Aspectos Neurqu Tto Dolor

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Rev. Soc. Esp. Dolor

10: 481-507, 2003
Aspectos neuroquirrgicos del tratamiento del dolor
crnico en el tercer milenio.
Las unidades multidisciplinarias del dolor
F. J. Robaina
1
REVISIN 481
Robaina FJ. Neurosurgical aspects of the manage-
ment of chronic pain in the third millennium. Multi-
disciplinary pain units. Rev Soc Esp Dolor 2003; 10:
481-507.
INTRODUCCIN
Todos aquellos que diariamente nos enfrentamos
al dolor crnico o persistente, tanto en las Unidades
Multidisciplinarias del Dolor especficamente crea-
das al respecto, como desde la perspectiva de la
Anestesiologa, la Neurociruga, la Reumatologa, la
Rehabilitacin o la Traumatologa, desearamos con-
tar textos que nos proporcionen una estrategia tera-
putica desde la ptica del intervencionismo, es de-
cir, cuando han fracasado todos los intentos mdicos
anteriores.
En este trabajo deseara incluir una serie de art-
culos elaborados durante varios aos, en los que, mo-
destamente, me he limitado a plasmar cul es el esta-
do actual de algunas tcnicas intervensionistas y cul
sera su lugar de aplicacin en los algoritmos tera-
puticos aadiendo algunos comentarios de mi expe-
riencia personal.
Por su frecuencia y por las repercusiones sociosa-
nitarias del dolor crnico en general, comenzaremos
por el estudio de la lumbalgia crnica. Como neuro-
cirujano, no puedo resistir la tentacin de comenzar
por sus indicaciones quirrgicas y, evidentemente,
tampoco puedo eludir hablar inmediatamente del tra-
tamiento del dolor secundario al fracaso de la ciruga
de columna vertebral. Posteriormente, profundizare-
mos en las tcnicas de neuromodulacin del dolor
mediante la estimulacin elctrica medular y, final-
mente, realizaremos una puesta al da de las indica-
ciones de las tcnicas de radiofrecuencia aplicadas a
lo largo de todo el raquis.
Las tcnicas clsicas que estudiamos durante
nuestra residencia hace muchos aos como la cordo-
toma cervical abierta y percutnea, la mielotoma
comisural, cordectoma, lesin DREZ, tractotomas,
hipofisectoma qumica y con radiofrecuencia, son
de muy rara aplicacin actualmente, por no decir que
ya estn obsoletas (quiz la lesin DREZ conserva
algunas indicaciones).
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL DOLOR
DE ESPALDA. INDICACIONES DE LA
CIRUGA
Las indicaciones de la ciruga por problemas de
dolor lumbar (dolor de espalda) como nico sntoma
son escasas. En general, los programas de rehabilita-
cin, fisioterapia, las tcnicas antilgicas de electro-
terapia y termoterapia, as como las tcnicas inter-
vencionistas antilgicas realizadas en las Unidades
del Dolor, consiguen aliviar el sntoma en un porcen-
taje muy alto de pacientes antes de recurrir en ltimo
lugar a la ciruga.
Generalmente, al dolor lumbar se asocian otros fe-
nmenos sensitivos y motores en las extremidades
inferiores que, a la postre, sern los responsables de
tener que aplicar un tratamiento quirrgico. Existen
una serie de entidades nosolgicas congnitas y ad-
quiridas que invariablemente en algunas situaciones,
1
Neurocirujano
Jefe del Servicio de Neurociruga
Jefe de la Unidad del Dolor Crnico No Neoplsico
Hospital de Gran Canaria Doctor Negrn
Las Palmas de Gran Canaria
Recibido: 15-04-03.
Aceptado: 20-11-03.
precisarn del empleo de tcnicas quirrgicas para
aliviar la sintomatologa. Ejemplo de ellas y por or-
den de importancia distinguimos las siguientes: a)
hernia discal lumbar; b) estenosis de canal; c) espon-
dilolisis; d) espondilolistesis; e) degeneracin discal
o disrupcin discal interna; f) tumores vertebrales e
intraraqudeos; g) trastornos neurolgicos congni-
tos. Las patologas ms frecuentes en la clnica diaria
son las 6 primeras, por lo que las analizaremos en
profundidad.
El objetivo de la ciruga de la columna es aliviar
el dolor y mejorar la funcin ms que reducir las de-
formidades, salvo en aquellas escasas situaciones
postraumticas, congnitas o adquiridas del adulto
que precisen algn tipo de ciruga descompresiva o
artrodesis (1).
Hernia discal lumbar
Los estudios modernos de diagnstico por imagen
como la tomografa axial computarizada (TAC) y la
resonancia nuclear magntica (RNM), han permitido
conocer ms a fondo las situaciones fisiopatolgicas
creadas durante la herniacin del ncleo pulposo,
aumentando de esa manera la fiabilidad del diagns-
tico y mejorando los resultados quirrgicos.
Las indicaciones para la ciruga de la hernia discal
residen nicamente en la sintomatologa neurolgica
deficitaria asociada al dolor lumbar y en la intensi-
dad no controlada del dolor lumbar y en la extremi-
dad inferior. As, en aquellos casos en que existe un
intenso dolor durante ms de un mes o se asocian d-
ficits neurolgicos rpidamente desde el inicio del
cuadro clnico, fundamentalmente en forma de una
radiculopata motora de L4 con impotencia y atrofia
del cudriceps, una radiculopata L5 con un pie ca-
do, una radiculopata S1 con parlisis de la extensin
del pie o, finalmente, un sndrome de cauda equina,
el tratamiento debe ser quirrgico con carcter ur-
gente. En caso contrario, los dficits neurolgicos
puede ser definitivos y en algunos casos dramticos
para el resto de la vida del paciente (compresin de
la cauda equina) (2). Si se siguen estos criterios de
seleccin de los candidatos quirrgicos, se pueden
conseguir buenos resultados en la ciruga de la her-
nia discal en ms del 85% de los casos (3,4). Los fac-
tores psicolgicos y las situaciones sociolaborales
deben analizarse con cuidado antes de indicar una ci-
ruga de la hernia discal que no rena los criterios
mencionados anteriormente de urgencia neurolgica
(5). En las otras entidades nosolgicas que estudiare-
mos a lo largo del presente captulo, estos factores
no son tan importantes y no influyen de la misma
forma en el resultado final de la ciruga.
Los estudios retrospectivos sobre el resultado de
la ciruga de la hernia discal, coinciden en que la ci-
ruga acorta el tiempo de sintomatologa, en aquellos
pacientes en que existe una indicacin correcta para
ser intervenidos quirrgicamente (6). La experiencia
del autor de la presente revisin, basada en ms de
20 aos de prctica, es similar. La tcnica microqui-
rrgica de abordaje de la hernia discal es la menos
traumtica y la ms practicada actualmente, siempre
que no existan otros fenmenos asociados, como
inestabilidad, estenosis del receso lateral o estenosis
del canal, que obligaran a realizar tcnicas ms
invasivas. Una vez que el neurocirujano o el ortope-
da de columna practican asiduamente la tcnica mi-
croquirrgica, el grado de fiabilidad en el manejo de
las estructuras raqudeas (seas, neurales, vasculares
y discales), aumenta a un grado difcilmente imagi-
nable en la ciruga sin microscopio quirrgico. La
microciruga discal no debe ser empleada por ciruja-
nos de columna que no la utilizan asiduamente, pues
la curva de aprendizaje es larga y costosa. La facili-
dad de magnificacin y la movilidad de los micros-
copios actuales, permite una gran agilidad en la rea-
lizacin de la ciruga, sin alargar la misma y sin
aumentar los ndices de infeccin quirrgica.
En relacin a la cantidad de disco extirpado por
las diferentes tcnicas (microquirrgica, laminecto-
ma, hemilaminectoma), no existe ningn beneficio
tras el intento de extirpar el mximo de material dis-
cal. Debe extirparse solamente la porcin del disco
afectada. Estudios en condiciones experimentales
han demostrado que slo es posible extirpar alrede-
dor del 30% del ncleo pulposo (7).
En la sociedad actual, el xito de la ciruga de la
hernia discal, debe medirse no slo por el alivio del
dolor, sino por la capacidad del paciente para volver
a su trabajo, salvo que se trate de un paciente en edad
no laboral en cuyo caso debera valorarse la relacin
costo-beneficio (1). Finalmente, destacar que la si-
tuacin sociolaboral y psicolgica del paciente, con-
dicionar en ltimo trmino el resultado de este tipo
de ciruga.
Estenosis del canal lumbar
La estenosis de canal lumbar es un sndrome que
se presenta con mucha frecuencia en la edad adulta,
generalmente asociado con el envejecimiento (8).
Existe una disparidad entre continente y contenido
debido a varias situaciones fisiopatolgicas presin
482 F. J. ROBAINA Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, N. 8, Noviembre-Diciembre 2003
30
directa sobre los nervios; presin ms inflamacin;
disminucin del aporte vascular a las races nervio-
sas; congestin venosa epidural. La indicacin de
una ciruga descompresiva en esta patologa depende
de la valoracin que hace el paciente de su calidad de
vida (9-11). No existen contraindicaciones por razo-
nes de edad exclusivamente.
En general, al dolor lumbar mecnico se aaden
otros sntomas sensitivos en los miembros inferiores,
fundamentalmente en forma de sensaciones parest-
sicas y de claudicacin al caminar, que significativa-
mente suelen mejorar con el reposo o con la adop-
cin de una postura en flexin de la columna lumbar
(signo prcticamente patognomnico).
La valoracin de las pruebas complementarias de
diagnstico por imagen, desde la radiologa simple in-
cluyendo proyecciones dinmicas, pasando por la to-
mografa axial computariza (TAC) lumbar, la mielo-
grafa-TAC, hasta la resonancia nuclear magntica
(RNM), nos permitirn establecer por un lado el grado
de compresin existente y por otro lado, la existencia
de inestabilidades vertebrales que pueden hacer variar
la tcnica quirrgica a emplear en los diferentes casos.
