Manual de Procedimiento Vih PDF

Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica

Subsecretara de Redes Asistenciales
Manual de procedimientos
para la deteccin y diagnstico
de la infeccin por VIH
2010

La elaboracin de este documento fue producto del trabajo colaborativo e integrado entre las Subsecretarias de Salud
Pblica y Redes Asistenciales, el Instituto de Salud Pblica y del valioso y fundamental aporte de las Secretaras
Regionales Ministeriales y Servicios de Salud del pas.
COMIT EDITORIAL
EU Edith Ortiz Comisin Nacional del SIDA
Ing. Consuelo Navarro Divisin de Planificacin Sanitaria
Dra. Beatriz Heyermann Subsecretara de Redes Asistenciales
Dr. Anbal Hurtado, Comisin Nacional del SIDA
Mat. Natalia Meta Comisin Nacional del SIDA
AUTORES, COLABORADORES
Subsecretara de Salud Pblica
Comisin Nacional del SIDA
Dr. Anbal Hurtado
EU Edith Ortiz
EU Gloria Berros
Ps. Humberto Hernndez
Mat. Mayra Torres
Mat. Natalia Meta
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Dra. Cecilia Morales
Divisin de Planificacin Sanitaria
Ing. Consuelo Navarro
Dr. Osvaldo Salgado
Departamento de Epidemiologa
Ps. Claudia Gonzlez
Dra. Andrea Olea
Dra. Janepsi Daz
EU Maritza Garca
Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud
Dra. Danuta Rajs
Dra. Mnica Briceo
Dra. Beatriz Heyermann
Dr. Luis Vera
Dr. Hctor Fuenzalida
Dr. Mario Ramrez
Nelly Contreras
Noelia Espinoza
Dra. Nancy Dawson
Instituto de Salud Pblica
Dra. Judith Mora
BQ Carolina San Martn
REVISIN
Secretaras Regionales Ministeriales de Salud
Arica Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Atacama, Coquimbo, Valparaso,
OHiggins, Maule, Biobo, Araucana, Los Ros, Los Lagos, Aysn, Magallanes, Regin Metropolitana.
Servicios de Salud
Arica, Iquique, Antofagasta, Atacama, Coquimbo, Valparaso San Antonio, Via del Mar Quillota, Aconcagua,
Metropolitano Norte, Metropolitano Central, Metropolitano Occidente, Metropolitano Oriente,
Metropolitano Sur - Oriente, Metropolitano Sur, OHiggins, Maule, uble, Concepcin, Talcahuano, Biobo, Arauco,
Araucana Norte, Araucana Sur, Valdivia, Osorno, Reloncav, Chilo, Aysn, Magallanes.

Comit ejecutivo Plan Nacional de Sangre
Dra. Marcela Contreras
Dr. Pedro Meneses
Dr. Federico Liendo
Dra. Cristina Martnez
Dra. Gisela Alarcn
T.M Leonor Armanet
T.M Mara Amalia Carcamo
T.M Cecilia Lyng
VALIDACIN
Secretaras Regionales Ministeriales de Salud
Tarapac, Metropolitana, Los Ros
Servicios de Salud
Iquique, Metropolitano Central, Valdivia
COORDINACIN GENERAL
Mat. Natalia Meta
Ministerio de Salud
Mac-Iver 541, Santiago de Chile
Inscripcin N
ISBN:
Editora Responsable: Natalia Meta

Edicin y Produccin editorial
Jose Luis Moncada
Diseo y diagramacin
Paola Savelli
Correcciones de texto
Vernica Jimnez
Impreso en Chile por

Santiago de Chile 2010
NDICE
I. Presentacin 13
II. Objetivos 17
1 Objetivo general. 17
2 Objetivos especficos. 17
III. Introduccin 21
1 Resea histrica. 21
2 VIH/SIDA en Chile. 22
a. Deteccin. 23
b. Diagnstico. 24
c. Control y tratamiento. 25
IV. Procesos relevantes para la deteccin, diagnstico, control y
tratamiento de la infeccin por VIH. 29
V. Proceso atencin clnica para la deteccin, diagnstico, control y
tratamiento del VIH/SIDA. 33
1 Hitos del proceso. 33
a. Consentimiento informado. 37
b. Toma de muestra. 40
c. Procesamiento y anlisis de la muestra. 43
d. Anlisis en el Instituto de Salud Pblica, confirmacin de
exmenes. 44
e. Prueba de identidad. 46
f. Entrega de resultados: consejera post resultado de examen
de deteccin del VIH (consejera postest). 47
g. Ingreso a control en centro de atencin de especialidad. 48
2. Ingreso de usuarios al Sistema de Salud. 50
3. Puntos crticos por puerta de entrada al proceso de atencin. 51
a. Proceso y flujo de donantes de sangre u rganos. 51
b. Proceso y flujo en usuarios/pacientes de atencin ambulatoria:
por control en programas de salud, consulta mdica y consultantes
por iniciativa propia. 55
c. Atencin ambulatoria: caso especfico dilisis. 58
d. Atencin ambulatoria: caso especfico organismos no
gubernamentales (ONG). 59
e. Paciente hospitalizado. 63
f. Personal de salud: exposicin laboral a sangre y fluidos
corporales de riesgo. 74
g. Personas vctimas de violencia sexual. 75
h. Establecimientos privados de salud. 76
i. Situaciones especficas. 78
4. Roles y funciones en el proceso de atencin. 81
a. En los establecimientos de salud. 81
b. En los Servicios de Salud. 82
c. En el Ministerio de Salud. 83
d. El Instituto de Salud Pblica. 84
5. Especificidad de actos administrativos para asegurar el
seguimiento de los usuarios/pacientes. 86
a. Procedimientos para citacin de usuarios/pacientes. 86
VI. Proceso de vigilancia epidemiolgica. 91
1. Hitos del proceso. 94
a. Registro de datos a travs de formularios establecidos. 94
b. Control de calidad de datos. 96
c. Extraccin, procesamiento, anlisis e interpretacin de la informacin. 98
d. Elaboracin de informes epidemiolgicos. 98
e. Definicin de la informacin para la toma de decisiones y
formulacin de polticas de salud. 99
f. Monitoreo de la ejecucin de las acciones de vigilancia. 99
2. Puntos crticos del proceso de vigilancia. 100
c. Extraccin, procesamiento, anlisis e interpretacin de la informacin y
elaboracin de informes epidemiolgicos. 100
d. Difusin de la informacin para la toma de decisiones y
e. Monitoreo de la ejecucin de las acciones de vigilancia. 100
3. Roles y funciones en el proceso de vigilancia. 101
c. Extraccin, procesamiento, anlisis e interpretacin de la informacin. 104
d. Elaboracin de informes epidemiolgicos. 105
e. Difusin de la informacin para la toma de decisiones y
f. Monitoreo de la ejecucin de las acciones de vigilancia. 107
VII. Proceso de planificacin y gestin de los procesos de atencin clnica y
de vigilancia epidemiolgica asociados a la infeccin por VIH. 111
1. Hitos en la instalacin del proceso de VIH/SIDA. 114
a. Definicin del proceso, con la identificacin de sus lmites. 115
b. Identificacin de personas clave que participan en el proceso. 116
c. Planificacin participativa de las actividades a desarrollar. 116
d. Elaboracin, mejoramiento o adaptacin de procedimientos locales. 117
e. Elaboracin de indicadores clave. 117
f. Definicin de roles, funciones y responsables. 118
g. Elaboracin de flujogramas especificando lugar de realizacin de
las actividades en la red de atencin. 119
h. Difusin del proceso. 119
i. Control de proceso. 120
j. Retroalimentacin de puntos crticos. 120
k. Acciones correctivas. 120
l. Evaluacin o anlisis del proceso. 121
m. Reingeniera de procesos. 121
2. Roles y funciones en el proceso de planificacin y gestin por procesos. 122
a. Proceso de atencin clnica. 122
b. Proceso de vigilancia epidemiolgica. 126
VIII. Consejera asociada al examen de deteccin de la infeccin por VIH. 131
IX. Marco jurdico vigente sobre y asociado al VIH/SIDA en el sector salud. 145
X. Anexos. 153
a. Referencias de modelos de consentimiento informado donantes de sangre. 153
b. Carta de consentimiento informado para realizarse el examen de VIH
(Virus de la Inmuodeficiencia adquirida Humana). 155
c. Vigilancia epidemiolgica. Solicitud de envo de muestras para
confirmacin de VIH/SIDA por el ISP, en adultos. 157
d. Puerta de entrada: centros de sangre, bancos de sangre. 170
e. Puerta de entrada: establecimientos de atencin primaria de salud. 177
f. Puerta de entrada: centros de referencia de salud, centros de
diagnstico teraputico, centros de especialidad. 184
g. Puerta de entrada: anexo puerta de entrada, hospitalizacin. 190
h. Puerta de entrada, atenciones de urgencia. 199
i. Guin para citacin telefnica. 200
j. Texto de citacin por carta certificada. 201
k. Texto citacin por visita domiciliaria. 202
l. Tabla de procesos: definiciones. 203
m. Indicadores de desempeo. 205
n. Confidencialidad y ficha clnica. 209
o. Ley 19.779, publicada en el Diario Oficial el 14.12.01, que establece
normas relativas al Virus de Inmuno Deficiencia Humana y crea
bonificacin fiscal para enfermedades catastrficas. 212
p. Reglamento del examen para la deteccin del Virus de
Inmunodeficiencia Humana, Decreto N 182 de 2005,
del Ministerio de Salud. 219
11
I.
PRESENTACIN
12
13
I. Presentacin
La deteccin y el diagnstico de la infeccin por VIH tienen asociados hi-
tos, procedimientos y actividades, que involucran tanto a los usuarios del
sistema de salud como a los diferentes establecimientos y a quienes laboran
en ellos y que forman parte de la red de atencin del sector. Estos hitos, pro-
cedimientos y actividades son particularmente complejos, ya que involucran
aspectos humanos, culturales, tcnicos y legales.
La base de este Manual es el reconocimiento de estas complejidades. La des-
cripcin de las actividades a realizar en cada etapa de los procesos asociados,
as como la definicin de las funciones y responsabilidades especficas de
cada actor en el sector pblico y privado, estn destinadas a dar continuidad
a la cadena de articulaciones y coordinaciones indispensables para cumplir
con los objetivos de atencin al usuario.
El presente Manual busca, fundamentalmente, ser una gua para el ptimo
cumplimiento de los hitos, procedimientos y actividades relacionadas con el
VIH, desde la solicitud del examen de deteccin hasta la referencia para el
inicio de controles mdicos; es decir, busca facilitar, en el marco del proceso
de atencin clnica, el acceso oportuno de las personas al diagnstico de la
infeccin por VIH, su control y tratamiento, si corresponde.
Asimismo, este documento plantea y define otros dos procesos para abordar
la infeccin por VIH: la vigilancia epidemiolgica y la planificacin y control
de procesos. El primero, destinado a fortalecer la informacin que apoye la
organizacin de la red asistencial y la planificacin sectorial de acciones de
prevencin y control de la epidemia; el segundo est orientado a apoyar a
los equipos de trabajo en el desarrollo de instrumentos que permitan moni-
torear y evaluar el cumplimiento de los objetivos de la atencin clnica y la
vigilancia epidemiolgica.
Este documento fue elaborado basndose en la revisin y evaluacin de los
hitos, procedimientos y actividades de los procesos en cada instancia invo-
lucrada del sector pblico y privado. Ordena el marco legal, describe y cla-
rifica responsabilidades de los diferentes actores e instancias participantes
en los procesos y define flujogramas bsicos determinados por la puerta de
entrada al sistema de salud y el tipo de usuario/paciente.
14
El ptimo desarrollo de los contenidos de este Manual que debern ser
adaptados a las realidades regionales y a la organizacin de cada red asis-
tencial pblica y privada permitir entregar elementos e informacin a los
usuarios para la toma de decisiones, cumpliendo con las normas y los re-
querimientos de confidencialidad y respeto por las condiciones personales.
Del mismo modo, esperamos que facilite el avance hacia estados de salud en
que las responsabilidades sean plenamente asumidas y compartidas entre las
personas/usuarios y el sistema de salud.
Este documento es producto de un anlisis y trabajo conjunto y coordinado
entre las distintas instancias del Ministerio de Salud involucradas en estos
procesos, a saber: Divisin de Integracin de Redes Asistenciales de la Sub-
secretara de Redes Asistenciales, Comisin Nacional del SIDA, Departa-
mento de Epidemiologa, Departamento de Estadsticas e Informacin en
Salud de la Subsecretara de Salud Pblica e Instituto de Salud Pblica. Es-
pecial reconocimiento merecen los equipos humanos de las 15 Secretaras
Regionales Ministeriales de Salud y de los 29 Servicios de Salud que trabaja-
ron arduamente en la revisin, validacin y elaboracin de propuestas para
este Manual.
Finalmente, es importante destacar que este Manual sita las acciones sec-
toriales en el marco de las caractersticas de la epidemia VIH/SIDA en Chi-
le: una epidemia concentrada.
15
II.
Objetivos del Manual de
procedimientos para la
deteccin y diagnstico de la
infeccin por VIH
16
17
El presente Manual se inserta en el marco del trabajo del Ministerio de Salud
para proporcionar a los usuarios del sistema de salud chileno las mejores
condiciones de acceso y calidad de la atencin.
1. Objetivo general
Estandarizar los procedimientos para la deteccin, diagnstico e informa-
cin de resultados de infeccin por VIH en forma oportuna, eficaz y eficien-
te en todos los niveles de atencin del sector pblico y privado de salud, en
el marco legal y normativo vigente.
2. Objetivos especficos
Identificar hitos, procedimientos y actividades, funciones y responsa-
bilidades asociadas a tres procesos principales: el proceso de atencin
clnica asociado a la deteccin y diagnstico, control y tratamiento del
VIH, la vigilancia epidemiolgica y la planificacin y gestin de pro-
cesos.
