Sistemas Universais de Saúde e Crise Financeira Europeia PDF

Apresentao 04 ....................................................................................
Eduardo Fagnani
06 ...............................................................
Contexto dos processos contemporneos
das reformas em sade na Alemanha,
Espanha e Inglaterra.
Ligia Giovanella
Klaus Stegmller
Sistemas universais de sade e crise
fnanceira europeia:
ndice
Eduardo Fagnani

Os pases da Unio Europeia defrontam-se com a mais grave crise
econmica desde os anos 1930 o que reatualiza um conjunto de tenses e
presses que pode acarretar em retrocessos nos seus regimes de Welfare State.
As presses so diferenciadas, mas todos devem seguir as mesmas regras
ditadas pela chamada Troika (Comisso Europeia, Banco Central Europeu e
Fundo Monetrio Internacional) para estabilizao da economia, com metas
drsticas de austeridade para reduo do dfcit pblico.
Apresentao
Professor do
Instituto de Economia
da UNICAMP,
pesquisador do CESIT
e coordenador da rede
Plataforma Poltica
Social - Agenda para o
Desenvolvimento
A garantia de acesso a servios de sade com a constituio de sistemas
nacionais e universais um dos pilares dos regimes de welfare dos pases
europeus e foi exemplo para a criao do Sistema nico de Sade (SUS)
brasileiro. A organizao desses sistemas tambm permanece submetida s
presses a partir de 2008.
A presente edio da Revista Poltica Social e Desenvolvimento pretende
debater esse tema. O artigo de Ligia Giovanella e Klaus Stegmller analisa as
principais medidas de processos recentes de reformas a que esto submetidos
os sistemas universais de sade da Espanha, Alemanha e Inglaterra. Os trs
pases estudados tm modelos de proteo e sistemas de sade diferenciados o
que permite identifcar diferentes tendncias.
Boa leitura!
[ re vi sta p ol ti ca soci al e de se nvol vi me nto #03 ]
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Os pases da Unio Europeia (UE)
defrontam-se com importante crise
econmica comparvel quela dos anos
1930. Seguindo a crise bancria interna-
cional de 2008, produziu-se uma crise
fnanceira com recesso generalizada
em 2009 e desde ento uma crise com
elevado endividamento pblico como
decorrncia da publicizao de dvidas
bancrias e elevao e diferenciao dos
juros pagos pelos diversos Estados euro-
peus (STREECK, 2011; LEHNDORFF,
2012). A crise contempornea reatualiza
e acentua um conjunto de tenses e pres-
ses para conteno de gastos sociais que
pode acarretar retrocessos nos regimes de
Welfare State europeus. Ainda que existam
evidncias de que os gastos sociais no
SISTEMAS UNIVERSAIS DE SADE
E CRISE FINANCEIRA EUROPEIA:
O contexto dos processos contemporneos das reformas
em sade na Alemanha, Espanha e Inglaterra
Por Ligia Giovanella
Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz Nupes/
Daps/Ensp/Fiocruz;
trabalho desenvolvido
com apoio de bolsa Capes
para estgio snior no
exterior.
e Klaus Stegmller
Fachbereich Pfege
und Gesundheit,
Hochschule Fulda,
Alemanha
7
tm impactos negativos no crescimento
econmico, emprego e produtividade, o
discurso de que gastos sociais restringem
o crescimento econmico recorrente
desde os anos 1970. No atual contexto,
frente ao aumento da dvida pblica, este
discurso foi intensifcado, propondo-se
drsticos cortes em gastos sociais.
Os pases em crise encontram-se em
diferentes situaes e defrontam-se com
distintas presses econmicas, mas todos
devem seguir as mesmas regras dita-
das pela chamada Troika (Comisso
Europeia, Banco Central Europeu e Fundo
Monetrio Internacional) para estabili-
zao da economia, com metas drsticas
de austeridade para reduo do dfcit
pblico; o que tem consequncias desas-
trosas para o desenvolvimento econmi-
co e social e pode levar suas economias
recesso, como mostraram as experincias
de programas de ajuste na Amrica Latina
e sia dos anos 1990, com reduo do PIB,
aumento do desemprego de longo prazo e
ampliao das desigualdades sociais.
No campo da poltica social, compara-
tivamente com outras regies do mundo,
olhando desde fora, a caracterstica mais
marcante da Unio Europeia o elevado
nvel garantido de proteo social. Um
olhar mais atento, contudo, mostra impor-
tante pluralidade de instituies e diversi-
dade das polticas domsticas de bem-es-
tar entre os pases membros (SCHUBERT
et al, 2009), que condicionam os impactos
da crise fnanceira. Ao mesmo tempo,
mostram a inconformidade da receita
nica proposta para a crise, one size fts
all ou all purpose models, seja no campo
econmico, social ou de polticas de sade
(KLEIN, 2009).
Frente crise, programas de ajuste
estrutural vm sendo implementados por
determinao da Troika nos pases mais
atingidos, que abdicam de parte de sua
soberania e se comprometem a um progra-
ma de austeridade para consolidar seus
oramentos e reduzir o dfcit e a dvida
pblica que inclui cortes orament-
rios sem precedentes, inclusive sociais e
de sade, e medidas de reestruturao do
mercado de trabalho, sistema fnanceiro,
tributrio, de previdncia e outros progra-
mas sociais (HEISE & LIERSE, 2011).
Reatualizam-se e acentuam-se assim,
polticas fscais restritivas impostas pela
Comisso Europeia que datam dos anos
1990. O Acordo de Maastrich de 1993 para
preparar a entrada em vigor do euro, def-
nira um pacto de estabilidade fscal com
metas austeras para dvida (at 60% do
PIB) e dfcit pblico (mximo de -3% do
PIB). Estes critrios de austeridade fscal
Ainda que existam evidncias
de que os gastos sociais no tm
impactos negativos no crescimento
econmico, emprego e produtivida-
de, o discurso de que gastos sociais
restringem o crescimento econmico
recorrente desde os anos 1970.
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incidem e impem restries ampliao
de gastos sociais, ainda que as polticas
sociais na constituio da Unio Europeia
tenham permanecido na alada dos pases
e no se pretenda uma harmonizao da
poltica social ou dos sistemas de sade.
A organizao do sistema de sade e a
garantia da assistncia mdica aos cida-
dos tambm permanecem uma atribuio
dos Estados nacionais, e a UE no deveria
intervir nos princpios de seus sistemas de
proteo em sade (GERLINGER, 2010).
Entretanto, alm das metas macroecon-
micas com transferncias de soberania
para instncias supranacionais da EU, a
regulamentao da constituio do merca-
do comum com livre circulao de traba-
lhadores, produtos, servios e capitais teve
repercusses intencionais e no intencio-
nais sobre as polticas sociais nacionais
e sobre os sistemas de sade. Ademais, o
reconhecimento dos direitos econmi-
cos pela Corte de Justia Europeia afetou
diretamente os Welfare States nacionais
(GUIMARES & GIOVANELLA, 2006).
Autores discutem se a progressiva inte-
grao europeia teria conduzido a um
modelo social europeu, e se o mtodo
aberto de coordenao (que busca promo-
ver a convergncia de polticas em nvel
europeu por meios suaves de regulao)1,
neste campo, levar a uma estandardiza-
o da poltica social nos pases membros.
A vasta gama de variao que pode ser
observada entre os Estados de Bem-Estar,
instituies econmicas e formas de demo-
cracia europeus, segundo Ofe (2003)
no permitem falar de um modelo social
europeu. Uma razoavelmente clara iden-
tidade europeia surge apenas se a Europa
contrastada com outras regies globais,
no europeias como a sia Oriental ou a
Amrica do Sul (OFFE, 2003). Schubert
et al., (2009:20) argumentam ainda que o
alargamento da UE, o aprofundamento da
integrao, e a ampliao da supranacio-
nalidade da UE, exigem assumir a existn-
cia de uma maior diversidade de regimes
de Welfare States na UE em contexto de
complexa interdependncia, e de sobe-
rania nacional limitada; no existindo
base emprica para a categorizao de um
modelo social europeu.
A garantia de acesso a servios de sade
com a constituio de sistemas nacionais
de sade um dos pilares dos regimes de
welfare dos pases europeus, foi exemplo
para a criao do Sistema nico de Sade
(SUS) brasileiro e no momento atual
tambm est submetida a importantes
presses econmicas. No presente artigo,
analisam-se as principais medidas de
A vasta gama de variao que pode
ser observada entre os Estados de
Bem-Estar, instituies econmicas
e formas de democracia europeus,
segundo Ofe (2003) no permitem
falar de um modelo social europeu.
9
processos recentes de reformas em sade,
no contexto de forte presso fnanceira,
consequente crise econmica (2008-), a
que esto submetidos sistemas universais
de sade em pases europeus. Tomados
como casos exemplares so analisados os
sistemas de sade da Espanha, Alemanha
e Inglaterra. Os trs pases apresentam
elevado nvel socioeconmico e presses
demogrfcas e epidemiolgicas similares,
contudo, esto em situao muito diferen-
ciada frente crise (Tabela 1), e apresentam
distintas confguraes institucionais e da
organizao do sistema nacional de sade.
Os trs pases estudados podem ser
considerados como tendo sistemas univer-
sais de sade, entretanto, tm modelos de
proteo e sistemas de sade diferencia-
dos o que permite identifcar diferentes
tendncias. Alemanha o exemplo cls-
sico de regime de welfare conservador e
de seguro nacional de sade bismarckiano
(GIOVANELLA, 2001). Reino Unido
pioneiro da criao de um servio nacio-
nal de sade universal (modelo beverid-
giano), ainda que seu sistema de welfare
corresponda ao regime liberal (ESPING-
ANDERSEN, 1990; CONILL, 2006).
Espanha exemplifca um servio nacio-
nal de sade de criao mais recente, e
seu regime de welfare designado como
mediterrneo ou ps-autoritrio (ARTS
& GELISSEN, 2002). Na sade, carac-
teriza-se por recente mudana (1986)
do modelo de seguro social para servio
nacional de sade universal fnanciado
com recursos fscais, passando a sade
a ser considerada como um direito de
cidadania.
Na primeira parte, analisam-se o
contexto de crise em cada pas e a inten-
sidade das presses econmicas sobre os
sistemas de sade, o regime de Welfare
State e as principais medidas dos progra-
mas contemporneos de ajuste e estabili-
zao oramentria nas reas sociais. Na
segunda parte do artigo, so caracteriza-
dos os sistemas de servios de sade em
cada pas e suas reformas mais recentes.
Ao fnal, discute-se se as especifcidades
das reformas de sade contemporneas,
frente crise, signifcam uma mudana
de curso ou apenas acentuam tendncias
anteriores, e suas possveis consequncias
para a permanncia de sistemas universais
de sade naqueles pases.
O contexto de crise
financeira europeia
A crise afeta os pases europeus em
diferentes intensidade e modos, condicio-
nados pelo modelo de desenvolvimento
capitalista em cada pas e ao correspon-
dente regime de Welfare State. Ainda
que todos os pases europeus apresentem
instabilidade, o carter e a profundidade
dos problemas econmicos e sociais so
diferenciados em cada pas, e resultam das
interaes entre polticas de crescimento,
instituies do mercado de trabalho e dos
setores sociais, e da correlao de foras
polticas, ademais da insero diferencia-
da dos pases no mercado nico europeu,
conforme Lehndorf (2011:13).
10
O contexto de crise
no Reino Unido
O Reino Unido, importante centro fnan-
ceiro europeu, durante os anos 1990 fortale-
cera o seu modelo de economia de mercado
liberal ao mesmo tempo em que ampliou
sua aceitabilidade e funcionalidade com
reforo dos pilares sociais de seu regime
residual de welfare sob o novo trabalhismo
(GRIMSHAW & RUBERY, 2012). Todavia,
a elevada dependncia do setor fnanceiro
e do endividamento privado (principal-
mente hipotecas) na crise obrigou a enfren-
tar o duplo desafo de reduo das receitas
provenientes do setor fnanceiro e simulta-
neamente a necessidade de injetar recursos
pblicos neste setor para evitar um colapso
bancrio (MCKEE et al., 2012).
Devido grande importncia do setor
fnanceiro, a crise bancria de 2008 teve
consequncias importantes para a econo-
mia britnica que apresentou recesso com
reduo do PIB em 2009 em -4% e aumento
do desemprego de 5,2% para 7,6%. Ainda
que os juros tenham se mantido baixos, o
dfcit pblico at ento baixo, alcanou
em 2009 -11,5% do PIB e a dvida pblica
como proporo do PIB aumentou de 44%
para 85% entre 2007 e 2011 (cresceu 92%)
(Tabela 1).
A proteo social no Reino Unido corres-
ponde a um regime de Welfare State do
tipo liberal (ESPING-ANDERSEN, 1990),
e considerado residual, caracterizado por
baixa desmercadorizao, reduzida redis-
tribuio de renda, foco no alvio da pobre-
za, e acesso a benefcios principalmente
a partir de testes de meios, com exceo
para o servio nacional de sade, National
Health Service (NHS), de acesso universal.
