Vous êtes sur la page 1sur 4

Mise au point thérapeutique

L’enfant hyperactif

Dr Florian Ferreri (Paris) et Dr Catherine Agbokou (Reims)

Avec ou sans trouble de l’attention, l’instabilité psychomotrice est un trouble neuro-développemental dont les différentes expressions cliniques varient selon le sexe, l’âge, les situations (école, maison, consultation…), le contexte clinique… On peut aujourd’hui entrevoir l’existence d’un continuum clinique dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique doit être nuancée.

D écrits dès la fin du XIX ème siècle par M.D. Bourneville, les comportements hy- peractifs de l’enfant ont beaucoup évolué

dans leurs définitions. Ils posent encore actuelle- ment des problèmes diagnostiques en fonction des descriptions cliniques et des hypothèses étiopatho-

géniques retenues.

Histoire d’une querelle d’écoles

Les psychiatres spécialistes de l’enfance se

scindent en deux groupes.

– « L’école anglo-saxonne » de pédopsychiatrie

estime que l’instabilité psychomotrice est une entité syndromique bien définie, reposant sur des critères diagnostiques cliniques et étiopathogéniques précis. L’hyperactivité serait la conséquence d’un trouble de l’attention d’origine neurologique, justifiant

ainsi la mise en route systématique d’un traitement médicamenteux psychostimulant.

– « L’école française » de pédopsychiatrie (la

majorité des pédopsychiatres français) estime que l’instabilité psychomotrice n’existe pas en tant que pathologie propre. L’hyperactivité est assimilée à un symptôme aspécifique (comme l’est la fièvre), s’intégrant dans une organisation psychopatholo- gique de l’enfant (notamment les troubles de la per- sonnalité) et justifiant une prise en charge psycho- thérapeutique. C’est le caractère transnosographique de l’hyperactivité qui est retenu.

Ces divergences conceptuelles se retrouvent

dans les classifications diagnostiques.

Les classifications internationales américaine

(DSM-IV) et européenne (CIM-10) ont individua- lisé le « trouble d’hyperactivité avec déficit de l’at- tention » (THADA), qui renvoie à la conception an-

glo-saxonne de l’hyperactivité.

– La classification française des troubles men-

taux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA) parle de « trouble hyperkinétique » et attire l’attention sur la nécessité de rechercher l’intégration de ce trouble dans une organisation psychopathologique globale.

Sources : – Dr Florian Ferreri, services de Psychiatrie du CHU Robert-Debré (Reims) et du
Sources :
– Dr Florian Ferreri, services de Psychiatrie du
CHU Robert-Debré (Reims) et du CHU Saint-An-
toine (Paris).
– Dr Catherine Agbokou, service de Psychiatrie
du CHU Pitié-Salpêtrière (Paris) et service de
Pédo-psychiatrie du CHU Robert-Debré (Reims).
– Publications: voir bibliographie.

Les débats suscités par l’instabilité psycho- motrice de l’enfant ne sont pas clos. Les avancées des neurosciences ont démontré que certaines in- stabilités psychomotrices étaient sous-tendues par des troubles de l’attention, validant ainsi le concept de THADA. Mais la pratique clinique confirme quo- tidiennement que les troubles attentionnels ne re- présentent pas la cause unique de l’instabilité psy- chomotrice. Ces constatations ont permis d’atténuer les positions antagonistes initiales, avec l’émergence de l’idée d’un continuum de possibilités cliniques entre ces deux extrêmes, entraînant des attitudes dia- gnostiques et thérapeutiques plus nuancées.

Sémiologie clinique et critères diagnostiques

A l’exception du « trouble hyperactivité avec dé- ficit de l’attention » (THADA), parfois appelé trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), il n’existe pas de formes cliniques types des instabili- tés psychomotrices, compte tenu de l’hétérogénéité étiopathogénique sous-tendant ce trouble. C’est pour- quoi nous allons développer ici la sémiologie du THADA, dont la forme type est facile à diagnostiquer.

