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normaatualizada-pl.html
Pegue um conjunto de profissio
nais que se formou basicamente na
mesma origem eadicione uma dose
reforada de trabalhos psicolgicos
desenvolvidos desde o curso de gra
duao. Faa-os trabalharem juntos,
exporem seus trabalhos auma comu
nidade cientfica exigente (eimpiedo
sa s vezes) durante anos. Submeta-os
acrticas, sugestes de reformulaes
em suas teses por colegas experientes
e meticulosos. Espere o tempo ne
cessrio para que o amadurecimento
profissional e a reflexo terica re
sultem na consistncia desejada. Re
serve. Paralelamente, submeta-os
experincia no atendimento de uma
infinidade de casos de vrias (assim
chamadas comumente) psicopatolo-
gias, com diferentes graus de dificul
dade. Espere crescer muito sucesso
em suas intervenes. J unte tudo o
que voc j obteve at agora ecolo
que algumas boas doses de afinco,
zelo eregue com muito, mas muito
trabalho srio. Enfeite com pioneiris-
mo ecoragem deseus organizadores
para dar graa eleveza a uma publi
cao cujo contedo, certamente,
de muita utilidade para aqueles que
pretendem expandir os limites de seu
atendimento clnico. Pronto, voc
ter em mos um livro equivalente a
A CL NI CA DE PORT A S A BERT A S
A C L N I C A D E P O R T A S A B E R T A S
[xpenrrias efundamentao doarompntanento teraputicoedaprticaclnica em ambiente extiaconsullwio
ORGANI ZAO
Den Roberto Zamignani, Roberta Kovac cJ oana Singer Vermes
2007 Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportamento
2007 ESETec Editores Associados
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida, arquiva
da ou transmitida de nenhuma forma ou por nenhum meio sem a permisso expressa e por escrito
de Paradigma Ndco de Anlise do Comportamento.
C o o r d e n a o h p r o j e t o g r f i c o R i t a da Costa Aguiar
Edi Ao Rodrigo Villela
Rhviso [sabella Marcatti e Aluizio Leite
E d i t o r a o m .i t r n i c a Angela Mendes
Zamignani Denis Roberto. (2007)
A clnica de portas abertas /Denis Roberto Zamignani / Roberta
Kovac /Joana Siliger Vermes
Inclui referncias bibliogrficas
I S B N 85-88303-80-9
1. Terapia Comportamental 2. Anlise do Comportamento
3, Atendimento clnico exlra-cotisultrio 4. Acompanliamcnro
Teraputico
CDD 155.2
CDU 159,9.019.4
ESETec Editores Associados
Travessa Joo Rela, 120 F, Santo Andr, SP
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SUMRI O
09 P REF CI O
Roseli Gedanke Shavitt
11 A P R E S E N T A O
A clnica deportas abertas: experincias e fundamentao do
acompanhamento teraputico e da prtica clnica em ambiente
cxtraconsultrio.
Oenis Roberto Zamignani, Roberta Kovac e Joana Singer Vermes
\
21 I N T R O D U O
O mundo como setting clnico do analista do comportamento
Denis Roberto Zamignani, Roberto Alves Banaco e Regina Christina Wieenska
S e o i
Fundamentos tericos para o atendimento em ambiente extraconsultrio
33 Captuo 1
Quem o acompanhante teraputico: histria e caracterizao
Fabiana Guerrelhas
47 Captulo 2
Quando o verbal insuficiente: possibilidades e limites
da atuao clnica dentro e fora do consultrio
Cssia Roberta da Cunha Thomaz e Yara Nico
77 Captulo 3
O ambiente natural como fonte cie dados para a avaliao
inicial e a avaliao de resultados: suplantando o relato verbal
Denise de Lima Oliveira e Nicodemos Batista Borges
101 Captulo 4
Respostas verbais de mando na terapia e comportamentos sociais anlogos:
uma tentativa de interpretao de resposta; agressivas e autolesivas
Denis Roberto Zamignani e Vara Claro Nico
135 Captulo 5
Variando para aprender e aprendendo a variar: variabilidade
comportamental e modelagem na clnica,
Denis Roberto Zamignani e Andr Luisjonas
s e o II
Aspectos prticos envolvidos no trabalho cxtraconsultrio
169 Captulo 6
A terapia comportamental para alm do consultrio: algumas
reflexes sobre tica e comportamento tico
Ricardo Corra Martone
183 Captulo 7
Tcnicas comportamenta: possibilidades e vantagens
no atendimento em ambiente extracomultrio
Giovana Del Prette
201 Captulo 8
A relao teraputica no atendimento clnico em ambiente extraconsultrio
Joana Singer Vermes, Denis Roberto Zamignani e Roberta Kovac
229 Captulo 9
A interveno o acompanhante teraputico no ambiente familiar:
consideraes a partir de um estudo de caso
Mareio Aleoni Marcos e Tatiana Arajo Carvalho de Almeida
247 Captulo 10
O trabalho com a equipe multidiscipUnar
islayne Baumgarth e Roberta Kovac
267 Captulo 11
Connt>utfe5 da terapia ocupacionalpara o trabalho
em ambiente natural
Maria Carolna Corra Martone
S EO III
Algumas propostas de interveno em ambiente extraconsultrio
285 Captulo 12
Modalidade de acompanhamento teraputico para
desenvolvimento de comportamentos pr-estudo
Nicolau Kuckartz Pergher e Saulo Missiaggia Velasco
307 Captulo 13
Uso de drogas, recada e o papel do condicionamento respondente:
possibilidades do trabalho do psiclogo em ambiente natural
Marcelo Frota Benvenuti
329 Captulo 14
Acompanhamento teraputico e transtorno obsessivo-compulsivo:
estudo de caso
Roosevelt R. Starling e Fstber de Matos Ireno
345 Captulo 15
Estudo de um caso com queixas mltiplas atendido em ambiente
extraconsultrio: o caso A.
Yara Kuperstein Ingberman e Ana Paula Franco
s e o I V
A interveno extraconsultrio na atualidade: desenvolvimentos
recentes e perspectivas
365 Captulo 16
Algumas possibilidades de investigao sobre a prtica
de acompanhamento teraputico: relatos de pesquisas
Cssia Roberta da Cunha Thomaz, Dcio Ronie Soares da Silva, Eduardo Tadeu da Silva
Alencar, Emerson da Silva Dias e Luciana Suelly Barros Cavalcante
385 Captulo 17
Apresentao do servio de acompanhamento teraputico do Paradigma
- Ncleo deAnle do Comportamento
Roberta Kovac, Maria Amlia Morais Pereira, Tatiana Arajo Carvalho de Almeida,
Fernando Albregard Cassas e Denis Roberto Zamgnani
403 SOBRE OS ORG AN I Z AD ORE S
405 SOBRE OS AUT ORES
PREF CI O
Este livro, pioneiro e oportuno, tem como objetivo apresentar
ao leitor o estado atual da arte na rea do acompanhamento teraputico,
focalizando os fundamentos e a expericncia acumulada no atendimento psico-
terpico fora do ambiente convencional do consultrio, sob a tica da anlise
do comportamento.
Quando me deparei com a tarefa de escrever este prefcio, as primeiras ima
gens que me vieram mente foram os meus pacientes mais graves. O dia-a-dia do
nosso trabalho, consulta aps consulta na busca por alguma melhora. Os fami
liares, ora aflitos, ora ressentidos, na maioria das vezes com muitas dvidas sobre
a doena dos seus filhos, cnjuges ou irmos. Perguntando como agir, quais atitu
des poderiam ajudar ou atrapalhar, e o que fazer quando a difcil convivncia com
o paciente leva todos ao limite da capacidade de tolerncia e aceitao.
O trabalho cm equipe multiprofissional tem se revelado a maneira mais
eficaz dc cuidar de pacientes graves ou resistentes ao tratamento. A leitura des
te livro nos ajuda a enxergar a complexidade do tratamento desses pacientes do
ponto dc vista do acompanhante teraputico (AT) e da equipe que o assiste. A
cada captulo compreendemos um pouco mais o desenvolvimento do trabalho
do AT, assim como a cada sesso o AT passa a compreender um pouco melhor
o ambiente do paciente e os fatores que contribuem para o surgimento ou a
manuteno dos sintomas.
9
O acompanhamento teraputico pode trazer benefcios para as mais di
versas situaes, desde problemas no desempenho escolar at a droga-adio,
transtornos psicticos, de ansiedade e de personalidade, entre outros. Os pa
cientes, devido aos sintomas, perderam ou nunca chegaram a desenvolver ca
pacidades e habilidades necessrias para desempenharem tarefas simples da
vida cotidiana. Isso sem falar de realizao pessoal, auto-estima e satisfao.
Esta obra nos permite conhecer a consistncia do mtodo e os aspectos ticos
do trabalho do a t , abordados com muita seriedade pelos autores:.
Um dos fatores associados resistncia ao tratamento e piorprognstico em
vrias doenas mentais o alto grau de acomodao dos familiares aos sintomas
dos pdentes. Talvez no exista recurso mais produtivo para combater esse pro
blema do que um terapeuta partidpando da vida real do paciente com as pessoas
de seu convvio dirio. Delicadeza e firmeza, generosidade e pacincia, persistn
cia e f na tarefa so qualidades indispensveis para o exercido dessa funo.
Ao longo das diversas sees do livro, os leitores encontraro o resultado
de um trabalho de pesquisa dedicado, alm de relatos de experincias clnicas
que estimulam a reflexo sobre situaes semelhantes que cada um j possa ter
vivido em sua prpria prtica.
Parabenizo os organizadores e autores desta obra, entre os quais vrios
colegas batalhadores com quem tenho tido, nos ltimos anos, a feliz oportu
nidade de trabalhar. Alm disso, a contribuio de colegas de vrios estados
do Brasil enriquece ainda mais esta troca, permitindo a disseminao destes
conhecimentos para vrios centros de assistncia em sade mental e o aprimo
ramento do atendimento em maior escala. Acredito que, em pouco tempo, este
livro ser referncia tanto para profissionais experientes como para aqueles em
formao. A leitura de A clnica de portas abertas um alento para todos ns, que,
na busca urgente por alternativas teraputicas, nos asseguramos da possibili
dade de desenvolver um trabalho em equipe bem articulado, que aumente as
taxas de sucesso dos tratamentos que oferecemos queles que nos procuram.
Rose/i Gedanke Shavitt
AP RE S E NTAO
A clinica deportas abertas: experincias efimamentao
do acompanhamento teraputico e da prtica clnica
em ambiente extraconsultrio
Oenis Roberto Zamignani, Roberta Kovac e Joana Singer Vermes
A idia de um livro sobre acompanhamento teraputico e aten
dimento no ambiente extraconsultrio vem sendo gerada h muito tempo. E
fruto do trabalho de uma equipe que lida com as questes relacionadas a este
tema e abordagem analtico-comportamental desde a graduao - e l se vo
mais de dez anos... No decorrer desse perodo - de acmulo de experincia
prtica no atendimento extraconsultrio e de discusses e apresentaes des
te trabalho em eventos cientficos, cursos e workshops nos deparvamos
constantemente com a necessidade de um material de reflexo e apoio para a
prtica do acompanhamento teraputico e do atendimento extraconsultrio
embasada na teoria analtico-comportamental.
Soma-se a isso o fato de que essa modalidade clnica um dos eixos prin
cipais de atuao do Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportamento desde
a sua concepo, seja na oferta de servios dessa natureza, seja na preocupao
com a formao de ATs, por meio de cursos, jornadas e supervises clnicas. O
servio de acompanhamento teraputico oferecido no Paradigma por diversos
membros da nossa equipe. Tem como objetivo realizar uma interveno consis
tente com os pressupostos da anlise do comportamento e, ao mesmo tempo, com
prometida com a tica profissional e com as necessidades dos clientes que nos
procuram. Essas atividades e todas as questes que as envolvem, nos instigaram
ainda mais ao estudo e reflexo, o que tomou imprescindvel a produo de um
11
material de apoio, que pudesse nos dar suporte e, ao mesmo tempo, sistematizar
um pouco do trajeto at aqui trilhado.
Para colaborar com este livro, convidamos colegas que fazem ou fizeram
parte da nossa equipe. Convidamos tambm autores que discutem este tema
e aplicam o trabalho extraconsultrio em diversas partes do pas. Tnhamos
como objetivos compor uma obra que servisse de refernda para quem est co
meando a trabalhar com acompanhamento teraputico e quisesse expandir a
clnica para alm das quatro paredes do consultrio e tambm apresentasse uma
compilao de trabalhos de profissionais empenhados em desenvolver a prtica
do acompanhamento teraputico com base na anlise do comportamento.
A interveno em ambiente natural, seja ela implementada pelo terapeuta
analista do comportamento, seja pelo AT, apresenta algumas particularidades
que exigem um repertrio clnico bastante sofisticado e um exame aprofun
dado das muitas variveis que a envolvem. Em 1999, Zamignani e Wielenska,
a partir da anlise do comportamento, buscaram descrever o papel do acom
panhamento teraputico, estabelecer algumas habilidades necessrias para o
exerddo dessa funo e propor um currculo mnimo para a qualificao do AT
como membro da equipe de interveno em sade mental.
Este livro pretende abarcar muitas das particularidades apontadas por
Zamignani & Wielenska (1999) e promover a necessria reflexo para uma
atuao consistente e solidamente embasada na teoria analtico-comporta-
mental. A clnica de portas abertas foi elaborado no intuito de construir a co
erncia e harmonia entre os temas abordados, sem comprometer o mrito
singular de cada captulo, O leitor poder deddir entre distintos percursos, ajus
tando sua deciso com base nos interesses e necessidades pessoais.
Um dos aspectos apontados por Zamignani 8 Wielenska como essenciais
para o exercido da atividade teraputica em ambiente extraconsultrio foi uma
slida fundamentao terica, o que envolve o domnio dos conceitos bsicos
da anlise do comportamento. A fundamentao terica instrumentaliza o AT
em sua prtica, fadlita a identificao de relaes fundonais entre eventos e a
clara definio dos objetivos do trabalho. H muitos livros que apresentam os
prindpiosbsicos da abordagem, entre eles as excelentes obras de B. F. Skinner
(Cincia e comportamento humano, de 1953), Millenson (Princpios de anlise do
12
i ' comportamento, de 1967) e Catania (Aprendizagem: comportamento, linguagem c
{' cognio, de 1999).
Algumas questes de natureza terica, intimamente ligadas ao trabalho
f terapeuta quando atua em ambiente natural, so abordadas logo ao incio do
livro. Assim, no captulo 1, Fabiana Guerrelhas caracteriza e localiza historica-
, mente o protagonista que permeia toda a proposta desta obra: o acompanhante
teraputico. A histria do desenvolvimento dessa atividade por analistas do
i comportamento, especialmente no Brasil, descrita de forma minuciosa, ba-
F seada em dados coletados em artigos e programaes de congressos ao longo
r dos anos.
;V: No captulo 2, Yara Nico e Cssia Roberta da Cunha Thomaz discorrem
sobre as possibilidades e limites da atuao clinica, comparando o modelo de te-
* apia de gabinete interveno realizada em ambiente extraconsultrio, tema
: - brevemente discutido nesta introduo. Para embasar a discusso, as autoras
'? resgatam o conceito de comportamento governado por regras e comparam as
, particularidades deste tipo de relao comportamental com o comportamento
diretamente modelado na relao com os eventos do ambiente.
Em seguida, a avaliao comportamental, etapa importante do desen
volvimento do trabalho clnico, analisada por Denise Oliveira e Nicodemos
Batista Borges. A entrevista clinica e a observao direta so procedimentos
complementares para a coleta dos dados, informaes necessrias para a
compreenso, planejamento e desenvolvimento do caso clnico. Muitas das
variveis de controle do comportamento do cliente podem passar desaperce
bidas em uma entrevista clnica para coleta de dados dependentes do relato
do cliente. A observao direta, por sua vez, pode produzir informaes mais
detalhadas e fidedignas sobre as contingncias que regulam as aes do cliente.
O ambiente extraconsultrio visto por Oliveira e Borges como um cmngpri
vilegiado para a obteno de dados, propiciando acesso a variveis relevantes
nas situaes naturais vividas pelo cliente.
No captulo 4, Denis Roberto Zamignani e Yara Nico oferecem elemen
tos para a considerao de algumas relaes sociais sob o ponto de visia do
arcabouo terico desenvolvido por Skinner para a compreenso do compor
tamento verbal. Alguns comportamentos bastante graves do ponto de vista
13
clnico so analisados como anlogos a interaes verbais do tipo mando e
algumas propostas de interveno so ento apresentadas.
A seguir, a modelagem de repertrios novos apresentada por Denis R.
Zamignani e Andr Luis J onas como a estratgia por excelncia da anlise do
comportamento. Aspectos indispensveis para a produo, da variabilidade
necessria para a modelagem so discutidos e o ambiente extraconsultrio
especialmente tratado por sua maior possibilidade de estimulao e, conse
qentemente, pela maior probabilidade de variao nesse contexto.
Outros aspectos do currculo mnimo proposto por Zamignani & Wie-
lenska (1999) constituem-se em uma srie de habilidades bsicas que deveriam
ser desenvolvidas como pr-requistos para a prtica em ambiente extraconsul
trio. Bssas habilidades e aspectos prticos considerados fundamentais para o
adequado desenvolvimento do trabalho clnico em ambiente extraconsultrio
so apresentados e discutidos em profundidade na Seo 11deste livro -Aspectos
prticos envolvidos no trabalho extraconsultrio.
A seo inaugurada, no por acaso, com uma anlise de Ricardo Corra
Martone sobre questes bastante importantes e delicadas relacionadas ao com
portamento tico do analista do comportamento no atendimento fora do con
sultrio. O ambiente natural, por suas especificidades, impe alguns cuidados
e consideraes que dificilmente seriam colocadas quando do atendimento
clnico de gabinete e toma imperioso discutir meios de assegurar a manuteno
de um desempenho criterioso sob a perspectiva tica e tcnica.
No captulo 7, Giovana Del Prette apresenta algumas das principais es
tratgias de interveno utilizadas por analistas do comportamento e discu
te as variaes e adaptaes necessrias quando essas tcnicas so aplicadas
em ambientes diferentes da clnica tradicional. A terapia comportamental
possui uma srie de tcnicas cuja eficcia reconhecida no tratamento de
transtornos psiquitricos. Entender de forma clara e racional o que envolve
cada tcnica e a sua forma de aplicao pr-requisito bsico para a atu
ao do AT. Os princpios envolvidos em cada tcnica, bem como alguns
exemplos extrados de casos clnicos so apresentados de forma a preparar
o leitor para um uso criterioso da tecnologia disposio do analista do
comportamento.
14
Roberta Kovac, J oana Singer Vermes e Denis R. Zamignani, no captulo
8, apresentam elementos necessrios para o desenvolvimento de uma relao
teraputica satisfatria quando o atendimento realizado em. ambiente extra -
consultrio. A qualidade da relao teraputica fundamental para o sucesso
de qualquer interveno clnica, e a prtica em ambiente natural no uma ex
ceo. O terapeuta ou o AT podem ter claros todos os outros princpios tericos
e tcnicas que norteiam seu trabalho, mas o resultado deixar a desejar se o pro
fissional no atentar para este aspecto. So discutidas as caractersticas dos casos
beneficiados potencialmente pelo trabalho do AT, tendo em vista o desenvolvi
mento de uma relao que favorea a adeso do cliente s estratgias propostas
e a mudana do cliente de acordo com as necessidades do caso clnico.
O Ambiente Familiar, tema tratado no captulo 9 por Mareio Alleoni
Marcos e Tatiana A. C. de Almeida, apresenta um contexto de fundamental
importncia para coleta de dados e tambm para interveno, especialmente
em se tratando da populao clnica tipicamente encaminhada ao atendimen
to em contexto extraconsultrio. O sucesso no tratamento supe que o re
pertrio aprendido pelo cliente na interao com o terapeuta estenda-se para
suas interaes em ambiente natural e ainda que este ambiente fornea as
consequncias adequadas para a manuteno do comportamento desejado.
O AT, nesse caso, pode ajudar a manter a famlia a par dos objetivos dos pro
cedimentos, somando esforos para a manuteno da adeso ao tratamento e
evitando que a famlia venha aboicotar as tarefas por desconhecimento. Como
freqentemente interage com a famlia em seu cotidiano, o AT se envolve em
situaes ligadas ou no problemtica do cliente, que merecem ser analisadas
de forma cuidadosa para preservar o sucesso do trabalho. De forma a sugerir
algumas variveis relevantes nesta interao, os autores apresentam ainda um
estudo de caso no qual a interveno sobre determinados padres de intera
o familiar permitiu o surgimento das condies necessrias para a mudana
teraputica.
Ainterao do acompanhante teraputico e do clnico com a equipe multi-
disciplinar no atendimento a casos graves discutida por Gislayne Baumgartb
e Roberta Kovac no captulo 10. A delimitao do papel de cada profissional
inserido na equipe multidisciplinar de grande importncia, pois evita a so
15
breposio desnecessria de funes, competies e omisses prejudiciais, e
erros de comunicao, to comuns nesse tipo de contexto. A distino entre o
trabalho do terapeuta e do AT numa equipe pode ser difcil e muitas vezes ela
feita, equivocadamente, apartir do seusetting de atuao. Alm da caracteriza
o das variveis relevantes para a delimitao dos papis de cada profissional
so discutidos possveis entraves e problemas que podem ocorrer no relaciona
mento dentro da equipe, com a proposta de sugestes para o seu manejo.
Continuando a discusso sobre a interao entre profissionais, Maria a-
rolina Corra Martone apresenta, no captulo 11, contribuies advindas de sua
prtica como Terapeuta Ocupadonal (TO) para o trabalho clinico em ambiente
natural. A autora introduz as caractersticas da atividade do TO e explora possveis
interseces para o desenvolvimento de um trabalho dnico interdisciplinar.
De forma a trazer novos elementos para a promoo de um debate sobre
o desenvolvimento de um trabalho em ambiente extra consultrio, a Seo III
deste livro apresenta propostas de atuao e casos clnicos, cada um deles enfo
cando diferentes queixas clnicas.
Nicolau Pergher e Saulo V elasco apresentam no captulo 12 uma proposta
de interveno teraputico-pedaggica, desenvolvida para a promoo de h
bitos de estudo, e que envolve o trabalho conjunto de um terapeuta, que atua
em consultrio, e um AT, que trabalha no ambiente natural da criana,
A questo da adio a drogas, tambm tema recorrente no trabalho do
acompanhante teraputico, tratada por Marcelo Frota Benvenuti no captulo
13, especialmente a partir de seus aspectos tericos. As propostas de interveno
sobre as variveis envolvidas so analisadas, tendo em vista o desenvolvimento
de estratgias eficazes de interveno para o controle deste problema.
E tambm proposta deste livro favorecer o intercmbio com diferentes
equipes de profissionais, visando compartilhar o conhecimento e as experin
cias adquiridos no desenvolvimento de seus trabalhos. Seguindo essa proposta,
autores de diferentes regies do Brasil foram convidados a relatar a experincia
de suas equipes de trabalho. Os dois ltimos captulos desta seo trazem re
latos de intervenes em contexto extraconsultrio em casos psiquitricos. O
primeiro deles, no captulo 14, desenvolvido e relatado por Roosevelt Starling
e Esther Ireno, de So J oo Del Rei, descreve as estratgias adotadas no aten
16
dimento de um cliente diagnosticado como portador de transtorno obsessivo-
compulsivo.
J no captulo 15, Yara Ingberman e Ana Paula Franco, de Curitiba, rela
tam as estratgias aplicadas por uma terapeuta e uma AT no atendimento de
um caso que envolvia queixas mltiplas, e no qual o desenvolvimento e o forta
lecimento de habilidades propiciou o acesso a reforadores e a diminuio dos
sintomas bastante perturbadores que eram apresentados pela cliente.
A Seo IV, a ltima deste livro, traz dois captulos que tm como propos
ta oferecer um panorama sobre a prtica do acompanhamento teraputico e,
mais especificamente, sobre como ela atualmente desenvolvida no Brasil por
analistas do comportamento e pela equipe do Paradigma.
O captulo 16, escrito por Cssia Thomaz, Dcio Soares da Silva, Eduardo
Alencar, Emerson Dias e Luciana Cavalcante, contribui com dados de uma
srie de pesquisas realizadas recentemente sobre o assunto, oferecendo retrato
apurado sobre o desenvolvimento dessa prtica nos dias de hoje.
O ltimo captulo, de autoria de Roberta Kovac, Maria Amlia Pereira,
Tatiana Arajo, Fernando Cassas e Denis Zamignani, apresenta o programa de
interveno oferecido pelo Paradigma, o qual tem alcanado excelentes resul
tados em diferentes tipos de queixas clnicas. Um estudo de caso apresentado
para ilustrar o desenvolvimento do trabalho e algumas das estratgias desen
volvidas pela equipe.
Cada captulo de A clnica de portas abertas, portanto, registra aspectos es
senciais do trabalho desenvolvido por analistas do comportamento no setting
extraconsultrio e pretende ampliar as discusses e o dilogo com equipes
clnicas no Brasil e, qui, alm das nossas fronteiras. Essas equipes, provavel
mente, compartilham muitas das inquietaes e dificuldades que enfrentamos
e vislumbram, nessa prtica, caminhos promissores para o avano do conheci
mento sobre o atendimento a casos clnicos de difcil manejo.
Este livro que est em suas mos, visa no apenas oferecer um conjunto
de pressupostos e tcnicas, mas tambm ser um convite. Um convite para que
voc venha explorar conosco as inmeras possibilidades de atuao do clnico
quando os limites da terapia verbal tradicional so rompidos. Nosso objeti
vo, antes de tudo, que ele seja uma fonte para o levantamento de questes
17
de pesquisa e para o desenvolvimento de novas propostas de interveno e
de formao de profissionais. Esperamos, dessa maneira, oferecer nossa con
tribuio para a construo de uma prtica clnica analtico-comportamental
cada vez mais consistente e coerente com os pressupostos terio-filosficos
que a orientam.
Esperamos lhe proporcionar uma excelente leitura!
18
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CATANiA, a .c. (1999). Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognio. Traduo de
Deisy das Graas de Souza. Porto Alegre: Artmed.
MiL i.K NsoN, j . r . (1975 [1967]). Prtnctptos de anlise do comportamento. Braslia:
Coordenada.
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zAMiGNANi, d .r . & wie l e ns ka, R.c. (1999). Redefinindo o papel do acompanhante te
raputico. Em R.R. Kerbauy R.C. Wielenska (orgs.). Sobre comportamento e
cognio: psicologia comportamental e cognitiva - da reflexo terica diversidade fia
aplicao, pp. 157-165. Santo Andr: Arbytes.
19
I NTRODUO
0 mundo como setting clinico do analista do comportamento
jf : Denis Roberto Zamignani, Roberto Alves Banaco
- e Regina Christina Wieleriska
Em 1954, quando Skinner, Solomon e Lindsley propuseram pela
ffc J >(imeira vez o termo terapia comportamental para descrever uma aplicao
da-anlise do comportamento a um problema clnico, inauguraram um movi
mento que vem se expandindo solidamente at os dias de hoje. Ao contrrio do
i^pie muitos previam (e ainda prevem), a terapia fundamentada nos princpios
f p 4a anlise do comportamento hoje uma alternativa eficaz e consistente para
y^, quase qualquer problema relacionado ao comportamento humano.
' - Abandonando a noo de que o comportamento seria apenas correlato
d processos e estruturas mentais subjacentes, a anlise do comportamento
^ passou a estudar de forma direta as interaes entre os indivduos e o am-
j-- biente. A ateno dos analistas do comportamento voltou-se especialmente
para as interaes nas quais o indivduo produz mudanas em seu ambiente
que retroagem sobre a probabilidade de aes semelhantes se repetirem no
futuro. Surgiu, assim, o estudo do comportamento operante. Esse enfoque
permitiu que o comportamento fosse tratado de uma maneira cientfica,
com nfase na experimentao. Novamente, contrariando expectativas, de
monstrou-se a possibilidade de abarcar os fenmenos comportamentais em
. . toda a sua complexidade. No seu incio, este modo de trabalhar recebeu as
denominaes de "modificao do comportamento^e anlise aplicada do
comportamento.
21
Na mesma poca em que o termo terapia comportamental foi cunhado por
Skinner e colaboradores nos Estados Unidos, Wolpe e Lazarus desenvolviam, na
frica do Sul, trabalhos teraputicos igualmente denominados "terapia comporta-
mentaT (Prez-lvarez, 1996), baseados nos estudos sistemticos sobre relaes
reflexas (aquelas que levam em consideraes as mudanas nos ambientes que
produzem - elidam mudanas nas aes dos indivduos, as chamadas "relaes
respondentes). Apesar de sua origem comum, cada vez mais os trabalhos dos dois
grupos foram se diferenciando, especialmente pela nfase em processos respon-
dentes em um deles e relaes operantes no outro. Em ambos os grupos, as terapias
comportamentais encontraram sua fora maior, inicialmente, no desenvolvimen
to de tcnicas capazes de, em pouco tempo, modificar significativamente o reper
trio de indivduos que apresentavam algum problema de natureza psicolgica.
O desenvolvimento e a ramificao dessas duas correntes distintas deu origem a
diversas propostas de interveno e anlise sobre os problemas humanos, todas
elas abrigadas, portanto, dentro do rtulo comum, "terapia comportamental".
No propsito desta introduo discorrer sobre as diferenas e semelhan
as entre as duas abordagens, mas, para o leitor interessado no tema, indicamos
os livros de Kazdin (1978) e de Prez-lvarez (1996). Nosso propsito enfocar
a abordagem teraputica baseada principalmente no estudo de processos ope
rantes (amplamente estudados por Skinner e outros). Vale destacar que, a fim de
proporcionar melhor diferenciao das outras "terapias comportamentais", as
propostas teraputicas orientadas pelas propostas skinnerianas passaram a ado
tar a denominao terapia analtico-comportamental (ou seja, aquela que enfatiza
a anlise do comportamento).
Uma parte importante do desenvolvimento dessa abordagem advm das
transformaes ocorridas na modificao do comportamento e na anlise aplicada
do comportamento, a partir dos resultados por elas alcanados. Em suas origens,
ambas aplicavam seus conhecimentos a ambientes considerados "fechados
(instituies), porque nesses ambientes os pesquisadores/terapeutas tinham
melhor acesso e maior controle das variveis ambientais que produziam os
1Todas elas tiveram sua gnese nos estudos de Pavlov e na posterior elaborao de Watson.
(ver Prez-lvarez, 1966)
22
comportamentos dos indivduos que sofriam a interveno. Bsta situao as
:8emelhava-se aos ambientes do laboratrio de pesquisa bsica, nos quais se
procurava estudar, por meio do controle e manipulao de variveis, o efeito de
algumas condies ambientais sobre aes isoladas de alguns organismos.
Embora as instituies fossem obviamente mais complexas e uma gama
|ampla de aes dos indivduos precisasse ser modificada nesses ambientes, as
Variveis da situao de aplicao eram relativamente bem controladas pelo
-pesquisador/terapeuta. Nessas intervenes, portanto, modificava-se o am
biente com vistas modificao das aes dos indivduos.
, Ainda que a interveno demonstrasse sua eficcia em ambientes institu
cionais planejados, no se garantia a generalizao dos ganhos clnicos quando os
Indivduos voltavam aos seus ambientes naturais, fora das instituies nas quais os
programas eram aplicados. Essa constatao fez com que a modificao do compor
tamento e a anlise aplicada, do comportamento recebessem muitas crticas aborda
gem, tanto internas quanto externas (ver Guedes, 1993; Holland, 1975).
Passou se, ento, a buscar a aplicao de procedimentos em ambientes
aturais, com o propsito de alterao destes ambientes e, conseqentemen
te, levar modificao das aes dos indivduos. Isso demandava um enorme
esforo dos terapeutas que necessitavam envolver em seu trabalho no ape
nas os indivduos-alvo da interveno, mas tambm, pais, filhos, professores,
cuidadores profissionais (enfermeiros, babs etc.), cnjuge, dependendo do
problema. Dessa poca resulta uma preocupao com o treinamento destas
pessoas que conviviam com o cliente - os chamados "paraprofissionais - para
a aplicao dos procedimentos delineados pelos terapeutas. Os paraprofissio-
nais eram especialmente treinados por um analista do comportamento para
aplicarem, em ambiente natural, tcnicas para a transformao das relaes
que o indivduo estabeleceu com seu ambiente, em busca de uma interao
mais satisfatria, funes estas muito semelhantes quelas que hoje so execu
tadas pelos acompanhantes teraputicos.
Isto ainda no foi suficiente. Os paraprofissionais" foram treinados para
intervir sobre os comportamentos de alguns tipos de pessoas-notadamente as
que dependiam, em grande medida, de algum que lhes assegurasse a subsis
tncia (crianas, enfermos, pacientes psiquitricos ambulatorias, pessoas com
23
atraso no desenvolvimento etc.). A questo que ainda permanecia era como
auxiliar pacientes considerados socialmente funcionais. Por exemplo, era (e
ainda) socialmente inadmissvel que um gerente de vendas fosse acompanhado
por uma pessoa especialmente treinada para que o executivo aprendesse a emi
tir aes que gerassem maior organizaao em seu ambiente de trabalho. Para
estes casos, a prtica tradicionalmente utilizada pela psicologia er terapia de
cunho verbal, tambm chamada face-a-face, ou ainda, de terapia de gabinete.
Essa prtica baseia-se em uma situao na qual um analista, com base nos
relatos do cliente sobre sua queixa e acerca das situaes a ela relacionadas,
produz uma anlise do contexto e intervm por meio de aconselhamentos, des
cries das relaes comportamentais identificadas e outras muitas estratgias,
visando modificar as relaes que o cliente estabeleceu com seu ambiente. O
terapeuta, nesse modelo de interveno, continua preocupado com as relaes
estabelecidas entre o indivduo e o ambiente, mas agora fornece, ao longo das
consultas, pistas verbais e no-verbais, supondo serem estas as condies ne
cessrias e suficientes para que o indivduo modifique suas aes e, deste modo,
altere favoravelmente seu ambiente.
Este tipo convencional de interveno tambm alvo de crticas. Atuando
no consultrio, o trabalho de analistas do comportamento aproxima-se, em
muito, daquele realizado por terapeutas de outras abordagens (os psicoterapeu-
tas). Os crticos ao modelo de gabinete afirmam que a terapia comportamental
teria surgido inicialmente em oposio s prticas tipicamente associadas s te
orias psicodinmicas (Kazdin, 1978). O trabalho de terapia verbal, ao abrir mo
da observao direta do comportamento e assumir o relato verbal dos clientes
como material de trabalho, teria reinstaurado questes que, supostamente, de
veriam ter sido superadas na terapia do comportamento (Guedes, 1993).
Nas ltimas duas dcadas houve um grande avano no conhecimento a
respeito do que ocorre na terapia analtico-comportamental - especialmente
no que diz respeito interao verbal terapeuta-cliente (Prez-lvarez, 1996),
o que permitiu o desenvolvimento de uma prtica bastante consistente com
os pressupostos da abordagem. Como qualquer outra atividade, contudo, a
clnica verbal tem seus mritos e suas limitaes e, em alguns casos, seus limites
devem ser expandidos para ambientes extraconsultrio.
24
O objetivo desta introduo focalizar algumas especificidades encon
tradas em situaes nas quais a prtica do terapeuta expandida para alm
dos limites da clnica: quando o mundo toma-se o setting teraputico. Como
voc poder observar ao longo de todo este livro, este , tambm, o setting do
terapeuta analtico-comportamental. A prtica do terapeuta comportamental
pode se dar em qualquer contexto no qual alguma estratgia teraputica deva
ser aplicada - e ela deve ser levada ao setting extraconsultrio quando o caso
clnico assim o exigir. Mas h ainda um outro personagem - cuja atividade est
mais intimamente relacionada a esse setting- que merece ser apresentado antes
de avanarmos em nossa discusso: o acompanhante teraputico.
AS ORIGENS 0 0 ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO
O termo acompanhamento teraputico (AT) tem sua origem na Argentina,
no final da dcada de 1960. Na poca, algumas equipes de profissionais de sade
mental, criaram as chamadas comunidades teraputicas - programas terapu
ticos institucionais diferentes do modelo de internao/asilo que vigorava at
ento2, dentre elas, surgiu o papel do auxiliar psiquitrico.
Cabia ao auxiliar psiquitrico, geralmente um estudante de curso superior
em sade mental, acompanhar o paciente no seu cotidiano, desde o despertar,
at a ltima atividade do dia. Naquela poca, a atividade do auxiliar psiquitrico
ainda era vinculada rotina e aos limites fsicos da instituio (Ibrahim, 1991).
Com o fim das comunidades teraputicas, os auxiliares psiquitricos, pas
sam asersolidtadosparatrabalhospartculares, na residncia de padentes, como
uma alternativa internao psiquitrica, dando origem ao que hoje se conhece
como acompanhante teraputico (Ibrahim, 1991; Mauer & Resnizky, 1987).
O acompanhante teraputico era ento considerado uma espde de ego-
auxiliar. Ele tinha como funo acompanhar o padente na administrao do
medicamento, servir de elo entre o terapeuta e o padente, exercer a funo de
conselheiro, auxiliar na realizao de suas atividades rotineiras etc. (Ibrahim,
1991). Entre as equipes de abordagem psicanaltca, esta forma de acompanha-
2 Um histrico mais detalhado pode ser apreciado no captulo 1 deste livro, de autoria de Fa
biana Guerrelhas.
mento teraputico definiu sua rea de atuao em tomo dos transtornos psiqui
tricos, especialmente em casos de psicoses.
Tambm nas dcadas de 1960 e 1970, comearam a ser mais difundidas
as aplicaes da anlise do comportamento a problemas humanos, ao que se
denominava modificao de comportamento:
... os "modificadores de comportamento no s fundamentavam
sua prtica teraputica no conhecimento j produzido pelas pesquisas
bsicas, mas tambm realizavam pesquisas enfocando problemas consi
derados clnicos. (...) Trs aspectos marcaram esta proposta de atuao:
/1) parecia vivel a transposio do modelo de laboratrio para a situao
clnica, 2) pretendia-se atender comunidade cientfica com o rigor da
produo de conhecimento e 3) pretendia-se atender aos clientes pro
movendo melhoras significativas. (Guedes, 1993, p. 81)
Conforme discutimos anteriormente, com trabalhos desenvolvidos em
instituies, hospitais e na comunidade, os modificadores de comportamento
passaram a treinar paraprofissionais (estudantes, pais, professores etc.) para
aplicao de tcnicas comportamentais em programas teraputicos. Esta pro
posta visava favorecer o atendimento a indivduos que, por razes diversas
(econmicas, dificuldades de locomoo, insuficincia de profissionais dispo
nveis etc.), permaneciam margem dos servios de sade mental (Ayllon c
Wright, 1972; Oren 8 Affula, 1974).
Em meados da dcada de 1980, uma parcela significativa dos analistas
do comportamento passou a assumir uma prtica teraputica de consultrio
(Guedes, 1993) e, com isso, as intervenes institucionais e em comunidade
foram menos enfatizadas, havendo aps este perodo, menor interesse na dis
cusso sobre o papel do paraprofissional ou de profissionais que exercessem
funes equivalentes.
O incio da dcada de 1990 marca um retomo dos analistas do comporta
mento a campos de atuao que outrora despertaram seu interesse. Um dos
fatores responsveis por este movimento fb o impacto, sobre a comunidade
profissional de psiquiatras, dos resultados da aplicao de tcnicas comporta-
26
mentais no tratamento de diversos transtornos. Hoje, com a grande aceitao
das propostas teraputicas de base comportamental e cognitiva, psiclogos
dessas abordagens voltaram a atender indivduos com transtornos psiqui
tricos graves (Drummond, 1993; Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, Mazer &
Zamignani, 1999). Essas propostas de interveno caracterizam-se por traba
lho intensivo, de cunho multiprofissional, realizado em instituies e/ou no
ambiente natural do cliente. Neste contexto, passou a ser novamente necess
rio o trabalho de agentes teraputicos que complementassem o trabalho das
equipes teraputicas, principalmente para atuao em contexto extracomult-
rio, como o caso dos acompanhantes teraputicos.
0 TERAPEUTA E0 AT NO ATENDIMENTO DE CASOS GRAVES
Atender casos psiquitricos graves requer uma equipe tecnicamente
qualificada, atuando em carter intensivo. Geralmente so realizados vrios
atendimentos semanais com especialistas (psiquiatra, psiclogo, neurologista
etc.), para tratamento farmacolgico e psicoterpico (individual, em grupo
e/ou familiar).
Uma parte dos pacientes apresenta ntidas dificuldades para cumprir as ta
refas teraputicas sem o apoio de outras pessoas. Uma soluo seria recorrer aos
paraprofissionais (geralmente, familiares) como agentes teraputicos. Essa sada
nem sempre pode ser adotada porque, primeiro, esses deveriam ter sido treina
dos de forma adequada, o que exige tempo e disponibilidade pessoal do possvel
agente teraputico". Alm disso, mesmo profissionais experientes relatam difi
culdade em manejar fenmenos como a agressividade do cliente e sintomas enco
bertos de dificil deteco. O que dizer ento de um cnjuge ou pai desamparado,
com raiva ou ocupado em salvar os demais membros de sua famlia? A histria
de convivncia com o paciente grave pode ter deteriorado as relaes familiares e,
considerando que boa parte dos procedimentos teraputicos podem ser suficien
temente aversiva para o cliente, convm resguardar a todos, evitando assim que
esta caracterstica do tratamento intensifique os conflitos interpessoais.
Frente a essas questes, intrnsecas ao atendimento de casos dessa natureza,
uma das solues que o terapeuta desenvolva seus atendimentos em parte no
consultrio, em parte fora dele, aplicando a estratgia clnica mais adequada e
27
no setting que melhor convier s necessidades do caso. Em algumas situaes,
entretanto, esta alternativa financeiramente invivel. Um tratamento com
tais especificaes tem custo bastante elevado: alm das horas pagas ao profis
sional habilitado h ainda as despesas com medicamentos e outros profissio
nais, condio que pode comprometer a viabilidade.
Para diminuir os custos, sem perda dos benefcios teraputicos, comum a
prtica de se contratar estudantes de psicologia, psiquiatria ou outra rea de sa
de para executar tareias semelhantes quelas que originalmente seriam executa
das pelos paraprofissionais. Desta forma, buscamos reduzir as barreiras de cunho
econmico, tcnico e de envolvimento emocional, viabilizando um atendimen
to que, dc outra forma, poderia ser inacessvel. Para o estudante, esta atividade
fornece a oportunidade de colocar em prtica parte do conhecimento adquirido
na universidade, numa atividade supervisionada e remunerada. Por estar numa
situao de aprendizagem, ele possuigeralmente menores expectativas de remu
nerao do que profissionais. Esta soluo satisfez as necessidades de todos os
envolvidos e colabora com o sucesso do tratamento (Zamignani, 1997).
UM UNIVERSO A SEREXPLORADO
Considerando que a terapia verbal, tal como a conhecemos, nem sempre
suficiente para o bom desenvolvimento da anlise e da interveno sobre de
terminados tipos de casos clnicos, faz-se necessrio que nossa prtica considere
outros settings de atuao.
Como todo trabalho acadmico ou profissional, entretanto, esta uma
rea do conhecimento sujeita ao de contingncias diversas, complexas
e, por vezes, conflitantes. O conhecimento para a realizao dessa atividade
no se restringe s pginas do presente livro - e nem essa a sua proposta,
considerando que a formao continuada pressupe a permanente expanso
em busca de uma prtica cada vez mais solidamente undamentada e orientada
por dados consistentes de pesquisa, uma fonte que nunca se esgota.
28
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29
CAP TULO 1
Quem o acompanhante teraputico: histria e caracterizao
Fabiana Guerrelhas
Os problemas graves (que de fato incapacitam as pessoas para o
cotidiano da vida) ainda esto a i Entretanto, dificilmente os tera
peutas sero bem-sucedidos nestes casos se continuarem confinados
ao espao verbal (do mundo das regras e cognies) do consultrio.
Repensar a prtica clnica e inventar novos espaos que permitam
maior efetividade do mundo real do cliente nosso grande desafio.
Guedes, 1993, p. 85
O atendimento clnico em acompanhamento teraputico pode
ser considerado uma modalidade recente, tanto no campo da psicologia clnica
como no mbito da anlise do comportamento.
Para o desenvolvimento da trajetria histrica do acompanhamento te
raputico (AT) analtico-comportamental no Brasil, apresentaremos a origem
da prtica no campo geral da psicologia e psiquiatria, para em seguida expor o
caminho do AT analista do comportamento.
QUEM 0 ACOMPANHANTE TERAPUTICO
Antes mesmo de apresentar o desenvolvimento histrico do acompanha
mento teraputico, necessrio caracterizar quem so os profissionais que se
denominam acompanhantes teraputicos, ou seja, com qual definio de AT
estamos trabalhando, j que a discusso sobre esse conceito parece ainda no
estar encerrada.
Na abordagem analtico-comportamental, as referncias encontradas
definem o AT ora como o profissional que trabalha no ambiente onde as con
tingncias mantenedoras dos comportamentos a serem alterados operam, ora
como o auxiliar de um terapeuta comportamental ou de um psiquiatra ou,
ainda, de uma equipe multidisciplinar que identifica sua prtica com a aborda
gem e que responsvel pelo atendimento. Como auxiliar, atua na coleo de
33
dados e aplicao de tcnicas e no manejo de contingncias cuja necessidade de
mudana determinada pelos responsveis pelo atendimento.
Nesse momento, uma distino de carter profissional j se faz necessria.
Os profissionais que se denominam terapeutas comportamentais, de acordo
com as especificidades de cada caso, freqentemente realizam trabalhos fora
do consultrio, no ambiente do cliente. Quando o profissional definido como
AT, fica claro que sua funo auxiliar ou complementar o trabalho de um te
rapeuta ou de uma equipe multiprofissional. Existe uma srie de contingncias
que determinam essa distino, muitas delas ligadas questes sociais, econ
micas e de formao profissional.
O local de atuao do AT no sufidente para designar sua definio. Faz
parte de sua caracterizao definir o acompanhante teraputico como auxiliar
de um terapeuta experiente, analista do comportamento e responsvel pelo
delineamento da interveno. Solidtar os servios do AT pode envolver contin-
gnrias econmicas. Por ser estudante ou um profissional recm formado,
o AT provavelmente apresenta disponibilidade para atendimento intensivo
(muitas horas por semana) e em horrios alternativos (fora do horrio comer-
dal) a um custo reduzido. H bastante oferta de trabalho, pois para o profissio
nal inexperiente uma forma de especializao e aprendizagem, uma espde
de estgio remunerado no qual acompanha de perto o trabalho de um tera
peuta experiente que o supervisiona. Sendo assim, o trabalho de AT uma boa
alternativa para estudantes e profissionais com pouca experincia (Zamignani,
1997), como j dito anteriormente.
Por hora, pode-se definir o AT anatico-comportamental por algumas
especifiddades de suas funes e pela sua posio hierrquica em uma equipe
de trabalho clnico.
Pode-se resumir o acompanhamento teraputico como uma interveno
clnica indicada em casos de ficits importantes no repertrio bsico de com
portamentos, o que gera a necessidade de uma ateno intensiva realizada nos
locais em que o cliente vive. E o AT , nesse contexto, o profissional ou estudante
cuja funo no compreende analisar o caso e decidir quais atividades e proce
dimentos utilizar na sua interveno. Suas aes so, necessariamente, subordi
nadas s decises anteriormente elaboradas pelo profissional ou equipe com o / a
34
qual trabalha (Zamignani Wielenska, 1999, p. 160) e "que apresenta-se como
um elo entre terapeuta, cliente, famlia e demais pessoas envolvidas, levantando
dados importantes para a anlise funcional* (Carvalho, 2002, p. 43).
BREVE HISTRICO DAS PUBLICAES RELACIONADAS AO TEMA NA PSICOLOGIA EM
GERAL ENA ANLISE 00 COMPORTAMENTO
A primeira publicao sobre acompanhamento teraputico na abordagem
analtico-comportamental no pas de 1997 (Zamignani, 1977).
A bibliografia consultada enfatiza a importncia da formao do acompa-
nhanteteraputico.ApesardeoATseruminitiantenaclnica.necessrioqueseja
treinado em habilidades especficas1. Atualmente so oferecidos cursos de forma
o vinculados Psiquiatria (Ambulatrio de Ansiedade [Ambam], do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo) e cursos de
ps-graduao lato sensu (Paradigma - Ncleo de Anlise de Comportamento,
na cidade de So Paulo, Psicolog, em Ribeiro Preto, entre outros).
As referncias bibliogrficas que tratam do assunto numa abordagem
psicodinmicasoinmeras.Emumabuscacomodescritor acompanhamento
teraputico" em banco de dados da biblioteca virtual em sade (www.bvs-psi.
org.br) foram encontrados 270 trabalhos sobre o tema, entre livros, teses e
artigos de peridicos. Quando a busca foi refinada para uma abordagem
analtico-comportamental foi encontrado somente um artigo, que na realidade
descrevia oprocesso de terapia comportamental aplicada a um caso deSndrome
de Asperger (Fernandes 8 Souza, 2000). Outra fonte de busca foi a pgina
www.siteat.cjb.net, que rene uma srie de informaes e referncias sobre
acompanhamento teraputico sem nenhuma meno de trabalhos de analistas
de comportamento. Foram ento pesquisadas referncias bibliogrficas
freqentemente consultadas pelos analistas do comportamento. O que se
encontra na literatura atualmente refere-se ao material publicado nos livros da
coleo Sobre comportamento e cognio entre outras publicaes de estudiosos
e pesquisadores da terapia comportamental e cognitiva. Nos 18 volumes da
coleo, publicados at o ano de 2006, foram encontrados nove captulos que
1Essas habilidades sero tratadas detalhadamente neste livro.
descrevem o tabalho de AT ou cujo ttulo apresenta intervenes em ambiente
natural do cliente (Balvedi, 2003, 2004; Baumgarth et al., 1999; Brando et al.,
2006; Cruz CMoraes, 2003; Marinotti 3C Souza e Silva, 2001; Oliveira, 2001;
Vianna Sampaio, 2003; Zamignani & Wielenska, 1999).
Todos os textos expem trabalhos ligados ao atendimento de portadores
de transtornos psiquitricos, assumindo que essa clientela possui demandas
especficas, geralmente ligadas necessidade de desenvolvimento de um re
pertrio comportamental bsico, o que justifica a insero nesta modalidade
de atendimento clnico. Baumgarth t al. (1999) discutem o trabalho que vem
sendo desenvolvido diretamente no ambiente do tratamento de casos psiqui
tricos e a relao com a equipe multidisciplinar. Segundo os autores, esse tipo de
trabalho: facilita a identificao da funo de estmulos privilegiando o acesso
aos dados sobre o cotidiano do cliente, sobre as suas relaes familiares e ou
tras, o que favorece o levantamento de aspectos relevantes para planejamento
e interveno; possibilita a explicitao da contingncia no momento em que
est ocorrendo; ajuda na discriminao imediata e na aprendizagem de novos
elementos do repertrio comportamental do cliente; propicia a conseqen-
ciao imediata - discriminao, reforamento e desenvolvimento de padres
comportamentais compatveis com a promoo da sade; facilita as relaes
familiares, atravs do feedback a respeito de episdios observados; e permite a
ressocializao (diminuindo a distncia entre o cliente e o mundo no qual est
inserido).
No foram encontrados artigos em revistas cientficas da rea, o que pode
indicar que os trabalhos publicados atualmente tenham como foco relatos de
experincias clnicas e no resultados de pesquisa.
Outra fonte de busca da trajetria do AT comportamental foram os Anais
dos Encontros da Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental
(abpmc ), j que esse o evento mais representativo da produo cientfica
brasileira de analistas do comportamento. O trabalho de Zamignani (1996)
inaugura a apresentao sobre o tema neste evento. Em seguida, Zamignani
et al. (1997) e Guerrelhas (1997) discutem o tema e, a partir dessas apre
sentaes, alguns grupos de analistas do comportamento de So Paulo
(Grupo Perspectiva) e Belo Horizonte (NAC - Ncleo de Anlise do Com-
36
portamento) comeam a prtica e divulgao do trabalho do AT na abordagem
comportamental (Carvalho, 2002).
No Encontro de 1997 da ABPMC, o tema era apresentado como uma prti
ca que se iniciava e que, portanto, necessitava ser avaliada. Sua origem tambm
parecia estar relacionada a uma demanda profissional de grupos de analistas do
comportamento, comprometidos com a oferta de trabalho para o atendimen
to de casos psiquitricos, que pretendiam sistematizar sua atuao, conforme
pode ser observado no trecho da apresentao de Zamignani (1997), na poca
afiliado ao Ncleo Perspectiva:
O Perspectiva, Ncleo de Estudos em Anlise do Comportamento,
tem como proposta tomar disponvel o conhecimento produzido em
anlise do comportamento bem como prestar servios em terapia com
portamental e acompanhamento teraputico, O ncleo teve como mola
propulsora de sua criao a demanda crescente do trabalho de acompa
nhamento teraputico e a falta de subsdios para a sua prtica. Alguns
membros desse grupo que vinham prestando servios neste campo, se
depararam com a escassez de conhecimento sistematizado sobre o tema
em questo. Os poucos livros e cursos encontrados tinham como fun
damentao outras abordagens que no o behaviorismo radical. Surgiu
ento a idia de sistematizar o conhecimento j adquirido com a nossa
experincia e desenvolver novos estudos. Nossos objetivos so aperfei
oar nossa prtica assim como colocar este conhecimento a servio da
formao de novos profissionais. O que falaremos aqui resultado do
modo particular com que este grupo vem estudando e trabalhando o
tema em questo e que portanto, um trabalho que est sendo constru
do e no tem pretenso de se colocarcomo definitivo. Nossa equipe tem
trabalhado fundamentalmente com casos de transtornos psiquitricos,
embora tenhamos conhecimento de outras demandas para as quais o AT
. requisitado, como por exemplo, o treinamento de pais, acompanha
mento de pacientes demenciados, atendimento de deficientes mentais,
entre outros. (Zamignani et al., 1997)
37
Desde ento, em todos os Encontros da ARPMC diversos trabalhos, como
apresentaes, cursos, palestras e simpsios tm como temtica o acompanha
mento teraputico. Ao longo desses anos, a definio do termo AT foi sofrendo
mudanas. O mesmo grupo que utilizava o termo AT por conta prioritariamen
te do trabalho no ambiente extraconsultrio do cliente mudava um puco seu
discurso:
Deixamos de denominar o nosso trabalho de acompanhamento
teraputico. Somos psiclogos que, quando necessrio, trabalhamos no
ambiente natural do cliente. Isto, primeira vista, parece apenas uma
mudana de nomenclatura, mas reflete um posicionamento diferente
frente [sic] nossa atuao. Consideramos que esta modalidade de atua
o mais coerente com os princpios da anlise do comportamento. Ir
ao ambiente uma decorrncia natural da postura behaviorista radical,
segundo a qual, o comportamento dve ser explicado e alterado a partir
de sua interao com o ambiente. (Kovac et ah, 1998)
Aps um ano de trabalho o grupo deixou de denominar seus membros como
ATs, que passaram a ser caracterizados como psiclogos que trabalham no ambiente.
Conforme discutido, essa mudana ocorreu devido ao prprio desenvolvimento
profissional e aumento da experincia dos profissionais do grupo que, de ATs,
tomaram-se terapeutas comportamentais. Portanto, o que define o AT no o
local de trabalho e sim a funo profissional, dentro de uma equipe de trabalho,
de quem exerce a atividade. Apesar de praticamente no haver AT que no traba
lhe no ambiente, tambm no h AT que no esteja subordinado a um terapeuta
comportamental ou a uma equipe de profissionais responsvel pelo caso.
0 surgimento do acompanhante teraputico no cenrio geral da psicologia
A misso do acompanhante teraputico encontra sua origem numa
concepo psiquitrica dinmica oposta prtica clssica que confina o en
fermo mental com o rtulo de louco, afastando-o de sua famlia e da comu
nidade. O acompanhante teraputico, como agente da sade, se inscreve
38
na corrente que busca restituir a possibilidade de dilogo com o irracional.
(Mauer C Resnizky, 1987, p. 27)
A partir da dcada de 1960, as reas responsveis pela sade mental (psi
cologia, psiquiatria) comearam a discutir os modelos de compreenso e de
assistncia disponveis naquele momento. Foram inicialmente questionados o
modelo biolgico de doena mental e a funo dos hospitais psiquitricos, que
se restringia unicamente ao confinamento de doentes. Surge ento na Europa
e Estados Unidos o movimento antimanicomial, com o objetivo principal de
desospitalizao, desinstitucionalizao e reinsero social e que aos poucos foi
se difundindo pelo mundo. Os principais expoentes desse movimento foram
Lainge Cooperna Inglaterra, Basagliana Itlia, Oury na Frana e Szazs nos RUA
(Barreto, 1997; Mauer Resnizky, 1987; A Casa, 1991; Piti & Santos, 2005).
No final da dcada de 1960 e incio de 1970 essas idias chegaram Amrica
Latina, especialmente Argentina, que criou a nomenclatura acompanhamento
teraputico. Foram necessrios vinte anos de prtica para o surgimento de uma
publicao que registrasse as caractersticas dessa interveno:
O primeiro livro de que se tem referncia sobre o assunto data do
ano de 1987 e foi escrito por duas psiclogas argentinas. Susana Kuras
de Mauer e Silvia Resnizky cscrcvcram Acompanhamento teraputico e
pacientes psicticos: manual introdutrio a uma estratgia clinica. (Piti &
Santos, 2005, p. 67)
Para que a reinsero social pudesse ocorrer, era preciso a criao de um
novo contexto e de um novo profissional. Surgem as comunidades teraputicas
como alternativa ao isolamento dos hospitais psiquitricos. Nessas comuni
dades, os pacientes com diagnstico psiquitrico eram atendidos em regime de
internao ou de hospital-dia, dentro de uma proposta de atendimento indivi
dualizado (Zamignani CWielenska, 1999, p. 157). Os agentes de sade men
tal precisaram ser treinados rapidamente para suprir a demanda desse novo
contexto e passaram a ser denominados auxiliares psiquitricos ou atendentes
teraputicos e, posteriormente, amigo qualificado e acompanhante teraputico.
39
De acordo com Piti & Santos (2005), o Brasil sofreu influncias de todo esse
processo. Os auxiliares psiquitricos compuseram as equipes das comunida
des teraputicas em Porto Alegre (Clnica Vila Pinheiros) e no Rio de J aneiro
(Clnica Pinei). No final da dcada de 1970, questes sociais e polticas decor
rentes do regime militar ocasionaram o fechamento das comunidades terapu
ticas. Entretanto, os auxiliares psiquitricos continuaram a ser solicitados por
terapeutas e familiares como alternativa internao. Segundo Piti & Santos
(2005), duas publicaes da dcada de 1990foram o marco da produo biblio
grfica sobre o assunto: A rua como espao clinico: acompanhamento teraputico
(1991) e Crise e cidade: acompanhamento teraputico (1997), ambos de autoria da
Equipe de Acompanhantes Teraputicos do Hospital-Dia A Casa.
Ao longo dessa trajetria, o papel do acompanhante teraputico foi sendo
definido e atualmente mantem algumas caractersticas, independentemente da
abordagem que embasa sua prtica: o atendimento geralmente destinado a
pacientes psiquitricos; a funo exercida por auxiliares (estudantes e recm-
formados); o trabalho c predominantemente externo, no ambiente cotidiano
do paciente; os artigos sempre apontam a necessidade de formao e constante
superviso; e o atendimento se d em carter intensivo,
0 desenvolvimento da modificao de comportamento:
um cenrio propcio para o trabalho do AT
A origem do trabalho do AT coincide com momentos importantes da his
tria da anlise aplicada do comportamento. No decorrer das dcadas de 1960
e 1970, ou seja, na mesma poca do pice dos movimentos antimanicomiais,
tambm se fortalecia a prtica clnica denominada modificao de comportamento,
Essa interveno consistia na aplicao de tcnicas e procedimentos provenien
tes da anlise experimental do comportamento e teorias de aprendizagem na
resoluo de problemas humanos ligados a sade mental. O objetivo inicia!
da modificao de comportamento era trabalhar na eliminao de comporta
mentos indesejveis e no rearranjo de contingncias para a produo de con
dutas convenientes (Ayllon & Wright, 1972). A atuao dos modificadores de
comportamento era geralmente focalizada em comportamentos observveis
de pacientes institucionalizados e suas tcnicas eram aplicadas por profissionais,
40
familiares, professores denominados na poca de paraprofissionais. Uma das
principais tcnicas criadas pelos modificadores a Economia de Fichas, criada
por Ayllon C Azrin (1968). Sua aplicao era realizada em instituies psiqui
tricas, prisionais, escolares c familiares e consistia basicamente no fornecimento
de reforadores artificiais (fichas, moedas etc.), apresentados aps a emisso de
respostas adequadas. Esses reforadores eram trocados ao final do processo por
algo importante para o indivduo, com o intuito de assegurar a manuteno do
comportamento adquirido.
A anlise experimental do comportamento produziu uma tecnologia. Era
ento necessrio treinar pessoas para aplic-la. O movimento antimanicomial e
a modificao de comportamento abriam caminho para o trabalho de indivduos
sem graduao ou especializao. Essas pessoas, na poca demoninadas parapro
fissionais, representavam a alternativa para a grande demanda de trabalho com
portadores de problemas mentais ou emocionais, e eram treinadas por psiclo
gos, psiquiatras e pesquisadores. Vem da o carter auxiliar do AT, ou seja, a divi
so de trabalho na qual a funo do AT subordinada de um outro profissional
tem origem na histria do AT c da modificao de comportamento.
De acordo com os objetivos da anlise aplicada do comportamento, con
forme difundido por seus criadores, Baer, Wolf & Risley (1968), a modificao
de comportamento sc utilizava de um modelo de laboratrio em um contexto
clnico e aliava a produo de conhecimento e desenvolvimento de uma tec
nologia comportamental prestao de servios, no trato de problemas so
cialmente relevantes. Qualquer interveno que se denominasse como anlise
aplicada do comportamento deveria ser: aplicada; comportamental; analtica;
tecnolgica; conceitualmente sistemtica; efetiva; e generalizvel. Ou seja, para
serem considerados aplicadores da anlise do comportamento, os modificado
res precisariam: investigar problemas humanos cuja soluo era caracterizada
pela sociedade como relevante e necessria; demonstrar que o comportamento
que necessitava de mudana deveria poder ser mensurado atravs de medidas
fidedignas; demonstrar explicitamente as relaes funcionais entre as variveis
manipuladas e o comportamento que estava sendo alterado; identificar e des
crever os procedimentos precisamente; descrever procedimentos e resultados
de acordo com a metodologia, linguagem e princpios bsicos da anlise do
41
comportamento; demonstrar que os resultados obtidos so unicamente decor
rentes da aplicao dos procedimentos; e produzir resultados generalizveis.
Entretanto, as prticas desenvolvidas pelos modificadores sofreram crticas
relacionadas artificialidade na manipulao de contingncias, pouca nfase na
subjetividade e atendimento prioritariamente das necessidades institucionais e
no dos indivduos que eram submetidos aos procedimentos, alm de criticas ao
uso de tcnicas de controle aversivo do comportamento. provvel que essas
crticas tenham interferido no processo de ampliao do trabalho dos analistas
do comportamento, que foram do hospital psiquitrico, da escola e da priso
para o consultrio. E, aos poucos, os modificadores de comportamento toma-
rm-se terapeutas comportamentais.
Essa transformao e ampliao do trabalho do analista do comportamen
to trouxe algumas mudanas: o foco da interveno comportamental e das pes
quisas no era mais um comportamento a ser eliminado e sim a histria de vida
do sujeito, o autoconhedmento, a relao cliente-terapeuta, o comportamen
to verbal (Alvares, 1996; Barcellos & Haydu, 1995; Guedes, 1993; Mejias, 2001).
Nesse novo contexto, poderia-se supor que no haveria mais espao para um
profissional que fosse responsvel pela aplicao de tcnicas comportamentais.
Entretanto, o modelo clnico de consultrio tambm no se mostrou suficiente
para a resoluo de todas as demandas por atendimento psicolgico (Barcellos
& Haydu, 1995; Guedes, 1993). A evoluo dos fatos demonstra que o trabalho
conjugado de terapeuta comportamental e acompanhante teraputico parece
ser uma alternativa para suprir essa insuficincia.
0 acompanhante teraputico e o terapeuta comportamental
No final da dcada de 1990, conforme mencionado no incio deste cap
tulo, alguns analistas do comportamento ligados ao contexto clnico comea
vam a divulgar suas intervenes fora do consultrio e muitos desses trabalhos
passavam a ser denominados acompanhamento teraputico. Esse fato resultava
principalmente do crescimento das pesquisas, especialmente na rea da psi
quiatria, que enfatizavam a eficcia da aplicao de tcnicas comportamentais
e cognitivas no tratamento de transtornos psiquitricos. Ressurgia, ento, a
demanda pelo profissional que aplicasse essa tcnica.
42
importante salientar que toda interveno clinica baseada nos pressu
postos do behaviorismo radical utiliza a anlise e o manejo de contingncias
responsveis por qualquer padro de comportamento e, portanto, o trabalho
no ambiente do cliente seria uma consequncia natural dessa filosofia.
Se a teoria em que se baseia a terapia comportamental correta, en
to a soluo para um problema comportamental no pode se restringir a
contingncias especialmente arranjadas no ambiente particular da clnica.
Se o problema tem que ser corrigido, necessrio modificar as contingn
cias do ambiente natural. (Holland, 1978, p. 166)
Entretanto, como a terapia comportamental est inserida no contexto
mais amplo das psicoterapias, o trabalho no ambiente fica geralmente restrito
quela parcela de clientes que so denominados pacientes portadores de trans
tornos psiquitricos graves e/ou crnicos, acompanhados, portanto, por mdico
psiquiatra e sob tratamento medicamentoso. Essas pessoas possuem dificul
dade de generalizao dos contedos aprendidos verbalmente nas sesses de
terapia de consultrio, por conta de dficits no repertrio comportamental
bsico ou por caractersticas dos prprios transtornos dos quais so portado
res, o que justifica o trabalho no ambiente.
O que se encontra atualmente nos trabalhos referentes a essa clientela
que o atendimento realizado por terapeutas comportamentais responsveis
pelas avaliaes funcionais, decises clnicas e definio de procedimentos, que
podem ou no ser auxiliados por um acompanhante teraputico.
A anlise do comportamento faz parte do contexto da psicologia assim
como a terapia comportamental, do contexto da psico terapia. Isso pressupe a
importao de termos "psi que muitas vezes so incompatveis com os pres
supostos filosficos do behaviorismo radical. Acredito que o termo AT seja um
desses exemplos. Mas como uma prtica em construo, provalmente no futu
ro poder ser conceituada de maneira que o termo que a define seja a prpria
operadonalizao de seus pressupostos e procedimentos.
43
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46
CAP TUL O 2
Qwflnco o verbal insuficiente: possibilidades e limites
da atuao clnica dentro efora do consultrio
Cssia Roberta da Cunha Thomaz e Yara Claro Nicu
Este captulo discute limites e possibilidades da atuao clnica
do analista do comportamento tanto dentro do setting teraputico tradicional
quanto fora dele. Tais limites e possibilidades, em cada um desses contextos,
sero abordados a partir da anlise do comportamento humano sob controle
de especificaes verbais versus controle por contingncias.
Para tanto, se faz necessrio: 1) a retornada dos conceitos de comporta
mento governado por regras e comportamento modelado por contingncias;
2) a apresentao de caractersticas da prtica clnica do analista do comporta
mento; 3) as discusses referentes ao atendimento fora do consultrio, no que
se denomina acompanhamento teraputico (AT), na clnica analtico-compor-
ta mental. A compreenso desses conceitos e prticas pode ajudar apensar sobre
decises de quando, como e porque terapeuticamente mais relevante atender
dentro e / o u fora do gabinete de terapia.
Como o comportamento verbal de descrever contingncias pode vir a con
trolar o comportamento no-verbal, importante estudar essa relao com a in
teno de compreender os processos envolvidos na interao cliente-terapeuta.
A atuao clnica do analista do comportamento no contexto tradicional
de gabinete tem como principal material de anlise o comportamento verbal do
cliente e tambm, como ferramenta fundamental de interveno, o comporta
mento verbal do terapeuta.
47
Algumas situaes trazidas por clientes justificam que a atuao do analista
do comportamento ocorra para alm da interao eminentemente verbal - mais
tpica da prtica de consultrio incidindo diretamente nas contingncias natu
rais da vida do cliente, prtica denominada de acompanhamento teraputico.
Compreender a interao entre regras e contingncias fundamental para
conduzir decises teraputicas acerca de quando a atuao dentro e fora do
consultrio pertinente. Esses enunciados tericos serviro de referncia para
pensarmos a relao entre verbal e no-verbal na atuao clnica, em especial
para as especificidades dessas relaes quando o atendimento ocorre dentro e
fora do setting tradicional.
}
COMPORTAMENTO GOVERNADO POR REGRAS ECOMPORTAMENTO MODELADO POR
CONTINGNCIAS: DEFINIES CONCEITUAIS
No livro Verbal behavior, de 1957 (publicado no Brasil com o ttulo Comporta
mento Verbal), Skinner define comportamento verbal como o comportamento
que altera o ambiente apenas indiretamente; seu efeito primeiro ocorre sobre o
comportamento de outras pessoas. Na medida em que o comportamento verbal
impotente diante do mundo "fsico, sua forma no resguarda uma relao geom
trica ou mecnica com as conseqncias por ele produzidas. o comportamento
de outro homem, especialmente treinado pela comunidade verbal para reagir aos
padres gerados pelo falante, que ter o efeito de produzir a conseqncia ltima
responsvel pela manuteno do comportamento do falante.
Nessa obra, Skinner produz uma classificao do comportamento verbal
do falante em relao a possveis variveis envolvidas em seu controle, apre
sentando o que seriam os operantes verbais bsicos: mando (comportamento
verbal sob controle de condies de privao ou de estimulao aversiva) eci-
co; textual; ditado; cpia; eintraverbal (comportamento verbal sob controle de
estmulos verbais); autocltico (comportamento verbal sob controle de outros
estmulos verbais e dos efeitos gerados no ouvinte); e tato (comportamento
verbal sob controle de estmulos no-verbais).
Podemos afirmar que em Verbal behavior Skinner conduz a maior parte de
sua anlise a respeito do comportamento do falante, no empregando tanta n
fase na anlise do comportamento do ouvinte. Isso quer dizer que, nesse mo
48
mento, a discusso ruma na direo de compreender o que leva algum a emitir
um comportamento verbal. A questo o que leva algum a se comportar sob
controle do comportamento de um falante, ou seja, o que leva algum a seguir
0 que outro disse s seria aprofundada mais adiante, em textos posteriores.
Transcorridos nove anos da publicao de Verbal behavior, Skinner pu
blica, em 1966, um artigo intitulado "Uma anlise operante da resoluo de
problemas" (1984), no qual cunha o termo comportamento governado por regras
como distinto a comportamento modelado por contingncias.
Comportamento modelado por contingncia deve ser empregado para se
referir a comportamento que emitido, de uma certa forma, devido a conseq
ncias que a ele se seguiram no passado; ao passo que comportamento gover
nado por regras refere-se a comportamentos que so emitidos sob controle de
descries verbais de contingncias. Skinner (1984) afirma que essa descrio
- feita por outrem ou por si mesmo - funciona como um estmulo discrimi
nativo para uma determinada resposta e, portanto, a regra seria um estmulo
antecedente espedficador de contingncia.
Embora existam divergncias conceituais sobre a definio do termo re
gra1, h dois processos distintos na aquisio de novas respostas: viver direta
mente as contingncias e emitir novas respostas em funo da descrio feita
sobre as contingncias.
Tal distino ilustrada, a seguir, por Skinner (1984):
Um cientista pode jogar bilhar intuitivamente, como resultado de
longa experincia, ou pode determinar as massas, ngulos, distncias,
1 Aps essa definio de Skinner (1984) possvel acompanhar um debate conceituai entre
os analistas do comportamento acerca do conceito de comportamento governado por regras
(Schoneherger, 1990). H autores em consonncia com a proposta de Skinner de analisar re
gras como estmulos discriminativos (Cerutti, 1989); anlises de que comportamento gover
nado por regra comportamento envolvido era dois conjuntos de contingncia (Zettle BC
Hayes, 1982); autores tais como Blakely e Schlinger (1987) e Schlinger (1990) que criticam o
conceito de regra como estmulo discriminativo e propem que o emprego do termo "regra"
seja reservado para estmulos especiicadores de contingncias com o papel de alterar as fun
es respondentes e operantes dos estmulos que descrevem; e Gatania (1989), que defende
uma definio funcional de regras e critica a proposta conceituai de Glenn (1987; 1989) por uma
definio topogrfica.
49
frices etc. e calcular cada jogada. Provavelmente optar pela primeira
alternativa, claro, mas h circunstncias anlogas nas quais ele no
pode se submeter s contingncias de maneira anloga, e dever adotar
a ltima opo. Ambos os tipos de comportamento so plausveis, natu
rais e eficazes; ambos demonstram conhecimento das contingncias,
e ( parte dos clculos pr-correntes no segundo caso) podem ter topo
grafias similares, (p. 296)
Este exemplo especialmente interessante por mostrar que a simples des
crio topogrfica do comportamento, neste caso o de jogar bilhar, no pode
ser um critrio de distino entre o comportamento governado por regras e o
modelado por contingncias. SegundoSkinner(1984), uma anlise das variveis
controladoras nos levaria a identificar que asjogadas, apesar de muito parecidas
em suaforma, se encontram sob diferentes controles: num caso, seria resultado
do clculo das massas, ngulos e frices, que funcionariam como regras para o
comportamento de jogar; no outro, um produto de uma longa histria passada
de jogadas ora mal ora bem-sucedidas, caracterizando-se como comporta men
to modelado por contingncias. Assim, apesar do comportamento governado
por regras poder, em muitos casos, se assemelhar ao modelado por contingn
cias, eles nunca sero exatamente os mesmos. Comportamentos sob controle
de variveis diferentes possuem, necessariamente, propriedades distintas.
A especificao da contingncia, como evento do ambiente", pode entrar
em uma determinada relao de controle com a resposta. Segundo Skinner
(1984):
Enquanto estmulo discriminativo, [a regra] eficaz como parte
de um conjunto de contingncias de reforamento. Uma especificao
completa deve incluir o reforo que modelou a topografia da resposta e
colocou-a sob controle do estmulo, (p. 283)
Decorrem dessa afirmao duas caractersticas fundamentais do conceito
de regra: uma descrio s altera a probabilidade de emisso de um dado com
portamento quando faz parte, como estmulo discriminativo, de uma contin-
50
gnda de reforo; e devemos considerar como uma especificao completa de
contingncia a descrio dos trs termos que a compe - o estmulo discrimi
nativo, a resposta e a conseqncia. Vale ressaltar que Skinner (1984) elabora
uma anlise mais minuciosa, no apenas sobre a regra completa, como tambm a
respeito dos tipos possveis de regras em funo dos termos da contingncia que
so descritos, tais como: regra incompleta, regra fragmentada e regra grosseira.
Essa considerao importante para o entendimento da prtica clnica, uma vez
que a descrio, ainda que parcial, por parte do terapeuta ou do prprio cliente,
das contingncias vividas por este, pode funcionar como estmulo que afeta o
comportamento no-verbal sob anlise.
Para entender as razes que levam ao controle por regras, devemos nos
perguntar sobre os motivos que levam um indivduo a analisar as contingncias
alm de viv-las. O desenvolvimento do comportamento verbal tomou poss
vel para a espcie humana descrever as relaes entre o comportamento e as
variveis que o afetam. Tais descries so importantes porque possibilitam ao
homem gerar comportamento novo e efetivo sem que seja necessria uma ex
posio, geralmente longa e tediosa, s contingncias descritas (Skinner, 1984).
A aquisio de comportamento via regra, ao invs de via modelagem pelas
contingncias, especialmente necessria quando as conseqncias produzidas
por uma resposta so muito atrasadas ou raras e as conseqncias imediatas e
mais poderosas modelariam respostas opostas e indesej veis, uma vez que seriam
consideradas como comportamentos de desperdcio segundo o grupo (proble
mas relativos economia de recursos naturais, por exemplo) ou colocariam o
indivduo em perigo (fumar pode produzir, em longo prazo, cncer de pulmo).
Uma outra vantagem do controle via descrio de contingncias seria ge*
rarnovas respostas no repertrio de outro indivduo, semesperar por variaet
na direo desejada para o reforamento da resposta, processo caracterstico d
modelagem. Assim, a emisso de uma regra possibilita a aquisio de resposta
que, via modelagem, poderiam gerar danos imediatos (por exemplo, aprender
a atravessar uma rua movimentada) e propicia uma abreviao no tempo ne
cessrio para a instalao de uma resposta via modelagem.
Ainda h uma outra vantagem no controle por regras referente manuteno
e no aquisio do comportamento: quando um comportamento instalado via
modelagem j existe no repertrio de um indivduo, a especificao das contingn
cias pode complementar as contingncias responsveis pela sua manuteno.
Essas so, grosso modo, as razes existentes para que um sujeito analise as
contingncias e formule descries que controlem o comportamento.
Apesar dessas vantagens, entretanto, algumas desvantagens do controle
por regras so ressaltadas por Skinner (1984). Primeiramente, podemos identi
ficar a simplificao do comportamento resultante, uma vez que ele evocado
por descries verbais que atentam, apenas,, para as dimenses relevantes d
comportamento na produo de determinadas conseqncias. Uma outra im
plicao pode ser identificada no trecho a seguir:
A medida que uma cultura produz mximas, leis, gramtica e cin
cia, seus membros acham mais fcil comportar-se eficientemente sem
contato direto ou prolongado com as contingncias de reforo assim
formuladas. (Preocupamo-nos aqui apenas com contingncias estveis.
Quando contingncias mudam e as regras no o fazem, regras podem serprobe-
mticas emvez de teis.) (Skinner, 1984, p. 279, grifos das autoras)
Podemos notar que no indo desta dtao Skinner aponta para uma vanta
gem do comportamento governado por regras e que essa vantagem se reladona
com o fato das contingndas serem estveis. No final da dtao, Skinner afirma
que, caso as contingndas sejam instveis, o controle por regras pode se mostrar
desvantajoso. Sendo assim, caso uma determinada contingnda se altere, mas a
regra que a descreve permanea a mesma, seguir essa regra pode ser problemtico.
Quando lemos este alerta, o que imaginamos como problemtico? Supomos que
problemtico a possibilidade do comportamento no se alterar, na medida em
que continua seguindo a mesma regra, mesmo que a contingnda tenha mudado.
E exatamente esta possvel caracterstica do comportamento governado por regras
que vem sendo considerada pela literatura espedalizada como insensibilidade s
contingndas, ou seja, a no alterao do desempenho, supostamente em funo
do responder sob controle de regras, quando h mudanas nas contingndas2.
1A presente reflexo sobre a questo de regras e insensibilidade, bem como sobre a adequao
desse termo poder ser encontrada pelo leitor em Nico (1999).
52
REGRAS EINSENSIBILIDADE S CONTINGNCIAS
Consideremos o exemplo de um pintor que descreve a um aprendiz a pro
poro correta de tinta e gua utilizada para fazer a mistura que produz um efeito
cintilante na tinta sobre a tela. Suponha que esta descrio do mestre-pintor funcio
ne como estmulo discriminativo para a resposta do aprendiz de misturar naquela
exata proporo a tinta e a gua. Tal resposta poderia produzir duas conseqncias:
uma conseqncia diretamente produzida pela resposta descrita pela regra (a tinta
ficar cintilante sobre a tela) e outra conseqncia, liberada pelo emissor da regra,
contingente ao seguimento desta (a aprovao do mestre contingente resposta de
preparar corretamente a mistura de tinta e gua), conforme mostra a Tabela 1.
TABEIA 1: Exemplo de episdio envolvendo uma destrico de contingncias
ESTMULO DISCRIMINATIVO RESPOSTA CONSEQUNCIA
"Misture sempre a mesma quan- - > Fazer a mistura A tinta ficar cintilante sobre a tela
tidade de tinta e gua para obter na proporo correta (Consequncia diretamente produzida
o efeito da tinta cintilante" pela resposta)
Aprovao do mestre
(Consequncia liberada pelo emissor)
Suponha que aps vrios quadros confeccionados com a utilizao desta
proporo de tinta e gua para produzir o efeito cintilante, o fabricante tenha
alterado a composio qumica da tinta e que, com isto, aquela quantidade de
gua no mais fosse suficiente para fazer a mistura que resulta no efeito deseja
do. Assim, a alterao na qualidade do estmulo tinta" e a manuteno do res
ponder instalado via regra - colocar exatamanete a mesma quantidade de gua
e tinta - a partir dc agora no produz mais o mesmo efeito cintilante produzido
sob a contingncia anterior. Imagine que apesar desta alterao contribuir para
uma grande diminuio no efeito cintilante - diminuio na magnitude do re
foro-o aprendiz continue realizando a mistura exatamente da mesma maneira
que seu mestre ensinou. Este seria um possvel exemplo cotidiano indicando a
existncia da no alterao de uma resposta a despeito da modificao nas con
tingncias de reforo, em funo desta resposta estar sob controle de regra.
Assim, a avaliao experimental da existncia de insensibilidade requer
que se planeje as seguintes situaes: 1) um sujeito sendo instrudo a se com
portar sob uma dada contingncia e o seguimento desta instruo levando-o,
efetivamente, a produzir conseqncias reforadoras; 2) a alterao desta con
tingncia sem uma alterao da regra^Pox exemplo, vamos suporuma situao
experimental na qual dito para uma criana que para obteruma consequncia
reforadora (pontos que sero trocados por brinquedos) ela deve apertar um
boto bem devagar (de acordo com um esquema DRL3). Ela segue a rgra e ga~
nha vrios pontos. Agora, sem que se avise a criana, a contingncia muda: para
ganhar pontos ela dever apertar bem rpido (agora, o esquema em vigor um
DRH4). Portanto, temos uma alterao de contingncia e uma manuteno da
regra. De acordo com este planejamento, se o desempenho se alterasse, apertar
mais rpido, quando a contingncia fosse alterada, diramos que o comporta
mento foi sensvel s contingncias. Mas, se o comportamento permanecesse o
mesmo, apertar devagar, a despeito da mudana na contingncia, diramos que
ele foi insensvel s contingncias - um experimento semelhante a este foi con
duzido por Assis (1995) e parte dele replicado por Nico (1997). Podemos consi
derar que esta identificao de insensibilidade baseia-se numa comparao do
desempenho do mesmo sujeito em duas condies diversas. Dizemos que esta
uma definio intra-sujeito. O termo insensibilidade s contingncias pode ser
encontrado em vrios estudos para se referir a uma no alterao de desem
penho de um mesmo sujeito quando as contingncias mudam, mas as regras
no (por exemplo, Matthews, Shimoff, Catania & Salgvolden, 1977; Shimoff,
Catania, Byron 8 Matthews, 1981; Hayes, Brownstein, Haas& Greenway, 1986;
Hayes, Brownstein, Zettle, Rosenfarb & Kom, 1986).
DRL sigla de dijferential reinforcement of imv rate. Neste esquema uma resposta s reforada
aps ter transcorrido um tempo mnimo, dado pelo valor do esquema, a partir da ltima res
posta reforada. Caso alguma resposta seja emitida antes deste tempo mnimo, o temporiza
dor reinicia a contagem do tempo.
4DRH a sigla de differenaal reinforcement of high rate. Neste esquema uma resposta s re
forada se ocorrer antes de ter transcorrido um tempo mnimo, dado pelo valor do esquema,
a partir da ltima resposta reforada. Caso alguma resposta seja emitida depois deste tempo
mnimo, o temporizador reinicia a contagem do tempo.
54
Entretanto, segundo Madden, Chase & J oyce (1998), num artigo de re
viso da rea de insensibilidade, esta definio se ope a uma outra tambm
comum na literatura, a saber: uma definio baseada em comparao entre
espcies. De acordo com essa definio, o comportamento humano deve ser
Considerado sensvel se apresenta um padro semelhante ao mostrado por su
jeitos no humanos, quando ambos so expostos s mesmas contingncias de
reforamento. De modo contrrio, quando o padro humano difere do padro
animal ele deve ser descrito como insensvel (ver, por exemplo, Lowe, Harzem
& Hugues, 1978; Lowe, 1979; Lowe, Beasty & Bentall, 1983; Bentall, Lowe &
Beasty, 1985; Bentall CLowe, 1987; Madden, Chase &J oyce, 1988; Assis,1995)
Madden et al. (1998) apontam trs razes bsicas para a no adoo da de
finio baseada na comparao entre espcies. Em primeiro lugar, o compor
lamento animal tomado como tpico sob um dado esquema, pode no ser to
tpico quanto muitos supem. Uma segunda razo seria a de que o padro de
resposta produzido por certos esquemas no consistente entre vrias espcies
(por exemplo, quando submetidos a DRL, ratos apresentam taxas de respostas
mais baixas do que pombos). Neste caso, com qual espcie o responder humano
deveria ser comparado para que "sensibilidade fosse avaliada? Finalmente, os
autores argumentam que os procedimentos empregados com humanos e no
humanos podem ser similares em termos estruturais, porm no em termos
funcionais. Aspectos do controle experimental (sistema de liberao de reforo,
custo da resposta, condies de privao etc.) podem ser mantidos os mesmos
em estudos com no humanos e humanos, garantindo similaridade estrutural
entre os procedimentos, entretanto esta similaridade no garante que as vari
veis controladoras exeram a mesma funo de modo a permitir uma compara
o entre espcies.
Com base nestes trs argumentos, os autores concluem que sensibilidade
no deveria ser definida a partir de uma comparao entre espcie. Desta for
ma, sugerem que o termo replicao entre espcies descreve mais adequadamen
te a consistncia dos efeitos obtidos entre espcies do que o termo sensibilidade-,
isto , um comportamento pode ser considerado sensvel mesmo que no re
produza os dados de experimentos com no humanos.
Estando de acordo com esta concluso, temos reduzida a quantidade de
dados experimentais sobre insensibilidade, j que no vamos considerar como
insensvel um desempenho humano que difere de um desempenho animal.
Passemos, portanto, para os estudos sobre insensibilidade, como um pro
duto de comportamento governado por regras, e que se baseiam numa com
parao intra-sujeito. Uma primeira tarefa (para verificar se h insensibilidade
e quais as variveis envolvidas) deveria ser a reviso da literatura considerando
a existncia de cinco condies experimentais:
1) fornecimento de uma regra a respeito da resposta que produz conseqn
cias reforadoras sob a contingncia qual o sujeito ser exposto;
2) estabilidade do desempenho nesta primeira condio - aumentando a
probabilidade de que uma eventual alterao de padro seja funo da
mudana na contingncia e no uma alterao aleatria;
3) alterao efetiva das contingncias de reforo, de modo que o padro de
resposta apresentado sob a primeira condio no mais produza reforo
e que, portanto, uma alterao do desempenho seja realmente necess
ria para a produo de reforador;
4) manuteno, na segunda contingncia, da regra fornecida sob a primei
ra contingncia;
5) dados sobre o desempenho quando gerado na ausncia de regra e sub
metido a alterao de contingncia - para que se possa afirmar que a no
alterao, insensibilidade, produto do seguimento de regra e no de
qualquer outra varivel presente na situao experimental.
Estando asseguradas estas condies, poderamos comear a defender a
existncia de dados experimentais sobre insensibilidade e, possivelmente, co
nhecer de quais variveis, presentes no controle por regras, a insensibilidade s
contingncias seria funo.
Portanto, os problema existentes so:
1) Existem duas definies de insensibilidade, completamente diferentes,
convivendo na literatura. Mais do que isto, a defesa por uma destas defi
nies no prtica comum na literatura. Isto seria apenas um problema
de falta de debate terico no fosse o fato de que ambas as definies so
aplicadas aos achados de pesquisa.
56
2) Um problema metodolgico para avaliar experimentalmente a insensi
bilidade. Tambm em relao a este problema de extrema importncia
que se conduza uma reviso das metodologias empregadas pelos estudos
da rea, restringindo-se queles que partem da definio intra-sujeito,
para que possamos mais consistentemente a) afirmar ou negar a existn
cia de evidncias experimentais que suportem a concluso de que insen
sibilidade existe e, caso identifiquemos alguma evidncia; b) conseguir
dizer de quais variveis ela funo.
Adespeito dessas questes de definio e de metodologias, fomos capazes de
fornecer um exemplo cotidiano, e com certeza muitos outros podem ser formu
lados, que parece indicar a existncia de insensibilidade. Voltemos a ele para que
possamos mais claramente colocar uma ltima questo que se refere adequao
do termo insensibilidade s contingncias. Para realizar este questionamento
necessrio que foamos uma anlise comportamental mais minuciosa a respeito
do que fomos capazes de identificar como insensibilidade s contingncias.
Parece que naquele caso estvamos considerando como insensibilidade a
caracterstica de no alterao do comportamento (continuar a fazer a mistura
com a mesma quantidade de gua e tinta) a despeito da mudana nas contin
gncias implicar em perdas de reforo (drstica reduo no efeito cintilante
da tinta sobre a tela). Sendo assim, podemos afirmar que o que estamos consi
derando como fundamental para a identificao de insensibilidade o trmino
da produo do reforador "efeito cintilante" e a continuidade de emisso da
resposta anteriormente necessria para sua produo, ou seja, mesma quanti
dade de gua e tinta na confeco da mistura. Assim, estamos enfatizando, na
identificao de insensibilidade, a anlise da relao entre a resposta descrita na
regra e a conseqncia diretamente por ela produzida.
