Automatizacio n en el laboratorio de microbiolog a cl nica

Moderadore: Carey-Ann D. Burnham

1*
Expertos: W. Michael Dunne, Jr.,
1,2
Gilbert Greub,
3
Susan M. Novak,
4
y Robin Patel
5
El laboratorio de microbiolog a cl nica se ha considerado
histo ricamente comode baja tecnolog a, especialmente
al compararlo con el laboratorio de qu mica cl nica. Sin
embargo, estan surgiendo sistemas para el laboratorio de
microbiolog a cl nica con el potencial para automatizar
practicamente todas las areas de pruebas, incluidalasiem-
bra de placas de cultivo primario, deteccio n de prolife-
racio n en los medios de cultivo, identificacio n de micro-
organismos, pruebas de sensibilidad, y extraccio n y
deteccio nde acidos nucleicos enmuestras cl nicas. Como
resultado, la secuencia de trabajo del laboratorio de
microbiolog a esta cambiando a un ritmo rapido y los
microbio logos tienen el desaf o de seleccionar la automa-
tizacio nmas adecuada, rentableyu til enterminos cl nicos
para sus laboratorios. Consultamos a 4 expertos en este
area, pertenecientes a laboratorios de microbiolog a
cl nica de Estados Unidos y Europa, as como del sector,
para que brinden sus comentarios sobre la viabilidad y el
impacto de la automatizacio n en el laboratorio de
microbiolog a cl nica.
Esta usando actualmente o planea usar una plata-
forma de automatizacion en su laboratorio de
microbiolog a? De ser as , que areas de su labora-
torio estan automatizadas?
Robin Patel: El labora-
torio de microbiolog a
cl nica de la Cl nica
Mayo ha estado reali-
zando pruebas desde
1911. Si bien algunas
pruebas actuales se pa-
recen a aquellas que se
realizaban hace un siglo,
contamos con varios
ejemplos de pruebas au-
tomatizadas de van-
guardia. Estas incluyen hemocultivos, plataformas
serolo gicas de enfermedades infecciosas, as como
diagno sticos proteo micos y a cidos nucleicos, por
nombrar algunos. Durante ma s de 2 de cadas, los
laboratorios de microbiolog a hanestadousandoins-
trumentos automatizados para hemocultivos que
detectan la proliferacio n microbiana en frascos
para hemocultivo y marcan los frascos positivos
para la atencio n inmediata por parte de los auxiliares
de laboratorio. En forma previa a la disponibilidad
de dichos sistemas (en un pasado no tan lejano), los
auxiliares de laboratorio evaluaban manualmente
cada frasco para hemocultivo en varias ocasiones.
Los auxiliares de laboratorio de hoy no podr an
imaginar regresar al me todo manual usado hace solo
3 de cadas. Al igual que con varias pruebas qu micas,
se esta n realizando una infinidad de pruebas se-
rolo gicas de enfermedades infecciosas en platafor-
mas automatizadas. Los diagno sticos de a cido
nucleico, que se han usado en nuestro laboratorio
durante ma s de 2 de cadas, esta n evolucionando a
formatos automatizados de tipo caja negra. Uti-
lizamos una instalacio n central de extraccio n de a ci-
dos nucleicos en forma preliminar a las pruebas de
microbiolog a molecular posteriores. Asimismo,
varias de nuestras plataformas de amplificacio n
de a cidos nucleicos esta n completamente auto-
matizadas. Finalmente, la espectrometr a de
masas MALDI-TOF (EM)
6
ha revolucionado la
identificacio n de bacterias y hongos en nuestro
laboratorio. El e xito de esta plataforma auto-
matizada radica en los avances en la EM y la bioin-
forma tica. Con su implementacio n, hemos podido
reducir los tiempos de obtencio n y tambie n los
costos relacionados con la identificacio n de
organismos.
1
Department of Pathology & Immunology and Pediatrics, Washington University
School of Medicine (Departamento de Patologa e Inmunologa y Pediatra,
Facultad de Medicina de la Universidad de Washington), St. Louis, MO;
2
bio-
Me rieux, Inc., Durham, NC;
3
Institute of Microbiology, University of Lausanne
and University Hospital Center (Instituto de Microbiologa, Universidad de
Lausana y Centro Hospitalario Universitario), Lausana, Suiza;
4
Grupo Me dico
Southern California Permanente Medical Group, Regional Reference Laborato-
ries (Laboratorios Regionales de Referencia), Kaiser Permanente, North Holly-
wood, CA;
5
Division of Clinical Microbiology, Mayo Clinic (Divisio n de
Microbiologa clnica, Clnica Mayo), Rochester, MN.
* Dirigir correspondencia para estos autores a: Department of Pathology &
Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110.
Correo electro nico: cburnham@path.wustl.edu.
Recibido para la publicacio n el 11 de abril de 2013; aceptado para la publicacio n
el 22 de abril de 2013.
6
Abreviaturas no esta ndar: EM, espectrometra de masas; TTR, tiempo de
obtencio n de resultados; RCP-TR, RCP en tiempo real; SARM, Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina; PSA, prueba de sensibilidad antimicrobiana.
Clinical Chemistry 59:12
16961702 (2013)
Q&A
1696
Susan M. Novak: Los
laboratorios Kaiser Perma-
nente Regional Laborato-
ries en el sur de California
constituyen laboratorios
centralizados de gran volu-
menquebrindanserviciosa
14 hospitales y mas de 100
cl nicas donde la automa-
tizacio n es una necesidad.
