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Gua de Prctica Clnica

ABORDAJE DE LA PAREJA ESTERIL
2011

Equipo Tcnico Interdisciplinario:
Rach Luciana Mercedes
Luchetti Gabriela




Redactores
Rach Luciana Mercedes Residente 4 ao de Tocoginecologa
Luchetti Gabriela Ginecloga especialista en esterilidad.
Servicio de Ginecologa
Hospital Provincial Neuqun Dr. Castro Rendn

Revisin Externa:
Molini Walter Juan
Comit de Docencia e investigacin
Hospital Provincial Neuqun Dr. Castro Rendn

2
NDICE DE CONTENIDOS

Introduccin.......3
Justificacin....4
Metodologa...............................................4
Tabla de Preguntas clnicas ...7
Tabla de Recomendaciones preliminares.....7
Alcance.....18
Propsito y objetivo general de la gua.......18
Poblacin diana...18
Poblacin de usuarios........18
Aspectos de la atencin que se abordarn.18
Beneficios sanitarios esperados.......19
Sntesis de la evidencia ....20
Pregunta Clnica N1: El asesoramiento de la estril aumenta la probabilidad de embarazo?......20
Pregunta clnica N2: Cules son los pacientes que deben ser evaluados precozmente y deriva-
dos al especialista en esterilidad?.....................................................................................................27
Pregunta clnica N3: Cules son los estudios iniciales que deben realizarse en la pareja con pro-
blemas de fertilidad?.........................................................................................................................28
Pregunta clnica N4: Cules son los tratamientos disponibles en esterilidad?..............................38
Pregunta clnica N5: Cules son los tratamientos de reproduccin asistida y en que parejas
estn indicados?................................................................................................................................51
Algoritmo 1.......59
Algoritmo 2.......60
Algoritmo 3.......61
Algoritmo 4...62
Algoritmo 563
Abreviaturas.....64
Referencias Bibliogrficas.....65























3

Introduccin

Las Naciones Unidas definen a la salud reproductiva como "un estado de completo bienestar fsico,
mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades que involucren al sis-
tema reproductivo, sus funciones y procesos. [Nivel de evidencia 4] La infertilidad, por lo tanto,
debe ser considerada como un proceso patolgico digno de investigacin y tratamiento.
La infertilidad es un problema clnico comn, y se define como la incapacidad de lograr el embara-
zo luego de uno o dos aos de relaciones sexuales frecuentes, sin proteccin en parejas en edad
reproductiva. Puede ser primaria en parejas que nunca han logrado embarazo o secundaria en
parejas que previamente lograron embarazo. Es considerada una enfermedad y se encuentra en el
cdigo internacional de enfermedades versin 10 (CIE 10) como N 97 Infertilidad femenina y N98
Complicaciones asociadas con la fecundacin asistida.
El diagnstico de infertilidad sobre la base de la incapacidad de concebir en un ao puede exage-
rar el riesgo de infertilidad, ya que alrededor del 50% de las mujeres que no conciben en el primer
ao es probable que lo hagan en el segundo ao.

La infertilidad afecta aproximadamente al 8 a 10% de las parejas en todo el mundo. La prevalencia
vara ampliamente, siendo menor en los pases desarrollados y ms en los pases en desarrollo
donde los recursos disponibles para la investigacin y los tratamientos son limitados. En el Reino
Unido se estima que una de cada 7 parejas consulta por problemas de fertilidad y se espera ver
alrededor de 230 nuevas consultas (parejas) cada 250 000 habitantes por ao. La provincia de
Neuqun tiene 500.000 habitantes, no debera tener ms de 500 nuevos casos de esterilidad por
ao. El servicio de ginecologa del HPN que es la referencia provincial del sistema pblico (HPN)
tiene histricamente entre 220 y 300 consultas anuales por esterilidad. Parece que no ha habido
ningn cambio importante en la prevalencia de problemas de fertilidad, sino que actualmente son
ms las personas que consultan por problemas de este tipo que anteriormente.

Las causas de infertilidad no se identifican en el 30% de las parejas, un 27% corresponde a desor-
denes ovulatorios, 14% a dao tubario, 19% a factor masculino y en el 39% existen desordenes en
ambos miembros de la pareja. La investigacin de problemas de fertilidad por lo general est dis-
ponible, pero hay una amplia variacin y, a menudo un acceso limitado al tratamiento en particular
a las tcnicas de reproduccin asistida.
Hay tres tipos principales de tratamiento de fertilidad: el tratamiento mdico (como el uso de medi-
camentos para la induccin de la ovulacin); quirrgico (por ejemplo, la laparoscopia para la abla-
cin de la endometriosis), y las tcnicas de reproduccin asistida.
Las tcnicas de reproduccin asistida son todos los tratamientos que se ocupan de los medios de
concepcin que no sea el coito normal. A menudo conllevan la manipulacin de los gametos o
embriones. Las tcnicas existentes y ms usadas son: Inseminacin intrauterina (IIU), Fertilizacin
in vitro (FIV), Inyeccin intracitoplasmtica de esperma (ICSI). Esto incluye procesos de ovodona-
cin y criopreservacin de embriones, lo que requiere de importantes regulaciones del estado, no
solo por cuestiones bioticas sino econmicas. Actualmente en Argentina no contamos con un
marco regulatorio para la realizacin de estas tcnicas.

Existe una fuerte preocupacin por el impacto sobre la salud pblica y sus recursos de los naci-
mientos mltiples generados por estas tcnicas.








4


Justificacin
Existe un aumento en la demanda de servicios de fertilidad, probablemente relacionado con el
retraso en la maternidad. La edad media de maternidad ha aumentado en las ltimas tres dcadas
a medida que ms mujeres han optado por la enseanza superior y el desarrollo laboral. Por otra
parte el aumento en la eficacia de las tcnicas de reproduccin asistida hace que estas sean cada
vez ms utilizadas.
Actualmente en muchos centros de atencin de la provincia no se brinda la atencin mdica basa-
da en la mejor evidencia, no estn definidos los roles del mdico general, el gineclogo general y el
especialista en esterilidad en lo que respecta a la evaluacin y manejo de la pareja estril, y existe
un manejo desorganizado que genera gastos innecesarios as como derivaciones inadecuadas al
especialista lo que justifica la elaboracin de una gua de prctica clnica.

Metodologa

Esta gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guas internacionales de elevada
calidad, teniendo en cuenta los estndares metodolgicos propuestos por la Colaboracin AGREE
(Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estndares incluyen: la de-
finicin del alcance y objetivos de la gua, desarrollo y revisin por un equipo multidisciplinario,
identificacin sistemtica de la evidencia cientfica, formulacin explcita de las recomendaciones,
claridad en la presentacin de la gua y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualiza-
cin peridica e independencia editorial.

1. Conformacin de un grupo multidisciplinario y definicin del alcance de la Gua
El proceso se inici con la conformacin de un Equipo Interdisciplinario integrado por profesiona-
les potenciales usuarios de la Gua. Dicho grupo defini el alcance de la GPC, para lo cual se des-
cribieron: el objetivo general de la gua; el planteo de la cuestin a abordar, incluyendo la descrip-
cin de la epidemiologa de la enfermedad; la poblacin diana a considerar; los mbitos y aspectos
de la atencin (diagnstico y tratamiento); las intervenciones (procedimientos empleados para el
diagnstico y tratamiento) que se incluiran y excluiran y los beneficios sanitarios esperados. A
continuacin se realiz la identificacin y elaboracin de las preguntas clnicas relevantes, utilizan-
do el esquema Paciente/Problema, Intervencin, Comparacin, Outcome/ Resultado y tipo de es-
tudio.

2. Bsqueda Sistemtica de GPC y Revisiones Sistemticas (RS)
La bsqueda de GPC se organiz en 3 componentes10: a) Bases de Datos Genricas y Metabus-
cadores; b) Registros o Compiladores; c) Organismos Productores. En todos los casos, se aplic
una estrategia de bsqueda sistemtica teniendo en cuenta las caractersticas de cada componen-
te ( Tabla 1). La bsqueda de RS se realiz en las siguientes bases de datos: Medline Lilacs
Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboracin Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia
de bsqueda especfica. Se elabor una estrategia de bsqueda sensible, de manera de identificar
el mayor nmero posible de revisiones sobre el tema. Las GPC y RS fueron identificadas y selec-
cionadas sobre la base de una serie de criterios de inclusin y exclusin (Tabla 2).

Bsqueda de la Evidencia: (Tabla 1)
El resultado de la bsqueda bibliogrfica fue revisado de manera independiente por dos de los
coordinadores del programa con el objeto de identificar los trabajos potencialmente ms relevantes
para la formulacin de una propuesta metodolgica para la adaptacin de GPC.

Tabla 1. Estrategia y resultados de la bsqueda sistemtica de trabajos sobre esterilidad
Guideline [ ptyp ] OR Practice +Guideline [ ptyp ] OR "Guidelines"[MeSH Terms] OR ("health plan-
ning guidelines"[MeSH Terms] OR HEALTH-PLANNINGGUIDELINES [Text Word]) OR Consen-
sus+Development+Conference[Publication Type] AND Termino introducido para la especificidad
temtica.

5

Tabla 2. Criterios de inclusin y exclusin de GPC
Criterios de Inclusin (todos los criterios deban estar presentes para la inclusin de la
GPC).
a) Documentos que contengan recomendaciones explcitas para el diagnostico y tratamiento de la
pareja con problemas de esterilidad.
b) Documentos que en su ttulo o resumen contengan al menos uno de los siguientes trminos:
Gua, Gua de Prctica Clnica, Recomendaciones, Consenso para los documentos en caste-
llano y Guideline, Clinical Practice Guideline, Recommendations, Consensus para los docu-
mentos en ingls.
c) Documentos cuya fecha de elaboracin sea igual o mayor al ao2001.

Criterios de Exclusin (slo uno de estos criterios era considerado razn suficiente para
excluir la GPC):
d) Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls o portugus.
e) Documentos cuya versin completa no pueda ser recuperada.
f) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura elaborados por uno o ms
autores, estudios de prevalencia, observacionales o experimentales

Criterios de inclusin y exclusin de RS
Criterios de Inclusin (todos los criterios deban estar presentes para la inclusin de la
GPC).
a. RS que hubieran evaluado ensayos clnicos realizados sobre el evento de inters.
b. Tipos de participantes: RS que incluyan ensayos clnicos en la poblacin blanco definida en el
alcance de la Gua en elaboracin.
c. RS elaboradas en los ltimos 10 aos.
d. Tipos de intervenciones: RS que se centren en la evaluacin de los tipos de intervencin defini-
dos en el alcance de la GPC en elaboracin (por ej. diagnstico y tratamiento), abarcando cual-
quier manifestacin clnica asociada, comparada con otra intervencin y/o placebo.

Criterios de exclusin (slo uno de estos criterios era considerado razn suficiente para
excluir la RS).
a. Revisiones realizadas exclusivamente con estudios no aleatorizados.
b. Revisiones narrativas.
c. Documentos de consenso.
d. Revisiones en que la bsqueda bibliogrfica sea manifiestamente incompleta o no est especifi-
cada.
e. Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls, francs, italiano o portugus.

La calidad de las GPC se evalu por medio del Instrumento AGREE 5, mientras que la de las RS
con los criterios de evaluacin propuestos por el SIGN. (Tabla 3)
Los grados de evidencia y recomendaciones fueron evaluados segn el SING (Scottish Intercolle-
giate Guidelines Network). [Tabla 3].












6



Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN)

Niveles de evidencia
1++
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos
clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
2++
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y con-
troles o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estu-
dios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas dia-
gnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas
diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
3
Estudios no analticos, como informe de casos y serie de casos.
4
Opinin de expertos.

Nivel de Recomendacin
A Al menos 1 metanlisis, revisin sistemticas o en-
sayo clnico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin diana de la gua o un volu-
men de evidencia compuesta por estudios clasifica-
dos como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 2++ directamente aplicable a la poblacin diana de la
gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 2+ directamente aplicable a la poblacin diana de la gua
y que demuestran gran consistencia entre ellos; evidencia ex-
trapolada desde estudios clasificados como 2++.
D
Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estu-
dios clasificados como 2+












7

Tabla de Preguntas Clnicas

En base a la aplicacin de los Criterios de Adaptacin a cada Pregunta Clnica (PC), segn el an-
lisis de la evidencia y recomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guas/RS, se efectu la
siguiente categorizacin de las Preguntas.


N Pregunta Clnica

1

El asesoramiento de la pareja estril aumenta la probabilidad de
embarazo?

2 Cules son los pacientes que deben ser evaluadas precozmente o
derivadas al especialista en esterilidad?


3

Cules son los estudios iniciales que deben realizarse en la pareja
con problemas de fertilidad?



4


Cules son los tratamientos disponibles en esterilidad?


5

Cules son los tratamientos de reproduccin asistida y en que pa-
rejas estn indicados?






Tabla de Recomendaciones Preliminares


Pregunta n 1. El asesoramiento de la pareja estril aumenta la probabilidad
de embarazo y debe realizarse.
RECOMENDACION GRADO DE RECO-
MENDACION
Las personas que estn preocupadas por los retrasos en la concep-
cin deben recibir una primera evaluacin. Una investigacin es-
pecfica sobre el estilo de vida y la historia sexual debe ser llevada a
cabo con el fin de identificar a las personas que tienen menos pro-
babilidades de concebir.


D

8
Los autores de la gua sugerimos que la evaluacin de parejas con
problemas de fertilidad se realice en aquellas entre los 23 y 39 aos
ya que las mejores chances de embarazo se dan en esta poblacin
D
El 84% de las parejas en la poblacin general conciben en el plazo
de 1 ao si no utilizan mtodos anticonceptivos y mantienen relacio-
nes sexuales regulares. De los que no conciben en el primer ao,
aproximadamente la mitad lo har en el segundo ao (tasa de em-
barazo acumulado 92%).

D
La fertilidad femenina disminuye con la edad, el efecto de la edad
sobre la fertilidad masculina es menos claro. Con relaciones sexua-
les regulares sin proteccin, el 94% de las mujeres en edad frtil de
35 aos, y el 77% de 38 aos, concebirn despus de 3 aos de
intentos.


C
La actividad sexual cada 2 a 3 das optimiza la posibilidad de emba-
razo. Las relaciones programadas para coincidir con la ovulacin
causan estrs y no son recomendables.


C
Las mujeres que estn intentando quedar embarazadas no deberan
consumir alcohol y deberan evitar episodios de intoxicacin para
reducir el riesgo de daar a un feto en desarrollo.

D
En los hombres el consumo excesivo de alcohol es perjudicial para
la calidad del semen.

D
Las mujeres que fuman deben saber que esto puede reducir su ferti-
lidad.

C
A las mujeres que fuman se les debe ofrecer la derivacin a un pro-
grama para dejar de fumar y apoyar sus esfuerzos en dejar de fu-
mar.


A
Los hombres que fuman deben saber que existe una asociacin
entre el tabaquismo y la calidad del semen reducida (aunque el im-
pacto de este sobre la fertilidad masculina es incierto), y que dejar
de fumar mejorar su salud general.

C
No hay pruebas consistentes de una asociacin entre el consumo
de bebidas con cafena (t, caf y refrescos de cola) y problemas de
fertilidad.
C
Las mujeres que tienen un ndice de masa corporal mayor a 29 es
probable que tarden ms tiempo en concebir.

C
En las mujeres que tienen un ndice de masa corporal superior a 29
y que no estn ovulando la prdida de peso es probable que aumen-
te sus posibilidades de concepcin.

C
La participacin de mujeres en un programa de grupo de ejercicio y
consejos dietticos lleva a ms embarazos que perder peso solas.


A
Los hombres que tienen un ndice de masa corporal mayor a 29
deben ser informados de que probablemente han reducido su fertili-
dad.


D

9
En mujeres que tienen un ndice de masa corporal menor a 19 en
amenorrea o con alteraciones del ciclo el aumento de peso corporal
es probable que mejore sus posibilidades de concepcin.


C
Existe una asociacin entre la elevacin de la temperatura del es-
croto y la calidad del semen reducida, pero que no se sabe si usar
ropa interior holgada mejora la fertilidad.


C
Muchas ocupaciones implican exposicin y riesgos de reduccin de
la fertilidad en hombres y mujeres. En personas que estn preocu-
padas por su fertilidad debe realizarse una investigacin especfica
sobre su ocupacin y un asesoramiento adecuado.


C
Algunas drogas prescriptas, medicamentos de venta libre y el uso
de drogas de abuso puede interferir con la fertilidad en hombres y
mujeres y por lo tanto una investigacin especfica sobre stas debe
ser llevada a cabo en personas que estn preocupados por su ferti-
lidad y un asesoramiento adecuado debe ser ofrecido.


C
Las mujeres que deseen quedar embarazadas deben recibir suple-
mentacin con cido flico antes de la concepcin y hasta las 12
semanas de gestacin para reducir el riesgo de tener un beb con
defectos del tubo neural. La dosis recomendada es de 0,4 mg por
da. Para las mujeres que previamente han tenido un beb con un
defecto del tubo neural o que estn recibiendo medicacin anti-
epilptica, se recomienda una dosis mayor de 5 mg por da.



A
En mujeres que estn preocupadas por su fertilidad se debe evaluar
la suceptibilidad a la rubeola y si son susceptibles se debe ofrecer la
vacunacin antirrubelica. En las mujeres vacunadas se aconseja
evitar el embarazo durante al menos 1 mes siguiente a la vacuna-
cin.
Se deben investigar HIV, VDRL, VHB, Toxoplasmosis y Chagas. Es
importante identificar estas infecciones previo al embarazo para su
tratamiento y/o control.

D
Se debe realizar screening de cncer de cuello de acuerdo al pro-
grama provincial de prevencin de cncer de cuello uterino (25-64
aos).


D













10
Pregunta N2 Cules son los pacientes que deben ser evaluadas precoz-
mente o derivadas al especialista en esterilidad?


RECOMENDACION GRADO DE RE-
COMENDACION
Cuando hay antecedentes de factores predisponentes (como ameno-
rrea, oligomenorrea, enfermedad plvica inflamatoria o testculos no
descendidos), o cuando la edad de la mujer es de 35 aos o ms, la
investigacin debe ofrecerse precozmente.

D
Cuando exista una razn conocida para la infertilidad (como el trata-
miento previo para el cncer), debe derivarse inicialmente al especia-
lista.
D
Las personas que estn preocupados por su fertilidad y que se sabe
que tienen infecciones virales crnicas como la hepatitis B, hepatitis C
o el VIH deben ser remitidos a los centros que tienen experiencia y
proporcionar los medios necesarios para reducir los riesgos, investi-
gacin y tratamiento.


D

Pregunta N3 Cules son los estudios iniciales que deben realizarse en la
pareja con problemas de fertilidad?


RECOMENDACION GRADO DE RE-
COMENDACION
A las parejas que no han concebido despus de un ao de relaciones
sexuales regulares sin proteccin se les debe ofrecer una mayor in-
vestigacin clnica, incluyendo el anlisis de semen y / o evaluacin de
la ovulacin.

D
El anlisis de semen debe formar parte de la evaluacin inicial y los
resultados deben ser comparados con los valores de referencia de la
OMS.

D
La deteccin de anticuerpos anti-esperma no debe realizarse, porque
no hay evidencia de un tratamiento eficaz para mejorar la fertilidad.

D
Si el resultado del primer anlisis de semen es anormal, se debe repe-
tir la prueba para confirmarlo.

C
Las pruebas de confirmacin idealmente deben realizarse tres meses
despus del primer anlisis para dar tiempo a que el ciclo de forma-
cin de los espermatozoides termine.
Sin embargo, si una deficiencia grave de espermatozoides (azoosper-
mia u oligozoospermia severa) se ha detectado la segunda prueba
debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible.



D
La evaluacin del estado androlgico por el especialista debe llevarse
a cabo cuando se confirman dos resultados anormales en el estudio
de semen, segn los parmetros de la OMS, teniendo en cuenta las
sugerencias de la investigacin, diagnostico y tratamiento estandari-
zadas hechas por la OMS, basadas en la mejor evidencia, y en el

B

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campo interdisciplinario de la medicina reproductiva.

Los hombres con grave dao en la espermatognesis, deben recibir
evaluacin y consejo gentico.(Cariotipo, microdelecciones de cromo-
soma Y)
B
Cuando un hombre tiene anomalas estructurales de los vasos defe-
rentes (CBAVD, ausencia unilateral del conducto deferente), es impor-
tante testearlo junto a su pareja para las mutaciones del gen de la FQ.


A
El asesoramiento gentico es obligatorio en parejas con una anomala
gentica encontrada en la investigacin clnica o gentica y en los
pacientes que desarrollan una enfermedad (potencialmente) hereda-
ble.

A
Las mujeres con ciclos menstruales regulares deben ser informadas
de que es probable que estn ovulando.

C
En mujeres con ciclos menstruales regulares e infertilidad de ms de 2
aos se puede medir progesterona srica en la fase ltea media de su
ciclo (da 21 de un ciclo de 28 das) para confirmar ovulacin.


C
En mujeres con ciclos menstruales irregulares prolongados se debe
medir de la progesterona srica, ms adelante en el ciclo (da 28 de un
ciclo de 35 das) y se repite semanalmente a partir de entonces hasta
el inicio del siguiente ciclo menstrual.


D
El uso de grficos de temperatura corporal basal para confirmar la
ovulacin no es fiable para predecir la ovulacin y no se recomienda.

C
En mujeres con ciclos menstruales irregulares se deben medir gona-
dotrofinas en suero FSH y LH el da tres del ciclo.


D
Los pacientes con signos de Hiperandrogenismo deben ser evaluados
por el especialista y remitidos al endocrinlogo cuando los niveles de
17-hidroxiprogesterona obtenidos durante la fase folicular se presu-
men anormales.


C
No debe medirse de rutina la prolactina. Esta prueba slo se debe
ofrecer a las mujeres que tienen desordenes de la ovulacin, galacto-
rrea o un tumor pituitario.


D
Pruebas de reserva ovrica en la actualidad tienen una sensibilidad y
especificidad limitada en la prediccin de fertilidad. Sin embargo las
mujeres que tienen altos niveles de gonadotrofinas probablemente
hayan reducido su fertilidad.


D
El valor de la evaluacin de la reserva ovrica mediante inhibina B es
incierto y por lo tanto no se recomienda.


D
Las mujeres con posibles problemas de fertilidad no son ms propen-
sas que la poblacin general a tener enfermedad de la tiroides y la
medicin rutinaria de la funcin tiroidea no debe realizarse. La evalua-
cin de la funcin tiroidea debe limitarse a mujeres con sntomas de
enfermedad tiroidea.


D

12
No debe ofrecerse una biopsia endometrial para evaluar la fase ltea
como parte de la investigacin de problemas de fertilidad porque no
hay pruebas de que el tratamiento mdico de los defectos de la fase
ltea mejora las tasas de embarazo.


