PROTOCOLO de INCLUSIN en LISTA de

ESPERA de CATARATAS


1. CATARATAS Y SU CIRUGA

La catarata es la principal causa de prdida de visin en todo el mundo (se estima
que es la responsable del 47% de los casos de ceguera a nivel mundial) y es la
principal causa de ceguera curable (Sommer et al., 1991; Yorston et al., 2000; Brian
et al., 2001; World Health Organization (WHO), 2006). Ms de la mitad de la
poblacin mayor de 65 aos desarrollar cataratas, lo que originar una gran
discapacidad funcional debido a ellas y una gran demanda asistencial (Muoz et al.,
2000).
A pesar de las extensas investigaciones sobre su patognesis y de la prevencin
farmacolgica, no hay ningn medio probado para prevenir las cataratas relacionadas
con la edad. No existe ninguna medicacin, gotas o gafas, que hagan que las cataratas
desaparezcan (Kador et al., 1983). El manejo no quirrgico de la catarata incluye
consejo mdico acerca de los sntomas visuales relacionados con la catarata, dando
informacin sobre el motivo de prdida visual, y prescribir la correccin ptica
adecuada. Para algunos pacientes con cataratas que afectan significativamente a la
visin, un cambio en la correccin ptica de sus gafas o el uso de filtros especiales en
ellas puede mejorar su calidad de vida y permitir, hasta cierto punto, la realizacin de
actividades relacionadas con la funcin visual. (American Association of
Ophthalmology, 2006).
Sin embargo, el tratamiento de una catarata que afecta a la visin de un
paciente ha de ser la extraccin quirrgica asociada, en la mayora de los casos, a
un implante de lente artificial.
Se estima que en el mundo hay ms de 18 millones de personas ciegas debido a
catarata (WHO, 2006). La estimacin de la prevalencia de cataratas depende del
criterio utilizado para su definicin y de otras variables como las caractersticas
sociodemogrficas y factores de riesgo asociados. No existe un modelo estandarizado
de medicin y las tasas de prevalencia deben ser ajustadas por las tasas de ciruga de
cataratas observadas. La ciruga de cataratas es la intervencin quirrgica ms
realizada en el mundo (American Association of Ophthalmology, 2000). Segn los
datos, en Espaa el nmero de personas mayores de 50 aos con necesidad de ciruga
de catarata es de unos 3 millones de personas (Romn et al., 2006). Es por eso que en
nuestro pas, es la ciruga que mayores listas de espera quirrgica y de consultas
externas origina.
La ciruga de catarata es, adems, una de las intervenciones sanitarias ms
eficientes: Es tan eficiente como la vacunacin y puede reducir los casos de ceguera
evitable significativa y rpidamente (WHO, 2006). Con una relacin de coste-
efectividad claramente inferior a 5.000 dlares /AVAC
1
, esta intervencin resulta ser
una de las ms eficientes.

1 El trmino ao de vida ajustado en calidad (AVAC) es una traduccin del ingls quality
adjusted life year (QALY), introducido por Weinstein et al. (1997) como medida de la
utilidad en estudios de evaluacin econmica. Un menor coste en euros o en dlares por
AVAC indica que la intervencin es ms eficiente, es decir, tiene mejor relacin de coste-
efectividad. (Alonso, 2001)



