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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
David BOCCARA

septembre 2010
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes


et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011
Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
l Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle


Samedi janvier et mars 2011 : se prsenter 8h30
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris)
u 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province)
Dimanche janvier et mars 2011 :
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : LCA (Paris)
u 14h00 17h00 : LCA (Province)
REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis
sur place)
l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
www.laconferencehippocrate.com
Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010
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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Un homme de 89 ans vous est adress en consultation de griatrie. Il dit ne pas comprendre
pourquoi sa femme a tant insist pour quil vienne vous voir. Aprs lavoir longuement interrog,
Il reconnat tout de mme avoir une lgre surdit bilatrale.
Il vous explique sen tre aperu que trs rcemment et progressivement, et quil est surtout gn
au bistrot ou dans la rue.

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Dossier internet

QUESTION N 1
Quel est le diagnostic le plus probable?
Quels conseils pouvez-vous lui donner afin damliorer son quotidien ?

QUESTION N 2
Vous ralisez alors un examen physique complet de votre patient. Vous constatez que son acuit
visuelle est diminue de manire bilatrale. En linterrogeant, vous apprenez que cette baisse
dacuit nest pas trs rcente, et quelle est dabord apparue dans la vision de loin, souvent
accompagne dblouissement et dune sensation de voir travers une vitre sale qui le gnent
normment dans ses activits quotidiennes.
En linterrogeant, vous apprenez galement quil ne ressent plus le besoin de porter ses lunettes pour
lire de prs depuis quelques mois.
Quel est votre diagnostic? Justifier.

QUESTION N 3
Vous confiez alors votre patient votre collgue ophtalmologiste.
Quelle sera sa prise en charge thrapeutique?

QUESTION N 4
Deux ans plus tard, ce mme patient revient voir votre collgue ophtalmologiste. Il lui explique
tre assez mcontent car les symptmes sont progressivement rapparus au niveau de lil droit.
Il est persuad quil a t mal opr de ce ct et que cest pour cela que son dficit est progressivement
rapparu.
Vous dcidez de lexaminer et constatez que la corne, le fond dil et laire maculaire sont normaux.
Que lui rpondez-vous? Que lui proposez-vous?

QUESTION N 5
Quelques mois plus tard, votre patient revient vous voir accompagn de sa fille. Celle si trs inquite
vous explique que son pre dj trs amaigri refuse de salimenter depuis plusieurs jours, il alterne
parfois les pisodes de troubles mnsiques, une baisse de la reconnaissance des objets, de la fluence
verbale, et une dsorientation temporo-spatiale.
Elle se sent dpasse par la situation dautant plus que sa mre est dcde il y a maintenant 2 mois
et quelle doit donc sen occuper seule.
Quel est le premier diagnostic voquer?

QUESTION N 6
Quel test pouvez-vous effectuer afin de confirmer votre diagnostic?

QUESTION N 7
Votre test savre positif. Quelle sera votre prise en charge thrapeutique?

QUESTION N 8
Si la surdit de votre patient saggrave, que lui proposerez-vous ?
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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Quel est le diagnostic le plus probable?
Quels conseils pouvez-vous lui donner afin damliorer son quotidien ?
l

Presbiacousie bilatrale..........................................................................................................6

NB : Involution de la cochle, de lorgane de Corti, des voies et des centres de laudition.


l

Patient :
Port dun casque TV1 ..........................................................................................................nc
Pas dexposition prolonge au bruit ...................................................................................2
Contre indication des mdicaments ototoxiques ..............................................................nc
Contrle de la pression artrielle........................................................................................nc

Entourage :
Parler voix normale, plus lentement face au sujet .........................................................nc
Stimuler le patient................................................................................................................1
Amplifier les sonneries (TV, tlphone) ............................................................................1

QUESTION N 2
Vous ralisez alors un examen physique complet de votre patient. Vous constatez que son
acuit visuelle est diminue de manire bilatrale. En linterrogeant, vous apprenez que
cette baisse dacuit nest pas trs rcente, et quelle est dabord apparue dans la vision de
loin, souvent accompagne dblouissement et dune sensation de voir travers une vitre
sale qui le gnent normment dans ses activits quotidiennes.
En linterrogeant, vous apprenez galement quil ne ressent plus le besoin de porter ses
lunettes pour lire de prs depuis quelques mois.
Quel est votre diagnostic? Justifier.
Cataracte snile corticale bilatrale idiopathique................................................................8
l Terrain : ge.............................................................................................................................nc
l Anamnse : apparition progressive.......................................................................................nc
l Clinique:
Baisse dacuit visuelle, photophobie.................................................................................nc
Apparition dune myopie dindice rcente ........................................................................2
l