C
Se recomienda que se estudie la presencia de Chlamydia trachomatis
en parejas que consultan por esterilidad, con tcnicas de alta sensibili-
dad y especificidad (tcnicas de ADN ej. PCR). Si el resultado de una
prueba de Chlamydia trachomatis es positiva, las mujeres y sus pare-
jas sexuales deben ser referidos para manejo y tratamiento adecuado
y rastreo de los contactos.


D
Antes de la instrumentacin uterina se debe ofrecer la deteccin de
Chlamydia trachomatis, usando una tcnica adecuadamente sensible.


C
Los antibiticos profilcticos deben ser considerados antes de la ins-
trumentacin del tero, si el screening no se ha llevado a cabo.

D
Se debe ofrecer histerosalpingografa (HSG) de rutina a todas las mu-
jeres para la deteccin de oclusin tubaria porque esta es una prueba
confiable, es menos invasiva y hace un uso ms eficiente de los recur-
sos que la laparoscopia.


D
Se debe realizar laparoscopia en todas las mujeres con HSG anormal,
en aquellas con HSG normal en las que se fracaso con las tcnicas de
reproduccin de baja complejidad y previo a la realizacin de tcnicas
de reproduccin de alta complejidad.
La laparoscopia debe realizarse precozmente cuando hay anteceden-
tes de factores predisponentes (enfermedad inflamatoria plvica o
endometriosis), o cuando la edad de la mujer es de 35 aos o ms.

D
La histeroscopa no debe realizarse como parte de la investigacin
inicial a menos que est clnicamente indicado porque la eficacia de la
ciruga en el tratamiento de las anomalas uterinas en la mejora de las
tasas de embarazo no ha sido establecida.


C
El uso rutinario de la prueba poscoital de moco cervical en la investi-
gacin de problemas de fertilidad no se recomienda porque no tiene
valor predictivo sobre la tasa de embarazo


A




Pregunta clnica N4 Cules son los tratamientos disponibles en esterili-
dad?

RECOMENDACION GRADO DE RE-
COMENDACION
En hombres con Hipogonadismo hipogonadotrfico se debe ofre-
cer tratamiento con gonadotrofinas porque estas son eficaces en
la mejora de la fertilidad.


C
En hombres con anormalidades idiopticas del semen no deben
ser ofrecidos anti-estrgenos, gonadotrofinas, andrgenos o bro-

A

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mocriptina porque no han demostrado ser eficaces.

Los hombres deben ser informados que la importancia de los anti-
cuerpos anti-espermticos no es clara y la eficacia de los corticos-
teroides sistmicos es incierta.


A
A los hombres con leucocitos en el semen no se les debe ofrecer
tratamiento con antibiticos a menos que haya una infeccin iden-
tificada porque no hay evidencia de que el tratamiento mejore las
tasas de embarazo.


A
Cuando los conocimientos tcnicos apropiados estn disponibles,
a los hombres con azoospermia obstructiva se les debe ofrecer la
correccin quirrgica de la obstruccin del epiddimo, ya que es
probable que restaure la permeabilidad de la va y mejore la fertili-
dad. La correccin quirrgica debe ser considerada como una
alternativa a la recuperacin espermtica quirrgica y a la fertiliza-
cin in vitro.

D
A los hombres con varicocele no se les debe ofrecer ciruga como
una forma de tratamiento para la fertilidad porque no mejora las
tasas de embarazo.
A
El tratamiento de la falla eyaculatoria puede restaurar la fertilidad
sin la necesidad de mtodos de recuperacin de esperma invasi-
vos o la utilizacin de los procedimientos de reproduccin asisti-
da. Sin embargo, una nueva evaluacin de diferentes opciones de
tratamiento es necesaria.

D
En las mujeres con trastornos de la ovulacin del Grupo I de la
OMS (insuficiencia hipotlamo hipofisaria, que se caracteriza por
amenorrea hipotalmica o Hipogonadismo Hipogonadotrfico) se
les debe ofrecer la administracin de hormona liberadora de go-
nadotrofinas pulstil o gonadotrofina con actividad luteinizante
debido a que estos son efectivos en la induccin de la ovulacin.



C
A las mujeres con trastornos de la Ovulacin Grupo II de la OMS
(disfuncin hipotlamo hipofisaria), tales como el sndrome de
ovario poliqustico se les debe ofrecer tratamiento con citrato de
clomifeno (o tamoxifeno) como primera lnea de tratamiento para
un mximo de 12 meses porque es probable que induzca la ovu-
lacin.

A
Las mujeres deben ser informadas del riesgo de embarazos
mltiples asociados con ambos tratamientos citrato de clomifeno y
tamoxifeno.


C
En mujeres sometidas a tratamiento con citrato de clomifeno se
debe realizar seguimiento con ultrasonido durante al menos el
primer ciclo de tratamiento para asegurarse que reciben una dosis
que reduce al mnimo el riesgo de embarazo mltiple.


D
En mujeres anovulatorias con sndrome de ovario poliqustico que
no han respondido a citrato de clomifeno y que tienen un ndice de
masa corporal superior a 25 se les debe ofrecer metformina en
combinacin con citrato de clomifeno porque esto aumenta la
ovulacin y las tasas de embarazo.


A

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A las mujeres que se les indica metformina se les debe informar
de los efectos secundarios asociados con su uso (como nuseas,
vmitos y otros trastornos gastrointestinales).


D
A las mujeres con trastornos de la ovulacin del Grupo II de la
OMS, tales como el sndrome de ovario poliqustico que no ovulan
con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) se les puede ofrecer tra-
tamiento con gonadotrofinas. Gonadotrofina menopusica huma-
na, hormona foliculoestimulante urinaria o recombinante
son igualmente eficaces para lograr el embarazo, debe conside-
rarse la posibilidad de reducir al mnimo el costo en la prescrip-
cin.



A
A las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que no han
respondido al citrato de clomifeno se les debe ofrecer drilling ov-
rico laparoscpico, ya que es tan eficaz como el tratamiento con
gonadotrofinas y no est asociado con mayor riesgo de embarazo
mltiple.

A
A las mujeres con trastornos de la ovulacin Grupo II de la OMS,
como el sndrome de ovario poliqustico que ovulan con citrato de
clomifeno, pero no han logrado el embarazo despus de 6 meses
de tratamiento se les debe ofrecer citrato de clomifeno ms inse-
minacin intrauterina.


A
A las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que estn sien-
do tratadas con gonadotrofinas no se les debe ofrecer tratamiento
con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina simult-
neamente, ya que no mejora las tasas de embarazo, y se asocia
con un mayor riesgo de hiperestimulacin ovrica.


A
El tratamiento adyuvante con hormona de crecimiento y agonistas
de la hormona liberadora de gonadotrofinas y / o gonadotrofina
menopusica humana durante la induccin de la ovulacin en
mujeres con sndrome de ovario poliqustico que no responden a
citrato de clomifeno no es recomendable porque no mejora las
tasas de embarazo.


A
La eficacia de la hormona liberadora de gonadotrofinas pulstil en
mujeres con sndrome de ovario poliqustico resistentes a citrato
de clomifeno es incierta y por tanto no se recomienda fuera de un
contexto de investigacin.


A
A las mujeres con trastornos de la ovulacin, debido a hiperprolac-
tinemia se les debe ofrecer tratamiento con agonistas de la do-
pamina. Se debera considerar la seguridad para su uso en el
embarazo y minimizar los costos en la prescripcin.


A
A las mujeres con esterilidad sin causa aparente se les debe in-
formar que el tratamiento con citrato de clomifeno aumenta las
probabilidades de embarazo, pero que esto debe ser equilibrado
por los posibles riesgos del tratamiento, especialmente el embara-
zo mltiple.



A

15
Las mujeres con enfermedad tubaria leve la ciruga tubaria puede
ser ms eficaz que la ausencia de tratamiento. En los centros
donde la experiencia adecuada est disponible, puede ser consi-
derado como una opcin de tratamiento.

D
En mujeres con obstruccin tubaria proximal la salpingografa
selectiva ms cateterismo de trompas, o la canulacin tubaria
histeroscpica, pueden ser opciones de tratamiento ya que mejo-
ran la posibilidad de embarazo.

C
En mujeres con amenorrea, en las que se encontraron adheren-
cias intrauterinas la adhesiolisis histeroscpica es probable que
pueda restaurar la menstruacin y mejorar la posibilidad de emba-
razo.

C
Se recomienda el tratamiento de los miomas que deforman la
cavidad uterina y/o aquellos que comprimen el ostium tubario.
D
El tratamiento mdico de la endometriosis mnima y leve no mejo-
ra la fertilidad en mujeres subfrtiles y no debe ser ofrecido.

A
En mujeres con endometriosis mnima o leve que se someten a
laparoscopia se debe realizar la ablacin o reseccin quirrgica de
la endometriosis ms adhesiolisis laparoscpica porque esto au-
menta las probabilidades de embarazo.


En mujeres con endometriomas ovricos se debe realizar la quis-
tectoma laparoscpica porque esto aumenta las probabilidades
de embarazo.

A
En mujeres con endometriosis moderada o grave se debe realizar
tratamiento quirrgico ya que mejora las probabilidades de emba-
razo.

C
El tratamiento mdico post-operatorio no mejora las tasas de em-
barazo en mujeres endometriosis moderada a severa y no se re-
comienda.
A

Pregunta clnica N 5 Cules son los tratamientos de reproduccin asistida
y en que parejas estn indicados?

RECOMENDACIN GRADO DE
RECOMENDACION
A las parejas con problemas leves del factor masculino de fertilidad,
esterilidad sin causa aparente y endometriosis mnima o leve se les
debe ofrecer hasta seis ciclos de inseminacin intrauterina porque esto
aumenta las probabilidades de embarazo.


A
Cuando la inseminacin intrauterina se utiliza para tratar los problemas
de fertilidad masculina, la estimulacin ovrica no se debe ofrecer por-
que no es clnicamente ms eficaz que la inseminacin intrauterina sin
estimulacin y conlleva el riesgo de embarazo mltiple.


A
La inseminacin intrauterina en el manejo de ESCA con y sin induccin
de la ovulacin es ms eficaz que ningn tratamiento. Sin embargo, la

A

16
estimulacin ovrica no se debe ofrecer, a pesar que est asociada a la
tasa de embarazo ms alta que la inseminacin intrauterina sin estimu-
lacin, ya que conlleva riesgo de embarazo mltiple.

Cuando la inseminacin intrauterina se utiliza para manejo de la endo-
metriosis mnima o leve, las parejas deben ser informadas que la in-
duccin de la ovulacin aumenta las tasas de embarazo en compara-
cin con ningn tratamiento, pero que la eficacia de la inseminacin
intrauterina sin estimulacin es incierta.


A
A las parejas en las que la edad de la mujer es de 23 a 39 aos en el
momento del tratamiento y que tienen una causa identificada para sus
problemas de fertilidad (tales como azoospermia u oclusin tubaria bila-
teral) o que tienen infertilidad de una duracin mnima de 3 aos se les
debe ofrecer hasta tres ciclos estimulados de un tratamiento de fecun-
dacin in vitro.



D
A las mujeres con hidroslpinx se les debe ofrecer salpingectoma, pre-
feriblemente laparoscpica, antes de la FIV porque esto aumenta las
probabilidades de un nacido vivo.
A
Las mujeres deben ser informadas que la probabilidad de un nacimiento
vivo despus de la fertilizacin in vitro vara con la edad y que el rango
de edad ptima para el tratamiento de fertilizacin es 23-39 aos. Las
probabilidades de un nacimiento vivo por ciclo de tratamiento son:
para las mujeres de 23 a 35 aos superior al 20% y no mayor al 30%
para las mujeres de 36 a 38 aos 15%
para las mujeres de 39 aos 10%
para las mujeres de 40 aos o ms 6%


C
La eficacia de un tratamiento de fecundacin in vitro en mujeres meno-
res de 23 aos es incierto mujeres porque muy pocas personas en este
rango de edad tienen tratamientos de fertilizacin in vitro.

C
Las parejas deben ser informadas que la probabilidad de embarazos
mltiples con FIV depende del nmero de embriones transferidos en
cada ciclo de tratamiento. Para equilibrar la probabilidad de un naci-
miento y el riesgo de embarazo mltiple y sus consecuencias, no ms
de dos embriones deben ser transferidos en cualquier ciclo de FIV.


C
Las parejas deben ser informadas que la probabilidad de un nacimiento
vivo despus de un tratamiento con FIV es buena para los tres primeros
ciclos de tratamiento, pero que la efectividad despus de tres ciclos es
incierta.


C
Las mujeres deben ser informados que el tratamiento de fecundacin in
vitro es ms eficaz en mujeres que ya han estado embarazadas y / o
tuvieron un nacimiento vivo.


C
Las parejas deben ser informadas que el consumo de ms de una uni-
dad de alcohol por da reduce la eficacia de los procedimientos de re-
produccin asistida, en particular en el tratamiento de fertilizacin in
vitro.


C
Las parejas deben ser informadas que el tabaquismo materno y paterno
puede afectar negativamente las tasas de xito de los procedimientos
de reproduccin asistida, como fertilizacin in vitro.
C

17

Las parejas deben ser informadas que el consumo de cafena tiene
efectos adversos sobre las tasas de xito de los procedimientos de re-
produccin asistida, incluyendo la fertilizacin in vitro.

C
Las mujeres deben ser informados que el ndice de masa corporal fe-
menina ideal sera en el rango 19-30 antes de comenzar la reproduccin
asistida, y que un IMC fuera de este rango es probable que reduzca el
xito de los procedimientos de reproduccin asistida.


C
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la transferencia
intratubaria de gametos o la transferencia intratubaria de cigoto en lugar
de la fecundacin in vitro en parejas con ESCA o factor masculino de
esterilidad.


A
Las indicaciones reconocidas para el tratamiento de ICSI son:
dficit severo en la calidad del semen
azoospermia obstructiva
azoospermia no obstructiva.
Adems, el tratamiento mediante la inyeccin intracitoplasmtica de
espermatozoides debe ser considerado en parejas en las que un trata-
miento anterior de fecundacin in vitro ha fallado.


C
El uso de la inseminacin de donante se considera eficaz en el manejo
de problemas de fertilidad asociados a las siguientes condiciones:
azoospermia obstructiva
azoospermia no obstructiva
enfermedades infecciosas en la pareja (como el VIH)
isoimmunisacin rh grave
dficit severo en la calidad del semen en parejas que no desean some-
terse a inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides.
La inseminacin de donante tambin se debe considerar en ciertos
casos donde hay un alto riesgo de transmitir una enfermedad gentica a
la descendencia.




C
El uso de ovocitos de donantes se considera eficaz en el manejo de
problemas de fertilidad asociados a las condiciones siguientes:
insuficiencia ovrica prematura
disgenesia gonadal incluyendo el sndrome de Turner
ooforectoma bilateral
fallo ovrico despus de la radioterapia o quimioterapia
en algunos casos de fracaso del tratamiento de fertilizacin in vitro.
Donacin de ovocitos tambin se debe considerar en ciertos casos don-
de hay un alto riesgo de transmitir una enfermedad gentica a la des-
cendencia.




D









18
ALCANCES DE LA GUA

Propsito y Objetivo general de la gua
Esta gua tiene como propsito sistematizar el abordaje diagnstico y el tratamiento de la pareja
estril, en hospitales de mediana y alta complejidad del sistema de salud de la provincia de Neu-
qun, con la finalidad de mejorar la calidad en la atencin, optimizar los recursos y mejorar los
resultados.
Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en la ms alta evidencia disponible,
para la atencin de pareja con problemas de fertilidad.

Poblacin Diana
La poblacin diana est constituida por personas en edad reproductiva comprendidas dentro de la
definicin de esterilidad. La esterilidad se define como la incapacidad de concebir luego de dos
aos de relaciones sexuales frecuentes sin proteccin en parejas en edad reproductiva.
Esta gua no incluye el manejo de personas fuera de la definicin, por ejemplo:

Manejo inicial de la disfuncin sexual

Parejas con anticoncepcin definitiva ( ligadura tubaria, vasectoma)

Parejas no heterosexuales

Parejas fuera del rango de edad reproductiva

Poblacin de usuarios
La elaboracin de esta gua est destinada a profesionales que participan de la atencin de las
parejas con problemas de fertilidad: gineclogos, mdicos generalistas, y especialistas en esterili-
dad en hospitales de baja, mediana y alta complejidad del sistema de salud de la provincia de
Neuqun.
Mdicos generales estarn a cargo del asesoramiento inicial de la pareja estril, la evaluacin
clnica y el asesoramiento preconcepcional.
Gineclogos generales estarn a cargo del asesoramiento inicial de la pareja estril, asesora-
miento preconcepcional, evaluacin ginecolgica y podrn solicitar estudios iniciales de baja com-
plejidad: evaluacin de la ovulacin, espermograma e Histerosalpingografia, siempre y cuando
sigan las recomendaciones de esta gua, para su pedido. En aquellos lugares en los que no se
disponga de la complejidad para realizar dosaje hormonal e histerosalpingografa se deber derivar
a las pacientes al especialista para su realizacin. Los autores de la gua recomendamos que el
espermograma sea realizado en el laboratorio de anlisis del H.P.N.

Especialista en esterilidad: estar a cargo adems de lo mencionado anteriormente de los estu-
dios de baja y alta complejidad y fundamentalmente del tratamiento.

Aspectos de la atencin que se abordaran
Con la finalidad de optimizar el abordaje de la pareja estril, esta gua contemplar aspectos del
asesoramiento, diagnstico y tratamiento.
Asesoramiento:

medidas higinico- dietticas

evaluacin clnica

evaluacin ginecolgica.
Diagnstico:

evaluacin del factor femenino (factor ovulatorio, factor tubario, factor uterino, factor cervi-
cal, factor peritoneal)

evaluacin del factor masculino (anlisis del semen).

Tratamiento:

tratamiento mdico (como el uso de medicamentos para la induccin de la ovulacin)

tratamiento quirrgico (como la laparoscopia para la ablacin de la endometriosis)

tcnicas de reproduccin asistida (inseminacin intrauterina (IUI), fertilizacin in vitro (FIV),

inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), transferencia intratubaria de ga-

19
metos (GIFT), transferencia intratubaria de cigoto (TET), crioconservacin y otros procedi-
mientos relacionados.

Beneficios sanitarios esperados
Una GPC para el abordaje de la pareja estril basada en la mejor evidencia disponible tiene la
ventaja de beneficiar tanto a los profesionales mdicos que atienden a parejas con problemas de
fertilidad como a los pacientes. A los mdicos, porque los orienta en el manejo ptimo de esta pa-
tologa y en la utilizacin adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque
se benefician de un diagnostico precoz y atencin de calidad.

Beneficios esperados de la implementacin
1) Mejorar el asesoramiento inicial, para evitar estudios de mayor complejidad innecesarios.
2) Mejorar la precisin diagnstica
3) Realizar tratamientos adecuados
4) Evitar derivaciones innecesarias para realizar estudios de mayor complejidad.
5) Mejorar la solicitud de estudios de mayor complejidad
6) Realizar adecuadas derivaciones para tcnicas de reproduccin asistida.

































20
SNTESIS DE LA EVIDENCIA

Pregunta clnica N1: El asesoramiento inicial de la pareja estril aumenta la
probabilidad de embarazo?

La primera consulta debe incluir una evaluacin del problema de fertilidad percibido por la pareja.
Definimos esterilidad como la incapacidad de lograr el embarazo luego de dos aos de relaciones
sexuales frecuentes, sin proteccin en parejas en edad reproductiva.
Para muchas parejas, la informacin sobre los patrones normales de concepcin les dar la tran-
quilidad que es probable que tengan buenas chances de embarazo. Sin embargo, tambin debe
haber una investigacin especfica sobre la historia mdica, quirrgica, sexual, anticonceptiva, de
embarazos previos y un examen fsico general para detectar anomalas, incluyendo la medicin de
la altura y el peso para calcular el IMC para identificar a las parejas que tienen probabilidades de
experimentar retrasos en la concepcin. Las parejas deben recibir informacin acerca del estilo de
vida, ya que ciertos factores como el tabaquismo, la ingesta de alcohol, los factores ocupacionales
y la dieta pueden afectar a su fertilidad. Se debe proporcionar asesoramiento preconcepcional a la
pareja como la necesidad de suplementos de cido flico, evaluacin de la susceptibilidad para
rubeola, serologas y screening de cncer cervical en la mujer. Algunas parejas pueden requerir
asesoramiento especial, sobre todo en relacin con las implicaciones psicolgicas de la infertilidad,
se debe ofrecer asesoramiento porque los mismos problemas de fertilidad, la investigacin y el
tratamiento, pueden causar estrs psicolgico. La exposicin a un estrs excesivo puede afectar
la relacin de pareja y es probable que reduzca la libido y la frecuencia de las relaciones sexuales
que pueden contribuir a problemas de fertilidad.
A pesar que la edad reproductiva es considerada segn la OMS entre los 15 y 44 aos, los autores
de la gua sugerimos que la evaluacin de parejas con problemas de fertilidad se realice en aque-
llas entre los 23 y 39 aos ya que las mejores chances de embarazo se dan en esta poblacin
cuando se recurre a las tcnicas de reproduccin asistida y si extrapolamos los resultados en cuan-
to al aconsejamiento, evaluacin y tcnicas de reproduccin de baja complejidad es probable que
en estas edades tambin se encuentren los mayores beneficios.

Concepcin Natural
En la poblacin general (incluyendo a las personas con problemas de fertilidad), se estima que el
84% de las mujeres conciben dentro del ao de relaciones sexuales regulares sin proteccin. Este
porcentaje se eleva de forma acumulativa a 92% despus de dos aos y el 93% despus de tres
aos.
La fertilidad puede ser medida como la tasa de concepcin por ciclo menstrual. Esto se conoce
como fecundabilidad. La fertilidad Natural femenina disminuye con la edad [Nivel de evidencia 3],
se ve despus de los 30 aos de edad y es ms marcada despus de los 35 aos. [Nivel de evi-
dencia 3] El efecto de la edad en la fertilidad masculina es menos claro. [Nivel de evidencia 3]
La fecundabilidad aumenta considerablemente con la frecuencia de las relaciones sexuales. Man-
teniendo relaciones sexuales regulares, el 94% y el 77% de mujeres en edad frtil de 35 y 38 aos
conciben despus de tres aos. [Nivel de evidencia 3]
El estrs psicolgico puede afectar la lvido y la frecuencia del coito y por lo tanto la fertilidad.

