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2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
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Cas Clinique
Rachel PESSIS
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Walid Amara, Alain Combes
et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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I NST I T UT L A CONF RENCE HI PPOCRAT E
avril 2009
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Dossier internet
PARIS
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2009-2010
DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2011)
G Examen de slection en mercredi 06 mai 2009 de 18 h 30 19 h 30 (facult de mdecine
Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C)
G Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie, Orthopdie,
Maladies Infectieuses et Pneumologie
G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du lundi 31 aot 2009 fin juin 2010 sur
l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
G Une confrence de tutorat mensuelle
G Un examen blanc tous les deux mois
G ENC blanc en janvier et mars 2010
DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2010)
G Examen de slection mercredi 29 avril 2009 de 18 h 30 19 h 30 (facult de mdecine Piti-
Salptrire : amphithtres A, B et C)
G Programme de l'examen sur tout le programme de lExamen National Classant
G Deux confrences hebdomadaires de spcialit de juillet 2009 fin janvier 2010 sur
l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes
G Une confrence de tutorat mensuelle
G Un examen blanc mensuel
G Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2010
G Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 12 semaines avec
5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions ,
corrigs et comments en dtail.
Plus de 20 annes dexprience dans la prparation
Epreuves Classantes Nationales
INSCRIPTION :
Sur le site Internet : laconferencehippocrate.com
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46
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LILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2009-2010
Ouverts aux tudiants de la Facult d'Etat et de la Facult Libre de Mdecine de Lille
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN2011)
G EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 : Mercredi 29 avril 2009 18h30 Facult
de mdecine Henri Warembourg Ple Formation-amphithtre 2 (nouvelle facult)
G Une confrence hebdomadaire de spcialit
G Une confrence de tutorat bimestrielle
G Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle
G Un examen blanc bimestriel
Se prsenter 30 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
G une pice d'identit
G une photocopie de la carte dtudiant
G une enveloppe timbre (format 110 x 220) vos coordonnes (pas denveloppe =pas de rponse)
G Epreuves (1h30) : 30 questions rdactionnelles courtes, indpendantes, sur les matires suivantes
: Cardiologie, Chirurgie viscrale, Endocrinologie, Gastrologie, L.C.A., Neurologie, Nphrologie,
Orthopdie-Rhumatologie, Pneumologie, Urologie.
Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
Clture des inscriptions le vendredi 17 avril 2009
La carte d'tudiant avec photo sera exige le jour de l'examen
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN2010)
G EXAMENDESELECTIONouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENTMercredi 8 avril 2009
18h30 - Facult de mdecine Henri Warembourg Ple Formation-amphithtre 2 (nouvelle
facult)
G Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet 2009 janvier 2010
G 3 confrences de tutorat
G Un examen blanc mensuel
G Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2010
G Tour de Printemps : (fvrier, mars, avril, mai) une confrence hebdomadaire sur 13 semaines, dont
1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves
Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
Se prsenter 30 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
G une pice d'identit
G une photocopie de la carte dtudiant
G une enveloppe timbre (format 110 x 220) vos coordonnes (pas denveloppe =pas de rponse)
G Epreuves : 3 dossiers sur toutes les matires
Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
Clture des inscriptions le vendredi 27 mars 2009
INSCRIPTIONS : Sur le site Internet : laconferencehippocrate.com
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 03.20.12.06.03
La carte d'tudiant avec photo sera exige le jour de l'examen
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LYON
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2009-2010
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN2011)
G EXAMEN DE SELECTION Samedi 25 avril 2009 - Facult de mdecine RTH Lannec
Amphithtre A1 - 7 rue Guillaume Paradin 69008 LYON
SE PRESENTER 30 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE DETUDIANT
AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.
G Programme de l'examen : QROC (Cardiologie, endocrinologie, hmatologie, orthopdie,
maladies infectieuses et pneumologie)
G Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2009
dbut mai 2010 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
G Une confrence de tutorat mensuelle
G Un examen blanc tous les deux mois
G ECN blanche de mars 2010
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN2010)
G EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches 14 et 15 mars 2009 - Facult de mdecine
RTH Lannec Amphithtre A1, A2 et A3 - 7 rue Guillaume Paradin 69008 LYON
G Cycle de confrences de spcialits : Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet
2009 mi-janvier 2010 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
G Une confrence de tutorat mensuelle
G Unexamenblanc mensuel et deux Examens Blancs Nationaux Classants enjanvier et mars 2010
G Tour de printemps (fvrier, mars, avril 2009) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines
avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigs et comments en
dtail.