En un gran nmero de pacientes, las lminas y los li-
gamentos amarillos son los responsables de la com-
presin, por lo que en estos casos una simple laminec-
toma descompresiva sera suficiente para aliviar la
sintomatologa. En otras situaciones, los estudios por
imagen demuestran que se aaden adems otros facto-
res como son una hipertrofia facetaria, estenosis del
receso lateral o inestabilidad segmentaria. En estos
casos, las descompresiones deben ser mayores, en in-
cluso puede ser preciso la realizacin de una facetec-
toma bilateral. La inestabilidad creada o asociada a la
ya existente debe solventarse actualmente mediante
un sistema de fijacin transpedicular, aadiendo inva-
riablemente un injerto autlogo intertranverso.
En la experiencia personal del autor, el resultado
global de estas tcnicas aplicadas en pacientes con
edades comprendidas entre los 70 a 85 aos, es fran-
camente favorable. En algunos casos, una simple mi-
nilaminectoma centrada con rayos, o una foramino-
toma, con la ayuda del microscopio quirrgico, ha
significado un cambio radical en las expectativas de
vida de pacientes condenados a estar en sus casas, o
depender de otra persona para poder caminar o mo-
verlos en una silla de ruedas.
Espondilolisis - espondilolistesis
La espondilolistesis consiste en el desplazamiento
anterior de una vrtebra sobre la inferior. El origen
del defecto se encuentra a nivel de la pars interarti-
cularis, conocindose este defecto como espondiloli-
sis (12).
Existen diferentes grados y tipos etiopatognicos de
espondilolisis y de espondilolistesis, en funcin de la
magnitud del desplazamiento y de las anomalas es-
tructurales vertebrales. Con la intencin de crear una
clasificacin fisiopatolgica sencilla y prctica se dis-
tinguen seis categoras o subgrupos (13):
Tipo I: espondilolistesis displsica
Tipo II: espondilolistesis stmica
Tipo III: espondilolistesis degenerativa
Tipo IV: espondilolistesis traumtica
Tipo V : espondilolistesis patolgica
Tipo VI: iatrognica o postquirrgica.
En esta clasificacin se tienen en cuenta las causas
congnitas (tipos I-II) y las adquiridas (tipos III-VI).
Los estudios radiolgicos en estas patologas
constituyen la clave para su clasificacin, conoci-
miento de su etiologa, etiopatogenia, pronstico y
planteamiento de la estrategia teraputica ms ade-
cuada (14).
Las indicaciones para la ciruga en estos casos se
realizarn despus de agotar las posibilidades que
ofrecen los tratamientos conservadores. Estos, fun-
damentalmente, se componen de un programa de
ejercicios dirigidos a disminuir la lordosis lumbosa-
cra (15) y la utilizacin de un corset ortopdico du-
rante un periodo de tiempo no inferior a seis meses
(16). Adems, el paciente debe ser instruido sobre las
caractersticas biomecnicas de su padecimiento, pa-
ra que adaptando sus movimientos en su vida normal
o laboral, limite la progresin del desplazamiento
(17).
La ciruga, se aplicar cuando el dolor sea incon-
trolable y siempre despus de un periodo de 3 a 4
meses de tratamiento conservador. El dolor lumbar
es el sntoma fundamental, acompandose de dolor
radicular, aunque este no se presenta en todos los ca-
sos, sino ms bien en pocos (14%) (14). Segn Mon-
ticelli (18), solamente el 15% de los pacientes con
espondilolisis o espondilolistesis llegarn a la ciru-
ga al fracasar el tratamiento conservador. Las tcni-
cas intervencionistas, concretamente las rizolisis fa-
cetarias, no consiguen disminuir o evitar las cirugas
en aquellos casos en los que la inestabilidad es mani-
fiesta radiolgicamente.
Las tcnicas quirrgicas utilizadas en la actuali-
dad son muy variadas, dependiendo de la situacin
clnica, de la radiologa y de las preferencias de los
diferentes equipos quirrgicos. Destacan las siguien-
tes tcnicas: fusiones posteriores y posterolaterales
sin instrumentacin; las fusiones posterolaterales
ASPECTOS NEUROQUIRRGICOS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO EN EL
TERCER MILENIO. LAS UNIDADES MULTIDISCIPLINARIAS DEL DOLOR 483
31
con descompresin neural y fijacin transpedicular;
fusiones intervertebrales por va anterior y posterior;
la reparacin exclusivamente del defecto de la pars
interarticularis y, finalmente, las simples descom-
presiones de los elementos neurales mediante lami-
nectomas (Fig. 1).
Degeneracin discal o disrupcin discal interna
Despus de la introduccin de las nuevas tcnicas
radiolgicas como la TAC y la RNM para el estudio
de la patologa lumbar, la RNM puede poner en evi-
dencia la existencia de discos degenerados que apa-
recen normales en las Rxs simples. Clnicamente, no
todos los pacientes con degeneracin discal progre-
sarn hacia una hernia discal, estenosis de canal o
inestabilidad segmentaria. Algunos incluso estn
asintomticos (19).
La degeneracin discal o disrupcin interna, se
define como una situacin clnica en la que se produ-
cen alteraciones estructurales y metablicas internas,
de uno o varios discos. La sintomatologa derivada
de estos cambios incluye: lumbalgia, dolor irradiado
a los miembros inferiores de carcter mecnico y fa-
tiga intensa despus de ejercicios fsicos. No se aso-
cia a la salida de material discal fuera de los confines
del anillo fibroso. Tampoco se asocia a la presencia
de osteofitos marginales o disminucin de la altura
del espacio discal, al menos en las primeras fases de
la enfermedad. El mecanismo de produccin del do-
lor en la degeneracin discal, es atribuido a la irrita-
cin de las terminales nerviosas en el anillo fibroso
por la accin de los catabolitos producto de la degra-
dacin del ncleo pulposo (20).
El tratamiento quirrgico estara indicado en
aquellos pacientes en los que ha fallado un trata-
miento conservador. La tcnica de eleccin en estos
caso sera la discectoma anterior y artrodesis inter-
somtica. No obstante, las distintas series publicadas
y la complejidad de la intervencin por va anterior,
no llegan a concluir todava en la eficacia de la ciru-
ga en este tipo de pacientes (21-23) (Fig. 2).
Tumores vertebrales
Los tumores primarios son en general poco fre-
cuentes, siendo el mieloma el ms probable. Le si-
guen las metstasis en orden de frecuencia (24),
siendo los tumores metastticos ms frecuentes los
procedentes del pulmn, mama, rin y tiroides. Se-
gn Kirkaldy-Willis (25), el 0,13% de los pacientes
que acuden a una Unidad del Dolor por lumbalgia
persistente presentan una tumoracin primaria o me-
tasttica en la zona.
Los tumores benignos como los neurinomas, me-
ningiomas y ependimomas de cola de caballo, pue-
den originar dolor lumbar adems de otros sntomas
neurolgicos que impliquen la realizacin de estu-
32
Fig. 1Inestabilidad lumbar L4-L5 dolorosa. Artrode-
sis lumbar instrumentada transpedicular.
Fig. 2Vista lateral de artrodesis intersomtica L4-L5
por dolor discognico.
dios clnicos y radiolgicos que lleven a su descubri-
miento y por ende a la indicacin de una ciruga des-
compresiva y exertica.
TCNICAS MNIMAMENTE INVASIVAS
En este punto, estudiaremos las aplicaciones de la
quimionucleolisis, la discectoma percutnea y la mi-
crociruga discal, en los aspectos concretos de que
trata la presente monografa sobre el dolor lumbar.
Quimionucleolisis
El uso de la quimopapana (enzima derivada de la
papaya) aplicada al tratamiento de la hernia discal
fue aprobado por la FDA Norteamericana en 1982
(26).
El mecanismo de accin de la enzima se realiza
mediante la hidrlisis y separacin de las molculas
de los proteoglicanos de la matriz del ncleo pulpo-
so, degradando este ltimo, dejando intacto el anillo
fibroso (27).
La quimopapana puede inducir fenmenos txi-
cos graves, debido a su potencial emigracin hacia
los capilares vasculares o hacia el espacio subarac-
noideo. Las reacciones anafilcticas se pueden pre-
sentar en el 1% de los casos por un mecanismo simi-
lar al que se origina tras la administracin de
protenas extraas al organismo (28). Antes de su
empleo en un paciente, se deben descartar posibles
anafilaxias a otras protenas y realizar un estudio
alergolgico.
Las indicaciones de la quimionucleolisis son fun-
damentalmente en pacientes donde predomina la ci-
tica sobre la lumbalgia, existiendo una hernia discal
diagnosticada por los mtodos de imagen actuales
(TAC, RNM), el paciente no mejora con un trata-
miento conservador, existiendo adems criterios neu-
rolgicos para indicar una discectoma (29,30).
La tcnica debe realizarse en quirfano, mediante
anestesia general y bajo control radiolgico. El pa-
ciente se coloca en decbito lateral con el lado afec-
tado arriba pasndose una aguja al interior (centro)
del disco. Posteriormente, se realiza una discografa
para observar la difusin del contraste y proceder en
consecuencia a la administracin o no de la quimo-
papana (31).
Los resultados clnicos de la tcnica han sido muy
controvertidos. No obstante, la mayora han mostra-
do un ndice muy elevado de xito a medio plazo, si-
milar al obtenido con la discectoma quirrgica (32).
En los ltimos 10 aos (1989-1999), se han publi-
cado escasos artculos sobre la tcnica, estando el
100% producidos en Alemania. En todos ellos, se si-
gue haciendo referencia a que su indicacin funda-
mental es en la citica y no en la lumbalgia per-
sistente (33,34).
Discectoma percutnea
Una evolucin de la tcnica de la quimionucleoli-
sis fue el intento de extraer mecnicamente el conte-
nido discal. En 1975 Hijikata (35), fue el primero en
publicar los resultados de una serie de pacientes a los
que trat mediante una discectoma percutnea reali-
zada a travs de una cnula de 5 mm. En 1986, Kam-
bin (36), describi la tcnica manual que actualmen-
te es la ms utilizada. Onik (37), en 1987, public los
primeros resultados obtenidos mediante un dispositi-
vo que colocado percutneamente en el interior del
ncleo pulposo, actuara aspirando su contenido al
igual que el utilizado por los oftalmlogos para ex-
traer el cristalino, creando de esta manera la discec-
toma percutnea automatizada.
