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Dres R Elizalde; V Menzaghi; R Angilello

1
INTRODUCCIN Y OBJETIVO
a histerectoma fue durante muchos aos el pro-
cedimiento quirrgico de eleccin para el carcino-
ma "in situ" del cervix uterino.
Desde que Miller y Todd
1
en 1938 introducen la conizacin
como medio teraputico para Las lesiones benignas y ma-
lignas han sido innumerables Las tcnicas y medios des-
arrollados en lograr la exresis del cuello uterino.
Todos estos mtodos de tratamiento han puesto en eviden-
cia la posibilidad de obtener resultados comparables a la
ciruga cruenta con la ventaja especfica de la conservacin
anatmica y funcional del rgano en forma casi integral
2
.
Segn estos modernos conceptos de radicalidad en oncolo-
ga se define como tratamiento ideal a la modalidad terapu-
tica que permite la extirpacin selectiva del rea de tejido
neoplsico con el mximo respeto de tejido sano circundan-
te, teniendo en cuenta las modalidades de difusin y exten-
sin microscpica de la enfermedad.
La premisa indispensable para la correcta seleccin de las
pacientes candidatas al tratamiento conservador consiste en
un acabado conocimiento de la extensin en superficie y
profundidad de la lesin
3

4
.
La conizacin cervical es un mtodo diagnstico y teraputi-
co, empleado en aquellos casos de neoplasia intraepitelial
de alto grado, ya que permite determinar en forma fidedigna
la extensin real de la enfermedad, y si es necesario, esta-
blecer una segunda lnea de tratamiento o en su defecto
realizar un seguimiento estricto.

Un cono adecuado debe comprender un volumen de tejido

1
DiSaia P.; Creasman W.; Tratado de Ginecologa Oncolgica;
pg. 9 a pg. 42. 3. edicin Edit. Panamericana
2
Elizalde y col.: Bases para el planeamiento estratgico en Pa-
tologia Cervical, J ornadas Mdico Hospitalarias Htal. Pirovano 1989.
3
Angilello y col.: Persistencia Tumoral luego de la conizacin
cervical por CIN 3, J ornadas Mdico Hospitalarias Htal. Pirovano
1990. Mc. Kelvey J .; Carcinoma in situ of the cervix: a general
consideration. Singleton W.; Ratledge F.: To cone or not to cone?
The cervix. Obstet. and Gynecol. 31, 430.1988.
4
Elizalde y col.: La conizacin en el diagnstico y tratamiento
de la neoplasia intraepitelial cervical. J ornadas med. hosp. Htal.
Pirovano 1990.
suficiente para la correcta valoracin del epitelio escamoso,
de la unin escamocilndrica y del epitelio columnar endo-
cervical
3 5
No es el objetivo de esta presentacin el anlisis de las
indicaciones de la conizacin cervical uterina, sino, la inten-
cin perseguida es presentar una nueva tcnica quirrgica
desarrollada con el uso del LEEP bajo la utilizacin de un
asa de diseo propio con la que se puede efectuar una
exresis rpida, segura, con una mejor relacin co-
sto/beneficio y que preserve todas Las bondades de la ciru-
ga clsica.
MATERIAL Y METODOS EMPLEADOS
n el presente estudio se incluyen siete pacientes a
quienes se les diagnostic SIL de alto grado, y
posteriormente se realiz conizacin cervical
uterina con LEEP mediante el uso de un asa de diseo
propio y el desarrollo de una nueva tcnica quirrgica.
Dicho procedimiento se efectu en el servido de tocogineco-
logia de la Clnica Privada Santa Ana, en el periodo com-
prendido desde junio de 1994 hasta marzo de 1996.
En todas Las Pacientes se utilizaron nuestras normas habi-
tuales de diagnstico: citologa colposcopia - biopsia.
Se analiz cuidadosamente cada paciente para incluirla en
un plan quirrgico acorde a nuestros protocolos, respetando
edad de la paciente y deseos de fertilidad de la misma; se
consider tambin el resultado del raspado endocervical,
tipo histolgico y endocervicoscopa para precisar el lmite
del vrtice endocervical, cono "alto" o cono "bajo".
Se utiliz como equipo de radiofrecuencia el provisto
por la marca MINICOMP.
Con tres modalidades de corte:
1. Corte "Puro" (10% de hemostasia y 90% de corte)
2. Blend 1 (50 % de hemostasia y 50% de corte)
3. Blend 2 (70 % de hemostasia y 30% de corte)

