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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Docteur Lorne ZERAH

mars 2010
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes


et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010
Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
G Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00


Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00
3 preuves de 3 dossiers transversaux.
1 preuve de Lecture Critique dArticle.
G Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
G Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
www.laconferencehippocrate.com
G Le concours de janvier 2010 constituera lpreuve de slection pour le tour
de Printemps de la Confrence Hippocrate Paris :
Tour de printemps, en fvrier-mars-avril (12 confrences) :
1 confrence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009
Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Vous recevez en consultation Monsieur M.., g de 49 ans, avec sa femme, envoy par son mdecin
traitant pour ronflements gnant lentourage et augmentant avec le temps.
Monsieur M exerce la profession de chauffeur routier.
Il prsente comme antcdent une hypercholestrolmie traite, fume 1 paquet par jour depuis lge
de 20 ans et dit prendre un apritif tous les soirs et un digestif le week-end. Il mesure 1m70 pour
120 kg (BMI : 41,5).
Monsieur M se plaint de rveils frquents durant la nuit, dune fatigue matinale et dun manque
dattention dans la journe. Par ailleurs, il souffre depuis 3 ans de cphales matinales non soulages
par le paractamol. Sa femme semble elle aussi puise. Elle explose en larmes devant vous en
vous rvlant quelle dort mal depuis 30 ans cause des ronflements incessants de son mari. Ils font
dsormais chambre part et leur couple est au plus mal.
Son traitement comprend:
Tahor 10 : 1/j.
Paractamol 500 : si douleur.

QUESTION N 1
Quel est, selon vous, le diagnostic le plus probable ? Justifiez.

QUESTION N 2
Compltez votre interrogatoire et examen clinique ?

QUESTION N 3
Quel test rapide et subjectif vous oriente vers le diagnostic ?

QUESTION N 4
Deux examens sont raliss. Analysez ces rsultats.
Temps total danalyse : 424 min :
SaO2 < 90% (mn)

418

SaO2 min

54

Index de dsaturation > 3% / h

73
Par heure danalyse

Apnes obstructives

11

Apnes centrales

Apnes totales (A)

11

Hypopnes (H)

53

Index A + H

64

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Dossier internet

QUESTION N 5
Quelle va tre votre prise en charge de ce trouble ?

QUESTION N 6
Monsieur M consulte un endocrinologue pour perdre du poids. Vous lavez convaincu quune
perte de poids amliorerait ses troubles de sommeil et sa sant par la mme occasion. Il na jamais
essay et semble plus dcid que jamais retrouver sa taille dantan et le lit conjugal.
Quels sont les lments cls de linterrogatoire et de lexamen clinique concernant son obsit ?
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QUESTION N 7
Quel est le bilan minimum devant cette obsit ?

QUESTION N 8
Quelle va tre votre prise en charge de lobsit ?

QUESTION N 9
Monsieur M revient vous voir trois mois plus tard. Tout va pour le mieux dans le meilleur des
mondes. Il a perdu 8 kg, se sent beaucoup mieux et il redort avec sa femme. Il vous montre ses
nouveaux rsultats.
Quelles sont vos conclusions ?
Temps total danalyse : 479 min :

SaO2 < 90% (mn)

SaO2 min

91

Index de dsaturation > 3% / h

3
Par heure danalyse

Apnes obstructives

Apnes centrales

Apnes totales (A)

Hypopnes (H)