Sealar los hitos de registro para la obtencin de informacin estan-
darizada y de calidad que permita realizar un seguimiento oportuno,
cautelando la continuidad de la atencin del usuario y la adecuada vi-
gilancia epidemiolgica a travs de la notificacin.
Optimizar la aplicacin del marco jurdico vigente respecto del VIH/
SIDA en Chile.

18
19
III.
Introduccin
20
21
III. Introduccin
1. Resea histrica*
El anlisis mundial de casos ha demostrado que el Sndrome de Inmuno
Deficiencia Adquirida comienza a mediados de los aos 70 y que el punto
de partida para la diseminacin del VIH estara al trmino de esa dcada,
desde dos reas geogrficas: frica Central y el Caribe/Norteamrica. No
obstante, la epidemia se desarrolla y se hace evidente a comienzo de los 80
en EE.UU. y Europa Occidental.
En junio de 1981, en la Facultad de Medicina de la Universidad de California
se describi por primera vez el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA). Los primeros casos reportados en el mundo fueron a mediados de
1981, y en 1984 se identific el virus responsable del SIDA, un retrovirus
denominado VIH.
Desde entonces, ms de 25 millones de personas en el mundo han muer-
to por causa del SIDA. Las estimaciones ms recientes de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) indican que alrededor de 33 millones de perso-
nas en el mundo viven con el VIH. De ellas, un 67% corresponde a habitan-
tes de frica subsahariana.
El nmero de nuevas infecciones en el mundo el ao 2007 fue de 2,7 millo-
nes y, pese a que esta enfermedad sigue siendo una de las principales causas
de mortalidad en el mundo, en especial en frica, hay que destacar que a
partir del ao 2005 la mortalidad por SIDA ha disminuido, lo que se atri-
buye en gran medida al aumento en la disponibilidad de terapia antirretro-
viral. Pese a ello, de los 9,7 millones de personas de pases en desarrollo que
en 2007 se estim necesitaban terapia, slo 3 millones la recibieron. Ese
mismo ao, slo 33% de las mujeres infectadas por el VIH haban recibido
medicamentos antirretrovirales para reducir el riesgo de transmisin de la
madre al nio.
* Informe mundial sobre la situacin del VIH/SIDA, ONUSIDA, 2008
22
Los estudios revelan que los mecanismos que favorecen la rpida disemina-
cin del virus, son:
relaciones sexuales sin proteccin,
exposicin a productos sanguneos o fluidos corporales contamina-
dos, incluyendo el uso de agujas no esterilizadas para inyeccin en
contexto sanitario o inyeccin de drogas;
transmisin vertical desde una madre infectada a su hijo, antes o du-
rante el parto y a travs de la lactancia materna.
En cuanto a eficacia de los mecanismos de transmisin, se estima alrededor
0,1% para el contacto sexual y sobre el 90% para la transfusin sangunea.
2. VIH/SIDA en Chile
En trminos generales, la epidemia en nuestro pas se define como con-
centrada, que es aquella en que el virus se transmite fundamentalmente en
grupos especficos de la poblacin y no est implantada fuertemente en la
poblacin general. Este nivel de epidemia, de acuerdo con la clasificacin
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin de Nacio-
nes Unidas para el SIDA (ONUSIDA), presenta prevalencias sobre el 5% en
poblaciones consideradas de mayor riesgo, como lo son consumidores de
drogas intravenosas, las personas que ejercen el comercio sexual, los hom-
bres que tienen relaciones sexuales con hombres y, bajo el 1% en las mujeres
embarazadas en zonas urbanas. Este nivel de prevalencia en estos tipos de
poblacin revela la existencia de comportamientos de riesgo en los grupos
ms afectados.
Las caractersticas principales de la epidemia en Chile son:
Concentrada: en hombres homobisexuales, con baja prevalencia en
embarazadas.
De transmisin sexual (95% de los casos notificados).
Predominantemente en hombres adultos jvenes (entre 20 y 39 aos).
Afecta principalmente a personas con menores niveles de escolari-
dad.
23
Mortalidad muestra una tendencia a la disminucin.
Aumento de la sobrevida, atribuible a la disponibilidad de terapia an-
tiretroviral.
Los contenidos del presente Manual estn destinados a mejorar el acceso a
las acciones de deteccin, diagnstico, control y tratamiento de la infeccin
por VIH en el escenario de una epidemia concentrada.
a. Deteccin
A nivel mundial, en 1985 se desarrollaron las primeras pruebas para detectar
anticuerpos contra el VIH y se comenzaron a utilizar en los productos san-
guneos en EEUU y Japn. En la actualidad, se usan de un modo rutinario en
los laboratorios de microbiologa clnica y en los bancos de sangre o centros
de transfusiones en varios pases del mundo. El test ELISA (Enzyme-Linked
Immuno Sorbent Assay- Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas), ha
sido el ms utilizado para la deteccin de anticuerpos anti-VIH que el orga-
nismo genera como respuesta a la infeccin.
Los tamizajes para VIH son altamente sensibles, detectan mnimas canti-
dades de anticuerpos, por lo que pequeas interferencias de substancias
similares podran conducir a un resultado falso positivo, cuya probabilidad
es mayor cuanto ms baja es la prevalencia del VIH en la poblacin estudia-
da. Por ello, es obligatorio que los exmenes con resultados positivos sean
repetidos para reafirmar la positividad. Cuando la positividad se repite, se
confirman los resultados con otras tcnicas de alta especificidad, usual-
mente con tcnicas de Inmunoblot o Inmunofluorescencia Indirecta (IFI).
Adems, se debe solicitar una segunda muestra de sangre para confirmar la
identidad del paciente y evitar posibles equivocaciones en la manipulacin
de las muestras de sangre o suero que conduzcan a confusin de los resulta-
dos entre una persona y otra.
Internacionalmente se ha establecido un periodo de tres meses despus de
adquirido el virus como periodo de tiempo en que la mayora de las personas
desarrollan anticuerpos antiVIH detectables
1
por el examen. A este tiempo
se le denomina Periodo de Ventana y es el que transcurre desde que una
persona adquiere VIH hasta que el organismo crea anticuerpos suficientes
para ser detectados por el examen.
2
www.cdc.gov/mmwwr/preview/mmwrhtml/rr5019a1.htm.
24
En Chile, la deteccin del VIH se hace principalmente a travs de un examen
de tamizaje, que puede efectuarse en establecimientos de salud de atencin
abierta o cerrada del sistema pblico o privado de salud. Est establecido
que este examen debe ser voluntario, confidencial y acompaado de conse-
jera
3
.
El examen se puede realizar en el sector pblico en:
Establecimientos de atencin primaria
Centros ambulatorios de especialidad
Hospitales
El examen se puede realizar en el sector privado en:
Clnicas
Laboratorios clnicos
Mutuales
Centros mdicos
Fundaciones
Hospitales clnicos universitarios
Hospitales institucionales
Organismos no gubernamentales (ONG) que cumplen con los requi-
sitos normativos para toma de exmenes.
b. Diagnstico
La infeccin por VIH se asocia en todas sus etapas con una intensa repli-
cacin viral, principalmente en linfocitos y macrfagos. Los mecanismos
inmunolgicos permiten neutralizar los nuevos viriones y regenerar las c-
lulas inmunes que se destruyen aceleradamente, logrndose un equilibrio
entre la cantidad de virus circulante, carga viral (CV), y el sistema inmunol-
gico, medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4. De esta ma-
nera, la persona infectada se mantiene asintomtica (etapa A). Sin embargo,
3
Ley 19.779 y Reglamento del examen para la deteccin del Virus de Inmunodeficiencia Humana, Decreto N 182 de 2005.
25
despus de un perodo variable de tiempo se rompe este equilibrio, la CV
comienza a aumentar y los recuentos CD4 declinan progresivamente. El de-
terioro inmunolgico permite la aparicin de diversas infecciones, clsicas
y oportunistas, y tumores, con lo que se llega a las etapas B y C (SIDA) y a la
muerte en un tiempo variable de no mediar tratamiento.
La deteccin de la infeccin por VIH se basa en exmenes sanguneos estn-
dar, como la prueba de anticuerpos para VIH, si estos resultan reactivos, el
Instituto de Salud Pblica realiza mtodos diagnsticos suplementarios ms
especficos que permiten confirmar el diagnstico serolgico.
4
Aproximadamente, un 55% de los tamizajes reactivos que ingresan al Ins-
tituto de Salud Pblica, Laboratorio de Referencia Nacional para la confir-
macin, son confirmados como positivos y alrededor de un 66% de stos
corresponde a exmenes provenientes del sector pblico. La tasa poblacio-
nal de exmenes de VIH positivos confirmados por el ISP se mantuvo relati-
vamente estable entre 1999 y 2004 (12,9 a 12 por 100.000 hab.) Entre 2005
y 2007 aument de 12,2 a 14,2.
Despus de que el paciente es confirmado como VIH + por el ISP, y reali-
zada la prueba de identidad, procede la determinacin de la fase del VIH en
la cual se encuentra el paciente la etapificacin. Para ello, el profesional
mdico realiza un anlisis integral del paciente, que considera la evaluacin
clnica y la medicin de los CD4, la carga viral, as como otros exmenes
complementarios.
En nuestro pas los primeros casos de SIDA fueron diagnosticados y noti-
ficados hace 25 aos. Desde esa fecha hasta diciembre del ao 2008, los
casos reportados al sistema de vigilancia alcanzaron a 9.193 casos de SIDA y
10.767 infecciones VIH.
c. Control y tratamiento
La atencin mdica integral (controles mdicos) debe ser sistemtica y con-
siderar la evaluacin de la necesidad de tratamiento antirretroviral, lo cual se
realiza de acuerdo con las orientaciones tcnicas emanadas desde el Minis-
terio de Salud, en el marco de la Gua Clnica y el Protocolo de Tratamiento
establecido.
4
Reglamento del examen para la deteccin del Virus de Inmunodeficiencia Humana, Decreto N182 de 2005 y Norma tcnica de
vigilancia de laboratorio, de 2006 del Instituto de Salud Pblica.
26
La decisin de inicio de TAR nunca debe basarse en una medicin aislada de
CD4 y/o CV y debe considerar el anlisis integral del paciente en un Centro
de Atencin VIH, de los Centros de Especialidades y una preevaluacin de
la adherencia a la terapia.
Tratamiento antiretroviral
En 1993 se inicia la terapia antirretroviral (TAR) con una droga (monotera-
pia), en 1997 se adiciona una segunda droga (biterapia), y en 1999 la tercera,
lo que significa que nuestro pas logra los tratamientos denominados de alta
eficacia. Posteriormente, en el ao 2000, se inicia el programa de acceso
expandido a TAR, llegando a un 100% de cobertura hacia fines de 2003.
El ao 2005, se inicia la Ley de Garantas Explcitas en Salud (GES), en la
cual se incluye la terapia antirretroviral, por lo cual es un derecho exigible
por la poblacin adscrita al sistema de salud pblico y privado. La ley otorga
tres garantas a los beneficiarios de ambos subsistemas: acceso a TAR, ex-
menes de monitoreo y oportunidad en el acceso y proteccin financiera.
El beneficio de la triterapia en VIH/SIDA se aprecia en la disminucin de
la mortalidad, letalidad y hospitalizaciones, lo que demuestra una alta renta-
bilidad econmica y social del tratamiento antirretroviral y un alto impacto
en la sobrevida de las personas beneficiarias. La sobrevida, medida el ao
2008, alcanz a 91,2% a tres aos de seguimiento (lnea base 2005: 85%).
En el mismo periodo, la incidencia de infecciones oportunistas disminuy
de un 8,3% a 3%, mientras que la tasa de mortalidad comenz a disminuir
lentamente a partir de 2002, de 3,5 en 2001 a 2,4 en 2007.
Prevencin de la transmisin vertical
La reduccin de la transmisin vertical del VIH constituye uno de los objetivos
sanitarios del pas. En 2005 se comienza la implementacin de la Norma de
Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH, que considera la oferta univer-
sal del test VIH a todas las embarazadas en el segundo control de embarazo, el
que se encuentra garantizado por el Examen de Medicina Preventiva (EMP).
El tratamiento antiretroviral para la madre VIH + y su hijo, se encuentra
protocolizado y est garantizado a travs del GES. La aplicacin de este pro-
tocolo ha permitido la reduccin de la tasa de transmisin desde 30% (tasa
observada sin protocolo) a menos de 5%.
27
IV.
Procesos relevantes para la
deteccin, diagnstico,
control y tratamiento de la
infeccin por VIH.
28
29
IV. Procesos relevantes para la deteccin, diagnstico, control y
tratamiento de la infeccin por VIH.
En la deteccin, diagnstico, control y tratamiento de la infeccin por VIH
se identifican tres procesos fundamentales. (ver ilustracin 1)
El proceso de atencin, que sigue a las acciones realizadas al usuario
paciente o donante a lo largo de la red de atencin pblica y priva-
da.
El proceso de vigilancia epidemiolgica, que corresponde a la recolec-
cin sistemtica, el seguimiento, el anlisis y la interpretacin de los
datos, sobre eventos de salud (en este caso el VIH) o condiciones re-
lacionadas, para ser utilizados en la planificacin, implementacin y
evaluacin de las acciones de salud, con el fin de lograr una accin de
prevencin y control ms efectiva y dinmica en los diferentes nive-
les de control.
El proceso de planificacin, desde el cual se asegura la instalacin y
desarrollo de los procesos de atencin y vigilancia epidemiolgica,
permitiendo monitorear y evaluar la oportunidad y calidad de la aten-
cin, en lo individual, y el impacto sobre el curso de la epidemia de
VIH/SIDA, en lo colectivo.

30
Ilustracin 1: procesos relevantes
Procesos

31
V.
Proceso de atencin clnica para
la deteccin, diagnstico,
control y tratamiento del VIH/
SIDA.
32
33
V. Proceso de atencin clnica para la deteccin, diagnstico, control
y tratamiento del VIH/SIDA.
En los prximos captulos, nos referiremos en especial al proceso de aten-
cin clnica, identificando las especificidades y considerando cada una de
las probables puertas de entrada y los tipos de usuarios o grupos de inters
que ingresan a travs de ellas.