QUESTION N 3
Vous confiez alors votre patient votre collgue ophtalmologiste.
Quelle sera sa prise en charge thrapeutique?
Information du patient...........................................................................................................nc
l Traitement chirurgical ...........................................................................................................nc
l Aprs dpistage et traitement des pathologies ophtalmologiques associes.....................nc
l Oeil par il..............................................................................................................................1
l En commenant par lil le plus atteint..............................................................................nc
l Au bloc opratoire ..................................................................................................................nc
l

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Sous anesthsie locale............................................................................................................. 1


l Ablation du cristallin .............................................................................................................1
l Par extraction extra capsulaire ..............................................................................................4
l Par phako-mulsification.......................................................................................................4
l Correction de laphakie ..........................................................................................................1
l Pose dun implant intra oculaire de chambre postrieur ...................................................4
l Surveillance .............................................................................................................................nc
l

QUESTION N 4
Deux ans plus tard, ce mme patient revient voir votre collgue ophtalmologiste. Il lui
explique tre assez mcontent car les symptmes sont progressivement rapparus au
niveau de lil droit. Il est persuad quil a t mal opr de ce ct et que cest pour cela
que son dficit est progressivement rapparu.
Vous dcidez de lexaminer et constatez que la corne, le fond dil et laire maculaire sont
normaux.
Que lui rpondez-vous? Que lui proposez-vous?
Il sagit dune cataracte secondaire ou opacification de la capsule postrieure
de lil droit............................................................................................................................6
l Complication frquente en cas de traitement par extraction extracapsulaire avec conservation
de la capsule postrieure ........................................................................................................2
l Pas de lien avec une faute technique ....................................................................................1
l Ralisation dune capsulotomie.............................................................................................4
l Au laser YAG ..........................................................................................................................2
l

QUESTION N 5
Quelques mois plus tard, votre patient revient vous voir accompagn de sa fille. Celle si
trs inquite vous explique que son pre dj trs amaigri refuse de salimenter depuis plusieurs jours, il alterne parfois les pisodes de troubles mnsiques, une baisse de la reconnaissance des objets, de la fluence verbale, et une dsorientation temporo-spatiale.
Elle se sent dpasse par la situation dautant plus que sa mre est dcde il y a maintenant 2 mois et quelle doit donc sen occuper seule.
Quel est le premier diagnostic voquer?
Syndrome dpressif ................................................................................................................8
l A type de syndrome de glissement .......................................................................................2
l Pseudo dmentiel du sujet g ..............................................................................................2
l Probablement secondaire au dcs de sa femme .................................................................1
l

QUESTION N 6
Quel test pouvez-vous effectuer afin de confirmer votre diagnostic?
Test aux antidpresseurs ........................................................................................................4
Inhibiteur de la recapture de la srotonine..........................................................................4
l Au moins 6 semaines avant de conclure un chec ...........................................................4
l
l

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QUESTION N 7
Votre test savre positif. Quelle sera votre prise en charge thrapeutique?
Antidpresseurs.......................................................................................................................nc
Inhibiteurs de la recapture de la srotonine ........................................................................4
l Aprs bilan pr thrapeutique...............................................................................................2
l Hmogramme..........................................................................................................................nc
l Ionogramme sanguin, urmie, cratininmie......................................................................nc
l Bilan hpatique (ASAT, ALAT)........................................................................................nc
l TSH..........................................................................................................................................nc
l Administration prolonge au moins 4 mois aprs la rmission des troubles dpressifs.3
l Anxiolytique associ...............................................................................................................1
l Soutien psychologique ...........................................................................................................1
l Surveillance de lefficacit et de la tolrance du traitement...............................................nc
l
l

QUESTION N 8
Si la surdit de votre patient saggrave, que lui proposerez-vous ?
Appareillage auditif par prothses externes.........................................................................5
Bilatrales ................................................................................................................................5
l Port continu ............................................................................................................................2
l
l

nc = non cot
Total ................................................100 points

Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :


I-5-63 : Confusion, dpression, dmences chez le sujet g.
I-5-60 : Dficit neuro-sensoriel chez le sujet g.
I-5-59 : La personne ge malade : particularits smiologiques, psychologiques et thrapeutiques.
I-7-110 : Besoins nutritionnels et apports alimentaires de ladulte. valuation de ltat
nutritionnel. Dnutrition.
I-5-61 : Troubles nutritionnels chez le sujet g.
III-293 : Altration de la fonction visuelle.
III-294 : Altration de la fonction auditive.
I-5-58 : Cataracte
III-295 : Amaigrissement

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