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miembro internacional para asegurar que no se dejaran a
un lado los factores culturales en la conformacin de los
diagnsticos y evitar en lo posible sesgos de diagnstico
generados por diferencias raciales, culturales o de gnero.
Debido a que cada vez hay ms informacin que asocia al
ambiente social con los mecanismos epigenticos, la he-
rencia y los factores de riesgo y de resiliencia, el DSM-5
determin darle un valor especial a estos elementos. Como
consecuencia de ello, en el desarrollo de los captulos se
adicion a los criterios de diagnstico un complemento en
el texto para documentar (cuando haba informacin) sobre
el efecto de la cultura, la edad y el sexo en las variaciones
de expresin sintomtica de los cuadros. Por ejemplo, la
expresin sintomtica de algunas entidades se expandi
ms all de lo que haba en las versiones previas, como es
el caso del trastorno de ansiedad social en el que el criterio
B que determina la presencia de ansiedad por el temor a
la vergenza o humillacin de s mismo, ahora incluye a
los sntomas ansiosos producidos por el temor de ofender a
otros, tal y como sucede en algunas culturas orientales.
El DSM-5 est constituido por criterios diagnsticos ex-
plcitos, los cuales, en su conjunto, constituyen una no-
menclatura de los trastornos mentales, y stos se com-
plementan con un texto explicativo ms extenso. Quienes
participaron en su desarrollo impulsaron la necesidad de
mantener en lo posible una adecuada consistencia entre los
dos sistemas de clasifcacin. De hecho, se constituy un
grupo de trabajo combinado para lograr la mayor posibili-
dad de armonizacin entre los dos sistemas. Este esfuerzo
se constat en la manera como el DSM-5 organiz los cap-
tulos de los trastornos como se observa en el cuadro 1.
La estructura linear de esta organizacin tiene el objetivo
de refejar ms adecuadamente la relacin relativa entre los
grupos de trastornos, mientras que la organizacin interna
de los grupos intenta refejar ms la perspectiva del desa-
rrollo infante-adulto. Muchos de los avances genticos en
los ltimos 20 aos muestran que hay un traslape entre los
elementos genticos de la esquizofrenia y los trastornos del
nimo, particularmente el trastorno bipolar. Es por ello que
en la clasifcacin hay una secuencia en donde, despus de
la esquizofrenia, aparece el trastorno bipolar que ahora ha
sido separado de los trastornos depresivos. Un patrn simi-
lar de agrupacin basado ms en la neurociencia que en la
expresin sintomtica tambin ocurre al interior de las mis-
mas categoras. Tambin desaparece el captulo especfco
de trastornos de inicio durante la infancia y la adolescencia,
para distribuirse ahora en las distintas entidades. A partir de
estos cambios de enfoque se elimina el sistema de los cinco
ejes y se reestructur un buen nmero de entidades clnicas
como se explican a continuacin algunas de ellas.
El DSM-5: Cambios
en la clasicacin
y en los criterios
diagnsticos
Con la aparicin reciente de la quinta versin del Manual
de Diagnstico y Estadstica (DSM-5) de la Asociacin
Psiquitrica Norteamericana (APA) ha surgido un buen
nmero de artculos y comentarios relacionados con los
cambios y los ajustes efectuados a partir de la versin pre-
via. Histricamente, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) ha ofrecido a la comunidad mdica su propio siste-
ma de clasifcacin de las enfermedades mentales que es el
captulo V de la Clasifcacin Internacional de Enfermeda-
des (CIE). Esta clasifcacin fue implementada bsicamen-
te con fnes de reembolso de los servicios mdicos y como
procedimiento para comunicar las estadsticas de salud en
trminos de morbi-mortalidad de la mayora de los pases.
Sin embargo, a partir del ao 1982 y como consecuencia
de una reunin de expertos sobre enfermedades mentales,
la OMS decidi adoptar un sistema clasifcatorio ms ex-
plcito con criterios diagnsticos defnidos con lo cual se
volvi ms parecido a la tercera versin del DSM publica-
da en 1980. A partir de ese momento se dieron reuniones
de consultora entre las dos instancias con el fn de lograr
una mejor armonizacin entre los dos sistemas de clasif-
cacin. Adems, en la versin de la CIE-10, actualmente
vigente, la OMS decidi implementar una versin separa-
da de criterios de clasifcacin para investigacin clnica
con fnalidad de generar una mayor convergencia de co-
municacin entre clnicos e investigadores en el campo de
las enfermedades mentales. Basados en estas experiencias,
los procesos de desarrollo del DSM-5 y de la CIE-11 se
dirigieron a generar avances en el campo en trminos de
utilidad y validez de los diagnsticos y de su aplicacin
universal.