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.
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MARSEILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2009-2010
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN2011)
G EXAMEN DE SELECTION : Mardi 09 juin 2009 - de 18h00 20h00 - Facult des Sciences
(Mtro Gare St Charles) - Amphi MARION
G Programme de l'examen : matires tudies en DCEM2
G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du 14 septembre 2009 au 30 avril 2010 sur
l'ensemble du programme de lE.C.N.
G Confrences de Mthodologie
G 4 examens blancs
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN2010)
G EXAMENDESELECTIONslection :Samedi 23 mai 2009 de 09h00 12h00 - Facult des
Sciences (Mtro Gare St Charles) Amphi MARION
G Programme de l'examen : tout le programme de lE. N. C.
G Deux confrences hebdomadaires de spcialit du 29 juin 2009 la fin fvrier 2010
G Un examen blanc mensuel
G Tour de printemps (mars, avril, mai 2009) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines avec
5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions ,
corrigs et comments en dtail
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77
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Dossier internet
DOSSIER INTERNET
Madame P, ge de 50 ans, vous est adresse en consultation par son mdecin traitant pour
augmentation de la cratininmie, confirme par deux ionogrammes sanguins raliss trois
mois dintervalle.
Cette femme a pour antcdents une hypertension artrielle connue depuis cinq ans et traite
par IEC. Lorsque vous linterrogez sur ses antcdents familiaux, elle vous raconte que son
pre et sa grand-mre paternelle seraient apparemment tous les deux dcds de la mme mala-
die ; elle aurait entendu parler durmie.
La patiente ne dcrit aucun signe fonctionnel.
A lexamen, vous notez :
poids : 68 kg pour une taille de 1m60, surface corporelle 1.73 m2. PA 150/95 mm Hg, sym-
trique aux deux bras, contact lombaire bilatral et indolore, hpatomgalie deux travers de
doigt.
Elle vous tend le bilan biologique prescrit par son mdecin traitant qui montre :
G Ionogramme sanguin :
Sodium : 139 mmol/L
Potassium : 3.6 mmol/L
Bicarbonates : 22 mmol/L
Chlore : 101 mmol/L
Phosphore : 1.1 mmol/L
Calcium : 2.2 mmol/L
Protides : 70 g/L
Glucose : 4.9 mmol/L
Ure : 9 mmol/l
Cratinine : 155 mol/L
G Numration Formule Sanguine :
Hmoglobine : 13 g/dL
Leucocytes : 7 G/L
Plaquettes : 250 G/L
G Bandelette urinaire : tout est ngatif
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Dossier internet
QUESTION N 1
A quel stade de Maladie Rnale Chronique se situe-t-elle ? (vous utiliserez comme estimateur du
dbit de filtration glomrulaire la formule de Cockcroft et Gault).
Quel est votre diagnostic tiologique concernant latteinte rnale (Justifiez).
Comment le confirmez-vous ?
QUESTION N 2
La patiente a une fille de 15 ans et un fils de 25 ans, asymptomatiques tous les deux. Elle a trs peur
que ses enfants soient atteints et vous demande sil faut faire un test de dpistage et sil faut sur-
veiller ses enfants. Que lui rpondez-vous ?
QUESTION N 3
Vous suivez rgulirement cette malade, qui vous avez prescrit le traitement adapt. Un an plus
tard, elle se prsente aux urgences de lhpital pour une douleur lombaire droite brutale. Elle fris-
sonne. A lexamen, vous constater une fivre 39C et une douleur violente la percussion de la
fosse lombaire droite. La bandelette urinaire est normale.
Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
Lesquelles sont les plus probables ? (justifiez).
Quelle est la conduite tenir diagnostique en urgence?
QUESTION N 4
Un mois aprs la fin du traitement, un scanner de contrle est ralis. Interprtez-le.