5
De Palo G, Tratado de Colposcopia y patologa del tracto geni-
tal inferior, pag 235-275 Edit Panamericana J ones H.; Buller R The
treatment of cervical intraepitelial neoplasia by cone biopsy. Am J .
Obsstet Gyneco 137:882 1980
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Conizacin cervical con LEEP. Nueva tcnica con el uso de un asa de diseo propio
2
Coagulacin monopolar pura, con opcin bipolar (no fue
utilizada).
Sistema de aspiracin de humo que opera en forma auto-
mtica comandado por el radiobisturi. La unidad dispone de
activacin por mango activo y pedalera monopolar doble,
para esta tcnica solamente se utiliz pedalera.
En la tcnica desarrollada empleamos el equipo en la moda-
lidad Blend 1 con selector de potencia en 8.
Con el fin de evaluar correctamente los alcances de la tc-
nica empleada, como as el valor del mtodo utilizado, se
defini como cono suficiente, a aquel que tuviera un margen
de reseccin libre de enfermedad mayor a 5mm., sin consi-
derar el rea de radionecrosis producida por el corte de
radiofrecuencia.
Se trat al espcimen quirrgico segn las normas habitua-
les para el estudio histopatolgico.
CRITERIOS DE INCLUSIN
1. Localizacin: exa o endocervical absolutamente
identificable.
2. Tamao: que no excediese el lmite exocervical
que establece el mayor eje vertical de las asas (eje
limitante de base).
3. Nmero: la cantidad de lesiones no fue considera-
da de valor para contraindicar el uso del LEEP.
4. Histologa: solo se efectu conizacin en las pa-
cientes que presentaron SIL de alto grado.
5. Disponibilidad de la tecnologa: se estableci de la
obligacin de la disposicin de la totalidad del ma-
terial tecnolgico requerido.
6. Caractersticas de la paciente: se excluyeron las
enfermas que por razones anatmicas dificultaran
la realizacin del mtodo y con ello posterior eva-
luacin.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
1. Transitorios:
a. Embarazo
b. Infeccin cervicovaginal
c. Enfermedad plvica inflamatoria
d. Portadora DIU
e. Alteraciones de laboratorio.
2. Absolutas:
a. Cncer
b. Insuficiente evaluacin exo y endocervical
c. Marcapaso

Situaciones consideradas desfavorables para el empleo
de LEEP
1. Lesin que se extiende mas all del cervix
2. Cuello con mltiples desgarros y/o sine-
quias

TCNICA QUIRURGICA
e describe a continuacin la tcnica que hemos
desarrollado para la realizacin de la conizacin
del cervix uterino con el uso del LEEP con las
asas de diseo propio.
Paciente en "condiciones clnicas": se incluyeron las pacien-
tes segn los criterios establecidos anteriormente. La eva-
luacin preoperatoria consisti en:
1. Rutina de laboratorio
2. Riesgo cardiolgico para la ciruga
3. Rx. de trax
4. Estudio cervical colpocitohistolgico confiable
Oportunidad: en las mujeres en madurez sexual en el
postmenstruo inmediato, para que la cicatrizacin se pro-
duzca antes de la prxima menstruacin. En las mujeres
postmenopausicas en cualquier momento.
TIEMPOS QUIRURGICOS
1. posicin ginecolgica
2. anestesia
3. antisepsia
4. evaluacin colposcpica de la lesin
5. fijacin cervical
6. cervicometria y dilatacin del canal
7. eleccin del asa "adecuada"
8. introduccin del asa en un solo tiempo
9. rotacin del asa en dos tiempos
10. control de la hemostasia