En la seleccin de los pacientes, al igual que con
la quimionucleolisis, debe predominar el dolor citi-
co sobre el lumbar, aunque pueden existir herniacio-
nes centrales donde podra existir un componente
importante de dolor lumbar, estando indicada la tc-
nica en esos casos (38).
Los resultados obtenidos con estas tcnicas difie-
ren mucho entre ellas, lo que pone en duda su efecti-
vidad. En general no se obtienen resultados buenos a
largo plazo superiores al 50-60% de los casos (38).
En los ltimos diez aos, han aparecido nuevas
variaciones de las tcnicas percutneas, al aadirse
la aplicacin del lser quirrgico junto al gran desa-
rrollo obtenido por las tcnicas endoscpicas, las
cuales, rpidamente, se han aplicado en este campo.
Los resultados publicados siguen siendo muy varia-
bles segn las distintas series. Adems, la compleji-
dad aadida por la incorporacin de nuevos elemen-
tos tcnicos, puede dar lugar a complicaciones
neurolgicas y extraneurolgicas graves, siendo la
curva de aprendizaje bastante compleja y meticulosa
(39-44).
Ciruga laparoscpica
Este tipo de abordaje anterior de la columna lum-
bar est emergiendo en los ltimos aos. Su nivel de
complejidad es mayor que el de las tcnicas percut-
33
neas, tanto en los componentes tecnolgicos preci-
sos, como en el manejo de la estructuras anatmicas.
Entre ests ltimas, destacan las vasculares, como
son la vena cava y las arterias iliacas y las nerviosas
como son los plexos simpticos hipogstricos (42) .
CIRUGA CONVENCIONAL
Las indicaciones quirrgicas de la lumbalgia cr-
nica y la lumbocitica rebelde ya se han ido mencio-
nado a lo largo del presente trabajo. No obstante,
analizaremos en cierto detalle las caractersticas ms
significativas de las diferentes tcnicas no instru-
mentadas en relacin a las patologas ms frecuentes
que originan dolor lumbar.
Microdiscectoma y microlaminotomas
La aplicacin de la microciruga al manejo de la
patologa discal se ha ido imponiendo en los ltimos
aos a mediada que los microscopios quirrgicos se
han ido perfeccionado. Las posibilidades de la mag-
nificacin, mejor iluminacin y menor campo quirr-
gico, consiguen porcentajes muy elevados de xito si
los casos han sido seleccionados adecuadamente
(45).
Bsicamente, la microciruga discal lumbar no se
diferencia de la clsica hemilaminectoma para abor-
dar el canal raqudeo. La experiencia adquirida a lo
largo de los aos por el autor y el contraste de opi-
niones con otros colegas de especialidad, confirman
el sentir general que sugiere que el manejo de los te-
jidos, la seguridad durante la diseccin debido a la
mejor iluminacin y la ayuda de microinstrumentos
especialmente diseados, consiguen mejorar los re-
sultados iniciales. Con la ayuda de los motores de al-
ta revolucin es posible el fresado del complejo face-
tario y de la hemilmina superior a travs de
incisiones cutneas de 2,5-3 cm de longitud.
En aquellas situaciones en las que existe una este-
nosis de canal segmentaria en uno o dos niveles don-
de predomina la citica sobre la lumbalgia, se puede
realizar una minilaminotoma, respetando el liga-
mento interespinoso, el complejo facetario, el liga-
mento vertebral comn posterior y el anillo fibroso
discal, a fin de conservar la mayor estabilidad posi-
ble (46-48).
Debido al aumento de la edad media de la pobla-
cin, con mayor frecuencia observamos pacientes
con citica persistente de origen no discal, que acu-
den a las Unidades del Dolor. Despus de fracasar to-
das las estrategias intervencionistas percutneas ra-
zonables, este tipo de descompresin quirrgica sig-
nifica en muchos casos la solucin del problema.
Hay que vencer no obstante las reticencias de los pa-
cientes y de los familiares para que acepten ser so-
metidos a una intervencin quirrgica, cuando algu-
no de ellos se encuentran en la sptima dcada de su
vida o ms. Si el estado general es bueno, esta inter-
vencin posee un alto nivel de xito (49,50).
Laminectoma/laminoplastia
La laminectoma consiste en la exresis quirrgica
de las lminas, la apfisis espinosa y los ligamentos
amarillos bilateralmente en el nivel operado. La la-
minoplastia persigue la descompresin del canal
lumbar reponiendo posteriormente las estructuras
seas y ligamentosas tras el aumento de calibre del
canal mediante la interposicin de injerto seo en
uno de los lados. Ambas tcnicas se aplican en la ci-
ruga de la estenosis de canal lumbar. Los factores
crticos para indicar cualquiera de los dos tipos de ci-
ruga son dos. Por un lado, el fracaso de las tcnicas
intervencionistas epidurales y la rehabilitacin en to-
das sus variedades, y en segundo lugar, ms impor-
tante y decisivo, la valoracin que el propio paciente
realiza de su calidad de vida, en funcin de la sinto-
matologa que manifiesta. Los resultados pueden ser
muy favorables segn los diferentes autores (8,51-
54).
CIRUGA INSTRUMENTADA
Las tcnicas de fusin a nivel de la columna lum-
bar se han indicado clsicamente pare el tratamien-
to del dolor originado en las facetas articulares y
para prevenir o corregir deformidades del raquis
lumbar.
Bsicamente, las indicaciones de fusin lumbar
sin y con descompresin neural, depender del pro-
ceso fisiopatolgico subyacente. As, en aquellas si-
tuaciones en las que el dolor lumbar sea de origen
musculoesqueltico por inestabilidad o deformidad,
las tcnicas de fusin deberan contemplarse. Todas
aquellas situaciones congnitas, traumticas, degene-
rativas, tumorales, inflamatorias e infecciosas, que
originen inestabilidad del segmento mvil que no
respondan a los tratamientos conservadores y a las
tcnicas intervencionistas propias de las Unidades
del Dolor, seran candidatos a una artrodesis lumbar
(55).
34
Existen mltiples estudios sobre la eficacia de las
fusiones vertebrales en el dolor lumbar persistente.
En nuestro pas, se ha publicado recientemente una
monografa que realiza una exhaustiva revisin del
problema (56).
Antes de entrar en las indicaciones y resultados de
estas tcnicas instrumentadas, es preciso resaltar que
el parmetro de vuelta al trabajo por parte de los pa-
cientes no es valorable, dado que existen muchos
condicionantes sociolaborales en los pases occiden-
tales que limitan la vuelta al trabajo. No entraremos
en detalles tcnicos sobre las diferencias entre la va
anterior y la posterior, o la combinacin de ambas en
algunos casos. Revisaremos las indicaciones quirr-
gicas en las patologas ms frecuentes que originan
inestabilidad.
Espondilolistesis
La espondilolisis y espondilolistesis stmica se
presentan en aproximadamente el 5% de poblacin
(57-59). Generalmente, el sntoma de presentacin es
el dolor lumbar ya desde la infancia. Al mismo pue-
den asociarse o no signos y sntomas neurolgicos.
Generalmente el nivel ms afectado por la anomala
estructural es el L5-S1.
Las indicaciones quirrgicas se basan tanto en la
intensidad de los sntomas como en los hallazgos ra-
diolgicos. Cuando el grado del desplazamiento al-
canza el 50% o ms, es decir, se supera y se llega a
los grados III y IV, todas las medidas no quirrgicas
generalmente fracasarn (60-62). En los nios, y de
acuerdo con Heringer (63), las indicaciones quirrgi-
cas en la espondilolistesis seran: a) persistencia de
dolor mecnico y/o sntomas neurolgicos a pesar de
haber realizado un programa de tratamiento conser-
vador adecuado; b) constatacin radiolgica de un
desplazamiento sintomtico del 33% de la longitud
del cuerpo vertebral de L5 sobre S1; c) presentacin
inicial con un desplazamiento del 50%; d) presencia
en un adulto de una hernia discal asociada a una es-
pondilolistesis L4-L5 y ms raramente L5-S1; y e)
desplazamiento progresivo con dolor en un adulto
con espondilolistesis stmica L4-L5 (64).
PATOLOGA DEGENERATIVA
Espondilolistesis degenerativa
Al tratarse de una patologa adquirida deben pro-
ducirse una serie de alteraciones previas en el disco
intervertebral, el tropismo de las facetas y la inesta-
bilidad rotatoria (65). Se presenta con mayor fre-
cuencia a nivel L4-L5 y generalmente no suele pro-
gresar ms all del grado II-III. Se presenta en la
edad adulta y la operacin debe indicarse cuando el
grado de incapacidad impide al paciente desarrollar
las actividades de la vida diaria. Generalmente el do-
lor lumbar no es el sntoma predominante, sino los
sntomas neurolgicos como la citica y la claudica-
cin.
El tratamiento quirrgico generalmente consiste
en una descompresin mediante laminectomas y fa-
cetectomas con artrodesis instrumentada con torni-
llos transpediculares e injertos seos autlogos inter-
transversos. La edad de los pacientes en general no
debe superar los 65 aos (66), aunque en casos con-
cretos, pacientes de edades superiores podran ser
candidatos a este tipo de tcnica. En algunas situa-
ciones, una simple laminectoma sin facetectoma
puede ser suficiente para aliviar los sntomas (67-
70).
Inestabilidad segmentaria
Las indicaciones quirrgicas en la enfermedad
discal estn todava muy controvertidas (71). Existen
diferentes tipos de inestabilidades segn el mecanis-
mo fisiopatolgico subyacente. Se distinguen dos
grupos fundamentales: el de las inestabilidades pri-
marias y el de las secundarias (Tabla I). Del primer
grupo destacamos por importancia los cuadros pro-
ducidos por la disrupcin discal interna (dolor disco-
gnico) y en el segundo grupo destacamos el dolor
lumbar postciruga de la hernia discal. El segundo,
ser motivo de estudio especial en otro captulo de
presente nmero monogrfico.
