CANCER DE RECTO

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Dr. Jorge Ortiz Chvez
INTRODUCCIN. El cncer colorrectal es una patologa muy frecuente en pases
desarrollados. En nuestro pas ocupa el lugar en la incidencia global de cnceres, con
tendencia a un aumento progresivo.
ETIOLOGA
La verdadera causa de este problema an no fue dilucidada, pero existen diferentes estudios
que asocia a este cncer con factores dietticos, genticos, tambin se sabe que es ms
frecuente en pacientes que padecen enfermedad inflamatoria intestinal. Entre todas la ms
difundida es la de factores dietticos, ya que la dieta occidental privilegia el consumo de
grasas y la disminucin del consumo de fibras fenmeno del cual nuestro pas no est
exento.
INCIDENCIA
En pases desarrollados es de aproximadamente !",#$%&&&&& 'ab. La incidencia crece con
la edad, la edad promedio en el momento del diagnstico es de "# a(os )*&$+&,, el "$+-
son menores de .& a(os, no teniendo preferencia de sexo. En . a(os se operaron %*
pacientes con cncer de recto, de los cuales %& )""-, fueron varones y * )!!-, mu/eres, la
edad promedio "* a(os )+&-, y ",#- en menores de .& a(os.
ANATOMA PATOLGICA
Macroscopa. El cncer de recto es exoftico )fungoso, o ulcerado, raramente son
infiltrantes, en general se presentan con ambas caractersticas.
Microscopia. El 0& al 0*- de los tumores son adenocarcinomas, otras variedades
'istolgicas tambin fueron descriptas. 1e describe a los tipos mucinoso o2coloide2 y a
la variedad clula en anillo de sello como las de peor pronstico.
3%!
CLASIFICACION
4roders en %03* 'i5o la clasificacin de los adenocarcinomas de acuerdo a su grado de
diferenciacin, en la que tiene en cuenta la morfologa y la cantidad de mitosis por campo
existente. 6rado %7 bien diferenciado 'istologa similar a la normal y pocas mitosis. 6rado
37 moderadamente diferenciado intermedio entre 6% y 63, y el 6rado !7pobremente
diferenciado, en donde la 'istologa normal casi no existe y 'ay una alta incidencia de
mitosis por campo. Este ltimo el de peor pronstico.
DISEMINACIN
8uede 'acer invasin local, diseminacin linftica y 'amatgena. Las ms frecuentes7 la
metstasis ganglionar a las cadenas de sus pedculos vasculares y por va 'ematgena al
'gado, pulmn etc. 1e 'an creado varias clasificaciones para estadificar y 'acer el
pronstico de esta enfermedad, las cuales utili5an el grado de penetracin del tumor a
travs de la pared del intestino. Entre los ms utili5ados, estn la de 9u:e, ;ster y <oller y
el de la ;=<<>?@<< )ABC,. El anlisis de la ploida celular, es un estudio que an no
disponemos en nuestro medio y que nos da informacin sobre la agresividad del tumor.
SNTOMAS
La rectorragia es el sntoma ms frecuente, el color de la sangre va del ro/o al marrn y
me5clada a veces con 'eces. 8uede 'aber cambios en los 'bitos defecatorios con aumento
en la frecuencia. Deces acintadas, sensacin de evacuacin incompleta, en casos avan5ados
se ven tenesmo y urgencia para defecar. El dolor es infrecuente como forma de
presentacin, se ve cuando el tumor invade los esfnteres, el sacro o las terminaciones
nerviosas.
EXAMEN FSICO
El recto, para me/or entendimiento, se divide en recto inferior, medio y superior. El recto
inferior va de la lnea dentada 'asta * cm. proximal, el recto medio va de * a %& cm y el
superior de %& a %* cm. ; la inspeccin se puede encontrar fstulas del propio tumor rectal,
esto indica un estado avan5ado de la enfermedad, manc'as de 'eces y sangre en regin
perianal )incontinencia, en casos de tumores muy ba/os, la palpacin se debe 'acer con
buen criterio, ya que adems de 'acer el diagnstico, de esta evaluacin depende el
procedimiento quirrgico a llevarse a cabo. Los tumores al alcance del dedo estn en el
recto inferior y medio, se debe tener en cuenta el tama(o, la consistencia y
fundamentalmente la movilidad. <on el anoscopio se puede ver si el tumor es muy ba/o. La
rectosigmoidoscopia flexible como la rgida, una de ellas, se debe reali5ar para observar las
3%.
caractersticas macroscpicas del tumor y sobre todo para medir el tama(o y la distancia
existente entre la lnea dentada y el extremo distal del tumor, se debe extraer muestras de
biopsia durante el procedimiento. La medicin 'ec'a con el rgido es la ms exacta.
