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INTRODUCCIN

C on unos correctos exm e-


nes rutinarios, se podr identi-
ficar a tiem po a aquellos nios
que deben ser enviados al of-
talm logo por presentar posibles
alteraciones visuales y, de esta
m anera, iniciar lo antes posible
los tratam ientos precisos.
DEFINICIN DE
ESTRABISMO
El estrabism o plantea dife-
rentes problem as: la prdida de
la funcin binocular, la reduc-
cin d e la visin d el ojo d es-
viado (am bliopa u ojo vago) y
el aspecto esttico desfavora-
ble. Tam bin, se produce una
alteracin en la visin en relie-
ve y en la visin de precisin.
En el estrabism o, hay una des-
viacin d el eje visual o visin
cruzada. La form a prim aria con-
duce a la am bliopa a travs del
m ecanism o de supresin ner-
viosa, que se produce porque
el cerebro ignora las im genes
provenientes del ojo desviado.
La supresin continua lleva a la
am bliopa, independientem en-
te del ngulo y de la causa del
estrabism o. 585
Exploracin del nio estrbico. Deteccin precoz
El estrabism o es una desviacin de los ojos; de m odo que, no pueden fijar el m ism o objeto a
la vez. En ausencia de estrabism o, los m ovim ientos de los ojos estn coordinados, de m odo
que fijan el m ism o objeto, cuya im agen cae en puntos correspondientes de am bas retinas.
Estas im genes se fusionan de m odo que el cerebro las interpreta com o una sola. Esto se
denom ina visin binocular.
C uando los dos ojos no m iran en la m ism a direccin, el nio aprende a suprim ir los im pulsos
visuales del ojo desviado. Esto produce un deterioro de la agudeza visual en el ojo estrbico.
D ado que una visin ntida es una habilidad a aprender, la supresin har que la agudeza
visual no se desarrolle adecuadam ente.
La agudeza visual se desarrolla durante los prim eros aos de la vida y, por ello, es
im portante la deteccin y tratam ientos precoces del estrabism o.
Estrabism o; A gudeza visual; O clusiones.
EXPLO R A TIO N O F TH E STR A B ISM IC C H ILD . EA R LY D ETEC TIO N
Strabism us is m isalignm ent of the tw o eyes such that they cannot both be directed tow ards
the sam e object. In the absence of strabism us the eyes are directed tow ards the sam e object
and their m ovem ents are coordinated so that the retinal im ages of an object fall on
corresponding points of each retina. These im ages are fused centrally, so that they are
interpreted by the brain as a single vision. If the tw o eyes are not pointing in the sam e
direction children w ill learn to suppress the visual im pulses com ing in from the deviating eye.
This generally results in a deterioration of vision in the strabism ic eye. Since clear vision is
also a learned skill, the visual acuity m ay not develop properly in the deviating eye.
Since visual acuity develops during the first years of life is im portant to detect and treat the
strabism us early in childhood.
Strabism us; Visual acuity; Patching.
D . Puertas B ordallo
U nidad de Estrabologa. Seccin de O ftalm ologa. H ospital Infantil N io Jess. M adrid
Resumen
La evaluacin oftalm olgi-
ca debe form ar parte de las ex-
ploraciones habituales que re-
aliza el pediatra.
Palabras clave
Abstract
Key words
Pediatr Integral 2002;6(7):585-594.
Se denom ina estrabism o a
la prdida de paralelism o de
los ejes visuales con alteracin
de la visin binocular (posibi-
lidad de ver con los dos ojos
al m ism o tiem po).
D urante los seis prim eros m e-
ses de vida, el estrabism o inter-
m itente no debe considerarse
com o tal, considerndose com o
patolgico slo el estrabism o
constante. A partir de los seis
m eses, cualquier desviacin,
constante o interm itente, es pa-
tolgica y requiere control oftal-
m olgico.
Existen problem as m adura-
tivos derivados del estrabism o.
Inicialm ente, cuando los ojos se
alinean m al, el paciente ve dos
im genes separadas. La confu-
sin visual puede hacer que el
nio parezca torpe. Los padres
notarn que el nio tropieza y
que tiene dificultad para coger
los objetos. Tam bin, puede no-
tarse una m archa inseg ura y
m ostrar una tendencia a cerrar
un ojo para tratar de aliviar la do-
ble visin. Si el problem a no es
identificado y tratado correcta-
m ente, la im agen del ojo des-
viado se ver suprim ida. Esta
supresin no se produce en el
globo ocular sino a lo largo de
las vas nerviosas pticas. Es-
ta situacin puede derivar en
una autntica am bliopa (es el
llam ado ojo vagou ojo pere-
zoso). C uando m s joven es el
paciente, m s precoz va a ser
la instauracin del dficit visual
y m s profunda y perm anente
puede llegar a ser la discapa-
cidad evolutiva. D ebem os saber
que la am bliopa se puede pre-
sentar tan precozm ente com o
en el plazo de unos pocos d-
as o sem anas.
