GUA CLINICA

MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO DEL ADULTO MAYOR EN

LA COMUNIDAD



























Puntos claves:

Esta gua aborda integralmente la patologa del hombro del adulto mayor.

El diagnstico diferencial precoz y el tratamiento oportuno evitarn complicaciones como el
hombro congelado y/o la ruptura del manguito rotador que limitarn severamente la
funcionalidad de la extremidad superior afectada y la funcionalidad del adulto mayor.

Con el fin de mantener la funcin del hombro se desarrollaran programas de actividad
fsica grupales en la comunidad dirigidos por monitores, bajo la coordinacin y supervisin
de profesionales de rehabilitacin.

Algoritmo de Abordaje del Hombro Doloroso en el Adulto Mayor









































Autores: Rubn Lpez Leiva. Kinesilogo. Jefe Servicio Kinesiologa. Hospital Geritrico La Paz de la Tarde. Limache.
Viviana Estrada Castro Kinesiloga Asesor Programa Adulto Mayor MINSAL Alicia Villalobos Courtin
Encargada Programa Adulto Mayor. MINSAL.


Objetivos de la Gua:

Descripcin de la anatoma de hombro
Epidemiologa de la patologa del hombro
Causas de la patologa del hombro
Clasificacin del hombro doloroso segn causas
Evaluacin Kinesica del Hombro Doloroso
Tratamiento de rehabilitacin del hombro doloroso



ANATOMA DEL HOMBRO
El hombro es la articulacin de mayor movilidad del
esqueleto, lo que en la historia de la evolucin se ha
traducido en un amplio rango de accin para las manos.
Sin embargo, esta movilidad se logra perdiendo
estabilidad.

El movimiento normal del hombro es
el resultado de la accin conjunta de
las articulaciones glenohumeral,
acromoclavicular y esternoclavicular, a
lo que se agrega el deslizamiento de la
escpula sobre el trax. La Figura 1
ilustra algunas de las estructuras que
participan en la anatoma funcional del
hombro.

La consulta por dolor en el hombro es frecuente. En la mayora de los casos, no se debe a
artritis de la articulacin glenohumeral, sino inflamacin
msculo-tendinosa alrededor de la articulacin. Bursitis,
tendinitis, capsulitis y desgarros tendinosos, son ms
frecuentes que la inflamacin sinovial. Estas
alteraciones producen dolor, que se irradia por las
dermatomas correspondientes (Figura 2). As, por
ejemplo, la cpsula articular del hombro y el mango de
los rotadores, estn inervados por la raz C5: el
Infraespinoso, redondo menor y subescapular estn
inervados adems por la raz C6. De este modo, el dolor
generado en el hombro, se puede percibir a cierta
distancia del mismo, lo que puede inducir a error
diagnstico.

Figura 1.
1. Tendn largo de biceps
2. Tendn corto del biceps
3. Tendn del supraespinoso
4. Tendn del infraespinoso
5. Tendn del redondo menor
6. Tendn de subescapular
7. Ligamento coracoacromial
Ocasionalmente se puede experimentar dolor en el hombro, irradiado de otros sitios como la
columna cervical, corazn, pulmn o vsceras abdominales. En estos casos, la movilidad articular
es normal.
Figura 2: Distribucin de dermtomas en la extremidad superior

EPIDEMIOLOGA DE LAS PATOLOGIAS DEL HOMBRO.

El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS. Ocupa un tercer lugar en la
patologa musculoesqueltica en la prctica clnica, suponiendo un 5% de las consultas de
medicina general por patologa musculoesqueltica (Urwin 1998).
A nivel patolgico, estudios en cadveres han demostrado que la incidencia de roturas de
espesor completo en el manguito en sujetos menores a 60 aos es de un 6%, mientras que en los
mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La incidencia de roturas parciales era
aproximadamente el doble con respecto a las completas (Dugas 2002, Lehman 1995). Esta
Informacin es de Espaa ya que en Chile no hay datos de prevalecas de alteraciones de
hombros.

ETIOPATOGENIA

Clasificacin de Neer:


Etapa I Neer. Tendinitis inicial, reversible.
Etapa II Neer Tendinitis Crnica, irreversible.
Etapa III Neer. Desgarro Total del manguito rotador.

Causas de la patologa del manguito rotador:


Las causas extrnsecas son el resultado del roce del manguito rotador con estructuras seas o
ligamentosas perifricas. Estos factores extrnsecos se dividen en primarios, si resultan de
alteraciones congnitas o adquiridas de la anatoma coracoacromial, y en secundarios cuando
resultan de inestabilidad glenohumeral (Uri 1997).

