Cardiologa Clnica 2014; 28(1): 25

DEFINICIN
La fbrilacin auricular (FA) se defne por la ausencia
de ondas P e intervalos R-R completamente irregulares
en un registro electrocardiogrfco de superfcie.
(1)
Si
bien pueden observarse oscilaciones en la lnea basal
del registro electrocardiogrfco (conocidas como ondas
f de fbrilacin), dichas ondas no siguen ningn patrn
repetitivo y tienen amplitud y duracin variables.
(1)
Por lo
general estas ondas f se aprecian con mayor claridad en
la derivacin V1.
EPIDEMIOLOGA
Corresponde a la arritmia cardiaca sostenida ms
frecuente. Datos epidemiolgicos internacionales sealan
que su prevalencia alcanza al 1% a 2% de la poblacin
general,
(2)
y que dicha frecuencia aumenta con la edad hasta
llegar a ms del 15% sobre los 85 aos. Concordantemente
se espera que el envejecimiento poblacional, que tambin
ocurre en nuestro pas, aumente la frecuencia de esta
arritmia en los aos venideros.
(3)
Por lo anterior, el conocimiento de esta patologa es
mandatorio no slo para el cardilogo o el especialista
en arritmias, sino tambin para el internista y el mdico
general.
CLASIFICACIN
Las guas de manejo internacionales
(2, 3)
recomiendan
clasifcar, con fnes pronsticos y de manejo, a la fbrilacin
auricular en cinco tipos, dependiendo bsicamente de su
evolucin temporal y momento de deteccin.
Fibrilacin auricular de reciente diagnstico:
corresponde a aquella que ha sido recin diagnosticada,
basndose en los criterios mencionados en la defnicin.
Fibrilacin auricular paroxstica: corresponde a la
arritmia que termina antes de 48 horas de iniciada, aunque
CARLOS TREJO IGOR
Becario de Electrofsiologa Clnica Cardiaca,
Departamento Cardiovascular,
Hospital Clnico, Universidad de Chile
Manejo Actual de la Fibrilacin Auricular
pueden eistir paroismos de fbrilacin auricular con
duracin de hasta una semana. El lmite temporal obedece
a razones clnicas y prcticas. Despus de las 48 horas hay
que considerar terapia anticoagulante, y la probabilidad de
trmino espontneo de la arritmia luego de este plazo es
baja.
Fibrilacin auricular persistente: es aquella que
se prolonga por ms de siete das o que requiere de
cardioversin elctrica o farmacolgica para su
terminacin.
Fibrilacin auricular persistente prolongada: es
aquella que ha durado un ao o ms y en que se ha
decidido adoptar una estrategia de control de ritmo.
Fibrilacin auricular permanente: es aquella que tanto
el paciente como el mdico han aceptado, y por lo
tanto, en su manejo slo aplica el control de frecuencia
cardiaca y la anticoagulacin en caso necesario.
Adems de estos tipos se reconoce tambin la
fbrilacin auricular silente,
(3)
que es aquella no percibida
por el paciente y que habitualmente se detecta de modo
incidental durante un control electrocardiogrfco
solicitado por otra causa, o por una complicacin de la
arritmia como falla cardiaca por taquicardiomiopata o
embolia sistmica.
MANEJO GENERAL
El manejo general de esta arritmia puede ser enfocado
temporalmente en: manejo agudo y crnico. En ambas
situaciones los objetivos teraputicos principales son:
Controlar los sntomas y efectos hemodinmicos
adversos provocados por la alta frecuencia ventricular
y la irregularidad del ritmo cardiaco.
25-32
26 Cardiologa Clnica 2014; 28(1):
Prevenir las complicaciones tromboemblicas
asociadas a la arritmia.
Controlar las patologas cardiovasculares
subyacentes que favorecen la progresin de la arritmia
y empeoran el pronstico cardiovascular global.
Estos objetivos deben ser alcanzados de manera
simultnea y pueden variar en el tiempo segn la respuesta
clnica. Por ejemplo, si un paciente fue inicialmente
manejado con una estrategia de control de frecuencia
y se mantiene sintomtico, el tratamiento puede variar
hacia una estrategia de control del ritmo cardiaco.