EPIDEMIOLOGA
La edad de aparicin es va-
riable, desde los pocos das de
vida hasta los 4 aos. A partir de
esa edad, su com ienzo es raro
y si se presenta hay que des-
cartar una causa tum oral, neu-
rolgica, traum tica o infeccio-
sa. La edad de com ienzo es im -
portante para determ inar el pro-
nstico funcional. La funcin bi-
nocular es tanto m ejor cuanto
m s tardam ente se presenta el
estrabism o y tam bin es m enor
la agudeza visual perdida.
La m ayora de los nios con
estrabism o tienen anteceden-
tes fam iliares de una alteracin
ocular sim ilar. El estrabism o pue-
de afectar hasta a un 50% de
los m iem bros de una m ism a fa-
m ilia. Es por ello m uy im portan-
te realizar valoraciones peri-
dicas de funcin visual binocu-
lar en los herm anos del nio es-
trbico.
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA POSICIN DEL OJO
La posicin en reposo del ojo
depende de una serie de fac-
tores anatm icos y funcionales.
Configuracin facial. Las ano-
m alas congnitas, com o la di-
sstosis craneofacial y otros
sndrom es que pueden inter-
ferir en el desarrollo seo del
m acizo crneo-facial, pueden
constituir una causa subya-
cente y m ecnica de estra-
bism o. La enferm edad de
C rouzon es un ejem plo clsi-
co de este tipo de anom alas.
Grado de desarrollo de la
musculatura ocular extrn-
seca. La m ayora de los pa-
cientes con estrabism o tienen
una estructura y una funcin
de los m sculos oculares nor-
m ales; pero, en ocasiones, los
nios con estrabism o tienen
un desarrollo m uscular anor-
m al. En estos casos, los m s-
culos son m uchas veces atr-
ficos o fibrticos.
La refraccin del paciente es
m uy significativa. Es frecuen-
te que un defecto de refrac-
cin produzca estrabism o. Los
nios que tienen una hiper-
m etropa excesiva requieren
ejercer un m ayor esfuerzo de
acom odacin para obtener
una visin clara. Esto, a su vez,
induce un m ayor esfuerzo de
convergencia y puede provo-
car en el paciente ejes visua-
les m al alineados, producien-
do de esta m anera un estra-
bism o convergente. La m iopa
invierte este proceso y el nio
no tiene necesidad de aco-
m odar para ver de cerca con
claridad. Esto produce un m e-
nor esfuerzo de convergencia
y m uchas veces una tenden-
cia a que los ojos se desven
hacia fuera.
El estado neurolgico del pa-
ciente. Se deben considerar
la posibilidad de que existan
alteraciones neurolgicas.
C ualquier paciente que pre-
senta un estrabism o de inicio
sbito debe ser valorado por
un neuropediatra para des-
cartar una posible patologa
estructural.
CLASIFICACIN DE LOS
ESTRABISMOS
Los estrabism os pueden cla-
sificarse segn diferentes par-
m etros (Tabla I). D e una m ane-
ra sencilla, podem os clasificar-
los: a) D ependiendo de si la des-
viacin es constante o no; b) D e-
pendiendo de si hay o no par-
lisis de la m usculatura extrnse-
ca del ojo; y c) Segn la direc-
cin de la desviacin.
1. En virtud de si se trata de
una verdadera desviacin
en la alineacin ocular y de
si esta desviacin es inter- 586
C onstituye, junto con los de-
fectos de refraccin, la pato-
loga oftlm ica m s frecuente
que se presenta en la infancia.
Se estim a en el 4 por 100 de la
poblacin.
mitente o persistente, debem os
distinguir:
Seudoestrabism o:es una
desviacin aparente pero
no real. Puede ser seudoe-
sotropa (parece que des-
va el ojo hacia dentro) en
nios que tienen un puente
nasal ancho y plano con
pliegues de piel epicnti-
cos prom inentes, y seudo-
exotropa (parece que des-
va hacia fuera) en nios con
hipertelorism o.