Forme type du THADA

Le THADA repose sur une triade symptoma- tique : trouble de l’attention (ou déficit atten- tionnel), hyperactivité motrice et impulsivité, triade parfois associée à d’autres troubles (tableau 1). Ces symptômes sont relativement fréquents: 5 % de la population scolaire, soit un ou deux enfants par classe! Ils sont en général retrouvés chez un en- fant de plus de 6 ans, un garçon le plus souvent (le sex-ratio est de 3 à 4 garçons pour une fille), et en l’absence de tout trouble de la personnalité.

Un peu de terminologie Dans cet article, la terminologie « instabi- lité psychomotrice » se

Un peu de terminologie

Un peu de terminologie Dans cet article, la terminologie « instabi- lité psychomotrice » se rapporte
Un peu de terminologie Dans cet article, la terminologie « instabi- lité psychomotrice » se rapporte
Un peu de terminologie Dans cet article, la terminologie « instabi- lité psychomotrice » se rapporte

Dans cet article, la terminologie « instabi-

terminologie Dans cet article, la terminologie « instabi- lité psychomotrice » se rapporte à une hyper-

lité psychomotrice » se rapporte à une hyper-

activité associée ou non à un trouble de l’at-

tention, pouvant s’intégrer ou non dans une

de l’at- tention, pouvant s’intégrer ou non dans une organisation psychopathologique plus globale et sous-tendue

organisation psychopathologique plus globale et sous-tendue ou non par un substratum or-

ganique.

globale et sous-tendue ou non par un substratum or- ganique. La terminologie « trouble hyperactivité avec

La terminologie « trouble hyperactivité

or- ganique. La terminologie « trouble hyperactivité avec déficit de l’attention » (THADA) est ré- servée

avec déficit de l’attention » (THADA) est ré-

avec déficit de l’attention » (THADA) est ré- servée aux formes d’instabilité psychomotrice

servée aux formes d’instabilité psychomotrice

est ré- servée aux formes d’instabilité psychomotrice sous-tendues par un substratum organique (signes

sous-tendues par un substratum organique

psychomotrice sous-tendues par un substratum organique (signes neurologiques mineurs souvent retrou- vés à

(signes neurologiques mineurs souvent retrou- vés à l’examen clinique, association à des per-

mineurs souvent retrou- vés à l’examen clinique, association à des per- turbations des fonctions cognitives).

turbations des fonctions cognitives).

mineurs souvent retrou- vés à l’examen clinique, association à des per- turbations des fonctions cognitives).

Cas particuliers

La fille.

Chez la fille, les troubles attentionnels sont souvent prépondérants sur l’hyperactivité motrice et l’impulsivité. Certains auteurs considèrent que cette différence d’expression symptomatologique expliquerait la nette prédominance masculine des cas dépistés, la forme clinique féminine étant moins bruyante donc plus difficilement repérable.

L’enfant de moins de 6 ans.

Chez le jeune enfant, la distinction entre hyper- activité « normale » et pathologique est souvent dif- ficile. En effet, l’acquisition de la marche s’accom- pagne d’une hyperactivité physiologique pour aller à la découverte de son environnement. Cependant, en période pré-scolaire, une agitation, des colères et une impulsivité vis-à-vis de ses pairs doivent faire évoquer l’existence d’une instabilité psychomotrice.

L’adolescent.

Chez l’adolescent, l’hyperactivité motrice à ten- dance à s’atténuer avec l’âge, mais les troubles at- tentionnels et les difficultés d’apprentissage ten- dent à persister. De plus, ces adolescents ont plus que leurs pairs des conduites à risque (consomma- tion abusive d’alcool et de drogue, recherche de sen- sations fortes, pratique de sport extrêmes).

Classifications internationales

Les classifications internationales proposent un ensemble de critères diagnostiques cliniques.

Selon le DSM-IV (tableau 2), pour retenir le

diagnostic de THADA dans sa forme type, l’enfant

doit présenter soit six symptômes d’inattention, soit six symptômes d’hyperactivité et/ou d’im-

pulsivité. L’hétérogénéité clinique de ce trouble est soulignée par l’existence de trois sous-types selon la nature du symptôme prédominant :

– type mixte (60 à 65 %): coexistence d’au moins

6 symptômes d’inattention et d’au moins 6 symp- tômes d’hyperactivité / impulsivité ;

– type inattention prédominante (28 à 31 %) : au moins 6 symptômes d’inattention ;

– type hyperactivité/impulsivité (7 à 9 %) : au

moins 6 symptômes hyperactivité / impulsivité.

