DPOC

DPOC uma mistura de basicamente trs processos patolgicos distintos, que se

combinam para formar o quadro clnico final, lembrando que a alterao comum em todos os tipos de
pneumopatia obstrutiva a obstruo do fluxo de ar durante a expirao. Esses processos so a
bronquite crnica (BC), o enfisema pulmonar e menos freqente, a asma. Cada caso de DPOC nico
na intensidade desses trs processos, mas h dois tipos principais da doena.

No primeiro tipo a BC (Bronquite Crnica) o principal determinante no processo. A
BC definida como a produo excessiva de muco pela rvore brnquica, com tosse produtiva crnica
ou recorrente durante pelo menos trs meses por ano, por dois anos consecutivos, no resultantes de
causas aparentes, como bronquiectasias, tuberculose ou outras doenas que possam causar sintomas
idnticos.

No existe uma causa definida para bronquite crnica. Vrios fatores podem contribuir
como: tabagismo, infeces do trato respiratrio e poluio atmosfrica. Na maioria dos casos, a
doena resulta em uma somao desses fatores, entre os quais o tabagismo ocupa o primeiro lugar.

a inflamao e secreo de muco que determina o componente obstrutivo da BC. Em
contraste com o enfisema, o leito capilar est relativamente preservado. Ocorre um variado grau de
enfisema, mas este usualmente centrolobular e no panlobular. H um decrscimo da ventilao e o
organismo responde com um aumento do dbito cardaco. Isso resulta em uma circulao rpida em um
pulmo pobremente ventilado, levando a hipoxemia e policitemia. Eventualmente, hipercapnia e
acidose respiratria aparecem, levando a vasoconstrio arterial pulmonar e Cor Pulmonale. Com o
aumento da reteno de esses pacientes desenvolvem sinais de insuficincia direita do corao e so
conhecidos como "blue bloaters" (BB) - azul pletricos.

O segundo tipo predominante constitudo pelos pacientes cujo enfisema o processo
subjacente primrio. Enfisema definido como uma alterao anatmica caracterizada pelo aumento
anormal dos espaos areos distais ao bronquolo terminal no respiratrio, acompanhada por
alteraes destrutivas das paredes alveolares. As leses surgem por mecanismos obstrutivos e
enzimticos ou oxidativos. O tabagismo a principal causa de enfisema e DPOC, cerca de 75%, ou
mais das etiologias provveis.

A fisiopatologia envolve destruio gradual dos septos alveolares e destruio do leito capilar
pulmonar, levando a um crescimento da incapacidade de oxigenar o sangue. H uma diminuio do
dbito cardaco e hiperventilao compensatria. Isso resulta em um fluxo sanguneo limitado em um
pulmo superventilado. Devido diminuio do dbito cardaco, o resto do corpo pode sofrer de
hipoxemia tecidual e caquexia respiratria. Eventualmente esses pacientes desenvolvem diminuio da
massa muscular e perda de peso, sendo conhecidos como "pink puffers" (PP) - soprador rosado.





















ALTERAES PULMONARES
O envelhecimento e caracterizado por alteraes Iisiologicas de todos os sistemas. O sistema
respiratorio do idoso soIre progressiva diminuio do seu desempenho devido a alteraes estruturais e
funcionais. Essas mudanas so clinicamente relevantes, pois o declinio da Iuno pulmonar esta
associado ao aumento da taxa de morbidade e mortalidade nesta populao.
O aumento na rigidez da caixa toracica, perda de retrao elastica dos pulmes, e diminuio
signiIicativa da Iora dos musculos respiratorios, levam ha uma reduo progressiva da Iuno
pulmonar em individuos idosos. Entre as principais alteraes observadas pode-se citar: reduo
progressiva da capacidade vital (CV) e da capacidade inspiratoria (CI); aumento do volume residual
(VR); reduo do volume expiratorio Iorado no primeiro segundo (VEF1) e Iluxo expiratorio Iorado
de 25 a 75 da manobra de capacidade vital Iorada (CVF). As alteraes observadas em
decorrncia do envelhecimento podem ser signiIicativamente ampliadas em decorrncia do historico de
tabagismo ou exposio ambiental.
A limitao do debito aereo avaliada pela reduo do VEF1 progride lentamente ao longo da vida,
condicionando ao aparecimento de sintomas em adultos e especialmente no envelhecimento.
A dimenso Iisico-Iuncional dentro de uma avaliao ampla de Iuncionalidade e um dos aspectos mais
importantes dentro do envelhecimento bem sucedido e da qualidade de vida dos idosos. A perda desta
capacidade esta associada a predio de Iragilidade, dependncia, institucionalizao, risco aumentado
de quedas, morte e problemas de mobilidade, trazendo complicaes ao longo do tempo, e gerando
cuidados de longa permanncia e alto custo.















