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Reconsidrer le paradigme de mdecine fonde sur des preuves

(evidence-based medicine)
La ncessit d'tre plus conscient de ses limites

David-Rus Richard, Popescu-Spineni Dana,
Institute dAnthropologie Francisc I Rainer, Acadmie Roumaine

RSUM: Depuis sa cration il y a 2 dcennies, la mdicine factuelle - evidence based medicine (EBM)
est devenu le paradigme dominant dans la pense mdicale. Sa domination gnralise est souvent prise
sans discernement par les cliniciens qui effectuent leur pratique suivant ses lignes directrices. La ncessit
d'une attitude plus critique est devenue indispensable dans les dernires annes, aprs une srie de critiques
qui ont rvl la limitation de la conception de l'EBM. Le but de cet article est de prsenter quelques-unes
des principales critiques qui dvoilent les limites de la conception et mettent l'accent sur la ncessit d'une
prise plus conscientise sur l'approche.


EBM est une orientation influente, qui a domin la pratique mdicale dans les deux
dernires dcennies. Depuis sa cration officielle, au dbut des annes '90 jusqu' maintenant son
influence n'a pas cess d'augmenter et ses ides se sont rpandues travers le monde semblant de
devenir l'tat de l'art (dsigne le plus haut niveau de dveloppement gnral) de faire la
mdecine au dbut du XIXe sicle.
Aujourd'hui, nous avons un grand nombre d'institutions, des congrs, d'organisations, des
revues et un flux constant de lignes directrices et des livres de promotion et de mise en uvre de
la vue de l'EBM.
L'influence pourrait galement tre considre dans la propagation de la combinaison
intuitive du nom EBM d'autres domaines plus ou moins lis au mouvement d'origine
On peut trouver aujourd'hui dans la circulation des expressions similaires comme
evidence-based policy, evidence-based public health, evidence-based health care, evidence-based
decision making ou health care management etc. Ces approches s'inspirent du mme paradigme,
qui est articul dans l'EBM.
Aprs une brve revue des ides dEBM, lobjectif major de cet article est de prsenter et
de discuter les principaux critiques souleves contre cette conception. La discussion de ces points
est importante afin de raliser les limites de cette conception et de sensibiliser sur les risques
d'engagement de cette notion dans la pratique mdicale.

EBM - les principales ides
Une grande partie de la popularit du mouvement est due galement son nom vocateur
qui capte de manire intuitive son essence et deviennent au fil du temps presqu'un slogan.
Mais, le nom contient nanmoins sa ambigut inhrente. Chacun des trois termes, non
seulement le dernier qui concentre l'accent principal de la conception, pourrait tre considr
comme complexe et problmatique. Une tentative dliminer l'ambiguit conduira une rduction
du domaine de l'EBM
1
.
L'importance de la conception se situe clairement sur le troisime terme. Les diffrents
problmes qui apparaissent peuvent tre rvls aussi dans la faon dont le nom est traduit dans
d'autres langues. Par exemple, en franais, nous obtenons les variantes suivantes
2
: mdicine
base/fonde (qui pointe l'autre ambigut) sur des donnes probantes / admises, sur des
lments probants, sur le niveau de preuve, sur des/les faits, sur des faits prouvs, sur des
preuves, sur la preuve, sur le niveau de preuve et sur l'exprience clinique. Cette varit d'options
n'est pas une question linguistique, mais envoie la question la plus complexe dans laquelle la
preuve (l'vidence) est conu et son rle dans la pratique clinique attribu par l'EBM, question qui
deviendra plus clair dans les paragraphes suivants.
Un point de dpart surprenant pour une comprhension de ce que pourrait tre l'EBM est
de forcer la logique et demander ironiquement (comme d'autres auteurs ont galement fait
3
) - sur
quoi tait fonde la mdecine avant EBM ? Cela montre qu'il y a effectivement quelque chose a
distingu et soulign ici par rapport la preuve tel que conu par EBM. La vue est construite en
opposition une vieille faon de comprendre la mdecine et la pratique mdicale qui se rsume
principalement la question de la preuve.
Une perspective historique plus gnreuse peut distinguer une sorte d'oscillation entre
deux faons fondamentales de faire la mdecine - une rationaliste et une empirique. Pour la
premire, l'accent tombe sur la connaissance du mcanisme de la maladie, de la thorie qui
explique le mcanisme qui a gnr la maladie, etc. La dernire est caractrise par une attitude
plus pragmatique: elle met l'accent sur ce qui fonctionne, tant moins intresse par la thorie ou
le mcanisme qui se trouve derrire. EBM appartient ce dernier groupe.