Frecuencia y tiempo de las relaciones sexuales
La mejor motilidad espermtica se ha encontrado en la emisin de semen cada tres o cuatro das
en promedio. [Nivel de evidencia 2+] El coito cada dos o tres das es probable que maximice la
posibilidad de concepcin natural, ya que los espermatozoides sobreviven en el tracto reproductivo
de la mujer hasta siete das despus de la inseminacin. [Nivel de evidencia 3]
Se ha observado que la mayora de los embarazos se pueden atribuir a las relaciones sexuales
durante un periodo de seis das posterior a la ovulacin, con las mayores tasas de concepcin dos
das antes de la ovulacin. [Nivel de evidencia 3]
Seis estudios de cohortes que evaluaron el uso de la temperatura corporal basal o kits de LH (hor-

21
mona luteinizante) urinaria para predecir el momento de la ovulacin no informaron ventajas en la
oportunidad de concepcin natural. [Nivel de evidencia 2+]

Alcohol
Existe evidencia contradictoria sobre la relacin entre consumo de alcohol y la fertilidad femenina.
[Nivel de evidencia 2+] El consumo excesivo de alcohol es perjudicial para el feto. Se recomienda
que las mujeres que estn embarazadas o que intentan quedar embarazadas no consuman alcohol
y que eviten episodios de intoxicacin.
El consumo excesivo de alcohol puede ser perjudicial para la calidad del semen, pero el efecto es
reversible y no hay evidencia de una asociacin causal entre el consumo moderado de alcohol y
semen de baja calidad. [Nivel de evidencia 2+]

Tabaco
Existe una asociacin significativa entre el tabaquismo y la reduccin de la fertilidad entre las muje-
res fumadoras. [Nivel de evidencia 2+] Existe una asociacin entre el tabaquismo en los hombres
y la reduccin de la calidad del semen. [Nivel de evidencia 2+] La exposicin de hombres y muje-
res en el tero est asociada con una reduccin de la fertilidad ms tarde en su vida. [Nivel de
evidencia 2+]
El tabaquismo pasivo en las mujeres se asocia a retraso en la concepcin. [Nivel de evidencia 2+]
Hay una asociacin significativa entre el tabaquismo materno durante el embarazo y un mayor
riesgo de recin nacidos pequeos para la edad gestacional, muerte fetal y mortalidad infantil. [Ni-
vel de evidencia 2+]

Cafena
La cafena est presente en el caf, t, bebidas cola y chocolate. La asociacin entre cafena e
infertilidad femenina es inconsistente. [Nivel de evidencia 2+]

Peso Corporal
Obesidad
Las mujeres con IMC superior a 30 kg/m2 tardan ms tiempo en concebir, comparadas con las
mujeres con menor IMC, incluso despus de ajustar otros factores como las irregularidades mens-
truales. [Nivel de evidencia 2+]
En mujeres infrtiles anovulatorias con un IMC mayor a 29 kg / m2, hay evidencia que un progra-
ma supervisado de prdida de peso o de ejercicios, incluyendo consejos sobre alimentacin y apo-
yo ayuda a reducir el peso, reanuda la ovulacin y mejorar las tasas de embarazo. [Nivel de evi-
dencia1++]
Un mayor riesgo de aborto involuntario ha sido reportado en mujeres con sobrepeso (IMC 25 a
27,9 kg / m 2) con sndrome de ovario poliqustico sometidas a induccin de la ovulacin. [Nivel de
evidencia 2+] Un estudio observacional inform una relacin inversa entre el IMC y el nmero total
de espermatozoides normales mviles. Hubo una reduccin importante en el nmero de esperma-
tozoides normales mviles en los hombres que tenan sobrepeso (IMC 25-30) y obesidad (IMC
superior a 30) en comparacin con los hombres de peso normal (IMC 20-24) [Nivel de evidencia
3]. Una mayor incidencia de fragmentacin del ADN tambin se ha observado en hombres con un
IMC de ms de 25,9. [Nivel de evidencia 3]
La obesidad puede tener un efecto nocivo sobre la funcin erctil en los hombres con factores de
riesgo vascular como cardiopata y diabetes [Nivel de evidencia 2+].

Bajo peso Corporal
El bajo peso corporal es reconocido como una importante causa de amenorrea hipo-estrognica.
La prdida de peso de ms del 15% del peso corporal ideal se asocia con irregularidades mens-
truales y cuando la prdida es mayor del 30% de la grasa corporal se produce amenorrea secunda-
ria. La recuperacin del peso corporal puede ayudar a reanudar la ovulacin y restaurar la fertili-
dad. [Nivel de evidencia 2+].
Un mayor riesgo de parto prematuro se ha asociado a mujeres que tienen bajo peso y la induccin
de la ovulacin en estas mujeres se ha asociado con una mayor incidencia de bebs pequeos
para la edad gestacional. [Nivel de evidencia 2+]

22
Ropa interior
El aumento de la temperatura del escroto est estrechamente relacionada con la reduccin en la
calidad del semen. [Nivel de evidencia 3] Determinantes importantes de la temperatura testicular,
como un trabajo sedentario y la exposicin profesional al calor se han asociado con resultados
anormales en la calidad del semen [Nivel de evidencia 3]. Existe evidencia que el uso de ropa
interior ajustada puede afectar la calidad del semen [Nivel de evidencia 1++]. Sin embargo, el
efecto de la alteracin de la calidad del semen en las tasas de embarazo no ha sido establecido.

Ocupacin
Ms de 104 000 agentes qumicos y fsicos han sido identificados en el lugar de trabajo, pero los
efectos sobre la reproduccin de al menos el 95% de ellos no han sido evaluados, en parte debido
a la rpida tasa de introduccin de estos agentes en la industria. [Nivel de evidencia 2++/3].
La evidencia sugiere un efecto perjudicial sobre el sistema reproductivo humano para agentes es-
pecficos, como el calor, los rayos X, los metales y plaguicidas, mientras que para muchos otros
agentes la asociacin es slo sospecha y requiere una evaluacin adicional. (tabla 4 y 5).
Tabla 4. Agentes ocupacionales que tienen efectos sobre la fertilidad masculina
Agentes ocupacionales Grupos ocupacionales Efectos sobre la fertilidad
masculina
Fsicos
Trabajos nocturnos/largas
horas de trabajo
Calor (aumento de la tempe-
ratura del escroto)
Rayos-X

Radiaciones no ionizantes:
Campos electromagnticos

Vibracin

Qumicos
Dibromocloropropano
(plaguicida)


Dibromuro de etileno
(plaguicida)
Carbaril (plagucida)
Bifenilos policlorados

Plomo, cadmio, manganeso


Mercurio

Trabajadores por turnos

Soldadores, panaderos, con-
ductores

Radioterapistas

Trabajadores del metal


Conductores de maquinas,
excavadoras

Agricultores




Agricultores

Trabajadores del metal, fundi-
ciones, trabajadores de fabri-
cas de bateras

Amalgamas dentales

No asociacin

Parmetros anormales del
esperma

Azoospermia, reduccin del
nmero de espermatozoides,
puede ser reversible
Asociacin inconsistente


Oligozoospermia
Astenozoospermia

Oligozoospermia y azoosper-
mia, reversible en muchos
casos. Bajas tasas de fecun-
dacin

parmetros anormales del
semen
Sin asociacin
parmetros anormales del
semen
fertilidad reducida, afecta prin-
cipalmente a la pareja femeni-
na, no asociacin

sin asociacin


23

Acetona, carbn disulfuro

ter glicol (solvente)

Tolueno, estireno (disolven-
tes)

Gases anestsicos


Qumicos, trabajadores de
laboratorio
Pintores

Plsticos, industrias de impre-
sin


Anestesistas, odontlogos

parmetros del semen anor-
males
fecundabilidad reducida, oli-
gospermia
sin asociacin



sin asociacin

Tabla 5. Agentes ocupacionales que tienen efectos sobre la fertilidad femenina
Agente ocupacional Grupos ocupacionales Efectos sobre la fertilidad
femenina
Fsicos
Trabajo por turnos / intensa
carga de trabajo fsico / lar-
gas horas de trabajo

Radiaciones ionizantes


Pantallas de visualizacin

Qumicos
Pesticidas
Plomo


Mercurio, cadmio
Drogas antineoplsicas

Antibiticos


Oxido nitrosos



Cloroformo, benceno

Vapor de mercurio


Solventes
formaldehido



Trabajadores hospitalarios

Trabajadores de la industria
nuclear

Trabajadores de oficina

Agricultores
Fundidores



Enfermeras, farmacuticos




Anestesistas, enfermeras de
quirfano
asistentes dentales



Trabajadores de fabricas de
lmparas


Trabajadores de la madera

Reducida fecundabilidad, pro-
longado tiempo de embarazo,
no asociacin
Sin asociacin significativa


Sin asociacin, riesgo incre-
mentado de infertilidad
Tiempo al embarazo inconsis-
tente
No se encontr asociacin en
niveles bajos,tiempo prolonga-
do con el embarazo
Prolongado tiempo al embara-
zo
Aumento de infertilidad
Pequeo riesgo de tiempo
prolongado de embarazo

Fecundabilidad reducida



Sin asociacin

Sin asociacin clara, fecunda-
bilidad reducida

Infertilidad
Fecundabilidad reducida


24

Uso de drogas
Drogas Prescriptas
Hay pruebas de que los antiinflamatorios no esteroides inhiben la ovulacin. [Nivel de evidencia
1++] Medicamentos inmunosupresores y anti-inflamatorios para enfermedades reumticas pueden
afectar la concepcin. [Nivel de evidencia 3]. En un estudio de casos y controles, las mujeres que
haban usado alguna vez hormonas tiroideas, antidepresivos, tranquilizantes o medicamentos para
el asma se inform que tuvieron riesgos elevados de anovulacin [Nivel de evidencia 2+]. El tra-
tamiento con quimioterapia y otros frmacos citotxicos puede inducir insuficiencia ovrica [Nivel
de evidencia 2+].
Medicamentos como la cimetidina y la sulfasalazina y el uso a largo plazo diario de algunos antibi-
ticos y las inyecciones de andrgenos pueden afectar la calidad del semen y causar oligozoos-
permia. El efecto es generalmente reversible despus de tres meses de la retirada de la medica-
cin. El uso de beta-bloqueantes y drogas psicotrpicas pueden llevar a impotencia. La quimiote-
rapia puede inducir azoospermia, que es permanente en la mayora de casos. [Nivel de evidencia
3]
El efecto del tratamiento contra la artritis con metotrexato en la infertilidad masculina es incierto
[Nivel de evidencia 3].

Drogas de abuso
El uso de drogas recreativas o de abuso como la marihuana y la cocana afectan negativamente la
ovulacin y la funcin tubaria. El uso de drogas como los esteroides anabolizantes y la cocana
puede afectar negativamente la calidad el semen [Nivel de evidencia 2+-3]. En general, el uso de
drogas recreacionales disminuye el potencial de fertilidad de la pareja.

Suplementacin con cido Flico
Una revisin sistemtica de cuatro ECA (n = 6.425 mujeres) mostr que la suplementacin con
cido flico periconcepcional redujo la incidencia de defectos del tubo neural (anencefalia y espina
bfida) en nios (RR 0,28, IC 95%: 0,13 a 0,58). En los cuatro ECA, el cido flico fue tomado an-
tes de la concepcin y hasta las 6-12 semanas de gestacin. Las multivitaminas solas no estaban
asociadas con la prevencin de defectos del tubo neural y no produjeron ms efectos preventivos
cuando se administraron en combinacin con folato [Nivel de evidencia 1+]. Un grupo de consul-
tores expertos recomiendan una dosis de 0,4 miligramos de cido flico por da para las mujeres
que no han tenido hijos con defectos del tubo neural y 5.0 miligramos por da para las mujeres que
previamente han tenido un beb con un defecto del tubo neural y para las mujeres que reciben
frmacos antiepilpticos. La suplementacin debe continuar hasta las 12 semanas de embarazo.

Serologa
Los autores de la gua recomendamos el estudio de: HIV, VDRL, VHB, Toxoplasmosis y Chagas.
Es importante identificar estas infecciones previo al embarazo para su tratamiento y/o control.

Susceptibilidad a la Rubeola
La infeccin por rubola durante el embarazo se asocia a un importante riesgo teratognico para el
feto, dando lugar a mltiples anomalas congnitas. [Nivel de evidencia 2+] La introduccin de la
vacuna contra la rubola se ha traducido en una disminucin de las infecciones por rubola y de
recin nacidos con sndrome de rubola congnita. La rubola es un virus vivo atenuado; por lo
tanto, la concepcin cuando la vacunacin se administra debe aplazarse durante un mes.

Screening de cncer cervicouterino
La proporcin de mujeres infrtiles con frotis cervicales anormales va del 5% al 13%. [Nivel de
evidencia 3] Se recomienda realizar el Pap en mujeres entre los 25 y 64 aos de edad segn el
programa provincial de screening de cncer de cuello. Las anomalas citolgicas cervicales que se
pasan por alto pueden conducir a un retraso mayor en el tratamiento de fertilidad, ya que el trata-
miento de la neoplasia intraepitelial cervical es ms complicado durante el embarazo.


25


RECOMENDACION
GRADO DE
RECOMENDA-
CION
Las personas que estn preocupadas por los retrasos en la concepcin
deben recibir una primera evaluacin. Una investigacin especfica sobre
el estilo de vida y la historia sexual debe ser llevada a cabo con el fin de
identificar a las personas que tienen menos probabilidades de concebir.


D
Los autores de la gua sugerimos que la evaluacin de parejas con pro-
blemas de fertilidad se realice en aquellas entre los 23 y 39 aos ya que
las mejores chances de embarazo se dan en esta poblacin
D
El 84% de las parejas en la poblacin general conciben en el plazo de 1
ao si no utilizan mtodos anticonceptivos y mantienen relaciones sexua-
les regulares. De los que no conciben en el primer ao, aproximadamente
la mitad lo har en el segundo ao (tasa de embarazo acumulado 92%).

D
La fertilidad femenina disminuye con la edad, el efecto de la edad sobre la
fertilidad masculina es menos claro. Con relaciones sexuales regulares sin
proteccin, el 94% de las mujeres en edad frtil de 35 aos, y el 77% de 38
aos, concebirn despus de 3 aos de intentos.


C
La actividad sexual cada 2 a 3 das optimiza la posibilidad de embarazo.
Las relaciones programadas para coincidir con la ovulacin causan estrs
y no es recomendable.

C
Las mujeres que estn intentando quedar embarazadas no deberan con-
sumir alcohol y deberan evitar episodios de intoxicacin para reducir el
riesgo de daar a un feto en desarrollo.


D
En los hombres el consumo excesivo de alcohol es perjudicial para la cali-
dad del semen.


D
Las mujeres que fuman deben saber que esto puede reducir su fertilidad.
C
A las mujeres que fuman se les debe ofrecer la derivacin a un programa
para dejar de fumar y apoyar sus esfuerzos en dejar de fumar.
A
Los hombres que fuman deben saber que existe una asociacin entre el
tabaquismo y la calidad del semen reducida (aunque el impacto de esta
sobre la fertilidad masculina es incierto), y que dejar de fumar mejorar su
salud general.

C
No hay pruebas consistentes de una asociacin entre el consumo de bebi-
das con cafena (t, caf y refrescos de cola) y problemas de fertilidad.

C
Las mujeres que tienen un ndice de masa corporal mayor a 29 es proba-
ble que tarden ms tiempo en concebir.
C
En las mujeres que tienen un ndice de masa corporal superior a 29 y que
no estn ovulando la prdida de peso es probable que aumente sus posibi-
lidades de concepcin.


C
La participacin de mujeres en un programa de grupo de ejercicio y conse-
jos dietticos lleva a ms embarazos que perder peso solas.


A

26
Los hombres que tienen un ndice de masa corporal mayor a 29 deben ser
informados de que probablemente han reducido su fertilidad.
D
En mujeres que tienen un ndice de masa corporal menor de 19 en ameno-
rrea o con alteraciones del ciclo el aumento de peso corporal es probable
que mejore sus posibilidades de concepcin.


C
Existe una asociacin entre la elevacin de la temperatura del escroto y la
calidad del semen reducida, pero que no se sabe si usar ropa interior hol-
gada mejora la fertilidad.


C
Muchas ocupaciones implican exposicin y riesgos de reduccin de la
fertilidad en hombres y mujeres. En personas que estn preocupadas por
su fertilidad debe realizarse una investigacin especfica sobre su ocupa-
cin y un asesoramiento adecuado.


C
Algunas drogas prescriptas, medicamentos de venta libre y el uso de dro-
gas de abuso puede interferir con la fertilidad en hombres y mujeres y por
lo tanto una investigacin especfica sobre stas debe ser llevada a cabo
en personas que estn preocupados por su fertilidad y un asesoramiento
adecuado debe ser ofrecido.


C
Las mujeres que deseen quedar embarazadas deben recibir suplementa-
cin con cido flico antes de la concepcin y hasta las 12 semanas de
gestacin para reducir el riesgo de tener un beb con defectos del tubo
neural. La dosis recomendada es de 0,4 mg por da. Para las mujeres que
previamente han tenido un beb con un defecto del tubo neural o que
estn recibiendo medicacin antiepilptica, se recomienda una dosis ma-
yor de 5 mg por da.


A
En mujeres que estn preocupadas por su fertilidad se debe evaluar la
susceptibilidad a la rubeola y si son susceptibles se debe ofrecer la vacu-
nacin antirubelica. En las mujeres vacunas se aconseja no quedarse
embarazada durante al menos 1 mes siguiente a la vacunacin.


D
El screening de cncer de cuello debe ofrecerse de acuerdo al programa
provincial de prevencin de cncer de cuello uterino (25-64 aos).


D















27
Pregunta clnica N2: Cules son los pacientes que deben ser evaluados
precozmente y derivados al especialista en esterilidad?

La investigacin debe realizarse precozmente cuando hay antecedentes de factores predisponen-
tes (como amenorrea, oligomenorrea, enfermedad inflamatoria plvica o testculos no descendi-
dos), o cuando la edad de la mujer es de 35 aos o ms.
Referenciar inicialmente a las parejas en las que se conocen los factores predisponentes para
esterilidad (ejemplo: tratamiento para el cncer) o aquellas que tienen enfermedades virales crni-
cas como hepatitis B, hepatitis C o HIV.

Tabla 8. Factores que pueden impulsar una derivacin temprana a un centro especialista en
infertilidad
MUJERES HOMBRES
Edad > 35 aos Patologa genital previa
Amenorrea u oligomanorrea Ciruga urogenital previa
Ciruga plvica o abdominal previa Enfermedad de transmisin sexual previa
Enfermedad inflamatoria plvica previa Varicocele
Enfermedad de transmisin sexual previa Enfermedad sistmica importante
Examen plvico anormal Examen genital anormal
Razones conocidas de infertilidad (ej. Tratamiento
Previo para el cncer)
Razones conocidas de infertilidad (ej. Tratamiento
conocido para el cncer)
Data from: [Chambers, 1999; National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, 2004].



RECOMENDACION
GRADO DE
RECOMENDA-
CION
Cuando hay antecedentes de factores predisponentes (como amenorrea,
oligomenorrea, enfermedad plvica inflamatoria o testculos no descendi-
dos), o cuando la edad de la mujer es de 35 aos o ms, la investigacin
debe ofrecerse precozmente.


D
Cuando exista una razn conocida para la infertilidad (como el tratamiento
previo para el cncer), debe derivarse inicialmente al especialista.

D
Las personas que estn preocupados por su fertilidad y que se sabe que
tienen infecciones virales crnicas como la hepatitis B, hepatitis C o el VIH
deben ser remitidos a los centros que tienen experiencia y proporcionar
los medios necesarios para reducir los riesgos, investigacin y tratamiento.


D












28
Pregunta clnica N3: Cules son los estudios iniciales que deben realizarse
en la pareja con problemas de fertilidad?

A las parejas que no han concebido despus de un ao de relaciones sexuales regulares sin pro-
teccin se les debe ofrecer una mayor investigacin clnica incluyendo:

I. Anlisis de semen
II. Evaluacin de la ovulacin
III. Screening para Chlamydia
IV. Evaluacin de dao tubario
V. Evaluacin de anormalidades uterinas

I. Anlisis de Semen
Los criterios de la OMS para evaluar la calidad del semen se basan en la poblacin de hombres
frtiles y se describen como valores de referencia. (Tabla 6) [Nivel de evidencia 4]
En la deteccin de problemas de fertilidad por factor masculino, el anlisis del semen (utilizando los
criterios de la OMS) es una prueba sensible (sensibilidad del 89,6%) pero poco especfica (un re-
sultado anormal no siempre significa que la anormalidad sea cierta). La repeticin de las muestras
de semen proporciona una mayor especificidad en la identificacin de anomalas en el semen, un
solo anlisis de la muestra falsamente identifica alrededor del 10% de hombres como anormales,
pero repetir la prueba reduce esta a 2%. [Nivel de evidencia 2+]

Tabla 6. Valores de referencia de la OMS para el anlisis del semen, 2000.
Criterios Valores de referencia
Volumen
Tiempo de licuefaccin
pH
Concentracin
Nmero total de espermato-
zoides
Motilidad


Morfologa
Vitalidad
Leucocitos

2 ml o ms
Dentro de 60 minutos
7,2 o ms
20 millones de espermatozoides por mililitro o ms
40 millones de espermatozoides por eyaculado o ms

50% o ms mviles (grado a* y b**) o
25% o ms con movilidad progresiva (grado a) dentro de los 60
minutos de eyaculacin
15% o 30%***
75% o ms vivos
Menos de 1 milln por mililitro

* Grado a: motilidad progresiva rpida (espermatozoides en movimiento con rapidez, por lo general en una lnea recta).
** Grado b: motilidad progresiva lenta o dbil (el esperma puede ser menos lineal en su progresin).
***La proporcin de formas normales aceptadas por la OMS es como lmite inferior de 30% o 15% sobre la base de estrictos
criterios morfolgicos

Tabla 7. Definiciones relacionadas con la calidad del semen
Trmino Definicin
Normozoospermia
Oligozoospermia

Astenozoospermia
Teratozoospermia
Oligoastenoteratozoospermia
Azoospermia
Aspermia
Criptozoospermia
Eyaculado normal segn los valores de referencia de la OMS
Concentracin de espermatozoides inferior a los valores de refe-
rencia de la OMS
Movilidad menor que los valores de referencia de la OMS
Morfologa menor que los valores de referencia de la OMS
Alteracin de las tres variables
Ausencia de espermatozoides en el eyaculado
Ausencia de eyaculado
Pocos espermatozoides recuperados luego de la centrifugacin


29
Como los criterios de la OMS proporcionan una prueba sensible, si el anlisis del semen es normal,
no hay necesidad de repetirlo. Para reducir los falsos positivos, se sugiere que un anlisis de se-
men se debe repetir slo si el resultado del primer anlisis es anormal. Biolgicamente, el momento
ptimo para la segunda muestra es de al menos tres meses despus de la muestra inicial porque
el ciclo de formacin de espermatozoides tarda aproximadamente tres meses. [Nivel de evidencia
3] Sin embargo, este retraso puede causar ansiedad y el momento de la segunda muestra debe
tener en cuenta las preferencias del hombre. Si en el anlisis inicial se informa oligozoospermia
severa o azoospermia, se debe repetir la prueba dentro de dos a cuatro semanas. Si la segunda
prueba se informa como normal el semen puede ser considerado como normal y no es necesaria
otra prueba. Si se confirma la azoospermia, se debe referir al paciente para asesoramiento espe-
cializado temprano.
Los criterios de la OMS incluyen la evaluacin de la presencia de anticuerpos anti-esperma auto-
inmunes como una parte estndar del anlisis de semen. [Nivel de evidencia 4] Sin embargo, las
opiniones difieren sobre la fiabilidad de estas pruebas y si deben utilizarse de forma rutinaria en la
investigacin inicial de los problemas de fertilidad. [Nivel de evidencia 3-4] El anlisis de semen
no debe incluir la deteccin de anticuerpos anti-esperma porque no hay un tratamiento eficaz en
trminos de mejora de la fertilidad masculina.
A menos que haya azoospermia, el valor predictivo de las variables de esperma debajo de lo nor-
mal es limitado.
La evaluacin del estado androlgico por el especialista debe llevarse a cabo cuando se confirman
dos resultados anormales en el estudio de semen, segn los parmetros de la OMS, teniendo en
cuenta las sugerencias de la investigacin, diagnostico y tratamiento estandarizadas hechas por la
OMS, basadas en la mejor evidencia, y en el campo interdisciplinario de la medicina reproductiva.
(3).

