InsuficienciaRenalyEmbarazo Dr.

FlavioPaezSerralde

IXCURSODEACTUALIZACINENANESTESIOLOGIAENGINECOLOGA
YOBSTETRICIA
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I NSUFI CI ENCI A RENAL Y
EMBARAZO

DR. FLAVIO PAEZ SERRALDE
INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA
ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES

LA INSUFICIENCIARENALAGUDA:
Es la disminucin brusca en horas o semanas de la tasa de filtracin glomerular, con acumulo
de productos nitrogenados (urea y creatinina) e incapacidad para regular la homeostasis,
aproximadamente el 50% de los casos se acompaa de oliguria. Los niveles de creatinina >0.8
mg/dl
Existen tres tipos fisiolopatolgicos:
Prerrenal por disminucin del flujo sanguneo,
Renal, parenquimatoso o intrnseco (dao anatmico)
Post renal u obstructivo.
LAINSUFICIENCIARENALCRNICA:
Es el deterioro irreversible y persistente de la funcin renal mayor de 3 meses con
disminucin de la tasa de filtracin glomerular, en funcin del filtrado glomerular hablamos de:
IRC leve FG 50 y 80 ml/min
IRC moderada FG 25 50 ml/min
IRC severa FG <25 ml/min
Oliguria: la diuresis inferior a 400ml/24 hrs o 0.5 ml/kg/h
EPIDEMIOLOGA:
Se presenta en uno de cada 10 000 a 20 000 embarazos en los pases industrializados y en
los pases subdesarrollados 1 de cada 2000 a 5000 embarazos. Se produce generalmente por
una complicacin de una preeclampsia severa o por choque hipovolmico secundario a un
evento hemorrgico como la placenta previa o desprendimiento de placenta generalmente a
finales del tercer trimestre, mientras que en las primeras semanas se relaciona sobretodo con
el aborto y sus complicaciones, el uso de sustancias toxicas en el 5% de los casos causa el
sndrome nefrtico grave, hipertensin maligna y sndrome urmico hemoltico.








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EFECTOSDELEMBARAZOSOBRELAENFERMEDADRENAL:
Provoca aumento de la proteinuria en un 47%, la hipertensin aumenta en un 23% y la funcin
renal disminuye en un 16%, la cual retorno a niveles basales despus de de resolver el
embarazo.

EFECTOSSOBREELFETO:
Tiene riesgo de aborto, parto pretermino y retardo en el crecimiento.
CUSASDEINSUFICIENCIARENALENOBSTETRICIA:
Aborto sptico
Hemorragias obsttricas:
Aborto, embarazo ectpico, embarazo molar.
Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoincerta, ruptura uterina.
Hiperemesis gravdica
Preeclampsia hgado graso agudo del embarazo
Insuficiencia renal posparto idioptica
Necrosis cortical renal
CAMBIOSANATOMOFISIOLGICOS:
Durante el embarazo el sistema renal presenta adaptaciones tanto anatmicas como
fisiolgicas, la modificacin mas importante es la del sistema colector, clices, pelvis renal y
urteres que pueden persistir hasta el final del puerperio. El rin aumenta un centmetro en su
longitud, y tambin su peso por aumento de intersticial y vascular. Ocurre un estado de
hiperdinamia por aumento en el flujo plasmtico renal que aumenta del 50 al 80% en el
segundo trimestre disminuyendo a las 36 semanas de gestacin, mientras que el ndice de
filtracin glomerular aumenta del 30 al 50% en el primer trimestre y se mantiene hasta la
semana 36. la depuracin de creatinina esta aumentada entre 120 a 140 ml/min, la creatinina
srica y nitrgeno ureico disminuyen y sus valores promedios durante la gestacin son de 0.8 (
mg/dl y 12 mg/dl. cualquier valor superior es anormal, se modifica el metabolismo acido base:
el bicarbonato disminuye 10 mOsm/kg. La excrecin de glucosa aumenta por lo que es
frecuente la presencia de glucosuria con valores normales de glicemia, favoreciendo las
infecciones de vas urinarias. La hiperdinamia renal y la modificacin de los poros de los
tubulos aumentan la secrecin de protenas y aminocidos. En una paciente embarazada la
proteinuria no debe exceder los 500 mg antes de la semana 20 el acido srico disminuye, en el
segundo trimestre se encuentra entre 2.5 y 4 mg/dl y durante el tercer trimestre alcanza los
valores de la paciente no embarazada de 4 a 6 mg/dl, su aumento durante el tercer trimestre
hace sospechar de preeeclampsia. La retencin de sodio es gradual durante el embarazo
aproximadamente de 20 a 30 mEq/semana, debido a un aumento de aldosterona srica como
urinaria, cortisol, lactgeno placentario, prolactina, hormona de crecimiento ACTH e incluso la
posicin supina de la madre.
FISIOPATOLOGA:
La causa es el dficit grave del flujo sanguneo a la zona cortical renal, el 60% de estos casos
de esta hipoperfusin se debe a la preeclampsia, el 30% a hemorragia grave y el 5 % restante
a sndrome nefrtico grave, hipertensin arterial maligna o a un sndrome urmico hemoltico y
solo una mnima proporcin de los casos se debe a obstruccin ureteral por el tero
sobredistendido o por proceso inflamatorio renal agudo como la nefritis lpica.