Nuestro sistema de asisten-
cia sanitaria integrada
brinda servicios a los miembros de una amplia area geogra-
fica, con base en un laboratorio de referencia centralizado
parael procesamientoyanalisis delaboratoriodeaproxima-
damente 4000 muestras bacteriolo gicas por d a. Nuestro
laboratoriobacteriolo gicose encuentra automatizadodesde
2002coninstrumentos paracultivoenplacas automatizados
ysemi automatizados. Masdel 80%delasmuestrasbacterio-
lo gicaslleganal laboratoriocentral parael procesamientoyel
cultivo en placas. Sobre la base del gran volumen de mues-
tras, setomo ladecisio nhaceunos anos desacarprovechode
laseconom asdeescalaypermitirel cultivoenplacascentrali-
zado. Esto tambien mejoro la calidad del cultivo en placas y
disminuyo las lesiones ergono micas por la automatizacio n
de las funciones manuales repetitivas. El retraso enel proce-
samiento de muestras en los centros medicos fue otro mo-
tivoporel cual nuestrosistemadeasistenciasanitariaescogio
centralizar yautomatizar el cultivoenplacas microbiolo gico.
Esta previstalaampliacio ndenuestrosistemadelaboratorio
durante los pro ximos anos y la posterior automatizacio n de
la bacteriolog a conmayores procesadores, estufas inteligen-
tesymicrobiolog adigital en2instalaciones. Estaampliacio n
y el aumento en el volumen de las pruebas nos colocara en
posicio nde incorporar automatizacio nadicional al entorno
del laboratorioparacontinuarcumpliendoconel objetivode
calidad y rentabilidad de las pruebas de laboratorio. Otros
aspectos de nuestro departamento de microbiolog a estan
automatizados con analizadores de acceso directo bidirec-
cional de alto rendimiento para las pruebas serolo gicas y la
automatizacio n del analisis molecular de enfermedades
infecciosas.
Gilbert Greub: Dada la
escasez actual de recursos
financieros y el incre-
mento simultaneo en la
actividad de nuestro
laboratorio de micro-
biolog a de diagno stico
cl nico de aproximada-
mente el 4% al 12%
anual, decidimos orien-
tarnos hacia un labo-
ratorio bacteriolo gico
completamente automatizado. Tambienconsideramos
la automatizacio n como una prioridad para nuestros
laboratorios de diagno stico molecular y serolo gico.
Dada la facilidad de la manipulacio n automatica de las
muestras que se reciben en formato l quido, la automa-
tizacio n de los laboratorios serolo gicos es relativa-
mente sencilla. Lo mismo ocurre con los laboratorios
de diagno stico molecular, una vez que se han realizado
los primeros pasos de la extraccio n de ADN. Por lo
tanto, en nuestro laboratorio de diagno stico molecular
ahora usamos la automatizacio npara la granparte de la
extraccio n de ADN y RCP. La automatizacio n de la
RCP se relaciono con (a) menor carga de trabajo para
los auxiliares de laboratorio, (b) menor ndice de con-
taminacio n de la RCP (1%) y (c) menor tiempo de
obtencio n de resultados (24 h).
En nuestro laboratorio bacteriolo gico, desde el
otono de 2011, hemos estado utilizando un sistema de
siembra automatizado que se selecciono entre todos los
sistemas disponibles en dicho momento teniendo en
consideracio n varios criterios, incluida la cantidad y
diversidad de muestras recibidas diariamente en nues-
tro laboratorio. Este sistema reduce considerablemente
la carga de trabajo de los auxiliares de laboratorio me-
diante la siembra y proliferacio n automatica de cada
muestra, el marcado y la clasificacio n de placas de agar
sembradas, y la preparacio n de frotis para la tincio n de
Gram. Actualmente usamos 2 sistemas automatizados
independientes para la identificacio n microbiana. En
2015, evolucionaremos hacia un laboratorio completa-
mente automatizado al incorporar las piezas faltantes
del rompecabezas; es decir, estufas inteligentes, digita-
lizacio n de imagenes de gran calidad, un sistema de
seleccio n de colonias automatizado y todas las cintas
transportadoras intermedias necesarias.
Que caracter sticas o criterios considera que son o
ser an mas importantes al seleccionar un sistema de
automatizacion de laboratorio?
Susan M. Novak: Teniendo en cuenta nuestras expe-
riencias, existen varias caracter sticas igualmente im-
portantes que deben considerarse al seleccionar la au-
tomatizacio n del laboratorio. El volumen de las
muestras, la mezcla y la sincronizacio n del arribo de las
muestras al laboratorio impulsaran la cantidad de in-
strumentos necesarios, los requerimientos de rendi-
miento y el tipo de automatizacio n. El rendimiento es
una metrica muy importante que debe evaluarse cui-
dadosamente. La capacidad de automatizacio n del
laboratorio debe equipararse con el volumen general
de muestras de cada laboratorio individual y debe res-
paldarlo. Ademas del rendimiento, la confiabilidad
(tiempo medio hasta un fallo) de la automatizacio n es
de suma importancia. Si los ajustes en la dotacio n de
Q&A
Clinical Chemistry 59:12 (2013) 1697
personal se basan en la implementacio n de la automa-
tizacio n, resulta de suma importancia contar con una
implementacio n so lida que presente un reducido
tiempo de inactividad e impacto negativo en la secuen-
cia de trabajo diaria. El tiempo de inactividad excesivo
afecta la dotacio n de personal (es decir, horas extraor-
dinarias) ademas del tiempo de obtencio n e incluso la
confianza del personal. La implementacio n de la au-
tomatizacio n en el laboratorio es una decisio n
compleja y no puede dejar de enfatizarse el efecto nega-
tivo de una decisio n inadecuada. Resulta importante
que los proveedores tengan en cuenta que deben aso-
ciarse con los laboratorios para trabajar por la gestio n
del cambio con el personal dado que la automatizacio n
esta integrada al entorno del laboratorio. La
adquisicio n suplementaria de empleados es esencial
para el exito de una nueva prueba o seccio n de la au-
tomatizacio n. Existen otros criterios importantes y se
recomienda que los laboratorios que estan conside-
rando la automatizacio n incorporen los aportes de los
colegas con experiencia previa de modo que se com-
prenda el impacto ergono mico de cualquier nueva
adquisicio n para la automatizacio n.