Entretanto, parece razovel esperar de um psiclogo pertencente a uma
abordagem como a anlise do comportamento a busca das variveis ambientais
responsveis pela manuteno do comportamento e no a simples afirmao
de que, surpreendentemente, o comportamento no se modifica em funo
das alteraes em algumas variveis ambientais, qualificando-o, portanto,
como insensvel s contingncias.
57
O prprio termo insensibilidade s contingncias soa como um contra-senso
dentro do corpo terico da anlise do comportamento visto que esta abordagem
se edifica sobre o pressuposto de que possvel estudar o fenmeno compor-
tamental, prev-lo e control-lo, a partir do conhecimento acumulado sobre
as variveis ambientais das quais funo; de que o comportamento um
processo, e no uma coisa... mutvel, fludo e evanescente" (Skinner, 1994,
p. 27) e que esta mutabilidade, fluidez e evanescncia funo de alteraes nas
contingncias ambientais. Assim, como podemos, sem grande intranqilidade
terica, afirmar que um comportamento pode ser insensvel s contingncias
d reforo? No estaramos colocando em xeque pilares muito slidos dentro
de nossa abordagem?
Diante de tal inquietao, resta-nos investigar quais possveis variveis po
deriam ser responsveis pela manuteno de uma resposta que, apenas aparen
temente, parece ser insensvel s contingncias. Sero apresentadas aqui duas
possibilidades de explicao deste padro dito insensvel. Ambas as possibilidades
implicam a constatao de que o termo insensibilidade s contingncias seja talvez
inadequado para se descrever o fenmeno comportamental em questo.
Uma primeira possibilidade se origina da suposio de que o emissor da re
gra permanea liberando reforos contingentes ao seguimento desta, mesmo
que a conseqncia diretamente produzida pela resposta descrita na regra no
mais estivesse ocorrendo. No nosso exemplo, esta possibilidade seria constata
da caso observssemos que o mestre-pintor continua reforando seu aprendiz
a misturar a mesma quantidade de tinta e gua mesmo se o efeito produzido
no seja mais o mesmo.
Frente a tal observao, poderamos continuar a qualificar tal comporta
mento como insensvel s contingncias? Caso a resposta fosse "sim, podemos
qualific-lo como insensvel s contingncias j que ele no se altera mesmo
com o trmino da produo de reforos que eram diretamente produzidos por
ele", no estaramos incorrendo num erro de definio da classe de resposta
qual a resposta sob anlise pertence? A continuidade de emisso da resposta
"misturar na mesma proporo tinta e gua, quando daretirada da conseqn
cia diretamente produzida e a manuteno da conseqncia social, deveria ser
um indcio de que tal resposta faz parte da classe de respostas definidas por sua
58
funo em comum de produzir a aprovao social e no da classe de respostas
definidas pela sua funo em comum de produzir "efeitos artsticos. Dessa
fbrma, o comportamento seria sim sensvel s contingncias, no caso s contifl
gncias que incluem conseqncias sociais. Portanto, continuar atribuindo a tal
-comportamento a caracterstica de insensibilidade no mnimo negligenciar o
:poder reforador de conseqncias fornecidas pela comunidade contingente
obedincia, sujeio, condescendncia, submisso... e, no mximo, impedir o
estudo das variveis crticas no controle deste tipo de padro que, apenas apa
rentemente, poderia ser denominado de insensvel.
Porm, podemos apresentar ainda uma segunda possibilidade de explica
o para padres de comportamento denominados de insensveis. S uponha que
nossa investigao levasse constatao de que realmente a(s) conseqnaa(s)
responsvel(eis) pela manuteno do comportamento no mais estivesse(in)
hdo produzida(s), fosse(m) ela(s) a conseqncia direta, a conseqncia so
cial ou ambas e, a despeito deste fato, a resposta continuasse sendo emitida.
*Fi*entea tal constatao, poderamos continuar a qualificar tal comportamento
Com insensvel s contingncias? Mesmo estando ausentes as conseqncias
tsponsveis pela manuteno do comportamento e este, ainda assim, conti
nuar a ser emitido, considerar tal comportamento como insensvel no implica
ilicorrer no erro de descartar toda uma literatura que investiga as variveis que
contribuem para aumentar a resistncia extino? J bem sabido, entre os
analistas do comportamento, que manipulaes no nvel de privao, hist
rias prvias com diferentes esquemas, tempo de exposio s contingncias de
reforo, entre outras, so todas variveis que interferem na velocidade com a
qual o comportamento deixa de ser emitido quando no mais produz as conse
qncias responsveis pela sua manuteno. At onde temos conhecimento,
no se tomou prtica comum na literatura sobre resistncia extino adjetivar
comportamentos mais resistentes de insensveis s contingncias. Entretanto,
parece que quando a varivel em questo o controle por regras, deixa-se de
caracterizar o efeito observado como resistncia extino e passa-se a atribuir
a ele como que um status especial na medida em que se reserva o termo in
sensibilidade s contingncias", o qual alm de tudo, como j foi dito, parece
incoerente dentro de nossa abordagem. Assim, no seria o controle por regras
59
apenas mais uma possvel varivel que, sob algumas condies, poderia au
mentar a resistncia a extino?
REGRAS DO TIPO CONSELHO EREGRAS DO TIPO MANDO
Alm de refletir a respeito das vantagens e desvantagens presentes no
controle por regras, podemos pensar sobre as razes para que algum d im
portncia descrio de outrem. Por que seguimos regras? Por que algum se
comporta do modo descrito pelo outro?
Skinner (1984) responde essa questo ao fazer uma diferenciao entre
o operante seguir regra do tipo conselho e seguir regra do tipo mando}. a anlise
das relaes estabelecidas entre a regra (estmulo discriminativo) e os outros
termos da contingncia que permite tal distino.
Uma regra classificada do tipo conselho quando as conseqncias contin
gentes resposta de seguir a regra so as mesmas que modelariam diretamente o
comportamento na ausncia dessas regras. Nesse caso, as conseqncias no resul
tam de qualquer ao tomada pelo conselheiro; so intrnsecas ao comportamento
descrito pela regra. No exemplo acima, a regra seria considerada como conselho se
a conseqncia mantenedora de seu seguimento fosse o "efeito cintilante direta
mente produzido pela resposta de misturar na mesma proporo tinta e gua".
De outro modo, devemos qualificar uma regra como mando quando algu
mas conseqncias da ao descrita na regra esto sob o poder do mandante, ou
seja, so conseqncias sociais, extrnsecas ao comportamento, em sua maioria
aversivas. Se o aprendiz de nosso exemplo emitisse a resposta descrita na regra
sob controle, apenas, da aprovao de seu mestre contingente ao seguimento
da regra, ento esta seria um mando.
Assim, os termos conselhos e mandos designam diferentes variveis rela
cionadas ao seguimento de regras.
5Vale notar que o termo conselho e mando, nesse momento, utilizado por Skinner para
se referir ao comportamento do ouvinte sob controle de regras. Anteriormente, em Verbal
behavior (1957) Skinner utiliza os mesmo termos ao se referir ao comportamento do falante.
Naquele momento, conselho um sub-tipo de mando no qual o beneficio maior pelo segui
mento do mando do ouvinte e no do falante, ao contrrio do mando do tipo ordem ou
splica, casos em que o maior beneficiado o falante.
60
Seja o controle por regras do tipo conselho seja do tipo mando, o importan
te considerar que a simples presena da regra no suficiente para que ela
seja seguida. necessria uma histria de reforamento por seguir regras. Seja
reforamento diretamente produzido pela resposta, em que quem descreve a
regra no manipula as conseqncias, seja reforamento por conseqncias
detidas pelo emissor da regra.
Um indivduo pode seguir no apenas descries elaboradas por outros,
mas tambm desenvolver um repertrio visando analisar contingncias, for
mular regras e se comportar de acordo com a anlise feita. Para que isso
ocorra, o sujeito deve possuir um repertrio de auto-observao, ou seja,
atentar para seu comportamento e as condies do ambiente que o afetam.
Essas respostas de observao podem vir a servir como estmulo discrimina
tivo para respostas de descrever essas relaes. Assim, seria estabelecido um
repertrio para analisar as contingncias em vigor e, posteriormente, essas
anlises poderiam funcionar como estmulos discriminativos para determi
nadas respostas.
Portanto, o processo de formular regras passa por trs momentos, des
critos por Srio, Andery, Gioia & Micheletto (2004): o primeiro refere-se s
interaes com o ambiente vividas pelo sujeito, o que no garante que ele as
observe e as descreva; o segundo aquele em que o sujeito emite respostas de
auto-observao e autodescro das relaes comportamentais que estabelece
com o mundo; e, por fim, o terceiro o momento em que o comportamento de
autodescro afeta o comportamento descrito.
Disso conclui-se que a auto-observao e a autodescro no so autom
ticas e que a autodescro do comportamento pode ou no alterar a resposta
descrita. Portanto, importante investigar por que algum observa o prprio
comportamento e passa a descrev-lo e em que condies a resposta de auto-
descrever altera a resposta descrita; isto , por que a autodescro se transfor
ma em um estmulo antecedente para a resposta descrita na contingncia.
Assumir que para a autodescro funcionar como estmulo antecedente
necessria uma histria complexa, significa assumir que a conscincia-como
comportamento autodescritivo- no produto imediatoda experincia e, alm
disso, que a conscincia no suficiente para a mudana comportamental.
Tendo apresentado os principais conceitos e discusses acerca da relao
entre descrio verbal e comportamento, podemos prosseguir com a anlise
das especificidades da interao verbal terapeuta-diente que ocorre no settiwg
tradicional de consultrio.
A CLNICA ANALTICO-COMPORTAMENTAL NO CONSULTRIO: ALGUMAS CONSIDE
RAES SOBRE A INTERAO VERBAL CLIENTETERAPEUTA
As primeiras tentativas de aplicao dos conceitos desenvolvidos em labo-
ratrio pelos analistas do comportamento para contextos clnicos ocorreram a
partir de meados dos anos 60, prtica ento denominada modificao do compor-
iamento6. Naquele momento, a atuao dos modificadores de comportamento
se desenvolveu, preponderantemente, sobre problemas especficos apresenta
dos por pessoas institucionalizadas, e as intervenes ocorriam especialmente
sobre respostas discretas cujo controle era facilitado nos ambientes institucio
nais, uma vez que se tinha acesso direto a elas para observao e manipulao
das variveis relevantes.
De acordo com Prez-lvarez (1996), tais aplicaes caracterizavam-se
como modificao do comportamento e no como terapia, porque o que se
fez foi modificar respostas "discretas", o que possivelmente contribuiu para o
xito dessa prtica - "que foi mais local do que global" (idem, p. 45) aspecto que,
posteriormente, caracterizou-se como uma limitao.
Guedes (1993) afirma que, em razo de severas crticas e das limitaes
dessa prtica, os analistas do comportamento -que objetivaram aplicar os prin
cpios da anlise experimental do comportamento para problemas de natureza
clnica-reviram seu modelo de atuao e, a partir da dcada de 1980, tomaram-
se terapeutas comportamentais, passando a atender, principalmente no setting
tradicional do consultrio, pacientes no institucionalizados. Com a mudana
de setting e da populao-alvo, as caractersticas da prtica e da interao com
o cliente mudaram, uma vez que o ambiente de consultrio impedia o contato
direto com as contingncias vividas e dificultava o controle de variveis no
ambiente natural.
4 Para reviso histrica do movimento da modificao do comportamento, ver Kazdin (1978).
62
Essa mudana parecia acrescentar uma dificuldade na prtica clnica do
finalista do comportamento: como lidar com uma terapia de cunho verbal se o
objetivo da terapia modificar as contingncias responsveis pelo sofrimento
/.(lo cliente (Banaco, 1997)? Se partimos do pressuposto de que todo comporta
mento produto de seleo filogentica, ontogentica e cultural e se algum
;comportamento existe no repertrio de uma pessoa porque ele foi instalado
;7Qest sendo mantido por variveis ambientais, parece razovel afirmar que s
iset possvel uma mudana na conduta e, conseqentemente, no sofrimento,
ijse houver mudana nas variveis ambientais.
Ferster (1979), ao discutir a aplicao dos pressupostos tericos da anlise
do comportamento, assume que a freqncia de respostas deve ser considerada
o dado bsico para qualquer anlise e que, a partir da, dever-se-ia definir de
^maneira objetiva o comportamento individual, de forma que seja facilitada a
investigao das variveis responsveis pela freqncia de respostas:
A primeira tarefa de um analista comportamental definir o com
portamento de maneira objetiva, dando nfase a classes funcionais
(genricas) de desempenho que estejam de acordo com os fatos que
prevalecem na clnica, cujos componentes comportamentais podem
ser observados, contados e classificados. Ento, ser possvel descobrir,
atravs da aplicao de procedimentos comportamentais, o tipo de cir
cunstncias que permitem aumentar ou diminuir a freqncia de certos
tipos de atuao. (Ferster, 1989, p. 700)
Prez-lvarez (1996) discute a terapia comportamental como a anlise do
comportamento aplicada no setting de consultrio, contexto esse que, no incio,
no contemplava o analista do comportamento. T rabalhar neste setting significa,
para o autor, lidar com os "pacientes externos (p. 94), ou seja, pacientes no
institucionalizados, com problemas complexos7que ocorrem na vida cotidiana
e, conseqentemente, fora do controle do terapeuta. Assim, afirma o autor, a
7 Vale atentar que o termo complexo utilizado por Prez-lvarez (1996) para caracterizar os
tipos de problemas que o paciente externo apresenta possivelmente ope-se a respostas discre
tas, foco da interveno do modificador do comportamento nos ambientes instiiudonais.
63
prtica clnica comportamental caracteriza-se por uma prtica verbal, que s
possvel devido ao conhecimento produzido pela anlise do comportamento so
bre aprendizagem, principalmente aquela relativa ao comportamento verbal.
O cliente, quando procura o servio de um terapeuta, geralmente tem
um problema, seja porque ele sofre, seja porque seus comportamentos geram
sofnmento para aqueles com os quais convive (Guedes, 1997), Desde a primeira
interao cliente-terapeuta, se estabelece uma interao verbal. Ambos falam
sobre os problemas trazidos pelo cliente com o objetivo ltimo de minimizar-
lhe o sofrimento. Portanto, nesse setting, dinte e terapeuta estabelecem uma
relao verbal na qual assumem os papis de falante e de ouvinte. essa intera
o verbal que constitui, a um s tempo, o objeto primeiro da interveno e a
base para a transformao das contingncias vividas pelo cliente.
Considerando que o objetivo da terapia analtico-comportamental seria
alterar relaes do cliente com seu ambiente de modo a diminuir seu sofrimen-
to (Banaco, 1997) e que a terapia, quando ocorre no setting tradicional de con
sultrio, define-se como uma prtica eminentemente verbal; a questo que se
coloca : como interaes verbais cliente-terapeuta permitiriam alteraes nas
relaes vividas pelo diente em sua vida cotidiana, fora do consultrio?
Para responder essa questo, necessrio retomar por que ocorre a descrio
verbal de contingncias e como se d o processo que leva ao estabeledmento des
se relato como estmulo que controla as respostas descritas, seja a descrio feita
pelo prprio cliente ou pelo terapeuta. Isso equivale a retomar os trs momentos
do processo envolvido no controle de uma resposta por uma (auto)descrio.
O primeiro momento diz respeito a viver as interaes com o ambiente e,
obviamente, experienciado por todo e qualquer cliente.
O segundo aquele em que tais interaes so descritas. Devemos conside
rar que o trabalho no consultrio permite acesso, apenas, ao segundo momento
- com exceo das relaes vividas pelo cliente com o terapeuta, dentro da ses
so, que seriam semelhantes quelas vividas fora e que, conseqentemente, per
mitiriam observao e manipulao diretas de algumas variveis relevantes.
Ainda sobre o segundo momento, podemos afirmar que o diente chega
ao consultrio tendo a habilidade de descrever, em algum grau, aspectos de
sua vida que, a seu ver, esto relacionados com seu sofrimento. A descrio das
64
experincias vividas j um comportamento produzido na histria individual
do cliente, e uma primeira perspectiva de interveno do terapeuta se daria so
bre a qualidade dessa descrio. Com a interveno verbal, o terapeuta capaz
vde modelar e/ou instruir uma resposta de auto-observao e autodescrio, de
modo a tom-la mais consistente e precisa.
Poderamos dizer que a descrio do cliente foi controlada por uma regra do
^ terapeuta quando este instrui a resposta de descrever do cliente. Isto diferente do
que ocorre quando o terapeuta modela, com suas respostas verbais, a descrio de
^contingncias. Nesse sentido, no podemos afirmar que toda resposta verbal do te-
i ^apeuta funciona como uma regra - estmulo antecedente - que controla a respos
ta do cliente. possvel que uma resposta verbal do terapeuta funcione como um
estmulo conseqente resposta veibal de descrio do cliente, modelando-a.
Dados experimentais indicam que a resposta verbal, quando modelada,
produz um controle mais consistente sobre a resposta relatada do que quando
o mesmo relato verbal instrudo (Catania, Matthews & Shimoff, 1982).*
Antes da produo desses resultados experimentais, Skinner (1994), em
escrito de 1953 sobre psicoterapia, afirma que o terapeuta produz mudana no
diente de maneira mais eficaz quando, ao invs de descrever qual a soluo
para o problema (idem, p. 360) favorece a percepo do prprio diente sobre o
que est errado para que ele descubra sua prpria soluo. Ao que tudo indica,
o autor defende a modelagem da resposta de autodescrio como mais efetiva
do que a emisso de regras pelo terapeuta - para produzir mudanas no com
portamento no-verbal do cliente. Sobre isso, afirma:
Quando o prprio paciente v que est errado, no o fato de que a
soluopartiu de dentro dele que importante, mas o que importa que,
para descobrir sua prpria soluo, seu comportamento com relao ao
problema deve ter se alterado enormemente (...) deve ser consumada
uma mudana substancial se o indivduo tem que identificar as variveis
8Pesquisas sobre a relao entre relato verbal e o responder no verbal investigam diferentes
parmetros das contingncias em vigor que podem estar relacionados a um maior ou menor
controle da resposta verbal sobre a no-verbal (Arnorim, 2001; Cerutt, 1991; Rosenfarb, New-
land, Brannon & Howey, 1992; Torgrud 8c Holbom, 1990).
65
importantes. Uma soluo que parte do sujeito representa, assim, um
considervel grau de progresso. Nenhum progresso semelhante est im
plcito quando o terapeuta enuncia a soluo. A terapia consiste, no em
levar o paciente a descobrir a soluo para o seu problema, mas em mud-
lo de tal modo que seja capaz de descobri-la. (Skinner, 1984, p. 361)
Mesmo que o cliente descreva as contingncias, no se garante que essa
descrio funcione como estmulo antecedente para uma outra resposta. Esse
seria o terceiro momento do processo descrito por Srio et al. (2004). Para que
qualquer estmulo antecedente (verbal ou no) afete uma resposta, necessria
utna histria de reforamento diferencial em que o critrio para o reforamen-
to da resposta seja a sua emisso na presena tambm desse estmulo.
Se o objetivo final da terapia analtico-comportamental no a autocons
cincia por si s e sim a mudana no padro compoitamental responsvel pelo
sofrimento do indivduo, toma-se relevante investigar se as descries continua
mente aprendidas e refinadas no processo teraputico funcionaro como uma va
rivel relevante para a mudana na relao do sujeito com o mundo. Isso depende
r de uma histria pregressa de reforamento da resposta de seguir regras, alm da
relao estabelecida entre terapeuta-diente, de modo que anlises elaboradas na
relao com o terapeuta controlem o responder do cliente fora do consultrio.
A resposta emitida pelo cliente fora do consultrio, primeiramente de
vido a anlises produzidas na terapia, ir se manter se os reforadores forem
diretamente produzidos pela resposta do cliente (regra do tipo conselho) e
se no estiverem sob poder exdusivo do terapeuta (regra do tipo mando). Se o
terapeuta no planejar sua interveno de modo que o cliente fique sensvel
predominantemente s conseqndas intrnsecas do seu responder, corre-se
o risco de o responder do cliente ficar sob controle somente da "conseqen-
ciao provida pelo terapeuta resposta de agir de acordo com as descries
elaboradas. Nesse caso, as contingncias extraconsultrio que a regra descre
ve podem mudar e o sofrimento advindo da relao com o ambiente no, j
que tanto a descrio como o responder permanecem sob controle do reforo
social, extrnseco, liberado pelo terapeuta - fenmeno denominado insensibi
lidade s contingncias.
66
QUANDO A TERAPIA VERBAL INSUFICIENTE PARA PRODUZIR MUDANAS
1 COMPORTAMENTAIS
Prez-lvarez (1996) discute se a caracterstica verbal da terapia no con
sultrio pode limitar seu alcance, principalmente nos casos de pacientes graves
? - ra do ambiente institucional talvez porque eles apresentem problemas
v Oiais complexos, que no aparecem durante a sesso teraputica e, portanto,
no podem ser diretamente observados ou reforados.
O autor caracteriza o limite da terapia verbal de consultrio baseado nos
critrios de gravidade do caso e na complexidade do problema; e, ainda, no
no-aparecimento dos comportamentos alvo na sesso teraputica - o que im-
y pediria a observao e reforamento deles.
Zamignani (1997) parece concordar com a proposta de Prez-lvarez
I (1996), ao defender que o relato verbal permite ao terapeuta comportamental
,1
T trabalhar de maneira eficiente no consultrio, a partir da anlise funcional,
i principalmente em casos menos graves e que, no atendimento de casos psiqui-
tricos mais graves, a impossibilidade da atuao direta no ambiente do cliente
pode ser um problema.
Apesar de concordar com Prez-lvarez (1996) no critrio de gravidade
.1 do caso, como um limite do alcance da terapia verbal, Zamignani (1997) no
considera a complexidade do problema trazido pelo cliente como um definidor
da gravidade do caso. Provavelmente, a inexistncia dessa discusso deva se
considerao de que toda e qualquer relao entre homem e ambiente com
plexa por definio, em acordo com Banaco (1997), que retoma a multdeter-
minao do comportamento. Assim, quando Prez-lvarez (1996) refere-se
aos comportamentos que foram alvo de interveno, pelos modificadores do
comportamento, como no-complexos, parece referir-se restrio da com
preenso das muitas e intricadas variveis relacionadas origem e manuteno
de uma resposta e no natureza do comportamento.
De qualquer maneira, ambos consideram a terapia verbal insuficiente, a
depender da gravidade do caso. Mas no apresentam uma definio comporta
mental acerca do que seria um caso mais ou menos grave, ou seja, quais carac
tersticas desses casos limitariam o alcance de uma terapia verbal.
Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, Mazer & Zamignani (1999) aproximam-se
67
de uma caracterizao de repertrio bsico de comportamento (p. 167) cuja
existncia viabilizaria a terapia verbal, a saber-, comportamento de interao
com outros homens, habilidades de linguagem que possibilitem a comuni
cao e habilidades fsicas e motoras que permitam contato e explorao do
mundo. Supe-se, portanto, que a ausncia desses padres comporta mentais
estaria relacionada com uma maior gravidade do caso em questo e justificaria
a interveno em contingncias extraconsultrio.
Os autores destacam que as contingncias presentes na vida cotidiana pos
suem maior variabilidade de estimulao do que aquelas do ambiente da terapia
tradicional. Essa maior gama de estmulos aumenta a probabilidade de que no
vas respostas sejam evocadas e possam ser reforadas diferencial mente, seja pela
conseqncia diretamente produzida pela resposta do cliente, seja pela ao do
terapeuta. Nesse sentido, a atuao fora do consultrio pode favorecer tanto a am
pliao na classe de estmulos antecedentes e conseqentes que passam a afetar as
respostas como a diversidade das respostas que compem o repertrio do cliente.
Qualquer lacuna no repertrio comportamental bsico do cliente iden
tificada pelo terapeuta via anlise de contingncias, e indentificada como res
ponsvel pelo sofrimento, deve ser suprida por meio do planejamento de con-
dies que favoream a aprendizagem de novas respostas ou novos controles
ambientais. Vale atentar que fundamental o terapeuta destrinchar essa lacuna
comportamental e avaliar quais comportamentos sero primeiramente desen
volvidos, de modo a facilitar a aquisio de outros. A cada etapa desse processo
contnuo, cabe ao terapeuta analisar quais as melhores condies de aprendi
zagem e como elas deveriam ocorrer.
O atendimento no consultrio tem algumas desvantagens, provenientes
de dficits no repertrio verbal necessrio para exercer a funo de ouvinte e
falante na relao teraputica de consultrio, o que pode ser minimizado se a
atuao ocorrer diretamente no ambiente do cliente.
No consultrio, toda informao acerca da vida do cliente obtida via
relato verbal. Caso a lacuna comportamental seja exatamente no repertrio
de auto-observao e descrio das experincias vividas fora do consultrio, a
atuao relevante deve ocorrer com o objetivo de propiciar a aquisio de uma
resposta verbal sob controle do prprio comportamento.
68
Valeria notar que o dficit em questo refere-se ao segundo momento da
histria a partir da qual respostas podem ser afetadas pela descrio de contin
gncias, descrito por Srio et al. (2004). A ausncia de repertrio autodescriti-
vo impossibilita a anlise de contingncias por parte do terapeuta e tambm
a capacidade de ser afetado pela descrio de contingncias como estmulos
ambientais.
Tal interveno poderia ser realizada dentro do consultrio; no entanto, a
aprendizagem da resposta autodescritiva seria potencializada se ocorresse no am
biente do cliente, pois o terapeuta teria acesso direto s variveis ambientais que
afetam o comportamento do sujeito e poderia favorecer, via modelagem ou mo
delao, a emisso da resposta de descrio dessa relao. Portanto, em casos de
dficit nesse repertrio, o atendimento fora do consultrio parece apropriado.
Baumgarth et al. (1999) apresentam um outro aspecto relevante para que
a terapia verbal de consultrio seja efetiva:
Para que haja uma aprendizagem satisfatria, necessrio que o
cliente demonstre capacidade de generalizar contedos aprendidos no
consultrio, para outros ambientes e relacionamentos (. ..) testando por
si prprio as hipteses levantadas no consultrio. Quando o cliente testa
estas hipteses, pode estar gerando alteraes nas contingncias que
tragam conseqncias que podero contribuir para aprendizagem e ma
nuteno do repertrio alternativo sugerido. (Idem, pp. 167-168)
Provavelmente, os autores aqui se referem ao terceiro momento da his
tria a partir da qual algum pode ser afetado pela descrio de contingncias,
descrito por Srio et al. (2004), a saber, quando essa descrio adquire funo
de estmulo antecedente capaz de controlar uma resposta.
Se o terapeuta nota que o cliente apresenta dificuldades de ser controlado
por uma descrio verbal, seja dele mesmo ou do terapeuta, ento deveria
analisar quais as possveis variveis responsveis por isso e atuar diretamente
sobre elas. Propomos uma primeira aproximao a essa questo com base no
olhar para a trplice contingncia descrita por Todorov(1985) nos seguintes
termos:
69
Uma contingncia trplice especifica (1) uma situao presente ou
antecedente, considerada discriminativa pela funo controladora que
exerce sobre o comportamento; (2) algum comportamento do indiv
duo, que se emitido na presena de tais estmulos discriminativos, tem
como conseqncia (3) alguma alterao no ambiente, que no ocor
reria (a) se tal comportamento fosse emitido na ausncia dos referidos
estmulos discriminativos ou (b) se o comportamento no ocorresse.
(I dem,p. 75)
A questo, ento, seria: o que leva um cliente a no agir de acordo com as
anlises feitas pelo terapeuta? Ou seja, quais seriam as variveis relacionadas
no-emisso da resposta de seguir as descries verbais elaboradas no contexto
do consultrio?
Uma primeira possibilidade refere-se ao segundo termo da contingncia,
no-existnda da resposta descrita no repertrio do sujeito. Isto , o cliente no
segue a regra porque no capaz de emitir a resposta. Por exemplo: o terapeuta
discute com o cliente a respeito da possibilidade de ele conhecer novas pessoas
e ele no sabe emitir respostas de aproximao social, como fazer perguntas a
respeito dc algum assunto ou manter contato visual. Nesse caso, o dficit no
estaria no repertrio de seguir regras, mas naquele relacionado interao
social. Se assim fosse, a interveno teraputica deveria se dar sobre o desen
volvimento do repertrio, o que seria facilitado pela modelagem ou modelao
no ambiente natural do cliente.
Outra possibilidade relaciona-se ao primeiro termo, ou seja, a uma falha
no controle pelo estmulo antecedente, sobre a resposta de seguir a descrio
e/ou sobre a resposta descrita. No primeiro caso, o terapeuta deveria avaliar
a capacidade operante de seguir uma regra, buscando investigar a histria de
seguir regras do cliente e intervindo nas variveis cruciais para o controle desta
resposta. Por exemplo, pensemos em um adolescente que altamente refor
ado por burlar e/ou contrariar sugestes feitas por adultos. A interveno,
nesse caso, deveria focar a relao teraputica, de modo que a generalizao
de estmulos adulto/terapeuta" se altere. Esse processo s seria possvel se o
terapeuta "conseqendasse" as respostas do cliente de maneira diferente dos
70
membros da dasse de estmulos "adultos. Essa uma questo cuja superao
independe do locus no qual a terapia ocorre.
No segundo caso, o cliente teria um histrico de seguir descries, mas o
estmulo no-verbal controlaria mais fortemente a resposta (oposta ao curso
de ao sugerido) do que o estmulo verbal. Por exemplo, um dependente qu
mico dedde evitar o consumo de drogas, mas em contato direto com esse es
tmulo o utiliza, apesar de "dizer querer o contrrio. Nesse caso, o terapeuta
poderia propor uma interveno direta no ambiente no qual h a possibilidade
j de emisso da resposta de consumo (mais provvel), com vistas a propiciar
auxlio na manipulao dos estmulos antecedentes (autocontrole) e evocar
respostas alternativas e/ou de enfrentamento. Em casos como esse, a sada
seria a interveno fora do consultrio, em virtude do fraco controle verbal
sobre a resposta no-verbai.
Uma ltima possibilidade refere-se ao terceiro termo da contingncia, isto
, aos estmulos conseqentes que mantm o responder. Nesse caso, o cliente
teria a resposta descrita em seu repertrio, seria sensvel condio na qual, se
emitida, a resposta seria reforada, mas no seguiria as descries: por no ser
afetado pelas conseqndas da resposta descrita ou por haver sinalizao de pu
nio se a resposta descrita for emitida. Em relao ao primeiro caso, podemos
atar, por exemplo, uma pessoa deprimida, com baixa freqnda de respostas
mantidas por reforamento positivo (como respostas de interao social) e alta
freqncia de respostas de fuga/esquiva, geralmente passivas. Esse cliente po
deria dizer que sabe que precisa sair com os amigos para se sentir melhor,
que se divertia, no passado, ao sair de casa, mas que, entre sair e continuar em
casa, emite a segunda resposta. Diante dessa situao, o terapeuta poderia pri
vilegiar a atuao no ambiente natural, de modo a aumentar a probabilidade
das respostas em baixa freqnda, garantindo menor custo de resposta e maior
probabilidade de reforamento, inclusive no indo, servindo como reforador
condicionado. Devereria-se, ento, planejar a passagem do controle pelo tera
peuta para o controle pelos reforadores intrnsecos.
Esse exemplo nos indica que no porque o terapeuta sai do setting clnico
que as variveis a serem manipuladas so aquelas naturalmente relacionadas ao
seu responder, na ausncia do terapeuta. Mesmo no ambiente extraconsultrio,
71
o terapeuta deveria garantir a passagem do controle arbitrrio para o controle
intrnseco, alm de garantir o desenvolvimento de um repertrio de autonomia
do diente em relao s aes do terapeuta.
Por fim, um diente pode no agir de acordo com as descries verbais pro
duzidas no contexto teraputico porque, se assim o fizesse, entraria em contato
com estimulaes aversivas. Nesse caso possvel a existnda de diferentes gra
daes na aversividade da situao bem como da combinao ou no com con-
seqndas reforadoras, o que estabeleceria um conflito entre conseqncias.
Esgotar, nesse momento, todas as possibilidades de conflito comportamental
escapa dos objetivos deste captulo. De qualquer modo, caberia ao terapeuta
analisr momento a momento se sua atuao no ambiente natural seria funda
mental para a promoo de mudana. Por exemplo, o terapeuta poderia consi
derar pertinente acompanhar seu cliente na realizao de um exame doloroso e
urgente, mas necessrio ao cuidado de sua sade, o que teria probabilidade bem
reduzida de se realizar sem essa ajuda; porm, pode considerar impertinente
sua presena na casa do diente quando ele tem um conflito familiar a resolver.
Nesse caso, o terapeuta poderia intervir convidando os envolvidos no conflito
a participar de uma sesso conjunta no intuito de discutir os padres compor-
tamentais dos que geram sofrimento.
Vale ressaltar que nem sempre o que se interpe ao trabalho do terapeuta
de natureza da insufidnda do verbal e / ou do setting de consultrio. Ainda que
se prime por uma anlise cuidadosa e pertinente das contingndas em vigor na
vida dos clientes e que se atue diretamente sobre elas, em ltima instnda, no
ambiente natural haver sempre um limite de alcance da terapia, naturalmente
colocado pela multideterminao do comportamento humano.
72
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75
V .
-ff
CAP I TUL O 3
O ambiente natural como fonte de dados para
a avaliao inicial e a avaliao de resultados:
suplantando o relato verbal1
Denise de Lima Oliveira e Nicodemos Batista Borges
Quando o cliente chega at ns, vem em busca de autoconheci
ento ou, o que mais comum, em busca de alvio de um sofrimento. Diante
dessas circunstncias, nosso papel como terapeutas analtico-comportamen-
s descobrir juntamente com o cliente as contingncias desencadeantes
(avaliao funcional) de seu comportamento e, quando necessrio, desenvol
ver estratgias para alter-las de modo a minimizar o sofrimento proveniente
delas (Banaco, 1999).
Mas como se d o processo teraputico pelo qual poderemos ajudar nos
sos clientes? O processo teraputico consiste de trs etapas: avaliao inicial,
interveno e avaliao dos resultados. Vejamos brevemente cada uma delas.
ETAPAS 00 PROCESSOTERAPUTICO
A avaliao inicial antes de tudo uma avaliao funcional e se d pela
formulao do caso em termos de relaes funcionais entre os comportamen-
tos-problema apresentados pelo cliente e suas interaes com as variveis am
bientais; ou seja, na compreenso do comportamento-problema e dos eventos
1 O relato de caso apresentado no presente trabalho derivado da dissertao de Denise de
Lima Oliveira, desenvolvida no Programa de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Experi
mental: Anlise do Comportamento, da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.
77
que fazem com que este comportamento se mantenha, causando sofrimento
para o cliente ou seus pares.
A segunda fase do processo teraputico a interveno, o perodo em
que o terapeuta, ou o acompanhante teraputico, promove alteraes nas
relaes entre comportamento-problema e variveis mantenedoras. Essas
alteraes podem vir tanto do cliente como do ambiente. Porm, em se tra
tando de terapia, em geral essa interveno parece se dar pela mudana da
forma como o cliente responde s situaes, conseqentemente alterando as
interaes. O terapeuta tem, portanto, o papel de auxiliar seu cliente a respon
der de modo a produzir as conseqncias necessrias, sem que estas venham
acompanhadas de sofrimento, ou seja: seu papel otimizar as relaes entre
o cliente e seu ambiente, para que ele consiga ter uma vida com qualidade, na
qual ele tenha acesso a reforadores e consiga diminuiro mximo as relaes
por controle aversivo.
Aps o processo de interveno cabe ao terapeuta avaliar os resultados
para que se possa planejar a alta do cliente. Esta etapa da terapia faz parte de
uma avaliao final (avaliao funcional), na qual se observa se as interaes do
cliente com seu ambiente foram alteradas e se as novas relaes estabelecidas
esto sendo benficas para o cliente e para o ambiente, pois s assim elas pode
ro se manter.
Quando falamos em avaliao, inicial ou final, referimo-nos avaliao
funcional e, como veremos, ela a ferramenta essencial para um bom processo
teraputico. Porm, antes de falarmos sobre a avaliao funcional impor
tante destacar que, apesar da diviso didtica das etapas do tratamento aqui
apresentada, na prtica essas divises no existem. Um processo teraputico
vconsiste em avaliaes e intervenes constantes, desde seu incio at seu fim.
Ao darmos incio avaliao funcional, j estamos alterando o comportamento
de nosso cliente e, assim como ocorre quando interviemos sobre seu compor
tamento, devemos avaliar os efeitos produzidos pelas perguntas que fazemos
ao cliente ao longo da coleta de dados e pelas descries que fazemos de seu
comportamento ao sintetizarmos as informaes coletadas,* em outras pala
vras, o processo teraputico feito de avaliaes e intervenes contnuas,
portanto, a diviso aqui apresentada puramente didtica.
78
Nosso objetivo neste captulo tratar da importncia da observao em
ambiente natural na formulao da avaliao inicial e de resultados, porm,
antes disso, necessrio abordar brevemente o que se entende por avaliao
funcional.
A AVALIAO FUNCIONAL
De acordo com Meyer (1999; 2003), a avaliao funcional o instrumen
to bsico de trabalho do analista do comportamento, que possibilita a identi
ficao de contingncias (relaes estabelecidas entre organismo e ambiente
- Banaco, 1999), a predio e o controle do comportamento.
Na literatura encontra-se comumente o nome anlise funcional como refe
rncia etapa inicial do tratamento (Keefe, Kopel & Gordon,1980; Meyer, 1999,
2003). Entretanto, segundo Carr, Langdon Yaibrough (1999), anlise funcional
envolve controle experimental e manipulao de variveis, ou seja, um pro
cedimento anlogo execuo de um experimento, o que dificilmente ocorre
numa avaliao funcional em settingclnico. Na situao clnica, freqentemen
te, utilizamos a entrevista - e em alguns casos a observao - e interpretamos os
dados coletados com base em conceitos desenvolvidos pela anlise do compor
tamento. Visto que so interpretaes das relaes entre o organismo (resposta)
e o ambiente (estmulo), e no manipulaes de variveis, parece mais preciso e
adequado chamar esse procedimento de avaliao funcional, conforme sugerido
em trabalhos mais recentes (Carr, Langdon & Yarbrough, 1999; Meyer, 2003).
A avaliao funcionai pode ser dividida em etapas. Meyer (2003) prope
a seguinte diviso:
a) identificao dos comportamentos de interesse (comportamentos-pro-
blema) - levantamento junto ao cliente dos comportamentos-problema
que ele apresenta. Esse levantamento deve ser feito em termos de ao,
evitando qualific-las. Exemplo: "P. pegou a cadeira da sala de aula e
jogou-a em outro menino que estava sentado prximo a ele. Devemos
evitar descries do tipo "P. foi agressivo porque estava com raiva;
b) identificao e descrio das caractersticas dos comportamentos de in
teresse (chamadas pela autora de efeitos comportamentais) - a durao,
a freqncia com que ocorrem e seus graus de intensidade;
79
c) identificao das relaes entre eventos ambientais (estmulos) e os com-
portamentos-problema (respostas do cliente) - condies antecedentes
e conseqentes relacionadas a cada comportamento-problema (respos
ta). Dc forma resumida, as condies conseqentes (conseqncias), so
eventos subseqentes e contingentes a uma resposta. J os eventos ante
cedentes so condies sob controle das quais a resposta ocorre.
Geralmente, o processo de avaliao funcional feito atravs de,entrevis
tas. Segundo De Rose (1997), a entrevista a fonte de dados mais amplamente
utilizada em psicologia e, durante sua conduo, o olhar do psiclogo dever
star voltado para as relaes estabelecidas entre eventos ambientais e as aes
do organismo.
A realizao da entrevista fundamental para se estabelecer a relao com o
cliente, obter informaes e influenciar e dirigir esforos para a mudana do com
portamento-problema (Keefe, Kopel & Gordon, 1980). Alm disso, a entrevista
uma importante fonte para a seleo das variveis a serem observadas e manipu
ladas em uma anlise funcional, pois ela propicia um primeiro levantamento de
comportamentos-problema a serem avaliados e permite identificar algumas de
suas provveis variveis de controle (Garr, Langdon & Yarbrough, 1999).
Entretanto, a entrevista pode se mostrar insuficiente como ferramenta para
formulao da avaliao funcional, j que o relato verbal est sujeito a limita
es, que podem ser decorrentes de falhas no processo de ateno ou memria,
de problemas com relao acessibilidade do falante aos estmulos relevantes
ou de distores - deliberadas ou no - por parte do cliente (De Rose, 1997).
Nos casos em que a entrevista insuficiente para a formulao da avalia
o funcional, recomendada a utilizao da observao em ambiente natural,
ferramenta que pode suplementar a entrevista na obteno de dados para a
formulao da avaliao funcional.
OBSERVAO EM AMBIENTE NATURAL COMO FERRAMENTA PARA A FORMULAO
DA AVALIAO FUNCIONAL
A observao em ambiente natural pode suplantar a entrevista clnica na
obteno de dados. Atravs dela possvel levantar dados relativamente mais
80
confiveis sobre o comportamento de interesse. O registro dos eventos na or
dem em que eles acontecem pode impedir algumas das distores que tipica
mente envolvem o levantamento de dados por meio de entrevista. As informa
es produzidas a partir da observao, quando somadas quelas previamente
obtidas numa entrevista, permitem a formulao de uma avaliao funcional
mais precisa, a qual proporcionar ao terapeuta uma maior clareza na escolha
da interveno aser feita.
De acordo com Danna & Matos (1999), o uso da observao como forma
de coleta de informaes aumenta a probabilidade de que o observador fique
sob influncia do que acontece na realidade, ao invs de se pautar em suposi
es, interpretaes e preconceitos.
O mtodo de observao em ambiente natural consiste no registro de
eventos por amostragem ou na obteno de exemplos diretos de ocorrncia
dos comportamentos-problema.
Atravs da observao em ambiente natural possvel acessar diretamen
te os comportamentos-problema que so o foco da queixa do cliente, as carac
tersticas deste comportamento problema, e as relaes entre os comporta
mentos-problema e as variveis ambientais. Por essas razes, Carr, Langdon C
Y arbrough (1999) elegem a observao como uma ferramenta complementar
importante para a elaborao da avaliao funcional.
O que ocorre tipicamente que durante a entrevista so identificados os
comportamentos-problema e suas interaes com o ambiente, para posterior
mente serem definidas as estratgias das sesses de observao de maneira mais
sistemtica2, permitindo a coleta de dados em relao aos comportamentos-
problema que sero utilizados na avaliao funcional.
De acordo com Danna 8C Matos (1999), a observao permite identifi
car as deficincias existentes, as variveis que afetam o comportamento e os
recursos disponveis no ambiente para que eventuais mudanas sejam imple
mentadas. Esses recursos facilitam a escolha das tcnicas e dos procedimentos
2Segundo Danna & Matos (1999), uma observao chamada de sistemtica por ser planejada
e conduzida de acordo com o objetivo anteriormente definido. De acordo com as autoras,
planejar as observaes significa estabelecer onde, quando, quem, o que e como elas sero
conduzidas.
1
mais adequados para atingir os objetivos pretendidos. Alm disso, ressaltam
as autoras, a observao importante para avaliar a eficcia das tcnicas e os
procedimentos adotados.
Se, por um lado, a observao em ambiente natural eleita como ferramen
ta importante na formulao da avaliao funcional, por outro, ela traz consigo
um problema: seu custo. Uma observao em ambiente natural exige maior
disponibilidade de tempo do terapeuta (no s para a observao, que deve acon
tecer algumas vezes na semana, como tambm para o deslocamento at o local
no qual o cliente convive), o que revertido em maiores custos para o cliente.
i Por se tratar de um procedimento muitas vezes essencial para uma ava
liao funcional eficiente, alguns recursos so utilizados de modo a diminuir os
custos. Um dos recursos utilizados por equipes de sade mental o trabalho de
acompanhantes teraputicos (AT), em geral realizado por estudantes de psicologia
ou psiclogos recm-formados. Como o AT um profissional com maior dispo
nibilidade e cujos honorrios tendem a ser mais acessveis em funo de sua me
nor experincia, sua insero em uma equipe pode viabilizar a observao em
ambiente natural para uma gama maior de casos para os quais ela necessria.
Hoje h cursos especializados para a formao desse profissional. A con
tratao de um AT que tenha feito cursos especficos aumenta a probabilidade
de um servio de melhor qualidade. Outro fator que pode garantir o sucesso de
uma observao em ambiente natural a boa relao entre o AT e o profissional
responsvel pela conduo do caso (psiclogos e psiquiatras), pois esse profissio
nal poder orientar o AT sobre como as observaes devero ser conduzidas.
A observao em ambiente natural, em geral, interfere no comporta
mento dos observados (cliente e seus pares), o que pode influenciar a qualida
de dos dados registrados. Entretanto, esse problema pode ser minimizado por
meio da extenso da durao da observao. Segundo Hart & Risley (1995),
para a obteno de informaes mais fidedignas, a observao deveria durar
no mnimo uma hora, pois mais difcil que as pessoas mantenham com
portamentos diferentes de seu responder em situao natural por um tempo
prolongado. Alm disso, a observao deveria se iniciar depois de o observa
dor conversar com os observados (ropport), e esses se envolverem em suas
atividades cotidianas.
82
ICONDUZINDO A OBSERVAO
importante que o registro dos dados obtidos por meio da observao seja
o mais completo e preciso possvel, devendo refletir o que de feto ocorreu e re-
I presentar todas as instncias do comportamento-problema ocorrido no perodo
de observao (J ohnston & Pennypacker, 1993). Os dados registrados devem in
fluendar o comportamento do terapeuta e/ou do acompanhante teraputico,
. Servindo como estmulos que levam o terapeuta e o AT a agirem enquanto o tra
balho progride. Esses estmulos modelam as decises de interveno anteriores
e influenciam as interpretaes a serem desenvolvidas pela equipe.
Vale ressaltar que a exigncia apresentada por J ohnston & Pennypacker
(1993) de que a observao seja completa invivel em um contexto de apli-
. cao clnica, pois para isso seria necessrio que a observao fosse contnua,
ou seja, feita o tempo todo - o que dificilmente ocorrer. As observaes na-
J turais que fazemos so descontnuas, todavia, artifcios podem ser utilizados
,, para sanar (pelo menos em boa parte) esse problema. As observaes podem
ser divididas em perodos que garantam a representatividade dos comporta-
mentos-problema. Por exemplo, observaes em perodos diferentes do dia
poderiam possibilitar maior representatividade desse comportamento.
A estratgia de observao e o registro do comportamento do cliente de-
v vem ser definidos anteriormente entre o AT e o profissional responsvel pelo
caso, que juntos tomaro a deciso de como conduzi-los baseando-se nas infor
maes levantadas na entrevista e, em alguns casos, numa reviso bibliogrfica
sobre o assunto. Com base nesses achados, os profissionais delimitaro quais
informaes sobre o comportamento-problema podem ser importantes e o
| que deve ser observado e registrado.
Um relato de observao precisa ser objetivo. Para tanto o observador
deve evitar:
a) termos que designem estados subjetivos: o observador deve descrever
aquilo que observou;
b) atribuio de intenes ao sujeito: ao invs de interpretar o observador
deve descrever as aes;
83
c) atribuio de finalidades ao observada: o observador deve descre
ver o comportamento e as circunstncias em que ela ocorre (Danna &
Matos, 1999).
Vejamos dois exemplos de relato;
Exemplo 1- correto
J oo pega o controle da mo do pai e muda de canal, o pai pega o con
trole da mo de J oo e coloca no canal anterior. J oo pega o controle, desliga
a televiso e sai correndo com ele para o quarto. Seu pai vai atrs e comea a
'conversar, diz em tom de voz mais alta do que as anteriormente observadas:
papai no gosta que voc faa isso, isso feio e deixa o papai muito triste,
dessa maneira o papai no vai gostar mais de voc. O pai pega o controle e
volta para a sala.
Exemplo 2 - incorreto
J oo, por sentir-se sozinho e querendo ateno, pega o controle da mo
do pai e muda de canal. O pai bravo pega o controle e coloca no canal anterior.
J oo, querendo brincar, pega o controle e corre para o quarto. O pai no agen
ta mais o mau comportamento dejoo, briga com ele, pega o controle e volta
para a sala.
Note que no primeiro exemplo h uma descrio das aes na ordem de
seu acontecimento; uma observao mais "pura", pois relata como os fatos
aconteceram, sem atribuir a eles inteno, finalidade, qualificaes ou esta
dos subjetivos. No segundo exemplo, o observador comete dois erros: supe
as intenes que levaram s aes ("querendo ateno) e faz julgamentos
ou registros no-descritivos (o pai briga com ele). O registro dos comporta
mentos observados deve ser feito de forma clara e precisa, registrando-se as
aes e evitando termos amplos, indefinidos ou vagos e expresses ambguas.
S depois de se observar o registro juntamente com o profissional respon
svel pelo caso que sero formuladas hipteses funcionais a respeito das
situaes registradas.
84
Para uma observao ser objetiva, clara e precisa, o observador deve uti-
jtlizar verbos que descrevam a ao observada e termos que identifiquem os
H objetos ou pessoas presentes e referenciais fsicos (Danna Matos, 1999).
Outra deciso a ser tomada, antes de iniciar as observaes, se o registro
||$as observaes ser feito de forma cursiva ou por categorias. O registro cur-
ilfivo consiste em anotar as observaes exatamente como elas acontecem e na
|jrdem que acontecem, de forma seqencial, sem preocupao com categorias
||> funes das respostas. O primeiro exemplo descrito anteriormente caracte
riza um registro cursivo (outro exemplo pode ser observado no Anexo I).
No registro por categorias, o observador registrar comportamentos es
pecficos, j anteriormente definidos (geralmente nas primeiras sesses de ob-
lliervao). Dessa forma, antes de comear a observar e registrar, o observador
Hprecisar agrupar esses comportamentos em categorias que devem ser mutua
lmente exclusivas (um comportamento s pode se enquadrar em uma das cate-
)rias); aps essa definio, o observador registrar a ocorrncia de respostas
^ de cada categoria no tempo determinado, sem precisar descrev-las.
Independentemente da escolha pelo registro cursivo ou por categorias,
|f aconselha-se levar folhas de registro (protocolo de observao) para garantir
! uma observao mais producente. Especificamente para o registro por catego-
I rias, o observador deve levar uma folha de registro com as categorias j definidas
; anteriormente e com a forma e o tempo de registro das categorias j estabele
cidos. Esse registro pode ser realizado de diferentes maneiras, dependendo do
objetivo da observao.
Na Figura 1apresentamos um exemplo de folha de registro, na qual pri
vilegiada a freqncia de emisso de cada comportamentoalvo3(categoria) no
tempo para observao de alguns comportamentos de uma criana ao interagir
com um familiar.
O termo "comportamento alvo" est sendo utilizado aqui em detrimento do termo cora-
portamento-problema, pois numa observao muitas vezes podemos querer registrar no s
comportamentos-problema como comportamentos adequados.
85
Ohsprvarn n- _
nata- Perodo.-
nhw varia (0-
C nntpxtrt-
Categoria
Perodo (minutos)
0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 4V45 46-50
Nomear
Descrever
Perguntar
Repetir
Observarnpsr
FIGURA 1 - Modelo de folha de registro utilizada em coleta de dados tom observao sistemtica atravs do registro
de categorias, privilegiando a freqncia os romportamentos-problema.
Uma outra forma de registro pode ser desenvolvida quando o objetivo,
alm de registrar freqncia, obter informaes sobre a seqncia com que
esses comportamentos-alvo (categoria) ocorrem. Conforme pode ser observa
do na Figura 2.
Para efetuar um registro de categorias adequado, o observador (terapeuta
ou acompanhante teraputico) deve ter claro o objetivo do trabalho, pois ele
nortear a deciso do tipo de registro escolhido.
Outra varivel importante para garantir uma boa observao a familiari
zao com as categorias registradas e com a folha de registro. Para garantir que
essa varivel no intervenha na observao, aconselha-se que treinos-piloto
sejam feitos ames da observao, pois assim ser menor a probabilidade de
ocorrncia de problemas no andamento da observao.
Um outro mtodo utilizado para garantir ou pelo menos para minimizar
os problemas de interpretao de categorias o teste de concordncia entre
observadores. Esse mtodo consiste na utilizao de dois observadores no am
biente natural, cada um fazendo seu registro de forma independente do outro,
c o m posterior comparao entre os registros. Esse procedimento nem sempre
possvel num processo teraputico, devido principalmente ao seu custo.
nl K Prvaro n-
IMa- Pprinrto:
pp<;<;oa(s) nbwrvarl i/s):
Contpxfo: . _ .
Categorias: A - Nomear; D- Descrever; P- Perguntar; 7- Repetir
Perodo Categorias
0-5 A- P- 0- A- T- D- P- T- A- D- D- P- A- T. . .
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
Observaes.-
: FIGURA 2 - Modelo de folha <Jeregistro utilizada em coleta de dados com observao sistemtica atravs do registro
;<le categorias, privilegiando a freqncia e a ordem dos comportamentos.
87
Aps a observao, deve-se sistematizao os dados obtidos. Segundo
Keefe, Kopel & Gordon (1980), a apresentao dos dados em forma de grficos
e quadros podem facilitar a visualizao das informaes obtidas para o enten
dimento, a anlise e a tomada de deciso pelas pessoas envolvidas (terapeuta,
acompanhante teraputico, cliente e pessoas de sua relao, tais como profes
sora e pais no caso de atendimento infantil). Dados apresnetados em forma de
figura resumem as informaes e tomam-nas mais visveis, demonstrando, por
exemplo, o aumento ou a diminuio na freqncia de determinada resposta.
Alm disso, quadros que demonstrem relaes funcionais entre a resposta e os
estmulos ambientais envolvidos num determinado comportamento podem
ser mais precisos do que um relato cursivo do episdio.
No caso relatado a seguir, a observao em ambiente natural foi essencial
para a conduo do processo teraputico. A observao descrita foi feita por um
dos autores e realizada tanto para a elaborao da avaliao inicial como para
a avaliao de resultados.
CA SO CL NICO
Um menino de cinco anos foi encaminhado para atendimento clnico por
que "no falava - na realidade apresentava baixa freqncia de emisso de
respostas verbais mantinha pouca interao com seus pares e baixo desem
penho escolar. Alm disso, apresentava comportamentos considerados "inade
quados, tais como: bater a cabea, gritar e jogar-se ao cho.
A famlia desse menino era composta por quatro membros - pai, me e
dois filhos - com perfil, segundo estudo socioeconmico, de classe baixa supe
rior. A me era uma comerciante de 44 anos, que trabalhava no perodo vesper
tino e ficava em casa nos demais perodos para cuidar dos filhos. O pai, com 39
anos, era tcnico cm informtica, trabalhava em perodo integral e ficava em
casa no perodo noturno e finais de semana, apresentando pouca disponibilida
de para brincar com os filhos. O irmo, um menino de 10 anos, freqentava a 2a
srie do nsino fundamental, apresentava repertrio verbal adequado para sua
idade e bom-desempenho escolar. E3e brincava e assistia filmes com o irmo
mais novo, sempre cedendo aos seus pedidos.
Aps entrevista com a me, foi possvel levantar a hiptese de que a baixa
freqncia na emissode verbalizaes do menino era decorrente das interaes
estabelecidas entre a criana e seu ncleo familiar, ou seja, funo das contin
gncias de reforamento existentes naquela famlia, tais como rcforamento de
mandos, "inadequados,extino de respostas verbais vocais e baixa freqncia
de verbalizaes em direo criana desde a mais tenra idade.
Percebeu-se que, apenas com entrevistas e orientaes dentro do set-
ting teraputico, no seria possvel distinguir quais seriam as interaes res
ponsveis pela baixa freqncia de emisso de respostas verbais vocais. O
levantamento de hipteses mais precisas a esse respeito seria fundamental
para que, posteriormente, fossem propostas para a famlia intervenes di
retas no ambiente natural. Alm disso, ficava extremamente difcil mensu
rar, com preciso, a freqncia de verbalizaes da criana, tanto no incio
do trabalho, quando ela chegou ao consultrio, quanto durante e aps algu
mas intervenes.
Baseado no exposto acima, (Oliveira, 2005) foi proposto famlia aten
dimento domiciliar (ambiente natural), com o objetivo de observar as intera
es familiares. Tinha-se como objetivo identificar algumas das contingncias
responsveis pela baixa freqncia de emisso de respostas verbais e pela alta
freqncia de comportamentos inadequados (que haviam sido relatados na
avaliao inicial com a me). A partir da entrevista e das observaes, preten
dia-se desenvolver procedimentos de interveno por meio de orientao aos
pais. Aps o perodo de interveno, ao longo do qual foram realizadas obser
vaes constantes, pretendia-se avaliar se as mudanas nas interaes entre os
familiares haviam provocado mudanas na freqncia de emisso de repostas
verbais da criana (avaliao de resultados).
A VA L IA O INICIA L
Para a realizao de uma avaliao inicial mais precisa, clara e objetiva,
foram feitas observaes com todos os membros da famlia presentes. Na pri
meira observao, estavam presentes a me e a criana.
Cada observao teve durao de uma hora (tempo mnimo recomenda
do) de modo a garantir que os membros da famlia estivessem engajados em
suas atividades cotidianas. A observao iniciava-se depois que os familiares
conversassem com a pesquisadora e se envolvessem em suas atividades. Alm
disso, as observaes ocorreram sempre no mesmo perodo do dia, para que se
tomassem parte da rotina da famlia.
A forma de registro das interaes foi definida com base nos objetivos da
observao. Como a meta era coletar informaes sobre as interaes fami
liares (principalmente as verbais), identificando contingncias que pudessem
diminuir a freqncia de emisso de respostas verbais e aumentar a freqncia
de comportamentos inadequados, foram utilizadas duas formas de registro. A
observadora (terapeuta) gravou todas as verbalizaes da criana e de quem
estivesse na residncia e anotou em folhas de registro (Anexo II) o que a criana
estava fazendo o material com o qual estava em contato, quem estava presen
te no ambiente e as interaes dessas pessoas com a criana. Nesses registros
foram escritos trechos do dilogo para identificar os eventos no momento da
transcrio.
Como o foco principal eram as interaes verbais, a gravao delas foi
fundamental, pois permitiu o levantamento ponto a ponto das verbalizaes
da criana e de seus familiares, o que seria quase impossvel de se obter sem a
utilizao desse recurso. No entanto, apenas o registro das verbalizaespode-
ria deixar a observao incompleta, pois muitas verbalizaes ficariam descon-
textualizadas no momento da transcrio; por isso a importncia das folhas de
registro para anotar os episdios de apresentao das interaes, assim como
suas consequncias, contextos, durao etc. As folhas de registro no inicio das
observaes eram divididas em intervalos de cinco minutos.
A VA L IA O F U NCIONA L INICIA L
A coleta de informaes em ambiente natural foi fundamental para a iden
tificao de contingncias de reforamento que determinavam a baixa freqn
cia de respostas verbais da criana. Deforma concreta, foipossvel quantificar e
mensurar essas verbalizaes, escapando assim das conotaes subjetivas que
podem estar implcitas no relato verbal, como por exemplo o significado de
"muito ou-pouco" para cada pessoa. Para tanto as observaes foram trans
critas e digitadas.
Aps transcrio e digitao das observaes foram feitas anlises quanti'
tativa e qualitativa das verbalizaes emitidas pela criana e pelos outros mem
bros da famlia. Foi utilizado um programa de computador - criado para o
trabalho - que permitiu comparar a quantidade de palavras emitidas por cada
membro da famlia, por hora de observao. Alm disso, o programa catego
rizava as palavras de cada membro da famlia em substantivo, adjetivo, verbo,
advrbio e outros, para comparao no decorrer das observaes e entre os
familiares.
Foi feita tambm a diviso e quantificao das verbalizaes emitidas peia
famlia em sentenas (frases), que depois foram classificadas em categorias para
anlise da funo. Essas categorias foram: nomear, descrever, perguntar, re
petir, ordenar, elogiar, responder, chamar, insistir, ecoar, esquivar, interferir,
desprezar, verbalizaes mnimas e outras.
A partir da avaliao dos dados coletados foi possvel verificar que a crian
a passava um longo perodo sozinha assistindo TV, sem que houvesse qual
quer interao com algum membro da famlia. Numa das observaes a criana
ficou os 60 minutos da observao di ante d a TV, um perodo com a me e outro
sozinha. E quando sozinha diante da TV a criana repetia falas dos filmes, sem
produzir qualquer conseqncia social.
Foi possvel observar que a criana chorava e gritava e que tais comporta
mentos eram seguidos por conseqncias reforadoras imediatas dispensadas
pelos pais-os pais faziam o que a criana queria, impedindo que outras respos
tas tidas como "adequadas ocorressem. A criana, de fato, no precisava falar
para obter o desejado (as conseqncias). Alm disso, observou-se que o pai
mantinha poucas interaes com o filho, supostamente para se esquivar dessas
respostas inadequadasda criana.
Os pais mostravam-se desatentos s falas do filho, permanecendo em
silncio ou em interao com outra pessoa, o que provavelmente levava ex
tino das verbalizaes "adequadas da criana. Alm de no responderem
s falas da criana em tom adequado,muitas vezes os pais respondiam ape
nas aps insistncia, quando a criana j estava gritando, o que caracterizava
um reforamento diferencial de verbalizaes em tom ele vado e de respostas
idesejadas. A Tabela 1 mostra um exemplo desse tipo de interao.
TABELA 1 - Interao entre a me e a criana, retirada do registro de observao do dia 14.12.2004. A primeira
linha indica o local e as pessoas presentes, a segunda linha indica as verbalizaes da criana em interao com as
verbalizaes da me na terceira linha.
Contexto Na cozinha, me fazendo comida C. grita
da sala
c. Me. 0h, me
(grifando).
Vem logo
mame,
vem Ioga
(gritando).
j, isso ai
(gritando).
Mae
(gritando).
Mame
(gritando).
Eunao
consigo, eu
no consigo
(gritando).
M,
Peraa,
deixa a
me fazer
a salada.
Pra a.
Outra questo importante que foi observada refere-se ao excesso de verbali
zaes da me, o que restringia quantidade de verbalizaes da criana e do pai. A
me emitia muitas verbalizaes em seqncia, sem dar tempo" para a criana
responder. Alm disso, conseqenciava com elogios e carinho quando a criana
se esquivava de responder. A Tabela 2 mostra um exemplo dessas interaes.
TABELA 2 - Interao entre a me e a criana, retiraria do registro de observao do dia 10.6.2005. A primeira linha
indica o local e as pessoas presentes, a segunda linha indica as verbalizaes da criana em interao com as
verbalizaes da me na terceira linha.
Contexto Criana olhando o gravador Me apontando para aTV
c.
0 que voc est 0 que voc est roda roda? Olha o chapu do Wood, C.
vendo a, hen?. vendo a, C.?
M.
INT E R VE N O
A partir da avaliao funcional, com base nas hipteses levantadas, foram
definidos nove procedimentos de interveno que deveriam ser realizados pe~
los pais, sob orientao da terapeuta. Esses procedimentos foram ensinados
atravs de orientao verbal. O principal objetivo era aumentar a freqncia
de verbalizaes e interaes da criana com seus familiares e a diminuio
92
dos comportamentos indesejados. De forma geral, as orientaes consistiam
em: reforamento diferencial de comportamentos alternativos e extino de
mandos inadequados; ensino de nomeao; reforamento de mandos vocais4;
alterao na freqncia de assistir TV ou jogar videogame; no-punio de res
postas inadequadas; no-punio de emisses de respostas verbais; alternativa
para colocao de regras e limites; conseqenciao de emisso de comporta
mento verbal; e aumento das verbalizaes.
Durante todo esse perodo, foram feitas sesses semanais de observa
o que serviam para verificar a aplicao das intervenes pelos pais. Essas
observaes seguiram o mesmo critrio das anteriores (perodo de avaliao
inicial), mudando apenas o intervalo da folha de registro de cinco para um mi-
nu to5.No entanto essas observaes no foram transcritas. Elas serviram para
uma interveno pontual da terapeuta, logo aps a observao, sobre algum
procedimento adotado pelos familiares. Eram destacados alguns episdios do
perodo de observao que exemplificassem a possibilidade de interveno e
as mudanas j observadas, conseqiienciando com elogios os procedimentos
corretos e corrigindo os que tivessem algum erro de aplicao.
A VA L IA O D E R E SU L T A D OS
Para a avaliao de resultados foram feitas duas observaes: uma com
todos os membros da famlia e outra com a me e a criana. Seguindo os mes
mos critrios do perodo de avaliao inicial, as observaes tiveram durao
de uma hora e foram feitas no mesmo horrio do dia.
O objetivo da avaliao de resultados era verificar se as intervenes rea
lizadas produziriam alteraes na quantidade e qualidade da fala da criana,
realizando comparao entre o perodo inicial e final das intervenes. Dessa
forma, foi seguido o mesmo formato de registro das interaes, mantendo a
alterao realizada durante o perodo de interveno (folha de registro com
intervalo dc um minuto).
4O captulo 4 deste livro, de autoria de Denis Zamignani e Yara Nico, apresenta uma discusso
aprofundada sobre a importncia do mando na comunicao funcional.
Essa mudana ocorreu, pois foi verificado que cinco minutos era um tempo muito iongo que
algumas vezes dificultava a conre.xuializao da fala.
Aps as observaes, os registros foram transcritos e passaram pelo
mesmo processo de avaliao realizado na avaliao inicial, pois isso per
mitiu a comparao dos dados entre os dois perodos.
A VA L IA O F U NCIONA L P S-1NT E R VE N Q E S
Apartirdos dados coletados, foi possvel verificar, de forma concreta e mais
precisa, as alteraes no comportamento da criana e de seus familiares, compa
rando com os comportamentos emitidos durante o perodo de avaliao inicial.
Para essa anlise comparativa, os dados foram agrupados em diversos gr
ficos, permitindo uma visualizao rpida das alteraes no s na quantidade
de. verbalizaes emitidas por todos, como no tipo dessas verbalizaes (ver
exemplos no Anexo III).
Foi possvel observar mudanas nos comportamentos dos pais (interven
o) que produziram alteraes nos comportamentos da criana. Como exem
plo, podemos citar o aumento na conseqenciao de mandos vocais (pedidos)
emitidos pela criana. A Tabela 3mostra um episdio em que o pai est em
interao com a criana.
TABELA 3 - Interao entre pai e criana, retirada do registro de observao do dia 10.6.2005. A primeira linha
indica o local e as pessoas presentes, a segunda linha indica as verbalizaes da criana em interao com as
verbalizaes da me na terceira linha.
Contexto Pai e irmo sentados no sof e criana em p em trenteTV
C. 0 qu? No. No,
papai,
quero
colo.
,
papai.
M. E a,
flho,
como
que ?
Senta Senta
aqui, , aqui, .
senta com
o papai.
Voc quer
colo?
(Pega
criana
no colo)
importante ressaltar que, alm das intervenes terem produzido mudan
as em comportamentos especficos da criana, tais como aumento de pedidos,
descrio de eventos e nomeao, houve a instalao de novos repertrios, tais
como a emisso de elogios por parte da criana supostamente em decorrncia da
emisso de elogios pelos familiares (como pode ser observado nas Tabelas 4 e 5).
94
TABELA 4 intesao entre a me e a criana, retirada do legistro de observao do dia 3.6.2005.
Contexto Me e criana na cozinha, criana vai para a lavanderia e me vai em seguida
C. Me, fez coc Olha.
[referindo-se ao
cachorro ter feito coc
no lugar certo].
M. Deixa eu ver. Ah, fez mesmo. Fez no lugar
certo. Parabns, Butch. Fez
coc no lugar certo, muito
bem! T de parabns.
TABELA 5 - Interao entre a me e a criana, retirada do registro de observao do dia 3.6.2005.
Contexto Me e criana na lavanderia
c. Butch, t de parabns! Muito bem!
M. , est de parabns!
CONCL U S O
Como pode-se perceber, a observao enquanto estratgia para a obten
o de dados permitiu uma interveno baseada em informaes bastante pre
cisas sobre as relaes familiares que produziam e mantinham o comportamen
to problema em questo.
A interveno em ambiente natural pde ser feita de maneira segura e
eficaz a partir da observao durante todo o proccsso, permitindo dessa forma
a avaliao de cada etapa desenvolvida ao longo do processo teraputico. O en
volvimento de pessoas significativas no arranjo das contingncias responsveis
pela manuteno do problema pareceu ser de fundamental importncia para o
sucesso teraputico, deixando demonstrada a eficcia da utilizao dc pessoas
especialmente treinadas para a obteno das mudanas desejadas.
A NE X O I
Lopez (2006), com o objetivo de caracterizar as prticas educativas de
professores da 5asrie do Ensino Fundamental, alm de aplicar questionrios e
.fazer entrevistas com os professores, realizou observaes em situaes infor-
'rnais (no-estruturadas) e formais (estruturadas). Segundo a autora, as obser
95
vaes foram realizadas cm diferentes circunstncias dentro da escola, e foram
identificados comportamentos e interaes entre os membros da comunidade
escolar. Foram realizadas sesses de observaes formais em quatro reunies
pedaggicas, uma reunio de pais e 56 observaes formais (estruturadas) nas
salas de aula, com o objetivo de identificar aspectos inerentes prtica educati
va de professores de 5* srie. Todas as observaes foram registradas de forma
cursiva e, em seguida, categorizadas para anlise.
A seguir, um trecho do registro cursivo ocorrido em sala de aula.
Contexto: aula da professora de Cincias na 5asrie B, logo aps o
intervalo (das 13h25 s 14h50). Estavam presentes 23 alunos, sendo 12
meninas e 11 meninos. As carteiras, em sua maioria, estavam dispostas
em duplas.
Descrio: P entra na sala6, coloca material (livros, dirios, cadernos
etc.) sobre a mesa e cumprimenta As: Bom-dia! / Asl mexem em material
e dizem; Bom-dia! As2 mexem em material e con versam em voz baixa.As3
falam em voz alta sobre alterao de lugares determinada por P na aula an
terior. / P fecha a porta, apaga a lousa e escreve a data. / Asl c As2 mexem
em material e conversam em voz baixa. As3 falam alto sobre mudana de
lugares. / P para As3; Ns vamos ficar duas aulas resolvendo problemas
dos outros? / Asl conversam em voz baixa. As2 ficam em silncio. /P
diz: Psiu! O problema dos outros no nos diz respeito, vainos para a aula.
/As permanecem em silncio. / P em p, prxima lousa, diz: Na aula
passada (...) ainda nem comeamos a corrigir os exerccios, ento vamos
comear. / Al, sentado prximo mesa deP, pergunta: Quer queeupegue
os livros, professora? /P faz sinal afirmativo com a cabea. /Al sai da sala
e volta aps alguns minutos com caixa de papelo cheia de livros didticos
referentes disciplina. / P pega um dos livros, abre na pgina X, divide a
lousa em 10 partes, sendo 5 espaos na parte superior e 5 na parte inferior,
enumera-os e comea a corrigir as questes sobre contedo trabalhado
em aula anterior (...) (Lopez, 2006, p. 49)
6No registro cursivo, a letra "P indica professor e "A(s) indica aluno(s). As barras separam
as aes do docente e dos alunos.
96
F
O
L
H
A

D
E

O
B
S
E
R
V
A

O
A NE X O 111- E xemplos de g r f icos desenvolvidos para a visualiza o das mudan as
da cliente
4001
13.12.2004 14.12.2004 14.2.2005 3.6.2005 10.6.2005
Me
Pai
FIGURA 3 - Quantidade de frases emitidas em difeo criana por cada membro da famlia, nos dias
13.12.2004,14.12.2004,14.2.2005, 3.6.2005 e 10.6.2005. Nos dias 14.12.2004 e 3.6.2005, apenas a
me e a criana estavam presentes. A seta contnua indica a orientao para os pais aumentarem a
quantidade de verbalizaes emitidas. A seta tracejada indica a orientao para que ame deixasse
o pai e a criana mais tempo sozinhos. A seta pontilhada indica a orientao para que o pai emitisse
elogios criana.
FIGURA 4 - Quantidade de frases emitidas pela criana, nos dias 13.12.2004,14.12.2004,14.2.2005,
3.6.2005 e 10.6.2005. Nos dias 14.12.2004 e 3.6.2005, apenas a me e a aiana estavam presentes.
A seta tracejada indica o aumento das verbalizaes da me e a seta contnua indica o aumento das
verbalizaes do pai.
99
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Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, So Paulo-SP. 3
100
CAP TUL O 4
Respostas verbais de mando na Lempia e comportamentos
sociais anlogos: uma tentativa de interpretao de
respostas agressivas e autolesivas1
Oenis Roberto Zamignani e Yara Claro Nico
O livro Verbal behavior, de 1957 (publicado no Brasil com o titu
lo Comportamento verbal em 1978), considerado por muitos autores a obra
mais importante da carreira de B. P. Skinner. Entretanto, a transposio para a
prtica clnica dos conceitos nele presentes bastante incipiente na anlise do
comportamento.
Embora Verbal behavior tenha sido publicado em meados dos anos 50,2
momento no qual se iniciavam as primeiras aplicaes dos conceitos da anlise
do comportamento - denominada ento de modificao do comportamen
to -para a soluo de problemas humanos, ele parece no ter tido impacto
imediato no contexto da prtica. Segundo Kazdin (1978), a modificao de
comportamento consistia fundamentalmente na aplicao dos princpios
bsicos descobertos em laboratrio animal para a resoluo de problemas de
indivduos institucionalizados. Dentro dessa modalidade de interveno, a
presena de uma anlise funcional do comportamento verbal era praticamen-
J-yr-____ ____ _
JOs autores agradecem a leitura atenciosa dos professores Maria Amlia Andciy, Soma Bea
triz Meycr e. Roberto Alves Branco. Agradecemos, especialmente, a colaborao do colega
Nicolau Pergher, que participou da elaborao da anlise do caso clnico apresentado neste
Captulo.
;,?'Vale ressaltar que Skinner inicia o projeto de formular uma anlise do comportamento verbal
Vinte anos antes da publicao de Verbal behavior, em 1934 (Skinner, 1979), o que revela a im-
prtancia atribuda pelo autor ao estudo desta temtica, desde o incio de sua produo.
101
te nula. As primeiras extenses dos conceitos apresentados no Verbal behavior,
portanto, foram destinadas ao campo das anlises conceituais (Kazdin, 1978;
MacCorquodale, 1969).
Prez-lvarez (1996) sugere uma explicao para a no-insero da anlise do
comportamento verbal no incio da prtica do analista do comportamento:
A questo que as intervenes comportamentais iniciais neces
sitavam da ocorrncia do probiema na presena do terapeuta (como
acontecia com o r>- aente interno). Por outro lado, o que ocorre na ses
so com pacientes externos , majoritariamente, comportamento ver
bal e as tcnicas de anlise aplicada no estavam preparadas para tanto.
Portanto, o tratamento de pacientes externos adultos resultava um enig
ma para 0 analista do comportamento. Isto explica bem o abandono do
campo ou a aplicao de tcnicas simplistas, (p. 49)
Segundo esse autor, at o final dos anos 80 no se dispunha de elaboraes
oportunas do comportamento verbal para sua aplicao na terapia e s mais
recentemente a clnica analtica comportamental passou a utilizar os conceitos
propostos por Skinner em Verbal behavior para compreender seu objeto de estu
do. Prez-lvarez (1996) afirma ainda que a adoo do corpo conceituai refe
rente ao comportamento verbal foi essencial para a consolidao de uma com
preenso mais abrangente dos processos complexos - eminentemente verbais
- envolvidos nas interaes clnicas, o que possibilitou avanos no desenvolvi
mento de instrumentos e procedimentos de interveno nesse campo.
O presente captulo pretende contribuir nesse sentido, apresentando al
gumas consideraes sobre o mando (um dos operantes verbais descritos por
Skinner em Verba] behavior) com implicaes para a prtica clnica.
Acredita-se que a articulao entre as idias propostas por Skinner em
1978 sobre variveis envolvidas em episdios de interao social em geral e
episdios de comportamento verbal do tipo mando, tendo como susteno as
pesquisas sobre o ensino desse operante, possam contribuir, tanto para a com
preenso da origem e manuteno de algumas queixas clnicas como para o
delineamento de estratgias teraputicas.
102
Algumas queixas clnicas sero ento analisadas como comportamentos
mantidos por conseqncias sociais, cujas funes seriam anlogas quelas en
contradas nos operantes verbais do tipo mando. Essa proposta parece especial
mente importante para a prtica clnica do acompanhante teraputico no aten
dimento a clientes com problemas graves e crnicos que, com uma freqncia
significativa, apresentam comportamentos destrutivos ou autolesivos, restri
es comportamentais severas e dficits nas habilidades necessrias para inte
raes sociais de qualidade.
Para tanto, num primeiro momento retomam-se as anlises de Skinner
referentes aos conceitos de comportamento social e comportamento ver
bal. Posteriormente, so revistas algumas pesquisas na rea de ensino do re
pertrio de mandos e pedidos3para crianas com desenvolvimento atpico4
(Bourret, Vollmer CRapp, 2004; Bowman, Fischer, Thompson CPiazza, 1997;
Brady, Saunders & Spradlin, 1994; Carbone, 2004; Shafer, 1994; Yamamoto C
Mochizuki, 1988).
COM POR T A M E NT O SOCIA L , COM POR T A M E NT O VE R BA L E PR T ICA CL NICA
De acordo com Skinner (1993), o comportamento de duas ou mais pes
soas em relao umas com a outras ou em relao conjunta com o ambiente
caracteriza o comportamento social. Em um episdio social, as conseqncias
das respostas emitidas por um indivduo dependem da mediao de outra (s)
pessoa(s). A anlise de um episdio social, desse ponto dc vista, implica uma
anlise do comportamento de cada indivduo na interao, tendo o(s) outro(s)
como fonte de variveis de controle.
. O comportamento verbal, por sua vez, um tipo especfico de comporta
mento social cujas relaes entre as respostas e as conseqncias providas pelo
grupo social so modeladas e mantidas por um meio verbal - por pessoas que
3As pesquisas sobre o tema referem-se ora a mandos ora a pedidos (Shafer, 1994) para des
crever relaes operantes nas quais uma resposta verbal especifica o comportamento no qual
o ouvinte deve se engajar de modo a prover o reforador para o falante (Skinner, 1978).
Utilizamos como referncia pesquisas sobre o ensino do operante mando para sujeitos com
desenvolvimento atpico no porque as problemticas clnicas analisadas neste captulo se res-
.pringem a essa populao, mas apenas porque a maioria das pesquisas na rea tem sido desen
volvida com esses sujeitos.
respondem de certa maneira ao comportamento por causa as prticas do grupo
do qual elas so membros" (Skinner, 1978, p. 270, grifos nossos), ou, em outras
palavras, so reguladas por prticas culturais (Passos, 2003).
No comportamento verbal, a resposta verbal emitida por um/aante pro
duz uma alterao no comportamento de um ouvinte, que foi previamente trei
nado pela comunidade verbal para responder de forma caracterstica resposta
verbal do falante. Tal interao foi descrita de forma bastante clara por Passos
(2003):
Neste caso, as relaes existentes entre meu comportamento e o re
foro no decorrem apenas das contingncias de reforamento mantidas
pelo ambiente fsico, mas tambm daquelas mantidas pela comunidade
verbal a que pertencemos ambos, eu e o ouvinte. Este, por sua vez, foi
preparado por nossa cultura para apresentar-me o reforo especificado
em meu comportamento verbal e a relao entre o comportamento dele
e o reforo que me vai apresentar, esta sim, ser descrita adequadamente
pelas leis relativas s contingncias de reforamento mantidas pelo am
biente fsico, (p. 197)
Assim, todo comportamento verbal comportamento social na medi
da em que supe a interao entre dois indivduos - mesmo quando analisa
mos um episdio isolado em que o falante e ouvinte so a mesma pessoa, este
comportamento s possvel porque foi adquirido na interao com outros.
Entretanto, nem todo comportamento social verbal. S o ser quando o com
portamento de um indivduo (ouvinte), ao mediar a obteno do reforo para
outro indivduo (falante), foi adquirido por causa das prticas do grupo do qual
eles so membros. Esse critrio de fundamental importncia para definir uma
interao social como verbal. Se um indivduo prover o reforo para outro,
mas esse comportamento - de. mediar o reforo - no for o produto de prticas -
culturais de um grupo, no ser considerado verbal, embora seja social.
Podemos exemplificar essa distino se pensarmos num episdio em que 3
uma criana emite respostas de gritos e autoleso em determinadas situaes e 3
sua me, na presena de tais respostas, fornece ateno, coloca a criana no colo.
e retira a criana da situao, Certamente essa uma interao social. Resta saber
se podemos consider-la, tambm, um episdio verbal. Se a resposta da me de
prover o reforo para a criana - ateno e retirada da situao - quando ela emite
expresses faciais e posturais especficas for uma prtica cultural do grupo preci
samente com o fim de reforar esse tipo de comportamento do falante, ento se
trataria de comportamento verba. Entretanto, o que mais provvel, nesse caso,
que a resposta dessa me de fornecer ateno e retirar o filho da situao perante
a autoleso tenha sido uma resposta de fuga, tanto na primeira vez que ocorreu,
como nas ocasies futuras, mantida pela interrupo da estimulao aversiva pro
vida pelo filho - gritos e autoleso. A me, nesse caso, no reagiria assim ao filho
porque tais comportamentos sejam cdigos considerados por uma comunidade
verbal como relacionados a pedidos por ateno. Portanto, tal interao social no
atende a todos os critrios para que seja considerada como interao verbal.
Para estudar o comportamento verbal, Sldnner (1978) prope o conceito de ope
rante verbal, como unidade de anlise que descreve a relao fundonal existente
entre a resposta verbal emitida por um falante e as variveis ambientais das quais
essa resposta funo, dentre elas o comportamento do ouvinte. Segundo Skinner,
se estamos interessados na compreenso do comportamento verbal, o primeiro
passo a identificao dessas variveis. Em Verbal bchavior, Skinner prope uma
classificao das relaes mais relevantes que estariam na base - como unidades de
anlise - do comportamento verbal e define os seguintes operantes: ccico, textual,
transcrio, mando, tato eintraverbal e, porltimo, o autocltco, que seria um tipo
especial de operante verbal que funciona como um sistema diretor, organizador,
avaliador, selecionador e produtor [dos operantes verbais] (Skinner, 1978, p. 374).
O mando, portanto, um dos operantes verbais definido como uma res
posta verbal que ocorre sob controle de condies relevantes de privao ou
estimulao aversiva c que especifica o reforador que deve ser provido pelo
ouvinte e/ ou a resposta na qual este deve se engajar de forma a prover o refora
dor para o falante (Skinner, 1978). As condies relevantes de privao ou esti
mulao aversiva que compem a definio de mando foram, posteriormente,
definidas por Michael (1993) como operaes estableceoras. Podemos, ento,
dizer que o mando uma resposta verbal que ocorre sob controle de operaes
estabelecedoras e especifica o seu reforador.
Vale observar de acordo com a definio de mando, que o termo operante
Verbal diz respeito apenas ao comportamento do falante. Entretanto, a anlise de
um operante verbal - e, no caso, do mando - no pode se restringir ao compor
tamento do falante, uma vez que aspectos importantes do comportamento do
ouvinte explicam a obteno do reforador caracterstico descrito na resposta
de mando. A compreenso do operante verbal, portanto, implica a descrio
do que Skinner denomina episdio verbal total, que inclui as variveis do com
portamento dc falante e ouvinte.
A Figura 1 um esquema, adaptado a partir da representao de Skinner
em Verbal behavor, que ilustra um episdio verbal no qual o comportamento do
falante (estudante) um operante verbal do tipo mando.
OE+
(Audincia - amigo)
Amigo presente
Me empreste
uma caneta
A
$DV
Me empreste
uma caneta
Caneta
Sref +1
Empresta a
caneta
Obrigado
R'
Srev+
Obrigado
De nada
ye) V

De nada
FIGURA 1. Diagrama representativo de um episdio verbal o tipo mando. As setas direita ( ) indicam uma
relao de controle discriminativo do estmulo antecedente (verbal ou no-verbal) sobre a resposta subseqente. As
setas duplas ) apontando para baixo ou para cima indicam uma reao na qual uma resposta verbal
constitui-se em estmulo discriminativo auditivo para o responder do interlocutor. Uma seta apontando para cima ( f )
indica uma relao na qual uma resposta no-verbal constitui-se em estimulo discriminativo e/ou reforador para
o responder do interlocutor. OE: operao estabelecedora; SD: estmulo discriminativo,- R*: resposta verbal; SuV:
estimulo discriminativo verbal; Sef.- estimulo reforador; R: resposta; S,f,v: estmulo reforador verbal
No diagrama, a presena do amigo um estmulo discriminativo que cons
titui a ocasio para a emisso da resposta verbal me empreste a caneta.Nesse
caso, um falante (estudante) responde, supostamente, sob controle de uma ope-
rao estabelecedora, que estabelece a caneta como um reforador e evoca a
resposta de pedi-la emprestada. Supe-se que o ouvinte (amigo) esteja predispos
to a prover o reforador para o falante. CXfalante, ento, emite a resposta verbal
"me empreste a caneta.Essa resposta verbal dojlnnte tem, para o ouvinte, a
funo de estmulo discriminativo verbal, que ocasio para a emisso da res-
postano-verbaldo ouvinte (amigo) de emprestar a caneta. A resposta no-verbal
emitida pelo ouvinte produz o estmulo caneta (no-verbal) que o reforador
para a resposta verbal do falante. Skinner (1978) alerta que, do ponto de vista do
comportamento do falante, esses eventos seriam suficientes para descrever as
relaes de controle no episdio comportamental; entretanto, para a compre
enso do episdio como um todo, necessrio, tambm, analisar as variveis
de controle que operam sobre a resposta do ouvinte. No episdio em questo, a
resposta (no-verbal) do ouvinte de emprestar a caneta tem a funo de um est
mulo discriminativo para emisso da resposta verbal obrigado do falante que,
por sua vczf tanto um reforador para a resposta do ouvinte quanto um estmulo
discriminativo para emisso da resposta verbal do ouvinte de nada.Essa lti
ma resposta do ouvinte, por sua vez, tem a funo reforadora sobre o compor
tamento verbal antecedente do falante. A ltima seta direita, acompanhada de
reticncias, sugere a continuidade da interao alm do episdio analisado.
importante atentar que, nesse exemplo de mando, supe-se que o ouvinte
j esteja predisposto a prover o reforo para o falante. Entretanto, comenta
Skinner (1978), boa parte das respostas de mando ocorre em benefcio exclusivo
o falante, sendo poucas as ocasies nas quais o reforador especificado no man
do dirigido ao ouvinte (como o caso daquelas interaes que chamamos de
conselhos). Nos casos em que o ouvinte no se beneficia diretamente do mando,
estabelece-se um controle precrio sobre o seu comportamento, j que pode
no existir uma operao estabelecedora que evoque uma resposta do ouvinte
intermediando o reforo para o falante. Devido a isso, freqentemente, a res
posta emitida pelo falante acompanhada de respostas adicionais, cuja funo
aumentar a probabilidade do ouvinte se comportar de modo a mediar o reforo
em questo. A partir de tal anlise, Skinner lista um conjunto de subtipos de
fnando, levando em considerao o tipo de estimulao adicional que controla
o comportamento do ouvinte em cada um deles.
107
Um dos subtipos de mando propostos ocorre quando a resposta verbal do
falante, alm de especificar o reforo (ou o comportamento no qual o ouvinte
deve se engajar), apresenta uma estimulao aversiva (por exemplo, ao gritar
- alterao em propriedades da resposta verbal - ou ao acrescentar uma ameaa,
"se voc no fizer isso..."), da qual o ouvintes pode escapar provendo a media
o do reforo em questo. Um comportamento verbal com tais caractersticas
c considerado um mando do tipo ordem. De modo semelhante, o falante pode
alterar a probabilidade do ouvinteatender a seu mando gerando nele uma dispo
sio emocional (por exemplo, acrescentando ao pedido a expresso por favor,
tenha piedade...")* caracterizando o que chamado de mando do tipo splica.
Uma outra questo que tambm foi analisada por Skinner que, por seu ca
rter de beneficiar preferencialmente o falante, respostas de mando podem gerar
revolta ou oposio pr parte do ouvinte. Assim, de modo a evitar esse tipo de
conseqncia, a comunidade verbal desenvolveu estratgias de esquiva que consis
tem em suavizar ou ocultar o carter de mando de uma verbalizao, por meio de
termos que modificam a intensidade da resposta de mando no primeiro caso e por
meio de respostas de mando com topografias semelhantes a outros tipos de ope
rantes verbais, no segundo caso. Tais relaes so denominadas, respectivamente,
mandos suavizados e a ocultao do carter dc mando de uma resposta verbal (respostas
verbais cuja topografia sugere tato5mas que tm, de fato, a funo de mando, so
denominadas por Skinner, ta tos impuros ou mandos disfarados).
Relaes como as descritas acima, tipicamente caractersticas de epis
dios verbais, podem ser tambm observadas em episdios sociais no-verbais,
tais como aquele analisado anteriormente no exemplo da me com seu filho.
Respostas de um indivduo (gritos e autoleso do filho) podem evocar respos
tas de um outro indivduo (da me, por exemplo) que mediaria reforadores
especficos para o emissor dessas respostas (ateno e retirada da situao).