As medidas atuais de ajuste, segundo diver-
sos autores, no se constituiriam em uma
nova orientao da proteo social, mas na
consolidao do modelo liberal de welfare
(HEISE & LIERSE, 2011; TAYLOR-GOOBY
& STOKER, 2011). A poltica da atual coali-
zo conservadora liberal acentua os meca-
nismos de mercado e a competio nos
setores sociais introduzidos desde o gover-
no Tatcher que foram mantidos de forma
mais atenuada no governo de Blair. Todavia,
ainda que o governo do novo trabalhismo
11
da chamada terceira via tenha mantido
em linhas gerais a orientao da poltica
social de Tatcher, de disciplina para o traba-
lho, mercado de trabalho pouco regulado e
benefcios sociais mnimos direcionados a
pobres, aumentou os valores dos benefcios
sociais, ampliou a proteo s crianas e
famlias e introduziu novas garantias para
a populao trabalhadora, em especial um
salrio mnimo nacional. O novo trabalhis-
mo esteve comprometido em aproximar a
garantia de proviso de servios pblicos
dos nveis dos pases europeus mais avan-
ados especialmente em sade e educao
(TAYLOR-GOOBY & STOKER, 2011:6),
tendo ampliado fortemente os gastos pbli-
cos com sade. Todavia, alterou as formas
de gesto dos servios pblicos para orga-
nizaes semi-independentes em compe-
tio no mercado interno regulada por
metas. Medidas de proteo ao trabalha-
dor, como aumento do perodo de frias,
decorreram da internalizao de diretivas
da Carta Social europeia (desde ento o RU
nega-se a acordar qualquer outra medida
mnima de garantia do direito ao trabalho)
(GRIMSHAW & RUBERY, 2012:59).
O programa de austeridade britnico
atual no advm de imposio da UE. O
Reino Unido no introduziu o euro em
2009 e em defesa de suas elites fnancei-
ras negou-se a participar do pacto fscal
de 2012, que incluiu diretrizes para regu-
lao do sistema fnanceiro e a possibili-
dade de introduo de uma taxao sobre
transaes fnanceiras. Seu nvel de dvida
similar ao de outros pases desenvolvi-
dos, e em geral com base a emprstimos de
longo prazo. Para Taylor-Gooby e Stoker
(2011:13), o governo conservador apro-
veitou a crise como oportunidade para
ampliar o espao do mercado e reduzir a
interveno estatal de acordo com a ideo-
logia liberal conservadora.
Nos setores sociais, o objetivo do pacote
de conteno alargar a responsabilida-
de individual e forar o retorno ao traba-
lho, reduzindo a dependncia dos servios
sociais (Welfare that Works). So previstos
mudanas nos clculos de benefcios, cortes
nas transferncias fnanceiras da assistncia
social, reduo dos benefcios para fam-
lias (abolio do abono universal por flho
para famlias de maior renda, ajuda a mes/
pais solteiros), aumento da idade e redu-
o do nvel de aposentadoria, entre outros
(HEISE & LIERSE, 2011). Na sade, enco-
raja a participao de prestadores privados
e transfere a responsabilidade pela gesto
de oramentos pblicos para grupos de
mdicos generalistas, responsveis pela
compra de servios para seus pacientes em
um mercado competitivo, e abole estrutu-
ras gerenciais governamentais. Na educa-
o, incentiva escolas de autogesto e enco-
raja a entrada de prestadores privados no
mercado, erodindo o papel das autoridades
locais. Ainda que esteja prevista majorao
de impostos, os cortes nos servios para os
pobres sobrepassam substancialmente, o
aumento dos impostos, e afetam sobrepro-
porcionalmente populao de baixa renda,
mulheres e crianas, segundo Taylor-
Gooby & Stoker (2011:8).
12
Caractersticas
Alemanha Espanha Reino Unido/Inglaterra
Partidos /coalizo no poder
1998-2005 socialdemocrata-
verde
2005-2009 grande coalizo
(cristdemocrata-socialdemo-
crata)
2009- conservadora-liberal
1996-2004: conservador (PP)
2004-2011 socialdemocrata
(PSOE)
2011- conservador (PP)
1997-2010 socialdemocrata/
novo trabalhismo
2010- conservadora liberal
Indicadores demogrfcos
Populao em milhes (2010)
1
82,805 45,289 64,757
% Populao 65 anos e + (2010)
1
20,4 17,0 16,0
Esperana de vida ao nascer total (2010)
1
80,5 82,2 80,6
Homens 78,0 79,1 78,6
Mulheres 83,0 85,3 81,1
Mortalidade Infantil (n
o
bitos < 1 ano por
mil nascidos vivos (2010)
3,4 3,2 6,1
Mortalidade materna/100 mil nascidos vivos 5,5 4,1 5,0
Indicadores econmicos
PIB per capita US$ ppp (2010)
1
37.567 32.076 35.917
Taxa de juros de 10 anos
2
Dezembro 2007 4,21 4,35 4,70
Julho 2012 1,24 6,79 1,47
Dvida pblica % PIB
3
2007 65,2 36,3 44,2
2011 80,5 69,3 85,0
Dfcit/ supervit pblico em % PIB
4
2007 0,2 1,9 -2,8
2011 -0,8 -9,4 -7,8
% Aumento da dvida privada entre 2001 e
2007
5
-8,0 62,6 30,8
ndice de Gini
6
2007 0,304 0,313 0,326
2011 0,290 0,340 0,330
Fontes:
1) OECD Country Statistical Profles. disponvel em http://www.oecd-ilibrary.org/economics/country-statistical-profles-key-ta-
bles-from-oecd_20752288 acesso em 4/2/2013
2) European Central Bank: Statistical Data Warehouse http://sdw.ecb.europa.eu acesso em 13/1/2013;
3) Eurostat, Last update: 26.10.2012; Date of extraction: 29 Oct 2012 18:01:31; Code: tsdde410; http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.
do?tab=table&init=1&plugin=1&language=en&pcode=tsdde410 acesso em 29/10/2012;
4) Source of Data: Eurostat Last update: 14.01.2013 Date of extraction: 16 Jan 2013 12:39:15 CET Hyperlink to the table: http://epp.eurostat.
ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&init=1&plugin=1&language=en&pcode=tec00127
5) European Commission. Statistical Annex. Accompanying the document Alert Mechanism Report 2013. Commission Staf Working Docu-
ment SWD(2012)421. Brussels: EC; 28.11.2012. disponvel en http://ec.europa.eu/europe2020/pdf/ags2013_mer_en.pdf acesso em 13/1/2013.
6) Eurostat http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&language=en&pcode=tessi190 acesso em 8/6/2013.
13
O contexto de crise
na Espanha
A Espanha, depois de um perodo de
crescimento econmico robusto entre
1994 e 2007, um dos pases euro-
peus mais fortemente atingidos pela
crise fnanceira de 2008. Caracterizada
como uma economia de mercado coor-
denada, em transio para o modelo
liberal segundo Lehndorf (2012), a
Espanha apresenta importante cliva-
gem do mercado de trabalho, crescente
dependncia econmica do mercado
de construo civil e de hipotecas, com
um boom imobilirio sem precedentes
nos anos 2000 que acarretou progres-
sivo endividamento privado (aumento
de 63% entre 2001 e 2007, Tabela 1).
O estouro da bolha imobiliria levou
inadimplncia generalizada de famlias
devedoras. Com a recesso, aumento do
desemprego e elevao das prestaes
por aumento de juros as famlias no
puderam mais pagar os fnanciamentos
imobilirios.
Banyuls e Recio (2012) argumen-
tam que as particularidades da crise
espanhola esto relacionadas s carac-
tersticas de seu mercado de trabalho
e ao modelo de produo com baixa
competitividade industrial, o que levou
moderada desindustrializao aps
a entrada da Espanha na UE devido ao
insufciente desenvolvimento tecno-
lgico e centralidade da produo
em bens de mdia complexidade mais
suscetveis a transferncias das unida-
des de produo para pases de menores
salrios. Soma-se ainda a concomitante
dependncia da importao de energia,
dfcits na balana de pagamentos com
consequente endividamento externo,
bem como, a deciso de grandes capitais
14
espanhis em retirarem-se do setor indus-
trial, deslocando os investimentos para o
setor fnanceiro e para servios de infraes-
trutura privatizados, com fnanceirizao da
economia.
Ademais, infuencia nos efeitos da crise, o
menor papel do setor pblico com partici-
pao dos gastos pblicos como proporo
do PIB mais baixa do que a mdia europeia.
Espanha tradicionalmente apresenta arre-
cadao fscal abaixo da mdia UE (38,9%
na Espanha e 47,5% UE17 em 2002) e um
sistema social menos desenvolvido, ainda
que com a transio para a democracia,
um sistema mais moderno de arrecada-
o tenha sido implementado e a proteo
social ampliada. Ao mesmo tempo, desde
os anos 1990, ocorreu reduo de impostos
em contexto de crescente demanda cidad
por sistemas de educao e de sade pbli-
cos de qualidade (BANYULS e RECIO,
2012:209). Com gastos pblicos no to
elevados, a dvida pblica espanhola como
proporo do PIB, na erupo da crise,
no era alta. E ainda que tenha aumenta-
do substantivamente aps a crise (de 36%
em 2007 para 69% em 2011), permanece
abaixo dos nveis da Alemanha e Reino
Unido e da mdia da EU.
O motor do crescimento econmico
espanhol nos anos 2000 foi o mercado de
construo civil habitacional, e tambm
em infraestrutura do setor pblico, com
efeitos positivos no mercado de trabalho e
arrecadao fscal. O outro lado da moeda
do boom imobilirio, como mencionado
anteriormente, foi a exploso do endivi-
damento privado (principalmente exter-
no) por meio de hipotecas, e aumento de
corrupo especialmente no nvel muni-
cipal responsvel pela regulao seto-
rial (BANYULS e RECIO, 2012:210). O
aumento das receitas fscais proporcio-
nado pelo boom imobilirio compensou
transitoriamente as perdas de receitas
decorrentes de medidas de reduo de
impostos principalmente de empresas,
tanto do conservador partido Popular
(PP) como do partido socialdemocrata
(Partido Socialista Obrero Espaol, PSOE)
(BANYULS e RECIO, 2012; NAVARRO,
2012). Todavia com a quebra do merca-
do imobilirio, as receitas governamentais
caram drasticamente (de 41% em 2007
para 35% do PIB em 2009, Tabela 1).
O regime de welfare espanhol tem sido
designado como mediterrneo ou ps-
ditatorial (autoritrio), sendo caracteri-
zado por: tradio recente de interven-
o governamental nos servios sociais,
fragmentao dos sistemas de segurana
social, forte infuncia da famlia, benef-
cios sociais mais baixos em comparao
com outros pases europeus continentais,
importante participao do setor privado
(componentes pblicos e privados), tradi-
o catlica e permanncia de relaes
patrimonialistas (ARTS & GELISSEN,
2002; NERI, 2009). Na previdncia social
vigora modelo de seguro social condicio-
nado contribuio sobre o trabalho e
fundos de assistncia social apoiam pesso-
as que no esto de outra forma assegura-
das. Na sade, o Sistema Nacional de Salud
(SNS) de acesso universal. Os gastos
15
sociais como proporo do PIB so baixos
(21% do PIB em 2007) em comparao
mdia europeia (27%) (EUROSTAT,
2013).
Com a recesso (o PIB declinou 3,7% em
2009), reduo de receitas governamentais e
auxlio aos bancos, o dfcit pblico atingiu
-11,7% do PIB em 2009 e -9,4% em 2011,
e a dvida pblica como proporo do PIB
aumentou em 90% entre 2007 e 2011, ainda
que tenha permanecido abaixo da mdia
da UE, como mencionado (EUROSTAT,
2013a; Tabela 1). Simultaneamente os juros
aumentaram substantivamente a partir de
2009. Em junho de 2012 chegaram a 6,7%
para papis com prazo de 10 anos, difcul-
tando em extremo o refnanciamento da
dvida pblica (FR, 6/7.06. 2012; ECB 2012).
Simultaneamente, ocorreu explosivo
aumento do desemprego que alcanou
26% em 2012 e estimativa de desempre-
go juvenil maior de 50%. O elevado nvel
de desemprego aps a erupo da crise
fnanceira est relacionado massiva
fexibilizao e desregulao do mercado
de trabalho desde os anos 80, ps-ditadu-
ra franquista, com incremento importan-
te da proporo de contratos de trabalho
temporrios, que facilitam demisses. A
proporo de contratos temporrios na
Espanha de 33% dos contratos de traba-
lho (frente a uma mdia europeia de 14%)
(HEISE & LIERSE; 2011:15). Ademais,
o hiato entre as regras de demisso dos
contratos de trabalho permanentes e
dos contratos de trabalho temporrios
importante, o que facilita as demisses de
empregados temporrios e eleva a taxa de
desemprego. Soma-se ainda a volatilidade
do investimento, o que, segundo Bentolila
et al. (2011), torna o emprego tambm mais
voltil.
No incio da crise algumas medidas
anticclicas foram tentadas pelo governo
social-democrata de Zapatero, contudo
em maio de 2010 iniciou-se um processo
de ajustes oramentrios para alcanar a
meta da UE para dfcit pblico de 3% do
PIB, com cortes consecutivos, que foram
intensifcados drasticamente a partir
de 2011 pelo governo Rajoy, conserva-
dor (Partido Popular, PP), que assumiu
a dvida bancria como pblica. Para
Subirat (2012), a crise serviu como cata-
lisadora e legitimadora de uma reforma
estrutural neoliberal. As medidas de ajuste
O motor do crescimen-
to econmico espanhol nos
anos 2000 foi o mercado de
construo civil habitacio-
nal, e tambm em infra-
estrutura do setor pbli-
co, com efeitos positivos
no mercado de trabalho e
arrecadao fscal.
