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51 Sociedade e Cultura, v. 3, n. 1 e 2, jan/dez. 2000, p.
51-74
* Doutor em Sade Coletiva e Chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social
da FCM/Unicamp.
SADE PBLICA E SADE COLETIVA:
CAMPO E NCLEO DE SABERES E PRTICAS
Gasto Wagner de Sousa Campos
*
Resumo
O artigo discute o campo e o ncleo de saberes e de prticas da sade coletiva a
partir de uma metodologia dialtica, pensando-a para alm do positivismo e do
estruturalismo e fazendo-se uma crtica a sua tendncia de assumir posio de
transcendncia sobre o campo da sade. A partir dessa anlise, so elaboradas sugestes
para debate, relacionadas centralmente com uma sade coletiva entendida como uma
construo sociohistrica de sujeitos concretos.
Palavras-chave: sade pblica; sade coletiva; construtivismo.
Sinais de glria e sintomas de crise: algumas questes sobre a
sade coletiva
Repensar a sade coletiva aproveitando-se da histria e da tradio
da sade pblica. Entend-la tanto como um campo cientfico quanto
como um movimento ideolgico em aberto, conforme sugeriram Naomar
Almeida Filho e J airnilson S. Paim (1999). Um movimento que, sem
dvida, no Brasil, contribuiu decisivamente para a construo do Sistema
nico de Sade (SUS) e para enriquecer a compreenso sobre os
determinantes do processo sade e doena. Mas tambm reconhecer
que o modo como vem ocorrendo sua institucionalizao tem bloqueado
a reconstruo crtica de seus prprios saberes e prticas, provocando
uma crise de identidade manifesta em sua fragmentao e diluio
enquanto campo cientfico.
52 CAMPOS, Gasto Wagner de S. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo...
Essa crise tem como sintomas uma srie de dilemas que vm
sendo analisados pelos especialistas: a sade coletiva haveria criado um
novo paradigma, negando e superando o da medicina e o da antiga sade
pblica? Sade coletiva corresponderia a todo o campo da sade, ou
apenas a uma parte? A expanso do SUS provocaria um crescimento
automtico das prticas de sade coletiva? Sade pblica abarcaria todo
o sistema estatal de sade, indicando o contrrio de prticas privadas?
Ou nomearia tambm uma profisso e um campo de prticas? A noo
de produo social da sade, central sade coletiva, seria oposta ou
complementar de histria natural do processo sade e doena, adotada
pela clnica como modelo explicativo?
Mais do que buscar definies formais, importaria reconhecer que
uma teoria e seus conceitos tm implicaes, ainda que no absolutas,
sobre as prticas sociais (Donnangelo, 1983; Bourdieu, 1983; Testa, 1983).
Busca-se, portanto, um mtodo de reflexo para analisar a sade
coletiva no somente baseado em apriorismos tericos, mas tambm em
compromisso concreto com a produo de sade. J que a produo de
sade funo e finalidade essencial, sem a qual no se est autorizado
a falar em trabalho em sade. Nesse sentido, a ambigidade e a ubiqidade
do conceito de sade coletiva tm tambm contribudo para a
fragmentao e para o enfraquecimento do seu campo de saber e de
prticas.
Admite-se hoje a inevitvel existncia de uma certa indefinio
de limites entre as disciplinas. O mesmo ocorre com os campos de prtica.
Nesse sentido, quase todo campo cientfico ou de prticas seria
interdisciplinar e multiprofissional. Guattari e Deleuze (1976) na filosofia,
na poltica e na clnica; McNeill e Freiberger (1993) na matemtica, assim
como vrios outros autores ps-modernos, tm criticado o sentido
absoluto com que se tomam algumas noes, como a de dentro e fora,
identidade e diferena, coletivo e individual, macro e micro etc. Mesmo
concordando com esses pensadores, parece que essa indefinio de limites
indicaria mais uma impossibilidade de fechar-se em copa do que a
extino, com a conseqente fuso, de todas as disciplinas, profisses e
especialidades.
Para escapar a esse paradoxo ou o do isolamento paranico ou
aquele da fuso esquizofrnica , um grupo de pesquisadores sugerimos
alteraes nos conceitos de ncleo e de campo (Campos et al., 1997). A
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institucionalizao dos saberes e sua organizao em prticas dar-se-
iam mediante a conformao de ncleos e de campos. Ncleo como
uma aglutinao de conhecimentos em um saber e como a conformao
de um determinado padro concreto de compromisso com a produo
de valores de uso. O ncleo demarcaria a identidade de uma rea de
saber e de prtica profissional e o campo, um espao de limites imprecisos
onde cada disciplina ou profisso buscaria em outras apoio para cumprir
suas tarefas tericas e prticas (Campos, 2000).
Esses conceitos diferem da elaborao de Bourdieu (1983, 1992)
sobre campo e corpus, j que se modificou o sentido polar e antagnico
atribudo a esses dois termos. Para ele, um campo intelectual se
conformaria como espao aberto, ainda quando submetido a conflitos de
origem externa e interna. Entretanto, verificar-se-ia o seu subseqente
fechamento em disciplinas, os corpus, quando ocorreria a monopolizao
do saber e da gesto das prticas por agrupamentos de especialistas. A
formao de disciplinas (corpus), no campo religioso, poltico ou cientfico,
ocorreria com o fechamento ou institucionalizao de parte do campo,
com a conseqente criao de aparelhos de controle sobre as prticas
sociais.
Um ncleo, ao contrrio, indicaria uma aglutinao, uma
determinada concentrao de saberes e de prticas, sem, contudo, passar-
se um rompimento radical com a dinmica do campo. Igual noo de
corpus, a de ncleo tambm reconhece a necessidade, e mesmo a
inevitabilidade, de se construrem identidades sociais para as profisses
e para os campos de saber, mas, ao contrrio, sugere a possibilidade de
que essa institucionalizao poderia dar-se de modo mais flexvel e aberto
(Onocko, 1999). Enfim, no haveria como escapar institucionalizao
do saber e administrao organizada das prticas sociais. Porm, poder-
se-iam organiz-las de forma democrtica, estruturando-as para que
permaneam abertas a distintos campos de influncia. O conceito de
corpus (disciplina) enfatiza a concentrao de poder e a tendncia de
fechamento das instituies. O de ncleo valoriza a democratizao das
instituies, ou seja, uma dimenso socialmente construda, uma
possibilidade e no uma ocorrncia automtica. Seno aos sujeitos no
restaria outra opo do que a de permanecerem na desestruturao e
informalidade dos campos em fase instituinte, ou se prenderem a
disciplinas fechadas.