Alteraes fisiolgicas pulmonares
1. Introduo
A elevao da expectativa de vida da populao mundial faz crescer o interesse por parte dos profissionais da rea de
sade em medidas que mantenham a autonomia, a independncia e a qualidade de vida dos indivduos idosos. Estudos
sobre as repercusses do envelhecimento se fazem necessrios, de modo a permitir que estes indivduos se adaptem s
sucessivas modificaes orgnicas que esto para ocorrer. O envelhecimento constitui, fisiologicamente, modificaes
morfofuncionais em diversos sistemas orgnicos, entre eles o aparelho respiratrio, que por ter grandes reservas
ventilatrias, compensa as conseqncias estruturais e fisiolgicas do envelhecimento.
2. Alteraes Estruturais
Alteraes associadas idade podem ser encontradas nas estruturas anatmicas do sistema respiratrio, tanto da poro
responsvel pela troca gasosa, tecido pulmonar, como no conjunto musculoesqueltico, a caixa torcica e suas inseres
musculares.
2.1. Trax As alteraes anatmicas do esqueleto torcico resultam em uma estrutura mais rgida da parede torcica.
Foi sugerido que a reduo da motilidade no arcabouo costal torcico resultaria de duas alteraes primrias. A primeira
consistiria em um aumento da ligao cruzada das fibras colgenas dos msculos e das cartilagens costais. A segunda
seria principalmente uma alterao da coluna vertebral, aumentando a cifose dorsal devido desidratao dos discos
interbertebrais, tornando a coluna mais rgida e provocando uma reduo subseqente da distncia de acolchoamento
entre os discos intervertebrais. O resultado composto um trax mais rgido e mais curto, que resistente deformao
e, por conseguinte, requer maior fora da musculatura ventilatria para provocar uma alterao na presso intratorcica.
Isto trs como conseqncia o aumento do dimetro ntero-posterior e diminuio do movimento das gradil costal.
2.2. Pulmo As principais formas de leses no pulmo senescente consistem em alteraes da membrana alveolar,
incluindo perda da interface alvolo-capilar e aumento do tamanho dos alvolos devido desnutrio das paredes
individuais dos alvolos. Ocorre tambm mudanas morfolgicas no pulmo do idoso, como o declnio no volume do leito
capilar pulmonar, que resulta em aumento da presso da artria pulmonar em mdia 30% e um aumento da resistncia
vascular pulmonar em at 80%; perda progressiva na rea de superfcie alveolar de menos de 30% devido a fenestrao
intra-alveolar. Um achado microscpico tpico no pulmo do idoso a bronquiectasia, que representa a dilatao do
bronquolo respiratrio e dos ductos alveolares. Essa bronquiectasia altera a funo pulmonar e aumenta o espao morto
anatmico. No interstcio pulmonar, as fibras elsticas, o colgeno e a musculatura lisa desempenham importante papel
na tenso elstica pulmonar, podendo tambm sofrer influncias do volume sanguneo pulmonar e do muco brnquico,
que, por conseqncia do aumento das glndulas produtoras de muco, aparece com camadas mais espessas. Mudanas
moleculares importantes nas estruturas das protenas, juntamente com a protelise da elastina e mudanas na
composio e no volume de surfactante pulmonar, so responsveis pela significativa diminuio no recuo elstico
intrnseco no pulmo do idoso, que traz como conseqncia o aumento da complacncia pulmonar. A diminuio da
presso de recuo elstico pulmonar, com a idade, pode estar relacionada com a mudana na quantidade e na composio
dos componentes de tecido conjuntivo do pulmo (elastina, colgeno, proteogicanos), embora dados mais recentes
questionem tal fato.
2.3. Vias Areas Mudanas estruturais nas vias areas superiores e inferiores ocorrem com o avanar da idade. A
perda de suporte muscular fargeo, que juntamente com alteraes nas concentraes de elastina e colgeno, predispe
obstruo das vias areas superiores, aumenta a rigidez da traquia e dos brnquios e diminui a elasticidade das paredes
bronquiolares. Associadas a outras alteraes, como a reduo do clearance mucociliar, decorrente da diminuio do
nmero e da atividade das clulas mucociliares do epitlio de revestimento brnquico, predispondo a um maior risco de
infeces, e a perda dos reflexos protetores das vias areas, resultam em alta incidncia de aspirao brnquica entre os
idosos.
2.4. Musculatura Respiratria Os msculos ventilatrios so constitudos de fibras musculares tipo I (contrao lenta)
e fibras musculares tipo II (contrao rpida), semelhantes a outros msculos esquelticos. Esta constituio permite que
a composio do msculo seja responsiva ao padro de atividade e ao papel funcional que os msculos tm no
organismo. No envelhecimento fisiolgico, ocorre substituio de tecido muscular por tecido gorduroso, que, somado
reduo da mobilidade da caixa torcica, posio de repouso menos eficiente (diafragma retificado) e diminuio do
nmero de capilares em relao s fibras musculares, contribui para a reduo de massa e potncia da musculatura
esqueltica, acarretando menor capacidade de sustentar o trabalho muscular (endurance). Tais alteraes,
conseqentemente, modificam o desempenho pulmonar e contribuem ainda mais para a reduo da funo do pulmo
com o avanar da idade.
3. Alteraes Funcionais As funes primrias do sistema respiratrio consistem na troca gasosa entre o sangue e o
ar atmosfrico e na proteo do corpo contra invasores carreados pelo ar. A funo pulmonar avaliada pelo teste de
espirometria clnica e pode fornecer informaes prticas a respeito das mudanas relacionadas com a idade. Estudos
epidemiolgicos sugerem que a funo pulmonar prejudicada resulta em altas taxas de mortalidade, sendo uma das
causas principais de bitos em homens e mulheres. Em idosos, esse aspecto torna-se ainda mais importante, sendo a
funo respiratria sugerida como fator de qualidade de vida entre os mesmos.