16
defniram cortes drsticos no oramento
pblico estimados em 2010 em 15 bilhes
de euros, incluindo reformas do mercado
de trabalho e previdncia social. Frente a
crescentes aumentos de juros em 2012,
para acalmar e restabelecer a confana
dos mercados, o governo Rajoy anunciou
um novo ajuste de 65 bilhes de euros para
2012 e 2013 (El Pas, 13/7/2012).
A atualizao do Programa de
Estabilidade, que o governo conserva-
dor apresentou a Bruxelas, em 2012 em
conformidade com o Pacto de Estabilidade
e Crescimento, concentrou suas estrat-
gias na reduo do dfcit pblico em -3%
do PIB em 2013. As medidas para sanea-
mento das fnanas pblicas foram acom-
panhadas reformas estruturais, especial-
mente de desregulao do mercado do
trabalho, considerada pela Troika impres-
cindvel para melhoria da competitividade
internacional.
Os pacotes de estabilizao do oramen-
to incluram diversifcado conjunto de
cortes nos gastos pblicos e nos servios
sociais. Uma reforma do sistema previden-
cirio ampliou a idade de aposentadoria
para 67 anos (com perodo de transio)
e aumentou o tempo mnimo de contri-
buio, alm de congelar valores de bene-
fcios. As medidas de maior desregulao
do mercado do trabalho incluram fexi-
bilizao de demisses, a precedncia de
negociaes por empresa em detrimen-
to de negociaes coletivas por ramo de
produo, facilitao de contratos tempo-
rrios, congelamento de salrio mnimo e
reduo de auxlio desemprego. Ademais,
introduziram regras para garantia de
direitos em contratos temporrios, uma
vez que amplamente reconhecido que
permitem fcil demisso e so fator deter-
minante da elevada taxa de desemprego na
Espanha, como discutido anteriormente
(LEHNDORFF, 2012:20; HEISE, LIERSE,
2011).
Outros cortes para empregados pblicos
estatutrios em nvel nacional (o que inclui
os profssionais do Sistema Nacional de
Salud (SNS) foram: diminuio de 5% dos
salrios (desde 2010), suspenso do dcimo
quarto salrio em 2012, aumento da jornada
de trabalho de 35 para 37,5 horas semanais,
congelamento de incentivos da carreira e
congelamento de admisses na adminis-
trao pblica (REPULLO-LABRADOR,
2012). Pelo lado das receitas, foi defnido
aumento importante de impostos sobre
valor agregado (taxa geral: em 2010 de 16%
para 18%, em 2012 de 18% para 21%; taxa
reduzida: em 2010 de 7% para 8%, em
2012 de 8% para 10%, alm de incorporar
a maior parte dos produtos na taxa geral).
O imposto de renda tambm foi aumen-
tado para todas as faixas (com aumentos
entre 0,75% e 6%) e criada uma nova faixa
de alta renda (maior de 300 mil euros) com
taxa de 52%.
Na sade, o Real Decreto Ley 16/2012
de 20/4/2012 de medidas urgentes para
garantizar la sostenibilidad del Sistema
Nacional de Salud y mejorar la calidad
y seguridad de sus prestaciones por
exigncia dos mercados defniu cortes
de 7 bilhes de Euros no SNS. Os cortes
incluram restries na cesta de servios,
17
ampliao dos servios com copaga-
mento e aumento de copagamentos para
medicamentos, e mudana nas regras de
cobertura do Sistema Nacional de Salud
(SNS), excluindo imigrantes no perma-
nentes. Com sistema de sade descentra-
lizado para as Comunidades Autnomas
(CCAA), a reduo de receitas e os ajustes
oramentrios intensifcaram dfcits ora-
mentrios das CCAA e o endividamento
dos sistemas regionais de sade, tornando
necessria uma operao de crdito do
governo central para salvamento da maior
parte dos Servicios Autonmicos de Salud
em 2012.
Contexto da crise
na alemanha
Alemanha tem situao distinta. Em
posio vantajosa de sua balana de paga-
mentos e taxas de juros baixssimos, aps
declnio da atividade econmica em -5%
em 2009, retomou o crescimento a partir de
2010, reduziu o desemprego, recebe investi-
mentos e os seguros sociais, dado o aumen-
to do emprego, apresentaram supervits em
2012.
Caracterizada como um modelo de
capitalismo de mercado coordenado,
denominado internamente de econo-
mia social de mercado, e um regime
de Welfare State conservador centrado
em seguros sociais, aps a reunifcao,
exibiu predomnio de orientao neoli-
beral de seus principais atores com cortes
em benefcios sociais e parcial desregu-
lao do mercado de trabalho tanto pela
coalizo democrata-crist-liberal, como
pela socialdemocrata-verdes. Teve suces-
so na redinamizao de seu modelo de
produo, baseado em alto desenvolvi-
mento tecnolgico, elevada produtivida-
de, e voltado exportao, contudo custa
de concentrao de renda e mudanas
do modelo de ocupao (LEHNDORFF,
2012a).
O sucesso da economia exportadora
alem funda-se em elevada especializa-
o e qualidade de sua produo indus-
trial, na qualifcao de sua fora de
trabalho, e em uma estagnao da mdia
salarial nas ltimas dcadas, o que possi-
bilitou menor nvel de preos e posicio-
nou melhor sua indstria na competiti-
vidade internacional segundo Lehndorf
(2012a:91). A introduo do euro facilitou
a exportao alem para os pases euro-
peus e produziu, desde 2002, crescentes
supervits na balana comercial alem
com pases europeus (LEHNDORFF,
2012a:92). Todavia com salrios estagna-
dos, o mercado interno enfraqueceu, no
acompanhou o sucesso exportador, o que
repercutiu em menor nvel de importao
de produtos europeus acentuando o dese-
quilbrio entre as economias da zona do
euro. Estima-se uma reduo de -4% per
capita do salrio real alemo entre 2000 e
2010 (LEHNDORFF, 2012a:95) decorren-
te de mudanas estruturais nas relaes de
trabalho. Lehndorf, (2012a) relaciona um
conjunto de fatores que levou amplia-
o da ocupao com menores salrios:
um enfraquecimento da sindicalizao
de 30% para 20%; reduo da proporo
de empregados em empresas submetidas
18
negociao coletiva por ramo de produ-
o; aumento de outras formas de contra-
tao com menores salrios como terceiri-
zao de servios, contratao temporria
e de agncias de empregados e trabalho em
tempo parcial. Argumenta que, em espe-
cial, contriburam para estagnao de sal-
rios durante os anos 2000, as mudanas e
cortes no seguro desemprego introduzidos
pela Agenda 2010 da coalizo socialdemo-
crata-verdes (em 2003/4). A Agenda 2010
acoplou o auxlio desemprego de maior prazo
a testes de meios, nivelou-o com o auxlio de
subsistncia mnima da assistncia social e
minimizou sua contabilizao para tempo de
aposentadoria, obrigando os desempregados
a aceitar empregos de menor qualifcao e
salrios inferiores; e os empregados a aceitar
reajustes salariais inferiores frente ameaa
da perda do emprego.
A estagnao dos salrios mdios e
consequente reduo da participao da
massa salarial na economia (de 72% em
2000, para 63% em 2007, foi acompanhada
por uma crescente produtividade do traba-
lho (LEHNDORFF, 2012). Paralelamente
aumentaram a rendas do capital tambm
proporcionadas por uma reduo de
imposto de setores de maior renda da
Agenda 2010 em 2003 (STREECK, 2013).
Lehndorf (2012a) destaca que o enfra-
quecimento das instituies reguladoras
do mercado de trabalho e do papel regu-
lador, redistributivo e investidor do Estado
alemo produziram desde a metade dos
anos 1990 mudanas importantes no
modelo capitalista alemo. Estas mudanas
tambm contriburam para a crise fnan-
ceira, pois os crescentes ganhos de capi-
tal passaram a ser investidos no mercado
fnanceiro, que tambm foi desregulado, e
os bancos alemes tornaram-se importan-
tes credores do setor privado dos EUA e
de pases europeus como Grcia, Espanha,
Irlanda e Portugal, contribuindo para a
crise fnanceira europeia. O novo modelo
de capitalismo alemo decorrente deste
processo, segundo Lehndorf (2012a) seria
19
uma mistura de partes remanescentes
do modelo anterior da economia social
de mercado e as reformas de inspirao
neoliberal.
A recuperao rpida da Alemanha na
crise, contudo, argumenta o autor, deve ser
atribuda aos remanescentes do modelo
capitalista alemo, em especial, relativa
estabilidade de seu mercado de trabalho
(ainda que parcialmente desregulado) e a
uma retomada de instrumentos da econo-
mia social de mercado pela grande coali-
zo conservadora-social-democrata no
poder em 2007 (LEHNDORFF, 2012a).
O neocorporativismo com participao
nas negociaes de entidades-ponta de
empresrios e trabalhadores foi reavivado,
e foram tomadas medidas para manuten-
o do emprego com fexibilizao de
jornadas de trabalho, reduo de sobre
-horas e de horas trabalhadas confor-
mando-se bancos de horas. Ademais,
foi mantido o modelo de formao
profssional na empresa, caracterstico
da Alemanha, o que evitou o aumento
do desemprego juvenil. Com a recupe-
rao das exportaes ao fnal de 2009,
retomou-se a produo, e ocorreu uma
redinamizao da indstria de transfor-
mao de ponta, contudo com clivagem
no mercado de trabalho, com um setor
de mais baixos salrios, como menciona-
do (LEHNDORFF 2012a:114).
Outra vantagem da economia alem
que possibilitou sua recuperao foram
as taxas de juros extremamente baixas
que possibilitam o investimento priva-
do. Com a crise, na zona do euro, papis
da dvida alem, por ser a mais robusta
economia, atraram investimentos em
euros, e os juros caram a nveis negativos,
abaixo da taxa de infao. Na Alemanha,
os diversos agentes econmicos lucram
com os juros baixos: em primeiro lugar
o Estado, que pode rolar suas dvidas e
contratar novos crditos a baixos preos,
o que signifca economias importantes
que contriburam para reduo do df-
cit pblico que alcanou -0,8% em 2011,
e supervit de 0,2% em 2012. Por sua vez,
com a queda dos juros, a participao do
pagamento de juros no oramento pbli-
co federal diminuiu. Em 2008, o servio
da dvida alem correspondia a 15% do
oramento nacional, e em 2012 foi estima-
do em apenas 11,5% (FR 24/5/2012:12).
Os outros agentes econmicos alemes
A Agenda 2010 acoplou o auxlio
desemprego de maior prazo a testes
de meios, nivelou-o com o auxlio de
subsistncia mnima da assistncia
social e minimizou sua contabiliza-
o para tempo de aposentadoria,
obrigando os desempregados a aceitar
empregos de menor qualifcao e sal-
rios inferiores; e os empregados a acei-
tar reajustes salariais inferiores frente
ameaa da perda do emprego.
20
(bancos e empresrios alemes) tambm
desfrutam das benesses do crdito barato.
Uma vez que na zona do euro os juros
passaram a se orientar pelas taxas pagas
pelo governo nacional de cada diferen-
te pas, empresrios e bancos alemes
tambm conseguem crditos a juros baixos.
Os baixos juros impulsionam a economia,
o que por sua vez, melhora a arrecadao
de tributos, aumenta as receitas pblicas e
reduz os dfcits oramentrios em uma
espiral virtuosa que aumenta a atrativida-
de da Alemanha para investimentos com
riscos reduzidos (FR 24/5/2012:12).
Todavia, a dvida pblica alem com o
socorro aos bancos, tambm aumentou com
a crise. Passou de 65% do PIB em 2007 para
83% do PIB em 2010. Este aumento no foi
ainda mais elevado, por conta da melhora
da arrecadao de receitas propiciada pelo
crescimento econmico.
O relativo sucesso alemo, decorrente de
sua posio vantajosa na unio monet-
ria, favoreceu que a poltica de austerida-
de alem passasse a ser o exemplo para a
Europa, com papel de liderana do governo
alemo, por seu poder poltico e econmi-
co, na imposio de uma ditadura fscal pela
Comisso Europeia/Troika sobre os pases
da zona do euro. A Alemanha tornou-se a
ncora de estabilidade e o exemplo exitoso a
ser seguido pelos pases em crise, e transfe-
riu para as instituies supranacionais euro-
peias os ditames de estrita austeridade fscal
em uma inverso de argumento. O dfcit
pblico resultante da recesso, consequen-
te da crise fnanceira e da socializao da
dvida privada na operao de salvamento
bancrio, passou a ser proclamado como
determinante da crise. Assim a crise passa a
ser entendida como uma crise de endivida-
mento pblico; e sua soluo nica, a auste-
ridade fscal. Ou seja, se a crise decorre do
endividamento pblico, a soluo a redu-
o drstica da dvida pblica a curto prazo,
que ademais deve ser acompanhada de
desregulao do mercado de trabalho, sob o
argumento de reduzir custos do trabalho e
aumentar a competitividade internacional.
O regime de welfare alemo do tipo
conservador e caracteriza-se por menor
desmercadorizao e maior participao
da famlia, do que no modelo escandina-
vo social-democrata. Com base em cinco
ramos de seguros sociais (previdncia,
doena, acidentes de trabalho, desemprego
e cuidados de longa durao), o direito de
acesso aos benefcios sociais condiciona-
do participao no mercado de trabalho,
contribuio prvia e equivalncia entre
contribuies e benefcios (exceto na sade,
onde impera o princpio da solidariedade e
o nvel de ateno garantido independe do
valor da contribuio), o que proporcio-
na a manuteno de status diferenciados.