Entre estos factores primarios se ha considerado la morfologa de la parte anterior del acromion
(plana, curva o en gancho), la inclinacin del acromion, el hueso acromial, los espolones
acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientacin inferior, engrosamiento del ligamento
coracoacromial, etc (Bigliani 1986, Epstein 1993, Haygood 1994, Liberson 1937, Tyson 1993).

En la compresin extrnseca secundaria no es necesaria la existencia de alteraciones morfolgicas
en el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de la salida de los
tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad glenohumeral.

La debilidad de los estabilizadores estticos de la articulacin, cpsula y ligamentos
glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinmicos o musculares. El
estrechamiento efectivo del espacio subacromial se produce con la subluxacin superior de la
cabeza humeral que provoca un rozamiento episdico. Por eso, esta situacin se produce con
frecuencia en los movimientos extremos de la articulacin durante actividades deportivas (Fu 1991,
Jobe 1989, Tirman 1994).

Las causas intrnsecas estn relacionadas con reas de menor vascularizacin dentro del tendn,
con menor capacidad de reparacin del colgeno y mayor posibilidad de sobrecarga. (Ozaki 1988).
Estudios en cadveres han demostrado una regin de relativa hipovascularizacin en el tendn
supraespinosos, justamente proximal a su insercin en el troquiter. Esta rea, descrita en 1934 por
Codman, se ha denominado la zona crtica y se piensa que es un rea predispuesta a la
degeneracin y la rotura (Codman 1934, Ling 1990). Los factores predisponentes pueden ser los
microtraumatismos, el uso excesivo y el envejecimiento (Archambault 1995, Brewer 1979, Riley
1994).

Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrnsecos y extrnsecos. Se ha
demostrado que el infraespinoso tambin tiene una zona crtica de hipovascularizacin similar a la
del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas es muy inferior a la del supraespinoso
(Brooks 1992).
CLASIFICACION DEL HOMBRO DOLOROSO SEGN CAUSAS


CAUSAS


DEFINICIN

SINTOMAS
1. NEOPLSICAS:
(Tumor de Pancoast, carcinoma de
mama, sarcoma, linfosarcoma o
enfermedad de Hodgkin)
Los tumores malignos pueden comprometer las
estructuras que causan dolor en la regin escapular
Dolores crnicos, muy intensos y terebrantes
(sensacin semejante a la que resultara de
taladrar la parte dolorida), debilidad muscular
de la cintura escapular o interoseos segn nivel
de compromiso.
2. DOLOR REFERIDO:
Causas mecnicas, Infarto agudo de
miocardio, angor pctoris, diseccin
artica, embolismo pulmonar, rotura
esplnica, embarazo ectpico.
Colecistitis,
Neumotrax, Pericarditis.
Neumona, Pleuritis.
La patologa de columna cervical y de trax son
causas de dolor de hombro irradiado.
Los sntomas van desde dolor crnico hasta
agudo, localizado o difuso.
3. CAUSAS MECNICAS.
3.1 Patologa degenerativa del
manguito rotador.
Es la causa ms frecuente de hombro doloroso,
provocada en un alto porcentaje de casos por el
rozamiento del manguito rotador contra el borde
anterolateral del acromion y/o ligamento
coracoacromial, y adems se suman factores
intrnsecos como la hipovascularizacin y/o
degeneracin del propio tendn (Fu 1991, Vecchio
1995).
Presencia de gran volumen, deformando el
hombro acompaado de dolor violento. A los
pocos das puede aparecer una equmosis en el
brazo.(Sez, 2002).
3.2 Capsulitis retrctil u hombro
congelado.


Limitacin articular pasiva debido al engrosamiento de
la cpsula articular con leve infiltrado inflamatorio y
fibrosis.
Las causas pueden ser primaria, y presentarse sin
causa aparente, o secundaria a: traumatismo,
tendinopata calcificante o post intervencin quirrgica.
Inflamacin, dolor, limitacin funcional severa.




CAUSAS

DEFINICIN

SINTOMAS
3.3. Tendinopatas calcificantes

Es un depsito de calcio en un tendn del manguito de
los rotadores. Su clnica es progresiva y su curso sin
tratamiento puede durar meses o aos.
El diagnstico es fcil con la radiologa, y sta permite,
adems, el seguimiento del proceso. (Farin 1995b).
Dolor crnico, con despertar nocturno y fases de
calma, de duracin variable. Se alterna con crisis
hiperlgicas producido por la migracin de
cristales a la bolsa subacromial.
3.4. Inestabilidad glenohumeral.