D esviaciones oculares in-
term itentes:la desviacin
no es constante. Se deno-
m inan tam bin forias. Se
pueden observar hasta en
el 80% d e los ind ivid uos
norm ales en pequeos gra-
dos. Los nios en edad es-
colar p ued en m anifestar
con frecuencia dificultades
en la lectura o problem as
para ajustar la sincroniza-
cin del enfoque y la con-
vergencia cuando se pasa
de m irar de lejos a m irar de
cerca, com o la que se re-
quiere cuando se est m i-
rando una pizarra, luego se
cam bia la m irada a un cua-
derno. Las forias requieren
tratam iento slo cuand o
hay sntom as. Los ejerci-
cios oculares, hechos ori-
ginalm ente com o ortpti-
ca, han cado en desuso a
causa de su incapacidad
para producir resultados
eficaces a largo plazo. La
nica excepcin es el pa-
ciente con una exoforia pre-
sente en la fijacin de cer-
ca y en m enor grado o to-
talm ente ausente en la fi-
jacin de lejos. Se puede
ayudar a estos pacientes
con ejercicios de refuerzo
de la convergencia que se
puede ensear fcilm en-
te al nio y a sus p ad res
y q ue d eb en hacerse en
casa.
D esviacin constante:se
denom inan tam bin trop-
as. El prefijo esodefine un
estrabism o convergente,
m ientras que exoindica
un estrabism o divergente;
hiperindica un ojo eleva-
do e hipoun ojo hacia
abajo (Figura 1).
2. En virtud de si existe o no
una parlisis de la motilidad
ocular (musculatura ocular ex-
trnseca inervada por los ner-
vios craneales III, IV y VI):
Estrabism os paralticos. Sus
caractersticas principales
son: la lim itacin del m ovi-
m iento del m sculo afecto,
una diplopia, que a veces
queda com pensada con tor-
tcolis o con el guio del ojo
afecto, y la variabilidad del
ngulo de desviacin segn
la direccin de la m irada.
G eneralm ente, estn aso-
ciados a m alform aciones y
a enferm edades del sistem a
nervioso.
Estrabism os no paralticos.
El estrabism o no paraltico
est presente cuando el n-
gulo de desviacin es el
m ism o en todas las direc- 587
Por la presentacin de la desviacin:
Seudoestrabism o
Interm itente: forias
Persistente: tropas
Por presencia o ausencia de parlisis de los nervios craneales:
Estrabism o paraltico: III, IV y VI pares craneales
Estrabism o no paraltico
Por la direccin de la desviacin:
C onvergente o esotropa:
A com odativo
N o acom odativo
D ivergente o exotropa:
Prim ario: interm itente o constante
Secundario o postquirrgico
En el eje vertical:
H ipertropas
H ipotropas
D esviacin vertical disociada
TABLA I.
Clasificacin de los
estrabismos
FIGURA 1.
Tipos de estrabismo.
Reflejo de luz corneal
desplazado en ojo
estrbico.
Esotropa
Exotropa
H ipertropa
H ipotropa
ciones de la m irada. Puede va-
riar con la distancia y las m edi-
ciones cercanas.
3. Por la direccin de la des-
viacin:
C onvergente o esotropa:
las desviaciones esoson
las form as m s corrientes
de m ala alineacin ocular.
La esotropa congnita se
p rod uce d esd e el naci-
m iento hasta los 8 m eses.
La m ayora de los pacien-
tes presentan una buena
agudeza visual en cada ojo
y tam bin la capacidad pa-
ra fijar alternativam ente con
cada ojo de m anera volun-
taria. Sin em bargo, son in-
cap aces d e usar los d os
ojos coordinadam ente. Si
este trastorno no recibe tra-
tam iento, el paciente per-
m anece funcionalm ente
m onocular durante toda su
vida.
D ivergente o exotropa: las
exotropas pueden clasifi-
carse com o interm itentes
o constantes. Las interm i-
tentes m uestran una fuer-
te tendencia hereditaria en
los prim eros cuatro aos
de la vida. Elem entos tales
com o la fatig a, la enfer-
m edad, la falta de atencin
visual y la luz solar intensa
tienden a producir un au-
m ento de la desviacin. La
historia puede revelar que
el p aciente sufre una d i-
p lop ia, p uesta d e m ani-
fiesto p or el cierre d e un
ojo al ser expuesto a la luz
solar intensa o a un es-
fuerzo visual prolongado.
La d esviacin a m enud o
es m ayor para la visin de
lejos que en la de cerca.
Los errores de refraccin
suelen ser pequeos. Sin
em bargo, la m iopa gene-
ralm ente se asocia a des-
viaciones exofricas y de-
be ser corregida totalm en-
te.
Las desviaciones vertica-
les son m enos frecuentes.
S i el ojo se d esva hacia
arriba, se denom ina hiper-
tropa; si es hacia abajo,
hipotropa.