Os volumes e capacidades pulmonares, representados na figura ao lado, apresentam variaes fisiolgicas de acordo com
sexo, idade e estatura do indivduo. Com o avano da idade, a capacidade pulmonar total (CPT) permanece constante, porm
os demais volumes pulmonares apresentam mudanas.
A capacidade residual funcional (CRF), determinada pelo equilbrio entre a tendncia natural do pulmo pra retrair e a
tendncia contrria da parede do trax para expandir-se, encontra-se ligeiramente elevada no idoso. So considerados fatores
contribuintes para esta alterao o aumento do volume de ocluso, secundrio ao colapso das pequenas vias areas, e o
esvaziamento pulmonar insatisfatrio, decorrente de aumento da complacncia alveolar e diminuio da elasticidade
pulmonar. A capacidade vital (CV) est ligeiramente reduzida no indivduo idoso, devido ao aumento do volume residual
decorrente da reduo da complacncia torcica, aumento da complacncia pulmonar e reduo da fora dos msculos
respiratrios. O volume residual (VR), volume que permanece no pulmo aps uma expirao mxima, est aumentado em
decorrncia das mudanas nas propriedades elsticas do pulmo. Existem divergncias quanto natureza da alterao do
volume corrente (VC) no idoso. Segundo Gorzoni, 2002, o VC, bem como a CPT, pouco se altera. Em contrapartida, Lorenzo e
Velloso, 2007, relata que as alteraes estruturais do sistema respiratrio levam reduo do VC e ligeiro aumento
compensatrio da freqncia respiratria (FR). H, ainda, quem defenda o aumento do VC e, consequentemente, do volume
minuto no idoso. A expirao forada realizada pela funo do msculo respiratrio e o recuo elstico do pulmo, que
diminui com a idade fazendo com que ocorra um fechamento precoce das vias areas durante a manobra expiratrias. Alm
de apresentar reduo nas taxas de fluxo expiratrio forado associado idade, essa diminuio de fluxo em vias areas de
pequeno calibre tem diversas implicaes importantes, como diminuio das taxas de fluxo expiratrio, que podem resultar em
uma tosse menos efetiva e pode levar a anormalidade na troca gasosa. O colapso das vias areas distais cria um desequilbrio
entre ventilao e perfuso, levando a uma reduo da presso arterial de oxignio (PaO2). O volume expiratrio forado no
primeiro segundo (VEF1) diminui aproximadamente 30ml anualmente. A resposta ventilatria hipxia e hipercapnia
encontra-se reduzida em 50% e 40%, respectivamente, no idoso comparado aos jovens. Tais mudanas decorrem de
mecanismos neurais centrais e possivelmente da diminuio da fora e da coordenao dos msculos respiratrios em lugar
de quaisquer alteraes nos pulmes. Dessa forma, em casos de alteraes clinicamente significativas em gases do sangue
arterial, o sintoma de dispnia est ausente. H evidencias sugestivas de que idosos no desenvolvem dispnia at uma fase
substancialmente tardia de sua enfermidade clnica, comparado as pessoas mais jovens. Em relao atividade fsica, o
idoso tem uma menor capacidade de adaptar-se ao exerccio. Isto se deve ao maior consumo de oxignio durante a atividade
fsica, ao aumento do espao morto, tanto anatmico quanto fisiolgico, reduo da capacidade ventilatria e do dbito
cardaco, bem como menor resposta aos controles centrais e perifricos da ventilao. Pelo fato do sistema respiratrio
possuir grandes reservas respiratrias, a reduo da sua funo pode passar despercebida num idoso saudvel, at que ele
chegue na 6, 7 ou at mesmo 8 dcada de vida.