1
Comme Thompson montre galement dans son argumentation dans: Thompson, R. P. (2010). Causality,
mathematical models and statistical association: dismantling evidencebased medicine. Journal of
evaluation in clinical practice, 16(2), 267-275.
2
C'est une raison pour laquelle nous optons ne pas traduire le syntagme original.
3
Comme Howick fait explicitement dans son livre Howick, J. (2011). The Philosophy of Evidence-Based
Medicine. Wiley-Blackwell, Bmj Books.

L'un des prcurseurs de la dernire tendance a t Garavet dans son travail Principes
Gnraux de Statistique Mdicale (XIX-me sicle). Pour lui, les jugements de l'efficacit d'un
traitement pouvaient tre effectus seulement sur la base de l'observation de son effet chez un
grand nombre de personnes (la loi des grands nombres). Les progrs de la recherche
pidmiologique dans la deuxime moiti du XX-me sicle et l'utilisation des essais cliniques en
mdecine ouverte la voie la monte du paradigme de l'EBM. Mais la formulation explicite, en
1992, est due un groupe de chercheurs de l'Universit McMaster du Canada. Au cours des deux
dcennies suivantes, elle s'est rpandue largement dans la communaut mdicale du monde
entier.
Dans le paragraphe suivant, je vais essayer de dballer la conception en examinant les
principales caractristiques de la vue de l'EBM. Comme c'est dj mentionn, il y a une
opposition la vieille conception. Le prcdent point de vue est fond sur l'expertise personnelle
du mdecin et la dcision est principalement fonde sur l'exprience clinique. Mais dans leur
manifeste, les fondateurs dclarent aussi explicitement que, l'ancienne faon de faire la mdecine
se caractrise par des appels des autorits suprieures mdicales.
Il s'agit d'un appel l'observations non systmatiques de l'exprience clinique ainsi que
des connaissances de la science de base dcrivant les mcanismes de la maladie (la
physiopathologie) et l'valuation de nouveaux traitements utilisant "une combinaison" de la
formation mdicale traditionnelle et du bon sens. Dans l'opposition, le nouveau mode de pense
mdicale (l'un des EBM) ajoute un autre ingrdient de premire importance - l'information de la
littrature rcente. Ce n'est pas par hasard que l'un des principaux manuels rcents sur l'EBM
porte le titre Comment lire une publication
4
. Il fait appelle en consquence une troisime
comptence - l'Interprtation. L se trouve, comme nous allons le voir, l'une des principales
difficults de faire la conception plus accessible aux mdecins.
Si nous nous tournons vers des dfinitions officielles, un dfinition gnral bien connu
indique que l'EBM est l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures donnes
disponibles pour la prise des dcisions concernant les soins prodiguer chaque patient, [...] une
pratique d'intgration de chaque expertise clinique aux meilleures donnes cliniques externes /
problmes de recherches systmatiques
5
. Mais cela ne nous donne aucun indice sur la spcificit
de ses mthodes. Une dfinition plus prcise attire l'attention exactement sur sa caractristique
trs distincte l'utilisation d'estimations mathmatiques du risque de profits et les prjudices

