Clase 1 de HABILIDADES RESPIRATORIAS

Historia y Fundamentos de
la Fisioterapia Respiratoria

DEFNICION SEGN LA AMERICAN COLLEGE OF CHEST PSYSICIANS EN 1974: el arte de la practica
mdica en la que se formula un programa multidisciplinario ajustado a cada enfermo, y a travs de un
tratamiento, soporte emocional y una educacin se estabilicen o corrijan los aspectos fisiopatolgicos
de las enfermedades pulmonares pretendiendo devolver al sujeto a la mxima capacidad funcional
posible"

Ser Kine respiratorio es un arte, Integral que complementar con otros profesionales de la salud como
enfermera, tcnico, medico, terapeuta. Haciendo nfasis en la educacin, sobretodo a la familia en los
tiempos adecuados y en la forma correcta y pretender hacer volver al sujeto a la mxima capacidad funcional.

HISTORIA DE LA FST RESPIRATORIA: Se consolida a finales del siglo XX y principios del siglo XXI: Avances anatmicos
fisiopatolgicos y biomecnicos (Raposo 2005)

Se empezaron a generar publicacin, se cuestionaron si al paciente si lo sometemos a cargas de trabajo, si lo
entrenamos, si lo destetamos antes, etc.

A Nivel mundial a mediados del siglo XX ocurrio la 2da guerra mundial y una gran epidemia que fue la poliomelitis (que
es una enfermedad que afecta a la neurona motora, a un hemicuerpo y no es reversible), se empez a tomar conciencia
en la comunidad medica de la necesidad de profesionalizar este trabajo de rehabilitacin (llamese Kinesiologa,
terapeura fsico, fisioterapeuta)

A mediados del Siglo XX; tras las guerras mundiales y varias epidemias como la poliomielitis; toma conciencia comunidad
medica de la necesidad de la profesionalizacin en el mundo de la Fisioterapia; se crean primeras carreras con titulo
profesional universitario de especialista en la materia: Kinesiologo, Fisioterapeuta y Terapista Fisico

En Chile en los 40 hubo un quiebre con el Dr Disquel.

ANTECEDENTES

Decada de los 90 primeras publicaciones acerca de EPOC, y sobre los beneficios de la Fisioterpia respiratoria en EPOC.
En 1996 se publica Meta- Analisys of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonart disease que es un
punto de partida para rehabilitacin y la fisioterapia respiratoria.

Ya en los 90 empiezan las publicaciones en EPOC,y hablaban acerca de los beneficios de fisioterapia respiratoria,
tcnicas variables, como se senta el paciente, como cambiaba la hipoxemia, la disnea, etc.

I conferencia del consenso sobre la Toilette Bronchique: Tecnicas convencionales fueron relativizadas y las tcnicas
espiratorias lentas reconocidas (700 especialistas).

Toilette Bronchique habla de la limpieza, donde tcnicas convencionales fueron relativizadas y fueron usadas atraves
del manejo de flujos y estos flujos espiratorios lentos fueron reconocidos en este consenso por alrededor de 700
especialistas validando el modelo de fisioterapia respiratoria que fue instaurado en pases europeos como Francia,
Espaa, Belgica y Suiza (escuela Franco-Belga) v/s la escuela Anglosajona.

MODELO DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA, instaurada en pases europeos, con tcnicas de desobstruccin bronquial
basadas en las variaciones de flujo areo frente al modelo de la escuela anglosajona del hospital de brompton (londes)
basado en la utilizacin de drenaje postural y la espiracin forzada.

Esta escuela Franco-Belga trataba estas tcnicas para la desobstruccion bronquial segn las apariciones del flujo. El
flujo poda ser ms rpido o ms lento y con esto trabajar especficamente ciertas zonas del rbol bronquial.

La escuela Anglosajona Londinense las tcnicas estaban basadas en el Drenaje postural, Clapping y en la espiracin
forzada.

Conferencia del consenso sobre la PRICE EN CHRAGE DE LA BRONCHIOLITE DU NORISSON (Toma en consideracin de la
brionquilitis del lactante), 2000.

Toma en consideracin la brionquilitis obliterante que sufrieron los lactantes en el ao 2000 y en este rol se reconoce el
trabajo del kinesilogo o fisioterapeuta respiratorio

Se reconoce rol fundamental del fisioterapeuta respiratorio; se basa en la formacin especializada de los fisioterapeutas
con manejo en TECNICAS DE CUIDADOS Y METODOS DE EVALUACIN CLINICA PRINCIPALMENTE EN LA
AUSCULTACIN PULMONAR.