1.1. Variabilidad en la prctica clnica

El objetivo de los sistemas de salud es maximizar la salud de la poblacin con
los recursos que la sociedad decide. Por tanto, los servicios que se ofrecen a los
ciudadanos deben reunir ciertos requisitos para que ayuden a mejorar los resultados
de salud en el individuo y en la poblacin. El servicio que se ofrece al paciente ha de
ser seguro, efectivo, centrado en el paciente, oportuno en tiempo, eficiente y
equitativo. Se ha estimado que una alta proporcin de los servicios de salud se presta
por razones inapropiadas (sobreutilizacin). Para intentar disminuir el uso
inapropiado se han intentado soluciones burocrticas, administrativas o
presupuestarias, que en el fondo, se han dirigido a controlar el gasto sanitario. Es
posible que estas medidas limiten la cantidad de servicios prestados, pero no
necesariamente disminuirn selectivamente el uso inapropiado ni aumentarn el uso
apropiado y la calidad asistencial. La eliminacin selectiva de los servicios
inapropiados no es una tarea sencilla. Sin embargo, si se lograse, se podran liberar
recursos para proveer servicios efectivos a aquellas personas que los necesiten.
Tambin la ciruga de cataratas se ve afectada por este incremento de la
demanda y por la variabilidad en la prctica clnica. De hecho, en las dos ltimas
dcadas se ha producido un incremento generalizado de la ciruga de cataratas.
Durante el perodo 2002-2010 la indicacin para la ciruga de cataratas incluye a
pacientes de edades ms tempranas y con mejores agudezas visuales. Adems, en ese
mismo perodo de tiempo, se ha producido un aumento de la esperanza de vida de
unos 2 aos. Por otro lado, el juramento Hipocrtico prima ante todo el non nocere
y, hoy en da, la evolucin de las tcnicas posibilita realizar cirugas poco agresivas
en cataratas menos avanzadas que en el pasado. Con todo ello, la necesidad de ciruga
aumentar dramticamente no slo debido a un aumento de la proporcin de las
personas mayores, sino tambin a causa de una tendencia a realizar la ciruga ms
precozmente (Kessel et al, 2011).
La determinacin de la necesidad de asistencia sanitaria es un asunto clave en
aquellos servicios de salud que quieran dirigir la eficiencia y la equidad en el uso de
sus recursos hacia la satisfaccin de la necesidad, ms que a la satisfaccin de la
demanda. Segn el concepto ms admitido de necesidad, se considera necesaria la
aplicacin de una intervencin cuando a juicio de un experto, generalmente mdico,
debe ser aplicada. Sin embargo, debido a la enorme variabilidad en la prctica clnica,
es improbable tener criterios objetivos para establecer la necesidad, por ello, se estn
desarrollando distintas formas de enfrentar el problema con el establecimiento de
lneas de consenso traducidas en la instauracin de protocolos y guas de prctica
clnica




1.2. Aspectos mdicos de la catarata


a) Definicin


La catarata se define como la prdida de transparencia del cristalino. Esta lente
natural es una estructura transparente biconvexa localizada en una cpsula detrs de la
pupila, por la que pasan los rayos de luz y son enfocados sobre la retina. Cuando esta
lente se vuelve opaca impide que los rayos la atraviesen y lleguen a enfocarse a la
retina. Esta opacificacin se denomina catarata.
Las cataratas se forman lentamente y de manera indolora, y van originando
una progresiva prdida visual, causando visin borrosa o nublada, halos, brillos,
disminucin de la visin nocturna, disminucin de la saturacin de los colores, visin
doble con un solo ojo, necesidad de variar las condiciones de luz ambiental, cambios
frecuentes en la prescripcin ptica, e incluso la posibilidad de leer sin gafas (ya que
la opacificacin del cristalino conlleva una miopizacin del ojo, entre otros efectos).
La formacin de la catarata ocurre a diferente velocidad en cada ojo, por lo que puede
haber cataratas uni o bilaterales.
Los estudios muestran que el bienestar fsico y emocional, la seguridad, y por
tanto, la calidad de vida pueden ser mejoradas cuando la function visual se restaura
con la extraccin de cataratas. La mejora en la funcin visual tras la ciruga de
cataratas incluye los siguientes aspectos:
mejor agudeza visual corregida, y en algunos casos incluso mejor visin no
corregida con reduccin en la dependencia a llevar gafas,
mejor capacidad de lectura o de realizar actividades de cerca,
reduccin de los deslumbramientos,
mejor capacidad para desenvolverse con niveles de luz tenue,
mejor percepcin de profundidad y visin binocular,
mejor visin de colores y
mejora del campo visual.
La mejor funcin fsica como resultado de la ciruga de cataratas se debe a los
siguientes factores:
mayor capacidad para realizar actividades de la vida diaria,
mayor oportunidad para continuar o reasumir una ocupacin y
mayor movilidad (andar, conducir).
La mejor salud mental y bienestar emocional como resultado de la ciruga de
cataratas se debe a los siguientes beneficios:
mayor autoestima y menor dependencia,
menor probabilidad de sufrir lesiones (cadas, etc),
mayor contacto social y capacidad de participar en actividades sociales.
(American Association of Ophthalmology, 2006).