PRIMER TIEMPO
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Figura 1
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Tel/FAX: 4582-6523
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Posicin ginecolgica: se coloca a la paciente en posicin
ginecolgica.
SEGUNDO TIEMPO
Anestesia: todas las enfermas fueron intervenidas en quir-
fano y bajo anestesia general y/o peridural, con tcnicas
habituales.
TERCER TIEMPO
Antisepsia: se realiza antisepsia de la regin vulvovaginope-
rineal con solucin iodo povidona. Una vez efectuada la
misma se introduce un especulo de material descartable
exponiendo el cuello uterino en toda su magnitud.
CUARTO TIEMPO
Evaluacin colposcpica de la lesin: una vez realizados los
tiempos anteriores se efecta en quirfano una reevaluacin
colposcpica de la lesin a fin de establecer correctamente
los aspectos de la misma mencionados anteriormente y as
elegir el asa adecuada y el sitio por el cual se deber ingre-
sar en el miocervix.
QUINTO TIEMPO
Fijacin cervical: El cervix es fijado y traccionado hacia el
introito vaginal. Este procedimiento se realiza desde las
horas tres y nueve a un centmetro de la lesin, a fin que la
presentacin sea simtrica. Se puede efectuar de dos ma-
neras, con pinza erina descartable (evitando la conductibili-
dad de las pinzas tradicionales) o mediante dos punto trac-
tores.

SEXTO TIEMPO
Cervicometra y dilatacin del canal endocervical: se efecta
la medicin del canal endocervical a fin de conocer la longi-
tud que deber tener el eje horizontal del asa (tutor endo-
cervical) conocida esta se correlaciona y se limita la misma
con el limitador de profundidad endocervical. La correcta
dilatacin del canal permitir una fcil y segura introduccin
del asa en el momento del corte, como as una fcil y segu-
ra introduccin del asa en el momento del corte, como as
una mnima pero importante libertad en la movilizacin al
efectuar la incisin circular.
SPTIMO TIEMPO
Eleccin del asa adecuada: La eleccin del asa depende de
las caractersticas de la lesin cervical, debiendo observarse
que la incisin pase por tejido sano a no menos de 5mm. de
esta.

OCTAVO TIEMPO
Introduccin del asa en un tiempo: elegida la "hora" por
donde ingresar el asa (en lo posible alejada de la lesin y
refiriendo exactamente la misma) se apoya en el orificio
cervical externo y se la introduce con una nica maniobra
que debe ser firme y sostenida.
NOVENO TIEMPO
Rotacin del asa en dos tiempos: completada la maniobra
anterior se precede a rotar el asa en sentido horario en dos
hemicirculos de forma firme y sostenida.
DCIMO TIEMPO
Control de la hemostasia: si bien el equipo permite que se
produzca una mnima coagulacin en el tiempo de corte, el
sangrado puede controlarse con el uso del modo coagula-
cin pura. Por ltimo se deja una gasa embebida en solu-
cin de Monsel (cido metacresil sulfnico con metanol).

Aspectos secundarios
Suele ser de importancia recordar algunos aspectos que si
bien no son de gran trascendencia facilitan la realizacin de
la tcnica.
1. eleccin de la paciente adecuada
2. ambiente quirrgico apto
3. cirujano entrenado
4. colposcopio con distancia focal de 300mm.
5. equipo LEEP completo
6. humidificacin cervical
7. no utilizar substancias inflamables

Figura 2
Conizacin cervical con LEEP. Nueva tcnica con el uso de un asa de diseo propio
4
GRFICO DEL ASA DISEADO
Ver Figura 2
Eje limitador de la base del cono: el eje vertical del asa
ser el lmite externo o perifrico del cono. Si la lesin es
exocervical es de suma importancia elegir un asa con un eje
que no solo incluya la lesin sino que adems pase por
tejido sano.
Regulador de profundidad: el resorte permite con su rota-
cin seleccionar adecuadamente la profundidad de exresis
del canal endocervical (cono bajo o alto).
Limitador de profundidad: limita la introduccin del tutor
endocervical.
Tutor endocervical: el eje horizontal o tutor endocervical
da apoyo al rea de reseccin.
Disector perifrico lanciforme: monofilamento de material
con alto contenido de tungsteno lo cual permite conservar la
forma aun a altas temperaturas, sumado al efecto de la
radiofrecuencia, otorga el beneficio secundario de cortar por
vaporizacin logrando un dao terminal promedio de 300 a
400 micrones con buena hemostasia. Determina el rea de
corte el miocervix.
INDICACIONES POSTOPERATORIAS
as indicaciones realizadas se resumen en:

