Revista Mexicana de Anestesiologa S232

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Eleccin de la tcnica anestsica del paciente quemado
Dr. Jorge Carlos Licea-Martnez*
* Adscrito al CENIAQ del Instituto nacional de Rehabilitacin.
C
ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO
GRANDES RETOS EN ANESTESIA II
Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S232-S234
La eleccin de la tcnica anestsica del paciente quemado
suele presentar un gran reto para el anestesilogo, ya que
ste se debe realizar con base en un conocimiento de las re-
percusiones siopatolgicas de las quemaduras. Los cambios
hemodinmicos en este perodo son de importancia; el gasto
cardaco est implicado en cambios, por lo que su medicin
debe ser precisa; la presin arterial, la presin venosa central y
la medicin constante de diuresis, as como el probable catete-
rismo cardaco a la intervencin ms apropiada. La respuesta
metablica que inicialmente provee el suciente sustrato al
paciente quemado puede llegar a niveles extremos de catabo-
lismo siendo perjudicial. sta se presenta en dos fases: la fase
de choque y una segunda fase posterior a las primeras 48 horas
(hipermetablica), lo que, sumado, diculta a una adecuada
respuesta inmunitaria. Las lesiones respiratorias regularmente
necesitan de un manejo especializado perianestsico
(1)
. El
aporte multidisciplinario de estos pacientes es importante y el
rol que juega el anestesilogo ante estos pacientes es de vital
importancia, tanto en el quirfano, aportando condiciones
quirrgicas adecuadas como fuera, en salas de balneoterapia
y en cama del paciente aportando condiciones necesarias para
baos y cambios de vendajes (Figuras 1 y 2).
Los problemas tcnicos en el paciente quemado pueden
ser variados, entre algunos: a) va area difcil (tanto para
ventilacin, intubacin o ambas, SIRA, quemaduras de la
va area etctera), b) disponibilidad de accesos venosos,
c) tendencia a hipotermia, d) cambios farmacolgicos, e)
dicultad para la estimacin de prdidas sanguneas y de
lquidos transoperatorios, f) balance hidroelectroltico, g)
monitorizacin del paciente (especializada y no), etctera. Por
lo que en la eleccin de la tcnica anestsica debemos tomar
en cuenta estos factores, las caractersticas de la quemadura y
su profundidad. Se tendrn que tomar las decisiones necesarias
para proporcionar la tcnica anestsica ms adecuada para
cada caso individualizando a cada uno de stos. Las quema-
duras de la va area son de vital importancia, stas pueden
Figuras 1 y 2. Sedacin para paciente en balneoterapia y en cama de la UCI.
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Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014
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ser, por s mismas, de precursoras de va area difcil, ya que
pueden dicultar la ventilacin y la intubacin secundarias a
lesiones en rostro, cavidad oral y otras estructuras, compro-
metiendo as la viabilidad de nuestra va area, la utilizacin
de dispositivos supraglticos, as como la intubacin vigil y
la realizada bajo broscopa son importantes para la eleccin
de la tcnica anestsica. El trmino lesin inhalatoria se ha
utilizado para describir la aspiracin de los productos txicos
de la combustin. Los pacientes con quemaduras cutneas
presentan de dos a tres veces ms probabilidades de morir si
tambin tienen quemaduras de las vas respiratorias inferiores.
La muerte puede ser el resultado directo de la lesin pulmonar,
pero, generalmente, se debe a las consecuencias sistmicas de
dicha lesin. Puede ser imposible distinguir la lesin pulmonar
causada en el momento de la quemadura directamente a los
pulmones por una quemadura de la lesin, debido a las con-
secuencias sistmicas de la quemadura
(2)
, por lo que en estos
casos donde se sospecha de este tipo de lesiones, la anestesia
general balanceada inhalatoria pasara a una segunda opcin,
ya que la posibilidad de utilizar modos de ventilacin alternos
(alta frecuencia) nos descarta esta tcnica, en estos casos, la
anestesia general endovenosa sera lo ms indicado, ya que
farmacolgicamente se tendra una estabilidad hemodinmica,
as como la posibilidad del manejo de hipnticos y relajantes
neuromusculares de forma ms estricta, sin embargo, se debe
hacer hincapi en que los frmacos se encuentran alterados
signicativamente presentando variacin en su cintica y
dinamia, esto es secundario a dos fases metablicas importan-
tes, la primera se constituye dentro de las primeras 48 horas
posteriores a la quemadura. En sta, la hipovolemia, edema,
hipoalbuminemia y una tasa de ltracin glomerular altas
estn presentes, por lo que existe una disminucin de la distri-
bucin de los frmacos, lo que se reeja como un aclaramiento
renal comprometido. La segunda fase, posterior a 48 horas, se
presenta un estado hiperdinmico con un ujo renal y heptico
aumentado, un aumento del nivel de a1-glicoprotena cida
y la prdida de la droga con la fuga de exudado. Da como
resultados: disminucin de protenas por su poca unin, lo
que se aprecia como un aclaramiento y distribucin alterados.
Por estas alteraciones y las variaciones interindividuales con
una estrecha relacin entre el porcentaje de extensin de la
quemadura dicultan una dosicacin exacta, presentando
as la necesidad de dosis ms altas con intervalos ms cortos
por una posible inecacia de los tratamientos para el manejo
anestsico
(1)
. Los principales medicamentos utilizados en las
diferentes tcnicas anestsicas sern en relacin con la expe-
riencia que se tiene sobre los diferentes frmacos; en el caso
de los anestsicos inhalados, las opciones sobre sevoorano
y desorano se basara principalmente por el tiempo de emer-
sin del paciente, siendo el desorano una mejor alternativa
en pacientes donde la recuperacin rpida de la va area sea
importante, en el caso de los hipnticos la ketamina, el pro-
pofol y el midazolam seran los de primera eleccin, tomando
en cuenta las caractersticas hemodinmicas de cada paciente.