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QUESTION N 5
Deux ans plus tard, le bilan que vous avez prescrit Madame P est maintenant le suivant :
G Ionogramme sanguin
Sodium : 139 mmol/L
Potassium : 3.9 mmol/L
Bicarbonates : 22 mmol/L
Chlore : 101 mmol/L
Phosphore : 1.3 mmol/L
Calcium : 1.9 mmol/L
Protides : 70 g/L
Glucose : 4.9 mmol/L
Ure : 13 mmol/l
Cratinine : 225 mol/L
G Numration Formule Sanguine :
Hmoglobine : 13.2 g/dL
Leucocytes : 7.5 G/L
Plaquettes : 255 G/L
G Bandelette urinaire : tout est ngatif
Quelle est alors votre prise en charge pour Madame P?
QUESTION N 6
Au cours des deux annes qui suivent, Madame P... fait deux pisodes de pylonphrite aigu droi-
te, dont un compliqu dun choc septique et ncessitant une hospitalisation de trois semaines, et un
pisode dhmorragie intrakystique droite complique de dglobulisation. Lorsque vous la revoyez,
Madame P... vous dit se sentir fatigue et nauseuse, et se plaint de gonflements des jambes. Sa clai-
rance de la cratinine est maintenant 10 mL/min/1.73m2.
Quelle est votre attitude ? Que prvoyez-vous pour Madame P... ?
QUESTION N 7
Indiquez les avantages et les inconvnients de la transplantation rnale par rapport la dialyse.
Quels sont les principes thiques du prlvement dorgane sur donneur en mort encphalique, et
quels sont ceux dattribution des greffons ?
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CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
A quel stade de Maladie Rnale Chronique se situe-t-elle ? (vous utiliserez comme esti-
mateur du dbit de filtration glomrulaire la formule de Cockcroft et Gault).
Quel est votre diagnostic tiologique concernant latteinte rnale (Justifiez).
Comment le confirmez-vous ?
G Insuffisance rnale chronique modre......................................................................................2
G Insuffisance rnale chronique :
Diminution du dbit de filtration glomrulaire avec clairance de la cratinine estime 40
ml/min/1.73m2 selon la formule de Cockcroft et Gault
Chronique : dosage antrieur de cratinine datant de trois mois.........................................1
G Modre : clairance de la cratinine entre 30 et 6O mL/min/1.73m2....................................1
G Polykystose hpato-rnale autosomique dominante : ..............................................................3
Notion de maladie rnale familiale ...........................................................................................1
* (urmie) dont la distribution voque une maladie autosomique dominante : ...............1
I au moins un membre atteint par gnration, sexe indiffrent ; faire un arbre gnalo-
gique
Argument de frquence :...........................................................................................................1
* la plus frquente des maladies rnales gntiques
Age habituel : .............................................................................................................................1
* daggravation de la maladie
Symptme inaugural : HTA
Palpation de deux gros reins, hpatomgalie (atteinte hpatique) ........................................1
Pas de protinurie, pas danmie...............................................................................................1
G Confirmation du diagnostic :
Echographie rnale et abdominale............................................................................................2
A la recherche de :
* Deux gros reins dforms par des kystes multiples et bilatraux......................................1
* Souvent une polykystose hpatique......................................................................................1
NB.1 : Diagnostic positif de la Polykystose Rnale Autosomique Dominante
G Le scanner a une sensibilit suprieure mais nest pas indiqu en premire intention en lab-
sence de complications.
G Il nest pas indiqu lheure actuelle de rechercher les mutations gntiques dans les
familles.
G Critres diagnostiques chographiques valids pour tablir le diagnostic dans le cadre dune
enqute familiale chez les apparents dun sujet atteint: en prsence dune histoire familiale
de nphropathie autosomique dominante.