Robin Patel: Se deben considerar varias cuestiones. El
costo es primordial: causara el sistema un aumento o
una reduccio n en los costos operativos? El aumento en
los costos se relaciona con la instrumentacio n, los reac-
tivos o los materiales desechables. Los sistemas au-
tomatizados deber an ser ecolo gicos; es decir, los reac-
tivos y materiales desechables deber an ser m nimos.
Deber an esperarse reducciones en costos relacionados
con el personal principalmente. La seguridad en el
laboratorio es una consideracio n importante dado que
pueden presentarse peligros para el personal de labora-
torio en relacio n con la automatizacio n como resul-
tado de la exposicio n a microorganismos o equipos
peligrosos. Por extrano que pueda parecer lo anterior,
hemos presenciado danos sufridos por el personal de
laboratorio por causa de los instrumentos. Tambien
debe considerarse el espacio, se cuenta con el espacio
para adaptar la automatizacio n (y que grado de remo-
delacio n sera necesario)?
La automatizacio n puede solucionar los proble-
mas del laboratorio. Nuestros auxiliares de laboratorio
y tecno logos sufrieron lesiones ergono micas (p. ej.,
como consecuencia de la repeticio ndel pipeteo), que se
evitan con la automatizacio n. Los controles de calidad
pueden mejorarse al evitar el error humano. La posibi-
lidad de la contaminacio n de acidos nucleicos en los
analisis de diagno stico molecular merecen una cuida-
dosa consideracio n, incluso en la era de la automa-
tizacio n. Los sistemas deben interconectarse con los
registros medicos electro nicos para la clasificacio n de
las pruebas y la generacio n de informes de los resulta-
dos. Debe considerarse el rendimiento del volumen.
Tiene un sistema o instrumento la capacidad para ha-
cerse cargo de los volu menes del laboratorio? Se dis-
pone de mo dulos para que el sistema pueda evolucio-
nar con los cambios en los volu menes de prueba? Es
posible que deban normalizarse los frascos de obten-
cio n de muestras para la integracio n con los sistemas
automatizados. Esta tarea aparentemente insignifi-
cante puede ser monumental en un entorno amplio de
asistencia sanitaria. Es posible que la evaluacio n de los
instrumentos no siempre sea posible con la automa-
tizacio n total del laboratorio, un factor que afecta la
decisio n del proceso de toma de decisiones (p. ej.,
deber a adoptar una plataforma espec fica el laborato-
rio?). Los laboratorios deberan encargarse de las es-
trategias para validar la automatizacio n. Finalmente, a
medida que los laboratorios dependen cada vez mas de
la automatizacio n, sera un desaf o ocuparse de los fa-
llos del sistema (debido a aver as en los instrumentos o
falta de disponibilidad de materiales desechables). De-
ben considerarse cuidadosamente los planes de res-
paldo para cada etapa de la secuencia de trabajo, que
incluyen la recepcio n y el procesamiento de muestras,
las pruebas, y el analisis y la generacio n de informes de
los resultados. Hemos experimentado varias situacio-
nes en las que trasladamos la totalidad de un tipo de-
terminado de pruebas a una plataforma automatizada
solo para no poder utilizar la plataforma debido a un
fallo de los instrumentos o la falta de disponibilidad de
los materiales desechables necesarios (que confrecuen-
cia los ofrecenproveedores u nicos). Endichas situacio-
nes, es posible que el laboratorio se encuentre atascado
en relacio n con las pruebas. La falta de disponibilidad
de materiales desechables para los sistemas usados con
frecuencia pueden tener un impacto considerable en la
asistencia sanitaria en el pa s y el mundo.
De que forma afectara la automatizacion la opera-
cion y la secuencia de trabajo de su laboratorio?
Realizaran un cambio los laboratorios de microbiolog a
hacia la microbiolog a de 24 horas?
RobinPatel: Ennuestra experiencia, la automatizacio n
afecta en gran medida esas areas. Para cada sistema
adoptado, los laboratorios necesitan reevaluar las ope-
raciones, la secuencia de trabajo, el espacio y las de-
signaciones de dotacio n de personal. Nuestro labora-
torio funciona las 24 horas del d a durante los siete d as
de la semana, de modo que la automatizacio n no cam-
biara nuestro horario de funcionamiento habitual. Sin
embargo, en la pro xima decada espero que la automa-
tizacio n se incremente, incluida la incubacio n robo tica
y la lectura automatizada de las placas de cultivo, as
como la identificacio n automatizada y las pruebas de
sensibilidad antimicrobiana de las colonias que proli-
Q&A
1698 Clinical Chemistry 59:12 (2013)
feran en las placas (es decir, mediante recolectores de
colonias). La automatizacio n de tareas tediosas per-
mitira la reasignacio n del personal a areas de trabajo de
gran valor que demandan el uso de sus habilidades
intelectuales. Los auxiliares de laboratorio de
microbiolog a del futuro probablemente apliquen
parte de su experiencia mediante interfases informati-
cas (en lugar de manipular placas de cultivo
individualmente).
W. Michael Dunne, Jr.:
Si cae un arbol en el
bosque y no hay nadie all
para o rlo, hace ruido?
De ello se desprende
que cuanto antes se
puedan proporcionar a
los medicos los re-
sultados de pacientes
cl nicamente aplicables,
mas rapido se podra ad-
ministrar el tratamiento
adecuado. Esto, a su vez, podr a reducir la duracio n
general del periodo de hospitalizacio n, con reduccio-
nes simultaneas en los costos de atencio n a los pacien-
tes y los riesgos de infecciones hospitalarias, as como
mejoras en las respuestas de los pacientes. El tiempo de
obtencio n de resultados (TTR) puede reducirse de
varias maneras, incluido el uso de plataformas de diag-
no stico rapido [p. ej, RCP en tiempo real (RCP-TR)] o
la realizacio n de pruebas de manera mas frecuente. La
automatizacio nenla microbiolog a entrana la promesa
del procesamiento de muestras en tiempo real; lo que,
junto con las modalidades de diagno stico rapido,
podr a reducir considerablemente el TTR y, por infe-
rencia, generar respuestas positivas de los pacientes.