Tanto o ncleo quanto o campo seriam, pois, mutantes e se inter-
influenciariam, no sendo possvel detectar limites precisos entre um e
outro. Contudo, no ncleo haveria uma aglutinao de saberes e prticas,
compondo uma certa identidade profissional e disciplinar. Metafori-
camente, os ncleos funcionariam em semelhana aos crculos
concntricos que se formam quando se atira um objeto em gua parada.
O campo seria a gua e o seu contexto.
Nesse sentido, seria pertinente perguntar qual a identidade da sade
coletiva? Ou seja, qual o seu ncleo de saberes e de prticas? E mais,
em que campo de interinfluncia ela estaria mergulhada? Em decorrncia,
acrescem-se, queles citados, outros dilemas: quem o agente que faz
sade coletiva? Haveria um agente especializado? Sem dvida, mdicos,
a equipe de sade, o governo, a comunidade, muitos, potencialmente,
produzem sade. Todos que produzem sade seriam agentes da sade
coletiva ou da sade pblica? Haveria um ncleo de saber especializado
e um agente especfico, nuclearmente encarregado de produzir aes de
sade pblica? Haveria possibilidade histrica concreta de que seu
trabalho fosse requisitado?
Sim, autorizamo-nos a prosseguir com o esforo crtico de nossos
mestres, que romperam com a tradio da sade pblica e fundaram a
sade coletiva. Apesar do que j se escreveu sobre essa mudana
(Donnangelo, 1983; Nunes, 1986; Minayo, 1991; Paim, 1992), valeria
ainda se debruar novamente sobre o tema, perguntando-nos: o que aquela
troca de nomes revelou de novo? Que rupturas, de fato, produziram-se?
O que continuou? E talvez analisar algumas experincias da velha sade
pblica sobre as quais o radicalismo inerente ao momento de fundao
impediu-nos de um exame mais cuidadoso. Seno, por que, depois de
tanto desenvolvimento terico e da incorporao de uma sofisticada trama
de categorias sociolgicas, a sade coletiva brasileira, ao propor modos
de interveno, viu-se, durante os anos 90, tributria, no da teoria crtica
que construramos, mas de um pensamento sistmico bastante pragmtico
e instrumental, muito moda e ao gosto dos anglo-saxes?
A sade coletiva para alm do positivismo, do estruturalismo e
de uma posio de transcendncia sobre o campo da sade
Com certeza, no caberia abandonar a trilha dos fundadores, mas
seguir-lhes as pegadas. Afinal foram pioneiros na crtica ao positivismo,
constitutivo bsico das prticas sanitrias tradicionais. Para Antnio Ivo
de Carvalho (1996), a sade coletiva nasceu da crtica ao positivismo e
[...] sade pblica tradicional, constituda imagem e semelhana da
tecnocincia e do modelo biomdico. Pois bem, apesar dessa origem,
nota-se o recrudescer de um certo neopositivismo, advogando-se como
mtodo de trabalho verses mais ou menos sofisticadas da teoria de
sistemas (OPS, 1992; Barata & Barreto, 1996).
Quer pela insuficincia do pensamento social incorporado sade
coletiva para impulsionar prticas e projetos sanitrios concretos, quer
pela presso exercida pelas agncias financiadoras e pela prpria
instituio universitria no sentido de que a sade coletiva adote normas
e procedimentos comuns, ou bastante assemelhados, medicina em
particular ou tecnocincia em geral, por uma ou outra razo, observa-
se um crescimento de prestgio do objetivismo na produo cientfica da
rea. Rever as relaes entre sujeito e objeto (Carvalho, 1996) continua
ainda sendo uma tarefa crtica contempornea, portanto.
Everardo D. Nunes (1996) descreveu que o termo sade coletiva
passou a ser utilizado, no Brasil, em 1979, quando um grupo de
profissionais, oriundo da sade pblica e da medicina preventiva e social,
procurou fundar um campo cientfico com uma orientao terica,
metodolgica e poltica que privilegiava o social como categoria analtica.
Saul Franco e Everardo Nunes (1991), ainda reconhecendo o papel
decisivo do movimento da sade coletiva, no Brasil e em outros pases
da Amrica do Sul, na incorporao do social temtica da sade, no
deixaram de apontar que tampouco esta expresso tem podido resolver
totalmente a insuficincia das denominaes em questo.
Para Antnio Ivo de Carvalho (1996), a sade coletiva, ao
incorporar o social ao pensamento sanitrio, tendeu a faz-lo segundo
cnones objetivistas preconizados pela escola estruturalista e pela tradio
marxista: a subjetividade aqui admitida aquela que brota da necessidade
coletiva e que se organiza em sujeitos coletivos no Estado, no partido,
nas organizaes classistas e comunitrias [...].
De fato, apesar de autores to influentes como Mario Testa (1993)
e Ceclia Donnangelo (1976) haverem divulgado anlise em que a sade
pblica aparecia como construo histrica e o exerccio profissional
como prtica social, no h como no concordar com Antnio Ivo quando
ele aponta que o saber dominante em sade coletiva tendeu a subestimar
a importncia dos sujeitos na construo do cotidiano e da vida institucional.
Finalmente, caberia reconhecer a tendncia da sade coletiva a
confundir-se com todo o campo da sade. O que indicaria uma viso de
mundo fundada em categorias absolutas, transcendentais. Para alguns, a
sade coletiva viria construindo uma espcie de metadiscurso
supostamente capaz de criticar e reconstruir saberes e processos
concretos de produo de sade. E mais, ela forneceria metaexplicaes,
auto-suficientes, sobre toda a trade sade, doena e interveno. Nessa
linha de anlise, identifica-se tambm uma tendncia a hipervalorizar a
determinao social dos processos sade/doena, desqualificando os
fatores de ordem subjetiva e biolgica. Nesse caso, a sade coletiva no
vista como um modo de interveno sobre o real, mas como um novo
paradigma ou um modelo alternativo aos demais.