Subsidiariamente, os servios de assistncia
social asseguram benefcios independentes
de contribuio para cobertura de neces-
sidades bsicas e garantia de um mnimo
de subsistncia. Ainda que com base em
um modelo meritocrtico corporativo, o
nvel de proteo social na Alemanha
elevado, com gastos sociais em 2007 de
27,8% do PIB, acima da mdia europeia,
e do Reino Unido (23%) e Espanha (21%)
(EUROSTAT, 2013).
21
Embora em situao econmica vanta-
josa com evidentes ganhos com a crise
europeia, a retrica da crise na Alemanha
tambm foi tomada como oportunida-
de para legitimar cortes sociais e fortale-
cer uma orientao liberal em reduzir os
benefcios da assistncia social a um nvel
mnimo de subsistncia sob o argumento
de incentivar a disposio para o trabalho
(HEISE & LIERSE, 2011).
Com uma dvida pblica de 74,5% do
PIB e dfcit de -3,1% do PIB em 2009,
ainda que apresentando situao melhor
do que a mdia da zona do euro (UE17),
a coalizo conservadora-liberal comanda-
da por Merkel defniu em 2010 um auste-
ro pacote de medidas para estabilizao
do oramento pblico, com cortes de 80
bilhes de euros at 2014, que incluem
conteno de gastos na administrao
pblica, reduo de subvenes e cortes
em benefcios sociais (HEISE e LIERSE,
2011:11). Os cortes nos programas sociais
correspondem a 30% do valor do pacote
e atingem principalmente as camadas de
menor renda. Incluem reduo de subs-
dios para desempregados de longo prazo
e cortes nas transferncias para benefci-
rios da assistncia social, contabilizando
no clculo do benefcio mnimo outros
subsdios universais s famlias e assim
reduzindo o valor do total das transfern-
cias a estas famlias, cobrindo somente a
renda bsica mnima.2 A coalizo gover-
namental conservadora-liberal argumenta
ser necessrio forar o retorno ao traba-
lho dos benefcirios da assistncia social
e estimular a responsabilidade individual.
O pacote no incluiu uma nova reforma
da previdncia, pois nos anos anteriores,
a idade de aposentadoria j fora ampliada
para 67 anos para ambos os sexos, o valor
da aposentadoria reduzido para menos
de 50% do salrio mdio, e ampliado o
papel dos fundos de penso de empre-
sas e aposentadorias privadas (HEISE e
LIERSE, 2011).
Na sade, foram ampliados os controles
de gastos com medicamentos, hospitais e
mdicos credenciados, e uma lei de 2011
introduziu um prmio adicional taxa de
contribuio, pago pelo segurado. Esta lei
defniu uma taxa de contribuio nica
para todas as Caixas do Seguro Social de
Doena, fxada em 15,5% dos salrios
(paga quase paritariamente por trabalha-
dores e empregadores). Caso as Caixas
no consigam cobrir as despesas com estas
O regime de welfare
alemo do tipo conser-
vador e caracteriza-se
por menor desmercado-
rizao e maior partici-
pao da famlia, do que
no modelo escandinavo
social-democrata.
22
receitas, foi permitido s Caixas introdu-
zir um prmio adicional pago diretamente
pelo segurado com valor independente de
sua renda, sem participao do empre-
gador, rompendo com a paridade na
contribuio.
A boa conjuntura econmica alem, no
contexto da crise europeia, com aumen-
to do emprego teve repercusses positi-
vas tambm para os seguros sociais. Em
contexto de baixos nveis de desemprego
e leves aumentos salariais, as receitas de
contribuio das Caixas do Seguro Social
de Doena vm crescendo, produzindo
supervits em 2012, em lugar dos conti-
nuados dfcits das dcadas anteriores.
Para 2013, prev-se reduo das taxas
de contribuio, atualmente fxadas em
15,5%. O ministro da sade pretende que
estas reservas sejam empregadas em bene-
fcio dos segurados com restituies das
contribuies, pagamento de bnus, ou
melhoria dos servios, todavia as Caixas
defendem que estas reservas devem ser
poupadas para evitar futuros aumen-
tos das taxas de contribuio nos prxi-
mos anos. Outro motivo para o supervit
seriam gastos em sade no muito eleva-
dos, ainda que tenham aumentado em
3,5% por segurado no primeiro trimestre
de 2012 (Der Spiegel online 20/6/2012,
acesso 22/6/2012).
O Seguro Social para Aposentadorias
alemo, Rentenversicherung, apresentou
supervit de 11,6 bilhes (0,6% do PIB)
no ano de 2012, dada a boa conjuntura
econmica, com baixo ndice de desem-
prego e aumento de salrios. Discute-se no
governo a reduo da taxa de contribuio
de aposentadorias, de 19,6% para 19% do
salrio (paga 50% pelo empregador e 50%
pelo trabalhador). Especialistas em polti-
ca social, ao contrrio, defendem manter
o supervit como reserva (FR 24/8/2012).
Os sistemas nacionais de
sade e sua organizao
Os trs pases Alemanha, Inglaterra
(Reino Unido)3 e Espanha tm siste-
mas de sade universais que apresentam
distintas conformaes da proteo social
em sade e da organizao do sistema
de sade, e, no momento, como discuti-
do, esto submetidos a constrangimentos
econmicos de diferentes intensidades,
permitindo uma anlise da diversidade
das confguraes institucionais dos siste-
mas de sade e das tendncias de reformas
atuais.
Os trs pases analisados tm elevado
nvel socioeconmico, timos resulta-
dos em sade e esto submetidos a pres-
ses demogrfcas similares (Tabela 1);
possuem sistemas universais de sade
com fnanciamento predominantemen-
te pblico; e representam os dois princi-
pais modelos de proteo social em sade
europeus: Bismarckiano e Beveridgiano.

Na Alemanha, vigora o chamado
modelo Bismarckiano de Seguro Social
de Doena. De carter compulsrio e
vinculado participao no mercado de
trabalho, fnanciado por contribuies
23
sociais obrigatrias que correspondem a
uma proporo dos salrios. So portanto
contribuies solidrias: os trabalhadores
aportam conforme suas possibilidades,
mas recebem servios de acordo com suas
necessidades, independente do valor da sua
contribuio prvia
.4

Na Inglaterra e Espanha, vigora o
modelo Beveridgiano. O acesso ateno
sade considerado como direito cida-
do e est constitudo um servio nacional
de sade (National Health Service-NHS)
de acesso universal, fnanciado com recur-
sos fscais.
So pases que alcanaram efetiva
universalidade. Os esquemas pblicos de
garantia de acesso ateno abrangem a
totalidade ou quase a totalidade da popu-
lao com cobertura de uma ampla cesta
de servios em todos os nveis de comple-
xidade. O acesso garantido conforme
necessidade, no depende do nvel de
renda, e a grande maioria da populao
utiliza a mesma rede de servios, sem
segmentao. A cobertura por seguros
privados de sade (aditivos cobertu-
ra pblica, ou substitutivos, no caso da
Alemanha) baixa, menor de 13%; situ-
ao que se mantm estvel em 2012,
mesmo aps a crise fnanceira.
24
National Health Service
(NHS)
Na Inglaterra, o servio nacional de sade,
National Health Service (NHS) de acesso
universal e gratuito para todos os cidados e
residentes com fnanciamento predominan-
temente pblico: 83% dos gastos totais em
sade no Reino Unido so pblicos, e prove-
nientes de fontes fscais (67,9%) de impostos
sobre renda e consumo com sistema de tribu-
tao levemente progressivo (BOYLE, 2011).
A ateno primria tradicionalmen-
te forte (STARFIELD et al., 2005). Est
centrada no mdico generalista, o General
Practitioner (GP). H obrigatoriedade de
registro dos cidados junto a uma clnica
de GPs que tem funo de porta de entra-
da preferencial e fltro (gatekeeper) para
acesso ao especialista. Isto , o acesso ao
especialista depende do encaminhamento
pelo generalista.
O especialista est situado em um segun-
do nvel, no ambulatrio de hospitais.
empregado assalariado do hospital e atende
os pacientes internados e faz consultas
ambulatoriais. Os hospitais do NHS so
predominantemente pblicos (94% dos
leitos so pblicos). Todavia nos ltimos
anos, seguindo ditames da New Public
Management, no contexto de reformas
voltadas para o mercado, os hospitais pbli-
cos do NHS tm assumido novas formas
de gesto com maior autonomia (NHS
Trust e NHS Foundation Trust), borran-
do fronteiras de pblico e privado. Apesar
disto, quando analisados os gastos do NHS
somente 7% so despendidos com paga-
mentos a servios privados (BOYLE, 2011).
A estrutura assistencial de sade no
Reino Unido ambulatorial e hospitalar
majoritariamente pertencente e/ou inte-
grada ao NHS.
A APS prestada em GP Practices,
clnicas privadas de propriedade dos GPs
que em geral trabalham em grupos. Os
GPs so em sua maioria (73%) profssio-
nais autnomos que estabelecem contrato
com o NHS (18% dos GPs so assalariados
das GP-Practices) e esto impedidos de
realizar prtica privada para pacientes do
NHS. Existem 8.228 clnicas de GPs (GP
Practices) com mdia de cinco GPs por
clnica em um total de cerca de 40.000 GPs
e 21.935 enfermeiras (BOYLE, 2011).
Os cidados escolhem um generalista
em sua rea de residncia (ou trabalho, a
partir de 2013), se inscrevem em sua lista
e passam a acess-lo como servio de
primeiro contato. Em mdia, esto regis-
trados 1.432 pacientes por GP (2009). O
nmero de GPs do NHS aumentou nos
ltimos anos com a poltica do governo
Blair (trabalhista) de ampliar o fnancia-
mento pblico, e o tamanho das listas de
pacientes registrados por GP diminuiu
(BOYLE, 2011).
A universalidade do NHS real, efetiva:
98% da populao esto registrados em um
GP do NHS; e 97% dos GPs na Inglaterra
tm contrato com o NHS.
A clnica de GP o servio de primeiro
contato e prov aes preventivas, diag-
nsticas, curativas, cuidados casos agudos
25
e crnicos. A equipe de ateno prim-
ria compreende mdicos, enfermeiros,
fsioterapeutas, assistentes de ateno em
sade, administradores. No NHS, o acesso
direto, sem necessidade de encaminha-
mento pelo GP, ocorre tambm ao dentis-
ta, ao optometrista e ao farmacutico.
O NHS, um sistema tradicionalmen-
te integrado e organizado nacionalmen-
te foi gradualmente desconcentrado e a
APS passou a gerenciar oramentos para
compra de servios especializados. Desde
as reformas voltadas para o mercado
do governo Tatcher nos anos 1990 foram
separadas as funes de fnanciamen-
to e prestao ao interior do NHS crian-
do-se o chamando mercado interno.
As autoridades de sade e parte dos GP
tornaram-se compradores dos servios
prestados pelos hospitais pblicos (os
vendedores), transformados em organi-
zaes autnomas (NHS Hospital Trust).
Esta relao entre compradores e presta-
dores passou a ser mediada por contra-
tos. Neste processo, grupos de generalis-
tas (GP-Fundholders) passaram a receber
oramento do NHS para comprar servios
especializados e hospitalares eletivos para
os seus pacientes. No contexto destas refor-
mas voltadas para o mercado, o objetivo
seria promover a competio entre pres-
tadores para obter maior efcincia tcni-
ca e alocativa: incentivaria a escolha pelo
fnanciador dos prestadores que ofere-
cessem melhor relao qualidade e preo
Figura 1. Grau de satisfao com o NHS, 1983-2011
Fonte: extrado de: http://www.kingsfund.org.uk/projects/bsa-survey-results-2011/satisfaction-nhs-overall-results-1, acesso
em 5/6/2013
26
e resposta com maior agilidade, numa
tentativa de reduzir tempos de espera para
ateno especializada e cirurgias eletivas,
um problema crnico do NHS. Esta estra-
tgia, contudo produziu desigualdades
de acesso, e o governo Blair, trabalhista, a
partir de 1997 promoveu uma importante
reformulao do mercado interno do NHS
(ILIFFE & MUNRO, 2000).
Com o governo Blair, a estrutu-
ra do mercado interno foi modifca-
da, eliminando-se o componente de
GP-fundholding e mantendo-se as
funes de comprador das Autoridades
Sanitrias. Foram constitudos primary
care trusts (151 PCT) em 2003 como
rgos administrativos do NHS em nvel
local, incluindo todos os GPs de deter-
minada rea geogrfca e com funes de
sade pblica. PCTs passaram a gerenciar
80% dos recursos fnanceiros do NHS e
comissionar/comprar servios especia-
lizados dos hospitais pblicos agora
Trusts independentes fortalecendo
a posio dos profssionais de ateno
primria (APS) no sistema.
Com a importante melhora do fnan-
ciamento do NHS, no governo Blair (os
gastos pblicos em sade passaram de
6,7% do PIB em 2005 para 8,2% em 2009;
OECD, 2012) ocorreram melhorias consi-
derveis no NHS. Observou-se reduo
importante das listas de espera (o acesso a
uma consulta especializada ocorre dentro
de duas semanas), e aumento expressi-
vo da satisfao dos pacientes. O nvel de
satisfao dos usurios cresceu desde 2001
e alcanou 70% em 2010. Em 2011, com as
propostas de reforma e os cortes, a satisfa-
o baixou para 58% (Figura 1).