El DSM-5 fue concebido como una versin diferente a
las anteriores con el objetivo de superar las limitaciones de
la versin previa (DSM-IV) e integrar al mismo tiempo los
avances recientes en el conocimiento de las bases neurobio-
lgicas de los trastornos mentales. Lo prioritario, segn lo
defni el grupo de trabajo para su desarrollo, fue asegurar
la mejor atencin para los pacientes y mejorar la utilidad
del manual entre clnicos e investigadores. Para su desa-
rrollo se conformaron grupos de trabajo con expertos en
cada una de la reas incluidas en el manual. Es importante
resaltar que cada uno de estos grupos incluy al menos un
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1. Cambios principales en trastornos de la personalidad
Los trastornos de la personalidad se dejan de incluir en
un eje independiente y se integran al resto de los diag-
nsticos generales.
Los trastornos de la personalidad se cambian a un mo-
delo hbrido categrico-dimensional debido a que el
modelo exclusivamente categrico daba lugar a un tras-
lape diagnstico.
Se agrega una categora de trastorno de personalidad
con caractersticas de rasgo, es decir no cubre todos los
criterios de diagnstico pero tiene elementos o caracte-
rsticas principales.
2. Cambios principales en los trastornos del ciclo sueo-
vigilia
En el DSM-IV algunas condiciones aparecan separa-
das, ahora se integran para facilitar su diagnstico.
Otras se han dividido basndose en una mejor compren-
sin de la patologa que las dispara o en el conocimien-
to de sus bases neurobiolgicas.
Se eliminan como entidades independientes los tras-
tornos sueo-vigilia relacionados a otras enfermedades
psiquitricas y a otras condiciones mdicas.
El nombre insomnio primario se cambia a trastorno de
insomnio para evitar diferencias primario/secundario.
Se considera que la coexistencia de trastornos mdicos
o psiquitricos con los trastornos del sueo genera una
interaccin bidireccional.
3. Cambios en los trastornos neurocognitivos
El principal cambio en este grupo es la adicin del tras-
torno neurocognitivo moderado. De acuerdo a su def-
nicin este subtipo consiste en una declinacin cogniti-
va que va ms all de lo normal por el envejecimiento
pero que no llega a un nivel de un problema mayor. La
persona se involucra en conductas compensatorias para
reducir sus efectos. La fnalidad de incluir esta catego-
ra es identifcar el trastorno en etapas tempranas para
implementar tratamientos que eviten su progreso a eta-
pas mayores.
Las variantes en cuanto a etiologa (vascular, tipo Al-
zheimer o debida a otra condicin mdica o al consumo
de sustancias) se mantienen.
4. Cambios en el trastorno obsesivo-compulsivo y tras-
tornos relacionados
El principal cambio es que este trastorno y sus similares
tienen un captulo aparte y dejan de estar integrados en
el captulo de los trastornos de ansiedad del DSM-IV.
En este captulo se incluyen al trastorno obsesivo-com-
pulsivo (TOC), al trastorno dismrfco corporal, a la
tricotilomana, al trastorno de atesoramiento y a la ex-
coriacin (rascado).
Antes se dividan en con/sin reconocimiento. Ahora se
dividen en reconocimiento bueno o sufciente, pobre o
ausente.
La presencia o ausencia de reconocimiento permite in-
cluir en este grupo a formas de conducta repetitiva o
compulsiva que se clasifcaban como delirantes y que
por lo tanto caan en otras categoras diagnsticas (es-
quizofrenia o psicosis).
Otras condiciones especfcas incluyen al trastorno de
conducta repetitiva enfocado al cuerpo (que no sea tri-
cotilomana o excoriacin) como onicofagia, mordedu-
ra de labios, etc. Tambin la condicin de celos obsesi-
vos que es una preocupacin no delirante.
5. Cambios en el trastorno bipolar y trastornos relacio-
nados
Este trastorno se separa de los trastornos depresivos en
una categora individual.
El principal cambio es en el criterio A: en vez de cam-
bios slo en el estado de nimo se incluyen cambios en
la actividad y en la energa.