Esto significa que para un tratar de forma adecuada debo tener una evaluacin adecuada, hay que saber lo es se est
apretando y entender lo que est pasando dentro del pulmn

Jornadas internacionales de Fisioterapia Respiratoria Instrumental (Lyion, Fr, 2000) Se clasificaron ayudas
instrumentales actuales con las que cuentan los fisioterapeutas.

En la jornada Internacional de la FST Respiratoria instrumental del ao 2000 en lyion donde se clasificaban ayudas
instrumentales actuales como Flatter, Corner, Vrv1 enntre otros que Son herramientas que cuentan los fisioterapeutas
para favorecer la insuflacin del pulmn o para favorecer el cleance mucosiliar

En el ao 2000 se publica fisioterapia Respiratoria en el nio, G. Postiaux; orientando hacia el tratamiento y la
prevencin de enfermedades respiratorias. Se basa en la recopilacin de todas las tcnicas respiratorias aplicadas en
nios. Establece principios generales de fisioterapia, auscultacin pulmonar, tcnicas kinesicas especificas, etc.

Postiaux, Belga en el ao 2000 se ha dedicado bastante a trabajar en el tema del manejo del flujo y orienta hacia el
tratamiento y prevencin de las enfermedades respiratorias basndose en tcnicas que eran aplicadas en nios y
establece principios generales de fisioterapia de auscultacin, tcnicas kinesicas y especficamente aquellas dedicadas
en el manejo de flujos, podramos hablar que la nueva kinesiologa respiratoria nace en el nio extendindose hacia el
adulto

Que sucede EN CHILE?

Desarrollo Historico del Programa IRA.


Nace primero el programa IRA, surgi ciertas dudas por los pacientes que estaban falleciendo en invierno. En invierno es
el peak de pacientes con VRS, y la principal causa de muerte era por broncoaspiracin (en los 80 segn el IML los
certificados de defuncin eran 100% por broncoaspiracin).

Significa que todos los nios moran por broncoaspiracin, se hace un estudio de muertes por neumona donde previo
al fallecimiento posean sntomas insuficiencia respiratoria aguada y posean ciertos factores de riesgo y se les asigno
un puntaje, un score.

En el ao 1982 se produjo un aumento inesperado en taza de mortalidad infantil por neumona con respecto a la
totalidad como cardiopatas accidentes canceres, etc. Por lo tanto se preocuparon, entre el 60 y el 80 en las tazas de
cada 1000 nacidos vivos todas las causas iban descendiendo, sin embargo todas las causas de muerte por neumona e
influenza tenan un comportamiento bastante similar.

Entre el ao 86 y 87 se hizo un ESTUDIO DE MORTALIDAD POR NEUMONIA EN MENORES DE UN AO este estudio
en menores de un ao arroj que:
- El 60% de los pacientes fallecia en el domicillio y camino al hospital
- 2/3 no recibia atencin medica oportuna
- 92% de ellos eran menos de 6 meses
- 61% eran menor de 3 meses
- 60% eran varones
El principal agente viral que afecta a los nios entre los 4-2 aos es el VRS
Factores comn condicin socioeconmica (entre menos educacin de padres y abuelos > mortalidad), no haba
educacin acerca del higiene, acerca de la contaminacin intradomiciliaria, sin calefaccin, piso de tierra.
- 70% era de Etiologa Viral (VRS, Influenza, parainfluenza, meganeumovirus, adenovirus este ultimo no causa
neumona pero genera cuadro respiratorio bastante molesto).

En este estudio se establecen y agregan factores de riesgo y se le otorgan valores: FACTORES DE RIESGO DE
MORTALIDAD POR NEUMONIA:

FACTOR DE RIESGO RR (p1/p2) Log RR Puntaje
Malformacin Congenita 225,7 2,30 11
Tabaquismo materno 16,4 1,21 6
Hospitalizacin anterior 14,7 1,17 6
Desnutricin 12,0 1,08 5
Baja escolaridad 8,3 0,68 4
Bajo peso de nacimiento 4,2 0,62 3
Lactancia materna
insuficiente
4,1 0,61 3
Madre adolescente 3,2 0,50 2
SBOR 3,1 0,49 2

RR: riesgo relativo. RRLog logaritmo en base 10 de RR Puntaje= logR/0,2

Malformacin congnita el puntaje es 11 siendo el ms alto, por encima del tabaquismo materno.