(3)
Tanto en el enfrentamiento agudo como en el
crnico, el control de los sntomas asociados a la
arritmia se debe iniciar por cuantifcar la severidad de los
mismos. Hay varios sistemas de puntuacin de severidad
especfcos para fbrilacin auricular, como el propuesto
por la Sociedad Cardiovascular de Canad
(4)
y el de la
Asociacin Europea del Ritmo Cardiaco,
(3)
ambos muy
similares. En la Tabla 1 se epone la clasifcacin de
severidad sintomtica propuesta por esta ltima, la cual
se sugiere aplicar en la evaluacin de los pacientes.
Adems de graduar la severidad de los sntomas, es
importante evaluar el riesgo tromboemblico individual,
y simultneamente, el riesgo de sangrado asociado al uso
de frmacos anticoagulantes. Lo anterior con el fn de
estimar el riesgo/benefcio de la terapia anticoagulante
en el paciente individual.
El riesgo de tromboembolia del enfermo con FA
puede estimarse a partir de la presencia o ausencia de
factores de riesgo especfcos para dicha complicacin.
Estos factores fueron reconocidos en los estudios clnicos
de anticoagulacin con dicumarnicos versus placebo.
Dichos estudios y metaanlisis de los mismos
(5, 6)
han
determinado que la edad avanzada, el antecedente de
embolia sistmica o crisis isqumica transitoria (CIT),
la concomitancia de insufciencia cardiaca, hipertensin
o diabetes, el hallazgo ecocardiogrfco de disfuncin
sistlica moderada o severa del ventrculo izquierdo
(fraccin de eyeccin < 40%), el contraste espontneo
auricular, la baja velocidad de fujo sanguneo en la
orejuela izquierda, o la visualizacin de un trombo en
la aurcula izquierda, se asocian de modo independiente
y signifcativo con mayor riesgo de tromboembolia en
enfermos con fbrilacin auricular.
La sumatoria de estos factores en el paciente
individual incrementa su probabilidad de padecer
alguna complicacin tromboemblica. Alternativamente
puede estimarse el riesgo tromboemblico de manera
semicuantitativa mediante el uso de sistemas de
puntuacin que integran los factores antes sealados.
Entre estos sistemas el ms ampliamente difundido
y aplicado tanto clnicamente como en estudios
internacionales es el sistema de puntuacin de CHADS
2

diseado por Gage y colaboradores
(7)
y que se expone
en la Tabla 2.
Como puede observarse, a mayor puntaje de
CHADS
2
mayor riesgo de sufrir un accidente vascular
enceflico (AVE). El sistema asigna 1 punto a la
presencia de insufciencia cardiaca, hipertensin, edad >
a 75 aos o diabetes mellitus, y 2 puntos al antecedente
de AVE o CIT. Las guas de manejo internacionales
(2, 3)
Letra Caracterstica clnica Puntaje
C Insufciencia cardiaca 1
H Hipertensin arterial 1
A Edad >75 aos 1
D Diabetes mellitus 1
S
2
Antecedente de AVE o CIT 2
Puntaje CHADS
2
obtenido Riesgo anual
de AVE
0 1,9%
1 2,8%
2 4,0%
3 5,9%
4 8,5%
5 12,5%
6 18,2%

Score EHRA Severidad de los sntomas
1 Asintomtico
2 Sntomas leves que no alteran
actividades cotidianas
3 Sntomas moderados que alteran
actividades cotidianas
4 Sntomas severos que impiden
actividades cotidianas.
TABLA 1
TABLA 2
25-32
Carlos Trejo Igor
Cardiologa Clnica 2014; 28(1): 27


Letra Caracterstica clnica Puntaje
C Insufciencia cardiaca 1
H Hipertensin arterial 1
A
2
Edad >75 aos 2
D Diabetes mellitus 1
S
2
Antecedente de AVE o CIT 2
V Enfermedad vascular 1
A Edad > 65 aos 1
Sc Sexo femenino 1
Puntaje CHADS-VASC Riesgo anual
de AVE
0 0%
1 1,3%
2 2,2%
3 3,2%
4 4,0%
5 6,7%
6 9,8%
7 9,6%
8 6,7%
9 15,2%
sugieren no usar terapia anticoagulante en pacientes con
puntaje de 0, usar slo aspirina o nada en pacientes con
puntaje de 1, y terapia anticoagulante con dicumarnicos
en pacientes con puntaje de CHADS
2
> a 2.
La Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) ha
propuesto usar una versin modifcada del sistema
CHADS
2
denominada CHA
2
DS
2
-VASC desarrollado
por Lip et al.
(8)
y que incluye en la estimacin de
riesgo tromboemblico otros factores considerados
menores, como la presencia de enfermedad vascular
(infarto al miocardio, placas aterosclerticas en la aorta
o enfermedad arterial perifrica), la edad entre 65 y 75
aos y el sexo femenino, a los cuales asigna un punto.
Adems, se asignan 2 puntos a la edad > 75 aos y al
antecedente de AVE, CIT o embolia perifrica (Tabla 3).
Este nuevo sistema de puntuacin tambin se asocia
a un riesgo creciente de AVE. Sin embargo, no ha sido
ampliamente aceptado por las sociedades de especialistas,
como la estadounidense o la canadiense
(2, 9)
. En su defensa,
la Sociedad Europea de Cardiologa argumenta que el
poder predictivo de los actuales sistemas de puntuacin
es modesto, que no incluyen los factores de riesgo
menores antes mencionados, y que especfcamente con el
sistema CHADS
2


pueden acontecer eventos emblicos en
pacientes considerados de riesgo intermedio en los que no
se recomienda anticoagulacin (puntaje de CHADS
2
= 1).
Es posible que en el futuro prximo, con mejores
frmacos anticoagulantes disponibles, el riesgo/
benefcio para usar anticoagulantes en pacientes de
riesgo intermedio sea favorable, y las sociedades
de especialistas unnimemente acepten sistemas de
puntuacin ms detallados, como el CHA
2
DS
2
-VASC.
Una vez establecida la necesidad de anticoagulacin,
el mdico a cargo de un paciente con FA debe determinar
el riesgo de sangrado del mismo. Distintos autores han
detectado factores de riesgo de hemorragia asociada
al uso de anticoagulantes orales dicumarnicos, en
diferentes poblaciones de pacientes tratados por plazos
moderados o largos. Entre ellos la edad avanzada, el
antecedente de AE, la concomitancia de insufciencia
renal o heptica, la inestabilidad del INR, el antecedente
de hemorragia, el uso de antiinfamatorios no esteroidales
(AINE), el consumo de alcohol y el sexo femenino se han
asociado a un mayor riesgo de hemorragia.
(10,11)
La SEC
recomienda usar el sistema de puntuacin denominado
HAS-BLED, creado por Pister y colaboradores,
(11)
que
asigna un punto al antecedente de AVE, hemorragia, INR
inestable, insufciencia renal o heptica, uso de AINE o
consumo de alcohol y a la edad > a 65 aos. Se considera
alto riesgo de sangrado con puntajes de 3 o ms (Tabla 4).
Finalmente, el mdico a cargo de un paciente
con fbrilacin auricular debe evaluar la presencia
de enfermedad cardiaca y otras comorbilidades que
favorecen el avance de la arritmia y que empeoran
el riesgo cardiovascular global. Se recomienda la
realizacin de un ecocardiograma transtorcico
(3)
para
detectar la presencia de hipertrofa o disfuncin sistlica
TABLA 3
Letra Caracterstica clnica Puntaje
H Hipertensin arterial 1
A Anomala renal y/o heptica 1 o 2
S Antecedente de AVE 1
B Antecedente de hemorragia 1
L INR lbil 1
E Edad > 65 aos 1
D Uso de AINE y/o alcohol 1 o 2
TABLA 4
Puntaje CHADS
2
obtenido Riesgo anual
de AVE
0 1,9%
1 2,8%
2 4,0%
3 5,9%
4 8,5%
5 12,5%
6 18,2%
25-32
Manejo Actual de la Fibrilacin Auricular
28 Cardiologa Clnica 2014; 28(1):
ventricular izquierda, de dilatacin de la aurcula
izquierda y de otros trastornos estructurales cardiacos,
como valvulopatas, defectos septales interauriculares,
hipertensin pulmonar, etc. Adems, debe interrogarse
dirigidamente al paciente y sus familiares sobre
antecedentes relevantes como AVE, CIT u otros
episodios emblicos previos, demencia, insufciencia
cardiaca, hipertensin arterial, diabetes mellitus, EPOC,
apnea del sueo, enfermedad coronaria, ciruga cardiaca
previa, etc. El objetivo de esta evaluacin es estimar el
riesgo de complicaciones asociadas especfcamente
a la arritmia, as como el riesgo cardiovascular global,
y asegurar y planifcar el tratamiento ptimo de las
enfermedades crnicas que favorecen la progresin
de la fbrilacin auricular (hipertensin, insufciencia
cardiaca, enfermedad coronaria, valvulopatas, diabetes
mellitus, etc.).
