La Ley Italiana de Salud Mental de 1978 (N 180)

puede ser considerada una ley revolucionaria. La

misma estableci que no podra admitirse a ningn
paciente en los hospitales mentales existentes una
vez que entrara en vigencia y que, despus del 31 de
diciembre de 1980, ningn ex-paciente podra ser
readmitido
I
. En lugar de ello, existen en la actualidad
un mximo de 15 camas psiquitricas en los hospita-
les generales que cubren una poblacin de 200.000
habitantes. La responsabilidad por la atencin de los
pacientes psiquitricos debe compartirse con las
comunidades locales y los centros de salud mental.
La ley acepta la admisin obligatoria sobre la base
de la necesidad de tratamiento, y no de la peligrosi-
dad. Dos mdicos y una autoridad deben estar de
acuerdo con dicho requerimiento que solamente
puede cubrir un perodo de duracin breve y fijo
1, 2
.
La ley estableci adems que el personal de salud
mental existente no quedara desocupado sino que
se lo empleara en los centros comunitarios reciente-
mente establecidos. Hasta el momento, existe evi-
dencia que demuestra que, como resultado de esta
reforma, los italianos han logrado una disminucin
considerable del nmero de pacientes y han reduci-
do las admisiones sin un aumento de los suicidios u
homicidios
3, 4
. El xito ha sido irregular, sin embargo
y es ms evidente en el centro y norte de Italia que
en el sur del pas
5
.
Las experiencias britnicas y americanas tuvie-
ron un efecto similar en cuanto al logro de una dismi-
nucin inicial de la poblacin psiquitrica internada
durante los aos 50 y 60 pero no en cuanto a dismi-
nuir las readmisiones o en el cierre de hospitales
mentales. Sin embargo, la primera desilusin de la
experiencia anglo-sajona se ha producido en el mbi-
to de las alternativas de hospitalizacin. Se han dado
situaciones de ghettizacin, calidad de vida pobre
de los ex-pacientes, aislamiento, falta de trabajo pre-
ventivo y servicios ms pobres en la comunidad que
en los hospitales en trminos tanto financieros como
cualitativos
6-9
. Por lo tanto, el significado de la expe-
riencia italiana se debe juzgar no slo por el resulta-
do en el sector hospitalario sino tambin por el com-
ponente de sus servicios comunitarios.
En un intento de analizar la reforma italiana se
pueden utilizar de manera til algunas perspectivas,
tales como: (a) cambios en los valores, la conciencia,
y la estructura de los profesionales y de la poblacin
en general; (b) cambios en la base del conocimiento;
(c) el proceso poltico que llev a legislar la concep-
cin de los reformistas; (d) el proceso de la poltica
social de la reforma; (e) los aspectos prcticos de la
reforma principal; (f) el impacto de la reforma sobre
los individuos. De todas estas dimensiones igualmen-
te importantes, este trabajo se centra solamente en el
proceso de poltica social de la reforma. Al hacerlo, el
texto necesariamente tocar puntos de las dems
dimensiones; pero no se har ningn intento por
suministrar ms de lo requerido para la comprensin
de la perspectiva de la poltica social.
La mayor parte de este trabajo estar dedicada
a la descripcin de un servicio de salud mental comu-
nitario especfico. Hasta el momento, han aparecido
slo algunas pocas descripciones sistemticas de la
experiencia psiquitrica italiana en la literatura en len-
gua inglesa. Esta falta de informacin solo se ha visto
compensada por muchas opiniones insustanciales.
Por ello se consider necesario presentar un estudio
Psiquiatra Democrtica: Anlisis
de un servicio de salud mental
en una comunidad italiana *
Shulamit Ramn **
* Traducido del Internacional Journal of Health Services, 13 (2), 1983.
** Departamento de Administracin Social. Escuela de Economa de Londres.
I. Existen en Italia seis prisiones psiquitricas con 1.551 internados. Estas instituciones no se encuentran cubiertas por la ley de 1978.
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
de caso completo, aunque no detallado, para que sir-
viera de base para la discusin.
Este informe toma los servicios de salud mental
de la comunidad en una pequea ciudad italiana (C).
Sera incorrecto generalizar, a partir de esta observa-
cin, la situacin de toda Italia, ya que la reforma toma
diferentes formas en diferentes partes del pas. Esta
poltica se encuentra en este momento en diferentes
etapas de su implementacin a lo largo y ancho de
Italia, incluyendo los grandes conos urbanos de Turn,
Roma y Miln. Sin embargo, las alternativas que se
ofrecen y los principios de anlisis utilizados deben
ser vlidos dentro de Italia como fuera de ella.
El rea se ha seleccionado como un ejemplo
del xito de la reforma: no hubo nuevas admisiones
psiquitricas desde enero de 1978 a diciembre de
1981 y slo ocho readmisiones en todo el ao 1981
(para una poblacin de 50.000 habitantes).
La descripcin se centrar en la estructura del
servicio, su historia y sus actividades y mtodos de
trabajo.
Despus de un perodo de aprendizaje del idio-
ma y de familiarizacin con la literatura italiana sobre
el tema, la observacin dur un mes. El investigador
acompa al equipo mdico en su trabajo diario, par-
ticip en las entrevistas o permaneci en el consulto-
rio. Excepto en dos oportunidades, las entrevistas no
eran acordadas especficamente para el investigador,
permitindole as observar lo que hubiera sucedido
sin su presencia.
El rea cubierta por el Servicio de Higiene
Mental local (Servizio dIgiene Mentale SIM)
cuenta con una poblacin de 50.000 personas que
viven en cinco pequeas ciudades y una cantidad
enorme de villas muy pequeas. En trminos italia-
nos, se trata de un distrito bastante prspero. No hay
industria de gran escala sino gran cantidad de talle-
res, actividades agropecuarias, comerciales y servi-
cios pblicos. Comparada con otras partes de Italia,
el rea se encontraba menos influenciada por la
industrializacin y la emigracin. De aqu que la
estructura familiar extendida y la funcin central de la
misma como institucin social permanezcan como
factores sociales importantes. De la misma manera,
las comunidades locales han sido entidades estables
por generaciones. Los habitantes locales estn orgu-
llosos de la herencia cultural e histrica del rea, su
belleza natural, su comida caracterstica y el hecho
de que su italiano sea supuestamente el ms puro de
la tierra. Sin embargo, la crisis econmica actual est
afectando gradualmente el rea, especialmente en la
limitacin de las oportunidades ocupacionales para
los jvenes.
LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO PSIQUITRICO
COMUNITARIO EN C
El servicio de salud italiano fue creado por la Ley 833
(Il Servizio Sanitario Nazionale, diciembre 23, 1978).
El nuevo servicio de salud comenz a operar en C
recin en 1980. Es mucho ms descentralizado que
el NHS britnico y opera en tres niveles: ministerial,
regional, la Unidad Sanitaria Local (USL), y el distrito.
En la regin Toscana, por ejemplo, existen alrededor
de 40 USL que van desde los 50.000 a los 200.000
habitantes, y cada USL se divide en distritos con un
promedio de alrededor de 10.000 habitantes. La USL
es responsable de todos los servicios sanitarios en su
territorio incluida la salud mental. El SIM (Serv. de
Higiene Mental) constituye uno de los departamentos
de la USL.
El servicio de salud est firmemente basado en
autoridades locales elegidas. Los concejales comuni-
tarios eligen la Asamblea General de la USL de
acuerdo a la representacin de los partidos. Esta, a
su vez, elige al presidente de la USL, al que se
emplea como funcionario full-time, y el consejo de
administracin cuyos miembros no perciben remune-
racin alguna.