En general, existe un volumen creciente de publi-
caciones que hablan de resultados favorables tras las
fusiones intersomticas para aliviar el dolor discog-
nico rebelde, el cual ha sido demostrado mediante
discografa (72,73) (Fig. 3).
Estenosis vertebral y escoliosis degenerativa
Los adultos por encima de los 50 aos con esco-
liosis asociada a la estenosis de canal suponen un
problema para controlar sus cuadros de dolor. Gene-
ralmente, existe adems osteopenia como problema
asociado (74). Las tcnicas empleadas en estos casos
pueden ser anteriores o posteriores. Si existe preser-
vacin de la lordosis, el abordaje puede realizarse
35
por va anterolateral. En aquellas situaciones donde
existe cifoescoliosis rgida, el abordaje debe hacerse
de forma combinada, anterior y posterior. En el 30-
40% de los casos puede conseguirse alivio del dolor
(75,76). Este tipo de tcnica aplicada a estos pacien-
tes mayores, lleva aparejado un porcentaje alto de
posibles complicaciones. Por ello, la seleccin de los
pacientes debe ser muy estricta y solamente aplicarla
en aquellos con intenso dolor, con problemas neuro-
lgicos asociados, o ante situaciones de gran limita-
cin de las actividades de la vida diaria.
Inestabilidad iatrognica
Despus de la ciruga vertebral por hernia discal, si
la descompresin realizada ha sido muy extensa afec-
tando a ms del 50% de los complejos articulares, se
pueden presentar problemas de dolor lumbar per-
sistente debido a situaciones de inestabilidad (77).
Los mismos autores refieren que al existencia de co-
lapso del espacio intervertebral, edad avanzad y la
existencia de osteofitos, diminuye la necesidad de rea-
lizar una fusin. Todo lo contrario se presenta en una
persona joven en la que se sacrifica un complejo face-
tario. Las posibilidades de crear una inestabilidad
iatrognica son muy altas y por lo tanto de originar un
cuadro de dolor mecnico que nicamente podr ser
controlado mediante una artrodesis. No est claro to-
dava si la artrodesis debe realizarse en el mismo acto
quirrgico o demorarla hasta comprobar la evolucin
clnica de los distintos pacientes (78,79). Debe prever-
se antes de la ciruga el grado de descompresin a rea-
lizar para estar preparados para realizar una fusin.
Fusin despus de ciruga discal
Los estudios retrospectivos han demostrado que
carece de utilidad la fusin sistemtica tras la exre-
36
Fig. 3Vista anteroposterior de artrodesis intersomti-
ca L5-S1 por dolor discognico.
TABLA I.INESTABILIDAD LUMBAR
I. Fracturas y fracturas-luxaciones
II. Infecciones que afectan la columna anterior
A. Con prdida progresiva de la altura del
cuerpo vertebral y deformidad a pesar del
tratamiento antibitico
B. Con dficits neurolgicos progresivos
III. Neoplasias primarias y metastsicas
A. Con prdida progresiva de la altura del
cuerpo vertebral y deformidad
B. Con dficits neurolgicos focales no debi-
dos a la progresin o compresin por el pro-
pio tumor
C. Postciruga tumoral
IV. Espondilolistesis
A. Espondilolistesis stmica
1. L5-S1 con deformidad progresiva en el
nio
2. L4-L5 con deformidad progresiva en el
adulto
V. Inestabilidad degenerativa
VI. Escoliosis
sis de un disco intervertebral lumbar (80-82). No
obstante, existen tambin algunos autores que la han
preconizado, sobre todo cuando la hernia es a nivel
L4-L5 (83). En el caso de las fusiones intersomti-
cas, se debe resecar todo el disco, lo cual puede in-
ducir cuadros de intenso dolor lumbar segn los pro-
pios preconizadores de la tcnica.
En general, existe poco consenso actualmente so-
bre la indicacin de una fusin intersomtica en
aquellos pacientes que se someten a una ciruga dis-
cal presentando exclusivamente una monoradiculo-
pata y en los que radiolgicamente solamente existe
un fragmento discal herniado (63). Del estudio de las
publicaciones recientes no parecen existir variacio-
nes en las indicaciones de fusin tras la ciruga dis-
cal, ni se han publicado series que hagan variar el
criterio actualmente vlido que consiste en la reali-
zacin de una microdiscectoma y exresis del frag-
mento herniado con escaso trabajo en el espacio
intervertebral, sin lesionar los platillos vertebrales
raspando exageradamente con cucharillas.
Fracaso de fusin previa
El gran nmero de fusiones vertebrales que se rea-
lizan en estos momentos hace que el nmero total de
fracaso aumente proporcionalmente. Por un lado las
malas indicaciones y por otro las complicaciones de-
rivadas de la propia ciruga y de las tcnicas emplea-
das hace que el nmero de pacientes con dolor lum-
bar y/o radicular tras este tipo de ciruga, se presenta
cada vez con ms frecuencia en la Unidades del Do-
lor.
Existe una gran variedad de complicaciones y si-
tuaciones que van a originar un fracaso de la ciruga
de fusin lumbar. En la Tabla II, se describen las ms
frecuentes (84,85). El presente trabajo no se propone
entrar en detalles para analizar cada una de las situa-
ciones creadas y las posibles soluciones quirrgicas.
No obstante, en aquellas situaciones de claro fracaso
de la instrumentacin o de pseudoartrosis entre otras,
debera intentarse nuevamente una ciruga reparado-
ra de la situacin patolgica.
Recordar en este punto, que la ciruga de la co-
lumna vertebral lumbar tiene unas indicaciones limi-
tadas para el control del dolor lumbar, pero que s
existen situaciones muy claras en las que la solucin
quirrgica es la nica que puede solventar la situa-
cin fisiopatolgica subyacente de una forma defini-
tiva.
En las Unidades del Dolor deben existir facultati-
vos (permanentes o asociados), que por un lado co-
nozcan perfectamente la patologa de la columna
vertebral, su clnica e interpretacin de los estudios
neurorradiolgicos por s mismos y, por otro lado,
conozcan las estrategias de los diferentes tratamien-
tos mdicos, intervencionistas y quirrgicos. El esca-
lonamiento de los mismos es fundamental para el
xito.
37
TABLA II.CAUSAS DEL FRACASO DE LA FUSIN VERTEBRAL LUMBAR
Tiempo Dolor lumbar Citica
Semanas Infeccin Radiculopata por lesin del nervio por
la instrumentacin o por el cemento
Equivocacin de nivel
Escasos niveles fusionados
Factores psicosociales
Meses Pseudoartrosis Aflojamiento del instrumental
Disrupcin discal
Degeneracin discal adyacente Degeneracin discal adyacente
Rehabilitacin defectuosa
Dolor en la zona de extraccin del injerto
Aos Pseudoartrosis tarda Discopata con pseudoartrosis
Inestabilidad del nivel adyacente Estenosis del nivel adyacente
Espondilosis adquirida Discopata del nivel adyacente
Estenosis por encima de la fusin
Fractura por compresin
Por encima de la fusin
MANEJO DE LA LUMBALGIAY CITICA
POSTQUIRRGICA
El tratamiento del dolor crnico en pacientes con
citica y lumbalgia postquirrgica, es uno de los pro-
blemas que con ms frecuencia vemos en la Unida-
des del Dolor Crnico y, concretamente en la nues-
tra, constituye el 65% de todos los sndromes
dolorosos no neoplsicos que son remitidos para tra-
tamiento especializado. Los servicios que con ms
frecuencia remiten pacientes a nuestra Unidad son:
Neurociruga, Rehabilitacin y Reumatologa, por
este orden.
Bsicamente debemos distinguir dos tipos de do-
lor en estos sndromes. Uno el lumbar, generalmente
de caractersticas somticas y el otro neuroptico en
la las extremidades inferiores. Es posible que el pri-
mero posea tambin en ocasiones aspectos neuropti-
cos.
El dolor lumbar fundamentalmente es musculoes-
queltico, con un patrn de irradiacin generalmente
no metamrico, pudiendo aumentar por las noches.
Es mecnico, agravndose con las flexiones, exten-
siones y rotaciones de la columna. El dolor neurop-
tico en la extremidad inferior se presenta frecuente-
mente de forma insidiosa y con un patrn de
irradiacin metamrico. Los pacientes suelen referir
sensaciones alodnicas en la extremidad, objetivn-
dose adems con mucha frecuencia disminucin de
temperatura en la extremidad, tanto subjetiva como
objetivamente. Existen paroxismos de dolor y en
ocasiones pueden aparecer cambios trficos y vaso-
motores en la extremidad afecta.
La historia clnica y las caractersticas generales
del dolor nos definir, si estamos ante un dolor de
causa somtica por exceso de nocicepcin, un dolor
neuroptico de predominio distal fundamentalmente,
o bien si el cuadro es mixto. Tambin podremos va-
lorar la posible influencia del Sistema Nervio Simp-
tico segn la incidencia de alteraciones vasomotoras
y termorreguladoras en las extremidades inferiores.
La estrategia teraputica en estos casos debe ser
escalonada y progresiva en cuanto a complejidad y
continuada en el tiempo sin interrupciones, debido a
que los pacientes ya han sido sometidos previamente
a diferentes modalidades de tratamiento farmacol-
gico y/o rehabilitador, generalmente con escaso xi-
to. Es necesario por lo tanto iniciar un protocolo de
actuaciones tendentes a la mxima efectividad con la
menor morbilidad.
Los especialistas en el manejo del dolor crnico
lumbar como ya se ha expresado anteriormente, de-
ben tener nociones muy precisas de la anatoma de la
regin para poder identificar las posibles fuentes res-
ponsables de los distintos sndromes dolorosos. Ade-
ms, los conocimientos anatmicos de la zona posi-
bilitarn la realizacin de las diferentes tcnicas
intervencionistas con un elevado grado de fiabilidad.
As, en la regin lumbar, debemos tener presente que
las distintas estructuras que pueden originar dolor
crnico o dar lugar a complicaciones al realizar las
diferentes tcnicas son: sistema nervioso simptico,
ganglio de la raz dorsal, races lumbosacras, ramos
posteriores postprimarios, venas y arterias radicula-
res, plexos venosos perirradiculares y epidurales,
grasa epidural, mdula espinal (niveles altos), liga-
mentos vertebrales y los componentes seos de cada
segmento mvil (86).
