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I N S T I T U T

L A

C O N F É R E N C E

H I P P O C R AT E

I N S T I T U T L A C O N F É R

www.lac onfer enc ehippoc r ate.c om

Cas Clinique

Adrien FLAHAULT

février 2011

ÉDITORIAL

L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours de l’Internat depuis 1982. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (16 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. L’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate propose désormais une rubrique de cas cliniques mensuels, répondant aux objectifs pédagogiques du deuxième cycle des études médicales, et qui a pour but d’optimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales, en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de l’épreuve.

Nous espérons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE ORGANISE Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 08 et

L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN)

Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011 Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011

Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes :

Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours

l

Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30

u

09h00 à 12h00 : 3 dossiers

u

13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris)

u

14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province)

– Dimanche janvier et mars 2011 :

u

09h00 à 12h00 : 3 dossiers

u

13h30 à 16h30 : LCA (Paris)

14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place)

u

l

Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves.

l

Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet :

www.laconferencehippocrate.com

Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010

Dossier internet

DOSSIER INTERNET

Monsieur M…, 67 ans, est adressé au SAU par son médecin traitant pour œdèmes des membres inférieurs. Ces œdèmes bilatéraux, blancs, indolores, prenant le godet, sont apparus 10 jours plus tôt, accompagnés de douleurs des membres inférieurs, motivant un appel de SOS médecins qui prescrit alors duVoltarène(diclofénac) 75mgLPavecdel’Inipomp(pantoprazole) sans aucune efficacité sur les symptômes. Al’interrogatoire, vous retrouvez une dyslipidémie motivant un traitement quotidien par statine. Il n’a jamais fumé. Il n’y a pas de diabète et d’HTA connue, il n’existe pas d’antécédent personnel ou familial connu de maladie rénale chronique. Il ne se plaint de rien en dehors de ces œdèmes. Il est d’ailleurs en très bon état général. Le patient est apyrétique, sa diurèse est estimée à 50 mL au cours des 24 dernières heures. PA 130/80. Il n’existe pas de dyspnée, de reflux hépatojugulaire ou de turgescence jugulaire. L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité.

L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. F F i i g g u u r r e

FFiigguurree 11**

Dossier internet

QUESTION N° 1

Un électrocardiogramme a été réalisé de façon systématique à l’entrée (Figure 1). Interprétez le et formulez l'hypothèse qui vous semble la plus probable pour expliquer les anomalies constatées.

QUESTION N° 2

Les premiers résultats confirment l’hypothèse posée à la question n°1. Quelle prise en charge thérapeutique immédiate proposez-vous (avec les voies d’administration) ?

QUESTION N° 3

Les traitements administrés ont été efficaces sur l’hypothèse posée à la questionn°1. Le patient est donc transféré en hospitalisation pour réaliser un bilan étiologique.

Vous récupérez les résultats biologiques suivants :

Ionogramme urinaire prélevé sur le premier sondage :

Sang

Urines

Urée

40

mmol/L

Urée

100

mmol/L

Créat

500

mol /L

Créat

5

mmol/L

Na

140

mmol/L

Na

140

mmol/L

Ca

2,00

mmol/L

K

40

mmol/L

NFS : Hb : 14,2g/dL ; VGM=90μ 3 ; GB : 18 G/L dont 17 G/L de PNN ; Plaquettes : 250 G/L.

Electrophorèse des protides sériques : Albuminémie : 20 g/L, pas de pic d’allure monoclo- nale.

Bandelette urinaire : Protéines +++ ; Sang +++ ; Leuco 0 ; Nitrites 0 ; Glucose 0.

Echographie rénale et des voies urinaires : Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles. Reins droit et gauche de morphologie et de taille normales. Comment qualifieriez-vous l’insuffisance rénale ? Justifiez.

QUESTION N° 4

Le lendemain, de nouveaux résultats sont validés par le biologiste :

Protéinurie des 24 heures : 5g / 24 heures.

ECBU : 100 leucocytes/mL ; 10 6 hématies/mL ; examen direct bactériologique négatif.

Quel diagnostic syndromique complémentaire précis pouvez-vous porter à ce stade. Justifiez.

QUESTION N° 5

Quelles complications, aiguës et chroniques, connaissez-vous au diagnostic porté à la question n°4 ?