4
Greenhalgh, T. (2014). How to read a paper: The basics of evidence-based medicine. John Wiley & Sons.
5
Sackett DL & al., (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn't , BMJ, vol. 312, n 7023,
p. 712
dcoulant de la recherche de haute qualit sur des chantillons de population, pour clairer la
prise de dcision clinique dans le diagnostic, la recherche ou la gestion de patients individuels
6
.
Nous pouvons voir que la spcificit de "l'vidence" dans l'EBM est donne par la preuve, de
faon particulire, dans laquelle est recueilli et value.
Les mesures pidmiologiques jouent un rle central, ce qui rend galement sur l'un des
principaux problmes: de la rendre plus populaire et facile comprendre par les cliniciens.
Mais les preuves pidmiologiques ne sont pas toutes galement valorises. Des
diffrentes mthodes d'obtenir de telles preuves sont classs et placs dans une stricte hirarchie.
Les donnes provenant d'autres sources sont galement incorpores dans de telles hirarchies et
ainsi l'ensemble de la preuve est ordonn, class et valu en fonction de sa qualit. Ces
hirarchies visent fournir aux cliniciens un moyen sur lequel ils peuvent fonder leurs dcisions
en faisant rfrence la meilleure preuve disponible dans une situation clinique.
L'ide de hirarchie des preuves est en fait au cur de cette conception. David Sackett a
propos initialement l'ide de classer les lments de preuve sur une chelle, comme une mthode
objective, pour rgler les diffrends entre les mdecins dans le cadre de confrences de
consensus. Au fil du temps une multitude de hirarchies et des schmas de catgorisation ont t
avances et utiliss de diffrentes faons. Les hirarchies dpendent du type de questions
cliniques demand spcifique pour les tudes de traitement, tudes de pronostic, ou tudes testant
l'utilit des rgles de dcision clinique. Il existe galement des variations selon les groupes qui
proposent et dveloppent la hirarchie.
En 2002 Agency for Healthcare Research and Quality's (AHQR) a rapport 40 systmes
de clasification, 6 dans son propre rseau. C'est en quelque sorte ironique pour une conception qui
avait comme objectif initial de fixer une norme unifie pour la pratique mdicale. Il est donc
devenu ncessaire de synthtiser et de comparer ces hirarchies. partir de 2000, le Groupe de
travail GRADE - un groupe de collaboration informelle - s'est fix comme objectif de parvenir
un consensus sur un systme d'valuation de la qualit et de la solidit des preuves, affirmant que
Notre objectif est de dvelopper une approche commune, sensible la qualit de classement des
preuves et la force de la recommandation"
7
.
Malgr la varit des schmas particuliers, nous pouvons identifier un pattern gnral qui
les inclut tous. Ce schma placera les essais cliniques randomiss dans le plus haut niveau, des

6
Greenhalgh, Trisha (2010). How to Read a Paper: The Basics of Evidence-Based Medicine. John Wiley &
Sons.
7
Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Vist, G. E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., & Schnemann,
H. J. (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ, 336(7650), 924926.
tudes non randomises dans le milieu et sur le niveau infrieur des preuves classique comme, la
recherche en laboratoire, les principes physiologiques ou des preuves anecdotiques. On peut
voir la faon dont ils sont mis en uvre par deux des hirarchies les plus influentes contenant le
classement et la description de chaque niveau de preuve. Elles sont donnes par le U.S.
Preventive Services Task Force (USPSTF) et les niveaux Oxford Center for Evidence-Based
Medicine (Royaume-Uni). Voici les niveaux donns par l'USPSTF:
Niveau I: Rsultats obtenus partir dun moins ECR bien conu;
Niveau II-1: Rsultats obtenus dans un essai clinique bien conu, sans randomisation;
Niveau II-2: Rsultats obtenus dans un tude de cohorte ou cas tmoins bien conu, de prfrence
de plus d'un centre ou d'un groupe de recherche;
Niveau II-3: Les preuves obtenues partir de plusieurs modles de sries chronologiques avec ou
sans intervention;
Niveau III: Opinions d'autorits respectes, fondes sur l'exprience clinique, des tudes
descriptives ou des rapports de comits d'experts.
Le OCEBM fournit galement une telle hirarchisation classs sur les diffrentes
questions qui visent des objectifs diffrents (non dtaills dans le schma ci-dessous), tels que: le
diagnostic, le pronostique, le dpistage, les inconvnients ou les avantages du traitement
8
. Une
vue d'ensemble est fournie ci-dessous
9
:


Comme nous pouvons le voir galement ici, sur le plus haut niveau de preuve nous
trouvons les essais randomiss. Les examens systmatiques qui constituent une recherche

8
http://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/06/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf
9
http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/
approfondie de la littrature et une valuation et le classement des essais cliniques apparaissent
comme le meilleur moyen de rendre compte de ces conclusions.
Une autre faon est donn par les mta-analyses, qui intgre les donnes relles
provenant de diffrentes, mais similaires, essais de haute qualit pour donner un rsultat
statistique globale unique.

