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LA
CONFRENCE
H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com
Cas Clinique
Hishem MASMOUDI
Octobre 2009
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
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ORGANISE
Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010
Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :
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Dossier internet
DOSSIER INTERNET
Interne de garde aux urgences, vous tes appel(e) par votre externe qui vous relate les
faits suivants : Je viens dexaminer Mme T, 30 ans. Elle na pas dantcdents particuliers et prend comme traitement du paractamol parfois pour des maux de ttes. Elle
vient aux urgences car depuis deux heures elle ressent des battements trs forts dans la
poitrine et depuis une heure une violente douleur dans la jambe droite. Sa jambe droite
est froide, ple partir de la mi-cuisse. Je ne ressens pas le pouls poplit, tibial postrieur
et pdieux mais je ressens le pouls fmoral droite. Son pouls est irrgulier avec une frquence cardiaque 130/minute. La tension artrielle est 125/72 mm Hg et la temprature 37,2 C. Je pense une ischmie aigu .
ICONOGRAPHIE N 1
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QUESTION N 1
Quelles questions prcises posez-vous votre externe pour confirmer et tayer son diagnostic ?
QUESTION N 2
Quel diagnostic complet retenez-vous ?
QUESTION N 3
Justifiez votre rponse.
QUESTION N 4
Quel traitement mettez-vous en place immdiatement ?
QUESTION N 5
Liconographie n 1 est soumise votre interprtation.
Prcisez quel moment prcis de votre prise en charge cet examen est-il ralis ?
QUESTION N 6
Dans les heures qui suivent votre traitement, l'infirmire vous appelle car Mme T... est de
nouveau algique. En effet, elle se plaint de douleurs de son mollet droit. A l'examen clinique, les mollets sont parfaitement souples, les pouls sont prsents droite comme
gauche.
Vous ralisez immdiatement un cho-doppler artriel et veineux bilatral des membres
infrieurs. Le radiologue vous rpond : Il existe trois axes de jambe droite comme
gauche. Le flux artriel est trs satisfaisant en doppler couleur puls. Les veines profondes
des membres infrieurs sont dpressibles et non thromboses droite et gauche .
Quelle complication envisagez-vous ?
QUESTION N 7
Lpisode voqu la question n 6 est rtabli.
Quel traitement de fond et quelle prise en charge proposez-vous moyen terme ?
QUESTION N 8
Lensemble de vos traitements savre finalement efficace. Mme T va quitter le service.
Elle vous expose son dsir de grossesse et vous explique quelle a interrompu sa pilule
depuis plus de 6 mois maintenant. Elle commence simpatienter et vous demande de
laider dans sa dmarche.
Que lui rpondez-vous ?
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
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Dossier internet
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Quelles questions prcises posez-vous votre externe pour confirmer et tayer son
diagnostic ?
Diagnostic positif
Les pouls controlatraux sont-ils normaux ?.......................................................... 2
Diagnostic de gravit ................................................................................................. nc
Le membre infrieur droit est-il cyanos, ncros ?.............................................. 2
Diagnostic tiologique ............................................................................................... nc
La patiente est-elle tabagique ? ................................................................................ 2
Llectrocardiogramme retrouve-t-il une fibrillation auriculaire ? ...................... 2
Existe t-il un facteur favorisant de la fibrillation auriculaire ? .......................... nc
QUESTION N 2
Quel diagnostic complet retenez-vous ?
Ischmie aigu du membre infrieur droit.............................................................. nc
Sur probables artres saines ........................................................................................ 2
Par occlusion de lartre fmorale superficielle droite ............................................. 3
Sur mcanisme embolique........................................................................................... 2
Devant un premier pisode de fibrillation auriculaire paroxystique ..................... 3
QUESTION N 3
Justifiez votre rponse.
Terrain ......................................................................................................................... nc
Diagnostic positif ....................................................................................................... nc
Artres saines ............................................................................................................ nc
* Sujet jeune ............................................................................................................ nc
* Absence de facteurs de risques cardio-vasculaires ............................................ nc
Clinique ....................................................................................................................... nc
Diagnostic positif ....................................................................................................... nc
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Ischmie aigu .......................................................................................................... nc
* Membre infrieur droit froid, ple ..................................................................... nc
* Douleur.................................................................................................................... 2
* Dbut brutal............................................................................................................ 2
* Absence de pouls .................................................................................................... 2
Localisation : ............................................................................................................. nc
Artre fmorale superficielle droite........................................................................ nc
* Signes cliniques dbutant mi-cuisse................................................................ nc
* Pouls fmoral prsent droite............................................................................... 2
* Abolition du pouls poplit..................................................................................... 2
* Abolition du pouls tibial postrieur ................................................................... nc
* Abolition du pouls pdieux ................................................................................. nc
Diagnostic tiologique :
Mcanisme embolique ............................................................................................. nc
Fibrillation auriculaire : ......................................................................................... nc
* Pouls irrgulier ..................................................................................................... nc
* Palpitations............................................................................................................ nc
* Tachycardie 130/minutes .................................................................................. nc
QUESTION N 4
Quel traitement mettez-vous en place immdiatement ?