El hombro es una articulacin muy mvil, de
congruencia sea reducida. Por ello, el rodete, los
ligamentos y el manguito rotador tienen gran
importancia en la estabilizacin de esta articulacin.

Dolor e impotencia funcional aguda.
3.5. Bursitis subacromial y
subcoracoidea.
Disminucin de movilidad de la abduccin de
hombro, por dolor en dermatoma C5.
3.4. NEUROPATAS Y SNDROMES.
3.4.3. Neuropata del torcico largo.

El origen es idioptico, traumtico o diabtico.
Dolor en regin cervical, escapular y deltoidea,
acompaado de debilidad muscular del serrato
anterior, provocando escpula alada y limitacin
para realizar la abduccin.
3.4.4. Sndrome del desfiladero
torcico.
Compresin del plexo braquial, arteria y vena
subclavia a su paso entre el msculo subclavio, la
clavcula, la primera costilla y los msculos escaleno
anterior y medio. La compresin puede ser producida
por una exostosis o por la presencia de una costilla
cervical.
Dolor y parestesias a lo largo del cuello, hombro
y miembro superior hasta el 4 y 5 dedos.
Tambin aparecen debilidad y atrofia de los
msculos afectados, palidez, cianosis local o
fenmeno de Raynaud. Los sntomas se
exacerban con la abduccin.
3.5. OTRAS CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO.
Adems de las causas ya descritas, podemos mencionar otras que representan un mnimo porcentaje dentro de la etiologa de la omalgia:
Artropata sptica del hombro.
Depsitos de microcristales (artropata microcristalina).
Distrofia simptico-refleja (sndrome hombro-mano).
Artritis reumatoidea y otras artritis inflamatorias de esta localizacin.
Diskinesia escpulo-torcica (alt. Funcional de la movilidad de la escpula)


4.3. Algoritmo de Evaluacin Kinesica del Hombro Doloroso










































Ev.. Movilidad escapular.
1. Anamnesis:
Para el estudio de la omalgia, debemos comenzar por redactar una historia clnica donde
se recojan los siguientes antecedentes personales:
Enfermedades crnicas y cirugas.
Aspectos sociolaborales y/o deportivos.
Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro.
Antecedentes de fracturas.
Presentacin del cuadro clnico (progresiva o brscamente).
Tiempo de evolucin del proceso.
Antecedentes de cadas previas.
Dominancia diestra o zurda del paciente.
Tratamientos efectuados tanto mdicos, de reposo y/o de rehabilitacin. (Arteaga
1998).
La patologa del hombro est directamente asociada con la edad (Edo 2002). As, en
personas menores de 30 aos, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores la
patologa ms frecuente es el sndrome subacromial y/o patologa del manguito rotador, con mayor
incidencia de roturas (Ruiz 2000).
2. Examen fsico

Inspeccin: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo,
posturas antagicas, alineacin postural, velocidad y simetra de la marcha (marcha temerosa).


Palpacin: con el paciente en posicin sentado y con el hombro descubierto se
procede a la palpacin. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos.
Palparemos la articulacin esternoclavicular, clavcula, la punta de la apfisis coracoides.
Adems la articulacin acromioclavicular, reborde acromial, zona troquiteriana, surco bicipital,
espina y bordes del omplato. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito
rotador, la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los msculos de la cintura escapular.

La movilidad: con el paciente sentado, se evala la movilidad activa y pasiva del
hombro. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torcico es armnico o no. Prestar
atencin a la aparicin de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidad
pasiva o activa puede ser normal, estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Esta
limitacin puede estar causada por el dolor, por debilidad muscular o por rigidez articular
secundaria a retraccin capsular.
Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproduccin activa de los
siguientes movimientos del hombro: flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e
interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se proceder a la evaluacin de la
movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa, observar atentamente por posterior el
ritmo escapulo torcico en busca de diskinesias.
Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra
estabilizaremos el hombro.