Du point de vue critique - les critiques et dsavantages
Dans cette section, je vais passer aux critiques qui ont t tirs, visant exposer les
parties plus sensibles de la conception. Ceux-ci doivent tre prises en considration par toute les
personne qui engage cette conception, faisant usage de ses ides comme guide dans sa pratique.
Je vais commencer par parler de la raction gnrale de la vieille conception, c'est--dire
de se dbarrasser de la connaissance du spcialiste, de l'expertise personnelle du clinicien.
L'accusation est que la conception de l'EBM considre la dcision clinique se fonder sur des
informations provenant en dehors de la pratique clinique, c'est--dire de recommandations
publies et des tudes statistiques. EBM nous fournit donc une sort de cookbook medicine (livre
de recettes mdicales), qui nglige l'intuition et l'exprience personnelle du clinicien, l'interaction
entre le mdecin et le patient, et les valeurs du patient etc. Elle nglige "l'art de la mdecine" en le
forant entrer dans une technique rigoureuse sans contact avec les humains rels engags dans
l'action mdicale. Elle menace l'autonomie des mdecins en mettant les dcisions cliniques dans
les mains des "Infostats techniciens" (pidmiologistes, statisticiens, etc.) et impose ainsi une
nouvelle forme d'autorit extrieure de la pratique mdicale.
Cette accusation n'est que partiellement justifie. Elle peut tre dcompose en plus
dtaills et prcis des manires divergentes sur diverses questions, de celles de nature thique aux
autres concernant la ncessit de reconsidrer la priorit des autres sources de preuve. Un
exemple est la preuve narrative qui s'accumule dans l'interaction personnelle du patient-mdecin.
En gnral, les nouveaux dveloppements dans l'EBM vise rpondre aux questions mentionnes
ci-dessus et de proposer une solution ces proccupations.
Mais les principales critiques ont t dclenches par la vue spcifique sur la preuve que
la conception suppose, la manire dont les preuves sont classes, compares et values. Un
objectif majeur dans ce sens est l'ide de la hirarchie des preuves qui est en fait le premier
principe fondamental
10
de l'EBM. Les positions critiques varient dans leur champ d'application,
de celles radicaux dnonant le danger de l'utilisation de telles hirarchies demandant leur rejet

10
Montori, V. M., & Guyatt, G. H. (2008). Progress in evidence-based medicine. Jama, 300(15), 1814-
1816.
d'autres positions modres qui dnoncent la rigidit des hirarchies ou leur validit absolue et
leur conception dficiente. Les solutions proposes comprennent en consquence un
assouplissement de ces hirarchies en reconnaissant la relativisation contextuelle de l'importance
des diffrentes sources de donnes ou une conception amliore en compltant les sources
existantes avec celles ngliges. Dans les paragraphes suivants, je vais essayer de dtailler un peu
plus ces questions.
Le lieu de convergence des critiques est probablement la question lie l'ECR (Essais
comparatifs randomiss). Comme mentionn, les ECR sont placs au sommet de la hirarchie des
preuves et considrs comme le gold standard de preuves de l'efficacit des interventions
mdicales. Comme un auteur influent a dclar: Si l'tude n'tait pas randomise, nous vous
suggrons que vous arrtez la lecture et passez l'article suivant dans votre recherche." Mais,
qu'est-ce que c'est l'ERC et pourquoi sont-ils tellement valus ?
Initialement, la technique a t dveloppe par le statisticien Ronald Fischer et applique
dans les tudes agricoles. Dans les annes '40 la technique a t applique l'homme, pour la
premire fois, dans le procs historique de la streptomycine. Cela a ouvert la voie d'autres
applications et la procdure est devenue au cours des dernires dcennies, une technique
courante.
Selon un livre trs utilis
11
, les essais contrls randomiss sont des tudes comparatives
avec un groupe d'intervention et un groupe tmoin; l'attribution des sujets un groupe est
dtermine par la procdure formelle de la randomisation. Les principales qualits d'une telle
tude sont considres comme suit: elle limine les biais de rpartition du traitement,
spcifiquement biais de slection et de confusion; il facilite ltude en aveugle de l'identit des
traitements par les enquteurs, les participants et les valuateurs (tude randomise simple ou en
double aveugle); il permet l'utilisation de la thorie de probabilit et la technique statistique
d'exprimer la probabilit que n'importe quelle diffrence dans les rsultats entre les groupes de
traitement indique un simple hasard. Comme mentionn, ces qualits situent les essais cliniques
randomiss sur le plus haut niveau de preuve. Nanmoins, le statut ne peut pas tre considre
comme tout fait justifi en particulier la suite des critiques qui ont t articuls au cours des
dernires annes.
Certaines des principales voix critiques de l'extrieur des professionnels de la sant
proviennent des philosophes britanniques de la science. Je vais faire rfrence leurs arguments,
puisqu'ils concentr de faon plus efficace les points critiques. Je vais faire rfrence en
particulier aux critiques dveloppes par John Worall, Nancy Cartwright et Jeremy Howick. Le