El recuento bajo de espermatozoides o la calidad resulta ser la nica causa de infertilidad en un
20% de las parejas, y es un factor que contribuye en un 25% de las parejas. Se estima que en el
30% a 50% de los hombres con semen de baja calidad no se identifican causas. El deterioro de la
calidad del semen, azoospermia y el coito inadecuado son factores que contribuyen en casi el 50%
de las parejas infrtiles.
Las alteraciones idiopticas del semen ocurren en el 26% de los hombres infrtiles. Los esperma-
tozoides son en su mayora disfuncionales e incapaces de fertilizar, pero una proporcin son a
menudo funcionalmente normales. La funcin del esperma tambin puede verse afectada por los
anticuerpos anti-esperma.

La Azoospermia puede ser debida a un fallo hipotlamo-hipofisario, insuficiencia testicular primaria
(Azoospermia no obstructiva) o a la obstruccin del tracto genital (azoospermia obstructiva).
El Hipogonadismo Hipogonadotrfico, es una condicin causada por disfuncin hipotalmica o
hipofisaria, representa menos del 1% de los problemas de fertilidad del factor masculino. Es el
resultado de una deficiencia de LH y FSH, que se asocia con el fracaso de la espermatognesis y
secrecin de testosterona.
La insuficiencia testicular primaria es la causa ms comn de infertilidad masculina debida a oligo-
zoospermia y es la causa de la azoospermia no obstructiva. La insuficiencia testicular puede ser
debida a criptorquidia, torsin, trauma, orquitis, alteraciones cromosmicas (sndrome de Klinefel-
ter, microdelecciones del cromosoma Y), enfermedad sistmica, radioterapia o quimioterapia, sin
embargo, en la mayora de los casos (66%) se desconoce la causa. El diagnstico se basa en la
reduccin del tamao testicular y la elevacin de los niveles sricos de FSH.
La azoospermia obstructiva es poco comn con una prevalencia de menos del 2%. El diagnstico
se basa en el tamao testicular normal y niveles normales de FSH srica. Esto incluye condiciones
tales como ausencia congnita bilateral de conductos deferentes (CBAVD). CBAVD se ha asociado
con mutaciones de fibrosis qustica o anormalidades del tracto renal (por ejemplo un rin ausen-
te).
El conocimiento de las alteraciones genticas en la infertilidad masculina es obligatorio para todos
los urlogos que trabajan en androloga, para que pueda brindarse un consejo correcto a las pare-
jas que buscan tratamiento para la infertilidad masculina.(3)
Por medio de las tcnicas de reproduccin asistida se puede brindar una oportunidad razonable
de paternidad. Sin embargo, esto tambin aumenta la posibilidad de transmitir anomalas genticas

30
a la prxima generacin debido a que el esperma de los hombres infrtiles muestra un aumento de
aneuploida, daos en el ADN y otras anomalas genticas.
Los hombres con grave dao en la espermatognesis deben recibir evaluacin y consejo gentico.
El cariotipo (si no se realiza previamente) y la deteccin de delecciones Yq se indican para anali-
zar y tratar cualquier consecuencia para el nio recin nacido. Si se detectan anomalas genticas,
la pareja tiene que estar debidamente informada y asesorada. (3)
Aneyaculacin se define como el fracaso total de la emisin seminal en la uretra posterior, es rela-
tivamente rara. La eyaculacin retrograda es la propulsin considerable de lquido seminal de la
uretra posterior en la vejiga, representa alrededor de 0,3-2,0% de los problemas de fertilidad mas-
culina. Aneyaculacin y eyaculacin retrgrada pueden ser consecuencia de lesiones de la mdu-
la espinal, prostatectoma transuretral, diseccin de ganglios linfticos retroperitoneales, diabetes
mellitus, mielitis transversa, esclerosis mltiple o psicgena (idioptica).

Con el advenimiento de la
ICSI, ya que slo un pequeo nmero de espermatozoides mviles se requiere para una fertiliza-
cin exitosa, los trastornos de la eyaculacin pueden ser considerados como condiciones tratables.
[Nivel de evidencia 3]
El varicocele es una coleccin de venas dilatadas en el cordn espermtico y es una anomala
comn. Los varicoceles se encuentran en el 11,7% de los hombres con semen normal y el 25,4%
de los hombres con anormalidades del semen. El mecanismo por el cual el varicocele puede afec-
tar la fertilidad y la espermatognesis no est claro. Los varicoceles pueden estar asociados con
una disminucin del volumen del testculo ipsilateral, elevada temperatura del escroto y dolor, as
como deterioro de la calidad del semen.



RECOMENDACION
GRADO DE
RECOMEN-
DACION
El anlisis de semen debe formar parte de la evaluacin inicial y los resulta-
dos deben ser comparados con los valores de referencia de la OMS.

D
La deteccin de anticuerpos anti-esperma no debe realizarse, porque no
hay evidencia de un tratamiento eficaz para mejorar la fertilidad.
D
Si el resultado del primer anlisis de semen es anormal, se debe repetir la
prueba para confirmarlo.
C
Las pruebas de confirmacin idealmente deben realizarse tres meses des-
pus del primer anlisis para dar tiempo a que el ciclo de formacin de los
espermatozoides termine.
Sin embargo, si una deficiencia grave de espermatozoides (azoospermia u
oligozoospermia severa) se ha detectado la segunda prueba debe llevarse a
cabo tan pronto como sea posible.

D
La evaluacin del estado androlgico por el especialista debe llevarse a
cabo cuando se confirman dos resultados anormales en el estudio de se-
men, segn los parmetros de la OMS, teniendo en cuenta las sugerencias
de la investigacin, diagnostico y tratamiento estandarizadas hechas por la
OMS, basadas en la mejor evidencia, y en el campo interdisciplinario de la
medicina reproductiva.


D
Los hombres con grave dao en la espermatognesis, deben recibir evalua-
cin y consejo gentico (cariotipo, microdelecciones del cromosoma Y, etc).
B
Cuando un hombre tiene anomalas estructurales de los vasos deferentes
(CBAVD, ausencia unilateral del conducto deferente), es importante testearlo
junto a su pareja para las mutaciones del gen de la FQ.


A
El asesoramiento gentico es obligatorio en parejas con una anomala gen-
tica encontrada en la investigacin clnica o gentica y en los pacientes que
A

31
desarrollan una enfermedad (potencialmente) heredable.



II. Evaluacin de la ovulacin
II.I Ciclos menstruales
Los ciclos menstruales regulares en el rango de 26 a 36 das suelen ser indicativos de ovulacin.
La ovulacin consiste en leutinizacin del folculo maduro y la liberacin del ovocito. Ambos son
provocados por el aumento de LH.

Temperatura corporal
Una revisin de pacientes monitorizados con grficos de temperatura corporal basal mostro que
no era suficientemente fiable para la deteccin de ovulacin. El 20% de los pacientes con ciclos
monofsicos ovulan.

Progesterona srica
En la prctica el diagnstico de ovulacin se basa en la deteccin de progesterona en la circula-
cin producida por la leutinizacin del folculo. Los kits de LH urinario utilizados por las parejas
pueden sugerir que la ovulacin es inminente. La ovulacin se puede confirmar a posteriori por la
medicin de progesterona srica en la fase ltea media, aproximadamente el da 21 de un ciclo de
28 das. Para las mujeres con ciclos irregulares, este procedimiento debe realizarse ms adelante
en el ciclo (por ejemplo, da 28 de un ciclo de 35 das) y se repite semanalmente hasta que el
prximo ciclo menstrual comienza, a menos que las hemorragias sean tan infrecuentes que requie-
ra induccin de la ovulacin. Los valores normales van desde 16 hasta 28 nmol / l como lmite
ms bajo de ovulacin [Nivel de evidencia 2b].

Valores de progesterona mayor de 6 ng/ml son
presuntivos de ovulacin en la fase ltea media. Los valores de 2-3 ng / ml estn en el lmite y de-
ben repetirse. [Nivel de evidencia 4]

Anovulacin y oligo-ovulacin son los trastornos ovulatorios que se estima que causan el 21% de
infertilidad en mujeres. La OMS clasifica a los trastornos de la ovulacin en tres grupos:

Grupo 1 Falla hipotlamo hipofisaria (amenorrea hipotalmica o Hipogonadismo hipogonadotr-
fico). Se caracteriza por niveles bajos de gonadotrofinas, prolactina normal y niveles bajos de
estrgenos, y representa alrededor del 10% de los trastornos ovulatorios. El fallo en el desarrollo
del folculo produce amenorrea hipo-estrognica.

Grupo 2 Disfuncin hipotlamo hipofisaria, se caracteriza por el desorden de gonadotrofinas y
estrgenos normales, representa alrededor del 85% de los trastornos ovulatorios. Produce oligo-
amenorrea anovulatoria, la mayora corresponde a Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP). El

diagnstico de SOP requiere la presencia de al menos dos de los tres criterios siguientes: [Nivel
de evidencia 3-4]

Oligo y/o anovulacin

Hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico

ovarios poliqusticos, con exclusin de otras etiologas.

Grupo 3 Falla ovrica. Se caracteriza por gonadotrofinas altas con hipogonadismo y estrogenos
bajos, representa alrededor del 4-5% de los trastornos ovulatorios.

II.II Evaluacin de factores sugestivos de disfuncin ovulatoria hiperandrogenica
La androgenicidad es clnicamente variable. Incluso grados leves de androgenicidad deben ser
evaluados. El marcador ms sensible del aumento en la produccin de andrgenos es el hirsutis-
mo. El hirsutismo puede ser influenciado por el origen tnico. Otros sntomas de hiperfuncin an-
drognica incluyen irregularidades menstruales, acn, aumento de la libido, clitoromegalia y mas-

32
culinizacin. Pelo sexual (pelo que responde a los esteroides sexuales) se encuentra en la cara, el
abdomen inferior, muslos, pecho, senos, zonas pbica y axilar. [Nivel de evidencia 4]
Los pacientes con signos de Hiperandrogenismo deben ser evaluados por el especialista y remiti-
dos al endocrinlogo cuando los niveles de 17-hidroxiprogesterona obtenidos durante la fase foli-
cular se presumen anormales. [Nivel de evidencia 2+/3]

II.III Prolactina

La incidencia de prolactina elevada en mujeres infrtiles, pero ovuladoras es del 3,8% al 11,5%.
[Nivel de evidencia 3] No hay asociacin significativa entre prolactina, niveles de progesterona y
las tasas de concepcin en mujeres ovuladoras [Nivel de evidencia 3]. La estimacin de los nive-
les de prolactina se debe reservar para las mujeres con sntomas de desordenes de la ovulacin,
galactorrea o un tumor pituitario.

II.IV Evaluacin de la reserva ovrica
La fertilidad femenina est relacionada con el nmero total de folculos primordiales remanentes
en los ovarios (reserva ovrica), que disminuye con la edad. Pruebas de reserva ovrica actual-
mente no tienen la adecuada sensibilidad o especificidad para la aplicacin general. Es de utilidad
evaluar la reserva ovrica antes de iniciar un tratamiento de fertilidad como induccin de la ovula-
cin y fecundacin in vitro en mujeres mayores de 35 aos. [Nivel de evidencia 3-4].
Mediciones indirectas utilizando marcadores endocrinos, tales como FSH basal srica el da 3 del
ciclo y la prueba de citrato de clomifeno, se correlacionan bien con la probabilidad de concepcin
en estas poblaciones.
FSH basal elevada el da 3 del ciclo se correlaciona con la disminucin en la reserva ovrica en
mujeres mayores de 35 aos y se asocia con pobres tasas de embarazo despus del tratamiento
de induccin de la ovulacin (6% versus 42%) en comparacin con las mujeres con reserva ovri-
ca normal. [Nivel de evidencia 2+/3]. Pobre tasa de embarazo despus de la reproduccin asisti-
da (2,7%) y alta tasa de prdida de embarazo (71,4%) se registraron tambin en las mujeres con
FSH elevada el da tres, independientemente de la edad [Nivel de evidencia 3]. Las mediciones
directas de la funcin ovrica como la inhibina B se correlaciona inversamente con la edad y nive-
les de FSH y los niveles de inhibina B se reducen en mujeres con menor reserva ovrica. Sin em-
bargo, el papel de la inhibina B en la prediccin de los resultados del embarazo es poco claro y
requiere una evaluacin adicional. [Nivel de evidencia 3]
Se ha reportado disminucin significativa de las tasas de embarazo cuando la FSH se eleva por
encima de 15 miu / ml. Muy pocos embarazos se registraron cuando FSH super el 25 miu/ml.
[Nivel de evidencia 3]. Sin embargo, la interpretacin de la FSH basal est sujeta a una gran va-
riacin entre laboratorios. Es importante que cada laboratorio defina su propio rango normal. [Nivel
de evidencia 4]
II.V Funcin tiroidea
La disfuncin tiroidea puede llevar a trastornos ovulatorios y menstruales asociadas a infertilidad.
El hipotiroidismo asintomtico ocurre en hasta un 7% de la poblacin general. Pruebas de funcin
tiroidea anormal se han reportado en 1.3 a 5.1% de las mujeres infrtiles. [Nivel de evidencia 3]
Se ha estimado que el hipotiroidismo subclnico se produce en 0,88 a 11,3% de las mujeres con
desordenes de la ovulacin [Nivel de evidencia 3].

II.VI Biopsia Endometrial
El defecto de la fase ltea se ha definido como un defecto de la secrecin de progesterona por el
cuerpo lteo o un defecto en la respuesta del endometrio a la estimulacin hormonal, dando lugar a
un endometrio inadecuado para la implantacin del blastocisto y embarazo posterior. El defecto se
estima que afecta al 3-20 % de la poblacin infrtil y al 23-60% de las mujeres con abortos recu-
rrentes. [Nivel de evidencia 3]
No existe un consenso de opinin sobre el diagnstico o tratamiento eficaz del defecto de la fase
ltea y su papel como una de las causas de infertilidad ha sido cuestionado. El beneficio del trata-
miento para el defecto de la fase ltea en las tasas de embarazo no ha sido establecido. [Nivel de
evidencia 1++/3]

33
Tradicionalmente, el defecto de la fase ltea se diagnostica mediante una biopsia de endometrio y
repetido al menos en dos ocasiones. [Nivel de evidencia 2++]


RECOMENDACION
GRADO DE
RECOMEN-
DACION
Las mujeres con ciclos menstruales regulares deben ser informadas que es
probable que estn ovulando.

C
En mujeres con ciclos menstruales regulares e infertilidad de ms de 2 aos
se puede medir progesterona srica en la fase ltea media de su ciclo (da
21 de un ciclo de 28 das) para confirmar ovulacin.


C
En mujeres con ciclos menstruales irregulares prolongados se debe medir de
la progesterona srica, ms adelante en el ciclo (da 28 de un ciclo de 35
das) y se repite semanalmente a partir de entonces hasta el inicio del si-
guiente ciclo menstrual.


D
El uso de grficos de temperatura corporal basal para confirmar la ovulacin
no es fiable para predecir la ovulacin y no se recomienda.

C
En mujeres con ciclos menstruales irregulares se deben medir gonadotrofi-
nas en suero FSH y LH.

D
Los pacientes con signos de Hiperandrogenismo deben ser evaluados por el
especialista y remitidos al endocrinlogo cuando los niveles de 17-
hidroxiprogesterona obtenidos durante la fase folicular se presumen anorma-
les.

C
No debe medirse de rutina la prolactina. Esta prueba slo se debe ofrecer a
las mujeres que tienen desordenes de la ovulacin, galactorrea o un tumor
pituitario.


D
Pruebas de reserva ovrica en la actualidad tienen una sensibilidad y especi-
ficidad limitada en la prediccin de fertilidad. Sin embargo las mujeres que
tienen altos niveles de gonadotrofinas probablemente hayan reducido su
fertilidad.


D
El valor de la evaluacin de la reserva ovrica mediante inhibina B es incierto
y por lo tanto no se recomienda.


D
Las mujeres con posibles problemas de fertilidad no son ms propensas que
la poblacin general a tener enfermedad tiroidea y la medicin rutinaria de la
funcin tiroidea no debe realizarse. La evaluacin de la funcin tiroidea debe
limitarse a mujeres con sntomas de enfermedad tiroidea.


D
No debe ofrecerse una biopsia endometrial para evaluar la fase ltea como
parte de la investigacin de problemas de fertilidad porque no hay pruebas
de que el tratamiento mdico de los defectos de la fase ltea mejora las ta-
sas de embarazo.

C


III. Screening de Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis est presente en el 11% de la poblacin sexualmente activa de 19 aos o
menos. Es una causa importante de enfermedad inflamatoria plvica, que lleva a dolor abdominal

34
crnico, embarazo ectpico y factor tubario de infertilidad. La infeccin asintomtica por Chlamydia
puede ser no reconocida y no tratada.
Las tcnicas de ADN como la reaccin en cadena de la polimerasa y la reaccin en cadena de
ligasa para el anlisis de muestras cervicales y de orina son altamente sensibles y especficas
para el diagnstico de infeccin por Chlamydia. [Nivel de evidencia 2++]
Hay pruebas que la deteccin y tratamiento de la infeccin cervical por Chlamydia puede reducir la
incidencia de enfermedad inflamatoria plvica por chlamydia en mujeres con mayor riesgo. [Nivel
de evidencia 1++] Se recomienda que se estudie a las parejas que consultan por esterilidad. [Ni-
vel de evidencia 4]
La infeccin por Chlamydia ha sido implicada en la infertilidad masculina y puede causar epididimi-
tis y obstruccin. Si la infeccin por Chlamydia se detecta en la pareja femenina, la pareja mascu-
lina debe ser notificada y tratada para limitar la reinfeccin y la posible necesidad de retratamien-
to.
La instrumentacin uterina que se realiza de forma rutinaria como parte de la investigacin de infer-
tilidad puede reactivar o introducir en el tracto genital superior o endocervical la infeccin por
Chlamydia, dando como resultado enfermedad inflamatoria plvica iatrognica. [Nivel de eviden-
cia 2++] Se recomienda que se estudie a las mujeres que se someten a procedimientos que re-
quieren la instrumentacin del tero. [Nivel de evidencia 4] Las mujeres infectadas por Chlamydia
deben ser tratadas antes de continuar con el procedimiento. En aquellas pacientes en las que no
se puede realizar screening para Chlamydia se debe indicar ATB profilaxis previo a la HSG
La infeccin plvica siguiente a la histerosalpingografia (HSG) ha sido descripta hasta en un 4% de
los casos y en el 10% de los pacientes con enfermedad tubaria. [Nivel de evidencia 3] La profi-
laxis antibitica es eficaz en la reduccin del riesgo de infeccin y debe ser realizada. [Nivel de
evidencia 3] Doxiciclina (100 mg c/12 hs. X 7 das v.o) y azitromicina (1 gr. v.o nica dosis) son
eficaces como profilaxis y tratamiento para Chlamydia. [Nivel de evidencia 1++]



RECOMENDACION
GRADO DE
RECOMEN-
DACION
Se recomienda que se estudie la presencia de Chlamydia trachomatis en parejas
que consultan por esterilidad, con tcnicas de alta sensibilidad y especificidad
(tcnicas de ADN ej. PCR). Si el resultado de una prueba de Chlamydia trachoma-
tis es positiva, las mujeres y sus parejas sexuales deben ser referidos para mane-
jo y tratamiento adecuado y rastreo de los contactos.


D
Antes de la instrumentacin uterina se debe ofrecer la deteccin de Chlamydia
trachomatis, usando una tcnica adecuadamente sensible.

C
Los antibiticos profilcticos deben ser considerados antes de la instrumentacin
del tero, si el screening no se ha llevado a cabo.

D


IV. Evaluacin de dao tubario

Se estima que el factor tubario representa el 14% de las causas de infertilidad en mujeres. El blo-
queo tubario puede involucrar la parte proximal, media o distal de la trompa. La obstruccin proxi-
mal (tero-tubaria) se produce en el 10-25% de las mujeres con enfermedad tubaria.
La enfermedad tubaria incluye la obstruccin de trompas y adherencias plvicas debido a una in-
feccin, endometriosis o ciruga previa. La endometriosis representa cerca 5% de la infertilidad
femenina. Se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina que provo-
ca lesiones peritoneales, adherencias y quistes de ovario y se asocia con dolor plvico, dismeno-
rrea e infertilidad.
El diagnstico y la severidad de la endometriosis se establece por va laparoscpica y biopsia utili-
zando el sistema de la Sociedad Americana de Fertilidad, que clasifica la severidad de la endome-

35
triosis en cuatro estadios: estadio I (mnima), estadio II (leve), estadio III (moderado), y el estadio IV
(grave). La gravedad de la enfermedad no permite predecir la probabilidad de embarazo.
La histerosalpingografa (HSG) y la laparoscopia con colorante son los dos mtodos ms utilizados
para detectar patologa tubaria. Antes de realizar una prueba de permeabilidad tubaria deben co-
nocerse los resultados del anlisis de semen y de la evaluacin de la ovulacin.


