INTRODUO

CONCEITOS FUNDAMENTAIS
MARACAPASSOS CARDACOS
Tipos de maracapasso
Componentes do sistema
Modos de estimulao
FUNDAMENTOS DE ELETROCARDIOGRAFIA E PROGRAMAO
Eletrocardiogramas bsicos
Batimentos de fuso e pseudo-fuso
MARACAPASSO TEMPORRIO
Indicaes no infarto agudo do miocrdio
Outras indicaes
Tcnica para passagem do marcapasso temporrio
Programao e cuidados com o gerador externo
TERAPIA DE RESSINCRONIZAO VENTRICULAR
INDICAO DE CDI NA PREVENO DE MORTE SBITA
Jos Otvio Pontes Penteado
Eurival Soares Borges
1. INTRODUO:
A utilizao de marcapassos cardacos totalmente implantveis constitui-se em uma das mais
espetaculares intervenes da histria da Medicina. Os marcapassos modernos devolvem quali-
dade de vida e mudam o prognstico dos portadores de bradiarritmias ou distrbios potencial-
mente deletrios do sistema de conduo cardaco. Em poucas reas da medicina uma contribui-
o tecnolgica foi to decisiva quanto a estimulao cardaca artificial.
2. CONCEITOS FUNDAMENTAIS:
O miocrdio funciona, do ponto de vista eltrico, como uma nica clula, de tal forma que um
estmulo aplicado em qualquer parte se propaga para as outras clulas sem necessidade de
inervao ou mediadores qumicos. nvel histolgico isso ocorre graas a existncia de junes
entre as clulas miocrdicas conhecidas como gap-junctions que funcionam como sinapses
eltricas altamente eficazes.
A estimulao cardaca artficial fundamenta-se na utilizao de estmulos eltricos de maneira
semelhante aos estmulos eltricos que, em condies fisiolgicas, promovem a despolarizao/
repolarizao das clulas musculares cardacas. O estmulo eltrico que ocorre fisiologicamente
denominado potencial de ao e tem durao de cerca de 250 a 400 ms (mais ou menos a dura-
o do intervalo QT no eletrocardiograma de superfcie) e cerca de 110 a 120 mVolts de amplitu-
de. Por outro lado, o estmulo eltrico artificial emitido pelos marcapassos, conhecido como
espcula, tem amplitude da ordem de 2000 a 5000 mVolts (2,0 a 5,0 Volts) e durao compreen-
dida geralmente entre 0,4 e 1,0 ms. Portanto, o potencial de ao um pulso de baixa amplitude e
longa durao quando comparado espcula do marcapasso artificial (Figura 1).
Figura 1: Comparao entre o potencial de ao e a espcula do marcapasso.
Independentemente do estmulo ser fisiolgico ou artificial, a quantidade de energia nele contida deve
ser suficiente para iniciar a despolarizao do miocrdio que, ento, se propagar como uma frente de
onda (princpio do tudo ou nada). Como a energia proporcional ao produto da largura de pulso pela
amplitude (E = K.T.V), podemos plotar uma curva de Intensidade x Durao com a quantidade mnima
de energia capaz de despolarizar o miocrdio conhecida como curva de limiar de estimulao (Figu-
ra 2), onde observamos 3 categorias de estmulos: os supra-limiares localizados acima e direita da
curva, os sublimiares localizados abaixo e esquerda e os limiares coincidentes com a curva. Por
questo de segurana os estmulos fisiolgicos e artificiais devem, idealmente, serem sempre
supralimiares.
Figura 2: Curva do limiar de estimulao de um determinado paciente.