11
Friedman, L. M., Furberg, C., & DeMets, D. L. (1998). Fundamentals of Clinical Trials. Springer.
premier, J. Worall critique
12
les avantages trs apprcis du processus de randomisation. Dans son
argumentation, la randomisation n'est qu'une des faons, et d'une manire imparfaite, de contrler
les facteurs de confusion qui pourraient produire des biais. Pour lui, la randomisation ne permet
pas d'liminer les facteurs de confusion comme est soutenu habituellement. Il peut contrler la
plupart, mais pas tous les facteurs de confusion en particulier les facteurs inconnus. Par
consquent, nous ne pouvons pas tre sr d'liminer tout biais induit par accident, ce qui peut
rendre les deux groupes compars simplement diffrent par hasard. Une solution serait de re-
randomiser chaque fois et de regrouper et analyser les rsultats d'ensemble; mais ceci est
pratiquement impossible.
Une autre ligne de la critique suivie par Worall est d'accuser la technique de l'ERC
comme trop ancre dans le paradigme frquentiste de la pense statistique. En effet, cette
technique a t propose par le stastistician Fisher dans ce cadre et il s'appuie sur des hypothses
frquentistes. Le paradigme baysien rcemment influente, une alternative viable l'une
frquentiste, ne supporte pas leur logique. Comme Sir Michael Rawlins remarque aussi dans son
Herveian Oratio
13
: Les approches baysiennes la conception et l'analyse d'ECR sont
susceptibles de jouer un rle beaucoup plus important dans l'avenir. Cela est vrai en tenant
compte du fait qu'un nombre croissant de statisticiens estiment que les difficults inhrentes
l'approche frquentiste dans l'analyse et l'interprtation des conception ERC pourraient tre
surmontes dans une approche baysienne.
Jeremy Howick dirige sa critique
14
contre un autre aspect procdural de ERC: tude en
aveugle. Ltude en aveugle se rfre garder les participants l'essai, les investigateurs
(gnralement les fournisseurs de soins de sant), ou assesseurs (les personnes qui collectent les
donnes sur les rsultats) ignorant l'intervention attribu, de sorte qu'ils ne seront pas influencs
par cette connaissance
15
. Beaucoup de chercheurs pensent que l'un des points forts de l'ERC est
la randomisation en double insu ou en double aveugle dans laquelle toutes les catgories
concernes: les participants, chercheurs et valuateurs ne connaissent pas les affectations
d'intervention. Howick soutient que les deux facteurs de confusion potentiels gouverns par
double insu (le patient ainsi que les croyances des mdecins) ne sont souvent pas les facteurs de