QUESTION N° 6

Les glycémies à jeun prélevées à plusieurs reprises sont normales. Pensez vous qu’une ponction-biopsie rénale (PBR) soit indiquée dans ce contexte ? Justifiez brièvement. Rappelez-en les contre-indications.

Dossier internet

QUESTION N° 7

La mise en place d’un traitement étiologique permet finalement une évolution plutôt favorable. VousrevoyezMonsieurM…4moisplustard. LaclairancedelacréatinineselonlaformuleMDRD

est estimée à plusieurs reprises à 40 mL/min/1,73m2. La PA est à 135/90 mm Hg. La protéinurie à 0,4 g/24h. Il affirme suivre avec rigueur tous les traitements qui lui ont été prescrits. Il se plaint par ailleurs d’une toux sèche depuis environ 4 mois, sans dyspnée. L’examen clinique ne retrouve pas de signe d’insuffisance cardiaque, l’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité.

a) Pensez-vousquelesobjectifsquevousaviezfixéconcernantlapressionartérielleetlaprotéinurie

sont atteints ? Justifiez.

b) Quelle est l’hypothèse la plus probable concernant la toux sèche ? Que faites-vous ?

Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER

QUESTION N° 1

l

ECG de repos, 12 dérivations

nc

l

Augmentation de l’amplitude de l’onde T

2

Pointues et symétriques

nc

l

Trouble conductif auriculaire :

nc

Disparition de l’onde P 2

l

Trouble conductif intraventriculaire :

 

Elargissement des complexes QRS 2

l

ECG évocateur d’une :

 

Hyperkaliémie

4

Sévère 3

QUESTION N° 2

l

Urgence thérapeutique

nc

l

Mise en condition :

nc

Traitement initial au box de déchoquage

nc

Scope

1

*

cardio-tensionnel et respiratoire

nc

l

Arrêt des AINS / Voltarène 3

l

Traitement d’une hyperkaliémie sévère ; 3 objectifs :

nc

1. Stabilisateur de membrane (cardio-protection) :nc

 

* gluconate de calcium

3

 

* IV

1

* lent

nc

 

* en l’absence de contre-indication : intoxication aux digitaliques

2

* et hypercalcémie

1

* car hyperkaliémie + signes ECG de gravité

nc

2. Transfert dupotassiumdusecteur extra vers intracellulaire ; 2options (peuvent être associées) :

* Insuline + Glucose

2

 

* IV

1

* Par exemple : 20 UI d’insuline et 500 cc G 10% en 20 minutesNC

* Contrôle des dextros 1

NB : si « contrôle des dextros » non mis= ZERO à cette partie OU si Insuline + Glucose non mis : Salbutamol = 2 si Insuline + Glucose non mis : aérosol ou IV = 2

*

bicarbonate de sodium si acidose métabolique et en absence d’OAP (discuté)

nc

3. Augmentation de l’excrétion de potassium :

nc

Diurétique de l’anse (Furosémide IVL) discuté ici car efficace si la diurèse est conservée, à

priori ici il existe une oligurie

nc

Kayexalate / Résine échangeuse d’ion

1

Per os ou en lavement

1

Epuration extrarénale / Dialyse à discuter

1

Sur cathéther central

nc

Dossier internet

l

Traitement étiologique

nc

l

Surveillance

nc

NB : Si « oubli d’arrêt des AINS », si « Kayexalate par voie IV » = ZERO à la question

QUESTION N° 3

l

Insuffisance rénale

nc

l

Aiguë 2

l

Car la taille des reins est normale 1

l

Absence d’anémie

1

l

Calcémie corrigée normale 1

l

Ca corrigée = Ca + (40 - Albuminémie) * 0,02 = 2,40 1

l

Insuffisance rénale aiguë

nc

l

Probablement organique

2

l

Car non obstructive (pas de dilatation des cavités pyélocalicielles)

1

l

Anomalies du sédiment urinaire (protéinurie, hématurie)

nc

l

Données du ionogramme urinaire :

1

point par ratio, maximum 4 points

 

Fonctionnel

 