IV.I Histerosalpingografa (HSG) y laparoscopia con colorante
Son procedimientos invasivos, pero la HSG lo es en menor medida.
Los estudios sugieren que la HSG podra utilizarse como una prueba de deteccin de patologa
tubaria en parejas sin antecedentes de infeccin plvica, y si es anormal confirmarse con laparos-
copia. [Nivel de evidencia 2++] Mujeres con posibles comorbilidades como enfermedad plvica y
tubaria pueden requerir adems de HSG una evaluacin laparoscpica.
La patologa tubaria detectada en laparoscopia tiene un efecto ms fuerte sobre la fertilidad futura
que la detectada en la HSG.
Entre las mujeres en las que se encontr permeabilidad tubaria con HSG, el 18% tenan obstruc-
cin en las trompas o adherencias peritubarias mediante laparoscopia y se encontr un 34% adi-
cional con endometriosis y / o miomas. Sin embargo, la deteccin y el tratamiento de la patologa
que no se vio con HSG no aumento la tasa de nacidos vivos. [Nivel de evidencia 2++]
La precisin diagnstica de la HSG se ha comparado con la de la laparoscopia con colorante en
una revisin sistemtica de 20 estudios que distinguen entre la obstruccin tubaria y adhesiones
peritubarias. Se estima que el dao tubario representa el 14% de los problemas de fertilidad, lo que
sugiere que cuando la HSG indica la presencia de obstruccin tubaria esto ser confirmado por
laparoscopia en un 38% de las mujeres.
Por lo tanto, la HSG no es un indicador fiable de oclusin tubaria. Sin embargo, cuando la HSG
sugiere que las trompas son permeables, esto ser confirmado en la laparoscopia en el 94% de las
mujeres, por lo tanto la HSG es indicador confiable de permeabilidad tubaria.
Un meta-anlisis de 23 estudios observo que las pruebas de anticuerpos para Chlamydia, median-
te ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA), inmunofluorescencia o microinmunofluo-
rescencia es comparable a la de la HSG en el diagnstico de patologa tubaria. [Nivel de eviden-
cia 2++] Elevados ttulos de anticuerpos para Chlamydia en mujeres fueron significativamente
asociados a enfermedad tubaria. Sin embargo esto no puede justificar la evasin de un diagnstico
y confirmacin laparoscpico. [Nivel de evidencia 3]
La probabilidad de concepcin con o sin ciruga tubaria se relaciona con el grado de dao que se
encuentra en la laparoscopia, el ttulo de anticuerpos para Chlamydia no agrega valor diagnstico.
[Nivel de evidencia 2++]

Las contraindicaciones para HSG incluyen:
Posible embarazo
Sangrado uterino anormal, ltimo perodo menstrual anormal (descartar el embarazo)
enfermedad inflamatoria plvica aguda
Reciente curetaje o infeccin activa del tracto genital
Bocio no txico
Carencia endmica de yodo

El uso de colorantes no inicos o antihistamnicos y glucocorticoides se recomienda para la profi-
laxis en los casos conocidos de sensibilidad al yodo. En situaciones de anafilaxia previa por yodo
sera ms aceptable realizar histeroscopa y laparoscopia en lugar de la HSG. [Nivel de evidencia
4]

IV.III Lavado de trompas

El potencial efecto teraputico de las pruebas diagnsticas de permeabilidad tubaria se ha debati-
do durante ms de 40 aos. El lavado tubario puede implicar agua o medios liposolubles. La
prctica actual implica medios solubles en agua y el lavado tubario se realiza en la laparoscopia.
Una revisin sistemtica de ocho ECA mostraron un aumento significativo en las tasas de embara-
zo con el lavado de trompas con medios de contraste solubles en aceite en comparacin con
ningn tratamiento (OR 3.57, IC 95%: 1,76 a 7,23). El lavado tubario con medios de contraste

36
solubles en aceite se asoci con un aumento en la probabilidad de nacidos vivos, pero no en las
tasas de embarazo cuando se comparo con el lavado de trompas con medios solubles en agua.
[Nivel de evidencia 1+] No hubo diferencias significativas en el aborto involuntario, embarazo
ectpico y las tasas de infeccin en el lavado tubario con aceite o agua. [Nivel de evidencia1+]
Las consecuencias potenciales de la extravasacin del medio de contraste solubles en aceite en la
cavidad plvica y las trompas de Falopio pueden estar asociadas con anafilaxia y lipogranuloma.


RECOMENDACION
GRADO DE
RECOMENDA-
CION
Se debe ofrecer histerosalpingografa (HSG) de rutina a todas las mujeres para
la deteccin de oclusin tubaria porque esta es una prueba confiable, es menos
invasiva y hace un uso ms eficiente de los recursos que la laparoscopia.


D
Se debe realizar laparoscopia en todas las mujeres con HSG anormal, en aque-
llas con HSG normal en las que se fracaso con las tcnicas de reproduccin de
baja complejidad y previo a la realizacin de tcnicas de reproduccin de alta
complejidad.
La laparoscopia debe realizarse precozmente cuando hay antecedentes de
factores predisponentes (enfermedad inflamatoria plvica o endometriosis), o
cuando la edad de la mujer tiene 35 aos o ms.

D
El uso de colorantes no inicos o antihistamnicos y glucocorticoides se reco-
mienda para la profilaxis en los casos conocidos de sensibilidad al yodo. En
situaciones de anafilaxia previa por yodo sera ms aceptable realizar histeros-
copa y laparoscopia en lugar de la HSG.


D

V. Evaluacin de anormalidades uterinas
V.I Histeroscopa
Anomalas uterinas tales como adherencias, plipos, leiomiomas submucosos y tabiques se han
encontrado en 10% a 15% de las mujeres que buscan tratamiento para problemas de fertilidad.
Comparada con la HSG, la histeroscopa es reconocida como el "gold standar" para la identifica-
cin de anomalas uterinas, ya que permite la visualizacin directa de la cavidad uterina. [Nivel de
evidencia 2++]
Las opiniones difieren en cuanto a si la histeroscopa debe ser considerada como una investigacin
de rutina adems de la HSG y la laparoscopia con colorante en la pareja infrtil. Una relacin de
causalidad entre el leiomioma y la infertilidad no ha sido establecida. [Nivel de evidencia 2++] En
las mujeres sometidas a reproduccin asistida, la presencia de leiomiomas uterinos est asociada
con una probabilidad reducida de embarazo clnico o parto. [Nivel de evidencia 2++/3] Sin embar-
go, la eficacia del tratamiento quirrgico de las malformaciones uterinas para mejorar las tasas de
embarazo no est establecida.

V.II Ecografa ginecolgica

En comparacin con el examen plvico bimanual, la ecografa transvaginal permite identificar la
anatoma de la pelvis con ms precisin y fiabilidad. El ultrasonido puede ser utilizado en la eva-
luacin de patologa plvica, como endometriosis, endometriomas, quistes, plipos, leiomiomas, y
alteracin de los anexos y ovarios, donde las anomalas pueden estar presentes. [Nivel de evi-
dencia 2++-3]


RECOMENDACIN
GRADO DE
RECOMEN-
DACION
La histeroscopa no debe realizarse como parte de la investigacin inicial a me-
nos que est clnicamente indicado porque la eficacia de la ciruga en el trata-
miento de las anomalas uterinas en la mejora de las tasas de embarazo no ha

C

37
sido establecida.

VI. Prueba postcoital del moco cervical

El valor de la prueba postcoital de moco cervical para determinar la presencia de espermatozoides
mviles es objeto de controversia y es un tema de permanente debate.
Se ha informado de que la prueba postcoital es un predictor eficaz de concepcin, cuando las cau-
sas de infertilidad femenina estn ausentes y la duracin de la infertilidad es menor de tres aos.
[Nivel de evidencia 3] Sin embargo, una revisin sistemtica de 11 estudios observacionales (n =
3.093 mujeres) mostr que la prueba postcoital tiene pobre poder predictivo de fertilidad y carece
de validez. [Nivel de evidencia 3] Un ensayo clnico (n = 444) comparo las tasas acumulativas de
embarazo entre las parejas a las que se les realizo una prueba postcoital contra las parejas en las
que no se realizo esta prueba como parte de su investigacin de infertilidad. No hubo diferencias
significativas en las tasas acumulativas de embarazo. [Nivel de evidencia 1++]
Se ha sugerido que los resultados de la prueba postcoital puede tener poca influencia sobre las
estrategias de tratamiento debido a la amplia utilizacin de tcnicas de reproduccin asistida (IIU
y FIV) para los problemas de esterilidad relacionados con la interaccin semen-moco cervical.
Adems, la falta de una prueba de funcionalidad de los espermatozoides fiable puede hacer la
prueba post-coital innecesaria. [Nivel de evidencia 4]



RECOMENDACION
GRADO DE
RECOMEN-
DACION
El uso rutinario de la prueba postcoital de moco cervical en la investigacin de los
problemas de fertilidad no se recomienda porque no tiene valor predictivo sobre la
tasa de embarazo.

A
















38
Pregunta Clnica N4: Qu tratamientos existen para la pareja estril?
Estrategias para el manejo de problemas de fertilidad
La investigacin de las personas con problemas de fertilidad dar lugar a una serie de posibles
categoras diagnsticas. Cada categora diagnstica suele tener su propia estrategia de manejo,
estas estrategias se basan en un ncleo de tcnicas que se aplican a muchas condiciones. Esto se
aplica en particular a las tcnicas utilizadas en reproduccin asistida. La importancia del apoyo
psicolgico y asesoramiento se aplica en cada etapa de la estrategia de manejo y del proceso.
I. Factor masculino de infertilidad
I.I Tratamiento mdico
Hipogonadismo hipogonadotrfico tratamiento con gonadotrofinas
Dos series de casos sugieren que el tratamiento con gonadotrofina corinica humana (hCG) y hMG
aumenta el conteo de esperma dentro del rango normal en los hombres con Hipogonadismo hipo-
gonadotrfico de aparicin post-pberal, excepto en los hombres que tambin tienen criptorquidia.
[Nivel de evidencia 3]
En una serie de casos, se sugiri que el tratamiento con gonadotrofinas (hCG y hMG) puede mejo-
rar la fertilidad (92%) en hombres con Hipogonadismo hipogonadotrfico. [Nivel de evidencia 3]
La autoadministracin de FSH y hCG es bien tolerada y eficaz en la estimulacin de la esperma-
tognesis en hombres con hipogonadismo hipogonadotrfico, con un 80% del logro de un resultado
positivo en el recuento de espermatozoides. [Nivel de evidencia 2++]

Alteraciones idiopticas del semen
Las alteraciones de la calidad del semen pueden ser parcialmente mejoradas cambiando el estilo
de vida o con medidas de asistencia mdica, pero el embarazo natural es raro porque los esperma-
tozoides siguen siendo predominantemente disfuncionales.
Los tratamientos con gonadotrofinas, antiestrgenos, andrgenos, bromocriptina y drogas para
mejorar la quinina no demostraron mejorar las tasas de embarazo en los estudios. [Nivel de evi-
dencia 1+/1++]

Antioxidantes
Varios ECAs con placebo, encontraron que la vitamina E, C, selenio y glutatin tienen un efecto
beneficioso sobre los parmetros del semen en los hombres infrtiles, pero no mejoraron las tasas
de embarazo. [Nivel de evidencia 1++]

Alfa bloqueantes
Un ensayo clnico (n = 31) mostr que el bloqueador alfa (bunazosina) mejora significativamente la
densidad y el recuento de esperma, pero no las tasas de embarazo, en comparacin con placebo
(25% frente a 6,7%). [Nivel de evidencia 1++]

Bloqueadores de Mastocitos
Un ensayo clnico (n = 46) encontr que el tratamiento con bloqueadores de mastocitos (tranilast)
mejor significativamente los parmetros del semen y la tasa de embarazo en un ao (28,6% fren-
te al 0%) en comparacin con placebo en hombres con oligozoospermia severa. [Nivel de eviden-
cia 1++]

Tratamiento con corticosteroides para anticuerpos anti-esperma
Infertilidad masculina inmunolgica se refiere a la presencia de anticuerpos anti-esperma en el
lquido seminal o unidos a los espermatozoides. Esto representa alrededor del 3% del factor mas-
culino de infertilidad. Cinco ECA compararon el tratamiento con corticosteroides con placebo o
ningn tratamiento en los hombres con anticuerpos anti-espermticos. No hubo diferencias signifi-
cativas en las tasas de embarazo en tres estudios. [Nivel de evidencia 1++]

Tratamiento antibitico de leucocitospermia
Leucocitospermia se ha asociado con efectos adversos sobre los parmetros y la funcin del se-

39
men. Los antibiticos han sido considerados en el tratamiento de leucocitospermia.
Dos ECA mostraron que el tratamiento con antibiticos no mejor los parmetros del semen en
pacientes con leucocitospermia, ni resolvi la leucocitospermia. [Nivel de evidencia 1++].
En un ensayo clnico (n = 122) en pacientes con infeccin de las glndulas masculinas accesorias
(epiddimo-prostata-vesiculas seminales), demostr que el tratamiento antibitico en comparacin
con el placebo mostro una mejora significativa con antibiticos en los parmetros de esperma en
tres meses y las tasas de embarazo (28,2% con antibiticos versus 5,4% sin tratamiento). [Nivel
de evidencia 1++]

I.II Tratamiento quirrgico del factor masculino

Tratamiento quirrgico de la azoospermia obstructiva
Los resultados de la microciruga reconstructiva depender de la causa, la ubicacin de la obstruc-
cin y la experiencia del cirujano. Los procedimientos estandarizados incluyen vasovasostoma y
epididimovasostomia.
Recuperacin y criopreservacin de espermatozoides para su uso en reproduccin asistida debe
ser considerado durante la reconstruccin quirrgica para evitar una segunda intervencin quirrgi-
ca en una fecha posterior.
Los espermatozoides deben ser evidentes dentro de los 6 a 12 meses de la ciruga, puede ser
razonable discutir la reproduccin asistida con los hombres cuyas parejas no han concebido de 12
a 18 meses despus de la ciruga. Por otra parte, a los hombres con ausencia congnita bilateral
de conductos deferentes (CBAVD) se les debe ofrecer la recuperacin quirrgica de espermato-
zoides para su uso en reproduccin asistida.

Tratamiento quirrgico del varicocele
Una revisin sistemtica de siete ECA comparo las tasas de embarazo de la reparacin del varico-
cele en los hombres con semen normal, varicoceles subclnicos y varicoceles clnicos con semen
anormal. [Nivel de evidencia 1+] La revisin encontr que la reparacin del varicocele no mejora
las tasas de embarazo en parejas con problemas de fertilidad masculina o infertilidad sin explica-
cin. [Nivel de evidencia 1+]
Revisiones de ECA han planteado dudas sobre el beneficio del tratamiento del varicocele en hom-
bres subfertiles. El tratamiento del varicocele en infertilidad no debe realizarse a menos que se
haya discutido con la pareja sobre las incertidumbres de los beneficios del tratamiento. (3)
Hasta el momento en que un informe completo del ensayo multicntrico de la OMS se publique, la
eficacia de la reparacin del varicocele en los hombres con semen anormal seguir siendo incierta.


I. III Manejo del fallo eyaculatorio
Tcnicas para controlar la insuficiencia eyaculatoria (aneyaculacin y la eyaculacin retrgrada)
estn relacionadas con tratamiento mdico y tcnicas de reproduccin asistida.
Se identific una revisin sistemtica que evalu las opciones de tratamiento para aneyaculacin y
eyaculacin retrgrada en hombres con trastornos de la eyaculacin o en los hombres sometidos a
tratamientos de fertilidad. [Nivel de evidencia 1++/3]
El tratamiento mdico de la aneyaculacin incluyo el uso de agonistas alfa tales como imipramina,
pseudoefedrina o parasimpaticomimticos y neostigmina. La revisin sistemtica encontr que las
tasas de xito con alfa-agonstas eran mucho ms bajas que con drogas parasimpticas en la
reversin de aneyaculacin (19% con alfa-agonistas frente a 51% con parasimpaticomimticos).
Considerables efectos adversos tales como dolor de cabeza, nuseas y vmitos fueron reportados.
El tratamiento mdico de la aneyaculacin general no se recomienda como tratamiento de primera
eleccin.
El tratamiento mdico de la eyaculacin retrgrada tiene como objetivo aumentar el tono simptico
de la vejiga o disminucin de la actividad parasimptica con alfa-agonistas o anticolinrgicos y
antihistamnicos como la imipramina, milodrin, clorfeniramina o bromfeniramina. La revisin sis-
temtica no encontr diferencias significativas entre los diferentes tratamientos mdicos en la in-
versin de la eyaculacin retrgrada y en los embarazos espontneos o con reproduccin asistida
(oscil de 56% a 79%), independientemente del diagnstico subyacente. Los efectos adversos

40
tales como mareos, agitacin, sequedad de boca y nuseas fueron reportados. Si el tratamiento
mdico de la eyaculacin retrgrada falla, el uso de la estimulacin del pene con electrovibracion y
la recuperacin de esperma en la orina puede ser considerado.
La estimulacin del pene con electrovibracin inicia la actividad refleja de la mdula espinal, cau-
sando la eyaculacin. La revisin sistemtica informo tasas de embarazo entre 42% y 89% des-
pus de la inseminacin intrauterina, fertilizacin in vitro, ICSI y GIFT en las parejas de los hom-
bres que se sometieron a estimulacin por electrovibracion para la inversin de la aneyaculacin.
La electroeyaculacin transrectal estimula los nervios responsables de la eyaculacin. La revisin
sistemtica informo tasas de embarazo de entre 16% y 80% despus de la inseminacin intraute-
rina, fertilizacin in vitro, ICSI, GIFT en parejas de hombres que se sometieron a electroeyaculacin
para reversin de la aneyaculacin.
La orina se sabe que tiene un efecto perjudicial sobre la calidad del esperma y la alcalinizacin de
pH de la orina (con buffer) puede ser necesario para la recuperacin de la eyaculacin retrgrada
en la vejiga. La revisin sistemtica informo tasas de embarazo de entre 50% y 100% despus de
la inseminacin intrauterina, fertilizacin in vitro, ICSI y GIFT en las parejas de los pacientes que se
sometieron a la recuperacin del esperma de la orina por inversin de la eyaculacin retrgrada.
Aunque la calidad del esperma es a menudo afectada en hombres con eyaculacin retrgrada o
aneyaculacin, los espermatozoides obtenidos con la estimulacin electrovibratoria se inform que
tienen una mejor calidad y muchos pacientes la prefieren en comparacin con electroeyacula-
cion.[Nivel de evidencia 1++] Sin embargo, la calidad del semen obtenido por electroeyaculacin
no se inform significativamente diferente a partir de esperma obtenido de forma natural despus
de electroeyaculacin xitosa en un grupo de hombres con desorden eyaculatorio. [Nivel de evi-
dencia 3] Si solo pueden ser recuperados espermatozoides de mala calidad, FIV / ICSI debe ser
considerada como primera opcin de tratamiento, mientras que la ICSI es una alternativa viable
para los hombres con aneyaculacin en los que la IIU o FIV ha fallado. [Nivel de evidencia 3] La
combinacin de ICSI y electroeyaculacion puede mejorar las posibilidades de fertilidad en los pa-
cientes con aneyaculacin psicgena resistentes a modalidades de tratamiento convencionales.
[Nivel de evidencia 3]
Si no hay espermatozoides viables con esas modalidades de tratamiento la recuperacin quirrgi-
ca, junto con la FIV e ICSI ofrece una buena opcin alternativa. [Nivel de evidencia 3]
Los frmacos ansiolticos y / o sildenafil tambin pueden ser tiles en casos de insuficiencia en la
eyaculacin asociadas con disfuncin erctil causada por desordenes psicgenos. [Nivel de evi-
dencia 1+]
Los mritos relativos de electroeyaculacin y recuperacin quirrgica de espermatozoides siguen
siendo inciertos.

I.IV Tratamientos de fertilizacin asistida en el factor masculino
Causas de factor masculino especficas deben ser identificadas y corregidas siempre que sea po-
sible para tratar de iniciar tratamientos naturales de embarazo. Como este es rara vez es posible,
el esperma del hombre se utiliza normalmente para tcnicas de reproduccin asistida, para evitar la
necesidad de considerar la donacin de esperma. Sin embargo, una mejora en la calidad del se-
men puede reducir la complejidad, costos y riesgos potenciales de la futura ayuda a la reproduc-
cin de la pareja y los hijos resultantes.
Mtodos de reproduccin asistida se indican segn la cantidad y calidad de los espermatozoides
que pueden ser aislados por tcnicas de preparacin de semen. Mientras que la IIU o fecundacin
in vitro son factibles en oligozoospermia leve-moderada, ICSI se requiere generalmente en oligo-
zoospermia moderada-severa, astenozoospermia o teratozoospermia.
Como no hay pruebas fiables de funcin espermtica, diferentes criterios de calidad del esperma
son utilizados por diferentes clnicas cuando se considera la asignacin de las parejas a los distin-
tos tratamientos de fertilizacin asistida. No hay evidencia o recomendaciones basadas en con-
senso para criterios especiales de calidad de esperma para ICSI u otras formas de reproduccin
asistida.
Si slo los espermatozoides no viables se encuentran aislados del semen, la recuperacin quirr-
gica de espermatozoides del testculo puede ser necesario para obtener espermatozoides viables
para la fecundacin in vitro y / o ICSI. Alternativamente, reproduccin asistida utiliza espermato-
zoides aislados del semen o la orina por mtodos fsicos como vibracin o electroestimulacin

41
para inducir la eyaculacin.
La inseminacin de donante es una alternativa de tratamiento para el factor masculino, y es la prin-
cipal opcin para uno de cada 200 hombres infrtiles (y sus parejas) que no tienen espermatozoi-
des debido a anorquia o aplasia completa de clulas germinales. (Ver indicaciones de fertilizacin
asistida).


II. Desordenes de la ovulacin
II.I Tratamiento mdico
Induccin de la ovulacin
Hay varios enfoques para la terapia de induccin de la ovulacin para el tratamiento de mujeres
con desordenes ovulatorios, los frmacos utilizados en la terapia de induccin de la ovulacin

RECOMENDACION
GRADO DE RECO-
MENDACION
En hombres con hipogonadismo hipogonadotrfico se debe ofrecer
tratamiento con gonadotrofinas porque estas son eficaces en la mejo-
ra de la fertilidad.


C
En hombres con anormalidades idiopticas del semen no deben ser
ofrecidos anti-estrgenos, gonadotrofinas, andrgenos o bromocripti-
na porque no han demostrado ser eficaces.


A
Los hombres deben ser informados que la importancia de los anti-
cuerpos anti-espermticos no es clara y la eficacia de los corticoste-
roides sistmicos es incierta.


A
A los hombres con leucocitos en el semen no se les debe ofrecer
tratamiento con antibiticos a menos que haya una infeccin identifi-
cada porque no hay evidencia de que el tratamiento mejore las tasas
de embarazo.


A
Cuando los conocimientos tcnicos apropiados estn disponibles, a
los hombres con azoospermia obstructiva se les debe ofrecer la co-
rreccin quirrgica de la obstruccin del epiddimo, ya que es proba-
ble que restaure la permeabilidad de la va y mejore la fertilidad. La
correccin quirrgica debe ser considerada como una alternativa a la
recuperacin espermtica quirrgica y a la fertilizacin in vitro.


D
A los hombres con varicocele no se les debe ofrecer ciruga como una
forma de tratamiento para la fertilidad porque no mejora las tasas de
embarazo.

A
El tratamiento de la falla eyaculatoria puede restaurar la fertilidad sin
la necesidad de mtodos de recuperacin de esperma invasivos o la
utilizacin de los procedimientos de reproduccin asistida. Sin embar-
go, una nueva evaluacin de diferentes opciones de tratamiento es
necesaria.



D

42
tambin son la base del tratamiento de superovulacin que se utiliza en tcnicas de reproduccin
asistida IIU y FIV.

Grupo I de la OMS
Las mujeres con este problema incluyen aquellas con bajo peso corporal en las que la restaura-
cin del peso puede ayudar a reanudar la ovulacin y restaurar la fertilidad. De lo contrario, el tra-
tamiento para este grupo de mujeres ha incluido la GnRH, una hormona hipotalmica que, si se
administra en pulsos, induce la liberacin adecuada de gonadotrofinas hipofisiarias FSH y LH.
Alternativamente, las mujeres pueden ser tratadas con gonadotrofinas.