3. MARCAPASSOS CARDACOS:
3.1. Tipos de marcapassos:
- Temporrios utilizados no tratamento de bradicardias reversveis ou definitivos quando a
bradiacardia irreversvel ou no tratamento de leses potencialmente deletrias do sistema de
conduo;
- Unipolares quando somente um plo - geralmente o negativo - entra em contato com o
miocrdio ou bipolares quando os dois plos esto em contato como o miocrdio. Geralmente
somente os marcapassos definitivos aceitam a configurao unipolar, pois nesses o circuito de
corrente pode fechar entre a ponta do eletrodo e a carcaa do gerador;
- Unicamerais quando apenas o trio ou o ventrculo estimulado/monitorado ou bicamerais
quando trio e ventrculo so estimulados/monitorados pelo aparelho. Atualmente j so bastante
comuns os marcapassos multisstio cuja configurao mais usual realiza estimulao/
monitorao do trio direito e de ambos os ventrculos;
- Os marcapassos so chamados de demanda ou no competitivos quando respeitam o ritmo pr-
prio do paciente. De maneira oposta, quando o sistema de estimulao no reconhece a presena de
atividade eltrica cardaca intrnseca do paciente, ele denominado de competitivo ou assincrnico;
- Quando se observa a maneira como os eletrodos foram implantados os sistemas podem ser
classificados de endocrdicos (implante via transvenosa) ou epicrdicos (implante via
toracotomia). Essa ltima situao hoje uma raridade e s se justifica em poucas situaes, por
exemplo, portadores de cardiopatias congnitas complexas que impossibilitam o implante
transvenoso em stios apropriados;
- Finalmente, com relao capacidade do sistema de ter alterado seus parmetros, temos
marcapassos no programveis, programveis (quando at 2 parmetros so programveis) e
multiprogramveis (quando mais de 2 parmetros so programveis). Atualmente todos os
marcapassos definitivos comercializados so multiprogramveis.
3.2. Componentes do Sistema:
Os marcapassos cardacos so compostos de um gerador e de um ou mais eletrodos. Nos sistemas
definitivos o gerador constitudo de uma fonte de energia, geralmente uma bateria de Ltio/Iodo,
mais um circuito eletrnico acondicionados em um invlucro hermeticamente fechado de titnio
ou outro metal bio-inerte. O circuito eletrnico compreende mdulos responsveis pelas seguin-
tes funes:
- telemetria: transmisso bidirecional de informaes entre o mdico e o aparelho atravs de um
aparelho chamado programador;
- oscilmetros ou temporizadores: respondem pelo controle das vrias temporizaes realizadas
pelo aparelho;
- memria: onde so armazenados e/ou modificados parmetros do gerador de maneira no
invasiva. Dispositivos modernos permitem, tambm, o armazenamento de eventos relativos ao
paciente como, por exemplo, eletrocardiogramas endocavitrias no decurso de uma taquiarritmia
ventricular ou quantas vezes e por quanto tempo a freqncia atrial excedeu determinado valor;
- circuito de sada: responsvel pela gerao das espculas do marcapasso;
- mdulo de segurana: garante parmetros mnimos de estimulao em caso de falncia do
sistema.
Os eletrodos so filamentos condutores revestidos de material isolante, geralmente silicone ou
poliuretano, encarregados de levar ao marcapasso os sinais eltricos correspondentes aos eventos
intrnsecos do paciente e carrear na outra direo as espculas geradas pelo aparelho. Na extremi-
dade do eletrodo em contato com o miocrdio existem dois pequenos aneis metlicas, o primeiro
situado bem na ponta e o segundo cerca de 2 cm mais atrs e que constituem os plos do eletro-
do. Quando programado em configurao unipolar apenas o plo mais distal do eletrodo
funcionante (geralmente com polaridade negativa) e o circuito fecha atravs da carcaa do
gerador.
Nos sistemas de marcapasso provisrio transvenoso, o eletrodo introduzido percutaneamente
por puno venoso at o ventrculo direito e conectado ao gerador externo, acondicionado em
uma caixa plstica, atravs dos seus terminais. Nesses sistemas toda estimulao e sensibilidade
feita em modo bipolar porque, alm do gerador estar envolto em material isolante, no h, neces-
sariamente contato desse com o corpo do paciente.