Estos frmacos sufren cambios principalmente en relacin
con la hipoalbuminemia, su unin con las protenas es lo que
altera su cintica, dinamia, aclaramiento, principalmente el
propofol, en el cual, por su modelo tricompartamental y su
rpida eliminacin, lo hace candidato a pacientes para los
cuales la emersin anestsica rpida es importante
(3-5)
, en el
caso de la utilizacin de la ketamina en los pacientes, debemos
de tomar en cuenta las principales caractersticas del frma-
co, su actividad directa sobre los receptores de NMDA y su
anestesia disociativa, produciendo as analgesia anestesia e
inmovilidad muscular, por lo que tambin sera el anestsico
ideal para su uso en procedimientos fuera del quirfano como
sedaciones en baos, curaciones y revisiones
(5)
. El midazolam
es un excelente adyuvante para la induccin anestsica con
la prerrogativa de la unin a protenas su disponibilidad alta
de la fraccin libre y su rpida eliminacin. En el caso de los
relajantes neuromusculares son poco efectivos, la necesidad
de ajustes de dosis de 2.5 a 5 veces mayores son frecuentes,
principalmente, el atracurio y cisatracurio presentan un mayor
aumento de su resistencia, ya que se pierden a travs de la
herida, debido al aumento en los niveles de a1-glicoprotena
cida, se observ que se requieren dosis ms altas y/o ms
frecuentes
(1)
. En el caso de la anestesia regional (troncular,
neuroaxial), se ha visto limitada en su aplicacin debido a
las caractersticas propias de los pacientes. La realizacin
es dicultosa por su localizacin. Presencia alta de alpha 1
glicoprotena cida con grande anidad para drogas alcalinas
y la presencia de sepsis conforman un panorama difcil para
esta tcnica anestsica, lo que la ha relegado para analgesia
postquirrgica principalmente o para procedimientos relacio-
nados con secuelas derivadas de la quemadura y en las que
no exista lesin neurolgica aunque su utilidad en lesiones
agudas de miembros perifricos en los que no se encuentre
contraindicacin se puede realizar (Figuras 3 y 4).
La disponibilidad de accesos venosos a menudo es difcil,
ya que la disponibilidad de piel sana puede ser muy poca, as
como las lesiones vasculares debido a descargas elctricas
de alta intensidad. La presencia de infecciones secundarias
a la instalacin de catteres en diferentes zonas (subclavio y
femoral) son importantes, tanto para catteres venosos como
accesos arteriales, las complicaciones inherentes, riesgo de
trombosis y sangrados secundarios a patologas intrnsecas
del padecimiento, nos invitan a una seleccin importante
sobre todo en la disyuntiva de lo que quisiramos tener para
nuestro paciente y lo que podemos instalar en nuestro pa-
ciente
(6,7)
. La hipotermia es otro de los factores importantes
a evitar y combatir en caso de que se presenten en nuestros
pacientes, ya que, hay que recordar, que la piel es nuestro
sistema de intercambio con los factores externos del medio
ambiente y control trmico un paciente con alteraciones de
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temperatura de hasta dos grados centgrados por debajo de
la temperatura basal corporal de 36.5
o
C. Puede aumentar su
morbimortalidad hasta en un 30%, por lo que la seleccin de
un adecuado sistema de prevencin de hipotermia, necesidad
de calentamiento de soluciones y lquidos para aseo corporal
del paciente, hidrodebridaciones y temperatura de la sala
de operaciones contribuye importantemente en una mejor
expectativa de vida para el paciente. Los efectos adversos
de la hipotermia profunda no pueden ser exagerados. Las
estrategias para prevenir la hipotermia vigorosamente inclu-
yen una habitacin caliente, calentadores de aire inspirado,
sistemas de calefaccin por circulacin de aire y/o mantas
trmicas, as como sistemas de inyeccin de soluciones tibias
o calientes, para as poder tener una disminucin a su res-
puesta metablica manteniendo al paciente en un ambiente
lo ms neutro posible alrededor de 32
o
C
(8)
. El clculo de las
prdidas sanguneas es de suma importancia para el manejo
anestsico del paciente quemado, ya que por la subjetivi-
Figura 3. Quemadura en cara y trax que representa va area
difcil y dicultad para monitorizacin.
Figura 4.
Colocacin de catter conti-
nuo para el control analg-
sico postquirrgico.
dad del mismo es difcil su clculo, se tendrn que tomar
en cuenta la utilizacin de soluciones tumescentes, uso de
isquemia y habilidad quirrgica del cirujano, dependiendo
esto tambin de la profundidad de la quemadura y extensin,
as como de la neovasculatura secundaria al tiempo de la que-
madura. El clculo esperado para prdidas sanguneas ser
aproximadamente < 24 horas desde la lesin por quemadura
(0.45 mL/cm
2
rea quemada), 1-3 das desde la lesin por
quemadura (0.65 mL/cm
2
rea quemada), 2-16 das desde
la lesin por quemadura (0.75 mL/cm
2
rea quemada), > 16
das desde la lesin por quemadura (0.5-0.75 mL/cm
2
rea
quemada). Las heridas infectadas (1-1.25 mL/cm
2
rea que-
mada)
(9)
. La monitorizacin del paciente deber realizarse de
la forma ms completa (PVC, TA invasiva, EtCO
2
inhalado
y exhalado, ECG, SpO
2
, BIS, entropa, temperatura, TNM,
prdidas urinarias, gasometras seriadas) todo en relacin
con la posibilidad de monitorizacin de cada uno de ellos
sin afectar la morbimortalidad del paciente
(9)
.
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