Una de las premisas bsicas para que una persona pueda realizarse el test
de deteccin del VIH es la voluntariedad de dicha decisin. Supone con-
siderar el impacto que el resultado tendr en la vida del individuo, por lo
cual debe ser un acto voluntario, una decisin personal tomada sobre la base
de informacin consistente, actualizada y con evidencia cientfica. Se debe
tener en consideracin algunos elementos ticos y tcnicos para que el pro-
ceso se realice de una manera que garantice el ejercicio de la ciudadana y el
respeto por la persona.
Asimismo, es necesario que el sistema de salud resguarde los principios de
voluntariedad, confidencialidad de la informacin, confiabilidad del exa-
men, eficacia en la referencia a los centros responsables de la atencin y tra-
tamiento de la red de atencin pblica o privada y acceso oportuno a control
y tratamiento.
As, en el proceso de diagnstico confluyen los usuarios y el sistema de sa-
lud. Desde esta perspectiva, se trata de un proceso con responsabilidades
compartidas, en el cual el sistema debe proporcionar el acceso oportuno al
diagnstico, la atencin, control y tratamiento, y la persona debe compro-
meterse a retirar e informarse de los resultados de su examen, a asistir a los
controles mdicos y mantenerse adherente a los tratamientos.
1. Hitos del proceso
El flujo habitual se inicia en el momento que se realiza la solicitud u oferta
del examen de deteccin del VIH al usuario/paciente
5
y termina con la en-
trega de la informacin del resultado del examen a dicha persona y la deriva-
5
Usuario: se refiere a una persona que solicita el examen de deteccin del VIH por iniciativa propia en un establecimiento de salud.
Paciente: se refiere a cualquier persona que est en control ambulatorio por alguna causa en un establecimiento de salud o que se
encuentra hospitalizado en algn servicio clnico de un establecimiento de atencin cerrada.
34
cin al centro de atencin correspondiente para la etapificacin e ingreso a
control y tratamiento si corresponde. La solicitud del examen debe quedar
registrada en la ficha clnica y la orden de examen debe consignar los si-
guientes datos:
Datos de origen
Fecha de emisin de la orden.
Servicio de Salud y establecimiento de origen de la orden.
Especialidad de origen de la orden.
Datos clnicos
6
Identificacin de la prestacin requerida.
Datos del paciente
RUN
Nombres, apellido paterno, apellido materno.
N de ficha clnica.
Clave o cdigo de identificacin del usuario/paciente.
Datos del profesional solicitante
7
Nombres, apellido paterno, apellido materno de profesional solici-
tante.
RUN del profesional solicitante
En el caso de los donantes
8
que son confirmados por el Instituto de Salud
Pblica como positivos, entran al mismo proceso asistencial.
En el siguiente cuadro se muestran los hitos ms importantes del proceso de
atencin clnica, los cuales sern analizados en detalle en este documento.
6
Decreto N 433 de 1993, del Ministerio de Salud, Reglamento de laboratorios clnicos.
7
dem.
8
Donante: se refiere a aquella persona que acude a un establecimiento de salud a donar sangre u rganos.
35
Un hito es un hecho clave y fundamental dentro de un proceso. Es un punto
de control intermedio antes de que el proceso finalice. Asimismo, un hito
tiene asociadas diferentes actividades necesarias para el cumplimiento del
proceso.
Los hitos que se grafican en la ilustracin 2 han sido identificados como
puntos crticos para la continuidad de la atencin del usuario/paciente. Por
ello, se han establecido como tales, entendiendo que para su cumplimiento
cabal se requiere de todas las acciones asociadas al mismo, las cuales se des-
criben en este Manual.
Ilustracin 2: hitos del proceso
Consentimiento informado
Toma de muestra
Procesamiento de muestra
Confirmacin de examen
Prueba de identidad
Entrega de resultados al usuario/paciente
Etapificacin
Control y tratamiento
A partir de los hitos identificados e indicados en el cuadro previo, se presen-
ta el siguiente flujograma estndar, en el que se reflejan las principales eta-
pas que se deben realizar en el proceso de atencin clnica y del diagnstico
de laboratorio. Este corresponde a un proceso estndar que puede tener
algunas diferencias segn la puerta de entrada al sistema de atencin y el
tipo de persona al que se est ofreciendo el examen. Las diferencias se tratan
en detalle entre las pginas 51 y 80, Puntos crticos por puerta de entrada al
proceso de atencin.
36
Ilustracin 3: flujograma general
Simbologa:
registro en
ficha clnica
salida del proceso
de atencin
decisin
L: lugar de realizacin de la accin. Esto debe ser
definido localmente en cada una de las redes.
R: responsable de la accin. Esto debe ser defini-
do localmente en cada una de las redes.
37
A continuacin se describe el proceso de atencin clnica, a partir de cada
uno de los hitos identificados previamente.
a. Consentimiento informado
En Chile, la Ley 19.779 y el Reglamento del examen para la deteccin del
Virus de Inmunodeficiencia Humana, Decreto N 182 de 2005 del Minsal,
establecen que el examen para detectar el virus de inmunodeficiencia hu-
mana ser siempre confidencial y voluntario, debiendo constar por escrito
el consentimiento del interesado o de su representante legal. El examen
de deteccin se realizar previa informacin a stos acerca de las caracte-
rsticas, naturaleza y consecuencias que para la salud implica la infeccin
causada por dicho virus, as como las medidas preventivas cientficamente
comprobadas como eficaces.
Tanto la entrega de informacin preexamen como la firma del consenti-
miento informado y la entrega del resultado del mismo se realizan en una
actividad de consejera
9
, que debe ser realizada por personas capacitadas en
informar tanto acerca de las caractersticas, la naturaleza y las consecuencias
de la infeccin, como de las medidas preventivas cientficamente comproba-
das como vlidas.
Todo el proceso se realiza en un contexto de confidencialidad que, segn
el artculo 2 del Reglamento de la Ley N19.779, indica quines intervienen
en el proceso del examen y, por lo tanto, estn sujetos a mantener la confi-
dencialidad de la informacin
10
.
En los establecimientos de la red pblica y privada de salud, la actividad
deber ser realizada por personal capacitado en consejera en VIH/SIDA e
ITS y se deber implementar en lugares que cuenten con condiciones para
atencin de pblico y que garanticen privacidad (ver marco normativo en
captulo IX). Estos lugares pueden corresponder tanto a establecimientos
de atencin ambulatoria pblicos tanto de nivel primario como de espe-
cialidad como a establecimientos privados consultas mdicas, clnicas y
9
sta puede formar parte de una consulta o un control, o ser una actividad independiente.
10
Artculo 2 del Reglamento de la Ley N 19.779: El examen para detectar el virus de la inmunodeficiencia humana ser siempre
confidencial. Todo el personal de salud, tanto profesional como auxiliar que, a raz del desarrollo de su trabajo, intervenga o tome
conocimiento de la realizacin de un examen de este tipo deber mantener la ms estricta confidencialidad sobre la persona invo-
lucrada, los resultados del mismo y toda circunstancia relacionada con dicho procedimiento, conforme a las normas sobre secreto
profesional: las de la Ley N 19.628, el Estatuto Administrativo y dems normas legales sobre la materia. Asimismo, estarn sujetas a
este deber de confidencialidad las personas que laboren para el Ministerio de Salud y los Servicios de Salud que tengan conocimien-
to de informacin sobre exmenes de esta naturaleza en razn de la recoleccin de datos estadsticos sobre la materia y del estudio
y elaboracin de polticas, planes o programas para enfrentar la transmisin del virus.
38
laboratorios privados. Tambin en establecimientos hospitalarios pblicos
y privados, en sus diferentes unidades y servicios (servicios clnicos, centros
de sangre o bancos de sangre).
La consejera asociada al examen de deteccin del VIH se complementa con
la consejera para la prevencin del VIH e ITS, en aquellos casos que requie-
ren de un mayor proceso de anlisis del riesgo personal, de planificacin de
estrategias de prevencin y de apoyo para su implementacin.
Consejera asociada al examen de deteccin del VIH
Sus objetivos son:
Apoyar la toma de decisiones informadas respecto del examen de de-
teccin del VIH y sus resultados.
Entregar el resultado del examen de deteccin del VIH y derivar a los
Servicios de Salud pertinentes, si se requiere.
Los tipos de consejera asociada al examen de deteccin del VIH, los tipos
de usuarios y las respectivas definiciones corresponden a lo indicado en el
cuadro siguiente:
Tipos de consejera segn tipos de usuarios
Consejera y deteccin
del VIH en donantes de
sangre y rganos
Donantes de sangre y rganos Se realizar a todas las personas que
se les aplica el procedimiento de la
Ley 19.779 y el Decreto N182/05
del Minsal. Los screening practica-
dos a la sangre de los donantes son
obligatorios y permiten evitar las
infecciones transmitidas por sangre,
por ello se realiza el test de deteccin
del VIH. La consejera est orienta-
da a informar de los objetivos de la
donacin y la realizacin del test a la
sangre, con el fin de que el usuario
decida si acepta el procedimiento o
se autoexcluye. (ver actividades en
captulo VIII, pg, 132 y 134)
Tipo de consejera
asociada al examen de
deteccin
Tipo de usuario Definicin
39
del VIH en el que el
profesional de salud
ofrece el examen
Embarazadas
11
;personas en
control por TBC
12
; vctimas de
violencia sexual
13
; personal de
salud que se haya expuesto a acci-
dentes cortopunzantes de riesgo
para la transmisin del vih
14
;
personas en riesgo de adquirir
una ITS y que asisten a consulta
de salud sexual
15
; consultantes
con sintomatologa sugerente
de Infecciones de Transmisin
Sexual
16
; personas en control de
salud sexual (comercio sexual)
17
;
pacientes en dilisis
18
; pacientes
en los que el mdico y/o pro-
fesional de la salud indique el
examen por signos sugerentes de
la infeccin por VIH.
Ver tambin situaciones espec-
ficas, entre las pginas 78 y 80.
Es un procedimiento recomendado
en el marco de una atencin habi-
tual de un usuario que consulta en
un establecimiento de salud. El ob-
jetivo principal es permitir la toma
de decisiones clnicas especficas
o proponer los servicios mdicos
disponibles que no son posibles
de proporcionar si no se conoce el
estado serolgico del paciente.
Se realizar a aquellas personas a
las que se les ofrece el examen de
deteccin del VIH, en el marco de
la atencin clnica definida por el
contexto normativo de programas
de salud o por situaciones clnicas
que lo ameritan. (ver actividades en
captulo VIII, pg, 132 y 134)
Tipo de consejera
asociada al examen de
deteccin
Tipo de usuario Definicin
del VIH por iniciativa
del usuario
Usuarios que solicitan el examen
por iniciativa propia.
Es aquella que se realiza a una
persona que se acerca por iniciativa
propia a un establecimiento de salud
para solicitar el examen y conocer su
estado serolgico. (ver actividades
en captulo VIII, pg, 133 y 137)
11
Norma de prevencin de la transmisin vertical del VIH, aprobada por Resolucin Exenta N 622 del 17 de octubre de 2005.
12
Manual de organizacin y normas tcnicas, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, Ministerio de Salud, 2005. Aprobada
por Resolucin Exenta N 444 del 4 de agosto de 2005, Ministerio de Salud, Chile.
13
Normas y gua clnica para la atencin en servicios de urgencia de personas vctimas de violencia sexual, aprobada por Resolucin
Exenta N 527/04 del Ministerio de Salud, Chile.
14
Norma general tcnica N 48 sobre manejo post exposicin laboral a sangre, en el contexto de la prevencin de la infeccin por VIH.
Aprobada por el Decreto Exento N 561 del 7 de marzo de 2000 del Ministerio de Salud, Chile.
15
Norma de manejo y tratamiento de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS). Aprobada por Decreto Exento N 424 del 17 de julio
de 2008 del Ministerio de Salud.
16
dem.
17
dem.
18
Decreto N 2357 de 2005 y su modificacin Decreto N 558 de 2001 que aprueba reglamento sobre centros de dilisis. Artculo
17. Y Resolucin Exenta N 60 de 2007, Normas de carcter tcnico mdico y administrativo para el cumplimiento de las garantas
explicitas en salud de la Ley 19.966.
40
b. Toma de muestra
Una vez que la persona est de acuerdo con la realizacin del examen, se le
ha realizado la consejera pretest y haya firmado el consentimiento infor-
mado (ver formato sugerido en anexo b), se le realizar la toma de muestra
de sangre. Esto puede ocurrir en el mismo establecimiento en donde se le
realiz la consejera, o bien, ser derivado a otro establecimiento pblico o
privado de referencia. Es en este ltimo establecimiento dnde se deben re-
gistrar todos los datos del usuario/paciente:
RUN
Nombres y apellidos
Sexo
Fecha de nacimiento
Previsin
Comuna de residencia
Direccin
Telfono(s) de contacto, fijo y mvil
Establecimiento de atencin primaria en el cual est inscrito (en caso
de ser FONASA)
Nmero de ficha
Cdigo de identificacin del usuario/paciente
Cdigo de barra o identificacin especfica de la muestra
Posteriormente, debe construirse el cdigo de identificacin del usuario al
cual se le ha solicitado el test de deteccin del VIH, segn lo establecido
como sigue.
41
Clave o cdigo de identificacin
Para respetar la confidencialidad, las muestras se rotulan con un cdigo del
paciente/usuario que reserva el nombre. El cdigo se codifica y decodifica
en el establecimiento de origen de toma de la muestra, ya que ste es el que
debe tener registrada toda la informacin del paciente/usuario en la ficha,
la cual tiene legalmente carcter confidencial.
El cdigo de identificacin del usuario debe construirse al momento de la
toma del examen para rotular el tubo que contiene la muestra de sangre, lo
cual debe realizarse con la cdula de identidad de la persona a la vista.
El cdigo se elabora de la siguiente manera:
Inicial del primer nombre y de los dos apellidos, es decir, se registran
tres letras.