3.3. Modos de Estimulao:
Para identificar os vrios modos de estimulao atualmente disponveis, o North American
Society of Pacing and Eletrophysiology (NASPE) e o British Pacing and Eletrophisiology Group
(BPEG) propuseram o seguinte cdigo composto de 5 letras:
Primeira letra - representa a cmara estimulada: A (trio), V(ventrculo), D(trio e ventrculo) e
O (nenhuma);
Segunda letra - indica a cmara sentida: A, V, D ou O, dem acima;
Terceira letra - demonstra o comportamento do aparelho frente a um sinal intrnseco do pacien-
te: T (deflagra), I (inibe), D (deflagrao e inibio) e O (nenhum);
Quarta letra - indica as capacidades de progamabilidade e se apresenta resposta em freqncia:
P (programvel), M (multiprogramvel), R (com resposta de freqncia), C (com telemetria) e O
(nenhuma);
Quinta letra - indentifica a presena ou no de funes antitaquicardia: P (pacing), S (shock), D
(pacing + shock) e O (nenhuma).
Na prtica, raramente so utilizadas as duas ltimas letras, pois, presentemente, todos os
marcapassos implantveis so multiprogramveis, possuem resposta em freqncia - um
parmetro que pode ou no ser ligado via programao - e, apesar de alguns marcapassos efetiva-
mente exibirem funes antitaquicardia, essas atribuies esto concentradas nos modernos
crdio-desfibriladores implantveis (CDIs).
4. FUNDAMENTOS DE ELETROCARDIOGRAFIA E PROGRAMAO DE MARCAPASSOS:
A espcula a caracterstica peculiar do eletrocardiograma dos marcapassos. Ela pode estar
ausente quando o aparelho est totalmente inibido pelo ritmo prprio do paciente. Pode ser
grande e muito estreita nos sistemas unipolares, ou pode ser muito discreta, ou mesmo impercep-
tvel em algumas derivaes, nos sistemas bipolares. Os seguintes termos so freqentemente
utilizados quando estamos analisando o eletrocardiograma de um marcapasso ou nos referindo a
sua programao:
Intervalo de pulso - o intervalo de tempo entre duas espculas consecutivas da mesma cmara.
medido em milissegundos e calculado dividindo-se 60.000ms (1 minuto) pela freqncia
programada;
Intervalo de escape - o tempo decorrido entre um QRS intrnseco, sentido, e a prxima
espcula. Normalmente igual ao intervalo de pulso, podendo ser maior quando o sistema est
programado com histerese;
Histerese - recurso de programao utilizado no intuito de promover a busca de um ritmo intrn-
seco do paciente. Aps um evento sentido, o marcapasso acrescenta x milissegundos (x um
valor programvel) ao intervalo de pulso de forma a aumentar a chance de um novo evento
prprio do paciente. Se nada ocorrer ao trmino desse novo perodo, o marcapasso emite uma
espcula e o intervalo de pulso volta ao seu valor basal;
Largura de pulso - a durao de um nico pulso do marcapasso e, geralmente, acessvel via
programao. No pode ser medido pelos aparelos de ECG usuais por falta de resoluo e
filtragem adequada. Aparelhos especiais denominados intervalmetros conseguem medir esse
valor;
Intervalo AV - existe somente nos marcapassos bicamerais e corresponde ao intervalo entre a espcula
atrial e ventricular;
Resposta em freqncia - recurso presente nos modernos marcapassos atravs do qual
biossensores, de maneira direta ou indireta, monitoram as necessidades metablicas do paciente e
procuram ajustar a freqncia do aparelho de acordo com a necessidade de dbito cardaco para
aquele momento. Naqueles indviduos com incompetncia cronotrpica mas com reserva
miocrdica apropriada, ocorre melhora do desempenho fsico com utilizao desse recurso que
pode ou no ser ligado via programao. Os biossensores mais utilizados detectam movimento
do corpo, atividade respiratria, intervalo QT, contratilidade miocrdica ou a temperatura do
sangue venose central;
Intervalo bsico ou ciclo bsico - o maior intervalo entre duas espculas consecutivas da
mesma cmara ou a menor freqncia que o marcapasso pode atingir em um sistema que segue
o trio ou cujo biossensor est ligado.