1. antibioticoterapia intra y postoperatoria inme-
diata durante 48. hs.
2. analgsicos.
3. internacin de la paciente por 24 hs.
4. reposos domiciliarios por una semana.
5. abstinencia sexual par treinta das
SEGUIMIENTO
e normaliz el mismo de la siguiente manera:

1. control postoperatorio en siete das.
2. control colposcpico a los treinta das
3. control peridico segn las normas para la patolo-
ga.
RESULTADOS
n las siete pacientes incluidas en este estudio,
con el fin de evaluar el mtodo empleado y la
tcnica desarrollada se consideraron los siguien-
tes parmetros:
1- Examen anatomopatolgico: el estudio de la pieza
operatoria consisti en ratificacin o rectificacin de la
patologa que motiv la indicacin del cono. Se evalu
con singular atencin el dao producido en el rea de
corte, cabiendo destacar que en ninguno de los pasos
tratados la lectura histolgica present dificultad en su
interpretacin o rectificacin de la patologa que motiv
la indicacin del cono. Se evalu con singular atencin
el dao producido en el rea de corte, cabiendo desta-
car que en ninguno de los pasos tratados la lectura his-
tolgica present dificultad en su interpretacin.
2- Evaluacin de la tcnica: con el fin de evaluar la
tcnica desarrollada se consideraron los siguientes pa-
rmetros:
1. margen de tejido sano
2. tiempo quirrgico
3. relacin costo/beneficio
4. complicaciones.

Margen de tejido sano: en todos los conos realizados el
margen obtenido fue considerado suficiente (5mm o ms)
Tiempo quirrgico: el tiempo promedio de realizacin de la
conizacin con esta tcnica fue de un (1) minuto. Si se con-
sidera el tiempo que lleva efectuar la hemostasia, este se
extendi a cinco (5) minutos.
Relacin costo/beneficio: esta tcnica requiere escaso
material quirrgico y bajo tiempo de internacin.

Complicaciones: dado el escaso nmero de conos realiza-
dos a la fecha no se puede precisar con exactitud cientfica
la real incidencia de las mismas.
Se las agrup en tempranas y tardas
Tempranas Tardas
hemorragias: de esca-
sa cantidad y que fue-
ron cohibidas sin in-
convenientes.
infecciones: no se ob-
servaron.
No hemos podido precisar
ninguna de las complicacio-
nes conocidas. (estenosis
cervical, hematometra,
piometra, esterilidad, aborto
habitual por incompetencia
del orificio cervical interno y
hemorragias alejadas).

CONCLUSIONES
a eficacia teraputica de la conizacin cervical no
ha sido universalmente aceptada
1
. Varios investi-
gadores han descubierto un alto ndice de enfer-
medad residual en las muestras de histerectomas obteni-
das de pacientes previamente conizadas.
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5
Diferente aceptacin se observa cuando se lo considera
desde el punto de vista diagnostico, donde no se cuestiona
su valor.
Como mencionamos, este trabajo no apunt a la confirma-
cin o rectificacin de dichas aseveraciones, sino por el
contrario, nuestro objetivo se centr en la evaluacin de una
nueva tcnica quirrgica bajo el uso del LEEP con el uso de
un asa de diseo propio, para la exresis del cervix uterino.
La conizacin es, segn su definicin histrica, una inter-
vencin simple, exenta de peligros, con una cuota baja de
complicaciones precoces, una intervencin con cicatrizacin
rpida, que conserva ntegra la capacidad reproductiva de la
mujer. La complicacin ms comn de la conizacin quirr-
gica es la hemorragia que se produce durante la interven-
cin, en el curso postoperatorio inmediato o en el octavo da
del postoperatorio
6
.
Dadas las escasas y siempre controlables complicaciones
registradas como as la inobservancia de lesiones que difi-
cultaran la lectura histolgica, que el margen libre de enfer-
medad siempre fue suficiente, sumado a esto la excelente
relacin costo/beneficio; consideramos, a pesar del bajo
nmero de casos tratados, que esta tcnica permite realizar
una exresis rpida, segura, efectiva, que preserva todas
las bondades de la ciruga clsica.