Generalmente, los servicios sociales confor-
man otra unidad operativa bajo la direccin de la USL
aunque los servicios sociales a nivel nacional no se
encuentran bajo la direccin del Ministerio de Salud y
los sueldos para los trabajadores sociales provienen
de otros fondos que incluyen contribuciones por parte
de las autoridades locales. Sin embargo, en C, los
trabajadores sociales optaron por permanecer en el
SIM y su decisin fue respetada. Este estado de
cosas refleja la identificacin de los trabajadores
sociales con el equipo de salud mental ms que con
la profesin del trabajo social en general.
El servicio de salud debe obrar de acuerdo a la
legislacin nacional y a las directivas polticas genera-
les del Ministerio. El servicio est financiado por los
fondos centrales distribuidos a travs de las regiones;
aunque tanto la regin como la USL gozan de una
libertad considerable en cuanto al modo preciso en que
se gasta el dinero y en la eleccin de las prioridades.
Los mdicos generales tienen contratos con la
USL, bajo un acuerdo negociado a nivel nacional. Se
les paga por tasa de capitacin como en Gran
Bretaa, con una lista mxima de 1.500 pacientes
reducida progresivamente a 800. Los mdicos tien-
den a trabajar solos y generalmente llevan a cabo
tambin una actividad privada activa.
A pesar de que los avances en el Sistema
Nacional de Salud italiano son relevantes en relacin
con el servicio psiquitrico, es importante recordar
que la reforma psiquitrica precedi al establecimien-
to del sistema nacional de salud. Hasta el momento el
Servicio Nacional de Salud se ha visto ms influen-
ciado por la reforma psiquitrica que viceversa.
El equipo de salud mental en C consiste de 17
enfermeras, cinco trabajadores sociales, cuatro psi-
quiatras, cuatro psiclogos, tres fisioterapistas, tres
fonoaudilogos y un maestro de rehabilitacin. Uno
de los psiquiatras es el responsable del departamen-
to. El hospital general se encuentra ubicado al lado
de la oficina donde funciona el equipo. El servicio
est ubicado en un viejo edificio y cuenta con seis
habitaciones. Ninguno de los miembros del equipo
tiene su habitacin o escritorio propio, pero cuentan
con una habitacin de entrevistas. La austeridad del
3 Psiquiatra Democrtica: Anlisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana
edificio es pronunciada, como as tambin la escasez
de otros recursos. Los servicios funcionan normal-
mente entre las 8:45 y 1:30 y de 14:30 a 18 hs. duran-
te los das de semana y de 8:45 a 1:30, los sbados.
Un servicio de emergencia dotado de un psiquiatra y
dos enfermeras cubre las horas restantes; sin embar-
go, el servicio de emergencia se utiliza con muy poca
frecuencia.
LA HISTORIA DEL SERVICIO
El servicio infantil comenz a funcionar en C en 1975;
el servicio para adultos se inici en 1978. Los aconte-
cimientos siguieron de cerca el proceso de la ciudad
vecina A, ya que los enfermos mentales de C solan
ser internados con frecuencia en el hospital psiqui-
trico de A. Las circunstancias de 1970 en el hospital
psiquitrico de A se debieron mucho al impacto del
movimiento de la reforma Psichiatra
Democratica y no se pueden comprender sin algn
conocimiento de los presupuestos y la historia previa
al movimiento
10, 11
.
Psichiatra Democratica es principalmente un
producto de los aos 60, a pesar de que sus races
van mucho ms atrs. Sus fundadores eran psiquiatras
de convicciones socialistas y comunistas, desencanta-
dos con el sistema psiquitrico italiano que consista
principalmente en hospitales llenos de pacientes, con
internaciones prolongadas, incluyendo nios, tratados
solamente con quimioterapia. Estaban atentos a los
cambios en el mundo anglosajn; y en particular apo-
yaban el enfoque antipsiquitrico. Sin embargo, la des-
cripcin del trabajo de Psichiatra Democratica mos-
trar qu diferentes son sus mtodos y objetivos de
aquellos de la escuela antipsiquitrica, as como del
enfoque de la psiquiatra social britnica.
De hecho, Psichiatra Democratica comenz
como un intento de emular la idea de M. Jones de una
comunidad teraputica. Cuando pareci que no fun-
cionaba, comenz un proceso de reelaboracin de
alternativas. Si bien mantenan su simpata con los
puntos de vista de la escuela antipsiquitrica, la falta
de dimensiones socio-polticas en este enfoque llev
a un distanciamiento cada vez mayor entre sta y el
grupo italiano. Los escritos de Illich y Ssasz no hab-
an producido gran impacto en los italianos, principal-
mente porque sus creencias conservadoras bsicas
eran una anttesis de las del grupo italiano (por ejem-
plo, Illich y Ssasz estn en contra de la intervencin
estatal; los italianos estaban a favor).
De toda la literatura profesional anglosajona, la
consideracin de la enfermedad mental como desvia-
cin, de acuerdo a la definicin de Goffman, Scheff y
Laing, ha sido la que ha tenido un efecto ms perdu-
rable en las formas de pensamiento de los italianos.
En 1963, un grupo de psiquiatras, trabajadores
sociales y enfermeros toman un hospital en un pue-
blito remoto en el norte de Italia. El hospital en Gorizia
se transform en el primer laboratorio para las ideas
del grupo
12
. Las presunciones principales de este
grupo fueron: (a) La Hospitalizacin es principalmen-
te el resultado de un deseo de segregar al enfermo
mental. (b) Las personas con impedimentos, incluso
impedimentos psiquitricos, deben y pueden perma-
necer dentro de las instituciones ordinarias de la vida
cotidiana (por ejemplo, escuela, trabajo, vivienda),
aun cuando el costo inicial sea alto. Pueden necesitar
un apoyo considerable para este propsito pero tie-
nen derecho a l. (c) La medicacin para la locura, en
particular el dominio del poder mdico, es injustifica-
da. Existe, sin embargo, un lugar positivo para las
contribuciones mdicas especficas (por ejemplo, se
puede suministrar a los pacientes ciertas drogas pero
no terapia electroconvulsiva). (d) El objetivo principal
de cualquier intervencin se dirige hacia la restitucin
de la capacidad de vivir con otros. La autosuficiencia
es un objetivo secundario. (e) El destino del enfermo
mental depende de la comunidad. Por ello, producir
cambios en la actitud de la comunidad es tan impor-
tante como dirigir el trabajo con los pacientes. (f)
Como grupo, los profesionales no son neutrales en
cuanto a sus preferencias de valor, aunque deben
respetar las elecciones ideolgicas de los pacientes.
(g) La esencia de la actitud profesional es demostrar
un enfoque humano y respetuoso ms que un enfo-
que orientado tcnicamente. (h) Los esquemas orga-
nizacionales son de importancia fundamental para
cualquier intento de modificar el sistema psiquitrico.
Psichiatra Democratica ha estado influencia-
da por los enfoques marxistas, especialmente aque-
llos expresados por Gramsci
13
y la escuela de
Frankfurt
14
. Tanto Gramsci como la escuela de
Frankfurt representan posiciones no ortodoxas dentro
del marxismo. En el proceso de movimiento hacia el
socialismo, enfatizan la necesidad de cambios en la
conciencia de los grupos e individuos y la hegemona
cultural de una sociedad as como su base material.