Sin embargo, la automatizacio n no implica que el sis-
tema funciona por s mismo. Los turnos adicionales de
operacio n requieren el apoyo del personal (al menos
hasta que los algoritmos de inteligencia artificial per-
mitan la interpretacio n y el procesamiento precisos de
los cultivos en la ausencia de humanos). Si los resulta-
dos de pacientes relevantes se generan y publican en el
sistema de informacio n del laboratorio a horarios poco
comunes durante el d a o la noche pero el personal
medico no los aplica, la oportunidad se pierde y el gasto
adicional del funcionamiento de 24 h no se materializa
en terminos de la respuesta al paciente. Recuerdo una
situacio n en la cual el laboratorio adopto la deteccio n
por RCP-TRpara el Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina (SARM). Debido al costo de los controles,
la prueba se realizo una vez por d a durante la tarde. En
una evaluacio n posterior, se detecto que el personal de
prevencio n de infecciones no hab a revisado los resul-
tados hasta la manana siguiente. Si las muestras se hu-
bieran sembrado en medios de deteccio n de SARM
cuando se recibieron, los resultados hubieran estado
disponibles con anterioridad, en muchos casos con las
mismas caracter sticas de desempeno y una cepa ais-
lada para las pruebas posteriores. Estonose aplica nece-
sariamente a las pruebas de laboratorio de referencia
para las cuales los resultados se facturan directamente a
los clientes y la carga de trabajo adicional de las pruebas
fuera del turno generan un ingreso real. En este caso, la
decisio n de ofrecer pruebas de 24 h se encuentra en los
balances, donde los ingresos adicionales se contrarres-
tan con los gastos de mano de obra y costos operativos.
En resumen, la respuesta a esta pregunta deber a
basarse al menos en 2 opciones: mejores respuestas del
paciente y mayores ingresos del laboratorio. Ser a
bueno si ambas opciones se hicieran realidad.
Gilbert Greub: La disponibilidad las 24 horas del d a
durante los siete d as de la semana de algunas pruebas
inmunocromatograficas; ciertos examenes mi-
crosco picos directos, como el frotis de sangre para es-
pecies de plasmodio; y ciertas RCP esta garantizada
dado el impacto cl nico y el valor agregado del TTR
reducido. Sin embargo, dada la dificultad para man-
tener un turno nocturno, el costo social relacionado y
el impacto cl nico relativamente bajo del alcance de 24
horas del d a durante los siete d as de la semana de la
mayor a de los procesos de microbiolog a, la
microbiolog a de 24 h no es un objetivo de nuestro
laboratorio de bacteriolog a central. Sin embargo, la
automatizacio n modificara claramente nuestra
secuencia de trabajo y organizacio n. Dado que las pla-
cas de agar pueden comprobarse automaticamente
mediante digitalizacio n de imagenes a intervalos regu-
lares y las placas esteriles se desechan automatica-
mente, el TTR se mejora considerablemente, especial-
mente si se extiende el tiempo de trabajo del auxiliar de
laboratorio, por ejemplo de 6 a.m. a 10 p.m. Asimismo,
el traslado hacia la telebacteriology (telebacteriolog a)
sera una gran oportunidad para mejorar el entorno de
trabajo al realizar la lectura de las placas de agar en
oficinas tranquilas ubicadas junto al laboratorio cen-
tral pero en el exterior con una ganancia prevista en
calidad y productividad.
Es el sistema de automatizacion total del laboratorio
apropiado para todos los tipos de laboratorio? Existe
un volumen diario m nimo de muestras necesario para
sustentar una plataforma automatizada?
W. Michael Dunne, Jr.: La respuesta simple es de-
pende. Y, de que depende? Primero, la escalabilidad y
la modularidad son importantes. Puede escalarse de
forma apropiada un sistema de microbiolog a automa-
tizado para adaptar el volumen y los tipos de muestras
Q&A
Clinical Chemistry 59:12 (2013) 1699
de los laboratorios de microbiolog a individuales a los
ajustes en los costos relacionados y el potencial para
incrementar el rendimientoposteriormente? Por ejem-
plo, recuerdo un instrumento desarrollado a inicios de
la decada de 2000 que pod a realizar el cribado de 300
muestras de orina por hora y generar datos basicos de
sensibilidad e identificacio n para las muestras en caso
de resultados positivos. El problema con este modelo
de operaciones era que muy pocos laboratorios conta-
ban con los volu menes para justificar la compra del
instrumentoy noestaba disponible una versio na escala
reducida. El sistema era tambien muy amplio y resul-
taba dif cil ingresar al laboratorio de forma adecuada
sin actividades de demolicio n. Por lo tanto, si los fa-
bricantes desarrollan una opcio n de tamano u nico, es
posible que se limite el mercado a los laboratorios con
volu menes muy grandes. La modularidad tambien
permitir a a los laboratorios de varios tamanos imple-
mentar unidades espec ficas del sistema. Segundo, la
disponibilidad de la mano de obra calificada es una
consideracio n importante. A medida que disminuye la
cantidad de individuos que completan la capacitacio n
en programas de ciencias de laboratorio cl nico en to-
dos los niveles, la competencia por sus servicios entre
los laboratorios aumentara del mismo modo, al igual
que los costos relacionados de beneficios y salarios de la
competencia (oferta y demanda). La menor disponibi-
lidad de personal capacitado incluso en laboratorios
mas pequenos probablemente llevara la ecuacio n a fa-
vor de los sistemas automatizados, de modo que una
menor cantidad de individuos podr an manejar la
carga de trabajo mientras dedican mas tiempo a la in-
terpretacio n y otros procesos complejos. Tercero, la
econom a medica es importante. Considero que la
mano de obra continu a siendo el componente mas cos-
toso de cualquier partida individual de presupuesto de
laboratorio, por tanto ser a conveniente estabilizar y
minimizar los efectos del mayor costo y escasez de
mano de obra. Tambien deber a considerarse la com-
pensacio n en la ecuacio n y no puedo sino creer que los
niveles de compensacio n de pagadores terceros y or-
ganismos gubernamentales no aumentaran en el corto
plazo. Cuarto, la complejidad de las muestras marca la
diferencia. Claramente, un laboratorio que procesa
cientos de muestras de orina por d a podr a ser mas
conveniente de automatizar que uno que procesa una
combinacio n de tipos de muestras complejas. Vol-
viendo a la pregunta, la respuesta obviamente se en-
cuentra entre un laboratorio que procesa 5 muestras de
garganta y 10 urocultivos por d a, y un laboratorio
grande de referencia o universitario que evalu a cientos
a miles de cultivos con diferentes tipos de muestras
diariamente.
