La Evaluacin del Paciente (Historia Clnica o

Examen Mental)
debe realizarse cada vez que vemos al paciente y consta de estos
elementos :
Datos Personales
Problema presentado
Historia y duracin del problema presentado
Historia del desarrollo
Historia Familiar y matrimonial
Historia Mdica
Historia educacional
Historia legal
Historia Militar
Estado Mental: aspecto, vestimenta, intelecto, memoria, atencin,
orientacin, alucinaciones, delusiones, ilusiones, etc,preguntas
pertinentes al diagnstico con las respuestas del paciente !nsig"t,
#uicio, etc
Diagnstico en $ E%es
Plan Diagnstico
Plan de &ratamiento en todas las modalidades necesarias
'F(
E%emplo y e%ercicios:
Evaluacin de un paciente)E%emplo
y * E+,menes
-).lene los $ E%es de Diagnstico E/ la Evaluacin
*)0bique los elementos del ep1logo
2)3 env1e todo a ru4egon*55*6gmailcom
1
D7&89:#uan Perez de -: a;os, nativo de Me+icali)M+ico, se+o
masculino, nace el < de Enero de -=>:, a las = pm, pesando 2,* ?gs,
pesa "oy @> ?gs, mide -, @@ metros, su mdico general es Pedro
7lonso de Me+icali, tel AAAAAA, quien lo oper del tabique nasal -5
meses atr,s, educacin m,+ima: preparatoria BsecundariaC, Escuela
AAA, tel del paciente BcasaC es ++++++, no tiene celular ni email
Padre #uan Perez 9r de <5 a;os, madre Mar1a 0rrut1a de 2@ 7mbos
de educ m,+ima primaria B>)o gradoC
Disto por primera vez el *@ de 9eptiembre del -=:> por quien
subscribe Dr 'F( BPsiquiatra y /eurlogoC
Problema Presentado BDerbatimC: EMi madre me envenena la comida,
mi padre es "omose+ual y mis vecinos conspiran con el FF! para
matarmeG
Historia del Problema Presentado: 3a dos a;os de duracin desde
-=:<, cuando comienza el uso de coca1na, agravado desde la
operacin del tabique nasal BstressC -5 meses atr,s
Paciente y ambos progenitores niegan "istoria de en4ermedades o
ideas suicidas u "omicidas
/o "ay "istoria de abuso, incesto, 4racturas, quemaduras, cicatrices,
ni negligencia o descuido de los progenitores
Historia Personal y Familiar:
!n4orman el paciente mismo y ambos progenitores Hon4iabilidad
restringida por la psicosis del paciente y la escasa educacin de los
progenitores
Historia marital de los progenitores: E8IG+<: comunicacin, ternura,
diversin, se+ualidad
Diven los 2 en casa de * "abitaciones, * ba;os, comedor, salita y
peque;o patio Bcasa de un pisoC
/adie 4uma ni bebe alco"ol en la casa
Dieta normal Bno vegetariana ni especialC
7buelos paternos en DF y 7buelos maternos en Morelia
/unca mudanzas ni separaciones Bpaciente y progenitoresC
Desarrollo del paciente: Habla y camina al a;o de edad
Escolaridad EnormalG sin repeticin de grado alguno
Historia Mdica:
0so de coca1na a los -> a;os, nunca vacunado,
nunca "ospitalizado, no "ay "istoria de accidente alguno o cirug1a,
2
e+cepto cirug1a del tabique nasal -5 meses atr,s, Dr Pedro 7lonso
de Me+icali
Familia y progenitores niegan "istoria de:
&uberculosis, 9!D7, Diabetes, 7lergia bronquial, cut,nea o intestinal,
Epilepsia, 7rtritis, En4ermedades Mentales
7buelo materno alco"lico
/o "ay "istoria de 'etardo Mental o de Delincuencia
/o "ay antecedentes policiales
Paciente niega el uso o abuso de "ero1na, an4etamina, .9D, PHP
B7ngel DustC, mezcla de drogas o alco"olismo
0so de coca1na ya mencionado
/unca medicado por mdico /unca us Productos /aturales