Fecha de nacimiento con el formato dd/mm/aa.
Tres ltimos dgitos del RUN y dgito verificador.
Por ejemplo: Juan Alejandro Lpez Muoz, fecha nacimiento 03 de
febrero de 1964 y RUN 9.457.883-2, cdigo: JLM 030264 883-2
Si el paciente no dispone de RUN, como es el caso de los recin na-
cidos, se debe completar la clave de recin nacido de la siguiente for-
ma:
RN/inicial del primer nombre y de los dos apellidos de la madre y
fecha de nacimiento del nio con el formato dd/mm/aa.
El cdigo definitivo se construir una vez se disponga del RUN y se
reemplazar en los registros respectivos.
Si la persona tiene un solo apellido, el cdigo se construye con la primera
letra del primer nombre y la primera letra del apellido. En el espacio corres-
pondiente a la inicial del segundo apellido se completar con el signo #.
Si la persona tiene un apellido compuesto se utiliza slo la primera letra del
apellido compuesto, por ejemplo: Jorge Lpez Del Canto, las iniciales que
inician el cdigo son: JLD. Si el apellido fuese Carlos San Martn De la Rua,
el cdigo correspondera a: CSD.
42
Excepcionalmente, una persona puede no disponer del RUN al momento
de la toma de muestra de sangre, como son los casos de los extranjeros de
paso por el pas o en proceso de regularizacin o pacientes que al momento
de la toma de muestra no tienen el documento y no es posible disponer de l
inmediatamente:
El cdigo debe construirse de la siguiente manera:
Inicial del primer nombre y dos apellidos
Fecha de nacimiento (dd/mm/aa)
En los espacios correspondientes al RUN se completa con ABC-D
Una vez que se disponga del documento RUN se debe reemplazar en los re-
gistros. En todo caso se priorizar la toma de examen con el RUN disponi-
ble
Cabe sealar que en la mayor parte de los establecimientos los SOME, o las
oficinas de estadstica, tienen acceso a la base de datos de identidades del
Registro Civil
19
, por lo que se debe recomendar a los funcionarios que re-
gistran la toma de muestra consultar a esas instancias en el establecimiento,
para reducir el nmero de casos sin informacin.
El tubo con la muestra de sangre tomada debe rotularse con una etiqueta
que debe registrar los siguientes datos:
Cdigo de Identificacin del usuario/paciente
Cdigo de barra o identificacin especfica de la muestra. Esta iden-
tificacin deber estar consignada en la orden de examen
Fecha toma de muestra
Posteriormente, la muestra rotulada se enviar al laboratorio asignado o de-
finido en cada establecimiento privado o pblico y red de atencin para su
procesamiento.
19
Ord. B52/1963 del 17 de julio de 2007
43
c. Procesamiento y anlisis de la muestra
El anlisis de la muestra de sangre se realiza en el laboratorio del hospital
para los usuarios/pacientes, centro de sangre o banco de sangre, para el
caso de los donantes. En el caso del sector privado de salud el anlisis se
realiza en laboratorios clnicos, laboratorios de clnicas o establecimientos
de salud de atencin abierta o cerrada.
Al realizar el procesamiento de la muestra, se pueden obtener dos resulta-
dos: un resultado no reactivo o un resultado reactivo. En los casos en que la
muestra sea insuficiente o existan problemas que impidan su procesamiento
se solicitar la toma de una nueva muestra para procesar.
Los informes de los exmenes realizados debern entregarse en documen-
tos en que conste el nombre del laboratorio, tcnica empleada, resultados y
valores de referencia, fecha de entrega, nombre y firma del profesional res-
ponsable del examen
20
. Los informes de resultados deben tener una identi-
ficacin clara del examen, sin ambigedades, incluyendo el mtodo de me-
dicin (letra a del punto 5.8.3 de la NCh 2547, oficio 2003).
Resultado no reactivo local, es decir, no se detect anticuerpos/antgeno
especficos para VIH, o la muestra los contiene pero estn por debajo del
lmite de deteccin de la prueba utilizada.
El laboratorio enva el resultado al lugar de la toma de muestra, que es el ni-
co que posee la informacin de identificacin del paciente. ste, segn el
flujo definido en cada red ya sea pblica o privada, deber proporcionar
este antecedente a la persona a cargo de informar al paciente de su resulta-
do, a travs de la consejera postest.
Resultado reactivo local, es decir, se detect anticuerpos/antgeno espec-
ficos para VIH, al ser sometido a un nuevo examen en el mismo laboratorio,
en duplicado, utilizando el mismo test de tamizaje y se obtuvo resultados
positivos en a lo menos dos de los tres exmenes sealados en este artculo,
deber el laboratorio requerir al Instituto de Salud Pblica de Chile un exa-
men suplementario para confirmacin de especificidad de los anticuerpos
detectados, enviando la misma muestra.
21
20
21
Reglamento del examen para la deteccin del Virus de Inmunodeficiencia Humana, Decreto N 182 de 2005.
44
Los procedimientos especficos a realizar frente a ambos resultados se des-
criben en el punto Ingreso de usuarios al Sistema de Salud (puertas de en-
trada, paginas 50 a 74).
d. Anlisis en el Instituto de Salud Pblica, confirmacin de exmenes
En el caso de ser un resultado reactivo a nivel local, el laboratorio debe en-
viar la muestra al laboratorio de virologa del Instituto de Salud Pblica.
22
Para que el ISP realice el anlisis de la muestra oportunamente, es impres-
cindible que cada establecimiento y laboratorio clnico efecte el control de
procesos pertinente, con el fin de optimizar los tiempos para la realizacin
de la prueba de identidad y la entrega del resultado al paciente. Para ello,
cada establecimiento, tanto pblico como privado, debe verificar el cumpli-
miento y la adecuada ejecucin de los siguientes puntos:
Formulario de envo de muestras al ISP completo, es decir, enviar con
todos los datos solicitados.
Coherencia entre el cdigo del tubo y el del formulario.
Volumen de muestra suficiente (1 ml de suero)
23
Cuando se solicite sangre con anticoagulante se deben enviar 4 ml y
utilizar EDTA (peditricos y adultos)
24
.
Envo de las muestras al ISP a la brevedad posible, en un plazo no ma-
yor a 5 das despus de realizado el tamizaje a nivel local y transporte
de acuerdo con la norma tcnica
25
.
Cuando el laboratorio que deriv la muestra disponga de estafeta
acreditado ante el ISP, el retiro de resultados debe hacerse de manera
peridica (Instructivo 09-01). El estafeta se acredita mediante carta
dirigida al jefe de seccin SIDA y debe registrarse en el ISP.
22
dem
23
Norma Tcnica de Vigilancia de Laboratorio, de 2006 del Instituto de Salud Pblica y Norma Tcnica para el Transporte de Subs-
tancias Infecciosas a Nivel Nacional hacia el ISP, 2008.
24
Idem.
25
Norma Tcnica para el Transporte de Substancias Infecciosas a Nivel Nacional hacia el ISP, 2008.
45
Observacin: los resultados se envan por correo certificado. Para agilizar
el sistema, el laboratorio, si lo requiere, puede utilizar el sistema de estafeta
acreditado.
Los resultados del ISP pueden ser de tres tipos:
Resultado negativo
Resultado positivo
Resultado indeterminado o no concluyente
Si el informe del ISP da como resultado:
Negativo: el ISP remite el resultado al establecimiento pblico, centro de
sangre, laboratorio o establecimiento privado de salud que deriv la mues-
tra. Se deber proceder de acuerdo con los procedimientos definidos por
puerta de entrada del paciente al sistema, lo que se encuentra descrito entre
las pginas 50 y 74.
El establecimiento pblico, centro de sangre, laboratorio o establecimien-
to privado de salud que reciba el resultado debe utilizar el mismo procedi-
miento descrito con el resultado de tamizaje no reactivo, es decir, enviar el
informe al establecimiento de origen, en caso de haberse realizado la toma
de muestra en otro establecimiento.
Positivo: el ISP remite el resultado al establecimiento pblico, centro de
sangre, laboratorio o establecimiento privado de salud que deriv la mues-
tra. Este ltimo deber solicitar al establecimiento que tom la muestra
inicial, en caso de ser otro establecimiento, la toma de una nueva muestra
de sangre para la realizacin de la prueba de identidad (PI). La citacin del
paciente se realizar en coherencia con el flujo y mecanismos definidos en
cada red y las recomendaciones de este Manual, lo cual se encuentra descri-
to entre las pginas 86 y 88.
Indeterminado o no concluyente: Si los anlisis realizados por el ISP de
acuerdo al algoritmo establecido no son concluyentes, este organismo remi-
tir el resultado al establecimiento pblico, centro de sangre, laboratorio o
establecimiento privado de salud que deriv la muestra. Este ltimo deber
solicitar al establecimiento que tom la muestra inicial, la toma de una nueva
muestra de sangre para continuar con el algoritmo definido por el ISP.
46
La citacin del paciente se realizar en coherencia con el flujo y mecanismos
definidos en cada red de establecimientos del Servicio de Salud y de cada es-
tablecimiento o red de salud privada y las recomendaciones de este Manual,
a saber: pginas 86 a 88.
e. Prueba de identidad
La prueba de identidad debe realizarse antes de entregar el resultado po-
sitivo confirmado por el ISP al paciente. Esto requiere de la solicitud y la
toma de una nueva muestra de sangre para la realizacin del respectivo test
de tamizaje, el que, de resultar reactivo, confirma la identidad del paciente
y determina que el procedimiento no tiene errores, por lo tanto, se debe
entregar el examen confirmado por el ISP.
Si el resultado es no reactivo, se debe contactar al ISP y tomar una nueva
muestra de sangre al usuario/paciente para su estudio. Asimismo, y de
acuerdo con lo establecido por el ISP, se debe realizar a nivel local una com-
pleta revisin de los procedimientos y la auditora de procesos correspon-
diente.
Uno de los puntos crticos del proceso corresponde a la ubicacin del pa-
ciente para la toma de una nueva muestra de sangre a fin de realizar la prue-
ba de identidad. Desde el ISP el resultado es enviado al establecimiento que
deriv la muestra con el cdigo del paciente. Dado que los datos de identi-
ficacin de la persona son registrados y se encuentran en el establecimiento
de la toma de muestra, se debe coordinar para que el resultado, codificado y
disponible en el establecimiento que recibe el resultado, se pueda comparar
y complementar con los datos de la persona, los cuales fueron recopilados y
registrados al momento de la toma de muestra y tambin se encuentran en la
respectiva ficha del paciente.
En muchos establecimientos pblicos los equipos responsables de la toma
de muestra o de los laboratorios de los establecimientos, se han hecho cargo
de la citacin de los pacientes para la realizacin de la prueba de identidad,
subutilizando los mecanismos habituales de la red pblica destinados a esta
tarea, segn los cuales los laboratorios no deben ser responsables de contac-
tar a los pacientes, ya que esta es una funcin del establecimiento que otorg
la atencin clnica y puede ser realizada por otras unidades o departamentos
con funciones y atribuciones especficas ms acordes a esta tarea.
47
Con el fin de cautelar la confidencialidad de la informacin propia de las
personas y del proceso, entre las cuales est incluido el diagnstico, se de-
ben desarrollar procedimientos para la citacin como en el resto de los pro-
blemas de salud (ver pginas 86 a 88).
Las acciones implementadas para la realizacin de la prueba de identidad
deben registrarse en los respectivos instrumentos de registro del estableci-
miento ficha clnica u otro en formato papel y electrnico.
f. Entrega de resultados: consejera posresultado de examen de
deteccin del VIH (consejera postest)
En nuestro pas la entrega de resultado del examen de deteccin del VIH
est regulada por la Ley 19.779 y el Reglamento del examen para la detec-
cin del Virus de Inmunodeficiencia Humana, Decreto N 182 de 2005 del
Ministerio de Salud. Este ltimo explicita que:
Artculos 3 y 4
La entrega de los resultados se establece como un proceso personal y re-
servado que no impide las notificaciones epidemiolgicas que se requieran
para fines estadsticos.
Artculo 9
La entrega del examen, tanto si es positivo como negativo, se har con
consejera al interesado, en lo posible por la misma persona que efectu la
consejera previa al test. En ella, junto con darle a conocer el resultado del
mismo, se le dar la informacin que le permita tomar decisiones informa-
das respecto de sus comportamientos futuros, tanto para permanecer sin
infeccin como para integrarse y mantenerse en los sistemas de control y
tratamiento, si sus exmenes han resultado positivos para el VIH. En caso
de resultado positivo, dicha entrega slo se verificar una vez que se hayan
realizado todos los exmenes confirmatorios establecidos en el artculo an-
terior.
48
Se deben considerar los siguientes casos en la entrega de resultados y la rea-
lizacin de consejera postest:
No reactivo local/negativo postanlisis ISP
A los nicos usuarios que no se les realizar la consejera y no se les entre-
gar el resultado del test cuando sea no reactivo local o negativo posanlisis
ISP, ser a los donantes de sangre u rganos. Al resto de los usuarios, con
resultado de examen no reactivo o negativo, se les entregar el resultado de
acuerdo con los procedimientos definidos por puerta de entrada del pacien-
te al sistema, lo cual se encuentra descrito en captulo VIII, pg. 139.
Confirmado como positivo (+) por el ISP
La consejera ser realizada slo cuando se haya completado todo el proce-
so de confirmacin, incluyendo la prueba de identidad e independiente del
tipo de situacin que dio origen al examen y al tipo de consejera. Lo ante-
rior se realizar en coherencia con los procedimientos definidos por puerta
de entrada del paciente al sistema, lo cual se encuentra descrito en el punto
2 de este captulo, pg. 50 a 80 y en el captulo VIII, pg. 140 y 141.