Ambos llaman a una constante postura crtica y des-
mitificadora hacia la realidad. Gramsci en particular
se centra en la necesidad de una accin colectiva y
en el establecimiento de contenidos y formas alterna-
tivas de vida social mientras se vive en una sociedad
capitalista.
Las consideraciones mencionadas se vieron
directamente reflejadas en la evolucin dentro del
hospital psiquitrico en A durante los aos 70
15
. Una
larga serie de negociaciones polticas y administrati-
vas tuvieron lugar entre el director del hospital, A.
Pirella, que era una de los activistas ms importantes
en el experimento G, y la direccin del concejo del
pueblo (una alianza entre los partidos socialista y
comunista) antes del inicio de la reforma de 1970. El
proceso de apertura del hospital psiquitrico de 700
camas y su cierre final tuvieron lugar principalmente
entre 1970 y 1978. Aun ahora, el proceso no est
totalmente completo ya que todava permanecen 70
internados. El cierre ha sido un proceso bastante gra-
dual y largo, con fases distintivas. Las etapas incluye-
ron: (a) negociacin con las autoridades relevantes,
los partidos polticos, y los sindicatos; (b) las puertas
abiertas, alentando a los internados a salir, mante-
niendo reuniones diarias, suministrando pequeos
permisos diarios; (c) organizacin de los internados
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
en grupos de trabajos dentro del hospital y ms tarde
fuera de l, llevando adelante trabajo contractual ordi-
nario; (d) asegurando ubicacin protegida afuera, ubi-
cando a la mayora de la gente grande en pequeos
hogares para ancianos; (e) cerrando salas, cerrando
el hospital y (f) continuando el trabajo con ex pacien-
tes que viven ahora fuera del hospital, a travs de los
centros de salud mental comunitaria recientemente
creados.
As, el hospital en A se encuentra en la actuali-
dad casi vaco. Las salas existentes estn divididas
por sexo y gravedad de las dolencias y consisten en
habitaciones grandes y vacas con 20 pacientes cada
una. La mayora de los pacientes que permanecen en
l no reciben drogas. Muchos de ellos son enfermos
mentales crnicos y retardados. Existen talleres de
trabajo para hombres pero no para mujeres.
Anteriormente haba nios en el hospital, que, o bien
haban nacido all, haban sido trados por sus
madres o haban sido admitidos como pacientes. En
la actualidad no hay nios. Simblicamente, el pues-
to de director del hospital fue abolido recientemente.
En 1978, a todos los trabajadores del hospital
se les dio la posibilidad de quedarse en el hospital o
de trabajar en la comunidad. As la redistribucin tuvo
lugar sin necesidad de despedir personal. La mayora
opt por trabajar en la comunidad, siguiendo los aos
de experiencia compartida. Haba, y todava hay,
enfermeras y psiquiatras que no estn conformes con
la reforma. La mayora de los que se quedaron el hos-
pital expresan tal disconformidad. La experiencia
compartida reciente de desinstitucionalizacin ha
tenido clara implicancia para la eleccin de los mto-
dos de trabajo como as tambin para las relaciones
intra grupos y extra grupos, que sern discutidos ms
adelante. Psichiatra Democratica sirve como punto
de referencia y como un movimiento al que pueden
pertenecer aquellos miembros del equipo que deseen
hacerlo. No tiene, sin embargo, poder oficial para
supervisar, evaluar o cambiar las actividades de nin-
gn servicio dado.
ACTIVIDADES Y MTODOS DE TRABAJO DEL SIM
Los servicios Para nios y adultos son vistos como
parte de la tarea de trabajar con gente incapacitada
fsica y mentalmente para enfrentar los problemas da
la vida. El grueso del trabajo permanece con los
enfermos mentales. As, el concepto de un servicio de
salud mental comunitario tiene un sentido ms amplio
que el que prevalece en cualquier otra parte de
Europa.
LOS SERVICIOS PARA NIOS
Las actividades del sector infantil son similares a las
que suministran los servicios psiquitricos y sociales
britnicos. Los trabajadores sociales llevan adelante
investigaciones en casos da negligencia o abuso con
el nio (este ltimo es muy poco comn) y en caso de
menores que desean casarse o realizar un aborto.
Los trabajadores sociales y los psiclogos trabajan
con los derivados por razones psiquitricas, incluyen-
do problemas de conducta y falta de atencin en la
escuela. Es muy poco probable que el psiquiatra per-
manezca en el caso ms all del perodo de diagns-
tico. La mayora de los casos son discutidos por dos
o tres trabajadores y se proyecta un programa de
accin. Una vez que se ha configurado tal programa
se distribuyen los roles a los diferentes miembros del
equipo. Dos trabajadores en conjunto desarrollan una
gran proporcin de las intervenciones, Estas parejas
parecen conformarse de manera informal. En el caso
de los nios, generalmente incluyen un trabajador
social y un psiclogo. Los casos de nios pequeos
se toman en el consultorio familiar. El centro provee
servicios de maternidad, cuidado del nio, planifica-
cin familiar, y apoyo y orientacin en las primeras
etapas del matrimonio. Ofrece posibilidades de traba-
jo preventivo en los tres niveles sugeridos por
Caplan
16
.
Una cantidad considerable de trabajo se des-
arrolla con las maestras en los edificios de las
escuelas
II
. Hay tres razones principales para ello.
Primero, la escuela es considerada como parte del
medio ambiente normal, y uno de los objetivos decla-
rados de Psichiatra Democratica es utilizar los
medios ordinarios con el propsito de eliminar la dis-
tincin entre normal/anormal y contribuir a la resocia-
lizacin del nio con problemas. Segundo, el nfasis
puesto en los factores sociales y en las responsabili-
dades colectivas refuerza el trabajo dentro de la
escuela. Tercero, en los ltimos aos casi todas las
escuelas especiales se han cerrado, con el consi-
guiente movimiento de los maestros hacia las escue-
las comunes. (As una vez ms se defiende el princi-
pio de redistribucin laboral sin despidos). Cualquier
nio con dificultades est habilitado para entrar a una
escuela regular, sin que interese el tipo y el grado de
deficiencia, siempre que se lo pueda llevar y se le d
la autorizacin de la escuela. Cada uno de estos
nios tiene una maestra de apoyo, aparte del maes-
tro comn de la clase. La Comunidad Econmica
Europea ha financiado este trabajo desde 1976 como
un proyecto especial. Como resultado de esta polti-
ca, los miembros del SIM estn profundamente com-
penetrados con el proceso de ingreso e integracin
del nio con problemas fsicos y psicolgicos, a la
escuela. El trabajo incluye la persuasin de los maes-
tros directores y los maestros especficos de las cla-
ses a las que el nio concurrir, el trabajo con el
apoyo del maestro, el trabajo con los padres, la distri-
bucin de las tareas del transporte del nio, el traba-
jo con el nio y las evaluaciones peridicas del pro-
II El sistema escolar italiano consta de tres niveles aparte del nivel de guardera. Los nios comienzan la escuela infantil a los tres
aos y la escolaridad es obligatoria hasta los 14 aos.