Index A + H

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
G Syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS) : ..................................... 3
NB : .............................................................................. + 1 point s i obs truc tif pr c is
G Justification :
Terrain et facteur de risque de SAOS :
* homme.................................................................................................................nc
* obse :.................................................................................................................1
* tabac.....................................................................................................................nc
* alcool....................................................................................................................nc
Anamnse :
* somnolence diurne excessive ............................................................................1
* ronflements .........................................................................................................2
* fatigue et cphales matinales...........................................................................1
* doute sur nycturie (rveils frquents) et trouble de la libido........................nc
Frquence : ............................................................................................................1
* 5 7 % de la population gnrale .....................................................................nc
* 77 % des patients souffrant dune obsit morbide ........................................nc
QUESTION N 2
G Interrogatoire :
Arrts respiratoires perus par lentourage +++ ..............................................4
Position durant la nuit...........................................................................................1
Nycturie ..................................................................................................................1
Dysfonctionnement sexuel....................................................................................1
Troubles de concentration, irritabilit .................................................................nc
Syndrome dpressif................................................................................................nc
G Examen clinique :
Prise de la tension artrielle, avec un brassard adapt : recherche dune hypertension artrielle ..........................................................................................................2
Auscultation pulmonaire.......................................................................................nc
Saturation transcutane en oxygne.....................................................................1
ECG .........................................................................................................................nc
Examen ORL : ......................................................................................................2
* obstruction nasale ..............................................................................................nc
* amygdales hypertrophies .................................................................................nc
* macroglossie........................................................................................................nc
* rtrognatie...........................................................................................................nc
* goitre....................................................................................................................nc
QUESTION N 3
G Le test rapide de dpistage faire en consultation est le test dEpworth :.......3
partir dun score de 10, la somnolence est considre comme pathologique nc
Attention mauvais test de dpistage, mauvaise corrlation avec lindex
dapne/hypopne (IAH) .......................................................................................nc

NB : Lchelle de somnolence dEpworth permet dvaluer facilement si le degr et la frquence


des priodes de somnolence ncessitent une prise en charge mdicale.
Test : Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir dans les situations suivantes ?
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G

La probabilit de sendormir est cote de 0 3 selon le risque dassoupissement :


0 : Jamais dassoupissement
1 : Risque faible dassoupissement
2 : Risque modr dassoupissement
3 : Risque lev dassoupissement
G Le total est not sur 24 :
Score de 0 6 : Bon sommeil
Score de 7 9 : Moyenne
partir de 10 : Risque de somnolence pathologique.
Assis en train de lire

2 3

En regardant la tlvision
Assis, inactif, dans un lieu public
Comme passager dans une voiture roulant pendant 1 heure sans sarrter
Allong pour se reposer laprs-midi quand les circonstances le permettent
Assis en train de parler quelquun
Assis calmement aprs un repas sans alcool
Au volant dune voiture immobilise quelques minutes dans un encombrement

QUESTION N 4
G Exploration fonctionnelle respiratoire : ...............................................................1
Il existe un trouble ventilatoire restrictif :.........................................................2
* CPT < 80 % de la thorique .............................................................................1
* Et VEMS/CV > 70 %.........................................................................................1
Diminution prdominante du VRE, secondaire lobsit ..............................1
G Polygraphie ventilatoire nocturne : ......................................................................1
Syndrome dapne obstructive..............................................................................3
Svre car IAH > 30..............................................................................................1
Et dsaturation majeure (SpO2 mini 54 %) (lment pjoratif)........................1

QUESTION N 5
G Le patient prsente un SAOS svre .....................................................................2
G Il faut donc lappareiller :............................................................................................nc
Ventilation nocturne par pression positive continue (CPAP ou PPC) .............3
Masque nasal ou bucco-nasal ................................................................................nc
G Gaz du sang...............................................................................................................2
G Correction des facteurs aggravants :
Arrt du tabac.........................................................................................................1
Arrt de lalcool ......................................................................................................1
Rduction pondrale..............................................................................................2
Et hygine de vie....................................................................................................nc
viter la position dorsale la nuit (balle de tennis) .............................................1
G Prise en charge et un suivi pluridisciplinaire :....................................................2
Spcialiste du sommeil : 1 fois par an.................................................................nc
Mdecin traitant.....................................................................................................nc
Prestataire de service :..........................................................................................nc
* Efficacit clinique........................................................................................................nc
* Observance .....................................................................................................................2
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* Effets secondaires ...............................................................................................nc
Renouvellement : ..................................................................................................nc
* 1 fois par an.........................................................................................................nc
* Critres :.............................................................................................................nc
I Efficacit clinique ...............................................................................................nc
I + Observance > 3H/nuit ...................................................................................nc
G Il faut absolument lui expliquer la ncessit darrter la conduite tant
quil nest pas appareill : risque de somnolence au volant +++.....................3
G