Las acciones realizadas deben registrarse en los respectivos instrumentos
de registro ficha clnica u otro en formato papel y electrnico de acuerdo
con lo indicado en el captulo VIII.
g. Ingreso a control en centro de atencin de especialidad
El sistema de salud pblico brinda atencin integral a las personas que viven
con VIH/SIDA, adultos y peditricos, en los centros de atencin de perso-
nas que viven con VIH/SIDA (PVVIH), los que se encuentran en los Cen-
tros de Diagnstico Teraputico (CDT), Centros de Atencin de Especiali-
dades (CAE) o Centros de Especialidad (CE) de la red de establecimientos
de los Servicios de Salud del pas. En cada uno de estos centros hay un equi-
po encargado de la recepcin, diagnstico, control, tratamiento y atencin
continua de los usuarios.
Respecto de los pacientes provenientes del sector privado, ellos deben con-
sultar en sus respectivos seguros acerca de cul(es) es(son) el(los) centro(s)
49
de atencin de especialidad en el(los) que pueden ser controlados y tratados,
de modo de ingresar al GES en caso de requerir tratamiento antiretroviral.
Las personas ingresan a control en los establecimientos pblicos derivadas
desde los establecimientos de atencin primaria, o de alguna unidad o servi-
cio clnico de los hospitales y centros ambulatorios (banco de sangre, servi-
cios clnicos centro de ITS, servicios de urgencia, trasladadas de un centro
de atencin de VIH/SIDA de otro Servicio de Salud). Tambin pueden ser
derivadas de organizaciones no gubernamentales y sociales en convenio o
coordinadas con la red de atencin.
Los requisitos generales para que las personas puedan ingresar a los progra-
mas de estos centros de atencin son:
Ser beneficiario/a del Sistema Pblico de Salud, a travs de FONASA
o del Programa de Reparacin en Atencin Integral en Salud o Dere-
chos Humanos (PRAIS).
Tener un diagnstico serolgico VIH (+) confirmado por el ISP.
Al ingreso deben presentar su cdula de identidad en el SOME para
verificar sus antecedentes, domicilio, previsin de salud y abrir ficha
si no la tuvieran.
Los usuarios deben solicitar hora para ingresar al programa, de
acuerdo con los procedimientos definidos en cada uno de los centros
de atencin.
La primera atencin de ingreso al programa de control y seguimiento
es realizada por un profesional de la salud enfermera o matrona,
quien hace el ingreso, verifica el resultado de la confirmacin reali-
zada por el ISP, solicita exmenes complementarios y cita al paciente
para atencin con un mdico.
Debe existir agenda para cada uno de los profesionales que realicen
atenciones, adems de hojas diarias de atenciones.
50
2. Ingreso de usuarios al sistema de salud (puertas de entrada)
Las personas pueden ingresar al proceso de diagnstico y confirmacin
del VIH a travs de diferentes establecimientos que constituyen puertas de
entrada a los establecimientos de las redes pblicas y establecimientos pri-
vados del sistema de salud. Cada una de estas puertas de entrada tiene sus
particularidades, las que van a depender en parte de su especificidad, como
tambin del grupo de origen tipo de usuario que accede.
En la figura siguiente se detallan las principales puertas de entrada y los gru-
pos de origen que mayoritariamente acceden a travs de ellas.
* Se han incorporado estos usuarios en ambas puertas de entradas ya que stas variarn de acuerdo con la organizacin de cada red de
atencin pblica o privada.
*
*
Puertas de Entrada
Atencin Ambulatoria
51
En cada una de estas puertas de entradas, y segn el tipo de paciente o usua-
rio que ingrese, puede haber algunas variaciones al proceso general descrito
en los captulos anteriores. En los siguientes prrafos se describen las accio-
nes especficas de acuerdo con estos criterios y se describen los principales
puntos crticos que deben ser considerados para asegurar la continuidad de
la atencin.
3. Puntos crticos por puerta de entrada al proceso de atencin clnica
Los puntos crticos corresponden a etapas clave del proceso para la conti-
nuidad de la atencin del usuario.
a. Proceso y flujo de donantes de sangre
Puerta de entrada: casas de donantes de centros de sangre, y bancos de
sangre de establecimientos pblicos y privados.
Tipo de usuario: donante de sangre.
La puerta de entrada en este caso debe ser entendida como el lugar fsico
dnde se extrae la sangre, ya sea de donantes altruistas voluntarios o donan-
tes de reposicin.
Los puntos crticos del proceso, tienen relacin con:
Consejera pretest.
Informacin de resultado no reactivo al tamizaje y negativo posanli-
sis del ISP.
Realizacin de la prueba de identidad y derivacin a la red asistencial
en caso de confirmacin positiva por parte del ISP, para entrega de re-
sultado/consejera postest, control y tratamiento definido en la red.
52
Consejera pretest
En este caso se aplica la consejera y deteccin del VIH en donantes de
sangre, descrita en el captulo VIII de este Manual, pg. 132 y 134. La conse-
jera est orientada a informar de los objetivos de la donacin y la realizacin
del test a la sangre, a fin de que el usuario decida si acepta el procedimiento
o se autoexcluye. Se debe enfatizar en que los screening practicados a la san-
gre de los donantes son obligatorios y permiten evitar las infecciones trans-
mitidas por sangre, por ello se realiza entre otros el test de deteccin del
VIH, permitiendo con ello disponer de sangre y productos sanguneos que
garanticen la seguridad para el donante y el receptor.
Existe en la ficha de cada donante un documento de consentimiento infor-
mado
26
. ste tiene por objetivo que el usuario est en conocimiento de los
exmenes que se le realizarn a la sangre donada.
Asimismo, el documento seala que en caso de que estos exmenes resulten
positivos (cualquiera de ellos) se le comunicar al usuario, segn el procedi-
miento establecido por cada red.
Informacin de resultado no reactivo al tamizaje o
negativos posanlisis del ISP
En este caso no se informan los resultados al donante
27
, dado que esta
regla aplica cuando se trata de pacientes
28
y usuarios
39
. Si un donante cuyo
examen result no reactivo solicita la entrega del mismo, se debe derivar
al lugar definido en la red de establecimientos pblicos o privados para la
entrega del resultado con consejera post test.
Realizacin de la prueba de identidad y derivacin a la red asistencial
en caso de confirmacin positiva (ISP), para entrega de resultado
consejera postest, control y tratamiento.
La cartera de servicios ofertada por el banco de sangre tiene relacin con
exmenes realizados sobre la muestra para la entrega de productos seguros
(componentes sanguneos para transfusin), por lo tanto, cuando una mues-
26
Vase modelo sugerido en anexo a pginas 153 y 154.
27
Donante: se refiere a aquella persona que acude a un Establecimiento de Salud a donar sangre u rganos.
28
Paciente: se refiere a cualquier persona que est en control ambulatorio por alguna causa en Establecimientos de Salud, o que se
encuentra hospitalizado en algn servicio clnico de un Establecimiento de atencin cerrada
29
Usuario: se refiere a una persona que solicita el examen de deteccin del VIH por iniciativa propia en un establecimiento de salud.
53
tra es confirmada como positiva por el ISP, el donante pasa a ser paciente,
por lo que las acciones a partir de la prueba de identidad deben realizarse
en la red asistencial ms cercana a la residencia del paciente. Para asegurar
la continuidad de la atencin de los pacientes, se requiere que una vez que
se detecte que ese donante tiene una confirmacin positiva para el VIH sea
derivado a un establecimiento de la red de atencin, cercana a su residencia
o a la inscripcin en un establecimiento de atencin primaria, para que se
le realice la prueba de identidad y se le informe de su condicin a travs de
la consejera postest. En el caso de los donantes pertenecientes al sector
privado que hayan donado en establecimientos pblicos, se les deber citar
para realizar la prueba de identidad e informar su resultado, indicndoles
que deben acudir a un establecimiento de la red de su seguro de salud para
continuar con su proceso de atencin.
Dado que el resultado positivo llega al banco de sangre del establecimiento,
ste debe informar, en el caso de los establecimientos pblicos, al coordi-
nador de procesos asistenciales del establecimiento al cual pertenece (ver
pgina 82), con el fin de que este ltimo realice las gestiones para activar los
mecanismos definidos y formalizados en el establecimiento para la citacin
del paciente a la prueba de identidad. la citacin se realizar en concordan-
cia con los procedimientos descritos entre las pginas 86 y 88.
Si el paciente reside en una jurisdiccin de otro Servicio de Salud, el coor-
dinador de procesos asistenciales del establecimiento deber enviar oficial-
mente los antecedentes, a travs de un oficio reservado, al coordinador del
Servicio de Salud de dicha red (ver pgina 82), para que ste gestione el envo
oficial, a travs de un oficio reservado de director a director de Servicio de
Salud, y coordine con el Servicio de Salud respectivo la citacin del paciente
a la realizacin de la prueba de identidad, manteniendo la confidencialidad
de los datos del paciente durante todo el procedimiento.
En el caso de los centros de sangre en los cuales se centraliza el procesa-
miento, ser ste el que recibir el informe de confirmacin del ISP y deber
referirlo al establecimiento en el cual se extrajo la sangre, con el fin de que
ste realice la prueba de identidad en coherencia con lo ya indicado.
En aquellos casos con prueba de identidad confirmada, el paciente debe
ser derivado a la red asistencial establecida para la entrega de resultado con
consejera postest e ingresado a control y tratamiento, si este ltimo corres-
ponde.

54
Ilustracin 4: flujograma centro de sangrebanco de sangre

Simbologa:
registro en
ficha clnica
salida del proceso
de atencin
decisin
55
Considerando el marco conceptual y flujograma previo, en el anexo d pgi-
nas 170 a 176, se realiza una descripcin especfica de procedimientos aso-
ciados con el examen de deteccin del VIH y sus resultados, los documentos
tcnicos y normativos de referencia o metodologa de realizacin, el perso-
nal responsable, la informacin a registrar y el instrumento de registro.
b. Proceso y flujo en usuarios/pacientes de atencin ambulatoria: por control en
programas de salud, consulta mdica y consultantes por iniciativa propia
Puerta de entrada: consultas mdicas; establecimientos de atencin prima-
ria del sector pblico; consultas de especialidad.
Tipos de usuarios
Embarazadas
30
Personas en control por TBC
Pacientes en dilisis
Personal de salud: exposicin laboral a sangre y fluidos corporales de
riesgo para el VIH.
Consultantes espontneos a cualquier establecimiento ambulatorio
pblico o privado que deseen, por iniciativa propia, tomarse el exa-
men.
Consultantes por ITS en el sector pblico o privado o personas
en control en Unidades de Atencin y en Control de Salud Sexual
(UNACESS).
Pacientes en los que el mdico, y/o profesional de la salud, indique el
examen por signos sugerentes de infeccin por VIH.
Vctima de violencia sexual
31
.
30
En el caso de una embarazada con edad gestacional avanzada cuyo test de deteccin resulta reactivo, deber ser referida al centro
de atencin de PVVIH con el fin de evaluar la pertinencia de inicio de Protocolo de Prevencin de la Transmisin Vertical y su
derivacin al Policlnico de Alto Riesgo Obsttrico.
31
De acuerdo con la organizacin de cada red de atencin pblica o privada, este usuario puede ingresar por esta puerta de entrada o
por la puerta de entrada hospitalizacin.
56
Consejera pretest.
Informacin de resultado no reactivo al tamizaje o negativo posanli-
sis del ISP.
Realizacin de la prueba de identidad, en caso de confirmacin po-
sitiva del ISP, entrega de resultado/consejera postest y derivacin a
lugar de la red asistencial definida para control y tratamiento.
Consejera pretest
La oferta o solicitud del examen de deteccin del VIH se realiza por indi-
cacin de normativas ministeriales, por situaciones clnicas en las cuales el
mdico y/o profesional de la salud, indique el examen por signos sugerentes
de infeccin por VIH, o bien por consultantes que por iniciativa propia so-
liciten realizarse el mismo.
Las consejeras que se aplican en este caso corresponden a:
Consejera y deteccin del VIH en el que el profesional de salud ofre-
ce el examen.
Consejera y deteccin del VIH por iniciativa del usuario.
En el captulo VIII de este Manual se encuentra la descripcin en detalle de
ambas consejeras, pg. 135 a 138 y en el anexo b, pg. 155 se encuentra un
formato sugerido de consentimiento informado.
Informacin de resultados no reactivo al tamizaje o negativo
posanlisis del ISP
En este caso se informan los resultados al usuario, con consejera postest en
el lugar de solicitud del examen (ver captulo VIII, pg. 139)
57
Realizacin de la prueba de identidad, en caso de confirmacin
positiva del ISP, entrega de resultado/consejera postest y derivacin a
lugar de la red asistencial definida para control y tratamiento, si as se
requiriera.
La cartera de servicios ofrecida por el establecimiento tiene relacin con la
realizacin del examen con fines diagnsticos. Ello para la toma de decisio-
nes relacionadas con la disminucin de los riesgos asociados a la infeccin
por VIH. En trminos generales, se busca acceso a diagnstico, control y
tratamiento oportunos
33
.
Dado que el resultado del ISP llega al laboratorio del establecimiento del
cual fue derivado, este ltimo debe informar al coordinador de procesos
asistenciales del establecimiento que origin la muestra (Ver pgina 82).
El coordinador de procesos asistenciales es responsable de realizar las ges-
tiones para activar los mecanismos definidos y formalizados en el estable-
cimiento para la citacin del paciente a la realizacin de la prueba de iden-
tidad, en el caso en que ste se encuentre inasistente a la citacin (fecha)
acordada en la consejera pretest
La citacin se realizar en concordancia con los procedimientos descritos
entre las pginas 86 y 88. En aquellos casos con prueba de identidad con-
firmada, es ptimo que el profesional que solicit el examen entregue los
resultados/consejera postest al paciente y lo derive al lugar de control y
tratamiento definido en la red. Si esto no fuese posible, el establecimiento
debe definir y oficializar el procedimiento que se realizar.
Considerando el marco conceptual y flujograma previo, en los anexos e y
f y pg. 177 a 189, se realiza una descripcin especfica de procedimientos
asociados al examen de deteccin del VIH y sus resultados, los documentos
tcnicos y normativos de referencia o metodologa de realizacin, el perso-
nal responsable, la informacin a registrar y el instrumento de registro.