A criao de quase mercados colo-
cou novos desafos regulao estatal e foi
acompanhado da criao de uma sucesso
de agncias reguladoras (HELDERMAN
et al., 2012). At os anos 1990, a regulao
do NHS, basicamente esteve a cargo do
Departament of Health que ademais de
27
fnanciar o NHS, regulava a alocao de
recursos e a prestao de servios. A partir
de 1997, com o governo do novo traba-
lhismo de Blair na busca de uma terceira
via entre a relao estatal hierrquica de
comando e controle e o mercado, foram
criadas diversas novas agncias regulat-
rias (HELDERMAN, BEVAN e FRANCE,
2012). O NICE National Institute for
Health and Care Excellence (http://www.
nice.org.uk/) defne o catlogo de servi-
os prestados e as prioridades na garantia
de ateno. Delibera se novos procedimen-
tos/tratamentos devem ser disponibiliza-
dos pelo NHS a partir de anlises de custo
efetividade. Desenvolve e recomenda dire-
trizes para uso de tecnologias, guias de
prtica clnica para tratamento apropria-
do de doenas especfcas e diretrizes para
promoo da sade.
A Health Quality Commission (CQC)
responsvel pela regulao da qualida-
de de prestadores pblicos e privados,
estabelece padres de qualidade, autori-
za prestadores de servios de sade e de
cuidados sociais e monitora a seguran-
a e qualidade dos servios prestados.
A Health Quality Commission (CQC)
criada em 2009 substituiu a Health
Care Commission, que por sua vez fora
precedida pela Commission for Health
Improvement (CHI) criada em 2002 como
agncia independente para o controle
de qualidade que passou a monitorar o
desempenho do NHS por meio de um
sistema de targets and terror e naming
and shaming (HELDERMAN, BEVAN e
FRANCE, 2012:107). Os estabelecimen-
tos do NHS passaram a ser monitorados
por meio de defnio de metas e sanes
e os resultados da avaliao classifcados
por estrelas atribudas aos hospitais. Os
estabelecimentos com avaliao positiva
foram gratifcados com maior autonomia
administrativa, na forma de Foundation
Trusts, e aqueles mal avaliados subme-
tidos a estrito controle e seus dirigentes
ameaados de demisso (HELDERMAN,
BEVAN e FRANCE, 2012:107).
Outro rgo regulador o Monitor,
criado em 2002 para aprovar e regular os
recm-criados Foundation Trusts. Com
a reforma de 2012, o Monitor teve suas
funes ampliadas e deve a partir de 2013
regular a competio entre prestadores
para evitar comportamentos anticompe-
titivos; e licenciar todos os prestadores de
servios para o NHS (any qualifed provi-
der) e defnir preos.
Em 2010, j no contexto da crise fnan-
ceira, iniciou-se nova importante reforma
do NHS com o governo da coalizo conser-
vadora liberal de Cameron. Em maro de
2012, foi promulgado o Health and Social
Care Act 2012 que estabeleceu uma poltica
de cortes no NHS ingls e acentuou tendn-
cias anteriores de privatizao de servios
e da introduo de maior competio ao
interior do NHS. Defniu cortes de gastos
em 20 bilhes de libras em cinco anos, e
pretende reduzir gastos administrativos
do NHS em 45%, ao abolir os PCTs e as
Autoridades Estratgicas de Sade. Estima-
se que deslocar mais de 30 mil emprega-
dos do NHS (GERADA, 2012; UNISON,
2012).
O Health and Social Care Act 2012, criou
os Clinical Comissioning Groups (CCG),
28
211 grupos locais de consultrios de GPs, que
substituem os PCTs na funo de comissiona-
mento de servios especializados e hospitala-
res para seus pacientes e so subordinados ao
Clinical Commissioning Board NHS-CB que,
a partir de maro de 2013, passou a ser deno-
minado NHS England (http://www.england.
NHS.uk/2013/03/26/NHS-england/).
Diferente dos PCTs, os CCGs so estruturas
pequenas com diretoria composta de GPs elei-
tos entre os GPs participantes. Os CCGs tm
tamanhos muito variveis. Agregam entre 10
e 130 practices e cobrem entre 100 mil e 900
mil pessoas. A confgurao atual do NHS
est ilustrada na Figura 2.
O argumento reiterado para atribuir aos
GPs poder de compra dos servios especia-
lizados considera que os GPs deveriam ser
responsveis pelas consequncias fnancei-
ras de suas decises clnicas, e que os hospi-
tais competiro entre si pelos contratos com
os CCGs que ofeream servios de melhor
qualidade. Baseia-se na crena neoliberal
que competio e escolha so instrumentos
adequados para prover servios efcientes e
Figura 2. Diagrama da estrutura e organizaes do NHS a partir de 2013
Fonte: DH extrado de HARRISON D, 2012:4. Briefng on NHS System Reform and transition. Update September 2012. Blackburn with Darwen Local Authority.
29
efetivos. Ademais, entende-se que a ateno
aos crnicos deveria ser transferida para a
ateno primria, reduzindo gastos hospi-
talares. Estima-se que 60% dos recursos da
ateno secundria so destinados ao trata-
mento de agravos crnicos (HARRISON,
2012a). Supe-se que ao assumir responsa-
bilidades fnanceiras, os GPs controlariam
mais os encaminhamentos para poupar seus
oramentos. Prev-se que os CCGs sero
obrigados a tomar decises sobre priori-
dades de tratamentos e possveis raciona-
mentos (o que j ocorria com alguns PCTs),
considerados os cortes fnanceiros previstos
pelo Social and Care Act 2012.
A partir da constituio dos CCG
em abril de 2013, 70% dos gastos do
NHS passam a ser gerenciados por estes
novos rgos do NHS dirigidos por GPs.
Todavia, devem ser estruturas admi-
nistrativas de direo muito pequenas e
contratar servios de apoio para as tare-
fas do comissionamento (commissioning
support services, CSS). Estes servios de
apoio, responsveis por administrar os
processos de comissionamento5, inicial-
mente sero subordinados no NHS-CB,
mas a partir de 2016 devem-se transfor-
mar em empresas autnomas e vender
seus servios aos CCG (UNISON, 2012).
Parte dos GPs apoia a iniciativa, mas as
entidades de GPs em geral se posicionaram
contra o que consideram uma acentuao
da mercantilizao do NHS (GERADA,
2012; REYNOLDS & MCKEE, 2012).
Sistema Nacional de
Salud (SNS)
Na Espanha, o Sistema Nacional de
Salud (SNS) criado em 1986, ps pero-
do ditatorial (a Constituio de 1978),
de acesso universal e gratuito para todos
os cidados e residentes tem fnancia-
mento predominantemente fscal e pbli-
co: 74% dos gastos totais com sade so
pblicos e provm majoritariamente de
fontes fscais (69%). O SNS descentrali-
zado para as 17 comunidades autnomas
(CCAA correspondentes aos estados
brasileiros). A descentralizao do SNS
foi fnalizada em 2002, quando foram
defnidas transferncias fnanceiras, no
vinculadas, da Unio para as CCAA.
As CCCA so responsveis por todo o
sistema de sade, e cada CCAA tm um
Servicio Autonmico de Salud (Servicio
Andaluz de Salud; Servicio Valenciano
de Salud, etc.) que so organizaes com
personalidade jurdica prpria em diver-
sos formatos jurdicos (rgo pblico,
organismos autnomos, empresas pbli-
cas, entes pblicos de direito privado).
Para a coordenao entre os Servicios
Autonmicos de Salud das CCAA e para
promover a coeso do Sistema Nacional de
Salud com garantias similares para todos
os espanhis, est constitudo o Consejo
Interterritorial del SNS com participao
de todas as CCAA.
No SNS, os estabelecimentos de sade
so predominantemente pblicos: os
centros de sade de ateno primria
so pblicos; e 84% dos leitos em hospi-
tais gerais so pblicos (72% do total de
leitos so pblicos). Ainda que tambm
tenham sido parcialmente introduzidas
30
novas formas de gesto dos hospitais
pblicos, a maioria dos hospitais perma-
nece na administrao pblica direta sob
contrato-programa de gesto (REPULLO-
LABRADOR, 2012).
Com tradio de territorializao e
hierarquizao, anterior ao SNS (j vigen-
te na estruturao da assistncia mdica
previdenciria) os Servicios Autonmicos
de Salud das CCAA esto organizados em
reas de Sade, com populao entre 200
mil e 250 mil habitantes, nas quais se situa um
hospital geral responsvel por internaes,
ateno especializada e servio de urgncias.
As reas de sade dividem-se em Zonas
Bsicas de Sade com populao de 5 mil
a 25 mil, nas quais se localizam os centros
de sade de ateno primria com equipes
multiprofssionais constitudas de mdicos
de famlia e comunidade (MFyC), pedia-
tras e enfermeiros. As equipes de ateno
primria tm servios e profssionais de
apoio compartilhados, como matronas,
fsioterapia, odontologia, servio social e
sade mental.
A equipe funcional de APS constitu-
da de mdico generalista e enfermeiro que
atendem a mesma lista de pacientes. Em
cada centro de sade atuam diversas equi-
pes funcionais que cobrem o horrio de
funcionamento do centro, das 8h s 20 h.
Os centros de sade (CS) de ateno
primria so pblicos (existem 2.900 CS),
e os profssionais de sade so empregados
pblicos com carreira nacional (denomi-
nada estatutria, mas no so funcion-
rios pblicos estrito senso). So trabalha-
dores em tempo integral com dedicao
31
exclusiva ao SNS com carga horria de
35 horas semanais, recentemente (2012)
aumentada para 37,5 horas semanais pelo
governo central, em um dos pacotes de ajus-
tes frente crise econmica. Alm dos centros
de sade, h pontos de ateno com apenas
um consultrio em zonas de populao mais
dispersa (so 10 mil consultrios locais vincu-
lados ao CS da rea com atendimento pelos
mdicos de famlia e comunidade dos centros
de sade).
A ateno primria tem posio forte no
sistema. o primeiro nvel com funo de
porta de entrada preferencial e fltro para a
ateno especializada prestada nos ambu-
latrios hospitalares. Ao se registrarem no
SNS, atribudo aos usurios um mdico
de famlia e comunidade (MFyC) do
Centro de Sade de sua zona; posterior-
mente, se preferirem, os usurios podem
escolher um outro MFyC de seu centro de
sade. A lista de populao por mdico
est entre 1.300 a 1.800 usurios para o
MFyC e de at 700 crianas para o pedia-
tra, com variao a depender da disperso
populacional.
A mais importante reforma da APS
antecedeu a criao do SNS com refor-
ma da assistncia mdica da previdncia
social, o Insalud, (similar ao Inamps) j
em 1984 (Real Decreto 137/1984). A refor-
ma ocorreu por presses dos profssionais
recm-formados na especialidade de medi-
cina de famlia e comunidade (criada em
1978) e da crescente insatisfao da popula-
o com os servios oferecidos pelo Insalud
(FREIRE, 2004).
Esta reforma, que se completou na segun-
da metade da dcada de 1990, teve como
principais medidas que valorizaram sobre-
maneira e qualifcaram a APS na Espanha:
a contratao de mdicos generalistas
(MFyC) em dedicao integral e exclusi-
va ao SNS; a formao de equipes multi-
disciplinares; melhoria da infraestrutura
fsica com construo de novos Centros
de Sade; e o fortalecimento da funo de
gatekeeper do MFyC.
O acesso ateno especializada condi-
cionado ao encaminhamento pelo mdico
de famlia e comunidade da equipe de
APS. A ateno especializada ambulato-
rial fornecida mediante uma rede pbli-
ca de centros especializados vinculados ao
hospital da rea de Sade. As consultas
especializadas so ofertadas no ambu-
latrio do hospital (81% das consultas
especializadas em 2010) ou em centros de
especialidades (19% das consultas) que, na
maioria, compartilham a equipe de espe-
cialistas que trabalha no hospital da rea.
A remunerao dos mdicos de famlia,
alm do salrio inclui um complemento
No momento atual, o SNS est
submetido a presses fnancei-
ras importantes, dada a profun-
didade da crise econmica que
assola o pas com elevado nvel
de desemprego (26% em 2012).
32
per capita por paciente registrado em sua
lista ajustado por idade (cerca de 15% da
remunerao). O governo central regula a
remunerao bsica do pessoal estatutrio,
mas as CCAA tem liberdade para estabele-
cer complementos.
No momento atual, o SNS est subme-
tido a presses fnanceiras importantes,
dada a profundidade da crise econmi-
ca que assola o pas com elevado nvel de
desemprego (26% em 2012).
No contexto da crise foram defnidos
importantes cortes de gastos pblicos,
inclusive os de sade. O Real Decreto Ley
16/2012 de 20 de abril estabeleceu cortes
de 7 bilhes de Euros no SNS por exign-
cia dos mercados defniu novas regras de
afliao e para a cesta coberta e regulou a
assistncia farmacutica.
Instituiu mudana legal na cobertura
populacional ao defnir uma condio de
segurado Seguridade Social em contra-
posio ao direito universal. Excluiu desta
forma imigrantes ilegais6 do acesso ao SNS,
com exceo para a ateno a urgncias,
gravidez e de menores de 18 anos (para
no segurados prev o pagamento de cota
convnio especial, ainda no implementa-
do). Prev cortes na carteira de servios,
ao separar a carteira comum do SNS em
trs modalidades: bsica sem copagamen-
to; suplementar (medicamentos, rteses/
prteses, produtos dietticos), e a de servi-
os acessrios; ambas com copagamentos.