O modelo denominado de Vigilncia Sade (Mendes, 1993), por
exemplo, proclama-se vinculado a um novo paradigma, o da promoo
sade, imaginando que a incorporao do social anlise dos processos
sade e doena criaria prticas distintas, seno antagnicas, quelas
baseadas na histria natural. Um novo modo de produzir sade, que
negaria o modelo clnico, e no um modo entre outros, no neces-
sariamente equivalentes, porm teis, cada uma dentre de seus limites e
especificidades, para produzir sade.
Outro no tem sido o procedimento dominante na medicina, que
desautoriza, em princpio, todo o saber e toda a prtica sobre sade
produzidos fora de sua prpria racionalidade. Ao critic-lo, com
pertinncia, parece que a sade coletiva tendeu a adotar a mesma postura
totalitria e disciplinar. Para diversos autores, a epidemiologia e as cincias
sociais explicariam o processo sade/doena e fundariam um novo
paradigma, com um modo de interveno sobre a realidade que superaria,
sempre!, em princpio!, todos os outros existentes. A sade coletiva no
seria um saber, entre outros, sobre os modos como se produz sade e
doena, mas o saber. Quase um novo paradigma. Alguns autores e mesmo
documentos de organismos internacionais chegaram a anunciar o
surgimento de um novo paradigma de promoo da sade que superaria
a influncia do modelo clnico na organizao dos servios e prticas
(Mendes, 1993; WHO, 1991).
No se sugere a possibilidade de completa superao dessas trs
tendncias. Estar-se-ia caindo na mesma armadilha metodolgica
criticada. Tampouco pretende-se demoniz-las. No h como operar sem
objetividade em sade. As estruturas existem e influenciaram a produo
de sade: normas, saberes, culturas, sistemas, instituies; no h como
fazer sade sem mexer com essas instncias. Alm do mais, no h
como desconhecer a importncia (no a transcendncia, apenas a
importncia) que saberes e prticas advindos da sade coletiva tiveram,
e tm, para a reformulao da clnica, da reabilitao e dos sistemas de
sade em geral. Ceclia Donnangelo (1983) j havia demarcado que a
sade coletiva influenciava e apoiava prticas de distintas categorias e
atores sociais, quer em temas ligados organizao da assistncia, quer
na compreenso dos prprios meandros da produo de sade.
Tratar-se-ia, ao contrrio, de, recuperando a velha dialtica,
verificar em que medida essas posies e seus plos operam em regime
de contradio ou de complementaridade. Assim, promessa de
objetivao assptica do positivismo, contrapor a subjetividade dos agentes
sociais em todas as fases do processo sade/doena/interveno. Inclusive
quando da elaborao de conhecimentos e tecnologias. J amais, contudo,
abrindo-se mo dessas duas linhas de anlise. Ao peso das estruturas
contrapor a histria, ou seja, a ao social de indivduos, grupos e
movimentos. Alm do reconhecimento de que a sade coletiva um
saber constitutivo e essencial a todas prticas em sade, admitir que
tambm se produzem conhecimentos, polticas e valores relevantes para
sade a partir de outros campos, como o da clnica ou o da reabilitao.
Ademais, projet-la tambm como prtica especfica, com ncleo prprio
de saber e de tarefas.
Algumas palavras sobre a dialtica
Deve-se, ento, repensar a sade coletiva, filiando-se quelas
escolas filosficas que sustentam a existncia de relao dialtica entre
o pensar e o agir, entre o homem e o mundo, e entre os prprios homens,
ainda quando esse mtodo seja tido como no-cientfico e obrigue seus
aplicadores a dissabores com a nomenclatura acadmica. Ser e no ser,
ao mesmo tempo. Criador e criatura embolados, todo o tempo. Um ente
produzindo o outro e sendo produzido por este mesmo outro ente e por
outros entes que, por sua vez... A importncia do conceito de produo.
Precisando melhor: assumir que toda produo uma co-produo em
que o produtor tambm modificado pelo produto.
O ser humano deve ser considerado como parte inseparvel do
mundo o materialismo, um dimenso objetiva inapelvel , ainda que
desfrutando de uma propriedade especial de dele se afastar o entre
parnteses da fenomenologia, o poder da reflexo do sujeito para
estranh-lo, conhec-lo, s vezes, at modific-lo, com o que tambm se
modificariam os seres humanos; porque, de fato, jamais poderiam
destacar-se da condio material de pertencerem a esse mesmo mundo.
Marx pretendeu superar a dicotomia entre materialismo
mecanicista (talvez o hoje denominado positivismo) e o idealismo religioso
ou voluntarista (Marx & Engels, 1996); no entanto, poucos entre seus
seguidores sustentaram essa tenso dialtica entre objetividade e
subjetividade, talvez, de fato, pouco trabalhada pelo velho revolucionrio.
Quem sabe Gramsci tenha sido o seu discpulo que mais longe
levou os desdobramentos decorrentes dessa viso de mundo. Para esse
pensador, a vontade humana e a objetividade do mundo exterior
seriam qualidades inseparveis, uma a constituir e a influenciar a outra,
durante todo o tempo. Por isto, ele valorizou a idia de devenir: o
homem devm, transforma-se continuamente com as transformaes
das relaes sociais (Gramsci, 1978).
Outro estudioso do pensamento dialtico foi Henri Lefebvre. Neste
trabalho estar-se-, inclusive, valendo-se do conceito de ser humano
(sujeito) assim sintetizado por ele: A palavra Ser aparece [...] em dois
sentidos a um tempo contraditrios e inseparveis: o ser abstrato, vazio,
indeterminado; e o ser rico em determinaes, desenvolvido (Lefebvre,
1995).
O termo ser humano indicaria, portanto, essa ambigidade
insanvel: ser pensado como uma identidade abstrata, substantiva, relativa
condio humana em geral ou a um indivduo especfico, mas tambm
indicando vir-a-ser, o verbo ser no sentido de devir; ou seja, o esforo
existencial e a prxis social para se constituir como sujeito. Talvez, o
gerndio do verbo, uma pessoa ou um grupo sendo. Ser, sendo. Ser em
transformao perene.