SBO: SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

60% de todas las consultas de APS
SBO es la 1era causa de consultas en APS y servcios de urgencia con una media anual del 23%
La 1era causa de hospitalizaciones en pediatra (muchos de ellos por necesidad de O2)
SBO est presente en el 60% de las hospitalizaciones que derivaron por neumona y en un 20% de las infecciones
nosocomiales asociadas al hospital (nosocomio).

En 1987 en el Pediatric Pulmonology; se demuestra la eficacia de los B2 agonistas en revertir rpidamente la
obstruccin bronquial, medida con un puntaje de severidad. Se aplica en centro de salud primaria, en una sala
habilidatada en la cual el nio permanecia junto a su madre durante mximo de 2 horas; disminuye un 78% de las
derivaciones al hospital.

Puntaje conocido como SCORE DE TAL creado por un israel. En Chile se modifico el puntaje que se diferencia para
nios mayores o menores de 6 meses.

Evalua 4 condiciones clnicas: FR, cianosis, retracciones costales y sibilancias.

ATENCION PRIMARIA A FINES DE LOS 80S; sin capacitacin ni recursos, sin posibilidades de trabajo comunitario. (No
haba kinesilogo, slo matron, medico y enfermera).
PROPUESTA: programa de prevencin y manejo de las enfermedades respiratorias de la infancia con ESPECIAL ENFASIS
EN LA ATENCIN PRIMARIA.

IRA: Se inicia en septiembre de 1990 en 26 consultorios de atencin primaria (APS) de la regin metropolitana.
PROPOSITO:
- Modificar los factores de riesgo. Con educacin
- Concentrar recursos asistenciales y de educacin. Afiches donde se educa la tcnica inhalatoria al paciente
- Mejorar el poder resolutivo del nivel primario; normas de diagnostico, tratamiento y derivacin. Lo que es score
de tal y logaritmo de derivacin para obstruccin bronquial
- Salas de hospitalizacin abreviada Se le administra un bronco dilatador atraves de un espaciador B2
adrenergico y si era necesario un corticoide endovenoso

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Disminuir la mortalidad de neumona en menores de 1 ao.
- Disminuir la morbimortalidad por SBO. (60% de los pacientes con Neumonia derivan de SBO)
- Reducir el uso inadecuado de frmacos (antibiticos). (El nio no tiene fiebre y est obstruida es necesario
broncodilatacin y KTR si es necesario, pero pediatras medican amoxicilina, azitromicina, y cuando realmente lo
necesita ya cre resistencia)
- Educacin (inhalacin). (a los papas, cuidadores)

ASPECTOS INNOVADORES DESTACABLES
- Rol del medico con formacin en neumologa peditrica y del kinesilogo adiestrado en la especialidad
- SBO comprendido como una IRA
- Transferencia de tecnologa a la APS (rx, medicamentos, va endovenosa)
- Aumento capacidad resolutiva
- Bases tcnicas fundamentadas en estudios propios realizados en el medio nacional.

MORTALIDAD INFANTIL POR NEUMONIA CHILE
Estos estudios tuvieron buenos resultados porque la mortalidad disminuyo y se genero el estudio econmico que avala
este programa.

Grafico Pag 23/37(fundamentos de la FST respiratoria

La mortalidad cada 1000 Nacidos Vivos en el ao 85 v/s ao 87, va disminuyendo progresivamente la mortalidad.
En campaa de invierno se contrat mayor cantidad de kinesilogos para fortalecer la red asistencial y en vez de ver 8
pacientes por hora, pueda ver 3.
Se expande la sala IRA al final de los 90, la mortalidad asociada disminuyo en un 85,2% con la mejora de tecnologa y
aumento de cantidad de sala IRA. (En el ao 2002 van ms de 450)

Grafico pag 26/37 (fallecidos menores de 1 ao)
Naproximados de fallecidos.
En los 90 270 fallecian en el hospital y 480 en trayecto al hospital, y al 2002, 25 fallecen en domicilio y 40 en trayecto.