4.1. Eletrocardiogramas bsicos:
Modo AAI - estimula o trio, sente o trio e se inibe na presena de atividade atrial espontnea
(Figura 3). Como podemos observar no esquema, o intervalo de escape pode ser igual ou maior
do que o intervalo de pulso, essa ltima situao ocorrendo quando a histerese est ligada.
Figura 3: Esquema do eletrocardiograma do marcapasso AAI.
Modo VVI - marcapasso estimula o ventrculo, sente essa cmara e se inibe na presena de uma
onda R (Figura 4). Observamos que esse tipo de estimulao no respeita a atividade atrial
quando esta existe podendo ocasionar em alguns paciente sensao desagradvel de pulsao no
pescoo, dispnia, pr-sncope e intolerncia aos esforos, quadro conhecido como Sndrome do
Marcapasso.
Figura 4: Esquema do eletrocardiograma do marcapasso ventricular.
Modo DDD - marcapasso bicameral que estimula trio e ventrculo, deflagra em ventrculo um deter-
minado tempo aps sentir o trio e inibe a liberao da espcular em ambas as cmaras quando sente o
ventrculo (Figura 5).
4.2. Batimentos de fuso e pseudo-fuso:
Qaundo uma cmara despolarizada em parte pelo estmulo natural, em parte pela espcula do
marcapasso, ocorre um batimento cuja morfologia resultado da fuso do batimento normal com
o totalmente comandado. Eventualmente uma determinada cmara pode acabar de ter sido
despolarizada por vias normais quando o marcapasso libera uma espcula sem funo sobre um
complexo QRS ou uma onda P intrnsecas. Esse fnomeno denominado de pseudo-fuso (Figu-
ra 6).
5. MARCAPASSO TEMPORRIO:
5.1. Indicaes no infarto agudo do miocrdio:
- Bloqueio atrioventricular total sintomtico, independente da localizao do infarto;
- Bradicardia sinusal sintomtica;
- Bloqueio de ramo alternante;
- Bloqueio de ramo esquerdo com bloqueio atrioventricular total de 1
o
grau;
- Bloqueio de 2
o
grau tipo Wenckebach, sintomtico.
Apesar de opinies conflitantes, a maioria dos especialistas acredita poder dispensar o
marcapasso provisrio nas seguintes situaes:
- Bradicardia assintomtica, desde que a freqncia no caia abaixo de 40 bpm;
- Bloqueio atrioventricular tipo Wenckebach, assintomtico;
Figura 5: Esquema do eletrocardiograma do marcapasso DDD. A: estimulao ventricular seguindo
uma onda P sinusal, B: estimulao atrial com conduco AV preservada, C: estimulao atrial e
ventricular, D: estimulao ventricular aps uma extrassstole atrial, E: inibio total do marcapasso por
uma extrassstole ventricular. Reproduzido com permisso de Jos Carlos Pachn Mateo.
MMMMa t
Figura 6: Esquema representativo dos fenmenos de fuso e pseudo-fuso. Observe que o complexo
comandado apresenta a maior durao enquanto que o complexo de fuso apresenta durao interme-
diria entre o QRS intrnseco e o comandado. A durao do complexo de pseudo-fuso coincide com
a do QRS intrnseco e a distoro morfolgica, quando presente, se deve espcula do marcapasso.
Reproduzido com permisso de Jos Carlos Pachn Mateo.
- Bloqueio bifascicular preexistente;
- Bloqueio atrioventricular total, assintomtico, no infarto inferior, desde que a freqncia perma-
nea acima de 40 bpm.
Saliente-se que a indicao de marcapasso provisrio no infarto agudo do miocrdio no implica
na indicao de marcapasso definitivo que dever ser considerado quando o quadro se perpetuar
alm de 14 dias do evento agudo.