Interaes como essa, sob anlise conceituai rigorosa, no atendem a to
dos os critrios necessrios para defini-las como comportamento verbal, em
5 O operante verbal tato definido como "respostas verbais, vocais ou motoras, controladas
por estmulos discriminativos no-verbais e mantidas por consequncias sociais (Barros,
2003). Tais consequncias so necessariamente reforadores generalizados, tais como a aten
o social (Skinner, 1957)
108
bora resguardem semelhanas funcionais aos comportamentos de mando. Por
essa razo, elas sero tratadas como comportamentos sociais com junes anlogas
ao mando. Anlogas porque ao mesmo tempo em que resguardam semelhanas
funcionais com o operante mando (so interaes sociais nas quais um indiv
duo medeia reforadores especficos a um outro indivduo), tal mediao no
produto de prticas sociais presentes no grupo a que pertencem os su jeitos; so
produtos de uma histria particular, idiossincrtica a esses indivduos.
Tal anlise permitir ao terapeuta elaborar estratgias de interveno com
o objetivo de substituir tais respostas por respostas verbais de mandos propria
mente ditos. Defende-se que a substituio desses comportamentos sociais com
junes anlogas ao mando por comportamentos do tipo mando pode trazer be
nefcios ao cliente ao prover melhorias na qualidade de suas interaes sociais.
Uma srie de queixas clnicas presentes em casos graves e que, portanto,
so alvo de interveno do acompanhante teraputico, pode ser composta de
comportamentos anlogos a mandos. E possvel pensar diversos exemplos de com
portamentos dessa natureza (tais como ameaas integridade fsica do outro
ou de si mesmo, comportamento ditos histrinicos, dficits comportamentais
que resultam em severas restries de contato com o mundo fsico e/ou social,
entre outros) que so mantidos pela mediao de reforadores especficos, mas
apenas por alguns indivduos, no constituindo uma prtica da cultura.
Tas comportamentos, presentes em casos graves, produzem sofrimento
a esses indivduos e queles que com ele convivem, por variadas razes. A
primeira delas que, embora produzam importantes conseqncias via me
diao do outro - e, por isso sejam mantidos esses comportamentos no pro
duzem tais resultados quando o cliente vem a interagir com outros membros
da cultura. A histria idiossincrtica desses clientes, no que tange obteno
de reforadores especficos contingentemente emisso de comportamentos
destrutivos, autolesivos, histrinicos etc. (por exemplo, na interao com sua
famlia), constitui parte do problema a ser abordado pelo A T , Outra questo
importante que essas interaes so com freqncia marcadas pelo uso de
controle aversivo.
O AT pode criar condies facilitadoras para a substituio desses com
portamentos anlogos a mandos por comportamentos verbais do tipo mando
com o intuito de favorecer interaes menos aversivas aos outros, o que, por
conseqncia, produzir menos estimulao aversiva para o prprio cliente.
Alm disso, tal mudana aumenta as chances de insero do cliente nas prticas
vigentes de sua cultura, diminuindo a probabilidade de isolamento social.
Aparentemente, essa a questo envolvida nos estudos que abrangem
o ensino de mando para crianas que apresentam desenvolvimento atpico.
Considera-se que o entendimento dos procedimentos de ensino de mando para
essa populao seia importante pava a .laborao de estratgias equivalentes
para o desenvolvimento desse repertrio em indivduos que apresentam ou
tras queixas clnicas.
0 E NSINO D E M A ND OS PA R A CR IA N A S COM D E SE NVOL VIM E NT O A T PICO
O ensino do repertrio de mando tem um papel importante no treina
mento de comunicao verbal para crianas com desenvolvimento atpico e,
de acordo com Carbone (2004), pode ter um efeito direto sobre os dficits espe
cficos que caracterizam esses quadros. Segundo Carbone, indivduos com de
senvolvimento atpico freqentemente emitem comportamentos aberrantes
(comportamentos destrutivos ou autolesivos) que interferem no processo de
aprendizagem de forma abrangente, dificultando o desenvolvimento de uma
comunicao funcional e de respostas sociais apropriadas. Supe-se que esses
indivduos empregariam respostas destrutivas ou autolesivas como modo de
aumentar a probabilidade de outro sujeito mediar reforadores especficos*
(Bowman, Fisher, Thompson 8 Piazza, 1997; Yamamoto & Mochizuki, 1988)
e o ensino de mandos teria como alvo a superao desses dficits, por meio da
instalao de um repertrio adequado de pedidos.
6Alm de respostas agressivas ou autolesivas, h outros tipos de respostas que tambm tm a
funo de produzir reforadores especficos, embora sua topografia no seja lipica de mando.
Shafer (1994) afirma que, em crianas com limitaes fsicas ou sensoriais, algumas respostas
aparentemente no-verbais, tais como expresses faciais, mudanas na postura, sinais de ir
ritao, podem ser ensinadas como pane de programas de interveno para ensino de mando.
Tal afirmao sugere tambm que essas respostas podem adquirir tal funo no apenas nessas
condies de treino, mas em contingncias outras da vida da criana (com desenvolvimento
atpico ou no), bastando para isso uma audincia que reforce tais respostas na ocasio em que
so emitidas.
110
Bowman et al. (1997) acrescentam que, em alguns casos, a resposta destru
tiva da criana ocorre quando seus pedidos no so atendidos ou so atendidos
em desacordo com suas especificaes (circunstncias tambm identificadas por
Yamamoto, 1988). Sua funo, portanto, seria a de aumentar a probabilidade de
que o pedido seja atendido, apresentando uma estimulao adicional que au
menta a probabilidade de o "ouvinte mediar o reforo. Considerando que o
ouvinte apenas medeia o reforo em questo contingentemente a tais respos
tas destrutivas do "falante,porque foi modelado em sua histria de interao
com ele para assim comportar-se, podemos propor que, nesse caso, as respostas
destrutivas seriam um comportamento com funo anloga a mando (os termos
ouvinte e falante aparecem, aqui, entre aspas, justamente devido considerao
de que no se trata de um episdio verbal no sentido rigoroso do conccito).
Para a identificao da funo de respostas destrutivas ou autolesivas, em
indivduos com desenvolvimento atpico, tem sido utilizado o procedimento
de anlise funcional desenvolvido por Iwata (1994). Nesse procedimento, em
situao controlada, usualmente so testadas trs variveis (funes) que po
deriam manter as respostas destrutivas ou autolesivas: reforamento positivo,
na forma de ateno social contingente s respostas; reforamento negativo, na
forma de fuga de atividades no-prefridas contingente s respostas; estimula
o sensoral produzida pela resposta.
Respostas destrutivas ou autolesivas podem ser emitidas com uma funo
anloga do comportamento de mando. Entretanto, tais respostas podem,
tambm, acompanhar outras respostas, estas sim de mando, na acepo precisa
do conceito.
Essa considerao feita por Bowman et al. (1997) quando apontam que,
alm das funes comumente analisadas pelos procedimentos de anlise funcio
nal, tais respostas agressivas ou autolesivas podem ser apresentadas como parte
de uma resposta de mando que especifica como reforadores uma diversidade
de itens e atividades especficos que variam ao longo do tempo. Tais respostas
poderiam constituir para o ouvinteestimulaes adicionais que aumentam a
probabilidade de ele mediar a produo de um reforador positivo especfico
ou a retirada de uma condio aversiva especfica. Uma anlise nesses termos,
segundo Bowman et al. (1997), ampliaria as possibilidades de compreenso das
111
contingncias mantenedoras do responder. Nesse sentido, alm de as respostas
destrutivas ou autolesivas poderem estar sendo mantidas por ateno social,
fuga de atividades no-preferidas ou estimulao sensorial, em episdios an
logos a mandos, elas podem, tambm, ser constitutivas de um episdio verbal.
O aspecto crtico de tal anlise seria a interao entre as respostas de um falante
- respostas destrutivas de uma criana, acompanhadas por respostas verbais
de mando - e as conseqncias por ela produzidas sobre o comportamento de
outra pessoa, o ouvinte, cujo repertrio foi modelado em sua interao com o
falante de forma a mediar a produo de reforos especficos. A definio de
comportamento verbal proposta por Skinner (1978) permite que tal interao
seja compreendida como parte de um episdio verbal:
Se estabelecemos a condio ulterior de que o ouvinte deve estar
respondendo de uma forma j condicionada precisamente como fim de
reforar o comportamento do falante, limitamos nosso assunto ao que tem
sido tradicionalmente reconhecido no campo verbal, (p. 268)
A anlise de comportamentos destrutivos c autolesivos com o respostas adi
cionais - e correlacionadas - a respostas verbais de mando, poderia, por sua vez,
favorecera compreenso de tais comportamentos aberrantes.
Vale observar que nos estudos de Bowman et al. (1997) e Yamamoto
(1988), a populao-alvo j emite respostas que, de fato, produzem reforado
res especficos mediante a ao de um ouvinte, o que caracterizaria o episdio
como um mando. O que estaria em questo, portanto, no o ensino do ope
rante mando em si, mas o ensino de respostas vocais (pedidos) cuja topografia
permitisse a obteno de reforadores, sem a estimulao aversiva envolvida
nas respostas agressivas e autolesivas.
Alm disso, em casos nos quais as respostas de mando tm uma forma
idiossincrtica, apenas um ou outro ouvinte podero mediar a produo de
reforadores sob seu controle, e o ensino de mando vocal poderia permitir a oti-
mizao dojrepertorio verbal por meio da emisso de respostas vocais que te- |
nham efeito sobre uma comunidade verbal mais ampla (Bourret et al., 2004). |
Ao comportar-se apresentando estimulao adicional, seja por meio de Js
respostas no-vocais seja por intensificao de algumas propriedades da pr
pria resposta vocal, o falante altera a probabilidade de ao do ouvinte, criando
uma operao estabelecedora que evoca respostas que provem o reforador
em questo. Essa caracterstica da contingncia toma necessrio dirigir nossa
anlise para as variveis de controle que operam sobre o comportamento do
ouvinte ao prover o reforador para o falante. Da mesma forma que ocorre no
trabalho com indivduos com desenvolvimento atpico, consideraes, sobre
o comportamento do ouvinte em episdios de comportamentos anlogos a
mandos" ou que acompanham respostas de mando so importantes para uma
compreenso mais abrangente das interaes presentes na prtica do acompa
nhante teraputico. Tais apreciaes sero discutidas a seguir.
Respostas destrutivas como estmulos adicionais que constituem respostas de mandos
Respostas agressivas ou autolesivas podem ser emitidas como estimula
o adicional sobre o comportamento do ouvintede atender a um mando, no
apenas em casos de indivduos com desenvolvimento atpico. No contexto cl
nico tambm ocorrem tais situaes, em especial quando h um repertrio
verbal de mandos empobrecido ou deficiente, ou quando a histria de interao
do indivduo com determinadas pessoas de seu ambiente fortaleceu a emisso
de respostas idiossincrticas-respostas verbais com topografia atpica, respos
tas agressivas, autolesivas - como parte de uma resposta de mando ou como
comportamento anlogo a mando.
Nessas interaes, uma anlise das contingncias envolvidas pode reve
lar tais respostas idiossincrticas como parte de um subtipo de mando do tipo
ordemou splica, como parte de um mando suavizado ou ainda como parte de
um mando disfarado. Nesses casos, alm das variveis imediatas que contro
lam o comportamento do falante e do ouvinte no episdio verbal, podem ser
identificados efeitos outros (em geral atrasados) sobre cada um dos agentes do
episdio social, o que chamaremos aqui de subprodutos da interao.
Ordens e splicas - evocando a resposta do ouvinte por meio de respostas adicionais
O controle do comportamento de terceiros por meio de coero algo
bastante freqente em nossa sociedade. A imediaticidade com que o ouvinte
113
: ' J |
'111 ill
produz o reforo especificado pelo falante, quando esse emprega ontrole aver
sivo, mantm tal estratgia nas mais diversas esferas de interaes sociais.
Alguns indivduos usam excessivamente estimulao aversiva para ob
ter reforadores especficos em interaes sociais. A estimulao aversiva que
apresentada pelo falante em mandos do tipo ordem pode envolver tanto a
ameaa de apresentao de estmulos reforadores negativos (at mesmo amea
a integridade fsica do ouvinte) co 10 a retirada (ou ameaa de retirada) de
reforadores positivos primrios ou condicionados. Coero, entretanto, gera,
como subprodutos co mp o rt a me n tais, fuga, esquiva e contracontrole, alm
de subprodutos emocionais, tais como ansiedade e depresso (Sidman, 1995).
Indivduos que utilizam esse tipo de estratgia de controle, embora obtenham
os reforadores imediatos por meio da estimulao adicional (apresentando
respostas agressivas juntamente com respostas verbais de mando), em mdio
prazo tomam-se, eles mesmos, estmulos aversivos condicionados, produzin
do rejeio e abandono pelo grupo social.
A estimulao aversiva envolvida em uma resposta de mando, em al
guns casos, pode constituir em uma ameaa do falante prpria integridade
fsica (por meio de autoleso ou ameaa de suicdio), pois tal ameaa tem um
efeito duplo sobre o comportamento do ouvinte: a cena da autoleso por si s
6 um estmulo aversivo condicionado (j que as comunidades verbais levam
seus membros a serem responsabilizados pelos danos causados aos outros
membros); e tais ameaas implicam uma perda (para o ouvinte) dos refor
adores positivos associados relao com ojlante. Essa condio aumenta
a probabilidade de o ouvinte responder caracteristicamente estimulao
aversiva apresentada.
O AT, portanto, que se depara com um cliente cujo repertrio envolve
com muita freqncia respostas agressivas ou autolesivas, deve se perguntar
sob que condies tais respostas foram instaladas e / ou mantidas. Se respostas
agressivas ocorrem tipicamente na presena de estimulao aversiva, elas po
dem ser compreendidas com facilidade por meio da anlise de contingncias
operantes no-verbais (fuga /esquiva, contracontrole). Por sua vez, a anlise
e a interveno sobre respostas agressivas ou autolesivas que so seguidas ca- ,
racteristicamente pela liberao de reforadores especficos por um (ou mais) j
114
indivduos(s) podem ser interpretadas como "anlogos a mandos ou como
respostas que acompanham uma resposta verbal de mando.
Entre os reforadores especficos que podem ser obtidos por meio desse
ripo de resposta adicional, a suspenso de tarefas ou de exigncias por parte da
famlia ou de outras pessoas significativas de especial interesse na anlise de
alguns transtornos psiquitricos. Vemos alguns casos nos quais se observa um
agravamento temporrio (ou mesmo episdios agudos e graves) das respostas
caractersticas de quadros psiquitricos (tais como o transtorno borderline de
personalidade, pnico, depresso, transtorno obsessivo-compulsi vo, tiques ou
outros) em momentos nos quais h alguma solicitao ou exigncia imposta
pelos familiares. Geralmente, tal reao ocorre quando o repertrio do indiv
duo insuficiente para responder adequadamente, solicitao ou quando o
custo da resposta muito alto. A suspenso da solicitao contingentemente
apresentao das respostas pelo indivduo pode ser compreendida como refor-
amento negativo mediado por um (ou mais) "ouvinte(s), cujo responder foi
evocado pela "crise^ apresentada pelo "falante. Tal episdio social, se anali
sado por meio de contingncias tipicamente verbais favorece o entendimento
das variveis que controlam tanto o comportamento do "falante como o do(s)
ouvinte(s) que mediou(aram) o reforador em questo. Tal anlise pode au
xiliar na preveno da ocorrncia de novas crises e no planejamento do refor-
amento de respostas alternativas.
Ateno e cuidados por parte de familiares so tambm reforadores
que podem ser obtidos por meio de interaes semelhantes em pacientes com
queixa psiquitrica. As sucessivas apresentaes de problemas (e a decorrente
superexposio dos familiares a condies aversivas) por parte desses pacientes
podem fazer com que a famlia diminua a ateno a eles quando no esto em
: crise. Dessa forma, justamente quando h uma "melhora do quadro psiqui-
trico, essa melhora seguida pela retirada do reforador, diminuindo a fora
pi' dessa classe operante. O agravamento dos problemas, por sua vez, recupera
H a ateno dispensada pela famlia (ou seja, permite novo acesso a reforado-
res), aumentando a probabilidade de ocorrncia de novas crises. Tal episdio,
^ n o qual o reforador "ateno mediado pelos familiares quando h a apre-
Kpentao das respostas problemticas, tambm pode ser compreendido como
115
anlogo a uma resposta verbal do tipo mando, dirigindo a anlise do terapeuta
para as variveis que controlam todos os envolvidos.
Um exemplo de padro comportamental que ilustra as anlises apresen
tadas acima aquele caracterizado como histrinico. O DSM-1V apresenta da
seguinte forma alguns dos critrios para o diagnstico de transtorno histrinico
de personalidade:
Um padro invasivo de excessiva emocionalidade e busca de aten
o (...) (1) sente desconforto em situaes nas quais no o centro das
atenes (2) a interao com os outros freqentemente se caracteriza
por um comportamento inadequado, sexualmente provocante ou se
dutor (...) (5) tem um estilo de discurso excessivamente impressionista e
carente de detalhes (6) exibe autodramatizao, teatralidade c expresso
emocional exagerada... (APA, 1995, p. 620)
Sem perder de vista a noo de que o comportamento de cada indivduo
deve ser analisado em funo de sua histria de reforamento, podemos infe
rir que uma parte das respostas caractersticas do quadro tem como funo,
basicamente, alterar a disposio do "ouvintepara responder favoravelmente
ao "falante. Comportamento sexualmente provocante ou sedutor, discurso
impressionista, teatralidade so topografias de resposta que tendem a evocar
uma maior ateno por parte do "ouvinte c, em alguns casos, a retirada de
exigncias e a mediao de outros estmulos reforadores positivos (por meio,
geralmente, da manipulao da disposio emocional do "ouvinte). A aten
o social necessariamente ser mediadaporum'ouvinte, cujo responder foi
controlado pela estimulao (sexual, aversiva, emocional) apresentada pelo
"falante.
Na relao com o AT, clientes tendem a repetir o mesmo tipo de padro que
exibem em outros contextos.Cabe ao AT responder de forma a selecionar formas
diferentes de interao, conseqenciando diferencialmente respostas de mando
apropriadas. O AT deveria tambm responder atentamente a possveis situaes
que envolvem pedidos, de forma a evitar a ocorrncia do padro problemtico,
pois possivelmente o cliente apresenta um repertrio ineficaz de mandos
116
(provavelmente mandos indiretos ou com fora insuficiente) que, quando no
atendidos, evocam as respostas caractersticas anteriormente descritas.
A R T IF CIOS U T IL IZ A D OS PE L A COM U NID A D E VE R BA L PA R A OCU L T A R OU
SU A VIZ A R 0 M A ND O
Segu ndo Skinner (1978), devido ao fato de o mando operar na maio ria das
vezes em beneficio do falante, ele pode gerar oposio ou revolta. Para evitar
esse tipo de contracontrole por parte do ouvinte, vrios artifcios so utilizados
pelo falante para ocultar ou suavizar o carter de mando de uma resposta ver
bal. O seguinte trecho de Skinner (1978) ilustra esse tipo de relao:
A resposta aguaJJno to provvel de ser bem-sucedida quanto
"estou com sede! cuja forma caracterstica do tipo de operante verbal
[tato], ou pode me dar um copo dgua?J\ que parece especificar apenas
o menos oneroso dos atos, que dizer fsim! (o pretexto fica claro se o
ouvinte diz simplestiente sim!") Voc se importaria de me dar um copo
dJgua? tambm especifica apenas uma resposta verbal (No, de form
nenhuma) ... (pp. 61-62)
A resposta verbal de mando pode ser suavizada tanto por meio de respostas
verbais que a comentam ou qualificam (recursos autoclticos), como por meio
de alteraes cm suas propriedades dinmicas (entonao, fora da resposta
etc). Esse tipo de recurso verbal, embora eficaz em alguns contextos, em outros
pode produzir um responder insuficiente para evocar a resposta caracterstica
no ouvinte que produziria o reforador.
Esse recurso tipicamente utilizado pela comunidade verbal em alguns
contextos especficos, mas pod se tomar prioritrio no repertrio de um indiv
duo quando h uma histria muito consistente de punio7Os pedidos do falante,
nesse caso, so tipicamente cercados por desculpas e justificativas e quando isso
7 Lembrando que a suavizaro da resposta dc mando pode ser analisada tambm como uma
resposta tpica de esquiva, j que ela produz o reforador positivo, ao mesmo tempo em que
^ evita a ocorrncia de crticas ou protestos por parte do ouvinte.
117
ocorre, o indivduo pode deixar de ser atendido em suas solicitaes alm de ser
identificado pela comunidade verbal como algum inseguro ou subserviente.
Skinner aponta outro aspecto relacionado forma com a qual as repostas
de mando so emitidas. Embora na definio de mando a nfase esteja em rela
es funcionais especificadas, as respostas verbais do tipo mando tm em geral,
topografias caractersticas, como o pedido, a pergunta, a solicitao, a ordem,
a demanda (Skir.n?T. 1978; Prez-Alvare- -5). Essa forma caracterstica, en
tretanto, pode ser modificada de forma a c ..atar o carter de mando da verba
lizao. O falante, nesse caso, emite respostas verbais que topograficamente
assemelham-se a respostas tpicas de tato, mas que tm a funo de mando, pois
ocorrem sob controle de reforadores especficos (Skinner, 1978):
Tratar-se-ia, ento, de pedidos indiretos, ou seja, de mandos disfar
ados de tatos (...) Pede-se que se faa algo com o formato que aparen
temente descreve a situao, mas, na realidade, se est sugerindo
ao. (Prez-lvarez, 1996, p. 99)
uma
Caso o ouvinte venha a conseqenciar essas respostas como se respondes
se a um mando, elas tero produzido os reforadores que as mantm, sendo
de fato mandos. Este tipo de recurso, amplamente utilizado na nossa cultura,
gera uma comunicao indireta e imprecisa, o que pode produzir uma srie dc
dificuldades interpessoais.
Um dos problemas com esse tipo de resposta verbal que ela pode pro
duzir tanto uma conseqncia especfica, tpica de um episdio de mando,
como um reforo generalizado (caracterizando um tdto). Ao dizer "acho to
bonita aquela bonecaJ,:uma criana pode mobilizar os pais para que a dem
de presente, ou pode ouvir em resposta um comentrio do tipo e mesmo...
muito bonita.Se, em algumas ocasies, a resposta produz o reforador
especfico (caracterizando um mando) e em outras ocasies no, pode-se ge--
rar insatisfao quando o pedido implcito no c atendido. Tendo tido suas
respostas reforadas de forma caracterstica ao emitir mandos disfarados, a
pessoa pode se deparar com novos interlocutores, ou com os mesmos interlo
cutores em diferentes situaes nas quais esse reforo no ocorre. A resposta
118
ento emitida e a suspenso do reforamento, nesse episdio, produz os
efeitos emocionais tpicos da extino. Vale lembrar ainda que a inconsistn
cia do reforamento a esse tipo de resposta verbal estabelece um esquema
intermitente, o que tende a fortalecer ainda mais essa classe de respostas.
Uma vez que o terapeuta tenha identificado que o responder do cliente
tem essa funo, deve-se estabelecer uma mudana consistente nesse padro.
Durante a interao teraputica, portanto, o ideal seria conseqenciar a respos
ta emitida de forma correspondente topografia emitida, ou seja, como tato
(por meio de reforadores generalizados).
Cada um desses subtipos de respostas de mando, respostas anlogas a man
do ou ainda estimulaes adicionais a respostas de mando levam a estratgias
especficas de manejo e uma anlise cuidadosa da literatura dedicada ao ensino de
comunicao funcional pode oferecer contribuies importantes para o clnico.
A seguir, relata-se a anlise realizada a partir de um caso clnico caracte
rizado por mltiplas respostas-alvo, entre elas, algumas classes de respostas
entendidas como anlogas ao mando ou como respostas adicionais, envolvidas
nos subtipos de mando discutidos nesse captulo. Destaca-se, entre os objetivos
propostos no atendimento clnico, a diminuio da freqncia de respostas
agressivas e autolesivas por meio do desenvolvimento de um repertrio eficaz
de mandos, visando produzir reforadores especficos sem utilizar estimulao
aversiva dirigida aos outros e a si mesmo.
E SBO O D E A N L ISE D E U M CA SO CL NICO E NVOL VE ND O R E SPOST A S N O-VE R BA IS
A N L OG A S A M A ND O8
A. uma mulher de 32 anos, casada h dois anos, sem filhos. Ela foi enca
minhada pelo psiquiatra devido a uma srie de dificuldades de natureza social
e oscilao de humor relacionados ao quadro de transtorno bipolar. A. no
tem irmos e relata que o pai sofria tambm de transtorno bipolar do humor
e oscilava constantemente entre um comportamento omisso e autoritrio,
complacente e agressivo. Seu pai, alm de complacente em relao aos atos da
8Neste captulo relatamos apenas o processo de avaliao comportamental do caso, para ilus
trar mais detalhadamente as variveis envolvidas e as possveis estratgias para seu manejo.
filha, omitia da me informa.es referentes a comportamentos da filha que ela
poderia reprovar. Ambos tinham uma grande dificuldade em estabeler limites
e a cliente sempre teve os recursos financeiros da famlia sua disposio, sem
nenhum tipo de restrio ou exigncia.
A famlia era proprietria de uma indstria txtil que, ao final da adoles
cncia de A., comeou a ter problemas financeiros. No s essa informao foi
omitida de A., como os pais permitiram que ela despendesse altas somas de
dinheiro, a despeito da condio financeira, Com o agravamento da situao,
o pai suicidou-se, deixando a indstria quase falida. Aps esse episdio a me
desenvolveu um quadro de depresso, recusando-se a assumir os negcios da
famlia. A., que nunca havia trabalhado, assumiu a empresa, tentando sem su
cesso reergu-la. Ao processo de falncia da indstria, sucedeu-se uma srie de
perdas financeiras, pessoais e afetivas.
No momento do incio da terapia, A. estava desempregada, Havia sido sele
cionada para vrios trabalhos, mas permaneceu neles por pouco tempo. Estava
casada h dois anos e tinha uma relao com o marido de dependncia afetiva e
financeira. Seu marido tinha medo de um possvel suicdio de A. e, em funo dis
so, oscilava entre crticas e proteo. Diabtica, A. apresentava um repertrio de
autocuidado bastante precrio, com sobrepeso e risco de maiores complicaes.
CA R A CT E R IZ A O D OS COM POR T A M E NT OS-A L VO
A partir das entrevistas iniciais, foi possvel identificar alguns comporta-
mentos-problema para anlise e interveno. Para fins didticos, esses proble
mas foram agrupados em tomo dc classes de comportamento.
Problemas de interao social
Padres de comportamento que ou afastavam as pessoas em um primeiro *
contato ou dificultavam a construo de relaes de intimidade e a manuten- f
o de relacionamentos. J
Referia-se com freqncia e em ocasies inapropriadas a seu histrico J
psiquitrico e histria de suicdio de seu pai; J
* Expunha ostensivamente seu conhecimento intelectual, principalmen- ;|
te nos primeiros contatos;
120
Apresentava atitude de desafio e postura aparentemente arrogante e sar
cstica, principalmente nos primeiros contatos;
Possua um vasto repertrio de seduo, sem um repertrio adequado
para manter relacionamentos;
Oscilava entre apresentar-se ora como algum com amplo conhecimen
to e sabedoria, ora como algum frgil e merecedor de piedade;
Esquivava-se de assumir a responsabilidade pelas suas atitudes-atribua
todos os problemas a oscilaes de humor;
Opunha-se passivamente a ordens e instrues. Na maioria das vezes que
recebia algum tipo de instruo ou solicitao dc atividade relatava indis
posio e depresso, c acabava no realizando a atividade solicitada,
Dificuldade de autocontrole - dificuldade em se engajar em atividades que levariam a con
seqncias a mdio/longo prazo
A. descrevia diversas situaes nas quais agia de maneira impulsiva, espe
cialmente as que envolviam frustrao ou irritao.
Episdios passados de violncia - brigas de trnsito, discusses com co
nhecidos e desconhecidos;
Agressividade verbal (sem violncia fsica) com relao ao marido;
Supostas tentativas de suicdio - o ltimo deles envolveu uma discusso
familiar que ocorreu devido ao feto de a me tentar jogar fora uma co
leo de frascos de perfumes que ela tinha h muitos anos. A. chegou
casa da me e encontrou todos os perfumes arrumados prximos ao lixo.
Muito irritada e magoada com a me, A. perdeu o controle e comeou a
quebrar os frascos, atirando-os contra o cho e as paredes e ameaando
jog-los contra a me e a empregada, que rapidamente pegaram a caixa
com os frascos e jogaram dentro do lato de lixo. Nesse momento, A.
comeou a chorar, pegou um caco de vidro e cortou a pele na regio do
pulso. Diante dessa atitude, a me, gritando, tirou a caixa do lixo e jogou
ao lado dc A., que, ainda chorando, pegou a caixa com os frascos restan
tes ,entrou era seu carro e foi embora para sua casa;
Insatisfao profissional, pois desejava arrumar um emprego que fosse
compatvel com sua cultura e conhecmcnto. Entretanto, como nunca
se engajou em uma formao universitria, no consegue uma colo
cao adequada. No d os passos iniciais para isso, pois exigiria um
grande empenho inicial cujas conseqncias seriam obtidas apenas
em longo prazo;
Manteve relacionamento extraconjugal, sem levar em considerao os
potenciais riscos envolvidos para a manuteno de seu casamento.
Instabilidade
Instabilidade profissional: alm de no se manter por muito tempo em
qualquer trabalho, no se definia por nenhum e no se engajava no de
senvolvimento de uma carreira em particular;
Instabilidade nos estudos: abandonou duas faculdades em razo de sua
recusa em responder hierarquia da instituio ou obedecer normas e
solicitaes de professores;
Instabilidade emocional: episdios passados de mania que se encontra
vam controlados por medicao h anos, e episdios prolongados dc
depresso (relatava esses episdios de depresso como eventos incon-
trolveis e imprevisveis) que se alternavam com humor estvel, alm
de um breve perodo de hipomania que havia ocorrido recentemente.
Diagnstico psiquitrico
Havia recebido de seu psiquiatra um diagnstico de transtorno de humor
bipolar, mas aos poucos foi se configurando um quadro de transtorno de per
sonalidade borderline. Era medicada com ltio e clonazepam.
Habilidades
A. apresentava um repertrio de conversao bastante rico e ampla cultu
ra geral, estabelecendo conversas bastante agradveis sobre literatura, msica,
cinema e muitos outros assuntos. Como havia feito muitas viagens, tinha tam
bm conhecimento sobre diversos pases e culturas.
Anlises de contingncias relacionadas ao problema
Os problemas apresentados por A. envolviam mltiplas classes de com
portamento, o que dificultava a escolha de um comportamento-alvo para o
inrio da interveno. Considerando o modelo de hierarquia de respostas su
gerido por Evans (1996), podemos sistematizar o conjunto de respostas-alvo
conforme a Figura 2, a seguir.
- Repertrio ineficaz para lidar com
situaes de estresse e frustrao.
- Oficits de habilidades sociais.
- M aior probabilidade de se engajar em
respostas imediatamente reforadas
(dificuldade em se engajar em atividades
que produzem reforadores a ganhos a
mdio/longo prazo).
i - ,'
A-.
- "Exibicionismo" intelectual e de supostas habilidades.
- Referncias a suicdio, depresso suicdio do pai e depresso
- Ameaas de suicdio-, respostas autolesivas.
da m
2
e.
? v-"' ' ' '
- Instabilidade (emocional, profissional, pessoal).
- Depresso.
3
FIGURA 2. Sistematizao das respostas-alvo segundo o modelo de Evans (1996)
No caso, podemos considerar que a cliente apresentava um repertrio
empobrecido para lidar de forma mais efetiva com situaes-problema ou
eventos estressantes. Foi possvel identificar um repertrio bastante precrio
dc respostas de mandos efetivos e uma histria de poucas oportunidades de
exposio a contingncias de reforamento intermitente, o que gerava uma
baixa resistncia frustrao do comportamento-queixa (isso coiocava seu
comportamento sob controle de contingncias quase que exclusivamente
imediatas). Assim, quando apresentada a situaes que exigiriam um repert
rio mais sofisticado, a possibilidade de obteno imediata de reforamentopor
meio do seu repertrio atual era mnima .Para desenvolver um novo repertrio
seria necessrio um processo de modelagem, no qual ela deveria emitir novas
e variadas respostas (entre elas, respostas de mando socialmente efetivas). Esse
processo de modelagem, entretanto, implicaria o engajamento em mudanas
que, em um primeiro momento, envolveriam certo grau de frustrao - como
todo repertrio em desenvolvimento, ora seu responder produziria refora-
mento ora no. Sendo difcil esperar" por reforadores distantes no tempo, A.
no se mantinha em situaes nas quais havia baixa probabilidade de que sua
ao produzisse reforadores imediatc
As respostas mais provveis eram aquelas que produziam reforadores
imediatos, no caso, o reforadores sociais positivos advindos de suas verbali
zaes de exibicionismo ou reforadores sociais negativos contingentes a com
portamentos verbais e no-verbais de ameaas e autoleso. Era possvel inferir
tambm que algumas das respostas autolesivas de A. teriam funes sociais
anlogas a mandos. Por exemplo, no episdio de autoleso descrito anterior
mente, as respostas autolesivas produziram como conseqncia a mudana no
comportamento da famlia, que cedeu com relao aos frascos de perfume. H
ainda outros episdios na histria de A. nos quais ela ameaava suicicidar-se,
juntamente com respostas adicionais de agresso verbal e destruio de obje
tos, os quais tinham claramente, como funo, fazer com que o marido emitisse
determinadas respostas por ela desejadas. Como conseqncia de tal repertrio
problemtico, as oportunidades de reforamento de A. ficavam restritas a condi
es muito especficas efmeras e inconsistentes, produzindo uma condio de
privao cada vez mais intensa e, ao mesmo tempo, aumentando a probabilidade
de exposio a estressores incontrolveis e imprevisveis, o que, por sua vez,
favorecia a manuteno de sua instabilidade pessoal,profissional e afetiva.
Padro de interao social ;
A interao social de A. envolvia um padro no qual, por meio da exibio
de seu histrico psiquitrico e de seu conhecimento intelectual, ela provocava I
um impacto no ouvinte que, imediatamente, produzia maior ateno, admi- I
rao e cuidados. Os episdios autolesivos pareciam ter, em muitas ocasies, 1
essa mesma funo de produzir reforadores sociais, e em outras, de retirada ou ff
amenizao de estimulao aversiva (funo anloga amando). A manuteno ||
124
do relacionamento com o marido e a famlia se dava por meio de coero - ela
verbalizava depresso e possibilidade de suicdio e, com isso, estabelecia uma.
condio aversiva que evocava comportamentos de cuidado por parte deles.
Ess_e padro, embora proporcionasse reforadores imediatos, levava a preju
zos em longo prazo, conforme as pessoas percebiam a no-correspondncia
entre as intenes declaradas em suas ameaas (comportamento verbal) e seu
comportamento no-verbal referente.
A exibio ostensiva de seu conhecimento literrio e cinematogrfico, em
um primeiro momento, "intimidava o ouvinte, estabelecendo uma relao de
superioridade, o que imediatamente produzia um respeito da audincia. Essa
intimidao, entretanto, constitua controle aversivo, o que evocava m outras
pessoas respostas de esquiva (afastamento das pessoas) ou contracontrole (por
meio de comportamentos competitivos ouintimidatrios). Em alguns casos, essa
ostentao impedia de imediato o relacionamento inicial, produzindo rejeio.
A. apresentava certa exacerbao na descrio de atributos pessoais e de
habilidades. Aparentemente, essas respostas (a maioria delas verbais) tinham
a funo de mando ou, no mnimo, de um tato distorcido. Por exemplo, co
mentava que costumava entrar na internet para conhecer uns caras.Nessas
ocasies, quando estava interessada em algum rapaz, ela elaborava seus dis
cursos e descries de sua histria dependendo das caractersticas do interlo
cutor. As vezes eu digo que sou independente, viajo muito, sou assediada; s
vezes digo que sou muita boa na cozinha. Depende do que sei que o cara quer
ouvir, sou muito boa nesse jogo..Possivelmente tal repertrio tenha sido de
senvolvido para encontrar pessoalmente os rapazes e eventualmente obter re-
foramento sexual (que ela refere ser um dos objetivos dos relatos distorcidos).
Possivelmente, tambm, tais repertrios tenham se tomado mais elaborados e
tenham se estendido por perodos cada vez mais longos, visto que costumava
sair com muitos garotos, inclusive namorando com eles por um tempo. Ainda
x que no saibamos ao certo quando comeou a se desenvolver essa classe de
^ respostas, pode ter havido induo de respostas (o acesso aos reforadores oca-
sionou a extenso do efeito reforador para outras respostas com diferentes em
^topografia - diferentes cantadas,por exemplo -, alm de poder ter reforado
, a variao/criatividade), e tambm generalizao para diferentes situaes nas
125
quais tais respostas eram emitidas (outras situaes passam a controlar os rela
tos mentirosos/ exagerados),
Os padres de interao listados sugerem que a ateno social e outros
reforadores que a acompanham (ser vista como uma pessoa agradvel, bonita
e "conhecedora) so extremamente importantes para A. Por outro lado, a
produo e manuteno desse reforador so dificultadas, em parte porque
seus atos eram vistos como pedantismo e arrogncia pelos demais, em parte
porque fica evidente que seu discurso incoerente com suas aes.
Dficits com relao a mandos e habilidades sociais
Na maioria das vezes que A. entrava em um perodo mais acentuado de
depresso, os desencadeantes envolviam algum tipo de situao na qual ela no
conseguia responder de forma assertiva. Na prpria sesso, ocorriam situaes
das quais ela se esquivava por dificuldade de expor suas necessidades ou senti
mentos, denotando dificuldade de emitir mandos de forma adequada nesse con
texto. Por exemplo, de tempos em tempos, ocorriam faltas sem aviso, as quais ela
atribua "vergonha de ligar para dizer que no estava bem. Em outra situao,
A. estava h meses desempregada e queixando-se de falta de dinheiro, sem no en
tanto propor qualquer tipo de negociao sobre o valor da sesso. Quando o tera
peuta props discutirem sobre o assunto, ela afirmou que j estava pensando em
parar o tratamento por essa razo. A. demonstrava, tambm, muita dificuldade
para agir contrariando as expectativas do ouvinte, assumindo, por dificuldade de
dizer no, responsabilidades que no conseguia cumprir.
Tais dificuldades geravam certo grau de ansiedade social - principalmente
em episdios que exigiam assertividade - e evocavam esquiva de situaes sociais
nas quais era exigido um repertrio social um pouco mais complexo (ou que fu
gi am a um script ao qual ela estaria mais acostumada, tais como situaes de sedu
o e discusses intelectuais). Nesses casos, a depresso era seu principal libi.
Esquiva de situaes que envolvem resoluo de problemas
Quando era apresentada a problemas que deveriam ser solucionados, A.
esquivava-se de enfrent-los, atribuindo a outras pessoas tal responsabilidade,
dada a sua condio de "doente.A verbalizao sobre a doena adquiria en
to uma funo de esquiva na forma de um mando disfarado" de tato ("no
estou me sentindo bem, deve ser a depresso de novo"), pois a descrio de um
estado interno tem como funo a produo de um reforador especfico (no
caso, a retirada de um evento aversivo).
Relao custo das respostas envolvidas x magnitude do reforo produzido pelas respostas
A Tabela 1, a seguir, resume algumas das respostas da cliente que, prova
velmente, exerciam funes anlogas a mandos.
TABELA 1. Anise das possveis funes anlogas a mandos das principais respostas-problema apresentadas por A
e suas conseqncias em curto, mdio e longo prazo.
Curto prazo________________ ___________________________________________________________
Respostas impulsivas/agressivas; ameaas e "tentativas" de suicdio - suprimem es
timulao aversiva de origem social e produzem reforadores especficos e generalizados,
como ateno e cuidado;
Relatos sobre depresso e tentativas passadas de suicdio -* produzem impacto sobre o
ouvinte, suprimindo momentaneamente parte de seu repertrio e produzindo reforadores
generalizados - imediatos - como ateno e cuidado;
... Atitude arrogante - intimida o ouvinte, suprimindo momentaneamente parte de seu
comportamento, produz admirao do ouvinte.
Mdio prazo
0 ouvinte tende a fugir ou esquivar-se da fonte de estimulao aversiva (intimidao,
desconforto, ameaa). Entretanto, essa conseqncia no ocorre imediatamente resposta
de A. - muito distante no tempo - ficando pouco claro se ela exerce de fato a funo
de punio ou, por ocorrer to distante das respostas emitidas, no funciona como conse
qncia para a resposta. No segundo caso, sendo o produto da resposta distante no tempo,
no se estabelece uma conexo entre a resposta e os eventos aversivos por ela produzidos,
que so experimentados por A. como estimulao aversiva incontrolvel;
Perda gradual da empatia e admirao do ouvinte por A. - como a cliente mantm o reper
trio de esquivas e queixas e no se engaja em nenhuma ao que altere a sua condio,
suas respostas verbais perdem o poder de impacto sobre o ouvinte.
Longo prazo
Solido;
Carreira profissional insatisfatria;
Relaes pessoais superficiais ou inconsistentes;
Possvel separao
Considerando que as respostas de A. produziam conseqncias aversivas
a mdio e l o n go prazo - e em alguns casos, estimulao aversiva imediata po
demos supor que as conseqncias sociais que as mantinham fossem altamente
reforadoras, caso contrrio, no poderiam suplantar o controle exercido por
aquelas outras conseqncias.
Alm disso, as respostas novas que deveriam ser aprendidas envolveriam
reforadores muito fracos" ou nenhum reforamento a curto prazo que, por
sua vez, concorreriam com reforadorc Imediatos e poderosos produzidos por
meio das respostas-problema. O desafio no caso seria encontrar reforadores
arbitrrios ou naturais que sustentassem o responder da cliente nesse perodo
intermedirio at que ela desenvolvesse um repertrio mais eficaz para a obten
o dos mesmos reforadores que, at o momento, eram obtidos por meio das
respostas-problema. Parte desse repertrio mais eficaz envolveria a emisso de
mandos em substituio a respostas agressivas e autolesivas (que teriam funo
anloga a mandos ou de respostas adicionais que acompanham mandos).
Delineamento da interveno
Considerando a hierarquia de respostas-problema apresentada anterior
mente, a estratgia que pareceu mais adequada para iniciar a transposio da
anlise para a interveno foi priorizar o desenvolvimento de um repertrio
eficaz para lidar com situaes de estresse e frustrao e o desenvolvimento de
habilidades sociais, o que envolvia a emisso de mandos apropriados no lugar
de respostas agressivas ou autolesivas. Ademais, seria importante lanar mo
de estratgias para que A. desenvolvesse uma tolerncia ao atraso no refora
mento, de forma a possibilitar o engajamento em atividades de maior custo dc
resposta e/ou com reforamento atrasado.
Algumas das seguintes estratgias poderiam ser utilizadas para a transpo
sio da anlise de contingncias para a interveno , de acordo com o proposto
por Sturmey (1996) e FoUette, Naugle & Linerooth (1999):
Cadeia de respostas
Identificao de cadeias de respostas que antecedem as respostas de baixa '
freqncia e alta intensidade ("tentativas" de suicdio) e produzir mudanas em.;
elos da cadeia anteriores queles que desencadeiam os episdios autolesivos,
de forma a prevenir a sua ocorrncia.
Modelagem e manuteno de respostas incompatveis com as respostas-problema
Desenvolver repertrio de interao social incompatvel com as respos
tas sociais problemticas e que produzam reforadores comparveis.
Tal desenvolvimento poderia se dar na interao terapeuta-clicnte ou
em terapia de grupo (alternativa mais apropriada);
Desenvolver uma maior correspondncia entre mandos e tatos e os
eventos ambientais que os ocasionaram. Isso implicaria a diminuio de
freqncia de mandos disfarados e o aprimoramento do controle dos
estmulos antecedentes dos tatos emitidos;
Desenvolvimento de um padro de comportamento de "seguir regras,
mais do que fornecer regras.
Modificao de estratgias atuais de enfrentamento
O desenvolvimento de estratgias mais efetivas de enfrentamento das
situaes-problema foi o alvo prioritrio no tratamento. Enquanto no
houvesse respostas mais efetivas de m anejo, o apelo a respostas que pro
duzam reforadores imediatos seria muito provvel;
O trabalho de acompanhamento teraputico, no caso, poderia propor
cionar a modelagem dessas estratgias em condies mais prximas das
naturais.
Estratgia baseada em antecedentes
Desenvolver (por meio de regras ou anlise do relato do cliente) um re
pertrio discriminativo em relao a indicadores ambientais que sina
lizam a maior ou menor probabilidade de ocorrncia de reforamento
de determinadas classes de respostas;
Tomar mais salientes por meio de descrio de contingncias as con
seqncias aversivas a mdio/longo prazo e o carter efmero da aten
o produzida por seu responder atual;
Favorecer, por meio de descrio de contingncias econseqenciao na
t 29
interao teraputica o desenvolvimento de maior tolerncia ao recebi
mento de mandos de outras pessoas.
Estratgia baseada em conseqncias
Diminuio, durante a interao teraputica, do reforamento social
contingente a verbalizaes exibicionistas ou relacionadas a depresso e sui
cdio. Esse tipo procedimento no necessariamente teria como efeito a
extino desse tipo dc verbalizao, mas ta1vez evocasse, no ambiente tera
putico, respostas verbais alternativas, que _ criam levar a novos reforado
res cm potencial.
Em ambientes externos, o AT, poderia prover conseqncias imediatas
para seu comportamento, por meio da descrio do impacto provocado
nele pelas respostas de A., ou ainda mediar situaes de interao social,
de maior dificuldade, que tipicamente evocariam respostas-problema;
Aumentar a freqncia e magnitude do reforamento contingente a re
latos precisos e no-exagerados e ao seguimento de regras;
Estratgias relacionadas a operaes estabelecedoras
Desenvolver um repertrio de "preveno (evitao ou fuga) de situa
es que podem evocar respostas agressivas ou autolesivas.
INTERPRETANDO INTERAES SOCIAIS COMO ANLOGAS A MANDOS EDESENVOL
VENDO REPERTRIO DE MANDO EFETIVO COMO ESTRATGIA TERAPUTICA
Episdios sociais (verbais ou no) envolvem o comportamento dc no
mnimo duas pessoas e seu estudo no pode prescindir da considerao das
variveis de controle que operam sobre todos os membros da interao em
contingncias entrelaadas (Skinner, 1978).
A anlise do comportamento do cliente tem em vista a identificao das
variveis das quais ele funo, buscando constituir novas relaes, estas mais
satisfatrias. Em certos casos, em especial quando ocorrem respostas agressi-
vas ou autolesivas, o terapeuta deve considerar a possibilidade de ocorrncia
de respostas no-vocais cuja funo caracterizaria um anlogo a uma resposta j
dc mando. A interpretao de tais respostas, tendo em vista o corpo conceituai |
desenvolvido para a anlise do comportamento verbal, favorece uma com- ^
precnso mais ampla do que ocorre nesse processo. As noes dc estimulao
complementar e dos subtipos de mando a cias associados descrevem alguns
padres tpicos de interao, cujos efeitos j foram muito bem descritos por
Skinner (1978). Tais padres podem ser identificados (seja na interao entre
terapeuta e cliente seja na interpretao da relao estabelecida entre o cliente
e outras pessoas dc seu ambiente) e manejados na interao clnica, em busca
de se produzir interaes sociais mais satisfatrias.
Aliteratura sobre o ensino de mandos (Bowman et al., 1997) prope que,
na medida em que o indivduo esteja apto a emitir respostas de mandos vocais9,
solicitando diretamente o item ou resposta desejada do ouvinte, c menor a pro
babilidade de emisso de mandos idiossincrticos, ou de respostas adicionais
agressivas ou autolesivas. H diversas estratgias desdnadas ao ensino de man
dos vocais e, possivelmente, muitas delas poderiam ser adaptadas para seu uso
em contexto de consultrio e extraconsultrio, uma vez que em muitos casos
o desenvolvimento de um repertrio social apropriado (o que inclui o desen
volvimento de mandos vocais efetivos) pode produzir mudanas significativas
na interao do cliente com seu ambiente.
Os resultados provenientes das pesquisas sobre comportamento verbal
podem fornecer contribuies importantes para sua aplicao. Muitos aspec
tos envolvidos na atividade teraputica so ainda fonte de controvrsia e o con
tato com os dados advindos da pesquisa bsica fundamental para que sejam
desenvolvidas tcnicas mais bem fundamentadas e eficazes.
9No caso de indivduos que no apresentam comportamento verbal fLiente e competente,
o ensino desse repertrio de maneios vocais geralmente denominado treino de comunicao
funcional.
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CAP TUL O 5
Variando para aprender eaprendendo a variar:
variabilidade comportamental emodelagem na clnica1
Denis Roberto Zamignani e Andr Luis Jonas
Alguns clientes apresentam caractersticas que facilitam a con
duo do processo teraputico, propiciando mudanas significativas em um
perodo relativamente curto. Provavelmente, eles forambeneficiados por uma
histria comportamental que favoreceu o desenvolvimento de um repertrio
de comportamentos amplo e varivel, alm de disponibilidade para seguimen
to de regras e uma boa capacidade de enfrentamento. Tal fato aponta para um
aspecto essencial no desenvolvimento do trabalho clnico: o repertrio deentrada
do clientec a possibilidade de modelagem dc novas respostas a partir dele. No
presente texto, pretendemos explorar uma das questes relacionadas a esse
repertrio: a variabilidade comportamental c sua importncia na modelagem
l de novos comportamentos.
I VARIANDO PARA APRENDER
Quem conhece minimamente o processo de aprendizagem operante j
ouviu falar que uma resposta selecionada por meio de reforamento tem maior
-probabilidade de ocorrncia futura. Sabe tambm que a resposta fortalecida
nunca ocorre exatamente da mesma forma daquela originalmente reforada,
' Parte do ttulo desse trabalho foi emprestado do ttulo de um artigo de Grunow CNeuringer
2002), Learning to vary and varying to learn".
135
mas com variaes em qualquer uma de suas propriedades. Dizemos, em fun
o disso, que uma resposta fortalecida vai aumentar a probabilidade futura,
no de uma nica resposta, mas de um espectro de respostas semelhantes em
uma ou mais das propriedades que a compem. Decorre desse fato um dos con
ceitos centrais da anlise do comportamento: a noo de classes de respostas,
considerada a unidade de anlise do comportamento2(Skinner, 1993).
Mas que importncia tem isso para a aprendizagem? Toda! Essa a chave
para se compreender um fenmeno fundamental em todo contexto envolven
do a aprendizagem de repertrio novo: a modelagem. O processo de modelagem
o que permite a aprendizagem de comportamentos, os quais, originalmente,
no existiam no repertrio daquele indivduo e ele depende completamente da
variabilidadecomportamental e da existncia de classes de respostas operantes.
Os membros de nossa espccie apresentam, ao nascer, um repertrio de
comportamentos bastante limitado. Uma criana recm-nascida capaz de
fazer pouqussimas das coisas que poderamos observar nessa mesma criana
dois anos depois. Que dir se compararmos o comportamento dessa mesma
criana com o de um adulto de 30 ou 40 anos! Voc j se perguntou de que
forma ocorre a aprendizagem do andar, do falar, do escrever e de tantas aes
extremamente complexas que aprendemos ao longo da vida?
Muito dessa aprendizagem passa pela observao e imitao de um modelo
- ao vermos algum com um repertrio comportando-se e tendo acesso aos
reforadores, ns o imitamos, encurtando o processo de aprendizagem daquela
habilidade. Outra parte importante passa pelo comportamento verbal. Nossa
espcie desenvolveu um aparato verbal to eficaz que, uma vez que o repertrio
verbal foi adquirido, uma simples frase pode substimir um longo processo que
seria responsvel pela aprendizagem de algum comportamento novo.
Entretanto, grande parte de nosso repertrio comportamental vai ser
aprendida cm nosso contato direto com os eventos do ambiente (inclusive o
prprio comportamento verbal aprendido assim, conforme aponta Andery,
2003). A partir da seleo do comportamento por meio de contingncias de re-
1Compreende-se como classe de respostas todas as instncias de uma determinada resposta
operante que ocorrem sob controle de uma classe especfica de estmulos.
136
foram ento, respostas cada vez mais complexas vo sendo selecionadas, dando
origem a quase todas as nossas aes no presente.
Para se ter uma idia de como isso se d,vamos imaginar a seguinte situa
o: voc chegou ao mundo h poucos dias. Sua me, depois de amament-lo
carinhosamente, deposita-o em seu bero, cheio de penduricalhos que fazem
barulho. Voc, como qualquer outra criana, apresentar alguns movimen
tos aleatrios de ps e mos. Podemos supor que, at agora, tais movimentos
possam ocorrer sem uma funo operante ou ento sendo reforados pela esti
mulao sensorial que eles proporcionam. Isso se d at que, acidentalmente,
voc esbarra suas mos em um chocalho que emite um som "divertido.
possvel que esse rudo produzido pelo chocalho aumente a probabilidade de
voc movimentar as mos naquela direo. Se isso ocorrer, podemos dizer que
o rudo do chocalho foi reforador. Como efeito do reforamento, sua resposta
de movimentar os braos tende a ocorrer novamente, com variaes, e por
meio dessas variaes da resposta voc vai produzindo diferentes intensidades
do som do chocalho, cada um deles aumentando ou diminuindo a probabilida
de de ocorrncia daquela variante da resposta que o produziu, que por sua vez
tambm fortalecida.
Comisso, os diferentes rudos do chocalho vo selecionando pouco a pou
co a forma e a fora do movimento de seus braos. Voc continua emitindo a
resposta de movimentar os braos, agora de forma muito mais precisa do que
naquela primeira vez em que voc tocou no chocalho. Essa uma pequena
parte de uma histria que ajudar no desenvolvimento de um processo .funda
mental para sua sobrevivncia: o controle motor. Mais tarde, voc ser capaz
de alcanar e pegar objetos, andar, correr, desenhar... etudopode ter comeado
nessa pequena histria, na qual voc aprendeu a exercer controle sobre essas
partes de seu corpo porque esse controle produziu reforadores.
Esse exemplo ilustra uma das muitas situaes nas quais aprendemos
por meio de modelagem. O processo de modelagem pode ocorrer de forma
completamente acidental - uma resposta ocorre ao acaso em um ambiente
e seguida por uma conseqncia. Em funo dessa conseqncia ela ten
de a ocorrer novamente, com pequenas variaes. Algumas dessas variaes
tm ainda mais sucesso na produo do reforador que outras, e elas tm sua
137
probabilidade de ocorrncia futura aumentada, enquanto outras sem tanto
sucesso tendem a deixar de ocorrer. As variaes reforadas tendem a ocorrer
novamente, com pequenas alteraes, e algumas delas tm ainda mais suces
so na produo do reforador. Esse processo, no qual algumas respostas so
reforadas e outras no, chamado reforammto diferencial, e responsvel
pela seleo de algumas formas da resposta e pela , o de outras. A partir
dele, temos um responder cada vez mai? '?.d ^ue pode ser absoluta
mente diferente do repertrio original do indivduo. Grande parte de nosso
repertrio comporta: uitr' issim desenvolvido - por meio do processo de
uprox'' .ui. i Cssivas, processo que s possvel porque h
variaao da resposta selecionada.
Mas no apenas por meio de processos ao acaso que uma classe de respos
tas pode ser modelada. Conhecendo essa caracterstica da aprendizagem operan
te, podemos hoje planejar o processo de modelagem para quase qualquer tipo
de resposta, e a que entra a importncia da modelagem na atividade clnica.
Um analista do comportamento, detectando a necessidade de que algum tipo de
resposta seja aprendido, pode planejar a modelagem dessa resposta. Para isso,
ele parte do repertrio de entrada de seu cliente - aquilo que, at o momento, o
cliente capaz de fazer - e constri um plano para reforamento de aproxima
es sucessivas da resposta-alvo, at que o cliente emita a resposta desejada.
Para tanto, necessrio decompor o repertrio a ser desenvolvido empeque
nas unidades, partindo do repertrio de entrada do indivduo e chegando aos
poucos a respostas cada vez mais complexas, at a resposta final. Dessa forma, ;
dispomos de uma propriedade caracterstica do responder- a variabilidade-e a ^
aproveitamos para o ensino de novas habilidades. Esse tipo de estratgia clnica
carrega ainda uma outra vantagem: na aprendizagem de respostas por meio
de modelagem, no h a necessidade de correes. Uma vez que sempre parti- |
mos daquilo que o cliente j sabe fazer e "conseqenciamos diferencialmente |
uma parte desse fazer, toma-se dispensvel trabalhar com qualquer noo de J
erro. Simplesmente valorizamos (reforamos) aquela part do responder que 1
se aproxima da resposta desejada e, em contrapartida, quando alguma resposta M
ocorre fora desse espectro refor vel,nada acontece (no necessrio criticar J|
ou corrigir de qualquer forma a resposta errada", basta fortalecer aquela que m
ocorre na direo desejada). Com isso, temos um procedimento clnico que
envolve o mnimo de aversividade
Essa estratgia teraputica, entretanto, pressupe a ocorrncia da varia
bilidade comportamental. Pressupe, tambm, que o indivduo responda com
uma freqncia razovel. Quanto maior for a variabilidade do responder do in
divduo, maior a possibilidade de que uma das respostas emitidas seja prxima
da resposta desejada e, portanto, produza reforamento. O mesmo vale para a
freqncia da resposta - quanto mais o indivduo agir sobre o ambiente, maior
a probabilidade dc que uma ao produza reforadores.
Esse indivduo que apresenta maior variabilidade ter tambm uma
maior probabilidade de reagir rapidamente a mudanas no ambiente^oden-
do mais facilmente se adaptar a novas situaes. A variabilidade comporta-
mcntal tambm parte importante do comportamento de solucionar proble
mas, ou do comportamento que chamamos de criativo ou original (Cruvinel,
2002; Maral, 2001).
A questo ento : que tipo de histria comportamental contribui para a
instalao e manuteno de tal repertrio?
AS FONTES DE VARIABILIDADE
Estudos produzidos por analistas do comportamento tm encontrado re
sultados bastante esclarecedores sobre algumas possveis fontes de variabilidade
comportamental. A seguir, discutiremos alguns desses processos.
Variabilidade "intrnseca" ao comportamento e variabilidade respondente
Qualquer resposta que tenha sido fortalecida far com que aumente a pro
babilidade de ocorrncia de respostas com topografias (formas) semelhantes.
Essas novas respostas ocorridas a partir do fortalecimento, entretanto, sero
necessariamente diferentes em uma ou mais propriedades daquela que foi ori
ginalmente reforada (Catania, 1999; Cruvinel, 2002). H uma variao rand-
mica em qualquer fenmeno comportamental. Portanto, por mais controle que
tenhamos sobre um determinado fenmeno, praticamente impossvel prever
como ser uma resposta particular. E por essa razo que falamos em classes de
comportamentos c no em eventos isolados (Neuringer, 2004; Skinner, 1993).
Parte da literatura conceituai refere-se a essa propriedade da aprendizagem
operante como variabilidadeendgcmi ou variabilidadeintrnseca ao comportamento
(Grunow 8CNeuringer, 2002). A noo de variabilidade endgena, entretanto,
alvo de crticas. Sidman (1976), por exemplo, defendeu que a variabilidade no
intrnseca ao comportamento, mas sim derivada da relao do organismo com o
ambiente. Para esse autor, a razo de uma resposta ocorrer com variao tem mui
to mais relao com a forma como se d a histria de interao desse organismo
com o ambiente do que com uma eventual pr-disposio biolgica e que, uma vez
identificada essa histria, as fontes de variao poderiam ser controladas.
A posio defendida por Sidman, embora bastante consistente, no exclui
o fato de que, fora do laboratrio, os eventos do ambiente tambm ocorrem
com variao e, mesmo que fosse possvel identificar esses eventos e a fonte de
variao, haveria uma dificuldade tcnica e metodolgica muito grande para
control-la. Desse modo, parece razovel considerar que algum grau de varia
o na forma da resposta ocorrer. Essa variabilidade randmica, entretanto,
nem sempre suficiente para gerar uma variao da resposta necessria para o
acesso a reforadores em uma dada situao (Grunow CNeuringer, 2002).
H tambm um tipo de variabilidade do comportamento que tem sua ori
gem em processos respondentes, sendo eliciada pela apresentao de determina
dos estmulos ou produzida como efeito da administrao de certas substncias
(Hunziker& Moreno, 2000). Esse tipo de variabilidade, embora possa ser produ
zido com relativa facilidade por meio da manipulao de eventos identificveis,
pode serpoucotil ou pouco acessvel para o trabalho do clnico. Eventualmente,
a variabilidade respondente pode contribuir para a emisso de novas respostas,
que poderiam ento ser reforadas, mas ela insuficiente para a manuteno de
qualquer padro de variao ao longo do tempo (Neuringer, 2004).
As limitaes nas fontes de variabilidade at aqui descritas sugerem que,
em relao produo de variabilidade para fins de modelagem de repertrio,
nosso interesse deve ser dirigido basicamente a processos operantes.
Estereotipi como efeito de procedimentos aversivos
Em sua obra A coero esuas implicaes, Sidman (1995) discorre sobre os
diversos perigos enfrentados por nossa cultura decorrentes do uso extensivo.
do controle aversivo. Controle aversivo, diz o autor, produz diversos efeitos
colaterais, e entre eles, a reduo da variabilidade comportamental.
Algum cuja histria foi permeada por contingncias de punio, tende
r a responder de forma a evitar a apresentao de novos estmulos aversivos.
Com isso, teremos um responder pouco varivel, pois o indivduo restringe o
seu responder a uma faixa estreita "permitida.Portanto, apesar de sua aparente
eficcia pela mudana rpida do comportamento, a punio deve ser evitada, se
no abolida.
Reforamento produz estereotipia ou variabilidade?
Uma das primeiras explicaes operantes a respeito de variabilidade com-
poitamcntal sugeria que o processo de reforamento a restringia, produzindo
estereotipia da resposta (Cruvinel, 2002). Tal hiptese foi proposta com base
em alguns estudos experimentais nos quais havia sido observada uma dimi
nuio na variabilidade quando o responder era reforado continuamente, ao
passo que, durante o procedimento de extino, ocorria maior variabilidade no
responder/ Um dos autores que defendiam essa hiptese era Millenson (1978),
.no manual Principias de anlise do comportamento.
Tais explicaes, vistas de forma isolada hoje, apontariam para uma pers
pectiva pouco animadora para quem pretendesse desenvolver comportamento
novo na clnica. Se fosse verdade que o reforamento restringiria a variabilidade
comportamental, estaramos diante de um paradoxo: para ocorrer a modelagem
de repertrio novo seria importante a variabilidade, mas assim que ela ocorresse
e um repertrio novo comeasse a ser reforado na direo desejada, a variabili
dade deixaria de existir (a modelagem, vista a partir desse conjunto de hipteses,
no deixaria de ser um processo por meio do qual a variabilidade comportamen
tal eliminada via o reforamento de uma faixa estreita de respostas).
Os mesmos dados, por sua vez, sugerem que a extino poderia produzir va
riabilidade. Entretanto, ela tinha um efeito ainda mais indesejado: o responder, sob
extino, inicialmente variava, mas depois de algum tempo deixava de ocorrer.
3Conforme levantamento da literatura da rea feico por Cruvinel (2002), alguns dos autores
que encontraram dados nessa direo foram Skituier (1938), Antontis (1951), Balsam, Deich,
Ohyama 8CStokes (1998), Notterman (1959) e Ncuringer, Komell 6 Olufs (2001).
A esse respeito, Grunow 8C Neuringer (2002) afirmaram:
durante a modelagem, necessrio que o responder seja, ao mesmo tem
po, varivel e mantido e, portanto, o reforamento da resposta deve ser pro
vido, ao menos ocasionalmente. mais relevante perguntar o que ocorre
quando o reforamento temporariamente interrompido ou quando a
freqncia de reforamento diminuda, mas no ao nvel zero. (p. 250)
A questo levantada por Grunow & Neuringer aponta para uma possvel
soluo do dilema reforamento x extino - o reforamento intermitente. J no
primeiro manual de anlise do comportamento publicado, Keller & Schoenfeld
(1966) discutiam uma questo importante do processo de extino: os primeiros
efeitos observados quando uma resposta inicialmente reforada deixa de produ
zir o reforador so o aumento na sua freqncia e o aumento da variabilidade
comportamental e, s depois de algum tempo, caso a resposta no produza o re
forador, c que ela deixa de ocorrer. Os autores se perguntaram o que aconteceria
caso esse proccsso fosse interrompido (com a liberao do reforador) antes de a
resposta chegar ao estgio de extino. Nesse caso, ao invs da resposta deixar de
ocorrer, ela passaria a ser emitida ainda em maior freqncia e variabilidade. Ou
seja, quando o reforador retirado temporariamente, mas reapresentado como
conseqncia para a resposta antes dessa resposta entrar em processo de extin
o, seu efeito reforador age sobre aquelas mudanas do responder ativadas no
incio da extino: o aumento da freqncia e da variabilidade. E, claro, quando
o reforamento temporariamente suspenso e, em seguida, reapresentado, no
estamos falando de outra coisa seno do reforamento intermitente.
Questes semelhantes a essa levaram a uma srie de pesquisas que investiga
vam os possveis efeitos de diferentes esquemas de reforamento sobre avariabili-
dade comportamental.4Tais pesquisas tinham como objetivo especificar sob que
condies o reforamento poderia produzir maior ou menor variabilidade. Os
4 Cruvinel (2002) enumera uma srie de pesquisas que investigaram esse tipo de questo, lais
como Hermstein (19l), Millenson, Hurwitz & Nxun (1961), Ferrara & Branch (1968), Ecker-
roan SC I.anson (1969), Boren, Moerschbaecher i Whyte (1978), Tremont (1984).
dados demonstraram maior variabilidade comportamental em esquemas dc re-
foramento intermitente do que em esquemas de reforamento contnuo, suge
rindo que a maior ou menor variabilidade no seria efeito do reforamento em si,
mas da distribuio dos reforadores durante a aprendizagem (Cruvinel, 2002).
Variabilidade e privao
Podemos levantar ainda uma outra questo que suscitada por experi
mentos com animais que envolvem o reforamento em ambientes de labo
ratrio. Antes de ser introduzido na situao experimental, o animal necessa
riamente foi submetido a uma condio de privao. muito comum nessa
situao que, no incio das sesses experimentais de fortalecimento da resposta
(seja em reforamento contnuo ou intermitente), o animal responda de forma
mais rpida e menos variada. A medida em que a sesso avana e o animal vai
respondendo e tendo acesso ao reforador, podemos observar um aumento
gradual da variao no responder.
Nesse caso fica sugerido que a maior estereotipia inicial seja devida ope
rao estabelecedora em curso - a privao - e no apenas distribuio dos
reforadores ao longo do experimento. Na condio de privao, a urgncia pela
obteno do reforador tende a ser maior e tal estereotipia inicial pode ter como
funo uma otimizao no responder, uma vez que, maior variabilidade, nesse
momento, poderia implicar um custo maior da resposta e conseqente perda
de reforadores. To logo diminui a condio de privao e est mais prxima a
saciao, o comportamento do animal torna a variar. Neuringer (2004) discute
essa questo de forma semelhante, afirmando que, se a variabilidade em si no
for necessria para a obteno do reforador (ou seja, se a variabilidade no for
diretamente reforada), o animal tender a executar as respostas mais simples
que permitam o acesso ao reforador.
Questes como essa vm sendo estudadas mais recentemente em pesqui
sas como a de Souza (2006), e podem lanar uma nova luz sobre o assunto.
Aprendendo a variar
A questo da variabilidade tem sido bastante estudada nos ltimos anos
com base na noo de variabilidade aprendida. Nesses estudos, a variabilidade
143
tem sido abordada como uma propriedade do comportamento, assim como
o a freqncia, a fora, a latncia etc. Autores que defendem essa posio5
afirmam que a ocorrncia da variabilidade e da estereotipia vai depender de
sua funcionalidade na interao com o ambiente e pode ser influenciada tanto
por suas conseqncias como por estmulos discriminativos a ela associados
(Wasserman, Y oung & Cook, 2004). Para Neuringer (2004), a constatao de
que a variabilidade pode ser produzida por meio de reforamento permite
importantes avanos na aplicao, seja no ensino de repertrio novo ou no
tratamento de psicopatologias, seja na explicao do chamado "comporta
/mento voluntrio.
O reforamento da variabilidade pode tanto produzir variaes entre pro
priedades de uma certa topografia de resposta, como a emisso de respostas
nunca antes executadas. Neuringer (2004) relata um experimento desenvolvi
do por Pryor, Haag& O'Reilly (1969), no qual os animais tinham acesso a refor
adores apenas quando emitiam respostas que no haviam sido previamente
observadas. Como resultado, os sujeitos experimentais passaram a comportar-
se de formas nunca antes vistas, tais como saltos, giros e outras respostas total
mente inusitadas. Resultado semelhante foi feito por Goetz 8 Baer (1973) em
um experimento com crianas pr-escolares, que passaram a construir combi
naes completamente novas em jogos com blocos e em desenhos.
Contingncias de reforamento podem agir no s sobre o grau de varia
bilidade, mas tambm so capazes de especificar quais dimenses da resposta
podem variar. Neuringer (2004) afirma que o reforamento pode controlar
precisamente quais aspectos de uma resposta se repetiro e quais vo variar ou
no, alm da extenso na qual algum escolhe variar ou no.
Dados de pesquisa tm demonstrado que quando o reforamento ocorre
tendo como alvo a variabilidade comportamental, a aprendizagem posterior de
habilidades complexas mais fcil do que quando o reforamento contingen
te simples concluso de uma tarefa especfica.6Isso ocorre, sugere Neuringer
(2004), porque uma vez que o "variar tenha sido reforado, h uma probabili
5Por exemplo, Neuringer (2004) e Harding, Wacker, Berg, Rick Lee (2004).
6Como demonstrado nas pesquisas de Neuringer, Deiss & Olson (2000).
144
dade aumentada de que o indivduo venha a responder com maior variabilidade
e que, com isso, ocorra um nmero maior de formas do responder, necessrias
para a emisso da resposta complexa exigida posteriormente.7
Variabilidade como classe de ordem superior
Vale a pena, neste momento, retomar a discusso inicial deste tpico refe
rente ao processo de reforamento e a suposta estereotipia dele decorrente. O
processo de reforamento diferencial - parte essencial do processo de modela
gem - de fato pode ter como alvo a restrio da variabilidade comportamental
em busca de um responder especializado em determinada direo, Como exem
plo, podemos tomar o treinamento de um atleta cujo desempenho depende da
preciso em determinados movimentos ou mesmo a alfabetizao, na qual
preciso especificar algumas respostas em busca do desenvolvimento da leitura
e escrita. Ou seja, nem sempre a variabilidade comportamental o ideal em um
processo de aprendizagem e, desse ponto de vista, o reforamento diferencial
aqui aplicado teria como foco a restrio da variabilidade. Poderamos ento afir
mar que o reforamento produz estereotipia? No. E para justificar essa defesa,
J teremos que recorrer ao conceito de classes de resposta de ordem superior.
Uma classe de respostas constitui-se por diferentes instncias do respon
der relacionadas produo, retirada ou alterao em determinados estmulos.
Por exemplo, a classe de respostas "pressionar a barra constituda por uma
gama de possveis topografias de respostas (pressionar com as duas patas dian
teiras, pressionar com uma pata, pressionar com o focinho) que um animal
emite dentro de uma caixa experimental tendo como funo a produo de um
reforador particular - uma gota de gua.
Uma certa classe de respostas, por sua vez, pode ser uma subclasse de uma
Outra classe de respostas - chamada de classe de ordem superior (Catania, 1999;
Millenson, 1978). A aquisio do comportamento de seguir instrues um
7 Neuringer (2004) aponta diversos estudos que demonstram esse efeito do reforamento
da variabilidade, seja sobre a aquisio de habilidades motoras (Manoel & Connolly, 1997;
Schmidt dc Lee, 1999) ou matemticas (Siegler, 1996). Da mesma forma, o artigo de Harding et
al. (2004) demonstra o efeito do reforamento da variabilidade sobre a aquisio de habilidades
em treinamento de artes marciais.
exemplo de responder que envolve uma classe de ordem superior. Para exem
plificar essa noo vamos supor aqui uma situao na qual o terapeuta emita
a seguinte instruo: quando voc relata s pessoas aquilo que voc sente,
aumenta a probabilidade de as pessoas respeitarem as suas necessidades. Se as
pessoas no sabem o que voc sente, como elas podem saber de fato o que voc
precisa?. Essa fala do terapeuta sugere a emisso de uma resposta d classe "fa
lar com as pessoas aquilo que voc sente" que, por sua vez, poder dar acesso a
reforadores (ser mais respeitado em suas vontades enessidades).
Podemos supor agora que o cliente - sob controle da instruo apresenta
da pelo terapeuta - emitiu a resposta "estou triste em um contexto apropriado,
com isso produziu ateno e cuidados por parte de um ouvinte em particular.
Na medida em que o cliente emitiu a resposta verbal estou triste, que uma
instncia da classe de respostas "falar o que se est sentindo, essa classe de
respostas pode ser fortalecida, aumentando a probabilidade de o cliente relatar
s pessoas o que ele senfe. Mas h tambm uma outra classe de respostas que
ser fortalecida: o "seguir instrues oferecidas pelo terapeuta". Essa classe de
respostas considerada de ordem superior, pois contm nela diferentes tipos de
instrues que podem levar a respostas as mais variadas, com as mais diversas
conseqncias. Todas essas classes de respostas, quando ocorrem sob controle
de uma instruo apresentada pelo terapeuta, e se produzirem o acesso a refor
adores, vo fortalecer a classe de respostas e tambm o repertrio de "seguir
instrues. E cada uma delas ocorrer em funo de diferentes contingncias.
Voltando ento ao exemplo falar sobre o que se est sentindo, a classe de
respostas "relatar o que se est sentindo ser fortalecida pelas sucessivas conse
qncias "favorveis seguidas de respostas verbais de relato de sentimentos. A
classe de ordem superior "seguir instrues oferecidas pelo terapeuta ser for
talecida por meio de sucessivas exposies a situaes nas quais a descrio apre
sentada pelo terapeuta foi consistente com aquilo que de fato ocorreu (ou seja, a
relao de correspondncia entre a instruo e a contingncia descrita nela).
Uma relao semelhante ocorre no processo de reforamento diferencial.
Mesmo que o resultado final de um procedimento de modelagem tenha sido a
especificao da resposta, para que o indivduo tivesse acesso ao reforador fi
nal foi necessrio que ele variasse ao longo do processo. Quando olhamos para
146
o processo todo, vemos que o reforador final obtido foi resultado no apenas
da emisso daquela resposta especfica, mas de todo o responder-que ocorreu
com variao - ao longo do procedimento. Das diferentes histrias de modela
gem, independentemente de qual foi a classe de respostas modelada, o que se
aprende que "variar" produz acesso a reforadores. O reforador, portanto,
age no apenas sobre a classe de respostas final, mas tambm sobre a classe de
ordem superior variar.
Essa caracterstica do processo de modelagem permite afirmarmos que o
reforamento produz, sim, variabilidade, embora possa fortalecer classes bas
tante especficas de resposta. A seguinte afirmao apresentada por Neuringer
(2004), destaca essa dupla funo do reforamento:
antes que uma dada resposta possa ser reforada, ela deve ocorrer por
outras razes, geralmente como uma instncia de um conjunto de res
postas variadas. Variabilidade como linha de base sempre presente em
alguma extenso. Mas, em adio, os prprios reforadores que seletiva
mente fortaleceram respostas individuais ou seqncias, podem ainda
gerar a variabilidade requisitada. Essa dupla funo do reforamento
- de produzir variabilidade e de fortalecer instncias do responder-pode
ser utilizada com sucesso por terapeutas comportamentais. (p. 899)
Instruo pode gerar variabilidade?
Embora o captulo 2 deste Uvro estabelea uma discusso bastante ampla
sobre o uso de instrues na atividade clnica, vale a pena retomar a diferencia
o entre comportamento governado por instrues versus o comportamento
modelado pelas contingncias, para que possamos relacion-lo noo de va
riabilidade comportamental.
Pelo fato de sua causalidade ser de natureza ambiental, o comportamento
basicamente inconsciente. Zettle (1990) atesta esse fato ao dizer que
o comportamento modelado pelas contingncias "inconsciente, no
sentido em que o organismo que se comporta pode no ter conscincia
do prprio comportamento e das variveis das quais ee funo, (p. 43)
147
Uma vez que o indivduo sensvel s contingncias do ambiente, ele pode
agir com sucesso sem necessariamente ter conscincia das contingncias s quais
ele est exposto. Entretanto, o comportamento pode tambm ser fortemente
influenciado por uma classe importante do comportamento verbal denomina
da instruo. O indivduo pode comportai-se Com uma maior eficincia quando
capaz de descrever seu comportamento e as variveis das quais eie funo.
Skinner (1984) distinguiu o comportamento controlado pelas conseqn
cias ambientais ou naturais daquele controlado-por descries verbais das con
tingncias, chamando o primeiro de comportamento "controlado pelas con
tingncias e o segundo de "comportamento governado por regras" (sendo
esse ltimo tipo de comportamento composto por operantes discriminativos,
controlados por uma histria anterior na qual o indivduo teve acesso a refor
adores por seguir regras).
Skinner afirmava, j em 1963, que a descrio da contingncia (instruo)
no tem o mesmo efeito que a exposio direta a essa contingncia. Em arti
gos posteriores, Skinner (1984; 1988) afirmou que, mesmo que ocorram com
topografias similares, as variveis de controle responsveis pela ocorrncia do
comportamento governado por regras e do comportamento controlado pelas
contingncias so distintas e, portanto se caracterizam como classes operantes
distintas. O comportamento governado por regras ocorre mais sob controle
dos antecedentes verbais do que das relaes entre o responder e suas con
seqncias, ao contrrio do comportamento modelado pelas contingncias,
diretamenle controlado pelas relaes entre respostas e suas conseqncias
imediatas (Catania, Shimoff & Matthews, 1989; Hayes, Brownstein, Haas &
Greenway, 1986; Hayes, Zettle Rosenfarb, 1989). Esse o ponto fundamen
tal para a distino entre ambos.
O controle do comportamento por regras est na base das atividades de
todas as tarefas humanas dirias, desde a educao e o desenvolvimento das
crianas at as relaes pessoais do dia-a-dia. As instrues podem variar de
uma srie de palavras que descrevam uma atitude indicada (por exemplo, "no
usar drogas) at instrues mais elaboradas que descrevam atitudes mais com
plexas, as melhores ocasies para faz-las e suas conseqncias, c.g., as regras de
um jogo, polticas de trabalho, orientaes de sade pblica etc.
148
Geralmente, uma regra um atalho, uma abreviao da descrio de uma
contingncia conhecida pela comunidade verbal, e, dessa forma, pode espe
cificar apenas um aspecto de um dos trs termos de uma contingncia, por
exemplo, o antecedente ("inflamvel-um ambiente com uma atmosfera com
alta quantidade de gases volteis), o comportamento (nofume ), ou a conse
qncia ("sujeito a guincho").
Em sua forma mais completa, uma regra pode descrever o tempo, local
e outras condies antecedentes apropriadas para o comportamento; topogra
fia, taxa, durao - e outros componentes de uma classe de respostas o tipo,
quantidade, qualidade e esquema das conseqncias (Hayes et alM1989).
Contudo, tal preciso rara e a maioria das regras so apenas descries par
ciais das contingncias, deixando ao indivduo a tarefa de obter os aspectos que
faltam no ambiente e/ou na sua histria pessoal. Nos exemplos descritos, a
especificao completa da regra no fume poderia ser: "no fume neste local,
pois voc poder iniciar um incndio seguido por uma exploso que acabar
por tirar a sua vida e a de outras pessoas.
Contudo, regras podem ser correspondentes ou discrepantes em relao
s contingncias por ela descritas, sejam essas contingncias naturais ou arbi
trarias. Dessa forma, uma regra pode descrever eventos de forma imprecisa,
e essas imprecises podem ser relacionadas a qualquer um dos elementos de
uma contingncia ou s suas combinaes.
Quando as regras correspondem s contingncias, freqentemente geram
desempenho de acordo com elas8ou, em outras palavras, produzem um de
sempenho sensvel s contingncias. Mas quando elas so discrepantes, podem
evocar um responder que apresenta mais caractersticas daquilo que foi descrito
na instruo do que daquilo que seria exigido para responder com sucesso s
contingncias atuais.9Em outros termos, geram um desempenho insensvel ao
esquema (Baron dC Galizio, 1983; Catania, ShimofF& Matthews, 1989; Hayes,
Zettle Rosenfarb, 1989),
8 Chamamos isso na literatura experimental de desempenho de acordo com o esquema de
reforamento em vigor.
5 Pode ainda ocorrer de o indivduo, sob regras discrepantes, responder de forma semelhante
quela na qual obteve acesso a reforadores em contingncias passadas.
149
Na pesquisa experimental, chamamos insensibilidade contingncias a falha
no contato efetivo dos indivduos com as contingncias programadas no experi
mento, quer para a adeso quer para a no-adeso s instrues. J o termo sen
sibilidade tem sido usado para descrever o comportamento que ocorre de acordo
com as contingncias programadas (Baron CGalizio, 1983; Galizio, 1979).
Diversos estudos sobre o comportamento operante humano em situa
es de laboratrio tm demonstrado que as instrues podem competir com
as contingncias de reforamento programadas e, freqentemente, produzem
uma aparente insensibilidade a essas contingncias (Galizio, 1979). As variveis
determinantes dessa insensibilidade, contudo, ainda so pouco claras, mas pelo
menos dois fatores que a afetam foram identificados.
Um deles a reduo da variabilidade de comportamento induzida pela
instruo (ou regra). Uma vez que, sob instrues explcitas, o indivduo pode
restringir o seu responder a uma faixa estreita de respostas, pode no ocorrer
uma variao suficiente do responder a ponto de o indivduo entrar em contato
com as variveis relevantes da contingncia que de feto est em vigor, o que
resultaria em um responder estril.
O segundo fator possivelmente responsvel pela insensibilidade s contin
gncias seriam as conseqncias sociais (implcitas ou claramente descritas na
regra) que tipicamente acompanham o seguimento da regra e que podem com
petir com as conseqncias naturais do comportamento nela descrito. muito
comum que pais ou professores, por exemplo, ofeream como conseqncia
pelo seguimento de suas instrues algum tipo de prmio ou aprovao social,
enquanto o no-seguimento seguido por castigos ou reprovao. Esse tipo
de histria pode levar o indivduo a se comportar sob controle estrito dessas
conseqncias sociais extrnsecas ao responder, emitindo um responder este
reotipado, rgido (Barrett et al., 1987; Hayes et al., 1986), o que o impediria de
entrar em contato com as conseqncias naturais do ambiente.
O comportamento de seguir regras, portanto, pode ser mantido tanto pe
las conseqncias produzidas ao se comportar seguindo regras eficientes (quan
do h correspondncia entre a regra e a contingncia), como por uma histria
de reforamento social por seguir regras (obedecer); nesse ltimo caso, o indi
vduo segue regras porque foi reforado a ser obediente", independentemente
150
de a regra "fazer sentido (ser eficaz) ou no. Alguns autores defendem que essa
ltima forma de se ensinar a seguir regras podem gerar pessoas com padres de
respostas muito rgidos (ou seja, com pouca variabilidade). Tal rigidez ocorre
especialmente quando a aprendizagem do "seguir regras" se deu em funo de
uma histria anterior de punio pelo no-seguimento de regras (explcitas u
implcitas) que especificavam comportamentos "corretos ou adequados em
uma grande variedade de situaes.
Adicionalmente, tambm seria razovel supor que as experincias da his
tria de reforamento de cada indivduo produzem diferenas individuais tanto
para muitas das conseqncias naturais do comportamento como para o com
portamento de seguir regra. Adultos com um repertrio pobre" ou pouco
varivel podem ter tido uma infncia na qual predominou a aprendizagem por
regras em oposio exposio s contingncias.
Conforme afirmado anteriormente, se a variabilidade derivada da his
tria de interao do organismo com o ambiente (Sidman, 1976), o controle
do comportamento por regras poderia ser programado de forma a favorecer
a variabilidade. Isso poderia se dar por meio de regras eficazes no sentido lite
ral da palavra, ou seja, com o poder de produzir, em condies normais, um
determinado efeito - produtivo, capaz, funcional para o indivduo e/ou para
o grupo. Em contrapartida, o controle social relativo ao seguimento de regras
precisaria ser reduzido de forma a permitir o contato direto do indivduo com
as contingncias em vigor, alm de se evitar ao mximo a utilizao de controle
aversivo para a manuteno do comportamento de seguir regras.
Variabilidade comportamental e a prtica clinica: estudo de caso10
A modelagem de repertrio novo na clnica, quer ocorra em consult
rio quer em outros settings, supe a existncia prvia de algum grau de va
riabilidade no comportamento do cliente, que o material bruto sobre o
qual a seleo do comportamento vai operar (Catania, 1999). Essa seleo do
comportamento se d por meio do comportamento do terapeuta ou das rela
10A fim de proporcionar uma leitura mais fluente do texto, o caso ser relatado pelo primeiro
autor em primeira pessoa, embora at esse ponto o texto tenha sido escrito a quatro mos.
151
es com o ambiente no qual ele est inserido. A atuao do terapeuta, desse
ponto de vista, est diretamente relacionada noo da variabilidade compor-
tamental, ou melhor, dependente dela.
O que fazer, entretanto, quando o problema com o qual nos deparamos
exatamente a feita de variabilidade?. Qu ainda, quando o indivduo age to
pouco no ambiente que a modelagem toma-se quase impossvel?
Essa uma realidade da prtica clnica: muitas vezes temos de lidar com
queixas que envolvem um ou ambos os problemas. Se no formps capazes, nes
ses casos, de produzir novas respostas - e com variao nossa chance de sucesso
; mnima. Como ento podemos, a partir da interao terapeuta - cliente, pro
duzir a variabilidade necessria para a modelagem ocorrer? O relato a seguir ilus
tra um conjunto de estratgias que foram utilizadas para esse fim (pelo primeiro
autor) no atendimento de uma cliente cuja histria de 28 anos de depresso e iso
lamento social restringiram enormemente a sua interao com o ambiente.11
Queixa inicial
Selma foi encaminhada para atendimento teraputico por sua famlia aos
48 anos, devido a um episdio de crise, durante o qual ela permaneceu vrias
noites em claro, apresentando choro constante, alm de queixas de dores inten
sas na cabea e no corpo.
Morava com uma de suas irms e um irmo em uma casa pertencente sua
famlia, em cujo terreno vivem outras duas irms com suas respectivas famlias.
Chegou primeira sesso de atendimento acompanhada pela irm, pois
tinha medo de no conseguir chegar sozinha ao meu consultrio. Ela relatou
medo intenso de morte, que se tomava mais forte quando ocorria qualquer
episdio que lhe sugerisse a existncia de alguma doena ou sinais de envelhe
cimento. Nessas situaes, apresentava respostas de grande ansiedade, levando
paralisao de suas atividades, bem como perda de sono e a dores por todo o
corpo. Alm disso, Selma relatava bastante desconforto em situaes sociais.
11 Parte importante deste trabalho, em especial nas etapas iniciais, foi supervisionado pela pro
fessora Mrcia M. M. Mota, qual atribuo a criatividade no desenvolvimento de boa parte das
estratgias aqui descritas.
152
Histrico
Selma relatou que foi uma jovem bastante comum. Embora fosse um
pouco tmida, gostava de danar e de sair com as amigas. Aos 20 anos de idade,
entretanto, um episdio mudou sua vida drasticamente. Quando voltava de
*uma festa, ao chegar em casa presenciou o irmo em uma crise psictica aguda,
-na qual ele chorava, gritava e dizia frases sem sentido, enquanto se debatia e se
i contorcia em um canto da cozinha. Aps esse primeiro surto, ele desenvolveu
i tim quadro de esquizofrenia crnica, com uma histria de internaes que s
pioraram seu quadro. Selma conta que a cena de seu irmo em crise lhe marcou
profundamente e que a "perda" desse irmo, com o qual tinha grande afinidade,
lhe trouxe enorme sofrimento.
A partir desse episdio, Selma mergulhou lentamente em uma condio
: de isolamento social e depresso. Foi abandonando aos poucos as amigas, os
bailes, as festas e terminou o noivado, preservando apenas alguns poucos con-
; tatos sociais externos famlia.
Dois anos depois, com a morte de sua me, ela deixou o trabalho e passou
: a ficar em casa para cuidar do irmo, das tarefas domsticas e cozinhar para to
adas as trs famlias. Poucos anos depois, uma de suas irms faleceu com cncer
e, mais recentemente, o mesmo ocorreu com seu pai. Esses fatos a afastaram
ainda mais da convivncia com as pessoas, alm de agravarem suas preocupa
es e medos relacionados morte e a doenas.
Aos poucos, Selma se submeteu a uma condio de completa subordina
o s decises da famlia, deixando de escolher qualquer coisa que lhe dissesse
respeito, tais como suas prprias roupas, atividades, passeios. A crise mais aguda
que lhe trouxe terapia ocorreu aos 48 anos, 28 anos depois do incio de seu
problema, quando recebeu de seu mdico os diagnsticos de osteoporose e
artrose, que para ela eram sinais de que a morte estaria prxima.
As primeiras medidas teraputicas
Seria necessrio estabelecer algumas medidas para aumentar a proba
bilidade de que Selma viesse a agir, durante e fora da terapia. Algumas con
dies sugeriam a necessidade de interveno medicamentosa; seu alto grau
de ansiedade, sono alterado, comportamento lentificado, relatos de queixa e
153
desesperana, choro constante. Sendo assim, ela foi encaminhada para um psi
quiatra de confiana. Ele, partindo das hipteses diagnosticas de fobia social e
depresso, receitou uma medicao antidepressiva. A medicao foi importan
te para a melhora do sono, diminuio da ansiedade e leve melhora no humor,
possibilitando a aplicao de outras estratgias teraputicas.