33
En el caso de las embarazadas se busca evitar o disminuir la transmisin vertical, en las personas en control por TBC, dado la alta
asociacin TBC-VIH, se pretende realizar el diagnstico precoz con el objetivo de mejorar el pronstico de ambas patologas y
adecuar los esquemas teraputicos a esta asociacin. En el caso de los consultantes por ITS o personas en control en UNACESS, y
dado que la presencia de ITS es un factor de vulnerabilidad frente al VIH, se busca acceso a un diagnstico y tratamiento oportunos.
Por otro lado, se busca incidir en la prevencin secundaria para quienes ya viven con el VIH.
58
c. Atencin ambulatoria: caso especfico dilisis
Puerta de entrada: centros de dilisis
Tipo de usuario: pacientes en dilisis
Consejera pretest
Informacin de resultado no reactivo al tamizaje o negativo posanli-
sis del ISP.
lugar de la red asistencial definido para control y tratamiento, si este
ltimo se requiriera.
Consejera pretest
La oferta o solicitud del examen de deteccin del VIH se realiza en el con-
texto de la normativa ministerial sobre la dilisis.
En este caso se aplica la consejera y deteccin del VIH en que el profesional
de salud ofrece el examen. En el captulo VIII de este Manual, pg. 132, 135
a 137, se encuentra la descripcin en detalle de esta consejera y en el anexo
b (ver pgina 155) se encuentra un formato sugerido de consentimiento in-
formado.
Informacin de resultado no reactivo al tamizaje, o negativo
posanlisis del ISP
el lugar de solicitud del examen (ver captulo VIII, pg. 139 y 140).
59
Realizacin de la prueba de identidad en caso de confirmacin positiva
del ISP, entrega de resultado/consejera postest y derivacin a lugar de
la red asistencial definida para control y tratamiento, si se requiriera.
La cartera de servicios ofrecida por el establecimiento tiene relacin con la
realizacin del examen con fines diagnsticos. Ello para la toma de decisio-
nes relacionadas con la disminucin de los riesgos asociados con la infec-
cin por VIH.
En trminos generales, se busca acceso a un diagnstico y tratamiento opor-
tunos.
Dado que el resultado del ISP llega al laboratorio del cual fue derivado, este
ltimo debe informar al coordinador de procesos asistenciales del estable-
cimiento pblico o privado que origin la muestra. El coordinador es res-
ponsable de realizar las gestiones para activar los mecanismos definidos y
formalizados en el establecimiento pblico o privado, para la citacin del
paciente a la prueba de identidad. La citacin se realizar en concordancia
con los procedimientos descritos entre las pginas 86 y 88.
En aquellos casos con prueba de identidad confirmada, es ptimo que el
profesional que solicit el examen entregue los resultados/consejera pos-
test al paciente y derive al lugar de control y tratamiento definido en la red de
atencin pblica o privada. Si esto no fuese posible, el establecimiento p-
blico o privado debe definir y oficializar el procedimiento que se realizar.
d. Atencin ambulatoria: caso especfico organismos no gubernamentales (ONG)
Puerta de entrada: organismos no gubernamentales (ONG) que cumplen
con los requisitos normativos para toma de exmenes.
Tipo de usuario: Persona que se acerca por iniciativa propia al organismo
para solicitar el examen y conocer su estado serolgico.
Consejera pretest
Informacin de resultado no reactivo al tamizaje, o negativo posanli-
sis del ISP.
60
Realizacin de la prueba de identidad en caso de confirmacin posi-
tiva del ISP, entrega de resultado/consejera postest y derivacin a
control y tratamiento, si este ltimo se requiriera.
Consejera pretest
En este caso se aplica la consejera y deteccin del VIH por iniciativa del
usuario, descrita en el captulo VIII, pg. 137 y 138.
Informacin de resultado no reactivo al tamizaje, o negativo
posanlisis del ISP.
el lugar de solicitud del examen, de acuerdo con lo indicado en el captulo
VIII, pg. 139 y 140.
control y tratamiento, si as se requiriera.
La cartera de servicios ofrecida por la organizacin en trminos generales se
relaciona con el acceso a un diagnstico y tratamiento oportunos, as como a
la promocin de conductas preventivas.
Dado que el resultado del ISP llega al laboratorio al cual la ONG envi el exa-
men para su procesamiento, debe estar claramente explicitado lo siguiente:
Procedimiento para comunicacin y envo de resultado del ISP desde
el laboratorio a la ONG.
Procedimiento de citacin de la persona y lugar para realizacin de la
prueba de identidad.
En aquellos casos con prueba de identidad confirmada, es ptimo que la
persona que realiz la consejera pretest y solicit el examen entregue los
resultados/consejera postest al paciente, captulo VIII, pginas 140 y 141.
Respecto de la derivacin a un centro de atencin a personas viviendo con
VIH, con el fin de que la persona acceda a control y tratamiento si lo requie-
re, se debe considerar lo siguiente:
61
Si el paciente es beneficiario del sector pblico de salud, la ONG debe
establecer la coordinacin y/o convenio con uno o ms Servicios de
Salud para tales efectos.
Si el paciente es beneficiario del sector privado de salud se derivar
de acuerdo a la red de atencin de su seguro de salud y/o a la que
decida el paciente.
62
Ilustracin 5: flujograma usuario/paciente atencin ambulatoria

Simbologa:
registro en
ficha clnica
salida del proceso
de atencin
decisin
63
e. Paciente hospitalizado
Puerta de entrada: hospitalizacin.
Tipos de pacientes:
Pacientes hospitalizados en servicios clnicos de establecimientos de
salud pblicos o privados.
Embarazadas que llegan a la maternidad sin examen de deteccin pre-
via.
Recin nacidos hijos de madres VIH +.
Donantes de rganos.
Pacientes hospitalizados en servicios clnicos
El servicio clnico en el cual est hospitalizado el paciente y solicita el exa-
men es el responsable de realizar la consejera pretest. El tipo a realizar co-
rresponde a la consejera y deteccin del VIH en el que el profesional de
salud ofrece el examen. Asimismo, se debe cumplir con todos los procedi-
mientos relativos a la toma de muestra de sangre y rotulacin del tubo de
acuerdo a lo descrito entre las pgina 40 y 42.
El punto crtico en este proceso es el momento del alta del paciente:
antes de la llegada del resultado del examen de deteccin del VIH no
reactivo al tamizaje, o negativo posanlisis ISP;
antes de la llegada del resultado del examen de deteccin del VIH y la
respectiva confirmacin del ISP.
El resultado del ISP llegar al laboratorio del establecimiento que origin la
muestra. El responsable del laboratorio deber comunicarse y enviar la do-
cumentacin al coordinador de procesos asistenciales del establecimiento
(ver pgina 82).
El coordinador de procesos asistenciales del establecimiento hospitalario
es responsable de informar y derivar la documentacin al establecimiento
de la red correspondiente a la residencia del paciente, as como informar las
acciones realizadas al Servicio de Salud.
64
El coordinador de procesos asistenciales del establecimiento de destino es
el responsable de realizar las gestiones para activar los mecanismos defini-
dos y formalizados en el establecimiento para la entrega de resultado/con-
sejera postest no reactivo o negativo, y la citacin del paciente a la prueba
de identidad, cuando el examen fue confirmado por el ISP. La citacin se
realizar en concordancia con los procedimientos descritos entre las pgi-
nas 86 y 88.
En aquellos casos con prueba de identidad confirmada, tanto la entrega del
resultado del examen/consejera postest al paciente como la derivacin al
lugar de control y tratamiento definido en la red asistencial, deben ser rea-
lizadas por un profesional capacitado en consejera, por lo cual el estableci-
miento debe definir y oficializar el procedimiento respectivo.
Existe la posibilidad de que a pacientes que estn hospitalizados para ser in-
tervenidos quirrgicamente, se les soliciten y tomen exmenes de deteccin
an cuando el flujo habitual debiera ser solicitar y tomar estos exmenes de
manera ambulatoria, en caso de ser requerido. En esta situacin, se deber
seguir el mismo flujo antes descrito para la solicitud y toma del examen de
deteccin del VIH, lo cual no debe interferir en la decisin del procedimien-
to quirrgico.
65
Ilustracin 6: flujograma usuarios/pacientes hospitalizados
Simbologa:
registro en
ficha clnica
salida del proceso
de atencin
decisin
66
Embarazadas que ingresan a maternidad sin que el equipo de salud
conozca la realizacin y el resultado del examen de deteccin del VIH
durante el embarazo.
Los puntos crticos en este proceso corresponden a:
ingreso al establecimiento, ya sea para el parto u hospitalizacin en
servicio de alto riesgo obsttrico;
despus del resultado reactivo local y la llegada del resultado negativo
posanlisis ISP;
antes de la llegada del resultado del examen de deteccin del VIH y la
respectiva confirmacin del ISP.
La indicacin de la toma del examen de deteccin de VIH a una embarazada
que ingresa a la maternidad de un establecimiento, se realiza si el equipo de
salud desconoce si la paciente se ha controlado el embarazo o si efectiva-
mente no se lo ha controlado
34
.
Si la paciente se control el embarazo, la toma del examen se registrar en
el carn de control. Complementariamente, debe implementarse un meca-
nismo de coordinacin entre los establecimientos de atencin primaria o los
encargados de realizar los controles en el caso del sector privado, con el es-
tablecimiento y los respectivos profesionales en el cual la paciente tendr su
parto, con el fin de optimizar la toma del examen, no realizarlo nuevamente
y conocer oportunamente el resultado del mismo.
Si est indicada la realizacin del examen, y el establecimiento cuenta con
acceso oportuno al anlisis del test de tamizaje utilizado de RUNina para
deteccin del VIH, durante el preparto deber utilizarse este procedimien-
to. Si, por el contrario, no se dispone de este servicio, se deber aplicar el
test rpido que cuente con la evaluacin y recomendacin del ISP, junto con
todos los procedimientos asociados, es decir, consejera pretest y firma del
consentimiento informado
35
(ver captulo VIII, pg. 135 a 137). No obstante
34
Oferta y toma de muestra para test de tamizaje para VIH, o test rpido segn procedimiento descrito en: Norma General Tcnica
N 81, Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH, aprobada por Resolucin Exenta N 622 del 17 de octubre de 2005, o versin
posterior si es que hubiere, y Gua clnica sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida VIH/SIDA, Garanta Explcita en Salud
vigente.
35
En el caso que la paciente no d su consentimiento, y respecto de la realizacin del test de deteccin de VIH al recin nacido, cabe
sealar que una vez nacido el menor es una persona independiente de su madre y si ella no concede la autorizacin para la realiza-
cin del examen es posible recurrir a los tribunales en defensa del menor, a travs de un recurso de proteccin en resguardo de su
derecho a la vida, y obtener de los tribunales autorizacin para proceder.
67
lo anterior, se debe completar el algoritmo diagnstico definido por nor-
ma.
Cuando el examen es reactivo local, se deber aplicar el protocolo de pre-
vencin de la transmisin vertical del VIH a la paciente y al recin nacido, y
se enviarn muestras de sangre de la madre y del recin nacido al ISP para su
respectivo anlisis. Se deber informar a la paciente sobre el resultado reac-
tivo del examen de deteccin, enfatizando en que el mismo debe ser con-
firmado por el ISP y que el beneficio de la aplicacin del protocolo supera
ampliamente los riesgos de su uso en caso de falsos positivos. Los resultados
de los anlisis realizados por el instituto llegarn al laboratorio del estableci-
miento que origin la muestra. El responsable del laboratorio deber comu-
nicarse y enviar la documentacin al coordinador de procesos asistenciales
del establecimiento (ver pgina 82).
Al momento del alta, la madre y el recin nacido sern citados a control a
los centros de atencin de VIH para adulto y peditrico, respectivamente,
definidos en la red del Servicio de Salud, o al establecimiento privado que
corresponda segn su previsin, para seguimiento especfico de ambos.
Asimismo, se deber asegurar que el recin nacido reciba el beneficio de la
leche maternizada.
El coordinador de procesos asistenciales del establecimiento hospitalario
es responsable de informar y derivar la documentacin al centro de atencin
a personas viviendo con VIH al cual fue referida la madre y al servicio de
atencin peditrica definido en la red del Servicio de Salud para la atencin
y seguimiento del recin nacido. Asimismo, deber informar las acciones
realizadas al Servicio de Salud. En el caso del sector de salud privado, debe
establecerse las responsabilidades y flujogramas de acuerdo con la organi-
zacin de cada establecimiento.
El coordinador de procesos asistenciales del establecimiento en el cual se
encuentra el centro de atencin a personas viviendo con VIH y el servicio
de atencin peditrica son los responsables de realizar las gestiones para
activar los mecanismos definidos y formalizados en el mismo para la entrega
de resultado/consejera postest negativo posanlisis del ISP y la citacin de
la paciente a la prueba de identidad, cuando el examen fue confirmado por
el ISP. La citacin se realizar en concordancia con los procedimientos des-
critos entre las pginas 86 y 88. En el caso del sector privado de salud debe
establecerse las responsabilidades y flujogramas de acuerdo a la organiza-
cin de cada establecimiento.
68
En aquellos casos con prueba de identidad confirmada, tanto la entrega del
resultado del examen/consejera postest a la paciente deber realizarse por
un profesional capacitado en consejera en el centro de atencin al cual fue
referido al momento del alta de la maternidad. En el caso del sector de salud
privado, debe establecerse las responsabilidades y flujogramas de acuerdo
con la organizacin de cada establecimiento.
69
Ilustracin: flujograma maternidad embarazadas sin conocimiento
realizacin examen deteccin VIH
Simbologa:
registro en
ficha clnica
salida del proceso
de atencin
decisin
70
Recin nacido hijo de madre VIH (+) conocida
Los puntos crticos del proceso son:
previo al ingreso de la embarazada para el parto;
durante el preparto, parto para aplicacin del protocolo de la preven-
cin de la transmisin vertical;
durante el postparto, para la aplicacin del protocolo de la prevencin
de la transmisin vertical al recin nacido,
posterior al momento del alta de la madre y el recin nacido.