La CFTMEA-R2000 (Classification Française

des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent, révisée en 2000) parle de « trouble hyperkinétique », mettant ainsi au second plan les troubles de l’atten- tion. De plus, cette classification met l’accent sur l’in- tégration fréquente de ce trouble dans une orga- nisation psychopathologique plus globale (trouble

de la personnalité, trouble anxieux, dépression…).

A.I.M. - 2004 – N° 99

Une étiopathogénie encore incertaine

L’étiopathogénie exacte des instabilités psycho- motrices n’est toujours pas connue.

A ce jour, la plupart des études suggèrent des

anomalies des circuits dopaminergiques reliant les lobes préfrontaux et frontaux aux noyaux de la base (striatum). Des techniques récentes d’IRM

quantitative montrent une perte de l’asymétrie phy- siologique des lobes frontaux, du noyau caudé et du globus pallidus chez les patients souffrant du THADA, comparativement aux sujets contrôles. Ces différents éléments semblent donc tous pointer vers la même localisation anatomique.

Une dysfonction ou un déséquilibre des neu-

rotransmetteurs (dopamine et noradrénaline) ont été suspectés sur la base de la réponse des patients aux médicaments psychostimulants. Tout se passe comme s’il existait un déficit dopaminergique dans les « circuits de l’attention » chargés d’inhiber les stimuli inopportuns.

Partant de ces hypothèses, des études géné-

tiques récentes ont tenté d’identifier des mutations sur les gènes impliqués dans le métabolisme de la dopamine, en particulier sur le gène du trans- porteur de la dopamine (DAT 1) et sur celui du ré- cepteur de la dopamine (DRD 4). Récemment, un

des allèles du gène DRD 4 a été retrouvé de manière sur-représentée chez certains patients souffrant de THADA. Le fait que ces résultats aient pu être re- produits dans plusieurs études consécutives souligne l’intérêt de cette découverte.

Les étiologies psychosociales ont également

été proposées comme étant à l’origine des instabili- tés psychomotrices. Les travaux de Rutter ont mon- tré l’importance des facteurs de risque psychoso-

ciaux (conflit parental, dépression maternelle, criminalité paternelle, bas niveau socio-écono- mique…). Toutefois, à ce jour, aucun des nom- breux facteurs psychosociaux examinés ne peut être considéré comme une condition nécessaire et suffisante d’une instabilité psychomotrice.

En résumé, les connaissances actuelles sem-

blent permettre d’attribuer l’instabilité psychomo- trice à des facteurs génétiques, eux-mêmes à l’ori- gine d’une dysfonction neurobiologique du réseau préfrontal cortico-striatal, potentiellement exacer- bée par des facteurs extérieurs psychosociaux.

L’évaluation clinique, doit objectiver le trouble

Face à un enfant qui présente une instabilité psy- chomotrice, une démarche diagnostique rigoureuse, systématique et multimodale est nécessaire. L’éva- luation est essentiellement clinique et se fait en am- bulatoire.

Anamnèse

Recherche d’antécédents personnels ou fami- liaux médico-psychologiques, date de début et ca- ractère situationnel du trouble (permanent, à l’école, à la maison…), appréciations scolaires, recherche de carences affectives…

Examen clinique

Observation du comportement spontané de

l’enfant lors de la consultation (en sachant que seuls 20 % des enfants souffrant d’instabilité psychomo-

N° 99 – 2004 – A.I.M.