Amplia copagamentos: introduz copaga-
mentos de medicamentos para aposenta-
dos at ento isentos, e introduz copaga-
mento para transporte sanitrio, rteses/
prteses e produtos dietticos, alm de
excluir da cesta coberta medicamentos de
baixo preo para sintomas menores .
A implicao imediata da segmentao
da carteira de servios foi a ampliao
dos servios submetidos a copagamento
e a mudana nas regras de copagamento.
A lei defniu introduo de copagamen-
to na carteira comum suplementar, para
transporte sanitrio, rteses/prteses e
produtos dietticos, alm dos medicamen-
tos j existentes. Novas regras estabelecem
copagamento de medicamentos para os
aposentados, at ento isentos, com tetos
de gastos mximos mensais, e escalonam o
copagamento entre 40% a 60% do valor de
venda conforme renda dos usurios (para
a maioria de usurios no aposentados, o
copagamento de medicamentos aumen-
tou de 40% para 50%). Desempregados e
Como consequncia dos cortes
com reduo de pagamentos por
produtividade, de pessoal eventual e
de compra de servios, aumentaram
as listas de espera para cirurgias. O
nmero de pacientes em espera para
cirurgias eletivas cresceu 43% entre
junho de 2009 e junho de 2012; e
o tempo de espera aumentou de 63
para 76 dias (21%).
33
benefcirios da assistncia social so isen-
tos. A taxa para medicamentos de uso cont-
nuo/doentes crnicos de 10% do valor de
venda. Posteriormente, em setembro de 2012,
o Ministrio da Sade excluiu da cobertura
uma lista de 417 medicamentos para sintomas
menores.
A introduo de escalonamento rela-
cionado renda ainda que considerada
uma medida apropriada por alguns auto-
res, produziu intensa polmica, e o modo
como foi introduzida considerado inade-
quado e de gesto complexa (REPULLO-
LABRADOR, 2012:29). Alm disso, atinge
aposentados que em geral, devido idade,
necessitam mais de assistncia, e em sua
maioria recebem aposentadorias baixas
(54% recebem aposentadorias menores
que 650 euros/ms) (FADSP, 2012).
O cenrio de cortes no SNS previs-
to pelo governo conservador drstico.
O documento de atualizao do Plano
de Estabilizao 2012-15 apresentado
Unio Europeia em 2012 prev forte redu-
o nos gastos pblicos em sade de 6,5%
do PIB para 5,1% do PIB em 2015 (redu-
o de 21,5%), o que implicar impor-
tantes cortes (REPULLO-LABRADOR,
2012:29).
A presso sobre as CCAA para imple-
mentar os cortes crescente, princi-
palmente a partir da emenda constitu-
cional que defniu em 2011 (como na
Alemanha) uma meta de dfcit pblico
e prioridade nos oramentos pblicos
para o pagamento da dvida. As respos-
tas das CCAA so distintas dependendo
do partido governamental. As de centro-
direita cortam gastos mais rapidamen-
te; cinco CCAA no governadas pelo
Partido Popular entraram com recursos
jurdicos contra a lei (RICO & BLAKEY,
2012:197). Seis CCAA apresentaram
recurso de inconstitucionalidade contra
o RDL 16/2012 e continuam a aten-
der os imigrantes (Pas Vasco, Asturias,
Andaluca, Navarra, Catalua y Canarias)
(El Pais, 1/3/2013).
A partir de 2010, caiu o gasto pblico
em sade por habitante ano em 15 das 17
CCAA com reduo mdia dos oramen-
tos sanitrios de -1,3% em 2010 e -4,1%
em 2011 (SNCHEZ-BAYLE 2011). Entre
2010 e 2012 ocorreu uma reduo de ora-
mento mdio per capita do SNS de 1.343
para 1.203 euros, correspondendo a uma
reduo de 10,4% (FADSP, 2012a).
Estima-se que entre 2010 e 2012, os
gastos do SNS foram reduzidos em 6,7
bilhes de Euros (El Pas, 3/3/2013). Esta
reduo de gastos se produziu principal-
mente por meio de diversas medidas de
cortes em pessoal: congelamento de sal-
rios desde o incio da crise, e em 2010
reduo em 5% (por legislao federal do
PSOE, sobre o regime estatutrio), suspen-
so do 14 salrio em 2012; no renova-
o de contratos temporrios e eventu-
ais, reduo da substituio de pessoal,
reduo do pagamento de plantes (com
fechamento de pontos de ateno cont-
nua e concentrao da ateno fora do
horrio de funcionamento dos centros de
sade em alguns estabelecimentos), no
substituio de profssionais em frias,
34
pagamento parcial por afastamento por
doena de curta durao (a continuidade
de pagamento por motivo de doena foi
reduzida desde o primeiro dia de afasta-
mento). Outro setor de reduo de gastos
foi a assistncia farmacutica com aumen-
tos dos copagamentos, defnio de preos
de referncia, obrigatoriedade de prescri-
o por princpio ativo, obrigatoriedade
das farmcias em dispensar o medica-
mento de menor preo, aumento da pres-
crio de genricos e por efeito dissuasivo,
com diminuio de preos pela indstria
farmacutica e reduo de prescries.7
Como consequncia dos cortes com
reduo de pagamentos por produtivida-
de, de pessoal eventual e de compra de
servios, aumentaram as listas de espera
para cirurgias. O nmero de pacientes em
espera para cirurgias eletivas cresceu 43%
entre junho de 2009 e junho de 2012; e o
tempo de espera aumentou de 63 para 76
dias (21%). Contudo, no foi observado
aumento de tempo de espera para consul-
tas especializadas (MSSSI, 2012).
Outras iniciativas frente crise tenta-
das pelo partido conservador PP foram
ampliao da terceirizao de servios
clnicos e parcerias pblico-privadas para
concesso de servios (em Madri), planos
para concesso administrativa para cober-
tura em sade da populao de uma rea
por empresa privada que passa a gerenciar
o hospital mediante pagamento de um
per capita, controle dos centros de sade
pelas empresas privadas que gerenciam
hospitais (Valencia, Castilla-La Mancha);
em Madri, planos para transferncias de
Centro de Sade a entidades associativas,
ou cooperativas de profssionais de sade,
e privatizao da gesto de hospitais, no
implementados, por efeito provvel de
presso contrria de profssionais e mobi-
lizao da populao.
Gesetzliche
Krankenversicherung (GKV)
O Seguro Social de Doena (Gesetzliche
Krankenversicherung, GKV) de afliao
compulsria cobre 89%8 da populao
alem. fnanciado solidria e paritaria-
mente por trabalhadores e empregadores,
mediante taxas de contribuies sociais
proporcionais aos salrios, atualmente no
valor de 15,5%, (sendo 7,3% de responsa-
bilidade do empregador; e 8,2% do traba-
lhador). O fnanciamento do sistema de
sade predominantemente pblico: 77%
dos gastos totais em sade na Alemanha
so pblicos e 70,5% provm das contri-
buies sociais.
O sistema plural composto de 146
Caixas do Seguro Social de Doena
(Krankenkassen) de diferentes tipos,
organizadas por regio, setor econmico,
empresa ou corporao. As Caixas so
instituies de direito pblico de admi-
nistrao autnoma, no diretamente
estatais, geridas por representaes dos
trabalhadores e empregadores e com atua-
o regulada e controlada pelo Estado. Nas
ltimas dcadas, observou-se um impor-
tante movimento de concentrao e fuso
com reduo importante do nmero de
35
Caixas em decorrncia do acirramento da
competio entre Caixas (em 1994, havia
1.152 Caixas).
No GKV, o processo de tomada de
deciso compartilhado entre o gover-
no federal, os estados e organizaes no
diretamente estatais autorreguladas com
funes pblicas. Os arranjos corporativos
caractersticos do sistema poltico alemo,
atravs dos quais o Estado delega a regu-
lao de determinado setor da sociedade
aos atores imediatamente envolvidos, est
presente no sistema de sade na forma de:
Caixas do Seguro Social de Doena e suas
associaes, as Associaes dos Mdicos
Credenciados das Caixas (Kassenrztliche
Vereinigung-Kven) e a Comisso Federal
Conjunta de Caixas, Mdicos e Hospitais
(Gemeinsames Bundesauschuss, G-BA).
Uma caracterstica marcante do sistema
de sade alemo sua diviso institucio-
nal em setores assistenciais bem separa-
dos, e entre o fnanciamento e a prestao
de servios de sade. Os servios de sade
pblica coletiva (vigilncias sanitria e
epidemiolgica) esto a cargo de rgos
36
governamentais federais e estaduais e so
fnanciados com recursos fscais. A aten-
o individual fnanciada pelas Caixas
do Seguro Social de Doena e prestada
por prestadores contratados: consultrios
privados para ateno ambulatorial prim-
ria e especializada; hospitais pblicos e
privados para ateno hospitalar.
H, portanto, estrita separao entre
fnanciamento e prestao. As Caixas no
prestam servios diretamente: devem
contratar prestadores pblicos e privados.
Para ateno ambulatorial, seja primria
ou especializada, as Caixas estabelecem
contratos com as Associaes de Mdicos
Credenciados das Caixas e estes mdi-
cos, profssionais autnomos, atendem os
segurados em seus consultrios privados
(em geral individuais: 77% dos consult-
rios mdicos so individuais).
Para ateno hospitalar, as Caixas
estabelecem contratos com cada hospi-
tal (sendo 48% dos leitos, pblicos).
Os mdicos da ateno hospitalar so
empregados assalariados. H tambm
separao entre ateno ambulatorial
e hospitalar: o mdico ou trabalha no
consultrio ou no hospital.
A oferta das Caixas ampla, sendo
que a grande maioria (98%) dos mdi-
cos em exerccio em prtica ambulato-
rial so credenciados pelas Caixas (85%
credenciados e 13% como empregados),
e somente 1,7% desses mdicos atuam
exclusivamente em prtica privada.
A remunerao dos profssionais, pelas
Caixas, realizada com base em casos
tratados e limitada por tetos fnanceiros
por consultrio e especialidade. A ateno
ambulatorial gratuita (em 2004 foi esta-
belecida uma taxa de copagamento de 10
euros por trimestre por mdico procura-
do, que foi abolida em 2012).
As Associaes de Mdicos
Credenciados das Caixas do Seguro Social
de Doena ocupam posio-chave no
sistema de sade. So responsveis pela
garantia da ateno ambulatorial e coor-
denam as atividades dos outros prestado-
res de servios, cujo acesso dependente
Credenciados das Caixas, at
2000, eram mandatrias exclu-
sivas, por lei, da incumbncia de
garantir a ateno mdica ambu-
latorial, o que as tornava deten-
toras de monoplio da prestao
ambulatorial, alm do monop-
lio de representao dos mdicos
credenciados, garantindo-lhes
posio dominante na distribui-
o de poder ao interior do siste-
ma de sade e alta capacidade
de implementar seus interesses.
37
de seu encaminhamento. Essas associa-
es representam os mdicos, estabele-
cem contratos coletivos com as Caixas e
negociam o valor da remunerao setorial.
Recebem os honorrios de todos os mdi-
cos, que so separados em um valor global
para os mdicos generalistas e outro para
mdicos especialistas, e os distribuem para
cada mdico, conforme o nmero de casos
tratados e servios prestados por trimestre
(HERRMANN & GIOVANELLA, 2013).
Credenciados das Caixas, at 2000, eram
mandatrias exclusivas, por lei, da incum-
bncia de garantir a ateno mdica
ambulatorial, o que as tornava detentoras
de monoplio da prestao ambulatorial,
alm do monoplio de representao dos
mdicos credenciados, garantindo-lhes
posio dominante na distribuio de
poder ao interior do sistema de sade e
alta capacidade de implementar seus inte-
resses. Atualmente, permitido s Caixas
negociarem contratos seletivos com
grupos de mdicos sem a participao das
Associaes de Mdicos das Caixas, como,
por exemplo, para o programa de ateno
centrada no mdico generalista e para
modelos de ateno integrada envolvendo
os setores ambulatorial e hospitalar ou de
reabilitao (GIOVANELLA, 2011).
A ateno primria no Seguro Social
de Doena alemo fraca. No defni-
do um primeiro nvel de ateno: o segu-
rado, a cada atendimento pode escolher
qualquer mdico credenciado. Assim,
a ateno de primeiro contato pode ser
prestada tanto pelo mdico generalista
(Hausarzt, Allgemeinmediziner) quanto
pelo mdico especialista.
O Hausarzt no gatekeeper: no
obrigatrio o registro e o encaminha-
mento pelo generalista para consulta com
especialistas. H, todavia certa tradio na
ateno por mdico generalista corres-
pondem a cerca da metade do total de
mdicos do setor ambulatorial, e mais
da metade dos alemes referem ter um
Hausarzt de sua confana.