RESULTADOS 1990-2004
- Salud ms equitativa y de mejor calidad tcnica a la poblacin de ms escasos recursos (falta trabajo)
- Transferencia de tecnologa a APS
- Mejora en accesibilidad y credibilidad de APS
- Aumento capacidad resolutiva de la APS
- Reduccin 80% hospitalizaciones por SBO
- Reduccin 25-50% derivaciones a medico especiasta
- Manejo kinsico en pacientes crnicos (es ms que sacarle pollos, como mejorar musculatura sobre pacientes
asmticos, enfisemosos, mejorar su calidad de vida en sentido de rol social, sexual etc)



DESDE el ao 2003
- Oxigenoterapia domiciliaria > 2004 Oxigenoterapia ambulatoria
- Fibrosis qustica; se le empez a administrar medicamentos (deneasa, mucoliticos, broncodilatadores)
- Surfactante (para pacientes prematuros, se les administraba 1-2 dosis para mejorar patrn alveolar)
- GES (garantas explicitas de salud)
- Expansin Salas IRA y ERA
- AVNI AVI AVNIA (AVNI: empieza con pediatra y se entiende a la adultez)

2005 Creacin AVNI: Asistencia Ventilatoria No Invasiva. AVI: Asistencia Ventilatoria Invasiva. AVNI: Asistencia
Ventilatoria No Invasiva para Adultos.

Tenemos pacientes crnicos beneficiarios del ministerio de salud que tienen ventilador mecnico a travs de
traqueotoma en la casa en la casa y se visitan 2-3 veces por kinesilogo, 2 veces al mes por enfermeros y 1 vez al
mes por mdico, y antes fallecan a los pocos aos como por ejemplo la atrofia espinal tipo I.


PROGRAMA ERA

Se inicia el ao 2001, con 15 salas en rea metropolitana:

OBJETIVOS

- Contribuir a mejorar el nivel de salud respiratoria de la poblacin disminuyendo el tabaquismo
- Disminucin de mortalidad por neumona en el adulto mayor
- Avanzar hacia la eliminacin de TBC (la sombra del pulmn ha ido disminuyendo considerablemente)
- Disminuir la letalidad y mortalidad por EPOC y ASMA
- Mejorar la accesibilidad y satisfaccin del usuario


ESTRATEGIAS

Promocin: Intervencin sobre factores de riesgo:
- Contaminacin ambiental
- Tabaquismo
- Actividad fsica
Prevencin:
- Vacuna antiinfluenza (es estacional se le ponen al iniciar el invierno en lactantes < de 2 aos y a AM >60 aos)
- 100% cobertura adultos mayores (que puedan tener una patologa neurologa/respiratoria)
- 100% crnicos respiratorios
Curacin:
- Actualizacin tarjetero de crnicos
- Control directo crnicos respiratorios (control directo, control crnico, seguimiento neumona)
- Tratamiento y seguimiento neumonas y crisis obstructivas
Rehabilitacin
- Tratamiento funcional de pacientes portadores de EPOC
- Oxigenoterapia domiciliaria

Fundamentos de la Kinesiterapia Respiratoria
- Mejorar la ventilacin pulmonar para optimizar el intercambio gaseoso (correcto)
- Permeabilizar la va area (no, porque segn la RAE permeabilizar, es depurar o favorecer los mecanismos del
pulmn)
- Intentar mejorar V/Q (Si en caso clnico se le pide nombre un objetivo de KTR y se pone intentar es una mala
idea)
- Favorecer los mecanismos de defensa del pulmn (correcto, favorecer el macrfago alveolar y favorecer la tos)

*todo esto lo va a determinar la evaluacin, tratar de objetivar y optimizar la perfusin con saturo metro. Si objetivo es
generar la fuerza muscular por ejemplo al paciente si no se puede parar porque no tiene la fuerza.

Fundamentos Tcnicas Kinsicas Respiratorias (?)
- Percusin (paciente 80 aos, entra la nieta a la consulta y ella le dice le est pegando a mi papa, est erradicado
de la pediatra, al profe no le gusta, El golpe genera un cambio de presin con la mano abombada, en neumona
infantil est contraindicada)
- Vibraciones y presiones (alguien con la capacidad de hacer vibrar 50 Hz?)
- Bloqueos (estudio de pacientes ventilados, con bloqueos la saturacin no mejoraba y el volumen corriente cae
- Tos asistida (correcto, aunque no hacer a un paciente recin traqueotomizado donde el problema mismo es la
tos)
- Drenaje postural (correcto).