Existen un sinnmero de pruebas especiales de evaluacin especfica del hombro doloroso. A
continuacin se describen un resumen de ellas. (tabla 1)






Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO

NOMBRE DE LA PRUEBA ZONA QUE EVALUA ACCION DEL EVALUADOR

Maniobra de rozamiento de Neer
Detectar lesin del espacio
subacromial (tendn del
supraespinoso, bursa
subdeltoidea y tendn de la
porcin larga del bceps)
El explorador se coloca por detrs del paciente, sentado o de pie, y sujeta
con una mano la escpula para evitar su rotacin, mientras que con la
otra moviliza pasivamente el brazo del enfermo efectuando una elevacin
anterior del hombro con ste en rotacin interna.

Maniobra de Jobe Msculo supraespinoso y su
insercin tendinosa.
El examinador se coloca detrs o mirando al paciente que coloca sus
brazos en 90 grados de abduccin y 30 grados de aduccin horizontal en
el plano de la escpula, con los pulgares mirando hacia abajo con el
objeto de provocar una rotacin medial de los hombros. El explorador
empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente
que trate de resistir la presin.
Maniobra de Patte Msculos rotadores
externos (infraespinoso y
redondo menor)
El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexin y con
anteversin de otros 90 grados, mientras que le pide girar el brazo
externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotacin
externa.
Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002):
1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendn es normal.
2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis.
3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa.

Test de Gerber (lift off test)




Msculo subescapular
Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona lumbar
media, con el codo a 90 grados de flexin; el examinador se la separa de
la cintura unos 5-10 cm, y se solicita al paciente que mantenga dicha
posicin. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada
de la regin lumbar, indicando una rotura del tendn subescapular.

Test de Yegarson,

Tendn de la porcin larga
del biceps braquial.
Paciente sentado, con el brazo junto al trax y el codo pronado y
flexionado en 90. El examinador resiste la supinacin del antebrazo y la
rotacin externa del hombro.
Examen Neurolgico del hombro:
Dolor: consignar la intensidad del dolor utilizando la escala EVA y determinar si su aparicin es
aguda o crnica.
Sensibilidad: determinar la distribucin del dolor por medio de la exploracin de los
dermatomas de la extremidad superior
Fuerza Muscular: Cuantificar la intensidad de la fuerza de los diversos grupos musculares del
hombro por medio de la escala Lovett. Esta incluye un sistema de puntuaciones para la fuerza
muscular empleando la gravedad como resistencia. Para la aplicacin de esta escala se
proceder a la evaluacin de los diversos grupos musculares del complejo articular del hombro
(flexores, extensores, abductores, aductores, rotadores internos y externos). El paciente ser
evaluado preferentemente en posicin sentado, sin perjuicio de utilizar otras posiciones para
complementar la evaluacin. En los (Tabla 2) se encuentra la escala de evaluacin de la fuerza
muscular y los grupos musculares del hombro.
Reflejos msculo tendinosos: explorar el reflejo bicipital, tricipital, cubitopronador y estilo
radial de la extremidad superior.
Coordinacin: utilizar pruebas de movimientos alternantes como deteccin de alteraciones de
la coordinacin (gesto de ovillar lana, movimiento ndice-medio sobre el dorso de la mano
contraria)
Precisin de los movimientos: utilizar prueba ndice-nariz para detectar posibles alteraciones
en la metra.
Tabla 2
Grupos Musculares de Hombro


Movimiento


Msculos


Inervacin
Abduccin



Supraespinoso C4,C5,C6
Deltoides C5,C6
Bceps porcin larga C5,C6
Aduccin Bceps porcin corta C5,C6
Pectoral mayor superior C5,C6,C7
Redondo mayor C5,C6,C7
Coracobraquial C6,C7
Dorsal ancho C6,C7,C8
Pectoral mayor C6,C7,C8,D1
Trceps porcin larga C6,C7,C8,D1
Flexin