Urgence thrapeutique mdico-chirurgicale ......................................................... 2
Pronostic fonctionnel engag.................................................................................... nc
Diagnostic positif: clinique....................................................................................... nc
Aucun examen complmentaire dans l'immdiat vise tiologique................... nc
Aucun examen complmentaire ne devra retarder la prise en charge
thrapeutique ................................................................................................................. nc
Bilan pr-opratoire : sans retarder le traitement ................................................... 2
Electrocardiogramme ............................................................................................... nc
NFS-plaquettes ......................................................................................................... nc
Hmostase : TP, TCA.............................................................................................. nc
Bilan pr-transfusionnel : ......................................................................................... 2
Groupe ...................................................................................................................... nc
Rhsus........................................................................................................................ nc
Recherche dagglutinines irrgulires .................................................................... nc
Bilan du retentissement : ......................................................................................... nc
Fonction rnale : ..................................................................................................... nc
* Ionogramme sanguin: kalimie, ure, cratinine.............................................. nc
* CPK........................................................................................................................ nc
Mise en conditions ..................................................................................................... nc
VVP X 2 ...................................................................................................................... nc
A jeun .......................................................................................................................... nc
Avertir le chirurgien et lanesthsiste ...................................................................... nc
Traitement mdical.................................................................................................... nc
Traitement tiologique :........................................................................................... nc
Anticoagulation dose curative : Hparine IVSE .................................................. 4
* 500 UI/kg/jour jusqu' arrt des AVK ................................................................ nc
Traitement de la fibrillation auriculaire................................................................. nc
* Contrle de la frquence cardiaque ...................................................................... 4
* Btabloquants ou digitaliques ou inhibiteurs calciques bradycardisants ...... nc
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Pas de cardioversion car suspicion de FA emboligne......................................... nc
Traitement symptomatique :................................................................................... nc
Antalgique : Morphine en titration IV .................................................................. nc
Vasodilatateur : Praxilne IV .................................................................................. nc
Traitement chirurgical : Revascularisation en Urgence ....................................... 4
Artriographie de contrle per-opratoire ............................................................. nc
Embolectomie rtrograde par sonde de Fogarty .................................................... 4
Palpation des 4 loges musculaires de la jambe droite........................................... nc
Aponvrotomie de dcharge au moindre doute .................................................... nc
Antivitamine K dbuter le lendemain de lintervention chirurgicale
pour relais prcoce : .................................................................................................. nc
Prviscan 1 cp par jour............................................................................................. nc
Surveillance : ............................................................................................................. nc
Disparition des signes cliniques : palpation des pouls et des mollets ............... nc
Electrocardiogramme quotidien ............................................................................. nc
Quotidiennement pour lhparine : objectif : TCA entre 2 et 3 fois le tmoin
(ou hparinmie entre 0,3 et 0,6 UI/ml)................................................................... 2
NFS-plaquettes : 2 fois par semaine...................................................................... nc
Arrt de lhparine IVSE autoris aprs obtention dun INR entre 2 et 3
Sur 2 contrles successifs au moins 24 heures dintervalles ............................. nc
INR 48-72 heures..................................................................................................... 2
Puis 2 fois par semaine le premier mois (une fois lquilibre obtenu) ............... nc
NB : Dans le cadre du bilan biologique, les CPK permettent dvaluer le retentissement en recherchant une rhabdomyolyse.
La prise en charge de la fibrillation atriale comprendra une chographie transthoracique et habituellement transoesophagienne la recherche dun thrombus intracavitaire, dans le contexte de fibrillation atriale associe une embolie systmique.
QUESTION N 5
Liconographie n1 est soumise votre interprtation.
Prcisez quel moment prcis de votre prise en charge cet examen est-il ralis ?
Artriographie du membre infrieur droit ................................................................ 2
Opacification de lartre fmorale superficielle droite ............................................. 2
Arrt cupuliforme et net du produit de contraste.................................................... 2
Lsion situe en sus-articulaire (articulation fmoro-tibiale) ............................... nc
Absence de lsions athromateuses en amont......................................................... nc
Absence de circulation collatrale ............................................................................ nc
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Artre fmorale
superficielle Dt
Arrt cupuliforme du
produit de contraste
Guide dintroduction
du cathter radioopaque
ICONOGRAPHIE N 1
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NB :
Reconstruction en 3 dimensions de la vascularisation artrielle des membres infrieurs partir dun angio-scanner.