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y/O
TERAPUTICOS
En general, las tcnicas intervencionistas que de-
ben aplicarse en este tipo de pacientes son amplia-
mente conocidas por los especialistas en el manejo
del dolor crnico, pero su aplicacin progresiva debe
estar perfectamente escalonada, para evitar tanto de-
moras en el diagnstico como el retraso en la necesi-
dad de realizar nuevos procedimientos quirrgicos.
Bsicamente, los recursos diagnstico-teraputicos
que deben aplicarse en la Unidades del Dolor en este
tipo de patologa son: bloqueos facetarios: anestesia
local y esteroides; bloqueos sacroiliacos; denerva-
ciones facetarias con radiofrecuencia o criolesiones;
bloqueos epidurales: anestsico local, esteroides,
morfina. Ventrales, dorsales, tcnicas de doble cat-
ter (87); bloqueos del ganglio de la raz dorsal; blo-
queos radiculares selectivos (foraminales); lisis de
las adhesiones epidurales (88).
Algunas de las tcnicas anteriores son pronsticas
y pueden dar paso a otro grupo de tcnicas algo ms
intervencionistas como son: simpatectoma lumbar:
qumica o con radiofrecuencia (a nivel del ramo co-
municante o del ganglio simptico); radiofrecuencia
intradiscal; radiofrecuencia del ganglio de la raz
dorsal; tcnicas de neuromodulacin: estimulacin
medular e infusin espinal de medicamentos; proce-
dimientos neuroablativos; nueva ciruga de columna:
por va anterior o posterior y laparoscpica.
Ante un cuadro de dolor lumbar persistente con o
sin citica asociada, deben aplicarse una batera de
bloqueos vertebrales diagnsticos. As, podemos rea-
lizar un bloqueo radicular selectivo, bloqueos de las
facetas articulares, bloqueo sacro-ilaco y discogra-
fa. Tcnicamente deben realizarse bajo control ra-
38
diolgico (intensificador de imgenes o TAC) y en
una zona asptica para disminuir el riesgo de compli-
caciones.
Los bloqueos radiculares nos permitirn definir
correctamente si el dolor es o no dependiente de una
o varias races. Para la realizacin de los mismos,
adems del empleo de los Rx, es preciso seguir una
tcnica depurada, que evite la eventual transfixin de
la raz, lo que podra originar un cuadro de dolor mu-
cho ms intenso. Puede emplearse la tcnica de doble
aguja, la cual permite realizar la inyeccin en el pro-
pio agujero de conjuncin. Pueden emplearse distin-
tas concentraciones y tipos de anestesia local, as co-
mo distintas medicaciones antiinflamatorias,
generalmente derivados esteroideos (Fig. 4).
La discografa y la inyeccin intradiscal de anes-
tsicos locales y/o sustancias antiinflamatorias, nos
permitirn conocer el estado del disco y el anillo fi-
broso, adems de comprobar si se induce dolor tras
la inyeccin y el comportamiento del contraste, ya
que este puede permanecer en el interior del ncleo
pulposo o emigrar al espacio epidural.
Una de las tcnicas intervencionistas empleadas
con mayor frecuencia en las Unidades del Dolor son
los bloqueos epidurales. La tcnica puede tener dife-
rentes variantes. Desde la simple inyeccin epidural
en sesiones semanales, pasando por la utilizacin de
catteres epidurales externalizados tipo DuPen, a los
introducidos por el agujero caudal y por el agujero
de conjuncin ipsi o contralateral (tcnica de doble
cateter de M. Hammer) (87) guiados con control ra-
diolgico y los conectados a reservorios o port-ac-
cess subcutneos. Los frmacos utilizados son gene-
ralmente esteroides y anestsicos locales, aunque
pueden asociarse pequeas dosis de opiceos, cloni-
dina y orgotena (89).
Una variante muy interesante de los bloqueos epi-
durales es la tcnica de la lisis de las adhesiones
epidurales (adhesiolisis) (88) de las races tras la ci-
ruga. Gabor Racz, ha descrito y perfeccionado una
tcnica, la cual, generalmente, mediante la introduc-
cin de un catter especialmente diseado al respec-
to por el agujero caudal del sacro, asciende en el es-
pacio epidural hasta posicionarlo lo ms prximo
posible a la raz en cuestin, empleando para ello
contraste radiolgico y estimulacin elctrica, aa-
diendo una habilidad especial para manejar y dirigir
el catter al lugar deseado. Posteriormente, procede
a inyectar suero salino hipertnico con hialuronida-
sa para tratar de liberar la raz. Esto no es siempre
posible, ya que en ocasiones la cicatriz epidural es
tan plstica que adhiere completamente la durama-
dre y la vaina dural radicular a las estructuras seas
del foramen y del cuerpo vertebral, tal y como se
comprueba frecuentemente cuando se intenta una li-
sis quirrgica.
La base fisiopatolgica en la que se apoya la tc-
nica de la lisis epidural reside en la posibilidad por
39
Fig. 4Bloqueo foraminal radicular L5 izquierdo. Proyecciones oblicua y anteroposterior.
un lado de liberar fsicamente la raz de las adhesio-
nes y, por otro lado, disminuir la congestin venosa y
el edema radicular en la zona y aumentar el espacio
disponible para la raz en el agujero de conjuncin.
En relacin a las tcnicas neuroablativas, existen
unas ms invasivas que otras, por lo que su aplica-
cin en el tratamiento del dolor lumbar y en la citi-
ca persistente de origen no neoplsico estn muy li-
mitadas. As, las tcnicas de termoneurolisis
(crioanalgesia y radiofrecuencia) se limitan en la
prctica diaria a la realizacin de procedimientos in-
tradiscales, denervaciones facetarias y termolesiones
del ganglio de la raz dorsal y, ltimamente, al ramo
comunicante. La crioanalgesia, por el calibre de los
electrodos, est muy limitada y se aplica exclusiva-
mente en las denervaciones del ramo posterior post-
primario en el sndrome facetario (90,91).
La simpatectoma lumbar con radiofrecuencia,
puede tener un cierto campo de aplicacin, siempre
que se compruebe previamente mediante bloqueos
diagnsticos, que el dolor neuroptico que refiere el
paciente posee un importante componente de dolor
simptico mantenido (92) (Fig. 5).
Las neurolisis perifricas, neurectomas y otras
tcnicas quirrgicas como la cordotoma cervical
percutnea, la mielotoma comisural o la lesin en la
regin de la zona de entrada de las races posteriores
en la mdula (DREZ), no tienen ningn sentido en
esta patologa en ningn caso.
Las tcnicas de neuromodulacin son las que per-
miten con mayor frecuencia solventar muchos casos
de dolor tras la ciruga lumbar. La neuroestimulacin
transcutnea no es una tcnica intervencionista pero
se cita aqu como una tcnica bsica de neuromodu-
lacin. La estimulacin de nervios perifricos no es
aplicable generalmente a este tipo de patologa, ya
que sus indicaciones ms precisas son en los casos
de dolor regional complejo tipo II (CRPS II- causal-
gia), que no suelen presentarse tras este tipo de ciru-
ga. La estimulacin medular epidural a nivel de los
cordones posteriores entre D9-D12 consigue un im-
portante alivio del dolor en la extremidad en un n-
mero importante de pacientes, siendo ms aleatorio
el control del dolor lumbar. Recientemente, los nue-
vos diseos de electrodos multipolares y sistemas de
screening computarizados, parece que permiten iden-
tificar por parte del paciente las mejores combinacio-
nes de polaridad para obtener parestesias inducidas
en la regin lumbar y por lo tanto, conseguir alivio
de la lumbalgia. Actualmente, la estimulacin cere-
bral profunda a nivel talmico o de la sustancia gris
periventricular (DBS), es un procedimiento que no
reporta beneficios a los pacientes, por lo que se prac-
tican excepcionalmente (93,94) (Fig. 6).
Estudios a doble ciego han demostrado que el con-
trol de la citica persitente es mucho mejor mediante
neuroestimulacin medular que con la reintervencin
quirrgica. La ciruga en muchas ocasiones origina
un empeoramiento de la sintomatologa previa. No
obstante, en algunas situaciones, los estudios neuro-
rradiolgicos y la exploracin clnica, pueden sugerir
la necesidad de reintervenir quirrgicamente. La pre-
sencia de neurocirujanos y/o cirujanos de columna
en el equipo multidisciplinar de valoracin de estos
problemas es ineludible (95).
Otra tcnica de neuromodulacin muy efectiva en
este tipo de pacientes, consiste en la infusin espinal,
generalmente intratecal, de morfina. Actualmente,
aumenta progresivamente el nmero de pacientes
portadores de bombas de infusin continua implanta-
bles y multiprogramables, o de bombas de flujo esta-
ble. Los estudios de costo-beneficio, han demostrado
que los costos se igualan a los generados con los tra-
tamientos farmacolgicos y mdicos en general a los
seis meses del implante. Las indicaciones para un
implante de una bomba de infusin deben hacerse
tras un periodo de tratamiento con opiceos orales y,
ms recientemente, tras la utilizacin de parches dr-
micos de opiceos (fentanilo), siempre que aparez-
can efectos secundarios o las dosis necesarias para
controlar el dolor aumenten progresivamente. Otras
40
Fig. 5Radiofrecuencia del simptico lumbar.
sustancias que pueden administrase a nivel intratecal
son los anestsicos locales (bupivacana, lidocana) y
la clonidina (96-100) (Fig. 7).
Finalmente, en los protocolos de las actuales Uni-
dades Multidisciplinarias de Tratamiento del Dolor,
durante la valoracin y seguimiento de algunos pa-
cientes con dolor crnico lumbar y citico rebelde
tanto de origen postquirrgico como degenerativo,
debe contemplarse en algunos casos la posibilidad de
una nueva ciruga, bien una simple ciruga descom-
presiva en las estenosis de canal y/o del receso late-
ral en pacientes con severos cambios espondilticos,
as como valorar la posible aparicin de patologa
nueva en pacientes previamente tratados, por ejem-
plo mediante estimulacin medular (recidivas y nue-
vas hernias discales).