5 Psiquiatra Democrtica: Anlisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana
greso del nio y los obstculos que se presenten en
su evolucin. Para alguien que viene de Gran
Bretaa, es casi inconcebible observar a un nio psi-
ctico en un aula corriente. Los nios y maestros sin
embargo, lo van comprendiendo en su desarrollo tur-
nndose para ayudar a quien se considera el apoyo
principal: el maestro de la clase. El grado de innova-
cin mostrado por los maestros es por momentos
asombroso. Por ejemplo, un maestro invit a un escri-
tor de renombre a la escuela y todos participaron en
la creacin de un cuento, utilizando la creacin de
vestimenta para nmeros histricos, como una opor-
tunidad de incorporar a los nios ms perturbados
psicolgicamente y organizaron un proyecto en la
librera pblica para vigorizar la confianza de los
nios
17
. El maestro de rehabilitacin del SIM lleva
regularmente a un nio psictico a algn caf local a
comer.
El psiclogo, el maestro de rehabilitacin, y el
trabajador social ofrecen apoyo, consejo y ayuda al
maestro as como a los padres. Si bien la mayor
carga de trabajo recae sobre los maestros, el rol de
los trabajadores del SIM es indispensable para que
los maestros y familiares puedan avanzar. Su trabajo
requiere una habilidad considerable en la negociacio-
nes delicadas, en el suministro de apoyo y consejo,
en saber cmo no competir con el maestro o la
madre, y cmo brindar una experiencia teraputica al
nio que no la recibe de otras personas. Sobre todo
requiere la habilidad y el optimismo de perseverar a
travs de muchos aos de progreso lento y limitado y
aceptar la regresin. Adems, los trabajadores socia-
les del SIM en el proceso de eleccin de una ocupa-
cin para el nio con dificultades de aprendizaje, son
trabajadores claves. Tales decisiones se toman gene-
ralmente al finalizar el perodo de educacin obligato-
ria o en la etapa del paso de la escuela secundaria a
la terciaria. Hay cursos de experiencia pre-vocacio-
nal, as como esquemas de formacin vocacional.
Estos ltimos generalmente tienen lugar en un siste-
ma de aprendizaje.
Los campos de verano estn a cargo de los tra-
bajadores del SIM para los nios con dificultades, pero
la atencin sobre las actividades de recreo no se limi-
tan al verano. A menudo un programa de trabajo con
un nio y su familia incluye planes para el tiempo libre,
aunque no tan a menudo como el equipo querra.
SERVICIO PARA ADULTOS
El trabajo con los adultos se asemeja ms al del ser-
vicio psiquitrico britnico, aunque las cuestiones de
mantenimiento y vivienda son manejadas por trabaja-
dores sociales. De una cantidad variada de fuentes
llegan referencias nuevas (por ejemplo, el consultorio
familiar, el hospital general, los miembros de la fami-
lia). Generalmente, hay una etapa de diagnstico que
incluye al psiquiatra. De acuerdo a cmo se conside-
ra la naturaleza del problema en la primera evalua-
cin se introduce a otros miembros del equipo. Dada
la poltica de prevenir la hospitalizacin, se est inten-
tando manejar los problemas asesorando e indagan-
do en las relaciones familiares; esto puede incluir
entrevistas con otros miembros de la familla. Como
en otras reas de trabajo, en el SIM, la flexibilidad es
la clave. (Por ejemplo, un paciente vive en los edifi-
cios del SIM porque ese arreglo parece razonable
dadas las circunstancias familiares particulares.
Parece muy poco probable que una clnica de pacien-
tes externos britnica pueda siquiera contemplar esa
posibilidad). La mayora de los adultos no son pacien-
tes nuevos sino los ex pacientes recientemente saca-
dos del hospital psiquitrico. Como promedio, han
estado en el hospital por ms de 10 aos. Su vida en
el hogar grupal incluye una reincorporacin gradual a
las condiciones y responsabilidades de la vida comn
con tareas divididas entre los residentes, que viven
por sus propios medios. Los enfermeros del SIM visi-
tan el lugar dos veces al da, el trabajador social alre-
dedor de una vez cada dos das, y el psiquiatra, cuan-
do se lo solicitan. Los enfermeros continan sus visi-
tas durante las vacaciones y fines de semana. La
mayora de los ex pacientes reciben medicacin pres-
cripta por el psiquiatra pero es responsabilidad del
enfermero que el paciente la tome. La tarea del enfer-
mero/a parece incluir casi todo ir de compras con
los pacientes, o a la peluquera con ellos, invitarlos
para almorzar o cenar afuera, as como la tarea usual
de supervisin mdica y brindar alguna forma de con-
sejo. Se ofrece a los ex pacientes un curso pre-
vocacional que se centra en la resocializacin; la for-
macin vocacional se brinda principalmente en
pequeos establecimientos y empleos, generalmente
dentro de la estructura de la autoridad local.
El hospital general en C cuenta con 60 camas
divididas en cuatro unidades: ciruga, obstetricia,
medicina interna y cardiologa. Los pacientes psiqui-
tricos se encuentran en las mismas salas que los
otros pacientes a no ser que haya una habitacin
vaca. Como a otros pacientes, no se les permite
ingresar a la unidad de terapia intensiva. Cuando no
se encuentran en cama, usan sus propias ropas.
Hasta el momento no ha habido actos de violencia,
aunque han tenido lugar problemas de mala conduc-
ta serios, como por ejemplo, un paciente que tom las
llaves y trat de encerrarse.
En cualquier caso de estos se llama al psiquia-
tra y a los enfermeros del SIM aun cuando no sean la
fuente de referencia. Por lo comn, visitan a los
pacientes psiquitricos en el hospital general diaria-
mente. La estada promedio es de alrededor de una
semana, aunque algunos pacientes permanecen por
un mes. Se suministra medicamentos a los pacientes
pero no terapia electro convulsiva. De los dos pacien-
tes ingresados al hospital durante diciembre de 1981,
uno estaba all voluntariamente y el otro por una
orden compulsiva, aunque este ltimo no present
objeciones. Ambos utilizaban el hospital como un
refugio. El jefe de enfermeros y el director del hospi-
tal expresaron su disconformidad con el nuevo siste-
ma. Ven la innovacin como perturbadora para los
enfermos con problemas fsicos y por la exigencia de
conocimientos que los mdicos no poseen.
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
ACTITUDES HACIA
LA CLASIFICACIN PSIQUITRICA
En las reuniones del equipo slo se menciona las cla-
sificaciones diagnsticas para sealar que tal clasifi-
cacin es irrelevante o para dejar implcita la incapa-
cidad para cambiar. Raramente se mencionan o ana-
lizan los sntomas por sus posibles significados. A la
mayora de los adultos se los define como vctimas de
una enfermedad psictica en la actualidad o en el
pasado. Mi pregunta, dnde estn los neurticos?
fue respondida con una carcajada y una respuesta
breve: que no existen en C. En investigaciones pos-
teriores, parece que las mujeres derivadas a los tra-
bajadores del SIM en el centro de consejo familiar
presentaban a menudo sntomas neurticos. Sin
embargo, estos sntomas se aceptan culturalmente
como reflejo de una actividad positiva ante la vida
(por ejemplo, excesiva limpieza) o como una reaccin
comn a una crisis normal paro temporaria (por ejem-
plo, reaccin histrica ante el casamiento de un hijo).
Como resultado del deseo de no agredir las normas
culturales, los trabajadores del SIM no intentarn
ofrecer su intervencin en tales casos a no ser que
una mujer sea derivada especficamente debido a tal
sintomatologa. La categora de personalidad inade-
cuada/psicopata nunca era mencionada, ni tampoco
los sntomas eran atribuidos a ella.