Na Alemanha, medidas para fortalecer
a ateno pelos generalistas vm sendo
introduzidas de forma lenta desde os anos
1990, especialmente a partir 1997 com o
governo de coalizo social democrata/
verdes. Em 2000, foi criada a Comisso de
Generalistas nas Associaes de Mdicos
das Caixas com separao da remune-
rao ambulatorial entre oramento
para generalistas e outro para especialis-
tas. Esta medida levou valorizao do
GP com melhora de sua renda. Foram
tambm implementados programas de
gesto de patologias (Disease manage-
ment programs para diabetes, doena
pulmonar obstrutiva crnica, insufcin-
cia cardaca) com inscrio de pacientes,
coordenao da ateno pelo GP e incen-
tivos fnanceiros.

Em 2007, foi estabelecida obrigatorieda-
de de as Caixas oferecerem programa de
Ateno Centrada no Mdico Generalista
(hausarztzentrierte Versorgung, HZV)
com funo de gatekeeper e coordenao.
Entretanto, a participao de segurados e
dos mdicos generalistas voluntria. Os
38
alemes valorizam muito a livre escolha
de mdico que tradicionalmente desfru-
tam e a que esto acostumados, e a adeso
tem sido baixa. Ademais, para a Ateno
Centrada no Mdico Generalista, as Caixas
estabelecem contratos seletivos com as
Associaes de Mdicos Generalistas, e
ocorrem importantes confitos e difcul-
dades de implementao devido a dispu-
tas na distribuio da remunerao entre
mdicos especialistas e generalistas. Ainda
assim, avaliaes de experincias em curso
mostram resultados positivos, com melho-
ria do acompanhamento de crnicos
(GERLACH & SZECSENYI, 2012).
Recentemente, legislao em 2012
buscou regular a oferta de servios em
reas rurais, para garantir ateno nestas
reas, uma vez que se observa envelhe-
cimento de generalistas e baixa adeso
de novos profssionais especialidade
(HERRMANN & GIOVANELLA, 2013).
No setor hospitalar, as Caixas estabe-
lecem contratos com cada hospital. A
quase totalidade dos hospitais existentes
na Alemanha contratada pelo conjun-
to das Caixas. Os estados so respon-
sveis pelo planejamento hospitalar,
cabendo-lhes definir a necessidade de
leitos e os investimentos hospitalares.
A oferta de leitos hospitalares eleva-
da (5,7 leitos/mil habitantes em 2010),
sendo 48% pblicos (na maioria, esta-
duais), 34% filantrpicos e 17% priva-
dos, com tendncia privatizao
de leitos nos ltimos anos (em 2000,
apenas 7% dos leitos eram privados)
(SOZIALPOLITIKAKTUEL.de, 2012).
Em regra, para a admisso hospitalar
faz-se necessrio o encaminhamento de
mdico credenciado, facultando-se ao
paciente a escolha do hospital, mas no
do mdico que o atender. Nos hospitais,
os mdicos so empregados assalariados
e tm autonomia para defnir a extenso e
qualidade dos servios prestados.
Em comparao ao setor ambulatorial, o
hospitalar caracteriza-se por baixo grau de
organizao dos nveis intermedirios de
negociao e fraca coordenao e agrega-
o dos interesses envolvidos. Os prestado-
res hospitalares agrupam-se parcialmente
em associaes, as Sociedades de Hospitais
organizadas em nvel estadual e federal.
Todavia, ao contrrio das Associaes de
Mdicos das Caixas, estas associaes so
voluntrias e de carter privado, no tm
Para evitar competio predatria e seleo de
riscos, foi institudo um fundo de compensao
fnanceira da estrutura de riscos dos segurados.
39
direitos assegurados pela via legal, apre-
sentando menor poder de diretiva sobre
seus associados (GIOVANELLA, 2001).
Esta baixa organizao de interesses em
nvel intermedirio na rea hospitalar no
implica, entretanto, posio secundria da
ateno hospitalar no sistema de ateno
ou na disputa pelos recursos setoriais. A
maior proporo de gastos est no setor
hospitalar (35% em 2010).
A oferta de servios para o GKV e a
garantia da qualidade da ateno sade
regulada pela Comisso Federal Conjunta
(Gemeinsames Bundesausschuss, G-BA),
uma nova arena de autogesto do Seguro
Social de Doena criada em 2004 que
rene os atores corporativos setoriais.
Tem composio paritria entre prestado-
res e Caixas: representaes de mdicos,
dentistas, psicoterapeutas, hospitais, pelos
prestadores; e pelas Caixas, a Associao
Central das Caixas do Seguro Social de
Doena com cinco assentos (http://www.
g-ba.de/). Esta comisso tem importantes
competncias: responsvel pela def-
nio do catlogo de servios do GKV,
decidindo quais novos procedimentos ou
medicamentos so incorporados e passam
a ser fnanciados pelas Caixas do Seguro
Social; regulamenta necessidades de
oferta, preos e regras de exceo de copa-
gamentos, seguindo a legislao vigente; e
estabelece diretrizes que devem ser segui-
das pelos prestadores para que a ateno
garantida pelo GKV seja adequada, segura
e efciente (BUSSE e RIESBERG, 2004).]
O Instituto para Qualidade e
Efcincia na Ateno Sade (Institut
fr Qualitt und Wirtschaflichkeit im
Gesundheitswesen, IQWiG https://www.
iqwig.de), criado em 2004, respon-
svel por avaliar a incorporao de
40
tecnologias, procedimentos e medicamen-
tos. Por solicitao do Ministrio da Sade
e da Comisso Federal Conjunta, produz
avaliaes independentes baseadas em
evidncias sobre novos procedimentos,
exames diagnsticos e preventivos, medi-
camentos e elabora diretrizes clnicas.
Na Alemanha, desde os anos 1990
reformas incrementais na busca de redu-
o de gastos e estabilizao das taxas de
contribuio, introduziram mecanismos
de mercado visando competio entre
as Caixas do Seguro Social de Doena, na
crena que poderiam ao mesmo tempo
alcanar maior efcincia e qualidade. Com
o objetivo de promover a competio entre
as Caixas do Seguro Social de Doena, a
Lei da Estrutura de Sade de 1993 aboliu a
adscrio compulsria de categorias profs-
sionais a determinados tipos de Caixas,
permitindo a todos os segurados escolher
a Caixa a qual se fliar e buscar aquela com
menor taxa de contribuio. Deste modo,
as Caixas perderam a garantia de perma-
nncia que detinham secularmente. Para
evitar competio predatria e seleo de
riscos, foi institudo um fundo de compen-
sao fnanceira da estrutura de riscos dos
segurados. Por outra parte, novas moda-
lidades de pagamento repartiram riscos
fnanceiros dos tratamentos com os pres-
tadores, reduzindo os incentivos para
expandir servios, ou mesmo encorajaram
a reduo de tratamentos prestados a cada
caso. Implantou-se deste modo, segundo
Gerlinger (2009), um mercado regulado
entre as Caixas, que passaram a competir,
a disputar entre si, a afliao dos segura-
dos. Por outro lado, ao fnal dos anos 2000
foram ampliadas as possibilidades de esta-
belecimento de contratos seletivos com
grupos de prestadores rompendo a tradio
de contratos coletivos com as Associaes
de Mdicos Credenciados das Caixas, na
tentativa de ampliar o poder das Caixas em
infuenciar preos dos servios prestados
e aumentar a pluralidade de prestadores,
especialmente no setor ambulatorial.
A Lei para o Fortalecimento
da Competio no GKV
(GKV-Wettbewerbsstrkungsgesetzes,
GKV-WSG) de 2007 permitiu s Caixas
a contratao seletiva de prestado-
res, por meio dos chamados contratos
seletivos, isto , com grupos de mdi-
cos, sem participao das Associaes
de Mdicos Credenciados (KVen),
quebrando o tradicional monoplio
detido por estas associaes determi-
nado pelo clssico contrato coletivo de
prestao da ateno ambulatorial, no
qual todas as Caixas contratam todos
os mdicos credenciados. A diversi-
ficao de contratos permite que as
Caixas ofeream servios diferencia-
dos para seus segurados e ao mesmo
tempo busquem ganhos de eficincia.
A possibilidade de estabelecer contra-
tos seletivos intenciona ainda dar
maior poder s Caixas do Seguro Social
de Doena para interferir no modelo
da ateno prestada ao enfraquecer a
posio das KVen, organizaes tradi-
cionalmente responsveis por garantir
41
a ateno ambulatorial com exclusivi-
dade (GRE e STEGMLLER, 2009).
Entre outras possibilidades de contra-
tos seletivos est a oferta de ateno
centrada no mdico generalista, na
qual este assume funo de gatekeeper.
Para intensificar ainda mais a
competio entre as Caixas, esta
mesma Lei para o Fortalecimento da
Competio no GKV-WSG de 2007,
criou um fundo nico de receitas do
GKV que distribui os recursos entre
Caixas por nmero de segurados ajus-
tado por risco. Estabeleceu uma taxa
nica de contribuio para todas as
Caixas (15,5%) e congelou a parte
da taxa de contribuio paga pelos
empregadores em 7,3%9. Caso a recei-
ta proveniente do Fundo nico no
seja suficiente para cobrir as despesas
da Caixa, a Caixa deve estabelecer uma
taxa adicional de valor fixo em euros,
sem relao com o salrio, a ser paga
somente pelo contribuinte, e os segu-
rados podem trocar de Caixa imedia-
tamente (REINERS e MLLER, 2012).
Esta medida representou o compro-
misso possvel entre os dois maiores
partidos alemes (democrata cristo e
o social-democrata) em coalizo, que
tinham propostas divergentes para
o financiamento do GKV. O partido
conservador democrata cristo defen-
dia uma mudana radical com defini-
o de prmios per capita sem relao
com os salrios/renda e a social-demo-
cracia, a criao de um seguro cidado
com incorporao de toda populao,
sem limite/teto de renda (REINERS &
MLLER 2012).
Frente crise financeira, a reces-
so de 2009 e estimativas de elevados
dficits do GKV, foram promulgadas
pela coalizo conservadora liberal trs
leis setoriais principais em 2010. Para
compensar perda de receitas condicio-
nadas pela crise, foi definida transfe-
rncia adicional de recursos fiscais
na ordem de 3,9 bilhes de euros
para o Fundo do GKV em 2010. Uma
importante Lei para a Reordenao do
Na Alemanha, desde os
anos 1990 reformas incre-
mentais na busca de redu-
o de gastos e estabilizao
das taxas de contribuio,
introduziram mecanismos de
mercado visando competi-
o entre as Caixas do Seguro
Social de Doena, na crena
que poderiam ao mesmo
tempo alcanar maior efci-
ncia e qualidade.
42
Mercado Farmacutico (AM-NOG)
estabeleceu um conjunto de regras
para controle e reduo de preos de
medicamentos (reduo da margem
lucro e aumento da taxa de desconto
nas farmcias e indstria), introduziu
a possibilidade de negociaes diretas
entre cada Caixa e indstria farmacu-
tica para descontos de preos, determi-
nou a obrigatoriedade de comparao
de preos entre pases, e estabeleceu
regras claras para avaliao sistemtica
dos benefcios de novos medicamen-
tos pela Comisso Federal Conjunta do
GKV e pelo Instituto para a Qualidade e
Eficincia na Ateno Sade, amplian-
do suas funes (SIMON, 2012; HYDE,
2010).
Com os aportes fiscais e a melho-
ria das receitas pelo elevado nvel de
emprego e recuperao econmica, as
previses de dficits do GKV, porm,
no se concretizaram e em 2012, a boa
situao econmica alem teve reper-
cusses positivas tambm para os segu-
ros sociais. Em contexto de baixos nveis
de desemprego (6%) e leves aumentos
salariais, as receitas de contribuio
das Caixas do Seguro Social de Doena
cresceram e produziram supervits. Sob
presso dos mdicos e apoiados pelo
ministro da Sade integrante do partido
liberal, FDP, o copagamento de 10 euros
por consulta mdica por trimestre foi
abolido. Ademais, algumas Caixas deci-
diram pela restituio de contribuies
e pagamentos de bnus aos segurados,
com os supervits alcanados.
Crise e reformas
Em sntese, no contexto da crise, os trs
pases esto submetidos a distintas presses
fnanceiras com diferentes repercusses
sobre os sistemas de sade. A Alemanha
cresce, tem baixo desemprego e apresentou
supervit no seguro social de doena, tendo
sido abolido o copagamento de 10 euros na
ateno ambulatorial.
Na Espanha e Inglaterra, ocorreram ajus-
tes e cortes nos oramentos pblicos. Na
Espanha, o pas mais afetado pela crise,
foram aumentados copagamentos para
medicamentos e introduzido copagamento
para produtos dietticos e transporte sanit-
rio no urgente; foi defnida uma condio
de fliado Seguridade Social para inscri-
o no SNS, e restringido acesso a imigran-
tes ilegais. Os gastos pblicos em sade per
capita diminuram, e aumentou o endivi-
damento dos Servicios Autonmicos de
Salud, que cortaram gastos principalmente
com pessoal e medicamentos. Ainda assim,
a implementao das medidas restritivas
nacionais apresenta variaes importantes
entre CCAA com resistncia dos governos
de algumas CCAA que, por exemplo, conti-
nuaram a atender os imigrantes ilegais. Por
outro lado, CCAA com governos do PP mais
aguerridos na proposio de medidas
privatizadoras, como em Madri, frente
resistncia de profissionais e popu-
lao postergam a implementao de
medidas privatizantes.