NB : si oubli ncessit darrter la conduite tant quil nest pas appareill


=ZERO

QUESTION N 6
G Histoire de la prise de poids :................................................................................2
Courbe de poids......................................................................................................1
Age de dbut ...........................................................................................................nc
Poids maximum......................................................................................................nc
Thrapeutiques dj mises en uvre et rsultats ...............................................1
Priodicit des variations pondrales (Syndrome du yoyo) ..............................2
vnements socio-affectifs dclenchants.............................................................nc
G Antcdents familiaux dobsit.............................................................................2
G Interrogatoire dittique :......................................................................................nc
Interrogatoire alimentaire : rtrospectif, dernire 24 H (composition,
mode de prparation, nature et quantit des prises interprandiales),
dbrouillage, rapide................................................................................................2
Carnet alimentaire : prospectif, 3 jours, fiable et peu de biais.........................2
valuation qualitative des apports :....................................................................nc
* TCA : Compulsions, Grignotage inter-prandial, Hyperphagie prandiale ..nc
* Anomalies de rpartitions .................................................................................nc
valuation quantitative des apports : .................................................................nc
* Nombre de repas ................................................................................................nc
* Calories................................................................................................................nc
G Retentissement :......................................................................................................nc
Cardiovasculaires (athrome, HTA).....................................................................nc
* Examen CV complet ..........................................................................................1
* ECG ++++.......................................................................................................2
* Rechercher autres facteurs de risques cardiovasculaires................................nc
Respiratoire : Signes vocateurs dun SAOS......................................................nc
Mtabolique : Notion de diabte, de dyslipidmies..........................................1
Osto-articulaire (arthrose, ostoncrose aseptique de tte fmorale) : .........1
* Examen clinique complet, gonalgies, coxalgies ..............................................nc
Psy+++ : valuation psy +++ ........................................................................2
G Recherche dune cause secondaire :......................................................................2
Constipation (Hypothyrodie) ..............................................................................nc
Modification de pointure, facis (Acromgalie)..................................................1
Hyperandrognie clinique (Cushing) ..................................................................nc
Psychotropes, corticodes ......................................................................................nc
QUESTION N 7
G Bilan tiologique :...................................................................................................nc
Fonction de la clinique..........................................................................................nc
TSH .......................................................................................................................1
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G

Bilan du retentissement : .......................................................................................nc


Minimum :.............................................................................................................nc
* ECG ...................................................................................................................nc
* Glycmie jeun ..................................................................................................2
* Bilan lipidique complet .....................................................................................2
* Uricmie..............................................................................................................2
Autres fonctions de la clinique :..........................................................................nc
* Exploration fonctionnelle respiratoire : .........................................................nc
* Radiographie.......................................................................................................1

QUESTION N 8
G Hypocalorique ..........................................................................................................2
G Equilibr ...................................................................................................................1
G Diversifi : ...............................................................................................................1
Aucune restriction cognitive, rassurer le patient quant son droit de plaisir alimentaire ..................................................................................................................nc
Glucides : 50 55 % : ..........................................................................................1
* pas de sucre index glycmiques lev ...........................................................nc
Lipides : 30 35 % : ............................................................................................1
* hypocholestrolmiants, Omga 3 et AGI.......................................................nc
Protides : 15 20 % :...........................................................................................1
* pas plus de 50 % de protines animales ...........................................................nc
Sodium : 4 6 g/j ..................................................................................................nc
Fruits et lgumes....................................................................................................nc
Fibres.......................................................................................................................nc
Pas dexcs dalcool ................................................................................................1
QUESTION N 9
G Normalisation de loxymtrie .................................................................................2
G Absence dapne (IAH < 5)...................................................................................1
G Signant lefficacit de la ventilation nocturne ......................................................2

nc = non cot
Total................................................100 points

Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :


I-3-43 :
Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte.
I-9-129 :
Facteurs de risque cardio-vasculaire et prvention.
I-11-179 :
Prescription dun rgime dittique.
I-267 :
Obsit de lenfant et de ladulte.

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