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EXMENESDELABORATORIO:
A travs de la determinacin de l aumento del BUN y de la creatinina en sangre, la
determinacin del sodio y potasio son importantes, puede existir disminucin del calcio, con
hiperfosfatemia los cuales suelen acompaar a la IRA y IRC
La fraccin excretada de sodio (FENA), el sodio urinario y la densidad en orina son de gran
utilidad para determinar el tipo de falla renal.
La presencia de cilindros granulosos en el sedimento urinario nos orienta hacia el diagnostico
de Necrosis Tubular Aguda, los cilindros hemticos sugieren dao glomerular, los leucocitos
indican nefritis tubulointersticial, la piuria y la hematuria suelen acompaar la falla de origen
obstructivo.
El criterio actual para evaluar la lesin renal aguda es a travs de la nemotecnia RIFLE ( Risk,
Injury, Failure, Loss y End-stage Kidney disease) donde los tres primeros grados de severidad
estn definidos en cuanto a la creatinina srica y al gasto urinario. Los ltimos dos son
definidos por la duracin de la perdida de la funcin renal. El cual ha originado varias
investigaciones en cuanto a su capacidad pronostica , su validez interna e importancia clnica
en cuanto a su variedad de ajuste.
MANEJOANESTSICO:
El equipo quirrgico debe de optimizar las condiciones de la paciente antes de la resolucin
del embarazo. Una vez que es admitida en la sala de labor debe de valorarse el estado actual
de la funcin renal y el volumen intravascular a travs del monitoreo de la presin venosa
central, el nivel de azoemia, de electrolitos y el estado hematolgico.
La medicacin antihipertensiva debe continuarse es necesario mantener una presin arterial
estable para evitar cambios en el flujo uteroplacentario, en IRC la presin diastolita puede
mantenerse por arriba de 90 mmHg
La necesidad de hemotransfusin debe ser individualizada de acuerdo a la severidad de la
anemia, edad, el nivel de actividad simptica y presencia de enfermedad coronaria. Tambin
considerar que los paquetes sanguneos tienen niveles muy bajos de 2-3 DPG y que van
incrementar durante las primeras 24 hrs. despus de la transfusin y no olvidar el riesgo de
sobrecarga.
Si el BUN es mayor de 80mg/dl o el potasio mayor de 5.5 mEq/l la dilisis debe ser realizada
antes del parto o cesrea.
La anestesia regional puede ser aplicada en ausencia de hipovolemia, coagulopata o
trombocitopenia, es prefiere el bloqueo peridural sobre el espinal para evitar los cambios
bruscos del bloqueo simptico.
Provee importantes beneficios en la paciente hipertensa: control del dolor, vaso dilatacin renal
y mejoramiento del flujo sanguneo uterino.
Los lquidos de eleccin son soluciones salinas sin potasio. La tendencia es la restriccin.
Considerar que la paciente anurica la eliminacin de lquidos depende nicamente por la
dilisis y por prdidas insensibles.
El monitoreo del volumen intravascular es importante para prevenir sobrecarga de lquidos y
por consecuente edema pulmonar.
Es de vital importancia realizar una tcnica antisptica adecuada por el sistema inmunolgico
deprimido para las diferentes tcnicas invasivas colocacin del bloqueo peridural, catteres
venosos.
Los pacientes urmicos pueden tener disfuncin plaquetaria el cual puede revertirse
adecuadamente con la dilisis peritoneal. Puede con el tiempo desarrollar neuropata perifrica,
a nivel del SNC origina irritabilidad central y depresin o alteraciones del estado de conciencia
en este caso se debe evitar la anestesia regional.
El TP y TTP raramente son afectados.
La anestesia general puede ser utilizada en casos de coagulopata o urgencia obsttrica
La administracin de metoclopramida se recomienda.
El control de la ventilacin debe ser estricto. La hiperventilacin debe ser evitada ya que desva
la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda. La hipoventilacin originara aumento
de la acidosis y a su vez incrementar el nivel de hiperkalemia.
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INTERACCINCONFRMACOSANESTSICOS:
La fijacin a protenas esta alterada dependiendo de la cantidad de albmina srica. Por
ejemplo el tiopental.
La eliminacin esta alterada frmacos como el vecuronio puede alargar su vida media. La
succinilcolina est relativamente contraindicada puede aumentar hasta 1 mEq/L, adems de
que los niveles de pseudocolinesterasa pueden estar disminuidos. Los narcticos como el
fentanil que se metabolizan en el hgado son en menor grado afectados
Los gases anestsicos actuales pueden ser utilizados sin mayor dificultad.
En el caso de insuficiencia renal aguda se debe realizar todos los esfuerzos para mantener la
perfusin, incluye expansin de la volemia, soporte inotrpico, vasodilatacin renal y diurticos
Deben evitarse los frmacos nefrotxicos,
La dilisis peritoneal esta indicada en los siguientes casos: sobrecarga hdrica, acidosis
refractaria, hiperkalemia, exceso de componentes nitrogenados.
El monitoreo del volumen urinario el punto importante se ha observado que tiene mejor
pronostico el paciente con IRA no oligrica que oligrica.










































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