ELECTRO ESTIMULACIN MEDULAR: USOS
YAPLICACIONES TERAPUTICAS PARA EL
CONTROL DEL DOLOR CRNICO
La estimulacin elctrica de la mdula espinal
(EEM) a nivel de los cordones posteriores constituye
actualmente un arma teraputica muy til para el tra-
tamiento de ciertos tipos de dolor crnico rebelde a
otros tratamientos convencionales. La EEM fue la re-
puesta clnica a la teora de la puerta de entrada for-
mulada por Melzack y Wall en 1965 (101). Los pri-
meros resultados clnicos de esta tcnica fueron
publicados por Shealy 1967 (102), Wall y Sweet
1967 (103) y Sweet y Wepsic 1968 (104). Las expe-
41
Fig. 6Estimulacin medular en un sndrome postla-
minectoma lumbar. Electrodo cuadrapolar estimulando
en D11 y estimulador multiprogamable implantado en
hipocondrio derecho.
Fig. 7Implantacin con control radiolgico de un catter para bomba de infusin de morfina intratecal lumbar. Se
observa ascender el catter libremente en el espacio subraracnoideo.
riencias clnicas siguieron aumentando apareciendo
grupos de investigadores que la aplicaron en el dolor
neurlgico o neuroptico de origen perifrico. Poste-
riormente se ampliaron las indicaciones de esta tc-
nica al dolor de origen vascular al demostrarse que
aumentaba el flujo perifrico. Destacar que la publi-
cacin del primer estudio multicntrico realizado en
Europa sobre las aplicaciones de la EEM para el con-
trol del dolor por arteriopata perifrica fue realizado
por el grupo de Broseta y cols. en 1986 (105).
Los estudios a largo plazo as como los anlisis de
costo/beneficio de la estimulacin medular han de-
mostrado que esta tcnica obtiene mejores resultados
que otros tratamientos convencionales en determina-
dos tipos de dolor crnico. En trminos generales,
puede decirse que la EEM es til en las siguientes
sndromes dolorosos:
1. Lesiones originadas en los nervios perifricos y
races: concretamente las neuropatas postraumti-
cas; causalgia y distrofia simptica refleja (reciente-
mente denominada sndrome de dolor regional com-
plejo tipo I); lesiones parciales de los plexos
nerviosos; la neuralgia postherptica y el sndrome
postlaminectoma lumbar.
2. Lesiones de la mdula espinal: esclerosis mlti-
ple y dolor en la parapleja (dolor lesional y suble-
sional si existe sensibilidad).
3. Enfermedad vascular perifrica: arteriosclero-
sis; enfermedad de Buerger; esclerodermia; enferme-
dad idioptica de Raynaud.
4. Angina pectoris refractaria.
En relacin a los mecanismos neurofisiolgicos
relacionados con el alivio del dolor mediante esta
tcnica, Limdblom y Meyerson 1976 (106), demos-
traron que la EEM produca un aumento de los um-
brales de excitacin para la sensibilidad vibratoria y
tctil. En relacin a los estudios neuroqumicos, Lin-
deroth 1992 (107), propuso que la EEM produce un
aumento de los niveles de sustancia P en el lquido
cefalorraqudeo, implicando en ello a mecanismos
supraespinales.
El estudio de las modificaciones del flujo sangu-
neo a nivel perifrico ha sido motivo de mltiples
publicaciones. As, Augustinsson 1981 (108), profu-
so varias teoras, siendo la ms comprobada por
otros estudios la que propone que la EEM induce una
inhibicin segmentaria de las fibras vasoconstricto-
ras.
La EEM a niveles cervicales altos induce tambin
cambios en el flujo y metabolismo cerebrales. Este
fenmeo fue exaustivamente estudiado desde el pun-
to de vista experimental por el grupo de Garca-
March y Broseta 1987 (109) y Snchez-Ledesma y
cols. 1990 (110). Desde el punto de vista clnico, Ho-
sobuchi 1985 (111), Broseta y cols. 1994 (112) y Ro-
baina 1996 (113), han presentado los primeros resul-
tados en pacientes con diferentes patologas
isqumicas cerebrales y de otro origen. Reciente-
mente, Clavo y cols. 1997 (114), han presentado los
primeros estudios realizados hasta la fecha demos-
trando incrementos de PO2 tisular cerebral en huma-
nos sometidos a EEM a nivel cervical. La posibilidad
de modificar el flujo cerebral y el metabolisimo re-
gional mediante la EEM de la mdula cervical abre
nuevas perspectivas en las futuras aplicaciones de la
tcnica. A continuacin, se describen con mayor de-
talle las aplicaciones ms frecuentes de la EEM:
Sndrome postlaminectoma lumbar
Una de las principales indicaciones de la EEM es
el control del dolor derivado de la ciruga de la her-
nia discal lumbar. Fundamentalmente, el dolor que
describen estos pacientes es de caractersticas neuro-
gnicas en los miembros inferiores y una mezcla de
dolor somtico y neurognico en la regin lumbar. El
origen de este dolor radica en la presencia de arac-
noiditis y/o fibrosis epidural adems de fenmenos
de inestabilidad vertebral sobreaadidos.
Los tratamientos neuroquirrgicos clsicos han si-
do: a) reoperacin para descompresin y/o estabili-
zacin; b) procedimientos ablativos como las rizoto-
mas, denervaciones y ganglionectomas; y c)
estimulacin medular a nivel dorsal bajo. Segn
North y cols. 1994 (115), la EEM se ha demostrado
mucho ms efectiva para controlar el dolor que la reo-
peracin o la gangliectoma. El criterio de seleccin
de pacientes debe ser muy estricto, excluyndose
aquellos con dolor fundamentalmente lumbar, aun-
que recientemente, parece que los sistemas de mlti-
ples electrodos y contactos podran conseguir pares-
tesias en la zona pero, este punto, todava precisa de
ms comprobaciones.
Un estudio multicntrico reciente realizado por
Burchiel y cols. 1996 (116), demuestra cmo al ao
del implante el 83% de los pacientes haban conse-
guido una importante mejora en mltiples aspectos
de las actividades de la vida diaria.
Enfermedad vascular perifrica
Otro de los grandes grupos de aplicacin de la
EEM lo integran las enfermedades que originan insu-
ficiencia vascular perifrica, tanto de origen arterio-
42
ptico como vasoesptico. Las categoras diagnsti-
cas susceptibles de implante seran: arteriosclerosis,
arteriosclerosis con diabetes, enfermedad de Buer-
ger, enfermedad de Raynaud y enfermedad oclusiva
emblica. El estudio multicntrico realizado por
Broseta y cols. (112), evidenci los cambios favora-
bles en el flujo perifrico y en la temperatura de las
extremidades mediante el empleo del doppler y la
termografa infrarroja. Despus de un seguimiento
medio de 25 meses se obtuvo un importante alivio
del dolor y disminucin del tamao de las lceras en
un porcentaje significativo de pacientes. Los mejores
resultados se obtienen en pacientes con enfermedad
de Raynaud.
La tcnica de la EEM aplicada al dolor isqumico
por arteriopata perifrica no debe ser considerada
como una alternativa a las tcnicas de revasculariza-
cin, sino como una segunda opcin si estas no pue-
den ser aplicadas. El xito de la tcnica de EEM ra-
dica en una buena seleccin de los pacientes ya que
los candidatos a la misma deben tener dolor severo
intratable en reposo, claudicacin y mostrar signos
de isquemia perifrica.
Distrofia simptica refleja persistente. Sndrome
de dolor regional complejo tipo I
El trmino distrofa simptica refleja (DSR) se
aplica a un gran nmero de sndromes doloros crni-
cos que en el pasado haban recibido diferentes deno-
minaciones tales como: causalgia minor, sndrome
doloroso postrumtico, atrofia de Sudeck, sndrome
de hombro-man y algunas ms. Recientemente tras
los estudios del comit de la IASP correspondiente al
estudio de las relaciones entre el dolor y el sistema
nervioso simptico se ha redefinido la DSR como
sndrome de dolor regional complejo tipo I (SDRC
I), definiendo la causalgia como sndrome de dolor
regional complejo tipo II. El SDRC I tiene caracte-
rsticas de dolor simptico mantenido y de dolor in-
dependiente del simptico Raj 1995 (117).
Respecto a la utilizacin de la EEM en el SDRC I,
todas las publicaciones demuestran que tras la utili-
zacin de la EEM en las fases avanzadas de la enfer-
medad se produce una marcada mejora del dolor,
mejorando adems los trastornos trficos de la piel y
cediendo la rigidez el temblor y las posturas distni-
cas que adoptan algunos pacientes. No mejora la an-
quilosis y osteoporosis de las articulaciones que pue-
da estar ya presente en el momento de iniciar la
EEM. La estimulacin medular induce aumentos sig-
nificativos de la temperatura y del flujo distal de la
extremidad, efecto relacionado con la liberacin de
sustancias vasoactivas y con la inhibicin segmenta-
ria de las fibras vasoconstrictoras Broseta y cols.
(118), Barolat y cols. (119) y Robaina y cols.
(120,121).
La mejora global del dolor cercana al 80% de los
casos conseguida mediante el empleo de la EEM en
la DSR/SDRC I, hace que esta tcnica sea de elec-
cin principal, ya que sus resultados son superiores a
los conseguidos mediante las tcnicas clsicas de
bloqueos simpticos regionales o la simpatectoma
quirrgica que tiene un alto ndice de fracasos, Baro-
lat (119).
Angina pectoris refractaria
Debido al efecto hiperemiante demostrado por la
EEM y parcialmente por la neuroestimulacin trans-
cutnea, estos procedimientos fueron aplicados a
otros problemas vasculares. En nuestro medio, tanto
Melero (122) como Gonzlez-Darder y cols. (123),
han publicado resultados excelentes en estos casos.
