1 www.laconferencehippocrate.

com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Cas Clinique
Docteur Matthieu FARON
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
Walid Amara, Alain Combes
et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
www.laconferencehippocrate.com
I NSTI TUT LA CONFRENCE HI PPOCRATE
mai 2011
2 www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
PARIS
CYCLES DENSEIGNEMENT
2011-2012
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)
EXAMEN DE SELECTION
Mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 19 h 30
l Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) 90 bld de lHpital 75013
Paris (mtro : Saint-Marcel
l Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie,
Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2011 fin juin 2012
sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l Une confrence de tutorat mensuelle
l Un examen blanc tous les deux mois
l ECN blanches en janvier et mars 2012
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)
EXAMEN DE SELECTION
Mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 19 h 30
l Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) 90 bld de lHpital 75013
Paris (mtro : Saint-Marcel
l Programme de l'examen sur tout le programme des Epreuves Classantes Nationales
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de juillet 2011 fin janvier 2012
sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l Une confrence de tutorat mensuelle
l Un examen blanc mensuel
l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2012
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13
semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdac-
tionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , cor-
rigs et comments en dtail.
plus de 20 annes dexprience dans la prparation des
Epreuves Classantes Nationales
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46
3 www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
LILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2011-2012
D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2013)
l Une confrence hebdomadaire de spcialit
l Une confrence de tutorat bimestrielle
l Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle
l Un examen blanc bimestriel
EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2
Mercredi 27 avril 2011 18h30
Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 2
Se prsenter 30 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
l Epreuves (1h30) : 30 questions rdactionnelles courtes, indpendantes, sur les matires suivantes :
Cardiologie, Endocrinologie, Gyncologie Obsttrique, L.C.A., Neurologie, Orthopdie-
Rhumatologie, Pneumologie.
l Les fondamentaux de la smiologie (enseigne en PCEM2 et DCEM1) doivent tre matriss
pour ce probatoire, y compris concernant des matires ne figurant pas dans la liste ci-dessus.
Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
INSCRIPTION : sur le site Internet : laconferencehippocrate.com
Clture des inscriptions : mercredi 13 avril 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)
l Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet 2011 janvier 2012
l 3 confrences de tutorat
l Un examen blanc mensuel (avec prparation la LCA)
l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012
l Tour de Printemps : (de fvrier mai 2012) une confrence hebdomadaire sur 13 semaines,
dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves
Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT
ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 19 mars et dimanche 20 mars 2011
Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 1
Se prsenter 45 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
INSCRIPTION : dans la rubrique intitule INSCRIPTION ECN BLANCHES sur le site
Internet : laconferencehippocrate.com
Clture des inscriptions : vendredi 04 mars 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE
POUR INFORMATION : TEL. 03.20.12.06.03
4 www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
LYON
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2011-2012
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)
EXAMEN DE SELECTION
Samedi 30 avril de 14h00 17h00
l Facult de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON
- Amphithtre B
SE PRESENTER 30 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE
DETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.
l Runion dinformation mercredi 13 avril 18h30 (Institut la Confrence Hippocrate 71
cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
l Programme de l'examen : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, Gyncologie-
Obsttrique, Urologie, Cancrologie, Hpato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie,
Orthopdie, Maladies infectieuses, Hmatologie, Dermatologie.
l Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2011 mai 2012
l 6 confrences de tutorat
l 3 examens blancs
l ECN blanche de mars 2012
Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription
Clture des inscriptions : vendredi 15 avril 2011
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)
l EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 19 & dimanche 20 mars 2011
l Facult Universit de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON
- Amphithtre A, B & C
SE PRESENTER 45 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE
DETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.
l Runion dinformation le mercredi 16 mars 2011 18h30 (Institut la Confrence Hippocrate
71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
l Cycle de confrences de spcialits : Deux confrences hebdomadaires de spcialit du
juillet 2011 mi-fvrier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l 6 confrences de tutorat
l 5 examens blancs
l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2012
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines avec
5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigs et comments en dtail.
Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription
Clture des inscriptions : mardi 1er mars 2011
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.
5 www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
MARSEILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2011-2012
D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)
EXAMEN DE SELECTION
Samedi 28 mai 2011 - 10h00 -12h00
Facult de Sciences (Mtro Gare St Charles) - Grand Amphi
l Programme de l'examen : matires tudies en DCEM2
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2010 mai 2011 sur l'ensemble du
programme de lE.C.N.
l Confrences de Mthodologie
l 4 examens blancs
D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)
EXAMEN DE SELECTION
Samedi 14 mai 2011 - 09h00-12h00
Facult de Sciences (Mtro Gare St Charles) Grand Amphi
l Programme de l'examen : tout le programme de lE. N. C.
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2011 fin fvrier 2012
l Un examen blanc mensuel
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13
semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de
type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments
en dtail.
plus de 20 annes dexprience dans la prparation
au Concours de lExamen National Classant
MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE
POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.