ACTITUDES HACIA LOS PACIENTES
Pocos pacientes vienen al consultorio; la mayora
estn en sus hogares o en cualquier otro lugar en la
comunidad. El trabajo en el domicilio del paciente se
da por sentado para todas las disciplinas como parte
de la ideologa a alcanzar. Una mujer de unos trein-
ta aos vena al consultorio casi todos los das, que-
dndose por espacio de una hora o ms hablando
con quienquiera que estuviese presente. Los miem-
bros del equipo desarrollaban su trabajo como de
costumbre en presencia suya y aceptaban su contri-
bucin en las cuestiones que pudieran estar discu-
tiendo abstenindose de nombrar a los pacientes.
Como ya se ha mencionado, un paciente viva en los
edificios del servicio. Aunque este hecho creaba ten-
siones ocasionalmente, los miembros del equipo lo
consideraban una solucin razonable en esas cir-
cunstancias. La decisin de ofrecer al paciente un
lugar estaba basada solamente en sus necesidades.
Como lo demuestran los ejemplos, se mantena una
atmsfera de respeto y cordialidad. Junto con la
informalidad del servicio, la responsabilidad para con
los pacientes y la participacin activa de los mismos
en la toma de decisiones son tambin informales. Sin
embargo, no se hace ningn intento de introducir una
igualdad totalmente madura en las relaciones
paciente-profesional.
MTODOS DE TRABAJO
Algunos de los mtodos de trabajo ya han sido men-
cionados en la descripcin de las actividades del SIM.
Los principios son:
1) Optimizacin de todo tipo de apoyo posible
moral, social, financiero y fsico, a travs de un
contacto muy frecuente.
2) Llevar adelante intervenciones donde la
gente pueda insertarse naturalmente, por ejemplo,
nfasis en las visitas a domicilio, o reuniones en el
colegio, el trabajo y en el hospital ms que en el con-
sultorio.
3) Asegurar que el servicio sea tan fcil e infor-
mal como sea posible, por ejemplo, que no sea nece-
sario ser derivado, amplios horarios de consulta, y
una atmsfera informal en el consultorio.
4) Actuar como mediadores entre los miembros
de la familia y entre los pacientes y miembros de
otras instituciones.
5) Ofrecer experiencias alternativas de vida para
reemplazar las experiencias frustrantes anteriores.
Este mtodo se podra describir como un mto-
do clave en general y en particular con respecto a ex
pacientes. La idea es que no tiene sentido insistir
demasiado tiempo y demasiado hondo en lo que suce-
di en el pasado. Una experiencia positiva en cambio
puede desandar el dao creado en el pasado y liberar
el potencial real del individuo. Con este objetivo en
mente, el procedimiento de evaluacin no se centra
tanto en las causas y sntomas como en los aspectos
positivos de la persona y su medio. Los sntomas se
toman en cuenta si aparecen como obstculos para
que el paciente pueda hacer uso de sus habilidades.
6) La utilizacin de los consejos en la mayora
de las intervenciones con los pacientes y los miem-
bros de sus familias. El personal de SIM no est pre-
parado para admitir su presencia ya que el consejo
tiene una connotacin ideolgica negativa debido a
su asociacin con la psicoterapia. (La psicoterapia es
objetada principalmente sobre la base de que estimu-
la an ms la privatizacin de las vidas de las perso-
nas). Por ejemplo, una enfermera puede decir a un
paciente que ella nunca hubiera actuado de la misma
manera que el paciente a no ser que quisiera atraer
la atencin, cuando es improbable que el paciente
admita dicho motivo de otra manera.
El comentario de la enfermera abre la posibili-
dad de una discusin de medios adecuados para
fines que estn arraigados en la experiencia cotidia-
na, pero que requiere reflexin por parte del paciente
y la enfermera. El tipo especfico de consejo que se
brinda, su profundidad, y consistencia difiere conside-
rablemente de acuerdo a las disciplinas y personali-
dades. Las enfermeras tienden a utilizar el sentido
comn con o sin consejo. Los trabajadores sociales
psiclogos emplean una comprensin ms psicodin-
mica de las relaciones interpersonales, deseos y con-
flictos as como de las tcnicas de orientacin.
7) Trabajo con la comunidad. Este incluye con-
tactos con la administracin, otros servicios e institu-
ciones, lugares de trabajo, sindicatos y partidos pol-
ticos. Por ejemplo, el director de la USL recibi una
carta que consideraba un nmero de incidentes ocu-
rridos en un bar local y que involucraba a gente cono-
cida como paciente del SIM. Su autor un prominen-
te poltico de derecha se queja de que se deja a
7 Psiquiatra Democrtica: Anlisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana
esta gente sin ningn tipo de control ya que el doc-
tor a cargo vive fuera de C. La carta fue enviada al
grupo para ser respondida. Adems de contactos
informales, algunas de las enfermeras y psiquiatras
prepararon una respuesta conjunta que se ley y
aprob en la reunin semanal del equipo. La respues-
ta sealaba que, si bien lamentaban el incidente, no
era la funcin del servicio controlar a los pacientes.
Indicaba que exista un servicio de emergencia al que
se poda llamar y sugera que la comunidad debera
hacer ms en cuanto a suministrar lugares de recrea-
cin para sus ciudadanos.
FUNCIONAMIENTO DEL TRABAJO EN EQUIPO
Como ya se ha mencionado, el SIM est dirigido for-
malmente por un psiquiatra. Los miembros del equipo
se renen dos veces a la semana para realizar discu-
siones que se centran principalmente en los pacien-
tes. No hay una agenda preparada y cada uno es libre
de traer a la reunin lo que quiera discutir. Las discu-
siones se concentran en los casos adultos donde exis-
ta un problema ya sea un obstculo no previsto, una
ausencia de progreso, o una regresin del nivel de
funcionamiento ya obtenido. El debate generalmen-
te es acalorado, aunque raramente pierden la calma.
Las cuestiones de principio y poltica se discuten tam-
bin y las decisiones generales se dilatan hasta que
se llegue a un consenso en la reunin del grupo. Las
tareas se distribuyen sobre la base de la habilidad y
posibilidad ms que sobre la base de las disciplinas.
En las reuniones de grupo, los profesionales de disci-
plinas no psiquitricas son los que generalmente
toman las directivas sobre las cuestiones profesiona-
les; gran parte del trabajo es compartido por pequeas
secciones del equipo, como ya se ha sealado. Sin
embargo, la intencin de reunificar el trabajo con un
equipo equivalente en una comunidad cercana, ms
pequea, llev a un alto nivel de tensin y a una toma
de conciencia de las diferencias de enfoque, prctica
y personalidad entre los dos equipos.
Los casos infantiles no se discuten en la reu-
nin de todo el equipo. Los discuten, en cambio, los
trabajadores zonales y el psiclogo. De esta manera,
la seccin de trabajo infantil no est totalmente inte-
grada como la de los adultos en la vida del grupo.
No hay prcticas normatizadas en la supervi-
sin y presentacin de informes. El trabajo en pare-
jas, en cambio, provee un mtodo interno de mutua
supervisin. Este mtodo se complementa con reu-
niones regulares y presentacin de informes. Esta
situacin de laissez faire proviene del rechazo a la
sobre formalizacin y burocratizacin de las institu-
ciones mdicas y de otro tipo. La misma implica una
confianza considerable en la integridad y responsabi-
lidad individual de los miembros del equipo. Cabe
preguntarse en qu medida este sistema es efectivo
durante perodos de escaso empleo o con trabajado-
res menos responsables. Las rivalidades, diferencias
y choques existen en el SIM de la misma manera que
existen en cualquier otro medio. Al mismo tiempo es
notable el alto grado de coparticipacin.