Hormona liberadora de gonadotrofina pulstil
En estudios de series de casos, el uso GnRH pulstil indujo la ovulacin, logr tasas acumuladas
de embarazo de hasta 82% en mujeres con Hipogonadismo Hipogonadotrfico y 95% en mujeres
con amenorrea relacionada con el peso despus de 12 ciclos. Las cifras correspondientes a tasas
de nacidos vivos fueron 65% y 85%, respectivamente. [Nivel de evidencia 3]

Gonadotrofinas
Para las mujeres con trastornos en la ovulacin Grupo I de la OMS, el tratamiento con hMG, que
incluye la FSH y LH, es ms eficaz en la mejora de la ovulacin que la FSH sola. [Nivel de evi-
dencia 2++]

Grupo II de la OMS
Las estrategias de tratamiento en mujeres con trastornos de la ovulacin Grupo II, como SOP,
incluyen tres opciones establecidas. Estas opciones son el uso de anti-estrgenos orales, drilling
ovrico (ciruga) y el uso de las gonadotrofinas inyectables. Otra opcin es el uso de metformina
oral, que no est autorizado para esta indicacin.

Anti-estrogenos
Inducen la liberacin de gonadotrofinas al ocupar los receptores de estrgeno en el hipotlamo, lo
que interfiere con los mecanismos normales de retroalimentacin, aumentando las gonadotrofinas
y as estimulando el ovario para la produccin de ms folculos. El citrato de clomifeno y el tamoxi-
feno son anti-estrgenos. El tamoxifeno tiene una estructura y propiedades similares al citrato de
clomifeno. La evidencia relacionada con antiestrgenos predominantemente implica al citrato de
clomifeno. Los efectos adversos de los antiestrgenos como el clomifeno incluyen sofocos, hiper-
estimulacin ovrica, dolor abdominal, malestar y embarazo mltiple.

Una revisin sistemtica de cuatro ECA cruzados que compar el citrato de clomifeno con placebo
en pacientes con amenorrea / oligomenorrea, incluyendo SOP encontr que todas las dosis de
citrato de clomifeno se asociaron con aumento de las tasas de embarazo por ciclo de tratamiento
(OR 3.41, IC del 95% 4,23 a 9,48) y aumento de la ovulacin (OR 4.6, IC 95%: 2,84 a 7,45).[Nivel
de evidencia 1+]
Citrato de clomifeno y tamoxifeno han demostrado que tienen efectos similares en la tasa de emba-
razo (22% con tamoxifeno en comparacin con el 15% con citrato de clomifeno, RR 1.45, IC 95%:
0,58 a 3,63) y la ovulacin (44% con tamoxifeno frente al 45% con citrato de clomifeno) en mujeres
anovulatorias con infertilidad. [Nivel de evidencia 1++]
Un ensayo clnico demostr que la terapia combinada con tamoxifeno y citrato de clomifeno no
mejor las tasas de embarazo por ciclo (8,6% con citrato de clomifeno/tamoxifeno frente al 4,8%
concitrato de clomifeno, RR 1.80, IC 95%: 0,20 a 16,21) 0.490 [Nivel de evidencia 1++]
Alrededor del 70% de las mujeres anovulatorias ovulan con citrato de clomifeno, y lo hacen con
una dosis de 50-100 mg, la dosis mxima es de 250 mg. Las mujeres con anovulacin que no ovu-
lan, mientras que recibieron la dosis de 150 mg de citrato de clomifeno se consideran resistentes a
la droga.
En mujeres anovulatorias, existe una asociacin significativa entre el fracaso del tratamiento con
clomifeno y el aumento del ndice de masa corporal (IMC mayor de 27,2 kg/m2 o mayor de 30,6 kg
/ m 2). [Nivel de evidencia 2++] Un programa de prdida de peso puede mejorar la ovulacin y los
resultados de embarazo en las mujeres que son obesas y estriles para todas las formas de trata-

43
miento para la fertilidad, incluyendo induccin de la ovulacin, inseminacin intrauterina y fertiliza-
cin in vitro.[Nivel de evidencia 2++]
La reduccin de peso puede mejorar la respuesta al tratamiento con citrato de clomifeno, una mo-
desta reduccin de peso del 5% del peso corporal inicial puede dar lugar a mejoras en el sistema
endocrino y en la funcin ovulatoria en mujeres obesas con SOP. Modificaciones en el estilo de
vida pueden mejorar la sensibilidad a la insulina y restaurar la ovulacin en mujeres con SOP. [Ni-
vel de evidencia 2++]
Aunque el British National Formulary recomienda un mximo de seis ciclos de citrato de clomifeno,
esto se relaciona con el nmero de ciclos en un curso de tratamiento. En la prctica clnica, mu-
chas mujeres requieren ms de un curso de tratamiento y esto se traducir en la administracin de
ms de seis ciclos de clomifeno. El uso de clomifeno por 12 o ms ciclos se ha asociado con un
mayor riesgo de cncer de ovario en un estudio (RR 11.1, IC 95%: 1,5 a 82,3). [Nivel de evidencia
3] Sera conveniente considerar tratamientos alternativos despus de 12 ciclos de malos resulta-
dos con citrato de clomifeno.

Metformina
La metformina es una biguanida oral produce sensibilizacin a la insulina y es ampliamente utili-
zada para el tratamiento de la diabetes tipo-2. Dos revisiones sistemticas han evaluado el uso de
metformina en monoterapia o en combinacin con citrato de clomifeno. En las mujeres con SOP
resistentes al clomifeno y un IMC superior a 25 Kg/m
2
, la metformina en monoterapia no aument
la tasa de embarazo clnico en comparacin con placebo. Sin embargo, el tratamiento con ambos
citrato de clomifeno y metformina increment la tasa de embarazo clnico en comparacin con citra-
to de clomifeno solo (OR 4.88, IC 95% 2.46 a 9.67). La metformina en monoterapia induce la ovu-
lacin cuando se compara con placebo (OR 3.88, IC 95% 2,25 a 6,69). La metformina en combina-
cin con citrato de clomifeno fue tambin eficaz en la induccin de la ovulacin en comparacin
con el citrato de clomifeno solo (OR 4.41, IC 95% 2,37 a 8,22). La metformina tuvo importantes
efectos secundarios adversos como nuseas, vmitos y molestias gastrointestinales. [Nivel de
evidencia 1+]
El tratamiento con metformina en mujeres con SOP resistentes a citrato de clomifeno que se some-
ten a FIV ha mejorado significativamente las tasas de embarazo clnico. [Nivel de evidencia 1++-
2++]
La metformina no est autorizada actualmente para el tratamiento del SOP.

Gonadotrofinas
En mujeres con SOP que no responden al citrato de clomifeno, las gonadotrofinas han sido utiliza-
das como agentes inductores de la ovulacin. La gonadotrofina menopusica humana (hMG) es un
extracto purificado de la orina humana post-menopusica, contiene FSH y LH. FSH sola est
disponible en una variedad de preparaciones, derivadas de la orina menopusica humana o como
pptido recombinante producida por cultivo celular.
Una revisin sistemtica de 14 ECA no encontr diferencias significativas entre hMG (FSH y LH) y
FSH urinaria (FSHu) en trminos de tasa de embarazo por ciclo, tasa de embarazo mltiple, tasa
de aborto involuntario, tasa de ovulacin por ciclo o tasa de superestimulacin por ciclo. [Nivel de
evidencia 1+] No hubo diferencias significativas entre el uso de gonadotrofinas pulstil, subcut-
nea e intramuscular; formas de administracin diaria y alternante; y regmenes estndar o reforza-
do. [Nivel de evidencia 1+]
Una revisin sistemtica de cuatro ECA comparo la FSH recombinante (FSH recombinante) y
FSHu en pacientes con SOP resistentes al citrato de clomifeno, no encontr diferencias significati-
vas entre la tasa de embarazo, tasa de aborto involuntario, tasa de embarazo mltiple o tasa de
ovulacin. [Nivel de evidencia 1+]

Anlogos de Hormona Liberadora de gonadotrofina (GnRH)
La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) puede ser usada en conjunto con gonadotrofinas
para lograr regulacin a la baja hipofisiaria y facilitar el control del ciclo en la estimulacin ovrica.
Sin embargo, no son ampliamente utilizados en la terapia de induccin de la ovulacin para tras-
tornos de la ovulacin.
Una revisin sistemtica de tres ECA comparo el pretratamiento con anlogos de GnRH (GnRHa) y

44
gonadotrofina y gonadotrofina sola, no detecto diferencias en la tasa de embarazo (OR 1,50; 95%:
0,72 a 3,12) o la tasa de sndrome de hiperestimulacin ovrica (OR 1.40, IC 95% 0,50 a 3,92).
[Nivel de evidencia 1+]
Un ECA mostr que cuando las gonadotrofinas se utilizaron de forma concomitante con GnRHa, el
riesgo de sndrome de hiperestimulacin ovrica fue significativamente mayor (OR 3.15, IC 95%
1,48 a 6,70). [Nivel de evidencia 1+]

Hormona del crecimiento como complemento de la terapia de induccin de la ovulacin
En mujeres con SOP resistentes al citrato de clomifeno, el tratamiento simultaneo con hormona de
crecimiento recombinante humana ms GnRHa, u hormona del crecimiento ms hMG no tiene
ningn efecto significativo sobre la cantidad y la duracin de hMG utilizada, la ovulacin y las tasas
de embarazo en comparacin con GnRHa y hMG sola. [Nivel de evidencia 1++] Se ha sugerido
que el tratamiento simultneo con la hormona del crecimiento puede mejorar la respuesta ovrica
a las gonadotrofinas exgenas, lo que reduce los requerimientos de gonadotrofinas.

Hormona liberadora de gonadotrofina pulstil
No se encontr evidencia suficiente a favor o en contra de un efecto beneficioso de la GnRH puls-
til en mujeres con PCO resistentes al citrato de clomifeno en comparacin con otros agentes de la
ovulacin (hMG, FSH, con y sin tratamiento previo con GnRHa). [Nivel de evidencia 1+]

Grupo III de la OMS
El tratamiento de la falla ovrica implica la donacin de ovocitos. (Ver tcnicas de reproduccin
asistida)

Hiperprolactinemia
Cuando se realiza un diagnstico de hiperprolactinemia, se debe excluir la presencia de un ade-
noma de hipfisis o tumores extrahipofisiarios, lo que requerir estudios especficos antes de pro-
ceder a un tratamiento de fertilidad. Agonistas de la dopamina son muy utilizados en el tratamiento
de hiperprolactinemia. Hay varios nuevos agonistas de la dopamina, pero los efectos de estos so-
bre los resultados reproductivos no ha sido evaluado por completo, y su seguridad en las mujeres
que deseen quedar embarazadas no se han establecido.

Agonistas dopaminergicos
Dos ensayos clnicos (n = 306) compararon cabergolina con bromocriptina en mujeres con ame-
norrea por hiperprolactinemia, se inform que la cabergolina fue ms eficaz en el restablecimiento
de la ovulacin y aumento de las tasas de embarazo (72% y 72% con cabergolina versus 52% y
48% con bromocriptina, respectivamente). [Nivel de evidencia 1++] Sin embargo, el fabricante
aconseja la interrupcin de la cabergolina por lo menos un mes antes del embarazo. [Nivel de
evidencia 4]

II.II Mtodos quirrgicos de induccin de la ovulacin: drilling ovrico
Los mtodos quirrgicos de induccin de la ovulacin en mujeres con SOP resistentes al citrato de
clomifeno incluyen la perforacin ovrica laparoscpica con diatermia. Esta tcnica est diseada
para crear varias lesiones en la superficie del ovario, que puede ayudar a corregir las anormalida-
des endocrinas y desencadenar la ovulacin.
Una revisin sistemtica de cuatro ECA no encontr diferencias significativas entre la perforacin
ovrica laparoscpica despus de 6-12 meses de seguimiento y 3-6 ciclos de induccin de la ovu-
lacin con gonadotrofinas en la tasa de embarazo acumulativo o la tasa de aborto involuntario en
mujeres con SOP resistentes a citrato de clomifeno. [Nivel de evidencia 1+] Las tasas de embara-
zos mltiples se redujeron considerablemente en las mujeres que concibieron despus del drilling
ovrico laparoscpico. La evidencia es insuficiente para apoyar cualquier tcnica quirrgica sobre
otra en relacin a la formacin de adherencias. [Nivel de evidencia 1+]
El drilling ovrico laparoscpico puede imponer problemas tcnicos y riesgos anestsicos en pa-
cientes obesas con PCOS. No hay datos sobre las consecuencias en la salud a largo plazo del
drilling ovrico o de la formacin de adherencias.


45



RECOMENDACION
GRADO DE
RECOMEN-
DACION
En las mujeres con trastornos de la ovulacin del Grupo I de la OMS (insufi-
ciencia hipotlamo hipofisaria, que se caracteriza por amenorrea hipotalmica o
Hipogonadismo Hipogonadotrfico) se les debe ofrecer la administracin hor-
mona liberadora de gonadotrofinas pulstil o gonadotrofina con actividad lutei-
nizante debido a que estos son efectivos en la induccin de la ovulacin.


C
A las mujeres con trastornos de la Ovulacin Grupo II de la OMS (disfuncin
hipotlamo hipofisaria), tales como el sndrome de ovario poliqustico se les
debe ofrecer tratamiento con citrato de clomifeno (o tamoxifeno) como primera
lnea de tratamiento para un mximo de 12 meses porque es probable que
induzca la ovulacin.


A
Las mujeres deben ser informadas del riesgo de embarazos mltiples asocia-
dos con ambos tratamientos citrato de clomifeno y tamoxifeno.

C
En mujeres sometidas a tratamiento con citrato de clomifeno se debe realizar
seguimiento con ultrasonido durante al menos el primer ciclo de tratamiento
para asegurarse que reciben una dosis que reduce al mnimo el riesgo de em-
barazo mltiple.


D
En mujeres anovulatorias con sndrome de ovario poliqustico que no han res-
pondido a citrato de clomifeno y que tienen un ndice de masa corporal superior
a 25 se les debe ofrecer metformina en combinacin con citrato de clomifeno
porque esto aumenta la ovulacin y las tasas de embarazo.


A
A las mujeres que se les indica metformina se les debe informar de los efectos
secundarios asociados con su uso (como nuseas, vmitos y otros trastornos
gastrointestinales).


D
A las mujeres con trastornos de la ovulacin del Grupo II de la OMS, tales co-
mo el sndrome de ovario poliqustico que no ovulan con citrato de clomifeno (o
tamoxifeno) se les puede ofrecer tratamiento con gonadotrofinas. Gonadotrofi-
na menopusica humana, hormona foliculoestimulante urinaria o recombinante
son igualmente eficaces para lograr el embarazo, debe considerarse la posibili-
dad de reducir al mnimo el costo en la prescripcin.


A
A las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que no han respondido al
citrato de clomifeno se les debe ofrecer drilling ovrico laparoscpico, ya que
es tan eficaz como el tratamiento con gonadotrofinas y no est asociado con
mayor riesgo de embarazo mltiple.

A
A las mujeres con trastornos de la ovulacin Grupo II de la OMS, como el
sndrome de ovario poliqustico que ovulan con citrato de clomifeno, pero no
han logrado el embarazo despus de 6 meses de tratamiento se les debe ofre-
cer citrato de clomifeno ms inseminacin intrauterina.


A
A las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que estn siendo tratadas
con gonadotrofinas no se les debe ofrecer tratamiento con agonistas de la hor-
mona liberadora de gonadotrofina simultneamente, ya que no mejora las tasas
de embarazo, y se asocia con un mayor riesgo de hiperestimulacin ovrica.


A

46
El tratamiento adyuvante con hormona de crecimiento y agonistas de la hor-
mona liberadora de gonadotrofinas y / o gonadotrofina menopusica humana
durante la induccin de la ovulacin en mujeres con sndrome de ovario poli-
qustico que no responden a citrato de clomifeno no es recomendable porque
no mejora las tasas de embarazo.


A
La eficacia de la hormona liberadora de gonadotrofinas pulstil en mujeres con
sndrome de ovario poliqustico resistentes a citrato de clomifeno es incierta y
por tanto no se recomienda fuera de un contexto de investigacin.


A
A las mujeres con trastornos de la ovulacin, debido a hiperprolactinemia se les
debe ofrecer tratamiento con agonistas de la dopamina. Se debera considerar
la seguridad para su uso en el embarazo y minimizar los costos en la prescrip-
cin.


A

III. Factor tubario

El manejo de la enfermedad tubaria tradicionalmente involucra ciruga, pero la FIV se ha convertido
en el enfoque predominante en los ltimos aos. El manejo de la enfermedad tubaria por fecunda-
cin in vitro no se diferencia de la utilizada para otras indicaciones. (Ver tcnicas de reproduccin
asistida)
La obstruccin proximal de las trompas es una causa comn de infertilidad tubaria. Sin embargo es
probablemente sobre diagnosticada, ya que muchos embarazos intrauterinos se producen de for-
ma espontnea en mujeres con obstruccin tubaria proximal diagnosticada por HSG y / o laparos-
copia con colorante. [Nivel de evidencia 3]
Si la ciruga tubaria es eficaz, puede permitir a las parejas concebir de forma natural sin ms inter-
vencin.

III.I Tratamiento quirrgico
Microciruga tubaria y ciruga laparoscpica
La microciruga con anastomosis tubocornual ha sido considerada como el tratamiento estndar
para la obstruccin proximal de las trompas. Sin embargo, no se ha encontrado ningn ECA o es-
tudios observacionales controlados comparando microciruga con ningn tratamiento o con FIV.
Un estudio de series de casos ha reportado que el 27%, 47% y 53% de las mujeres con obstruc-
cin tubaria proximal a las que se les haba practicado microciruga con anastomosis tubocornual
tuvieron un nacimiento vivo dentro de uno, dos y 3.5 aos de la ciruga, respectivamente. [Nivel de
evidencia 3]
Una revisin de nueve estudios de series de casos reporto que aproximadamente el 50% de las
mujeres con bloqueo tubario prximal sometidas a microciruga de anastomosis tubocornual logra-
ron un embarazo a trmino. [Nivel de evidencia 3]
Un estudio de cohortes con un perodo de seguimiento de tres aos reporto mayores tasas de em-
barazo en mujeres que se sometieron a ciruga tubaria en comparacin con aquellas que no lo
hicieron (29% con ciruga frente al 12% sin ciruga, p <0,05). [Nivel de evidencia 2++] La ciruga
fue ms eficaz en mujeres con enfermedad plvica leve (estadio I, el 67% con ciruga frente a 24%
sin ciruga, p <0,05; estadio II, 41% con ciruga frente a 10% sin ciruga, p <0,05; estadio III, el 12%
con ciruga frente al 3% sin ciruga, no significativo, y el estadio IV, 0% con ciruga, la enfermedad
plvica era tan grave que la ciruga no se ofreci). Varias series de casos informaron que las tasas
de embarazo despus de la ciruga tubaria eran comparables a los resultados de fertilizacin in
vitro en mujeres con adherencias laxas, oclusin distal leve o bloqueo tubario proximal. [Nivel de
evidencia 2++-3]
Seguimiento de series de casos de mujeres despus de la ciruga por obstruccin tubaria distal
informaron tasas de nacidos vivos de 20-30%. [Nivel de evidencia 3] El xito de la microciruga
tubaria evaluada en series de casos se inform en una tasa de embarazo del 5% a los 36 meses,
25% a los 12 meses y 40% a los 50 meses. [Nivel de evidencia 3] Esto incluy un grupo hete-
rogneo de mujeres con enfermedad tubaria proximal o distal. La severidad del dao tubario esta-

47
ba estrechamente vinculada a los resultados, con mejores resultados en los pacientes con ad-
herencias laxas y daos limitados, en comparacin con aquellos con patologa ms grave. Las
tasas de xito de la ciruga tubaria se cree que depender adems de la gravedad del dao tuba-
rio, de otros factores como la edad de la paciente, la duracin de la esterilidad y de otros factores
de esterilidad asociados. [Nivel de evidencia 3]
Tambin se ha sugerido que el entrenamiento del especialista, la experiencia y disponibilidad de
los equipos han tenido un efecto importante sobre los resultados de la ciruga tubaria. [Nivel de
evidencia 4]
Una revisin de una serie de diez casos (n = 1128) report una tasa acumulada de embarazo ect-
pico por embarazo de 23% en las mujeres que se sometieron a salpingoneostomia por obstruccin
tubaria distal. [Nivel de evidencia 3] Otra revisin de cinco estudios de series de casos (n = 118)
informo una tasa acumulada de embarazo ectpico por embarazo de 8% en las mujeres que se
sometieron a anastomosis tubocornual por obstruccin tubaria proximal. [Nivel de evidencia 3]
Varios estudios han evaluado diferentes tcnicas quirrgicas para la ciruga tubaria. Una revisin
sistemtica de ocho ECA y 14 estudios observacionales evaluaron varias tcnicas quirrgicas para
el tratamiento de la infertilidad tubaria y no encontr diferencias en las tasas de embarazo entre las
diferentes tcnicas utilizadas como adhesiolisis con lser de CO2 y adhesiolisis con diatermia,
salpingostoma con lser versus salpingostoma con diatermia. [Nivel de evidencia 1+]
La revisin de los 14 estudios observacionales no detect una diferencia entre adhesiolisis lapa-
roscpica y adhesiolisis con microciruga en la mejora de los resultados. [Nivel de evidencia 2++]
Una revisin sistemtica de cinco ECA (n = 588) no encontr mejora en las tasas de embarazo
con el uso de la hidrotubacin postoperatoria o hidrotubacin con esteroides o hidrotubacin con
antibiticos o second-ook laparoscopico con adhesiolisis. [Nivel de evidencia 1+]
El enfoque teraputico apropiado de la infertilidad tubaria depender de la seleccin cuidadosa de
los pacientes de acuerdo a las circunstancias clnicas y a la participacin de la pareja en toma de
decisiones.
Series de casos retrospectivos indican que la mayora de los embarazos ocurren entre los 12 y 14
meses despus la ciruga tubaria, aunque la concepcin se ha producido antes en aquellos con
mnima enfermedad. [Nivel de evidencia 3] Puede ser razonable discutir la FIV con las mujeres
que no han concebido 12 a 18 meses despus de la ciruga tubaria.