Tableau 1 – Les symptômes de la forme type du THADA (trouble hyperactivité avec déficit
Tableau 1 – Les symptômes de la forme type du THADA
(trouble hyperactivité avec déficit de l’attention)
● Triade symptomatique
3. IMPULSIVITE
1. TROUBLE DE L’ATTENTION
● Besoin impérieux d’accom-
plir un acte, impossibilité de dif-
C’est l’élément central du
syndrome, la base physiologique
du dysfonctionnement.
férer un désir.
● Intolérance aux contraintes et
à la frustration (difficulté à se
● Incapacité à soutenir son at-
tention dans le travail.
conformer aux règles et aux
ordres, interprétée comme un re-
● Trouble de la lecture (mau-
fus des règles et des consignes).
vaise prise d’indices visuels).
● Difficultés à élaborer une stra-
● Manque de mémorisation.
● Distractibilité par les stimuli
tégie, à respecter un raisonnement
en plusieurs étapes (perturbation
extérieurs (conversation, bruit
de la pensée séquentielle).
de fond…).
● Conduites à risque : consultations fréquentes
● Oubli, voire perte fréquente d’objets (jouets, clef,
aux urgences pour des blessures minimes mais ré-
cartable…).
pétées (incisives cassées…).
2. HYPERACTIVITE MOTRICE
● Insensibilité à la récompense ou à la punition.
● Hyperkinésie globale, mal co-
ordonnée, désorganisée et non
● Autres signes associés
constructive.
● Anxiété masquée par une subagitation anxieuse.
● Sollicitation permanente des
● Labilité émotionnelle : modifications rapides
adultes.
et fréquentes de l’humeur.
● A l’école, perturbation inces-
● Trouble du comportement : agressivité envers
sante de la classe: mouvements,
bruits, interventions inadaptées
ses pairs et son entourage.
(se lève dans la classe, ne lève
● Troubles des apprentissages (association co-
pas la main et répond sans at-
morbide statistiquement significative, en particu-
tendre son tour…).
lier pour la dyslexie).
Tableau 2 – Les critères de THADA selon le DSM-IV
(c)
souvent, court ou grimpe partout, dans des si-
A. Présence de 1) ou de 2)
1) Six (ou plus) des symptômes suivants
d’inattention ont persisté pendant au moins
tuations où c’est inapproprié (chez les adolescents
ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un
sentiment subjectif d’impatience motrice) ;
6 mois, à un degré qui est inadapté et ne corres-
pond pas au niveau de développement de l’enfant.
(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les
jeux ou les activités de loisirs ;
– INATTENTION
(e)
est souvent « sur la brèche » ou agit comme
(a) souvent, ne parvient pas à
prêter attention aux détails, ou fait
s’il était « monté sur ressorts » ;
(f)
parle souvent trop.
des fautes d’étourderie dans les
devoirs scolaires, le travail ou
d’autres activités ;
– IMPULSIVITÉ
(b) a souvent du mal à soutenir
(g) laisse souvent échapper la ré-
ponse à une question qui n’est pas
son attention au travail ou dans les jeux ;
encore entièrement posée ;
(c)
semble souvent ne pas écouter quand on lui
(h)
a souvent du mal à attendre son
parle personnellement ;
tour ;
(d) souvent, ne se conforme pas aux consignes
et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs sco-
(i) interrompt souvent les autres ou impose sa pré-
sence (ex : fait irruption dans les conversations ou
laires, ses tâches domestiques ou ses obligations
dans les jeux).
professionnelles (cela n’est pas dû à un compor-
tement d’opposition, ni à une incapacité à com-
prendre les consignes) ;
B. Certains des symptômes d’hy-
peractivité/impulsivité ou d’inat-
(e)
a souvent du mal à organiser ses travaux ou
ses activités ;
tention ayant provoqué une gêne
fonctionnelle étaient présents
(f)
souvent, évite, a en aversion, ou fait à contre-
avant l’âge de 7 ans.
cœur les tâches qui nécessitent un effort mental
soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à
la maison) ;
C. Il existe un certain degré de
gêne fonctionnelle liée aux symp-
(g)
perd souvent des objets nécessaires à son tra-
vail ou à ses activités (ex. : jouets, cahiers de de-
tômes dans deux ou plus de deux
types d’environnement différents
voirs, crayons, livres ou outils) ;
(h)
souvent, se laisse facilement distraire par des
(p. ex., à l’école, au travail, à la mai-
son).
stimuli externes ;
(i)
a des oublis fréquents dans la vie quotidienne.
D. On doit mettre clairement en évi-
2) Six (ou plus) des symptômes sui-
dence une altération cliniquement
significative du fonctionnement so-
vants d’hyperactivité ou impulsivité
ont persisté au moins six mois, à un de-
cial, scolaire ou professionnel.
gré qui est inadapté et ne correspond
pas au niveau de développement de
l’enfant.
E. Les symptômes ne surviennent pas exclusi-
vement au cours d’un trouble envahissant du
– HYPERACTIVITÉ
(a) remue souvent les mains ou les
pieds, ou se tortille sur son siège ;
développement, d’une schizophrénie ou d’un
autre trouble psychotique, et ils ne sont pas
mieux expliqués par un autre trouble mental (ex :
(b) se lève en classe ou dans d’autres situations
où il est supposé rester assis ;
trouble thymique, trouble anxieux, trouble disso-
ciatif ou trouble de la personnalité).
Tableau 3 – Questionnaire abrégé de Conners pour les parents ● Date ● Identité de
Tableau 3 – Questionnaire abrégé de Conners pour les parents
● Date
● Identité de l’enfant : Nom – Prénom – Date de naissance
● Questionnaire complété par : la mère – le père – les deux parents
● Placer une croix dans la colonne qui décrit le mieux votre enfant
Observation
Pas du tout
Un petit peu
Beaucoup
Enormément
01
2
3
1. Agité ou très actif
2. Nerveux, impulsif
3. Ne finit pas ce qu’il commence,
attention de courte durée
4. Toujours remuant
5. Perturbe les autres enfants
6. Inattentif, facilement distrait
7. Ses demandes doivent être
immédiatement satisfaites :
facilement frustré
8. Pleure souvent et facilement
9. Changements d’humeur
rapides et marqués
10. Accès de colère, comportement
explosif et imprévisible
Un score total supérieur à 15 est considéré pathologique.
● Commentaires : …