b) Tipos de catarata




Existe una gran variabilidad de clasificaciones, las ms utilizadas son:
Segn el grado de opacidad o madurez, basada en observaciones subjetivas (Ali et
al., 2006):
- Catarata inmadura/ incipiente/ esclerosis inicial. Presenta opacidades dispersas y
zonas transparentes. Es una catarata leve en la que no hay casi descenso de agudeza
visual
- Catarata en evolucin/esclertica/moderada. Catarata formada moderada, pero sin
prdida total de la transparencia del cristalino.
- Catarata madura/ avanzada. Presenta la corteza opaca.
- Catarata hipermadura, brunescente, o morganiana.
Segn la edad de aparicin (Duane et al., 2008): la catarata puede ser congnita,
infantil, juvenil, presenil o senil. En un intento de unificar clasificaciones y eliminar
subjetividad a las valoraciones, investigadores clnicos establecieron, como
referencia, la localizacin anatmica de la opacidad utilizando imgenes estndar para
evaluar los distintos grados de catarata. Este consenso divide las cataratas seniles en
tres tipos principales: cortical, nuclear y subcapsular posterior. Las clasificaciones que
siguen este sistema son: LOCS II y III, The Oxford Cataract Classification System,
Beaver Dam Study y el Age related Eye Desease Study (Lorente et al., 2008).
Segn la localizacin de la opacidad; el sistema formal ms utilizado es el LOCS,
Lens Opacity Classificacion System (Chylack et al., 1993):
- Cataratas nucleares. Originan un mayor poder de refraccin del cristalino, por lo que
el ojo se miopiza (miopa de ndice). Las cataratas nucleares son el tipo ms frecuente
de catarata y se relacionan, sobre todo, con la edad.
- Cataratas subcapsulares. Las ms frecuentes son las subcapsulares posteriores. La
catarata corticoidea se inicia en la regin subcapsular posterior. Tambin es un lugar
frecuente de catarata senil. Ocasiona mucho deslumbramiento.
- Cataratas corticales,
- Otras, ms raras: cataratas lamelares, cataratas polares, cataratas de las suturas
embrionarias (congnitas). Esta ltima no tiene trascendencia clnica.

La dureza del ncleo es uno de los factores ms relevantes en ciruga,
especialmente si se trata de dividir el ncleo mediante facoemulsificacin puesto que
se correlaciona con la cantidad de energa ultrasnica necesaria para emulsificarlo.
Las complicaciones y el resultado quirrgico van a estar muy influidos por esta
variable.

A la hora de diagnosticar una catarata es til por tanto describir la localizacin
y el grado de opacidad, para lo que seguiremos el sistema LOCS III segn la siguiente
figura (Chylack et al, 1993).