Gilbert Greub: Por debajo de un umbral dado, el
costo del sistema automatizado y su mantenimiento
superara n los beneficios en te rminos de tiempo y
calidad invertidos. El volumen diario m nimo de
muestras necesario para sustentar una plataforma
automatizada sera diferente para cada plataforma y
los estudios de rentabilidad esta n garantizados para
definir tales valores de corte. Sin embargo, tales
ana lisis de costos au n carecen por completo de siste-
mas de microbiolog a automatizados. Por ejemplo,
cuando se consideran los diferentes sistemas de
siembra actualmente disponibles en el mercado, es
inmediatamente evidente que estos apuntan a labo-
ratorios medianos dado que pueden sembrar hasta
180270 placas de agar por hora. Tal rendimiento
tambie n es o ptimo para laboratorios de mayor
tamano que generalmente usan varios sistemas de
siembra a la vez para facilitar la organizacio n de la
secuencia de trabajo y proporcionar el respaldo nece-
sario durante los fallos te cnicos. Los sistemas au-
tomatizados son o ptimos cuando la secuencia de tra-
bajo es continua; es decir, la eficiencia se reduce
cuando las muestras se procesan por lote.
Susan M. Novak: Dado que no todos los laboratorios
se crean de la misma forma, con base en la exhaus-
tividad y el alcance del trabajo realizado, no con-
sidero que los sistemas de automatizacio n del labo-
ratorio completo sera n apropiados para todos los
laboratorios. La incorporacio n de la automatizacio n
del laboratorio completo dependera ampliamente
del volumen de las muestras y de la necesidad de
volverse ma s eficiente en el lugar de trabajo y reducir
el personal relacionado con las tareas manuales que
pueden automatizarse. Considero que los laborato-
rios de tamano mediano a grande podra n justificar la
automatizacio n del laboratorio completo ma s fa cil-
mente ya que la compra de equipos puede asociarse a
una rentabilidad de la inversio n relativa a la can-
tidad de personal necesario en el laboratorio para
realizar ciertas tareas. Los laboratorios de menor
volumen quiza s adopten un enfoque modular de au-
tomatizacio n, mediante la seleccio n de mo dulos o
secciones de automatizacio n que se ajusten al labo-
ratorio. De acuerdo con varios proveedores de plata-
formas de instrumentacio n de cultivo en placas, el
valor de corte para un instrumento de cultivo en
placas parece ser de aproximadamente 200 muestras
por d a. Sin embargo, algunos proveedores conside-
ran que los laboratorios ma s reducidos au n podr an
usar esta automatizacio n. Dicho esto, dado que la
automatizacio n del laboratorio completo es nueva
para la microbiolog a, cada laboratorio debe realizar
un ana lisis para determinar cual automatizacio n, si
corresponde, ser a la adecuada.
Q&A
1700 Clinical Chemistry 59:12 (2013)
Anticipa que la adopcion de una plataforma de
microbiolog a automatizada restringira el uso de
productos de un proveedor?
SusanM. Novak: Esta es una pregunta muy interesante
y una con la que probablemente se estan enfrentando
muchos laboratorios que estan considerando la au-
tomatizacio n en microbiolog a. Actualmente, existen
varias secciones de automatizacio n que han sido com-
ponentes del laboratorio de microbiolog a cl nica du-
rante anos (es decir, sistemas de identificacio n/sensibi-
lidad y hemocultivo). En el entorno de algunos
laboratorios, como el nuestro, los instrumentos de cul-
tivo en placas de muestras se han incorporado para
cumplir con las necesidades previas al analisis. Dado
que estos instrumentos no guardan relacio n unos con
otros, nunca hab a existido la necesidad de conectivi-
dad. La necesidad de integracio n cambia con el inicio
de la automatizacio n del laboratorio completo. Por
ejemplo, si las placas se trasladan mediante un trans-
portador inferior a una estufa inteligente con una ca-
mara digital y se selecciona una colonia para la prueba
de identificacio n o sensibilidad, la placa debe enviarse a
una seccio n del equipo que pueda escoger la colonia y
sembrar los materiales necesarios. En este escenario, la
conectividad es un requisito previo para la automa-
tizacio ndel laboratorio completo. Co mo ocurrira esto
si cada seccio n de la automatizacio n corresponde a un
proveedor diferente? Solo porque un laboratorio selec-
ciona una estufa digital olos instrumentos de cultivode
placas preanal ticos no implica que se debera cambiar
el instrumento de identificacio n/sensibilidad ni que el
laboratorio tendra el dinero para hacerlo. La pregunta
sigue siendo, sera el software de estos sistemas abier-
to y podran varios instrumentos de diferentes fabri-
cantes comunicarse unos con otros? Si este no es el
caso, esto podr a suponer una gran carga para el labo-
ratorio. El cambio de varios instrumentos en forma
simultanea impactar a en el gasto de capital y en el
nu merode validaciones que debenrealizarse al integrar
nuevos equipos al entorno del laboratorio.