trice présenteraient une hyperactivité lors de la pre- mière consultation).

Recherche d’anomalies cliniques évocatrices

d’une affection neurologique ou génétique : dys- morphie faciale, signes neurologiques majeurs (syn- drome cérébelleux…), signes neurologiques mineurs (dysrythmie, syncinésies, chorée de Pretchl…).

Entretien psychologique

En présence des parents, puis seul avec l’enfant.

Evaluation du retentissement de l’instabilité

psychomotrice sur le fonctionnement familial.

Evaluation du handicap (difficultés scolaires,

trouble des apprentissages, dépression…) engendré par l’instabilité psychomotrice.

Investigations complémentaires

Les échelles de comportement visent à mettre en évidence de façon objective l’instabi- lité, en dehors de tout pré-requis théorique. Elles se présentent sous la forme de questionnaires remplis par les deux parents et les enseignants. Il est in- téressant de confronter les réponses des différentes personnes ayant rempli les questionnaires. Ces échelles sont très largement utilisées aux Etats-Unis. En France, le questionnaire abrégé de Conners est le plus couramment utilisé (tableau 3). Il est spé- cifique de l’enfant hyperactif : un score supérieur à 15 est considéré comme anormal. Il permet aussi un suivi évolutif du trouble. Il existe d’autres échelles d’évaluation, comme le questionnaire d’Achenbach, plus complet, com- portant 113 questions évaluant le comportement glo- bal de l’enfant et recherchant l’existence de symp- tômes anxio-dépressifs, de trouble de la pensée, de plaintes somatiques ou d’agressivité.

Les évaluations psychométriques (observa-

tions cliniques et les données expérimentales) révè- lent une efficience intellectuelle globale normale, voire supérieure à la moyenne des enfants témoins.

Le WISC-III (3ème version du Wechsler Intel- ligence Scale for Children) est un outil majeur pour évaluer le fonctionnement intellectuel verbal et non verbal des enfants. Il permet notamment de faire le diagnostic différentiel avec un retard intellectuel interférant avec les acquisitions scolaires et ayant une répercussion sur le comportement. Au-delà des compétences globales, le profil spécifique de l’enfant est révélé par l’analyse comparative des sous-tests du quotient intellectuel. Un quotient in- tellectuel diminué dans le domaine verbal et un échec significatif dans les performances sollicitant les pro- cessus attentionnels (symboles, codes, arithmétique, mémoire des chiffres) est évocateur de THADA. Toutefois, la variabilité des performances aux sous- tests du WISC-III ne permet pas de mettre en évi- dence un profil intellectuel spécifique du THADA.