Dado que durante el embarazo la paciente del sector pblico estar simult-
neamente en control en el centro de atencin a personas viviendo con VIH y
en el policlnico de alto riesgo obsttrico, es esencial la coordinacin entre
estas instancias y el establecimiento en el cual se programar el parto, as
como con el servicio de atencin de SIDA peditrico y la farmacia del es-
tablecimiento. Los profesionales encargados de la coordinacin de ambos
establecimientos, en caso de ser diferentes, son responsables de comunicar-
se y coordinar con los profesionales del establecimiento en que ocurrir el
parto para su programacin, y la preparacin para la aplicacin del la Norma
y Protocolo de la Prevencin de la Transmisin Vertical, tanto a la madre
como al recin nacido. Esto implica la comunicacin oportuna al servicio de
SIDA peditrico de la red del Servicio de Salud, a los turnos que recibirn a
la paciente en obstetricia y al recin nacido en neonatologa. El sector de sa-
lud privado, igualmente, debe cumplir con el control de embarazo adecuado
y la preparacin para la atencin del parto y tratamiento oportuno del recin
nacido.
Una vez que la paciente ingresa al establecimiento en el cual ocurrir el par-
to, se debe aplicar la Norma y Protocolo de Prevencin de la Transmisin
Vertical del VIH a la paciente en el preparto, parto y postparto, as como al
recin nacido.
Despus del parto se realizar la evaluacin clnica del recin nacido, con
asesora de la unidad a cargo del tratamiento y seguimiento de los casos de
SIDA peditrico, y se tomarn los exmenes de sangre para el diagnstico
de la infeccin por VIH dentro de las primeras 48 horas de vida, los cuales
sern enviados al ISP con el formulario de muestras para SIDA peditrico
71
para su respectivo anlisis. Todas las acciones realizadas con la madre y el
recin nacido deben quedar registradas en las fichas clnicas respectivas.
Al momento del alta, la madre se citar a control al establecimiento en el cual
se controlaba previamente. En el caso del recin nacido se dejar citado al
servicio de SIDA peditrico definido en la red para el seguimiento del mis-
mo. Se deber asegurar que el recin nacido reciba el beneficio de la leche
maternizada.
Los resultados del anlisis del ISP llegarn al laboratorio del establecimien-
to que origin la muestra, donde deber ser remitido al coordinador de pro-
cesos asistenciales.
El coordinador de procesos asistenciales del establecimiento hospitalario es
responsable de informar y derivar la documentacin a los servicios clnicos
a los cuales fueron referidos la madre y el recin nacido e informar las accio-
nes realizadas al Servicio de Salud.
El coordinador de procesos asistenciales del establecimiento en el cual se
encuentran el centro de atencin a PVVIH y el servicio de SIDA peditrico
es el responsable de realizar las gestiones para activar los mecanismos defi-
nidos y formalizados en el mismo, para realizar el seguimiento de la madre y
concluir el proceso diagnstico del recin nacido. La citacin se realizar en
concordancia con los procedimientos descritos entre las pginas 86 y 88.
72
Flujograma atencin recin nacido hijo de madre VIH (+)

Simbologa:
registro en
ficha clnica
salida del proceso
de atencin
decisin
73
Considerando el marco conceptual y flujograma previo, en el anexo g, pg.
190, se realiza una descripcin especfica de procedimientos asociados al
examen de deteccin del VIH y sus resultados, los documentos tcnicos y
normativos de referencia o metodologa de realizacin, el personal respon-
sable, la informacin a registrar y el instrumento de registro.
Donantes de rganos
Donante cadver
En este caso, lo que se requiere cautelar es la seguridad del rgano a tras-
plantar. Es por ello que el flujo parte con la toma de muestra de sangre para
la realizacin del examen de deteccin del VIH, cuyo resultado determinar
si dicho rgano es aceptado o rechazado para ser trasplantado. Respecto de
un resultado confirmado como positivo por el ISP, ver paginas 79 y 80.
Donante vivo
El proceso es similar al donante de sangre. Se identifican los mismos puntos
crticos y el abordaje de ellos son los mismos (ver pgina 51).
Atenciones de urgencia
Tipos de usuarios:
Vctima de violencia sexual
36
.
Personal de salud: exposicin laboral a sangre y fluidos corporales de
riesgo.
Atenciones de urgencia habituales.
Esta puerta de entrada acta slo como toma de muestra, por lo tanto, es la
responsable de realizar la consejera pretest.
En el caso de que estas personas consulten en los Servicios de Atencin Pri-
maria de Urgencia (SAPU), y puesto que estos establecimientos no consi-
deran en su cartera de servicios la resolucin de estos problemas, se deber
36
De acuerdo con la organizacin de cada red de atencin pblica o privada, este usuario puede ingresar por esta puerta de entrada o
por la puerta de entrada atencin ambulatoria.
74
realizar la atencin a travs de una consulta de morbilidad y derivar el caso al
establecimiento definido en la red de establecimientos del Servicio de Salud
como puerta de entrada para estos casos.
Los puntos crticos corresponden a los mismos mencionados en la puerta de
entrada hospitalizacin:
La informacin de resultados no reactivos al tamizaje o negativos po-
sanlisis del ISP.
La realizacin de la prueba de identidad.
La informacin de resultados postprueba de identidad/consejera
postest, y la derivacin a lugar de la red asistencial definida para con-
trol y tratamiento, este ltimo si se requiriese.
El laboratorio del establecimiento que recepciona la muestra de sangre de-
rivada desde el servicio de urgencia enviar el resultado, cualquiera que este
sea, al coordinador de procesos asistenciales del establecimiento, el cual
deber proceder de acuerdo con la situacin del paciente, es decir, hospita-
lizacin o alta, situaciones que fueron descritas previamente.
Considerando el marco previo (en el anexo h, pg. 199), se realiza una des-
cripcin especfica de procedimientos asociados con el examen de deteccin
del VIH y sus resultados, los documentos tcnicos y normativos de referen-
cia o metodologa de realizacin, el personal responsable, la informacin a
registrar y el instrumento de registro.
f. Personal de salud: exposicin laboral a sangre y fluidos corporales de riesgo
Los procedimientos a realizar frente a un una exposicin laboral a sangre y
fluidos corporales de riesgo de un trabajador de salud se encuentran des-
critos especficamente en la Norma General Tcnica N 48 sobre Manejo
Post Exposicin Laboral a Sangre, en el Contexto de la Prevencin de la
Infeccin por VIH, aprobada por el Decreto Exento N 561, del 7 de marzo
de 2000, del Minsal.
En los establecimientos debe designarse a un profesional del comit local
de infecciones intrahospitalarias como responsable del sistema de vigilancia
y seguimiento de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
Esta designacin es responsabilidad de la mxima autoridad del estableci-
miento.
75
El profesional designado ser responsable del cumplimiento de la norma,
elaboracin de documentos con informacin acerca del seguimiento y eva-
luacin de la misma para su inclusin en la memoria del establecimiento, as
como el envo de una copia a la direccin de Servicio de Salud respectiva.
El cumplimiento de la norma indicada debe incluir:
evaluacin del riesgo de exposicin;
oferta del test de tamizaje para VIH para el personal de salud y caso
ndice, si procede;
cumplimiento del protocolo;
seguimiento de los casos;
contacto con mutual o INP para el tratamiento, abastecimiento o
devolucin de frmacos, y control de las reservas de stos.
Cada Servicio de Salud es responsable de elaborar, difundir y disponer en
cada establecimiento de la red, de un manual de procedimientos que expli-
cite claramente el flujograma de derivacin y atencin de un trabajador de
salud que ha tenido una exposicin laboral a sangre y fluidos corporales de
riesgo, as como de evaluar la aplicacin de la norma.
g. Personas vctimas de violencia sexual
Los procedimientos a realizar frente a una persona vctima de violencia
sexual, especficamente en relacin al VIH/SIDA, se encuentran descritos
en las Normas y gua clnica para la atencin en servicios de urgencia de
personas vctimas de violencia sexual.
La persona que ha sido vctima de violencia o abuso sexual y que
consulta en un servicio de urgencia, debe recibir una atencin que
le permita acceder a actividades de acogida, de exploracin clnica,
de tratamiento de sus lesiones, de tratamiento preventivo, de orien-
tacin y derivacin, de toma y conservacin de muestras y de elabora-
cin del informe pericial correspondiente.
37
37
Exenta N 527/04 del Ministerio de Salud.
76
Para ello, es necesaria la coordinacin y trabajo conjunto entre los
servicios de urgencia y maternidades, carabineros, Servicio Mdico
Legal y el Ministerio Pblico. En este ltimo caso, tanto con fiscales
como con las unidades de atencin a las vctimas y testigos, con el
objetivo de asegurar la atencin expedita, privada y respetuosa de la
difcil situacin de la vctima. Evitar la repeticin de procedimientos y
trmites, entregar la mejor informacin y orientacin que le permita
hacer valer su derecho a que se juzgue al agresor, la proteja de nueva
violencia, reciba el o los tratamientos que necesita para recuperar su
salud fsica sexual y mental, y prevenir las consecuencias que para la
persona pueda tener la violencia sexual sufrida.
En consecuencia, los servicios de urgencia y maternidades deben dis-
poner de la gua clnica y los protocolos de atencin de personas que
han sufrido violencia o abuso sexual vigentes y de los insumos para
el diagnstico y prevencin de enfermedades de transmisin sexual,
entre las que est el VIH/SIDA y embarazos no deseados producto
de una violacin.
38
Cada Servicio de Salud es responsable de elaborar, difundir y disponer en
cada establecimiento de la red de un manual de procedimientos que explici-
te claramente el flujograma de derivacin y atencin de una persona vctima
de violencia sexual, as como de evaluar la aplicacin de la norma.
h. Establecimientos de salud privados
Puerta de entrada
Establecimientos de salud privados: clnicas, hospitales, centros mdicos,
prestadores individuales y laboratorios clnicos.
Tipos de usuarios
Usuarios/pacientes a los cuales el profesional de salud solicita u ofrece el
examen en el contexto de normativas ministeriales, por criterios clnicos, o
por iniciativa del usuario.
En las regiones donde esta implementada la Reforma Procesal Penal desde 2004 la R.P. Penal est en todo Chile.
38
Exenta N 527/04 del Ministerio de Salud.
77
Consejera pretest.
Entrega de resultado no reactivo y negativos posanlisis del ISP.
control mdico y tratamiento (si se requiere), de acuerdo a previsin
y decisin del paciente.
Consejera pretest es de responsabilidad del profesional solicitante y, en
el caso que el usuario acuda directamente a un laboratorio clnico, son los
profesionales de este ltimo los responsables de realizarla.
Entrega de resultado no reactivo local, o negativo posanlisis
del ISP
La responsabilidad de la entrega del resultado no reactivo local, o negativo
posanlisis del ISP es del profesional solicitante.
En el caso que el usuario se hubiese realizado directamente el test en un
laboratorio clnico, son los profesionales de ste ltimo los responsables de
realizarla.
control y tratamiento, si este se requiriera.
Cualquiera sea la va de solicitud del examen, si el resultado es reactivo lo-
cal
39
, el laboratorio que realiza el anlisis del examen es el responsable de:
Enviar muestra y formulario de muestras al ISP, de acuerdo a lo indi-
cado en Norma de Vigilancia de Laboratorio, de 2006, del Instituto
de Salud Pblica.
39
De acuerdo con el reglamento del examen para la deteccin del Virus de Inmunodeficiencia Humana, Decreto N 182 de 2005, del
Ministerio de Salud.
78
Registrar en formato papel y electrnico del laboratorio, fecha, res-
ponsable y resultado del anlisis, profesional y establecimiento que
solicita el examen, fecha y responsable de envo de la muestra al ISP
para confirmacin.
40
Si resultado del ISP es negativo (-): se indic procedimiento previamente.
Si resultado de ISP es positivo (+): se debe realizar la prueba de identidad
de acuerdo con el mecanismo informado al paciente al momento de la con-
sejera pretest.
No obstante lo anterior, si el examen fue solicitado por un prestador privado
diferente al laboratorio, se debe derivar el resultado al profesional que solici-
t el examen para que ste gestione la realizacin de la prueba de identidad y,
una vez realizada, informe al paciente con consejera postest y derive a con-
trol mdico de acuerdo con la previsin y decisin del paciente.
Si el examen se realiz por iniciativa del usuario, el laboratorio realizar la
prueba de identidad, informar el resultado al paciente, realizar la conseje-
ra postest y derivar a control mdico de acuerdo con la previsin y decisin
del paciente.
Si el paciente es citado y no acude a realizarse la prueba de identidad o a bus-
car el resultado de su examen se sugiere proceder de acuerdo a lo indicado
entre las pginas 86 y 88 de este Manual.
Todas las acciones realizadas durante este proceso debern ser registradas
en la ficha clnica u otros mecanismos establecidos para estos efectos.
i. Situaciones especficas
Solicitud por indicacin judicial
El establecimiento deber implementar la solicitud judicial, dado que, en
caso contrario, incurrira en desacato. La persona debe ser puesta a dispo-
sicin del establecimiento que va a tomar el examen, por el tribunal. Igual-
mente, el establecimiento deber realizar la consejera pretest.
40
79
Personas privadas de libertad
El examen se realiza en coherencia con la Ley 19.779, que establece Normas
relativas al Virus de Inmuno Deficiencia Humana y crea bonificacin fiscal
para enfermedades catastrficas y el Reglamento del examen para la detec-
cin del Virus de Inmunodeficiencia Humana, Decreto N 182 de 2005, del
Minsal.
Los exmenes se toman en los recintos penitenciarios y el procesamiento de
la muestra puede realizarse a travs de tres modalidades:
Procesamiento en hospital penitenciario.
Envo de muestra a laboratorio de hospital del sistema pblico de sa-
lud local o regional.
Envo de muestra a laboratorios privados.
Si la persona ingresa a la red pblica de salud se proceder de acuerdo con la
puerta de entrada o lugar de atencin, procedimientos que fueron descritos
previamente.