?na ve5 establecido el diagnstico se 'ace la estadificacin de la enfermedad, por el
examen fsico, estudios laboratoriales e imgenes.
ESTUDIOS LABORATORIALES E IMGENES
;dems de los estudios de laboratorio 'abituales para un paciente con neoplasia y potencial
ciruga, se debe 'acer el antgeno carcinoembrionario )<E;,.1u valor se determina en la
sangre del paciente.
Antgeno carcinoembrionario (CEA). Es un antgeno producido por tumores
slidos no slo del colon, sino de todos los originados en el endodermo, en intestino
normal y fetal, pncreas e 'gado y otras patologas benignas, por lo tanto es
inespecfico. 1e usa para el seguimiento del paciente. 1e 'an descubierto otros
antgenos en sangre, entre ellos el ms importante es el <; %0$0 que no usamos de
rutina.
Sangre oculta en heces. 1e lo utili5a en la seleccin y en 'alla5go de casos. En
masas poblacionales grandes es poco til, se lo utili5a en grupos de alto riesgo. En un
estudio tuvo slo sensibilidad del 3% - para neoplasias y valor predictivo positivo de
solamente 3.-. La tasa de falsos positivos fue de !$*- y de falsos negativos del !&-.
Esto es con la prueba 'emocultivo.
Colon por enema de bario a doble contraste. 1e utili5a para ver si no 'ay una
neoplasia concomitante que se ve en un *- de los casos o plipos de % cm. o ms. 1e lo
prefiere a la colonoscopia como diagnstico por el costo y la seguridad. 4ien 'ec'a
quedan sin detectar menos del "- de los carcinomas.
Rectosigmoidoscopa. Ea sea flexible o rgida, con estas se 'ace el diagnstico del
cncer de recto si se 'ace una buena evaluacin en el consultorio.
Colonoscopia. 1e lo utili5a para lo mismo que describimos en el estudio anterior,
tiene la venta/a de poder extraer biopsias o 'acer polipectomas. 9esventa/a es el costo
y la seguridad, por la sedacin que se debe 'acer al paciente.Estas desventa/as son
relativas ya que de ellas la segunda me/ora el confort del paciente, y se van
descubriendo drogas ms seguras para lograr este ob/etivo, por ello este estudio gan
terreno en los ltimos tiempos.
La radiografa de tra!. Es para ver si no tenemos imagen sospec'osa de
metstasis pulmonar.
Ecografa endorrectal. 1irve para evaluar el grado de penetracin del tumor a
travs de las capas del recto y si estn implicados los ganglios perirrectales.
3%*
"omografa a!ial computari#ada ("AC). 1e la indica para la evaluacin de los
efectos extracolnicos del cncer)metstasis,, en 'gado, ganglios etc. y en pelvis para
evaluar la extensin de la enfermedad. La resonancia magntica tiene las mismas
aplicaciones pero el costo es superior, la venta/a es la calidad de resolucin.
TRATAMIENTO
En el tratamiento del cncer rectal se debe tener en cuenta el estadia/e preoperatorio, el
mismo implica la ciruga, que es el tratamiento principal, la radioterapia como tratamiento
adyuvante, sola o acompa(ada de quimioterapia. En cuanto a la ciruga, tenemos varias
alternativas, las cuales deben ser escogidas de acuerdo a la evaluacin preoperatoria.
Citaremos los tipos de ciruga $ nos referiremos a las mas frecuentes%
%. Feseccin abdominoperineal o Gperacin de Ciles.
3. Feseccin anterior ba/a.
!. <olostoma o ileostoma.
.. Feseccin de Dartmann.
*. Aelescopa/e )pull$t'roug', abdominoanal.
". Feseccin abdominosacral)coccigea,.
#. Feseccin transsacral )aborda/e de Hras:e,.
+. Escisin local transanal.
0. Electrocoagulacin.
%&. <oagulacin con lser.
%%. 9estruccin con criociruga.