Outra estratgia adotada visava propiciar a sua vinda ao consultrio sem
a ajuda de terceiros, de forma a aumentar a probabilidade de continuidade do
trabalho. Num procedimento simples de esvanecimento (fading), combinei
com Selma e sua irm a retirada gradual da ajuda para chegar ao consultrio.
Sua irm ento passou primeiramente a deix-la a alguns metros da entrada
de meu consultrio; depois, passou a deix-la na sada do metr - a trezentos
metros de l, depois, na estao inicial onde elas tomavam o metr, e assim
sucessivamente at que Selma conseguisse chegar sozinha ao consultrio.
A interao teraputica inicial
As primeiras sesses com Selma foram bastante difceis. Embora ela dei
xasse claro seu interesse no atendimento e fosse bastante pontual, tinha uma
enorme dificuldade para iniciar qualquer assunto. Mesmo quando eu introdu
zia o assunto sobre o qual conversaramos, ela respondia s questes que eu
colocava ou descrevia brevemente o que eu solicitava e calava-se novamente.
Durante os instantes em que se mantinha calada, mirava algum ponto da sala
de atendimento e l permanecia olhando fixamente, esperando at que eu lhe
apresentasse a prxima questo. Parte importante de seu relato era constituda
de queixas sobre suas dores e sua condio de desconforto, o que dificultava
a obteno de informaes sobre comportamentos alternativos queixa que
pudessem ser fortalecidos.
Tal padro de interao verbal dificultava a investigao de variveis rele
vantes durante a sesso, e tambm o desenvolvimento de qualquer interveno
clnica de natureza verbal, pois seu relato era bastante pobre. Alm disso, a
forma com que nossa interao estava se dando - na qual eu iniciava assunto e
ela apenas respondia ou informava - no parecia promissora para o desenvolvi
mento de algum tipo de autonomia, pois minha postura, semelhante de um
entrevistador, apenas reforaria seu padro de dependncia.
1S4
Em pouco tempo foi possvel perceber que a interao teraputica, caso
se mantivesse dessa forma - permeada de longas pausas, nas quais o terapeuta
aguardava que a cliente trouxesse algum tema para discusso - tomar-se-ia
invivel, pois essa condio era aversiva para a cliente. Selma j havia relata
do uma histria que sinalizava isso; pouco tempo antes, sua famlia a havia
levado a uma outra terapeuta que, aparentemente partindo de um modelo de
atendimento verbal tradicional, chegou a permanecer uma sesso inteira em
silncio aguardando que Selma se pronunciasse e, em razo disso, ela aban
donou o processo teraputico. Certamente, eu no estava disposto a repetir
essa histria.
Uma das dicas que sugeriam seu envolvimento e compromisso com
o trabalho teraputico era a prontido com a qual seguia qualquer suges
to apresentada. Essa sua caracterstica, entretanto, poderia ser apenas uma
amostra de seu comportamento submisso e inassertivo12e, ao mesmo tem
po, trazia um problema bastante concreto: eu precisava ter muito cuidado
com o que lhe solicitava, pois ela no era capaz, naquele momento, de negar
um pedido. Quando eu lhe propunha alguma atividade ou tarefa que ela no
se sentia preparada para executar, isso resultava em uma semana inteira de
ansiedade, insnia e desconforto, at que ela chegasse na sesso seguinte e
relatasse seu fracasso.
Tudo indicava que a probabilidade de sucesso por meio da terapia ver
bal tradicional seria muito baixa; e que embora Selma tivesse um repertrio
de "seguir regras1 muito fortalecido, a mudana por meio dc regras (anlises,
interpretaes e conselhos) seria tambm pouco til, uma vez que eu estaria
fortalecendo um padro clinicamente relevante que fazia parte do problema
que a trouxe terapia (ela seguia regras quase exclusivamente sob controle das
contingncias sociais pelo seu seguimento, com baixa probabilidade de contato
com os reforadores naturais envolvidos na atividade solicitada).
12 Chamamos um comportamento de assertivo quando, na interao com outras pessoas, o
indivduo capaz de expressar seus sentimentos, desejos e opinies. Consideramos inassertivo
quando a pessoa apresenta dificuldade em manifestar esse tipo de comportamento.
155
Mudando a estratgia
A considerao sobre as variveis relevantes no caso levou deciso de se
propor atividades a serem executadas fora do consultrio. Tinha-se como hip
tese que a sada do consultrio proporcionaria uma diminuio na aversvidade
da interao, pois a partir da interao direta com alguns eventos ambientais
seria retirada a exigncia de relato por parte da cliente, e tambm do desconfor
to social que a prpria interao terapeuta-cliente estava produzindo.
A interveno em ambiente extraconsultrio mostrava-se tambm neces-
sria em funo da baixa freqncia de interao da cliente, tanto verbal como
n>-verbal. Seria preciso criar condies para a emisso de novas e variadas res
postas para aumentar a probabilidade de acesso a reforadores. O ambiente de
consultrio restrito a um nmero limitado de estmulos, enquanto fora dele
h um nmero muito maior de eventos que, por sua vez, podem evocar inme
ras possibilidades de interaes (especialmente nesse caso, pois meu consulto-
rio situava-se prximo avenida Paulista, um dos pontos mais movimentados
da cidade de So Paulo).
Propus ento que caminhssemos no bairro prximo a meu consultrio,
justificando que uma hora de caminhada semanal poderia auxiliar na produo
de endorfina - proposta que ela acatou facilmente.
Modelando o repertrio de relatar
Tendo em vista a facilitao da interao da cliente comigo, ao longo das
caminhadas eu fazia comentrios sobre eventos com os quais nos deparvamos,
solicitando sua participao, opinio ou comentrio, Esse procedimento tam
bm tinha como objetivo evocar novas e variadas respostas verbais - diferentes
estmulos verbais e no-verbais poderiam evocar diferentes classes de resposta
e, conseqentemente, poderiam aumentar a probabilidade de acesso a refora
dores. Parte desses reforadores seriam providos pelo prprio terapeuta - refor
adores sociais naturalmente envolvidos na interao verbal.
Pessoas que passavam pela rua tambm representavam oportunidades
para interao: eu lhe pedia que observasse caractersticas dessas pessoas e ima
ginasse suas atividades, o que estariam fazendo naquele momento (para onde
estariam indo, o que ser que sua expresso facial sugeria etc.). Selma afirmava
156
que essa era uma tarefa impossvel, pois no era capaz de fantasiar. Acredito
que o fantasiar era para ela uma situao desencadeante de ansiedade, pelo
efeito que poderia produzir na interao com terceiros - ao fantasiar, a pessoa
est expondo algo mais que uma mera descrio, est falando um pouco de si,
do que pensa ou sente, havendo uma chance maior de que ela seja avaliada - e
possivelmente rejeitada nessa ocasio. Levando em considerao essa hiptese,
um procedimento de modelagem foi utilizado (e, ao mesmo tempo, de en-
frentamento gradual do evento temido), partindo da descrio pura e simples
e chegando gradualmente em respostas de autodescrio. Pedia inicialmente
que me descrevesse caractersticas fisicas das pessoas; depois, aos poucos, que
me falasse sobre a postura e a expresso facial e provveis emoes assodadas;
mais adiante pedia que fizesse inferncias sobre provveis atividades a partir
da roupa ou comportamento, at que pudssemos viajar mais, fantasiando
sobre cada uma das pessoas - tudo isso de forma ldica e sem nenhum tipo de
presso pelo desempenho.
Sabendo que Selma apreciava cinema, o mesmo tipo de modelagem de
um repertrio de autodescrio foi proposto com a utilizao de filmes. Fiz
uma seleo de ttulos cujos temas poderiam estar relacionados sua histria
de vida, tais como relaes familiares e de amizade entre mulheres, morte e
luto, enfrentamento e superao de dificuldades,13e propus que ela os assistisse
para discutirmos ao longo das sesses. Solicitava ento que ela apresentasse pri
meiramente uma descrio geral dos filmes assistidos e, aos poucos, detalhasse
mais alguns aspectos da histria. Com o tempo pedia que descrevesse o que
observou das personagens do filme, depois que falasse de quais personagens
gostou mais ou menos, caractersticas das personagens que apreciou e com as
quais se identificou, at que foi possvel que ela falasse de seus sentimentos
despertados pelo filme e fantasiasse sobre as personagens, sobre o que faria em
determinadas ocasies ou sobre diferentes rumos que a histria poderia tomar,
caso ela fosse a diretora do filme. A atividade continuou por mais algum tempo,
mas agora Selma era quem escolhia o ttulo dos filmes. Atividade semelhante
13Alguns dos filmes propostos foram Tomates verdes fritos, A excntrica famlia de Antonia, Erin
Brodeovich, Lado a lado, Minha vida, entre outros.
157
foi proposta utilizando a leitura de romances. Nota-se que em ambas as ativida
des, uma resposta que deveria ser desenvolvida - o fantasiar ou a autodescrio
- foi decomposta em unidades menores, reforadas at que a cliente emitisse a
resposta final.
Enrentamento de diferentes classes de estmulos
O ambiente extraconsultrio proporcionou tambm a exposio graduai
a estmulos sociais na presena dos quais a dinte relatava desconforto. Com
esse objetivo, a cada caminhada eu propunha uma parada para um cafezinho.
Como eu conhecia bem os estabelecimentos da regio, foi possvel planejar
inicialmente um local menos movimentado, no qual o risco de uma alguma
situao social desconfortvel fosse reduzido e, passo a passo, fomos parando
em locais mais movimentados. Durante as paradas para o caf, tambm foram
propostos procedimentos de aproximao sucessiva com relao ao contato
social, visando o desenvolvimento de habilidades e a habituao'4ao contato
social. Assim, nas primeiras vezes, era eu quem solicitava a ficha no caixa e o
caf ao garom ou balconista, tarefa que foi gradualmente transferida a ela.
Em funo de uma histria que propiciou a inibio de parte importante
de seu repertrio, Selma apresentava pouca autonomia em grande parte de suas
atividades. Tendo isso em vista, uma pequena brincadeira foi desenvolvida: em
alguns pontos do caminho, eu parava em um cruzamento e pedia a ela que deci
disse para onde continuaramos a caminhada. Essa proposta, a princpio, lhe cau
sava um certo desconforto, levando a tentativas de esquiva. Eu lhe dizia ento, em
tom de brincadeira, que ficaramos ali na esquina parados at que ela escolhesse
para ondeir: "Ih, vamos ficar aqui brincando de esttuas ento!. Depoisdebreve
resistncia, ela propunha apressadamente algum caminho, o que, por sua vez,
era recebido por mim com entusiasmo, valorizando o seu enrentamento. Tal
estratgia, alm de proporcionar um carter ldico sesso teraputica, fun-
14 Chamamos habituao a um processo por meio do qual o organismo passa a se habituar
presena de um determinado estmulo {ou seja, ele deixa de emitir determinados respondentes
que antes eram emitidos quando da presena do estmulo). Esse processo se d por meio da
permanncia prolongada do organismo na presena desse estmulo sem a emisso de respostas
de fuga / esquiva.
158
donava como uma operao estabelecedora (a apresentao de uma condio
levemente aversiva) que evocava a resposta de tomada de dedslo. Escolher ou
tomar decises so respostas que implicam um certo risco: a outra pessoa pode
no concordar com a deciso tomada ou mesmo discordar frontalmente dela, o
que pode produzir algum tipo de interao aversiva. Aparentemente, ao longo
de sua vida, Selma adotou um padro mais passivo, esquivando-se desse tipo de
situao constrangedora. A estratgia proposta, ento, visava evitar a resposta de
esquiva por meio do enfrentamento dessa condio.
O comportamento de escolha foi solidtado tambm com relao a autocui-
dado. Pedia que ela fosse a uma loja ou shopping, inidalmente acompanhada de
algum, para escolher uma pea de roupa ou acessrio e que viesse at a sesso
com a pea adquirida. Depois que ela fez isso algumas vezes, pedi que fosse com
algum, mas escolhesse algo sem solicitar a opinio da outra pessoa. Por ltimo,
ela devia ir sozinha loja e adquirir uma pea. Cada vez que ela cumpria a tarefa
e vinha sesso utilizando a pea, seu comportamento de fazer escolhas era con-
sequenciado com entusiasmo Uau! Voc vai fazer o maior sucesso com essa blu
sa!" no apenas pela roupa em si, mas pela conquista e enfrentamento obtidos.
Continuidade do atendimento
Durante os primeiros 18 meses, foi possvel verificar um aumento gradual
na freqncia de verbalizaes. Elas ocorriam, primeiramente, com a solicita
o do terapeuta e, depois, sem solidtao. Selma passou a descrever eventos
com maior facilidade e, aos poucos, a autodescrever se, incluindo sentimentos,
fantasias e outros eventos privados.
Selma passou a vir sozinha para o consultrio, escolher os caminhos e as
atividades a serem realizadas a cada sesso sem hesitao ou desconforto. Com
o tempo, assumiu novamente a responsabilidade pela escolha de suas roupas
e tudo o que dissesse respeito a seu autocuidado. Alm disso, uma vez que ela
mostrou-se capaz de verbalizar livremente durante as sesses foi possvel que ela
escolhesse a modalidade de atendimentodentro ou fora do consultrio - que
deveria ocorrer a cada encontro.
medida que foi adquirindo um repertrio mais aimplo para lidar com as
situaes, os relatos a respeito de ansiedade e insnia passaram a diminuir de
159
freqncia, bem como o relato de dores, havendo hoje pouqussimas situaes
nas quais ocorrem - e mesmo quando ela traz esse tipo de queixa, capaz de
identificar os estressores a ela relacionados.
Seu medo de morrer perdurou ainda por alguns anos, mas foi possvel iden
tificar que era intimamente relacionado a uma sensao de "vida no-vivida..
Para Selma, a possibilidade de que a morte estivesse se aproximando era extre
mamente assustadora porque sua vida havia sido suspensa, juntamente com a
chegada da doena do irmo, e havia muito ainda a ser vivido. O medo deixou
de ocorrer, assim como os outros medos, medida que Selma conquistava mais
autonomia e repertrio para enfrentar as situaes que lhe eram impostas.
' Sua participao nas decises da famlia tem sido cada vez maior, e em
alguns problemas familiares ela quem assume a liderana na tentativa de so
lucion-lo. Selma relata o desejo de ter um parceiro e de seguir sua vida fora da
casa da famlia.
A cliente continua em atendimento, aps oito anos de trabalho, por opo
de aprofundar o trabalho clnico. importante ressaltar que o que foi descrito
neste relato foram alguns dos procedimentos iniciais que tinham como objetivo
favorecer a interao e proporcionar uma maior variabilidade em um repert
rio que apresentava quase nenhuma variao. Muito tempo se passou desde
o primeiro atendimento e muitas outras atividades foram propostas e efetiva
mente aplicadas depois disso.
Variabilidade no ambiente extraconsultrio
O caso aqui relatado ilustra a importncia do procedimento de modela
gem para o desenvolvimento de repertrio na prtica clnica. Revela tambm a
dificuldade (ou mesmo a impossibilidade) na conduo do processo teraputico
quando no h uma variabilidade mnima no repertrio de entrada do cliente.
Em casos desse tipo possvel verificar que o modelo tradicional de in
terveno teraputica - baseado no relato verbal e na anlise de contingncias
- nem sempre proporciona as condies suficientes para favorecer o desenvolvi
mento de repertrio na clnica, em especial quando h um repertrio de entrada
limitado e pouco varivel. O terapeuta, nesses casos, precisa lanar mo de estra
tgias teraputicas que correspondam real necessidade do seu cliente.
160
A reviso de literatura anteriormente apresentada, por sua vez, permite
'ia derivao de algumas diretrizes em busca de se promover variabilidade com-
jportamental. Em primeiro lugar, o processo teraputico deve se constituir em
ipim contexto no-coercitivo, sob pena de se inviabilizar a mudana. A terapia
fdeve tambm promover o acesso a reforadores, mas esses reforadores no
apodem se dar exclusivamente na forma de aprovao social, pois isso poderia
-distanciar o responder do contato com os reforadores intrnsecos que deve
riam controlar a emisso das respostas-alvo. Esses reforadores deveriam ainda
ger distribudos preferencialmente de forma intermitente (e o conhecimento
de processos bsicos nos permite afirmar que essa intermitncia deve ter sua ra
zo aumentada gradualmente, partindo-se do reforamento contnuo inicial).
* O terapeuta deveria tambm acolher e valorizar a emisso de respostas novas,
jno se prendendo a instncias do responder, mas sim ao processo de variao
Como um todo. Com essas estratgias, possvel que se consiga produzir um
responder com variao suficiente para a produo de novos reforadores e o
i desenvolvimento de repertrio mais efetivo na interao com o ambiente.
Muitas vezes, o uso de estmulos suplementares, tais como filmes, livros,
1 fotografias, viagens de fantasias, relatos de sonhos, msicas e poesias, na terapia
verbal, pode contribuir para o manejo das questes relevantes do processo tera
putico, proporcionando maior variabilidade na interao estabelecida. Outras
vezes, entretanto, esse setting pode se mostrar insuficiente, sendo necessrio o
f atendimento em ambiente extraconsultrio, no qual as possibilidades de esti
mulao social e no-socal, bem como o acesso aos reforadores so significa
tivamente potencializados e, com eles, a variabilidade no comportamento de
terapeuta e cliente.
Vale lembrar, entretanto, que em qualquer que seja o .settmg, a escolha das
estratgias teraputicas deve ser realizada a partir de uma anlise cuidadosa das
contingncias envolvidas no caso. Essa anlise deve levar em conta a qualidade
da relao teraputica e as condies ambientais disponveis para a mudana.
Mas se o terapeuta estiver atento ao repertrio de entrada do cliente, ao invs de
proteger-se sob rtulos como resistncia quando os procedimentos clnicos
no atingem o resultado esperado, o terapeuta d um grande passo na direo
do sucesso do tratamento.
161
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S E O I I
Aspectos prticos envolvidos
no trabalho cxtraconsultrio
CAP TUL O 6
A terapia comportamentalpara alm do consultrio -
algumas reflexes sobre tica e comportamento tico
Ricardo Corra Martone
Ao rastrearmos o significado etimolgico de qualquer palavra,
deparamo nos, invariavelmente, com um processo de transformao ocorrido
em sua morfologia. O estudo desse processo interessantssimo, pois nos con
duz origem do termo, fornecendo-nos indicaes de caractersticas culturais
das sucessivas comunidades verbais que o empregaram ao longo do tempo.
Costumes, crenas, ideologias e prticas sociais de povos que nos antecederam
deixaram marcas profundas, principalmente na linguagem grafada, uma vez
que muitos deles a utilizaram como forma de transmitir s sucessivas geraes
suas caractersticas. Muitas civilizaes que desapareceram deixaram registra
dos seus costumes, seus rituais religiosos e, inclusive, as leis que regulamenta
vam e organizavam seu convvio social.
A etimologia da palavra tica serve de orientao para a compreenso de seu
sentido originrio e atual. tica vem do grego ethos, que significa a "natureza ou
o carter de uma pessoa. Os romanos deram para ethos a expresso latina mor,
que na sua forma plural, mores, significa "maneiras" ou costumes" de um grupo
social e d origem palavra moral (Oxford University Press, 2006). Vzquez (1979)
enfatiza que tanto ethos como mores poderiam descreverum conjunto de compor
tamentos caracteristicamente humanos que no existem apriori, pois so adquiri
dos ou conquistados por hbito ao longo da vida. O termo tica foi apresentando
diferentes funes ao longo do tempo, sofrendo ajustes e desmembrando-se
169
cm outros termos para que pudesse descrever melhor as diferentes regras de
conduta de cada sociedade. Isso significa que palavras, escritas ou faladas, no
possuem vida prpria. Elas podem descrever e controlar comportamentos e pr
ticas coletivas, permitem a comunicao entre as pessoas c refletem uma fabulosa
peculiaridade humana: a capacidade de propagar sua histria,
Toda a discusso sobre o tema, entretanto, s far algum sentido se passar
mos a considerar o termo tica de duas formas distintas: uma como substantivo
e a outra como adjetivo. Na forma substantiva, tica significa que estamos dian
te de um conjunto de regras e normas que descrevem e controlam o compor
tamento; e a forma adjetiva diz respeito a comportamentos controlados pelas
regras e normas da tica (substantivo). Para esse segundo caso, a expresso
comportamento tico parece-nos mais apropriada. Ao fazermos essa distin
o aproximamo-nos ainda mais da noo de que comportamentos, ticos e
no-ticos, so selecionados no repertrio comportamental de cada indivduo
por intermdio de seu relacionamento com o grupo social maior, ou, segundo
Skinner (1953), com o grupo tico que estabelece as regras.
A codificao de procedimentos de controle por parte das mais diversas
agncias responsveis por perscrutar o comportamento dos indivduos que esto
sob sua influncia no novidade. O conhecido Cdigo de Hamurabi, desenvol
vido na Mesopotmia antiga e que assegurava severas punies s pessoas que
no o respeitavam (Reale, 1998), um dos mais remotos exemplos de codificao
de regras de conduta. O Cdigo era exposto livremente, vista de todos, e por
isso ningum podia alegar seu desconhecimento, embora a grande maioria das
pessoas fosse de iletrados. Assim, para que possamos entender como uma lei pas
sa a controlar o comportamento do indivduo, mesmo quando ele a desconhece,
temos de saber o que de fato uma lei. Skinner (1953) afirma:
(...) uma lei a declarao de uma contingncia de reforamento man
tida por uma agncia governamental. A contingncia deve ter prevale
cido como uma prtica de controle antes de sua codificao enquanto
lei, ou deve representar uma nova prtica que passa a ter efeito quando
transformada em lei. Assim, leis so descries de prticas passadas,
assegurando tambm prticas similares no futuro, (p. 339)
170
Portanto, comportamentos j ocorrem no grupo social, em menor ou
I maior freqncia, antes mesmo que a lei seja promulgada. A agncia de con-
I trole, ento, codifica os comportamentos, descrevendo conseqncias que de
alguma forma j exerciam algum grau de controle anteriormente. Ou ento,
para que novos comportamentos passem a ser emitidos pelos indivduos do gru
po, novas contingncias passam a ser estabelecidas pela agncia controladora. A
eficcia de qualquer uma das duas situaes depender, em grande medida, dos
:mecanismos utilizados pela agncia para que os membros do grupo sigam seus
ditames. Depender tambm das diversas maneiras que os diferentes subgru-
: pos encontrados no sistema social fornecem "conseqncias" a seus membros,
dassificando-os como "pecador" ou "virtuoso" (grupo religioso); "correto ou
errado (famlia); "competente ou "incompetente (trabalho); "adequado
ou "inadequado (escola); bem informado" ou "mal informado" (mdia) etc.
A definio para lei proposta por Skinner (1953), assim como as formas
pelas quais ela passa a controlar o comportamento do indivduo por intermdio
da ao das agncias de controle, juntamente com os mais diversos subgrupos
a que ele pertence, indicam a complexidade das relaes estabelecidas entre o
grupo social e o indivduo, em seus mais diversos nveis, ao longo de sua vida.
Assim, de acordo com Skinner:
Para demonstrarmos atualmente como o indivduo passa a obe
decer a um cdigo, deveramos analisar como ele aprende a no mentir,
no roubar, no assaltar os outros, e assim por diante (...) Os pais e ami
gos estabelecem contingncias menores as quais mantm o comporta
mento dentro da legalidade, e a funo governamental deve tambm
ser ativamente apoiada pelo grupo tico e pelas instituies religiosas e
educacionais com suas tcnicas apropriadas. (Idem, p. 339)
Portanto, para que possamos declarar se uma pessoa est se comportando
de forma tica ou no, devemos obrervar o grupo maior do qual o sujeito faz
parte. Desse modo, quando nos referimos tica, estamos em um nvel de
anlise necessariamente mais amplo, mais complexo, uma vez que ao buscar
mos a natureza do comportamento tico, estaremos invariavelmente diante de
171
contingncias socialmente mediadas. Isso significa que poderemos classificar o
comportamento de qualquer indivduo como "tico" ou "no-tico somente
quando afetado por conseqncias sociais, verbais ou no-verbais. Amultide-
terminao do comportamento expressa pelo modelo de seleo pelas con
seqncias (Skinner, 1981), obriga-nos a analisar o comportamento humano
levando em conta tambm sua determinao social.
Os dilemas ticos enfrentados por profissionais das mais diversas reas so
inmeros e apresentam peculiaridades inerentes a cada uma delas. Mdicos,
enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupcionais, advogados,
vendedores, administradores, polticos e prostitutas enfrentam, no seu dia-dia,
situaes conflituosas que muitas vezes exigem tomadas de deciso drsticas,
envolvendo at mesmo a sobrevivncia de outras pessoas. Entretanto, o que pre
tendemos discutir neste captulo justamente algumas circunstncias nas quais
um conjunto de comportamentos associados a uma prtica profissional espec
fica pode ser considerado tico ou antitico. Mais do que isso, quais poderiam
ser as decises tomadas por esse profissional no momento em que se v diante
de situaes as quais exigem um posicionamento adequado e, ao mesmo tempo,
no burlem as normas da tica. Referimo-nos aqui quele profissional que utiliza
o mundo como setting teraputico, em outras palavras, quele profissional que
opta por atender tambm seu cliente fora dos limites ambientais impostos pelo
consultrio e adota tcnicas provenientes de princpios comportamentais.1
ALGUMAS CARACTERSTICAS OA TICA PARA PSICLOGOS
O trabalho dos profissionais de orientao analticocomportamental
consiste em observar e descrever as relaes estabelecidas entre o seu cliente e
o ambiente, considerar suas idiossincrasias e propor procedimentos que mani*
pulem variveis ambientais crticas que possam modificar o comportamento
do cliente. Ampliando o mbito de sua atuao em direo observao direta
1 Este captulo aborda o trabalho do acompanhante teraputico ( a t ) . Entretanto, observamos
um nmero cada vez maior de terapeutas de orientao analtico comportamental atendendo
seus clientes tambm fora do consultrio. Portanto, as reflexes realizadas neste texto sobre
comportamentos ticos e no- ticos referem-se s caractersticas inerentes ao trabalho em am
biente natural, englobando assim todos esses profissionais.
172
do ambiente do cliente, no qual provavelmente encontrar as variveis mante
nedoras de suas aes, o analista do comportamento s ter a ganhar na quali
dade do servio prestado. Assim, o emprego de uma tcnica ou de um conjunto
especfico de tcnicas de interveno ter uma chance maior de corresponder
adequadamente s demandas do diente. Contudo, quanto maior a exposio
do analista do comportamento no sentido de "ir" at o cliente, conhecer seu
ambiente in loco, freqentar sua residncia e conhecer as pessoas que com ele
convivem, maior a probabilidade de comportar-se de forma considerada "anti-
tica", tanto pela tica como pelo grupo.
Este texto no tem como objetivo ser um manual de condutas ticas. O
leitor no encontrar aqui frmulas comportamentais" absolutas, rgidas ou
imutveis. Tentaremos sim fornecer subsdios ao trabalho do analista do com
portamento que faz do mundo seu consultrio, salientando algumas caracte
rsticas da tica que poderiam auxili-lo em situaes delicadas e difceis.
A pontuao de alguns princpios ticos poder auxiliar na conduo da
discusso sobre tica e comportamento tico, enfocando principalmente o tra
balho do profissional que atua tambm fora do consultrio.
Princpio 1 - No prejudique ou faa mal
Talvez o preceito mais bsico e fundamental de todos. Expresso no segun
do artigo do Cdigo de tica Profissional do Psiclogo:
Ao Psiclogo vedado: a) Praticar ou ser conivente com quaisquer
atos que caracterizem negligncia, discriminao, explorao, violn
cia, crueldade ou opresso (...); e c) Utilizar ou favorecer o uso de conhe
cimento e a utilizao de prticas psicolgicas como instrumentos de
castigo, tortura ou qualquer forma de violncia (...) (Conselho Federal
de Psicologia, 2005)
Embora leis e controle aversivo no sejam sempre sinnimos (Todo-
rov, 2005), estamos, neste caso, diante de uma descrio de restries com
portamentais que devem controlar o comportamento de um segmento
profissional especfico. Isso significa que, em qualquer situao na qual
m
identificarmos algum psiclogo atuando, sua prtica no deve de forma alguma
pautar-se por algum tipo de controle aversivo do comportamento daqueles que
se beneficiam de seu servio.
No incio da atuao dos profissionais conhecidos como "modificadores
de comportamento tcnicas que utilizavam conseqncias aversivas foram
amplamente empregadas como instrumento de "recuperao (Bailey S
Burch, 2005). J untamente com a falta de princpios profissionais ticos claros,
as tcnicas aversivas produziram resultados trgicos, comprometendo seria
mente a reputao dos modificadores d comportamento (Bailey CBurch,
2005). Alcolicos, crianas e jovens com problemas de desenvolvimento, cujos
Comportamentos eram considerados "anormais ou "disfuncionais e que no
se enquadravam nos padres culturais ou regras morais de sua poca, rece
biam, como tratamento, estimulao qumica e eltrica, intensa estimulao
auditiva e paralisia respiratria traumtica (Rachman SC Teasdale, 1969). Deve-
se ressaltar, entretanto, que mecanismos de controle tico foram desenvolvi
dos posteriormente em virtude dos efeitos deletrios produzidos pelas tcnicas
aversivas (Bailey & Burch, 2005), demonstrando assim que o controle exercido
pelo grupo social no sentido de coibir a disseminao de procedimentos aver
sivos ganhou um componente a mais no momento em que restries ao seu
uso passaram a ser codificadas, assumindo a funo de lei. Hoje em dia, alm
de mecanismos legais, temos um amplo conhecimento a respeito dos efeitos
do controle aversivo sobre o comportamento (Sidman, 1989). E o profissional
que escolhe fazer do mundo seu local de interveno est amparado tcnica e
legalmente para atuar. Portanto, a probabilidade de comportar-se dentro dos
limites impostos pela tica deveria ser maior.
Algumas tcnicas comportamentais amplamente utilizadas ainda expem
o cliente a situaes que muitas vezes produzem algum grau de desconforto.
No enfrentamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC), por exemplo, a
exposio paulatina aos estmulos ambientais desencadeadores dos comporta
mentos compulsivos e obsessivos, via de regra, induz o cliente a experimentar
estados fisiolgicos incmodos (Singer & Zamignani, 2002). Ao observarmos
o que sabemos sobre controle aversivo, assim como as restries impostas pela
norma, caso optemos por utilizar exclusivamente a tcnica de exposio e pre
174
veno de respostas, estaremos bem prximos das fronteiras da tica. Porm,
algumas alternativas j utilizadas por analistas do comportamento indicam
caminhos que nos previnem do desvio tico, sugerindo tambm uma eficcia
maior no manejo dos comportamentos apresentados pelo cliente: o desenvol
vimento de habilidades sociais mais eficientes no ambiente do cliente; a dispo
sio de conseqncias potencialmente reforadoras para comportamentos
alternativos ao comportamento-problema (Martone & Zamignani, 2002); o
desenvolvimento de uma relao terapeuta-cliente extremamente reforadora
para ambos (Meyer & Vermes, 2001); a alterao de propriedades do ambien
te do cliente que favoream comportamentos produtivos; e a exposio aos
estmulos que desencadeiam a ansiedade em ambientes extremamente refor
adores para o cliente (Banaco, 1999) so algumas possibilidades excepcionais
que deveriam ser utilizadas por todos os terapeutas que optam tambm por
atendimento extraconsultrio.
Princpio 2 - Promova autonomia
Durante todo o processo teraputico, seja a interveno realizada no gabi
nete do psiclogo seja no mundo do cliente, notam-se trs etapas fundamentais:
a auto-observao, na qual so desenvolvidas e reforadas no cliente respostas de
observao do prprio comportamento; o auto conhecimento, etapa que tem por
objetivo levar o cliente a descrever a interao de seu comportamento com o
ambiente, permitindo assim o reconhecimento de padres comportamentais
e das condies ambientais responsveis pela manuteno de tais padres ao
longo de sua histria de vida; e a mudana comportamental, produzindo a altera
o dos comportamentos que levaram o cliente a procurar auxlio profissional,
desenvolvendo tambm uma maior autonomia no sentido de faz-lo produzir
reforadores para seus novos comportamentos.
Dada a natureza extremamente dinmica e ntima da interao terapeuta-
cliente, essas trs etapas no precisam ocorrer necessariamente nessa ordem,
uma vez que desde o primeiro encontro a presena da pessoa do terapeuta j re
presenta algo novo no ambiente do cliente, podendo assim propiciar algumas
alteraes em seu repertrio ainda na fase de auto-observao. Entretanto,
no caso da relao estabelecida entre o cliente e o profissional que opta por
atend-lo tambm fora do consultrio, a participao do terapeuta na vida do
cliente toma-se mais intensa em virtude dos tipos de atividades que so progra
madas para enfrentamento dos comportamentos problema. Muitas delas so
realizadas na casa do prprio cliente, em lugares pblicos e, em alguns casos,
podem envolver tambm familiares e amigos. O estreitamento da relao tera
peuta-cliente, nesses casos, pode conduzir o profissional a alguns dilemas ticos
de difcil manejo.
Como lidar, por exemplo, com as interferncias constantes dos familia
res do cliente a respeito dos aspectos teraputicos desenvolvidos? comum
notarmos que a partir do instante em que o cliente passa a apresentar com
portamentos diferenciados devido interveno teraputica, pais, irmos,
amigos e colegas podem comear, concomitantemente, a reagir de forma
hostil s mudanas apresentadas, uma vez que muitos dos comportamentos
problema apresentados por ele podem estar sendo mantidos por uma confi
gurao familiar problemtica. Durante esses delicadssimos momentos, o
terapeuta provavelmente ser responsabilizado pela alterao do comporta
mento do membro da famlia em atendimento. A mudana comportamental
alcanada poder conduzir paulatinamente o cliente a uma maior autonomia
em relao aos outros membros da famlia, deixando muitas vezes um certo
vazio' em suas vidas, pois estiveram durante muito tempo habituados a
certos padres comportamentais que foram adquirindo propriedades refor
adoras ao longo do tempo. Via de regra, o familiar mais prximo ou respon
svel pelo cliente sofrer com a ausncia de alguns reforadores disponveis
anteriormente.
Eis aqui um aspecto tico importante desse tipo de atividade profissional,
pois ao intervir em situaes que constituem um grande sistema de reforado
res a regular as relaes estabelecidas entre os membros da famlia, o terapeuta
precisar, necessariamente, ter a habilidade de no provocar grandes desequil
brios ao promover a autonomia de um de seus componentes. Mais uma vez, o
profissional que atende seu cliente expondo-o a situaes reais fora do consul
trio s ter a ganhar na qualidade e eficincia de seu servio, pois ter a oportu
nidade da observao in loco, conseguindo assim planejar sua interveno para
que o sistema familiar como um todo no entre em colapso.
176
princpio 3 - Seja verdadeiro
Uma das caractersticas que deve fazer parte do repertrio comportamen-
tal de todo terapeuta a capacidade em demonstrar ao cliente que os compor
tamentos que o levaram a procurar auxlio profissional podem ser alterados.
A qualidade da "aliana teraputica estabelecida entre o terapeuta e o cliente
logo a partir do primeiro encontro um dos importantes preditores de resulta
dos teraputicos (Gaston, Thompson, Gallagher, Coumoyer & Ganon, 1998).
A depender da intensidade do sofrimento, muitos clientes buscam o consul
trio psicolgico como a ltima alternativa possvel para a diminuio de seu
desconforto e soluo de seus problemas. Acolher o cliente, transmitindo-lhe
confiana, no uma tarefa fcil. Entretanto, acentuar intensamente a pers
pectiva de mudana transmitindo, eventualmente, algo impossvel de se alcan
ar pode resultar num processo teraputico completamente ineficaz, assim
como na insatisfao do cliente com os resultados alcanados. O Cdigo de
tica Profissional do Psiclogo enfatiza, no seu artigo 20, que: o psiclogo,
ao promover publicamente seus servios, por quaisquer meios, individual ou
coletivamente (...) no far previso taxativa de resultados (Conselho Federal
de Psicologia, 2005). Portanto, o profissional pode incorrer numa conduta no-
tica ao prometer algum tipo de "cura ou mudana radical num curto perodo.
A expectativa depositada no psiclogo, contratado pela famlia para acompa
nhar um de seus membros que apresenta algum tipo de problema merecedor
de uma interveno mais intensa, geralmente muito grande. Expor clara e
francamente o problema, informar a famlia e o cliente a respeito das possibili
dades de mudana e as estratgias que sero utilizadas, fundamental.
Princpio 4 - Possua excelncia
O aprimoramento tcnico e terico constante deve ser umas das preo
cupaes de todo profissional. Manter-se atualizado e cultivar o dilogo
constante com outros colegas e com toda a comunidade cientfica que
produz conhecimento relevante para a interveno profissional tambm
constitui um conjunto de comportamentos que poderiam ser denominados
como 'ticos pela comunidade - "o psiclogo atuar,com responsabilida
de, por meio do contnuo aprimoramento profissional, contribuindo para o
177
desenvolvimento da Psicologia como campo cientfico de conhecimento e
de prtica" (ibidem).
Principio 5 - Ateno! 0 cliente no um amigo
O atendimento mais intenso e freqente, peculiar ao trabalho doaom-
panhate teraputico, possibilita a vantagem de uma participao mais ativa no
ambiente do cliente. O profissional certamente estar mais exposto a ocasies
nas quais se surpreender diante de alguns dilemas ticos, aumentando tambm
a probabilidade de comportamentos denominados no-ticos surgirem.
Dependendo do comprometimento comportamental apresentado pelo
'cliente, a funo reforadora do terapeuta poder ser maior. Geralmente, o
profissional uma das nicas e escassas fontes reforadoras na vida do cliente,
possibilitando assim que ele facilmente acredite estar diante de uma amigo.
Relaes entre terapeuta e cliente no se configuram e nem se caracterizam
como relaes de amizade. Enquanto o cliente conduzido a partilhar sua vida
e tambm a depositar confiana na interveno teraputica, o profissional
deve estar alerta para que no seja levado a comportar-se da mesma maneira.
Em algumas ocasies, o cliente poder solicitar ao profissional que compar
tilhe tambm com ele sua vida pessoal, reinvidicando uma maior igualdade
na relao estabelecida. Caso o profissional no esteja atento a essas sutilezas
e divida com o cliente questes pessoais, certamente essas informaes po
dero ser utilizadas como "moeda de troca pelo cliente em alguma ocasio,
colocando tanto a relao teraputica como o prprio atendimento em risco.
Como, ento, o profissional poderia se comportar diante de questionamentos
ntimos a respeito de sua vida? Qual seria o limiar que delimitaria a fronteira
entre a troca recproca de intimidades e a interveno teraputica profissional?
Quais seriam as habilidades necessrias ao terapeuta para discriminar adequa
damente essas situaes?
Uma alternativa que poderia propiciar ao profissional uma tomada de
deciso mais acertada durante essas difceis situaes a observao constante
dos sentimentos que o comportamento do cliente produz na pessoa do tera
peuta (Banaco, 1993). Quando a interveno repentina do cliente toma-se in-
vasiva e produz sensaes desconfortveis no terapeuta, eis a um sinal de que
178
um limite est para ser rompido. Embora eventos privados no sejam fatores
causadores do comportamento, mas sim determinados pelas contingncias
de reforo (Skinner, 1974; 1989), o reconhecimento de situaes que podem
causar algum tipo de desconforto sobre o terapeuta deve ser cuidadosamente
observado, pesquisando-se sempre a situao e os comportamentos do cliente
responsveis pelo desconforto. A identificao dara do evento privado pode
fornecer pistas de que dilemas ticos esto prximos, e que, quando no reco
nhecidos prontamente, podem levar a interveno teraputica ao fracasso.
CONCLUSO
Podemos falar em tica - conjunto de regras e normas que descrevem e
controlam o comportamento tico e no tico - comportamentos controlados
pelas regras e normas da tica. Para compreendermos como as normas da
tica passam a controlar o comportamento, devemos entender primeiramente
quais so as formas que uma lei adquire para controlar o comportamento do
indivduo dentro do grupo social. Portanto, para que possamos dedarar se uma
pessoa est se comportando de forma tica ou no, devemos observar o grupo
maior no qual o sujeito se insere. Assim, quando nos referimos tica, estamos
em um nvel de anlise necessariamente mais amplo e mais complexo, uma vez
que a natureza do comportamento tico est invariavelmente relacionada a
contingncias mediadas socialmente. Isso significa que poderemos classificar o
comportamento de qualquer indivduo como "tico ou "no-tico somente
quando afetado por conseqncias sociais, verbais ou no-verbais.
A interveno teraputica de orientao analtico-comportamental para
alm dos limites do gabinete possibilita ao profissional a observao direta do
ambiente do diente, assim como das relaes que ele estabelece com o esse
ambiente. Apesar dessa excelente vantagem, a probabilidade de ocorrncia de
condutas denominadas "no-ticas pelo grupo social toma-se maior em razo
da maior participao do profissional na vida do diente.
As regras da tica controlaro os comportamentos do profissional na medi
da em que as contingncias organizadas pelos outros subgrupos sociais tambm
selecionarem desempenhos e colocarem seu comportamento sob seu controle.
179
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181
CAP TULO 7
Tcnicas comportamentais: possibilidades e vantagens
no atendimento em ambiente extraconsultrio
Giovana Del Prette e Rosana Maria Garcia
Na perspectiva da anlise do comportamento, o acompanhamento
teraputico se caracteriza por um conjunto de procedimentos e tcnicas uti
lizadas diretamente em contexto extraconsultrio. Essa caracterstica impe
alguns desafios atuao e a superao de alguns limites do setting clnico tra
dicional. O objetivo deste captulo discutir esses limites e possibilidades, com
base em algumas das principais tcnicas utilizadas nos dois contextos.
Primeiramente, apresentaremos uma definio de "tcnica, discutindo
o papel dela na prtica do terapeuta analtico-comportamental e ressaltando a
importncia da anlise funcional em sua utilizao. Em seguida, apresentare
mos algumas das tcnicas mais conhecidas e os limites para a aplicao no set-
ting clnico tradicional, em funo dos prprios pressupostos tericos da anlise
do comportamento. Por fim, sero levantadas as possibilidades de seu uso no
contexto extraconsultrio do acompanhamento teraputico.
Tcnica um modo de proceder, que pode ser treinado e aplicado por
vrias pessoas quando descrito com preciso (Banaco, 1999). O termo "tcnica",
segundo o Dicionrio Aurlio, designa o conjunto de processos de uma arte e,
nesse sentido, importante compreender as tcnicas comportamentais como
procedimentos utilizados na terapia analtico-comportamental, sem incorrer
no equvoco de tomar a parte (a tcnica) pelo todo (o-processo teraputico).
A terapia analtico-comportamental mais do que um conjunto de tcnicas e
183
' sa principal ferramenta a anlise funcional, pela qual o terapeuta identifica
as contingncias operantes no comportamento do cliente e a partir da prope
modificaes (Meyer, 2003). Essa anlise se fundamenta em uma base terica
derivada de investigao experimental sobre processos bsicos de comporta
mento, tanto em laboratrio como em pesquisas aplicadas.
Por meio da anlise funcional possvel identificar as variveis associadas
ao comportamento do cliente e discriminar suas contingncias controladoras.
Dessa maneira, o emprego da anlise funcional central para o diagnstico e
a terapia comportamcntal (Kerbauy, 1997). Segundo Skinner (1974), a form^
lao adequada da interao entre um organismo e seu ambiente deve sempre
, especificar trs instncias: (1) a ocasio em que a resposta ocorre, (2) a prpria
resposta e (3) as conseqncias reforadoras.
Essa trplice relao representa o campo de anlise e interveno do te
rapeuta comportamental. Ele, algumas vezes, coloca maior nfase na inter
veno sobre os antecedentes ( o caso de ambiente prottico) ou manipula
conseqentes (por exemplo, a retirada de estmulos reforadores) ou, ainda,
atua diretamente sobre o comportamento (modelagem gradual de certas res
postas). Via de regra, o terapeuta atua quase que simultaneamente sobre es
ses trs aspectos da interao do organismo no ambiente. A anlise funcional
lhe fornece o "mapa" de um conjunto de interaes crticas para planejar suas
aes (procedimentos).
Com base nos dados obtidos por meio da anlise funcional, o terapeuta
seleciona tcnicas especficas que aplica em sua interao com o cliente, vi
sando modificar as contingncias que sustentam a queixa e estabelecer novas
contingncias para ampliar os recursos do cliente em lidar com os desafios
de sua vida cotidiana e atingir melhor qualidade de vida. Uma variedade de
tcnicas desenvolvidas com base na teoria e na prtica da anlise do comporta
mento est atualmente disponvel para o terapeuta analtico-comportamental
(Kerbauy, 2002; Meyer, 2003).
Considerando a importncia da anlise funcional e, portanto, do acesso s
contingncias presentes no ambiente natural do cliente, o setting teraputico
impe limites para o uso e a efetividade plena das tcnicas. I lustrando essas
questes, neste captulo so analisadas algumas das tcnicas mais usuais da te-
tapia analtico comportam ental, a saber: modelagem (tratada brevemente aqui
de forma mais aprofundada no captulo 5); modelao; esvanecimento (fa-
i n g ) ] reforamento diferencial de outros comportamentos ou DRO; exposio
dessensibilizao sistemtica. Adicionalmente, ser ilustrada a possibilidade
t uso articulado desse conjunto de tcnicas para a promoo, via atendimento
axtraconsultrio, de um repertrio de habilidades sociais, particularmente im-
" ortante na maior parte dos transtornos psicolgicos (Del Prette & Del Prette,
|1999) e bastante vivel em um atendimento de AT.
MODELAGEM
A modelagem um procedimento utilizado com o objetivo de instalar
ou fortalecer determinadas respostas do cliente, quando a resposta-alvo ainda
: po existe no seu repertrio comportamental ou se apresenta em freqncia,
intensidade ou durao muito baixa(s). Por meio da modelagem, outras respos
tas, anteriores (pr-requisitos) resposta terminal, so inicialmente reforadas
e, na medida em que vo sendo estabelecidas, o reforo passa gradualmente a
ser ministrado a novas respostas hierarquicamente mais prximas da resposta
final desejvel.
Por exemplo, Queiroz & Guhardi (2002) descrevem o atendimento, em
consultrio, a uma criana com diagnstico de hiperatividade, em que uma
resposta - permanecer sentada - foi escolhida como uma das respostas finais a
- ser instalada. Uma combinao de tcnicas foi utilizada na interveno, entre
} elas a modelagem da resposta de permanecer sentado: inicialmente a obten
o de reforo era contingente a um breve intervalo de permanncia sentado,
mas, gradualmente, o tempo foi aumentando. Nesse caso, a criana j possua a
resposta em seu repertrio, sendo reforada a maior permanncia nessa posio
(sentada).
Especialmente na terapia com adultos, o setting tradicional, fortemente
marcado pela interao verbal, impe restries quanto estimulao presente
para outras possibilidades de comportar-se alm do relato verbal. Sendo assim,
incoiTe-se no risco de muitas vezes focalizar somente o comportamento verbal,
tomando o relato de comportamentos como ocorrncia dos mesmos. J no
ambiente natural, o terapeuta observa diretamente, e com mais facilidade, a
18S
ocorrncia e a variabilidade do comportamento, bem como as condies que
o controlam, selecionando progressivamente para reforamento as instncias
mais refinadas que conduzem ao desempenho final esperado. Alm disso, a
probabilidade de identificar corretamente as situaes controladoras no con
texto imediato do cliente favorece a manuteno e a generalizao dos compor
tamentos recm-adquiridos. Em outras palavras, a multiplicidade de situaes
nesse contexto favorece a seleo natural pelas contingncias (Regra, 2004).
MODELAO
o procedimento no qual uma parte do reforo da resposta advm da
/imitao de uma resposta emitida por outrem. Em um ensaio comportamen-
tal, por exemplo, o terapeuta pode inicialmente comportar-se de determinada
maneira para, em seguida, solicitar ao cliente que o imite. Segundo Derdyk &
Groberman (2004), a modelao especialmente importante na demonstrao
da topografia do comportamento, isto , de "como fazer, complementando
a instruo verbal.
Em atendimento extraconsultrio, h ricas oportunidades para que a
modelao seja utilizada, tanto pela variedade de situaes apresentadas ao
cliente como pela possibilidade de imitar outros modelos, alm do terapeuta.
Assim, o terapeuta pode levar o cliente a observar diversas pessoas (como mem
bros da famlia, colegas, pessoas na rua) comportando-se de diversas maneiras.
Direcionando a observao do cliente, pode faz-lo discriminar os comporta
mentos mais adequados dos menos adequados, constatar a conseqncia que
ocorre naturalmente e ajud-lo a realizar anlise funcional de tais comportamen
tos. Em seguida, ao solicitar que se comporte de maneira semelhante, leva-o a ex
perimentar diretamente as conseqncias naturais desejadas e que se espera que
passem a controlar seu comportamento. Por exemplo, durante a terapia pode-se
planejar uma ida com o cliente lanchonete, onde se observa a maneira das pes
soas realizarem seus pedidos de lanches. Em seguida, ele pode ser levado a des
crever o comportamento observado para, por fim, ele prprio fazer seu pedido.
Discutindo-se todo o procedimento ocorrido, aumenta-se tambm a capacidade
do cliente discriminar detalhes do prprio comportamento emitido.
No caso especfico da modelao, destaca-se a importncia de estabelecer
186
S resposta de observar o comportamento de outrem e de si como uma condio
?$jUe contribui, decisivamente, para a autonomia futura do cliente na medida
|m que a identificao de estmulos relevantes do ambiente e a calibragem do
'prprio comportamento diante desses estmulos aumentam tambm a possi
bilidade de reforamento natural em seu ambiente imediato.
DESVANECIMENTO (FAD/NG)
5* 1 Trata-se da transferncia gradual do controle que um estmulo exerce so-
abre a resposta para outro estmulo (Medeiros, 2004). Essa tcnica importan-
k quando necessrio que uma resposta, controlada indevidamente e/ou de
;orma muito limitada, por determinado estmulo, passe a ser controlada por
itmtro ou outros. A tcnica do esvanecimento possui duas vantagens prindpais:
(1) a possibilidade de se realizar a chamada "aprendizagem sem erro devido
;.%explorao gradual de novos recursos do cliente e (2) a reduo dos efeitos
>negativos de um processo de extino, uma vez que a taxa de reforamento
se mantm e somente direcionada para uma outra condio de controle de
estmulos (Medeiros, 2004).
Medeiros afiima ainda que, na prtica clnica, este procedimento bastan
te til quando um comportamento do cliente, j instalado, deve ocorrer tam
bm em outras ocasies, diferentes daquelas em que atualmente j ocorrem.
Segundo a autora, a prpria prtica clnica um exemplo do procedimento de
esvanecimento, j que inicialmente o estmulo que controla alguns compor
tamentos do cliente vem do terapeuta, e seu objetivo que o cliente tambm
possa comportar-se de maneira semelhante em situaes naturais, diante de
outros estmulos. Deduz-se, a partir da, que o atendimento em ambiente extra-
consultrio facilita esse processo, j que a situao de interao do cliente com
o terapeuta passa a assemelhar-se mais s situaes cotidianas de sua interao
com as demais pessoas.
REFORO DIFERENCIAL PARA OUTROS COMPORTAMENTOS (dro)
Esse procedimento envolve a escolha de um comportamento indesejvel
a ser extinto e, a partir da, um direcionamento das conseqncias reforado
ras para quaisquer outros comportamentos que no aquele, de modo que a
187
taxa de reforamento recebida pelo cliente continue alta, porm, aplicada de
forma seletiva. Dada essa caracterstica, o reforo diferencial para outros com
portamentos (DRO) tambm reduz os efeitos indesejveis da extino (Ferster,
Culbertson & Boren, 1979) e ser tanto mais eficaz quanto mais os comporta
mentos escolhidos para reforamento sejam incompatveis com aquele que se
quer extinguir e quanto mais eles possam produzir os mesmos reforadores.
Por exemplo, suponhamos que o terapeuta tenha como objetivo reduzir a fre
qncia do comportamento do cliente de "queixar-se" durante o atendimento.
Aplicando a tcnica de DRO, o terapeuta responder diferencialmente s ver
balizaes incompatveis com a queixa, o que inclui desde a mera descrio de
ventos, sem o queixar-se, at verbalizaes de melhora.
fcil imaginar a dificuldade, em setting teraputico, de se dispor de
comportamentos alternativos para o uso do DRO. J nas condies naturais
do contexto do cliente, a estimulao mais variada, tomando mais provvel
tambm uma diversidade de outros comportamentos. No caso do AT, alm do
terapeuta, os demais significantes do cliente, se adequadamente instrudos, se
tomam agentes reforadores para comportamentos aos quais nem sempre o
terapeuta tem acesso.
EXPOSIO
Trata-se de uma tcnica de extino respondente, isto , que visa a que
bra da relao de contingncia entre o estmulo condicionado (cs) e o estmu
lo incondicionado (us). Segundo Conte & Silveira (2004), a terapia de aceita
o e compromisso (ACT) compreende alguns procedimentos que parecem
envolver a extino respondente - e tambm a operante. Ao defender a acei
tao de estados e emoes indesejados, e encorajar a tolerncia em relao
a eles, sem emitir respostas de fuga e esquiva, o cliente estaria se expondo s
situaes que os eliciam. Assim, abre-se a possibilidade da quebra da relao
entre tais situaes e as emoes eliriadas. A exposio deve garantir que o
cliente permanea em contato com o estmulo at que ele no elicie mais os
respondentes condicionados.
Muitas vezes, o prprio falar sobre situaes que provocam estados inde
sejados durante a terapia (como por exemplo, a ansiedade) j uma maneira
188
*e expor o cliente a esses estmulos. possvel e desejvel que ocorra uma
leralizao do falar de situaes aversivas, gerando cada vez menos ansieda-
J de para o enfrentar as mesmas situaes.
I No atendimento extraconsultrio, o terapeuta pode acompanhar de perto
a exposio do cliente aos estmulos que produzem ansiedade. A exposio e a
essensibilizao sistemtica (descrita em seguida) so ambas tcnicas que explo-
as relaes respondentes. A exposio parte da dessensibilizao, porm,
em a mesma estrutura de inibio recproca via relaxamento. Porm, a presena
.'o terapeuta na situao de exposio pode ser encarada como um estmulo que
licia respondentes de conforto e segurana que podem reduzir a aversividade
situao. Outro ponto interessante da tcnica de exposio em atendimento
extraconsultrio a possibilidade de o terapeuta observar diretamente detalhes
da situao e, dessa maneira, selecionar aqueles que favoream o enfrentamento
^bem-sucedido e com controle razovel da ansiedade pelo cliente.
DESSENSIBILIZAO SISTEMTICA
A dessensibilizao sistemtica uma tcnica desenvolvida por J oseph
Wope na dcada de 1940, a partir do procedimento de relaxamento progressi
vo desenvolvido por J acobson. A tcnica envolve um treino em relaxamento,
a elaborao de uma escala hierrquica de estmulos ou situaes que provo
cam ansiedade no cliente e a exposio gradual a tais estmulos, pareando-se
os eventos elidadores de ansiedade com o relaxamento (Zamignani, 2004). O
pareamento fundamentado pelo princpio de inibio recproca, segundo o
qual as respostas de relaxamento so incompatveis com respostas de ansiedade
e, por essa via, a ansiedade ento inibida:
se uma resposta inibidora de ansiedade puder ser produzida na presena
de estmulos elidadores de ansiedade, ela enfraquecer o vnculo entre
esses estmulos e a ansiedade. (Wolpe, 1973, p. 32)
A dessensibilizao sistemtica realizada por meio da imaginao das
situaes que elidam ansiedade, da utilizao de imagens (figuras), ou ainda
ao vivo, expondo-se o cliente situao real. No contexto do consultrio, nem
189
sempre possvel utilizar o mtodo ao vivo, restando o procedimento imagin
rio, por exemplo no caso de fobia ao uso de elevador. Pode se tambm utilizar
uma combinao dessas opes, iniciando-se por aquelas que causariam menos
ansiedade (imagens e imaginao), at que numa prxima etapa o cliente seja
capaz de expor-se aos estmulos reais.
No setting teraputico tradicional, a utilizao de imaginao e imagens
para o procedimento de dessensibilizao sistemtica relativamente simples.
A exposio aos estmulos reais mais difcil, devido a questes prticas, como
no caso de fobia de injeo, em que exponha o cliente, durante o prprio aten
dimento, aos materiais de enfermagem, como seringa, garrote e agulha. Outra
alternativa menos indireta pode ser simular uma situao em que o cliente chega
enfermaria, senta-se, tem seu brao amarrado ao garrote e assim por diante.
No obstante, nessas alternativas, em muitos casos a exposio se toma
praticamente impossvel, como por exemplo em fobia de elevadores, de altura
etc. Nesses casos, para dar seguimento ao atendimento, uma alternativa seria
orientar o cliente a expor-se a esses estmulos sem a presena do terapeuta, no
intervalo entre as sesses, e trazer para o atendimento o relato do ocorrido. A
presena do terapeuta no ambiente extraconsultrio, nessas situaes, seria
valiosa para que o procedimento fosse mais eficaz, auxiliando o cliente a en
frentar a tarefa (no se esquivar dela) e, ao faz-la, garantir o relaxamento diante
do estmulo ansigeno, e avaliar, junto com o cliente, o seu sucesso logo aps
a execuo da tarefa.
Mesmo em casos de ansiedade diante de estmulos trazidos para o setting
clnico tradicional, h limitaes quanto semelhana entre a situao planeja
da para o procedimento e a situao real. No caso citado sobre fobia de injeo,
vrios estmulos presentes em uma enfermaria, causadores de ansiedade, no
esto presentes: a sala de espera e a sala em que o cliente seria atendido, o cheiro
tpico da enfermaria, a presena da enfermeira. Essa limitao dificulta a gene
ralizao e, assim, a eficcia do procedimento.
ILUSTRANDO UM CASO CLNICO
A seguir, descreveremos o relato de um caso de atendimento em ambiente
extraconsultrio, em que diversas tcnicas apresentadas neste captulo foram
190
utilizadas de maneira combinada. O recorte aqui descrito focaliza a interven
o sobre o treino de habilidades sociais e o manejo da ansiedade. Ainda assim,
a escolha e o uso das tcnicas so respaldados por uma anlise funcional dos
comportamentos da cliente.
L.1era uma moa de 21 anos, alem, casada h quatro anos com um bra
sileiro, 12 anos mais velho, que conheceu em seu pas de origem. A partir do
terceiro ano do casamento, mudaram-se para o Brasil. Para isso, L. abandonou
a faculdade que iniciara na Alemanha, passando a viver como dona-de-casa.
Quando o atendimento se iniciou, era capaz de falar portugus, embora com
alguma dificuldade e sotaque acentuado.
Foi encaminhada para acompanhamento teraputico com a primeira au
tora pelo terapeuta que a atendia h alguns meses em setting clinico tradicional,
com os diagnsticos de sndrome do pnico,-transtorno de ansiedade generali
zada (TAG)etranstomoobsessivo-compulsivo(TOC). L. era uma moa loira, li
geiramente acima do peso, de voz sempre baixa, gestos retrados (por exemplo,
passos curtos, braos cruzados, bolsa frente do corpo) e olhar cabisbaixo.
Tambm era acompanhada por um psiquiatra, que fez seu diagnstico e
prescreveu medicao apropriada. Aceitou a indicao de acompanhamento
teraputico diante do surgimento de uma oportunidade de o marido voltar a
trabalhar na Alemanha e retomarem ao seu pas. Assim, L. viu no acompanha
mento teraputico uma oportunidade de acelerar seu tratamento, para retor
nar Alemanha em melhores condies.
L. relatou que j tinha os mesmos problemas quando morava na Alema
nha, onde tambm fazia terapia. Tinha, por exemplo, muita dificuldade em
assistir as aulas da fa cuida de. L.: "Eu me sentia observada pelos outros alunos.
Me sentia ridcula. S conseguia ficar na aula quando tinha algum lugar para
me sentar no fundo, sem ningum dos lados e perto da porta. Mas s vezes cu
comeava a passar mal e precisava sair correndo".
A descrio dos comportamentos relacionados ao seu diagnstico mos
trou que ataques de pnico e crises de ansiedade ocorriam principalmente fora
de casa, no contato com outras pessoas, ao passo que rituais ocorriam dentro
' As informaes que pudessem identificar a diente foram alteradas ou suprimidas.
191
de casa, enquanto L. estava sozinha - perodo que abrangia a maior parte do
dia. Entre os rituais, um exemplo dado por L. era o de checagem das notcias de
um jornal eletrnico alemo.
L.: "Quando entro na internet, e entro muitas vezes ao dia, primeiro pre
ciso entrar no jornal alemo. A comeo a olhar as notcias. Se eu clico em uma,
tenho que ler at o fim, voltar pel mesmo caminho e olhar a pgina inicial nova
mente do comeo, at a prxima notcia que irei clicar. Repito isso diversas vezes
at esgotar o jornal. Depois fao a mesma coisa com o jornal eletrnico brasilei
ro. S a posso abrir meu e-mail ou olhar qaiqer outra coisa daintrnet.
Os ataques de pnico e crises mais fortes de ansiedade ocorriam em situa-
; es que demandavam interao com outras pessoas (por exemplo, pedir uma
informao), mas at mesmo em situaes nas quais L. poderia somente estar
ao lado de pessoas (por exemplo, circular em um shopping).
L.: "Tenho medo de ser observada por algum. De fazer alguma coisa
ridcula. De enlouquecer. Sempre acho que no vou saber o que dizer para as
pessoas. Tenho vergonha de falar com os outros e de estar nos lugares, de co
mer em pblico, de tomar uma xcara de caf num restaurante e notarem que
minhas mos esto tremendo de nervosa../'.
A elaborao de uma anlise funcional que norteou a interveno incluiu,
alm da descrio das interaes atuais, alguns elementos da histria de vida
da cliente. Por hora, destacam-se alguns fatos importantes: a cliente sofreu
dois estupros (na infncia e na adolescncia), e foi criada pela madrasta, que
restringia sua interao com outras pessoas e a criticava constantemente. L.
casou-se "para se livrar da madrasta1', estabelecendo com o marido uma relao
de submisso e dependncia.
A anlise funcional dos comportamentos relatados por L. em sua histria
de vida e observados no presente levou s seguintes concluses:
(1) Histria de aversividade nas interaes (estupros, punies da madras
ta) e restrio de oportunidade de interaes produziram esquiva e ansiedade
no contato social e poucas oportunidades de desenvolver um repertrio de
habilidades sociais.
(2) Tal aversividade eliciava fortes respondentes associados ao estado
de ansiedade (como o tremor das mos). A cliente ficava sob controle desses
192
estados, que dificultavam ainda mais a probabilidade de que tivesse um bom
' desempenho em seus contatos sodais.
(3) A situao se agravou no Brasil, uma vez que era ainda mais compli
cado interagir com pessoas de lngua e cultura diferentes da sua. Alm disso,
Sperdeu as oportunidades de se relacionar que tinha na Alemanha (por exemplo,
faculdade), passando o tempo todo em casa e aumentando a chance de se
engajar em rituais.
Em suma, o repertrio j deficitrio em habilidades sociais se agravou
com a mudana para o Brasil. No cotidiano atual, observou-se que L. tinha
poucas oportunidades de ser positivamente reforada em qualquer interao
social, seja devido a dficits nas habilidades sodais necessrias, seja pela sua
Condio de isolamento fsico (ficar grande parte do tempo em casa) e cultural
(estar em outro pas).
A sesso ilustrada a seguir se inicia com a elaborao de uma hierarquia de
situaes que elidavam ansiedade.
T.: "Antes de fazermos qualquer coisa na rua ou mesmo aqui, precisamos pla
nejar isso. Que tal se fizermos uma listinha dos lugares que te do ansiedade? Vamos
: fazendo juntas... (Incio do planejamento da dessensibilizao sistemtica.)
L.: "A faculdade com certeza o pior lugar. (L. volta a descrever a faculdade.)
T.: "Vou anotar aqui: a faculdade. Vamos tentar pensar em vrias situa-
t es. Lembro que voc j havia dito tambm o shopping".
L.: "Sim, com todas aquelas pessoas me olhando...". (Ansiedade: a voz de
; L. comea a tremer um pouco.)
T. e L. elaboram a lista, composta por 15 itens. O passo seguinte consistiu
em estabelecer uma hierarquia para estes itens, do menos difcil para o mais
difcil.
T.: "Certo, ento voc me disse que falar ao telefone o menos difcil,
tomar caf em uma lanchonete est num nvel intermedirio, e sentar para
assistir uma aula com colegas o pior de sua lista (T. percebe que L. est menos
ansiosa.) Voc conseguiu falar sobre todas essas situaes e refletir sobre elas.
Percebi que no comeo voc ficou um pouco ansiosa, mas que depois foi se
acostumando. (Modelagem, objetivando que a cliente consiga discriminar
seus estados corporais e reforar o falar sobre suas dificuldades.)
193
L.: verdade. (L. respira fundo, sorri, encosta-se mais vontade no soa
e parece aliviada.)
Uma vez estabelecido que falar ao telefone era a situao de interao que
menos eliciava ansiedade em L., a prxima interveno foi planejar e praticar
uma conversa desse tipo.
T.: Temos algumas coisas para combinar. Para tudo que fizermos, vamos
combinar um sinal que voc far para mim caso se sinta em apuros e queira
minha ajuda.
L.: "Alguma coisa que eu faa? Por exernplo, posso mexer na minha aliana".
T.: " uma boa idia. Ficarei atenta, e se voc fizer isso, lhe ajudo imedia-
tamente. (O objetivo era que L. soubesse que teria sempre uma sada nas situa-
1 es que enfrentasse nas sesses, diminuindo assim a sua ansiedade.) Agora,
vamos pensar em para onde ligar e o que falar".
L.: "No sei como fazer isso.... (Tentativa de esquiva da atividade.)
T.: "Poderamosligarparaalgumalojaparapedirinformaes". (T. ignora
a fala de L. estabelecendo oprimeiro elemento do DRO. Tambm d modelo de
como pensar em situaes possveis e bloqueia a esquiva de L.)
L.: Tipo uma livraria?. (L. tambm diz uma situao possvel; no se
esquiva.)
T.: "Boa! A perguntamos sobre algum livro. Vamos pensar em algumlivro
que com certeza eles tero na livraria. (Modelagem: T. elogia a sugesto de L.,
ou seja, completando o DRO, e d outra instruo).
L.: O cdigo Da Vinci, porque est entre os mais vendidos. (L. segue a
instruo ao sugerir livro).
T.: Legal. O que podemos perguntar?. (Novamente verifica-se o DRO, fa
vorecendo a modelagem: T. aceita a sugesto do livro e direciona L. a continuar
planejando a atividade.)
L.: "Podemos perguntar se eles tm o livro e quanto custa.... (L. segue a
instruo.)
T.: " isso a. Ser que a gente consegue pensar em mais coisas pra pergun
tar, pra esticar a conversa?. (Modelagem: T. concorda com as propostas de L. e
aumenta a complexidade da exigncia, o que cria condies para a manuteno
do DRO.)
194
L.. Mais coisas? Oh, quanto tempo vamos ficar conversando ao telefo
ne?!- (Tentativa de esquiva. L. parece um pouco ansiosa, embora sua reclama
o carregue um tom de brincadeira.)
T.: "Se voc fosse mesmo comprar O cdigo Da Vittci, o que mais iria que
rer saber?. (T. bloqueia a esquiva, insistindo na pergunta e tomando-a mais
diretiva.)
L.: "Talvez o endereo da livraria. (L. responde; no se esquiva e com isso
-segue-se a conseqncia positiva).
T.: "Sim, para ir buscar o livro... Ser que eles do desconto vista?.
\(Modelagem: nova concordncia com a sugesto de L., e nova pergunta suge
rida porT.)
"Podemos perguntar isso tambm... E acho que j chega, no?". (L.
aceita a sugesto e solicita que a atividade se encerre neste ponto.)
T.: ", j temos um bocado de perguntas. Voc gostaria de anotar? Assim
: jica mais fcil, se voc esquecer o que fazer poder consultar a anotao...".
(Esvanecimento: ao anotar, L. poderia ficar menos sob controle da ansiedade
e mais sob controle de outro estmulo - a anotao - aumentando a chance de
ser bem-sucedida na atividade.)
L. anota as perguntas a fazer para a livraria. Pega a lista telefnica, mas diz:
L. "E se eles quiserem que eu compre o livro? E se me ligarem de volta? E se
eu anotar o endereo deles e no passar l? Vo achar que sou doida. Vou dizer
que bati a cabea e fiquei com amnsia, que nunca liguei l na minha vida.
Apesar da ansiedade, L. est tambm brincando com a situao. T. e L. riem
e L. relaxa. No d r o , tal tipo de preocupao deveria ser encarada com humor. T.
combina que far a primeira ligao, e depois ser a vez da cliente - modelao:
T.: "Vamos escolher uma livraria para euligarprimeiro. Eu ligo e fao qua
se todas as perguntas. Vou deixar pra voc somente a ltima, sobre o desconto
vista. Na sua vez voc faz as mesmas perguntas que eu, e tambm a do desconto.
Que tal?. (Modelao. T. faz a primeira ligao. a vez de L.)
L.: "Al, por favor, uma informao? Eu gostaria de saber se vocs tm
O cdigo Da Vinci... Espero... (Enquanto L. esperava a informao, T. fez um aceno
com o polegar, indicando que ela estava indo bem.) Tm? E qual o preo? Sei,
estou anotando... Esse preo vista? Ah, vista tem 10% de desconto... E qual o
195
endereo para eu ir buscar? Estou anotando... Obrigada... vou passar a de tarde...
(L. conseguiu fezer toda a atividade proposta. A modelagem para essa resposta foi
concluda. Sua feia era rpida e ligeiramente tensa. Ao terminar, riu aliviada.)
T.: "Muito bem! Voc foi at o final. Voc at perguntou algumas coisas a
mais, hein?! (Modelagem: T. elogia o fato de L. ter completado a tarefa, e no faz
nenhuma crtica sua fala rpida e tensa.) Como foi a sua ansiedade, de zero a
dez?. (Fazer essa avaliao importante na dessensibilizaosistemtica, uma
vez que L. s deveria se engajar em uma atividade mais complexa da hierarquia
quando estivesse conseguindo fazer a atual com o mnimo d ansidd.) '
L.: "Acho que seis... Fiquei com medo de me fazerem outras perguntas
alm do que j tnhamos pensado...".
T.: "Seis? Estamos indo bem... Aposto que se ele fizesse alguma outra per
gunta voc conseguiria responder... Vamos treinar isso entre ns duas? A gente
fez de conta que sou eu a vendedora, e voc me liga... (Modelagem: T. elogiou o
desempenho de L. e a avaliao de sua ansiedade e props repetio da atividade,
aumentando a complexidade do desempenho exigido, mas em contrapartida
fezendo um role-play em que ela prpria seria a vendedora da livraria, supondo
que essa condio causaria menos ansiedade do que ligar para outra livraria.)
T.: "Vamos l. Finja que voc est me passando um trote. (Risos.) No li
gue se o que voc falar for absurdo.. .**. (Aqui provavelmente o comportamento
de T. tambm est sendo modelado, ao observar que o uso de humor - trote
- reduzia a ansiedade de L. O humor se intensifica ao longo do role-play.)
T. eL. fazem orok-p/fly, simulando utilizar o telefone. Inicialmente, a conversa
se seguiu idntica anterior. Depois, T. comea a fezer mais perguntas, no previs
tas, as quais L. temia. Nesse momento, T. estava fezendo exposio a uma situao
que eliciaria ansiedade (imprevisibilidade) e novo esvanedmento (L. agora deveria
ficar sob controle das perguntas da "vendedora, e no mais de suas anotaes).
T: "Quantos livros voc vai querer comprar?. (Riu para L. e fez um gesto
para ela dizer que queria comprar muitos.)
L.: "Quero vinte livros. Vou dar de presente para a famlia inteira. (Riso
contido.)
T.: "Um momento, vamos ver se temos essa quantidade no estoque.
Temos, sim. Voc quer deixar reservado?. (T. fez um gesto para L. falar algo
196
obre preo. Apesar de estar fazendo perguntas imprevisveis, T. est dando
gumas dicas para auxiliar as respostas de L.)
-f L,: "Quero, sim. Meu marido vai buscar de tarde. Mas para comprar vinte
'vros quero que vocs me dem mais desconto!. (L. acata as dicas de T. e d
ibm respostas novas e espontneas.)
T.: Vou ver o que posso fazer... Para vinte livros, posso dar 12%.
I L.: Muito pouco... Liguei para outra livraria que ofereceu 18%". (L. pu-
a mo sobre o telefone para rir.)
:? T.: "Est bem, podemos cobrir essa oferta se voc passar aqui at as cinco
a tarde. Qual o seu nome? Vou deixar anotado....
? L.: "Meu nome L. Obrigada."
Ao terminarem o dilogo, T. e L. riram alto. L. comeou a brincar: Agora
a gente liga para uma funerria e encomenda vinte caixes!. Quando pcr-
itada sobre o grau de ansiedade, respondeu: "Foi maior quando voc fez a
rimeira pergunta inesperada. Depois comecei a achar divertido e passou....
O desempenho de L e sua avaliao sobre esse desempenho indicaram que
i a atividade foi bem-sucedida. L. conseguiu ficar sob controle das novas pergun
tas criadas pela terapeuta no role-play, observar a reduo de sua ansiedade, e
ser reforada naturalmente pelo seu sucesso.
CONSIDERAES FINAIS
O trecho do caso clnico descrito demonstrou a utilizao das tcnicas em
uma das sesses iniciais de um atendimento em ambiente extraconsultrio.
As intervenes realizadas no acompanhamento teraputico de L. visaram o
manejo de comportamentos operantes (repertrio de habilidades sociais) e res-
pondentes (ansiedade) em interao. Para tal, todas as tcnicas descritas neste
captulo foram utilizadas, em diversos momentos do tratamento. A descrio
da sesso demonstrou que as tcnicas constantemente se sobrepem durante a
interveno e mais importante a adequao anlise funcional realizada e s
contingncias que operam durante o prprio atendimento,
provvel que a oportunidade de retomar Alemanha tenha funcionado
como uma operao estabelecedora que aumentou o .engajamento de L. no
tratamento, bem como o valor reforador de seus progressos. Trata-se de um
197
caso em que a aplicao das tcnicas foi bem-sucedida, alcanando os objeti
vos propostos de reduo da ansiedade na primeira etapa da dessensibilizao
sistemtica, e de ensino de habilidades sociais, via modelagem, modelao,
esvanecimento e DRO.
A comparao das possibilidades de utilizao das tcnicas comporta-
mentais apresentadas no setting clnico tradicional e no ambiente extracon-
sultrio demonstrou algumas vantagens desse ltimo. H a possibilidade de o
terapeuta observar o comportamento do cliente em ambiente natural, facili
tando a anlise funcional que guiar sua interveno, e minimizando proble
mas como, por exemplo, a dificuldade do cliente, em setting tradicional, em
' relatar eventos de seu dia-a-dia, e mesmo a questo da confiabilidade de seu
relato.
O aumento na variedade de estmulos presentes no ambiente natural per
mite que o terapeuta trabalhe simultaneamente com diversas tcnicas. Alm
disso, a situao de ambiente natural passa a ser mais semelhante do cotidiano
do diente, facilitando a generalizao de comportamentos que ele inicialmen
te emita somente na interao com o terapeuta.
O terapeuta tem ainda a opo de contar com a colaborao de outras
pessoas durante o atendimento em ambiente natural, fazendo acordos com
familiares ou outros significantes, ou mesmo indiretamente, ao solicitar que
o diente observe e interaja com diversas pessoas, a depender dos objetivos do
atendimento.
Por fim, na interao propidada pelo ambiente natural, as conseqncias
dadas ao comportamento do cliente tambm so mais naturais, fomeadas no
apenas pelo terapeuta como tambm pelas pessoas de seu convvio.
198
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200
CAP TUL O 8
A relao teraputica no atendimento clinico
em ambiente extraconsultrio
Joana Singer Vermes, Denis Roberto Zamignani e Roberta Kovac
Na interveno teraputica de base analtico-comportamental,
tem-se como objetivo geral a promoo de mudanas que levem diminuio
do sofrimento e ao aumento de contingncias reforadoras. Esse processo de
mudana pode ocorrer por meio de diferentes estratgias clnicas, tais como a
modelagem, a modelao, a descrio de variveis controladoras, a aplicao de
tcnicas especficas, o fornecimento de instrues etc. Entretanto, para que tais
estratgias produzam os efeitos desejados, necessrio que ocorram em um con
texto especfico, composto especialmente por uma relao teraputica reforado
ra e consistente. De fato, h muitos dados de pesquisa sobre a importncia dessa
relao que , no mnimo, a base necessria para a posterior aplicao de procedi
mentos, alm de ser, por si s, um instrumento de mudana comportamental.1
Aliteratura sobre relao teraputica vasta e abarca amplas discusses a res
peito de diversos aspectos desse fenmeno em situaes de gabinete, mas ainda h
pouco material bibliogrfico que explore o tema relacionado prtica do acompa
nhante teraputico (AT) e ao atendimento clnico em ambiente extraconsultrio.2
1Para uma reviso bibliogrfica sobre o assunto, ver Meyer 8c Vermes (2001).
2Uma vez que, de acordo com a anlise do comportamento, a atuao clnica no necessaria
mente se restringe ao ambiente de gabinete, usaremos "AT nos referindo: ao profissional - em
geral estudante - que atua em ambiente extraconsultrio, complementando o trabalho do
terapeuta de gabinete; e o prprio terapeuta que atende em ambiente extraconsultrio.
201
Este captulo tem como objetivo apresentar uma anlise sobre a importncia da
relao teraputica nessa modalidade de trabalho e sobre o impacto dessa rela
o em cada um dos seus personagens, alm de apresentar possveis estratgias
para o desenvolvimento de uma relao favorvel promoo de mudanas
teraputicas.
0 Q U E A R E L A O T E R A P U T ICA E POR Q U E E ST U D -L A ?
As questes relativas relao teraputica surgiram na literatura clinica
na medida em que, em diferentes contextos de aplicao clnica, terapeutas e
pesquisadores comearam a identificar que o conhecimento tcnico no era
' suficiente para a produo de mudanas em psicoterapia. Foi observado que
diferentes terapeutas, independentemente das tcnicas que utilizassem, e por
mais bem preparados que fossem do ponto de vista terico, produziam resul
tados diferentes em contextos de aplicao muito semelhantes. Foi ento que
a ateno qualidade da interao estabelecida entre cliente e terapeuta foi
colocada em questo como mais uma varivel responsvel pela produo de
mudana em psicoterapia (Meyer & Vermes, 2001).
Muito se estudou sobre esse fenmeno e hoje se assume que o processo de
mudana na terapia devido a, pelo menos, dois grupos de variveis: as habilida
des e tcnicas que o terapeuta utiliza e a natureza da relao teraputica que ele
estabelece com seu cliente (Meyer & Vermes, 2001). O desenvolvimento dessa
relao depende de um nmero enorme de variveis, que vo desde caractersti
cas fsicas e estilos de relacionamento interpessoal de cada um dos participantes,
at os momentos escolhidos pelo terapeuta ao longo do processo para apresentar
determinadas classes de verbalizao, e mesmo o tom de voz e expresso facial
que ele utiliza para a emisso da resposta verbal (Zamignani, 2005).
O termo relao teraputica tem sido empregado por autores de diferentes
abordagens da psicologia, tanto para a definio de um tipo de relao espe
cifica (entre um profissional e um indivduo que procura ajuda) como para a
caracterizao sobre a qualidade dessa relao ("deve-se construir uma boa
relao teraputica)* Portanto, antes de falar sobre essa questo com relao
ao desenvolvimento do trabalho do AT, importante definir neste captulo o
que consideramos relao teraputica.
202
Consideramos aqui a relao teraputica como um tipo especial de in
terao social, na qual: (a) um dos indivduos busca ajuda tendo em vista a
? melhoria das contingncias de sua vida e (b) o outro possui, em seu repertrio,
; um arsenal de estratgias de anlise e interveno que podem contribuir para a
promoo da ajuda requisitada, e essa ajuda ocorre de forma tal que (c) terapeu-
ta e cliente so falantes e ouvintes em uma srie de episdios verbais, a partir
dos quais (d) ocorre um constante processo de modelagem no repertrio de
comportamentos de ambos os participantes (Meyer & Vermes, 2001).
Essa relao considerada hoje, por profissionais de diferentes aborda
gens tericas, como o pilar de sustentao para que o terapeuta se estabelea
como uma pessoa significativa na vida daquele que procura ajuda para, ento,
desenvolver um trabalho clnico de qualidade.
O trabalho teraputico em ambiente extraconsultrio, por sua natureza,
traz algumas implicaes bastante especficas. Uma dessas variveis diz respei
to s caractersticas do cliente que solicita o trabalho.
Q U E M 0 CL IE NT E Q U E PR E CISA 00 A T ?
Para falar das caractersticas do cliente, importante apresentar primeira
mente o conceito de repertrio comportamental bsico,5questo que envolve
muitos dos casos dessa natureza.
Para que uma pessoa tenha condies de interagir com seu ambiente de
forma satisfatria, necessrio que ela apresente algumas classes de compor
tamento, conhecidas pela literatura clnica como repertrios bsicos de com
portamento. Tais habilidades so pr-requisitos para o desenvolvimento de
repertrios mais complexos e, em condies normais, so aprendidas muito
cedo na vida, especialmente a partir das relaes parentais.
De acordo com Hopes (1983), parte deste repertrio diz respeito ao desen
volvimento de um indivduo socialmente competente, ou seja, aquele cujo
contato com outras pessoas satisfatrio. Envolve habilidades mnimas de co
municao e linguagem e sensibilidade a aspectos do ambiente que indicam as
ocasies mais apropriadas para determinados tipos de interaes. Outra parte
5Tema discutido por Hopes (1983) e Baumgarth, Guerrelhas, Kovac, Mazer Sc Zamignani ( 1999).
203
desse repertrio constituda por habilidades motoras, as quais propiciam o
contato e a explorao do ambiente, e so requisitos essenciais para que ativi
dades produtivas, de lazer, entre outras, sejam realizadas. Indivduos que neces
sitam de interveno em ambiente natural apresentam, em geral, problemas
graves e / ou crnicos de comportamento, os quais geralmente esto associados
a dficits importantes de repertrios bsicos.
Uma das possveis razes para esse desenvolvimento insfidnte pode estar
reladonada a um processo inconsistente de modelagem das habilidades dtadas.
Em alguns casos, tal processo teria ocorrido em ambientes nos quis o comporta
mento do indivduo foi conseqendado de forma intermitente e incontrolvel4,
a depender das condies imediatas do interlocutor (no caso, membros da fam
lia), sem que esse lhe tivesse fomeddo dicas consistentes sobre o comportamento
esperado em cada ocasio. Assim, oferece-se pouca condio para que o indiv
duo aprenda a corresponder da forma esperada s demandas desse ambiente.
Uma histria de relaes desse tipo pode fazer com que aes do indivduo
que seriam apropriadas (no sentido de que teriam uma maior probabilidade
de produzir reforadores em outros contextos) diminuam sua probabilidade de
ocorrnda por falta de reforamento adequado, enquanto outras aes pro
blemticas possam ser fortaleddas inadvertidamente. Assim, ambientes com
determinadas caractersticas teriam ofereddo pouca condio para que o indi
vduo aprendesse a corresponder de forma favorvel s demandas sodais que
lhe so impostas, gerando dificuldades para que venha a interagir de forma
satisfatria perante qualquer outro grupo sodal.
Outro fator que pode explicar a pobreza ou at a inexistnda de alguns
repertrios relaciona-se suposio de que tenha havido, na histria do in
divduo, abundncia de controle aversivo. O controle aversivo, como sabe
mos, tende a evocar respostas de fuga e esquiva, o que restringe aos poucos o
comportamento da pessoa a uma estreita faixa de comportamentos "seguros".
* A incontrolabilidade (Maier & Seligman, 1976) definida como uma contingncia na qual,
em funo de uma histria de independncia entre as aes emitidas pelo indivduo e eventos
(reforadores ou aversivos) do ambiente, h uma mudana importante em respostas emocio
nais e na probabilidade de emisso de respostas do indivduo, o que conhecido como desam
paro aprendido.
- Uma histria consistente de punio pode ter ainda outros efeitos: alm de
suprimir comportamentos considerados "inadequados pelo agente punidor,
pode diminuir tambm a probabilidade de ocorrncia de outros repertrios
necessrios para que o indivduo tenha uma interao satisfatria com seu am-
t biente - tais como respostas de enfrentamento e de resoluo de problemas
(Sidman, 1995). Em funo disso, com muita freqncia esses indivduos apre-
i sentam um repertrio de comportamentos empobrecido5e estereotipado, o
que proporciona pouca oportunidade para acesso a reforadores e uma maior
probabilidade de esses indivduos serem expostos a novas interaes aversivas,
" as quais, por sua vez, mantm o problema e limitam ainda mais o repertrio.
Pode tambm se constituir como subproduto de contingncias aversivas o
; desenvolvimento de padres de interao agressivos ou destrutivos. Conforme
1lembrou Sidman (1995), contingncias aversivas podem gerar uma srie de
comportamentos de contracontrole direcionados tanto fonte de punio
como a outros estmulos que no necessariamente fizeram parte da estimula
o aversiva. Claramente, comportamentos desse tipo devem produzir ainda
mais punio, o que agrava o problema.
Outro elemento relacionado a uma histria de vida que pode produzir
repertrios comportamentais empobrecidos e que devem ser lembrados diz
1 respeito ao que comumente chamamos de "superproteo. possvel que,
; por diversos motivos (inclusive devido presena de algum tipo de problema
comportamental na infncia), os pais desenvolvam um padro de interao no
qual a criana poupada de quase qualquer interao na qual ela poderia entrar
em contato com estimulao aversiva, ou mesmo se expor a pequenos riscos
necessrios para o desenvolvimento de um repertrio de soluo de proble
mas. Ao proteger a criana de tais interaes, os pais a impedem de explorar o
ambiente e desenvolver comportamentos importantes, tais como suas prprias
estratgias para lidar com os desafios que o ambiente lhe impe.
Um outro tipo de superproteo" que comumente detectado na his
tria de clientes graves aquele no qual a criana de tal forma poupada de
s O captulo 5 deste livro discute algumas variveis que podem produzir escereotipia ou o seu
oposto, variabilidade.
205
sofrimento, que antes mesmo que ela venha a expressar qualquer desejo ou
necessidade, a famlia sacia essa suposta necessidade. Tal contingncia no
permite que a criana aprenda a identificar suas condies motivacionais e
suas tendncias ao nessas diferentes condies. Alm disso, dificilmente
essa criana vai desenvolver um repertrio de autocontrole ou de adiamento
de saciao de suas necessidades para que posteriormente ela possa maximi
zar o acesso a reforadores. Ao fazer isso, tambm, a famlia estabelece que
o acesso a eventos importantes pode se dar sem que qualquer resposta seja
emitida, dispensando tanto a necessidade de aprendizagem de pedidos (ou
mandos) apropriados,6como a aprendizagem de convivncia e manejo dos
limites que sero impostos quando a criana tiver que lidar com o ambiente
fora da famlia.
Chamamos informalmente essa condio - na qual o acesso a reforado
res se d sem que o sujeito precise emitir qualquer ao - de reforo livre.7
Esse tipo de interao, como se pode notar, tambm se constitui como uma
situao de incontrolabilidade na medida em que no h relao entre o respon
der do indivduo e os eventos do ambiente aos quais ele tem acesso.
Um exemplo que ilustra os tipos de interao o caso dos pais que reali
zam a tarefa escolar para a criana para evitar que ela sej a exposta a uma possvel
repreenso da professora. Ao fazer isso, os pais desperdiam a oportunidade de
que a criana tenha contato com as conseqncias produzidas por sua ao (ou
no-ao, caso ela no realize a tarefa) e tambm que a criana desenvolva seu
repertrio acadmico.
No podemos esquecer tambm que algumas variveis de origem bio
lgica (deficincias neuroqumicas, problemas mdicos crnicos ou incapa
citates, variveis que interferem no desenvolvimento adequado do controle
motor) podem interferir no desenvolvimento do indivduo. Essas variveis or
gnicas, por si s, j podem restringir significativamente a interao com o am
biente. Quando elas so associadas a qualquer uma das histrias de interao
6Ver o captulo 4 deste livro.
7 Tecnicamente, tal relao denominada "liberao de eventos independentemente do res
ponder" (Catania, 1999).
\
anteriormente descritas, est criada a condio ideal para o desenvolvimento
de um quadro de sofrimento crnico e/ou grave.
Ainda, os problemas de comportamento apresentados pelo cliente, sejam
decorrentes de uma histria ambiental problemtica, de alguma varivel biol
gica ou de ambos, proporcionam, por si s, dificuldades em interaes sociais.
Um exemplo disso o indivduo que apresenta um quadro de fobia social, em
que evita situaes nas quais ele possa ter contato com outras pessoas. Ao pri
var-se desses contatos, ele perde a oportunidade de aprender habilidades neces
srias para interagir socialmente de maneira favorvel, o que aumenta a chance
de que ele se exponha a situaes sociais aversivas, gerando mais ansiedade
social. Um outro exemplo o indivduo que apresenta um padro de interao
inconstante e extremo relacionado comumente ao diagnstico de transtorno
borderline de personalidade, que, por sua vez, leva a interaes altamente aver
sivas e rejeio por pessoas significativas. Dessa forma, o repertrio empo
brecido ou problemtico reproduz as condies aversivas que provavelmente
o produziram.