Les tests projectifs, comme le Rorscharch,

peuvent permettre de mieux appréhender un éven- tuel trouble psychopathologique sous-jacent.

Les évaluations neuropsychologiques (fluence

verbale, Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test, test de Stroop, Continuous Performance Test…) ne sont pas encore réalisées de façon systématique. Elles étudient les troubles des fonctions exécutives (ensemble des processus nécessaires à la réalisation de taches complexes) et les troubles cognitifs.

De nombreux diagnostics différentiels

La turbulence normale reste le premier dia-

gnostic différentiel. Il s’agit bien d’une hyperacti- vité primaire, mais les critères de diagnostic de THADA ne sont pas respectés. Cette symptomato- logie est souvent liée à des règles éducatives in- adaptées (laxisme ou rigidité excessive).

Autres causes d’hyperactivité primaire.

Maladie neurologiques : encéphalopathie, épi-

lepsie partielle, « X fragile »…

Maladie psychiatriques : dysharmonie évolu- tive, autisme…

Causes d’hyperactivité secondaire.

– Pseudo-hyperactivité d’origine psycho-éduca-

tive (carences éducatives…).

– Pseudo-hyperactivité réactionnelle (dépression maternelle, conflits conjugaux…).

Trouble de la personnalité.

Trouble anxio-dépressif.

Trouble obsessionnel compulsif.

– Anomalies métaboliques (acidocétose diabé-

tique, dysnatrémie…).

– Troubles iatrogènes: certains anti-épileptiques,

bronchodilatateurs, corticoïdes… Attention : il peut s’agir de diagnostics différen- tiels, mais aussi de comorbidités, très fréquentes chez ces patients, en particulier la dépression (30 %),

les troubles anxieux (50 %) et les troubles oppo- sitionnels (25 %).

Troubles des apprentissages : dyslexie, dys-

calculie, dysgraphie (là encore, une comorbidité est possible)…mais aussi enfant surdoué.

Une évolution spontanée invalidante

L’hyperactivité (avec ou sans déficit de l’atten- tion) est un trouble invalidant.

L’enfant hyperactif épuise ses parents et pro-

voque l’hostilité de son entourage. Il est souvent vic- time d’un isolement social (enfant rejeté par ses pairs) et d’un rejet familial. Le risque de sévices n’est pas négligeable, en particulier dans les formes cliniques où le symptôme hyperactivité est prédominant.

L’hyperactivité entraîne un risque important

d’échec scolaire : 50 % des enfants hyperactifs qui suivent un cursus scolaire normal sont en échec sco-

laire ou, à l’adolescence, ont redoublé au moins une classe.

Si l’hyperactivité avec déficit de l’attention

commence dans l’enfance, elle se prolonge souvent à l’âge adulte, ou évolue vers d’autres compor- tements pathologiques.

– Guérison spontanée du THADA à l’âge adulte :

30 %.

Persistance du THADA à l’âge adulte : 20 %.

– 52 % des enfants ayant une instabilité psy-

chomotrice ont une tendance aux conduites addic- tives (alcool, toxiques) à l’âge adulte.

– 30 % des enfants ayant une instabilité psy-

chomotrice présentent à l’adolescence des troubles des conduites sociales, évoluant dans 15 % des cas vers une personnalité de type antisocial à l’âge adulte.

La prise en charge associe psychothérapie, médicaments et aide pédagogique

La stratégie thérapeutique optimale repose sur une évaluation globale de l’enfant et de sa famille. Elle est pluridisciplinaire, multimodale et associe trois grands axes.

La psychothérapie

Utilisée seule ou en association avec une chi- miothérapie, c’est la clef de voûte du traitement. Le choix du type de psychothérapie (d’inspiration psy-

A.I.M. - 2004 – N° 99

chanalytique ou cognitivo-comportementale) dépend de l’analyse fonctionnelle du trouble et des capaci- tés de l’enfant à adhérer à une psychothérapie. La prise en charge individuelle de l’enfant doit sys- tématiquement être associée à une prise en charge familiale (guidance individuelle ou de groupe, thé- rapie familiale…).