Gilbert Greub: La adopcio n de una plataforma de
microbiolog a automatizada puede restringir el uso de
productos propuestos por otro proveedor. Ciertas em-
presas intentan proteger su mercado al proponer siste-
mas automatizados no compatibles o con muy poca
compatibilidad con los sistemas de otros fabricantes.
Afortunadamente, el creciente conocimiento de los
microbio logos cl nicos sobre la importancia de dicha
compatibilidad tecnica esta impulsando de forma pro-
gresiva a la industria a proponer soluciones flexibles.
Asimismo, existen ciertas opciones de programas per-
sonalizados disponibles que pueden solucionar algu-
nas incompatibilidades entre diferentes sistemas au-
tomatizados y entre un sistema automatizado y el
sistema de informacio n del laboratorio.
En una era de automatizacion del laboratorio, con-
sidera que la microbiolog a de rutina continuara
realizandose por parte de auxiliares de laboratorio
de microbiolog a o cree que en estas pruebas partici-
paran los generalistas o auxiliares de laboratorio
qu mico?
Gilbert Greub: Los laboratorios de microbiolog a au n
precisan auxiliares de laboratorio capacitados en
microbiolog a en varias etapas, que incluyen la
microscop a y la interpretacio n de placas de agar, dado
que estas actividades au n representaran una etapa fun-
damental que rige las decisiones de las etapas poste-
riores. Con la automatizacio n, la proporcio n de tareas
repetitivas que requieren conocimientos limitados dis-
minuiran mientras que las tareas especializadas au-
mentaran, al igual que la necesidad de habilidades
espec ficas en tecnolog a de la informacio n.
W. Michael Dunne, Jr.: S (otra proteccio n!). Por un
lado, pueden realizarse facilmente ciertos procesos me-
nos complejos; por ejemplo, ingreso de muestras, carga
de muestras en sistemas de cultivo de placas automa-
tizados, lectura e interpretacio n de medios de detec-
cio n, extraccio n, subcultivo y preparacio n de tinciones
de Gram de hemocultivos positivos, preparacio n de
muestras para extraccio n de acidos nucleicos, prueba
de sensibilidad antimicrobiana (PSA), identificacio n
(incluida la EM MALDI-TOF), e interpretacio n de
ciertos tipos de cultivos (p. ej., orina) por parte de gene-
ralistas y auxiliares de laboratorio altamente capacita-
dos. Sin embargo, creo firmemente que la correcta in-
terpretacio n de cultivos de muestras de mayor
complejidad (p. ej., respiratorios, genitourinarios, gas-
trointestinales, orina de nefrostom a, l quido
cefalorraqu deo, sangre, tejido, sustancia de absceso e
implantes) en el contexto de la informacio n relevante
de pacientes requiere una capacitacio n y experiencia
mas focalizadas. Este es principalmente el caso de la
interpretacio n de los resultados de las PSA. He sido
microbio logo cl nico durante mas de 30 anos y au n me
encuentro con resultados que no puedo explicar. Esto
no significa que los generalistas o auxiliares de labora-
torio de qu mica cl nica no puedan adquirir este nivel
de experiencia con el tiempo pero requiere de orien-
tacio n e instruccio n. La automatizacio n en la
microbiolog a no niega la necesidad de habilidades in-
terpretativas. Por el contrario, los sistemas automatiza-
dos deber an mejorar la eficacia de los especialistas en
microbiolog a al permitirles dedicar su atencio n a la
resolucio n de problemas e interpretacio n de resultados
o procesos complejos de las muestras. Asimismo, la
Q&A
Clinical Chemistry 59:12 (2013) 1701
automatizacio n en la microbiolog a au n no ha suplan-
tado la necesidad de explicar los resultados de las prue-
bas a los medicos de manera clara e informada o de
sugerir mayores pruebas complementarias. Por tanto,
en mi opinio n, corresponder a al laboratorio de
microbiolog a cl nica completamente automatizado
establecer una combinacio n adecuada de especialistas
en microbiolog a para la capacitacio n, interpretacio n
jerarquica de los resultados y la comunicacio n de los
medicos con los generalistas capaces de mantener la
secuencia de trabajo acelerada.
Susan M. Novak: Los equipos de cient ficos de labora-
torio cl nico estan disminuyendo debido a la gran can-
tidad de auxiliares de laboratorio que se estan jubi-
lando sin la cantidad de reemplazos suficientes en el
lugar de trabajo debido a la eliminacio n de los progra-
mas de capacitacio n. Considero que el laboratorio de
microbiolog a continuara evolucionando y cambiando
en relacio n con su apariencia actual. Sobre la base del
desarrollo de sofisticadas herramientas de software y
automatizacio n, habra un espacio en la microbiolog a
para los especialistas en laboratorio menos especializa-
dos. Con el progreso de la microbiolog a digital y los
programas de software integrados, quizas un especia-
lista de laboratorio menos capacitado puede revisar los
cultivos que antes deb a revisar un auxiliar de labora-
torio autorizado. Dicho esto, los laboratorios de
microbiolog a au n deberan comunicar la informacio n
cl nicamente relevante al proveedor, dado que no todas
las bacterias que proliferan en un cultivo son pertinen-
tes para la afeccio n o enfermedad del paciente. Este
microbio logo especializado au ntendra unespacio enel
laboratorio pero se anticipa que la combinacio n gene-
ral cambiara. Los progresos en las pruebas moleculares
ya han generado la introduccio n de instrumentos
moderadamente complejos faciles de ejecutar y que
pueden ser accionados por un generalista o auxiliar de
laboratorio qu mico que carece de experiencia en
microbiolog a.