Alguns historiadores atribuem, inteno de driblar a censura
fascista, o hbito de Gramsci utilizar o termo filosofia da prxis para
designar o marxismo. Ainda que movido por esse constrangimento, a
escolha dessas palavras, parece-me, indicaria um compromisso
espistemolgico distinto daquele da tradio marxista criticada por Antnio
Ivo de Carvalho (1996). Ou seja, a adoo de um mtodo de pensar que
no anulava as relaes e influncias mtuas entre abstrato e concreto,
individual e coletivo, pensar e agir, ou tampouco entre economia, poltica
e psicologia, ou cincia e senso comum.
Lefebvre (1995) defendia que um bom mtodo para pensar a vida
deveria sempre obedecer a, pelo menos, quatro exigncias. Primeira: o
pensamento deveria sempre lidar com ambos os termos que a metafsica
ou objetivismo tem procurado separar. Assim, dever-se-iam descobrir
relaes entre o ser e o mundo, o social e o subjetivo, entre essncia e
aparncia, tudo e nada, e no optar, de modo transcendente, por um dos
extremos dessas polaridades.
Segunda: o pensamento somente se afirmaria enquanto
movimento, sendo, portanto, sempre incompleto, mas nem por isto
esvaziado de qualquer verdade, porm jamais tambm portando toda a
verdade sobre as coisas.
Em terceiro, ele lembrava o carter contraditrio inerente ao pensar
e ao agir, exatamente porque, a partir de deslocamentos sucessivos entre
os termos dessa polaridade, seria possvel estabelecer-se alguma crtica
ao modo como um dado processo se desenvolveu. Desde a prtica se
critica o saber; desde conhecimento se critica a prxis. Ele argumentava
ainda que contradio no significa absurdo, j que tampouco seria
possvel eliminar os plos dessas contradies. Lefebvre sugeria usar o
contraditrio para enriquecer o saber, na medida em que significaria
descobrir um complemento de determinao.
Por ltimo, ele negava transcendncia tanto conscincia do sujeito
quanto ao mundo objetivo, lembrando que conhecimento e mundo so
ao mesmo tempo interior e exterior aos sujeitos (Lefebvre, 1995).
Inmeros pensadores vm desenvolvendo esforos para escapar
aos desatinos quer do objetivismo, quer do subjetivismo. Hegel referia-
se conscincia infeliz daqueles que colocam sua vida nas mos dos
outros. Seres presos determinao do meio natural ou social e, portanto,
impotentes para reagir contra o estabelecido, criando algo novo (Hegel,
1974).
Foge ao objetivo deste trabalho reconstruir de maneira sistemtica
a histria da dialtica; mas, sem dvida, dentro dessa trajetria, valeria
destacar Sartre, Merleau-Ponty e o j comentado Bourdieu. O primeiro
sugeriu conceitos para articular as estruturas de determinao dos sujeitos
sua prpria capacidade de interveno sobre esses determinantes.
Particularmente, as categorias de grupo serial, projeto e grupo sujeito
(Sartre, 1963) seriam fundamentais para repensar a sade coletiva.
Merleau-Ponty buscou articular psicologia e sociologia, modificando e
reconstruindo uma srie de conceitos originrios da antropologia, do
marxismo ou da cincia poltica, para aplic-los em problemas antes
tomados exclusivamente pela psicanlise, pelo psicodrama, pela
psicologia, e vice-versa (Merleau-Ponty, 1990).
A sade coletiva, em analogia ao trabalho de Merleau-Ponty e
dos mal denominados freud-marxistas, poderia escapar aos limites do
positivismo e do estruturalismo articulando teorias e prticas oriundas do
campo da poltica e da gesto com saberes e experincias originrios da
psicanlise, da pedagogia e da anlise institucional. Combinar poltica,
gesto e epidemiologia (disciplinas que fazem parte da tradio da sade
coletiva) com clnica, psicanlise, pedagogia e anlise institucional.
Marilena Chau ressalta a crtica elaborada por Merleau-Ponty ao
pensamento ocidental, que seria um pensamento de sobrevo, e que
imporia uma separao entre o mundo e a conscincia ao reduzir o real
a um dos plos da dicotomia sujeitoobjeto. Nesse sentido, ele discordaria
tanto da pretenso transcendental do cientificismo, quanto daquela da
filosofia transcendental do cientificismo e da filosofia de dominar e
controlar totalmente a conscincia ou a realidade exterior (Chau, 1989).
Passando-se ao campo das prticas sociais, parece que foram na
psicologia e na pedagogia em que mais amplamente escolas aplicaram
perspectivas anlogas em seu fazer cotidiano. Em Freud, possvel
identificar uma recusa em optar por qualquer dos plos responsveis
pela fragmentao contraditria dos sujeitos. Entre consciente e
inconsciente, ele nunca deixou de trabalhar em uma perspectiva dinmica,
em que lgicas distintas estariam todo o tempo impondo conflitos mais
ou menos dilacerantes s pessoas (Freud, 1969). E o que seria a
psicanlise seno um mtodo consciente (racional e deliberado) para
lidar com o inconsciente e a incoerncia constitutivos de todo e qualquer
sujeito? Entre princpio de realidade e desejo, sempre haveria espao
para algum grau de determinao e de influncia do sujeito, um ser
aprisionado entre essas linhas de fora.
Sem dvida, a psicanlise e sua aplicao a grupos e instituies
tm uma importante contribuio a uma teoria que pensasse a sade
coletiva como uma construo sociohistrica de sujeitos. Diferentes
autores enfatizaram o tema da intersubjetividade e o papel da inter-relao
na constituio dos sujeitos. Para Winnicott, somente haveria um sujeito
intersubjetivo, ao mesmo tempo autoproduzido e produto das relaes
humanas (Orgden, 1996).
Outra corrente que trabalhou a inseparabilidade do sujeito e do
objeto, do coletivo e do indivduo, foi a que se convencionou denominar
de construtivismo social. Trata-se de um movimento amplo, com limites
imprecisos e importantes diferenas entre seus aderentes, mas que, em
linhas gerais, sugere que o conhecimento resultado da relao dialtica
entre o que Vygostsky denominou de atividade interpessoais (relaes
sociais as mais variadas) e atividades intrapessoais (capacidade de ao
reflexiva do prprio sujeito). De Vygostsky, no comeo de sculo XX, a
Paulo Freire, com sua pedagogia da libertao, inmeros autores
elaboraram o denominado construtivismo sociohistrico, com concepes
perfeitamente aplicveis sade coletiva, conforme vm demonstrando
cientistas e profissionais ligados denominada educao sade (Valla,
1999; Vasconcelos, 1999).