EXPLORACIN DEL NIO
ESTRBICO
Evaluacin de la agudeza
visual
La capacidad de identificar
correctam ente una form a o su
orientacin es lo que se deno-
m ina agudeza visual.
La agudeza visual se desa-
rrolla desde el nacim iento, va
evolucionando con la edad, de
una form a rpida durante los 4
prim eros aos, y se va consoli-
dando hasta la edad de 10-12
aos en que acaba el desarro-
llo visual.
Los tests de visin en los ni-
os tendrn que adaptarse a su
capacidad de respuesta en las
diferentes edades y se deber
considerar cada ojo por sepa-
rado (Tabla II).
Etapa preverbal. Nios me-
nores de 2 aos y medio. En
esta etapa, el nio no puede con-
testar a ningn test, por lo que
cifrar la agudeza visual es difcil
m ediante cualquier m todo de
optotipo convencional. Puede
obtenerse una estim acin de la
agudeza visual observando su
conducta al ocluir alternativa-
m ente un ojo u otro. Si la visin
es igual o casi igual en am bos
ojos, el lactante o el nio m uy pe-
queo no protestar al tener 588
La correcta exploracin de
un nio con estrabism o debe
incluir una exploracin sen-
sorial, que corresponde fun-
dam entalm ente a la agudeza
visual; el siguiente paso, des-
pus de haber realizado dicha
exploracin sensorial, es la re-
fraccin y, una vez hecho to-
do esto, procederem os a rea-
lizar la exploracin m otora, que
corresponde a la m edicin del
ngulo de desviacin y su di-
reccin.
N eonato
Exam en externo de la superficie ocular y anejos
Test de H irschberg
Test de B ruckner
A la edad de 6 m eses
H abilidad para la fijacin de la luz y seguim iento de las caras u
objetos
R eflejos pupilares
R esto igual que en el apartado anterior
D e 3 a 4 aos
A gudeza visual con optotipos de m uecos o E de Snellen
Exam en de la m otilidad ocular y cover test
O ftalm oscopa (exam en de la retina y el nervio ptico)
R eflejos pupilares
A partir de 5 aos
A gudeza visual con optotipos de letras
R esto com o en el apartado anterior
TABLA II.
Protocolo
recomendado para
toma de agudeza
visual segn la edad
ocluido cualquiera de los dos
ojos. Si tiene agudeza visual dis-
m inuida en uno de ellos, en cam -
bio, llorar o intentar quitar la
oclusin cuando se tape el ojo
sano. Si sucede esto, debe sos-
pecharse una enferm edad ocu-
lar, am bliopa o error de refrac-
cin im portante.
Se pueden utilizar m todos
para estim ar la agudeza visual
objetivam ente. Los m s utiliza-
dos son el nistagm us optocin-
tico (N O C ), potenciales evoca-
dos visuales (PEV) y el test de
visin preferencial.
En el N O C , se presentan es-
tm ulos con lneas o sm bolos de
tam aos variables y se tom a co-
m o valor el objeto m s pequeo
que provoca un N O C . El ngulo
visual subtendido por este ob-
jeto es una m edida de la agu-
deza visual del nio. Es un m -
todo sofisticado en su m etodo-
loga, que no da respuestas cla-
ras.
C on los PEV se obtienen res-
puestas variables.
El test de preferencia visual
o m irada preferencial consiste
en una serie de tarjetas con un
orificio central a travs del que
observam os dnde m ira el nio.
Estas tarjetas tienen un rallado
vertical a uno de los lados cu-
ya frecuencia va dism inuyendo
de una tarjeta a otra de m edia
octava en m edia octava (ci-
clos/cm ). Se exponen detrs de
un tablero, sin que el explorador
sepa donde se sita el rallado,
alternndolo a izquierda y dere-
cha y dism inuyendo la frecuen-
cia cuando considera que las ha
visto, hasta seleccionar el ralla-
do m s fino que puede discri-
m inar el nio.
C onsideram os que el test de
visin preferencial puede tener
valor en situaciones tales com o
anisom etropas, para valorar la
agudeza visual del ojo m s am -
trope con respecto al otro y en
cataratas congnitas incom ple-
tas, donde nos puede ofrecer un
dato sobre la evolucin de la
agudeza visual.
Etapa entre los 2 aos y me-
dio y los 4 aos. Los nios ya
hablan y contestan a tests fci-
les, pudindose utilizar el test de
Pigassou. Este test se realiza a
3 m etros de distancia. H ay que
considerar que la agudeza vi-
sual tom ada con este optotipo
siem pre es m ayor que en la es-
cala de los adultos.