III.II Cateterizacin tubrica o canulacin
La cateterizacin tubaria / canulacin puede realizarse utilizando un mtodo radiogrfico (Salpin-
gografa selectiva combinada con la canalizacin de trompas) o un enfoque histeroscpico (Canu-
lacin tubaria histeroscpica).
La salpingografa selectiva puede proporcionar informacin sobre la obstruccin tubaria proximal y
distal.
Un ensayo clnico (n = 273) inform que la salpingografa selectiva era una prueba diagnstica
mejor para la obstruccin tubaria proximal que la laparoscopia con colorante. [Nivel de evidencia
1++] La salpingografa selectiva combinada con la canalizacin tubaria puede ser adoptada como
una tcnica para ver y tratar la obstruccin tubaria proximal en pacientes adecuadamente selec-
cionadas.
Una revisin sistemtica mostr que la canulacin tubaria histeroscpica se asoci con una tasa
de embarazo superior a la salpingografa selectiva con cateterismo tubario (49% con histeroscopa
versus 21% con salpingografa). [Nivel de evidencia 2++-3] Dado que ningn grupo sin tratamien-
to se incluy en los estudios revisados, la probabilidad de embarazo espontneo sin tratamiento no
puede ser determinada.
El embarazo intrauterino en mujeres con obstruccin tubaria proximal diagnosticada tanto por
HSG como con laparoscopia / colorante puede producirse sin tratamiento quirrgico. [Nivel de
evidencia 3]
La perforacin tubaria (una complicacin asociada con la canalizacin de trompas) se ha informado
que se produce en el 2-5% de las mujeres sometidas a la canalizacin tubaria, aunque el signifi-
cado clnico de esto no se inform. El embarazo ectpico se produjo en el 9-3% de mujeres que se
someten a salpingografa selectiva ms cateterizacin tubaria. [Nivel de evidencia 2++-3]



48
RECOMENDACION GRADO DE RECO-
MENDACION
Las mujeres con enfermedad tubaria leve la ciruga tubaria puede ser
ms eficaz que la ausencia de tratamiento. En los centros donde la
experiencia adecuada est disponible, puede ser considerada como
una opcin de tratamiento.

D
En mujeres con obstruccin tubaria proximal la salpingografa selecti-
va ms cateterismo de trompas, o la canulacin tubaria histeroscpica,
pueden ser opciones de tratamiento ya que mejoran la posibilidad de
embarazo.

C


IV.Endometriosis

En el tratamiento de problemas de fertilidad asociado con endometriosis, es ampliamente aceptado
que la endometriosis mnima y leve puede considerarse equivalente a la esterilidad sin causa apa-
rente (ESCA) y ser tratados igualmente. El tratamiento mdico, en ausencia de dolor plvico, no
es una adecuada estrategia. El tratamiento quirrgico: ablacin de las lesiones de endometriosi-
cas y la eliminacin de endometriomas es un tratamiento establecido, pero muchas mujeres con
endometriosis de todas las severidades optan por tratamiento de fertilizacin in vitro.

IV.I Tratamiento medico
Supresin ovrica
El tratamiento con supresores de la ovulacin (medroxiprogesterona, gestrinona, anticonceptivos
orales combinados y GnRHa) no mejoraron las tasas de embarazo clnico en mujeres con endome-
triosis-asociada a infertilidad en comparacin con ningn tratamiento (OR 0,74; 95%: 0,48 a 1,15) o
danazol (OR 1,3, IC 95%: 0,97 a 1,76) [Nivel de evidencia 1+]
Los agentes comnmente utilizados para supresin de la ovulacin se sabe que producen efectos
adversos significativos como aumento de peso, sofocos y prdida sea.

IV.II Tratamiento quirrgico: ablacin
Endometriosis Mnima y leve
La ablacin laparoscpica o la reseccin de la endometriosis mnima y leve, ms adhesiolisis lapa-
roscpica aumenta las tasas de embarazos y de nacidos vivos en comparacin con la laparoscopia
diagnstica (OR agrupado 1,64; 95%: 1,05 a 2,57). [Nivel de evidencia 1+]
En mujeres con endometriosis leve como factor de infertilidad solamente, la tasa de embarazo es
mayor despus de la laparoscopia con lser y laparotoma en comparacin con el tratamiento
mdico (81% con laparoscopia frente al 84% con laparotoma y el 54% con tratamiento mdico).
[Nivel de evidencia 2++] Los beneficios de la ciruga deben ser equilibrados con los riesgos de la
anestesia general y las complicaciones quirrgicas como adherencias postoperatorias.

Endometrioma
Un ECA encontr que la quistectoma laparoscpica aumento de las tasas acumuladas de emba-
razo a los 24 meses cuando se compar con el drenaje y la coagulacin en el tratamiento de los
grandes endometriomas de ovario (66,7% versus 23,5%; OR 2.83, IC 95%: 1,01 a 7,50). [Nivel de
evidencia 1++]

Endometriosis moderada y severa
Las tasas de embarazo son iguales o mayores en las pacientes tratadas con laparoscopia en com-
paracin con laparotoma. (54-66% con ciruga laparoscpica en comparacin con 36 a 45% con
laparotoma). [Nivel de evidencia 2++]

Tratamiento mdico postoperatorio
Dos ECA compararon la GnRH postoperatoria con la conducta expectante y no encontraron dife-
rencias significativas en las tasas de embarazo entre los dos regmenes. [Nivel de evidencia 1++]


49
RECOMENDACION GRADO DE RECO-
MENDACION
El tratamiento mdico de la endometriosis mnima y leve no mejora la
fertilidad en mujeres subfrtiles y no debe ser ofrecido.

A
En mujeres con endometriosis mnima o leve que se someten a lapa-
roscopia se debe realizar la ablacin o reseccin quirrgica de la en-
dometriosis ms adhesiolisis laparoscpica porque esto aumenta las
probabilidades de embarazo.


A
En mujeres con endometriomas ovricos se debe realizar la quistec-
toma laparoscpica porque esto aumenta las probabilidades de emba-
razo.


A
En mujeres con endometriosis moderada o grave se debe realizar tra-
tamiento quirrgico ya que mejora las probabilidades de embarazo.

C
El tratamiento mdico post-operatorio no mejora las tasas de embara-
zo en mujeres endometriosis moderada a severa y no se recomienda.

A

V. Anomalas uterinas

Adherencias, plipos, leiomiomas submucosos y tabiques pueden estar asociados a infertilidad,
pero su papel en la causa de esterilidad no es clara. Algunos tipos de anomalas uterinas pueden
tratarse quirrgicamente.

V.I Tratamiento quirrgico
Mioma uterino (leiomiomas)
La incidencia de miomas en mujeres con esterilidad sin causa aparente se estima en 1,0-2,4%.
Una revisin sistemtica sugiere que las mujeres con miomas submucosos tienen menores tasas
de embarazo en comparacin con las mujeres con otras causas de esterilidad. La miomectoma no
se asoci con un aumento de la tasa de nacidos vivos (RR 0.98, IC 95%: 0,45 a 2,41), pero se
asoci con una mayor tasa de embarazo (RR 1,72, 95%: 1,13 a 2,58). [Nivel de evidencia 2++]
Las mujeres con miomas uterinos intramurales tienen menor chance de embarazo comparadas con
mujeres sin miomas luego de tcnicas reproduccin asistida. [Nivel de evidencia 2++]
Un estudio de casos y controles encontr una menor tasa de embarazo en mujeres con miomas
en comparacin con mujeres sin mioma (11% versus 25%). La tasa de embarazo en las mujeres
despus de la miomectoma fue mayor que en mujeres con miomas no tratados (42% versus 25%)
[Nivel de evidencia 3]
Un ensayo clnico comparo la miomectoma abdominal versus miomectoma laparoscpica y no
encontr diferencias en las tasas de embarazo y en las tasas de aborto involuntario en mujeres con
miomas de gran tamao. Hubo una significativa mayor incidencia de fiebre postoperatoria y dismi-
nucin de la hemoglobina en las mujeres con miomectoma abdominal. [Nivel de evidencia 1++]
El grupo elaborador de la gua recomienda el tratamiento de los miomas que deforman la cavidad
uterina y/o aquellos que comprimen el ostium tubario. [Nivel de evidencia 4]

tero tabicado
El tero tabicado es una anomala congnita del tracto reproductor femenino. La incidencia no es
mayor entre las mujeres con infertilidad en comparacin con otras mujeres (3,2%). Es ms comn
en mujeres que han sufrido prdida recurrente de embarazos o partos prematuros. No se ha de-
mostrado que la metroplastia histeroscpica aumente las tasas de embarazo en mujeres con infer-
tilidad que tienen tero tabicado. [Nivel de evidencia 2++-3]

Adherencias intrauterinas
Las adherencias intrauterinas son raras pero pueden resultar de una evacuacin uterina anterior o

50
ciruga.
Estn asociadas con oligo / amenorrea. Una serie de casos sugiere que la adhesiolisis histerosc-
pica restaura el patrn menstrual normal en el 81% de las mujeres en una serie de 16 mujeres
infrtiles, el 63% (n = 10) concibi y 37% (n = 6) tuvo un hijo vivo. [Nivel de evidencia 3]

RECOMENDACION GRADO DE RECO-
MENDACION
En mujeres con amenorrea y adherencias intrauterinas la adhesiolisis
histeroscpica es probable que pueda restaurar la menstruacin y me-
jorar la posibilidad de embarazo.

C
Se recomienda el tratamiento de los miomas que deforman la cavidad
uterina y/o aquellos que comprimen el ostium tubario.
D


VI. Esterilidad sin causa aparente
La esterilidad sin causa aparente (idioptica), es un diagnstico de exclusin realizado en parejas
que no han concebido y las investigaciones estndar no han detectado anomalas. Es responsable
de alrededor del 40% de la esterilidad femenina y 8 a 28% de la esterilidad en las parejas. En es-
tas parejas, la probabilidad de concepcin espontnea est relacionada con la duracin de la infer-
tilidad. La tasa de embarazo espontneo ha sido estimada entre el 33- 60% a los tres aos y 36%
en siete aos, aunque esto est influenciado por otros factores pronsticos conocidos, como la
edad de la mujer. [Nivel de evidencia 2++/3] Los datos basados en estudios de seguimiento mos-
traron que el pronstico para el embarazo se mantuvo alto sin tratamiento hasta despus de tres
aos de duracin de la infertilidad inexplicada. Con una duracin ms larga de la infertilidad, el
pronstico cae un 25% por ao y es mucho peor en las mujeres de 35 aos o ms.
Muchas parejas con esterilidad sin causa aparente son manejadas inicialmente con una conducta
expectante y su manejo ulterior es esencialmente emprico y se debe principalmente al factor tiem-
po. Antiestrgenos (citrato de clomifeno) y la inseminacin intrauterina se utilizan generalmente
como opciones intermedias, la etapa final del manejo incluye la FIV. No hay pruebas que sugieran
que la ICSI mejora las tasas de embarazo por encima de las alcanzadas con la FIV en ESCA.
Otros tratamientos, adems, que se han utilizado en el tratamiento de ESCA son lavado de trom-
pas, tratamiento mdico con danazol o bromocriptina y la perfusin tubaria con esperma.
Una revisin sistemtica en mujeres con esterilidad sin causa aparente, mostr que el tratamiento
con citrato de clomifeno en comparacin con ningn tratamiento aumento de las tasas de embara-
zo clnico por mujer (OR 2.37, IC 95%: 1,22 a 4,62) y por ciclo de tratamiento (OR 2.5, IC 95%:
1,35 a 4,62). [Nivel de evidencia 1+]
No se encontraron mejoras en las tasas de embarazo con el uso de bromocriptina o danazol
comparadas con placebo. [Nivel de evidencia 1+]


RECOMENDACION GRADO DE RECO-
MENDACION
A las mujeres con esterilidad sin causa aparente se les debe infor-
mar que el tratamiento con citrato de clomifeno aumenta las probabi-
lidades de embarazo, pero que esto debe ser equilibrado por los po-
sibles riesgos del tratamiento, especialmente el embarazo mltiple.


A








51
Pregunta N 5: Tratamientos de reproduccin asistida: cuales son y que
pacientes tienen indicacin?

Se denomina reproduccin asistida a todos los tratamientos que tienen que ver con los medios de
concepcin que no sean el coito normal. Con frecuencia implican la manipulacin de los gametos o
embriones, incluye: inseminacin intrauterina (IIU); fertilizacin in vitro (FIV); inyeccin intracito-
plasmtica de espermatozoides (ICSI); transferencia intratubaria de gametos (GIFT); transferencia
intratubaria de cigoto (ZIFT); inseminacin de donante; criopreservacin y dems procedimientos
relacionados.
Aquellos procedimientos que implican la manipulacin de embriones o gametos donados deber-
an estar regulados por una ley o autoridad competente, actualmente en Argentina no contamos
con un marco regulatorio para la realizacin de estas tcnicas.
Hay preocupacin por el impacto en los servicios de salud y en los recursos de los nacimientos
mltiples como resultado de un tratamiento de fertilidad.


Inseminacin intrauterina (IIU)
La IIU implica la inseminacin de los espermatozoides en el tero en ciclos naturales (sin estimula-
cin) o despus de la induccin de la ovulacin mediante antiestrgenos o gonadotrofinas.

Indicaciones de IIU

Factor Masculino
La IIU se utiliza para el manejo del factor masculino de esterilidad cuando el semen es de calidad
suficiente para que haya de dos a cinco millones de espermatozoides mviles disponibles a partir
de la preparacin del esperma. Sin embargo, los criterios especficos para el uso del semen en la
IIU varan de clnica a clnica.
Dos revisiones sistemticas compararon IIU con coito programado y / o inseminacin intracervical
en parejas con esterilidad masculina. En comparacin con el coito programado, la inseminacin
intrauterina se asocio con aumento de las tasas de embarazo por ciclo tanto en ciclos naturales
como con induccin de la ovulacin. [Nivel de evidencia 1+] No hubo diferencias entre las tasas
de embarazo en ciclos estimulados y no estimulados. La IIU con induccin de la ovulacin conlle-
va riesgo de embarazo mltiple.

Esterilidad sin causa aparente (ESCA)
No se encontraron ECA que evaluaran los efectos de la IIU con y sin estimulacin en comparacin
con el manejo expectante (sin tratamiento) de las parejas con esterilidad sin causa aparente.
Un ensayo clnico (n = 932 parejas, n = 2.678 ciclos) reporto menores tasas de embarazo por pare-
ja en ESCA sometidos a inseminacin intracervical comparados con IIU. [Nivel de evidencia 1++]
Se report una mayor fecundidad en IIU con induccin con-citrato de clomifeno en comparacin
con las relaciones sexuales periovulatorias. [Nivel de evidencia 1++]
Varios ECA mostraron que la IIU + induccin con gonadotrofina aumento las posibilidad de emba-
razo en comparacin con relaciones sexuales + induccin con gonadotrofinas. [Nivel de evidencia
1+]
La induccin de la ovulacin ms IIU aumento significativamente las tasas de embarazo en com-
paracin con la IIU sola (OR 1,7, 95% IC: 1,2 a 2,6). [Nivel de evidencia 1++] Sin embargo, la
estimulacin ovrica aument los embarazos mltiples.
Una revisin sistemtica que comparo la IUI con y sin induccin de la ovulacin con la FIV en pare-
jas con ESCA no encontr diferencias significativas en las tasas de nacidos vivos. [Nivel de evi-
dencia 1+]

Endometriosis
Cuando la IUI se utiliza en el tratamiento de problemas de fertilidad asociados con endometriosis
se debe considerar que la endometriosis (generalmente mnima y leve) es equivalente a la esterili-
dad sin causa aparente.

52
Una revisin sistemtica de tres ECA que comparaban la IIU con o sin induccin de la ovulacin en
mujeres con endometriosis mnima y leve inform resultados contradictorios. Un ECA encontr
que la IIU ms gonadotrofinas para induccin de la ovulacin aumento significativamente las tasas
de nacidos vivos, en comparacin con ningn tratamiento. [Nivel de evidencia 1++] El segundo
ECA no mostr diferencias en las tasas de natalidad entre hMG ms IIU en comparacin con el
manejo expectante, pero inform cinco casos de sndrome de hiperestimulacin ovrica (20%).
[Nivel de evidencia 1++] Cuando se combinan estos dos ECA mostraron un RR de 2.3 (IC 95%:
1,1 a 4,6) en las tasas de nacidos vivos con IIU ms gonadotrofinas versus conducta expectante.
El tercer ECA encontr que los ciclos alternos de gonadotrofinas ms IIU aumentaron las tasas de
embarazo en comparacin con IIU sola (19% con gonadotrofinas ms IIU frente al 0% con IIU).
[Nivel de evidencia 1++] Las tasas de embarazo mltiple se informaron entre 18% y 33% en estos
tres ensayos.

Fertilizacin in vitro (FIV)
Los principales procedimientos involucrados en el tratamiento de fecundacin in vitro son:
Downregulation Hipofisaria: frenar el ciclo natural de ovulacin para facilitar el control de la in-
duccin de la ovulacin.
Induccin de la ovulacin: administracin de gonadotrofinas para estimular el desarrollo de varios
folculos seguido de la administracin de hCG para madurar los vulos
recoleccin de vulos seguido por la produccin o recuperacin de semen
FIV
Transferencia de los embriones resultantes al tero
Soporte lteo: La administracin de hormonas para ayudar a la implantacin de los embriones.

La HFEA considera que un ciclo de tratamiento de FIV se inicia cuando se administran los medi-
camentos para la estimulacin ovrica o, si no se utilizan medicamentos, cuando se realiza un
intento para recoger vulos.

Indicaciones de FIV
Con la excepcin de los desordenes de la ovulacin, la opcin final de tratamiento para la mayor-
a de las categoras de los problema de fertilidad es la FIV y sus tecnologas relacionadas. Las
indicaciones reconocidas en el tratamiento de fecundacin in vitro son:
factor masculino de esterilidad, cuando el tratamiento mdico / quirrgico y la inseminacin in-
trauterina no han logrado un nacido vivo o se consideran inapropiados
enfermedad tubaria, cuando la ciruga no ha resultado en un nacido vivo o se considera que es
inadecuada
endometriosis, cuando la ciruga y la IIU no han logrado un nacimiento vivo o se consideran in-
adecuadas
Esterilidad sin causa aparente (ESCA) de tres aos de duracin en las que el tratamiento mdico
y la IIU no han dado lugar a un nacido vivo o se consideran inapropiadas
fallo en la espermatognesis, causado por un tratamiento previo para el cncer cuando el semen
criopreservado no es adecuado para IIU
insuficiencia ovrica causada por un tratamiento previo para el cncer cuando los vulos o em-
briones han sido criopreservados


Adems, la edad de las mujeres debe tenerse en cuenta cuando se considera que otros tratamien-
tos deben ser realizados antes de proceder a una fecundacin in vitro.

La duracin de la infertilidad ha demostrado ser un factor importante para determinar la posibilidad
de embarazo, con o sin tratamiento. De las parejas que no han concebido en el plazo de un ao el
50% lo harn de forma espontnea en el ao siguiente. Las parejas que no han concebido des-
pus de dos aos slo tienen una posibilidad 12% de concebir en el ao siguiente. [Nivel de evi-
dencia 3]
El anlisis de la base de datos HFEA mostr una disminucin significativa en la tasa de nacimien-
tos vivos con FIV con aumento de la duracin de la infertilidad de uno a 12 aos, que persisti

53
despus de ajustarlo por la edad de la mujer. La causa de la infertilidad no tuvo un efecto significa-
tivo sobre el resultado anterior, pero el antecedente de embarazo y de un nacido vivo aument la
probabilidad de xito del tratamiento. Otro estudio no encontr diferencias significativas en las ta-
sas acumulativas de embarazo entre las causas de la infertilidad en las mujeres que se sometieron
a FIV. [Nivel de evidencia 3]
Las tasas de concepcin acumulada y de nacimientos vivos entre las mujeres sometidas a FIV
informaron ser ms baja en pacientes con infertilidad masculina o mltiples factores de infertilidad.
Las tasas acumuladas de embarazo fueron significativamente mayores en las parejas con infertili-
dad secundaria, en comparacin con las parejas con infertilidad primaria. En los casos esterilidad
tubaria, endocrinolgica y ESCA la tasa de xito de la FIV es comparable con la probabilidad de
concepcin natural de parejas jvenes y frtiles. [Nivel de evidencia 3]

Factores que afectan los resultados en la FIV
Ciruga para hidroslpinx antes de la FIV [Nivel de evidencia 1+]
Edad de la mujer (23-39 aos)
Nmero de embriones a transferir y embarazo mltiple
Nmero de ciclos de tratamiento previo
Antecedentes de embarazo
Alcohol, tabaco y consumo de cafena
Peso corporal

Transferencia intratubaria de gametas (GIFT)
GIFT es una tcnica que ha sido desarrollado junto con la FIV utilizando la misma tecnologa, pero
donde los vulos una vez recogidos, se transfieren por va laparoscpica a las trompas de Falopio
junto con espermatozoides mviles preparados para permitir que ocurra la fertilizacin in vivo.
GIFT no es ampliamente utilizada actualmente debido a la necesidad de una laparoscopia. Ha
sido ampliamente utilizada en el manejo de las parejas con problemas inexplicables de factor
masculino, y donde la transferencia transcervical de embriones es imposible.

Transferencia intratubaria de cigoto (ZIFT)
ZIFT es una tcnica que no es ampliamente practicada, sino que se ha desarrollado junto con la
FIV con la misma tecnologa. Cuando la transferencia embrionaria transcervical es imposible, la
transferencia laparoscpica de embriones a la trompa de Falopio despus de la fertilizacin in vitro
ofrece una ruta alternativa.
No se encontraron diferencias significativas en las tasas de embarazo entre las mujeres sometidas
a FIV y ZIFT y transferencia de embriones para todas las causas de infertilidad excluidos factores
tubarios. Existe una probabilidad dos veces mayor de tener un embarazo ectpico en ZIFT que en
FIV. [Nivel de evidencia 1+]

Inyeccin intracitoplasmtica de esperma (ICSI)
ICSI es una tcnica utilizada en el tratamiento de fecundacin in vitro, generalmente se requiere
cuando el nmero de espermatozoides es demasiado bajo para que ocurra la fecundacin a travs
de la incubacin de espermatozoides mviles con un ovulo, que es el enfoque estndar de la FIV.
Como resultado, la ICSI permite que la fertilizacin de un vulo sea posible con un espermatozoi-
de, por lo que se ha convertido en el mtodo estndar de tratamiento cuando la calidad del semen
es muy pobre o cuando los espermatozoides tienen que ser recuperados quirrgicamente debido a
que el hombre tiene azoospermia.