O construcionismo trabalha com a hiptese de uma eterna
reconstruo das pessoas, a qual ocorreria em virtude da interao dos
sujeitos com o mundo e dos sujeitos entre si. Porm, essa capacidade se
desenvolveria, fundamentalmente, pela elaborao reflexiva de
experincias, por meio do que o ser humano escaparia ao ciclo vicioso
da determinao puramente biolgica ou estrutural (Matui, 1995; Van
der Veer & Valsiner, 1996).
Ento, caberia (seria possvel?) inventar mundos, organizaes e
instituies (uma sade pblica, por exemplo) que produzissem no objetos
sujeitados, mas seres com potencial para pensar (refletir ou analisar) e
agir com algum grau de autonomia em relao aos seus determinantes,
sejam eles externos ou internos, conjunturais ou estruturais? Isto quando
ainda se sabe que, para os humanos, impossvel transcender condio
de objeto. De ser determinado, portanto.
Os saberes e prticas apoiados no positivismo ou no estruturalismo
reforam a polaridade objeto das pessoas, intervindo em seres reduzidos
condio de objeto. Ainda que, na prtica, um mximo de coisificao
seja impossvel, distintas estratgias polticas, sanitrias e teraputicas
buscam a progressiva reduo dos coeficientes de liberdade e de autonomia
dos sujeitos. Tratar-se-ia de uma prxis social, portanto, e no de uma
fatalidade, a tendncia histrica de as instituies oprimirem a dimenso
singular de cada sujeito ou os interesses e necessidades dos grupos
dominados.
As prticas sociais, todas elas a clnica, a sade pblica, a
pedagogia, a gesto e a poltica , potencialmente, poderiam produzir a
infinidade de matizes entre controle social (seres dominados) ou autonomia
(cidados com liberdade relativa). Potencialmente, essas prticas operam
tanto em prol de reduzir pessoas condio de objetos sujeitados a algum
poder, quanto no sentido de multiplicar as possibilidades de sujeitos
viverem mais livres, condicionados ao contexto e a compromissos, mas
aptos a lidar com autonomia relativa diante da objetividade das coisas e
das relaes sociais.
O campo da sade como uma matriz
Para um pensamento dialtico, a sade coletiva seria um pedao
do campo da sade. Utilizando-se de imagens, talvez valesse projet-lo
como uma matriz. O campo da sade sendo uma matriz em que a sade
coletiva fosse uma parte, com distintos planos de insero,dos quais, ao
menos dois, so comentados neste artigo: a sade coletiva, um movimento
intelectual e moral, e a sade coletiva, um ncleo, uma concentrao
nuclear de saberes e prticas. Um ncleo co-produzido por mirade de
inter-relaes com o campo e, ao mesmo tempo, um ncleo co-produtor
desse mesmo campo.
Qual seria o ncleo da sade coletiva? O apoio aos sistemas de
sade, elaborao de polticas e construo de modelos; a produo
de explicaes para os processos sade/enfermidade/interveno, e,
talvez seu trao mais especfico, prticas de promoo da sade e
preveno de doenas. Qual o semblante do ncleo de saberes e prticas
da sade coletiva? Semblante, um sinal de identificao, no uma diferena
absoluta! Talvez a sua concentrao em problemas de sade com
repercusso coletiva? Quem sabe um certo modo predominante de operar,
um modo de interveno centrado na promoo e na preveno? De
qualquer modo, no o todo, mas uma parte. Uma parte dinmica e com
insero e interferncia no campo da sade em pelo menos dois planos.
Em um plano horizontal, em que saberes e prticas da sade coletiva
comporiam parte dos saberes e prticas de outras categorias e atores
sociais. Assim, todas as profisses de sade, as nucleadas na clnica ou
na reabilitao ou no cuidado, todas, em alguma medida, deveriam
incorporar em sua formao e em sua prtica elementos da sade coletiva.
Um movimento cultural como o sugerido por Ceclia Donnangelo (1976)
h mais de vinte anos e conforme vem ocorrendo dentro do chamado
movimento de reforma sanitria. Assim, a sade mental, a neurologia, a
sade da criana, entre outras reas, vm se transformando tambm em
conseqncia de aportes oriundos da sade pblica. Nessa perspectiva,
a misso da sade coletiva seria a de influenciar a transformao de
saberes e prticas de outros agentes, contribuindo para mudanas do
modelo de ateno e da lgica com que funcionam os servios de sade.
A outra insero na matriz seria vertical: a sade coletiva (ou
sade pblica) como uma rea especfica de interveno. Uma rea
especializada e com valor de uso prprio, diferente da clnica ou de outras
reas de interveno. Um espao que para se institucionalizar necessitaria
de definies formais: curso bsico de formao, postos de trabalho no
setor pblico e privado, associaes de representao corporativa, toda
uma parafernlia bastante mais pesada do que a requerida por um
movimento ideolgico.
O seu agente, que seria e como operaria? Na sade pblica
tradicional, o sanitarista foi um especialista isolado, que trabalhava em
programas verticais com forte grau de imposio autoritria. Para a
Organizao Pan-americana de Sade (1994) a principal caracterstica
do sanitarista seria sua capacidade de liderana, devendo os cursos de
formao produzir lderes para o setor de sade. Trata-se de mais um
exemplo concreto da postura arrogante e transcendente com que tem se
posicionado a sade pblica diante dos outros setores que compem o
campo da sade. Alguns adeptos do agir comunicativo, ao criticar essa
perspectiva, chegam a caracterizar o trabalho do sanitarista como de
advocacy, uma espcie de habilidoso defensor da sade pblica; na
prtica um assessor de luxo, inerte e impotente diante da dureza do
estabelecido. Para muitos, haveria at mesmo ocorrido uma extino da
profisso e da especialidade, j que o Estado, a sociedade e as equipes
de sade cumpririam todas as tarefas da sade coletiva.