Para la visin prxim a el test
m s utilizado es el de R ossano-
W eiss.
Nios mayores de 4 aos.
Se puede utilizar el test de la E
de Snellen en la escala am erica-
na. Es im portante considerar c-
m o se hace la determ inacin de
la agudeza visual: siem pre es m s
valorable la agudeza visual line-
al, obtenida m ediante optotipos
en lnea, que la agudeza visual
angular, obtenida m ediante op-
totipos aislados. A lgunos nios
pueden discrim inar figuras aisla-
das, pero no lo pueden hacer en
optotipos en lnea (fenm eno de
crow ding), por lo que si slo se
tom a la agudeza visual angular,
podem os encontrar una agude-
za visual m ayor que la real.
Refraccin
El siguiente paso despus de
haber realizado la exploracin
sensorial, es la evaluacin del
defecto ptico del paciente. La
determ inacin de la refraccin
en el nio siem pre debe reali-
zarse con la pupila dilatada pa-
ra evitar que la acom odacin in-
terfiera en la graduacin. El fr-
m aco que se utiliza con m ayor
frecuencia para paralizar la aco-
m odacin (ciclopleja) es el ci-
clopentolato. Se presenta en for-
m a de colirio con el nom bre de
ciclopljico colirio 0,5%(si tie-
ne pocos m eses) o 1%: 2 go-
tas/cada 5 m inutos/3 veces y gra-
duar a los 45 m inutos de la pri-
m era gota. En casos especiales,
utilizam os la atropina 0,3% en
nios m enores de1 ao, al 0,5%
de 1 a 10 aos y al 1% en m a-
yores de 10 aos en form a de
colirio, durante 8 das, 2 gotas al
da. Estos frm acos pueden te-
ner efectos secundarios, com o:
enrojecim iento cutneo, obnu-
bilacin, som nolencia y, a veces,
alucinaciones y reacciones psi-
cticas adversas. C on la atropi-
na tam bin puede aparecer se-
quedad de boca y convulsiones.
U na vez dilatada la pupila y pa-
ralizada la acom odacin, se exa-
m ina la refraccin m ediante un
m todo conocido com o es-
quiascopia, que se realiza con
un instrum ento conocido com o
retinoscopio de franja o con un
espejo plano con el que se pro-
yecta una luz en el fondo de ojo
y, dependiendo de la direccin
de dichas som bras, averiguare-
m os el defecto de refraccin del
paciente estrbico.
El problem a de la edad in-
fluye en la refraccin. En los ni-
os m enores de 1 ao, va a ser
relativam ente fcil graduarle,
pues a esta edad los nios se
dejan explorar con bastante tran-
quilidad aunque con m ala cola-
boracin; ya que, no va m irar a
la luz todo lo que nosotros qui-
siram os para hacer una buena
refraccin sobre el reflejo de la
luz que aparece sobre la fvea
e ir anteponiendo cristales con
distinta graduacin hasta neu-
tralizar el m ism o y poder averi-
guar las dioptras del nio.
La refraccin influye m ucho
sobre los estrabism os, algunos
de los cuales se corrigen com -
pletam ente al prescribir la co- 589
rreccin adecuada. Las esotro-
pas o endotropas suelen m ejo-
rar con cristales de hiperm etro-
pa, y las exotropas con crista-
les de m iopa. En general, se de-
be prescribir la correccin total
que tiene el paciente bajo ciclo-
pleja, aunque en algunos casos
no es fundam ental y podem os
om itir el uso de lentes correcto-
ras y dejar al nio sin gafas. O tras
veces, se prescribe una sobre-
correccin hiperm etrpica para
corregir un exceso de conver-
gencia en la m irada de cerca, y
otras se hipercorrige m ediante
cristales de m iopa para tratar al-
gunos estrabism os divergentes
interm itentes.
Siem pre aprovecham os la di-
latacin pupilar para practicarle
al nio una exploracin de fon-
do de ojos con oftalm oscopa
directa y visuscopio, para valo-
rar la fijacin foveolar, y oftal-
m oscopa binocular indirecta pa-
ra descartar lesiones fundusc-
picas que pudieran repercutir en
una buena visin del nio.
Exploracin motora del
estrabismo. Medida del
ngulo y la direccin de la
desviacin
El estrabism o se puede de-
tectar observando la posicin de
los reflejos de la luz corneal y re-
alizando pruebas de oclusin pa-
ra identificar tropas y forias.