Cuales son los desaf os al incorporar la automa-
tizacion del laboratorio completo en la microbiolog a
para el mercado?
W. Michael Dunne, Jr.: Desde mi punto de vista (y,
una vez mas, un factor en mas de 30 anos como micro-
bio logo cl nico), el principal obstaculo para superar
hacia la automatizacio n total del laboratorio en la
microbiolog a es la percepcio n. A diferencia de nues-
tros colegas del area de la qu mica cl nica y la
hematolog a que han manejado niveles de automa-
tizacio n mucho mayores durante varios anos, la
microbiolog a cl nica ha sido tradicionalmente una
practica interpretativa, practica y tangible compuesta
por arte y ciencia en partes iguales. La conversio n de
una disciplina analo gica a una digital requerira un
cambio de modelo. El proceso de evaluacio n de la pro-
liferacio nmicrobiana mediante placas de sujecio n, ma-
nipulacio n de colonias con asas y olores relacionados
(adquirido de forma accidental ciertamente) se
reemplazar a por imagenes de alta resolucio nexhibidas
en un monitor de pantalla plana y la manipulacio n de
las colonias mediante robo tica. Los factores que impul-
san la microbiolog a en la direccio n digital incluyen la
consolidacio n del laboratorio y la carga de trabajo rela-
cionada, un personal capacitado de edad avanzada con
una cantidad mayor de auxiliares de laboratorio que se
jubilan en comparacio n con los que se inician en la
profesio n y margenes muy estrechos en la compen-
sacio n por los servicios. Considero que la conversio n a
la automatizacio n esta teniendo lugar a un ritmo mas
rapido en Europa, Asia y Sudamerica en comparacio n
con los Estados Unidos en este momento pero eso
podr a cambiar en el corto plazo. Para adoptar esta
tendencia, se han desarrollado o se desarrollaran varios
mo dulos que reproducen las actividades que se estan
realizando en forma manual actualmente. Estos in-
cluyen el procesamiento, la siembra, la evaluacio n de
cultivos, la identificacio n, la PSA y la generacio n de
informes de los resultados. Los mo dulos que soportan
cada uno de estos procesos deben poder funcionar de
forma independiente y coordinada para ofrecer los re-
sultados deseados ya sea que los laboratorios selec-
cionen los componentes individuales o compren los
sistemas completos. En relacio n con la u ltima modali-
dad, los laboratorios y fabricantes deberan asociarse
para adquirir el nivel de confianza, respaldo y servicios
que se necesitan para mantener los sistemas en funcio-
namiento las 24 horas del d a. Las operaciones simples
que actualmente damos por entendidas se vuelven
problemas complejos para los ingenieros en el proceso
de diseno, tales como la manipulacio n de tipos de
muestras poco usuales, el traslado de placas y la digita-
lizacio n de imagenes dentro de una estufa sin contami-
nacio n, el procesamiento de cultivos para anaerobios o
incluso algo tan simple como la preparacio n de una
placa de pureza para PSA. Podr a continuar pero si
simplemente imaginamos el proceso de preparacio n de
placas de difusio n por disco, entenderemos el
concepto.
Otro asunto que ciertamente generara un cierto
grado de ansiedad enlos proveedores del sistema sera el
diseno de los ensayos cl nicos para obtener la autori-
zacio n reglamentaria de los sistemas automatizados de
microbiolog a. Cuales ser an los cultivos procesados
manualmente de patro n de referencia? Que sucede si
el mo dulo de evaluacio n de cultivos de un sistema au-
tomatizado proporciona mayor sensibilidad en termi-
nos de deteccio n de proliferacio n positiva de modo tal
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1702 Clinical Chemistry 59:12 (2013)
que la especificidad aparece reducida en relacio n con
los metodos manuales? Deber an evaluarse los mo du-
los en forma individual o como un sistema completo?
Estos asuntos deberan establecerse con los organismos
reguladores antes del inicio de los ensayos cl nicos.
Para concluir, la ampliacio n de la automatizacio n
enla microbiolog a cl nica es una certeza que necesitara
un cambio en el conjunto de capacidades y experiencia
entre los microbio logos o el personal de laboratorio en
el futuro. Los individuos que surgen de los programas
de ciencias de laboratorio cl nico a cualquier nivel
necesitaran adoptar estos cambios. Otros asuntos prin-
cipales que deberan abordarse con la automatizacio n
del laboratorio de microbiolog a incluyen la inversio n
general de capital, la reduccio n al m nimo de la con-
taminacio n dentro del sistema (p. ej., con hongos o
micobacterias), el mantenimiento de instrumentos y
tiempo de inactividad, y los procesos internos de
validacio n.