Talvez valesse a pena pensar o sanitarista como um agente de
sade pblica, profissionais com liderana ocasional, conforme os
problemas e programas em questo, que trabalhassem em equipes
interprofissionais, mas como papel especfico. Atuando tanto em projetos
verticais, voltados para promoo e preveno e coordenados por
sanitaristas, quanto em outros de insero matricial, intra-sistemas de
sade ou intersetoriais, em que o sanitarista seria um entre outros agentes.
No Brasil, nota-se um importante enfraquecimento da vertente
sade pblica pensada como especialidade. O aparelho formador em
sade coletiva tem privilegiado o mestrado e o doutorado, ou cursos de
extenso voltados para a equipe de sade em geral (Nunes, 1996), em
detrimento da formao de especialistas, residncia ou outros cursos.
H, at mesmo, indefinio de critrios e, portanto, descontrole sobre a
qualidade dos profissionais autorizados a fazer sade coletiva. O que
para a primeira acepo, sade coletiva com insero horizontal, seria
fato sem importncia, j que isto seria tarefa de todos os profissionais de
sade e mesmo de toda a populao.
Na realidade, valeria combinarem-se as duas perspectivas: tanto
socializar saberes e prticas, quanto assegurar especialistas capazes de
produzir saberes mais sofisticados sobre sade pblica e de intervir em
situaes mais complexas.
Consideraes a respeito de um teoria sobre a produo de sade
Uma teoria sobre a produo de sade deveria apoiar todos as
prticas sanitrias. Uma teoria, portanto, construda para todo o campo
da sade. No somente utilizada, mas tambm construda com a contribui-
o dialgica de todo o campo da sade. Uma teoria que at transbordasse
a fronteira dos sistemas de sade. Incorporando em sua racionalidade
todos os mecanismos sociais pelos quais se geram sade e enfermidade.
Pois bem, neste sentido, a construo de uma teoria sobre a
produo de sade, ou sobre o processo sade/enfermidade/interveno,
no seria monoplio nem ferramenta exclusiva da sade coletiva, mas
de todo o campo de sade. No h como pensar a superao do
paradigma biomdico sem a contribuio da prpria clnica. Uma teoria
com essa abrangncia no pode ser construda somente com aportes da
epidemiologia e das cincias sociais. Nem tampouco somente com o
biolgico e o subjetivo se podem pensar modelos e polticas de ateno
integral sade. A clnica tem muito a ser criticada, mas tem tambm
muito a dizer. O mesmo poder-se-ia comentar sobre a sade coletiva
no h como repensar suas prticas desconhecendo o acervo da biologia,
da psicologia e da clnica em geral. Como pensar na Aids ignorando ou a
cultura, ou o funcionamento concreto dos servios de sade, ou o
comportamento do vrus, ou a potncia dos imunobiolgicos ou dos
tratamentos medicamentosos?
Portanto, uma teoria do processo sade/doena/interveno no
monoplio da sade coletiva. Como tambm no o so os mtodos de
investigao fundados na epidemiologia, na antropologia, na sociologia
ou na biologia.
Existem diversos modos para produzir sade. Cada modo de
produo de sade composto por uma dada combinao qualitativa e
quantitativa de prticas. A combinao desses modos criaria modelos
distintos, ainda quando alguns autores utilizem essas expresses em sentido
equivalente. A sade coletiva ou a sade pblica, enquanto ncleo, ou a
vigilncia sade seu principal modelo de interveno, ou a clnica, seria
um entre outros modos de produzir sade. As polticas de sade e modelos
de ateno resultariam de diferentes combinaes desses modos e dessas
prticas.
Os distintos modos de produzir sade apresentam-se com
antagonismos, mas tambm tm aspectos complementares, j que
fundamentam a teoria sobre a produo de sade com elementos comuns
e seriam compostos com prticas no necessariamente excludentes.
Identifico quatro modos bsicos para produzir sade:
a a produo social de sade: em que transformaes econmicas,
sociais e polticas produzem padres saudveis de existncia,
dificultando o surgimento de enfermidades. O denominado modelo
das cidades saudveis tem denominado esse modo de produo
com o nome de promoo sade (WHO, 1991), o que parece
inconveniente porque gera confuso com a modalidade de
interveno (prtica sanitria) que leva o mesmo nome;
b a sade coletiva: em que por meio da vigilncia sade e da
ao especfica de profissionais de sade, mais ou menos
articulados com outros setores e outros agentes, e do
desenvolvimento de aes predominantemente voltadas para a
promoo e preveno, dificultam-se ou impedem-se mortes e
enfermidades;
c a clnica e a reabilitao: em que prticas de assistncia e de
cuidado produzem sade, ainda que em sujeitos isolados;
d atendimento de urgncia e de emergncia, em que, a partir de
modelos de interveno que alteraram bastante uma srie de
caractersticas da clnica tradicional, consegue-se evitar morte e
sofrimento. No Brasil, esse modelo de prtica clnica praticamente
deslocou o referido no item c, degradando a clnica que se pratica
na rede bsica, em ambulatrios e enfermarias.
Note-se, contudo, que no h limites precisos ou rgidos entre esses
diferentes modos de produo. Todos utilizam prticas de promoo e
de preveno, aes clnicas, de reabilitao e de cuidados. O que varia
a nfase com que as utilizam. Assim, a clnica vale-se predominante de
prticas de ateno ao indivduo, ainda quando, para ganhar em eficcia,
necessite incorporar o social e o subjetivo e operar com algumas prticas
de preveno e de promoo sade. Do mesmo modo, impossvel
praticar sade pblica sem o auxlio da clnica, seja por meio da ateno
individual em programas coletivos ou da incorporao de conhecimentos
gerados a partir de referencial clnico. No entanto, na vigilncia sade
(sade pblica) predominam prticas de promoo e de preveno. Parte
importante das aes de promoo escapam ao prprio campo da sade
e ao ncleo da sade pblica. Limites borrados, tambm, entre as prticas
incorporadas por esses diferentes modos de produzir sade.