5.2. Outras indicaes de marcapasso temporrio:
- Bloqueio atrioventricular total sintomtico de qualquer etiologia incluindo, principalmente, as
intoxicaes medicamentosas e os processos inflamatrios agudos. Na experincia do nosso
servio, a principal causa de BAVtotal farmacolgico a intoxicao digitlica e temos observa-
do que, mesmo em pacientes com a funo renal normal, deve-se aguardar, no mnimo, 7 dias
antes de se indicar um dispositivo definitivo;
- Bloqueio atrioventricular de 2
o
grau tipo Mobitz, sintomtico;
- Bloqueio atrioventricular de 2
o
grau tipo Wenckebach, sintomtico, no responsivo atropina;
- Bloqueio de ramo alternante, mesmo que o paciente seja assintomtico;
- Flutter ou fibrilao atrial com sintomas por baixa resposta ventricular;
- Doena do n sinusal sintomtica orgnica ou induzida por medicamentos;
- Profilaxia de taquiarritmias dependentes de bradicardia como na Sndrome do QT longo;
- Tentativa de cadioverso de taquicardias resistentes reverso farmacolgica atravs de
overdrive, underdrive ou extra-estmulos;
- Profilaxia para grandes cirurgias em pacientes portadores de dromopatias importantes;
- Ps-operatrio de cirurgia cardaca. As cirurgias cardacas envolvendo manipulao do anel
valvar artica so as mais frequentemente implicadas em distrbios da conduo ps-cirrgicos e
sempre devemos aguardar 14 dias aps o procedimento para indicar o uso de um dispositivo
definitivo. O uso de corticide nos pacientes com disturbios do sistema xcito-condutor ps-
cirurgia controverso.
5.3. Tcnica para passagem de marcapasso temporrio:
Pode-se obter estmulao temporria atravs das vias cutnea-torcia, esofgica, epicrdica ou
percutnea endocrdica. Nesse manual abordaremos, apenas, essa ltima via.
A estimulao percutnea endocrdica realizada atravs de cabo eletrodo bipolar colocado em
contato com o endocrdio, geralmente do ventrculo direito, atravs de puno venosa. Os aces-
sos mais frequentemente utilizadas so a veia subclvia esquerda, veia jugular interna direita ou
esquerda. Em nosso servio preconizamos a puno venosa com agulha fina, passagem de fio
guia corda de violo, dilatao e colocao de um hemaquete de hemodinmica 5F ou 6F
para passagem do cabo eletrodo. Realizado dessa maneira, esse procedimento minimiza as
chances de leses vasculares, pneumo ou hemotrax e facilita a manipulao e o correto
posicionamento do cabo eletrodo dentro do corao. Na falta de um radioscpio, o cabo eletrodo
pode ser corretamente posicionado com auxlio de um eletrocardigrafo analgico ou monitor
cardaco. Primeiramente importante se obter um eletrocardiograma com 12 derivaes do
paciente. Uma vez realizada a puno venosa e colocado o hemaquete, o conector correspon-
dente ao plo distal do cabo eletrodo (o negativo ou catodo, geralmente) ligado com auxlio de
um cabo jacar-jacar ao plo explorador do eletrocardigrafo ou monitor cardaco. A introduo
paulatina do cabo eletrodo ir produzir ondas P e complexos QRS conforme descritos na tabela 1
e figura 7 (supondo-se um paciente em BAV total).
ONDA P QRS CORRENTE DE LESO
1. Veia Cava Negativa, semelhante Semelhante a aVR Ausente
Superior a aVR
2. trio Direito Alto Negativa, grande Semelhante a aVR Ausente
3. trio Direito MdioIsodifsica, grande Semelhante a aVR Ausente
4. trio Direito Baixo Positiva, grande Semelhante a V1 Ausente
5. Veio Cava Inferior Positiva, pequena Semelhante a aVF Ausente
ou D3
6. Ventrculo Direito, Positiva, pequena Muita grande, Presente se impactado
via de Entrada semelhante a V1
7. Ventrculo Direito, Positiva, pequena Muito grande, Presente se impactado
Ponta semelhante a V3
8. Ventrculo Direito, Pequena, semelhante Polifsico, tipo RSRS Presente se impactado
Via de Sada a aVL
Tabela 1: Caractersticas eletrocavitrias endocrdicas observadas durante a progresso do cabo
eletrodo.