6 www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier internet
DOSSIER INTERNET
Vous recevez en consultation Madame B., ge de 28 ans, pour la prise en charge thrapeutique
dune hyperthyrodie. Cette patiente prsentant une tachycardie associe une fatigue et une
acclration du transit, son mdecin traitant lui a prescrit un bilan biologique dont elle vous donne
les rsultats :
TSH : 0,05 (normale : 0,15-5).
T4 : 30 (normale : 9-17 ).
TRAK positif.
Lexamen clinique que vous pratiquez retrouve un goitre thyrodien, ferme, sans nodules. Lexamen
ophtalmologique ne met en vidence quun signe de DeGraaf.
Elle a comme antcdent une rhinite saisonnire traite, pour la deuxime anne, depuis trois
semaines, par Aerius (Desloratidine). Elle prend par ailleurs quotidiennement depuis 2 ans de
lInexium (Esomeprazole) pour un reflux gastro-oesophagien non compliqu.
Vous posez le diagnostic de maladie de Basedow.
QUESTION N 1
Vous convenez avec la patiente dun traitement mdical. Dtaillez votre prise en charge
thrapeutique.
QUESTION N 2
Madame B. revient vous voir en urgence quelques jours plus tard pour une fivre importante
voluant depuis 2 jours, non calme par le paractamol. Les constantes sont les suivantes :
FC = 120 ; PA = 80/60 ; temprature : 396 ; SpO2 = 98 %. Lexamen clinique met en vidence
une angine ulcro-ncrotique sans adnopathies cervicales associes. Le reste de lexamen clinique
est sans particularit. Quel diagnostic redoutez-vous ?
QUESTION N 3
Hirarchisez les examens complmentaires que vous demandez en urgence en les justifiant.
QUESTION N 4
Ce(s) examen(s) confirme(nt) votre suspicion. Organisez la prise en charge thrapeutique pour la
premire heure.
QUESTION N 5
Quel examen faut-il raliser pour prciser le diagnostic ? Justifiez son intrt.
QUESTION N 6
Cet examen est concordant. Discutez lorigine de cet vnement indsirable.
QUESTION N 7
Quelle prise en charge proposez-vous Madame B aprs la phase aigu ?
7 www.laconferencehippocrate.com
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
Dossier internet
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Vous convenez avec la patiente dun traitement mdical. Dtaillez votre prise en charge
thrapeutique.
l Traitement spcifique :
Antithyrodien de synthse (ATS)......................................................................................5
l Traitements adjuvants :
Btabloquant : propanolol (Avlocardyl).............................................................................3
Contraception........................................................................................................................3
l Surveillance :
TSH 5 semaines pour adaptation thrapeutique............................................................3
Objectif TSH normale..........................................................................................................1
Sous-total pour la question 15
QUESTION N 2
Madame B. revient vous voir en urgence quelques jours plus tard pour une fivre importante
voluant depuis 2 jours, non calme par le paractamol. Les constantes sont les suivantes :
FC = 120 ; PA = 80/60 ; temprature : 396 ; SpO2 = 98 %. Lexamen clinique met en vidence
une angine ulcro-ncrotique sans adnopathies cervicales associes. Le reste de lexamen clinique
est sans particularit. Quel diagnostic redoutez-vous ?
l On redoute un sepsis svre, voire choc septique sur : .....................................................5
Agranulocytose aigu immuno-allergique .........................................................................3
Dorigine iatrogne...............................................................................................................2
Sous-total pour la question 10
QUESTION N 3
Hirarchisez les examens complmentaires que vous demandez en urgence en les justifiant.
On ralise :
l Numration Formule Sanguine.............................................................................................3
Permet daffirmer le diagnostic dagranulocytose aigu (PNN < 500)...........................2
l Prlvement bactriologique en urgence : documenter linfection...................................
Hmocultures ........................................................................................................................3
Prlvement de gorge ...........................................................................................................2
NB : Si pas de NFS = ZERO la question.
Sous-total pour la question 10
QUESTION N 4
Ce(s) examen(s) confirme(nt) votre suspicion. Organisez la prise en charge thrapeutique pour la
premire heure.
Urgence thrapeutique (mortalit 5 %) :
l ARRET immdiat de TOUS les mdicaments pris par la patiente...................................5
Soins intensifs .......................................................................................................................2
l Pose de 2 VVP priphriques de bon calibre pour expansion volmique ........................3
En cas dchec introduction damines vasopressives ........................................................1
l Puis antibiothrapie : ............................................................................................................
Visant les Streptocoques et BGN (Pseudomonas inclus) .................................................3
* Tazocilline (Piperacilline-Tazobactam) + Amiklin ......................................................2
l Surveillance : ..........................................................................................................................
Constantes : remonte de la PA aprs remplissage...........................................................2
NB : Si pas darrt de tous les mdicaments = ZERO la question.
Sous-total pour la question 20
QUESTION N 5
Quel examen faut-il raliser pour prciser le diagnostic ? Justifiez son intrt.
l Il faut raliser un mylogramme car celui-ci : ....................................................................5
Affirme le diagnostic : ........................................................................................................