A considerao dessas possveis histrias e seus resultados endossa a ne
cessidade de que o AT d a mxima ateno para a construo de uma interao
teraputica que possa favorecer a reverso de tais resultados.
Variveis do terapeuta quando intervm no ambiente extraconsultrio
Um dos aspectos importantes do trabalho em ambiente extraconsult
rio que, por meio da relao teraputica, o cliente tenha acesso a novas situa
es (especialmente sociais) que possam vir a constituir-se como fontes de
reforamento. Nessas interaes, o terapeuta pode exercer diversos papis,
cada um deles trazendo benefcios importantes para o processo de aprendi
zagem do cliente.
Vale lembrar que as funes tipicamente exercidas pelo terapeuta em con
texto clnico de gabinete continuam sendo importantes no trabalho do AT. O
terapeuta deve solicitar informaes, propor anlises e reflexes, fornecer in
formaes, recomendar alternativas de aes, tarefas ou tcnicas, interpretar e
aprovar aes do cliente (Zamignani, 2005), desde que cada uma dessas aes
seja emitida no momento e contexto adequados.
207
H, no entanto, algumas funes do terapeuta que, no contexto extra-
consultrio, tm um papel especialmente importante. Uma delas a possibili
dade de que o comportamento do terapeuta sirva ao cliente como um modelo
em situaes interpessoais. Comportamentos do terapeuta relacionados ao
enfrentamento de situaes novas ou mesmo inesperadas, comportamentos
socialmente habilidosos, tais como a forma com que ele lida com atendentes
de um caf ou com vendedores de uma loja ou mesmo a forma com que ele
estabelece contato com pessoas desconhecidas quando em uma fila de cinema
ou teatro, entre outros, podem e devem servir como modelo para o cliente que
apresenta dficits desses repertrios.
Outro aspecto a ser considerado que a situao de terapia em ambiente
natural seja ocasio para o cliente emitir comportamentos que tm lhe trazi
do problemas. A forma como o cliente se comporta durante uma sesso tera
putica uma amostra de seu padro de interao social em outros contextos
(Kohlenberg & Tsai, 1991) e, dependendo da maneira como o terapeuta con-
seqencia esse comportamento, ela pode ser uma tima oportunidade para
o cliente aprender formas mais efetivas de respostas (Rosenfarb, 1992). Isso
acontece em qualquer setting teraputico, mas considerando que, fora do con
sultrio, o contexto no qual o comportamento do cliente ocorre mais prxi
mo de seu ambiente natural de interao, h uma maior probabilidade de que o
comportamento ali aprendido seja estendido para seu dia-a-dia (a similaridade
dos dois ambientes favorece a generalizao de estmulos e, ento, se a resposta
emitida no primeiro produzir reforadores, ela tende a ser evocada no outro).
Seja o terapeuta algum que oferece modelos de comportamento ou al
gum que conseqencia o comportamento do cliente de maneiras caracters
ticas, importante considerar que seus comportamentos, diante das diversas
situaes s quais ele exposto junto ao cliente, tero um papel importante na
construo e/ou desenvolvimento dos novos repertrios. Nesse sentido, h
claramente a necessidade de se atentar para os comportamentos do terapeu
ta como estmulos discriminativos e reforadores para possveis respostas do
cliente, incluindo os comportamentos relacionados a outras pessoas que no o
prprio cliente. As variveis do cliente apontadas anteriormente sugerem algu
mas diretrizes para as aes do terapeuta no desenvolvimento desse processo.
208
A L G U NS PR INC PIOS Q U E D E VE M NOR T E A R A A T U A O D O T E R A PE U T A
Primeiramente e acima de tudo, deve haver consistncia nas aes do te
rapeuta ao longo do desenvolvimento de seu trabalho. Cada interveno deve
ser planejada e cada deciso teraputica, pautada em um projeto claramente
defmido cujos objetivos sejam explicitados para o cliente e a todos os envol
vidos. Mudanas nos planos, quando necessrias, devem ser compartilhadas
c implementadas de forma cuidadosa, evitando a instalao de um padro de
intermitncia nas aes do terapeuta, o que pode fortalecer inadvertidamente
comportamentos indesejados.
A interao terapeuta-cliente deve ser tambm uma interao no aver-
siva, mas importante que haja limites desde que sejam respeitados o tempo
e as condies necessrias para que esses limites sejam estabelecidos gradu
almente e de maneira delicada e acolhedora. O terapeuta deve apontar ou
mesmo impedir aes do cliente que, de alguma forma, lhe desrespeitem
ou lhe provoquem algum tipo de desconforto. E essa uma questo impor
tante que s vezes nos escapa quando pensamos no termo "limite: no o
definimos para o outro de uma forma arbitrria "por que bom para ele.
Estabelecemos os mos-sos limites para as pessoas que convivem conosco por
que, caso eles no sejam respeitados, a convivncia ser insuportvel ou, no
mnimo, desagradvel.
E tambm imprescindvel que o terapeuta d oportunidade para que o
cliente desenvolva cada vez mais autonomia em suas interaes; portanto,
qualquer ajuda inicialmente necessria deve ser, aos poucos, retirada. O cliente
precisa tambm desenvolver estratgias de manejo perante as mais diferentes
situaes-problema e, nesse sentido, no h nenhum mal quando algum impre
visto ocorre durante os atendimentos. Nessas situaes, o terapeuta deve res
guardar o cliente de interaes que lhe possam trazer complicaes maiores,
mas bastante salutar que, dentro de suas possibilidades no momento, o cliente
seja incentivado a procurar, por conta prpria, a melhor soluo. Ao fazer isso,
o terapeuta se coloca como algum que acolhe e compreende as dificuldades
do cliente, mas ao mesmo tempo, age a favor de seu crescimento, dando opor
tunidade para a descoberta de habilidades e a experimentao (assistida) de
novas estratgias de ao.
1
209
Algumas habilidades desse AT so necessrias, entretanto, para que ele
possa estabelecer uma boa relao teraputica com seu cliente, constituindo-se
como um modelo e construindo um vnculo afetivo adequado.
U M PR IM E IR O PA SSO PA R A A CONST IT U I O D A R E L A O T E R A P U T ICA :
A A U D I NCIA N O-PU NIT IVA
Skinner (1953) afirma que, para constituir-se como uma alternativa a uma
histria de interao com eventos aversivos, o terapeuta deveria, em primeiro
lugar, estabelecer-se como uma audincia no-punitiva .
Esse conceito refere-se a um tipo de interao na qual o terapeuta acolhe
aquilo que o cliente relata sem nenhum tipo de crtica ou julgamento (ou seja,
no contexto da terapia no haver punio). Aes do cliente que, em sua vida
cotidiana, tipicamente produziriam rejeio, punio ou crtica passam, nesse
contexto, a produzir conseqncias diferentes - ateno, cuidado, aceitao,
compreenso e acolhimento. A audincia no-punitiva toma-se especialmente
importante se considerarmos que o terapeuta, inicialmente, algum associa
do situao-problema, j que ele s se tomou necessrio devido ao sofrimento
do cliente. A possibilidade de que o terapeuta venha a fazer parte de uma outra
classe de estmulos exige certas condies: ele deve se estabelecer como oca
sio para interaes sociais diferentes daquelas que esto presentes na vida do
cliente (Follette, Naugle & Callaghan, 1996).
Como um possvel primeiro efeito dessa interao no-aversva que ocor
re dentro da sesso, o cliente pode passar a falar mais sobre assuntos "difceis"
- temas ou aes cujo contato ele vinha evitando porque foram punidos em
sua histria de vida. Chamamos esse efeito de contraste comportamental - com
portamentos que haviam sido suprimidos pelo controle aversivo, e, na medi
da em que o controle retirado, tendem a voltar a ocorrer (Baptistussi, 2001;
Reynolds, 1961). O trecho abaixo descreve bem esse processo:
Do ponto de vista do paciente, o terapeuta a princpio c apenas
mais um membro de uma sociedade que tem exercido excessivo con
trole. tarefa do terapeuta colocar-se em situao diferente. Ele evita
portanto, consistentemente, o uso da punio. No critica o paciente
nem levanta objeo alguma a nenhum de seus comportamentos. No
aponta erros de pronncia, gramtica ou lgica. Particularmente, evita
qualquer sinal de contra-agresso quando o paciente de alguma maneira
critica-o ou o ofende. (...) medida que o terapeuta gradualmente se
estabelece como uma audincia no punitiva, o comportamento que
at ento foi reprimido comea a aparecer no repertrio do cliente. (...)
H um segundo estgio no processo psicoteraputico. O aparecimento
do comportamento previamente punido na presena de uma audincia
no punitiva toma possvel a extino de alguns efeitos da punio. (...)
Os estmulos automaticamente gerados pelo prprio comportamento
do paciente tomam-se menos e menos aversivos e com menor probabi
lidade de gerar reaes emocionais. O paciente sente-se menos errado,
menos culpado, ou menos pecador. (Skinner, 1953, pp. 350-351)
Mas no basta que o terapeuta seja uma pessoa no-punitiva. necessrio
tambm que ele propicie ao cliente interaes nas quais uma ampla elasse de
respostas socialmente adequadas seja reforada. As interaes com o terapeuta
acabam por ser reforadoras dessas classes de respostas porque ele comporta-se
de forma socialmente acolhedora e amigvel quando o cliente exibe essas aes.
Elas tomam-se reforadoras tambm porque o terapeuta, com suas interven
es e anlises, permite ao cliente conhecer mais sobre o seu comportamento
- como ele age e como funciona a sua relao com o ambiente que o circunda
- e desenvolver estratgias para alter-lo. Afinal, devemos lembrar que o maior
reforador para o cliente , em ltima instncia, sua melhora.
Como efeito desse conjunto de contingncias - o terapeuta se estabele
ce como ocasio para interaes reforadoras e para a remoo do controle
aversivo o terapeuta, por si s, pode tomar-se um evento reforador condi
cionado e o contexto da terapia pode tomar-se algo desejvel".8Isso garan-
8Ao lomarem-se ocasio para accsso a reforadores e para a retirada de contingncias aversi
vas, o terapeuta e a terapia estabelecem-se tomo estmulos reforadores condicionados, aumentan
do a probabilidade de emisso de (evocando) respostas do cliente de buscar a terapia e aproxi
mar-se da pessoa do terapeuta.
211
te, no mnimo, e no princpio, a adeso do cliente s propostas teraputicas.
Torna-se mais provvel, ento, que as anlises do terapeuta problemtica
do cliente, bem como as sugestes e instrues que ele eventualmente venha
a apresentar, sejam consideradas. Alm disso, tendo o terapeuta se estabele
cido como algum importante (um estmulo reforador condicionado), ele
pode agora dispor dessa condio, fornecendo conseqncias sociais prova
velmente reforadoras para determinadas aes do cliente, fortalecendo as
sim repertrios desejados e modelando repertrios novos. Esse processo
parte imprescindvel de qualquer interao teraputica, seja ela desenvolvida
no consultrio ou fora dele.
H A BIL ID A D E S SOCIA IS Q U E D E VE M SE R D E SE NVOL VID A S PE L O T E R A PE U T A
So consideradas habilidades sociais aquelas que aumentam as chances de
reforamento na interao social na medida em que o indivduo, em contrapar
tida, constitua-se como um reforador para o outro,
Conforme Del Prette CDel Prette (2001) e Ribeiro, Costa & Arajo
(2005), uma das habilidades sociais necessrias ao terapeuta diz respeito sua
capacidade de demonstrar empatia pelo cliente. A empatia envolve a expresso
apropriada de afeto e aceitao do cliente por parte do terapeuta e tambm a
compreenso de seus estados internos e/ou da condio qual ele est expos
to. Tal conjunto de aes do terapeuta tem como funo a validao das aes
ou sentimentos do cliente, ao mesmo tempo em que so evitados qualquer
julgamento, avaliao ou crtica* (Falcone, 1998).
importante tambm que o AT fique sob controle dos contextos apro
priados para a apresentao de qualquer classe de interveno, seja ela a so
licitao de informaes, a apresentao de recomendaes, a solicitao de
mudanas de comportamento ou mesmo a apresentao de elogios para o
cliente. Essa questo abordada de forma interessante por Stiles (1999), se
gundo o qual o terapeuta deve responder contingentemente aos eventos re
levantes do processo teraputico, de uma forma que avance com relao aos
* Como se pode notar por essa definio, a empatia uma parte do conjunto de aes do tera
peuta que compe o que se compreende por audincia no-punitiva.
objetivos do tratamento. Sendo assim, a qualidade da interao teraputica
no depende da quantidade com que cada classe de verbalizao do terapeuta
apresentada, mas sim da sua adequao no momento exato em que cada
uma delas ocorre.
Outras habilidades sociais importantes do terapeuta envolvem a asserti-
vidade (Ribeiro et al,, 2005; Souza Filho, 2001), um bom preparo para reagir
adequadamente diante de crticas ou elogios eventualmente recebidos, bem
como a habilidade para apresent-los de maneira adequada. Alm disso, ele
deve apresentar um bom repertrio de conversao, o que inclui uma postura
corporal apropriada, a manuteno de contato visual, a expresso de afeto,
entre muitas outras destrezas.
Imaginemos um AT que no tenha desenvolvido adequadamente em seu
repertrio comportamentos relacionados assertividade. Supondo que esse
AT esteja acompanhando um caso de um adolescente que tenha dificuldades
em respeitar limites (por exemplo: buscando um contato fsico invasivo). Caso
o AT no tenha habilidade de impedir tal comportamento de forma firme, mas
gentil, no s a situao ser bastante desconfortvel para o terapeuta, como
ele ter perdido a oportunidade de apresentar uma interveno que seda alta
mente teraputica para a cliente.
A literatura relativa formao de terapeutas vasta e h muitos traba
lhos que lhe oferecem subsdios,10e recomendamos ao futuro AT que ele faa
um bom uso dela. Uma parte das habilidades, sem dvida, ser adquirida ao
longo da prpria prtica profissional, mas para uma maior garantia de suces
so (e mais que isso, por questo de tica do AT iniciante), imprescindvel a
superviso por um profissional experiente e, em muitos casos, a terapia indi
vidual do AT. Uma boa estratgia para a aquisio dessas habilidades sem o
comprometimento da qualidade do atendimento oferecido ao cliente que,
se possvel, antes de se aventurar nessa atividade, o AT observe a atuao de
outros colegas em seu atendimento, participando como co-terapeuta.
i
10Entre as obras sobre o assunto, podemos recomendar os livros de Dougher (1999), Hackney
dCNye (1977), Sturmey (1996) e de Zaro, Barach, Nedelman & Dreiblatt (1980).
213
A DIFCIL ESCOLHA ENTRE A DIRETIVIDADE EA NECESSIDADE DE AUTONOMIA
DO CLIENTE
trabalho em ambiente natural pressupe uma postura ativa e, por vezes,
bastante diretiva por parte do terapeuta. O cerne da proposta reside na idia
de que mudanas no comportamento do cliente so mais provveis a partir da
alterao direta da relao entre ao e ambiente (que o objetivo primeiro do
trabalho do AT).
Essa condio, inerente ao trabalho extraconsultrio, carrega, entretan
to, um paradoxo difcil de ser manejado. Indivduos com queixas complexas e
crnicas freqentemente exigem do profissional uma postura, em boa parte
do tempo, educativa. Dado o repertrio limitado de parte de tais clientes,
necessrio que a interveno do terapeuta envolva o ensino de habilidades
e, muitas vezes, a apresentao de instrues e recomendaes para que o
cliente venha a emitir determinadas classes de aes e, ento, tenha acesso a
alguns reforadores. Por outro lado, a generalizao de tais posturas diretivas
pode ser bastante prejudicial, especialmente se considerarmos que, em ltima
instncia, devemos favorecer o desenvolvimento de autonomia por parte de
nossos clicntes.
Aes diretivas do terapeuta podem, a princpio, produzir efeitos terap u -
ticos visiveis e imediatos, e a reside o maior risco de problemas: as mudanas
imediatas no comportamento do cliente podem ter efeitos reforadores sobre
essa classe de comportamentos do terapeuta, que ser muito provavelmente
evocada em contextos semelhantes. Entretanto, a permanncia de tal postura,
a longo prazo, d poucos subsdios para o desenvolvimento de repertrios do
cliente, alm de contribuir pouco para o aumento da variabilidade comporta-
mental e para o desenvolvimento de repertrios de enfrentamento e resoluo
de problemas (ou seja, se o terapeuta no cuidar desse aspecto, pode agir de
forma muito semelhante quela me citada anteriormente, que fazia as tarefas
de casa para seu filho).
claro que, especialmente no incio do trabalho, ser esperada do tera
peuta alguma diretividade. Entretanto, a deciso pela utilizao de estratgias
mais ou menos diretivas deve ser formulada cuidadosamente pelo profissional,
levando em considerao as habilidades existentes no repertrio de entrada
do cliente e os comportamentos-alvo que. devem ser instalados. Espera se. cm
muitos casos c como regra geral, que com o passar do tempo o prprio cliente
identifique e planeje atividades que lhe sejam importantes do ponto de vista te
raputico. Esse processo, muitas vezes, tem incio com um maior grau de ajuda
do terapeuta e, gradualmente, essa ajuda retirada, caracterizando a estratgia
teraputica que denominamos jimg".
Um outro cuidado importante a ser tomado que, dentro do possvel, o
cliente faa parte do estabelecimento de seus objetivos teraputicos (Ribeiro,
2002). Devido ao maior comprometimento do cliente, no trabalho como ATs
nos deparamos, por vezes, com demandas dc interveno que so impostas
pela famlia, ou mesmo pela equipe teraputica, sem considerar as necessi
dades do prprio cliente. Entretanto, tal proposta choca-se com o objetivo de
desenvolvimento de autonomia por parte do cliente, alm dc poder produzir
um baixo engajamento no processo teraputico ou at mesmo oposio ou
abandono de tratamento. Esse impasse deve ser negociado com todos os envol
vidos (cliente, familiares e equipe profissional), e solues que contemplem o
mnimo de aversividade para todos devem ser delineadas.
A R E L A O COM 0 CL IE NT E G R A VE OU CR NICO E SE U IM PA CT O SOBR E 0 COM POR
T A M E NT O 00 A T
O impacto exercido por determinados comportamentos do cliente (em
terapia de gabinete) sobre o profissional vem sendo discutido por diversos auto
res analistas do comportamento12. Processos emocionais respondentes elicia-
dos em alguns tipos de interao podem interferir de forma importante sobre
o comportamento operante do terapeuta, cvocando neste, por vezes, aes
inadequadas do ponto de vista teraputico.
Diversos comportamentos do cliente ou mesmo interaes nas quais es
to em questo divergncias morais, religiosas e ticas podem, por exemplo,
produzir respostas do terapeuta de ansiedade, raiva ou medo (Banaco, 1993;
11A esse respeito, ver o captulo 7 desle liveo.
13Por exemplo, Banaco (1993,1997). Kohlenberg & Tsai (1991), Kovac (1995) c Zamignani
( 2000),
215
1997). As discusses nos trabalhos apontados tm sugerido que os sentimentos
do profissional so informaes importantes sobre variveis relevantes tanto
da interao teraputica como do repertrio do cliente e devem ser includos
na anlise do caso clnico, no intuito de identificar em que medida eles esto
relacionados problemtica abordada. Para Kohlenberg & Tsai (1991), a in
terao do cliente com o terapeuta uma amostra de como ele interage em
outros contextos e os sentimentos13do profissional nessa interao podem ser,
em grande parte, similares queles produzidos em contextos semelhantes em
outras pessoas. O AT deve estar habilitado (por superviso e terapia pessoal) a
identificar quando emoes ocasionadas pela interao podem contribuir para
o entendimento e interveno adequados.
Essa questo de especial importncia quando a prtica clnica desen
volvida em um contexto extraconsultrio, no qual o terapeuta tem acesso di
reto s dificuldades do cliente e, ainda, tem uma maior probabilidade de ser
exposto a eventos imprevisveis - inerentes ao ambiente. Alguns exemplos so
situaes nas quais terapeuta e cliente presenciam conjuntamente cenas poten
cialmente aversivas, tais como um acidente na rua ou mesmo a confrontao
com imprevistos (comuns em uma grande cidade) que impem mudanas no
planejamento da atividade.
Um exemplo desse tipo de contingncia ocorreu com uma das autoras
que havia combinado com um cliente conhecer um dos grandes edifcios de
So Paulo. A AT no verificou previamente o horrio de abertura para visitantes
e, ao chegar no local, descobriram que no havia horrio de visitas naquele dia.
O cliente reagiu de forma extremamente agressiva, xingando a profissional e
recusando-se a tentar outra atividade. A AT, naquele momento, sentiu raiva. Em
seguida, lembrou-se que rigidez, intolerncia frustrao e agressividade verbal
faziam parte do problema do cliente. Ela, ento, exps seu sentimento ao cliente,
procurando identificar com ele similaridades entre seus sentimentos e de outras
Embora estejamos nos referindo aqui a sentimentos, para sermos fiis ao texto de Kohlen
berg & Tsai, o que estamos entendendo que as situaes emocionais" evocam determinadas
aes. Por exemplo, situaes de suspenso de reforadores evocam respostas de destruio, o
que tem sido denominado de acesso de raiva".
216
pessoas quando expostas a interaes de natureza semelhante. Ainda, buscou,
junto ao cliente, identificar formas alternativas de se lidar com situaes como a
experincia vivida.
Clientes que apresentam um repertrio mais limitado e estereotipado,
ou mesmo comportamentos bizarros e inusitados, podem evocar diferentes
emoes no profissional com o qual interagem - emoes essas que podem
alcanar uma intensidade bastante elevada - ou seja, uma alta probabilidade
de ao inadequada. Com muita freqncia, terapeutas e ATs experimen
tam sentimentos de piedade, raiva, frustrao, desesperana, medo ou nojo
que foram desencadeados a partir das contingncias s quais esto subme
tidos na interao com o cliente. Essas contingncias emocionais podem,
por sua vez, aumentar a probabilidade de emisso por parte do terapeuta de
comportamentos a elas relacionados, tais como agredir, confrontar, vigiar e
controlar, cuidar em excesso ou proteger ou rejeitar o cliente, aes que no
seriam adequadas para a produo de mudanas teraputicas. importante
lembrar que:
Para que a relao teraputica estabelecida leve a mudanas efeti
vas no comportamento do cliente, as reaes do terapeuta s respostas
do cliente (sejam elas agradveis ou desagradveis) no devem ser
as mesmas disponveis no ambiente natural daquele, j que reaes se
melhantes tenderiam a manter o problema tal e qual ele se apresenta.
preciso que a relao teraputica seja um tipo de relao diferenciada,
na qual novas respostas possam ser aprendidas e experimentadas pelo
cliente. (Zamignani, 2000, p. 234)
No trabalho do AT, em geral, o tempo despendido com o cliente expressi
vamente maior do que o atendimento clnico tradicional, Este extenso contato
e a exposio macia a contingncias emocionais que ele propicia tendem a
exacerbar os diversos sentimentos do profissional, tomando o manejo das con
tingncias um grande desafio, assim como o a manuteno do autocontrole
necessrio sobre as reaes emocionais do terapeuta para que sua interao
com o cliente seja produtiva.
217
importante que o profissional fique muito atento a esse aspecto e que,
se necessrio, as sesses sejam planejadas com um tempo mais curto, dc forma
a minimizar a probabilidade de aes inadequadas. Vale tambm considerar,
em casos nos quais o comportamento do cliente sabidamente produz intera
es emocionais intensas, a possibilidade de o atendimento ser desenvolvido
por mais de um terapeuta. Com isso, as impresses de ambos podem ser com
partilhadas e estratgias conjuntas podem ser desenvolvidas para proteger os
profissionais e, ao mesmo tempo, aumentar a chnce de emisso de as mis
apropriadas. Novamente, a superviso clnica e/ou a terapia pessoal do tera
peuta mostram-se essenciais.
No contato com casos graves, comum ainda que o terapeuta se depare
com comportamentos do cliente que envolvem autoleso ou ameaas de suic
dio. Tais comportamentos certamente implicam grande impacto sobre o com
portamento do profissional que tem como norte de seu trabalho a preservao
da vida. Este mesmo impacto pode evocar no terapeuta respostas de cuidado e
ateno, o que, por sua vez, pode fortalecer tal padro, aumentando a probabili
dade de ocorrncia de tais comportamentos problemticos. Equacionar tal dile
ma no tarefa fcil. Obviamente, o terapeuta no deve simplesmente ignorar o
comportamento-problema de modo a no refor-lo. O importante seria identi
ficar ou, ainda, evocar e reforar socialmente classes de respostas incompatveis
com essas respostas. O manejo da questo, portanto, envolve a anlise cuidadosa
de um grande nmero de variveis e importante que haja uma discusso em
equipe para definir as estratgias mais adequadas para uma soluo satisfatria.
Por vezes, h contingncias menos intensas, mas nem por isso menos im
portantes, que devem ser consideradas com relao ao impacto sobre o tera
peuta. No caso da terapia de gabinete, comum que o profissional observe
sua esquiva para tocar em determinados assuntos com o cliente em funo
de dificuldades pessoais. Sem dvida, faz-se necessria a busca por superviso
ou terapia para que isso no venha a comprometer o trabalho. No caso do AT,
acrescenta-se a essa questo a possibilidade de o profissional ter que se subme
ter a situaes que lhe so desagradveis. Um exemplo disso, vivido por um dos
autores deste texto, foi: o AT atendia um cliente com obsesses de contamina
o e rituais de limpeza e que tinha, como uma de suas atividades preferidas,
jogos de vlei. Esse jogo foi, ento, escolhido como atividade para a aplicao
assistem tica da tcnica de exposio com preveno de respostas (supunha-se
que, nessa atividade, o contato com eventos aversivos - no caso a sujeira do
cho - estaria envolvido com o acesso a reforadores importantes produzidos
pela atividade). Embora importante para o cliente atendido, entretanto, tal ati
vidade era aversiva para o profissional que o atendia, que optou por implemen
t-la a despeito de sua aversividade. Nesse caso, tratou-se de uma situao de
fcil manejo e, em diversas situaes, o AT dever ser capaz de realizar determi
nadas atividades que no lhe agradam, tendo em vista os objetivos teraputicos
de seu cliente. Entretanto, importante considerar que atividades altamente
aversivas para o terapeuta no devam ser realizadas, j que elas, provavelmente,
evocariam respostas que seriam incompatveis com aquelas necessrias para se
realizar um bom trabalho (Kohlcnberg& Tsai, 1991).
Um outro tipo de fenmeno que pode ser produzido nesse contexto diz
respeito ao processo de habituao. O atendimento sistemtico a clientes com
um repertrio limitado, cujo responder seja excepcionalmente estereotipado,
proporciona ao terapeuta uma exposio prolongada e repetida a fenmenos
muito semelhantes. A permanncia prolongada de um organismo perante um
mesmo estmulo pode fazer com que esse estmulo venha a se tomar um evento
irrelevante para o organismo - efeito esse chamado de habituao. Acreditamos
que um fenmeno semelhante ocorra com o terapeuta nesse contexto. A mu
dana no comportamento do clicnte crnico , em geral, lenta e gradual. O te
rapeuta , em funo disso, deveria estar muito atento a mudanas extremamen
te sutis, de forma a proporcionar condies para fortalecer qualquer resposta
nova que se aproxime da mudana desejada. A resposta de observao desse
terapeuta, entretanto, pode ter sido enfraquecida em funo da histria de sua
exposio ao responder estereotipado do cliente, que tomou uma classe ampla
de estmulos para ele irrelevante,14fazendo com que importantes oportunida
des de reforamento fossem perdidas.
HUm exemplo nesse sentido a dificuldade que temos para observar qualquer mudana rele
vante quando encontramos diariamente uma pessoa em dieta, diferentemente do que ocorre
quando esse encontro mensal ou semanal.
219
Esse mesmo terapeuta, cuja possibilidade de observao de mudanas
relevantes est enfraquecida, acaba por se expor a repetidas experincias de
frustrao: as mudanas comportamentais discretas e lentas do cliente passam
despercebidas pelo profissional, que v como produto de seu repertrio tera
putico, aparentemente, nenhum resultado. Tal condio pode produzir efei
tos que so tpicos da extino -produzindo inicialmente uma maior tendncia
agressividade (demonstrada por comportamentos mais confrontativos), at
que, em algum momento, a probabilidade de emisso de respostas teraputicas
nesta interao seja diminuda - ou mesmo do desamparo, quando se estabele
ce uma relao de independncia entre aes do terapeuta e o comportamento
observado no cliente. Aponta-se, ento, a necessidade de uma avaliao siste
mtica de quais so os comportamentos do cliente a serem desenvolvidos e um
constante cuidado na decomposio do comportamento-alvo em pequenas
partes, de forma a favorecer o controle discriminativo exercido pela mudana
do cliente sobre o comportamento do terapeuta.
Consideradas, ento, algumas das variveis relativas ao comportamen
to do terapeuta na interao clnica, vale a pena ressaltar alguns aspectos do
ambiente extraconsultrio e suas implicaes no desenvolvimento da relao
teraputica.
VARIVEIS AMBIENTAIS DO SETTING EXTRACONSULTRIO ESUA INFLUNCIA NA
RELAO TERAPUTICA
A possivel aversividade do trabalho do AT
Quando consideramos a relao teraputica na atividade do AT, nos de
paramos com um desafio caracterstico: o profissional atua muito prximo ao
contexto natural do cliente que, em geral, jtamente a fonte de estimulao
aversiva que contribui para a manuteno do problema. Assim, enquanto no
consultrio criada uma situao artificial, na qual o cliente raramente entra
em contato direto com estimulao aversiva (o que facilita para que o terapeuta
seja, no princpio, um estmulo neutro e, posteriormente, um estmulo refora
dor), no ambiente natural, a presena do terapeuta pode ser muito facilmente
associada a essa condio. Decorre, ento, a necessidade de um cuidado muito
\
maior com vrios aspectos da interao para que o AT venha a constituir-se
como uma audincia no-punitiva.
Em alguns casos, especialmente quando estamos lidando com problemas
relacionados ansiedade ou conteno de algum comportamento impulsi
vo, h um outro aspecto que deve ser considerado: no bastassem as prprias
contingncias naturais aversivas presentes na vida do cliente, freqentemente
tarefa do AT a aplicao de tcnicas e procedimentos que carregam um carter
aversivo, tal como a exposio com preveno de respostas15, no primeiro caso,
ou a vigilncia e conteno do cliente, no segundo.
De acordo com Kohlenberg 8c Tsai (1991), a exposio sistemtica a est
mulos aversivos (mesmo em terapia) pode trazer conseqncias indesejveis,
tais como a inibio de comportamentos que seriam considerados produtivos,
cm favorecimento de respostas de fuga e esquiva (do terapeuta, do tratamento
ou de algumas interaes) e de contracontrole, (o que pode incluir a emisso de
comportamentos agressivos e opositores). De fato, observa-se na prtica clnica
que situaes nas quais o profissional aplica tcnicas que envolvem algum grau
de aversividade so crticas, no sentido que h nelas altas chances de desistncia
da terapia.
Considerados esses aspectos, a interao terapeuta-cliente deve ter em
foco a minimizao de tal aversividade, por meio de intervenes que, alm
oferecer ao cliente informaes claras sobre as estratgias utilizadas e seu fun
cionamento radonal, devem dar total suporte para que o cliente as experimen
te em uma condio de segurana, confiana e compreenso. O sucesso na
aplicao da tcnica de exposio com preveno de respostas em ambiente
natural, por exemplo, est intimamente relacionado ao comportamento do
terapeuta nessa situao, que deve valorizar cada etapa cumprida e incentivar
o cliente para o enfrentamento das prximas (Arts, 1993).
15 Essa tcnica consiste em expor o cliente repetidas vezes s situaes que provocam descon
forto ou ansiedade, geralmente maximizando a estimulao aversiva, enquanto pede-se que
ele abstenha-se de realizar qualquer ritualizao. A s exposies geralmente so realizadas de
forma gradual, partindo dos estmulos que produzem menor sofrimento ou sofrimento mode
rado, em direo queles mais perturbadores (Zamignani & Banaco, 2004).
221
A privacidade do cliente
Outro fator que toma fundamental a ateno relao teraputica diz
respeito entrada do profissional na privacidade do cliente. Muitas vezes, o AT
freqenta a sua casa e vizinhana, observa diretamente interaes familiares,
visita a escola, a casa de um amigo e os espaos de lazer. E salutar que tal presena
no seja considerada pelo cliente uma intruso e, sim, algo importante para as
mudanas da relao indivduo - ambiente, responsveis pela sua qualidade de
vida, o que exige a ateno a alguns aspectos relacionados privacidade.
Um dos importantes desafios o estabelecimento de uma boa relao
com as pessoas que fazem parte da vida do cliente sem no entanto prejudicar
a relao teraputica e, acima de tudo, o sigilo tico. E exigido neste contexto,
que o profissional seja um mediador entre o cliente e seu ambiente social, e para
isso ele deve observar o comportamento de vrias pessoas ao mesmo tempo, e
ajudar cada membro da interao a se comunicar de forma eficaz. Para tanto,
sua interveno deve se dar com a mxima neutralidade possvel, evitando for
mar alianas com determinado membro, pois isso inviabilizaria a adeso dos
outros membros a qualquer proposta do profissional.
Outra questo freqente e difcil, tanto para o AT, quanto para o cliente,
diz respeito a algumas atividades que envolvem sua intimidade. Exemplo disso
pode ser o tratamento de clientes com rituais de limpeza no banho, cuja tarefa
do profissional seria auxili-lo na preveno dos rituais a fim de diminuir o
tempo gasto no chuveiro e enfrentar as obsesses e ansiedade. Embora, na
maioria das vezes, intervenes teraputicas invasivas a tal ponto sejam desne
cessrias, nas situaes em que elas so inevitveis, possvel que o AT tenha
que lidar com a nudez do cliente - fato que pode constituir-se como um forte
desafio para ambos. Para minimizar a aversividade da situao, fundamental
que no haja surpresas e que acordos envolvendo este tipo de situao sejam
previamente realizados.
Algumas situaes no to extremas ocorrem em casos nos quais o desen
volvimento de algumas atividades deve se dar em alguma rea ntima de sua
casa, tal como o quarto ou o banheiro. Nesses casos, recomenda-se fortemente
que o terapeuta que v implementar o procedimento teraputico seja do mes
mo sexo que o cliente.
A privacidade do at
Quando um estudante ou profissional inicia o trabalho de AT, freqente
a pergunta; "Como eu fao para construir uma boa relao teraputica sem me
tomar amigo do cliente?. De fato, esta uma questo importante, j que o pro
fissional encontrar-se- em situaes to prximas quanto aquelas a que um ami
go estaria (no toa esse profissional j foi denominado "amigo qualificado").
De fato, a exposio do profissional aos estmulos do ambiente natural
tende a trazer oportunidades freqentes de auto-revelaes (situaes nas quais
o terapeuta revela informaes pessoais ao cliente), o que muito diferente do
que ocorre na terapia de gabinete, na qual o terapeuta pode ser mais poupado
com relao a aspectos de sua vida pessoal. Assim, fora do consultrio o tera
peuta exposto no s aos comportamentos do cliente, mas tambm a uma va
riabilidade de outros estmulos bem maior que em consultrio, e tais estmulos
podem ocasionar uma srie de respostas verbais, inclusive algumas sobre sua
prpria histria. Entre esses estmulos aos quais o terapeuta est exposto, encon
tram-se outras pessoas, o que inclui encontros imprevistos com seus conheci
dos, amigos e familiares, e sua interao com essas pessoas pode revelar (mesmo
que acidentalmente) aspectos bastante ntimos de sua vida. E ainda crtico o
fato de que, nesse tipo de atendimento, ao contrrio dos tradicionais cinqenta
minutos da terapia verbal, em geral, o terapeuta permanea muito mais tempo
com o cliente, o que aumenta as oportunidades de auto-revelao.
A possibilidade de o terapeuta falar sobre si mesmo no se constitua priori
um problema. Na realidade, em algumas situaes, esse tipo de situao pode
ser bastante teraputica para o cliente (especialmente se considerarmos a pos
sibilidade de o comportamento do terapeuta servir de modelo para o cliente).
Mas deve ser tomado o maior cuidado para que a auto-revelao seja apresen
tada apenas em situaes nas quais as informaes tm utilidade teraputica
para o cliente. Exemplos que ilustram essa questo podem ser observados nas
interaes a seguir:
Cliente 1: queixa de fobia social
Terapeuta diz: J entrei nessa loja e as vendedoras so simpticas e
discretas.
Possvel funo: fala do terapeuta pode servir como estmulo discrimi
nativo (Sd) para o cliente, evocando a resposta de entrar na loja e expor-se
situao social.
Cliente 2: queixa de compra compulsiva
Terapeuta diz: "j entrei nessa loja e as vendedoras so simpticas e
discretas".
Possvel conseqncia: fala do terapeuta serve comoestmiulo discrimina
tivo para cliente entrar na loja e emitir o comportamento indesejado (compra
compulsiva).
Como sc pode observar no exemplo citado, uma mesma fala do terapeuta
que traz informaes sobre um evento pessoal pode acarretar diferentes con
seqncias. Assim, como regra geral, fundamental que a auto-revelao seja
precedida de um questionamento sobre o valor teraputico dela, naquele mo
mento, para o cliente em questo.
Outro elemento relacionado auto-revelao refere-se ao efeito futuro
que uma fala do terapeuta pode assumir. Aps um tempo de trabalho em am
biente natural, no qual o terapeuta exponha alguns dados pessoais, provvel
que o cliente sinta-se vontade para perguntar aspectos ainda mais ntimos
sobre a sua vida pessoal. A partir da, toma-se um tanto trabalhoso para o pro
fissional impor limites a respeito de tais perguntas, j que em outras ocasies o
cliente teve acesso sobre sua vida.
Em funo dessas observaes, caso o terapeuta opte pela auto-revela
o, ele deve ficar atento para evitar algumas questes que podem ser bastante
prejudiciais para o bom desenvolvimento de seu relacionamento com o cliente
ou que, em alguns casos, em mdio prazo, podem comprometer a seguran
a e a tranqilidade do terapeuta. Deve analisar ento se essas informaes
constituem aspectos caros e muito ntimos de sua histria, tais como perdas
familiares, histria de transtornos psiquitricos etc.; valores morais, religiosos
e polticos que sejam muito conflitantes com as posies adotadas pelo cliente;
e ainda informaes exatas sobre seu endereo e condies de moradia, hbitos
cotidianos etc.; e s ento optar por revel-las.
224
CONCLUSO
Este captulo teve como objetivo expor importantes desafios comumente
enfrentados por aqueles que oferecem o trabalho em ambiente extraconsult-
rio, especialmente no que tange a complexa relao proflssional-cliente.
Sem dvida, o assunto amplo e contm desdobramentos no desenvol
vidos aqui. Considerando-sc que cada relao teraputica idiossincrtica (na
medida em que as histrias individuais, tanto do terapeuta como do cliente,
so nicas), as caractersticas e obstculos de cada relao merecem anlises
tambm individualizadas.
Desse modo, enfatiza-se a prtica de superviso constante, que deve ter
como objetivo no apenas o desenvolvimento de anlises e aproposio de
tcnicas e estratgias, mas tambm o entendimento e manejo de aspectos da
prpria relao teraputica.
Alm disso, deve-se ressaltar a suma importncia da terapia pessoal para
aqueles que oferecem o trabalho teraputico. A complexidade c as dificulda
des exigem do profissional o desenvolvimento de diversas habilidades que so
adquiridas por meio de uma terapia.
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228
CAP TUL O 9
A interveno do acompanhante teraputico no ambientefmiliar:
consideraes a partir de um estudo de caso
Mareio Alleom Marcos e Tatiana Arajo Carvalho de Almeida1
Este captulo tem por objetivo apresentar uma proposta de in
terveno do acompanhante teraputico com a famlia, a partir dc um estudo
de caso. Para tanto, retomaremos alguns aspectos bsicos da teoria da anlise
do comportamento que permearo as questes abordadas no decorrer da des
crio do caso, como o conceito de comportamento operante, a seleo por
conseqncias nos nveis filogentico, ontogentico e cultural, as formas de
aprendizagem humana e a famlia como ambiente.
O recurso principal do analista do comportamento para ter acesso s
variveis de controle comportamental c a anlise de contingncias, que con
siste na descrio de relaes de dependncia entre: eventos ambientais an
tecedentes, o responder do organismo e as conseqncias produzidas por
esse responder. O processo de anlise de contingncias em terapia pode ser
conduzido tanto no setting clnico como no ambiente extraconsultrio, e cabe
ao profissional decidir qual a forma mais indicada de intervir em cada caso
especfico, com base no repertrio comportamental do cliente e nas respostas
novas que se pretende instalar.
O que diferencia o trabalho do terapeuta dentro ou fora do consultrio o
acesso s variveis controladoras do comportamento do cliente. O atendimen
1A ordem dos autores meramente alfabtica
229
to em consultrio oferece contribuies muito importantes por se dar de for
ma primordialmente verbal: o cliente fornece uma srie de dados importantes
de sua histria de vida (a partir dos quais o terapeuta poder formular hipteses
funcionais acerca dos controles ambientais sobre aquele responder) e informa
es sobre seu cotidiano que o terapeuta no pode observar diretamente. No
consultrio, segundo Vermes & Zamignani (2002), "o ambiente fsico estvel
e previsvel; as pessoas envolvidas na relao so sempre as mesmas - terapeu
ta e cliente. Em outras palavras, um ambiente com menor possibilidade de
estimulao do que a vida l fora (p. 141). Kohlemberg Tsai (2001) lem
bram que o nico dado obtido de forma no-verbal no ambiente de consultrio
o responder do cliente que ocorre na relao teraputica - esse repertrio
modelado pelas contingncias das situaes naturais da vida do cliente e ,
portanto, controlado e mantido, tambm, por contingncias externas ao set-
ting de gabinete.
A atuao no ambiente natural pode tanto ser realizada por um terapeuta
como por um acompanhante teraputico (AT), dependendo a deciso clnica.
comum o equvoco de restringir a atuao do primeiro ao consultrio e a do
segundo ao local pblico.
ASPECTOS TERICOS QUE NORTEIAM A PRTICA DO TERAPEUTA ANALTICO-
COMPORTAMENTAL EDO ACOMPANHANTE TERAPUTICO
Uma parte significativa do comportamento humano, denominada de
operante por Skinner, emitida com a funo de modificar ou operar sobre o
ambiente. Essas modificaes, por sua vez, alteram o comportamento sub
seqente (De Rose, 2001). A conseqncia como modo causal j faz parte da
prpria postulao do comportamento operante, marcadamente de influncia
darwinista (Andery, 2001). Para responder, por exemplo, o motivo por que os
reforadores reforam e por que somos submetidos a condicionamento ope
rante, Skinner se remete evoluo (Andery, 2001).
Andery afirma que, ao utilizar o modelo evolucionista como explicao
para as causas do comportamento, Skinner enfatiza as conseqncias e a sobrevi
vncia, afastando o comportamentalismo de uma viso do ambiente como sim
ples detonador, j que ele "opera como um selecionador e no como indicador
1
da direo a ser seguida por uma espcie, um indivduo, uma cultura" (Andery,
2001, p. 197). Sendo assim, a evoluo, que opera sobre indivduos, mas que
seleciona espcies, tambm atua sobre os repertrios comportamentais, neces
srios para a interao dos indivduos com o ambiente" (Idem, p. 198).
A partir do modelo de seleo por conseqncias, Skinner prope a ge
neralidade das leis comportamentais em relao a todas as espcies, explican
do o comportamento humano como regido pelas mesmas leis e princpios,
por um s modelo causal, que confere multideterminao ao comportamento
(Andery, 2001). O comportamento visto como multideterminado por vari
veis histricas, sendo selecionado filogentica, ontogentica e culturalmente.
A seleo comportamental por conseqncias no nvel filogentico garante
as caractersticas e padres comportamentais de determinada espcie, desde
que o ambiente se mantenha constante ou razoavelmente semelhante quele
existente quando da sua seleo.
A seleo cultural, por sua vez, garante a possibilidade de imitao e mo
delao controladas por reforamento operante, ou seja, pela possibilidade de
membros da espcie se beneficiarem do comportamento aprendido por outros
indivduos pertencentes espcie. Essa seleo comportamental liberta o indi
vduo da necessidade do contato direto com todas as contingncias necessrias
para a obteno de seus reforadores, permitindo espcie humana uma nova
capacidade de adaptao ao meio ambiente.
Uma determinada espcie passa a travar com seu ambiente outras varia
es em relao aos mecanismos comportamentais em efeito. Estabelece-se,
ento, em um nvel individual, uma possibilidade completamente nova de atuar
no mundo presente, de maneira operante. Skinner refere-se a esse processo
como seleo ontogentica: "indivduos suscetveis ao reforamento operante
podem aprender respostas que no esto preparadas filogeneticamente, e uma
parcela muito maior do mundo pode se tomar significativa para eles (ibidem,
p. 199). A seleo ontogentica permite que indivduos operem no mundo no
como forma de promover a sobrevivncia da espcie, mas de modo a garantir
a aquisio de comportamento individual que permite a obteno de conseq
ncias importantes para ele durante sua vida.
231
.
Os comportamentos, ento, passam a ser controlados por suas
conseqncias imediatas e so selecionados por conta dessas conse
qncias, em termos de fortalecimento para o repertrio comporta-
mental de indivduos e no mais de espcies. (Idem, p. 109)
A multideterminao do comportamento atravs da seleo por con
tingncias nos trs nveis ocorre de forma integrada, processual e histrica
(Micheletto, 2001). Assim, h a adaptao e a maleabilizao dos indivduos a
mudanas ambientais constantes e imprevisveis que poderiam levar, anterior
mente, extino da espcie (Andery, 2001).
Diante de condies ambientais inconstantes, o indivduo v-se na neces
sidade de variar seu repertrio comportamental de forma a alterar seu reper
trio e se adaptar a novas realidades, em um processo que ocorre durante toda
a sua vida. Essa variao e seleo de respostas mais adaptativas se d atravs
do processo de aprendizagem, que corresponde ao processo de adio de um
comportamento ao repertrio de um organismo (Catania, 1999).
A aprendizagem humana ocorre de duas maneiras; o controle por regras
e a modelagem por contingncias (Skinner, 1969), que, respectivamente, refe-
rem-se a: comporta mentos operantes controlados por descries das contin
gncias ambientais (Catania, 1999) e modificao gradual de alguma proprie
dade do responder atravs do reforo diferencial por aproximaes sucessivas
(Catania, 1999). O processo de aprendizagem se inicia a partir do nascimento
do indivduo e do contato que ele estabelece com seu ambiente social mais pr
ximo: a famlia. Dado que o beb humano, comparado com filhotes de outras
espcies animais, consideravelmente dependente de um cuidador para sua
sobrevivncia, destaca-se a importncia do contato com a famlia durante seu
desenvolvimento.
As interaes familiares iniciais so responsveis pela disposio de uma
parte significativa do ambiente, de forma a prover muitas das conseqncias
para o comportamento da criana. Entende-se por ambiente o conjunto de con
dies, circunstncias ou eventos que afetam o responder (comportamento) e
que podem incluir tanto eventos externos ao organismo como eventos priva
dos, ambos contribuindo para a determinao do comportamento. Vale ressal-
tar que a famlia assume um papel fundamental em relao estimulao a que
o indivduo exposto ao longo de sua histria de interao com o mundo.
Alguns estudos, como os de Calvocoressi et al. (1995) e Guedes (1997),
demonstraram que a famlia participa e mantm o responder do indivduo. Na
medida em que o indivduo estabelece outros contatos interpessoais ou tem
acesso a um ambiente social maior (escola, amigos, religio, clubes, grupos
etc.), seu responder passa a ser controlado tambm por outros reforadores
produzidos pela interao com a comunidade. Assim, pressupe-se que o tem
po que o indivduo passa com a famlia diminua gradativamente conforme
novas relaes vo sendo estabelecidas.
No entanto, a relao de alguns indivduos com suas famlias pode ocor
rer de forma distinta descrita acima. Isso o que acontece, por exemplo,
quando o terapeuta se depara com um cliente que apresenta respostas obses-
sivo-compulsivas: observa-se que tais comportamentos so produtos de uma
histria de reforamento e que podem se manter no presente por conseqn
cias similares quelas ocorridas no passado. Essa forma de interagir pode
comprometer a qualidade da interao do indivduo com seu ambiente, o
que, por sua vez, restringe o acesso dele a diversos reforadores sociais (esco
la, trabalho). Nesses casos, ento, os reforadores acabam por se concentrar
nas relaes familiares.
O estudo de Guedes (1997) destacou que a famlia se comporta controlada
por conseqncias imediatas e, na maioria das vezes, refora o comportamento
do indivduo de forma inconsistente (esquema de reforamento intermitente).
Tal esquema de reforamento, como afirma a autora, produz padres de com
portamentos extremamente resistentes extino. Alm disso, a autora afirma
que a famlia emite um padro de respostas basicamente de fuga e esquiva das
conseqncias negativas do comportamento obsessivo-compulsivo.
De um ponto de vista analtico comportamental podemos afirmar que as
respostas consideradas compulsivas podem ter sua freqncia aumentada,
na medida em que levam eliminao de algum evento aversivo constituindo
uma contingncia de reforamento negativo. Segundo Vermes & Zamignani
(2002), essa explicao (reforamento negativo) poderia ainda estar incomple
ta para justificar o aumento na freqncia das respostas "compulsivas", pelo
i
233
motivo de que outras variveis tambm poderiam operar sobre os compor
tamentos obsessivo-compulsivos. Entre algumas dessas variveis, os autores
destacaram a importncia de certos reforadores sociais, como ateno, elo
gios, contato afetivo, que funcionam como contingncia reforadora positiva,
mantendo tambm o comportamento obsessivo-compulsivo. Outra possi
bilidade apontada pelos autores refere-se ao fato dc que o comportamento
obsessivo-compulsivo poderia tambm ser mantido pela retirada de eventos
aversivos no diretamente ligados obsesso, como, por exemplo, a realizao
de tarefas consideradas aversivas.
Conclui-se, assim, que o comportamento obsessivo-compulsivo, assim
como qualquer outro comportamento humano, controlado por variveis am
bientais e que tais variveis incluem as relaes familiares. Diante de tal quadro,
a atuao do terapeuta apenas no setting de consultrio pode se mostrar ineficaz,
j que no pode intervir diretamente nas contingncias dispostas no ambiente
familiar. Atuando diretamente no ambiente natural do cliente, o AT v-se diante
de oportunidades muito ricas para a instalao de um responder alternativo, j
que participa da contingncia e, assim, pode modelar o comportamento enquan
to acontece. Dessa forma, toma-se possvel a instalao de repertrios alterna
tivos ao responder queixa, conseqenciando imediatamente as novas respostas
(mais compatveis com o que se entende por promoo de sade). Alm disso,
a presena do AT aumenta a adeso ao tratamento e o acesso privilegiado desse
profissional aos dados relevantes sobre o cotidiano do cliente facilita a coleta de
informaes importantes para o planejamento da interveno.
CASO CLNICO: SLVIO
Como exemplo dos aspectos abordados, apresentamos fragmentos de
um caso clnico de um cliente com o diagnstico psiquitrico de transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC), cuja interveno baseou-se na terapia analtico-
comportamental com o auxlio do acompanhamente teraputico.
Dados de identificao
Quando Slvio procurou atendimento psicolgico tinha 30 anos de idade.
Formou-se em engenharia e trabalhava em uma empresa de grande porte antes
do agravamento do quadro de TOC. Mora com a famlia: pai, me e uma irm
mais nova.
Dados da famlia
A me de Slvio educou os filhos de forma pouco afetiva e bastante rgida,
exigindo que eics atendessem quilo que esperava. Ela era uma advogada mui
to bem-sucedida e, devido s exigncias de sua funo, passava pouco tempo
em casa. No incio do processo teraputico, j estava aposentada e dedicava-se
quase exclusivamente aos "cuidados" com o filho,
Quando Slvio procurou a terapia, seu pai, que trabalhava como banc
rio, tambm j havia se aposentado por invalidez devido a alguns problemas
de sade. No era muito afetivo no trato com os filhos, estabelecendo pouco
contato fsico e elogiando-os raramente. O pai de Slvio, desde jovem, tinha por
hbito guardar muitos objetos em casa: seu quarto era cheio de caixas, papis
desorganizados, jornais e revistas antigos,
A irm, trs anos mais nova do que Slvio, cursava arquitetura. Slvio rela
tou que o contato com a irm era muito bom - ela era a nica pessoa em quem
ele sentia que podia confiar. Ela passava a maior parte do dia fora de casa, pois,
alm da faculdade, estagiava em uma empresa. Tinha um namorado que pouco
freqentava a casa, pois os pais de Slvio haviam proibido a freqncia de pessoas
estranhas famlia na residncia, devido s dificuldades para receber visitas de
corrente do limitado traquejo social e necessidade de ocultar os cmodos da
casa ocupados pelo acmulo de materiais tanto do pai como do prprio cliente.
Incio do TOC
Slvio sempre foi extremamente organizado. Seu quarto era o mais arru
mado da casa, com seus objetos pessoais mantidos exatamente nos mesmos
lugares - cada objeto tinha sua posio especfica. As roupas no armrio eram
separadas e organizadas por cor, tamanho e preferncia. O cliente no permi
tia que aempregada guardasse as roupas que chegavam da lavanderia e exigia
que a passadeira dobrasse as peas exatamente do modo estabelecido por ele.
Segundo o relato de Slvio e da famlia, apreocupao com a manuteno do
quarto acontecia desde que era criana. Aos quatro anos, gostava de manter
os brinquedos em determinados lugares e ficava incomodado quando havia al
guma alterao. A me relatou que Slvio sempre foi muito cuidadoso com os
brinquedos e raramente os danificava. Ela afirmou ainda que o elogiava por sua
organizao e que outros familiares e amigos da famlia tambm reforavam esse
comportamento.
Com relao vida escolar, Slvio sempre se destacou pelo desempenho,
recebendo elogios dos professores e de sua famlia. A me era muito rigorosa
com relao s notas dos filhos. Com o passar dos anos, os cuidados com o
material escolar foram se tomando mais extremos e o mesmo acontecia com
as lies de casa e com sua letra. O cliente relatou que a perfeio se tomou um
objetivo de vida.
Slvio percebeu que estava com algum comprometimento mais srio a
partir do segundo ano da faculdade: j h algum tempo seu rendimento aca
dmico vinha piorando e ele passou a ter uma preocupao extrema com a
posio dos mveis da sala de aula. Sentava-se sempre na mesma carteira e no
aceitava que um colega ocupasse seu lugar. Quando as aulas terminavam, o
cliente permanecia na sala por longos perodos alinhando as cadeiras e cartei
ras. Quando os pais o questionavam pelos atrasos (de quatro a cinco horas), ele
respondia que ficava estudando na biblioteca ou que estava fazendo trabalho
de grupo com amigos.
Relatou ainda que antes de procurar um tratamento e entender o que se
passava, sentia vergonha do seu comportamento e persistentemente tentava
disfarar seus movimentos de organizao. No contou para ningum sobre o
que estava percebendo, nem para a irm, com quem tinha mais afinidade.
Evoluo do quadro e a busca por atendimento
No final da graduao e diante do incio do trabalho na empresa de enge
nharia, os rituais de organizao de Slvio tomaram-se muito mais freqentes.
Outras caractersticas do comportamento-queixa do cliente foram se desta
cando, de forma que a famlia comeou a perceber. Na mesma poca, Slvio
conheceu uma garota e tiveram um relacionamento bastante intenso que du
rou trs meses. O trmino aconteceu, segundo Slvio, porque ela engravidou.
Esse episdio desencadeou muitas brigas entre o casal e entre Slvio e seus pais,
236
que diziam que ele havia se tomado irresponsvel e "vagabundo.2A namora
da teve um aborto natural aos trs meses de gestao e a famlia demonstrava
dificuldades ou se esquivava de tocar neste assunto posteriormente. Em alguns
momentos da terapia, Slvio se referiu a um sentimento de culpa muito grande
por ter se separado da namorada.
Principais obsesses e compulses emitidas por Slvio
Obsesses:
Slvio relatava sensaes de incmodo (ansiedade) quando os objetos
no estavam na posio "certa'1. Segundo o cliente, alm das reaes fsicas,
sentia um medo enorme de que acontecesse algum acidente grave com ele ou
com as pessoas prximas (me, pai, irm).
Compulses:
Organizao exagerada de objetos: preocupao com o posicionamento
das coisas; checagem: perguntava sempre para quem estava por perto (apenas
os familiares e depois o terapeuta e o AT) se os objetos realmente estavam na
posio que ele considerava certa;compulses por limpeza: demorava e fazia
movimentos repetitivos para se lavar no banho e ao escovar os dentes.
Esquivas (aps algum tempo, os rituais foram se intensificando e Slvio
passou a evitar muitos deles pelo custo alto da resposta): passou a dimi
nuir a freqncia dos banhos (chegou a ficar 15 dias sem banho) e parou
de escovar os dentes; ausentou-se diversas vezes do trabalho; fechava
a janela e a cortina do seu quarto, mantendo-o quase completamente
escuro. Segundo ele isso o impedia de ver a "baguna" do quarto e con
seqentemente gastar horas tentando arrumar.
A atuao do AT perante um quadro j estabelecido
Como a famlia no tinha o costume de receber visitas, o incio do atendi
mento em ambiente familiar tomou-se uma grande dificuldade para o terapeu-
2 A ansiedade da famlia estava agravada no apenas pela gravidez inesperada da namorada
de Slvio, mas havia uma cobrana grande do pai de que os filhos fossem bem-sucedidos no
trabalho. Com o agravamento dos rituais, Slvio passou a faltar muitas vezes no trabalho e j
havia uma possibilidade de ser demitido.
ta, visto que os pais de Silvio no reagiram bem proposta de receberem em
casa "um estranho. Foram necessrias, no incio do trabalho, vrias sesses
com os pais no consultrio, nas quais o objetivo do trabalho foi detalhadamente
conversado. Depois da apresentao da proposta, o AT foi apresentado e passou
a participar das sesses no consultrio (quatro sesses).
Como foi conhecer a famlia e a casa de Slvio?
O trabalho do terapeuta analtico - comportam en tal e do acompanhante
teraputico, na maioria das vezes, envolve sua insero em um quadro familiar
complexo. Aps a indicao do psiquiatra e alguns meses de terapia analtico-com-
portamental com o cliente e sua famlia, considerou-se que a interveno de um
AT poderia ser importante porque algumas caractersticas do ambiente familiar
poderiam eslar contribuindo de forma decisiva para a manuteno dos comporta-
mentos-queixa. O terapeuta defendeu que o atendimento a Slvio poderia ser bene
ficiado com a atuao do AT no ambiente familiar, visto que, dessa forma, ambos os
profissionais poderiam realizar, a partir dos dados coletados na casa do cliente, an
lises de contingncias que compreendessem mais elementos. O ponto de partida
para o trabalho foi angariar dados sobre o cotidiano familiar de Slvio. Constatou-se
que o ambiente familiar do cliente apresentava as seguintes caractersticas:
Me rgida, exigente, pouco afetiva. Conversava muito pouco com os
filhos;
Brigas constantes do casal, envolvendo grosserias e palavreado de baixo
calo na frente do AT;
Os dilogos na famlia, de modo geral, no existiam ou eram superficiais,
no endereando diretamente as dificuldades ou incmodos dos indivdu
os. (A nica exceo era entre Slvio e a irm, quando ela estava em casa);
O ambiente familiar era marcado por muita punio. Com relao a Slvio,
as mais freqentes (citadas por ele e observadas pelo AT) foram: castigos e
broncas quando ele no obtinha notas altas nas provas (inclusive na facul
dade); excesso de repreenses diante de atividades e brincadeiras menos
intelectualizadas; proibio da visita de amigos e /ou namoradas; brigas
constantes devido demora excessiva dos banhos; discusses diante da
tentativa de entrada de algum familiar no quarto de Slvio;
1
Predominncia de reforamento negativo para muitos dos comporta
mentos de Slvio. Pouco ou nenhum reforamento positivo na forma
de ateno social, elogios (mesmo para os comportamentos que os pais
julgavam adequados);
De que forma a famlia mantinha os comportamentos "indesejveis" de Slvio?
Reforamento intermitente: os pais reforavam comportamentos de Sl
vio de forma inconsistente: ora reforavam o responder obsessivo-compulsivo
com ateno e cuidados, ora puniam comportamentos da mesma classe repre
endendo o cliente ou procurando impedir que ritualizasse;
Os pais respondiam ao ritual de checagem (percebeu-se que muito desse
ritual tinha a funo de garantir que alguma ateno fosse dada por eles);
O pai reforava o colecionismo. Identificou-se que o pai apresentava al
guns comportamentos caractersticos do TOC (colecionismo);
Ateno da me contingente ao boicote de Slvio ao tratamento medica
mentoso . O cliente no tomava os remdios, e, quando o fazia, era de for
ma desordenada, sem nenhuma constnda ou controle. Ao verificar que
o tratamento no estava sendo cumprido, a psiquiatra sugeriu que a me
do cliente ficasse responsvel pela administrao das medicaes. Porm,
a ateno da me, mesmo sendo disponibilizada como forma de punio,
poderia ser um reforador para os comportamentos indesejveis de Slvio.
Objetivos do AT
O acompanhamento teraputico geralmente indicado aos casos com
dificuldades importantes no cotidiano do cliente (como as apresentadas an
teriormente). Sendo assim, importante que, inicialmente, haja a preocupa
o do profissional com o estabelecimento dc uma relao teraputica de boa
qualidade, para que a insero no ambiente familiar e a atuao do AT sejam
facilitadas. Os primeiros contatos do AT com o cliente, antes de qualquer tipo
de interveno, devem privilegiar a relao teraputica (tema mais profunda
mente desenvolvido no captulo 8).
Ao planejarem as sesses, o terapeuta e o AT devem cuidar para que as
intervenes apresentem o mnimo de estimulao aversiva possvel. Em algu-
239
mas situaes, no entanto, os procedimentos adotados pelo AT acabaro por
envolver o cliente em situaes bastante difceis e que podem apresentar algum
grau de aversividade. Observa-se, no entanto, que o vnculo bem estabelecido
entre terapeuta e cliente, e entre AT e cliente, pode minimizar a aversividade
que eventualmente ocorra no trabalho.
Outra funo fundamental no trabalho do acompanhante teraputico
garantir, junto com o cliente e seus familiares, a adeso ao tratamento medica
mentoso. O descontrole na administrao das medicaes pode inviabilizar o
atendimento do AT.
Sesses de orientao
O atendimento no ambiente familiar de Slvio levou proposta de sesses
de orientao para a famlia. Essas sesses aconteceriam quinzenalmente no
consultrio, com a durao de duas horas e eram dirigidas pelo AT. Acreditava-
se que o AT teria boa condio de desempenhar essa tarefa por ter estabelecido
um contato muito prximo com a famlia (freqentando a casa, presenciando
atritos, participando de discusses a respeito dos comportamentos de Slvio e
de algumas decises da famlia).
Primeiramente, apresentamos a proposta de realizar as sesses de orien
tao a Slvio e sua famlia, discutindo a importncia dessas sesses e realizando
um novo contrato teraputico, que inclua valores e forma de pagamento, hor
rios das sesses, manejo de possveis faltas e outras questes relacionadas. Slvio
poderia decidir se participaria ou no das sesses com seus familiares, mas os
encontros ocorreriam independentemente da sua presena. Os objetivos dessas
sesses de orientao familiar foram baseados na proposta de Vermes (2002):
Oferecer aos pais e familiares informaes relevantes sobre o compor
tamento obsessivo-compulsivo, incluindo dados demogrficos, de etio
logia, tratamento etc;
Revelar dados de observao obtidos e analisados (em terapia ou no am
biente natural) que pudessem ser relevantes para o manejo do problema
em famlia;
Propor diferentes formas de interao entre Slvio e seus familiares, visando
minimizar os comportamentos obsessivo-compulsivos emitidos por Slvio,
240
\
liem t(in ii i oiii ]\is queixas destacadas pela l.nnih.i <| ua il
])i iKK i participai das sesses de orientac* >.A nti ia <>ni| >>
duas pi imeiras. Desistiu, segundo da, ptn i ia<i|i ni < i | >-
dos ]>ais, bastante intensas nas sesses inici,iiv <>=| .!. i i I..
maes a respeito doTOC, mostravam se i c\ <ilt .<I >. 11.
portamentos apresentados pelo tillm e i.iuilnm .1 , ulp,
dado a Slvio boa educao. Aolonjy >das>1um .*. ^
casal, na maioria das vezes, estav.i k I.h k >n,n 1< <>-i <*| - -
pulsvos de Slvio e s conseqncias deu ii icnirv.l. .
A partir das anlises reali zadas, conclmin e. i|n< ah m<
m di os era a mel hor sada para cie. que e s l a v a (- im mi . l . . <m
mai s prxi mos. Em consi derao a isso, pm m a ....... L-.. hh>
c o m Slvio, e, num s egundo mo n i n i l o , <om a l . mnl u 1 >(m <i<
at eno de formas di stintas s que vmh.i l a / md " < ..mp-M
vme nt e , pode r i a garantir uma mel hora 1 1 . 1 ai a << I.. >f. >i
adi mi nui o do sof ri mento e das quei xas hasi anu ii< .pi. m- -
sentada est esquemat i zada na Tabela 1 .1 s<(im
TABEIA 1. H i p l e i e fuiitioiiHl sof ue 0 c o m p n t r i m c u U i d e ................................... 1 m f . i t ,
Condio antecedente Resposta
Sintomas desagradveis
do TOO ansiedade,
necessidade cada vez
maior de realizar rituais,
diminuio das atividades
cotidianas, contato social
empobrecido, brigas
constantes com a famlia3.
Tomar adequadaniniic Di h i h n i "h m I,i .ra-i*.!
a medicaao. tlimnihh./m1< <> (>:
III.IIOIjnc.-;llij|i(|.iilr1|c
allVIlIatll 111r1[11 r1 1:1 : (.#
r l l l l l l C I l l l l|ll I I J'1 .........
d ui in lie iu do i ifiPi
1.1.1 . i t i iM S n i
l (|III|)(I| 1.11I h - i i I i i . i i n f
' As brigas 11a famlia acomodam com imni. i f t rij i i nn u 1 .. . .
S lvio em casa facilitava a ocor r f nr i a dos desedU-mliim-in r-= m, =,,
atril;o .1 Sl vio, t a mb m mos t rava se eausad. i, m ui ji.h ifu< u r I mj i u. .........
Prim i pal mente dr>compor t ament o asscriivn, i|ur |n |ri m h11>i>n> bi n,r| ,
por exempl o, e nt r a r e m contato c om aniijn is amiy.* 1 .. ual r ^i !' -
preparar se para voltar ao mercado de trabalho eu
MI
A anlise feita junto ao cliente e seus familiares foi bastante til na adeso
ao tratamento medicamentoso. Tambm auxiliaram no tratamento as infor
maes mais detalhadas sobre o TOC, destacando-se as variveis que podem
estar relacionadas queixa.
Quando se trabalha com casos psiquitricos muito comum que o cliente
e seus familiares tenham idias errneas a respeito daquilo que est acontecen
do na sua vida. Slvio relatou, no inicio dos atendimentos, que sentia que iria
perder o controle se no realizasse os rituais, descrevendo tal situao como
medo de ficar louco. Assim como Slvio apresentou dvidas com relao ao
TOC e demais comportamentos a ele relacionados, tambm a famlia muitas
vezes ficava sem entender por que as coisas aconteciam daquela forma, o que
foi minimizado pelas sesses de orientao.
A prtica clnica demonstra que informaes corretas a respeito das difi
culdades do cliente podem auxiliar muito na anlise de contingncias e mu
dana de comportamento. Planejou-se diversas sesses de orientao familiar
de cunho informativo, para que os profissionais responsveis pelo caso (te
rapeuta, AT e psiquiatra) fornecessem informaes que pudessem esclarecer
dvidas a respeito da situao atual do cliente e possibilidades de futuras me
lhoras.
No caso de Slvio, tais informaes eram dadas a ele nas sesses de terapia
e tambm nos encontros com o AT, duas vezes por semana. Algumas sesses
de terapia contavam com a presena do AT ou dos familiares, dependendo do
objetivo previamente determinado.
Mudanas na interao familiar aps as sesses de orientao
A participao do AT como facilitador na interao entre Slvio e a fam
lia foi relevante no incio do trabalho de orientao. O AT servia como
modelo de interao com Slvio em diferentes situaes, dependendo
das dificuldades trazidas pelos pais;
Depois de receberem as informaes a respeito do TOC, os pais de Slvio
tomaram-se menos ansiosos com relao aos comportamentos do filho.
O sentimento de culpa por no ter dado boa educao diminuiu;
]
Foi realizado um treino de assertividade envolvendo toda a famlia, co
meando pelos pais no consultrio;
O esclarecimento sobre as condies que cercavam o TOC e a mudana
das interaes familiares (assertividade) levou a uma diminuio das bri
gas entre o casal e entre Slvio e seus familiares;
Os pais iniciaram uma terapia de casal, por indicao da equipe profis
sional;
Os pais passaram a incentivar o contato de Slvio com outras pessoas. Ele
comeou a sair mais de casa e a receber os amigos mais prximos;
A adeso ao tratamento medicamentoso s tomou-se satisfatria depois
que a relao Slvio-famlia ficou mais reforadora.
importante notar que os encontros com os pais tornaram-se cada vez
menos conflitantes. O espao passou a ter uma funo teraputica tambm
para eles. Depois de algum tempo os pais relatavam as dificuldades que ainda
encontravam. A relao entre os profissionais, Slvio e seus familiares passou
a ser considerada uma aliada forte, tanto para as conquistas como para os mo
mentos mais aversivos do processo teraputico.
CONSiOERAES FINAIS
Envolver um acompanhante teraputico na interveno pode represen
tar o salto qualitativo na melhora de determinados pacientes, visto que, em al
gumas situaes, o atendimento realizado no setting clnico (de gabinete) pode
no criar condies para que determinadas contingncias da vida do cliente
sejam modificadas de forma eficaz.
Apesar de o trabalho do AT se deparar com uma srie de imprevistos e
dificuldades, envolv-lo no atendimento de determinados casos pode contri
buir de forma significativa para o aumento da variabilidade comportamental
do cliente. Acreditamos que o AT, por ter acesso privilegiado a informaes de
contexto e por, muitas vezes, observar o comportamento-queixa ocorrendo,
participa primordialmente da elaborao das anlises de contingncias rele
vantes para o caso e pode fornecer informaes que corroborem as anlises
realizadas pelo terapeuta ou que levem elaborao de novas hipteses.
243
Em alguns casos, as contingncias que produzem e mantm o comporta-
mento-queixa so derivadas das relaes familiares. Por isso, ao mesmo tempo
em que o terapeuta e o AT realizam as intervenes com o cliente, tanto em
ambiente natural como no consultrio, propomos que tambm haja a preocu
pao de ambos de envolver a famlia no processo teraputico, tanto a partir de
intervenes diretas como atravs da proposio de sesses de orientao que
enfoquem a mudana dos compotamentos-queixa do cliente.
I
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Revista Brasileira de Terapia Comportamento! eCognitiva, 4 (2), 135-149.
CAPI TULO 10
O trabalho com a equipe multidisciplinar
Gislaync Baumgarth e Roberta Kovat
O trabalho do psiclogo no ambiente extraconsultrio tem
algumas especificidades. Uma delas que, em grande parte dos casos, essa mo
dalidade de atendimento realizada em equipe. A populao, de um modo
geral, desconhece esse tipo de atendimento e ento a solicitao do trabalho
no ambiente extraconsultrio acaba sendo feita por um outro psiclogo ou psi
quiatra. Alm disso, freqentemente necessria a interveno no ambiente
quando tratamos casos cuja gravidade requer o trabalho de mais de um profis
sional. Desse modo, importante que o profissional esteja preparado para as
implicaes relativas ao trabalho em equipe.
Neste captulo pretendemos compartilhar os conhecimentos resultantes
de nossa prtica, com o objetivo de contribuir para a elaborao e desenvolvi
mento de trabalhos realizados nesse contexto.
As reflexes que deram origem a este captulo so relativas nossa traje
tria como psiclogas, iniciada como acompanhantes teraputicas e que, ainda
hoje, inclui a prtica de atendimento no ambiente extraconsultrio.
Este captulo contempla o trabalho a partir do momento em que o psiclo
go solicitado para o atendimento extraconsultrio, passando em seguida para
uma exposio das diferentes equipes com as quais ele pode se deparar e finaliza
com reflexes sobre especificidades de relacionamento intra-equipe.
247
A VA L IA O D A PR OPOST A D E T R A BA L H O
As demandas para o trabalho do psiclogo no ambiente so diversas. Para
facilitar o entendimento do leitor, essas solicitaes ou demandas foram dividi
das em duas grandes categorias: atividades especficas e atividades globais.
Chamamos de especficas as solicitaes que, a princpio, tm um nico
foco teraputico. Por exemplo: treinamento de habilidades sociais (THS) ou
exposio com preveno de resposta ( e p r ).
Denominamos de globais dois tipos de demandas: quando o trabalho no
ambiente for solicitado como uma extenso do trabalho teraputico realizado
em consultrio (por outro psiclogo) e quando o trabalho no ambiente for a
proposta nica de interveno psicolgica. Nesses casos, h normalmente um
psiquiatra solicitando o psiclogo como parceiro de trabalho.
Mas o que as diferentes solicitaes tm a ver com a relao entre a equipe?
Muito! Se o psiclogo solicitado para uma tarefa especfica ou global, precisa
estar atento ao que se pede a ele. Se, j de incio, o AT ou psiclogo no ficar sob
controle de quais implicaes tm a solicitao de seu trabalho, ou seja, de quais
expectativas ou necessidades a equipe apresenta, pode comear muito cedo a
encontrar dificuldades: correr o risco de no realizar o trabalho para o qual foi
chamado ou at mesmo o risco de ir na contramo da proposta da equipe.
Para uma melhor compreenso sobre a questo da solicitao do traba
lho, consideramos importantes trs aspectos: o primeiro conhecer a demanda
da equipe que contatou o psiclogo para o trabalho. Para essa finalidade, indica
mos uma reunio com o profissional que solicitou o atendimento extraconsul-
trio. Nela, o psiclogo poder obter maiores informaes sobre o caso e sobre
a demanda. O segundo passo avaliar com o cliente expectativas, demandas
e compreenso acerca do atendimento proposto pela equipe. Lembrando que
a importncia de avaliar a compreenso do cliente sobre os objetivos e possi
bilidades do trabalho do psiclogo no ambiente reside no apenas no fato de
a populao desconhecer essa modalidade de trabalho, mas na importncia
teraputica de o cliente (e a famlia, muitas vezes) estar dente e de acordo com
o trabalho que ser realizado. No entanto, conhecer a expectativa inicial da
equipe e do cliente no exclui o que consideramos ser o terceiro aspecto: a pr
pria avaliao do psiclogo. Sugerimos esse terceiro passo, que fundamental
248
\
para o entendimento da demanda com que o psiclogo se depara: produzir
hipteses funcionais que levem a melhor compreenso do caso e da pertinncia
do trabalho proposto.
Neste avaliao, devem ser considerados os seguintes fatores e a inter-relao entre eles:
o que o profissional que contatou o psiclogo para trabalhar no ambiente
espera desse trabalho
quais so as expectativas do cliente;
quais so as condies necessrias para a realizao do atendimento, do
ponto de vista do analista do comportamento que realizar o trabalho
extraconsultrio;
quais as possibilidades de atingir os objetivos do atendimento;
quais as possveis dificuldades que sero encontradas;
quais estratgias considera adequadas.
Aps realizar a avaliao apenas inicial (porque o processo de avaliao
funcional dinmico e ocorrer durante todo o tempo de atendimento), o psi
clogo ter condies de avaliar se aceita ou no a solicitao de trabalho.
Por exemplo, muito comum que terapeutas comportamentais sejam solici
tados a realizar procedimentos de exposio com preveno de resposta (EPR) para
o tratamento de pacientes diagnosticados com transtorno obsessivo-compulsivo,
fobia social ou fobias especficas. Isso ainda ocorre porque essa tcnica ficou muito
"popular como tratamento eficiente para os transtornos citados, permanecendo,
por algum tempo, como sinnimo de "terapia comportamental. No entanto,
possvel que, aps a avaliao funcional inicial do caso, o terapeuta analtico-com
portamental (que no um mero aplicador de tcnicas) chegue concluso de
que a EPR no a melhor abordagem para o tratamento daquele cliente especfico.
Acreditamos que nesses casos a melhor soluo seja, em primeiro lugar, reunir-se
com a equipe para discutir a anlise e depois, com o consentimento dos demais
profissionais, apresentar para o cliente a avaliao e a indicao.
Na reunio com a equipe, o terapeuta dever expor sua avaliao do caso,
apresentando os dados e as hipteses que embasam a concluso. E, logicamente,
propor uma alternativa de trabalho, tambm tendo como base a avaliao
249
funcional realizada. importante ressaltar que em diversos casos, mesmo uma
avaliao inicial, s possvel aps algumas sesses de atendimento.
Na apresentao para o cliente, nem sempre recomendvel que a ava
liao funcional seja explicitada. Isso deve ser avaliado com cuidado. A ex
plicitao de uma avaliao funcional para o cliente deve tambm ter uma
funo. Caso contrrio, mais indicado que o cliente seja conduzido a chegar
em determinadas concluses, ao invs de oferec-las a ele. De qualquer forma,
caso o cliente tenha sido previamente informado de um mtodo de trabalho
especfico (EPR, por exemplo), o mais indicado explicar que, aps avaliao e
consentimento da equipe, chegou-se concluso de que outra abordagem de
tratamento mais indicada naquele momento. Assim, o psiclogo no desa
bona a equipe que, por ventura, j tenha anunciado antes de sua entrada um
outro tipo de trabalho.
Alm da avaliao inicial, defendemos que, no que se refere ao relaciona
mento com a equipe, deve-se sempre priorizar a prvia discusso e anlise de cada
passo do processo teraputico -, antes dc qualquer mudana de conduta e somente
aps o entendimento entre a equipe que as mudanas so realizadas. Isso
permitir a concretizao de aspectos fundamentais do trabalho em equipe: a
coeso e a consistncia de posturas entre os integrantes da equipe. Dessa forma,
as anlises do psiclogo devem ser passadas para toda a equipe de forma bas
tante clara. Mas no se deve confundir tal atitude com um compromisso maior
com a equipe. O maior compromisso do profissional sempre com o cliente.
A questo que a equipe deve ser coesa e consistente nas suas posies para
melhor atender as necessidades do cliente, que espera ser cuidado por quem
sabe o que faz. No papel do cliente participar das decises, mas ele deve ser
informado, e isso deve ser feito da melhor maneira para ele, E essa maneira, na
maioria das vezes, diferente do modo como os profissionais se comunicam.
Desde que a comunicao com a equipe seja clara, um trabalho iniciado
como especfico pode muitas vezes se transformar em global e vice-versa. O
mais importante que o psiclogo conhea a demanda inicial apresentada pela
equipe e pelo cliente e que, alm disso, faa ele mesmo uma avaliao. No caso
de haver discordncia sobre a conduta, ela deve ser levada ao conhecimento
da equipe, para que se possa discutir formas alternativas para o tratamento.
250
\
Resumindo, tomados os devidos cuidados, a discordncia entre a solicitao de
um trabalho e a demanda levantada pelo psiclogo no necessariamente deve
se caracterizar como um obstculo para o trabalho a ser desenvolvido.
0 trabalho em equipe com profissionais de outras abordagens
muito comum que terapeutas comportamentais sejam chamados para
trabalhar em equipes compostas por profissionais de outras abordagens. Isso
ocorre em funo da grande propagao de pesquisas que apontam a eficcia
de determinados procedimentos comportamentais para o tratamento de trans
tornos psiquitricos, tal como j destacamos.
Nos casos em que a caracterstica da equipe , alm da diversidade de for
mao, a diversidade de abordagens psicolgicas, cuidados especiais devem ser
tomados. Em primeiro lugar, o terapeuta analticocomportamental deve estar,
de fato, disponvel para dialogar com um profissional de outra abordagem. Isso
implica lembrar que, se algum profissional de outra abordagem fez a solicitao
do seu trabalho, porque acredita que seu trabalho pode ser efetivo. Indica uma
viso respeitosa, mesmo no sendo, na maioria das vezes, suficientemente clara
ou abrangente. Muitas informaes sobre o que anlise do comportamento,
terapia analtico comportamental e sobre como um profissional dessa rea atua
so em geral bastante superficiais e at mesmo errneas. Deve-se, ento, estar
preparado para oferecer informaes que esclaream e melhor descrevam de
uma forma objetiva, porm correta, a viso terico-filosfica que embasa o
trabalho do terapeuta comportamental. Portanto, uma slida fundamentao
terica imprescindvel para o trabalho do psiclogo em equipe e no ambiente
extraconsultrio (como j apontado por Zamignani 8 Wielenska,1999).
Em segundo lugar, importante estar acessvel para tentar compreender
as anlises que tenham por sustentao outro arcabouo terico. Essas tam
bm podem ser consistentes e coerentes. Uma possibilidade para isso seria ten
tar estabelecer algum paralelo com nossa abordagem e, se esse paralelo no for
possvel, procurar acrescentar ao que foi dito pelo outro profissional a anlise
coerente com a abordagem comportamental relacionada situao discutida.
Nos casos de conflitos sobre a conduta, muito til oferecer para o outro
profissional a avaliao funcional que est embasando sua anlise acerca do
251
comportamento em questo. A anlise baseada na relao do cliente com seu
ambiente, focada nas conseqncias, dificilmente deixa dvidas e bastante
til como forma de esclarecer a escolha por determinada interveno.
Se a incompatibilidade for intransponvel, ou seja, se as explicaes e an
lises do caso de alguma forma levarem a intervenes em direes diversas, a
melhor postura discutir teoricamente suas posies, de forma clara e funda
mentada. Afinal, trata-se de uma equipe composta por psiclogos, psiquiatras e
outros profissionais da sade, ou seja, esperasse que todos possam, de maneira
adequada, encontrar uma forma de resolver conflitos relativos a vises diver
gentes sobre a anlise e interveno do caso. O importante que seja uma argu
mentao respeitosa, que leve em considerao o conhecimento e experincia
de cada um.
Ainda assim possvel que se chegue concluso de que, num determi
nado caso, no seja possvel continuar o trabalho em conjunto, pois as anlises
propostas por diferentes abordagens levam a condutas divergentes. Nossa ex
perincia, no entanto, aponta no sentido de que profissionais comprometidos
com a qualidade de seu servio sempre destacam como relevantes os mesmos
aspectos do caso e os mesmos objetivos, e, dificilmente as estratgias so alvo
de discrdia. Ao trabalhar com profissionais que tm como foco fundamental
a produo de melhora na qualidade de vida do cliente, as discusses sobre um
possvel "modo certo ou errado" de interveno abrem espao para a troca de
idias acerca de diferentes caminhos percorridos para se alcanar o objetivo
principal: o bem-estar do cliente. Sempre obtivemos bons resultados quando
nos prontificamos a adotar, em alguns momentos, estratgias que, de acordo
com a experincia do outro profissional, se mostraram efetivas. Mas impres
cindvel que exisla uma significativa confiana na qualidade do trabalho e na
experincia do outro profissional ou da equipe.
O conceito de equipe exprime um grupo de pessoas que juntas se aplicam
a uma tarefa ou trabalho. Fazer em conjunto demanda a capacidade de compor
com outros. Quando um psiclogo analtico-comportamental aceita trabalhar
com profissionais de outras abordagens ele deve ter bem claro que o trabalho
nessa condio exigir de todos a capacidade de construir coeso. Diante de di
vergncias, a coeso e consistncia devem ser privilegiadas. O analista do com-
252
portamento dever estar atento principalmente s contingncias relevantes
para o sucesso do atendimento teraputico e no apenas s regras de conduta
baseadas na teoria comportamental.
0 TRABALHO EM EQUIPE COM PROFISSIONAIS COM OS QUAIS NUNCA SETRABALHOU
Uma situao extremamente comum, principalmente para o psiclogo
que est comeando a carreira, ser chamado para trabalhar numa equipe na
qual ele no conhece os profissionais.
A proposta de trabalho, via de regra, feita por telefone. Nesse primeiro
contato, normalmente o profissional se identifica, diz quem o indicou, pergun
ta sobre a disponibilidade para o trabalho e faz, em linhas gerais, uma explana
o sobre o caso.
extremamente importante que o psiclogo convidado para trabalhar cm
equipe proponha uma reunio antes de iniciar o trabalho. Mesmo que o profis
sional que entra em contato no a solicite, indicamos ao psiclogo faz-lo e dispo
nibilizar-se para ir ao consultrio de seu futuro parceiro. Esse modo de proccder
tem trazido resultados positivos, pois demonstra interesse, disponibilidade para
o trabalho em equipe e proporciona maior segurana ao profissional que est
prestes a conhecer o trabalho de um novato e a confiar em sua competncia.
Trabalhar em equipe significa "assinar em baixo no que diz respeito com
petncia do outro - estar de acordo e confiante nas decises de cada integrante
da equipe. O que muito srio. Afinal, 6 rduo o caminho que leva construo
de um bom nome profissional. Ningum deseja colocar em risco sua reputao.
Dessa forma, a idia que os profissionais envolvidos em um trabalho em equipe
possam iniciar seu trabalho em conjunto se conhecendo melhor (pessoal c pro
fissionalmente) e com mais informaes sobre o caso, o que dever produzir, pelo
menos a princpio, maior segurana. Ao propor uma reunio inicial, acreditamos,
inclusive, ser adequado o psiclogo expor claramente esses objetivos.
Sugerimos sete aspectos-alvo a serem atingidos nessa primeira reunio:
I . Levantar ma informaes sobre o cliente
Idade, profisso, grau de escolaridade, estado civil, com quem mora,
quem buscou tratamento (prpria pessoa ou familiar), tempo de tratamento
com a equipe ou profissional, tratamentos anteriores, medicaes e histrico
da queixa;
2. Conhecer o profissional que o contatou
Conhecer as expectativas que ele tem sobre o trabalho no ambiente, saber
por que considera esse dispositivo clnico importante para o caso no momento
e a forma como at ento vem conduzindo o trabalho com o cliente;
3. Apresentar-se
Informar a proposta de trabalho no ambiente de um modo geral e explicar,
em linhas gerais, os parmetros que embasam a prtica do terapeuta analtico-
comportamental;
4. Informar-se sobre o que foi passado ao cliente sobre seu trabalho
O psiclogo deve estarciente de tudo o que foi dito ao cliente acerca de seu
trabalho no ambiente. E comum, por exemplo, a solicitao do trabalho extra-
consultrio em casos de sada de um perodo de internao. Freqentemente,
nessas situaes, o trabalho do terapeuta comportamental ou do AT apresen
tado para o cliente como alternativa internao. O cliente, em geral, num
primeiro momento aceita agradecido o acompanhamento teraputico, mas
muito rapidamente, se os objetivos do trabalho no forem esclarecidos e am
pliados, a relao teraputica estabelecida estar calcada em bases muito frgeis
- e uma boa relao teraputica condio fundamental para o andamento de
qualquer interveno psicoteraputica (ver captulo 8);
5. Realizar um contrato de comunicao com a equipe
Para alcanar a coeso e consistncia de atuao, a equipe deve estar cons
tantemente em contato. fundamental que os parmetros desse contato sejam
estabelecidos desde o princpio do atendimento do caso. Obviamente, a freqncia
depender muito do tipo de caso com o qual se estar trabalhando. Em casos mais
graves, acreditamos que o contato deva acontecer pelo menos uma vez por sema
na via telefone e reunies de equipe quinzenalmente. Alm disso, todos devem in
dicar telefones de fcil acesso para o caso de situaes crticas. Tambm vale a pena
ressaltar que esse esquema de contato entre a equipe ser comunicado ao cliente.
De qualquer forma, essa apenas uma sugesto, pois, como analistas do
comportamento, sabemos que o melhor deixarmos que a contingncia nos
indique o que fazer a cada momento. O que de fato importante garantir um
t
I 254
contato freqente, direto (assertivo) e fluido (de fcil acesso para todos) entre
(odos os profissionais da equipe. Contrariar esse modus operandi ter como con
seqncia a perda da funo do trabalho em equipe;
6. Discutir aspectos financeiros clo trabalho
Levantar essa questo tem por objetivo discutir a viabilidade do traba
lho. O cliente que recebe indicao para tratamento com um psiclogo que
trabalhe com ele fora do consultrio est sendo atendido por uma equipe
de no mnimo dois profissionais. Na maioria das vezes, est tomando medi
caes e bastante comum que no esteja trabalhando. Todos esses fatores
em conjunto podem representar um custo extremamente elevado do trata
mento. O cliente e sua famlia se preocupam com esses dados e, portanto, se
disponibilizar a discutir este aspecto de forma assertiva aumentar a probabi
lidade de que a equipe perceba o quo disponvel para o trabalho em equipe e
profissional o psiclogo.
Mesmo sendo o cliente ou sua famlia quem realiza o contrato de paga
mento do psiclogo e efetue o pagamento, o profissional que indica o tipo
de tratamento freqentemente questionado acerca do custo de mais essa
"ferramenta para o tratamento. Isso geralmente acontece quando feita a
proposta, ou seja, antes mesmo que a famlia ou cliente conhea o psiclogo.