Age Critres chographiques
< 30 ans au moins 2 kystes rnaux (uni ou bilatraux)
30-60 ans au moins 2 kystes dans chaque rein
> 60 ans au moins 4 kystes dans chaque rein
NB.2 : Il nest pas indiqu de pratiquer de faon systmatique une angioIRM de dpistage des mal-
formations artrielles crbrales sauf en cas dantcdents familial de rupture danvrysme intra-
crnien
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NB.3 : Il existe deux formules destimation du dbit de filtration glomrulaire
G La formule de Cockcroft et Gault :
Clearance de la cratinine = K x (140-ge) x Poids / Cr
clairance de la cratinine (mL/min/1.73m
2
), K = 1,23 pour lhomme et 1,04 pour la femme, ge
(annes), poids (kg), Cr = cratininmie ( mol/L)
G La formule MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease):
Clearance de la cratinine = K x 170 x Cr
0,999
x ge
0,176
x U
0,170
x Albumine
0,318
clairance de la cratinine (mL/min/1.73m2), K = 1 pour lhomme et 0,762 pour la femme, Cr =
cratininmie(mg/dL), ge (annes), U = ure sanguine (mg/dL), Albumine=albuminmie (g/dL) ;
multiplier par 1,18 pour le sujet afro-amricain
QUESTION N 2
La patiente a une fille de 15 ans et un fils de 25 ans, asymptomatiques tous les deux. Elle
a trs peur que ses enfants soient atteints et vous demande sil faut faire un test de dpis-
tage et sil faut surveiller ses enfants.
Que lui rpondez-vous ?
G La recherche de la mutation gntique nest pas indique : ...................................................2
Ni chez le proposant ...................................................................................................................1
Ni chez ses apparents du premier degr (1)
G Il faut raliser un arbre gnalogique complet de la famille ....................................................2
G Il faut lui rxpliquer le mode de transmission autosomique dominant :.............................2
Transmission non lie au sexe ; le risque quun parent atteint transmette la maladie est de
50 % pour chacun de ses enfants, un sujet risque non atteint ne transmet pas la maladie.
G En pratique :
Pour sa fille, qui a moins de 20 ans : pas dindication une chographie de dpistage, prise
de la PA 1 fois/an.........................................................................................................................2
Pour son fils, qui a plus de 20 ans : indication une chographie de dpistage : .............2
* aprs information des rsultats possibles et de leur signification, renouveler une fois
30 ans en cas de ngativit
QUESTION N 3
Vous suivez rgulirement cette malade, qui vous avez prescrit le traitement adapt. Un
an plus tard, elle se prsente aux urgences de lhpital pour une douleur lombaire droite
brutale. Elle frissonne. A lexamen, vous constater une fivre 39C et une douleur vio-
lente la percussion de la fosse lombaire droite. La bandelette urinaire est normale.
Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?
Lesquelles sont les plus probables ? (justifiez).
Quelle est la conduite tenir diagnostique en urgence?
HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES :
G Infection intrakystique rnale droite ..........................................................................................2
G Hmorragie intrakystique rnale droite .....................................................................................2
G Infection parenchymateuse aigu rnale droite (pylonphrite aigu ascendante)................2
G Lithiase urique droite...................................................................................................................2
G Chez une patiente insuffisante rnale chronique sur Polykystose Hpato-Rnale
Autosomique Dominante, avec risque dapparition dune insuffisance rnale aigu
PAR ORDRE DE PROBABILITE :
G Infection intrakystique et hmorragie intrakystique sont les plus probables (complications
les plus frquentes au cours de la Polykystose Rnale Autosomique Dominante, tableau cli-
nique le plus compatible) .............................................................................................................1
G Pylonphrite moins probable devant la bandelette urinaire ngative...................................1
La lithiase urique ne peut pas tre limine avant limagerie 1
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CONDUITE A TENIR DIAGNOSTIQUE :
G Recherche de signes de gravit clinique : .................................................................................1
Prise dAINS, signes de sepsis svre
G Examens complmentaires :
Biologie :
* ECBU ( faire ici mme si BU ngative)..............................................................................1
* Hmocultures..........................................................................................................................1
* NFS, CRP, ionogramme sanguin avec ure et cratinine
Imagerie :
* chographie rnale..................................................................................................................2
* et/ou scanner rnal sans injection.........................................................................................2
I pour une infection intrakystique : parois kystiques paissies, contenu htrogne...1
I pour une hmorragie intrakystique : kystes spontanment hyperdenses au scanner.1
I pour une pylonphrite : signes positifs de pylonphrite, liminer un abcs rnal
I pour un calcul : recherche dun obstacle : dilatation des cavits pylocalicielles, visua-
lisation directe du calcul
I examen du rein controlatral .............................................................................................1
NB.1 : si oubli de rechercher un obstacle sur les voies urinaires par les examens com-
plmentaires = ZERO
NB.2 : Une douleur lombaire chez un malade avec une Polykystose Rnale Autosomique
Dominante a quatre grandes causes
G Infection parenchymateuse ou kystique (douleur fbrile) ; le traitement de linfection est
prolonger plusieurs semaines ; la ponction du kyste infect est ncessaire si fivre et dou-
leurs persistent plus dune semaine sous antibiothrapie probabiliste afin didentifier le
germe
G Hmorragie intrakystique (peut tre fbrile)
G Lithiase (peut tre fbrile)
G Douleur fonctionnelle (douleurs non fbriles)
QUESTION N 4
Un mois aprs la fin du traitement, un scanner de contrle est ralis. Interprtez-le.