Le traitement médicamenteux

Il n’est indiqué que si le diagnostic est suffi- samment étayé, que les symptômes ont un retentis- sement fonctionnel important et que la psychothé- rapie seule, à laquelle il doit toujours être associé, est insuffisante.

Ce traitement est dominé par les psychosti-

mulants sympathomimétiques, qui augmentent la disponibilité des catécholamines (dopamine et/ou noradrénaline) au niveau synaptique. En France, seul le méthylphénidate (1) possède depuis 1995 une AMM pour le traitement du THADA, chez l’enfant de plus de 6 ans. A une po- sologie moyenne de 0,5 à 1 mg/kg/jour, 75 % des enfants ayant un diagnostic de THADA répondent favorablement au méthylphénidate. Ce traitement peut être réparti en 2 à 3 prises par jour avec la forme à libération immédiate, ou en une

seule, avec l’une des formes à libération prolongée.

II n’y a pas de dépendance médicamenteuse ni de

phénomène de tolérance. La durée de prescription est personnalisée en fonction de chaque enfant :

on peut décider de ne les traiter que les jours d’école, ou de les traiter aussi les week-ends, voire même pendant les vacances scolaires. Ce médicament a démontré son efficacité au niveau moteur (enfant moins bruyant…), au niveau social (enfant moins agressif, se contrôlant mieux)

et au niveau cognitif (enfant plus attentif, moins im-

pulsif, moins distrait…). Outre une bonne efficacité le méthylphénidate a aussi une bonne tolérance. Des effets secondaires surviennent dans 1 à 2 % des cas. Ils sont en géné- ral dose-dépendants et cessent avec la fin du traite- ment. II s’agit essentiellement d’insomnie (avec la forme à libération immédiate, il est conseillé de don- ner la dernière prise avant 17 heures), de diminu- tion de l’appétit, de douleurs abdominales et de

céphalées. Très rarement, on observe une tachy- cardie et une augmentation de la tension artérielle. Des tics (voire un syndrome de Gilles de la Tourette) peuvent apparaître ou être aggravés : pour cette rai- son, la prescription de psychostimulants devra se faire avec la plus grande prudence en cas de tics ou d’antécédents familiaux de tics. La prescription de médicaments psychostimulants chez les enfants présentant un THADA a déclenché une forte polémique, certains évoquant un risque de toxicomanie. Toutefois, actuellement, des études ré- centes ont montré qu’en fait, leur prescription dans cette indication diminue le risque d’évolution toxi- comaniaque à l’âge adulte. Elle apparaît donc légi- time lorsque les critères de diagnostic sont réunis et dans le cadre d’un traitement multimodal.

Les antidépresseurs tricycliques (telle l’ami-

triptyline) constituent une alternative thérapeutique en cas d’absence d’efficacité ou de contre-indica- tion aux psychostimulants. Ils sont volontiers utili-

sés en cas d’énurésie nocturne primaire associée. Chez les adolescents, ils sont une thérapeutique de choix afin de traiter certaines comorbidités (dé- pression, anxiété) sans devoir recourir à une poly- pharmacopée.

N° 99 – 2004 – A.I.M.

HYPOTHESE SUR LA PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HYPERACTIVITÉ AVEC DÉFICIT DE L’ATTENTION ET SUR LE MODE D’ACTION
HYPOTHESE SUR LA PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HYPERACTIVITÉ AVEC DÉFICIT DE L’ATTENTION ET SUR LE
MODE D’ACTION DU MÉTHYLPHÉNIDATE.
Tout se passe comme s’il existait un déficit dopaminergique (peut-être d’origine génétique) dans les « circuits
de l’attention » chargés d’inhiber les stimuli inopportuns. Le méthylphénidate corrigerait ce déficit.
Faiblesse
Stimulus
du circuit
parasite
de contrôle
Stimulus
prioritaire
Déficit de l’attention,
hyperactivité
Renforcement du circuit
de contrôle
par le méthylphénidate
Maintien de
l’attention, calme

L’aide pédagogique

Elle est toujours nécessaire. Une information sur la maladie et des conseils pratiques donnés aux parents et aux enseignants (2) sont complémentaires d’une psychothérapie et d’un éventuel traitement médicamenteux. En fonction des symptômes, une prise en charge orthophonique lors de l’existence d’un trouble des apprentissages et une prise en charge psychomotrice pour apprendre à se relaxer et à gérer son compor- tement peuvent être proposées.