RESOCIALIZACIN PROFESIONAL
Todo miembro profesional del equipo ha tenido que
cambiar su perspectiva y mtodo de trabajo en el
momento de unirse al SIM o mientras permanecan
en el hospital psiquitrico. Ninguno de ellos sigue de
cerca las ideologas y prcticas de sus respectivas
escuelas de formacin. Los psiquiatras tuvieron que
cambiar ms que cualquier otro grupo profesional.
Esta situacin ha surgido debido a que los conceptos
de la educacin mdica tradicional son los que se han
eliminado con ms nfasis de los principios de
Psichiatra Democratica y la prctica del SIM. El tra-
bajo prctico con pacientes no es una parte obligato-
ria de la formacin mdica en Italia a diferencia de la
formacin en trabajo social, psicologa y enfermera.
Este hecho coloca a los psiquiatras jvenes en una
posicin inferior a cualquier otro miembro del equipo
en trminos de poseer conocimiento relevante y las
condiciones necesarias para trabajar en la comuni-
dad. Bajo estas circunstancias, no es sorprendente
que la direccin real del equipo no recaiga necesaria-
mente sobre los psiquiatras. Al mismo tiempo, ellos y
el grupo de enfermeras estn acostumbrados a espe-
rar que los psiquiatras dirijan el trabajo. Por lo tanto,
los psiquiatras deben realizar sus contribuciones
especficas sobre una base individual.
EFECTIVIDAD
DEL SERVICIO
PSIQUITRICO COMUNITARIO
Los cambios en el servicio de salud mental en C y en
distinto grado en toda Italia, han sido radicales, como
debiera haberlo ilustrado esta descripcin. Cul ha
sido el impacto de tales cambios?
En gran medida, la efectividad de un innova-
cin importante est en la subjetividad del observa-
dor. Su definicin depende del punto de vista que uno
tenga de la enfermedad mental y sobre qu puede y
debe hacer un servicio psiquitrico comunitario. Los
siguientes indicadores de efectividad en servicios de
salud mental son los que generalmente se sugieren
en la literatura relevante
6, 8, 18, 20
.
1. Reduccin de la frecuencia y duracin de la
hospitalizacin para admisiones nuevas y recu-
rrentes,
2. No aumento, y probablemente una disminu-
cin, en la violencia causada por personas con
disturbios mentales.
3. Disminucin de los sntomas de los individuos.
4. Un nivel razonable de las condiciones materia-
les de vida.
5. Reduccin del costo financiero.
6. Mejora en el funcionamiento social de los
pacientes, por ejemplo, conseguir y mantener
un empleo, vivir con otros, participar de activi-
dades sociales.
7. Aumento en el grado de satisfaccin subjetiva,
en relacin con la vida.
8. Mejora de la habilidad para comenzar y mante-
ner relaciones interpersonales cercanas.
9. Un aumento de la aceptacin por parte de la
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
comunidad del enfermo mental y una disminu-
cin de las actitudes negativas hacia ellos.
10. Deteccin precoz de problemas psiquitricos y
atencin a grupos de riesgo.
Varios de estos indicadores (indicadores 1-5)
pueden ser cuantificados. La frecuencia y duracin de
la hospitalizacin (indicador 1) muestran claramente
una disminucin drstica y estable en C, tanto para
nios como para adultos. La evidencia con respecto a
todas las otras medidas es slo una impresin, ya
que no se ha hecho ningn intento, hasta el momen-
to, para evaluar sistemticamente la vida de ex-
pacientes y nuevos pacientes. Los sntomas de vio-
lencia y psicosis (indicador 2) no parecen haber
aumentado en C.
No tenemos evidencia de prevalencia de
depresin o sntomas de retroceso (indicador 3). Los
niveles de vida de ex pacientes (indicador 4) han
mejorado considerablemente en comparacin con su
vida en el hospital. Reciben un apoyo financiero que
los desempleados que gozan de buena salud no reci-
ben normalmente en Italia. Estos beneficios parecen
ser suficientes para mantener un estndar bajo, pero
razonable de vida. El costo financiero (indicador 5)
debe calcularse comparando el costo estimado de las
instituciones que deberan mantenerse hoy, con el
costo de los pagos extras del SIM a los pacientes.
El SIM requiere una mano de obra intensiva
pero la mayora de su equipo es personal de bajo
salario (enfermeros). No se han realizado estos cl-
culos todava.
Los dems indicadores requieren una investi-
gacin cualitativa as como una cuantitativa, las que
no han casi comenzando. Sobre la base de mis
impresiones, el grado de funcionamiento social y
satisfaccin subjetiva de los ex pacientes (indicado-
res 6 y 7), ha mejorado en comparacin con su vida
en el hospital. Algunos pacientes nuevos muestran
mejoras en estos criterios mientras que otros no
muestran mayor deterioro que el que presentaban
cuando vinieron al servicio. No tengo informacin de
un crecimiento de la capacidad para mantener rela-
ciones cercanas (indicador 8). Esto puede requerir
perodos prolongados de recuperacin y que se brin-
den oportunidades. La carga sobre las familias de los
ex pacientes no ha aumentado, ya que la mayora de
los pacientes no volvan con sus familias. Las organi-
zaciones de padres en Roma, sin embargo, reclama-
ban que ellos deban soportar la carga en la virtual
ausencia de una ubicacin a largo plazo
22
. No conoz-
co casos similares en C, pero podra ser el caso de
algunos pacientes. En cuanto a la reaccin de la
comunidad (indicador 9) existe alguna evidencia de
que esta no rechaza abiertamente a los ex pacientes
o a los nuevos pacientes. Sin embargo, no los acep-
ta totalmente sino que ms bien tolera su presencia.
Existen comienzos de conceptos y prcticas
preventivas (indicador 10). Estos incluyen la utiliza-
cin del consultorio familiar ya descripto, el trabajo
muy precoz con padres y nios con problemas identi-
ficados, y la inclusin de miembros del SIM en un
estudio sobre las necesidades y problemas de la
juventud en C.
LECCIONES DE LA EXPERIENCIA ITALIANA
A pesar de que los resultados de la reforma an no
han sido evaluados sistemticamente, de acuerdo a
la opinin de sus propugnadores, el resultado ha sido
en gran medida positivo. En trminos de la desinstitu-
cionalizacin, prevencin de la hospitalizacin, el cie-
rre de instituciones, y el reingreso en la comunidad,
los resultados han cubierto las expectativas. La evo-
lucin de los pacientes no hospitalizados es ms dif-
cil de evaluar aunque el respeto, la buena voluntad y
la predisposicin para invertir esfuerzo y tiempo por
parte de los miembros del SIM son evidentes. Que la
centralizacin en el funcionamiento social sea sufi-
ciente para resolver los problemas ms all de la sin-
tomatologa est todava en duda y abierto al debate.
Hay importantes lecciones para aprender de la
experiencia italiana, especialmente sobre los proce-
sos que toleran e incentivan un cambio importante en
las polticas sobre la enfermedad y salud mental.
Nos volcamos ahora a la discusin de cmo el
esquema propuesto se llev adelante. Hall, Land y
Parker
23
sugieren que para que un cambio en la pol-
tica sea adoptado por quienes son los encargados de
trazar las lneas polticas, tal cambio debe evidenciar
legitimacin, factibilidad y apoyo. Cuando se aplican
estas dimensiones al caso italiano, surgen algunos
hallazgos inesperados.