Medicinas de otras personas
9e+ualmente Dirgen E0so el EPent"ouseG
/iega promiscuidad se+ual alguna
E9&7D8 ME/&7.:
9ignos de delusiones psicticas paranoides,
niega alucinaciones auditivas visuales
!nco"erencia entre que%as contra los progenitores y gran comodidad
en la entrevista con los progenitores 4rente al psiquiatra
EHanto igual que Dicente FernandezG)/os dice el paciente Hanta en
la sesin Muy desa4inado
/ueva grandiosidad e inco"erencia
Historia de abulia y alogia del paciente en el "ogar
E/o "abla y se esconde en su "abitacinG Dice su madre
/iega insomnio y an"edonia
Fuen apetito /o "ay estre;imiento
.e digo al paciente que me libera de la con4idencialidad Bsecreto
pro4esionalC cualquier acto o palabra que indiquen peligro contra s1 o
contra otros
7specto: .eve 8besidad Figote incipiente y ralo
Postura r1gida, sentado entre ambos progenitores Muy inmvil con
las manos entrecruzadas los @$ minutos de esta sesin
evaluativa'opa limpia y apropiada para su edad, se+o y estacin
Boto;oC
.acnico, de pobre vocabulario !ne+presivo
Hontacto ocular intermitente Mira el suelo /o "ay movimientos de
dis?inesia Bbucales, de cuello linguales C
Proceso ME&7:Hoopera con el psiquiatra BsubscriptoC pero es
restringido y poco espont,neo /o r1e con mis c"istes
3
Pretende elaborar 4rases y se bloquea Frases incompletas Bcomunes
en el norte de M+icoC
Dolumen y ritmo normal de la e+presin verbal
9e acelera al acusar a sus padres BParanoiaC
Delusiones de tipo paranoide de grandeza y persecucin
E7 veces la &D me "ablaG B'e4erenciaC
9E/98'!0M: Estimo el H! como promedio o deba%o del promedio
Bno retardadoC
Memoria reciente buena
7tencin buena en la sesin de < personas
Fien orientado a mi persona, lugar y tiempo
9e niega a e+presar tres deseos
.uce temeroso, triste y eno%ado
/iega tristeza, eno%o y temor B!nco"erencia otra vezC
!nsig"t o comprensin de su estado: Dice que no necesita
tratamiento /o "ay !nsig"t
E+amen /eurolgico: El paciente se re"usa al e+amen neurolgico y
a dibu%ar a su 4amilia
Diagnstico en $ E%es:
E%e -:
E%e *:
E%e 2:
E%e <:
E%e $:
Plan diagnstico: E+amen neurolgico pronto
'ecomiendo Dentista, 84talmlogo y /utricionista
Plan de tratamiento:
Dieta para 8besidad
Medicacin antipsictica BPaciente adulto se niega a 4irmar
consentimientoC
Pronstico: Malo sin medicacin
Fueno con medicacin
Psico)&erapia de apoyo para ambos padres y el paciente Bpor
separadoC 7yudarlo a consentir con la medicacin necesaria
!ncapacitado para traba%ar a sueldo BMenos de <$ en el E%e $C
4
Tarea sobre este caso presentado:
Ep1logo:
/ombre del paciente va ))))))))))))) Datos personales
Medicacin va a))))))))))
Diagnstico de Depresin Mayor va a )))))
Diagnstico de 'etardo va a)))))))))))))))))
Hapacidad Funcional va a)))))))))))))))))))
Fec"a de nacimiento va a )))))))))))))))))
Edad va a)))))))))))))))))))))))))))))))))))
E/o tengo energ1aG va a )))))))))))))
E&omaba Dalium "ace dos a;osG va a)))))
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Paciente obeso va a )))))))))))))))))))))))) aspectoJ BEstado MentalC
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) E%e 2 J
Hospitalizado "ace 2 meses durante $ d!as por intento de suicidio va
a)))) E%e < KJ E%e $ KJJ
3 va a )))))))))))))))))))))))))))))))))
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