MANEJO AGUDO
El manejo agudo de los pacientes con FA
involucra control agudo de los sntomas y trastornos
hemodinmicos provocados por la frecuencia ventricular
elevada e irregular, y la proteccin contra complicaciones
tromboemblicas.
En los pacientes con FA el nodo aurculo-ventricular
(NA) acta como un fltro de frecuencia, impidiendo
que muchos de los estmulos generados en las aurculas
depolaricen a los ventrculos. Sus propiedades de
conduccin lenta y decremental y la actividad del sistema
nervioso autonmico (parasimptico y simptico) evitan
las frecuencias ventriculares excesivamente elevadas y
contribuyen a la variabilidad de la frecuencia cardiaca
durante el da y la noche.
En un paciente sin terapia y recin diagnosticado
de FA, la frecuencia auricular de la FA oscila entre
350 y 600x, pero el NAV normal fltra muchos de
estos estmulos, lo que da por resultado una respuesta
ventricular de aprox. 120-160x.
(1)
El paciente puede
quejarse de palpitaciones, disnea, dolor o malestar
torcico, mareos o presncope. Adems, dependiendo de
la presencia de cardiopata de base pueden presentarse
trastornos hemodinmicos serios, como edema pulmonar,
hipotensin, confusin mental o isquemia miocrdica.
El control de estos sntomas y trastornos
hemodinmicos puede lograrse de dos formas. Si el
paciente tiene FA de menos de 48 horas de duracin y
adems es joven o se plantea una estrategia de control del
ritmo, puede intentarse cardioversin farmacolgica o
elctrica de la arritmia.
(3)
Si el paciente tiene FA de ms
de 48 horas o de duracin no precisada o si se plantea una
estrategia de control de frecuencia, puede controlarse
la respuesta ventricular con frmacos que enlentecen o
disminuyen la conduccin por el NAV.
Excepciones a estas dos estrategias son los pacientes
con sndrome de Wolff-Parkinson-White y FA pre-
excitada, que pueden tener respuestas ventriculares muy
rpidas (hasta 300x). En ellos el riesgo de fbrilacin
ventricular y muerte sbita es alto, y requieren de
cardioversin elctrica de urgencia.
(1)
Otra excepcin son
los pacientes recin diagnosticados de FA con respuesta
ventricular espontneamente lenta (60-80x). En ellos es
probable que exista enfermedad asociada del NAV o del
nodo sinusal y tienen riesgo de asistolia prolongada o
bradicardia severa al intentar cardioversin elctrica o
farmacolgica.
(1)
Si se intenta cardioversin farmacolgica o elctrica,
el paciente debe recibir anticoagulacin con heparina no
fraccionada (HNF) en dosis plena, o heparina de bajo
peso molecular (HBPM) en dosis de anticoagulacin
antes y durante el procedimiento. La mantencin de
anticoagulacin a largo plazo luego de la cardioversin
depender del riesgo tromboemblico y de sangrado
estimado para el paciente individual.
(3)
En nuestro medio la cardioversin farmacolgica
puede lograrse con drogas antiarrtmicas (DAA) como la
fecainida, propafenona y amiodarona. Si el paciente no
tiene cardiopata estructural de base (hipertrfca, isqumica
o dilatada) puede intentarse cardioversin farmacolgica
con propafenona oral (Ritmocor 600 mg en una dosis)
o fecainida oral (Tambocor 300 mg en una dosis). Se
recomienda administrar los antiarrtmicos con el paciente
hospitalizado y bajo monitorizacin electrocardiogrfca,
y mantenerlo as hasta aproximadamente dos vidas medias
del medicamento
(3)
. Si el paciente tiene cardiopata
estructural o se desconoce su presencia, puede intentarse
cardioversin farmacolgica con amiodarona endovenosa
en infusin continua (360 mg en 6 horas y luego 540 mg en
las 18 horas restantes para completar 900 mg en 24 horas).