Conclusion

Les comportements hyperactifs de l’enfant po- sent aujourd’hui encore des difficultés étiopatho- géniques et diagnostiques. Il semblerait qu’ils soient liés à des facteurs génétiques, eux-mêmes à l’origine d’une dysfonction neurobiologique du réseau préfrontal cortico-striatal, potentiellement exacerbée par des facteurs extérieurs psychoso- ciaux. Sur le plan clinique, seul le THADA (forme d’in- stabilité psychomotrice avec substratum organique) possède un tableau clinique bien individualisé.

Face à un enfant qui présente une instabilité psy- chomotrice, une démarche diagnostique rigoureuse, systématique et multimodale est nécessaire. Du point de vue thérapeutique, la prescription de psychostimulant doit être réservée aux enfants présentant un THADA. Elle doit s’intégrer dans une prise en charge globale (psychothérapie, aides pé- dagogiques) et être régulièrement réévaluée.

Drs Florian Ferreri et Catherine Agbokou (Reims, Paris)

(1) Le méthylphénidate (Concerta LP, Ritaline et Ri- taline LP) figure sur la liste des stupéfiants. Sa prescription fait l’objet d’une ordonnance hospitalière renouvelée tous les ans par un spécialiste (pédopsychiatre, pédiatre, neuro- logue). Dans l’intervalle, le relais est pris par le médecin généraliste, qui prescrit le méthylphénidate sur une ordon- nance sécurisée pour une durée maximale de 28 jours. (2) Voir « HyperSupers – THADA France », asso- ciation française pour aider les familles, adultes et enfants concernés par les troubles d’hyperactivité avec déficit de l’attention (site <www.thada-france.org>, ou HyperSu- pers – THADA France, 2 sentier de la Fontaine, 77160 Provins, 06 19 30 12 10).

Bibliographie – American Psychiatric Association. Diagnostic and stastistical manual of mental disorders, DSM-IV, 4th
Bibliographie
– American Psychiatric Association. Diagnostic and
stastistical manual of mental disorders, DSM-IV, 4th ed.
1994. Washington DC, American Psychiatric Association.
fant et l’adolescent. In : Ferrari P et al. Actualités en Psy-
chiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent. Paris, Flamma-
rion, 2001 : 361-367.
– Bouvard MP., Martin-Guehl C., Rénéric JP.
– Mille C. L’hyperactivité de l’enfant. In : Ferrari P
Troubles hyperactifs chez l’enfant. Encycl. Méd. Chir.
Editions médicales et scientifiques Elsevier, SAS, Paris,
Psychiatrie, 2002
et al. Actualités en Psychiatrie de l’Enfant et de l’Ado-
lescent. Paris, Flammarion, 2001 : 200-209.
– Wechlser D. Wechlser Intelligence Scale for Chil-
– Classification Française des Troubles Mentaux de
dren (3rd ed). Texas : the Psychological Corporation,
l'Enfant et de l'Adolescent, CFTMEA -R-2000 (4ème éd),
Paris, Edition du CTNERHI, 2002.
1991.
Wender P. Attention deficit hyperactivity disorder
– Conners CK. Rating scale for use in drug studies
in adults. New York : Oxford University Press, 1995.
with children. Psychopharmocol Bull 1973 ; 24-84.
● Remerciements
– Delion P, Golse B. Instabilité psychomotrice chez
– Pr Charles-Siegfried Peretti, Service du Pr Mau-
l'enfant. Histoire des idées et réflexions actuelles. Encycl.
Méd. Chir. Éditions médicales et scientifiques Elsevier,
SAS, Paris, Psychiatrie, 2004.
– Le Heuzey MF. Les psychostimulants chez l’en-
rice Ferreri, CHU Saint-Antoine (Paris).
– M. Fabien Gierski, neuropsychologue, service de
Pédiatrie American Memorial Hospital et service de Psy-
chiatrie Adultes, CHU Robert-Debré (Reims).