* disparition complte de la ligne granuleuse ................................................................3
* ou aspect de pseudo-blocage de la maturation granuleuse, le plus souvent au stade
du pro-mylocyte..............................................................................................................2
Elimine les diagnostics diffrentiels : ...............................................................................
* moelle de richesse normale (pas daplasie) ....................................................................2
* pas denvahissement mdullaire .....................................................................................2
* sans atteinte dune autre ligne si mcanisme immuno-allergique ............................1
Sous-total pour la question 15
QUESTION N 6
Cet examen est concordant. Discutez lorigine de cet vnement indsirable.
l La mthode dimputabilit permet disoler le mdicament le plus probable, selon son
imputabilit : ...........................................................................................................................3
Intrinsque : .........................................................................................................................2
* chronologique (du au +) : paractamol pris aprs leffet, Inexium pris depuis de nom-
breuses annes, Aerius dj pris lanne prcdente, ATS dinstauration rcente....3
* type de leffet, volution larrt ....................................................................................1
Extrinsque : ........................................................................................................................
* littrature : effet secondaire connu de cette famille de mdicament ..........................3
l Ici le mdicament le plus probable est lATS ......................................................................3
Sous-total pour la question 15
QUESTION N 7
Quelle prise en charge proposez-vous Madame B aprs la phase aigu ?
l Prise en charge de lagranulocytose : ...................................................................................
Surveillance de la r-ascension des PNN...........................................................................2
Arrt total et dfinitif de tous les ATS...............................................................................4
Dclaration la pharmacovigilance....................................................................................4
Remise dun certificat + liste des mdicaments contre-indiqus ...................................2
l Prise en charge de la maladie de Basedow ..........................................................................3
NB : Si pas de dclaration la pharmacovigilance = ZERO la question.
Sous-total pour la question 15
nc = non cot
Total ................................................100 points
Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :
N 004. Evaluation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions
utiles et inutiles.
N 077. Angines et pharyngites de lenfant et de ladulte.
N 081. Fivre aigu chez un malade immunodprim.
N 104. Septicmie.
N 143. Agranulocytose mdicamenteuse : conduite tenir.
N 172. Automdication.
N 173. Prescription et surveillance des antibiotiques.
N 181. Iatrognie. Diagnostic et prvention.
N 200. Etat de choc.
N 203. Fivre aigu chez lenfant et chez ladulte. Critres de gravit dun syndrome infectieux.
N 246. Hyperthyrodie.
Dossier internet
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
www.laconferencehippocrate.com
COMMENTAIRES
QUESTION N1
Le traitement mdicamenteux est le traitement de choix des hyperthyrodies par maladie de
Basedow chez la femme jeune en ge de procrer.
Les antithyrodiens de synthse ne sont pas tratognes mais, passant la barrire hmato-placentaire,
ils doivent tre utiliss la dose minimale efficace ncessitant donc de programmer la grossesse.
QUESTION N3
Dautres examens moins primordiaux compltent le bilan titre systmatique : ECBU, radio
thorax bta-HCG et bilan hpatique, cratininmie pour le retentissement.
Le mylogramme qui permet daffirmer lorigine nest pas une urgence et ne doit pas tre demand
dans cette question du dossier.
Les seuls examens prescrits servent : confirmer le diagnostic (compte des PNN) et faire les
prlvements infectieux pour commencer les antibiotiques.
QUESTION N4
Attention la gravit du tableau impose larrt dabsolument tous les mdicaments pris par la patiente
(mme si on se doute bien que cest lantithyrodien). Dautant que ceux-ci sont loin dtre essentiels.
Les facteurs de croissances granulocytaires (G-CSF) nont pas lAMM dans cette indication.
Lutilisation de ceux-ci reste dbattue.
QUESTION N5
Le mylogramme suffit dans la majorit des cas affirmer le diagnostic. La biopsie osto-mdullaire
est rserv au cas complexe.
La gravit de latteinte initiale, les consquences sur le futur traitement (pas de rintroduction
possible des ATS) et la ncessit dliminer un diagnostic diffrentiel rendent ncessaires la
confirmation du diagnostic par un mylogramme.
QUESTION N6
Ne jamais oublier que mme si certains mdicaments sont trs probables, tous les mdicaments
doivent tre suspects de principe.
La mthode dimputabilit permet alors de classer ceux-ci du plus au moins probable.
Les examens de laboratoire ne sont que trs rarement prescrits.
QUESTION N7
Il faut aussi contre-indiquer lautomdication.
Par ailleurs il ne faut pas oublier que la patiente a toujours une hyperthyrodie, quil faut prendre
en charge !
Tous les ATS (mme le PTU) sont contre-indiqus en raison de lexistence de raction croise.
Chez cette femme jeune on prfrera probablement la thyrodectomie totale chirurgicale
lIrathrapie liode 131. Celle-ci aura lieu aprs prparation au Lugol ou sans prparation selon
les quipes.
Dossier internet
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
www.laconferencehippocrate.com