M edida cuantitativa de la
desviacin estrbica m ediante
prueba del reflejo de la luz
corneal
En esta prueba, el nio fija su
vista en la luz proveniente de una
linterna de bolsillo y esta luz se
refleja en la crnea. C uando los
ojos estn alineados, los reflejos
de la luz corneal se localizan si-
m tricam ente en las pupilas. En
caso de una tropa, el reflejo es-
tar desplazado en el ojo des-
viado. Por ejem plo, en la eso-
tropa el reflejo de la luz corneal
se desviar tem poralm ente ha-
cia el ngulo exterior de la pu-
pila del ojo desviado. En la exo-
tropa, el reflejo de la luz corne-
al se desplazar hacia dentro en
el ojo desviado. Se conoce co-
m o la prueba o test de H irsch-
berg: Se m antiene a 33 cm del
paciente una luz de fijacin y se
valora la desviacin del reflejo
de la luz corneal desde el cen-
tro de la pupila en el ojo no fija-
dor (rotado). C ada m ilm etro de
descentrado corresponde a 7
grados de desviacin ocular. Por
tanto, una desviacin hacia den-
tro del reflejo de la luz de 3 m m
corresponde aproxim adam ente
a una exotropa de 21 grados,
m ientras la desviacin hacia fue-
ra de 4 m m corresponder a 28
grados de esotropa.
Prueba de oclusin o C over
test
La prueba diagnstica de es-
trabism o es la prueba de oclu-
sin o C over test que perm ite
descartar la existencia o no de
una desviacin. En la prueba de
cubrir/descubrir, se tapa un ojo
con un pulgar o un elem ento de
oclusin, m ientras el nio fija la
vista en un punto determ inado
de fijacin com o un juguete, una
letra del optotipo o una luz de la
linterna. Si el ojo descubierto pre-
senta desviacin, debe realizar
un m ovim iento de refijacin pa-
ra m antener la vista fija sobre el
objeto en cuestin. Entonces, se
descubre la oclusin del ojo y se
cubre el otro ojo. U n m ovim ien-
to de refijacin del ojo descu-
bierto al tapar el ojo opuesto in-
dica la presencia de una tropa
(Figura 2). U n m ovim iento de re-
fijacin en am bos ojos con la
prueba de oclusin indica fija-
cin alternante. Si solam ente uno
de los ojos siem pre lo desva, en-
tonces existe una fijacin prefe-
rencial. En el caso de una eso-
tropa, el ojo desviado efectua-
r un m ovim iento hacia fuera pa-
ra realizar la fijacin cuando se
cubre el ojo que fija; si se trata
de una exotropa, entonces el ojo
desviado efectuar el m ovim iento
hacia adentro.
La fusin m antiene latente la
foria (Figura 3), que puede ser
puesta de m anifiesto interrum -
piendo la visin binocular y no
perm itiendo que el nio vea el
objeto en cuestin con am bos
ojos sim ultneam ente m ediante
la prueba de la oclusin. Si hay
una foria, se desviar el ojo que
se cubre en el m om ento de la
oclusin. A l retirar el elem ento
de oclusin y restablecer la vi-
sin binocular, se produce un
m ovim iento rpido de refijacin
del ojo recin descubierto. 590
FIGURA 2.
Prueba de oclusin de
tropa.
TRATAMIENTO DEL
ESTRABISMO
En el tratam iento del estra-
bism o es fundam ental un diag-
nstico precoz. Si se cum ple es-
ta prem isa, la m ayora de los ca-
sos se solucionan con correc-
cin ptica, oclusin, toxina bo-
tulnica o ciruga.
La correccin ptica deber
utilizarse de form a constante y,
en general, el nio la acepta bien,
siem pre que el am biente fam i-
liar no est en contra.
La oclusin deber ser cons-
tante m ientras haya desviacin,
aunque el ritm o entre am bos ojos
variar segn el grado de am -
bliopa y la edad del nio.
El tratam iento quirrgico o la
inyeccin de toxina botulnica,
ser m uy precoz, antes de los
dos aos en las esotropas con-
gnitas. En las adquiridas, se
efectuar tan pronto com o se ob-
serve que las gafas no corrigen
totalm ente la desviacin. Ser
tardo en las exotropas interm i-
tentes y precoz en las constan-
tes. En todos los casos, deber
tratarse previam ente la am blio-
pa, si existe, con oclusin o pe-
nalizacin. H abitualm ente, la hos-
pitalizacin es solam ente de una
jornada, y a los cuatro o cinco
das, el nio puede realizar sus
actividades habituales.
La toxina botulnica se utiliza
para el tratam iento de diferentes
form as de estrabism os, parlisis
oculom otoras y blefaroespasm o.