Figura 7: Principais morfolologias observadas durante progresso do cabo eletrodo do marcapasso
provisrio. Reproduzido com permisso de Jos Carlos Pachn Mateos.
O cabo eletrodo normalmente formatado como um C e deve ser introduzido com a
concavidade voltada para o corao. Ao entrar no ventrculo, deve-se girar o cabo de 180 graus
de tal forma que a concavidade se volte contra o corao e a sua ponta tenda a se alojar
na parede inferior do ventrculo. As posies subtricuspdea (via de entrada do VD) e ponta so consi-
deradas estveis. Outras localizaes devem ser encaradas com reserva.
5.4. Programao e cuidados com o gerador externo:
Com a utilizao de um cabo eletrodo bipolar deve-se conectar o plo distal (geralmente marcado
com o sinal negativo ou especificado como distal) ao plo negativo do gerador enquanto que o
anel proximal ligado ao plo positivo. A seguir deve-se proceder aos testes dos limiares de
sensibilidade, comando e ajuste de freqncia do marcapasso externo. Normalmente os geradores
externos possuem botes tipo dial com essa finalidade.
Limiar de sensibilidade - indica a menor amplitude de um evento eltrico cardaco que o
marcapasso consegue enxergar. A sensibilidade pode ser encarada como um muro: ela aumenta
com o inverso da amplitude (em milivolts). Ou seja, valores pequenos de amplitude de sensibili-
dade fazem com que o marcapassso enxergue mais (o muro baixo), ou seja, a sensibilidade
alta. Inversamente, altas amplitudes de sensibilidade levantam o muro e o marcapasso enxerga
pouco (a sensibilidade baixa). O teste de sensibilidade se faz colocando o gerador externo na
sua menor freqncia de estimulao e diminuindo progressivamente a sensibilidade (i.e. aumen-
ta a amplitude) at que o aparelho no veja mais as despolarizaes intrnsecas do paciente e
passe a estimular de maneira competitiva. Recomenda-se um valor de sensibilidade igual ao
dobro do encontrado (ou metade do valor numrico). Logicamente a determinao do limiar de
sensibilidade s pode ser realizada se o paciente apresentar um ritmo de escape com freqncia
superior a freqncia mnima alcanada pelo gerador externo.
Limar de comando - a menor quantidade de energia capaz de despolarizar o miocrdio de um
determinado paciente. Normalmente, nos geradores externos a largura de pulso fixa e o limiar
de comando acaba sendo sinnimo da amplitude mnima (em Volts) da espcula do marcapasso
capaz de promover a despolarizao do miocrdio. Esse valor obtido estimulando-se o corao
com uma freqncia acima da de escape e diminuindo-se progressivamente a amplitude da
espcula do marcapasso at que se observe perda de comando. Recomenda-se uma amplitude 2 a
3 vezes esse valor para assegurar uma margem de segurana adequada.
Altos limiares de sensibilidade e/ou comando podem ser resultado da impactao do cabo eletro-
do em um local inapropriado muitas vezes sendo necessrio se tentar outro local.
Recomendamos testes dirios dos limares de sensibilidade e comando em todos os pacientes
portadores de marcapasso provisrio.
= Terapia da Ressincronizao Ventricular:
Tem como objetivo tratar pacientes em CF III/IV com estimulao biventricular, diminuindo e
retardo natural do VE pelo BRE e com isto melhorando a assincronia de septo/parede posterior maior
marcador prvio de benefcio da ressincronizao, melhora na insuficincia mitral e na frao de ejeo
do VE, levando por sua vez melhora na qualidade de vida no tempo de tolerncia ao esfro fisico e
reduo na mortalidade.
INSYNC:
prospectivo, multicntrico no randomizado, passando 75% de CF III/IV para I/II
e permanecendo 25% em III/IV, aumento de 100 m no teste de 6 min., melhora na qualidade de
vida sem aumentar a FE significativamente.