A sade seria, pois, o resultado de um processo de produo. Um
efeito algumas vezes desejado e buscado. Mas a sade no seria o objeto
de interveno das prticas sanitrias. A sade entendida como um
projeto, com o sentido dado por Sartre (1963) ao termo, um vir-a-ser, um
devir, um bem a ser conquistado conforme bem o precisou Ceclia Minayo
(1991). O objeto sobre o qual intervm as prticas sociais indica tanto
que necessidades sociais so, de fato, priorizadas, quanto aquilo que se
pretende controlar. A clnica e a sade coletiva produzem, sempre, sade
e controle. E o objeto sobre o qual se intervm indica o compromisso
assumido pelas prticas sanitrias. No caso dos sistemas de sade, esse
objeto representado pela doena ou por situaes que a potencializem,
digam elas respeito ao indivduo ou ao meio. O objetivo, ou o fim, ou a
finalidade desses servios que seria a produo de sade.
Isto se contrape a alguns autores que sugerem reformular o
paradigma biomdico mediante um deslocamento do objeto de interveno
dos sistemas de sade. Deixar-se-ia de trabalhar com a doena para
operar com a sade. Ora, tal propsito aparece como um contra-senso
para o mtodo empregado neste artigo, j que a sade vista como um
produto, um fim, um resultado almejado, um objetivo. O objeto sobre o
qual intervm toda ou qualquer prtica de sade a doena ou a
potencialidade de adoecer ou de morrer. Potncia como conceito mais
vago e impreciso do que o de risco. Naomar Almeida Filho e J airnilson
S. Paim (1999) sugerem una salud coletiva previsional o, si nos permiten,
pre-visionaria, es decir, una salud coletiva capaz de proponer visiones,
formas, figuras y escenarios.
O que se est ressaltando, contudo, que o objetivo de produzir
sade seria comum a todas as prticas em sade e no somente quelas
vinculadas sade pblica. Toda prtica sanitria, em alguma medida,
estaria obrigada a produzir algum valor de uso; no caso, algum coeficiente
de bem-estar. Ainda que junto se produzam tambm iatrogenia e controle
social. Nenhum bem ou servio pode desvincular-se completamente da
obrigao de atender a necessidades sociais. O que varia o grau e a
qualidade com que so atendidas as necessidades. A sade pblica e a
clnica se diferenciam pelo recorte do objeto de interveno. A sade
coletiva, pensada como ncleo de saberes e prticas, recorta parcela do
objeto processo sade/doena de maneira diferente clnica, ou aos outros
programas sociais, mantendo, contudo, o mesmo objetivo: produzir sade.
Qual seria, ento, o objeto da sade coletiva? Para responder a essa
questo haveria de se investigar a histria concreta, afinal o recorte do
objeto da sade coletiva bastante influenciado pela dinmica poltica
(Donnangelo, 1983) e varia conforme a correlao de foras, a ao do
Estado e de distintos atores sociais. De qualquer forma, diversos autores
vm dando indicaes desse objeto: centralmente o processo sade/
doena/ interveno em sua dimenso mais coletiva.
Para reconstruir o ncleo de saberes e prticas da sade coleti-
va: algumas sugestes para debate
A sade coletiva e a defesa da vida (Campos, 1991): assumir
explicitamente que a sade pblica uma construo social e histrica e
que, portanto, depende de valores, ou seja, resultante da assuno e da
luta de alguns valores contra outros. Nesse sentido, sugere-se que os
sanitaristas e demais profissionais de sade assumam explicitamente uma
viso de mundo fundada na radical defesa da vida das pessoas com as
quais trabalhem.
Isto implica construir condies sociais que possibilitem aos
especialistas em sade coletiva trabalhar com autonomia relativa tanto
em relao ao Estado, quanto a partidos polticos, ideologias e outras
racionalidades tcnicas. Assim, caberia ao sanitarista posicionar-se sobre
a existncia ou no de saberes e de modos concretos para enfrentar tal
ou qual problema de sade, argindo contra os economistas e polticos
em defesa da vida de grupos expostos a riscos. Deve deixar aos
economistas a argumentao sobre inviabilidade econmica e aos polticos
desculpas fundadas no pragmatismo dos que lutam pelo poder. Uma tica
assentada em um compromisso explcito com a vida.
No que essa perspectiva venha a ter sempre a ltima palavra,
mas necessrio reconhecer que a sociedade ganharia com promotores
pblicos, em princpio, comprometidos com a defesa da vida. Ou seja,
com intelectuais orgnicos (Gramsci, 1978) coerentes, em seus discursos
e em suas prticas, com uma teoria da produo da sade. Antes que
tudo o mais. bvio que a resultante desses processos nunca ser o
projetado pelo discurso sanitrio puro, mas uma mescla de distintas
racionalidades em pugna.
Isto nos leva a uma segunda linha a ser reforada: reconhecer
que a sade um valor de uso. Valor de uso com o sentido que
originalmente Marx (1985) atribuiu ao conceito no volume primeiro de
Ocapital. Valor de uso entendido como a utilidade que bens ou servios
tm para pessoas concretas vivendo situaes especficas, o outro lado
da mercadoria. Ningum conseguiria fazer circular uma mercadoria sem
valor de uso. A sade, mesmo quando entendida como um bem pblico,
ou seja, quando lhe socialmente retirado o carter de mercadoria, como
acontece no Sistema nico de Sade, j que produzida como um direito
universal e no em razo de seu valor de troca, mesmo nesses casos,
conserva o carter de valor de uso. Ou seja, de um produto socialmente
construdo.
A utilidade de um bem ou servio no um dado intrnseco a ele,
mas socialmente construda. Resulta, portanto, da ao de distintos
atores sociais que atuam em sentido nem sempre convergentes, marcando
cada produto com um certo valor de uso. Assim, o valor da vida varia
conforme a poca, a classe e o contexto social. O valor de uso expressa-
se sob a forma de necessidades sociais. Necessidades sociais so
significadas em bens ou servios a que tal ou qual segmento social atribui
alguma utilidade.
Foucault (1995) afirmava que uma das manifestaes do poder
era a capacidade de produzir verdades. Em analogia, poder-se-ia afirmar
que a capacidade de produzir necessidades sociais uma manifestao
concreta do poder dos distintos grupos e segmentos sociais (Campos,
2000). Nesse sentido, tanto as equipes de sade, quanto a sociedade
deveriam explicitamente cuidar da produo de valores de uso e de sua
expresso pblica sob a forma de necessidades sociais. Enganam-se
aqueles que atribuem ao poder dominante a capacidade exclusiva de
sempre produzir necessidades sociais. Por mais poderoso seja o Estado
ou o mercado, jamais essas instncias poderiam desconhecer a dinmica
social que resulta na construo de necessidades. Ainda quando estes
reconheam desejos e interesses dos usurios, ou o discurso da sade
coletiva, somente para adapt-los sua lgica, sempre, em alguma medida,
os de baixo metem sua colher de pau no cozido das necessidades sociais.