Assim, importante o profissional, que j tem um vnculo maior com o cliente
e sua famlia, ter informaes sobre os possveis custos desse tipo de interven
o. Geralmente, ele informa famlia ou ao cliente um valor aproximado e os
orienta para que acertem pessoalmente com o psiclogo. Essa forma de proce
der tambm pode ser combinada na primeira reunio;
7. Estabelecer quando e como o psiclogo conhecer o cliente
Baseadas em nossas experincias, sugerimos que o a t ou o psiclogo se
proponha a conhecer o cliente em uma situao na qual estejam presentes o
profissional e ou a equipe que j trabalham no caso. Novamente, indicamos que
o psiclogo deva se oferecer para ir ao consultrio do outro profissional para
ser apresentado ao cliente. Essa estratgia facilita o estabelecimento de vnculo
do cliente com o novo profissional. A idia de que o vnculo que o cliente j
tem com o profissional servir como facilitador para o estabelecimento de uma
nova relao.
Alm disso, nesse primeiro encontro, a interao entre os membros da
equipe diante do cliente pode se estabelecer como uma amostra dos parmetros
por meio dos quais a equipe funciona. um momento propcio para que o
cliente seja informado de que a comunicao entre a equipe ser total e de que
os objetivos da equipe tero em vista sempre a realizao de um trabalho de
qualidade, realizado por uma grupo coeso. importante deixar bastante claro
para o cliente que um bom trabalho em equipe subentende uma boa comuni
cao entre todos e que, portanto, haver reunies nas quais somente os profis
sionais participaro. Tal condio pode prevenir que o cliente, ciente das regras
estabelecidas, venha a propor alianas prejudiciais aos objetivos teraputicos.
Uma outra vantagem dessa estratgia a possibilidade de diminuir o ca
rter eventualmente aversivo da primeira sesso com um psiclogo. Se o pro
fissional que j est no caso se encarregar de fazer as apresentaes, de realizar
um breve histrico da queixa do cliente, dos motivos que levaram busca de
mais essa interveno e dos objetivos que se espera alcanar com o trabalho,
tudo isso pode poupar o cliente de relatar toda sua histria novamente para um
profissional. Tarefa que usualmente sentida como bastante custosa e aversiva
pelos clientes.
Pode ser tambm bastante til que na primeira reunio entre a equipe e
o cliente a famlia seja convidada para conhecer o psiclogo. Isso pode limitar
a explanao de certos aspectos da queixa, mas tem como vantagem a famlia
j conhecer o profissional com o qual vai provavelmente conviver pelos prxi
mos meses e saber quais sero os objetivos do trabalho. Caso nesse encontro o
cliente sinta sua participao de fato limitada, por estar na presena da famlia,
acreditamos ser aconselhvel marcar uma nova reunio apenas entre a equipe
e o cliente antes do incio do trabalho com o psiclogo.
De qualquer forma, os aspectos citados sobre o cliente conhecer um novo
profissional tambm se aplicam famlia. As regras da comunicao entre a famlia
e a equipe tambm podem ser combinadas nesse momento. Assim, cliente, familia
res e equipe se beneficiam se esse primeiro contato for realizado nesses moldes.
EQUIPES COM EXPERINCIA DE TRABALHO PRVIA
Essa situao exige menos do psiclogo, pois no h necessidade de rea
lizar a primeira reunio (somente entre os profissionais). Como todos j se
i
conhecem, geralmente o convite para trabalhar em equipe e o relato do caso
ser realizado via telefone, procedimento que costuma ser suficiente.
Mais uma vez, recomendamos ateno s contingncias - s condies
especficas de cada situao. Afinal, em determinados casos, a depender de sua
complexidade, poder ser necessria a reunio inicial entre profissionais. Deve-
se garantir que as informaes trocadas via telefone sejam suficientes para ins
trumentalizar o psiclogo para a primeira reunio com o cliente. No caso de as
informaes obtidas via telefone serem suficientes, o desenvolvimento do tra
balho, a partir de ento, pode ser semelhante ao que foi citado anteriormente.
OIFERENTES TIPOS DE EQUIPES
bastante comum o psiclogo ser convidado para trabalhar com um
cliente que j atendido em conjunto por outros profissionais. As equipes so
mais comumente compostas por:
Equipe 1
um psiquiatra clnico (que cuida do tratamento medicamentoso), um te
rapeuta que atenda no consultrio e um psiclogo ou AT que atenda no am
biente extraconsultrio;
Equipe 2
um psiquiatra clnico (que cuida do tratamento medicamentoso) e um ou
mais psiclogos que atendam no ambiente;
Equipe 3
um psiquiatra clnico (que cuida do tratamento medicamentoso), um te
rapeuta que atenda no consultrio e um ou mais psiclogos que atendam no
ambiente;
Equipe 4
um psiquiatra clnico (que cuida do tratamento medicamentoso), um te
rapeuta que atenda no consultrio, um enfermeiro(a) e um ou mais psiclogos
que atendam no ambiente.
257
Como a tendncia a dc os profissionais buscarem realizar um trabalho
mais abrangente, as equipes tm se tomado cada vez mais amplas e diversifica
das. Sempre com o objetivo de oferecer a cada cliente as contingncias necess
rias para o desenvolvimento de habilidades e os cuidados pertinentes.
Assim, um psiclogo pode encontrar equipes mais complexas, tais como:
Equipe 1
um psiquiatra clnico (que cuida do tratamento medicamentoso), um te
rapeuta que atenda no consultrio,um pedagogo e um ou mais psiclogos que
atendam no ambiente;
Equipe 2
um psiquiatra clnico (que cuida do tratamento medicamentoso), um te
rapeuta que atenda no consultrio, um pedagogo, um fonoaudilogo (a) e um
ou mais psiclogos que atendam no ambiente;
Equipe 3
Um psiquiatra clnico (que cuida do tratamento medicamentoso),um
terapeuta que atenda no consultrio,um pedagogo, um fonoaudilogo, um
ginecologista e um ou mais psiclogos que atendam no ambiente;
Equipe 4
um psiquiatra clnico (que cuida do tratamento medicamentoso), um te
rapeuta que atenda no consultrio,um pedagogo, um fonoaudilogo, um gi
necologista, um endocrinologista e um ou mais psiclogos que atendam no
ambiente;
Equipe 5
um psiquiatra clnico (que cuida do tratamento medicamentoso), um
terapeuta que atenda no consultrio, um pedagogo, um fonoaudilogo, um
ginecologista, um endocrinologista, um dermatologista e um ou mais psiclo
gos que atendam no ambiente;
258
I
Equipe 6
um psiquiatra dnico (que cuida do tratamento medicamentoso), um
terapeuta que atenda no consultrio, um pedagogo, um fonoaudilogo, um
ginecologista, um endocrinologista, um dermatologista, um personal trainer e
um ou mais psiclogos que atendam no ambiente.
O leitor pode estranhar a idia de nove ou mais profissionais trabalharem
com o mesmo diente e at mesmo se perguntar acerca das conseqncias desse
modelo de tratamento para o cliente, como, por exemplo, a idia de que ele seja
muito doente. Porm, no o que temos visto acontecer.
Primeiro, porque os tratamentos com muitos dos profissionais adma cita
dos devem fazer parte dos cuidados comuns, necessrios a todos os indivduos.
Como por exemplo, as consultas ginecolgicas, no caso de mulheres. Segundo,
porque a atuao de muitos desses profissionais circunscrita a perodos re
lativamente curtos, em funo do tipo de trabalho necessrio, como alguns
tratamentos com fonoaudilogos.
Exemplos mais prticos talvez esclaream melhor a necessidade e grande
utilidade do trabalho em equipes to complexas.
No tratamento de indivduos que apresentam os chamados transtornos
alimentares, tais como anorexia e bulimia, de grande utilidade e necessidade
uma parceria com endocrinologistas, nutricionistas, dermatologistas e, no caso
de mulheres, ginecologistas, pois esses transtornos podem levar a implicaes
no que diz respeito condio fsica - podem at mesmo provocar alteraes
orgnicas e metablicas que levam o indivduo morte. Mesmo em casos no
to dramticos, esses transtornos podem provocar amenorria (supresso da
menstruao), constipao (intestino preso), problemas cardiovasculares (hi
potenso severa e arritmias), pele seca e ou amarelada, lanugem (pilosidade
fina no rosto, com aparncia de barba de milho), eroso do esmalte dentrio,
anemia, osteoporose etc.
Avaliaes clinicas e laboratoriais constantes so imprescindveis. Contar
com profissionais especializados e que tenham experinda em parcerias com
psiclogos e ou psiquiatras pode ser uma varivel importante para que se al
cance bons resultados. Quando os profissionais das diferentes reas no aderem
259
ao trabalho em equipe, todo o processo tende a ser mais rduo c, quando no,
impossibilitado, pois haver sempre a possibilidade de orientaes contradit
rias que colocaro em risco a efetividade e credibilidade do tratamento.
Casos com diagnstico de skin pcking ou tricotilomania tero um tra
tamento muito mais adequado se, alm do psiclogo e do psiquiatra clinico,
compuserem a equipe clnica dermatologistas familiarizados com esse tipo de
queixa. Existem inclusive, no Brasil e no resto do mundo, profissionais que tra
balham com a chamada dermatologia integrativa, ramo que se desenvolveu
mediante a aplicao dos estudos e conceitos da psiconeuroimunologia der
matologia c que buscam oferecer aos seus clientes um tratamento que privilegie
esta interface entre a psicologia e a dermatologia (Grossbart CSherman, 1992;
Azambuja, 2000).
Problemas na tireide, sndromes como a de Cushing, entre outras, e
mesmo queixa referentes ao climatrio requerem acompanhamento com en-
docrinologista. Muitas patologias dessa rea tm impacto bastante severo no
funcionamento global dos indivduos, gerando, alm da necessidade mdica,
uma demanda por acompanhamento psicolgico que, novamente defende
mos, atingiro melhores resultados se realizados em equipe.
Outra rea que oferece parceria extremamente proveitosa a pedagogia.
No caso das chamadas dificuldades de aprendizagem, os pedagogos, comparti
lhando conhecimentos especficos, so importantssimos no que diz respeito
realizao de diagnstico diferencial ao prprio tratamento.
Um exemplo de parceria j bastante conhecido dos psiclogos e psiquia
tras a realizada com profissionais da rea da enfermagem. Esses profissionais
costumam acompanhar diversas pessoas em situaes ps-intemaes psiqui
tricas ou hospitalares (ps-cirurgias, pacientes idosos e ou que requeiram cui
dados fsicos mais especficos) e geralmente acompanham as pessoas por um
grande tempo, desenvolvendo, desse modo, uma relao de bastante proximi
dade com os pacientes. Nestes casos, podem funcionar como timos parceiros
do psiclogo que trabalha no ambiente e tambm de toda a equipe.
Vale tambm destacar as vantagens do trabalho com uma crescente
categoria profissional: os personal trainers. Muitos tm se dedicado exclusi
vamente a clientes que apresentam quadros problemticos relacionados s
260
reas de atuao da neurologia, psiquiatria e psicologia. Esses profissionais
detm conhecimentos e estratgias para uma srie de trabalhos corporais
essenciais em diversos desses quadros. Temos tambm experincias rtiuxto
proveitosas de parcerias comperstmi trainers no trabalho com adolescentes e
idosos. Novamente, caso haja um dilogo entre os profissionais, muito pode
ser aprendido.
Um psiclogo que desenvolva um contato mais freqente com diferentes
profissionais da rea da sade pode aprender o suficiente para orientar seus
clientes acerca da necessidade de consultar um determinado especialista para
investigar condies fisiolgicas que possam estar contribuindo para a queixa.
Um exemplo bastante claro a depresso, que pode ser tanto secundria quanto
primria, relacionada a diversas enfermidades.
Para finalizar, vale destacar que as possibilidades de um psiclogo cons
tituir uma equipe multidisciplinar com outros profissionais no se restringem
rea da sade. Muito pode ser desenvolvido, por exemplo, em parceria com
advogados. Separaes de casais, discusso sobre guarda e visita de filhos e at
mesmo auxlio em conflitos relativos a sociedades profissionais so exemplos
de situaes que abarcam ambas as reas.
Advogados e psiclogos detm saberes complementares relativos a de
terminados conflitos que podem ocorrer na vida das pessoas. A associao dos
conhecimentos pode evitar muito sofrimento, como tambm propiciar grande
economia financeira em relao a custos processuais. Se em determinadas situa
es um profissional de qualquer uma dessas reas no considerar as implica
es da outra, erros irreversveis podem ser cometidos e condies altamente
aversivas podem se estender demasiadamente. Por outro lado, destaca-se aqui
os benefcios de uma interveno conjunta que anteceda ou acontea concomi
tante aos processos jurdicos, numa atuao prvia, na qual ambos os profissio
nais trabalhem para um consenso final favorvel para todas as partes.
Para que o leitor no pense que estamos nos excedendo no potencial de par
cerias, lembramos que o trabalho de psiclogos ligado rea do direito extenso
e j conta com histria relevante, como por exemplo, a psicologia forense.
Acreditamos que os profissionais de todas as reas possam se beneficiar com
o trabalho em equipe, podendo aumentar o escopo de uma viso profissional
particular. A quantidade de conhecimento produzido atualmente em cada rea
muito vasta e o trabalho em equipe possibilita a complementaridade de saberes
e, com isso, uma atuao mais abrangente.
RELACIONAMENTO ENTRE 0 PSICLOGO EOSIFERENTES MEMBROS DA EQUIPE
Ainda sobre o desenvolvimento do trabalho no ambiente,.passaremos
agora a destacar aspectos relativos ao relacionamento do psiclogo com outros
profissionais que trabalhem com o mesmo cliente. v
0 relacionamento com profissionais "no-psi": caractersticas
f
A grande diferena da relao com um profissional que no seja da rea
"psi est na comunicao que se pode estabelecer com eles. Nas reas "psf\
h algumas orientaes bem delineadas, como na situao de sigilo. Em vrias
outras profisses, isso nem sempre ocorre, pois o "sigilo pode no ser uma
obrigao profissional. Assim, se uma informao dada a um profissional que
no tenha compromisso com o sigilo, ele poder ser quebrado.
O critrio para o compartilhamento dc informaes deve obedecer a rele
vncia da informao para o trabalho a ser desenvolvido pelo outro profissio
nal. O cliente deve ser informado sobre o que vai ser comunicado para a equipe
e sobre os motivos pelos quais deve proceder dessa forma.
0 relacionamento entre psiclogos: situaes que podem ocorrer quando mais de um psic
logo atua no mesmo caso
Quando mais de um psiclogo atende o mesmo cliente, muita ateno
deve ser dada para a relao entre eles. Assim como em qualquer trabalho em
equipe, o contato deve ser freqente e todas as informaes devem ser compar
tilhadas. E, como dito anteriormente, o cliente deve ser informado sobre esse
modo de trabalhar durante o contrato.
Contudo, mesmo procedendo dessa maneira, comum que um cliente
pea sigilo sobre algum assunto a um dos psiclogos. Acreditamos que esse
pedido nunca deva ser aceito e que os motivos desse modo de proceder de
vam ser relembrados cada vez que surgir o pedido. importante que o clien
te entenda que o trabalho realizado por uma equipe e no por diferentes
262
times. E se houve a indicao para o trabalho conjunto, essa premissa deve
ser mantida.
Outra situao bastante comum o cliente desenvolver uma empatia
maior por um dos psiclogos. Quando isso acontece, comum que eles ver
balizem. Nesses momentos, os psiclogos devem tratar do fato com bastante
naturalidade. Ou seja, sem se deixar levar pela lisonja ou incmodo com relao
ao colega preterido. importante ter claro que, de fato, muito comum que,
num grupo, as pessoas se identifiquem mais com umas do que com outras.
O ideal o cliente saber que no h nenhum problema na sua sensao
de empatia e que a equipe sabe da possibilidade de ocorrncia desse fato e
deve estar preparada para lidar com a questo. Em tais circunstncias, cabe
ainda descrever para o cliente que com diferentes clientes a relao de empatia
diferente. Um psiclogo muito querido num caso pode ser o preterido em
outro, tal como acontece em quaisquer outras relaes. Do ponto de vista dos
profissionais envolvidos, questes referentes ao senso de auto-estima e de auto-
eficcia devem ficar fora dessa situao, pois ela de fato muito comum. Alm
do que, em grande parte das vezes, os clientes se relacionam melhor com um
psiclogo por um determinado perodo e depois alternam sua preferncia. Na
atividade teraputica, tais situaes de preferncia podem facilitar ou propiciar
o desenvolvimento de estratgias de atendimento.
Deve-se estar preparado tambm para o caso de o cliente se queixar de um
dos psiclogos. Sugerimos que o cliente seja orientado a discutir essa questo
com o profissional citado e que esse seja anteriormente informado pela equipe
da insatisfao do cliente. muito importante nesses casos uma anlise bastan
te minuciosa da queixa (pois nem sempre elas so o que parecem!). O cliente
pode estar, por exemplo, apenas manifestando suas dificuldades de relaciona
mento, tanto em estabelecer relaes com variados tipos de pessoas, como em
se relacionar em grupo. Sendo esse o caso, a situao servir de um excelente
material teraputico.
Quando trabalhamos em equipes nas quais confiamos, raramente a quei
xa ser relativa ao procedimento de nosso colega. Mas, claro que tambm
devemos sempre levar essa hiptese em considerao. Descompassos e erros
acontecem. A queixa deve ser levada em conta e, no caso de ser procedente,
263
as medidas necessrias devem ser tomadas. Por exemplo, esclarecer o colega
sobre as conseqncias negativas de sua atuao e instru-lo sobre como atuar
diferente. Entretanto, no descartamos que um possvel afastamento de algum
membro da equipe seja necessrio. Ainda que muito raro.
REFIEXO FINAL: 0 TRABALHO EM EQUIPE COMO OPO
Como pde ser visto, o trabalho em equipe exige um olhar atento para
uma srie de aspectos. A complexidade aumenta muito se comparada atuao
realizada por um nico profissional e seu cliente. Desse modo, ao optar pela
colaborao em equipe, deve-se reflitir sobre um ponto fundamental: a dispo
nibilidade profissional e pessoal.
Profissional no sentido de estar aberto e preparado para aprender e incor
porar em sua prtica diferentes parmetros, e disponvel no sentido do tempo
necessrio para o desenvolvimento desse tipo de trabalho.
Pessoal no que concerne a habilidades necessrias para o relacionamento
com diferentes pessoas.
264
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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J aneiro, Anais Brasileiros de Dermatologia, 75 (4), 393-420.
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cognio: psicologia comportamental e cognitiva - da reflexo terica diversidade na
aplicao, pp. 157-165. Santo Andr: Arbytes.
265
CAP TUL O 1 1
Contribuies da terapia ocupacional para
o trabalho em ambiente natural
Maria Carolina Corra Martone
As tcnicas utilizadas pela terapia ocupacional para promover
sade e bem-estar foram formadas pelas cincias psicossociolgicas e pelas
cincias biolgicas. Os terapeutas ocupacionais se interessam pelo estudo dos
problemas do homem em sua vida. Para tanto, projetam e implementam adap
taes e mecanismos compensatrios para o indivduo em seu ambiente, vi
sando a mxima funcionalidade e produtividade de seus atos. A aproximao
com os pressupostos tericos da anlise do comportamento tem se mostrado
uma ferramenta bastante pertinente para as intervenes clnicas devido n
fase dada pela rea nas relaes do organismo com seu ambiente. Este artigo
procura mostrar por meio de um relato de caso como a terapia ocupacional
em ambiente natural pode contribuir nas intervenes clnicas dentro de um
trabalho multidisciplinar, utilizando os pressupostos tericos e metodolgicos
da anlise do comportamento.
Costuma-se dizer que a terapia ocupacional uma profisso nova. No en
tanto, a idia de que ocupao ou diverso de qualquer tipo seja salutar s pesso
as acometidas por problemas de ordem fsica e psicolgica pode ser constatada
em quase toda a histria da humanidade (Francisco, 1988). A ocupao como
meio de tratamento remonta s civilizaes clssicas. J ogos, msica e exerccios
fsicos, por exemplo, foram utilizados por gregos, romanos e egpdos como
forma de tratamento do corpo e da alma (Francisco, 1988). Entretanto, somen-
267
te no finai do sculo XVIII e comeo do XIX, a ocupao se torna amplamente
aceita para o tratamento de doentes, especialmente os mentais. A prtica do
tratamento com atividades recebeu vrias nomeaes ao longo da histria:
tratamento moral, tratamento pelo trabalho, tratamento pela ocupao, la-
borterapia etc. Somente no comeo do sculo XX, em 1914, em um encontro
de trabalhadores hospitalares de Massachussetts, EUA, que a terminologia te
rapia ocupacional foi introduzida (Machado, 1991). Essa prtica se caracterizava
ento, predominantemente, pela utilizao de atividades artesanais, laborais
educativas como meio de tratamento.
A consolidao da terapia ocupacional como atividade profissional se
'deu em razo do crescimento do nmero de pessoas incapacitadas pelas duas
grandes guerras mundiais, sobretudo nos Estados Unidos e na Europa. Esse
contexto produziu o surgimento do movimento internacional de reabilitao
(Soares, 1991) na dcada de 1940, patrocinado pela Organizao das Naes
Unidas (ONU). O movimento conquistou uma srie de leis protecionistas para
o deficiente fsico e mental, bem como a formulao de programas especiais
nos servios hospitalares e custodiais (Soares, 1990; De Cario CBartalotti,
2001). A partir de ento, profisses como a terapia ocupacional, a fisioterapia
e mesmo a enfermagem se propagaram nos Estados Unidos e na Europa, e
diversos cursos universitrios foram criados. No Brasil, a primeira escola para
a formao profissional de terapeutas ocupacionais se localizou no Instituto
de Reabilitao da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, por
volta de 1957 (Francisco, 1988).
Foi ento que a terapia ocupacional, na tentativa de se tomar cientifica-
mente aceitvel, empreendeu o desenvolvimento de uma srie de tcnicas
especficas nas reas das especializaes mdicas: ortopedia, neurologia, psi
quiatria, reabilitao, entre outras, bem como saiu do espao estritamente
hospitalar para entrar nos domiclios e ambientes dos clientes, ampliando os
limites de sua interveno at os cuidados do ambiente domstico, de trabalho
e lazer (Medeiros, 2002). Nesse processo, o terapeuta ocupacional tomou-se
especialista em projetar e implementar adaptaes e mecanismos compensa
trios para o cliente em seu ambiente, visando a mxima funcionalidade e pro
dutividade de seus atos (Medeiros, 2002).
268
Uma anlise do desenvolvimento histrico da profisso mostra, entre
tanto, que a terapia ocupacional tem-se apresentado como prtica constituda
por uma estrutura frgil, por tcnicas procedentes de diferentes concepes e
valoraes do homem (Medeiros, 2002). Assim, os terapeutas ocupadonais, de
frontando-se com os conflitos gerados pela coexistncia de diferentes modelos
e prticas, levantam algumas questes epistemolgicas fundamentais: quais so
as concepes de homem subjacentes atividade profissional? Quais so as im
plicaes para o trabalho do terapeuta ocupacional no momento em que adota,
como pressuposto para sua atuao, uma forma especfica de se enxergar o ser
humano? Quais seriam as vantagens tecnolgicas advindas dessa adoo?
Este captulo busca mostrar, sobretudo, como a terapia ocupacional em
ambiente natural pode contribuir nas intervenes clnicas dentro de um tra
balho multidisciplinar, utilizando os pressupostos tericos e metodolgicos da
anlise do comportamento.
PRESSUPOSTOS TERICOS E MTODOS DE INTERVENO EM TERAPIA
OCUPACIONAL
O que terapia ocupacional? Para responder essa delicada questo, im
portante esclarecer alguns mal-entendidos decorrentes do uso do senso co
mum na definio do trabalho profissional do terapeuta ocupacional. muito
comum ouvirmos, por exemplo, que fazer tric uma boa terapia ocupacional.
Revistas e programas de televiso muitas vezes trazem sugestes do tipo: "faa
sua terapia ocupacional confeccionando suas roupas. Entretanto, quando
que o trabalho, a brincadeira e a execuo das atividades do cotidiano se tomam
de fato terapia ocupacional (Francisco 1988)?
Para responder a essas indagaes devemos, primeiramente, observar a
insero da terapia ocupacional no campo cientfico. Medeiros (2002) ressalta
que o conhecimento da terapia ocupacional foi formado pelas cincias psicos
sociolgicas e pelas cincias biolgicas. Assim, seu objeto de estudo aproxi
ma-se ao da psicologia, quando tenta conhecer o comportamento humano;
aproxima-se ao da sociologia, ao tentar entender o homem como um ser social
e determinado pelo modo de vida da sociedade em que se insere; e aproxima-se
ao da biologia, ao estudar a dimenso anatomofisiolgica do corpo humano.
269
A autora, no entanto, acrescenta que o estudo da terapia ocupacional se dife
rencia dessas cincias quando busca integrar, de modo especfico, tais conhe
cimentos na inteno de estruturar um novo conhecimento a respeito do ho-
mem-ativo e de suas possibilidades de ao. Para tanto, seu mtodo teraputico
visa recuperar a dimenso ativa do homem como indicador de sade.
Para Medeiros (2002) a terapia ocupacional, como rea de conhecimento
e prtica de sade, interessa-se pelos problemas do homem em sua vida ativa,
considerando as atividades humanas como o produto e o meio de construo do
prprio homem, buscando entender as relaes que esse homem em tvidd
estabelece em sua condio de vida. Assim, toda interveno deve ser voltada
|>ara o indivduo e seu grupo social, de forma que possam ser criadas condies
de bem-estar e autonomia populao atendida. O compromisso reabilitaco-
nal" passa a ser com a transformao do cotidiano. Dessa forma, reabilitar ou
recuperar indivduos s se toma possvel no espao vivido - a comunidade.
Para Castro, Lima 8 Brunello (2001), o que ocorre na realizao de ativida
des um estado de experimentao de possibilidades, que se constri em cada
situao de modo sempre singular, a partir da histria de cada sujeito na busca
por uma melhor qualidade de vida. Para Heller (1995), qualidade de vida impli
ca a percepo subjetiva dos indivduos sobre o seu bem-estar e suas condies
de vida, sendo, ao mesmo tempo, pessoal e coletiva. A vida se manifesta como
um conjunto de aes rotineiras, o que faz com que associemos ao conceito de
bem-estar um vasto campo de aes ou atividades humanas entrelaadas numa
rede complexa de vivncias culturais (Castro, Lima & Brunello, 2001).
Nesse conjunto de aes devemos considerar as necessidades humanas
relacionadas s questes concretas de existncia, tais como alimentao, mora
dia, educao, lazer e ainda outras relacionadas ao gosto pela vida, o prazer, o
envolvimento emocional com as pessoas e o propsito de vida (Castro, Lima &
Brunello, 2001). Em terapia ocupacional, construir qualidade de vida significa
uma transformao prtica e concreta do contexto no qual se insere a popula
o atendida.
Como profissionais devemos ser sensveis a essa ambincia, a esse con
texto no qual o indivduo se move. Assim, as atividades propostas devem auxi
liar no trabalho de organizao e cuidado do cotidiano, e mais do que isso, na
270
construo de novas habilidades e potencialidades para o sujeito. Acreditamos
que o ato de realizar atividades pode promover mudanas de atitudes, pois nos
conta sobre a histria de cada indivduo, uma vez que a realizao de atividades
determinada pela experincia vivida. Para ns, terapeutas ocupacionais, a
forma e o porqu um indivduo faz ou deixa de fazer suas tarefas rotineiras so
indagaes inerentes prtica profissional.
As atividades so propostas a partir de projetos especficos que devem, pri
meiro, identificar as dificuldades que o indivduo apresenta no seu cotidiano.
O passo seguinte o planejamento de estratgias que devem ser utilizadas para
a recuperao daquele indivduo. Assim, os materiais empregados, as tcnicas,
os procedimentos e mtodos de ensino de cada atividade apresentam especi-
ficidades, mas os princpios que os orientam so os mesmos (Castro, Lima &
Bmnello, 2001). Em qualquer atividade proposta possvel utilizar a tcnica
mais simples, modific-la e personaliz-la at transform-la em algo que motive
o fazer e crie novas possibilidades de ao para o sujeito. Eis aqui a importn
cia do terapeuta ocupacional como facilitador desse processo (Castro, Lima &
Brunello, 2001). No se trata de construir receitas, bulas e indicaes de ativida
des, mas de ajudar cada cliente a fazer de forma diferente e de acordo com a sua
histria. Trata-se de possibilitar novos caminhos e empreender um conjunto de
aes que podem se tomar uma nova entrada social.
TERAPIA OCUPACIONAL EANLISE 00 COMPORTAMENTO
A terapia ocupacional visa recuperar a dimenso ativa do homem atravs
da proposio de atividades que auxiliem no trabalho de organizao e cuidado
do cotidiano ena construo de novas habilidades epotencialidadespara o sujei
to. Em nosso dia-a-dia clnico nos deparamos com queixas de familiares e clien
tes que nos buscam para ajud-los a transformar comportamentos percebidos
como inadequados e que dificultam a permanncia ou mesmo a aquisio de
um trabalho, a freqncia regular em uma escola e a boa convivncia social de
uma maneira geral. Mas como auxiliar na mudana de comportamentos-problema
adquiridos ao longo de muitos anos? O encontro com os pressupostos tericos
da anlise do comportamento tem se mostrado uma ferramenta bastante per
tinente na conduo dessas questes.
271
Primeiramente, a anlise do comportamento nos mostra que podemos
observar no comportamento ordem e previsibilidade, sendo possvel a descri
o ordenada entre eventos (Skinner, 1998). Segundo Skinner, o que o homem
faz resultado de condies que podem ser especificadas e, uma vez descritas,
so capazes de prever as aes do indivduo.. Assim, osterapeutas ocupacionais
ao considerarem as atividades humanas como o produto e o meio de constru
o do prprio homem, buscando entender as relaes qe este homem em
atividade estabelece em sua condio de vida e sade! esto constantemente
refletindo sobre as condies ambientais s quais os indivduos tm sido expos-
tojs, bem como seus desempenhos em tais condies. Buscamos, na relao dos
iiidivduos com seus ambientes, as variveis que determinaram e determinam
seus comportamentos.
O modelo de seleo por conseqncias (Skinner, 1981; 1998) nos fornece
o respaldo terico para demonstrar que o comportamento humano se manifes
ta como um conjunto de aes rotineiras entrelaadas numa intricada rede de
vivncias pessoais e culturais, e que se trata, portanto, de um fenmeno com
plexo e multideterminado. No modelo de seleo por conseqncias a anlise
de qualquer comportamento deve estar voltada para o reconhecimento de sua
mltipla e complexa rede de determinaes, representada pela ao em dife
rentes nveis (filognese, ontognese e cultura), que, ao agir sobre o homem
conjuntamente, gera uma gama de repertrios comportamentais.
A escolha dos materiais empregados, das tcnicas, dos procedimentos e
da metodologia de ensino de cada atividade ganha forma e organizao, na
medida em que o terapeuta ocupacional leva em considerao as condies
ambientais (condio de privao social ou material, estimulao aversiva, re-
foramento etc.) que participam, junto com variveis biolgicas e culturais, do
planejamento de suas intervenes.
TERAPIA OCUPACIONAL EM AMBIENTE NATURAL
Hm nossa experincia no atendimento de indivduos portadores de trans
tornos mentais, sobretudo pessoas diagnosticadas com o quadro de esquizo
frenia, temos nos preocupado em avaliar qual o repertrio comportamental
inicial apresentado pelo sujeito no momento em que busca auxlio no aparelho
272
pblico de atendimento sade mental. Essa avaliao nos permite identificar
habilidades pouco desenvolvidas, ou at mesmo ausentes, do repertrio do
indivduo, e que dificultam seu desempenho cotidiano (sair de cpsa, trabalhar,
estudar, cuidar de seus afazeres domsticos e pessoais etc.).
Os padres comportamentais classificados, em seu conjunto, como psi
cticos, presentes na esquizofrenia,1so fonte de intenso sofrimento para o
indivduo que o apresenta e para a famlia que com ele convive. O indivduo
apresenta uma acentuada alterao comportamental: seus planos, suas idias,
suas convices se modificam em funo de eventos que muitas vezes no so
acessveis s outras pessoas. De acordo como DSM-rv (APA, 1994), o transtorno
esquizofrnico caracteriza-se pela presena de sintomas positivos: distores
ou exageros do pensamento (delrios), da percepo (alucinaes), da lingua
gem e comunicao (discurso e comportamento desorganizado); e sintomas
negativos: embotamento afetivo, alogia e avolio.
Em nossas intervenes em ambientes naturais temos dado nfase ao de
senvolvimento de habilidades sociais que auxiliem na melhora do comporta
mento desorganizado e na avolio, uma vez que parte do problema apresenta
do pelo indivduo envolve a ausncia de diversas habilidades sociais. Podemos
observar um comportamento amplamente desorganizado quando, por exem
plo, o indivduo no consegue realizar tarefes rotineiras que vo desde a orga
nizao das refeies e da prpria higiene, at dificuldades apresentadas para
andar sozinho na rua, pegar nibus e pedir informaes. J a avolio definida
pelo DSM-1V como uma incapacidade que o sujeito apresenta para iniciar ou
persistir em atividades dirigidas a um objetivo. A pessoa pode ficar sentada
por longos perodos de tempo e demonstrar pouco interesse em participar de
atividades profissionais ou sociais.
As formulaes diagnosticas tradicionais, tambm freqentes na pr
tica do terapeuta ocupacional, tm-se constitudo como um obstculo para
a compreenso adequada do comportamento humano. Na viso analtico-
1A psicose no sinnimo do chamado transtorno esquizofrnico, embora muitos dos prin
cipais sintomas associados sejam comuns. Sintomas psicticos so um conjunto de comporta
mentos presentes em diferentes transtornos mentais, indusive no grupo das esquizofrenias, e
que levam a alteraes no desempenho social e profissional (APA, 1994).
comportamental, mesmo comportamentos considerados desajustados,
como os apresentados por indivduos esquizofrnicos, so desencadeados e
mantidos por eventos ambientais especficos. Muitas vezes, as variveis am
bientais controladoras no so identificadas facilmente, motivo pelo qual
comum postularmos causaes intemalistas para essas aes (Goulart 8
Assis, 2002).
O comportamento das pessoas classificadas como "esquizofrnicas"
modelado e mantido por certas contingncias de reforo. Em geral. a pessoa
que apresenta o transtorno esquizofrnico evidencia uma forte indiferena em
suas respostas emocionais, tomando-se cada vez mais ausente do convvio so-
' ciai (Britto, 2004). Desse modo, para compreend-la temos que investigar sua
histria e registrar o que ela diz, observa, faz, a quem se dirige, e identificar em
que circunstncias cada um desses eventos ocorre. Segundo Britto, para que
possamos entender os fatores que contribuem para a ocorrncia de comporta-
mentos-problema, uma avaliao funcional que inclua observao e manipu
lao de variveis importantes toma-se essencial.
A terapia ocupacional tem como objetivo desenvolver habilidades sociais
relevantes e reduzir repertrios inadequados. H diferentes estratgias para o
desenvolvimento do repertrio sodal. No entanto, gostaramos de destacar a
modelagem em ambiente natural com a partidpao direta do terapeuta ocupa
cional como mediador da interao do cliente com seu ambiente. O terapeuta
ocupadonal se tomou um esperialista em projetar e implementar adaptaes e
mecanismos compensatrios para o cliente em seu prprio ambiente, visando
a mxima produtividade de seus atos. A idia central neste tipo de interveno
propiciar atividades externas ao consultrio que aumentem a probabilidade
do contato com reforadores sodais.
Assim, intervenes nos lares, nas escolas e mesmo na rua so potendal-
mente interessantes porque se aproximam das situaes nas quais os compor-
tamentos-problema surgiram e so mantidos. Alm disso, propiciam que o
terapeuta ocupadonal, como um dos membros da equipe multiprofissional,
observe diretamente as contingncias que mantm os comportamentos que
devem ser modificados, dispensando conseqncias imediatas sua emisso.
Ao mesmo tempo, como contamos com psiclogos na equipe, as intervenes
274
externas tm fornecido mais subsdios e informaes ao trabalho desenvolvido
por esses profissionais no consultrio.
As intervenes em ambiente natural ainda facilitam o emprego de re
foradores intrnsecos, ao invs de extrnsecos, porque permitem que o com
portamento fique sob controle direto de conseqncias que apresentam maior
probabilidade de seguirem a emisso do comportamento no futuro (Catania,
1999). Para Schock, Clay & Cipani (1998) o emprego de reforadores extrn
secos, muito utilizados nos programas de Economia de Fichas (entrega de fi
chas mediante emisso de comportamento desejado), sobretudo com clientes
psiquitricos (Kale, Kaye, Whelan & Hopkins, 1968; Winkler, 1970; Wincze,
Leitenberg & Agras, 1972), sem uma anlise mais ampla das variveis de con
trole envolvidas na manuteno dos comportamentos-problema gerou resul
tados pouco duradouros.
APRESENTANDO UM CASO
Iv,zum rapaz de 18 anos, do sexo masculino, chegou ao servio acom
panhado de sua me, a qual se queixava de que o rapaz ficava em casa quase
todo tempo, pouco conversava com a famlia e no tinha amigos. Na entre
vista inicial constatamos que Iv ouvia vozes desde os cinco anos de idade e
jamais havia passado por qualquer interveno teraputica ou psiquitrica.
Descobrimos tambm que por parte paterna havia dois tios do rapaz que se
suicidaram, um deles com passagens peridicas por hospitais psiquitricos.
Na casa do rapaz ainda moravam o pai e um irmo mais novo de 17 anos.
Na entrevista inicial tambm foi relatado que, apesar do isolamento social,
o rapaz havia conseguido terminar o colegial e sempre se destacara por suas
excelentes notas, porm, passou por toda a formao escolar sem ter amigos
com quem conversar ou sair. De um modo geral, nesse primeiro contato, Iv
apresentou-se bastante tmido e calado. Em nossa unidade, recebeu o diag
nstico de esquizofrenia e passou a freqentar o servio uma vez por semana,
em atendimentos individuais com o terapeuta ocupacional e no princpio
dentro da unidade.
2O nome do cliente foi alterado.
275
Nos atendimentos subseqentes, Iv relatou que se sentia inseguro ao
andar sozinho na rua (preferia estar acompanhado de sua me) e que freqen
temente achava que os transeuntes o estavam observando e comentando sobre
ele, principalmente porque estava engordando com o uso das medicaes. Em
uma visita domiciliar para conhecermos toda a famlia, ficamos sabendo que
a me, auxiliar de enfermagem, s vinha para casa nos finais de semana e que
o pai, aposentado, quase no saa de casa, alm de no acreditar que Iv tivesse
quaisquer problemas psiquitricos. Seu pai tambm disse que o filho sempre-
fazia companhia para ele em casa. Os pais relataram, ainda, que o irmo de Iv
p>assava as noites em daro e dormia de dia (estava dormindo quando da visita).
De maneira geral, o ambiente familiar pareceu pouco propcio ao desenvol
vimento de habilidades sociais: o pai se comportando para manter o filho em
casa, o irmo dormindo de dia e a me ausente durante a semana.
Deddimos na unidade por duas frentes de ao: Iv participaria de um gru
po de jovens da mesma faixa etria, coordenado por um psiclogo da unidade,
para interagir com pessoas com dificuldades semelhante s suas e experimentar
novas respostas sodais no relacionamento com o grupo, e ns, na terapia ocupa-
donal, comearamos com as intervenes no ambiente natural. Iv passou a fre
qentar o servio de sade duas vezes por semana, s segundas e quintas-feiras.
Para as intervenes em ambiente natural procuramos, como objetivo
inidal, garantir que ele passasse a vir e ir sozinho para os atendimentos na uni
dade. Esse era um repertrio bsico que o rapaz teria de desenvolverse quisesse
comportar-se fora do ambiente domstico e, alm disso, sua me no estaria
em casa para acompanh-lo aos atendimentos semanais, o que inviabilizaria o
tratamento do rapaz. Iv morava a cerca de dez quadras do servio, assim, toda
segunda e quinta, por trs semanas seguidas (total de seis encontros) fomos
encontr-lo no caminho entre sua casa e a unidade. No primeiro dia fizemos
todo o percurso juntos at a unidade, j que fomos encontr-lo na porta de sua
casa. No segundo dia, o esperamos a duas quadras de casa, no terceiro, a quatro
quadras de casa, e assim sucessivamente, at que o rapaz fizesse todo o per
curso sozinho. Esse procedimento tambm foi adotado no caminho de volta.
As doze sesses planejadas (ida e volta) foram suficientes para que o rapaz
fizesse o percurso sozinho. A fim de selecionar essa nova classe de respostas, a
modificao gradual de propriedades do responder s foi possvel com a utili
zao de reforo diferencial de aproximaes sucessivas classe operante-alvo
(andar na rua desacompanhado). Assim, para cada trecho do caminho realiza
do Iv recebeu reforo social na forma de elogio e ateno. Esse procedimento
propiciou ao rapaz ficar sob controle de seu prprio desempenho de caminhar
na rua, tomando as contingncias naturais eficazes em manter essa resposta.
Posteriormente, passamos a reforar todo desempenho que fosse realiza
do fora do ambiente domstico. Como o rapaz queixava-se de ganhar peso de
vido ao uso das medicaes e freqentemente relatava que pararia de tom-las,
fizemos com ele um cronograma de atividades fsicas. Iv passou a sair sozinho
para caminhar na praia duas vezes por semana (fato confirmado pela famlia) e
passou a freqentar o shoppingcenter e a videolocadora do bairro. Nosso treino
inicial foi apenas em relao ao percurso casa-unidade, porm seu desempenho
mostrou uma generalizao para outras respostas no-treinadas, como cami
nhar na praia e ir videolocadora.
Nessa etapa da interveno, Iv j ia sozinho toda semana para nos encon
trar na unidade e de l saamos para alguma tarefa externa. As mais freqentes
foram idas a cafs, livrarias, lojas e pegar nibus. O objetivo foi exp-lo a diver
sas situaes sociais para que adquirisse novas respostas sociais. Alm disso,
como o rapaz voltou a falar em estudar (no podemos nos esquecer que, apesar
de todas as suas limitaes, sempre teve um timo desempenho escolar) fomos
a algumas universidades da regio para que ele pudesse conhecer os cursos e
pedir informaes.
Ao mesmo tempo, o trabalho desenvolvido pela psicloga no grupo de
jovens do qual Iv fazia parte possibilitou que o rapaz fizesse amizades dentro
do grupo. Atualmente, os quatro rapazes que freqentam esse grupo saem
semanalmente para ir a aulas de surfe na praia em um programa da prefeitura
local, e j por duas vezes se encontraram para tomar um lanche na cidade.
Iv est em atendimento conosco h um ano e chegou ao servio com
muitas limitaes de desempenho social e atrelado a um diagnstico psiqui
trico, para muitos profissionais, determinado geneticamente e por isso pouco
passvel de transformao. Porm, em nossa avaliao, tendo por base o mode
lo de seleo por conseqncias (Skinner, 1981; 1998), a determinao gentica
277
foi considerada apenas como responsvel por sua estrutura bsica, ou seja, re
flexo da herana gentica selecionada ao longo da evoluo da espcie. Como
a individualizao do rapaz se processou ao longo de sua vida sobre essa base
orgnica herdada, as relaes aprendidas com o meio formaram a sua histria
pessoal e sua maneira de comportar-se. Por sua vez, essa histria particular in
teragiu com as condies planejadas por nossa equipe, gerando as modificaes
em seu comportamento atual aqui relatadas.
CONSIDERAES FINAIS
Embora a terapia ocupacional seja uma profisso relativamente nova e
ainda esteja construindo o seu conhecimento cientfico, apresenta uma pro
posta clara: auxiliar o homem na organizao e cuidado de seu cotidiano, aju
dando-o na construo de novas habilidades e potencialidades. Muitas tm
sido as abordagens tericas utilizadas por esse profissional. Entretanto, para
ns, a aproximao com os pressupostos tericos da anlise do comportamen
to tem nos permitido adotar uma concepo de homem que tem a sua ao
determinada pelas condies ambientais a que exposto, bem como os seus
desempenhos em tais condies. Mais do que isso, a anlise do comportamen
to tem proporcionado subsdios para buscar as variveis que determinaram o
cotidiano humano.
Os resultados de nossa experincia no servio pblico tm sido bastante
favorveis, tanto do ponto de vista da transformao do comportamento dos
clientes atendidos, como do ponto de vista do trabalho em equipe e do pla
nejamento das estratgias de interveno. Esperamos que o relato de nossa
experincia seja o comeo de novas formas de comportamento para terapeutas
ocupacionais, bem como da disseminao da anlise do comportamento para
outras reas alm da psicologia.
278
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280
Algumas -propostas deinterveno
emambienteextraconsidtno
CAP TUL O 12
Modalidade de acompanhamento teraputico para
desenvolvimento de comportamentos pr-estudo
Nicolau Kuckartz Pergher e Sauo Missiaggia Velasco
muito freqente os alunos no atingirem as notas mnimas nas avalia
es escolares. Certamente, esse um fenmeno que tem mltiplas causas e os
determinantes podem estar em limitaes orgnicas, na histria de vida parti
cular de cada indivduo ou na falta de condies socioculturais que evoquem e
mantenham hbitos de estudo.
Entre os jovens de classe mdia e mdia-alta, alguns outros agravantes
merecem destaque. bastante comum os adolescentes terem uma agenda pre
enchida com diversas atividades extracurriculares, como atividades esportivas,
artsticas, estudo de lnguas etc. Tais atividades apresentam-se como concor
rentes ao estudo, seja porque so mais prazerosas seja porque simplesmente
tomam o tempo do aluno.
Alm disso, mesmo em casa, um adolescente com acesso internet pode
ocupar seu tempo livre com diversas atividades, como ler e-mails, entrar em
chats e sites de relacionamento, fazer pesquisas diversas etc. O uso da internet
tem sido muito valorizado hoje em dia, e um adolescente que navega na rede
tem acesso a eventos que ocorrem no mundo todo e pode criar e manter grupos
sociais que, talvez, no conseguisse de outra forma.
A sofisticao dos computadores e de outros mejos de comunicao e
entretenimento, como o celular, a televiso e os aparelhos de som portteis,
concorre em desequilbrio com materiais pedaggicos obsoletos que, em
285
contrapartida, permanecem no formato impresso e comumente mostram-se
pouco atrativos.
Outro aspecto agravante o fto de os pais estarem pouco presentes nos
tempos livres dos adolescentes. Em geral, a disponibilidade dos pais para ajudar
os filhos a estudar tem sido muito reduzida. Muitas vezes, a interao pais-filho
se restringe apenas em cobrar a realizao das lies durante o dia. Nesse ponto,
se estivermos falando de um estudante autnomo e organizado, ele mostrar
o trabalho feito aos pais, que talvez lhe daro algum tipo de recompensa ou
incentivo. Assim, poder ser propiciado um outro tipo de interao entre eles,
tais como assistir TV juntos, brincar, sair parajantar etc. Entretanto, tal situao
no ocorre quando lidamos com adolescentes com dificuldades escolares.
Muitos adolescentes no fazem os deveres de casa (lies, trabalhos, leituras
de livros, estudos para prova etc.). Isso pode ocorrer ou por uma dificuldade com
a tarefa a ser realizada e/ou porque se engajaram em atividades mais interessan
tes durante o perodo livre. Em ambos os casos, ao ser cobrado por seus deveres
na escola, o adolescente no os ter feito, e, assim, ser repreendido diretamente
pelos professores ou tirar notas baixas. Para alguns alunos, tais eventos geram
naturalmente um aumento na quantidade e qualidade do estudo, a fim de re
verter as conseqncias aversivas, o que pode produzir elogios e notas altas, por
exemplo. Para outros, entretanto, as atividades escolares vo ficando associadas
ausncia de sucesso e repreenses. Se o aluno tem dificuldades com o conte
do, ele estudar e mesmo assim poder tirar notas baixas. Poder, inclusive, ser
alertado sobre sua "burrice e incompetncia. Nesse caso, "estudar' diminuir
de freqncia, afinal "no adianta estudar, pois sou burro' e s tiro notas baixas
mesmo, concluir.
Alm disso, mesmo que o aluno no tenha dificuldades com o contedo,
a no-realizao dos deveres pode produzir brigas e notas baixas. Tal reper
cusso poder fazer com que o adolescente se afaste ainda mais dos materiais
escolares que, associados a eventos aversivos naturais, passam, eles mesmos,
a possuir propriedades aversivas condicionadas. Assim, uma srie de respostas
de esquivas ao material escolar e situao de estudo pode ser gerada. E o aluno
tende a diminuir a emisso dos comportamentos pr-estudo e a engajar-se em
comportamentos que evitam ou postergam essa atividade.
286
Alm de gerar broncas e desapontamentos paternos, a no-realizao dos
deveres pode ter como conseqncia que os pais venham a realizar as tarefas e
a estudar junto com os adolescentes. Isso resolve um problema momentneo,
mas pode gerar um comportamento dependente do adolescente em relao
aos pais. Se um comportamento dependente estiver sendo gerado, o adoles
cente pode, mesmo tendo feito os deveres, apresentar problemas de notas na
escola. Nesse caso, as notas baixas ocorrem porque o adolescente estuda apenas
na presena e com a ajuda dos pais, o que no ocorre na escola, na hora de uma
prova, por exemplo.
comum tambm que alguns pais, dada a recorrncia de os filhos no
fazerem as lies, desistam de cobrar a realizao dos deveres e grada tivmente
venham a se afastar da vida acadmica geral de seus filhos. Esse distanciamento,
alm de dificultar ainda mais o engajamento dos adolescentes nas atividades es
colares, pode, inclusive, facilitar a ocorrncia de comportamentos disruptivos,
como comportamentos agressivos, destrutivos, abuso de drogas etc.
Em outra direo, alguns pais procuram impor um conjunto de regras
rgidas, tentando restringir expressivamente os momentos de lazer e expandir
os perodos de estudo dos filhos. Embora em alguns casos tal atitude possa
funcionar, em grande parte deles o excesso de limites gera comportamentos
desafiadores de contracontrole - um subproduto do controle aversivo; no es
tudar pode ser usado pelos adolescentes para atacar a autoridade que tenta
impor as regras.
A TERAPIA VOLTADA AOS PROBLEMAS DE ESTUDO
Um adolescente pode, por diversos motivos, tirar notas baixas na es
cola. Alguns deles so encaminhados a psiclogos ou outros profissionais.
Tradicionalmente, em psicologia de orientao analtico-comportamental,
trabalha-se com atendimentos semanais dos adolescentes e com orientaes
de pais. O terapeuta pode - e deve - realizar anlises funcionais do compor
tamento dos adolescentes, a fim de explicar a inexistncia ou a insuficincia
de comportamentos pr-estudo. Para realizar a anlise funcional, o terapeuta
pode guiar sua investigao a partir das hipteses levantadas anteriormente. O
terapeuta pode - e deve - criar condies que gerem sucesso na execuo de
287
tarefas escolares ou tarefas similares. Com isso, busca "descontaminar a situa
o de estudo com a estimulao aversiva e tenta fazer com que um compor
tamento produza conseqncias reforadoras: a prpria sensao de sucesso
e de entendimento de um contedo, ateno social e outras conseqncias
tangveis. Alm disso, o terapeuta pode - e deve- orientar os pais- Essa prtica
geralmente consuzida em direo valorizao do engajamento no estudo,
a reduo de conseqncias aversivas e ao acompanhamento sistemtico da
rotina acadmica, sempre enfatizando a importncia do uso de reforamento
de comportamentos pr-estudo.
A INTERVENO EXTRACONSULTRIO PARA PROBLEMAS RELACIONADOS AO
ESTUDO
Embora existam esses e outros recursos para a terapia de consultrio, a
sesso teraputica pode no ser suficiente para produzir um engajamento em
comportamentos pr-estudo fora do ambiente de atendimento. Alm disso, a
orientao dos pais pode no ser levada a cabo, seja porque eles delegam unica
mente ao terapeuta a responsabilidade pela modificao dos comportamentos
do filho, seja por uma deficincia de repertrio dos pais em executar as orienta
es fornecidas.
Diversas intervenes tm sido realizadas para aprimorar qualidade de
ensino e para desenvolver repertrios de comportamentos pr-estudo. A anli
se do comportamento conta com um extenso histrico de intervenes volta
das para a melhoria da qualidade do ensino, tais como as mquinas de ensinar
e a instruo programada (Skinner, 1972), o ensino de preciso (Lindsley, 1992;
West CYoung, 1992) e o sistema de ensino personalizado (Keller, 1965; 1968;
Lloyd & Lloyd, 1992; Sherman, 1992).
Alm do desenvolvimento de tecnologias voltadas para a melhoria dos
mtodos de ensino, algumas intervenes tm sido testadas visando o desen
volvimento de comportamentos acadmicos. Essas intervenes tm sido rea
lizadas de vrias maneiras:
Treino de colegas de classe: Cushing & Kennedy (1997) e DuPaul, Ervin,
Hook CMcGoey (1998) treinaram colegas bem-sucedidos academicamente a
auxiliar colegas que tinham dificuldades de aprendizagem.
288
Treino de comportamentos a serem emitidos na ciasse: Craft, Alber 5 Heward
(1998) treinaram crianas com desenvolvimento atpico a solicitar a ateno
dos professores com perguntas e comentrios sobre as tarefas acadmicas.
Treino de professores: Hanis CSherman (1974) instruram os professores
a combinar com os alunos as tarefes a ser cumpridas em casa e a prover con
seqncias reforadoras realizao das lies. Olympia, Sheridan, J enson C
Andrews (1994) e Miller & Kelley (1994) treinaram os professores a orientar os
alunos a traar metas para o estudo fora de classe. Ardoin, Martens & Wolfe
(1999) orientaram os professores a iniciar as aulas com instrues que pudes
sem facilmente ser cumpridas e, gradualmente, utilizar instrues de difcil
cumprimento. Marmolejo, Wilder 8i Bradley (2004) avaliaram o efeito do
feedback imediato, realizado por meio da utilizao de cartes com as respostas
corretas dos exerccios propostos, sobre o desempenho acadmico. Ryan &
Hemmes (2005) utilizaram pontos contingentes apresentao de tarefas de
casa realizadas. Codding, Feinberg, Dunn & Pace (2005) utilizaram feedback
imediato sobre o desempenho dos professores que estavam implementando
um programa comportamental aos alunos.
Todas as intervenes citadas obtiveram algum tipo de melhora no de
sempenho acadmico dos alunos e so propostas interessantes a serem im
plementadas e investigadas em estudos adicionais com a populao brasilei
ra. Ns, pesquisadores ou terapeutas, efetivamente no encontramos muitas
oportunidades de realizao de intervenes nas escolas. Porm, quando as
oportunidades de investigao existem, algumas vezes temos sido omissos na
realizao dessas intervenes e/ou temos preferido os formatos tradicionais
de atendimento teraputico e pedaggico.
Apresentaremos a seguir um tipo de interveno que temos experimenta
do no desenvolvimento de comportamentos pr-estudo em adolescentes. At
o momento trabalhamos com pessoas entre 10 e 18 anos, mas possivelmen
te essa faixa etria poder ser ampliada. Em parte, a interveno apresentada
uma modalidade adaptada do atendimento em ambiente extraconsultrio
(acompanhamento teraputico) e, em parte, agrega tcnicas comportamentais
consagradas para a instalao e extino de comportamentos.
289
PROPOSTA DE INTERVENO AO ADOIESCENTE E FAMLIA
A proposta de interveno aqui relatada feita quando o adolescente apre
senta notas baixas, queixas escolares diversas e quando:
as intervenes de consultrio no so suficientes para gerar comporta
mentos pr-estudo;
no possvel contar com a participao dos pais na execuo de orien
taes fornecidas pelo terapeuta; e / ou
no possvel manejar contingncias dentro das escolas.
Temos aplicado a interveno depois de insucessos com outras formas
' de intervenes tradicionais. No entanto, tal interveno pode ser introduzida
logo ao primeiro sinal de dificuldades escolares. Mais do que isso, em casos de
desempenho acadmico satisfatrio, esse tipo de trabalho pode ser utilizado
para acelerar a aquisio de comportamentos pr-estudo mais complexos e
com necessidade de maior dedicao, como, por exemplo, no caso de estudan
tes de vestibulares concorridos.
A proposta do trabalho apresentada aos pais e ao adolescente, e so dis
cutidas as vantagens de sua realizao: melhora no desempenho escolar, desen
volvimento de repertrios voltados para o estudo - os quais traro benefcios
inclusive em situaes subseqentes escola (faculdade, carreira profissional
etc.) - e provvel melhoria nas relaes familiares.
Aps a proposta ter sido apresentada aos pais e ao adolescente, apresen
ta-se a eles o profissional que trabalhar como acompanhante teraputico
(at) na casa da famlia. Nesse encontro, retomado o histrico escolar do
adolescente e so discutidas algumas de suas habilidades escolares, j conhe
cidas, que necessitam de interveno por parte do a t . So combinados os
dias da semana e horrios em que sero realizados os encontros e so reto
mados publicamente os objetivos gerais do trabalho e o papel de cada um no
processo:
ao terapeuta caber acompanhar o andamento das intervenes do at e
manter um espao para conversas e anlises sobre outros temas tpicos
da adolescncia: sexualidade, drogas, insero nos grupos sociais, rela
cionamentos familiares etc;
290
aos pais caber verificar diariamente as atividades realizadas pelo ado
lescente e prover recompensas previamente combinadas em comum
acordo com o adolescente, o terapeuta e a famlia;
ao adolescente caber engaj ar-se nas atividades combinadas com o AT;
ao AT caber executar registros, anlises e procedimentos para desenvol
vimento de comportamentos pr-estudo.
Os objetivos gerais da interveno costumam ser bem amplos e represen
tam a misso final do trabalho. Alguns objetivos gerais so: o adolescente tirar
boas notas, cumprindo as tarefas propostas no prazo, sem queixas pessoais em
relao escola e sem queixas da escola a seu respeito, Com os objetivos gerais
combinados, o AT vai, ento, casa do adolescente para dar incio interveno
e para estabelecer alguns objetivos especficos, citados a seguir.
A ROTINA DAS SESSES
As sesses tm quatro momentos distintos. Cada uma comea com a
preparao do ambiente e do material de estudo. Em seguida, so revistas as
prioridades de estudo para o dia. Parte-se, ento, para o momento de estudo
propriamente dito, finalizando com um momento de lazer ps-estudo. Cada
uma dessas etapas ser detalhada a seguir.
Preparao do ambiente e do material de estudo
Entre as variveis que interferem na realizao das atividades acadmicas,
o ambiente de estudo tem um papel de grande importncia. Assim como um
ambiente inadequado pode dificultar a realizao das tarefas acadmicas, um
ambiente de estudos confortvel pode facilitar o estudo e deixar essa atividade
menos aversiva. O AT tem posio privilegiada para observar e manipular as va
riveis do ambiente de estudo que interferem no comportamento de estudar.
Temos observado que muitos adolescentes rotineiramente estudam em
seus quartos, freqentemente na cama, com aparelhos de televiso, som e com-
putadores ligados. Esses fatores, alm de dificultarem a concentrao, estabe
lecem contextos para uma srie de esquivas de tarefas, como olhar para a TV,
checar e-mails, trocar o CD que est tocando etc. Alm disso, a presena de
291
familiares ou funcionrios circulando no local de estudo tambm gera bastante
disperso por parte dos adolescentes que por vezes param o que esto fazendo
para observar ou interagir diretamente com essas pessoas.
Desse modo, uma das primeiras intervenes realizadas ao chegar na casa
do adolescente tem sido estabelecer um local apropriado e especfico para o
estudo. O ideal selecionar um local reservado da casa em que haja uma mesa
confortvel, boa iluminao, silncio e pouco trnsito de pessoas. Nem sempre
possvel encontrar, na residncia, um local que responda a todas essas caracte
rsticas. Nesse caso, preciso adaptar um ambiente qualquer d casa que mais
se aproxime do ideal proposto. Muitas vezes, o local que melhor responde a
essas condies um ambiente compartilhado por outras pessoas, como a sala
ou a copa. Isso toma necessria e fundamental a orientao para que as outras
pessoas no interrompam o estudo e para que realizem o mnimo de ativida
des possvel naquele local durante a sesso. claro, entretanto, que o cumpri
mento dessas solicitaes depender das condies estruturais e funcionais da
prpria casa e da famlia.
Em um caso que atendemos, por exemplo, os avs do adolescente estavam
h alguns meses hospedados em sua casa em funo da proximidade ao hospital
onde o av, enfermo, estava sendo tratado. O apartamento era pequeno no
havia outro local para estudar alm da sala de estar. Nesse ambiente, havia uma
mesa de jantar em um canto e, no outro, um sof de frente para uma televiso.
O av precisava de um local confortvel para passar o dia e o sof parecia o mais
apropriado para isso. Alm disso, mantinha a televiso ligada todo o tempo, em
bora alternasse sua atividade entre assisti-la, dormir e solicitar cuidados de sua
esposa que prontamente vinha ajud-lo. Somado a tudo isso, a av interrompia
o estudo com freqncia para oferecer guloseimas, gua, caf ou para pedir al
guma ajuda: cuidar do av, encontrar objetos domsticos que no estavam sua
vista etc.
Como alguns dos aspectos distrativos do ambiente de estudo no poderiam
ser removidos, a soluo encontrada foi combinar com o av que apenas no
momento do estudo a TV permanecesse desligada e que a av transitasse na sala
somente quando o av lhe solicitasse algo. Almdisso, caso ela desejasse oferecer
algum alimento, deveria faz-lo depois do encerramento do estudo. Foi pedido
292
ao av que somente solicitasse a ajuda do adolescente quando fosse realmente
necessrio. Essas medidas se mostraram bastante eficazes, reduzindo drastica
mente o rudo e as interrupes durante o estudo.
Existem casos, porm, em que o local de estudo apropriado, mas o ado
lescente ou no possui o material escolar completo porque foi deixado na es
cola ou, ainda, o material est em casa, mas no foi separado previamente,
implicando interrupes durante a atividade para a procura de livros, calcu
ladoras, lpis etc. Em muitos casos a falta do material escolar necessrio tem
a funo de evitar o contato com as tarefas acadmicas, pois sem ele no h
como estudar. Diante disso, muito importante que o AT bloqueie as esquivas
propondo qualquer atividade acadmica com o material de estudo que estiver
disponvel no momento. Com isso, pretende-se anular a funo evasiva desses
comportamentos, uma vez que o material incompleto no livra o adolescente
das atividades de estudo.
Tambm so comuns casos em que, mesmo estando com o material em
mos, o adolescente no possui a matria copiada no cademo, no tem anota
das aspginas a serem estudadas, os exerccios que devem ser feitos e as datas de
entrega das atividades. Tais situaes tambm provocam disperses e esquivas
como ligar para um colega para obter a informao ou procurar em vo as
anotaes no caderno.
Em relao falta de informaes orientado ao adolescente que tome
as providncias necessrias para consegui-las antes da sesso de estudo. Mas o
objetivo maior criar nele o repertrio de copiar ele mesmo as matrias e as
informaes sobre as atividades a serem realizadas.
importante valorizar cada avano do adolescente em anotar as informa
es necessrias, trazer o material para casa e separ-lo previamente. Temos
adotado a estratgia de registrar em uma tabela todas as vezes que o adolescen
te cumpre ou no cada uma dessas atividades. Para cada atividade cumprida,
alm de receber elogios do AT e dos pais, o adolescente recebe pontos que
podem ser trocados por prmios ao final da semana. Manipulaes como essas
tm promovido grandes melhorias na organizao do material escolar, estabe
lecendo as condies ambientais antecedentes que tomam mais provveis o
engajamento e a manuteno do estudo.
293
Estabelecimento ou reviso de prioridades
Antes de iniciar o estudo propriamente dito, o AT e o adolescente esta
belecem ou revisam as prioridades e as atividades a serem executadas naquele
dia. Os critrios para selecionar a matria que ser estudada no dia podem ser:
a avaliao que est mais prxima, a quantidade de pginas a ser estudada, a
dificuldade do adolescente em cada matria, a proximidade da data de entrega
dos exerccios ou trabalhos, o valor da nota que o adolescente precisa alcanar
em cada matria etc. Tendo selecionado as atividades prioritrias para o dia,
um outro critrio que pode ser introduzido comear o estudo pela atividade
mais difcil, cansativa ou demorada e deixar para o fim as atividades que o ado
lescente executa com mais facilidade (Regra, 2004a).
Depois de discutir e avaliar todos esses critrios junto com o AT, o adoles
cente decide por qual matria estudar ou quais exerccios fazer. Esse momento
importante no s porque fornece ao adolescente um panorama geral da sua
situao de estudo pendente, mas, sobretudo, porque permite que ele exercite
comportamentos relacionados organizao c que comece a tomar a frente
nas decises de sua vida escolar.
0 estudo propriamente dito
1. Avaliao e estabelecimento de comportamentos e resultados-alvo
Depois que forem revisadas as prioridades do dia, inicia-se a atividade
de estudo programada. Durante as sesses, o AT estar dinamicamente avalian
do o repertrio acadmico do adolescente e implementando as intervenes
apropriadas.
Enquanto acompanha o adolescente durante o estudo, o AT deve estar
atento s dificuldades, falhas ou ausncias em habilidades bsicas de estudo. O
AT deve avaliar, por exemplo, sc o adolescente c capaz de extrair informaes
relevantes dos materiais, relacionar informaes de um texto, elaborar ques
tes e dvidas, responder questes, resolver problemas etc. (para mais detalhes
sobre cada um desses repertrios, verHbnerf Marinotii, 2000).
Alm disso, o AT deve identificar os comportamentos que produzem evita-
o ou procrastinao das tarefas acadmicas. Exemplos desse tipo de comporta
mento: levantar-se para pegar algum material escolar desnecessrio num outro
294
cmodo da casa, ir constantemente ao banheiro, atender ao telefone, apontar
demoradamente o lpis, pular pargrafos durante a leitura etc.
Cabe ao AT e ao adolescente estabelecerem, em conjunto, os alvos que
sero trabalhados. Os alvos da interveno devem ser clara e objetivamente
definidos, de modo que tanto o AT como o adolescente ou a famlia possam
concordar quanto sua ocorrncia em um determinado momento. Quanto
melhor estiver definido o alvo da interveno, maior a probabilidade de se evi
tar discusses do tipo: Eu fiz o dever de casa / mas voc s fez dois exerc
cios" / "mas quem disse que tinha que fazer tudo?!.
Os alvos de interveno podem ser descritos como comportamentos (ler
um certo nmero de pginas, grifar frases ou pargrafos relevantes, resumir p
ginas de um texto, elaborar comentrios ou perguntas sobre um captulo, pular
pargrafos enquanto l, levantar da cadeira, morder a ponta do lpis etc.) ou
como resultados (um resumo feito, um exerccio resolvido, uma nota na prova, a
matria copiada, dever de casa pronto). importante que se comece a interven
o com poucos comportamentos e resultados-alvo. Na medida em que forem
atingindo valores aceitveis, previamente estabelecidos, passa-se, ento, para
alvos seguintes.
Podem existir vrios critrios para se definir os alvos da interveno:
Comear pelo que est causando maiores problemas ao adolescente,
famlia ou escola;
Comear por comportamentos mais fceis de serem modificados ou
por resultados mais fceis de serem atingidos. Com isso, possvel au
mentar a probabilidade de participao do adolescente e de seus pais
no processo. Alm disso, importante que o adolescente perceba que
capaz de melhorar seu desempenho e que, portanto, no burro, lento
ou qualquer outro rtulo que possa ter sido atribudo a ele ao longo de
sua histria de fracasso escolar;
Iniciar por comportamentos que sejam pr requisitos ou relevantes para
mudanas e desenvolvimento de outros desempenhos e resultados de
sejados. Por exemplo, um dos comportamentos-alvo pode ser "extrair
informaes relevantes do texto. Para tal, o adolescente precisa emitir
alguns comportamentos anteriores a esse tais como: "permanecer senta-
d", abrir o livro, "localizar a pgina certa", ler o trecho que contm as
informaes necessrias". Se algum desses comportamentos no estiver
ocorrendo, eles devero ser alvos prioritrios, j que so pr-requisitos
para o comportamento de "extrair informaes.
importante que o adolescente participe ativamente da spleo dos com-
portamentos-alvo, juntamente com o AT. Ao compartilhar com o adolescente
a responsabilidade sobre as direes das intervenes, o AT o ajudar a desen
volver autonomia em relao a suas decises escolares. Alm disso, comear
a,ajudar na discriminao de seu repertrio atual e dos comportamentos que
podem auxili-lo a melhorar seu desempenho.
2. Procedimentos utilizados durante o estudo
a) Pareamento do estudo com momentos agradveis
A emisso de uma ampla classe de respostas que tem como conseqncia a
fiiga ou esquiva das atividades acadmicas sugere que a situao de estudo possui
propriedades ansiognicas ou aversivas condicionadas. Em vista disso, um dos
principais objetivos do trabalho do AT deve ser o de parear a situao de estudo
com eventos agradveis. Nesse sentido, a utilizao do humor, por parte do AT,
pode ser de grande valor. Fazer comentrios engraados sobre aspectos dos con
tedos estudados e propor desafios fceis de serem resolvidos podem ser bons
exemplos de procedimentos que tomam a atividade acadmica menos aversiva.
fundamental que o AT consiga estabelecer uma relao teraputica agra
dvel, divertida e confivel. Quanto maior o seu sucesso em fazer isso, maior
ser seu valor como um provedor de reforadores para os comportamentos
acadmicos adequados do adolescente.
b) Fornecimento de modelos e instrues
Muitas vezes, porm, difcil para o AT reforar a emisso de comporta
mentos pr-estudo quando eles ocorrem com uma freqncia muito baixa.
Embora seja sempre possvel modelar por aproximaes sucessivas a emisso
de comportamentos pr-estudo, em muitos casos esse procedimento demanda
um tempo que no est disponvel ao AT. Esse o caso, por exemplo, em que o
296
adolescente j est no ltimo semestre do ano e precisa rapidamente melhorar
seu desempenho para no ser reprovado.
Uma estratgia que tem se mostrado eficiente na rpida implementao
de repertrios pr-estudo tem sido a de instruir e fornecer modelos de com
portamentos que podem ser imediatamente seguidos pelo cliente. Durante o
estudo, o AT pode demonstrar diretamente a execuo de tarefas, como por
exemplo: grifar ele mesmo uma frase relevante do texto ou copiar uma frmu
la matemtica na folha de papel onde ser resolvido o exerccio. J untamente a
isso, o AT pode fornecer dicas verbais do tipo: "o que voc acha de a gente grifar,
deste jeito, as informaes que parecerem mais importantes no texto?" ou "que
tal se a gente copiasse as frmulas matemticas antes de comear a resolver os
exerccios, assim como estou fazendo?".
c) Desenvolvimento de autoconhecimento (descrio de relaes contex-
to-comportamento-conseqncias)
Quando o adolescente emite comportamentos pr-estudo adequados, o
AT pode descrever as conseqncias naturais de t-los emitido, por exemplo:
olha como foi mais fcil achar a resposta das perguntas quando voc grifou
antes as partes importantes do texto!" ou "voc viu que com a frmula copiada
voc resolveu mais facilmente o exerccio e errou menos?".
Tambm um dos objetivos de nossa proposta ajudar o adolescente a dis
criminar cuidadosamente quais so suas dificuldades, bem como suas reaes
emocionais nos casos de sucesso e de insucesso acadmicos. Isso pode ser feito
por meio de descries do tipo: voc percebeu que quando voc no l devagar
e com ateno o enunciado da questo voc acha que no sabe resolv-la? ou
notou que voc conseguiu responder a primeira questo a partir do que leu,
mas faltaram informaes para responder a segunda questo, e a voc ficou
nervoso e quis parar de estudar?".
Auxiliando o adolescente a descreveras relaes entre contexto, compor
tamentos e suas conseqncias e auxiliando a descrever sentimentos gerados
na experincia de estudar, o AT amplia o repertrio d cliente em reconhe
cer quando uma esquiva est ocorrendo. Alm disso, tais descries podem
297
aumentar a probabilidade de o adolescente emitir comportamentos que sabi
damente produziram sucesso na realizao das tarefas escolares.
d) Modelagem
importante deixar claro que, em nossa proposta, o AT no necessaria
mente precisa dominar todos os contedos estudados. Sua funo muito mais
a de modelar comportamentos acadmicos eficazes do que a de ensinar o con
tedo acadmico propriamente dito. Durante o estudo, o AT encontra-s numa
condio privilegiada para utilizar procedimentos de reforamento diferencial
e extino assim que determinados comportamentos-alvo ocorrerem.
Alm dos comportamentos e resultados-alvo especficos de cada caso,
o AT dever reforar quaisquer comportamentos de "concentrao". Regra
(2004b) classifica uma srie de comportamentos acadmicos que variam num
continuum entre "disperso" e concentrao. Os comportamentos prximos
disperso, como levantar da cadeira, derrubar o lpis no cho, fazer coment
rios no relacionados ao estudo etc., podem ser colocados em extino se forem
ignorados pelo AT. Diante de tais comportamentos, o AT pode, por exemplo,
desviar o olhar da direo do adolescente e mant-lo no material de estudo.
Quando o adolescente apresentar comportamentos relacionados concentra
o, como pegar o lpis, abrir o livro, comentar sobre o texto etc., o AT retoma
a ateno a ele e faz algum comentrio favorvel.
Durante o estudo, o AT deve destacar e valorizar cada comportamento
bsico do adolescente que se aproxime, de certo modo, a um repertrio pr-
estudo adequado. No s os acertos ou a execuo completa de uma tarefa
devem ser reforados, mas todo pequeno avano do adolescente em direo
a um repertrio acadmico mais sofisticado, como por exemplo, copiar uma
frmula matemtica antes de iniciar a resoluo do exerccio, reler partes de um
texto para responder uma pergunta, grifar uma frase importante do texto etc.
Nesses casos, o AT pode fazer comentrios como: eu tambm acho bem me
lhor copiar a frmula antes, como voc fez!", "foi uma boa idia voltar no texto
para procurar melhor a resposta da pergunta!", boa idia, eu tambm gosto
de grifar as partes importantes do texto para depois achar mais fcil as respos
tas das perguntas!. Esse tipo de conseqncia verbal tem sido muito eficaz no
298
fortalecimento e manuteno de comportamentos pr-estudo. Alm disso, em
muitos casos, a prpria resoluo dos problemas funciona como reforo para o
comportamento pr-estudo emitido.
Ocasionalmente, temos observado que os procedimentos citados at
aqui no tm sido suficientes para combater que alunos evitem o estudo.
Algumas esquivas tiveram uma extensa histria de reforamento e so difceis
de serem bloqueadas. Quando isso ocorre, listamos os comportamentos ana
lisados como esquiva do estudo e propomos comportamentos incompatveis
com cada um deles. A idia criar as condies mnimas para o trabalho do
AT, como o fato de o adolescente estar - e permanecer - presente no momento
do estudo.
Atendemos, por exemplo, um adolescente que no separava o material
com antecedncia e demorava a aparecer no local de estudo aps a chegada do
AT, Alm disso, durante o estudo, com freqncia ele pedia para ir ao banheiro,
permanecendo l por quase 20 minutos. No bastasse, freqentemente ele so
licitava o encerramento do estudo mais cedo, queixando se de cansao ou dor
de cabea. Pelo fato de o adolescente saber do limite de horrio estipulado para
o trabalho do AT, tais esquivas, em conjunto, produziam uma reduo muito
grande no tempo disponvel para o estudo propriamente dito. Inicialmente, o
AT pediu para que o adolescente estivesse na sala quando chegasse e para que
evitasse permanecer tanto tempo no banheiro, mas esses pedidos no produzi
ram modificao no comportamento do adolescente.
Aps o insucesso dos pedidos, foram estabelecidos os seguintes compor
tamentos incompatveis com as esquivas: separar o material previamente,
"estar na sala no horrio combinado, "permanecer na sala" e "estudar 90 ou
120 minutos". Foram utilizados dois reforadores que costumam ser bastante
eficazes: pontos e dinheiro. O AT atribua os pontos para cada comportamento
cumprido. Foi combinado com os pais que, se o adolescente atingisse as me
tas pr-estabelecidas de pontos em cada sesso semanal, seria dado a ele uma
bonificao em dinheiro no final de semana, o qual seria utilizado para com
prar gibis raros que faltavam para a sua coleo. A tabela abaixo um modelo
da folha de registro dos comportamentos que definimos como incompatveis
com as esquivas:
TABELA1. Comportamentos incompatveis com as esquivas
Comportamentos Valores Pontos obtidos Observaes
Separar o material do dia 20
Estar na sala no horrio 20
Permanecer na sala 20
Tempo de 90 minutos 30
estudo: 120 minutos 40
Mximo de pontos possveis 100 Total obtido
Meta definida 80 Recompensa R$ 20,00
A pontuao criada permite a existncia de alguma esquiva, mas ele deve
r emitir muitos outros comportamentos incompatveis para receber a recom
pensa financeira. Por exemplo, ele pode ficar 30 minutos trancado no banheiro
(perde os pontos de "permanecer na sala), mas ele ter que permanecer estu
dando por mais tempo (120 minutos, no caso), seno ele j no atinge a meta
definida na semana (80 pontos).
Logo na primeira semana em que o procedimento foi implementado, o
adolescente passou a emitir os comportamentos definidos na Tabela 1e obteve
os pontos necessrios para ganhar a recompensa. Esse desempenho se manteve
mesmo quando a meta foi sendo aumentada, semana a semana, at atingir o
valor mximo possvel, de 100 pontos por dia.
importante assinalar, no entanto, que sempre que forem utilizados re
foradores arbitrrios ou generalizados, como prmios em dinheiro, os tera
peutas devem considerar esse tipo de procedimento como transitrio. O espe
rado que as atividades acadmicas passem a produzir reforadores naturais
que no necessitem da participao do AT, os quais passam a ser suficientes
para manter sua emisso (contentamento dos pais e dos professores, admirao
dos colegas de sala, melhor relacionamento em casa, reduo da aversividade
do estudo, boas notas etc.). Quando isso comear a ocorrer, os reforadores
arbitrrios podem tomar-se mais espaados (exigindo-se um maior nmero de
comportamentos ou comportamentos mais complexos para sua obteno) e
podem ser gradualmente retirados, deixando os comportamentos pr-estudo
sob controle apenas de suas conseqncias naturais.
300
Momento de lazer ps-estudo
Depois de cumpridas as atividades programadas para a sesso, existe um
momento de lazer. A razo para isso que primeiro o adolescente dve cumprir
seus deveres, para, depois, ter seus direitos (as atividades de que gosta mais).
Com isso, nem o adolescente tem acesso ilimitado aos seus direitos nem obri
gado a cumprir deveres sem receber nada em troca por isso.
Do ponto de vista tcnico, esse procedimento condiciona a oportunidade
do adolescente de se engajar em um comportamento que goste muito e que
tenha alta probabilidade de ocorrncia (brincar, ver televiso, jogar videoga-
me, entrar na internet etc.) emisso de um comportamento que ocorre com
baixa probabilidade (fazer os exerccios, ler um certo nmero de pginas de
um livro, fazer um resumo de um captulo ou parte dele etc.). Nesse caso, o
comportamento de alta probabilidade refora a emisso dos comportamentos
menos provveis (Premack, 1959; 1962).
o adolescente que deve escolher a atividade que mais gostaria de fazer.
Um adolescente com quem trabalhamos, por exemplo, escolhia a cada sesso
uma atividade diferente: passear de bicicleta no bairro, jogar futebol no esta
cionamento do prdio, jogar um jogo de tabuleiro ou de videogame, projetar e
iniciar a construo de um carrinho de rolim etc. O AT no s acompanha, mas
participa ativamente desses momentos, e por isso fundamental que ele seja
capaz de demonstrar interesse e de se envolver de fato nas atividades escolhidas
pelo adolescente.
A questo mais importante nesse procedimento que a atividade de
lazer s deve ser permitida caso o adolescente cumpra anteriormente as ta
refas acadmicas propostas. Caso contrrio, se o adolescente tiver acesso s
atividades de lazer independentemente de ter cumprido suas tarefas escola
res, o lazer no aumentar a probabilidade de emisso dos comportamentos
pr-estudo.
Em um caso que atendemos, o adolescente escolhia sempre para o mo
mento de lazer ps-estudo jogar no computador ou ouvir msica. No entanto,
como fora das sesses, que ocorriam duas vezes por semana, o adolescente ti
nha acesso liberado a essas mesmas atividades que realizava com o AT, elas no
adquiriram funes de aumentar a emisso de comportamentos pr-estudo.
Nessas circunstncias, o momento de lazer foi mantido a ttulo de tentar estabe
lecer a seqncia primeiro os deveres para ter acesso aos direitos. Entretanto,
adidonou-se o uso de reforadores generalizados: foram atribudos crditos
pelo cumprimento das atividades com o AT, Esses crditos davam direito
locao de DVDs nos finais de semana, algo que funcionou como reforo para
os comportamentos pr-estudo desse adolescente. A partir do incio do uso da
locao dos DVDs como reforo, o AT, no momento de lazer, pedi descries
dos filmes e conversava sobre o que o adolescente havia assistido no final de
semana. Tal interveno permitiu que o momento d lzr tivesse um dife
rencial em relao ao simples uso do computador e ao escutar msica, o que
j ocorria livremente nos horrios em que o AT no estava na casa do adoles
cente. Possivelmente, conversar sobre os filmes no momento de lazer ps-es-
tudo tomou-se reforador, j que esse adolescente no tinha uma comunidade
verbal que permitisse dialogar sobre cinema, e funcionou como reforo para
os comportamentos menos provveis de serem emitidos, os comportamentos
pr-estudo.
AS MEDIDAS DE DESEMPENHO
As medidas de desempenho devem acompanhar todas as etapas do pro
cesso. Dessa forma, possvel verificar, passo a passo, o efeito da manipulao
das variveis introduzidas pelo AT e, com isso, verificar se as intervenes foram
eficazes para atingir os resultados pretendidos.
A nota escolar historicamente a medida de desempenho acadmico
mais utilizada nas escolas. Se.porumlado, ela pode ser uma medida no muito
especfica do desempenho escolar, por outro, a nota engloba a avaliao de
uma srie de repertrios dos alunos, pois agrega o cumprimento de tarefas
em sala e em casa, a participao dos alunos na aula, alm do desempenho
nas provas. Essas ltimas, por si s, podem tambm avaliar um conjunto de
comportamentos, como estudar a matria, resolver exerccios, tirar dvidas
com o professor etc.
A seguir apresentaremos as notas trimestrais de um adolescente que pas
sou por uma interveno tal qual descrevemos.
302
10 1
* --------------------* --------------------*
(itnr
ispjnM
feognta
5 - ---------------------------------f f* * -------------
/
------ HtJhSr
)K IngKs
ftHtogvta
- + - Matemtica
0 -
1 Trimestre 2* Trimestre 3 Trimestre
FIGURA 1. Notas trimestrais de um adolescente em acompanhamento teraputico.
O trabalho do AT com esse adolescente inidou-se um ms antes de ele passar
pelas avaliaes do segundo trimestre. J no segundo trimestre, houve melhora
nas notas de espanhol, cincias e matemtica - as matrias nas quais as notas ti
nham sido abaixo da mdia no primeiro trimestre: 4,5; 3,6 e 1,9, respectivamente.
No terceiro trimestre, houve novamente um aumento significativo nas notas de
cincias e matemtica: o adolescente obteve 7,6 nessas duas matrias.
As notas escolares so apenas uma das medidas de resultado de uma cadeia
de comportamentos emitidos, no caso, ao longo de um trimestre. Outros com
portamentos podem ser registrados clara e objetivamente durante o estudo: de
senhar ou rabiscar o caderno durante o estudo, pular pargrafos enquanto l, fa
zer perguntas, levantar-se da cadeira, grifar o texto, copiar enunciados ou partes
relevantes deles, fazer comentrios, responder perguntas, apontar o lpis etc.
Se as medidas envolverem resultados de comportamentos, deve-se per
guntar se existem formas de medi-lo posteriormente com base em um produto
permanente do comportamento. Isso pode ser feito, por exemplo, atravs da
apresentao de resumos ou esquemas de captulos, grifos no livro, anotao
de aula, dever de casa cumprido, exerccios resolvidos, trabalhos feitos etc.
Assim, pode-se ter medidas de comportamentos pr-estudo que tenham ocor
rido na ausncia de assistncia por parte do AT ou de qualquer outra pessoa.
303
1
O ideal que os alvos da interveno possam ser medidos pelo menos um^|
vez por semana. Alm disso, segundo Hbner (2004), importante registrar os
dados em grficos e mostrar para o adolescente. A representao grfica da evo-
luo dos comportamentos e resultados-alvopode funcionar como reforador
para a emisso de um maior nmero de comportamentos pr-estudo.
PR06RAMAND0 A AUTONOMIA NO ESTUDO
Nem sempre os ganhos obtidos nas sesses garantem a ocorrncia de com
portamentos pr-estudo na ausncia do AT, Alm disso, quase sempre 0 volume
de disciplinas e a quantidade de matria ou exerccios exigem um tempo de estu
do que ultrapassa em muito a durao das sesses semanais com o AT.
Portanto, fundamental que o AT programe atividades acadmicas para o
adolescente cumprir nos dias em que no houver sesso. Inicialmente, deve-se
comear com poucas atividades ou horas de estudo e ir aumentando gradual
mente na medida em que o adolescente apresentar um desempenho estvel no
cumprimento dos deveres.
preciso, tambm, combinar com o adolescente uma forma de ele mos
trar que cumpriu as atividades. Como o AT no ter como observar diretamente
os comportamentos pr-estudo do adolescente, o registro dever ser por meio
da apresentao de algum produto do estudo, como, por exemplo, exerccios
resolvidos, resumos e esquemas feitos, pginas com informaes relevantes
grifadas etc. Nesse ponto, a participao dos pais e dos professores pode trazer
contribuies importantes, pois ambos podem acompanhar o cumprimento
das atividades combinadas e prover reforadores contingentes ao estudo ocor
rido de maneira autnoma.
304
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306
CAP TUL O 13
Uso de drogas, recada e o papel do
condicionamento respondente: possibilidades do
trabalho do psiclogo em ambiente natural
Marcelo Frola Benvenuti
Este texto analisa, com base nas contribuies de estudos sobre
condicionamento respondente, o problema da recada, da reincidncia no
uso de drogas aps perodo de abstinncia. O conhecimento do processo de
condicionamento respondente (tambm chamado condicionamento clssi
co ou pavloviano) permite compreender como aspectos do ambiente natural
de usurios ou ex-usurios de drogas podem participar do quadro conhecido
como sinrome de abstinncia, que, por sua vez, toma provvel a reincidncia
no uso de drogas, mesmo depois de tratamentos especializados dos mais dife
rentes tipos. O objetivo deste artigo auxiliar o psiclogo na anlise do papel
do condicionamento respondente no problema da recada. O entendimento
do problema abre possibilidades inditas para o trabalho do psiclogo, pois
enfatiza a importncia da atuao no ambiente natural do usurio de drogas
lcitas e ilcitas.
0 PR OBL E M A D A R E INCID NCIA NO U SO D E D R OG A S: T OL E R NCIA , D E PE ND NCIA
E S ND R OM E D E A BST IN NCIA
Para a anlise do problema da recada necessria a compreenso de como
interagem os processos de tolerncia, sndrome de abstinncia e dependncia,
pois so conceitos que descrevem fenmenos centrais para o entendimento
dos mecanismos das interaes comportamento/uso de drogas.
307
A tolerncia ao uso de uma droga pode ser definida como a diminuio
nos efeitos iniciais ao longo de sucessivas administraes. Com o desenvol
vimento de tolerncia, toma-se necessria uma quantidade cada vez maior
da droga para que sejam obtidos os mesmos efeitos iniciais. Para atingi-los,
exigem-se quantidades da droga que, por vezes; o organismo no teria supor
tado de incio. Um usurio tolerante de herona, por exemplo, pode chegar
a consumir uma quantidade at cem vezes maior do que a inicial; o efeito,
por sua vez, bastante semelhante ou pouco mais acentuado do que o das
primeiras administraes.
No uso mdico de drogas, como ocorre com a morfina, a tolerncia espe
rada e exige a administrao de doses crescentes pelo mdico. A identificao da
tolerncia, contudo, no serve para a identificao da dependncia, feita princi
palmente a partir da existncia de sndrome de retirada ou sndrome de abstinncia,
que ocorre na medida em que algum esteja sem o uso de uma droga consumida
repetidas vezes. A sndrome de abstinncia uma das principais evidndas para
se constatar o desenvolvimento de dependnda e costuma envolver reaes
bastante severas e desagradveis. No caso da cocana, por exemplo, a sndrome
de abstinnda dessa droga estimulante costuma envolver depresso; no caso de
drogas opiides, como a morfina e a herona, aparecem sintomas como aumen
to da sensibilidade dor, ou hiperalgesia, alm de irritabilidade, inquietao e
insnia; com o uso de cafena, a sndrome de abstinncia envolve prindpalmen-
te sonolnda; no caso do uso do lcool, aparecem efeitos como tremedeira e
aumento da temperatura corporal. Os efeitos da sndrome de abstinnda so,
comumente, opostos aos efeitos da droga, caracterizando o que se convencio
nou chamar de dependncia qumica do organismo a uma determinada droga.