RobinPatel: Los desaf os incluyenla naturaleza diversa
de los laboratorios individuales (p. ej., tamanos, esque-
mas f sicos, menu s de pruebas), el costo y la biolog a en
constante desarrollo (incluida la resistencia antimicro-
biana en evolucio n y las descripciones de nuevos agen-
tes infecciosos). Si bien los laboratorios qu micos han
aprovechado los beneficios de la automatizacio n del
laboratorio completo durante varios anos, los labora-
torios de microbiolog a se han quedado rezagados de-
bido a sus diferentes tipos de muestras con diversas
viscosidades y tipos de frascos y tamanos, y debido a la
amplia diversidad de los organismos detectados. Esta
variabilidad ha obstaculizado la disponibilidad de la
automatizacio n del laboratorio completo en los labo-
ratorios de microbiolog a cl nica. La tecnolog a esta
cambiando y mejorando rapidamente; por tanto, per-
mite el uso cada vez mayor de la automatizacio n en los
laboratorios de microbiolog a cl nica y la posibilidad
de la automatizacio ndel laboratorio completo. Sinem-
bargo, los desaf os continu an. Las plataformas au n no
se han desarrollado en su totalidad. Los primeros labo-
ratorios en realizar la adopcio n pueden enfrentar la
disponibilidad de nuevas y mejores opciones en el
futuro cercano, y verse estancados con plataformas
anticuadas (de forma similar a la industria in-
formatica o de la telefon a mo vil en constante evolu-
cio n). Puede existir una percepcio n por parte de los
auxiliares de laboratorio de que seran reemplazados
por maquinas. Mi perspectiva personal es que lo que
se reemplazara principalmente son los aspectos poco
interesantes del trabajo del auxiliar de laboratorio. Me
cuesta imaginar un escenario en el que los laboratorios
no necesitar an la experiencia de los microbio logos al-
tamente capacitados y expertos para supervisar las
pruebas de microbiolog a.
Cual es el impacto de la automatizacion de la
microbiolog a cl nica en la atencion de los pacientes?
Robin Patel: Esta es un area de gran potencial. La au-
tomatizacio n puede proporcionar resultados de los pa-
cientes de forma acelerada, y as facilitar la celeridad en
el tratamiento y el diagno stico, y evitar las pruebas adi-
cionales innecesarias y los costos relacionados. (Si bien
podr a intuirse que la automatizacio n reducir a el
tiempo de obtencio n de los resultados de los pacientes,
segu n el diseno del sistema, el tiempo de obtencio n
puede aumentarse, especialmente si la automatizacio n
requiere loteos de muestras). La automatizacio n puede
incrementar la disponibilidad de los resultados fuera
del horario de atencio n, lo que exige nuevos sistemas
para tomar las acciones necesarias conforme a dichos
resultados (es decir, en los momentos en que el per-
sonal de asistencia sanitaria noesta disponible tradicio-
nalmente). La automatizacio n puede evitar los resulta-
dos positivos o negativos falsos relacionados con el
error humano. La lectura automatizada de las placas de
cultivopuede facilitar el reconocimientode laprolifera-
cio n de colonias que no se ven a simple vista, lo que
permite una mayor sensibilidad y la deteccio n mas
temprana. Finalmente, los avances tecnolo gicos
probablemente acerquen mas las pruebas al paciente;
preveo que algunas pruebas de microbiolog a automa-
tizadas se trasladaran fuera del laboratorio en una va-
riedad de formatos, incluida la autoevaluacio n de los
pacientes en forma automatizada (para ciertos
organismos).
Gilbert Greub: Durante los u ltimos 10 anos, varias in-
novaciones en microbiolog a, como la EM MALDI-
TOF y los ensayos moleculares de diagno stico inme-
diato, han tenido un gran impacto en la atencio n de los
pacientes dado que estos nuevos metodos de diagno s-
tico estan reduciendo de manera considerable el TTR.
La automatizacio n en el diagno stico molecular tam-
bien ha contribuido a una reduccio n considerable en el
tiempo de obtencio n. La automatizacio n en la
microbiolog a cl nica tambientendra ciertoimpactoen
la atencio n de los pacientes al mejorar la rastreabilidad,
reproducibilidad y calidad. Este es principalmente el
caso de los sistemas de siembra automatizados que
prestan ayuda en terminos de rastreabilidad y en la
propagacio n de alta calidad del ino culo en la placa de
agar, con un mayor nu mero de colonias aisladas que
pueden usarse para la posterior identificacio n y carac-
terizacio n. Por tanto, si bien no se ha evaluado con
precisio n el impacto exacto de la automatizacio n en la
atencio n de los pacientes, estoy convencido de que
ademas del beneficio de automatizar la secuencia de
trabajo en el laboratorio y evitar las tareas repetitivas y
Q&A
Clinical Chemistry 59:12 (2013) 1703
poco interesantes, tambien se obtiene cierto beneficio
en la atencio n de los pacientes con la automatizacio n.
Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que
han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cum-
plido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significati-
vas a la concepcion y el diseno, la adquisicion de datos o el analisis e
interpretacion de estos; (b) redaccion o revision del art culo en relacion
con su contenido intelectual; y (c) aprobacion final del art culo
publicado.
Declaracio n de los autores o posibles conflictos de interes: Tras la
presentacion del manuscrito, todos los autores completaron el formu-
lario de declaracion del autor. Declaraciones o posibles conflictos de
intere s:
Empleo o liderazgo: W.M. Dunne, Jr., bioMerieux, Inc.
Papel del consultor o asesor: S.M. Novak, Roche Molecular.
Propiedad de acciones: No se declara.
Honorarios: No se declara.
Financiamiento de la investigacio n: Subsidio educativo sin restric-
ciones para Kaiser por parte de Dynacon, fabricante original de In-
nova. C.-A.D. Burnham, Cepheid, Accelerate Technology Corpora-
tion y bioMerieux.
Testimonio de expertos: No se declara.
Patentes: No se declara.
Agradecimientos: W.M. Dunne, Jr. agradece a Dr. K. Doing por
revisar estas respuestas y sugerir opciones mas inteligentes. G. Greub
agradece ampliamente a A. Croxatto, C. Durussel y G. Prodhompor
el provechoso analisis sobre la automatizacio n. R. Patel desea agra-
decer las provechosas sugerencias de Dr. P.J. Simner (Miembro de
Microbiolog a Cl nica, Cl nica Mayo), Dr. B.S. Pritt (Profesor aso-
ciado, Divisio n de Microbiolog a Cl nica, Cl nica Mayo) y los Direc-
tores de Operaciones de Microbiolog a de la Cl nica Mayo, E.A. Vet-
ter y M.F. Jones.
Previously published online at DOI: 10.1373/clinchem.2012.201038
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