Deltoides anterior

C5,C6
Bceps

C5,C6
Pectoral mayor superficial

C5,C6,C7
Coracobraquial

C6,C7
Extensin Deltoides posterior

C5,C6
Redondo mayor

C5,C6,C7
Dorsal ancho

C6,C7,C8
Trceps porcin larga

C6,C7,C8,D1
Rotacin externa Infraespinoso

C4,C5,C6
Redondo menor C5,C6
Deltoides posterior C5,C6
Rotacin interna




Deltoides

C5,C6
Pectoral mayor

C5,C6,C7
Subescapular

C5,C6,C7
Redondo mayor

C5,C6,C7
Dorsal ancho

C6,C7,C8

Escala de Evaluacin Muscular


Condicin

Descripcin

Puntaje

%

Nulo

No se aprecia contraccin

0

0
Indicios Puede apreciarse la tensin
muscular, pero no se produce
movimiento.

1

10
Malo Produce movimiento eliminando
la fuerza de gravedad, pero no
puede contra la misma.

2

25
Regular Puede elevar una regin
venciendo la fuerza de gravedad.

3

50
Bien Puede desplazar una regin
venciendo una resistencia
externa, as como a la gravedad.

4

75
Normal Puede superar la oposicin de
una mayor resistencia que en la
puntuacin anterior.

5

100



TRATAMIENTO DE REHABILITACIN DEL HOMBRO DOLOROSO.
Los objetivos del tratamiento son:
Controlar dolor e inflamacin.
Restablecer la movilidad funcional del hombro.
Prevenir la recidiva del cuadro.
Etapa aguda:
I.- Controlar dolor e inflamacin
1. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Conminar al paciente a que cumpla con los
horarios de administracin de su medicacin anti inflamatoria para que apoye al control del
dolor y la inflamacin.

2. Fro local: aplicacin de hielo local, durante 15-20 minutos dos veces al da. Para prevenir
posibles efectos adversos de la aplicacin del hielo local se recomienda efectuar masaje en
torno a la zona a tratar o la aplicacin de compresas de gel (coldpack)

3. Aplicacin de TENS.

4. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Evitar su uso prolongado
ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso.

5. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar:
Ejercicios de estabilizacin escapulares y del hombro.
Ejercicios para aumentar rangos articulares
Ejercicio de fortalecimiento muscular,
En los Programas de rehabilitacin comunitaria permite la atencin de los adultos mayores con
patologa de hombro ser atendidos en grupos de 3 a 4 personas, por 10 sesiones de 45 minutos. Se
trabaja con un monitor quien con el apoyo profesional de rehabilitacin continuara en la comunidad.
Esta modalidad facilita educacin grupal, favorece la participacin social y mejora la cobertura.




















Ejercicios de Hombro


Ejercicios de estiramiento. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro.

1. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro
opuesto. Con la otra mano tome el codo desde abajo y
empjelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea
posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3).
Mantenga esa posicin durante unos segundos y luego
lleve el brazo con suavidad hasta la posicin inicial.
Reptalo 10 veces.


2. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo,
coloque la yema de los dedos sobre la pared y sbalos suavemente hasta donde sea posible
(Figura 4). A continuacin, acrquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco ms. El
objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se
encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando
usted haya llegado lo ms alto posible, mantenga esa
posicin durante unos cuantos segundos y luego baje los
dedos por la pared. Reptalo 5-10 veces.




3. Mantngase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Con la otra
mano, lance el extremo de una toalla de bao sobre el hombro sano y tmelo con la mano que se
encuentra atrs de la espalda. Tire con suavidad la toalla con la mano sana, elevando el brazo
doloroso (Figura 5). No tire la toalla bruscamente, hgalo hasta donde sea posible sin que la maniobra
le produzca dolor. Mantenga esa posicin durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la
posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.



4. Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda,
trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos caminaran
hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Mantenga esa posicin durante unos segundos y
luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Reptalo 5-10
veces.

6. Colquese con la espalda apoyada en la pared. Con las
palmas frente a frente, entrelace los dedos y coloque las
manos en la nuca. Trate de mover los codos hacia atrs
hasta que toquen la pared (Figura 7). Mantngalos ah
durante unos segundos y luego muvalos hacia delante.
Reptalo 10 veces.


7.





Ejercicios de fortalecimiento

Estos ejercicios fortalecen a los msculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones.

Necesitar unas pesas de 0.5 - 1 Kg. o bandas elsticas para ejecutar estos ejercicios.

1. Acustese sobre su espalda con el codo junto al costado y
flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija
hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa,
hasta que sta apunte hacia el techo; luego regrese a la posicin
inicial (Figura 8) Reptalo 10 veces. A medida que el hombro se
fortalezca, reptalo hasta 20 veces.




2. Acustese sobre su costado y mantenga el codo cerca del
cuerpo y flexionado a 90 grados, como en el ejercicio 1. Levante
lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que sta apunte
hacia el techo; luego bjela (Figura 9). Reptalo 10 veces, hasta
llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca.


3. En posicin de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas
manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos 30
grados hacia delante, levntelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del
hombro y luego bjelos (Figura 10). (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede
perjudicar a los msculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Reptalo 10 veces y aumente el
nmero de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20.






































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