PATH-CHF:
(circulation/99),randomizado, compararam estmulo uni e biventricular, QRS > 120 mseg, FE
<35%, CF III/IV, programado intervalo AV timo, resultados positivos s nos com QRS > 150
mseg.
MUSTIC:
(maro de 2000), multicntrico, randomizado, nico cego, resultados: caminhada aumentou
de 23% teste de 6 min.,VO2 aumento de 8%, melhora qualidade de vida, internco reduziu em
66%.
MIRACLE:
- 6 mses, resultados melhores quanto qualidade de vida, teste da caminhada e da CF.
COMPANION:
ressincronizados com menos mortalidade em 1 ano principalmente quando associados a CDI
CARE HF:
estudo de maior impacto quanto ao questo mortalidade nos pacientes com FE < 35%, CF III,
QRS >/= 150 ou com 120-150 porm com dessincronizao ao eco tissular.
Metanlise:
3380 pacientes terapia de ressincronizao diminuiu mortalidade em 28%, diminuiu a taxa de
hospitalizao por ICC em 45%, melhora na qualidade de vida QoL (3 a 6 meses), NNT foi
de 11 em 2,5 anos
PROSPECT:
No conseguiu com Eco-tissular diferenciar os no responsivos dos responsivos TRC.
RETHINC:
TRC em BRE < 120 mseg porm dissincrnicos, sem resposta favorvel ao uso.
ESTUDO CRITRIOS GRUPOS DESFECHOS N
MIRACLE CF III/IV TRC X No QoL, CF, 532
DdVE > 55 Teste de 6 min
FE < 35%
QRS >/= 130
PATH-CHF CF II - IV TRC X No com P-pulso artico agudo 27
QRS >/= 120 cross-over cronico Qol, CF, Teste 6 min
P-pulso-TRC X No
teste agudo
MUSTIC CF III TRC X No QoL, CF, teste 6 min 67
QRS >/= 150 com cross-over hospitalizaes
FE < 35% VO2 maximo
DdVE > 60
teste 6 min < 450
InSync III CF III/IV TRC com intervalo QoL, CF, 264
QRS >/= 130 VV timo X No, com teste 6 min
FE < 35% cross-over
DdVE > 60
Contak-CD CF III/IV TRC com intervalo QoL, CF 581
QRS >/= 130 VV timo X No, teste 6 min
FE < 35% com cross-over
DdVE > 60
COMPANION CF III/IV TMO X TMO + TRC combinao de: 1520
QRS >/= 130 X TMO + TRC + CDI mortalidade, internaes
FE < 35% por ICC, drogas vasoati-
DdVE > 60 vas.
CARE - HF CF III TRC X No mortalidade, QoL, 813
QRS >/= 150, com cross-over variveis ao ECO,
120-150 ECO- Avaliao neuro-humoral
dessincronizado,
FE < 35%
DdVE > 60
TRC - tearapia de ressicronizao cardaca biventricular, TMO - tratamento medicamentoso otimizado,
CF classe funcional, FE frao de ejeo, QoL qualidade de vida.
Concluso: - INDICAO -
1 - Indicao tima em: CF III com FE < 35%, DdVE > 60, QRS > 150 ou com 120-150
dessincronizado ao ECO tissular. (I, IIa)
2 - Podendo ser includo os pacientes em CF IV com as carctersticas anteriores de FE <
35%, DdVE > 60, QRS > 150 ou com 120-150 dessincronizado ao ECO tissular porm j
dependente de marcapasso ou com indicao imprescindivel do mesmo. Tambm em
fibrilao atrial de baixa resposta ventricular (IIb)
= Indicao de CDI na preveno de morte sbita e insuficncia cardaca congestiva:
Preveno secundria:
Vrios estudos em pacientes com cardiopatia mostraram a efetividade do CDI na reduo
do risco de morte sbita em pacientes de alto risco (preveno secundria), quando comparado ao uso
de drogas antiarritmicas. Os quatros principais estudos de preveno secundria analisaram 2500
pacientes, com reduo de risco relativo de morte de 36% com custo efetividade aceitvel.