Na Inglaterra, com a transformao
das estruturas administrativas, reduo
de postos gerenciais de trabalho no NHS
e novas estratgias de comissionamento
(planejamento, contratao e pagamento
43
de servios) a cargo dos CCG, chefados
por mdicos generalistas, e com a maior
autonomia fnanceira dos hospitais pbli-
cos transformados em Foundation Trust, a
coalizo liberal conservadora espera cortar
despesas do NHS (ao eufemisticamen-
te denominada de efciency saving) no
montante de 20 bilhes de libras esterli-
nas. O refro Liberating the NHS, isto
, fexibilizar e reduzir o controle central
dando autonomia para as estruturas locais,
no caso os CCGs e Foundation Trusts. Vale
lembrar que no Reino Unido estas mudan-
as organizacionais com tendncia priva-
tizao dos servios e cortes referem-se
Inglaterra. As outras naes integrantes no
esto submetidas s mesmas medidas, dada
a devoluo em 2004; a Esccia, por exem-
plo, aboliu o mercado interno voltando a
constituir um sistema pblico integrado.
Com a crise, o crescimento das despesas
de sade per capita diminuiu ou caiu, em
termos reais, em 2010, em quase todos os
pases europeus, revertendo a tendncia de
aumento constante. Uma queda nos gastos
foi observada j em 2009 nos pases mais
atingidos pela crise econmica. Esta foi
seguida por cortes mais profundos em 2010,
em resposta s crescentes presses ora-
mentrias e dfcits pblicos. Em mdia, na
UE, os gastos com sade per capita aumen-
taram 4,6% ao ano em termos reais entre
2000 e 2009, e em 2010 pela primeira vez
observou-se uma queda de 0,6% (OECD,
2012a). Gastos privados com seguros de
sade e desembolso direto tiveram tambm
um aumento menor do que nos anos ante-
riores (MORGAN & ASTOLFI, 2013).
Todavia, uma vez que o fnanciamento
pblico responsvel por cerca de trs
quartos da despesa total em sade, maior
44
parte da queda da despesa global pode ser
atribuda diminuio nos gastos pblicos.
A tendncia que a reduo de gastos pbli-
cos em sade tenha-se mantido em 2011,
com exceo da Alemanha (MORGAN &
ASTOLFI, 2013).
Ainda assim, as principais fontes de
fnanciamento da ateno sade perma-
necem pblicas, e a Comisso Europeia
reconhece que in general the higher public
expenditure on health goes together with
better health (EC/DGEFA, 2012:44), no
defendendo a privatizao do fnanciamen-
to. Em 2010 (ltimo dado disponvel), na
UE 27, 73% dos gastos com sade foram
fnanciados com recursos pblicos, seja de
fontes fscais ou de contribuies sociais
especfcas. interessante tambm chamar
a ateno para a permanncia dos modelos
de proteo social clssicos em sade nos
trs pases estudados. Os servios nacio-
nais de sade so fnanciados com recursos
predominantemente fscais na Espanha e
Inglaterra; e na Alemanha o seguro social
de doena permanece fnanciado predo-
minantemente com contribuies sociais
sobre salrios, no correspondendo a uma
perspectiva de convergncia plena dos siste-
mas de sade, como afrmada por alguns
autores.
Ou seja, ainda que tensionados, em
contexto recessivo, por polticas de auste-
ridade de governos conservadores, os
sistemas de sade nos trs pases estuda-
dos permanecem universais e fnanciados
publicamente e despendem gastos pblicos
em sade superiores a 7% do PIB. O que,
mais uma vez, deixa evidente a precariedade
45
do fnanciamento do Sistema nico de
Sade (SUS), o servio nacional de sade
brasileiro.
Os gastos pblicos em sade no Brasil
so extremamente baixos, correspondem a
menos de 50% dos gastos totais e contabi-
lizam 3,7% do PIB. Considerando a nossa
carga tributria, e receita nacional temos
condies econmicas para dobrar nossos
gastos pblicos em sade: nossa riqueza
nacional nos permite. O que falta deci-
so poltica e apoio social (especialmente
da classe mdia) para aplicar mais recursos
pblicos em sade. Considerada a obriga-
o constitucional de garantia do direito
universal sade, temos que tensionar e
reiterar o compromisso poltico pela cons-
truo de um sistema universal de sade no
Brasil.
A crise econmica, alm das repercusses
das polticas de austeridade sobre os sistemas
nacionais de sade, tem impactos sobre o
estado de sade da populao. Alguns impac-
tos j so evidenciados nos pases mais afeta-
dos, como aumentos no nmero de suicdios
e homicdios; transtornos mentais e abuso
de drogas (KONDILIS et al., 2013; GILI et al.
2013). Os cortes j apresentam repercusses
negativas na ateno na Espanha e Inglaterra:
aumento de tempos de espera, desigualdades
de acesso e insatisfao da populao, com os
servios.
As medidas de conteno em sade
implementadas no contexto da crise fnan-
ceira e programas de ajuste europeus, no
tm natureza distinta daquelas de pero-
dos anteriores. Acentuam mecanismos das
reformas voltada para o mercado. Desde
Ou seja, ainda que
tensionados, em contex-
to recessivo, por polti-
cas de austeridade de
governos conservadores,
os sistemas de sade nos
trs pases estudados
permanecem univer-
sais e fnanciados publi-
camente e despendem
gastos pblicos em sade
superiores a 7% do PIB.
O que, mais uma vez,
deixa evidente a preca-
riedade do fnancia-
mento do Sistema nico
de Sade (SUS), o servi-
o nacional de sade
brasileiro.
46
os anos 1990, nas reformas voltadas para
o mercado, foram implementadas formas
de competio regulada, tambm chama-
das de competio administrada (managed
competition) com separao de funes
entre compradores e prestadores de servi-
os, nos sistemas nacionais de sade com a
constituio de mercados internos; e meca-
nismos para ampliar a competio entre as
caixas seguradoras nos sistemas de seguros
sociais de sade. As medidas para ampliar
a competio nos sistemas pblicos foram
acompanhadas de crescente regulao esta-
tal. Para exercer vigilncia sobre o mercado
e evitar competio predatria, as compe-
tncias regulatrias estatais foram centrali-
zadas e emergiram novas esferas de regu-
lao (GERLINGER, 2009, SALTMAN,
2012).10 Novos rgos foram criados para
garantia da qualidade, avaliao de custo
-efetividade para introduo de novos
procedimentos e tecnologias, e elaborao
de diretrizes clnicas, regulando a cesta
de servios garantidos (como o NICE na
Inglaterra ou IQWiG na Alemanha). Por
outro lado, foram introduzidas uma srie
de ferramentas gerenciais nas organizaes
de servios de sade, inspiradas no New
Public Management, como novos modelos
de gesto com maior autonomia nos servi-
os pblicos e relao entre prestadores e
compradores regulada por contratos de
gesto, que variam de pas a pas.
No contexto recessivo, ademais de cortes
lineares e aumento de copagamento, inten-
sifcam-se os mecanismos das reformas pr
mercado sob o moto competio e esco-
lha observando-se tendncia privatiza-
o e mercantilizao da sade em diversas
modalidades e dimenses (investimentos,
gesto, prestao). A universalidade em
sade, ainda que permanea quase inalte-
rada, tensionada com restries de acesso
a no nacionais e surgem brechas de equi-
dade. Todavia, nos trs pases, os gastos no
momento atual, permanecem predominan-
temente pblicos, o acesso universal (ou
quase) e toda populao usa a mesma rede
de servios de ateno primaria/ambula-
torial e hospitalar integrante dos sistemas
nacionais (NHS, GKV, SNS).
Ainda assim, outra possvel reper-
cusso o aumento das desigualdades.
Tradicionalmente, os pases europeus apre-
sentam menores desigualdades sociais,
com ndice de Gini para EU 15 de 0,308
em 2011. Todavia nas duas ltimas dcadas
(1985-2008), com as polticas neoliberais e
maior diferenciao na renda do trabalho,
Acompanhar o desenrolar da
crise e suas repercusses sobre os
sistemas pblicos de sade com
estudo dos processos sociais e
dos efeitos das medidas imple-
mentadas pode indicar rumos
para o debate nacional e ante-
cipar estratgias e novos desa-
fos para a efetiva construo
do SUS como sistema universal
no Brasil.
47
observou-se aumento de desigualdades
com crescimento mais acelerado da renda
dos 10% mais ricos, do que a dos 10% mais
pobres na maior parte dos pases (OECD,
2011; STREECK, 2013). Na Espanha, com
a crise, o ndice de Gini aumentou de 0,313
em 2007 para 0,340 em 2011 (Tabela 1),
o que certamente tem impactos na sade.
Vale lembrar que os ndices de desigual-
dade europeus so muito mais baixos do
que no Brasil, cujo ndice de Gini, mesmo
tendo apresentado leve melhora nos lti-
mos anos, foi de 0,508 em 2011 e 0,498 em
2012.
A crise est em curso e os processos
histricos so abertos, suas consequncias
a mdio e longo prazo so dependentes
da profundidade da crise do capitalismo
democrtico europeu (STREECK, 2011)
e da fora e mobilizao das bases sociais
de sustentao dos sistemas ampliados de
proteo social europeus. A populao,
entidades e profssionais de sade se mobi-
lizam e resistem aos cortes nas polticas
sociais em movimentos nacionais e novos
movimentos de solidariedade interna-
cional. Mesmo com apelos de retorno ao
nacional de posies mais conservadoras
e xenfobas, a presso por uma UE mais
democrtica, menos autoritria e com
participao cidads mais direta, se espalha.
Acompanhar o desenrolar da crise e suas
repercusses sobre os sistemas pblicos de
sade com estudo dos processos sociais e
dos efeitos das medidas implementadas
pode indicar rumos para o debate nacio-
nal e antecipar estratgias e novos desafos
para a efetiva construo do SUS como
sistema universal no Brasil.
48
Notas de
Rodap
1
Pelo mtodo aberto de coordenao, as recomendaes
supranacionais no so formalmente vinculativas (no
podem ser executadas contra a vontade dos governos
dos estados membros) e nem podem substituir ou alterar
o acervo de regulamentos existentes. O mtodo aberto
de coordenao pressupe uma cooperao horizontal
voluntria que gera resultados por meio da aprendiza-
gem poltica, troca de informao multilateral, defnio
de melhores prticas, benchmarking, reviso por pares,
culpa e vergonha e o uso acordado de indicadores de
desempenho (OFFE, 2003:465).
2
Deixou-se de pagar a famlias que recebem assistncia
social, o auxlio-flho, Kindergeld, no valor de 184 euros
por ms por criana at os 18 anos de idade, e o aux-
lio-maternidade/paternidade, Elterngeld, de no mnimo
300 euros mensais mximo 1.800 euros pagos por 14
meses para pais que deixam de trabalhar para cuidar do
flho. Estes benefcios at ento eram universais.
3
No Reino Unido, desde 2004, a responsabilidade pela
ateno sade foi devolvida/descentralizada para as
quatro naes integrantes: Inglaterra, Esccia, Gales e
Irlanda do Norte. No presente estudo, toma-se como caso
o sistema de sade ingls, mas algumas estatsticas na-
cionais referem-se ao Reino Unido, pois no so apresen-
tadas em separado para Inglaterra em bancos de dados
internacionais como os da Unio Europeia ou OECD.
4
O que bem diferente de um seguro privado, onde o
valor do prmio/pagamento depende do risco individual
de adoecer, ou seja, tanto maior quanto maior o risco
de adoecer (por exemplo, mais velhos pagam mais, pois
tendem a adoecer mais), e o benefcio recebido/servio
tem equivalncia com o valor pago.
5
Difcil traduzir para portugus o termo commission-
ing com o sentido empregado no NHS, pois transcende
o simples ato de comissionar um servio, no sentido
de confar a algum uma incumbncia temporria de
vender, comprar, ou de delegao de poder provisrio,
como defne o dicionrio Houaiss. Comissionar no
NHS, se refere a um conjunto de aes que inclui plane-
jar, garantir, acordar e monitorar os servios. Isto implica
identifcar as necessidades de sade de uma populao,
desenhar trajetrias clnicas dos pacientes, especifcar
servios, negociar contratos e monitorar a qualidade dos
servios contratados (NHS-CB, 2012b).
6
Estima-se que os imigrantes ilegais sejam 150 mil pes-
soas (El Pas 1/3/2013).
7
Para atualizar consulte: http://sociedad.elpais.com/
sociedad/2013/03/01/actualidad/1362155589_016434.
html
8
A proporo da populao no coberta corresponde em
sua maior parte aos funcionrios pblicos (no fazem
parte do sistema) e a trabalhadores de renda elevada que
ultrapassam o teto para obrigatoriedade de contribuio,
de 4.350 euros por ms em 2013, e optam por seguro
privado. Estima-se que entre 200 a 600 mil pessoas no
estejam asseguradas, em especial imigrantes ilegais e
trabalhadores autnomos de baixa renda (de 0,5 a 1%
da populao). Os benefcirios da assistncia social tm
sua contribuio ao GKV paga pela assistncia social.
9
A paridade na contribuio vai sendo gradualmente
quebrada. Desde julho de 2005, os contribuintes haviam
sido obrigados a pagar 0,9 pontos percentuais a mais do
que os empregadores, sob o argumento de compensao
dos segurados dependentes.
10
Saltman (2012) tambm observa fortalecimento da
regulao estatal com crescente tendncia para reverter
formas anteriores de administrao descentralizada em
favor do fortalecimento e controle mais centralizado
do Estado sobre o fnanciamento e prestadores, mesmo
quando o controle do Estado usado para reestruturar
as instituies de uma forma mais independente orienta-
da para o mercado.
49
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