La toxina botulnica A se em plea
en inyecciones en los m sculos
oculares para obtener una de-
bilitacin del m sculo hiperacti-
vo m ediante una paresia o una
parlisis transitoria.
Si el estrabism o es horizon-
tal la correccin ser sencilla,
pero es com pleja si existe com -
ponente de oblicuos, con des-
viaciones verticales y torsiona-
les, o si se asocia con nistag-
m us. La recuperacin de la am -
bliopa estrbica se consigue
prcticam ente siem pre antes de
los tres aos si el tratam iento se
lleva correctam ente y el tiem po
necesario. A partir de los 5 aos,
las posibilidades dism inuyen y
a los 9 aos es prcticam ente
im posible.
C orreccin ptica: siem pre
que exista un defecto de refrac-
cin o am etropa ser necesario
corregir con gafas o lentillas. El
estrabism o acom odativo se tra-
ta de esta form a y no precisa tra-
tam iento quirrgico. El estrabis-
m o parcialm ente acom odativo
requiere ciruga si la desviacin
con gafas es m ayor de cinco o
siete grados. En ocasiones, las
gafas plantean problem as para
los pacientes, ya sea por estti-
ca o por ser incm odas para cier-
tos deportes. Por este m otivo, se
hacen intentos de correcciones
quirrgicas, sin haber conse-
guido hasta el m om ento buenos
resultados.
Tratam iento de la am bliopa:
O clusin ocular: la oclusin
total es el m ejor tratam iento pa-
ra la recuperacin del ojo va-
go. Las pautas dependen de la
edad del nio, del tiem po de evo-
lucin y de haber realizado tra-
tam ientos previos. C om o norm a
general, se ocluye el ojo bue-
nouna sem ana durante el da
y la noche por cada ao de vi-
da, con un m xim o de un m es.
Se com ienza a ocluir siem pre
que exista un estrabism o cons-
tante, aunque tenga pocos m e-
ses, y no debem os esperar a que
sea m ayor de un ao. El control
ha de ser m uy frecuente, cada
quince-treinta das al principio;
se distancia a dos m eses hasta
los 3-4 aos, cada seis m eses
entre los 6 y 7 aos y una vez al
ao hasta los 11 aos. Esto se
hace con el fin de no invertir la
am bliopa y que el ojo sano se
convierta en ojo am bliope. La re-
cuperacin se consigue prcti-
cam ente siem pre antes de los 3
aos si el tratam iento se lleva co-
rrectam ente y el tiem po nece-
sario. A partir de los 5 aos las
posibilidades dism inuyen y a los
9 aos es prcticam ente im po-
sible.
Penalizaciones: para no per-
der la visin recuperada, si el ojo
dom inante sigue fijador, se tie-
ne que dificultar su visin o pe-
nalizar. Si alterna espontnea-
m ente (utilizando unas veces un
ojo y otras el otro) no es nece-
saria la penalizacin para que
no se vuelva a perder la visin.
Se pueden utilizar diversas tc-
nicas: colocando sobre la gafa
filtros graduados, papel celofn
y esm alte transparente se con-
sigue dificultar la visin de lejos
y de cerca. Tam bin con co- 591
FIGURA 3.
Prueba de oclusin de
foria.
rrecciones pticas de tres diop-
tras hiperm etrpicas (m s de lo
que necesita el ojo dom inante)
para que vea bien de cerca pe-
ro no de lejos; de esta form a, lo
usar en unas situaciones pero
en otras no. El colirio de atropi-
na, al paralizar la acom odacin,
se utiliza com o penalizacin de
cerca. Las penalizaciones son
el tratam iento de eleccin en las
am bliopas asociadas a nistag-
m us.
Toxina botulnica: es una tc-
nica para la correccin del es-
trabism o que se ha instaurado
en los ltim os aos. C onsiste en
inyectar la toxina botulnica en
los m sculos hiperactivos para
relajarlos y m odificar el equili-
brio de fuerzas de los m scu-
los agonista y antagonista. N o
todos los estrabism os se corri-
gen con esta tcnica; est in-
dicada sobre todo en estrabis-
m os de nios pequeos, con-
vergentes y de pequea m ag-
nitud. Tiene un papel im portan-
te en el tratam iento de nios con
esotropa de com ienzo agudo,
ya que puede evitar la necesi-
dad de ciruga. La inyeccin de
toxina botulnica tiene efectos
secund arios q ue alg unos d e
ellos son pasajeros, com o la pto-
sis palpebral, y otros que a ve-
ces no lo son, com o las d es-
viaciones verticales, y que de-
b en exp licarse b ien a los p a-
dres antes de la inyeccin.