Segn este ltimo, la EEM se presenta como una tc-
nica quirrgica con escaso riesgo que proporciona
excelentes resultados en pacientes con angina inesta-
ble grado IV resistente al tratamiento farmacolgico
y que no son candidatos a ciruga coronaria o angio-
plastia.
Electro estimulacin medular en otros sndromes
dolorosos
La EEM ha sido aplicada con distintos grados de
xito en otras situaciones de dolor crnico persisten-
te asociado a fenmenos espsticos. As, se han suce-
dido publicaciones que hablan de la EEM a nivel cer-
vical en el torticollis espasmdico, espasticidad
dolorosa o lesiones medulares Gildemberg (124), Di-
mitrijevic y cols. (125). Otras aplicaciones de la
EEM son aquellos casos de dolor de amputacin
(mun doloroso o miembro fantasma doloroso), es-
clerosis mltiple, neuropatas perifricas, dolor en la
parapleja y otros sndromes dolorosos crnicos de
origen neuroptico perifrico.
Complicaciones y efectos secundarios
La EEM es una tcnica con nula mortalidad y es-
casa morbilidad. En la mayora de los casos los elec-
trodos se implantan percutneamente por lo que la
43
morbilidad vendr derivada de las posibles puncio-
nes de la duramadre, la infeccin a nivel de la cone-
xin externa durante la fase de prueba, la emigracin
y/o la rotura del electrodo. Solamente en aquellos ca-
sos en los que los electrodos se implantan a cielo
abierto (electrodos planos cuadrapolares) mediante
minilaminectomas dorsales, existe un cierto riesgo
de inducir lesiones medulares transitorias, principal-
mente a nivel cervical.
Una revisin reciente de las complicaciones de la
EEM, Burchiel (116) establece que las complicacio-
nes que requirieron intervencin quirrgica ascen-
dieron al 17%, siendo el 4% complicaciones deriva-
das de los electrodos.
TCNICAS DE RADIOFRECUENCIA EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR
La produccin de lesiones para destruir selectiva-
mente algunas vas o ncleos del sistema nervioso
central o perifrico para modificar (actualmente neu-
romodular) se remonta a bastantes aos atrs
(126,127). Segn Kline (128), las ventajas de las tc-
nicas de radiofrecuencia sobre otros mtodos neuro-
destructivos son: a) se puede controlar el tamao de
la lesin; b) se puede controlar en todo momento la
temperatura en el extremo del electrodo; c) se puede
comprobar la localizacin del electrodo mediante el
empleo de la impedancia, la frecuencia y el voltaje
de la corriente elctrica; d) los electrodos de radio-
frecuencia pueden emplearse para diferentes modali-
dades de tratamiento; e) estas tcnicas pueden reali-
zarse bajo anestesia local y escasa sedacin; f) el
procedimiento no es totalmente destructivo, existien-
do recuperacin de la funcin nerviosa; g) escasa
morbilidad y mortalidad, si se realizan las tcnicas
apropiadamente; y h) las lesiones pueden repetirse
nuevamente si se reaparece el fenmeno patolgico
inicial.
El primer equipo comercial de radiofrecuencia se
construy en los aos 50, inicialmente para producir
lesiones cerebrales (129,130). En la realizacin de
un procedimiento de radiofrecuencia el cuerpo se
convierte en un elemento del circuito elctrico, don-
de el electrodo activo es el que produce la lesin y el
electrodo indiferente o dispersivo es una superficie
del cuerpo seleccionada al colocar un placa dispersi-
va sobre ella.
Uno de los aspectos importantes de la radiofre-
cuencia es que existe un rango de temperatura cono-
cido como zona de reversibilidad de las lesiones. Por
ejemplo, una lesin cerebral entre 42,5 y 44 C es re-
versible, mientras que temperaturas superiores a 45
crean una lesin tisular irreversible. En el sistema
nervioso perifrico, este aspecto del rango de la tem-
peratura de los electrodos, permite aplicarlo a la des-
truccin selectiva de las fibras nociceptivas.
La monitorizacin de la temperatura en el extremo
del electrodo activo es fundamental, no slo para
producir la lesin deseada, sino para evitar el sobre-
calentamiento de los tejidos. Debe recordarse que el
electrodo calienta al tejido y viceversa. El tiempo de
duracin de paso de la corriente as como la geome-
tra del electrodo tambin son parmetros fundamen-
tales. Para conseguir una lesin permanente la co-
rriente debe estar pasando durante 30 a 60 segundos
como mnimo (131). La cercana a vasos sanguneos,
lquido cefalorraqudeo o hueso, pueden altear la
cantidad de calor generado en la punta del electrodo.
Los equipos de radiofrecuencia modernos deben
contar con suficientes componentes electrnicos que
faciliten el control y la lectura de los diferentes par-
metros elctricos necesarios para producir y contro-
lar la lesin (Fig. 8).
Aplicaciones clnicas de las tcnicas de
radiofrecuencia
Actualmente, debido al auge de las Unidades del
Dolor, diferentes grupos de pacientes con patologas
de columna vertebral, radiculopatas, neuralgias, ce-
falalgias y trastornos del sistema nervioso autnomo,
son remitidos cada vez en mayor nmero.
La neuromodulacin del dolor mediante las tc-
nicas de radiofrecuencia se encuentran a lo largo
44
Fig. 8Equipo de radiofrecuencia con opcin para ra-
diofrecuencia pulsada.
del camino de aplicacin de los diferentes algorit-
mos de tratamiento. En el momento de su aplica-
cin, las tcnicas de localizacin, estimulacin y le-
sin, la anatoma regional y radiolgica, as como
el funcionamiento de los equipos auxiliares de ra-
diologa, deben conocerse perfectamente, antes de
intentar cualquier tipo de lesin, por sencilla que se
considere.
Radiofrecuencia en la patologa vertebral
Columna lumbar y sacra. Sndrome facetario.
Sndrome sacroilaco. Dolor discognico
Los sndromes dolorosos de la columna lumbar y
concretamente los de la unin lumbosacra, represen-
tan un volumen elevado de pacientes que son remiti-
dos a las Unidades del Dolor. Es fundamental cono-
cer perfectamente la anatoma de la zona, interpretar
correctamente la sintomatologa, la exploracin neu-
rolgica y realizar diagnsticos diferenciales en fun-
cin de los hallazgos clnicos y radiolgicos.
Debido al sistema sanitario que disponemos en Es-
paa, muchos pacientes son remitidos sin prctica-
mente haber sido correctamente estudiados en una
Unidad de Patologa de Raquis o en un Servicio de
Neurociruga. Probablemente, no han sido valorados
por un Servicio de Reumatologa, o no han sido so-
metidos a un estudio y tratamiento desde la ptica de
los mdicos rehabilitadores.
La faceta lumbar constituye una estructura que ge-
nera gran cantidad de cuadros de dolor crnico. El sn-
drome facetario fue descrito en 1933 por Ghormely
(132). Se calcula que entre el 50-67% de los pacientes
que han sido seleccionados correctamente para un pro-
cedimiento de radiofrecuencia por este diagnstico
consiguen alivio del dolor (133-139). Los clnicos del
dolor deben saber diagnosticar y reconocer cundo se
enfrentan a un sndrome facetario o a un sndrome de
dolor discognico (140-141). Este ocurre en ausencia
de herniacin discal, incluso los estudios por imagen
pueden aparecer normales (RNM y TAC). Solamente la
sospecha clnica y su confirmacin mediante maniobras
de provocacin, como la discografa, o de alivio del do-
lor por bloqueos anestsicos con o sin antiinflamato-
rios, pueden inducirnos a realizar un procedimiento de
radiofrecuencia en una u otra estructura (Fig. 9).
La articulacin sacroilaca es tambin responsa-
ble de dolor sacro bajo, de caractersticas mecnicas,
irradindose al pliegue inguinal, trocnter y cara an-
terior del muslo. Los bloqueos de la articulacin
pueden predecir el resultado de un procedimiento
con radiofrecuencia (142,143).
En relacin al dolor discognico lumbar, como ya
se ha comentado anteriormente, en ocasiones, sola-
mente los bloqueos anestsicos o la discografa pro-
vocadora de dolor, pueden hacernos pensar en que
45
Fig. 9Radiofrecuencia de facetas lumbares a nivel del ramo posterior postprimario. Se observa la punta de la agu-
ja en el surco entre la apfisis ascendente de la vrtebra inferior y su correspondiente apfisis transversa.
nos enfrentamos a un sndrome de esta naturaleza.
Clnicamente en estos pacientes predomina el dolor
lumbar sobre la citica, siendo ms intenso durante
las maniobras de flexoextensin, sobre todo durante
la deflexin y al sentarse. Este tipo de pacientes sig-
nificativamente experimentan una sensacin extrema
de fatiga o debilidad en las extremidades inferiores
despus de actividades fsicas moderadas (144).
La inervacin del anillo fibroso del disco proviene
de los nervios sinuvertebrales provenientes a su vez
del ramo anterior ventral de la raz metamrica, de
los ramos comunicantes grises y ramas de la cadena
simptica. Generalmente, las tcnicas de radiofre-
cuencia discal se dirigen a generar una lesin en los
ramos comunicantes grises y en el interior del disco.
Estudios neuronanatmicos sugieren que los ramos
comunicantes grises envan ramas a ms de un nivel.
Por este motivo, en dolor discognico generado en
L4-L5, deberan lesionarse estos en L4 y en L5
(145,146).
Los procedimientos a nivel del ganglio de la raz
dorsal a nivel lumbar estn indicados en el dolor
persistente en la extremidad inferior. En general, este
procedimiento est indicado en aquellas situaciones
en las que se ha descartado cualquier otro tipo de
procedimiento ms eficaz y los bloqueos radiculares
diagnstico-teraputicos han sido positivos tempo-
ralmente (131,147-149) (Fig. 10).
Es posible realizar tambin ganglionectomas con
radiofrecuencia de las races sacras, pero la tcnica
se complica al tener que perforar el sacro con una
aguja de Kischner o un pequeo drill para poder ac-
ceder al ganglio, el cual se encuentra oculto en el in-
terior del canal y no puede alcanzarse a travs del
correspondiente agujero sacro (131). Actualmente,
con la radiofrecuencia pulsada, que veremos ms
adelante, no es preciso ya perforar el sacro (Fig. 11).