12
Worrall, J. (2007). Evidence in medicine and evidencebased medicine. Philosophy Compass, 2(6), 981-
1022 ou Worrall, J. (2010). Evidence: Philosophy of Science Meets Medicine. Journal of Evaluation in
Clinical Practice, 16(2), 356362.
13
Rawlins, M. (2008). De testimonio: on the evidence for decisions about the use of therapeutic
interventions. Clinical Medicine, 8(6), 579-588.
14
Howick, J. (2011). The Philosophy of Evidence-Based Medicine. Wiley-Blackwell, Bmj Books.
15
Schulz, K. F., & Grimes, D. A. (2002). Blinding in randomised trials: hiding who got what. The Lancet,
359(9307), 696-700.
confusion rels en dehors des essais contrls par placebo dans les traitements ayant des effets
lgers qui ont des rsultats subjectifs. Ltude en aveugle semble aussi tre inefficace dans les
essais contrls par placebo en raison de la prsence d'effets secondaires.
Un autre auteur influent, N Carwright, est principalement proccup par la validit des
essais cliniques randomiss
16
. On peut accepter que les ECR aient validit interne, mais
l'applicabilit dans le monde rel dpend de la similitude de la population d'essai et le contexte de
la population et le contexte vis par l'intervention. Ces inquitudes ne sont pas injustifies et
l'histoire de l'ECR divulgue de nombreuses accusations de l'ECR en raison de l'exclusion de
certains groupes de la participation (par exemple, les femmes, les personnes ges, les enfants).
Ces ECR ont t utiliss nanmoins pour les recommandations gnrales de sant. Ce problme
de la gnralisation indique que l'chantillonnage n'est pas vraiment alatoire, que les participants
ne sont pas rellement chantillonns par hasard. Parmi les raisons on trouve: le fait que la
population cibl a souvent un certain nombre de co-morbidits ou que ses membres sont souvent
gs et susceptibles d'tre des utilisateurs de la thrapie long terme. Ainsi, il est frquent de
slectionner une population d'tude d'une manire qui permet de tester les personnes les plus
saines. Autrement, les essais de recherche sont souvent mens dans des contextes qui diffrent de
faon significative des contextes de pratique gnrale.
Enfin, on pourrait mentionner qu'il y a aussi des checs dans la pratique, comme il est
document dans les statistiques, qui montrent que l'ECR et les mta-analyses sont beaucoup plus
faillibles qu'on les croyait. Ioannidis
17
par exemple a regard 59 des tudes de recherche
originaux trs cit et a remarqu que seulement 44% ont t rpliques, 16% ont t contredite
par des tudes ultrieures et 16% ont trouv que l'effet soit plus faible que dans l'tude originale;
le reste n'a pas t rpt ou contest. D'autres statistiques rvlent le fait que les tudes finances
par les compagnies pharmaceutique prsentent une efficacit tonnamment leve pour
l'intervention analys que les tudes qui ne sont pas financs par ces firmes. Parmi les facteurs qui
influencent ces statistiques on pourrait identifier les biais de publication, le temps pass la
publication et le biais de financement pharmaceutique. Certains d'entre eux pourraient tre
corriges, comme Salomon a remarqu, mais les autres sont au-del de cette correction (tels que
des biais de financement)
18
.

16
Cartwright, N., & Munro, E. (2010). The limitations of randomized controlled trials in predicting
effectiveness. Journal of evaluation in clinical practice, 16(2), 260-266.
17
Ioannidis, J. P. (2005). Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA:
The Journal of the American Medical Association, 294(2), 218228.
18
Every-Palmer, S., & Howick, J. (forthcoming). How evidence-based medicine is failing due to biased
trials and selective publication. Journal of Evaluation in Clinical Practice, n/an/a.
La conclusion gnrale qui rsulte des critiques ci-dessus est que RCT ne sont ni
ncessaires ni suffisants pour obtenir la connaissance des essais cliniques. Sa position leve dans
la hirarchie de RCT mta-analyse et des examens systmatiques n'est pas rellement soutenue
par un rigoureux support pistmique.
Ceci peut tre traduit aussi dans l'affirmation que ERC ne sont ni ncessaires ni suffisants
pour obtenir la connaissance via des essais cliniques; d'autres mthodes peuvent tre plus
efficaces dans des circonstances particulires. Sur ces lignes d'autres critiques ont appel une
rvaluation des autres sources de preuves, de leur importance, comme nous le verrons ci-
dessous. Mais que devons-nous faire avec les hirarchies ? Devrions-nous y renoncer
entirement? On peut diriger sa critique sur toutes les hirarchies, comme Stegenga fait
19
,
plaidant pour la position qu'aucune ne doit tre utilise dans la science mdicale, mme la plus
rcente et la plus sophistique de ces hirarchies. Le point de vue oppos pourrait nanmoins
prtendre qu'il y a toujours des avantages dans l'utilisation des hirarchies en particulier de ceux
labors qui peut au moins offrir certaines lignes d'orientation. Nanmoins on peut soutenir qu'il
pourrait y avoir d'autres faons d'organiser les diffrents lments comme par exemple un rseau
des preuves
20
en accordant une attention l'interdpendance des diffrentes sortes de preuves.
Une grande partie de ce rexamen vient aussi de la critique qui met l'accent sur la
ncessit d'ajouter et de valoriser autres formes de preuves. Tels sont ceux de mcanismes
responsables ou les explications bases sur la thorie. Certains auteurs ont mme accus EBM
d'tre plutt statistique que scientifique en raison de la dvaluation de ces formes de preuve.
Clarke et collaborateurs
21
soutiennent d'une manire distincte que la preuve de mcanisme de
causalit doit tre considr ct de preuves fournies par corrlation (donne par ECR). Puisque
la corrlation est un mauvais indicateur de la causalit, la preuve de mcanismes pourrait tre plus
important dans certains cas. Le dernier est galement ncessaire d'obtenir le premier (laborer et
valuer ECR), mais aussi de gnraliser et d'appliquer les demandes de causalit.
Le point qui prend en charge la valorisation d'explication base sur la thorie est faite par
les auteurs comme Thompson ou La Caze. La Caze
22
plaide pour le rle de la science
fondamentale, non seulement en prcisant les exprimentations, mais aussi d'analyser et
d'interprter les donnes qui sont fournies par lECR. Et la science fondamentale est souvent aussi