Cuadro 1. Captulos diagnsticos DSM-5
Trastornos del neurodesarrollo
Trastornos del espectro esquizofrnico y otros trastornos psi-
cticos
Trastornos bipolares y relacionados
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados
Trastornos relacionados con traumas y estrs
Trastornos disociativos
Trastornos somticos y relacionados
Trastornos de la conducta alimentaria
Trastornos de eliminacin
Trastornos del sueo-vigilia
Disfunciones sexuales
Trastornos disruptivos, de conducta o de control de impulsos
Trastornos adictivos y relacionados a sustancias
Trastornos neurocognitivos
Trastornos de la personalidad
Trastornos paraflicos
Otros trastornos mentales
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El trastorno bipolar I con un episodio mixto se ha elimina-
do y en su lugar se ha incluido un especifcador con ras-
gos mixtos aplicable a mana, hipomana o depresin.
Se agrega la inclusin de condiciones particulares como
en el caso de la depresin recurrente con sntomas es-
pordicos de hipomana aunque no rena el criterio de
duracin (al menos 4 das).
6. Cambios en los trastornos de ansiedad y fobias
El cambio principal es que salen de esta categora el
TOC y el trastorno de estrs postraumtico (TEPT).
En agorafobia, fobia especfca y fobia social o tras-
torno social de ansiedad el cambio principal es que el
individuo ya no requiere reconocer que su ansiedad es
excesiva o irracional para poder hacer los diagnsticos.
La ansiedad deber ahora estar fuera de proporcin en
cuanto al peligro o amenaza. Adems los sntomas de-
bern estar presentes al menos seis meses para evitar
sobrediagnosticar a los sntomas ocasionales.
Se deja de unir al trastorno de pnico y a la agorafobia
y ahora pueden ser dos entidades diagnsticas indepen-
dientes.
El mutismo selectivo que antes se inclua en trastornos
de inicio durante la infancia o adolescencia ahora se
incluye en este captulo ya que se ha demostrado que
la mayora de los nios que lo manifestan tienen un
importante estado de ansiedad.
7. Cambios en los trastornos disociativos
El trastorno de despersonalizacin ahora se denomina
de desrealizacin/depersonalizacion.
La fuga disociativa ahora es un especifcador de la am-
nesia disociativa y no una entidad aparte.
Se incluye el trastorno de identidad disociativa que
antes era el trastorno de personalidad mltiple. Ahora
se acepta que la transicin de una identidad a otra no
slo es evidenciada por observacin de otros sino que
tambin puede ser identifcada por la misma persona.
Tambin se incluye que el no recordar ciertos eventos
se puede dar en cualquier condicin de vida y no slo
en las estresantes.
8. Cambios en los trastornos de la conducta alimentaria
El principal cambio es la inclusin del trastorno de la
alimentacin por atracn. Es un trastorno de episodios
recurrentes en los que el individuo consume grandes
cantidades de alimentos en un corto periodo de tiempo
y que le causa sentimientos de culpa, vergenza o dis-
gusto pero que no lo puede detener.
La anorexia y la bulimia quedan prcticamente igua-
les.
9. Cambios en el trastorno de estrs postraumtico y
trastornos relacionados al trauma y al estrs.
En el TEPT, en vez de tres categoras principales de
sntomas, se incluyen cuatro: Re-experimentacin del
evento, sobre estimulacin, evitacin y pensamientos y
nimo negativos.
Se le agregan los subtipos preescolar y disociativo del
TEPT.
Los trastornos de deasajuste se reconceptualizan como
sndrome de respuesta al estrs. De esa manera se evita
que la categora anterior quede como una entidad para
incluir donde no caben otras.
10. Cambios en la esquizofrenia y trastornos psicticos
En esquizofrenia hay dos cambios: el primero consis-
te en que se evita atribuir especial valor a los delirios
extraos y a las alucinaciones auditivas. Esto se debe a
que las alucinaciones son inespecfcas para la esquizo-
frenia y a que es difcil determinar cundo un delirio es
estrambtico.
El segundo cambio es que ahora para hacer el diagns-
tico es requisito que est presente al menos uno de los
tres sntomas positivos de la esquizofrenia (alucinacio-
nes, delirios o lenguaje desorganizado). Esto deber in-
crementar la confabilidad del diagnstico.
Se eliminan los subtipos de esquizofrenia debido a su
baja confablidad y pobre validez. Tambin porque no
ofrecan ayuda para un mejor tratamiento o prediccin
de respuesta.