1.3. Ciruga de cataratas


a) Tcnica quirrgica


Existen diversas tcnicas de extraccin quirrgica de la catarata: tcnica
intracapsular (tcnica ya apenas utilizada en pases desarrollados) y tcnica
extracapsular. Dentro de esta ltima, se encuentra la ciruga con ultrasonidos
(facoemulsificacin). Habitualmente, la operacin quirrgica ms realizada en Espaa
es la facoemulsificacin bajo anestesia tpica, utilizando una micro incisin
autosellable en crnea clara. Suele realizarse de manera ambulatoria.
Con la tcnica de facoemulsificacin, introducida por primera vez por Kelman
et al. (1967), la sonda de ultrasonidos se inserta en el ojo a travs de la incisin
principal. Este aparato usa cristales piezoelctricos para convertir la energa elctrica
en energa mecnica, que emulsiona el cristalino mediante la vibracin de la punta de
la sonda. Las ventajas de una incisin pequea (de unos 2mm) son: mejor control
intraoperatorio (evita un eventual y no deseable colapso del globo ocular), ms rpida
cicatrizacin, menor astigmatismo posquirrgico inducido, menor probabilidad de
dehiscencia de herida incluso sin sutura.
Debido a que el cristalino tiene un poder refractivo de unas 19 dioptras,
extraer la catarata sin implantar una lente intraocular y dejar un ojo afquico
ocasionara una gran discapacidad: dejaramos un ojo con una hipermetropa de 19
dioptras, a las que habra que aadir las de su correccin ptica previa (McLemore et
al., 1965). Un ojo afquico tiene una visin deficiente. Por eso, la mejor correccin
ptica de la afaquia se obtiene con una lente que tenga las mismas caractersticas
pticas que el cristalino y se coloca en el mismo sitio que ste.
Al finalizar la intervencin, habitualmente se inyecta cefuroxima
intracamerular para prevenir las endoftalmitis (Barry et al., 2006; Seal et al., 2006;
Arias, 2006).
El uso tradicional de inyecciones de anestesia retrobulbar o peribulbar va
siendo reemplazado por anestesia tpica con o sin anestesia intracameral,
habitualmente con lidocana al 1%, salvo que se trate de un caso complicado. Las
ventajas de esta anestesia son que disminuye el riesgo de perforacin ocular y de
visin doble postquirrgica y la rehabilitacin visual suele ser ms rpida. Para este
tipo de anestesia tpica o intraocular se requiere una buena colaboracin por parte del
paciente, porque proporciona anestesia pero no akinesia (Koch, 1997).


b) Evaluacin preoperatoria


Aunque las complicaciones de la ciruga de cataratas en manos de cirujanos
expertos son infrecuentes, y las que hay no suelen ser graves, ninguna ciruga est
exenta de riesgo. Es algo que todos los pacientes deben tener en cuenta antes de
someterse a una intervencin, ya que, al ser una ciruga tan frecuente, en muchos
casos se banaliza y no se valoran los riesgos apropiadamente. Por ello es muy
importante una buena consulta oftalmolgica preoperatoria, en la que se evalen las
comorbilidades, tanto de patologas sistmicas como oftalmolgicas.
La evaluacin oftalmolgica preoperatoria incluye una buena anamnesis. La agudeza
visual es el test ms usado para indicar la ciruga (habitualmente, se utiliza el criterio
de una agudeza visual por debajo de 0,5 de la escala Snellen), pero no indica
adecuadamente el efecto de las cataratas en las capacidades visuales o funcionales de
un paciente, pues las cataratas tambin ocasionan disminucin de la sensibilidad al
contraste, deslumbramiento, alteraciones en la percepcin de los colores, disminucin
de la visin tridimensional, etc, que pueden tener una importante repercusin en la
vida (funcin visual) del paciente: limitaciones para trabajar, leer, conducir... Para
valorar el impacto de la catarata en la calidad de vida del paciente se pueden utilizer
cuestionarios como el Visual Function 14 modificado (VF-19 Blanco-Rivera, 2005) y
que incluye las siguientes actividades:
1. Conducir el coche durantel la noche
2. Conducir el coche durantel el da
3. Leer los ttulos de un peridico
4. Leer un libro o revista
5. Leer letreros indicadores en lugares pblicos
6. Hacer trabajos manuales
7. Practicar deporte
8. Ver escaleras o desniveles
9. Cubrir documentos oficiales, cheques, firmar
10. Ver la televisin
11. Jugar a juegos de mesa (cartas, domin)
12. Reconocer gente a corta distancia
13. Cocinar
14. Comer, alimentarse por su cuenta
15. Vestirse
16. Afeitarse (H)-Depilarse las cejas, etc (M)
17. Moverse por la casa
18. Dar pequeos paseos
19. Realizar tareas de su profesin