La cardioversin farmacolgica con amiodarona es ms
lenta que con otras DAA (>12 horas), lo cual prolonga la
hospitalizacin, y parece ser menos efcaz que los otros
antiarrtmicos.
(3)
Si se desea convertir rpidamente la arritmia o en
caso de pacientes muy sintomticos puede optarse por
cardioversin elctrica. Las desventajas de este mtodo
son la necesidad de sedacin y un ayuno mnimo de seis
25-32
Carlos Trejo Igor
Cardiologa Clnica 2014; 28(1): 29


horas. Su principal ventaja es su alta efcacia en terminar
la arritmia (~95%). Se recomienda iniciar con altas
dosis de energa (100 julios) tanto en los desfbriladores
monofsicos como bifsicos, y preferir los equipos
bifsicos, ya que tienen mayor tasa de xito con la primera
descarga.
(3)
La posicin tradicional de los electrodos o
paletas esternal-apical es la ms utilizada y simple de
aplicar. Sin embargo, la ubicacin antero-posterior es
ms efcaz en terminar la arritmia y se recomienda en
pacientes con marcapasos o desfbriladores para reducir
el riesgo de dao del dispositivo,
(3)
pero requiere del
uso de electrodos autoadhesivos si se desea mantener un
buen control de la va area. Las complicaciones de la
cardioversin elctrica son la embolia (minimizada por
el uso asociado de anticoagulantes), el dao miocrdico
(reducido al aplicar bajas dosis de energa, desfbriladores
bifsicos y posicin antero-posterior de los electrodos),
las arritmias poscardioversin (evitadas con la
programacin sincronizada de la descarga, y evitando
la cardioversin en pacientes con FA espontneamente
lenta), y la hipoxemia severa (manejada con el adecuado
control de la va area y los sedantes de corta duracin).
En aquellos enfermos con duracin de la arritmia
mayor a 48 horas, o por tiempo no defnido, puede
intentarse cardioversin elctrica y control de ritmo,
descartando la presencia de trombos en la aurcula
y orejuela izquierdas mediante un ecocardiograma
transesofgico
(12)
sin anticoagulacin previa por tres
semanas, con lo cual se optimiza el manejo del paciente.
Esta estrategia tambin requiere de HNF o HBPM en
dosis plena antes y durante el procedimiento. Igual
que en los pacientes con FA de menos de 48 horas, la
mantencin de anticoagulacin prolongada depender
del riesgo de trombo-embolia y sangrado del enfermo
individual.
Si se opta por controlar la frecuencia de la FA
pueden usarse varios medicamentos endovenosos (e.v.)
que actan bloqueando la conduccin del NAV, como
-bloqueadores y antagonistas del calcio, con el paciente
hospitalizado y bajo anticoagulacin con HNF o HBPM.
En nuestro medio puede usarse el propanolol endovenoso
(bolos de 0,5 a 1 mg cada cuatro a seis horas hasta dosis
mxima de 0,1 mg/kg de peso) en los pacientes sin falla
cardiaca grave ni asma o EPOC. Alternativamente el
verapamilo e.v. (bolos administrados en dos minutos de
2,5 a 5 mg cada hora titulando la dosis total segn
respuesta hasta 20 mg) es seguro y efcaz en pacientes
con asma o EPOC. Igual que los -bloqueadores, el
verapamilo e.v. no se recomienda en pacientes con falla
cardiaca grave.
(3)
El objetivo con ambos frmacos es reducir la
frecuencia cardiaca a <100x o hasta que los sntomas
y trastornos hemodinmicos hayan cedido. Una vez
alcanzado este objetivo el paciente puede ser traslapado
a frmacos orales. En los pacientes con insufciencia
cardiaca se recomienda usar -bloqueantes con o
sin digoxina en dosis bajas, y en aquellos con asma o
EPOC antagonistas del calcio con digoxina o sin ella.
La anticoagulacin oral (ACO) a largo plazo depender
del riesgo de trombo-embolia y de sangrado del paciente
individual.
(3)
MANEJO CRNICO
El manejo crnico de la FA puede separarse en dos
estrategias: control de ritmo o control de frecuencia.