Indicaciones para ICSI

Uso en oligozoospermia y otras causas de baja calidad del semen
Para las parejas con semen borderline (concentracin 10-20 milln / ml, la motilidad 30-50%, la
morfologa 4-14% de formas normales) ICSI resulto en tasas de fertilizacin ms altas, en compa-
racin con FIV convencional. Las parejas con semen de muy mala calidad (concentracin < 10
millones / ml, motilidad < 30%, < 4% de formas normales) tendrn mejores resultados de fertiliza-
cin con ICSI que con la inyeccin de esperma en subzona o FIV adicionales. [Nivel de evidencia

54
1+]
ICSI ha mejorado significativamente la probabilidad de fertilizacin en parejas con varones con
subfertilidad en comparacin con la FIV, sin embargo, 3,1 ciclos de ICSI pueden ser necesarios
para evitar un fracaso completo de la fertilizacin despus de la FIV convencional. [Nivel de evi-
dencia1+]

Azoospermia obstructiva
Un estudio de series de casos reporto que la aspiracin de espermatozoides por MESA, TESA y
TESE fue 100% exitosa en los hombres con azoospermia obstructiva antes de ICSI con una tasa
de embarazo del 41%. [Nivel de evidencia 3]

Azoospermia no obstructiva
Una serie de casos reporto que, aunque las tasas de fertilizacin con ICSI con espermatozoides de
testculo en hombres con azoospermia no obstructiva es significativamente menor que en azoos-
permia obstructiva, las tasas de embarazo y de implantacin del embrin son similares. [Nivel de
evidencia 3]

Uso en pareja con fallo en la fertilizacin
ICSI se ofrece a las parejas con fallos previos de fertilizacin en los ciclos de fecundacin in vitro,
con buenos resultados. Sin embargo, el resultado de la ICSI puede depender de sus indicaciones.
Los estudios de series de casos han encontrado que la ICSI es mejor para el tratamiento del factor
masculino severo que para fallos previos de fertilizacin en ciclos de FIV, cuando el varn tiene
parmetros de semen por lo dems normales.[Nivel de evidencia 3]
Pobres resultados de ICSI pueden ser debido a la coexistencia de defectos en los ovocitos no su-
peradas por ICSI.
Varios estudios han encontrado una correlacin negativa significativa entre la edad de las mujeres
y los resultados de embarazo, especialmente despus de los 35 aos. Esto puede ser debido a los
bajos rendimientos de los ovocitos o mala calidad de los ovocitos asociada con la edad las mujeres
y demuestra que la ICSI no siempre supera los factores femeninos. [Nivel de evidencia 3]


Inseminacin de donante
Indicaciones
La infertilidad masculina afecta a alrededor del 25% de todas las parejas infrtiles. Hasta que la
ICSI lleg a estar disponible, la principal tcnica para el tratamiento de infertilidad por factor mas-
culino en la azoospermia o anomalas graves en la calidad del semen era la inseminacin con es-
perma donado. La inseminacin de donante es tambin indicada cuando la pareja masculina es
probable que tenga una enfermedad gentica heredable, una infeccin como el VIH o si la incom-
patibilidad Rh severa ha sido un problema debido al estado homocigoto de la pareja masculina.

Screening de los donantes de esperma
El Cdigo de Prcticas clnicas de la HFEA requiere tomar todas las medidas razonables para
evitar la transmisin de graves trastornos genticos indica un lmite mximo obligatorio de edad de
45 aos para los donantes de esperma. Es tambin obligatorio que la informacin y el asesora-
miento pre-y post-prueba sean proporcionados al donante por una persona debidamente capaci-
tada o por un consejero gentico. [Nivel de evidencia 4]
La Sociedad Britnica de Androloga ha publicado las guas de consenso sobre la seleccin y
screening de donantes de esperma especficamente para la proteccin de trastornos genticos
hereditarios de los hijos de tratamientos de inseminacin artificial y de las mujeres portadoras de
una infeccin. Las Guas britnicas de la Sociedad de Androloga sugieren un lmite mximo de
edad de 40 aos para que los donantes de espermatozoides. [Nivel de evidencia 3-4] Sin embar-
go, las directrices emitidas por la Sociedad Britnica de Androloga son opcionales, mientras que el
lmite superior de edad HFEA es obligatorio. La Sociedad Britnica de Androloga recomienda que
los donantes de esperma sean examinados para anomalas del cariotipo, cromosmicas, y enfer-
medades autosmicas recesivas (como fibrosis qustica, beta talasemia, anemia falciforme y en-
fermedad de Tay-Sachs) y antgeno rh. [Nivel de evidencia 3-4] Estas directrices tambin reco-

55
miendan la exclusin de los donantes de esperma que son seropositivos para VIH, virus de la
hepatitis B, virus de la hepatitis C, sfilis, C. trachomatis y citomegalovirus.

Donacin de ovocitos

Indicaciones
Insuficiencia ovrica prematura
La principal indicacin para el uso de ovocitos de donantes es la insuficiencia ovrica prematura,
ya sea primaria o secundaria. Las causas de la falla ovrica prematura que son potencialmente
susceptibles de ovocitos donados incluyen ooforectoma quirrgica, dao gonadal irreversible des-
pus de ciertos regmenes de quimioterapia o radioterapia, sndrome de Turner y otras anomalas
cromosmicas que causan disgenesia gonadal. Adems, la donacin de ovocitos puede ser em-
pleada para evitar el riesgo de transmisin de una enfermedad gentica en los casos en que el
estado de portador de la pareja se conoce.
Las tasas de xito de la FIV con donante de ovocitos fueron similares en mujeres con o sin insufi-
ciencia ovrica primaria, a pesar de las diferencias reconocibles en la edad del receptor y el grado
de infertilidad del factor masculino. [Nivel de evidencia 2++]
Las mujeres con marcada disminucin de la reserva ovrica deben ser aconsejadas sobre las
bajas posibilidades de concepcin utilizando sus propios gametos, incluso con reproduccin asisti-
da, y debe ofrecerse la opcin de ovocitos de donantes o adopcin. [Nivel de evidencia 4] La
donacin de vulos es la tcnica ms exitosa para producir el embarazo en la mujer perimenop-
usica. [Nivel de evidencia 4]
La menopausia precoz debido al agotamiento de los folculos ovricos ocurre en aproximadamente
1% de las mujeres antes de los 40 aos y, cuando hay poca capacidad folicular remanente, el vu-
lo de donante puede representar la mejor oportunidad de un embarazo exitoso. [Nivel de eviden-
cia 3]
Si bien la donacin de ovocitos en mujeres con menopausia prematura ha sido ampliamente acep-
tada en el Reino Unido, el uso de la donacin de ovocitos para lograr el embarazo despus del
inicio de la menopausia natural (tpicamente entre las edades de 45 aos y 55 aos) sigue siendo
controvertido.

Sndrome de Turner
Los embarazos espontneos en las mujeres con sndrome de Turner se asocian con un alto riesgo
de aborto espontaneo y un riesgo incrementado de trisoma 21 en sus hijos. [Nivel de evidencia
3] La donacin de ovocitos ofrece a las mujeres con falla ovrica debido al sndrome de Turner, la
posibilidad de embarazo y un nacido vivo. La evaluacin pre-tratamiento es esencial para excluir
las manifestaciones fenotpicas del sndrome que podra poner en peligro un embarazo exitoso,
incluyendo la dilatacin aortica y lesiones cardiacas.

Insuficiencia ovrica despus de la quimioterapia o la radioterapia
El tratamiento contra el cncer puede causar insuficiencia ovrica y las mujeres enfrentan opciones
limitadas para la preservacin de su fertilidad. La criopreservacin de ovocitos ha tenido un xito
muy limitado, en la actualidad su uso antes de la quimioterapia no es una opcin viable. Sin em-
bargo, la criopreservacin de embriones es posible y otra solucin es la donacin de ovocitos se-
guido por FIV.


Fallo en la FIV
La donacin de ovocitos tambin se ha defendido en ciertos casos de fallo repetido de FIV, en
particular en aquellos en los que se ve comprometida la calidad del ovocito, el fracaso de la fecun-
dacin en ESCA tambin ha sido tratado con este mtodo.

Trastornos genticos
Las enfermedades genticas hereditarias se pueden evitar con el uso de ovocitos de donantes. Un
estudio de series de casos utilizo ovocitos de donante en cuatro mujeres con trastornos genticos
hereditarios encontr que el uso de ovocitos de donantes era una prctica exitosa, y en la actuali-
dad una tcnica disponible para la prevencin de desordenes genticos. [Nivel de evidencia 3]

56

Screening de donantes de ovocitos
Donantes jvenes proporcionaron una mayor tasa embarazo exitoso en los beneficiarios (59,1%,
45,9%, 30,5%, 30,9% y 27,3% para los grupos de edad 20-22 aos, 26-28 aos, 32-34 aos y ms
de 38 aos, respectivamente), lo que sugiere que la edad debe ser un factor importante en la se-
leccin de donantes [Nivel de evidencia 3]. Se sugiere limitar la edad de las mujeres donantes de
ovocitos a menores de 35 y 34 aos de edad para disminuir el riesgo de descendencia aneuploide.
[Nivel de evidencia 3-4]
Dada la alta prevalencia de fibrosis qustica, que es el trastorno ms comn autosmico recesivo
en el norte de Europa, la HFEA recomienda el examen, tanto donantes de vulos como de es-
perma para el estado de portador de fibrosis qustica y la enfermedad de Tay-Sachs, y tambin la
deteccin de citomegalovirus y VIH.

Aplicaciones de la criopreservacin en el tratamiento del cncer

Los onclogos deben ser conscientes de las condiciones para las que se dispone de tratamiento y
facilitar la crioconservacin de gametos y embriones. Los procedimientos deben realizarse antes
de comenzar la quimioterapia o radioterapia que puedan afectar a la fertilidad. [Nivel de eviden-
cia 4]

RECOMENDACIN GRADO DE
RECOMENDA-
CION
A las parejas con problemas leves del factor masculino de fertilidad, este-
rilidad sin causa aparente y endometriosis mnima o leve se les debe
ofrecer hasta seis ciclos de inseminacin intrauterina porque esto aumen-
ta las probabilidades de embarazo.


A
Cuando la inseminacin intrauterina se utiliza para tratar los problemas
de fertilidad masculina, la estimulacin ovrica no se debe ofrecer porque
no es clnicamente ms eficaz que la inseminacin intrauterina sin esti-
mulacin y conlleva el riesgo de embarazo mltiple.


A
La inseminacin intrauterina en el manejo de ESCA con y sin induccin
de la ovulacin es ms eficaz que ningn tratamiento. Sin embargo, la
estimulacin ovrica no se debe ofrecer, a pesar que est asociada a la
tasa de embarazo ms alta que la inseminacin intrauterina sin estimula-
cin, ya que conlleva riesgo de embarazo mltiple.


A
Cuando la inseminacin intrauterina se utiliza para manejo de la endome-
triosis mnima o leve, las parejas deben ser informadas que la induccin
de la ovulacin aumenta las tasas de embarazo en comparacin con
ningn tratamiento, pero que la eficacia de la inseminacin intrauterina
sin estimulacin es incierta.


A
A las parejas en las que la edad de la mujer es de 23 a 39 aos en el
momento del tratamiento y que tienen una causa identificada para sus
problemas de fertilidad (tales como azoospermia u oclusin tubaria bilate-
ral) o que tienen infertilidad de una duracin mnima de 3 aos se les
debe ofrecer hasta tres ciclos estimulados de un tratamiento de fecunda-
cin in vitro.

D
A las mujeres con hidroslpinx se les debe ofrecer salpingectoma, prefe-
riblemente laparoscpica, antes de la FIV porque esto aumenta las pro-
A

57
babilidades de un nacido vivo.

Las mujeres deben ser informadas que la probabilidad de un nacimiento
vivo despus de la fertilizacin in vitro vara con la edad y que el rango de
edad ptima para el tratamiento de fertilizacin es 23-39 aos. Las pro-
babilidades de un nacimiento vivo por ciclo de tratamiento son:
para las mujeres de 23 a 35 aos superior al 20% pero no mayor a 30%
para las mujeres de 36 a 38 aos 15%
para las mujeres de 39 aos 10%
para las mujeres de 40 aos o ms 6%


C
La eficacia de un tratamiento de fecundacin in vitro en mujeres menores
de 23 aos es incierto mujeres porque muy pocas personas en este ran-
go de edad tienen tratamientos de fertilizacin in vitro.

C
Las parejas deben ser informadas que la probabilidad de embarazos
mltiples con FIV depende del nmero de embriones transferidos en ca-
da ciclo de tratamiento. Para equilibrar la probabilidad de un nacimiento y
el riesgo de embarazo mltiple y sus consecuencias, no ms de dos em-
briones deben ser transferidos en cualquier ciclo de FIV.


C
Las parejas deben ser informadas que la probabilidad de un nacimiento
vivo despus de un tratamiento con FIV es buena para los tres primeros
ciclos de tratamiento, pero que la efectividad despus de tres ciclos es
incierta.


C
Las mujeres deben ser informados que el tratamiento de fecundacin in
vitro es ms eficaz en mujeres que ya han estado embarazadas y / o
tuvieron un nacimiento vivo.


C
Las parejas deben ser informadas que el consumo de ms de una unidad
de alcohol por da reduce la eficacia de los procedimientos de reproduc-
cin asistida, en particular en el tratamiento de fertilizacin in vitro.

C
Las parejas deben ser informadas que el tabaquismo materno y paterno
puede afectar negativamente las tasas de xito de los procedimientos de
reproduccin asistida, como fertilizacin in vitro.

C
Las parejas deben ser informadas que el consumo de cafena tiene efec-
tos adversos sobre las tasas de xito de los procedimientos de reproduc-
cin asistida, incluyendo la fertilizacin in vitro.

C
Las mujeres deben ser informados que el ndice de masa corporal feme-
nina ideal sera en el rango 19-30 antes de comenzar la reproduccin
asistida, y que un IMC fuera de este rango es probable que reduzca el
xito de los procedimientos de reproduccin asistida.


C
No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la transferencia
intratubaria de gametos o la transferencia intratubaria de cigoto en lugar
de la fecundacin in vitro en parejas con ESCA o factor masculino de
esterilidad.


A
Las indicaciones reconocidas para el tratamiento de ICSI son:
dficit severo en la calidad del semen
azoospermia obstructiva
azoospermia no obstructiva.

C

58
Adems, ICSI debe ser considerado en parejas en las que un tratamiento
anterior de fecundacin in vitro ha fallado.

El uso de la inseminacin de donante se considera eficaz en el manejo
de problemas de fertilidad asociados a las siguientes condiciones:
azoospermia obstructiva
azoospermia no obstructiva
enfermedades infecciosas en la pareja (como el VIH)
isoimmunisacin rh grave
dficit severo en la calidad del semen en parejas que no desean some-
terse a inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides.
La inseminacin de donante tambin se debe considerar en ciertos ca-
sos donde hay un alto riesgo de transmitir una enfermedad gentica a la
descendencia.




C
El uso de ovocitos de donantes se considera eficaz en el manejo de pro-
blemas de fertilidad asociados a las condiciones siguientes:
insuficiencia ovrica prematura
disgenesia gonadal incluyendo el sndrome de Turner
ooforectoma bilateral
fallo ovrico despus de la radioterapia o quimioterapia
en algunos casos de fracaso del tratamiento de fertilizacin in vitro.
Donacin de ovocitos tambin se debe considerar en ciertos casos donde
hay un alto riesgo de transmitir una enfermedad gentica a la descen-
dencia.




D







59
Algoritmo 1. reas de Trabajo

Parejas con problemas de
esterilidad


Asesoramiento inicial


Evaluacin inicial, estudios
de baja complejidad (esper-
mograma, evaluacin de la
ovulacin, HSG)
Gineclogo general
Especialista en esterilidad
Estudios de mayor compleji-
dad
Tratamiento
Mdico general
Gineclogo general
Especialista en esterilidad


Gineclogo general
Especialista en esterilidad

Especialista en esterilidad

60
Algoritmo 2. Abordaje inicial de la pareja estril





Esterilidad
Incapacidad para lograr el embarazo luego
de dos aos de relaciones sexuales fre-
cuentes, sin proteccin en parejas en edad
reproductiva.
Asesoramiento en la 1 consulta:

-Probabilidad acumulada de embarazo en la
poblacin general:
84% en el primer ao
92% en el segundo ao
-La fertilidad disminuye con la edad de la
mujer
-Estilo de vida:
Relaciones sexuales cada 2-3 das
Evitar la ingesta de alcohol.
Abandono de tabaco
IMC ideal de 19-29
Informacin acerca del uso de dro-
gas prescriptas, de venta libre y de
abuso
Informacin acerca de los factores
ocupacionales
-Ofrecer asesoramiento preconcepcional
Acido flico
Vacunacin para rubeola
Serologa
Screening de cncer de cuello de
tero
Investigacin precoz y derivacin al es-
pecialista si:
-Historia de factores predisponentes:
Amenorrea
Oligomenorrea
Enfermedad plvica inflamatoria
Testculos no descendidos
-Mujeres > o = 35 aos
-Personas con HIV, Hepatitis B y Hepati-
tis C
Tratamientos previos para el cncer

61
Algoritmo 3. Investigacin Inicial de la pareja estril





Parejas que no logran embarazo luego de un ao de
relaciones sexuales frecuentes sin proteccin
Mujer
Anlisis de
Semen:
Comparar con
los valores de
referencia de la
OMS

Hombre
Evaluacin de la ovulacin:
-Frecuencia y regularidad de
los ciclos menstruales
-Progesterona srica el da
21 en ciclos de 28 das y ms
tarde en ciclos ms prolon-
gados
-Gonadotrofinas sricas FSH
y LH da 3 del ciclo

Evaluar permeabilidad tubaria:
Los resultados del anlisis del semen y le
la ovulacin se deben conocer antes de
evaluar la permeabilidad tubaria
-Screening para Chlamydia trachomatis
previo a la instrumentacin uterina o
ATB profilaxis
-HSG si no hay historia de comorbilidad
(endometriosis, EIP, embarazo ectpico)
-Laparoscopia con colorante si hay his-
toria de comorbilidad

Ovulacin
(Ver ESCA)
No hay ovulacin
Normal
Anormal
Obstruccin Tubaria
Endometriosis
Anormal Normal
(Ver ESCA)
ESCA
-Semen normal
-Sin desordenes
de la ovulacin
-Sin oclusin
tubaria

Grupo I de la OMS
(Falla hipotlamo-
hipofisaria)
Grupo II de la OMS
(Sndrome de ovario
poliqustico)
Hiperprolactinemia

Algoritmo 4. Tratamiento por el especialista en esterilidad

Tratamiento
Factor Masculino Factor Femenino ESCA
Hipogonadismo
hipogonadotr-
fico:
-gonadotrofinas

Azoospermia
Obstructiva:
-ciruga
-recuperacin
de esperma

Alteraciones
leves del se-
men:
-IIU sin induc-
cin de la ovu-
lacin x 6 ciclos


Falla eyaculato-
ria:
-tratamiento
mdico
-recuperacin
espermatica
Desordenes de
la ovulacin
Factor tubario:
-Considerar FIV
-ciruga tubaria si hay
enfermedad tubaria
leve
-Cateterizacin tubaria
o canulacin si hay
oclusin proximal


Endometriosis
-clomifeno
-IIU x 6 ciclos sin
induccin de la
ovulacin
-Perfusin tubaria
espermatica
Grupo I de la
OMS
Gonadotrofinas
GnRH pulstil
Grupo II de la OMS
-clomifeno (hasta 12
meses si hay ovulacin)
Si se logra la ovulacin
pero no el embarazo
luego de 6 meses:
-clomifeno + IIU
Si no hay ovulacin con
clomifeno:
-metformina + clomife-
no
-hMG, uFSH con moni-
toreo ecogrfico
-Drilling ovrico

Hiperprolactinemia
-Bromocriptina

Mnima leve
-ablacin quirr-
gica reseccin y
adhesiolisis lapa-
roscpica
Si no hay embara-
zo
-IIU con induccin
de la ovulacin x 6
ciclos con monito-
reo ecogrfico por
riesgo de OHSS y
embarazo mlti-
ple
Endometrioma
-quistectoma lapa-
roscpica
Moderada-Severa
-ciruga




Algoritmo 5. Tcnicas de reproduccin asistida
Reproduccin
asistida
IIU FIV ICSI Inseminacin de
donante
Donacin de
ovocitos
Factor Masculino
leve
ESCA
IIU x 6 ciclos sin
Induccin de la
ovulacin
Factor masculino
Factor tubario
ESCA de 3 aos de duracin
Endometriosis
(Cuando el tratamiento
mdico, quirrgico o la IIU no
lograron el embarazo o se
consideran inadecuadas
Fallo en la espermatognesis
Falla ovrica
(x tratamiento previo para el
cncer)


Alteraciones severas
de la calidad del
semen
Azoospermia
Malos resultados
con FIV

Azoospermia
Enfermedades infecciosas/
genticas en el hombre
Isoinmunizacin rh severa
Deficiencias severas del
semen
Falla ovrica precoz
Disgenesia gonadal (Turner)
Ooforectoma bilateral
Falla ovrica por quimioterapia o radio-
terapia
Fallo en la FIV
Desordenes genticos heredables
Factores que afectan los resultados de la FIV
-salpingectoma en hidroslpinx previo a la FIV
-edad ptima 23-39 aos
-embarazo, nacido vivo anterior
-IMC ideal 19-30
-bajo consumo de alcohol y cafena
-no fumar
-mayor probabilidad de embarazo los primeros 3
ciclos
Screening para HIV,
VHB, VHC,

Informar riesgo de OHSS y
embarazo mltiple
Induccin de la
ovulacin
Transferencia em-
brionaria
Soporte lteo
Screening
Cariotipo en hombres
Screening en hombres
donantes segn las guas
britnicas de androloga
Evaluacin de la pareja
femenina: confirmar
ovulacin
HSG si no hay embarazo
luego de 3 ciclos
Screening del donante
de ovocitos segn las
guas de la HFEA
Endometriosis
mnima-leve
PCO
IIU x 6 ciclos con
induccin de la
ovulacin

64

Abreviaturas

BMI ndice de masa corporal
CBAVD Ausencia congnita bilateral de conductos deferentes
CC Citrato de clomifeno
IC Intervalo de confianza
DNA cido desoxirribonucleico
ESHRE European Society for Human Reproduction and Embryology
FAST Sistema de transferencia tubaria de esperma
FSH Hormona Folculo Estimulante
FSP Perfusin tubaria de esperma
GIFT Transferencia intratubaria de gametas
GnRH Hormona liberadora de gonadotrofina
GnRHa Agonista de Hormona liberadora de gonadotrofina
HFEA Human Fertilisation and Embryology Authority
HIV Virus de la Inmunodeficiencia Humana
hCG Gonadotrofina corinica humana
hMG Gonadotrofina menopusica humana
HSG Histerosalpingografia
HyCoSy Histerosalpingo-ecografa con contraste
ICSI Inyeccin intracitoplasmtica de esperma
IIU Inseminacin intrauterina
FIV Fertilizacin in vitro
LH Hormona Luteinizante
MESA Aspiracin espermtica microquirrgica de epiddimo
NICE National Institute for Clinical Excellence
OHSS Sndrome de Hiperestimulacin ovrica
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OR Odds ratio
SOP Sndrome de ovario poliqustico
PESA Aspiracin percutnea espermtica de epiddimo
pGnRH Hormona liberadora de gonadotrofina pulstil
PROST Transferencia tubaria en estadio de proncleo
RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
ECA Ensayos clnicos controlados aleatorizados
rhCG Gonadotrofina corinica humana recombinante
rFSH Hormona Folculo estimulante recombinante
RR Riesgo relativo
SUZI Inyeccin de esperma en subzona
TEFNA Aspiracin testicular con aguja fina
TESA Aspiracin espermtica de testculo
TESE Extraccin testicular de esperma
uhCG Gonadotrofina corinica humana urinaria
uFSH Hormona Folculo estimulante urinaria
ZIFT Transferencia intratubaria de cigoto










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