En el trastorno esquizoafectivo el cambio principal es que
ser requisito que est presente un episodio depresivo du-
rante la mayor parte del tiempo. Esto hace que el diag-
nstico se haga en forma longitudinal y no transversal.
En el trastorno delirante, al igual que en la esquizofrenia,
no se requerir que sea del tipo no extrao (bizarre).
11. Cambios en los trastornos del nimo
Exclusin de duelo. Hasta el DSM-IV se peda que se
abstuviera de hacer el diagnstico de depresin ma-
yor en quienes haban tenido una perdida en los dos
meses previos. Este concepto supona entonces que el
duelo protega para el desarrollo de un episodio depre-
sivo. El DSM-5 elimina ese criterio con base en que al
hacerlo se evita que se dejen de diagnosticar cuadros
depresivos asociados al duelo y se les afecte al dejarlos
sin tratamiento.
En algunos casos se hizo la revisin de trastornos com-
binando criterios de mltiples entidades para conformar
un solo diagnstico. Esto se hizo sobre todo en aquellos
cuadros en los que no existan datos sufcientes para man-
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tener su separacin. Por otra parte se le dio ms peso a los
especifcadores y a los subtipos para delinear fenomeno-
lgicamente a las variantes de los trastornos que por su
importancia impactan en el tratamiento o en el pronstico.
El nmero de especifcadores y subtipos en el DSM-5 se
expandi con la fnalidad de lograr dimensionar mejor a
los trastornos. En los captulos del trastorno depresivo y el
bipolar el especifcador con rasgos mixtos reemplaz al
diagnstico de bipolar I en episodio mixto del DSM-IV y
ahora es aplicable tanto a condiciones bipolares como uni-
polares. El trastorno neurocognitivo mayor del DSM-5 es
el equivalente del concepto de demencia del DSM-IV, si
bien los criterios de demencia se revisaron para conformar
un diagnstico nuevo y separado que es el trastorno neuro-
cognitivo moderado el cual no tiene el nivel de gravedad
sufciente como para generar disfuncionalidad o difculta-
des de funcionamiento, pero que s se puede benefciar de
una intervencin teraputica.
La inclusin de nuevos trastornos fue posiblemente la
parte ms revisada y analizada del nuevo manual. Se inclu-
yeron a un cierto nmero de ellos basndose en los hallaz-
gos generados por las neurociencias, la necesidad clnica o
por su signifcado en el campo de la salud pblica. Ejemplo
de esto es el trastorno de atesoramiento que se considera
ahora como una entidad especfca y no como un subtipo
del TOC. El diagnstico de desregulacin disruptiva del
nimo se incluy para poder cubrir aquellos casos de ni-
os con extrema irritabilidad pero que no tienen todos los
elementos para diagnosticarlos como bipolares. Como ya
se consign previamente, un cambio importante en los tras-
tornos depresivos fue eliminar la exclusin del duelo para
poder hacer el diagnstico. Es posible que este tema haya
sido uno de los ms debatidos en las reuniones de los gru-
pos de trabajo. En el DSM-IV no se haca el diagnstico
de depresin mayor si los individuos tenan un proceso de
duelo de inicio en los dos meses previos. Esto limitaba a los
pacientes que con un duelo tenan adems un trastorno de-
presivo mayor. Tambin impona un periodo de tiempo ar-
bitrario. Por consecuencia el criterio de exclusin del duelo
se elimin y se reemplaz por una evaluacin mucho ms
descriptiva para poder hacer la distincin entre un duelo
normal y una condicin patolgica. Finalmente las revisio-
nes incluyeron la modifcacin de la terminologa utilizada.
Tal es el caso de la sustitucin del trmino retardo mental
por el de trastorno del desarrollo intelectual. Tambin el del
trmino de abuso y dependencia a las sustancias se sustitu-
y por trastorno por uso de sustancias.
Es indudable que estos cambios y modifcaciones permi-
tirn un mejor diagnstico clnico y una mejor seleccin de
pacientes para el desarrollo de los ensayos clnicos. Sin em-
bargo, como ha sucedido en ocasiones anteriores, el tiempo
de uso y su diseminacin permitirn hacer los ajustes nece-
sarios para el proceso de perfeccionamiento que requiere
cualquier sistema clasifcatorio.
Bibliografa
REGIER DA, KUHL EA, KUPFER DJ: The DSM-5: classifcation and
criteria changes. World Psychiatry, 12: 92-98, 2013.