Alm de servir como principal refernda para a identificao e avaliao
do grau da dependncia, sintomas da sndrome de abstinncia so um novo
motivo para retomar o consumo da droga, que agora passa a ser consumida
como maneira de evitar ou escapar dos sintomas desagradveis promovidos
pela abstinnda. Um dos sinais da sndrome de abstinncia , indusive, descrito
como^rte desejo - chamado popularmente de/tssum-pela droga qual o usu
rio no tem acesso no momento. A relao entre dependnda e sndrome de
abstinncia pode ser vista, a seguir, nas duas passagens da CID10 (Organizao
308
Mundial da Sade, 1998). Na primeira delas, a sindrome de dependncia pode ser
diagnosticada quando:
o uso de uma substncia ou de uma classe de substncias alcana uma
prioridade muito maior para um determinado indivduo que outros
comportamentos que antes tinham maior valor. Uma caracterstica
descritiva central da sindrome de dependncia o desejo (freqente
mente forte, algumas vezes irresistvel) de consumir drogas psicoativas
(as quais podem ou no terem sido medicamente prescritas), lcool ou
tabaco. (Idem, p. 74)
Estado de abstinncia, por sua vez, definido como:
um conjunto de sintomas de agrupamento e gravidade variveis, ocor
rendo em abstinncia absoluta ou relativa de uma substncia, aps uso
repetido e usualmente prolongado e / ou uso de altas doses daquela subs
tncia. (idem, p. 74)
No tratamento de dependentes, a sindrome de abstinncia uma das prin
cipais causas de recada, a retomada do consumo de drogas depois de algum
tempo sem consumi-la. Assim, lidar com os sintomas da sindrome de abstinn
cia central para evitar a recada. Costumeiramente, o tratamento com depen
dentes feito com medicamentos e atendimento de psiclogos quando o usu
rio est longe de seu ambiente natural: por exemplo, em clnica de reabilitao,
prises ou internaes por deciso de outros, como familiares. Nesses casos,
deixar de apresentar sintomas de abstinncia um dos principais critrios para
identificar a possibilidade de final do tratamento. A sindrome de abstinncia
costuma reaparecer, contudo, assim que a pessoa volta a seu ambiente natural,
tomando a recada muito provvel (OBrien, 1976). O'Brien relatou o caso de
uma pessoa presa por uso sistemtico de drogas. A pessoa passou seis meses
na priso e, nas semanas iniciais, experimentou fortes sintomas de abstinncia.
Pouco antes de voltar para casa, os sintomas j haviam desaparecido. Na volta
para casa, contudo, experimentou novamente os sintomas de abstinncia perto
309
do bairro onde morava. No metr, lugar em que costumava comprar e usar
drogas, sentiu-se pior ainda e sintomas muito desagradveis persistiram por
dias, acompanhados de pensamentos e forte desejo por drogas. Poucos dias
depois, houve a recada. O relato no um feto isolado, muitos autores tm
demonstrado a relao entre sintomas de abstinncia e determinado contexto
ambiental, como o caso exemplificado por ele e tambm por outros autores,
que mostraram a relao da sndrome de abstinncia com a viso da parafern
lia para a aplicao de medicamentos (equipamentos para injeo etc.) e mes
mo diante de um contexto no qual pessoas falam sobre drogas (ver O'Brien,
1976; Siegel 8C Ramos, 2002).
A relao entre sinais de sndrome de abstinncia e determinados con
textos ambientais mostra que os sintomas que servem para determinar a de
pendncia qumica no podem ser entendidos exclusivamente a partir de uma
descrio fisiolgica dos efeitos das drogas. O comportamento do usurio de
drogas tambm deve ser levado em conta, pois determinados processos com-
portamentais podem modular o efeito de drogas, ou seja: processos compor-
tamentais esto Telacionados com os efeitos descritos pelos conceitos de tole
rncia, sndrome de abstinncia e dependncia. A evidncia de que sintomas
de abstinncia podem depender de contexto mostra uma relao entre efeito
de drogas e ambiente que deve ser explorada. Um processo comportamental
que pode modular o efeito de drogas chamado de condicionamento respondente
oupavloviano : a partir do condicionamento, respostas antes eliciadas por certas
substncias no organismo podem passar a ser eliciadas por eventos ambientais
que sistematicamente acompanharam essas substncias.
COND ICIONA M E NT O R E SPOND E NT E (OU PA VL OVIA NO)
Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936) ganhou o prmio Nobel em 1904 por
seus estudos dos processos digestivos. Durante os estudos experimentais, que
envolviam quase sempre ces como sujeitos, Pavlov e seus colaboradores no
taram um fenmeno exemplificado com o clssico experimento dos ces que
salivavam diante de aspectos do ambiente que sistematicamente precediam a
presena de alimento na boca. A salivao produzida por esses novos estmulos,
primeiramente descrita como salivao psquica, ficou conhecida como o exem-
310
pio paradigmtico do reflexo condicional. O processo que toma possvel um refle
xo condicional, por sua vez, passou a ser chamado de condicionamento do reflexo,
condicionamento clssico ou pavloviano ou, com mais freqncia nos trabalhos de
anlise do comportamento, condicionamento respondente. O termo respondente
prefervel porque diferencia claramente o comportamento elidado do compor
tamento operante, que estabelecido e mantido por conseqncias. No compor
tamento respondente, a relao bsica a ser analisada entre instndas de estmu
los e respostas (S-R), enquanto no comportamento operante a unidade bsica a ser
analisada entre dasses de resposta e suas conseqndas reforadoras (R-S).
No comportamento respondente, respostas so eliciadas por estmulos.
Alguns estmulos elidam respostas a despeito da histria pessoal do organismo,
como o caso de alimento eliciando a resposta de salivar, ou um sopro de vento
eliciando o piscar, ou ainda a batida no joelho elicindo a resposta de extenso
da perna. Todos esses so exemplos de respondentes incondidonais, relaes
que existem a despeito da histria pessoal do organismo. Respondentes incon
didonais dependem da histria de variao e seleo responsvel pela cons
truo da espcie. Por conveno, no respondente incondicional, o estmulo
chamado de estmulo incondidonal (US, do ingls unconditional stimulus) e a
resposta, de resposta incondidonal (UR, do ingls unconditional response).
O valor bvio de sobrevivnda dos reflexos incondidonais, que garan
tem o equilbrio fisiolgico do organismo, complementado pelo processo de
condicionamento respondente. No condicionamento, tal qual demonstrado
nos experimentos de Pavlov e seus colaboradores, respostas com valor para a
sobrevivncia dos membros de uma espde podem passar a ser emitidas aps
a apresentao de outros estmulos. Estmulos inidalmente neutros passam
a elidar respostas dos organismos na medida em que precedem sistematica
mente os estmulos da relao respondente incondicional. Pavlov ressaltou a
importnda do processo de condicionamento da seguinte maneira:
O equilbrio garantido por esses reflexos [absolutos, incondicio
nais] s poderia ser perfeito se o mundo exterior fosse constante, imut
vel. Entretanto, como o meio exterior, alm de sua extrema diversidade,
est em contnua transformao, os reflexos absolutos, como conexps
permanentes no bastam para assegurar esse equilbrio e devem ser
complementados por reflexos condicionais, isto , por conexes tempo
rrias. (Pavlov, 1980, p. 54.)
A relao respondente condicional depende de uma histria de relaes
entre estmulosao longo da vida de um organismo especfico. Freqentemente,
diz-se que necessrio o pareamento ou a associao entre estmulos, mas o
mais correto dizer que, para a criao de uma relao respondente condi--
cional, so necessrias relaes de contingncia entre um estmulo de incio
neutro (no-eldador) e um US. Uma relao de contingncia pode ser descrita
na forma condicional "se...ento e pode envolver relaes entre respostas e
ambiente (contingncia R-S) ou entre ambiente e outros aspectos do ambien
te (contingncia S-S) (Todorov, 1991). Dessa forma, possvel dizer que um
respondente condicional formado na medida em que h uma contingncia
S-S que descreve que h uma relao "se...ento envolvendo um estmulo de
incio neutro (se estmulo...) e outro estmulo elidador incondicional (...ento
US). Os experimentos de Pavlov lidavam com o arranjo de contingncia S-S des
te tipo: se fosse apresentado um tom, ento logo em seguida era apresentado
alimento. O tom funcionava como o estmulo inicialmente neutro para eliciar
salivao; o alimento, por sua vez, funcionava como um US, eliando salivao
assim que entrasse em contato com receptores especiais na boca do co. Depois
de algumas relaes tom/apresentao de alimento, o tom apresentado sozi
nho podia eliciar a salivao. Por conveno, o estmulo condicional da nova
relao respondente abreviado CS (do ingls conditional stimuli) e a resposta
eliciada abreviada CR (do ingls contitional response). No condicionamento
respondente, portanto, um estmulo de incio neutro (como eliciador) passa
a funcionar como CS por manter uma determinada relao condicional (se...
ento) com o US.
Como mostra a passagem de Pavlov, a relao condicional necessa
riamente "temporria", isto , pode ser quebrada, pode deixar de existir.
O prprio termo condicional sugere que a relao estmulo-resposta criada
pela experincia depende de relaes estmulo-estmulo, o que verdade tanto
para a aquisio como para a manuteno da relao condicional. Quando
312
o CS apresentado sem que seja tambm apresentado o US, o CS perde gra-
dativamente sua funo eliciadora, deixando de eliciar a CR. O processo de
enfraquecimento da funo eliciadora condicional chamado de extino res
pondente. Nos experimentos de Pavlov, o tom (CS) perdia a capacidade de eliciar
a salivao condicional na medida em que era apresentado algumas vezes sem
que o alimento tambm o fosse. A extino respondente ocorre porque rompe-
se a contingncia que existia entre CS e US.
A discusso sobre o processo de condicionamento respondente tem sido
feita em diferentes contextos tericos. Rescorla (1988) recuperou parte das
teorias associacionistas para discutir o papel do condicionamento, afirman
do que o condicionamento respondente depende do carter "informativo"
de um estmulo; o CS adquire sua funo eliciadora quando um organismo
"surpreendido e, assim, obrigado a modificar suas associaes estmulo-
resposta. Alguns autores questionam o carter temporrio da noo pavio
viana de relao condicional. Bouton (1994), por exemplo, afirma que na
medida em que o CS apresentado sem que o US tambm o seja, acontece
uma nova aprendizagem e no o enfraquecimento da relao condicional
estmulo-resposta. A relao condicional permanece intacta no repertrio do
organismo, podendo reaparecer segundo mudanas no contexto de treino e
teste da relao condicional.
Para Skinner (1987), o condicionamento respondente desempenha um pa
pel importante como mecanismo adaptativo na medida em que respostas pre
paradas pela seleo natural podem ser apresentadas diante de estmulos inicial
mente neutros como eliciadores. Os estmulos que adquirem funo de CS so,
obviamente, aqueles com os quais determinado organismo se relaciona ao longo
de sua histria de vida. De certa forma, como apontou Culler - quando a psicolo
gia j havia tomado interesse pelo estudo do condicionamento respondente a
funo de CS "fazer ajustes preparatrios para um estmulo por vir [...] a CR, em
resumo, o modo natural de estar-se preparado para um estmulo importante
(1938, p.136). Para Skinner, respondentes, condicionais ou no, relacionam-se
com a "fisiologia interna do organismo (1953, p. 59), e, nesse sentido, a idia
de equilbrio interno do organismo de grande importncia. Como o condicio
namento respondente prepara o organismo para o efeito de outro estmulo, sua
313
funo sempre de recuperar um equilbrio perdido. A idia do condicionamen
to como um mecanismo de manuteno do equilbrio interno, fisiolgico, do
organismo, de grande importncia para a compreenso de como esse processo
reladona-se ao efeito de drogas sobre o organismo.
COND ICIONA M E NT O E O E F E IT O D E D R OG A S
Pavlov (1980) pontuou que a administrao de uma droga pode ser en
tendida a partir dos conceitos aplicados situao de condicionamento. O
efeito de uma droga pode ser visto como uma UR elidada pelo agente farma
colgico em ao no organismo; na mesma medida, a situao de aplicao
'da droga pode ser vista como um CS, por estar sistematicamente precedendo
a droga no organismo. Por exemplo, a ao da morfina, pertencente famlia
das drogas opiides, pode ser vista como uma relao incondicional, na qual a
prpria droga desempenharia o papel de US que elidaria o efeito de analgesia
como UR.
Entre os efeitos incondidonais de uma droga esto reaes que de certa
forma compensam seus efeitos inidais. Na medida em que uma droga aplicada
no organismo, produzem-se efeitos opostos, que compensam os efeitos inidais e
mais caractersticos da droga. Conforme foi pontuado por Siegel & AUan (1998),
esse fato tem relao com a noo de homeostase: diante de um distrbio fisio
lgico, um organismo reage com processos regulatrios, opostos aos iniciais,
compensando seus efeitos e restabelecendo o equilbrio fisiolgico anterior.
Esse processo regulatrio, tal qual os efeitos iniciais da droga, desencadeado a
despdto da experinda do organismo que recebe a droga, seja um sujeito experi
mental no laboratrio, um usurio inidante ou mesmo um usurio j habituado
droga. Nesse sentido, o efeito compensatrio incondicional, tal qual o efeito
inidal da droga.
Trabalhos experimentais com condicionamento respondente tm de
monstrado como o processo regulatrio eliciado pela ao de uma droga pode
passar a acontecer diante de novos eventos ambientais. A partir do condidona-
mento respondente, o processo regulatrio, compensatrio em sua natureza,
pode ser elidado por um estmulo condicional que esteve associado sistemati
camente aos efeitos inidais da droga, naquilo que pode ser chamado de condi
314
cionamento de respostas compensatrias (Siegel & Allan, 1998). A lgica, a vanta
gem do condicionamento para o organismo, a mesma do condicionamento
respondente em geral: a partir desse processo, o organismo prepara-se para um
estimulo que est por vir. No caso de drogas, perturbadoras do equilbrio fisio
lgico, o organismo "prepara-se pois a situao precedente da ao da droga
produz efeitos opostos aos da droga, que atenuam os efeitos da prpria droga
quando ela age no organismo.
Consideremos um exemplo, oferecido por um experimento realizado por
Siegel (1975) com o sugestivo ttulo Evidncias d ratos de que a tolerncia morfi
na uma resposta aprendida. Em um dos procedimentos experimentais, um rato
foi testado em uma superfcie quente, aquecida a cerca de 54 C, para avaliar a
sensibilidade dor. A reao do animal nessa condio levemente incmoda
lamber as patas. Medidas da latnda dessa resposta, sem qualquer administra
o de droga, funcionaram como uma medida de linha de base para o efeito
analgsico da morfina: aumento na latncia indica analgesia; latnda menor
indica o efeito contrrio, hiperalgesia. Na primeira aplicao da morfina (15
mg/kg), obteve-se um evidente efeito de analgesia, verificado pelo aumento
na latnda da resposta de lamber a pata, em relao medida de linha de base,
quando o animal foi colocado na superfcie quente. Em trs administraes
nos dias seguintes, seguidas de teste na superfcie quente, a latnda de lamber
a pata foi diminuindo gradualmente, a ponto de, na quarta administrao, a
latnda ser praticamente idntica quela obtida na linha de base. Esses resul
tados indicam a tolernaa aos efeitos analgsicos da morfina. Depois de duas
semanas sem receber morfina, o mesmo rato recebeu placebo e foi testado na
superfde quente. A latnda do lamber a pata foi muito mais cinta do que a
obtida na linha de base, indicando hiperalgesia, o efeito oposto ao elidado pela
ingesto de morfina. Ao longo de mais trs tentativas de teste, em seguida
ingesto de placebo, a latnda da resposta de lamber a pata retomou aos ndices
obtidos na linha de base. Esses resultados foram analisados como conseqncia
do condidonamento: a morfina no organismo do rato funcionava como US que
eliciava a analgesia; a condio de teste - superfde quente - funaonava como
estmulo condidonal que elidava uma resposta compnsatria, hiperalgesia.
Na condio em que droga e teste so apresentados, o efeito nulo ao fim de
315
algumas administraes, pois a hiperalgesia compensa os efeitos analgsicos
da morfina. Quando apenas o CS apresentado - quando o rato colocado na
situao de teste tendo recebido o placebo apenas a CR apresentada, ou seja,
a resposta condicional ou hiperalgesia.
As interpretaes de Siegel foram mais tarde confirmadas e ampliadas para
outras situaes e outras drogas. Em outro experimento com morfina, Krank,
Hinson & Siegel (1984) mostraram os efeitos da tolerncia condicional com a
administrao de uma quantidade maior da droga (40 mg/ kg), mostrando tam
bm que os efeitos condicionais so maiores dependendo do nmero de rela
es ambiente-droga. Os efeitos de tolerncia dependente de contexto (portan
to, dependente de condicionamento respondente) podem ser vistos com drogas
licitas e de uso cotidiano, como o lcool (L, Poulos 8t Cappel, 1979), cafena
(Rozin, Reflf, Mark & Schull, 1984) e nicotina (Epstein, Caggiula c Stiller, 1979);
bem como com drogas de uso mdico, como benzodiazepnicos (Siegel apud
Siegel CAllan, 1998); pentobarbitais (Cappel, Roach & Poulus, 1981); e drogas
imunossupressivas, como a ciclofosmamda (Ader & Cohen, 1975).
Para Siegel 8C Allan (1998) a demonstrao mais dramtica de que a to
lerncia depende do contexto em que a droga sistematicamente utilizada
fornecida por estudos com tolerncia aos efeitos letais de uma droga, Siegel,
Hinson, Krank & McCully (1982), por exemplo, mostrou que a morte por uma
dose letal de herona aconteceu em cerca de 94% dos ratos de um grupo que re
cebeu apenas a dose letal, sem histria anterior de desenvolvimento de tolern
cia. Esse ndice de mortalidade diminuiu quando a dose letal foi administrada
para ratos tolerantes, que haviam recebido doses crescentes da herona antes
do teste. O ndice de mortalidade, foi de cerca de 64% para os ratos que recebe
ram a dose letal num ambiente diferente daquele em que havia se desenvolvido
a tolernda e de apenas cerca de 32% se a dose letal fosse administrada no mes
mo ambiente em que se desenvolveu tolerncia.
A apresentao dos estmulos condicionais que antecederam ingesto
da droga pode ser suficiente, tambm, para produzir os sintomas da sndrome
de abstinncia caractersticos da interrupo do uso de uma droga. Na medida
em que certos aspectos do ambiente passam a funcionar como CS, por precede
rem sistematicamente os efeitos da droga, a simples apresentao do CS pode
316
desencadear todos os sintomas condicionais caracterizadores da sndrome de
abstinncia, exatamente os efeitos opostos aos produzidos inicialmente pela
ingesto da droga. Os sintomas da sndrome de abstinncia, como j exem
plificado, incluem os efeitos opostos aos da droga. Nesse caso, so elidadas as
respostas compensatrias que preparariam o organismo para receber a droga,
mas a droga no apresentada. Sem o US, o organismo s apresenta a CR, ou
seja, o quadro de respostas que caracterizam a sndrome de abstinnda.
A elidao dos sintomas da sndrome de abstinncia constitui novo moti
vo para a retomada ao uso de drogas, na medida em que so bastante aversivos.
Nesse sentido, a sndrome de abstinncia, que pode ser gerada pelo condidona-
mento respondente, fundona como uma operao motivadonal que dificulta
o usurio ou o ex-usurio a manter-se sem consumir a droga, mesmo depois de
tratamento especializado da chamada dependncia quimica. E embora os sinto
mas de abstinnda tenham sido superados, possvel que ressutjam to logo
o ex-usurio volte para seu ambiente natural, lugar no qual costumeiramente
havia utilizado drogas.
A identificao do papel do condicionamento respondente naquilo que
pode ser descrito como tolerncia e sndrome de abstinnda mostra que o efeito
de uma droga, e dos fenmenos que cercam esse efeito, no pode ser descrito
apenas do ponto de vista farmacolgico. Processos comportamentais esto en
volvidos na modulao dos efeitos de uma droga sobre o funcionamento fisio
lgico do organismo. A partir da experinda de cada indivduo, a partir do con
dicionamento respondente, estmulos ambientais passam a atuar "preparando
o organismo para o efdto da droga que est por vir: se a droga apresentada, o
condicionamento responsvel pelo efeito reduzido da droga; se a droga no
apresentada, o condicionamento explica a apresentao de sintomas da sndro
me de abstinncia, mesmo que a pessoa j esteja abstinente h algum tempo. A
maior implicao do conhecimento de interaes droga/experincia para o
papel do psiclogo: com base no conhecimento dessas interaes, so possveis
muitas alternativas de tratamento para dependentes, com objetivo de lidar com
os efeitos da tolernda e da sndrome de abstinncia a fim de se evitar a recada,
to comum nesses casos.
IM PL ICA E S D O M OD E L O D E COND ICIONA M E NT O PA R A T OL E R NCIA E S ND R OM E
D E A BST IN NCIA
Identificando estmulos eliciadores
A sndrome de abstinncia leva ao consumo de droga. Nesse sentido, lidar
com a sndrome de abstinncia tarefa fundamental do psiclogo. Diminuindo
a chance ou mesmo a intensidade dos seus efeitos, possvel diminuir em gran
de medida o problema da recada. H, contudo, muitas dificuldades para iden
tificar situaes ambientais que tomam provvel a sndrome de abstinncia.
Situaes ambientais que, como CS, elicam os sintomas da sndrome de
abstinncia no podem ser definidas de antemo, pois dependem da experin
cia concreta de um indivduo com seu meio. Essas situaes podem envolver
um lugar, certas companhias, horrios do dia, uso de outras drogas etc. Um dos
papis do psiclogo que lida com dependentes que sofrem com o problema da
sndrome de abstinnda deve ser identificar quais so esses estmulos e o grau
com que eliciam a CR. Nesse ponto, possvel identificar uma fonte potencial
de contribuio do trabalho do psiclogo em ambiente natural, pois, junto
com o dependente, possvel identificar essas situaes no cotidiano. O'Brien
(1976), a partir de sua experinda com o tratamento de dependentes, levantou
algumas situaes ambientais que freqentemente antecedem o uso de drogas
e, por esse motivo, funcionam como CS que eliciam os efeitos caractersticos
da sndrome de abstinnda. Entre essas situaes, pode-se destacar: a viso de
um colega utilizando a droga, o falar sobre drogas em um grupo de terapia, a
viso de algum utilizando drogas em fotos de campanhas antidrogas. A partir
do processo de condicionamento respondente, essas so algumas das situaes
que mais freqentemente podem funcionar como CS que provoca uma CR que
caracteriza a sndrome de abstinnda ou um forte desejo para consumir a dro
ga. interessante notar que, pela lista de O'Brien, possvel identificar situa
es utilizadas para evitar o consumo ou reinddncia no consumo de drogas.
Essa anlise mostra que o trabalho descuidado de quem lida com dependentes
pode prejudicar e no ajudar; o trabalho descuidado pode, indusive, fornecer
alguns dos motivos que tomam a recada mais provvel. Uma anlise do papel
do condicionamento e de seus efeitos posteriores, porm, pode ser uma fer
318
ramenta importante para a identificao daquelas situaes diante das quais
deve-se tomar especial cuidado com o perigo da recada.
A identificao da funo de um estmulo sobre o responder de um
organismo tarefa difcil. A identificao de estmulos eliciadores no exce
o a essa regra mais geral sobre o trabalho do analista do comportamento. Em
primeiro lugar, porque necessrio um levantamento individual; a funo de
estmulos eliciadores condicionais depende do intercmbio de um organismo
concreto com seu ambiente concreto. A histria de interao desse organismo
com seu ambiente, bem como os produtos dessa histria, necessariamente
nica. Um levantamento do padro do que mais comum ajuda pouco, embo
ra possa oferecer idias de por onde se deve comear uma investigao.
Por exemplo, o ritual de aplicao comumente precede o uso de uma dro
ga e provvel que, para muitos usurios, comear a preparar uma droga para
seu uso j fornea estimulao condicional responsvel pela eliciao de CR
que, por sua vez, toma o organismo tolerante substncia ingerida. Contudo,
essa estimulao pode vir de aspectos mais sutis do ambiente, que no podem
ser identificados prontamente. difcil a identificao de estmulos eliciadores
porque identific-los, como ocorre com a anlise da funo de qualquer est
mulo, exige um teste direto. Eventualmente, o comportamento verbal pode
ser enganador, porque uma pessoa pode no possuir repertrio descritivo que
envolve saber dos eventos ambientais que a afetam ou no saber das rela
es entre eventos ambientais e comportamento que produzem certos efeitos
ambientais.
O trabalho do psiclogo no ambiente natural pode ajudar na superao
das dificuldades discutidas acima. Em ambiente natural, possvel observar
diretamente o efeito de um estmulo sobre o comportamento. Podem-se obser
var quais partes do ambiente atuam como CS que eliciam as respostas tpicas da
sndrome de abstinncia. Mais do que observar, possvel a v a l i a r diretamente a
intensidade com que esse estmulo afeta o organismo. Tanto a identificao dos
estmulos como a determinao da intensidade de sua funo eliciadora podem
ser feitos com confiabilidade e preciso.
A dificuldade de identificao de um CS fica mais evidente quando consi
dera-se a anlise de Siegel (2005), que mostra a existncia de fontes de estimu
319
lao condicional muito sutis que cercam a atividade do usurio freqente de
drogas. O comportamento de buscara droga, ou seja, todo o conjunto de respos
tas que tem como conseqncia final a produo da droga para seu consumo,
pode fornecer estimulao condicional suficiente para evocar uma CR que en
volve respostas opostas quelas elidadaspela substnda buscada. Assim, com
prar drogas, ligar para amigos para combinar seu uso ou ir a uma festa na qual
freqentemente se usa drogas so situaes que tipicamente podem produzir
os efeitos da sndrome de abstinncia. Outra fonte de estimulao, importante
de ser levada em conta o prprio efeito inidal das drogas. Mesmo que esses
efeitos inidais no sejam sodalmente problemticos para um usurio regular,
pra aquele que est habituado a grandes quantidades, o efeito inidal da droga
pode elidar uma forte CR que aumenta a chance de uso de quantidades maio
res. Para explicar porque isso acontece basta entender que, no passado, efeitos
da droga de pequena magnitude sistematicamente foram seguidos de efeitos de
magnitude maior. Portanto, a contingnda que nesse caso deve ser analisada :
se efeito pequeno, ento, logo depois, efeito maior. Depois dessa relao entre
condies do organismo (que fundonam como estmulos), o efeito de menor
magnitude pode passar e eliciar a CR. Essa explicao, segundo a anlise de
Siegel, justifica a preocupao das Assodaes de Alcolatras Annimos em
relao a "evitar o primeiro gole". O "primeiro gole*' pode evocar reaes que
servem como CS para a CR que caracteriza a sndrome de abstinnda, tomando
a continuidade do consumo do lcool espedalmente provvel.
Lidando com estmulos eliciadores
Na medida em que os estmulos que funcionam como CS para eliciar a
sndrome de abstinncia vo sendo identificados, toma-se possvel elaborar
diferentes modos de lidar com o dependente a fim de se evitar a recada. A pri
meira possibilidade manter o ex-usurio longe de estmulos que provocam a
CR. Esse o caso da experinda natural" dos soldados americanos que foram
guerra do Vietn, conforme anlise de OBrien (1976). O uso de herona era fre
qente entre eles e antecipava-se um enorme problema sodal quando voltas
sem aos EUA, Muitas medidas foram tomadas para que os usurios de herona
passassem por tratamentos de desintoxicao', mas a expectativa era de 80%
320
a 90% de recada na volta aos EUA - o mesmo ndice esperado de dependentes
de drogas opiides, segundo estatsticas americanas. O ndice de recada, con
tudo, foi de apenas 7%. O nmero surpreendente coerente com a anlise do
papel do condicionamento respondente: a recada foi menor porque, de volta
aos EUA, os antigos soldados mantinham-se afastados dos estmulos diante dos
quais havia se dado o consumo de herona. A CR que caracteriza a sndrome de
abstinncia no era eliciada porque no havia apresentao de CS.
Porm, manter o dependente longe do ambiente em que utilizou drogas
nem sempre possvel. Outro modo de prevenir recada decorrente dos sinto
mas da sndrome de abstinncia extinguir a funo elidadora do CS. Isso pode
ser feito na medida em que se "quebre" a contingncia estmulo-estmulo res
ponsvel pelo condidonamento, apresentando o CS sem que seja apresentado,
logo em seguida, o US.
Para o tratamento do uso abusivo de drogas, algumas publicaes tm
analisado o que passou a ser chamado de tratamento de exposio a dicas (ver,
por exemplo, Conklin & Tiffany, 2002; Havermans & J ansen, 2002). Esse tra
tamento, em linhas gerais, envolve a exposio quelas situaes, dicas,
que sistematicamente precederam o uso de drogas, ganhando a funo de CS.
A exposio ao CS deve ser feita, naturalmente, sem que o ex-usurio volte
a consumir a droga. Exposio a dicas no sinnimo do procedimento que
ficou conhecido como simplesmente exposio", que pode envolver tanto
a apresentao do US como a do CS. A nfase do tratamento de exposio
a dicas no enfraquecimento da funo do CS a partir da extino respon
dente. Estudos com esse procedimento tm sido feitos com usurios com
histrico de abuso de drogas como a nicotina (ver Corty CMcFall, 1984),
drogas opiides (ver Dawe, Powell, Richards, Gossop, Marks, Strang & Gray,
1993), cocana (ver O'Brien, Childress, McLelian 8C Ehrman 1990) e lcool
(ver Drummond & Glautier, 1994).
Conklin & Tiffani (2002) realizaram uma metanlise de resultados apre
sentados em publicaes que avaliaram o tratamento baseado em exposio
a dicas para reduzir a recada. Foram analisados 18 artigos, com diferentes
procedimentos de apresentao de dicas, nmero de sesses, critrios de en
cerramento da exposio, presena ou no de follow up etc. Interessante notar
321
nos artigos analisados que o tipo de estmulo apresentado durante a exposio
variou entre estmulos visuais, auditivos, estmulos imaginados e estimulao
in vivo. Estmulos visuais incluam fotos ou sltdes de equipamentos utilizados
para o uso de drogas, bem como de pessoas utilizando drogas. Alguns estudos
utilizaram tambm vdeos em qu erarn mostradas pessoas utilizando as dro
gas. Estimulao auditiva inclua apresentao de gravaes nas quais pessoas
relatavam estar consumindo drogas, conversas tpicas do momento do uso
ou ainda conversas que caracterizavam o comportamento de buscar a droga.
Estimulao "imaginada" envolvia a solicitao para que o ex-usurio imagi
nasse situaes de consumo ou de preparao para consumo, bem como si
tuaes que tipicamente precedem o consumo, como um dia atribulado etc.
Exposio in vivo inclua contato com equipamentos para uso de drogas, inges
to de pequenas doses da droga (no caso do lcool) e exposio ao ambiente
no qual a pessoa freqentemente havia consumido drogas. Conkln fi TiFani
mostraram que apenas cinco dos 18 artigos analisados haviam mostrado clara
eficincia tendo em vista seus objetivos. A discusso dos autores passa pelo exa
me dos processos bsicos que devem ser discutidos para o planejamento efetivo
de uma interveno, mostrando que grande parte das falhas nos tratamentos
pode ser analisada e explicada a partir das contribuies da pesquisa bsica
com comportamento respondente. Nesse sentido, um exame mais sistemtico
dos processos bsicos relacionados ao processo de condicionamento , para
Conklin & Tiffani, a chave para uma melhoria na efetividade dos tratamentos
baseados em exposio a dicas. Por exemplo, um dos aspectos considerados
pelos autores da metanlise o que se tem chamado de recuperao espont
nea, resultado freqentemente encontrado em estudos de condicionamento
respondente com sujeitos infra-humanos. Pesquisas que tm observado esse
fenmeno recorrentemente chamam a ateno para a importncia de se con
siderar o contexto como varivel fundamental para a determinao do con
dicionamento ou da extino respondente. A recuperao espontnea pode
acontecer quando uma determinada parte do ambiente em que se realizou o
condicionamento no aparece na situao de extino. Essa determinada parte
pode aparecerem seguida, elidando-se a CR que se julgava enfraqueada. Essas
"partes do ambiente que mantm o efeito eliriador condicional podem ser
322
extremamente sutis e freqentemente podem passar despercebidas para o ex
perimentador, no laboratrio, ou para o psiclogo, em sua atividade prtica.
Para os objetivos deste texto, vale observar com mais cuidado o que acon
teceu nos cinco estudos analisados por Conklin CTiffani que mostraram efe
tividade no controle dos efeitos da sndrome de abstinncia. Ambos incluram
entre seus procedimentos apresentao de estmulos in vivo e atriburam boa
parte da efetividade do estudo a esse procedimento especial. Apresentao dos
estmulos tn vivo parece reduzir os problemas aparentemente presentes em
uma extino parcial, enganadora das funes condicionais que se supunha
estarem enfraquecidas a partir do tratamento. Parece que, a partir da anlise
de Conklin Tiffani, quanto mais distantes as condies de aquisio (no
ambiente natural, a partir da histria de vida do dependente) e de tratamento,
mais dificilmente o tratamento de exposio a dicas ter sucesso em extinguir
respostas que caracterizam a sndrome de abstinncia. O sucesso na extin
o envolve proximidade entre as condies de aquisio e tratamento, de
maneira que a eficincia do tratamento do dependente facilitada se feito
em condies mais prximas de seu ambiente natural. O trabalho realizado
por Rohsenow et al. (2001), com usurios de lcool, interessante de ser exa
minado por utilizar outro procedimento em conjunto exposio a dicas.
Rohsenow et al. expuseram os participantes do estudo, dependentes de lcool,
a situaes como tocar ou segurar copo de bebidas e cheirar a bebida alcolica
no copo. As exposies s dicas eram realizadas de modo a promover a extin
o respondente. Os participantes tambm eram solicitados a imaginar situ
aes em que o consumo de lcool era especialmente provvel. Outros pro
cedimentos do estudo tinham como objetivo o treino de habilidades sociais,
em especial habilidades de recusar bebida em encontros sociais e habilidades
de assertividade mais gerais. A efetividade dos procedimentos foi avaliada em
follow up seis meses ou um ano depois dos procedimentos.
A efetividade dos procedimentos de exposio a dicas em contexto aplica
do, como apontam Conklin & Tiffany (2002), em resumo, ainda no clara, mas
bastante promissora. As dificuldades do procedimento, contudo, no parecem
estar relacionadas anlise do problema com base no condicionamento respon
dente e sim na criao de procedimentos aplicados coerentes com os princpios
323
bsicos do condicionamento. Eventualmente, o tratamento com base no condi
cionamento respondente pode ser mais efetivo se complementado com tcnicas
baseadas na anlise de processos operantes. Nesse ponto, fica mais uma vez claro
o potencial do trabalho do psiclogo no ambiente natural de dependentes. A
efetividade com o tratamento in vivo sugere fortemente essa concluso. Alm de
identificar CR que eliciem sndrome de abstinncia, o papel do psiclogo est em
lidar com situaes que promovam a extino respondente. A extino respon
dente parece ser to mais bem-sucedida quanto mais prximos so 05 estmulos
do tratamento com aqueles do dia-a-dia do usurio, diante dos quais houve o
consumo das drogas. Eventos desse tipo podem ser objetos utilizados para uso
'de drogas que podem ser trazidos ao consultrio, mas principalmente podem ser
companhias, assuntos, locais especficos nos quais houve o consumo e, eventual
mente, aspectos do comportamento do usurio que acontecem nesses lugares
especficos. Esses estmulos dificilmente podem ser analisados como elidadores
no tratamento em ambiente fechado, bem como dificilmente podem ser trazi
dos a clnica com facilidade. De fato, a maior parte deles no aparece na clnica
da mesma forma, mesmo que sejam feitos esforos tcnicos para isso (aparato
de uso de drogas, por exemplo, um tipo de estimulao na clnica e outro tipo
completamente diferente fora dela, quando usado para aplicao das drogas).
A anlise do papel do condicionamento respondente no efeito de drogas
conduz para a necessidade do tratamento com exposio a dicas no ambiente
no qual o usurio utilizou a droga e diante do qual, sem ela, experimenta os sin
tomas de abstinncia. Esse necessariamente o ambiente natural do usurio. A
importncia do treino de habilidades sodais outro ponto indicativo para a con
siderao do repertrio do dependente em ambiente natural. Pois em ambiente
natural mais fcil identificar quais os repertrios necessrios e quais so as
condies para instal-lo. O treino de repertrios pode incluir indusive o treino
de habilidades que ajudem a evitar situaes nas quais muito provvel o contato
com um CS que poderia elidar uma CR que tomaria a recada mais provvel.
Em resumo, fica evidenaada pela anlise de algumas relaes entre uso de
drogas e condidonamento respondente a importnda da anlise do papel do
ambiente natural no trabalho com dependentes. O ambiente natural do usu
rio ou ex-usurio fonte importante de dados para a identificao de situaes
324
que funcionam como CS para CR que caracterizam a sndrome de abstinncia,
que, por sua vez, toma a recada especialmente provvel. O ambiente natural
tambm o lugar privilegiado para exposio direta ao CS, de maneira a promo
ver a extino da CR. O manejo do comportamento no ambiente natural parece
ser especialmente importante para que a extino respondente produza resul
tados confiveis e duradouros. A anlise da relao entre consumo de drogas
e condicionamento respondente abre, portanto, possibilidades inditas para o
profissional de psicologia que tem se preocupado com anlises e intervenes
em ambiente natural.
325
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CAP TUL O 14
Acompanhamento teraputico e transtorno
obsessivo-compulsivo: estudo de caso
Roosevelt R. Starling eEsther de Matos Ireno
Este captulo descreve como o trabalho de um acompanhante
teraputico (AT) foi utilizado num processo de terapia conduzido com uma
cliente com um padro obsessivo compulsivo (TOC), apresentando e discutin
do o papel e a relevncia do trabalho do AT para os resultados alcanados. O
atendimento em consultrio foi realizado pelo primeiro autor. Asegunda auto
ra realizou o acompanhamento teraputico no ambiente cotidiano da cliente.
O padro comportamental obsessivo-compulsivo recebe na classificao
psiquitrica o nome de transtorno obsessivo-compulsivo e caracterizado
como um transtorno do espectro ansioso, com presena de obsesses e/ou
compulses recorrentes suficientemente severas para consumir tempo (mais
de uma hora por dia), causar sofrimento ou prejuzo acentuado e interferir
significativamente na rotina normal, funcionamento ocupacional e social do
indivduo (A PA, 1995).
As obsesses so respostas encobertas, idias, pensamentos ou itnagens
persistentes, vivenciadas como intrusivas e inadequadas pelo indivduo, causan
do intensa ansiedade e sofrimento. As obsesses mais comuns so pensamentos
acerca de contaminao, dvidas repetidas acerca de seus atos (se machucou
algum, se trancou a porta etc.), necessidade de organizar objetos simetrica
mente, impulsos agressivos e imagens sexuais. Em muitos casos, o indivduo
329
com obsesses responde com fuga/esquiva, evitando diretamente ou se enga
jando em outras respostas (pensamentos ou aes): as compulses. As compul
ses mais comuns envolvem lavar e limpar, contar, verificar, solicitar ou exigir
garantias, repetir aes, colecionar e ordenar objetos. Apesar de produzirem,
em geral, alvio imediato, o efeito dessas respostas para o prprio indivduo
desastrosa. Isso porque, ao ficar sob controle de tais respostas, muitas vezes o
indivduo deixa de estar sob controle de estmulos ambientais, tais como traba
lho. Assim, freqentemente o desempenho ineficiente em tarefas cognitivas
que exigem concentrao, tais como leitura ou clculos. Alm disso, padra
consolidado de fuga / esquiva restringe severamente seu desempenho geral.
Existe na literatura um consenso de que at algumas dcadas atrs o TOC era
cdnsiderado no-tratvel, sendo verificado que as psicoterapias psicodinmicas
no apresentavam resultados satisfatrios (Astoc, 2003; Kaplan, Sadock & Grebb
1997). A Associao Brasileira de Sndrome de Tourette, Tiques e Transtorno
Obsessi vo-Compulsivo (Astoc) chega a afirmar em seus informativos eletrnicos
que antes do advento dos medicamentos modernos e da terapia comportamen-
tal a maioria das pessoas continuava a sofrer, apesar de anos de psicoterapia.
Com os avanos das tcnicas comportamentais e da farmacoterapia essa
situao mudou radicalmente. Nas ltimas dcadas inmeros estudos demons
traram a efetividade das tcnicas comportamentais no manejo de problemas
relacionados ao TOC. Devido ao sucesso dessas tcnicas, grande parte da lite
ratura psiquitrica reconhece a terapia comportamental (habitualmente asso
ciada a uma terapia qumica) como a abordagem mais eficaz no tratamento do
TOC, sendo a tcnica de exposio com preveno de respostas (EPR) a mais
utilizada (Baptista, Dias & Calais, 2002; Kaplan, Sadock & Grebb, 1997; Vermes
& Zamignani, 2002; Zamignani, 2000).
Zamignani (2000), ao apresentar uma anlise das contingncias relacio
nadas ao comportamento obsessivo-compulsivo, afirma que elas envolvem
uma contingncia de fuga/esquiva. Um evento pblico (estmulo aversivo ou
pr-aversivo) elida ou ocasiona um evento privado (obsesso), que tem como
correlato emocional um outro evento privado (sofrimento, ansiedade, repug
nncia) e o cliente emite ento uma resposta aberta ou encoberta (compulso)
que eliminaria ou minimizaria a estimulao aversiva gerada por esses est-
350
mulos. Se a resposta compulsiva levar eliminao da estimulao aversiva,
essa mesma resposta tenderia a aumentar de freqncia, configurando uma
contingncia de reforamento negativo. Deste modo, o foco da proposta de
tratamento a resposta de esquiva.
Quanto eficcia, estudos tm mostrado redues entre 50% e 80% das
respostas-problema, depois de 12 a 20 sesses (Astoc, 2003). Igualmente im
portante que as pessoas com TOC que respondem bem terapia comporta-
mental normalmente continuam bem, com freqncia durante anos (Astoc,
2003; Vandenberghe, 2000). Torres (2002) afirma que mesmo no sendo total,
melhoras parciais j tendem a gerar importantes avanos na qualidade global
de vida dos clientes.
A maioria dos dientes aceita bem a EPR, praticada no consultrio do te
rapeuta uma vez por semana e realizada diariamente em casa. A atividade em
casa necessria porque grande parte das condies estimuladoras que oca
sionam o padro de respostas so exdusivas e nicas do ambiente cotidiano
do cliente e no podem ser reproduzidas em consultrio. Num tratamento
intensivo, o terapeuta pode ir at a casa do cliente ou ao seu local de trabalho,
para orientar a execuo da tcnica (Astoc, 2003).
Uma caracterstica importante do TOC que, diferentemente de uma
pessoa que apresente, por exemplo, uma fobia especfica, os estmulos que
ganham controle sobre as respostas-problema so em maior nmero e, em
geral, ubquos (por exemplo: bactrias). Pode ser suficiente a ocorrncia de
um pensamento, dvida ou lembrana de ter visto algo considerado sujo ou
perigoso para desencadear o mal-estar e reinidar o ddo de respostas compul
sivas. tambm freqente ocorrer um ampl processo de generalizao (que
pode ocorrer devido aquisio continuada de controle da resposta por novos
estmulos, como demonstrado noexperimento de DeGrandpre 8 Bickel, 1993)
fazendo com que vrias situaes reladonadas idia de morte, por exemplo,
desencadeiem rituais, tais como ler a palavra morte ou palavras que comecem
com a letra "m\ Portanto, os sintomas so facilmente evocveis, dificilmente
evitveis e nem todos os estmulos esto dentro do consultrio, tomando ne
cessria a realizao da tcnica em ambiente cotidiano para um maior alcance
dos resultados do tratamento (Torres, 2002; Vandenbergh, 2000).
331
Vermes & Zamgnani (2002) afirmam que a adeso ao tratamento um dg
aspectos envolvidos no questionamento sobre a efetividade da EPR, que pode set
aversiva na fse inicial. Como solicitado ao cliente que faa exatamente o que
traz terapia e gera tanto sofrimento - confrontar o estmulo temido e no emitir
a resposta compulsiva uma resposta de ansiedade de intensidade significativa
pode ocorrer at que o cliente tenha sido exposto suficientemente s conseqn
cias teraputicas da resposta de realizar os exerccios. As recomendaes tera
puticas para casos de transtorno obsessivo-compulsivo preconizamno mnimo
trs sesses semanais de exerccios de EPR (que podem ser realizadas dentro ou
fqra do consultrio, conforme caractersticas do caso). A durao de cada sesso
depende da ocorrncia do fenmeno de habituao aos estmulos ansiognicos
e, por isso, no raramente elas se estendem por duas horas ou mais. Parte dos
clientes apresenta ntidas dificuldades para cumprir as tarefes teraputicas sem
apoio de outras pessoas. Para minimizar os efeitos da estimulao aversiva e po
tencializar as possibilidades de contato com reforadores positivos, um recurso
seria adicionar a ajuda de uma outra pessoa na contingncia. Quando a resposta
de ansiedade comea a decrescer e o cliente verifica que nenhuma conseqncia
ruim ocorre ao no realizar o ritual, ele gradualmente sente-se mais seguro para
continuar a realizar, por si mesmo, os exerccios (Guimares, 2002). No entanto,
a soluo convencional - fazer exposio assistida com o terapeuta algumas
horas por semana - , na maioria dos casos, financeiramente invivel.
Vandenbergh (2000) indica que se pea aos parentes do cliente que o aju
dem na execuo da tcnica em casa. No entanto, muitas vezes as pessoas da fa
mlia se sentem frustradas e confusas perante os sintomas do TOC e no sabem
como ajudar. Os problemas familiares no provocam TOC, mas a maneira como
reagem aos sintomas poder afetar o curso da doena, assim como os sintomas
podem provocar grandes perturbaes e problemas na famlia, Um estudo de
Guedes (2001), que teve como objetivo analisar as relaes familiares como
mantenedoras e produtoras do transtorno obsessivo-compulsivo, demonstrou
que a maneira como os familiares muitas vezes se comportam pode ajudar na
manuteno dos comportamentos obsessivos. Os parentes agem muitas vezes
inconsistentemente: em alguns momentos participam do ritual, em outros o
ignoram e em outros chegam apunir. Essa estratgia apresenta tambm outras
332
dificuldades. Os familiares auxiliadores precisariam ser treinados para ajudar
efetivamente a pessoa durante as sesses de enfrentamento, o que demanda
tempo e disponibilidade pessoal. Mesmo profissionais experientes relatam di
ficuldades para manejar fenmenos como a agressividade do cliente e respostas
encobertas de difcil deteco. O que dizer ento de algum desamparado, com
raiva ou "ocupado em salvar os outros membros da famlia? Ademais, a his
tria de convivncia com o cliente pode ter deteriorado as relaes familiares
e, considerando que o procedimento de exposio em si j suficientemente
aversivo para o cliente, convm resguardar a todos, evitando-se maiores con
flitos interpessoais nessa fase do tratamento. Assim, recrutar um familiar para
ajudar o cliente a realizar os exerccios propostos pelo terapeuta poder ser
incuo ou at mesmo prejudicial para o cliente. O mais indicado tecnicamente
seria ento recrutar uma pessoa j treinada para acompanhar o cliente em seu
ambiente cotidiano para ajud-lo a executar a EPR.
Com o objetivo de diminuir os custos, sem perda dos benefcios teraputi
cos, comum a prtica de se contratar estudantes de psicologia, psiquiatria ou
de outra disciplina da rea da sade para executar tarefas semelhantes quelas
que originalmente seriam realizadas pelos profissionais. Consegue-se, dessa
forma, a superao de barreiras de cunho econmico, tcnico e emocional,
viabilizando um atendimento que, de outra maneira, poderia ser invivel. Para
o estudante, essa atividade fornece a oportunidade de colocar em prtica parte
do conhecimento adquirido na universidade, numa atividade supervisionada
e remunerada. Recorrer a estudantes como acompanhantes teraputicos (AT)
satisfaz as necessidades de todos os envolvidos e colabora com o sucesso do
tratamento (Zamignani & Wielenska, 1999).
O acompanhamento teraputico um tipo de atendimento realizado por
profissionais ou estudantes da rea de sade e voltado para aquele cliente que, a
partir de uma avaliao funcional, demanda trabalho mais intenso de acompa
nhamento em situaes externas ao consultrio. Um dos objetivos ser um agen
te complementar e dar continuidade ao trabalho do terapeuta comportamental.
Com o acompanhante teraputico extrapolamos as barreiras do consultrio e
atuamos com o cliente, trabalhando as contingncias envolvidas no momento
da exposio proposta. Seu papel acompanhar o cliente nas atividades dirias,
33 3
tendo como enfoque a queixa/dificuldade, auxiliando-o a fazer os exerccios e
servindo como agente reforador. O AT ajuda a garantir a execuo das atividades
programadas, a realizar o levantamento de dados das contingncias de vida do
cliente, atravs da observao participante, e pode repassar novos dados ao pro
fissional responsvel pelo caso, possibilitando, assim, a avaliao dos progressos
e dificuldades do cliente. um tipo de trabalho normalmente indicado nos casos
em que o atendimento em consultrio se toma insuficiente (Oliveira, 20Q0).
Segundo Zamignan Wielenska (1999), ao AT cabe, primeiramente,
obter informaes que auxiliem na elaborao da anlise funcional. Em segun
do lugar, tarefe do AT desenvolver as atividades teraputicas e procedimentos
pfenejados, seja em situao natural, no consultrio ou na instituio, sempre
sob superviso constante. Atuar com fundamento na anlise do comportamen
to significa focalizar a interveno sobre a relao estabelecida entre o cliente e
seu ambiente. I ntervir ou no no ambiente natural do cliente uma deciso cl
nica que depende da anlise de contingncias que o terapeuta faz do caso. No
funo do AT analisar o caso e decidir quais atividades e procedimentos utilizar
na interveno, pois suas aes so, necessariamente, subordinadas s decises
anteriormente elaboradas pelo profissional ou equipe com a qual trabalha. Os
mesmos autores destacam que, para obter sucesso no tratamento, no basta
alterar a topografia de uma ou mais respostas ou, ainda, colocar a ocorrncia
das respostas sob controle mpredso de estmulos; preciso que o sujeito emita
a resposta em seu ambiente natural e que esse ambiente fornea as conseqn
cias adequadas para a manuteno do comportamento desejado.
No caso da EPR, cabe ao AT orientar o cliente, assisti-lo e apoi-lo, cuidan
do para que o procedimento seja feito da maneira correta, garantindo, assim, a
eficcia do tratamento. No entanto, o AT no um mero aplicador de tcnicas
(Vianna & Sampaio, 2003). Ele tambm deve levar ao terapeuta responsvel
as informaes sobre o tratamento, sobre o ambiente do cliente e servir de elo
entre cliente e terapeuta.
Em suma, a literatura da rea indica que o tratamento do TOC deve incluir
a integrao entre farmacoterapia, terapia comportamental individual, suporte
psicossocial famlia e acompanhamento teraputico por um AT, profissional
muitas vezes decisivo para assegurar o sucesso do tratamento.
334
RELATO DE CASO
O tratamento foi realizado entre os anos de 2002 e 2003. A cliente, 38 anos,
solteira e com curso superior, trabalhava em instituio pblica como assisten
te administrativa e morava em uma cidade de pequeno porte. Procurou a cl
nica em maio de 2002, encaminhada por um mdico, diagnosticada como por
tadora de transtorno obsessivo-compulsivo. Relatava a presena de um padro
de respostas obsessivo-compulsivas desde os 13 anos, com piora dos sintomas
em pocas de maior estresse. No estava fazendo uso de nenhuma medicao
para tratamento do TOC. A cliente relatava comportamentos obsessivos nas
seguintes situaes (de contingncia de reforamento negativo): fechar a porta
da varanda de sua casa, trancar o carro, escrever na agenda, despedir-se do
noivo e amigos, entre outras. Geralmente, esses encobertos eram falas relacio
nadas a acontecimentos catastrficos, como a casa/carro ser assaltado, algo de
ruim acontecer sua sade e/ou de algum ente querido, ela nunca mais ver
o amigo do qual estava se despedindo etc. Alm dos pensamentos obsessivos,
as situaes eliciavam uma ansiedade correlata acentuada, a qual a cliente s
conseguia minimizar realizando rituais como conferir diversas vezes se a porta
do carro estava fechada, bater o lpis na agenda, ficar olhando a pessoa da qual
estava se despedindo at que ela desaparecesse de seu campo de viso. Acliente
havia feito tratamento psicolgico anterior, sem alcanar resultados satisfa
trios. Segundo seu relato, no havia ficado livre desses comportamentos em
nenhum momento de sua vida; no conseguia se controlar e o que mais queria
era viver sem esse grande incmodo. Exceto pela irm, ningum mais de sua
famlia nem amigos tinham conhecimento de seu diagnstico. Alguns comen
tavam com ela sobre suas atitudes estranhas, mas ela no comentava sobre o
diagnstico e o tratamento que estava fazendo.
O primeiro passo do tratamento foi informar a cliente e sua irm sobre o
TOC. Como a cliente tinha um bom desempenho intelectual e escolaridade, o
terapeuta pediu que ela procurasse na internet material sobre o assunto e, aps
fazer leituras sobre o tema, trouxesse suas dvidas para discutir na sesso.
Foi tambm pedido cliente que registrasse durante uma semana as res
postas compulsivas, anotando os seguintes dados: dia, horrio de emisso,
local e intensidade. A intensidade era classificada de acordo com uma escala
335
subjetiva, em moderada e forte. Essa avaliao subjetiva era feita a partir da
referncia histrica de um evento que a cliente viveu e que lhe causou grande
incmodo e de uma situao na qual ela relatava ausncia de incmodo. Com
base nesses registros "mximo e mnimo, ela qualificava, subjetivamente,
o grau da intensidade daquela ocorrncia particular. A partir dos dados co
letados, os rituais emitidos pela cliente foram classificados em 23 classes de
respostas compulsivas e hierarquizados de acordo com o grau de severidade
(ver categorias na Tabela 1).
A interveno comeou em setembro de 2002, e num primeiro momento
constituiu na EPR, realizada no ambiente cotidiano da cliente por uma AT, du
rante 2 horas dirias, no horrio do almoo (identificado como aquele em que
era emitido um maior nmero de respostas compulsivas) e pela irm da cliente
(que foi previamente treinada) noite e pela manh. A AT atuava nos rituais de
conferir os faris, vidros e portas do carro, tampar vidros/potes, verificar tor
neiras J anelas, gs, luzes, tomadas, portas do guarda-roupa antes de sair, ligar/
desligar tomadas e interruptores, verificar se est esquecendo algum objeto e o
que est na sua bolsa de mo, fechar a casa (porta da varanda e da casa) .J a irm
atuava nas respostas de encostar sete vezes no travesseiro ao levantar, verificar
portas e faris do carro ao chegar em casa noite e antes de dormir. Tambm
foram realizadas algumas alteraes ambientais, como trocar o despertador de
lugar, para longe da cama da cliente.
A interveno teve a durao de trinta dias seguidos e ao trmino desse
perodo obteve-se um novo registro, que mostrou resultados satisfatrios, com
a remisso completa de sete classes de respostas compulsivas e a diminuio da
intensidade em outras sete classes (Tabela 1). A cliente relatava grande satisfa
o com os resultados at ento alcanados.
No ms seguinte, deu-se continuidade EPR, mas dessa vez a cliente era
acompanhada pela AT somente s sextas-feiras, identificado como dia crtico
(a cliente viajava para a cidade de seus pais todos os finais de semana, ten
do muita dificuldade para sair de casa s sextas-feiras), pela irm noite ao
guardar o carro na garagem, e nos outros dias conduzia a EPR por si mesma,
sob a instruo do terapeuta e superviso da AT, com quem a cliente falava
periodicamente por telefone e recebia um atendimento para verificao e mo-
336
delao em uma sesso extra no consultrio, antes da sesso com o terapeuta.
Discutiam-se os resultados na sesso semanal com o terapeuta e novas orien
taes eram dadas. Dessa vez os resultados obtidos no foram to satisfatrios,
como se pode observar na Tabela 1(Intensidade em janeiro/2003). A cliente
reclamava dos momentos que estava com sua irm, dizendo que essa brigava
com ela em vez de ajud-la a no realizar os rituais e que sozinha no conse
guia. Introduziu-se ento um procedimento de dessensibilizao sistemtica
com a finalidade de reduzir o controle respondente - a funo de estmulo
condicionado (CS) presumidamente adquirida pelo estmulo pr-aversivo. As
bases para esse procedimento foram as prprias situaes da EPR. Montadas
as hierarquias pelo terapeuta, a AT realizava o treino com a cliente at que ela
relatasse diminuio da ansiedade frente a produo privada da estimulao
original. Foram trabalhados apenas os rituais que ainda estavam sendo emi
tidos. Aps relatar que a ansiedade havia diminudo, a cliente realizava a EPR
(exposio com preveno de resposta) tu vivo. Apenas passava-se para o ritual
seguinte quando a cliente conseguia permanecer na situao geradora de an
siedade sem realizar o ritual. Na Tabela 1podemos observar resultados satisfa
trios obtidos quando coletamos os dados em maro de 2003. Verificou-se que
das 23 classes de respostas compulsivas, apenas cinco continuavam fortes no
repertrio da cliente. Dessas cinco, o ritual de conferir o carro havia diminudo
de intensidade e somente acontecia noite. Verificar torneiras, luzes, janelas,
gs, tomadas, portas do guarda-roupa tambm haviam diminudo de intensi
dade significativamente, assim como o ritual de conferir a programao do
despertador. As outras duas classes de respostas no mostraram melhoras.
Fechar a porta da varanda era desde o incio o ritual realizado com mais inten
sidade pela cliente e sobre o qual ela relatava maior dificuldade em controlar.
Houve momentos em que, junto coma AT, conseguiu algum sucesso, mas no
significativo a ponto de relatar melhoras. Com relao a conferir sc a sala do
local onde trabalhava estava fechada, no houve a possibilidade de a AT acom
panhar a cliente, j que havia outras pessoas no local e a cliente no queria que
soubessem do tratamento. Desse modo, essa foi uma resposta sobre a qual a
interveno no obteve sucesso.
337
TABfLA 1. Classes de respostas compulsivas registradas pela cliente
Classe de resposta
Intensidade
Setembro/2002 Novembro/2002 Janeiro/2003 Maro/2003
Encostar sete vezes no
travesseiro ao levantar
forte inexistente Inexistente Inexistente
Ritual do banho, troca
de roupa, calados
Moderada Inexistente Inexistente Inexistente
Tampar vidros/potes Forte Moderada Moderada ... Inexistente
Verificar se est
esquecendo objetos
Moderada Forte Moderada Inexistente
; Verificar porta-malas Forte Moderada Moderada Inexistente
; Guardar objetos na
gaveta e armrios
Moderada Moderada Moderada Inexistente
Bater o lpis na agenda Moderada Moderada Moderada Inexistente
Verificar bolsa de mo Moderada Moderada Moderada Inexistente
Verificar carro Forte Moderada Moderada Moderada
Fechar a porta da varanda Forte Forte Forte Forte
Verificar torneiras, luzes,
janelas, gs, tomadas. Forte Moderada Moderada Moderada
portas do guarda-roupa
Encostar o telefone vrias
vezes no rosto
Moderada Inexistente Inexistente Inexistente
Verificar o despertador Forte Moderada Moderada Moderada
Desligar o abajur Moderada Inexistente Inexistente Inexistente
Verificar videocassete Forte Moderada Forte Inexistente
Guardar o secador Moderada Inexistente inexistente Inexistente
Ligar/desligar tomadas,
interruptores
Moderada Inexistente Forte Inexistente
Guardar sapatos Moderada Moderada Moderada Inexistente
Despedir-se de
algum na rua
Moderada Moderada Moderada inexistente
Verificar lavanderia Forte Moderada Moderada Inexistente
Ritual para
despedir do noivo
Moderada Moderada Moderada Inexistente
Verificar sala de trabalho Forte Forte forte Forte
Verificar casa noite Forte Inexistente Inexistente Inexistente
338
A cliente casou-se e mudou de cidade em maio de 2003, o que impossi
bilitou a continuidade do tratamento e acompanhamento da manuteno
das melhoras. No entanto, mesmo sem obter melhora completa, a cliente
relatava satisfao com o tratamento, j que, at come-lo, ela estava h anos
procurando solues, sem sucesso. Com relao participao da AT, ela foi
decisiva. Os dados dos auto-regjstros mostram que quando a cliente passou
a tentar executar a tcnica sozinha, houve sucesso em apenas uma classe de
respostas (verificar se est esquecendo objetos, que passou de intensidade
forte para moderada) e retomo do ritual de verificar a programao do video
cassete (o retomo talvez possa ser explicado pelo relato da cliente de que na
poca do ltimo auto-registro estava terminando de assistir a uma novela da
qual ela gostava muito, mas como o trabalho no momento exigia que fizesse
hora extra, ela tinha que gravar para assistir os captulos mais tarde, o que ge
rava um medo de no conseguir ver o final da novela). Quando a AT comeou
a fazer os procedimentos, mesmo que de forma indireta, e acompanhar (por
telefone) os progressos da cliente, novamente houve uma queda na ocorrn
cia das respostas-alvo.
Na Figura 1podemos observar as melhoras alcanadas. Num encontro
informal com a AT em junho de 2004 e em dezembro de 2005, a cliente relatou
que as melhoras estavam se mantendo e que gostaria de voltar terapia para
"acabar com o que sobrou".
I n t e n s i d a d e
o
>
00
,w

o
>
2
>
50
O
Travesseiro
8anho/oca de Roupa
Vidros/potes
verificai se
bquetea algo
Poita-malas
Guardar objetos
Bater lpis na agenda
Bolsa de mJo
Carro
porta da varanda
Torneiras, janelas,
gs, luies,
Telefone
Oe^ettadot
Abajui
Vdeo-tassete
Secador
Tmadas/limpa^as
Guardar sapatos
Desped'1'Sfi algum
lavanderia
Despedir do noivo
irabatho
Verificar casa noite
FIGURA 1. Intensidade de respostas compulsivas no inicio e ao fim do tratamento.
340
DISCUSSO ECONCLUSES
A interveno recomendada como de primeira escolha para o TOC a EPR,
que, realizada com a ajuda do AT, foi satisfatria neste caso. No entanto, alguns
pesquisadores e terapeutas tm apontado outras contingncias que podem estar
envolvidas no comportamento obsessivo-compulsivo, alm da eliminao da
estimulao aversiva. Tm sido dtados reforamento social positivo dos rituais
do cliente (elogios pela disciplina e higiene, por exemplo), ou negativo (liberar o
diente de realizar tarefes cotidianas consideradas por ele aversivas, ou o cliente
conseguir licena mdica de seu trabalho, por exemplo). citado tambm um
dficit nas habilidades sociais como uma possvel varivel que contribua para a
manuteno do problema. possvel que a ausnda dessas habilidades dificulte
o acesso a determinados reforadores e que as respostas obsessivo-compulsivas
levem, em curto prazo, obteno desses reforadores. Assim, o enfoque da
interveno deveria alcanar tambm os outros comportamentos-problema da
cliente que pudessem estar envolvidos no comportamento obsessivo-compul
sivo (Vermes & Zamignani, 2002; Zamignani, 2000). Nesse caso, foi relatado
pela diente, assim como observado pelo terapeuta em consultrio e pela AT em
ambiente natural, um dfidt em habilidades sociais. No entanto, a diente relata
va que no queria trabalhar essas questes naquele momento. Como seu casa
mento se aproximava, optou-se por intensificar a interveno com EPR a fim de
oferecer um alvio cliente, e combinou-se que aps o casamento ela retomaria
mensalmente para acompanhamento, o que no ocorreu.
O papel do AT est em constante transformao, de acordo com as possibi
lidades de intervir como profissional, segundo as diversidades que se apresentam
e no segundo um modelo que ainda est em formao, pois lidar com contin-
gndas naturais implica desenvolver criatividade, flexibilidade e conhecimento
(Vianna & Sampaio, 2003) - todas caractersticas enriquecedoras para o estudan
te de psicologia ou recm-formado. Foi o que ocorreu com a AT que partidpou
do caso, que dedarou ter sido exposta a uma importante experinda de apren
dizagem. Desse modo, a deciso de colocar um AT no tratamento foi til no s
para a diente, como tambm para a prpria pessoa que realizou o trabalho. Essa
pode ser considerada estratgia importante de formao d analistas do compor
tamento e de multiplicao de profissionais capacitados a oferecer populao
clnica servios de qualidade amparados por evidncias empricas de eficcia.
341
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CAP TUL O 15
Estudo de um caso com queixas mitploi atendido
em ambiente extraconsultrio: ocaso A.
Yara Kuperstein Ingberman e Ana Paula Franco
O acompanhamento teraputico uma modalidade de interven
o geralmente associada a uma proposta de tratamento multidisciplinar. O
acompanhante teraputico (AT), regra geral, intervm junto ao padente direta
mente em seu ambiente natural, tendo por isso maior acesso a algumas variveis
responsveis pela instalao e manuteno do comportamento-problema apre
sentado (Vianna Sampaio, 2003). um dispositivo clnico criado para suprir
uma lacuna nos servios de sade, diante de uma demanda de maior ateno ao
cliente, proporcionando um cuidado mais prximo, intensivo e imediato aos que
sofrem com problemas comportamentais crnicos e/ou graves (Balvedi, 2003).
Este captulo tem como objetivo apresentar algumas estratgias de inter
veno utilizadas por um acompanhante teraputico em um caso diagnostica
do como depresso, em conformidade com transtorno dismrfico corporal e
transtorno obsessivo compulsivo, com rimais de checagem.
OCASO DE A.
A., de 46 anos, solteira, com curso superior, chegou dnica de psicologia
por encaminhamento do psiquiatra que a acompanhava. Trabalhava como se
cretria e m um rgo pblico junto a uma equipe de advogados e, desde o indo
do tratamento, estava afastada do trabalho.
345
Apresentava um quadro de compulso alimentar h seis anos. Em decor
rncia desse quadro, teve sua aparnda bastante prejudicada: perdeu todos os
seus dentes (hoje usa prtese dentria), engordou 17 kg e envelheceu muito
nesse perodo. Antes de iniciar o tratamento clnico com base analtico-com-
portamental, juntamente ao trabalho do acompanhante teraputico, a cliente
esteve em tratamento psiquitrico por mais de vinte anos e freqentou uma
clnica psiquitrica e um hospital-dia por um curto perodo de tempo, tendo
sido submetida a diversos tratamentos medicamentosos, alm de eletrocon-
vulsoterapia.
O quadro de relaes comportamentais de A. no incio do trabalho era
cafacterizado por:
ausncia de reforadores: no tinha amigos, permanecia a maior parte do
tempo em casa e a nica atividade que realizava era tapearia, a qual, no
momento do incio da terapia, havia interrompido por dificuldade de
concentrao;
comportamentos impulsivos: os familiares de A. se queixavam de que ela
comprava muitos livros e roupas sem critrio e iniciava diversos cursos
aos quais no conseguia dar continuidade, alm de vrios episdios de
agressividade;
pensamentos e comportamentos repetitivos: apresentava pensamentos ob
sessivos de culpa pelo seu estado comportamental, descrevendo, por
exemplo, sua doena como decorrncia de ter sido uma menina mimada
que no foi capaz de administrar adequadamente sua vida. Falava de for
ma repetitiva sobre sua doena com base nos pensamentos obsessivos;
dificuldade de concentrao, memria e organizao: no conseguia reter
informaes quando conversava com as pessoas; sentia-se desorientada
temporalmente, nao conseguindo se localizar nas datas; era desorgani
zada no manejo do dinheiro, no conferia o troco quando fazia compras
e nao tinha noo dos gastos que fazia;
preocupaes excessivas com aparncia fisica: constante preocupao com
a alimentao e com a aparncia de seu corpo, relatando estar gorda
demais, com o rosto muito inchado, o que caracterizava o transtorno
dismrfico corporal;
346
incontinncia urinria: problema relatado por A. e observado algumas
vezes pela AT quando em locais pblicos.
Acliente relatava seus sentimentos da seguinte forma: "No me sinto bem
em nenhum lugar, nem na minha casa. uma sensao horrorosa. Pois sofro
muito. muito difcil para mim ficar no presente. E, de bem com a vida" /
"Talvez a tiride me deixe muito ansiosa. Vamos ver se melhoro; pois a minha
ansiedade est demais" / "No posso ver uma criana que j fico apavorada...
do que fiz comigo. como se tivesse ficado outra pessoa... e que no soube
valorizar o que Deus me deu. Fui uma inconseqente, no, mesmo? / "Fico
muito sem graa com as pessoas [a respeito] da minha mudana" (referindo-se
reao das pessoas em relao a sua aparncia fsica, respostas emocionais e o
modo de interagir em comparao a como ela costumava agir no passado).
A. relata que, em sua juventude, sempre desempenhou diversas ativida
des, ou, em suas palavras, j estive no palco, mas agora estou na platia", e
atualmente sente-se sem nenhum valor. Alm de ter trabalhado e estudado,
praticou esportes, como natao, ejazz, e chegou a fazer apresentaes de
dana em teatros; cuidava dos sobrinhos, fazia roupas de tric para eles, gostava
de cuidar de si; freqentemente viajava para a praia com familiares e amigos,
mantendo interaes sociais bastante satisfatrias.
Conta que depois de sua primeira crise depressiva, aos vinte anos, chegou
a fazer terapia por cinco anos, perodo no qual relata ter obtido um grande cres
cimento pessoal. Esse relato no confirmado pelos familiares que informam
que, aps esse primeiro episdio, a cliente nunca mais teve uma vida normal e
foi afastada do trabalho com aposentadoria por invalidez aps vrios anos em
licenas mdicas sucessivas. A. foi tratada psiquiatricamente como um caso de
depresso grave, diagnstico que se manteve at seis anos antes de procurar a
psicoterapia, quando apresentou uma grave crise debulimia com um aumento
de peso muito grande e perda de contato com a realidade. No perodo aps a
bulimia, associada ao quadro de depresso grave, aumentou gradualmente a
freqncia de pensamentos obsessivos com relao aparnda corporal, com
falas de que, ao olhar-se no espelho, j no via a mesma pessoa (aquela com vin
te anos). Apresentou-se ao trabalho teraputico aps tratamento por choque
347
insulnico, com o qual teria sado da crise de depresso maior, segundo infor
mao da famlia. Quando do incio do trabalho a cliente apresentava desorien
tao temporal, pensamentos confusos e idias obsessivas relativas prpria
aparncia que7em virtude do quadro, realmente estava alterada.
Devido ao estado confusional, a famlia tinha dificuldade em lidar com
A. A me e um irmo mdico mostravam ter mais pacincia,mas o pai e os
dois sobrinhos no aceitavam a sua condio e no toleravam suas repeties,
o que tomava o ambiente familiar bastante aversivo. Os familiares geralmente
no valorizavam as conquistas de A., pelo contrrio, com muita freqncia a
ridicularizavam e tratavam-na como uma pessoa incapaz.
' Tais condies tomaram necessrio o estabelecimento de orientaes fa
miliares, que eram fornecidas pela psicloga e mantidas pela AT.
O AT, nesse caso, serviu de elo entre o profissional responsvel e a fam
lia, reforando adequadamente os esforos, tanto do cliente como da famlia,
orientando a cliente em suas tarefas dirias, garantido o exerccio das ativi
dades programadas, realizando o levantamento de dados da relao familiar
e das contingncias da vida do paciente, atravs da observao participante,
e repassando dados novos observados no ambiente da cliente ao profissional
responsvel pelo caso. Tais intervenes contriburam para a anlise das novas
contingncias identificadas e para o ajuste dos procedimentos e tcnicas cab
veis ao caso (Oliveira, 2000).
Nas orientaes familiares com a me, foi realizada uma investigao so
bre a vida de A., para uma melhor delimitao da queixa e de seu desenvol
vimento, alm de oferecer orientaes durante todo o processo de terapia.
Foram coletados dados com o irmo mdico, que foi orientado sobre a maneira
mais adequada de interagir com a irm (por exemplo, a terapeuta analisou com
ele as implicaes prejudiciais de sua insistncia para que A. fizesse plstica, ale
gando que ela ficaria bonita novamente e que iria recuperar o tempo perdido).
Ainda visando uma forma mais eficiente no manejo com a cliente, foram dadas
orientaes, tanto para a me como para o irmo, que deveriam ser repassadas
para a sobrinha, que freqentemente compartilhava com A. suas preocupaes
com relao a seu corpo. De modo geral, a famlia foi orientada a valorizar as
conquistas de A. e a destacar o quanto elas eram importantes para o seu bem-
348
estar. Orientaes com relao aos manejos especficos dos pensamentos ob
sessivos tambm foram oferecidas para a me e o irmo de A,
0 PROCESSO TERAPUTICO EM QUESTO PODE SERDIVIDIDO EM TRS FASES
A primeira fse teve durao de trs meses, com a realizao de uma sesso
de terapia semanal com a psicloga e quatro horas com a AT, divididas em duas
vezes por semana.
Nesse perodo, A. apresentava muitos pensamentos obsessivos sobre o
seu passado, sentindo-se culpada pela doena, pelo tempo perdido e por ter es
tragado sua vida com uma crise de bulimia. Esse pensamento ocorria em forma
de dvida, perguntando diversas vezes para todas as pessoas se a sua condio
atual era uma atitude infantil e se foi culpada pelo que aconteceu. Outras d
vidas obsessivas freqentes eram: se estava luntica e fora da realidade, se iria
sarar, se seria um dia independente, se voltaria a ter uma vida normal. Todos
esses pensamentos obsessivos causavam em A. muita dor de cabea, e ela sen
tia-se muito mal e com dificuldades em relacionar-se com as pessoas.
Um dos primeiros objetivos teraputicos foi a reduo dos pensamentos
obsessivos e, para isso, foram propostas atividades que supostamente seriam
incompatveis com o engajamento em pensamentos obsessivos. O ambiente
natural do cliente oferece uma rica variedade de estmulos que permite maior
variabilidade de comportamentos, contribuindo para que novas respostas se
jam emitidas, reforadas e generalizadas (Brando et al., 2006).
A AT a acompanhava at o supeimercado para fazer compras, a shoppings,
lanchonetes, livrarias para ver as novidades, e loja de armarinhos para com
prar material para tapearia. Como parte da proposta teraputica, A. deveria
fazer caminhadas dirias nas ruas prximas sua casa e era acompanhada pela
AT nos dias de sesso.
A. tentou caminhar na esteira, mas no conseguia se concentrar, pois os
pensamentos obsessivos, nesse contexto, tomavam-se mais freqentes do que
quando fazia caminhada nas ruas. A. iniciou tambm o curso de pintura em
tela, e no incio ficava muito aborrecida quando suas produes no tinham o
resultado que esperava. Todas essas atividades tinham o objetivo teraputico
de distrair o pensamento de A. para outras situaes do ambiente, alm de
349
proporcionar interaes que fossem incompatveis com a ocorrncia de
pensamentos obsessivos.
Ao longo dessas atividades, a AT procurava ficar atenta ocorrncia de
comportamentos clinicamente relevantes, de modo a prover conseqncias
imediatas quando de sua ocorrncia, visando o fortalecimento de repertrios
necessrios e a anlise de contingncias no momento de sua ocorrncia (ver
Brando et al., 2006).
Paralelamente a essas atividades, durante a terapia.a cliente foi instruda
sobre a tcnica de parada de pensamento, que passou a ser tambm realizada no
ambiente natural da cliente, juntamente com a AT, da seguinte maneira: todas as
vezes que A. emitisse verbalmente um pensamento obsessivo, a AT falava "pare
em voz alta mostrando a mo direita para que a cliente discriminasse seus pensa
mentos obsessivos. Inicialmente a aplicao da tcnica foi feita quando A. assis
tia televiso, pois os pensamentos obsessivos predominavam quando a cliente
ficava comparando sua vida com a vida das atrizes e ela no conseguia focar
sua ateno no programa de televiso. Depois, a tcnica foi sendo utilizada em
outros ambientes, por exemplo, durante as caminhadas que A. fazia com a AT,
nas quais ocorriam os pensamentos obsessivos, e A. chorava e sentia-se muito
mal. Essa tcnica tinha por objetivo sinalizar para A. a presena dos pensamentos
obsessivos, pois ela no discriminava quando iniciavam e era tomada por eles.
A terapia tambm enfocou o procedimento de resoluo de problemas, de
forma a evitar mais conflitos no ambiente familiar. Por exemplo, A. foi instru
da para que levasse a chave de casa consigo todas as vezes que saa, uma vez que
essas sadas ocorriam com bastante freqncia e todas as vezes ela solicitava
que os familiares abrissem a porta para ela, o que gerava muitos conflitos. A
AT teve de sinalizar muitas vezes para que A. levasse a chave, pois em algumas
vezes ela esquecia e em outras ela afirmava que era obrigao da empregada
abrir a porta.
Nessa primeira fase, A. fumava constantemente, e o tempo que ela con
seguia evitar folar sobre seus pensamentos obsessivos era de no mximo dois
minutos. Os perodos mais difceis para A. eram os finais de semana, pois ou ela
ficava sem nenhuma atividade ou, quando tinha encontros sociais (geralmente
aniversrios e casamentos), sentia-se muito desconfortvel, ora pela dificulda
350
de de interagir socialmente com as pessoas ora pela apresentao de compul
ses alimentares. Logo aps essas situaes, A. ficava muito mal por ter tido a
compulso alimentar e apresentava ansiedade constante. Cabe ressaltar que as
compulses, nessa fase, j eram de menor intensidade que as que ela tinha antes
de iniciar o processo teraputico.
Na terapia, A. pde identificar que as compulses alimentares estavam
relacionadas ao desconforto que sentia nas situaes sociais, que evocavam
muita ansiedade e desencadeavam o comer compulsivo. A partir dessa anlise,
A. pde perceber que as compulses no apareciam de repente e que havia an
tecedentes possveis de serem detectados e modificados. Vrias situaes de in
terao social foram analisadas na terapia e A. reconheceu que os pensamentos
autodepreciativos eram intensificados nessas situaes. Essa anlise permitiu
que ela, em novos eventos, identificasse: "isto foi um episdio de compulso
alimentar; no a bulimia", o que favoreceu o desenvolvimento de maior con
trole sobre o comer em demasia em situaes sodais.
A. no aceitava seu corpo; procurava sempre recuperar a boa forma da ju
ventude e relembrava constantemente o passado, relatando com prazer como
se sentia bem com suas roupas, maquiagens e com seu jeito de ser antes de
desenvolver a compulso alimentar. Ao se olhar no espelho ou tocar o prprio
corpo, A. ficava irritada e fazia muitas perguntas, de carter obsessivo, sobre o
estado de seu corpo, verificando se seria possvel emagrecer e voltar forma
que tinha. Sua vestimenta era caracterstica de uma adolescente: roupas curtas
e justas que deixavam aparecer abarriga, o que salientava ainda mais a gordura.
O trabalho teraputico com relao aos aspectos apresentados neste pargrafo
tinha como objetivo melhorar a percepo de A. sobre a freqnda com que re
memorava o passado e que buscava viver uma fase de vida diferente daquela na
qual que se encontrava. Para isso, tanto a psicloga como a AT descreviam para
A. o que ela acabara de fazer ou dizer. Ao mesmo tempo, ambas ignoravam
quando A. utilizava uma roupa inadequada e elogiavam quando a vestimenta
estava adequada para a idade e constituio corporal de A..
Nessa fase, A. apresentava pensamentos predominantemente negativos.
Falava constantemente de todas as coisas difceis pelas quais j tinha passado
e/ou estava passando, e raramente valorizava as conquistas que teve ao longo
351
de sua vida, bem como as atuais. Nada parecia lhe trazer satisfao; ela sempre
queria muito mais, achava que fzer curso de pintura era "fcil e caro" e o que
precisava era fazer um curso de especializao e trabalhar. Decidiu ento iniciar
um curso de italiano. Terapeuta e AT puderam prever que a probabilidade de
que ela se mantivesse em uma atividade com certo grau de dificuldade, na
quele momento, seria baixa. Entretanto, como A. no aceitava ser contrariada
e sua vontade de fazer o curso era grande, a equipe props o curso como um
lugar para encontrar pessoas, conversar e conseqentemente desenvolvere.
fortalecer suas habilidades sociais, para que pudesse obter reforamento nas
interaes futuras com as pessoas (tal proposta pretendia evitar que a cliente
(tivesse como nico foco o resultado ao fazer a atividade, pois a probabilidade
de fracasso era alta). De fato, A. no se manteve no curso devido a dificuldades
em acompanhar a turma, mas pde ver na sua tentativa algumas conquistas nos
outros objetivos propostos.
Mesmo nessa primeira fase, A. j conseguia realizar algumas atividades
durante a semana: as sesses com a AT, as sesses de terapia, caminhadas, curso
de pintura e a confeco de tapetes. Outra atividade era ir ao cinema, embora
o valor reforador dessa atividade fosse baixo, uma vez que A. tinha dificuldade
na compreenso do filme, em funo de sua pouca concentrao e memria
e dos pensamentos obsessivos. Nessa etapa, A. saa de casa com a me, com o
irmo e com seus amigos para nao ficar sozinha em casa.
Dentro do objetivo de discriminao dos pensamentos obsessivos, a
psicloga iniciou em terapia o procedimento de registro de pensamentos
(Tabela 1) para auxiliar a cliente a perceber seus sentimentos quando os pen
samentos ocorriam e possveis alternativas a eles. Esse trabalho foi realizado
pela AT juntamente com a cliente no seu ambiente, quando os pensamentos
obsessivos predominavam.
importante ressaltar que o registro tinha, para a cliente, uma funo
didtica, aumentando a chance de ela perceber os estmulos discriminativos e
as respostas relevantes para a anlise funcional de cada situao.
Vale destacar tambm que a AT, para poder aplicar os procedimentos,
tinha de ter um bom conhecimento dos pressupostos que envolviam cada um
deles, pois de outra forma seria impossvel distinguiros momentos apropriados
3S2
de introduzir cada varivel relevante no tratamento, o que prejudicaria a im
plantao da mudana ou a manuteno de aprendizagem de comportamentos
propostos. O AT precisa compreender a dinmica racional dos procedimentos
e a importncia de uma anlise funcional bem feita, mesmo que essa j tenha
sido elaborada por outro profissional (Guedes, 1983).
TABELA 1. Registros com verbalizaes feitas pela cliente.
Oia
Situao/
estimulo
antecedente
Sentimento/
resposta
Pensamento/
resposta
0 que
aconteceu
depois? /
conseqncia
Alternativa
13/04/06 Ler o livro e
esquecer o
contedo.
Tristeza. Memria ruim. Me sinto mal. Anotar,
resumos e
sublinhar,
mais fcil
para gravar.
13/04/06 Preocupao
que est
acima de
seu peso.
horrvel,
tristeza.
No vou
conseguir
emagrecer;
remorso de ter
engordado.
Me sinto
muito mal e
triste.
Me desligar
do peso
e pensar
em outras
coisas.
13/04/06
Pensar
no tempo
perdido,
no meu
passado.
Nervosa. Como eu era
no passado.
Horrvel, me
sinto mal.
Me desligar
do passado,
viver o
presente.
13/04/06 Culpa
pelo que
aconteceu.
Insegurana. Medo da
realidade, se
vou conseguir
retomar a vida
e conversar
com as
pessoas.
Fico em
pnico,
luntica.
Confiar mais
em mim
e ser mais
positiva.
Nota: 0 registro foi mantido ipsis litteris.
3S3
A primeira fase, portanto, teve como objetivo melhorar a discriminao
dos pensamentos obsessivos para que a cliente percebesse que eles no deve
riam determinar a sua vida e que, embora a fizessem sentir-se muito mal, eles
poderiam ser diminudos com a introduo de atividades reforadoras.
A segunda fase teve durao de trs meses, com a realizao de uma sesso
de terapia semanal com a psicloga e trs horas com a AT, divididas em duas
vezes por semana.
A partir dos procedimentos adotados na fase inicial, fqi possvel que A.
identificasse seus pensamentos obsessivos e percebesse o quanto eles a im
pediam de interagir satisfatoriamente. Um dos objetivos dessa nova fase foi,
prtanto, fortalecer um repertrio de conversas sobre outros assuntos, esta
belecendo comportamentos incompatveis com os pensamentos obsessivos.
Com essa finalidade, a AT conversava com a cliente sobre diferentes temas que
estavam na mdia e nos jornais e solicitava suas opinies e avaliaes; pergunta
va ento como ela se sentia depois desses momentos. A cliente relatava sentir-se
bem melhor quando os pensamentos obsessivos no estavam presentes.
Nessa fase, todas as vezes que a AT encontrava a cliente elas realizavam
juntas a leitura de jornais, livros, revistas e faziam resumos reproduzindo os
contedos lidos. Essa atividade foi realizada para exercitar e melhorar a con
centrao da cliente, uma vez que ela desejava fazer cursos, estudar e saber o
que estava acontecendo no mundo, Um outro objetivo nessa atividade era pos
sibilitar que a cliente percebesse que, mesmo no apresentando o desempenho
intelectual que desejava ter, ela deveria aproveitar aquelas atividades, pois pos
teriormente elas a ajudariam a desenvolver assuntos diferentes em conversas
com outras pessoas. A cliente tinha muita vontade de contar para as pessoas os
assuntos lidos e assistidos nos diferentes meios de comunicao, mas tinha di
ficuldade de assimilar e passar adiante o contedo; ento a AT ajudava a cliente
nessa atividade, por exemplo, quando iria contar para a me sobre o que lera.
Essa ajuda foi retirada gradualmente, num procedimento de esvanecimento
(ou fading), at o momento em que a cliente pde fazer isso sozinha.
A cliente ainda estava muito motivada com a possibilidade de trabalhar
na venda de cosmticos. Para isso, juntamente com uma amiga, realizou uma
reunio para apresentar esses cosmticos para as demais pessoas. Com o tem
po, foi vendo que no existia uma demanda das pessoas por aqueles produtos,
e, ao mesmo tempo, os quadros e tapetes que estava fazendo foram se tomando
atividades mais reforadoras do que a venda dos tais cosmticos.
Na primeira fase, por meio da anlise das contingncias vigentes em sua
vida, foi possvel que a cliente discriminasse que sua vida no seria como antes,
ou seja, A. jovem e ativa. Entretanto, apesar de ter conscincia disso, A. con
tinuava rememorando e tentando reviver a juventude. Em funo disso, foi
utilizada a tcnica do espelho, na qual A. se posicionava na frente de um espelho
e falava: Esta a A. de hoje, e, ao mesmo tempo, a AT ressaltava a importncia
de A. viver a vida de acordo com as condies atuais e no numa fase que no
mais era possvel. A. realizava essa tcnicas juntamente com a AT em diferentes
ambientes - em casa, restaurantes e shoppings. No incio foi necessrio que,
todas as vezes que A. se olhasse no espelho, a AT a instrusse sobre o que fazer,
at o momento em que a prpria cliente passou a realizar a atividade sozinha
(utilizao de fading).
Como a cliente queixava-se de mal-estar ao levantar-se e de ter que entrar
em contato com o seu corpo na hora de se vestir, o que tambm facilitava as
distores de pensamentos, foi orientado em terapia que A., antes de dormir,
separasse as roupas que iria vestir no dia seguinte, evitando assim entrar em
contato por mais tempo com seu corpo. Tendo isso em vista, nos encontros
em que a AT estava com A, elas separavam juntas as roupas do dia seguinte,
at o momento que A. passou a realizar essa atividade sozinha (novamente foi
utilizado um procedimento defading).
A. iniciou ento uma reeducao alimentar, seguindo determinadas
dietas e lendo sobre alimentao, simultaneamente comeou a fazer ginstica
duas vezes por semana com uma vizinha, relatando-se sentir muito bem aps
o incio dessas atividades.
Nessa fase, a cliente j pensava em fazer exposies dos seus quadros e,
para isso, cliente e AT visitaram dois locais nos quais era possvel fazer as expo
sies. A cliente, nesse momento, j no ficava chateada com os possveis erros
em seus quadros, mas os via como parte de um processo de aprendizagem.
Esse foi tambm um tema muitas vezes discutido com a terapeuta e a AT, que
sempre pontuavam que tudo era uma questo de aprendizado.
355
Como um resultado dos procedimentos adotados na fase anterior do tra
tamento, por meio da tcnica de parada de pensamento, a cliente j era capaz
de identificar e interromper seus pensamentos obsessivos e convidava a AT para
fazer qualquer outra atividade, de modo a no ficar presa nesses pensamentos.
As atividades que estava realizando, tais como o curso de pintura e a gins-.
tica, tinham tambm como objetivo o aumento do repertrio social, pois eram
atividades realizadas em grupo. Nessa fase, A. tambm comeou se encontrar
com uma vizinha e juntas foram algumas vezes at a igreja e a um barzinho
prximo de sua casa.
Nesse momento, a equipe tambm tentou argumentar com A. que sua
vida no poderia ser resumida a seu corpo, e que ela estava tendo outras con
quistas, tais como o curso de pintura, a maior interao com as pessoas e a
possibilidade de trazer assuntos diferentes para as conversas (no mais restrin
gindo-se a flar sobre os pensamentos obsessivos).
Nesse perodo, ocorreu um encontro com a AT no qual a cliente ficou
muito irritada e agressiva, pois dizia que a AT repetia muitas vezes a mesma
coisa e era muito tranqila. A partir desse episdio, ocorrido durante a terapia
em consultrio, foi possvel identificar a origem de sua irritao: a AT falava da
mesma forma com muita freqncia devido aos pensamentos obsessivos que
eram sempre verbalizados pela cliente e sua forma tranqila de falar incomo-
dava a cliente porque evocava nela lembranas de como foi tranqila no passa
do, o que lhe despertava frustrao e raiva. Foi realizada tambm uma sesso
conjunta com a AT, a psicloga e a cliente, para retomar a confiana na relao
teraputica entre a AT e a cliente e para que a cliente percebesse a importncia
da AT no seu caso.