AVID, CASH, CIDS: (prevno secundria), CDI foi melhor que amiodarona em pacientes piores,
com pelo menos dois dos tens: idade > 65, CF III, IV e FE de VE < 35%.
CIDS: (n = 659) D.I. reduo modesta mas no significativa na morte total, em relao a amiodarona
emprica. NNT = 20:1
Portanto estaria nesta categoria de preveno secundria de alto risco os pacientes classificados abaixo
e que no tenham causa totalmente reversvel.
Concluso: - INDICAO -
1 - Pacientes com disfuno ventricular por cardiopatia isqumica ou no isqumica sobrevi-
vente de parada cardaca devido fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sus-
tentada (TVS) com instabilidade hemodinmica.
2 - Paciente com doena cardaca estrutural com documentao de TVS espontnea estvel
ou instvel.
3 - Sncope recorrente com induo de TVS instvel ou FV no estudo EEF.
4 - Sncope recorrente de etiologia no explicada (IIb).
Preveno primria:
A a maioria dos pacientes com disfuno ventricular no preenchem os critrios para
preveno secundria de morte sbita, portanto estudos randomizados tem trabalhado nesta questo
da melhor indicao inclusive com anlise da custo-efetividade do procedimento.
MADIT II - 1232 pacientes com cardiomiopatia isqumica, com FE < 35%, em perodo tardio
ps IAM, e seguimento de 20 meses com 14,9% de bitos no grupo CDI comparados com 19,8% no
grupo tratamento clnico com uma reduo de risco relativo de de morte de 31 % e absoluto de 6%.
Anlise do estudo mostra que foi realizado em perodo de pouca terapia de reperfuso, estatina no
amplamente empregadas, aspirina e BB no otimizados e os pacientes com menos de 06 meses no
beneficiaram da terapia com CDI.
SCD-HeFT - 2521 pacientes, sendo 70 % em CF II e 30 % em CF III, FE < 35%, 52% com
cardiopatia isqumica e no isqumica em 48%. Randomizao: 847 mantiveram o tratamento conven-
cional, 845 foi feito associao com amiodarona, e 829 associao com CDI com segmento mdio de
de 45 meses, objetivo principal avaliar morte por qualquer causa. Concluido que o grupo placebo e o
da amiodarona no ofereceram diferenas estatsticas sendo respectivamente 29% e 28%, j no grupo
com CDI os bitos foram de 22%, com reduo de risco relativo na ordem de 23%.
CABG-Patch - implante rotineiro de CDI no dominui mortalidade.
DINAMIT - implante precce ps IAM no reduz mortes.
AMIOVIRT, DEFINITE - CDI na cardiomiopatia dilatada no isqumica no reduz morte.
Concluso: - INDICAO -
1 - (I) - Cardiomiopatia isqumica com mais de 06 meses com FE < 35 %, CF II e III, com
tratamento clnico otimizado, sem indicao de revascularizao miocrdica e sem
comorbidades importante.
2 - (IIa) - Nos no isqumicos com as mesmas caracteristicas anteriores.
6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Pchon Mateos JC. Marcapasso cardaco provisrio: indicaes e procedimentos. Rev Bras
Marcapasso e Arritmia 1990; 3(3):94;
2. Benedetti H e Andrade JCS. Marcapasso provisrio e estimulao cardaca temporria. Em
Temas de Marcapasso, editor Melo CS, Lemos Editorial;
3. Pchon Mateos JC. Estimulao cardaca artificial. Publicao interna do Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia;
4. Hayes DL, Lloyd MA, Friedman PA. Clinically relevant basics of pacing and defibrilation. In
Cardiac Pacing and Defibrillaion: a Clinical Approach, Futura Publishing Company, Inc.
Autor: Jos Otvio Pontes Penteado mdico cardiologista titulado pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia e membro habilitado do Departamento de Estimulao Cardaca Artificial - DECA - da
Sociedade Brasileira de Cirurgia Crdio-Vascular.