Independientemente de la estrategia escogida, el uso de
anticoagulacin oral a largo plazo depende del riesgo de
tromboembolia y sangrado del paciente individual.
Los estudios multicntricos con alto nmero de
pacientes no han demostrado benefcios en sobrevida,
reduccin del riesgo de AVE, o mejora en la calidad
de vida al comparar la estrategia de control de ritmo
versus el control de frecuencia.
(13 - 15)
En dichos estudios
se ha intentado mantener el ritmo sinusal con DAA,
principalmente amiodarona. Estos resultados contradicen
las observaciones de los estudios epidemiolgicos que
atribuyen a la FA entre una y media y dos veces ms riesgo
de muerte, cinco veces ms riesgo de AVE, incremento
en el riesgo de demencia, peor calidad de vida y mala
tolerancia al ejercicio.
(3, 16)
Sin embargo, nuevas DAA y
mtodos no farmacolgicos de control de ritmo (ablacin
con catteres de la FA) han reavivado el entusiasmo por la
estrategia de control del ritmo cardiaco.
El estudio ATHENA
(17)
demostr que el uso de la
DAA dronedarona redujo en forma signifcativa el objetivo
primario compuesto de hospitalizacin cardiovascular
o muerte de cualquier causa. El principal benefcio de
usar dronedarona fue la reduccin de la necesidad de
hospitalizacin en aproximadamente 7% (p < 0,001).
Un subanlisis del mismo estudio
(18)
sugiere adems que
dronedarona reduce el riesgo de AVE independientemente
del uso de ACO, y que este efecto es ms notorio en los
pacientes con alto riesgo tromboemblico.
(18)
Adems de
estos resultados, metaanlisis de estudios que comparan
uso de DAA con ablacin de la FA indican mejora
sintomtica y en la calidad de vida de los pacientes
25-32
Manejo Actual de la Fibrilacin Auricular
30 Cardiologa Clnica 2014; 28(1):
tratados con control de ritmo no farmacolgico.
(19)
Otro
metaanlisis de estudios de ablacin de FA en pacientes
con insufciencia cardiaca seala que la mantencin del
ritmo sinusal se asocia con mejora sintomtica, de la
capacidad funcional y de parmetros de funcin ventricular
izquierda, como la fraccin de eyeccin.
(20)
Sin embargo, datos recientes
(21)
indican que en
pacientes con FA y disfuncin ventricular izquierda,
dronedarona puede agravar esta condicin y, por
consiguiente, las guas actuales sealan que esta droga
no debera ser utilizada en pacientes con insufciencia
cardiaca moderada a severa. En cuanto a ablacin de FA,
la mayora de los estudios tiene seguimiento relativamente
corto (aproximadamente un ao), con poblacin altamente
seleccionada y escaso nmero de pacientes. Las guas
actuales recomiendan la ablacin por catter como una
alternativa a la terapia con drogas antiarrtmicas para
pacientes con FA paroxstica sintomtica, recurrente,
siempre y cuando el procedimiento sea realizado por un
operador experimentado.
Con la evidencia actualmente disponible, la eleccin
de terapia de control de ritmo y control de frecuencia
depender de los sntomas del paciente y sus preferencias.
Es posible que en el futuro las tcnicas no farmacolgicas
de control del ritmo (ablacin con catteres de la FA)
puedan ofrecer alta seguridad y efcacia en la mantencin
del ritmo sinusal, la que probablemente redundar en
menor morbi-mortalidad para el paciente. En la actualidad
existen varios estudios en curso que pretenden demostrar
esta hiptesis.
CONTROL DE RITMO
Esta estrategia puede plantearse en pacientes
con FA paroxstica, muy sintomticos por la arritmia
(puntaje EHRA de 3 o ms), jvenes o que preferan esta
alternativa teraputica. El uso de ACO es mandatorio si el
paciente tiene alto riesgo tromboemblico o bajo riesgo
de sangrado.
Las DAA disponibles para controlar el ritmo
cardiaco son varias. Sin embargo, cabe mencionar que su
efectividad es modesta y que globalmente slo duplican la
probabilidad de mantener ritmo sinusal comparadas con
el placebo.
(3)
Adems, tienen mltiples efectos adversos
cardiacos y extracardiacos y muchas de ellas son pro-
arrtmicas, es decir, provocan otras arritmias, incluso
potencialmente letales.