No final da segunda fase, A. resolveu fazer um curso de marketing e um dos
objetivos estabelecidos com a cliente foi de que faria uma aula experimental para
avaliar se teria condies intelectuais para fazer o curso. Foi necessrio que a
cliente entrasse em contato diretamente com a contingncia, pois as orientaes,
tanto da psicloga como da AT, no foram suficientes para que a cliente mudasse
de opinio. A cliente participou da aula e chegou concluso de que no con
seguiria acompanhar a turma, mas mesmo assim continuou com a demanda de
fazer mais uma atividade para ocupar o seu tempo durante a semana. Tal atitude
356
demonstrava que ela era capaz de discriminar melhor suas reais condies para o
engajamento nesse tipo de atividade, e que ela havia ficado mais sensvel s con
tingncias aversivas que se props a evitar. Passou a querer ento fazer apenas o
que lhe faria bem. Com base nisso foi iniciada a prxima etapa do tratamento.
A terceira fase teve durao de trs meses, com a realizao de uma sesso
de terapia semanal com a psicloga e duas horas com a AT, divididas em duas
vezes por semana.
Como A. j havia reconhecido o quanto era reforador fazer atividades
nas quais sentia-se bem e que no havia a necessidade de se envolverem ativida
des nas quais se sentia pressionada, a terceira fase da terapia teve como objetivo
abusca de atividades que proporcionassem prazer e que, conseqentemente, a
fizessem sentir-se bem. Esse requisito era importante, visto que A. j havia feito
diversas tentativas fracassadas de engajar-se em diferentes cursos e atividades,
antes mesmo de iniciar o processo teraputico. Para isso a AT e a cliente visita
ram um local que oferecia curso de mosaico e a partir de ento a cliente passou a
fazer esse curso-outra atividade em grupo que tinha como objetivo o aumento
do repertrio social.
As repeties praticamente cessaram e A. era capaz de estabelecer conver
sas sobre diferentes assuntos que estava acompanhando na televiso e no jornal
e tambm sobre as diversas atividades nas quais estava engajada. Nessa fase a
prpria cliente j trazia diferentes assuntos sobre novela, poltica e notcias do
dia-a-dia sobre os quais a cliente e a AT conversavam, ocorrendo o reforamen-
to natural desse repertrio social, tanto durante os encontros com a AT como
em ambiente natural.
A. j comeara a comercializar seus trabalhos de tapearia; valorizava-os
e relatava sentir prazer em desenvolver essa atividade, diferente do incio,
quando relatava fazer isso apenas para no ficar sem nada para fazer. Essa ati
vidade tambm ajudou A. a se organizar com o seu dinheiro, pois passou a
anotar tudo que gastava com cada tapete para fazer o seu preo de venda e,
juntamente a isso, passou a avaliar quanto gastava por ms e o que poderia ser
economizado.
A cliente conseguiu perceber que fiunava muito quando estava nervosa, e
que o cigarro tinha a funo de alivia r a ansiedade. Outra varivel em questo era a
357
d que estava buscando se sentir bem e saud vel e o cigarro ia contra esses valores,
razo pela qual a cliente determinou-se a parar de fumar e teve sucesso na em-
preitada. Para melhorar ainda mais sua alimentao e emagrecer, a cliente buscou
uma nutricionista e passou a fazer caminhadas na esteira todos os dias, o que foi
possvel, nessa fse, em funo da diminuio dos pensamentos obsessivos.
Essa fase tambm teve como objetivo a manuteno dos ganhos e a pre
veno de recadas. Para isso a famlia foi orientada sobre a importncia de A.
fazer diferentes atividades nas quais se sentia bem.
Nessa fase, A. apresentou ainda a igu ma s reca d as, porm menores quan
do comparadas sua condio inicial. O objetivo teraputico, nesses casos, era
que A. identificasse quais os fatores desencadeantes da crise, que alternativas
comportamentais deveriam ser tomadas para que ela no entrasse em novas
crises. Foi importante, tambm, nesses episdios, que A. percebesse que era
capaz de sair da crise, pois em outros momentos, quando se via envolta pelos
pensamentos obsessivos, acreditava que no conseguiria super-los. Uma das
crises nessa fase foi quando A. viajou para apraia e ficou muito tempo sozinha,
podendo observar seu corpo, o que evocou lembranas do passado e a deixou
muito mal, com dor de cabea e com pensamentos obsessivos. A AT, nos en
contros com a cliente posteriores a esse episdio, procurava mostrar a ela que
a queda foi menor que as outras e que gradativamente ela estava conseguindo
se recuperar, pois no abandonou nenhuma atividade e se manteve esforada
durante o processo. A AT tambm sugeria que A. tomasse os medicamentos
para a dor de cabea, pois isso era um dos antecedentes que fazia a cliente
pensar que no conseguiria sair mais da crise. Nesse momento, a cliente re
tomou as perguntas obsessivas, as quais a AT se recusou a responder, mas se
props a fzer a cliente refletir sobre a verossimilhana de seus pensamentos
obsessivos.
Ainda nessa fase a cliente preocupava se muito em ser como as pessoas ati
vas ao seu redor e isso a deixava muito triste, pois acreditava que para ter algum
valor precisava ser igual a essas pessoas, como por exemplo, a me, que muito
diligente e que realizava vrias atividades num mesmo dia. Em relao a isso, a
AT e a psicloga argumentavam com a cliente que, para ela sentir-se bem e ter
valor, no precisaria ser igual s pessoas com quem convivia.
358
Um outro objetivo era fortalecer a auto-estima, visando que A. se sentisse
melhor consigo mesma; para tanto, teria como critrio de avaliao outros
aspectos alm do corpo, tais como a sua capacidade de reorganizar a vida, a sua
perseverana nas novas atividades que havia assumido, estar sendo uma guer
reira, as coisas que era capaz de produzir e os autocuidados.
Nesse momento da terapia, a semana de A, era repleta de atividades com
as quais ela estava se sentido muito bem e realizada. Os finais de semana, por
sua vez, ainda eram vazios, porm a cliente j no relatava tanto sofrimento nos
encontros com a AT e a psicloga no decorrer da semana.
Para finalizar, segue trecho original de uma carta que A. escreveu para a
psicloga, demonstrando seus objetivos naquele momento (13/9/ 2006):
(...) quero, com a terapia, fazer valer uma nova A., de 47 anos, com um
passado insignificante, com o distrbio horrvel e com a falta de beleza.
Esses pensamentos de que eu deveria ter agido diferente e com uma
maior disciplina, passado. Na verdade, o que importa agora o pre
sente, nem o futuro vlido. Como diz o meu mdico que tenho de me
preocupar com o futuro (...)
A. tem mantido suas atividades, retomou os exerccios fsicos e est, jun
tamente com a AT, reunindo anotaes de sentimentos que fizera durante um
perodo de sua vida, com o objetivo de organizar um material escrito que possa
servir para ela mesma e at ajudar outras pessoas que vivam ou convivam com
a depresso.
CONSIDERAES FINAIS
No caso em questo, o desenvolvimento do trabalho do AT no ambiente
natural do cliente foi difcil inicialmente, pois muitas vezes os familiares no
compreendiam a importncia dessa atividade e do contato direto com as con
tingncias que ela proporcionava, achando que a AT estava ali como uma secre
tria ou mesmo s para conversar. Ao longo do desenvolvimento do trabalho
foi possvel que os familiares e a prpria cliente fossem discriminando a impor
tncia do AT no desenvolvimento de seu tratamento.
359
A convergncia de compromissos e o trabalho de parceria estabelecidos
entre a psicloga e a acompanhante teraputica na realizao desse trabalho fo
ram de fundamental importncia, pois do contrrio no teria sido possvel alcan
ar os objetivos estabelecidos. A equipe teraputica mantinha contato aps cada
encontro, pessoalmente, por telefone ou e-rnail. AAT relatava o que acontecera
para a psicloga por meio de relatrios e essa, por sua vez, transmitia as orienta
es necessrias e os prximos objetivos teraputicos a serem realizados.
A realizao de um trabalho desta natureza foi uma experincia de grande
aprendizado para a AT, pois ela pde participar do atendimento de um caso de
difcil manejo, com acompanhamento semanal de uma psicloga experiente,
tendo acesso a um vasto conhecimento terico-prtico. A cliente, por sua vez,
foi bastante beneficiada por um trabalho integrado e coeso, no qual diferentes
possibilidades de avaliao e interveno puderam ser implementadas de for
ma mais completa e com ateno diferenciada.
360
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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seleo por conseqncias em ao, pp. 285-293. Santo Andr: ESETec.
361
-
SE O I V
A interveno extraconsultrio
na atualidade: desenvolvimentos
recentes eperspectivas
CAP TUL O 16
Algumas possibilidades de investigao
sobre a prtica de acompanhamento teraputico: relatos de pesquisas
Cssia Roberta da Cunha Thomaz, Dcio Rome Soares da Silva, Eduardo Tadeu da Silva
Alencar, Emerson da Silva Dias e Luciana Suelly Barros Cavalcante
As pesquisas apresentadas ao longo deste captulo foram realiza
das por alunos da graduao do curso de Psicologia do Centro Universitrio
Nove de J ulho (Uninove), como exigncia da disciplina Estgio Bsico, cursada
durante o segundo ano da graduao. Segundo Thomaz et al. (2005), a proposta
da disciplina Estgio Supervisionado Bsico surgiu como uma forma de aten
der s novas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduao em
Psicologia, segundo o Parecer 0062/2004 da Cmara de Educao Superior
(CES)/Conselho Nacional de Educao (CNE). Essas novas diretrizes deter
minam as habilidades e competncias a serem desenvolvidas durante a gradua
o, que capacitem o profissional formado a exercer a funo de psiclogo em
diversos contextos.
O curso de Psicologia da Uninove elaborado segundo as novas diretri
zes. O Estgio Supervisionado Bsico dessa instituio, segundo Thomaz et al.
(2005), tem como objetivo introduzir o aluno da graduao a procedimentos de
pesquisa, seguindo prtica de observao, interpretao e descrio de fenme
nos, segundo um modelo terico; ampliar o contexto educacional, de acordo
com o contexto sociocultural no qual est inserido; fomentar a produo cien
tfica, mantendo contato com a tica cientfica e profissional, entre outros.
Uma das propostas de Estgio Supervisionado Bsico no ano de 2004, para
alunos do segundo ano, foi discutir a prtica de acompanhamento teraputico
365
segundo os princpios tericos da anlise do comportamento. Para isso, foram
realizados: a) levantamento bibliogrfico sobre acompanhamento teraputico;
b) discusso da proposta de interveno nas contingncias naturais; c) discusso
sobre a prtica de acompanhamento teraputico na anlise do comportamento
como possibilidade de aproximao das contingncias naturais; e d) discusso
da importncia da mensurao e registro de dads levantados na prtica do
analista do comportamento.
O levantamento bibliogrfico possibilitou aos alunos caracterizar a prti
ca do acompanhamento teraputico (AT), passando por suas origens e funes,
as relaes entre o AT e o terapeuta de gabinete, as questes ticas envolvidas
com essa proposta de interveno e como o AT insere-se na proposta da anlise
do comportamento.
As leituras e discusses em salas de aula tambm permitiram aos alunos a
escolha de um tema especfico para aprofundamento da investigao.
Durante o levantamento bibliogrfico, verificamos que existem poucos
textos e artigos em portugus sobre acompanhamento teraputico sob a tica
analitico-comportamenta. SegundoZamignaniCWielenska (1999), aprtica
do AT nessa abordagem foi pouco enfatizada na dcada de 1980 (prtica essa
conhecida poca como paraprofissional), devido s crticas modificao do
comportamento (Guedes, 1993). Ainda segundo os autores (1999), esse quadro
mudou no incio da dcada de 1990, e isso poderia explicar a escassez de litera
tura sobre o tema.
Dentro da literatura pesquisada, constatamos pouca informao refe
rente caracterizao do trabalho do AT na anlise do comportamento e so
bre as atividades realizadas por esse profissional. Tambm no foi encontrada
literatura que apresentasse e/ou discutisse os critrios de seleo e avaliao
do AT por parte do terapeuta comportamental. Notamos, ainda, ausncia de
discusses a respeito de padronizao e importncia de registros e medidas na
prtica do AT. Essas observaes foram responsveis, em parte, pelas escolhas
dos temas para as pesquisas individuais dos alunos. As pesquisas apresentadas
neste captulo baseiam-se nas definies do trabalho do AT explicitadas no
captulo I .
366
ESTUDOS REALIZADOS NO ESTGIO BSICO SOBRE O ACOMPANHAMENTO TERAPU
TICOEA ANLISE DO COMPORTAMENTO
Dois estudos foram realizados tendo como objetivo investigar formas de
avaliao eseleodeAT, Um delesinvestigou os critrios de seleo de ATspor
parte de terapeutas comportamentais. O outro objetivou identificar quais os
critrios utilizados por terapeutas comportamentais para avaliao do trabalho
de AT.
ESTUD01 - LEVANTAMENTO DE POSSVEIS CRITRIOS OE SELEODE ATs POR PARTE
DE TERAPEUTAS COMPORTAMENTAIS
Alguns autores atribuem determinadas caractersticas importantes para
se exercer a funo de AT (ver Introduo e captulo 8). Assim, este trabalho
investiga se algumas das caractersticas apresentadas pelos autores como pr-
requisitos necessrios para a atuao como AT costumam ser consideradas na
escolha ou indicao desse profissional para um caso clnico e /ou formao de
uma equipe multidsciplinar.
MTODO
Participantes
Participaram dessa pesquisa quatro analistas do comportamento, associa
dos ao grupo de discusso on Une "Comport (com foco em debates sobre temas
da anlise do comportamento), que atuam como terapeutas comportamentais.
O questionrio foi enviado por e-mail a vinte participantes e os dados obtidos
referem-se aos questionrios devidamente respondidos por quatro deles.
Material
Para a coleta de dados foi utilizado um questionrio com 17 questes, 14
fechadas e 3 dissertativas, investigando como um terapeuta comportamental
seleciona o AT com quem desenvolve um trabalho teraputico.
As perguntas abertas referiam-se s seguintes questes: 1) se o terapeuta
j trabalhou com a ajuda de um AT durante uma terapia de gabinete; 2) se foi
feita alguma avaliao do AT antes de contrat-lo; e 3) quais foram os critrios
usados para a escolha de um AT.
367
No questionrio foram apresentadas, ainda, as seguintes caractersti
cas, consideradas importantes a um AT segundo a literatura (Eggers, 1985;
Zamignani, 1999; Zamignani 8 Wielenska, 1999), e o participante deveria ava
liar o grau de importncia (de zero a dez) de cada uma delas:
conhecer os conceitos bsicos da anlise do comportamento;
conhecer as tcnicas de entrevista;
desenvolver boa relao teraputica;
conhecer racionalmente a aplicao de tcnicas;
ter noes bsicas de psicopatologia e psicofarmacologia;
ter capacidade para trabalhar em equipe;
adaptar-se a situaes inesperadas;
controlar a ansiedade;
tolerar frustraes;
ter simpatia, disciplina e imparcialidade;
ter forte vocao para estudar problemas relacionados sade mental;
estudar psicologia;
estudar qualquer outro curso na rea de sade;
ser formado ou estudante de universidade reconhecida.
Por fim, pedia-se ao participante para acrescentar outras caractersticas
que considera importante ao AT e que no foram citadas acima.
RESULTADOS
Os resultados dessa pesquisa foram obtidos atravs de anlise dos questio
nrios respondidos pelos participantes. As caractersticas investigadas tiveram
a seguinte mdia na avaliao dos participantes:
A nica caracterstica com nota 10 foi "desenvolver boa relao terapu
tica e a caracterstica de menor importncia (mdia 4,5) foi "conhecer os con
ceitos da anlise do comportamento.
Dos quatro participmes, trs j trabalharam com acompanhamento te
raputico, e dois deles costumam fazer algum tipo de avaliao antes de contra
tar um AT. Dois participantes afirmaram que o fato de o AT ser indicado por um
conhecido j seria o suficiente para sua contratao, enquanto os outros dois
consideram necessria uma melhor avaliao antes da contratao.
368
conhecer os conceitos bsicos da anlise do comportamento;
conhecer as tcnicas de entrevista;
desenvolver boa relaSo teraputica;
conhecer racionalmente a aplicao de tcnicas;
ta noes bsicas de psicopatotogia e psicofarmacologia;
ter capacidade para trabalhar em equipe;
adaptar-se a situaes inesperadas;
controlar a ansiedade;
tolerar (rustiates;
ter simpatia, disciplina e imparcialidade;
ter forte vocaJo para estudar problemas relacionados sade mental;
estudar psicologia;
estudar qualquer outro curso na rea de sade;
ser formado ou estudante de universidade reconhecida.
0 2 4 6 8
Grau de importncia atribuda
FIGURA 1: Resulta dos obtidos a partir dos questionrios aplicados.
D iscusso
Os resultados apresentados mostram que algumas caractersticas pare
cem relevantes na opinio dos participantes na prtica do AT, visto que quase
todas as questes apresentadas foram avaliadas como importantes.
Apesar de aparentemente pequena, a amostra de participantes forneceu
resultados interessantes, que parecem indicar a importncia de investigaes
mais apuradas a respeito dos critrios de seleo dos ATs. Informaes que per
mitiriam delinear melhores estratgias de formao desse profissional.
Estudo 2 - Sobre a avaliao de ATs
Enquanto o primeiro estudo analisou as possibilidades de avaliao para a
seleo de um acompanhante teraputico, o segundo investigou critrios utili
zados por terapeutas comportamentais para a avaliao do trabalho desenvol
vido por um AT.
369
Considerando que uma das funes do atendimento prestado pelo AT
complementar o trabalho do terapeuta de gabinete e que o sucesso desse lti
mo depende tambm do bom trabalho do primeiro, supe-se que os terapeutas
comportamentais de gabinete, de alguma maneira, deveriam avaliar o desen
volvimento do trabalho de um AT que atua em algum caso clnico especfico.
Nesse sentido, este estudo investigou como se d a avaliao do trabalho do AT
por parte dos terapeutas.
MTODO
Participantes
Participaram dessa pesquisa 22 terapeutas comportamentais, partindo
do pressuposto de que so esses profissionais que supervisionam as atividades
realizadas pelo AT. Os participantes foram selecionados via contato eletrnico
com a Associao Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva (abpmc),
foram solicitados terapeutas atuantes na cidade de So Paulo.
PROCEDIMENTO
Foi enviado por correio, para trinta terapeutas comportamentais, um ques
tionrio com nove questes fechadas, todas voltadas aos procedimentos do traba
lho do AT e baseadas na literatura, junto com um termo de consentimento livre
e esclarecido. Desses, 22 questionrios foram respondidos, junto com o termo de
consentimenro devidamente assinado pelo participante, via correio. No houve
nenhuma identificao do participante que respondeu cada questionrio.
Anlise dos dados
A questo 1do questionrio investigou se o terapeuta j havia trabalhado
com um AT em algum de seus atendimentos e, entre eles, apenas dez respon
deram afirmativamente. Portanto, os resultados apresentados baseiam-se nas
respostas desses dez terapeutas comportamentais. As questes apresentadas
no questionrio foram:
se o terapeuta oferece superviso ao AT e se ela importante para tom-lo
um bom terapeuta posteriormente;
em qual perodo e com que freqncia avaliado o AT;
370
qual o tempo de aplicao de tcnicas como relevncia da habilidade do
AT;
se h programao de datas para avaliao;
qual o tipo de profissional que atua como AT que mais freqentemente
chamado pelo terapeuta;
e, por fim, se o terapeuta possui algum instrumento sistematizado de
avaliao do AT.
Com os dados obtidos, pretendemos analisar de uma forma geral, como os
terapeutas avaliam o trabalho de um AT. Foram elaborados grficos que repre
sentassem a freqncia de respostas nas alternativas de cada questo. A partir
desses dados, descrevemos critrios apontados como relevantes para a avaliao
do AT, bem como o grau de concordncia entre os terapeutas.
Resultados e discusso
Considerando que, dos 22 terapeutas selecionados, apenas dez j uti
lizaram AT em seus trabalhos, estudos posteriores poderiam investigar quais as
variveis envolvidas no fato de o AT no ter sido utilizado por alguns terapeutas
comportamentais.
0 terapeuta oferece superviso ao AT? Econsidera essa superviso importante para torn-lo
um bom terapeuta?
A primeira das questes apresentadas tinha como objetivo investigar com
que freqncia os participantes oferedam superviso ao AT (Figura 2). Em se*
guida, os terapeutas foram questionados sobre a necessidade dessa superviso
para a formao do AT. Para a segunda questo, devido ao foto de todas as res
postas serem idnticas, no foi elaborada uma figura.
Quatro dos participantes relataram que oferecem superviso
freqentemente, trs sempre a oferecem, um raramente oferece e dois
participantes afirmaram que no oferecem nenhuma superviso. Todos,
entretanto, foram unnimes em afirmar que a superviso fundamental
para uma boa formao do AT.
Sempte
Ffequentemente
Raramente
Noofeece
FIGURA 2: Nmeio de participantes que responderam oferecer superviso 305acompanhantes teraputicos em da
uma das freqncias apresentadas.
Em qual perodo do tratamento 0 trabalho do AT deve ser avaliado?
Seis dos participantes afirmaram que importante avaliar o AT durante
e aps um tratamento, enquanto quatro afirmaram que avaliam o AT apenas
durante o tratamento. Esse dado sugere que os terapeutas tendem a avaliar
o AT pelo menos durante o tratamento, o que permitiria uma readequao
das intervenes pr-programadas com base nos resultados obtidos durante
o tratamento. Entre os dois participantes que no oferecem superviso ao AT,
um considera importante avaliar o AT durante e aps o tratamento, enquanto
o segundo, apenas durante o tratamento. A Figura 3 apresenta a avaliao dos
participantes sobre o perodo no qual seria necessria a avaliao do desempe
nho do AT pelo profissional.
OiHintf 0tratamento
Ambos os pefiodos
Aps 0 tfatatnenio
FIGURA 3. Nmero de participantes que responderam ser necessrio avaliar 0trabalho dos acompanhantes tera
puticos em cada periodo apresentado.
372
Quais os critrios utilizados pelos terapeutas para avaliao do desempenho do AT?
Os critrios para avaliao profissional do AT que foram mais apontados
pelos participantes so o conhecimento terico e os resultados por ele obtidos
(oito participantes cada), seguidos pela habilidade do AT na aplicao de tcni
cas comportamentais e pelo relato do diente sobre o desempenho do AT (seis
respostas cada). A Figura 4 apresenta os critrios selecionados pelos participan
tes para a avaliao do desempenho dos ATs com os quais trabalham.
Conhimento teico
Resultados obtidos
Habilidade em aplktfSo d tcnicas {omportamntars
fmpatia mm terapeuta
' Mito da diente
FIGURA 4: Nmero de participantes que selecionaram cada um dos critrios para a avaliao do AT, conforme
apontado nos questionrios.
Tempo de aplicao de tcnicas como indicativo da habilidade do AT
Seis participantes no consideram o atraso nas atividades programadas um
critrio para avaliar o AT enquanto quatro participantes consideram-no como
critrio para avaliar a habilidade do AT. Esse dado sugere que habilidades teri
cas e tcnicas, conforme observado anteriormente, seriam mais relevantes que
a durao de um tratamento para a avaliao do desempenho do AT. A Figura 5
apresenta a avaliao dos participantes sobre desempenho do AT, considerando
o critrio de cumprimento de cronogramas de atividades programadas (aplica*
o de tcnicas e outras atividades).
373
6
No
Sim
FIGURA 5: Nmero de participantes que afirmaram ser ou nao importante o cumprimento de planejamento e de
cronogramas como critrios de avaliao do desempenho do AT.
Com que freqncia o AT avaliado?
A maioria dos participantes afirma avaliar o AT com freqncia semanal
(trs), enquanto outras freqncias de avaliao so escolhidas em igual nme
ro (dois participantes somente avaliam seu AT quinzenalmente, dois quando
vem necessidade, e um apenas mensalmente). Tais informaes so consis
tentes com os dados da questo anterior sobre o perodo do tratamento no qual
a avaliao acontece, pois a maioria afirma que realiza a avaliao durante o
tratamento. Dois terapeutas afirmam no avaliar e no supervisionar seu AT.
A Figura 6 apresenta as respostas dos participantes com relao freqncia
com que seu AT avaliado.
Semanalmente
Quimenalmente
Mensalmente
Quando vejo nnessidade
N3o avalio
FIGURA 6: Nmero de participantes que afirmaram avaliar seu AT em cada uma das freqncias apontadas nos
questionrios.
374
H programao de datas para avaliao?
Oito participantes relataram no programar as datas de avaliao de de
sempenho dos ATs com quem trabalham. Essa informao parece demonstrar
que, apesar da avaliao ser geralmente semanal e/ ou quinzenal, no h um dia
especfico para que ela ocorra. Desse ponto de vista, valeria a pena investigar,
em um estudo futuro, por que essas datas no so previamente marcadas e se
isso interfere na prtica e avaliao do AT. A Figura 7 representa a avaliao dos
participantes sobre uma programao prvia para a avaliao do desempenho
do AT pelo profissional.
S
FIGURA 7: Nmero de participantes que afirmaram avaliar seu AT em datas previamente agendadas.
Qual o tipo de profissional que atua como AT que mais freqentemente chamado pelo
terapeuta?
A formao do AT mais freqentemente utilizada pelos participantes a
de estudante de Psicologia (cinco), seguida pelo psiclogo formado (trs), e a
menos utilizada so outras formaes (trs). Um participante opta tanto por
estudante como por psiclogo. Essa informao talvez indique, na amostra
utilizada, maior presena de pessoas ligadas Psicologia (formadas ou no) nas
equipes multidisciplinares de tratamentos teraputicos. A Figura 8 apresenta
a seleo dos participantes acerca do perfil do AT que mais freqentemente
escolhe para trabalhar.
375
S Outros
Profissional
Estudante
FIGURA 8: Nmero de participantes que selecionaram cada um dos perfis de formao do AT, conforme apontado
nos questionrios.
0 TERAPEUTA POSSUI ALGUM INSTRUMENTO SISTEMATIZADO DE AVALIAO
DO AT?
No foi elaborada uma figura uma vez que todos os participantes afir
maram no possuir um instrumento sistematizado de avaliao do AT. Esse
dado levantaria a possibilidade de uma investigao, em pesquisas futuras, da
sistematizao da avaliao do AT, uma vez que alguns critrios (como conhe
cimentos tericos e tcnicos e resultados obtidos) parecem ser mais freqente
mente considerados para a avaliao.
Outro fator que mereceria investigao o seguinte; o acompanhante
teraputico, de maneira geral, na anlise do comportamento, costuma traba
lhar em conjunto com um terapeuta de gabinete e, em alguns casos, tambm
com um psiquiatra. O trabalho em equipe multidisdplinar pode ser facilitado
se a troca de informaes entre os profissionais for realizada de maneira clara,
objetiva e precisa. Sendo assim, um outro foco de investigao, em um terceiro
estudo realizado, diz respeito possibilidade de criao de um instrumento de
registro que venha a possibilitar a sistematizao de dados e facilitar a troca de
informaes entre terapeuta e AT.
376
ESTUDO 3 - INSTRUMENTOS DE REGISTRO DE COMPORTAMENTO NA PRTICA DO
ANALISTA 00 COMPORTAMENTO
Em funo da aparente importncia da medida e registro sistemtico de
comportamentos, este trabalho objetiva apresentar uma forma de registro de
comportamento que pudesse ser utilizada pelo AT para facilitar a comunica*
o deste com o terapeuta acerca de comportamentos referentes a interaes
sociais.
Com base em um cliente fictcio, com dficit de repertrio social, supo
mos a necessidade de se avaliar interaes sociais. Com isso, propomos uma
ferramenta de registro de informaes referentes a interaes sociais. Em um
segundo momento, solicitamos aos participantes que avaliassem essa ficha de
registro de comportamentos.
MT000
Participantes
Participaram dessa pesquisa seis professores do curso de Psicologia da
Uninove que ministram aulas na disciplina de Anlise do Comportamento e
que atuam como terapeutas comportamentais em dnicas particulares.
Na anlise e discusso dos resultados no foram apresentadas as identida
des dos participantes por questes ticas. Todos assinaram termo de consenti
mento livre e esclarecido da pesquisa.
MATERIAL
Ficha de registro do comportamento
Para elaborao da ficha de registro do comportamento do cliente
"fictcio, que foi apresentada como uma possibilidade de coleta e registro de
dados pelo AT, foi necessrio levantar supostos comportamentos relevantes,
na literatura da Anlise do Comportamento, que merecessem ateno clnica
em casos de fobia social, dficit de repertrio e habilidade sociais, por exemplo,
que poderiam ser observados e registrados.
Desenvolvemos, para tanto, uma ficha de registro com os seguintes cui
dados: preocupao com layout, de maneira que propiciasse ao AT uma coleta
de dados rpida e fiel dos eventos observados no ambiente natural; espao para
377
anotaes de freqncia de respostas como, por exemplo: "Quantas pessoas o
cliente cumprimentou em determinado local?.
Questionrio aos participantes
Elaboramos um questionrio para avaliar a viabilidade da ficha de regis
tro de comportamentos proposta, de acordo com os seguintes critrios: a) se
o layout da ferramenta facilitaria a coleta de dados de respostas em ambiente
natural; b) se a ferramenta proposta atingia as expectativas dos terapeutas sobre
coleta de dados relevantes; c) se o instrumento fornece dados sobre repertrio
e habilidades sociais; d) se o instrumento permite elencar ambientes mais ou
meiios aversivos para o cliente, para que se possa decidir em que lugares as
intervenes poderiam ser feitas dependendo dos objetivos teraputicos; e)
se os dados coletados atravs desta ferramenta poderiam ser clara, objetiva e
precisamente transmitidos ao terapeuta.
Procedimento
A ficha de registro do comportamento previamente elaborada e o questio
nrio foram entregues pessoalmente pelo pesquisador aos participantes, junta
mente com um termo de consentimento. O material preenchido foi devolvido
at uma semana depois.
Anlise dos dados
A partir das respostas dos participantes sobre a ficha de registro do
comportamento, pretendemos analisar a viabilidade do uso de uma ferramen
ta sistematizada de registro e os aspectos que deveriam ser melhorados nessa
ferramenta.
Resultados e discusso
Os participantes foram bastante receptivos e consideraram adequada e,
na maioria dos casos, necessria, a utilizao de instrumentos auxiliares (como
por exemplo, planilhas, fichas de registros, gravaes, entre outras tcnicas)
para coleta de dados acerca do comportamento humano, que permitam, com
uma linguagem clara e objetiva, promover uma caracterizao dos compor
378
tamentos observados que, conseqentemente, poderiam servir de base para
futuras intervenes.
De maneira geral, todos os participantes afirmaram que o mero registro
de respostas em linguagem objetiva no basta. Numa etapa posterior, seria
necessrio que o observador identificasse as caractersticas comuns entre as
respostas observadas, classificasse-as e descrevesse os critrios utilizados na sua
classificao. Essas exigncias, que garantem um rigor cientfico, s poderiam
ser fidedignas por intermdio de registros.
Os participantes que avaliaram as fichas de registro tambm assinalaram
alguns cuidados importantes na elaborao de um instrumento de registro,
como: 1) adaptar cada ficha de registro ao caso clnico especfico; 2) modifi
c-lo quando necessrio ou com a mudana do caso; 3) elabor-lo junto com
o terapeuta do caso; 4) atentar-se para os resultados que esto sendo obtidos
atravs da coleta de dados (registro) e se estes atingem os objetivos propostos
pela terapia / terapeuta.
A ficha de registros foi avaliada mediante reflexes crticas acerca de sua
estrutura, metodologia e layout. Os dados obtidos parecem demonstrar que
a ferramenta (ficha de registro de comportamentos) que visa a troca de in
formaes clinicamente relevantes entre AT e terapeuta necessita de cuidados
especiais em sua elaborao, cuidados que permitam que essa coleta de dados
seja clara, objetiva e precisa.
Pde-se observar que os participantes que avaliaram a ferramenta, embora
tenham feito ressalvas, consideraram-na vlida como ferramenta para o AT em
atendimento extraconsultrio, uma vez que poderia proporcionar vantagens,
tais como: a) facilitar a comunicao entre AT e terapeuta; b) coletar informa
es precisas sobre dados clinicamente relevantes; c) propiciar "visualizao"
sobre possveis melhorias de casos clnicos; d) auxiliar em anlises funcionais.
Dois participantes ainda fizeram as seguintes ressalvas: a) o questionrio
que levanta os locais de interesse do cliente nem sempre pode mostrar os locais
de interao social do cliente, j que pessoas com esse quadro clnico podem
apresentar averso a diferentes lugares; b) a ficha poderia ser mais bem estrutu
rada medida que a coleta se inicia, ou seja, essa ferramenta deveria ser flexvel
e adaptvel a cada caso/cliente de maneira que sua metodologia e objetivos
379
caminhem lado a lado com as caractersticas do cliente e com as necessidades
de anlise do terapeuta sobre estes.
Este estudo demonstrou uma outra possibilidade de investigao acerca
da prtica do acompanhamento teraputico. A saber: como fazer para que as
informaes coletadas pelo AT sejam comunicadas de fofitia bjtiva e precisa,
uma vez que o terapeuta pode valer-se delas para planejar as atividades poste
riores do AT, bem como o andamento da terapia no consultrio.
CONSIDERAES FINAIS
>Os trs estudos aqui descritos pretendem apresentar possibilidades de
investigao acerca da prtica de acompanhamento teraputico - campo de
pesquisa que ainda parece pouco explorado na literatura da anlise do com
portamento.
Apesar do cuidado do analista do comportamento em investigar e publicar
a respeito da prtica do acompanhamento teraputico, ainda h uma carncia
referente produo de conhecimento e reflexo sobre essa prtica, como,
por exemplo, questes sobre a tica, funo e limites da prtica em ambiente
extraconsultrio realizada pelo AT.
380
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BAUMGARTH, G.C.C., GUERRELHAS, F.F., KOVAC, R., MAZER, M. CZAM1GNANI, D.R. (1999). A in-
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raputico. Em R.R. Kerbauy (org.). Sobre comportamento e cognio, v. 4. Santo
Andr: ESETec.
ANE XO I
< Fichas de registro de comportamento social do cliente: tm como
objetivo identificar os efeitos que diferentes ambientes extra-consultrio tm
sobre o diente, ou seja, em quais ambientes h maior disponibilidade de est
mulos reforadores para suas aes.
FICHA DE RELACIONAMENTO SOCIAL I
Relate abaixo o seu interesse em realizar as seguintes tarefas e com que freqncia voc as realiza:
6osto
muito
Gosto
pouco
No
gosto Sempre s vezes Raramente Nunca
ir ao cinema vei
filmes em cartaz
n n
Praticar esportes
n
Viajar (praia, stios etc.)
' n
Jogos que envolvam
raciocnio (xadrez etc.)

Conversas de bate-papo
via internet
n
Ligar para pessoas conhecidas
n
Sair para balada
(bares, danceterias etc.)
n

Vontade de iniciai outra
faculdade, cursos ou
n
freqentar palestras
Lugares calmos (parques,
zoolgico, campo etc.)
n
Festas
n n
382
ANEXO II
Fichas de registro de comportamento social do cliente: tm como objeti
vo avaliar a freqncia de comportamentos relacionados a interaes sociais.
INVENTRIO DE RELACIONAMENTO SOCIAL II
Nome:______________________________________ _______ _________________
Data: / / ___________ Hora de:
local: Empresa / Trabalho__________________ ___________ __________________
1. Quantas pessoas estavam presentes neste ambiente neste perodo?
R . : ______________ ____________ ____________________
2. Para quantas pessoas eu dei uma saudao (bonvdia, boa-tarde, boa-noite etc.)?
R . : ________________________________________________ ____________
3. Com quantas pessoas eu iniciei um dilogo?
R.:______________________________________________________ __
4. quantas pessoas me deram uma saudao?
R.: __________________ ___________________
5. Quantas pessoas iniciaram um dilogo comigo?
_________________ _____________________________
6. Como eu me senti iniciando uma saudao?
R.; __________________ _________________________
7. Como eu me senti iniciando um dilogo?
R.:
383
CAP TUL O 1 7
Apresentao do servio de acompanhamento
teraputico do Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportmento
Roberta Kovac, Maria Amlia Morais Pereira, Tatiana Arajo Carvalho de Almeida,
Fernando Albregard Cassas e Denis Roberto Zamignani
O atendimento clnico em ambiente extraconsultrio, efetuado
por um terapeuta ou acompanhante teraputico (AT), tem sido bastante requi
sitado no tratamento de clientes com problemas crnicos e/ou de maior gra
vidade. Eles demandam uma interveno teraputica de carter intensivo, que
em grande parte dos casos realizada nos locais em que o cliente vive e atua.
O principal objetivo dessa modalidade de interveno clnica o desenvolvi
mento de repertrios comportamentais necessrios para a reinsero social do in
divduo e para uma interao mais satisfatria com o ambiente; ela se d por meio
da aplicao em ambiente natural de ampla gama de estratgias teraputicas.
Em funo do carter intensivo do tratamento, que demanda, por vezes,
muitas horas semanais de trabalho, com freqncia esse modelo de servio
realizado por uma equipe de terapeutas (Baumgarth et al., 1999). Outras vezes,
para minimizar os custos e viabilizar o tratamento, estudantes ou paraprofissio-
nais so integrados na equipe na funo de acompanhantes teraputicos.
Alguns autores (ver Zamignani, 1997; e Zamignani & Wielenska, 1999)
tm apontado a coerncia dessa modalidade de atendimento clnico com os
pressupostos tericos extemalistas que sustentam a abordagem analtico-com-
portamental. A anlise do comportamento uma abordagem em psicologia
que se prope a explicar e intervir sobre o comportamento humano a partir da
relao do indivduo com o ambiente. Parte do suposto de que o indivduo est
385
j
em constante relao com o mundo que o circunda e que, nessa relao cont
nua, se d um lento e complexo processo de aprendizagem, o qual resulta em
formas particulares daquele indivduo responder aos mais diversos aspectos do
ambiente. Pois a partir de nossa relao com o ambiente nos tomamos o que
somos, adquirimos um repertrio de comportamentos nico e em contnuo
processo de transformao. Ao longo da vida, a cada nova interao com o
ambiente, novas formas de ao so exigidas, de modo que o indivduo esteja
apto a interagir com um mundo em constante modificao.
Atuar com base na anlise do comportamento, assim, significa focalizar a
anlise dos problemas e a sua interveno sobre a relao estabelecida entre o
cliente e o seu ambiente. Desse ponto de vista e, portanto, por razes epistemo-
lgicas e tericas, h um forte compromisso da prtica do analista do comporta
mento com a atuao direta no ambiente natural no qual o indivduo estabelece
suas experincias cotidianas.
Como resultado do acmulo de conhecimento sobre o comportamen
to humano e sobre a prtica em atendimento extraconsultrio, o analista do
comportamento dispe de ferramentas bem consolidadas para observao e
registro do comportamento, bem como de procedimentos teraputicos para
promoo de alvio de sofrimento e desenvolvimento de repertrios compor-
tamentais que produzam melhor qualidade de vida.
H diversas problemticas cujo manej o tende a ser mais produtivo quando
a atuao conduzida por um terapeuta comportamental fora do contexto tra
dicional da terapia verbal (chamada por alguns autores de prtica de gabinete):
transtornos psiquitricos (de personalidade, do humor, de ansiedade,
alimentares, somatoformes, relacionados ao abuso de substncias, hi-
peratividade com dficit de ateno);
problemas de origem neurolgica (demncias, paralisia cerebral);
limitaes de locomoo;
atrasos e transtornos invasivos de desenvolvimento;
desenvolvimento de hbitos de estudo e orientao profissional;
outros casos em que uma avaliao comportamental identifique benef
cios por meio desse tipo de atendimento.
386
0 SERVIO OE ACOMPANHAMENTO TERAPUTICO COMPORTAMENTAL E O ATENDI
MENTO EXTRACONSULTRIO DO NCLEO PARADIGMA
O servio de acompanhamento teraputico e atendimento extraconsul-
trio do Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportamento visa oferecer uma
prtica de atendimento consistente, pautada em um slido corpo de conheci
mento produzido pela abordagem analtico-comportamenta e em uma experi
ncia de mais de uma dcada no desenvolvimento de trabalhos dessa natureza.
Conta com uma equipe de profissionais bastante capacitada, experiente nes
te tipo de modalidade clnica, e em capacitao - profissionais formandos do
curso de Aprimoramento em Acompanhamento Teraputico e Atendimento
Extraconsultrio e alunos do curso de Especializao em Terapia Analtico-
Comportamental (cursos oferecidos e ministrados por profissionais do Ncleo
Paradigma). Com essas diferentes possibilidades para a constituio de equipes
de profissionais, o servio oferecido pelo Paradigma visa atender s mais dife
rentes necessidades e demandas por atendimentos teraputicos.
A equipe de atendimento conta sempre com, no mnimo, dois integrantes:
um deles terapeuta supervisor (profissional experiente ao qual cabe o delinea
mento, o acompanhamento e a orientao sobre o desenvolvimento do traba
lho a ser realizado em ambiente extraconsultrio) e um outro profissional (AT
ou terapeuta) que desenvolve as estratgias clnicas propostas no ambiente do
cliente. Essa equipe pode ser ampliada, dependendo das necessidades do caso.
O programa oferecido pelo Paradigma procura se beneficiar de algumas
das caractersticas peculiares que podem ser estabelecidas quando a interven
o clnica realizada em ambiente extraconsultrio, algumas delas j apresen
tadas em outros captulos deste livro e j discutidas por Zamignani et al. (1997),
tais como:
a facilitao do acesso aos dados sobre o cotidiano do cliente, sobre suas
relaes familiares e outros tipos de relaes, o que favorece a identifi
cao da funo de determinados eventos e a identificao de fatores
relevantes para o planejamento e a interveno;
a possibilidade de que o terapeuta descreva as relaes comportamen-
tais por ele identificadas no momento em que elas esto ocorrendo, o
que pode facilitar a discriminao imediata pelo cliente das variveis
387
que so responsveis pela manuteno de seu comportamento e tani
bm a aprendizagem de novos elementos para seu repertrio compor
tamcntal;
a possibilidade de o terapeuta intermediar algumas relaes familiares,
por meio da identificao e descrio imediata de interaes familiares
problemticas ou facilitadoras, o que pode dar subsdios para a alterao
de algumas contingncias e o fortalecimento daquelas que podem co
laborar no desenvolvimento do trabalho clnico - favorecida em decor
rncia do item anterior;
a condio privilegiada para que hipteses relacionadas ao comporta
mento do cliente possam ser testadas junto com ele;
a possibilidade de aplicao de procedimentos teraputicos com o acom
panhamento e apoio do terapeuta, em substituio auto-aplicao
usualmente orientada no atendimento em consultrio, o que diminui a
probabilidade de esquiva e aumenta a chance de adeso.
A grande maioria dos clientes atendidos pela equipe do Paradigma est
tambm sob acompanhamento psiquitrico e / ou de outros profissionais de
sade (ou que pelo menos tiveram uma histria de tratamentos com esses pro
fissionais). Tal caracterstica da populao atendida exige que o programa de
senvolvido tenha um carter multidisciplinar, com os necessrios intercmbios
com todos os profissionais envolvidos (esse aspecto discutido em profundida
de no captulo 10 ("O trabalho com a equipe multidisciplinar).
O trabalho proposto pelo Paradigma realizado em equipe, e envolve os
seguintes passos, desenvolvidos de forma flexvel, de acordo com a necessidade
apresentada pelo caso: primeiramente, realizado (1) um nmero mnimo de
sesses para levantamento de dados e maior conhecimento do caso, a partir dos
quais se desenvolve (2) uma avaliao funcional inicial do repertrio de entrada
apresentado pelo cliente. Tendo sido feita essa avaliao inicial do caso, (3) um
plano de interveno estudado, levando em considerao as necessidades do
cliente, as condies apresentadas pelo ambiente do cliente para a implantao
de estratgias de mudana e os recursos disponveis pela equipe para a implan
tao da estratgia teraputica. (4) Esse plano inicial ento apresentado, dis
388
cutido e reavaliado com toda a equipe, o que inclui os outros profissionais en
volvidos no caso (psiquiatra, terapeuta ocupacional, nutricionista, enfermeiros
etc.). Aps chegar a um consenso sobre as estratgias propostas, ento feita a
(5) implementao da interveno. importante ressaltar que, aps essa imple
mentao, o processo de avaliao funcional do caso continua, tendo agora em
vista a efetividade dos procedimentos implantados na obteno dos resultados
desejados, o que pode implicar alteraes no rumo do atendimento, caso os
resultados no sejam satisfatrios.
Um exemplo que pode ilustrar este processo o atendimento da clien
te Slvia.1A cliente, de 35 anos, apresentava queixa relacionada a abuso de
lcool e estava saindo de uma internao. Aps o contato realizado com a
coordenao da equipe de acompanhantes teraputicos do Paradigma, fo
ram planejadas duas reunies iniciais: uma entre psiquiatra, pai da cliente e
AT, na qual foi possvel apresentar o tipo de trabalho famlia, coletar alguns
dados iniciais como o padro de consumo e a rotina que cliente tinha antes
da internao, e tambm planejar o retomo da cliente sua residncia; outra
entre psiquiatra, cliente e AT, na qual foi apresentada a proposta de trabalho
cliente, as estratgias para seu retorno assistido residncia e o planeja
mento dos primeiros atendimentos. Antes e depois de cada reunio houve
encontros entre supervisor e AT, nos quais foram discutidos e avaliados os
dados obtidos at ento e planejados os objetivos e temas a serem discutidos
na reunio seguinte.
De posse dos dados coletados nas reunies e primeiras sesses, supervisor
e AT planejaram a interveno iniciai a partir de uma avaliao funcional. A
partir dessa avaliao, decidiu-se que o plano inicial de interveno envolveria
a criao de uma rotina de trabalho - atividade que exigiria um repertrio in
compatvel com o padro anterior de consumo abusivo de lcool.
Visto que a cliente no apresentava em seu repertrio respostas apropria
das para o engajamento na atividade proposta (a mesma na qual vinha tra
balhando antes mesmo da internao), planejaram-se pequenas tarefas que
somadas levariam ao estabelecimento de uma rotina de trabalho; ou seja:
1Nome fictcio
389
levantamento do tipo de material que seria necessrio para o incio do trabalho
(tarefa 1), possibilidade de a famlia patrocinar a compra destes materiais (tarefa
2), ida loja onde tais materiais poderiam ser comprados (tarefa 3), desenvolvi
mento da atividade na presena do AT, durante a sesso teraputica (tarefa 4),
desenvolvimento da atividade sem a presena do AT, na sesso em momentos
diferentes da sesso (tarefa 5) e desenvolvimento da atividade sem a presena
do AT, fora da sesso teraputica (tarefa 6). Esse planejamento visava, em um
primeiro momento, favorecer o engajamento da cliente na atividade, iniciai
mente sob controle de reforadores arbitrrios (conseqncias sociais providas
pelo AT) e, aos poucos, propiciar o contato com reforadores naturais advindos
da execuo da tarefa (conseqncias intrnsicas prpria atividade, tais como
a realizao pelo resultado produzido; ganho financeiro; reconhecimento da
famlia). O planejamento dessas estratgias caracteriza a avaliao funcional e
o plano de interveno iniciais.
Esse planejamento foi ento apresentado equipe envolvida no atendi
mento (no caso, o psiquiatra). Durante a discusso, levantou-se a necessidade
de acrescentar interveno um tipo de controle externo que garantisse a ade
so da cliente ao tratamento medicamentoso, o que, nesse momento, exigiria
um controle externo, atribudo a um familiar.
AT e supervisor voltaram ento a reunir-se para planejar a implementao
da interveno. As tarefas descritas exigiam que os atendimentos fossem con
duzidos na casa da cliente e em lojas para a aquisio dos materiais. Neste mo
mento, ento, trs sesses semanais entre cliente e AT e um encontro semanal
entre supervisor e AT foram planejados.
Esse delineamento do trabalho ilustra a nfase da equipe no acompanha
mento constante do supervisor sobre o trabalho desenvolvido pelo AT, com
avaliao contnua ao longo de todas as etapas do trabalho.
Tal elemento constitui o eixo central do desenvolvimento do servio,
uma vez que o gerenciamento do caso pelo supervisor garante a comunicao
da equipe, a troca e anlise de dados com uma regularidade mnima necessria
para manter a coeso e consistncia do trabalho.
0 PROGRAMA ILUSTRADO POR MEIO DE UM ESTUDO OE CASO2
A apresentao do caso de Lcia3tem como principal objetivo descrever
um modelo de anlise e de interveno, destacando-se as avaliaes funcionais
realizadas pela equipe e asp055iie ampliadas da interveno teraputica
resultantes do trabalhe em equipe e no ambiente extraconsultrio,
Lcia foi atendida por uma equipe formada por trs terapeutas, sendo
que uma delas era tambm coordenadora da equipe e supervisora. A proposta
do trabalho com esse nmero de integrantes visou, nesse caso, atender a uma
demanda de disponibilidade de tempo, invivel caso a interveno fosse imple
mentada por um nico profissional. Considerou-se ainda outra varivel para a
definio do tamanho da equipe: as diferentes histrias de vida dos terapeutas
e caractersticas especficas em seus repertrios que poderiam contribuir para
as peculiaridades do caso.
Assim como no primeiro caso relatado neste captulo, a solicitao do
trabalho partiu da equipe mdica (psiquiatras) que j atendia Lcia h alguns
meses. O atendimento em questo foi conduzido por uma equipe multidisci-
plinar, constituda por dois psiquiatras e trs terapeutas. Com o andamento do
caso, um quarto terapeuta foi inserido na equipe para o atendimento em psi-
coterapia (no setting de consultrio) da me de Lcia. Destaca-se, no entanto,
que sempre que nos referirmos equipe de terapeutas, estaremos localizando o
trabalho dos trs profissionais designados para o atendimento no ambiente
natural da cliente.
Como afirmado no captulo 10, as condies necessrias para um bom
funcionamento da equipe envolvem uma comunicao constante que promo
va a atualizao de informaes dos integrantes da equipe sobre o caso, referen
tes tanto s intervenes realizadas como s informaes obtidas por meio da
observao. A realizao de reunies freqentes e a superviso fornecida pela
coordenao da equipe favorecem essa troca de informaes entre a equipe em
que todos podem contribuir para a anlise das contingncias em atuao na
2Vale lembrar que os casos relatados nos captulos 3,4, 5, 7, 9 e 12 deste livro foram desenvolvi
dos por membros de nossa equipe e tambm retratam algumas das caracterticas do trabalho
do Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportamento.
3Nome fictcio.
391
vida do cliente e para o planejamento da interveno, garantindo um trabalho
coeso e integrado.
Histrico do caso
Lcia era uma jovem dc 16 anos que cursava a I asrie do ensino mdio.
Os pais estavam separados desde quando ela tinha dois anos de idade. Lucia
morava com a me e com a irm mais nova, numa cidade do interior de So
Paulo. A cliente namorava desde os 15 anos um homem de 30. No perodo que
antecedeu a entrada da equipe de acompanhamento teraputico, Lcia estava
em tratamento psiquitrico h oito meses e, durante esse perodo, havia sido
internada trs vezes em decorrncia de tentativas de suicdio e brigas com a
me, envolvendo danos fsicos para ambas. O encaminhamento para a equipe
de acompanhamento teraputico ocorreu no momento da terceira internao,
e visava, do ponto de vista dos mdicos, evitar futuras internaes. A partir de
ento, o tratamento foi constitudo pelas duas equipes dc profissionais - m
dicos e ATs.
Queixa
As queixas da me estavam relacionadas principalmente com a alta
freqncia de brigas da cliente com o namorado e com ela, alm de algumas
tentativas de suicdio por abuso de remdios.
As brigas com a me geralmente ocorriam aps alguma briga da cliente
com o namorado. Tais discusses entre o casal, segundo a me, ocorriam em
razo do cime da filha, quando, por exemplo, o namorado saa sozinho com
amigos. Os comportamentos da cliente aps as discusses, tais como excesso
de ligaes, choro intenso, suspenso da alimentao, iniciavam as brigas in
tensas e freqentes com a me.
Porm, a cliente relatava que suas queixas relacionavam-se a uma insatis
fao com os comportamentos da me, tais como os limites que ela impunha
com relao a horrios para voltar para casa e nmero de telefonemas per
mitidos, e tambm com os comportamentos do namorado, que saa sozinho
com freqncia e no a acompanhava em suas atividades. Outra reclamao
constante da cliente era a mudana que percebia cm relao ao interesse do
392
namorado por ela, cujas evidncias observava na diminuio de contato fsico
e da ateno que ele dispensava a ela.
Estrutura inicial do trabalho de acompanhamento teraputico
A proposta inicial de atendimento (decorrente da queixa da me e avalia
o psiquitrica) ocorreu na presena das trs terapeutas ao longo da semana,
num total de trs encontros por semana, cada um deles com durao de trs
horas. Os encontros eram realizados na casa da cliente ou em outros locais, a
depender das atividades que estivessem ocorrendo no seu cotidiano durante
esses perodos. Esse primeiro momento de atendimento teve como objetivo
principal a coleta de dados sobre as contingncias em atuao na vida da clien
te, incluindo a relao com a famlia e com o namorado. Nesse perodo foram
vrios os pedidos da me e da cliente para aumentar o tempo de permanncia
das terapeutas com elas. Ocorreram tambm, nessas primeiras semanas de
atendimento, contatos telefnicos bastante freqentes da me, especialmente
durante e / ou aps as brigas com a filha.
Reunies com as equipes com e sem a participao da famlia
No incio do tratamento (primeiros quinze dias) foram realizadas reu
nies semanais com a equipe de terapeutas. Foram organizadas tambm duas
reunies com a equipe mdica, uma delas incluindo a famlia da cliente. Aps
os primeiros quinze dias de atendimento, a partir das informaes coletadas
nas entrevistas e na observao das interaes familiares e da cliente com o
namorado, algumas alteraes no tratamento foram propostas, as quais sero
apresentadas e justificadas durante o detalhamento do caso.
Avaliao funcional do caso aps as sesses iniciais e reunies com a equipe
O acompanhamento intensivo das ATs, aps a avaliao, foi considerado
desnecessrio, uma vez que no foram observados dficits de repertrio de
Lcia para lidar com as atividades dirias. O que se observava na interao
com a cliente era uma grande dificuldade no estabelecimento de relaes in
terpessoais. Seus relacionamentos eram geralmente permeados por oscilaes
e inconsistncias, tanto no que se refere a demonstraes de afeto e rejeio,
393
como na confiana que ora depositava ora negava a seus interlocutores. Essa ca
racterstica podia ser observada, inclusive, na relao da cliente com as prprias
terapeutas, pois ora ela solicitava a sua presena e as recebia afetuosamente
ora demonstrava desconfiana e recusava aproximaes, inclusive recusando
veementemente o contato ou mesmo a realizao das sesses. Uma possvel
explicao para tal comportamento em relao s terapeutas baseia-se no fato
de que a imposio do tratamento cliente ocorreu contingentemente apre
sentao de diversos estmulos aversivos, incluindo a prpriacondio de iil*-
temao. Tendo em vista essa anlise, foi feita a proposio do atendimento
no consultrio (em terapia verbal) por uma das terapeutas da equipe. Essa foi
uma alternativa para que a me da cliente no estivesse envolvida diretamente
nessa parte da relao da cliente com a equipe. Em funo disso, a terapeuta
designada para o atendimento no setting do consultrio evitava interagir com a
me da cliente. Tal procedimento teve como objetivo estabelecer uma relao
de confiana e garantir uma condio que favorecesse a emisso de respostas
de aproximao da cliente.
Na Figura 1, pode-se observar um padro de interao no qual as respostas
da cliente (mentiras) tm, aparentemente, uma funo de produzir no ouvinte
(no caso, a me) uma maior aceitao e ateno (podemos falar em termos
mais coloquiais, que tais aes tinham como objetivo seduzir o interlocutor
em busca de afeto). De fato, tais aes, em um primeiro momento, produziam
esse tipo de conseqncia na interao com a me, que acreditava nos falsos
relatos da cliente (por exemplo: promessas de que cumpriria uma combina
o previamente acertada com a me). O no-cumprimento de tais promessas
ou a constatao de outros tipos de mentiras por parte da me faziam com
que ela proibisse a filha de realizar atividades das quais gostava ou apresentasse
indcios de rejeio. Essa situao, por sua vez, evocava aes da cliente ain
da mais problemticas do que as mentiras anteriormente apresentadas, o que
fazia com que a me intensificasse as suas conseqncias aversivas, seja no que
se refere retirada de reforadores, seja na apresentao de estimulao
aversiva.
394
CONDIO ANTECEDENTE RESPOSTA CONSEQNCIA
Cliente
Privao de Sr+ e
condies que sinalizam a
possibilidade de obteno
desses reforadores.
Mentir (por meio
de falsos relatos de
aes que seriam
aprovadas pela me).
Obteno do Sr+.
r
Me
Mentiras "bem-sucedidas"
ou emisso de respostas
"inadequadas" apresentadas
pela filha resultavam em
estimulao aversiva.
Retirar sr+ da filha. Manuteno de sua
autoridade e suspenso
da estimulao aversiva
(para a me).
r
Retirada de Sr+ pela me. Brigar com a me
(bater, chorar, gritar).
Manuteno da
retirada dos Sr*,
rejeio e ameaas.
Cliente
Rejeio pela me e
pelo namorado.
Fugir de casa ou
ameaai fugir.
Me e namorado
recuam, aproximando-
se e retirando
estmulo aversivo.
t
Me
Ameaas ou fuga
efetiva da filha.
Aproximao afetiva
da filha (Sr+).
Ameaar a filha
de internao
(estmulo aversivo).
Supresso dos
comportamentos da
filha que se constituem
como estimulao
aversiva para a me.
FIGURA 1. Exemplo de avaliao funcional produzida a partir da observao de interaes entre me e filha, com
base em relatos.
395
O que produzia respostas da filha de maior intensidade, colocando em risco in
clusive a integridade fsica de ambas. S ento, sob tal magnitude de estimulao
aversiva, a me recuava, demonstrando cuidado e ateno. Esse cuidado, entre
tanto, constitua uma condio bastante ambgua, pois inclua ameaas por parte
da me de uma nova internao. Em muitas ocasies, por exemplo, quando a
cliente pedia algo para a me, como lev-la para montar a cavalo ou para a casa do
namorado, a me dizia que no iria fazer o que a filha pedia, mas acabava, por fim,
atendendo o pedido de Lcia, com ou sem insistncia ^ia filha. Nos momentos
em que Lcia ameaava suicidar-se ou fugir de casa, a me ameaava intern-la
novamenfe ou vender seu cavalo, caso seus comportamentos no cessassem.
Tal inconsistncia apresentada pela me no manejo das relaes com a filha
favorecia o desenvolvimento de um quadro afetivo bastante instvel e voltil.
importante ressaltar, entretanto, que a me, por sua vez, tambm vivenciava um
conjunto de contingncias extremamente aversivos e tambm pouco estveis, o
que dificultava o estabelecimento de um padro de interao consistente.
Um aspecto importante observado que as contingncias descritas per
petuavam e agravavam o padro nocivo de interao de todos os participantes
da interao - me, filha e namorado.
A hiptese de que os comportamentos-problema da cliente seriam manti
dos pela aproximao afetiva da me corroborada pelos seguintes exemplos:
numa situao em que a cliente emitiu a resposta de fugir de casa, a me no
saiu sua procura e o responder da cliente apresentou aumento na freqncia
e na variabilidade, padro caracterstico de um processo de extino; as varia
es no responder, nesse caso, foram ligar para a me pedindo para busc-la,
ligar para me chorando pedindo para busc-la, e ligar para a me chorando e
dizendo que havia se machucado e que precisava dela.
Outro ponto importante de ser destacado a respeito da relao entre as
duas a interferncia da me no namoro da filha. Em decorrncia dos compor-
tamentosda cliente, que produziam estimulao aversiva tanto para me como
para o namorado, clcs desenvolveram uma relao de "cumplicidade, exem
plificada pela troca de informaes freqentes entre eles, principalmente pelo
telefone, que, em muitos momentos, ocorria na presena da cliente. Tal intera
o evocava, na cliente, brigas com a me. Nessa situao Lcia exigia que a me
396
se afastasse do namorado e deixasse de interferir em seu namoro. No entanto,
diante de brigas ou afastamentos do namorado, Lcia requisitava a interferncia
da me no namoro, relatava a briga e pedia que ela entrasse em contato com o
namorado, que, por sua vez, no se opunha aproximao da me da cliente e
ainda acatava qualquer tipo de sugesto e conselho oferecido por ela.
O mesmo padro de interao que a cliente apresentava em sua interao
com a me era tambm reproduzido quando no contato com as terapeutas. As
respostas de mentir emitidas pela cliente tambm ocorreram nessa interao.
Assim, as descries das terapeutas sobre as respostas que deveriam ser emiti
das diante de certas situaes adquiriram a funo de estmulo discriminativo
para a resposta de mentir. Com freqncia, perante uma descrio de contin
gncias ou uma sugesto de alternativa de ao apresentada pela terapeuta,
a cliente respondia comprometendo-se a comportar-se de acordo com o que
supostamente seria esperado. Essas verbalizaes, inicialmente, eram seguidas
por elogios por parte das terapeutas. Em pouco tempo, entretanto, foi possvel
verificar que tais respostas tinham a funo de produzir uma disposio favor
vel por parte das terapeutas, mas tal promessa de ao no se mantinha, como
pode ser observado na Tabela 1.
TABELA 1. Avaliao funcional das interaes entre a cliente e a equipe de terapeutas.
Condio antecedente Resposta Conseqncia
Cliente Descrio e
contingncias ou
apresentao de
recomendaes por
parte das terapeutas.
Relato (falso) de
eventos com o contedo
correspondente
descrio fornecida
pela terapeuta.
Elogios da terapeuta.
Elogios da terapeuta Requisitar terapeuta que Aumento na
subseqentes ao relato descreva "sua melhora" probabilidade
emitido pela cliente. para sua famlia. de obteno dos
reforadores
pela famlia.
397
Considerando a relao da cliente com a me e todos os reforadores que,
como conseqncia, eram retirados nessa interao, a funo inicial do trata
mento para a cliente foi a de aumentar a probabilidade de obteno dos refor
adores perdidos (tais como situaes de lazer, atividade de equitao e outros).
Essa avaliao permitiu uma reformulao da proposta de interveno no que
se refere interao verbal entre terapeutas e cliente.
Alteraes no programa de tratamento
Com base na avaliao feita pelas terapeutas, a freqncia e as caracters
ticas do tratamento foram alteradas da seguinte forma: apenas uma terapeuta
ficou designada para continuar com o atendimento extra consultrio, freqen
tando semanalmente as situaes cotidianas da vida da diente, enquanto outra
terapeuta foi designada para o atendimento da cliente no setting do consultrio.
A coordenadora da equipe, que inicialmente participava dos encontros na casa
da diente, passou a ser responsvel pela orientao familiar (tambm realizada
em consultrio). Nesse momento, a me da cliente foi encaminhada para um
terapeuta (tambm da equipe) para atendimento individual.
Para lidar com o que chamamos nesse caso de um padro inconsistente de
interao, foram definidas duas estratgias principais e concomitantes: uma
que enfocava as respostas emitidas pela cliente e outra visando as respostas
emitidas pela me da cliente. Em ambas as situaes privilegiava-se a descrio
das contingncias envolvidas na interao entre a diente e sua me. Para a
me, a equipe criou uma condio para evitar que ela emitisse a resposta que
evocava o comportamento da diente de fugir de casa e de brigar. Tal condio
foi caracterizada pela instalao de uma contingncia de suporte durante ou
imediatamente aps a ocorrncia das brigas entre a cliente e sua me, ou seja,
nessas situaes, a me da cliente telefonava para a terapeuta que acompanhava
a me, que ento analisava com a me as variveis envolvidas na discusso e
previa possveis comportamentos de Lcia a depender de diferentes respostas
(imediatas ou posteriores) que poderiam ser emitidas pela me.
A principal estratgia adotada em relao diente foi fornecer a descrio
das contingncias em vigor em suas interaes, enfocando as conseqncias
que poderiam ser produzidas a depender das respostas que emitisse. O objetivo
398
principal foi o de propiciar o mximo de condies para que a cliente pudesse
decidir sozinha suas estratgias de ao nas diferentes situaes, ao invs de
apenas descrever as conseqncias que poderiam ser providas por sua me. A
descrio de contingncias mais enfatizada foi o fato de as respostas emitidas
pela cliente produzirem em curto prazo estmulos reforadores e, a mdio e
longo prazos, estimulao aversiva, e que suas queixas eram justamente resul
tado das suas respostas de mentir, brigar com a me e fugir de casa.
Dessa maneira, um importante cuidado das terapeutas foi evitar emitir
qualquer resposta diretiva na interao com a cliente, isto , qualquer resposta
que de alguma forma sinalizasse o que era esperado pela terapeuta em rela
o ao seu comportamento. O objetivo dessa estratgia era evitar apresentar
o estmulo discriminativo que evocava a resposta de emitir relatos no-corres-
pondentes aos eventos da vida da cliente e evitar apresentar qualquer estmulo
reforador para seus relatos 'falsos.
Possibilidades e vantagens do atendimento em ambiente extraconsultrio
A principal indicao de um atendimento em ambiente extraconsultrio
no caso apresentado aqui se referiu alta freqncia e intensidade das brigas
entre a cliente e sua me. Os comportamentos emitidos pela cliente nessas
situaes se tomaram extremamente aversivo para a me, assim como os com
portamentos emitidos pela me tambm se tomaram aversivos para a filha.
Isso se configurou em dificuldade durante o incio do tratamento, pois a inter
veno claramente s surtiria efeito caso ocorresse sobre a interao familiar
e, inicialmente, houve uma certa dificuldade de promover a adeso da me no
tratamento da filha.
Dessa maneira, a presena da terapeuta nas situaes de interao entre
me e filha possibilitou manejar essas interaes, por meio de modelao e re-
foramento diferencial. A terapeuta fornecia modelos, para a me, de conseqn-
dao dos comportamentos emitidos pela cliente em diferentes contextos.
A presena da terapeuta no ambiente extraconsultrio garantiu uma in
terveno direta sobre as contingncias em atuao na vida da cliente, princi
palmente pelo fato da terapeuta ter se tomado parte do atnbiente que afetava
o seu comportamento nessas situaes.
399
Assim, a terapeuta tinha acesso inconsistncia entre os comportamentos
de relatar eventos e os prprios eventos, e tambm s conseqncias produzi
das por essa no-correspondncia. Por exemplo, aps uma briga da cliente com
seu namorado que levou ao trmino do namoro, a cliente afirmou que no
tinha telefonado para o namorado e que no telefonaria, pois achava mais im
portante se preocupar mais com ela. Diante dessa afirmao e de dados sobre
telefonemas da cliente para o namorado, a terapeuta disse que entenderia se ela
sentisse vontade de ligar para o namorado porque sabia o quanto a cliente gos
tava dele e queria conversar com ele. Essas intervenes tinham o objetivo de
retirar qualquer possibilidade de punio, caso um relato correspondente fosse
emitido pela cliente ao mesmo tempo em que relatos no-correspondentes no
eram conseqenciados.
Alm disso, as relaes da cliente com as terapeutas, tanto no ambiente ex-
traconsultrio como no setting de terapia verbal, propiciaram condies favor
veis para o estabelecimento de uma interao na qual os comportamentos-alvo
da cliente produziam conseqncias diferentes daquelas que eram fornecidas
normalmente pelas outras pessoas. A estratgia principal utilizada para esse
fim foi o reforamento diferencial de outras respostas (DRO). Por exemplo,
numa situao em que a cliente e seu namorado haviam brigado, ela passou
quase duas horas chorando, pedindo para que a terapeuta a ajudasse a conven
cer a me a ligar para o namorado e pedir para ele ir v-la. As intervenes nessa
situao foram: retirar as conseqncias que habitualmente eram apresentadas
para a resposta de chorar; dar ateno e manter conversao nos momentos em
que a intensidade do choro diminusse ou cessasse; e se a cliente quisesse a ajuda
da me ela deveria pedir sozinha, sem que a terapeuta interviesse por ela.
Possibilidades e vantagens do atendimento em equipe
Algumas situaes desse caso foram melhor manejadas em decorrncia
do trabalho em equipe:
A possibilidade de focalizar as tarefas de cada terapeuta - uma para a
orientao da famlia e interveno direta com a me nas situaes de
relao com Lcia; uma para o atendimento em consultrio da cliente;
uma para o atendimento em ambiente extraconsultrio. Essa diviso"
400
de tarefas permitiu maior adeso da famlia no processo teraputico,
aumentando a efetividade das interveno nas situaes identificadas
como relevantes na manuteno dos comportamentos-alvo - a intera
o familiar.
A comunicao constante entre as integrantes da equipe de terapeutas,
necessria para a viabilidade do atendimento, propiciou um processo
de avaliao e discusso do caso quase que dirio, novamente gerando
benefcios para a interveno.
CONCLUSO
O relato de caso clnico apresentado teve como objetivo descrever o
servio de acompanhamento teraputico e atendimento extraconsultrio do
Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportamento e demonstrar as possibili
dades de anlise e interveno que essa modalidade teraputica propicia.
Defende-se aqui o modelo de interveno em equipe e no ambiente do
cliente sempre que a avaliao funcional do caso indicar serem essas condies
que aumentaro a efetividade da interveno teraputica. Embora muitas das
tcnicas e procedimentos adotados no caso apresentados sejam comumente
empregados tambm em atendimentos no semttg de terapia verbal, a possibili
dade de acesso para observao e manejo direto das contingncias em vigor nas
interaes descritas se mostrou fundamental para a obteno das mudanas
comportamentais relatadas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BAUMGARTH, C.C.C., GERRELHAS, F.F., KOVAC, R,, MAZBR, M. CZAMIGNAN1, D.R. (1999). A
interveno em equipes de terapeutas no ambiente natural do cliente e a intera
o com outros profissionais. Em R.R. Kerbauy CR.C. Wielenska (orgs.). Sobre
comportamento t cognio, v. 4, pp. 166-173. Santo Andr: Arbytes.
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raputico. Em R.R. Kerbauy & R.C. Wielenska (orgs.). Sobre comportamento e
cognio: psicologia comportamental e cognitiva: da reflexo terica diversidade na
aplicao, pp. 157-165. Santo Andr: Arbytes.
ZAMIGNANI, D.R., GUERRELHAS, P.P., BAUMGARTH, G.C.C., MAZBR, M. KOVAC, R. (1997). Como
fazemos acompanhamento teraputico: vantagens e dificuldades no trabalho
em equipe multiprofissional. guas de Lindia, SP: trabalho apresentado no VU
Encontro Brasileiro de Psicoterapia e Medicina Comportamental.
402
SOBRE OS ORGANI ZADORES
DENi s ROBERTO ZAMl GNANi enis@nudeoparadigma.com.br
Graduado em psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So
Paulo (PUC-SP), doutorando em Psicologia Clnica pela Universidade de
So Paulo (USP) e mestre em psicologia Experimental: Anlise do Comporta
mento, pela PUC-SP. Psiclogo clnico e professor da Faculdade de Psicologia
da Universidade So J udas Tadeu, foi editor associado da Revta Brasileira de
Terapia Comportamental e Cognitiva (gesto 2003-2006). diretor administra
tivo do Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportamento e co-autor do
projeto do Curso de Especializao em Clnica Analtico-comportamen-
tal no mesmo Instituto, curso do qual tambm coordenador, professor e
supervisor, alm de autor e coordenador adjunto do curso de aprimoramento
Formao Avanada em Acompanhamento Teraputico. terapeuta analti-
co-comportamental h dez anos; foi acompanhante teraputico e desenvolve
ainda hoje atividades teraputicas em settings extraconsultrio.
ROBERTA KOVAC robertakovac@nucleoparadigma.com.br
Graduada em Psicologia pela PUC-SP mestre pelo Programa de Estudos
Ps-graduados em Psicologia Experimental; Anlise do Comportamento,
da mesma Universidade. diretora do Paradigma - Ncleo de Anlise do
Comportamento, e coordenadora, professora e supervisora do curso de
Especializao em Clnica Analtico-Comportamental no mesmo Instituto
403
onde tambm coordenadora e professora do curso de aprimoramento
Formao Avanada em Acompanhamento Teraputico. Terapeuta com-
portamental h 11 anos, dedica-se superviso clnica e coordena o Servio
de Acompanhamento Teraputico e Atendimento Extraconsultrio do
Paradigma. Atualmente, docente da Fundao Armando lvares Penteado
(FAAP). Atuou como coordenadora de estgios e participou da equipe que
elaborou e implementou o curso de Psicologia da Uninove-SP.
JOANA SI NGER VERMES joana@nucleoparadigma.com.br
Graduada em Psicologia pela PUC-SP, mestre em Psicologia Experi
mental: Anlise do Comportamento pela mesma Universidade. terapeuta
comportamental h sete anos, com ampla experincia como acompanhante
teraputica. diretora do Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportamento,
e co-autora do projeto do curso Especializao em Clnica Analtico-comporta-
mental no mesmo I nstituto - curso do qual tambm coordenadora de estgio,
professora e supervisora. Tambm no Paradigma coordenadora e professora
do curso I ntroduo Terapia Analtico-comportamental Infantil e tambm
professora e coordenadora do curso de aprimoramento Formao Avanada
em Acompanhamento Teraputico.
SOBRE OS AUTORES
ANA PAULA f r a n c o anapaulafrancol@yahoo.com.br
Graduada em Psicologia pela PUC-PR em 2005, especialista em Terapia
Comportamental e Cognitiva pela USP. Dedica-se ao atendimento clnico e ao
trabalho de acompanhamento teraputico.
ANDR L Ui s j ONAS a.jonas@uolcom.br
Graduado em Psicologia pela PUC de Campinas (PUC-CAMP), doutor em
Psicologia (rea de concentrao: Psicologia Experimental) pelo Instituto de
Psicologia da USP e Mestre em Psicologia Clnica pela PUC-CAMP. Especialista
em Psicologia Clnica (CRP/06), psiclogo clnico e professor da Universidade
SoJ udasTadeu, ondeministra cursosnagraduao em Psicologiae Superviso
Clnica no curso de Formao de Psiclogos. Foi I o Secretrio da Associao
Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental - ABPMC (gesto
1994/1995).
CSSIA ROBERTA DA CUNHA THOMAZ cassiathomaz@hotmail.com
Graduada em Psicologia pela PUC-SP em 1997, mestre em Psicologia
Experimentai: Anlise do Comportamento pela mesma Universidade e dou
toranda em Psicologia Experimental pelo Instituto de Psicologia da USP; tera
peuta analtico-comportamental e supervisora clnica, docente do curso de
405
Especializao em Clnica Analtico-comportamental do Paradigma - Ncleo
de Anlise do Comportamento.
DCIO SOARES daciosoares@terra.com.br
Estudante do 5o ano de graduao em Psicologia do Centro Universitrio
Nove dejulho, realizou extenso universitria em acompanhamento teraputi
co e faz parte da equipe de acompanhantes teraputicos do Paradigma-Ncleo
de Anlise do Comportamento, onde tambm foi estagirio. Foi secretrio da
Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva. facilitador de grupos
de apoio da ASTOC. Produziu pesquisas em anlise do comportamento apre-
sentadai em encontros da a b p m c , da qual scio desde 2003.
DENISE LIMA OLIVEIRA oliveiradenise@globo.com
Psicloga pela Universidade Metodista, mestre em Psicologia Expe
rimental: Anlise do Comportamento pela PUC-SP. especialista em terapia
comportamental e cognitiva pela Universidade de So Paulo. Atualmente
terapeuta analtico-comportamental e docente da Universidade UNIFOR, em
Fortaleza.
EDUARDO ALENCAR eduardo_rh2000@yakooxom.br
Estudante do 5o ano de graduao em Psicologia pelo Centro Universit
rio Nove dejulho, tcnico em administrao de empresas; realizou extenso
universitria em acompanhamento teraputico pelo Paradigma Ncleo de
Anlise do Comportamento. colunista e pesquisador de anlise aplicada do
comportamento e organizaes pelo REDEPSI, profissional de recursos hu
manos de multinacional holandesa no segmento de prestao de servios em
gesto de pessoas. Produziu pesquisas sobre o acompanhamento teraputico
em anlise do comportamento, apresentadas em encontros da ABPMC, da qual
scio desde 2004.
EMERSON DIAS emerson_mv@hotmail.eom
Estudante do 5o ano de graduao em Psicologia pelo Centro Universit
rio Nove dejulho, produziu pesquisas sobre o acompanhamento terapu
406
tico em anlise do comportamento, apresentadas em encontros da a b p m c .
Atualmente, estagirio da SPTrans, onde realiza servio de orientao voca
cional a adolescentes.
ESTHER DE MATOS IRENO 7mtf0sestfiCT-@h0tm4ii.c0m
Graduada em Psicologia pela Universidade Federal de So J oo Del Rei
(UFSJ) - MG em 2002, mestranda em Psicologia Clnica pelo I nstituto de
Psicologia da u s p , acompanhante teraputica, terapeuta analtico-comporta-
mental e professora de Anlise Experimental do Comportamento no Centro
de Ensino Superior de J uiz de Fora (MG).
FABIANA GUERRELHASjfgwenrfhos@ig.ajm.br
Graduada em Psicologia pela PUC-SP em 1996 e mestre em Psicologia cl
nica pelo I nstituto de Psicologia da USP, terapeuta comportamental e acom
panhante teraputica h 11 anos. supervisora clnica e docente universitria
do Curso de Especializao em Psicoterapia Comportamental e Cognitiva
do PS1COLOG -- Instituto de Estudos do Comportamento, em Ribeiro Preto.
Compe a equipe de psiclogas do i n b i o - I nstituto de Neuropsicologia e
Biofeedback, tambm em Ribeiro Preto. Foi acompanhante teraputica e rea
liza atualmente sesses em outros settings clnicos.
FERNANDO ALBREGARD CASSAS
fermndocassas@nudeoparadigma.com.br
Graduado e mestrando em Psicologia pela PUC-SP, especializando em
Clnica Analtico-Comportamental pelo Paradigma - Ncleo de Anlise do
Comportamento. terapeuta analtico-comportamental e membro da equipe
de acompanhantes teraputicos do mesmo Ncleo.
GIOVANA DEL PRETTE gdprette@yahoo.com.br
Graduada em Psicologia pela USP de Ribeiro Preto, mestre e dou
toranda em Psicologia Clnica na USP e especialista em Clnica Analtico-
Comportamental pelo Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportamento.
terapeuta analtico-comportamental e desenvolve atividades teraputicas em
407
settings extraconsultrio pelo mesmo Ncleo, onde tambm realiza o trabalho
de orientao de pais e orientao vocacional.
GI SLAYNE BAUMGARTH gisabaumgarth@terra.com.br
Graduada em Psicologia pela PUC-SP, especializanla em Clnica Anal-
tico-Comportamentalpelo Paradigma-Ncleode Anlise do Comportamen
to. terapeuta analtico-comportamentalh dez anos, com ampla experincia
no desenvolvimento de atividades teraputicas em settings extraconsultrio.
autora de artigos sobre acompanhamento teraputico e tambm docente de
cursos relacionados a esse tema.
LUCI ANA CAVALCANTE lucianamcz@hotmail.com
Estudante do 5o ano de graduao em Psicologia pelo Centro Universitrio
Nove dejulho, realizou extenso universitria em acompanhamento terapu
tico e faz parte da equipe de acompanhantes teraputicos pelo Paradigma -
Ncleo de Anlise do Comportamento, onde tambm foi estagiria. Produziu
pesquisas sobre o acompanhamento teraputico em anlise do comportamen
to, apresentadas em encontros da ABPMC.
Ma r c e l o RENVENUTJ mbCTivcnMti@yafioo.com
Doutor em Psicologia experimental pela USP, atualmente professor
do Departamento de Mtodos e Tcnicas da PUC-SP, onde faz parte da equi
pe de professores do Laboratrio de Psicologia experimental. Formado em
Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, com mestrado
pela Universidade de Braslia, trabalha na investigao de processos bsicos
nas reas de resposta de observao, comportamento adjuntivo e comporta
mento "supersticioso". Tambm trabalha discutindo implicaes da investi
gao de processos bsicos para a anlise do comportamento humano e para
a prtica do psiclogo, como o caso da interao do comportamento res
pondente como o uso de drogas e os fenmenos de sndrome de abstinncia
e recada.
408
MARCI O a l e o n i m a r c o s marcio@nucleoparadigma.com.br
Graduado em Psicologia pela Universidade do Estado de So Paulo
- UNBSP, em Bauru, mestrando em Psicologia Experimental: Anlise do
Comportamento pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo e espe
cialista em Clinica Analtico-Comportamental pelo Paradigma - Ncleo de
Anlise do Comportamento. terapeuta analtico-comportamental e acom
panhante teraputico no mesmo Ncleo.
MARI A a m l i a MORAI S PEREI RA m_amaliamp@hotmail.com
Graduada em Psicologia pela Universidade Federal de So Carlos
(UFSCar), especialista em Clnica Analtico-Comportamental pelo Paradigma
- Ncleo de Anlise do Comportamento e mestranda no Programa de Estudos
Ps-Graduados em Psicologia Experimental: Anlise do Comportamento da
puc- s p. terapeuta analtico-comportamental e desenvolve tambm ativida
des teraputicas em settings extraconsultrio no Paradigma, onde tambm de
senvolve o trabalho de orientao de pais e orientao vocacional.
MARI A CAROLI NA CORREA MARTONE
carolina.martone@uol.com. br
Graduada em Terapia Ocupacional pela Universidade de So Paulo e es
pecialista em Prxis Artstica: interface entre arte e sade pela mesma universi
dade e em Terapia Ocupacional: Sade Mental e Psiquiatria pela Universidade
Federal de So Paulo; mestre em Psicologia Experimental: Anlise do
Comportamento pela pu c -SP. Formou-se no Curso Neuroevolutivo: Mtodo
Bobath, pelo Lar Escola So Francisco e em Psicose: Concepes Tericas e
Estratgias Institucionais pelo Instituto Sedes Sapientae. Atualmente, docen
te do curso de graduao em Terapia Ocupacional no Centro Universitrio
Monte Serrat e terapeuta ocupacional no Centro de Ateno Psicosocial da
Prefeitura Municipal de Santos.
NI CODEMOS BATI STA BORGES nicobborges@yahoo.com.br
Mestre em Psicologia Experimental: Anlise do Comportamento pela
PUC-SP e especialista em terapia comportamental e cognitiva pela USP, psi
409
clogo clnico e professor do curso de Psicologia da Universidade de Santo
Amaro; professor do Curso de Especializao em Terapia Comportamental
da Universidade Metodista; professor do Curso de Especializao em
Clnica Analtico-Comportamental do Paradigma - Ncleo de Anlise do
Comportamento. Foi membro da comisso executiva da Revista brasileira de
terapia comportamental e cognitiva na gesto 2005-2006.
NI COLAU KUCKARTz p e r g h ER nperghr@u$p,br
Psiclogo formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
mestre em Psicologia Experimental: anlise do comportamento pela PUC-SP,
doutorando em Psicologia experimental pela USP. Professor da Universidade
Presbiteriana Mackenzie e dos Cursos de Especializao em Terapia
Comportamental da Universidade Metodista, e Especializao em Clnica
Analtico-comportamental do Ncleo Paradigma. Atua como supervi
sor e terapeuta comportamental no Paradigma - Ncleo de Anlise do
Comportamento.
REGI NA CHRI S TI NA WI ELENSKA Welensk@uoLcom.br
Graduada em Psicologia pela p u c - s p em 1981, mestre e doutora em
Psicologia Experimental pelo Instituto de Psicologia da u s p . Terapeuta com
portamental h 25 anos, dedica-se tambm superviso clnica; docente em
cursos de aprimoramento e especializao, participa de bancas examinadoras de
ps-graduao, produz artigos cientficos e colabora com instituies dedicadas
investigao, tratamento e divulgao cientfica na rea da sade mental.
RI CARDO CORRA MARTONE rcmartone@gmail.com
GraduadoemPsicologiapelaPUC-SP,mestreem Psicologia Experimental:
Anlise do Comportamento pela mesma Universidade. doutorando em
Psicologia pela Universidade de Braslia e pesquisador visitante na University
of Norh Texas (2006/2007). Terapeuta analtico-comportamental e supervi
sor clnico, tambm docente do curso de Psicologia do Instituto Superior de
Educao de Braslia (IESB) e do Curso de Especializao em Clnica Analtico-
comportamental no Paradigma, Ncleo de Anlise do Comportamento, e pa-
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recerista ad hoc de peridicos especializados em anlise do comportamento.
Organizou juntamente com J oo Cludio Todorov e Mrcio Moreira o livro
Metacontngncias: comportamento, cultura e sociedade, alm de publicar regular
mente artigos cientficos e captulos de livros sobre sade mental, Personalized
System of Instruction (PSI) e questes relacionadas determinao cultural do
comportamento.
ROBERTO a l v e s BANACO robertobanaco@nucleoparadigma.com.br
Professor titular da cadeira de Anlise do Comportamento na PUC-
SP, onde ministra cursos na graduao em Psicologia e na ps-graduao
em Psicologia Experimental: Anlise do Comportamento. Foi presidente da
ABPMC (gesto 1996/ 97) e editor da Revista Brasileira de Terapia Comportamental
e Cognitiva (gesto 2003-2006). diretor acadmico do Paradigma - Ncleo de
Anlise do Comportamento; co-autor do projeto do Curso de Especializao
em Terapia Analtico-Comportamental no mesmo Instituto curso do qual
tambm coordenador, professor e supervisor. Graduado em Psicologia pela
PUC-SP em 1981, mestre e doutor em Psicologia experimental pelo Instituto
de Psicologia da USP e terapeuta analtico-comportamental h 25 anos.
ROOSEVELT R. STARLI NG roosevelt@mgconecta.com.br
Graduado em Psicologia pela Universidade Federal de So J oo Del Rei
- UFSJ, mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais
- UPMG e doutorando em Psicologia Clnica pela USP. Pesquisador aplicado e
terapeuta analtico-comportamental h 25 anos, dedica-se tambm supervi
so clnica; professor da UFSJ, docente em cursos de aprimoramento, espe
cializao e ps-graduao, alm produzir artigos cientficos, e colaborar com
instituies e peridicos dedicados investigao, tratamento e divulgao
cientfica na rea da anlise do comportamento aplicada. o supervisor cl
nico de um centro de investigaes e estudos dos transtornos do desenvolvi
mento (autismo) que aplica a metodologia ABA para intervenes tardias em
carter pioneiro no pas.
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ROSANA MARIA GARCIAgarda72@ierra.com.br
Mestre e doutoranda em Psicologia clnica pela PUOCAMP. Terapeuta e
supervisora cognitivo-comportamental, atualmente coordenadora do curso
de Psicologia no Centro de Psicologia Aplicada da Universidade Paulista - UNIP,
de so J os do Rio Preto (SP). Dedica-se orientao e elaborao de pesquisas
nas reas de Psicologia Clnica e da Sade, alm de ministrar aulas em cursos de
extenso, aprimoramento e especializao em Psicologia e Psicopatologia.
SAULO MISSIaggi A VELA SCO saubmv@yahoo.com.br
Graduado em Psicologia pela UNIVALE-MG. mestre e doutorando em
Psicologia Experimental pelo Instituto de Psicologia da USP. Desenvolve pes
quisas sobre comportamento de estudar, desenvolvimento do hbito do es
tudo, controle de estmulos e comportamento simblico. Atua como acompa
nhante teraputico e supervisiona casos relacionados a dificuldades escolares.
TATIANA ARAJO CARVALHO DE ALMEIDA
tacalmeida@yahoo.com.br
Graduada em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica de Minas
Gerais - PUC-MG, mestre em Psicologia comportamental: anlise do com
portamento pela PUC-SP e especialista em Clnica Analtico-Comportamental
pelo Paradigma -Ncleo de Anlise de Comportamento, onde atua como tera
peuta analtico comportamental, professora do curso de Introduo Terapia
Analtico comportamental Infantil e como supervisora clnica e docente do
Curso de Especializao Clnica Analtica Comportamental. B tambm docen
te no curso de Especializao em Terapia Comportamental na Universidade
Metodista de So Paulo.
VARA c l a r o n i c o yaranico@gmail.com
Graduada em Psicologia pela PUC-SP em 1997 e mestre pelo pelo pro
grama de estudos ps-graduados em Psicologia Experimental: Anlise do
Comportamento pela mesma Universidade em 2001. Terapeuta analtico-
comportamentai h 10 anos, dedica-se tambm superviso clnica e docncia
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em cursos de graduao em Psicologia e de especializao emT erapia Analtico-
Comportamental no Paradigma - Ncleo de Anlise do Comportamento.
Atuou como coordenadora pedaggica da equipe que elaborou implemen
tou o curso de psicologia da Uninove-SP. Desde sua graduao desenvolve
pesquisas e artigos cientficos.
YARA k u p e r s t e i n I NGBERMAN yingberm(in(g}coLpsi.br
Graduada em Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica do Para
n - PUC-PR, em 1974, mestre e doutora em Psicologia Clnica pela USP.
Professora de cursos de Psicologia de graduao e de ps-graduao, com ati
vidade didtica e de pesquisa, dedica-se formao de terapeutas do Curso de
Especializao em Terapia Comportamental e Cognitiva da Faculdade Evang
lica do Paran (PEPAR) e do Curso de Formao em Terapia Comportamental
e Cognitiva promovido do Centro de Estudos em Terapia Comportamental e
Cognitiva (CETECC). Terapeuta analtico-comportamental h 3 5 anos, coordena
o Instituto de Estudos e Psicoterapia Analtico Comportamental (IEPAC), onde
se dedica ao atendimento clnico, superviso clnica (acadmica e extra acad
mica) e divulgao da terapia comportamental.