Los objetivos nunca recibieron la legitimacin
de la mayora del grupo profesional, ni de los psiquia-
tras ni de los mdicos. (La experiencia britnica
muestra que el gobierno britnico no lleva adelante
polticas importantes a las que la Asociacin Mdica
Britnica o el Colegio Real de Psiquiatras se opon-
gan). En cambio, la legislacin italiana parecera
haber evolucionado a nivel del partido local, la autori-
dad local y los administradores regionales y fue res-
paldada por los funcionarios de los sindicatos.
No haba elementos que pudieran evidenciar la
posibilidad de un cambio de esa naturaleza: nunca
antes en ningn lugar del oeste se haba atacado a
los hospitales mentales en esa medida y nadie poda
prever la reaccin de la poblacin local. Adems, los
administradores eran conscientes de la oposicin de
la mayora de la profesin a la reforma. De esta
manera corran un riesgo considerablemente al deci-
dir seguir adelante con el proyecto. Los administrado-
res, al ser ellos mismos designados polticamente,
saban que contaban con apoyo para la reforma
desde sus propios partidos, sobre bases ideolgicas.
Pero saban tambin que si la reforma fracasaba,
ellos y el grupo minoritario de profesionales podran
ser amonestados y no los partidos.
La ley de 1978 fue finalmente aprobada por el
Parlamento italiano ms por negligencia que por
intencin. La coalicin gobernante (encabezada por
el Partido Demcrata Cristiano) no estaba a favor de
la reforma. Sin embargo, de acuerdo al procedimien-
to italiano se puede convocar a un referndum nacio-
9 Psiquiatra Democrtica: Anlisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana
nal sobre cualquier legislacin que no se haya deba-
tido en el Parlamento, si ms de 500.000 ciudadanos
lo demandan. El Partido Radical (un pequeo partido
de centro izquierda) decidi superar el punto muerto
en esta cuestin juntando firmas para pedir el refe-
rndum. Una vez que se lleg al nmero 500.000 el
Gobierno prefiri transformar la reforma en ley en
lugar de llamar a un referndum nacional. Si un refe-
rndum hubiera respaldado la legislacin, se hubiera
colocado al Gobierno en una situacin muy difcil
2
.
FACTORES QUE FACILITAN EL CAMBIO
1. El efecto de tener un sistema psiquitrico
caracterizado por un alto grado de cronicidad y
un deterioro de las condiciones de los interna-
dos, segregacin total del resto del mundo, y
condiciones deshumanizadas. El hecho de que
el establishment psiquitrico no aportaba
sugerencias de reformas cuando los cambios
se estaban dando en todos lados, en Europa y
los EEUU, habla de la crisis dentro de tal esta-
blishment.
2. La existencia de un grupo minoritario de psiquia-
tras listos a abandonar las viejas teoras y prc-
ticas, que toma y demuestra la viabilidad de la
implementacin de sus convicciones y acta
como un movimiento poltico sin la ambicin de
convertirse en un partido poltico pero organi-
zando una campaa con todos los medios posi-
bles para movilizar a los partidos existentes, sin-
dicatos y otros grupos comunitarios.
3. El estado actual de la sociedad italiana, caracte-
rizada por un gobierno central dbil y autorida-
des regionales relativamente autnomas, una
situacin de gran desate ideolgico sobre la vali-
dez y consenso acerca del orden social vigente
y la existencia de una alternativa poltica fuerte y
competente a la lnea poltica oficial. No es acci-
dental que las coaliciones de socialistas y comu-
nistas sean ms fuertes que las coaliciones
Demcrata-Cristianas en las reas donde las
reformas psiquitricas comenzaron y han tenido
xito. Los profesionales de izquierda y las coali-
ciones locales estn unidas en el deseo de crear
una alternativa y una sociedad mejor a nivel
local como un ejemplo para el cambio potencial
a nivel nacional as como para demostrar su
independencia del gobierno central.
4. La amplia aceptacin del valor positivo de la
accin colectiva, tpica de Italia por largo tiem-
po. Esto ha tenido implicancias diferentes para
los cambios psiquitricos. Signific que exista
una tradicin bien establecida que ayudara a
movilizar a la comunidad y lograr su apoyo ide-
olgica y tcticamente, las nuevas polticas
tenan que funcionar sin desafiar las definicio-
nes comunitarias de enfermedad mental e
intervencin. Ante la ausencia de legitimacin y
apoyo por parte de los cuerpos profesionales o
del gobierno central, este requerimiento era
una necesidad. Se llam, por lo tanto, a un alto
grado de flexibilidad, uso del sentido comn y
un enfoque que estuviera marcadamente lejos
de lo que se conoce como torre de marfil.
Adems, el enfoque colectivo incluye la familia
extensa como primer grupo colectivo y la capa-
cidad de contar con buena disposicin de las
familias para mantener a sus miembros enfer-
mos con ellas. Este factor puede facilitar el
cambio tanto como obstaculizarlo.
De los factores que facilitan el cambio, varios
pueden considerarse condiciones necesarias pero
insuficientes: el estado de los servicios psiquitricos,
la preferencia por la accin colectiva y el estado de
fluidez en la sociedad italiana son condiciones de esa
naturaleza. Sin embargo, la existencia de un grupo
profesional listo a implementar una alternativa en una
regin que opta por alternativas sociales puede ser
visto como un factor predeterminante suficiente.
FACTORES QUE BLOQUEAN EL CAMBIO
1. Actitudes pblicas hacia la enfermedad mental
y los enfermos mentales. No tenemos eviden-
cias de un alejamiento de la visin tradicional
de la enfermedad mental como fatal y como un
estigma sobre el individuo y la familia; de una
conciencia mayor entre la mayora de la pobla-
cin de las razones psicolgicas y sociolgicas
de la enfermedad mental; o de un grado mayor
de aceptacin de los enfermos mentales como
algo distinto de la tolerancia indiferente. Por un
lado el nuevo servicio debe respetar los puntos
de vista de la comunidad, por el otro estas acti-
tudes estn en conflicto con la comprensin de
los miembros del SIM sobre crisis mentales y lo
que ven como reacciones socialmente desea-
bles. Las mujeres italianas pertenecientes a la
clase obrera, especialmente en reas rurales y
semi-rurales como C ofrecen un buen ejemplo
en este aspecto. Su vida diaria les da buenas
razones para presentar una conducta neurti-
ca: por ejemplo, la posicin altamente subordi-
nada de las mujeres respecto de sus esposos
e hijos, centralizada en las tareas domsticas;
el aislamiento durante el da, y la ausencia de
un control sobre las finanzas de la familia. Sin
embargo, sugerir un cambio importante, en el
estilo de vida o en la conciencia de estas muje-
res, creara un gran abismo entre los pacientes
y la comunidad, as como entre la comunidad y
el propio SIM. No obstante ello, mientras no se
resuelva esta cuestin en forma satisfactoria,
toda la base de Psichiatra Democratica
resulta cuestionada
24
. La comunidad espera
que el servicio controle y contenga a los enfer-
mos mentales. Esta demanda hecha explci-
ta por las organizaciones de padres se
encuentra en contradiccin con el objetivo
explcito del movimiento de la reforma, que se
propone restituir el control de sus propias vidas
a los enfermos mentales.