O que se argumenta que caberia aos trabalhadores e aos usurios,
a partir de seus prprios desejos e interesses, bem como tambm apoiando-
se em uma teoria sobre a produo de sade, tratar de construir projetos
e de lev-los prtica, objetivando a concretizao de determinados
valores de uso, expressos sob a forma de necessidades, bem como dos
meios necessrios para atend-las. Uma luta sem resultados prvios
assegurados. contrria dialtica a anlise que atribui exclusividade
de efeitos racionalidade ou ao poder hegemnico. O poder hegemnico
o dominante e no o nico. Os dominados tambm interferem na
dinmica social, particularmente quando se trata da alterao de valores.
Ora, valores so os alicerces das estruturas, e as estruturas so produtoras
e garantidoras de valores. A alterao de valores ressalta a inadequao
social e histrica de estruturas ultrapassadas, aumentando as possibilidades
de mudana.
Concluindo, valeria um esforo concentrado da sade coletiva
objetivando tornar mais democrtica e participativa a definio de valores
de uso e de necessidades sociais.
A sade coletiva e o fortalecimento dos sujeitos: co-participar
da produo de necessidades sociais exige iniciativa poltica e capacidade
de reflexo crtica. Como a sade coletiva poderia contribuir para diminuir
o coeficiente de alienao das pessoas? Haveria teorias sobre a
desalienao?
Sartre (1963) falava em serialidade, referindo-se a grupos que
repetiam comportamentos condicionados por estruturas ou valores
hegemnicos. Entretanto, apontava para a possibilidade da construo
de grupos sujeitos, agrupamentos aptos a lidar com essas determinaes
e condicionamentos de forma mais livre, de maneira a se criarem,
considerando as limitaes do contexto, situaes mais justas e
democrticas. Mas o que tem a ver a sade coletiva com tudo isto?
Basaglia (1985) aproveitou-se dessa linha de reflexo para repensar
polticas e prticas em sade mental. Poder-se-ia adaptar algo de suas
concluses para a sade pblica? Paulo Amarante (1996) sintetizou bem
a perspectiva metodolgica com que Franco Basaglia trabalhou:
Se a doena colocada entre parnteses, o olhar deixa de ser
exclusivamente tcnico, exclusivamente clnico. Ento, o doente,
a pessoa o objetivo do trabalho, e no a doena. Desta forma a
nfase no mais colocada no processo de cura, mas no processo
de inveno da sade e de reproduo social do paciente.
Note-se a perspectiva fenomenolgica: sai o objeto ontologizado
da medicina a doena e entra em seu lugar um sujeito. No caso da
clnica, o doente; no caso da sade coletiva, uma coletividade especfica.
Vale enfatizar que, para Basaglia (1985), no se trataria de um enfermo
em geral, mas de um sujeito concreto, social e subjetivamente constitudo.
O mesmo se aplicaria a uma sade coletiva que se pretendesse
construtiva: trabalhar com grupos concretos, social e culturalmente
constitudos. Toda a nfase posta sobre a existncia concreta de sujeitos
e sobre a possibilidade de inventar sade para esses enfermos, no
caso da clnica, e para grupos expostos possibilidade de se enfermar
para a sade pblica.
Inventar sade, para Basaglia (1985), implicaria mais do que
uma inveno tcnica, j que ele ligava essa noo de reproduo
social do paciente. Reproduo social entendida como exerccio de
cidadania e de participao social. Em sade pblica, poder-se-ia trabalhar
com a idia de mudana tanto das estruturas, sua democratizao, e das
normas de direito, quanto da capacidade reflexiva e de iniciativa dos
sujeitos individuais e coletivos. A reconstruo da sade coletiva passaria
por um deslocamento de nfase, antes foi a doena, depois as estruturas,
agora se trataria de tambm valorizar o fortalecimento dos sujeitos
individuais e coletivos. No entanto, esse deslocamento de nfase no
pode significar abandono das outras dimenses. Assim, como produzir
sujeitos saudveis sem considerar a doenas ou a possibilidade de se
enfermar? Ou sem avaliar criticamente aspectos estruturais (ambiente,
leis, normas etc.)?
Na realidade, valeria buscar uma nova dialtica entre doena,
sade, estruturas e sujeitos, que no seria nem a antidialtica positivista
da medicina, que fica com a doena descartando a responsabilidade com
a histria dos sujeitos concretos, nem o estruturalismo da sade pblica
tradicional, que delegava ao Estado e ao aparato tcnico quase toda a
responsabilidade pela produo de sade.
Concluindo, preciso investir tambm no fortalecimento dos
sujeitos. No somente em sua dimenso corporal, conforme a tradio
da sade pblica (vacinas, por exemplo), mas tambm pensando-os como
cidados de direito e como sujeitos crticos (capazes de reflexo e eleio
mais autnoma dos modos de andar a vida).
Nesse sentido, a atual nfase da sade pblica em combater
determinados estilos de vida (WHO, 1991), ainda que aparentemente
reconhecendo a existncia de pessoas concretas, no deixa de ser um
modo moralista e normativo de abordagem, j que os grupos a quem se
destinam essas intervenes no so incorporados na construo ativa
de modos de andar a vida. Na construo de valores de uso. Escolher
entre longevidade e prazer um direito inalienvel dos sujeitos. A
participao dos sujeitos na administrao das relaes entre desejos,
interesses e necessidades sociais condio sine qua non para a
democracia e para a construo de sujeitos saudveis (Campos, 2000).
Abstract
This paper discusses collective health knowledge and practices field and is core
based on a dialetics method, beyond positivism and structuralism, to carry out a critical
view towards their trends in assuming a trascendent position about the health field. From
this analysis on, suggestions for debating are elaborated, taking the historical and social
elements of concrete subjects, in their main relation to what is termed collective health.
Key words: public health; collective health; constructivism.
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