A travs de la consulta preoperatoria, el oftalmlogo puede entender las
necesidades de un paciente y sus expectativas antes de realizar la ciruga (Solomon et
al., 2003).



c) Indicaciones quirrgicas


La presencia de una catarata no supone por s misma una indicacin
quirrgica. La intervencin quirrgica debe indicarse solo cuando las cataratas causan
un descenso de la funcin visual a un nivel que interfiera con las
actividades del paciente (trabajar, conducir, realizar labores cotidianas) y/o
su agudeza visual no llegue a 0,5. El objetivo ltimo de la ciruga es mejorar la
funcin visual y la calidad de vida. En algunas ocasiones, la indicacin quirrgica no
viene determinada por problemas visuales, sino por interferir en el tratamiento de
ciertas patologas oculares o cuando la presencia del cristalino causa problemas, como
inflamaciones o glaucoma. La ciruga no debiera realizarse si, mediante gafas o lentes
de contacto, puede conseguirse una agudeza visual y una mejora de visin que
permitan al paciente satisfacer sus necesidades; o si los riesgos de la intervencin son
mayores que los beneficios esperables, debido a la comorbilidad o los factores de
riesgo de complicaciones.


Otras indicaciones de ciruga son:
Catarata con anisometropa clnicamente significativa.
Opacidad del cristalino que interfiere con un diagnstico ptimo o tratamiento de
patologa del segmento posterior.
El cristalino ocasiona inflamacin o glaucoma secundario (facoltico, faco-
anafilctico).
El cristalino induce cierre angular (facomrfico).

En estos ltimos tres supuestos, la prioridad de la indicacin puede ser de carcter
preferente o urgente.

d) Contraindicaciones quirrgicas


La ciruga de cataratas no debiera realizarse en las siguientes circunstancias:
El paciente tolera la correccin refractiva y sta le permite realizar sus actividades
cotidianas.
No es previsible una mejora de visin con la ciruga de la catarata y no existe otra
indicacin para la extraccin de la misma.
No es posible garantizar unos cuidados mnimos postoperatorios.
El paciente o la persona a su cargo no ha firmado el consentimiento informado para
la ciruga de catarata programada no urgente

e) Complicaciones de la ciruga de cataratas


Las complicaciones que originan una prdida de visin permanente son raras y
suelen requerir de ulteriores intervenciones.
Las ms importantes, que suponen una amenaza potencial para la visin,
incluyen: la endoftalmitis infecciosa, hemorragia supracoroidea intraoperatoria
(desprendimiento coroideo y hemorragia expulsiva), el edema macular cistoide, el
desprendimiento de retina, el edema corneal, la presin intraocular aumentada tras la
ciruga y la dislocacin de la lente intraocular.

ANEXO 1


INDICACIONES

Descenso de la funcin visual a un nivel que interfiera con las
actividades del paciente (trabajar, conducir, realizar labores cotidianas)
y/o su agudeza visual no llegue a 0,5.
Catarata con anisometropa clnicamente significativa.
Opacidad del cristalino que interfiere con un diagnstico ptimo o
tratamiento de patologas del segmento posterior.
El cristalino ocasiona inflamacin o glaucoma secundario (facoltico,
faco-anafilctico).
El cristalino induce cierre angular (facomrfico).



CONTRAINDICACIONES

El paciente tolera la correccin refractiva y sta le permite realizar sus
actividades cotidianas.
No es previsible una mejora de visin con la ciruga de la catarata y no
existe otra indicacin para la extraccin de la misma.
No es posible garantizar unos cuidados mnimos postoperatorios.
El paciente o la persona a su cargo no ha firmado el consentimiento
informado para la ciruga de catarata programada no urgente.

ANEXO 2

Hoja de Evaluacin Preoperatoria de Ciruga de Catarata

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