(1)
La eleccin de una DAA sobre
otra depende fundamentalmente de su perfl de seguridad
ms que de su efciencia antiarrtmica.
En pacientes con mnima o ninguna cardiopata
estructural puede usarse cualquier DAA. En nuestro
medio puede usarse propafenona, fecainida o sotalol,
y en caso de fracaso, amiodarona. En pacientes con
hipertrofa severa slo est probada la amiodarona. En
pacientes con enfermedad coronaria puede usarse sotalol
y amiodarona en caso de fracaso. En enfermos con
disfuncin sistlica slo est disponible en nuestro pas
amiodarona, aunque en otros pases existe el dofetilide.
Las guas de manejo internacionales
(2,3)
recomiendan usar
ablacin de la FA con catteres en aquellos pacientes con
poca o ninguna cardiopata estructural luego del fracaso
de una droga antiarrtmica por la poca efcacia y riesgo
de reacciones adversas al intentar una segunda DAA.
Como se seal previamente, dronedarona apareci
como una DAA efcaz y segura. Sin embargo, datos recientes
indican que no es segura en pacientes con disfuncin
ventricular ni en pacientes con FA permanente.
(21)
CONTROL DE FRECUENCIA
Esta estrategia implica dejar al paciente en FA y
controlar la frecuencia ventricular con drogas bloqueantes
del NAV, sin intentar conversin de la arritmia a ritmo
sinusal. Como ya se dijo, esta estrategia parece ser igual
de efectiva que el control de ritmo, si para lo ltimo se
emplean DAA.
(13 - 15)
Respecto a la meta de frecuencia cardiaca a alcanzar,
hasta hace poco se recomendaba obtener una frecuencia
cardiaca entre 60 y 80x en reposo y hasta 110x luego
de un ejercicio moderado (como el test de marcha de
seis minutos), apegndose a las metas propuestas por los
investigadores del estudio AFFIRM.
(13)
Sin embargo, los
recientes resultados del estudio RACE II
(22)
han planteado
dudas sobre esta recomendacin. En dicho estudio el
control indolente (meta de frecuencia cardiaca < 110x
en reposo) fue no inferior al control estricto (meta de
frecuencia entre 60-80x en reposo y <110x luego de
ejercicio moderado) en el objetivo compuesto de muerte
cardiovascular, hospitalizacin por falla cardiaca, AVE,
embolia sistmica y arritmia potencialmente letal.
(22)
Sin
embargo, cabe destacar que en dicho estudio el n total
fue pequeo (614 pacientes), el seguimiento mnimo fue
de dos aos y el mximo de tres, que slo el 15% de los
pacientes tena fraccin de eyeccin inferior al 15%, y
que la frecuencia cardiaca promedio fue de alrededor de
85x en el grupo de control indolente y de 75x en el
grupo de control estricto.
(22)
Las guas europeas sugieren titular la meta de control
25-32
Carlos Trejo Igor
Cardiologa Clnica 2014; 28(1): 31


de frecuencia segn la sintomatologa del paciente, de
modo que si es asintomtico o poco sintomtico con un
control indolente de frecuencia cardiaca se mantenga
as, y slo si se mantiene sintomtico se intente un control
estricto.
(3)
Por su parte, las guas norteamericanas son
ms cautelosas y sugieren que en el control estricto de
todos los pacientes se considere una indicacin clase III
(sin benefcios) comparada con un control indolente
de frecuencia cardiaca en pacientes asintomticos y
con funcin ventricular estable. Adems, recomiendan
monitorizar la funcin ventricular izquierda en el tiempo,
ya que el control indolente de la frecuencia cardiaca
pudiera ser deletreo a largo plazo.
(2)
El riesgo del control
estricto de frecuencia es la necesidad de implantar un
marcapasos por bradicardia sintomtica que en el estudio
AFFIRM se produjo en aprox. 7% de los casos.
(13)
Considerando las evidencias y recomendaciones
actuales, parece razonable intentar un control de
frecuencia que minimice o elimine los sntomas, sin ser
tan enrgicos como para provocar bradicardia severa que
requiera de implante de marcapasos.