G Scanner abdominopelvien avec injection de produit de contraste
G Analyse des reins :
Nphromgalie bilatrale ...........................................................................................................2
Prsences de multiples kystes corticaux et mdullaires dans les deux reins qui en dforment
les contours ..................................................................................................................................2
Pas dimage vocatrice de pylonphrite ou de squelles de pylonphrite du rein droit, pas
dimage vocatrice dinfection ou dhmorragie intrakystique du rein droit
G Analyse du foie :
Hpatomgalie...........................................................................................................................22
Prsence de nombreux kystes hpatiques.................................................................................2
G Conclusion :
Polykystose rnale avec atteinte hpatique ..............................................................................2
Sans signe de complication visible
NB : pour la ralisation de cet examen inject, la patiente aura bnfici dune prpara-
tion et dune surveillance accrue.
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QUESTION N 5
Deux ans plus tard, le bilan que vous avez prescrit Madame P est maintenant le sui-
vant :
G Ionogramme sanguin
Sodium : 139 mmol/L
Potassium : 3.9 mmol/L
Bicarbonates : 22 mmol/L
Chlore : 101 mmol/L
Phosphore : 1.3 mmol/L
Calcium : 1.9 mmol/L
Protides : 70 g/L
Glucose : 4.9 mmol/L
Ure : 13 mmol/l
Cratinine : 225 mol/L
G Numration Formule Sanguine :
Hmoglobine : 13.2 g/dL
Leucocytes : 7.5 G/L
Plaquettes : 255 G/L
G Bandelette urinaire : tout est ngatif
Quelle est alors votre prise en charge pour Madame P?
G Il sagit maintenant dune insuffisance rnale chronique svre : clairance de la cratinine
entre 15 et 3O mL/min/1.73m
2
(clairance estime 27 mL/min/1.73m
2
)
G Pas de prise en charge spcifique curative de la maladie causale
G Poursuite et intensification des mesures symptomatiques prescrites au diagnostic
G Prise en charge de linsuffisance rnale chronique et de ses complications...........................3
1. Prise en charge des facteurs dvolution : ralentissement de la progression de linsuffi-
sance rnale :.........................................................................................................................1
a) Contrle strict de la pression artrielle (objectif : pression artrielle
< 130/80 mm Hg) : .........................................................................................................1
I traitement par antihypertenseurs : ici ajout dune autre classe lIEC si besoin
b) Prvention des pisodes dinsuffisance rnale aigu : .................................................2
I ducation sur les facteurs favorisants dinsuffisance rnale aigu : ........................1
dshydratation extracellulaire (diarrhe), mdicaments nphrotoxiques (AINS
contre indiquer), injection de produit de contraste iod, pathologies surajoutes
(lutte contre les infections notamment urinaires, vaccination pneumocoque
et grippe)..........................................................................................................................1
c) Restriction protidique : 0.8 1 g/kg/j
d) Recherche et traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaires
2. Traitement des complications mtaboliques : ...................................................................2
a) Complications mtaboliques phosphocalciques .............................................................1
(objectifs : Calcmie normale, phosphore <1.5 mmol/L, PTH < 3N): apport en vita-
mine D hydroxyle si carence et si la phosphormie le permet : Alfacalcidol ; apport
en carbonate de calcium modr, baisse des apports en phosphore, chlateurs du phos-
phore : Carbonate de calcium, Sevelamer (Rnagel).