Columna dorsal
La faceta dorsal puede ser tambin una fuente de
dolor que puede ser abordada mediante tcnicas de
radiofrecuencia. Existen una serie de aspectos neuro-
anatmicos que hacen que la tcnica sea algo dife-
rente a la de la regin lumbar, fundamentalmente en
lo que hace referencia al manejo del intensificador
de imgenes, debido a la unin entre la apfisis
transversa y su correspondiente costilla.
Igualmente, en la regin dorsal, se pueden practi-
car ganglionectomas. La existencia de la pleura hace
que la tcnica de abordaje al agujero de conjuncin
se diferente segn el nivel. En los niveles bajos, la
tcnica puede ser similar a la regin lumbar. En los
niveles altos, es preferible realizar un agujero en la
lmina, en el nivel superior del agujero de conjun-
cin donde reside el ganglio raqudeo y todo el pro-
cedimiento controlado mediante una proyeccin late-
ral del intensificador de imgenes (131,150).
Columna cervical
Las tcnicas de radiofrecuencia pueden ser muy
tiles para aliviar el dolor originado en la columna
cervical. Al igual que en la columna lumbar, existen
una serie de estructuras anatmicas capaces de origi-
nar sndromes dolorosos muy complejos por su irra-
diacin o proyeccin. No es infrecuente que el sn-
drome doloroso que estamos estudiando se deba a
patologa facetaria y/o discal.
De la misma forma que en la columna lumbosacra,
la realizacin de bloqueos diagnsticos previos es
fundamental para hacer el diagnstico diferencial y
poder determinar qu estructura es la responsable del
cuadro doloroso.
Los nervios cervicales y craneales como el trig-
mino, tienen conexiones simpticas importantes,
provenientes de los correspondientes ganglios sim-
pticos cervicales y del ganglio esfenopalatino.
Igualmente, el ncleo caudalis del trigmino que se
encuentra entre los niveles C3-C4 puede ser activado
y proyectar el dolor originado en estructuras cervica-
les en territorio trigeminal.
La realizacin de los procedimientos de radiofre-
cuencia facetaria deben atenerse a una tcnica depu-
rada y siempre contando con la ayuda de un equipo
46
Fig. 10Gangliolisis lumbar con radiofrecuencia pul-
sada. Se observa la punta de la aguja en la cercana de
la raz L4.
excelente de rayos x que nos permita variar rpida-
mente los ngulos de observacin a medida que pro-
gresa la cnula de radiofrecuencia. Unos se realizan
con el paciente en prono y otros en supino. Unos por
va anterior, otros por va lateral y algunos por va
posterior. Todos estarn condicionados fundamen-
talmente por el recorrido de las estructuras vascula-
res del cuello (Fig. 12).
Las estructuras que son susceptibles de tratamien-
tos con radiofrecuencia en la regin cervical son las
facetas articulares, el ganglio de la raz dorsal, el
disco cervical y el ganglio estrellado. Los aspectos
prcticos de todas estas tcnicas, sern descritos du-
rante los cursos prcticos (151-159).
Radiofrecuencia en patologa craneal: cefaleas y
algias faciales
Algunas cefaleas occipitales cervicognicas pueden
47
Fig. 11Radiofrecuencia de la raz S1 derecha en el primer agujero sacro.
Fig. 12Radiofrecuencia de facetas cervicales en dos casos, uno operado con placa y tornillos y otro sin operar.
responder a un procedimiento de denervacin median-
te radiofrecuencia. Otras estructuras que pueden ser
susceptibles de lesiones por radiofrecuencia son el
ganglio de Gasser en la patologa trigeminal, el nervio
glosofarngeo y el ganglio esfenopalatino. Este ltimo,
interviene en la gnesis o mantenimiento de sndromes
dolorosos como la cefalea en racimos y otras migraas.
La neuralgia del trigmino es una de las indicacio-
nes principales de las tcnicas de radiofrecuencia.
No obstante, existen otras tcnicas neurolticas como
la administracin de glicerol o la microcompresin
percutnea del ganglio de Gasser con baln de Fo-
garty, o quirrgicas, como la descompresin micro-
vascular en la fosa posterior, que compiten en efica-
cia con la radiofrecuencia. Cualquiera de las tcnicas
percutneas debe realizarse con el mximo control
de escopia, pues cualquier error puede originar gra-
ves lesiones intracraneales como fstulas de lquido
cefalorraqudeo, lesiones de la cartida y de pares
craneales (131,160-163) (Fig. 13).
Radiofrecuencia de la cadena simptica en la
regin dorsal y lumbar
Es fundamental no realizar ningn tipo de lesin
neuroltica sin previamente haber realizado bloqueos
anestsicos. La cadena simptica tanto a nivel dorsal
como lumbar se encuentra en la vecindad de estruc-
turas vasculares (aorta, vena cava), nerviosas (ner-
vios metamricos, genitourinarios) y viscerales como
los urteres a nivel lumbar o la pleura a nivel dorsal.
Al igual que todas las tcnicas de radiofrecuencia, el
conocimiento de la anatoma radiolgica es vital. Re-
cientemente, se han desarrollado cnulas curvas (Racz-
Finch) que facilitan en gran medida la realizacin de la
tcnica tanto a nivel dorsal como lumbar (164,165).
Radiofrecuencia pulsada
Un refinamiento de las tcnicas clsicas de radio-
frecuencia de ms de 25 aos de uso, lo constituye la
radiofrecuencia pulsada. Consiste en la aplicacin de
una corriente elctrica de un voltaje alto, pero sin in-
ducir la elevacin de la temperatura que origina la
lesin nerviosa (no superar los 42 C). Su campo de
aplicacin es el dolor neuroptico. Su mecanismo de
accin se ha postulado a travs de un fenmeno de
bloqueo persistente de la transmisin nociceptiva a
nivel medular (166,167).
Consideraciones finales
Los procedimientos de radiofrecuencia, actual-
mente, constituyen un arma teraputica muy til en
las Unidades del Dolor si se emplean con juicio y
atenindose a una tcnica depurada. Es fundamental
destacar una vez ms la necesidad de contar con unos
equipos de radiofrecuencia fiables, con unos equipos
radiolgicos con memoria durante el procedimiento
y que adems cuenten con la posibilidad de graba-
cin en papel, video o disquete, con una doble finali-
dad, docente y medicolegal.
La realizacin de talleres de trabajo, cursos sobre ca-
dveres y la asistencia como observadores a unidades
donde se realicen habitualmente estas tcnicas, debera
ser de obligado cumplimiento para todos aquellos que
deseen iniciarse en el control del dolor mediante proce-
dimientos percutneos de radiofrecuencia.
PERSPECTIVAS FUTURAS DE LAS TCNICAS
INTERVENCIONISTAS DESDE LA PTICA
DEL NEUROCIRUJANO
Despus del repaso que hemos realizado por las
distintas estrategias de tratamiento intervencionista
del dolor crnico fundamentalmente de origen no
48
Fig. 13Radiofrecuencia pulsada del ganglio de Gas-
ser en una neuralgia esencial del trigmino. Se observa
la punta de la aguja en la lnea del clivus, 1 cm por de-
bajo y detrs de la clinoides posterior.
neoplsico, llegamos a mi juicio a las siguientes
conclusiones: las tcnicas de artrodesis lumbar po-
dran representar en algunas situaciones el mejor
mtodo para controlar el dolor de ciertos pacientes
con importantes cambios degenerativos a nivel de
los discos intervertebrales y de las facetas articula-
res adems de presentar serios fenmenos de inesta-
bilidad demostrada radiolgicamente. Las nuevas
tcnicas de ciruga mnimamente invasiva emplean-
do la neuroendoscopia, el futuro reemplazo del dis-
co intervertebral y las posibilidades que aportarn
los nuevos sistemas de neuronavegacin y localiza-
cin espacial vertebral computarizada, es muy posi-
ble que simplifiquen este tipo de ciruga, hacindola
ms asequible que la que se practica actualmente.
Recientemente, han irrumpido en el campo de la tc-
nicas mnimamente invasivas percutneas para el
tratamiento de la paotologa de la columna verte-
bral, una serie de tcnicas como la nucleoplastia
(168), anuloplastia (169), discolisis con ozono intra-
discal (170) (Fig. 14) y vertebroplasta percutnea
(171) (Fig. 15). Todas ellas representan un gran po-
tencial para el tratamiento de enfermedades tan fre-
cuentes como las hernias discales, la patologa dis-
cal degenerativa y los aplastamientos vertebrales
osteoporticos o tumorales, todas ellas responsables
de gran nmero de casos que consultan en las Uni-
dades del Dolor. Adems, los nuevos programas in-
formticos y los nuevos equipos de neuronavegacin
que sern lanzados al mercado en breve, aplicados
49
Fig. 14Discolisis con ozono intradiscal L3-L4-L5. Se observa el efecto discografa del gas en el interior de los
discos.
selectivamente a las tcnicas mnimamente invasi-
vas percutneas de la columna vertebral, permitirn
innovar y aumentar la eficacia de las mismas. Las
tcnicas de neuromodulacin entre las que inclui-
mos la radiofrecuencia, la estimulacin elctrica
medular y la infusin espinal de medicamentos, esta
ltima sobre todo, representan armas teraputicas
muy tiles para poder controlar el sufrimiento de es-
te tipo de pacientes.
Espero y deseo avanzar en este tercer milenio en
compaa de mis amigos neurocirujanos y anestesi-
logos intervencionistas, y que juntos asistamos pron-
to al control del dolor rebelde que aflige a muchos de
nuestro pacientes. Suerte a todos.
50
CORRESPONDENCIA:
Francisco Javier Robaina Padrn
Servicio de Neurociruga
Hospital de Gran Canaria Doctor Negrn
Barranco de la Ballena, s/n.
35020 Las Palmas de Gran Canaria
Tels.: 928- 450251 / 450250 / 449566
Fax: 928-450071
e-mail: frobpad@gobiernodecanarias.org
Fig. 15Vertebroplastia percutnea en L1 con baln (Kyphoplastia). Abordaje bipedicular.
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