Para bloquear el NAV se recomienda usar
-bloqueadores (bisoprolol, metoprolol, carvedilol
o nevibolol) con o sin digoxina en los pacientes
con insufciencia cardiaca, y antagonistas del calcio
(verapamilo o diltiazem) con digoxina o sin ella en los
pacientes con asma o EPOC.
(3)
Los pacientes sin falla
cardiaca ni enfermedades respiratorias pueden usar
cualquiera de estas drogas, las cuales estn disponibles
en nuestro medio.

ANTICOAGULACIN ORAL: LIMITACIONES Y NUEVOS
FRMACOS ANTICOAGULANTES
Finalmente, el uso de ACO a permanencia es
recomendado en todos los pacientes con FA (paroxstica,
persistente o permanente) que tengan alto riesgo
emblico (score de CHADS
2
mayor o igual a 2 puntos).
Adicionalmente, las guas europeas sugieren usar ACO a
permanencia en aquellos con score de CHA
2
DS
2
-VASC
mayor o igual a 2 puntos.
(3)
La recomendacin es alcanzar y mantener un INR
entre 2 y 3 cuando se usa ACO con dicumarnicos
(acenocumarol o warfarina, ambas disponibles en nuestro
pas). Sin embargo, el uso de dicumarnicos es complejo
debido a que necesita de control peridico del tiempo de
protrombina para su dosifcacin, a su amplia interaccin
con otros frmacos y alimentos, a la variabilidad de la
respuesta individual a los mismos, y a lo complejo de
los esquemas de tratamiento que deben asumir pacientes
muchas veces polimedicados y ancianos. Todo lo anterior
lleva a que los enfermos estn fuera del rango teraputico
ms del 50% del tiempo,
(3)
lo cual anulara los benefcios
de su uso.
Por lo anterior se han desarrollado frmacos y mtodos
alternativos de prevencin de tromboembolismo que no
requieren de monitorizacin del tiempo de protrombina
ni de ajustes peridicos de dosis. El dabigatran es una
prodroga que inhibe directamente a la trombina. En el
estudio RE-LY,
(23)
dabigatran en dosis de 150 mg cada 12
horas fue superior a warfarina en la prevencin de AVE
y embolia sistmica con igual tasa de sangrado mayor,
y en dosis de 110 mg cada 12 horas fue no inferior a
warfarina en la prevencin de tromboembolia, pero con
menor tasa de hemorragia mayor, en pacientes con FA
no valvular.
(23)
Tanto las guas de FA norteamericanas
(Focused Update 2011) como las europeas incluyen este
nuevo anticoagulante en sus guas de manejo, el cual se
encuentra tambin disponible en nuestro pas.
Otros dos anticoagulantes directos inhibidores del
factor X
a
no han demostrado recientemente inferioridad
o superioridad frente a warfarina en pacientes con FA
no valvular. El estudio ROCKET-FA
(24)
no demostr
inferioridad de rivaroxaban frente a warfarina en la
prevencin de AVE y embolia sistmica con igual tasa de
hemorragia mayor, en pacientes con alto riesgo de embolia
(puntaje de CHADS
2
promedio de 3,5). Este frmaco se
encuentra tambin disponible en Norteamrica, Europa y
Chile. A su vez apixaban (no aprobado hasta el momento
por la FDA) demostr superioridad frente a warfarina
en la prevencin de tromboembolia en el estudio
ARISTOTLE
(25)
en pacientes con riesgo emblico menor
(puntaje de CHADS
2
promedio de 2,1), con menor tasa
de hemorragia mayor.
Hasta ahora todos los anticoagulantes modernos han
demostrado menor tasa de hemorragia intracraneal con
igual o mejor efcacia que la warfarina.
(23 - 25)
Adems,
su uso est restringido slo a los pacientes con FA no
valvular, lo cual excluye a los pacientes con FA y
estenosis mitral o vlvulas cardiacas protsicas.
(2,3)
Hay estudios en curso de estos nuevos anticoagulantes
en pacientes con FA valvular. Es muy probable que en
el futuro estos frmacos con mejor farmacodinamia, ms
seguros y fciles de usar reemplacen casi totalmente a
los dicumarnicos en la gran mayora de los pacientes y
contextos clnicos.
25-32
Manejo Actual de la Fibrilacin Auricular
32 Cardiologa Clnica 2014; 28(1):
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Carlos Trejo Igor