b) Acidose mtabolique (objectif : bicarbonates > 22 mmol/L): .................................1
eau de Vichy ou Salvetat, bicarbonate de sodium
c) Troubles de lquilibre hydrosod : rgime modrment dsod, boissons libres
d) Lutte contre la dnutrition
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier internet
3. Prparation la dialyse : .....................................................................................................2
a) Prservation du capital veineux.......................................................................................1
b) Vaccination hpatite B......................................................................................................1
c) Cration dune fistule artrio-veineuse partir de 10-15 mL/min de clairance.........1
d) Inscription sur liste de transplantation envisager ......................................................1
4. Prise en charge de la maladie chronique : .........................................................................2
a) Education thrapeutique avec notamment respect des rgles hyginodittiques et du
traitement
b) Modalits de surveillance
c) Adresses dassociations de malades renouveler
d) Proposition de soutien psychologique
5. Surveillance
NB 1 : les kystes hpatiques sont le plus souvent asymptomatiques sans perturbation du
bilan hpatique et ne ncessitent dans ce cas aucune prise en charge.
NB 2 : linsuffisance rnale de la Polykystose Rnale Autosomique Dominante progres-
se en gnral rapidement, avec une perte de la filtration glomrulaire denviron 5
ml/min/an .
QUESTION N 6
Au cours des deux annes qui suivent, Madame P... fait deux pisodes de pylonphrite
aigu droite, dont un compliqu dun choc septique et ncessitant une hospitalisation de
trois semaines, et un pisode dhmorragie intrakystique droite complique de dglobu-
lisation. Lorsque vous la revoyez, Madame P... vous dit se sentir fatigue et nauseuse, et
se plaint de gonflements des jambes. Sa clairance de la cratinine est maintenant 10
mL/min/1.73m2.
Quelle est votre attitude ? Que prvoyez-vous pour Madame P... ?
G Il faut mettre en route un traitement de supplance de la fonction rnale : .........................2
Madame P. est maintenant en insuffisance rnale ultime.......................................................1
(clairance de la cratinine < 15 ml/min/1.73m2)
Elle prsente des signes de gravit cliniques ...........................................................................1
(fatigue, nauses, oedmes des membres infrieurs)
G Dabord par un systme de dialyse (hmodialyse de prfrence) (1), puis ventuellement par
une transplantation rnale : ........................................................................................................1
Mise en place des sances de dialyse (la fistule artrioveineuse ncessaire lhmodialyse a
d tre cre auparavant)
Inscription sur la liste de transplantation et bilan pr-transplantation................................1
G Annonce du diagnostic
G Indication dune nphrectomie droite :.....................................................................................2
Nombreuses et frquentes complications mettant en jeu le pronostic vital
Permet de faire la place pour le futur greffon
NB 1 : la transplantation rnale (et donc linscription sur liste) peut tre envisage ds
le stade de linsuffisance rnale svre, avant quun traitement dialytique ne soit institu
NB 2 : lhmodialyse est prfrable la dialyse pritonale dans le cas de la Polykystose
Rnale Autosomique Dominante avec de trs gros reins car la surface dchange et la
tolrance au remplissage sont rduites
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QUESTION N 7
Indiquez les avantages et les inconvnients de la transplantation rnale par rapport la
dialyse. Quels sont les principes thiques du prlvement dorgane sur donneur en mort
encphalique, et quels sont ceux dattribution des greffons ?
Transplantation rnale par rapport la dialyse
G Avantages :
Qualit de vie meilleure .............................................................................................................1
Esprance de vie augmente ......................................................................................................1
Cot moindre...............................................................................................................................1
G Inconvnients :
Ncessit dune intervention chirurgicale : ............................................................................1
avec ses complications potentielles
Ncessit de prendre un traitement :
* immunosuppresseur ...............................................................................................................1
* vie
* lui-mme pourvoyeur de complications (infectieuses, tumorales ?)
Principes thiques du prlvement dorgane sur donneur en mort encphalique
G Le consentement :
Le consentement est prsum en labsence de refus exprim................................................1
(registre national des refus, consultation des papiers personnels, tmoignage des proches)
G Gratuit (1)
G Anonymat (1)
Principes thiques dattribution des greffons
G Principe defficacit et dquit ...................................................................................................1
(fonction de lge, de la compatibilit, de la dure dattente, de la morphologie, des complica-
tions)
G Gestion des priorits
G Liste gre par lAgence de Biomdecine...................................................................................1
nc = non cot
Total................................................. 100 points
Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
I-1-8 : Certificats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvements dorganes et lgislation.
I-253 : Insuffisance rnale chronique.
I-277 : Polykystose rnale.