8ara emprender el tratamiento quirrgico debemos saber la ubicacin del tumor con
respecto al aparato esfinteriano, el tama(o del mismo y sobre todo la movilidad, porque de
estos factores depende si se conserva o no el esfnter anal. Bo debemos olvidar la extensin
de la enfermedad, ya sea si est localmente avan5ada o con metstasis a distancia.
Districamente el cncer de recto era tratado con operaciones paliativas )colostomas,, o
con otros tipos de ciruga $ que 'asta 'oy da se siguen utili5ando $ las cuales tienen las
desventa/as de extirpar el aparato esfinteriano )Gperacin de Ciles,, actualmente con
estudios que determinaron que el margen distal de extirpacin ideal es de 3 cm. , y no * cm.
como se crea antes, para los tumores rectales los adelantos en lo concerniente a la radio y
quimioterapia, 'icieron que la tendencia sea la de conservar el aparato esfinteriano,
consiguiendo tan buenos resultados como los obtenidos con la Gperacin de Ciles o
amputacin abdominoperineal7 consiste en la extirpacin radical del colon sigmoides, recto
y el ano con los vasos y linfticos que los envuelven. Esto se acompa(a de una colostoma
en permanencia en fosa ilaca i5quierda y el cierre del perineo
Reseccin anterior ba&a. Es la extirpacin por va abdominal del 1igmoides y el recto,
conservando el aparato esfinteriano. La anastomosis se 'ace sobre el recto inferior o el
ano de acuerdo a la altura de extirpacin que se requiere, esta se puede lograr
manualmente o con aparato de sutura mecnica )stapler,. Este procedimiento en la
mayora de los casos va acompa(ado de colostoma o ileostoma temporaria de
3%"
proteccin. Las colostomas e ileostomas se las utili5an en casos avan5ados para
descompresin, son medidas de paliacin.
La reseccin de 'artmann. Es una opcin de tratamiento en casos de urgencia,
consiste en la extirpacin del 1igmoides y recto, se de/a colostoma proximal y se cierra
el mu(n distal.
La reseccin local transanal. 1e utili5a para tumores peque(os que no pasen de
los %& cm. del margen anal.
Complicaciones

Las complicaciones encontradas para las cirugas antes descriptas especialmente para las
dos primeras son7 en el 'emorragia en el intraoperatorio, seccin de urter, fuga
anastomtica, trastornos en la ereccin y eyaculacin, estenosis de la anastomosis, 'ernia
perineal y las complicaciones generales de las colostomias.
En cuanto a la radioterapia, debe ser usada como un adyuvante de la ciruga, lo mismo que
la quimioterapia. La radioterapia puede ser preoperatoria, postoperatoria o combinada.
8or ltimo, todos los pacientes operados de cncer rectal deben entrar a un programa de
seguimiento con el ob/etivo de detectar en forma temprana las recidivas de la enfermedad.
APENDICE
CLASIFICACIN DE DUKES (1932)
A tumor limitado a la pared del recto
B extensin del tumor en tejidos extrarrectales pero sin compromiso
ganglionar
C compromiso ganglionar
CLASIFICACIN DE ASTER Y COLLER
A tumor que compromete slo la mucosa
B1 lesiones sin extensin ms all de la muscular propia
B lesiones que se extienden ms all de la muscular pero sin compromiso
ganglionar
C1 compromiso ganglionar e in!asin incompleta de la pared por el tumor
3%#
C compromiso ganglionar e in!asin completa de la pared por el tumor
DEFINICIN TNM
T T!"# P#$!$%$&"
T' Tumor primario que no puede ser e!aluado
T( "in e!idencia de tumor primario
T$) Carcinoma in situ intraepitelial o in!asin de la lmina propia
T1 Tumor que in!ade la su#mucosa
T2 Tumor que in!ade la muscular propia
T3 Tumor que in!ade toda la muscular propia $ se pro$ecta a la su#serosa o
%acia los tejidos periclicos o perirrectales no peritoni&ados
T* Tumor que in!ade directamente otros rganos o estructuras $'o per(ora el
peritoneo !isceral
N A+,-"./%0/) R,1$"-/2,)
N' )anglios lin(ticos regionales que no pueden se e!aluados
N( No metstasis en ganglios lin(ticos regionales
N1 *etstasis en 1 a + ganglios lin(ticos periclicos o perirrectales
N2 *etstasis en , o ms ganglios lin(ticos periclicos o perirrectales
N3 *etstasis en !arios ganglios del tra$ecto de los ganglios lin(ticos
periclicos o perirrectales
3%+
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