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1. Aorte abdominale
2. Artre iliaque interne
3. Artre iliaque externe
4. Artre fmorale commune
5. Artre fmorale profonde
6. Artre fmorale superficielle
7. Artre poplite sus-articulaire
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QUESTION N 6
Dans les heures qui suivent votre traitement, l'infirmire vous appelle car Mme T...
est de nouveau algique. En effet, elle se plaint de douleurs de son mollet droit.
A l'examen clinique, les mollets sont parfaitement souples, les pouls sont prsents
droite comme gauche.
Vous ralisez immdiatement un cho-doppler artriel et veineux bilatral des
membres infrieurs. Le radiologue vous rpond :
Il existe trois axes de jambe droite comme gauche. Le flux artriel est trs satisfaisant en doppler couleur puls. Les veines profondes des membres infrieurs sont
dpressibles et non thromboses droite et gauche .
Quelle complication envisagez-vous ? Justifiez brivement votre rponse.
Syndrome de revascularisation ............................................................................... 10
Terrain : .................................................................................................................... nc
Revascularisation du membre infrieur droit ....................................................... nc
Clinique :.................................................................................................................... nc
Mollets souples............................................................................................................ 2
Absence dischmie artrielle .................................................................................... 2
Absence de thrombose veineuse ............................................................................... 2
NB :
Le syndrome de revascularisation correspond un dme cellulaire dorigine
ischmique (dme de reperfusion ou ischmie chaude ) avec libration de
radicaux libres tmoignant du stress oxydatif.
Lensemble entrane une souffrance des cellules musculaires pouvant provoquer
une rhabdomyolyse
Les anomalies biologiques pouvant tre notes dans les situations trs avances
sont :
Insuffisance rnale aigu organique: lvation de lure, de la cratinine
Acidose mtabolique
Hyperkalimie
Hyperphosphormie
Hypocalcmie
Hyperuricmie
Elvation: CPK, LDH
Myoglobinurie
QUESTION N 7
Lpisode voqu la question 6 est rtabli.
Quel traitement de fond et quelle prise en charge proposez-vous moyen terme ?
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Dossier internet
Traitement ambulatoire ............................................................................................... 3
Prvention de la rcidive :........................................................................................ nc
Anticoagulation efficace par antivitamine K (AVK) .............................................. 3
A poursuivre au long cours........................................................................................ 3
Surveillance de lINR............................................................................................... nc
Conseils associs la prise dAVK ......................................................................... nc
Traitement tiologique : ........................................................................................... nc
Pas dindication un antiarythmique si premier pisode de FA rgressif........... 3
Eviter les facteurs dclenchants .............................................................................. nc
Surveillance :
Ionogramme sanguin : natrmie, kalimie, cratininmie, calcul de
la clairance de la cratinine : tous les 6 mois ....................................................... nc
TSH .......................................................................................................................... nc
NB :
La dure du traitement anticoagulant dpend de ltiologie :
Aprs une ischmie aigu avec accident thromboembolique, la dure du traitement anticoagulant nest pas consensuel. Elle sera prolonge pendant au
moins un an.
Un premier pisode de fibrillation auriculaire ne justifie pas ncessairement un
traitement pour contrler le trouble du rythme aprs retour en rythme sinusal.
Aprs introduction dun traitement par anti-vitamine K, le premier INR de
contrle sera ralis 48 heures puis dpister une hypersensibilit. Le deuxime sera ralis 72 heures pour rechercher la zone thrapeutique
Leffet anticoagulant des AVK est retard (dlai minimum de 48 72 heures).
Leffet anticoagulant persiste pendant 2 5 jours aprs arrt du traitement.
Prviscan (fluindione)
Sintrom (acnocoumarol)
Coumadine (warfarine)
Demi-vie plasmatique
30 H
8-9 H
35-45 H
Dure daction
48 H
24 H
96-120 H
QUESTION N 8
Lensemble de vos traitements savre finalement efficace. Mme T... va quitter le service. Elle vous expose son dsir de grossesse et vous explique quelle a interrompu sa
pilule depuis plus de 6 mois maintenant. Elle commence simpatienter et vous
demande de laider dans sa dmarche.
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La premire cause dune infertilit est labsence de dlai suffisant pour concevoir
(environ 12 mois) ....................................................................................................... nc
Poursuite de la contraception recommande............................................................. 2
car effet tratogne de lanti-vitamine K ................................................................... 3
Risque dinefficacit de la pilule................................................................................. 2
Effet inducteur enzymatique de lanti-vitamine K................................................... 3
Recommander lutilisation dun autre moyen de contraception
(prservatif, anneau vaginal, courbes thermiques, mthodes naturelles...) .......... nc
Rfrences :
Confrence de consensus : Fibrillation auriculaire. Juillet 2007
nc = non cot
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