Q uirrgico: cuando con los
m todos anteriores no hem os
conseguido la reduccin del es-
trabism o por debajo de los 5 a
7, el paciente debe ser som e-
tid o a tratam iento q uirrg ico.
Los procedim ientos quirrgicos
se basan en el debilitam iento
de los m sculos hiperactivos y
el reforzam iento de los m scu-
los hipoactivos. O tras veces, co-
m o en las parlisis oculom oto-
ras, se practican transposicio-
nes m usculares. Estas tcnicas
se llevan a cabo bajo anestesia
general y a veces se necesita
m s de una intervencin para
conseguir el resultado desea-
do.
Entre las com plicaciones m s
im portantes que pueden apare-
cer en la ciruga estn: la perfo-
racin del globo ocular con in-
feccin del m ism o (endoftalm i-
tis), la perdida de un m sculo
oculom otor, las cicatrices con-
juntivales hipertrficas o el gra-
nulom a en el punto de sutura.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del ar-
tculo a juicio delautor.
1.** Fejerm an N , Fernndez E. N euro-
loga peditrica. B uenos A ires: Edi-
torial M dica Panam ericana S.A .;
A rgentina, 1997.
Los autores renen, dentro de un trata-
do de neurologa infantil, las alteracio-
nes oftalm olgicas que se relacionan
con esta m ateria.
2.** M aroto S. C urso sobre exploracin
estrabolgica. M todos de explo-
racin. Encuentro Estrabolgico
Iberoam ericano. M adrid: O N C E;
1992. p. 15-22.
La autora hace una extensa descripcin
de las exploraciones m s utilizadas en
el estudio de los pacientes estrbicos y
unas breves reflexiones sobre la utilidad
que tienen para el clnico en el m om en-
to actual.
3.** Prieto-D az J, Souza-D ias C . Estra-
bism o. 3 Edicin. B uenos A ires,
1996.
Este libro contiene una m agnfica se-
leccin de los conocim ientos que se
precisan saber acerca de la sensoria-
lidad y m otilidad norm ales, y estable-
ce las b ases p ara com p rend er la fi-
siopatologa de la sensorialidad y m o-
tilidad anorm ales. Se extiende en el tra-
tam iento del estrabism o, incluyendo de
una form a eq uilib rad a las d iferentes
tcnicas.
4.***Puertas Bordallo D . Estrabism o. Pe-
ditrika 1988; 8: 11-2.
El autor expone de una m anera prcti-
ca los diferentes conceptos de inters
para el pediatra relacionados con el es-
trabism o. Incidiendo especialm ente en
el diagnstico precoz.
5.** Puertas D , O rtiz JM , Ruiz-Falc M L.
D iferencias en la refraccin por es-
quiascopia en nios utilizando un
ciclopljico de accin rpida o atro-
pina. Peditrika 1987; vol II; 22-
5.
El trabajo expone los resultados obteni-
dos por esquiascopia utilizando dife-
rentes ciclopljicos. N o se obtienen di-
ferencias significativas utilizando ciclo-
pljicos de accin rpida com o ciclo-
pentolato al 1% y atropina 0,5% en for-
m a de colirio.
6.***Puertas D . Estrabism o y alteracio-
nes oftalm olgicas. En: D el Pozo
M achuca J. Tratado de Pediatra
Extrahospitalaria. M adrid: Libros
y R evistas B J; 2001. p. 783-8.
El autor hace un breve resum en de las
p atolog as oftalm olg icas m s fre-
cuentes, dand o instrucciones direc-
tas para su valoracin por el pediatra.
Incluyendo: am bliopa, estrabism o, fo-
ria y trop a, seud oestrab ism o y nis-
tagm us.
7.***R om ero A pis D . Estrabism o. M exi-
co D F: Ed. Auroch S.A. de C U ; 1998.
El autor aporta una clara exposicin de
los diferentes aspectos prcticos del es-
trabism o y procura, de esta m anera, ob-
tener algunas bases sencillas y prcti-
cas para poderlas aplicar en la clnica
diaria.
592
593
N io de 5 aos que en el
control peditrico del nio sa-
no la m adre refiere: que siem -
pre que sale a la calle y le da
el sol el nio guia un ojo (siem -
pre el m ism o ojo: ojo izquierdo).
Caso clnico
594
ALGORITMO:
ALGORITMO PARA LA
DETECCIN PRECOZ
DEL ESTRABISMO EN
EL NIO
ALGORITMO PARA LA DETECCIN PRECOZ DEL ESTRABISMO EN EL NIO
Estrabism o patente
Estrabism o latente O rtoforia
Test de H irschberg
N egativo Positivo
C over test
N egativo Positivo