Organique

U/P urée

2,5

> 10

< 10

U/P créat

10

> 30

< 30

Fe NA

10%

< 1%

> 1-2%

Na/K u

3,5

< 1

> 1

Na U

140

< 20

> 40

Rappel : Fraction d’excrétion du sodium (Fe Na) = Clairance Na / Clairance Créat = (U/P Na) / (U/P créat)

l

Insuffisance rénale aiguë probablement organique

nc

l

Glomérulaire

2

l

Hématurie 1

l

Protéinurie glomérulaire : 1 Car la bandelette urinaire n’est réactive qu’à l’albumine

nc

QUESTION N° 4

l

Syndrome néphrotique 2

l

Protéinurie > 3 g/24h 1

l

Albuminémie < 30 g/L 1

l

Impur

2

l

Hématurie 1

l

Insuffisance rénale organique (pas de point si organique non mentionné) 1

Dossier internet

QUESTION N° 5

l

Aiguës :

nc

Insuffisance rénale aiguë :

3

* Fonctionnelle

nc

* nécrose tubulaire aiguë

nc

* par thrombose uni ou bilatérale des veines rénales (à évoquer devant douleur lombaire

uni ou bilatérale, ou hématurie macroscopique)

nc

Thromboses vasculaires / Troubles de la coagulation :

3

* veineuses ou artérielles

nc

* hypercoagulabilité par fuite d’antithrombine III et augmentation de la synthèse hépatique de facteurs de la coagulation

nc

* discuter un traitement anticoagulant efficace si albuminémie < 20 g/L et prolongée

nc

Complications infectieuses

2

Diminution des taux d’IgG et d’IgA et altération de l’immunité cellulaire

nc

l

Chroniques :

Insuffisance rénale chronique

2

Hypertension artérielle 2

Dyslipidémie 2

Dénutrition

1

Troubles de la croissance chez l’enfant

nc

Risque iatrogène :

1

* modification de la pharmacocinétique des médicaments liés à l’albumine avec risque

de surdosage

QUESTION N° 6

nc

l

Oui 3

l

Evolution récente / aiguë, pas de notion de maladie rénale antérieure connue / reins de

taille normale

1

l

Absence de diagnostic évident :

1

Pas de diabète connu, pas de présomption forte pour une glomérulonéphrite médicamen-

 

teuse

nc

l

Pas d’autre biopsie possible :

1

Ici, pas d’argument pour une amylose

nc

l

Néphropathie glomérulaire chez l’adulte : l’histologie aura un intérêt :

Diagnostic

1

Pronostique

1

Thérapeutique 1

l

Contre-indications :

 

HTA sévère non contrôlée

2

Trouble de l’hémostase :

2

*

coagulation : TP, TCA ; Hémostase primaire : Temps de saignement, taux de plaquettes

nc

Rein unique fonctionnel

1

Pyélonéphrite, cancer (sauf exception), kystes multiples

nc

NB : Une amylose est rarement associée à une hématurie, et complique généralement les maladies inflammatoires chroniques (AA) ou les myélomes (AL), ou encore peuvent être héréditaires : ici aucun élément ne permet de soupçonner une amylose. En cas de suspi- cion d’amylose, on réalisera d’abord la biopsie d’un organe plus facilement accessible et

Dossier internet

également atteint par la maladie (Glandes salivaires accessoires, rectum …) qui, si elle est positive, permet d’éviter la PBR.

QUESTION N°7

a)

l

Objectif non atteint pour la pression artérielle :

1

Objectif PA < 130 / 80 mm Hg

2

l

Objectif atteint pour la protéinurie :

1

Objectif protéinurie < 0,5 g/24h (ou 50mg/mmol de créatinine)

2

b)

l

Probable effet secondaire des inhibiteurs de l’enzyme de conversion / iatrogénie médi-

camenteuse des IEC / intolérance aux IEC

4

l

Arrêt des IEC

2

l

Et substitution par un antagoniste du récepteur de l’angiotensine II (ARA2)

2

NB : inhibiteur de la rénine : Aliskirène également accepté

nc = non coté Total

100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :

I-11-219 : Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques

II-252 :

Insuffisance rénale aiguë. Anurie.

II-264 :

Néphropathie glomérulaire

III-309 :

Électrocardiogramme. Indications et interprétations

III-328 :

Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et chez l’adulte

III-336 :

Toux chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement)

* Figure 1 tirée de Cardiology Explained (Euan A Ashley et coll., London: Remedica; 2004 ; chapitre 3) et reproduite avec l’autorisation expresse de l’auteur.