19
Stegenga, J. (2013). Down with the Hierarchies. Topoi, 1-10.
20
Bluhm, R. (2005). From hierarchy to network: A richer view of evidence for evidence-based medicine.
Perspectives in biology and medicine, 48(4), 535-547.
21
Clarke, B., Gillies, D., Illari, P., Russo, F., & Williamson, J. (2013). The evidence that evidence-based
medicine omits. Preventive medicine, 57(6), 745-747.
22
La Caze, A. (2011). The role of basic science in evidence-based medicine. Biology & Philosophy, 26(1),
81-98.
ncessaire pour appliquer la recherche clinique aux questions thrapeutiques. Sur les autres lignes
d'argumentation, Thompson
23
souligne le fait que l'EBM utilise les mathmatiques plutt comme
un outil d'analyse que comme une langue de la science, induisant de cette faon la dvaluation
des modles thoriques. Un dveloppement futur est peru par l'intgration de ces modles
comme de prcieuses sources de connaissances. Sharma et Minhas
24
plaident en faveur d'EBM
"comprend des modles de maladies soulign par des preuves afin d'intgrer la preuve, telle
qu'elle est actuellement dfinie, avec biologie unique du patient." Ils illustrent leur argumentation
dans une perspective physiopathologique montrant les avantages d'une telle intgration.
Maintenant, en tenant compte des nombreuses critiques et la faon d'y rpondre, on peut
s'en tenir une position gnral, optimiste et prudent. Cette position va adopter probablement un
pluralisme mthodologique comme reprsentant la position la plus pertinente et pourrait tre mis
en uvre dans plusieurs hirarchies flexibles pour former une typologie des preuves.

Conclusion
Aprs 20 ans de domination de l'EBM dans la pense mdicale on peut regarder la morale
possible que l'on pouvait tirer.
La morale gnrale qui se dgage de cette discussion sera clairement indiquer la ncessit
de temprer notre enthousiasme initial et de re-calibrer nos attentes, selon les limites exposes par
les nombreuses critiques. Il est maintenant clair que le projet initial tait trop ambitieux et trop
accaparant. La question immdiate sera jusqu'o faut-il aller en rejetant ou abandonner ses ides
initiales ? Si nous devons rejeter totalement certaines ides (comme lide de hirarchie, qui se
trouve au cur de cette conception) ou seulement d'amender et de complter la vue initiale, il est
encore une question ouverte et controverse. EBM est encore trs influente dans la pense
mdicale, bien que certains auteurs, comme Salomon, la voie dj sur une tendance descendante.
Nouveaux paradigmes pourrait tre en accession, comme la mdecine translationnelle, qui
pourrait remplacer dans un proche (?) avenir le paradigme de l'EBM. Nanmoins, la conception
de l'EBM ne semble pas avoir puis ses ressources. Une grande partie de la pense mdicale est
aujourd'hui encore fortement influencs par elle et beaucoup d'efforts sont dirigs dans le
raffinage et la rponse aux nouvelles problmatiques rencontres.



23
Thompson, R. P. (2010). Causality, mathematical models and statistical association: dismantling
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