2. Actitudes negativas de la clase media hacia los
10 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 27 - MARZO DE 1984
servicios pblicos, que lleva al establecimiento
de instituciones privadas para la atencin de
pacientes externos. Consecuentemente esto
puede ocasionar una mayor limitacin de los
servicios pblicos debido al desarrollo de mto-
dos de trabajo ms sofisticados fuera del sec-
tor pblico. Algunos profesionales potencial-
mente buenos pueden sentirse tentados de
alejarse tambin. (En C no existen tales institu-
ciones privadas, debido a su tamao y porque
no es lo suficientemente solvente en trminos
econmicos. A esto se suma la oposicin del
viejo establishment psiquitrico y del nuevo
establishment privado, que pueden impedir el
desarrollo de los servicios pblicos comunita-
rios. Como resultado de estos dos factores es
posible la constitucin de una coalicin que se
oponga a la reforma de la salud mental y que
nuclea a la derecha de clase media y los adhe-
rentes al sistema psiquitrico tradicional.
3. El repertorio de mtodos utilizados en los ser-
vicios comunitarios. Aunque impresionante, es
limitado. Por ejemplo, los medios de apoyo y
de recursos utilizados actualmente no se evi-
dencian como suficientes para modificar la bien
resguardada dinmica familiar. La posicin
negativa a priori sobre la psicoterapia puede
muy bien transformarse en un factor de obst-
culo debido a que impide el aprendizaje y
adopcin de mtodos destinados a cambiar las
dinmicas familiares. Este obstculo tiende a
hacerse ms evidente en este momento cuan-
do el grueso del trabajo va girando gradual-
mente de ex pacientes sin familia a adultos y
nios que viven con sus familias.
4. Falta de edificios residenciales temporarios. El
grave problema de la escasez de viviendas en
Italia es el impedimento ms importante para el
desarrollo de casas de trnsito y hosteras para
gente que no ha sido hospitalizada pero que
necesita desesperadamente vivir lejos de sus
familias, por lo menos temporariamente. Este
problema es reconocido por el SIM.
5. Atencin insuficiente a las necesidades y frus-
traciones de los miembros de la familia de los
pacientes adultos identificados. Se espera que
los familiares tengan una actitud de apoyo
hacia los miembros enfermos y sern autosufi-
cientes. Si los familiares no reciben el apoyo
que demandan en su propio derecho, este
estado de cosas continuar teniendo un efecto
contraproducente en el trabajo a largo y corto
plazo de los servicios comunitarios. De hecho,
la estructura terica de Psichiatra
Democratica debera haber dado al servicio
conciencia de la importancia de esta parte de
su trabajo. La empata con el paciente y el
deseo de mantenerse al margen de los mode-
los psicolgicos de la enfermedad mental son
probablemente razones que contribuyen a que
se mantenga este estado de cosas.
6. El poder compartido con los pacientes como
grupo fuera del hospital, que no ha sido pensa-
do en profundidad ni debatido, hasta el
momento, dentro del movimiento Psichiatra
Democratica y/o en los servicios de salud
mental comunitaria. Al mismo tiempo los
deseos de los pacientes individuales son cui-
dadosamente respetados y a menudo tomados
por el equipo.
7. La posicin antiterica mantenida por la mayo-
ra de los trabajadores. Esta surge del compro-
miso primario y comprensible con la prctica y
del deseo de probar su validez en los hechos.
Esta actitud implica una negacin de lo que se
ha considerado como tpico de las institucio-
nes mdicas y acadmicas. Sin embargo, esta
posicin lleva a un nivel ms bajo de responsa-
bilidad, a una ausencia de medidas de evalua-
cin surgidas de la misma prctica y obstruye
la incorporacin de nuevos mtodos de traba-
jo. Adems contradice las creencias esenciales
de Psichiatra Democratica sobre la necesi-
dad de comprender y analizar la interaccin de
la sociedad y la psiquiatra. En efecto la mino-
ra que contina el anlisis terico se puede
encontrar entre los miembros ms comprome-
tidos con Psichiatra Democratica
24
.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Los desarrollos en el servicio psiquitrico en C, en los
ltimos cinco aos, han sido muy efectivos en la erra-
dicacin de las tradiciones pasadas y en el estableci-
miento de un nuevo tipo de servicio comunitario. La
originalidad de este servicio yace primeramente en
tratar los sntomas psiquitricos y disturbios como
problemas genuinos en la vida y no como sntomas
de la enfermedad o dificultad psicolgica.
Si bien el equipo de C da por sentada la inter-
accin cuerpo-mente, est particularmente interesado
en la interaccin entre el individuo y el colectivo. En
otros lugares esta cuestin recibe, generalmente, solo
una defensa formal. Segundo, la reforma demuestra
que es posible cambiar la base del poder mdico
dominante en una base genuinamente multidisciplina-
ria al mismo tiempo que se conservan las contribucio-
nes mdicas, se ofrece un servicio ms dignificado y
aceptable para la mayora de los pacientes y se intro-
duce una reforma radical de manera gradual.
Los cambios demostraron ser efectivos en la
prevencin de nuevas admisiones y en la disminucin
de la tasa de readmisiones sin evidencia de violencia
mayor. Para todos los otros indicadores de efectivi-
dad, no tenemos ms que evaluaciones basadas en
impresiones aunque las mismas son en su mayora
positivas. Se requiere una evaluacin sistemtica en
forma urgente, aunque ms no sea por parte del
mismo SIM y sus pacientes.
El trabajo en el servicio C est llegando al final
de su primera fase, en la cual la preocupacin princi-
pal se ha centrado en el regreso de los internos a la
comunidad y el cierre de los hospitales psiquitricos y
11 Psiquiatra Democrtica: Anlisis de un servicio de salud mental en una comunidad italiana
escuelas especiales. Esta fase ha logrado un xito
espectacular y ha generado entusiasmo y dedicacin.
La pregunta principal es hacia dnde se orienta el
servicio en su segunda etapa, una etapa donde es
menos probable que se produzcan desarrollos espec-
taculares. Necesariamente, una parte del trabajo en
el futuro inmediato se centrar en la consolidacin de
las iniciativas de la primera fase. Una tarea de este
tipo generalmente genera menos entusiasmo que los
desarrollos iniciales. Reclama tambin mtodos dife-
rentes de intervencin. La etapa prxima tendr que
interesarse en los pacientes que nunca han sido hos-
pitalizados pero que sin embargo sufren de desrde-
nes mentales. Es con este grupo y con los grupos
de alto riesgo (por ejemplo, jvenes desocupados,
ancianos, amas de casa solitarias) que las opcio-
nes, prioridades y medios tendrn que ser analizados
cuidadosamente para crear un nuevo objetivo para
los servicios comunitarios.
El experimento italiano no puede ser imitado
porque est enraizado en la especificidad del contex-
to social italiano. En efecto, uno de los prerrequisitos
para un experimento social exitoso es un alto grado
de capacidad para formar parte de la cultura verncu-
la. De todas maneras la experiencia italiana ofrece
una alternativa a la psiquiatra tradicional y a los
intentos fracasados de crear una psiquiatra comuni-
taria. Esto necesita ser considerado seriamente fuera
de Italia. En particular, ilustra la importancia de: (a) la
capacidad de las alianzas no tradicionales para lograr
reformas; (b) la necesidad de tener programas prepa-
rados cuidadosamente y con imaginacin antes de
comenzar una campaa para un cambio de importan-
cia; (c) el valor de un pequeo grupo de profesiona-
les con un alto grado de compromiso y predisposicin
para asumir los riesgos implicados en cualquier refor-
ma de largo alcance; y (d) el objetivo central de
demostrar tanto a la comunidad como a los pacientes
mismos que son gente respetable y que los profesio-
nales pueden ser efectivos sin mantener la distancia
profesional tradicional.
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