Paciente que se encuentra impedido para recibir la consejera en
forma previa a la toma de muestra
Si esta situacin ocurriere, la consejera se efectuar con posterioridad, una
vez que el afectado se encuentre en situacin de recibirla o, si esto no ocu-
rre, la informacin se har a su representante legal o tutor.
La circunstancia de encontrarse la persona en la situacin de incapacidad de
consentimiento, sealada en el prrafo anterior, ser evaluada y calificada
por un mdico cirujano. En estos casos, la autorizacin ser otorgada por
el representante legal o tutor. Los procedimientos especficos se realizarn
de acuerdo a la puerta de entrada o lugar de atencin del sistema pblico de
salud indicado previamente.
Examen de deteccin de VIH en pacientes adultos con compromiso de
conciencia
Si es una situacin de urgencia, en la que se justifica la realizacin
del test para establecer diagnstico diferencial y conocer el estado
80
serolgico del paciente influir en la conducta teraputica a seguir
casos poco frecuentes puede procederse a tomar el test. La infor-
macin y el consentimiento pueden realizarse a travs de su represen-
tante legal o tutor y si esto no fuese posible la consejera se efectuar
con posterioridad, una vez que el afectado se encuentre en situacin
de recibirla.
Si no es una situacin de urgencia, la consejera pretest y la toma de
examen se realizarn una vez que el paciente se encuentre en situa-
cin de recibirlas.
Si el paciente estuviese incapacitado para recibir el resultado del
examen confirmatorio del ISP (VIH +) de manera no momentnea,
el resultado deber ser entregado en el marco de una consejera para
VIH a su representante legal, apoderado o familiar que lo acompae,
a falta de los anteriores.
Personas afectadas por enfermedades mentales
El artculo 12 del Reglamento del examen para la deteccin del Virus de
Inmunodeficiencia Humana, Decreto N 182 de 2005 del Minsal, dispone
que:
Las personas afectadas por enfermedades mentales debern decidir
por s si desean, o no, someterse al examen de que trata este regla-
mento, salvo situaciones particulares, transitorias o permanentes, de
su enfermedad que involucren prdida o disminucin de su capacidad
de consentimiento.
La circunstancia de encontrarse la persona en la situacin de incapa-
cidad de consentimiento, sealada en el inciso anterior, ser evaluada
y calificada por un mdico cirujano. En estos casos, la autorizacin
ser otorgada por el representante legal o tutor.
A fin de cumplir con lo indicado en el prrafo previo, el Servicio de Salud de-
ber definir el o los flujogramas de derivacin en la red de establecimientos,
para que el paciente sea evaluado oportuna y adecuadamente por un mdico
cirujano.
81
4. Roles y funciones en el proceso de atencin
En relacin con el proceso de atencin descrito previamente, y consideran-
do los puntos crticos identificados, se definen los siguientes roles y funcio-
nes en la red de atencin.
a. En los establecimientos de salud
Los profesionales de los establecimientos que constituyen puertas de
entrada al proceso debern ofrecer el examen a los usuarios definidos en
las normativas ministeriales, as como a aquellos pacientes a los cuales se
requiere para efectos diagnsticos y debern indicarlo en los casos en que
la persona lo solicite por iniciativa propia. Este ofrecimiento se har en el
marco de una consejera pretest segn las definiciones entregadas en este
Manual, y su aceptacin deber constar en un consentimiento informado
escrito (ver modelo sugerido en anexo b, pg. 155) el cual pasar a formar
parte de la ficha clnica del paciente.
Las personas responsables de la toma de muestra en los establecimien-
tos debern asegurarse de la identidad del usuario, utilizando para ello el
documento de identidad correspondiente y registrando en los instrumentos
establecidos (ficha clnica u otro, en formato papel y electrnico) toda la in-
formacin que permita la posterior ubicacin de la persona para la entrega
de los resultados. Dada la importancia de la codificacin de la muestra, los
funcionarios debern cumplir estrictamente las indicaciones establecida
entre las pginas 40 y 42. La rotulacin de la muestra y el posterior envo
al laboratorio para su procesamiento, debe asegurar la trazabilidad
41
del
proceso. Tanto la recoleccin como el envo deben cumplir las especifica-
ciones establecidas para ello por el ISP
42
. La confidencialidad de los datos
del paciente debe resguardarse en todo momento por todos los funcionarios
involucrados en el procedimiento.
Los encargados de laboratorio sern responsables de analizar las muestras
de sangre que recepcionan desde las diferentes instancias de toma de mues-
41
Segn la norma ISO 8402: La trazabilidad o rastreabilidad es la aptitud para rastrear la historia, la aplicacin o la localizacin de
una entidad mediante indicaciones registradas.
42
Norma tcnica vigilancia de laboratorio, de 2006, del Instituto de Salud Pblica y Norma tcnica para el transporte de substancias
infecciosas a nivel nacional hacia el ISP, 2008.
82
tra de los establecimientos de salud; derivarlas para confirmacin al ISP, si
es necesario, cumpliendo con los requerimientos definidos (ver pginas 44
y 45); recepcionar los resultados del ISP; disponer metdicamente la entre-
ga de la informacin al coordinador de procesos asistenciales que le permita
a ste gestionar las acciones para la ubicacin del paciente, ya sea para la
informacin de resultados o la toma de una nueva muestra en los casos que
sea necesario. Finalmente, son los responsables de registrar la informacin
de cada muestra en los registros definidos para ello.
La coordinacin de procesos asistenciales de los establecimientos
tendr como funcin principal vigilar y garantizar la continuidad del pro-
ceso. Por otra parte, le corresponder a esta coordinacin relacionarse con
la coordinacin del Servicio de Salud, en aquellos casos en que la persona
que se realiz el examen resida en un Servicio de Salud diferente, de modo
de facilitar el contacto. Para la realizacin de la tarea de ubicacin y citacin
del paciente, se podrn utilizar los mecanismos habituales existentes en el
establecimiento para la citacin de usuarios/pacientes: lista de espera de
consultas o intervenciones quirrgicas y de acuerdo a lo indicado entre las
pginas 86 y 88.
En el caso de que la toma de muestra se realice en un establecimiento dife-
rente al del procesamiento y recepcin de resultados desde el ISP, el coordi-
nador del establecimiento en el cual se encuentra el laboratorio deber inte-
ractuar, metdicamente, con el coordinador del establecimiento respectivo,
para la ubicacin del paciente y realizacin de la nueva toma de muestra, o
de la informacin de los resultados al paciente.
b. En los Servicios de Salud
En trminos generales corresponde a los Servicios de Salud:
La resolucin integral de los problemas de salud del individuo y de las
comunidades, para lo cual requiere la complementacin de acciones
y servicios entre ofertas de diversa complejidad y la actuacin coordi-
nada, efectiva e informada para el usuario.
La coordinacin de procesos asistenciales de los Servicios de Salud ten-
dr como funcin principal, velar y garantizar la continuidad del proceso de
atencin clnica en la red. Por otra parte, le corresponder a esta coordina-
83
cin relacionarse con las coordinaciones de los otros Servicios de Salud. En
aquellos casos en que la persona que se realiz el examen resida en el rea
geogrfica de un Servicio de Salud diferente, a fin de facilitar el contacto.
El equipo encargado del problema de salud del Servicio de Salud (GES,
gestin de redes asistenciales, etc.), deber trabajar planificada y sistemti-
camente con el coordinador de proceso en el seguimiento y evaluacin del
proceso de atencin de modo de detectar problemas y definir las acciones
correctivas.
Los roles y las funciones descritas previamente se enmarcan en la legislacin
vigente que rige a los servicios de salud
43
(ver aspectos destacados entre las
pgina 123 y 125 ).
c. En el Ministerio de Salud
La Subsecretara de Salud Pblica, es responsable de:
Proponer protocolos referenciales de atencin y aquellos que por ra-
zones sanitarias deban ser obligatorios, para lo que deber coordinar-
se con la Subsecretara de Redes
44
.
La Subsecretara de Redes Asistenciales, es responsable de:
Comunicar las polticas, normas, planes y programas dictados en
materias de atencin de salud y articulacin de la red asistencial, velar
por su cumplimiento e impartir las instrucciones necesarias a tal efec-
to
45
.
Definir metodologas de monitoreo y evaluacin del proceso de aten-
cin clnica que se realiza en la red de los Servicios de Salud, y que
deber ser implementada por este ltimo nivel de organizacin. Ello
permitir detectar puntos crticos y dificultades, corregirlos y facilitar
la coordinacin y operacin en las redes y entre las redes.
43
Reglamento de los Servicios de Salud, Decreto N 140 de 2004, publicado en Diario Oficial de 21 de abril de 2004 y modificaciones
Decreto 75/05, D.O.F. 21 de octubre de 2006.
44
Captulo II, artculo 27 letras f y g del Reglamento del Ministerio de Salud, Decreto N 136/04, publicado en el Diario Oficial el 21
de abril de 2005 y su modificacin Decreto 67/08 del 13 de octubre de 2008.
45
dem.
84
La Comisin Nacional del SIDA de la Subsecretara de Salud Pblica y la
Divisin de Integracin de Redes de la Subsecretara de Redes Asistenciales
son responsables de entregar las definiciones y normas para el proceso de
atencin del problema de salud.
Las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud
Como hemos expresado previamente, la implementacin del proceso de
atencin clnica descrito es de responsabilidad de los prestadores de salud
pblicos y privados. El control, seguimiento y evaluacin del proceso de
atencin en el sector pblico es responsabilidad del gestor de red, es decir,
del Servicio de Salud. Desde estas definiciones, la Seremi no tiene una fun-
cin directa en el proceso de atencin clnica a usuarios/pacientes, ya que
no es del mbito de sus competencias.
Las funciones de la Seremi de Salud respecto del proceso de atencin clnica
del VIH que se realiza en la red asistencial pblica y privada, corresponden
a:
Medicin de indicadores de impacto regional de las medidas y normas
indicadas y dictadas por el Minsal en este mbito, a fin de coordinarse
con los Servicios de Salud y el sector de salud privado para que estos
reorienten sus acciones, si es necesario. Ejemplos de ello son:
Tasa de transmisin vertical del VIH, etapa de la infeccin del VIH
en que son diagnosticados quienes viven con VIH/SIDA en la re-
gin.
Fiscalizacin del cumplimiento de reglamentos y normativas rela-
tivas al proceso de atencin clnica, en general, y del VIH, en parti-
cular, en establecimientos de salud privados: laboratorios, clnicas,
prestadores individuales.
d. El Instituto de Salud Pblica (ISP)
El ISP es el Laboratorio de Referencia Nacional para la confirmacin del
VIH. Ejerce especficamente las siguientes funciones:
46
46
Art. 19 Reglamento ISP.
85
Normalizar tcnicas y preparar instrucciones de utilizaciones para
uso en laboratorios clnicos del Sistema Nacional de Servicios de Sa-
lud, incluidos, para estos efectos, los laboratorios que formen parte
de los bancos de sangre de esos servicios;
Realizar acciones de apoyo a la vigilancia epidemiolgica y a progra-
mas ministeriales en el campo de su competencia;
Evaluar la calidad de las prestaciones de los laboratorios clnicos del
Sistema Nacional de Servicios de Salud;
Conocer e informar la reclamaciones que se deduzcan contra los re-
sultados de exmenes o anlisis que practiquen en materia sanitaria
los Servicios de Salud, los que estos utilizan en los diferente puntos
del pas o hayan obtenido su reconocimiento como laboratorio de sa-
lud pblica. y
Enviar oportunamente los resultados de los exmenes a los estableci-
mientos que originaron la solicitud.
86
5. Especificidad de actos administrativos para asegurar el
seguimiento de los usuarios/pacientes
a. Procedimientos para citacin de usuarios/pacientes
En este captulo se indican los momentos en los cuales se debe citar al pa-
ciente/usuario, ya sea para:
Entrega de resultado no reactivo al tamizaje, o negativo posanlisis
del ISP.
Citacin para repeticin del examen cuando el ISP informa resultado
como indeterminado o no concluyente.
Realizacin de prueba de identidad (PI).
Entrega de resultado positivo confirmado por el ISP, una vez realizada
la PI.
Esta citacin se realizar al da siguiente de la inasistencia, en el caso que el
usuario no asista en la fecha fijada para la entrega del resultado durante la
consejera pretest. En los casos en que no hubiese programada una citacin,
sta se gestionar inmediatamente recibido el resultado.
Para que una citacin sea vlida se debe realizar un contacto efectivo, es
decir, debe cumplirse con la definicin: aquella situacin en la que se tom
contacto directo con el paciente/usuario, utilizando cualquiera de los meca-
nismos definidos en este Manual para la citacin al establecimiento.
Los mecanismos para citar al paciente corresponden a los que se indican
a continuacin, debiendo optimizarse de acuerdo con su uso en otros pro-
blemas de salud y manteniendo en todo momento la confidencialidad de la
informacin del paciente y de su examen.
Llamada telefnica con contacto efectivo: debe ser efectuada por
un funcionario del establecimiento responsable de realizar la cita-
cin, al telfono (red fija o celular) indicado por la persona al momen-
to de la toma de muestra (actualizado en el sistema de informacin
local) y registrado en la ficha del paciente. En el anexo i, pg. 200
encontrar texto sugerido para la llamada. En ningn caso se debern
87
comunicar los resultados telefnicamente. Se registrar la realizacin
de la llamada y su resultado en el formato papel y/o electrnico del
establecimiento (ficha clnica u otro).
Visita domiciliaria en la cual se entregar una citacin en sobre
cerrado dirigido al usuario. Esta opcin debe utilizarse en caso de
no contar con nmero de telfono de contacto, o no haberse realizado
un contacto efectivo telefnico.
Deber ser realizada utilizando los procedimientos definidos en el es-
tablecimiento y en coordinacin con la red, a la direccin indicada por
la persona al momento de la toma de muestra (actualizado en el siste-
ma de informacin local) y registrado en la ficha del paciente. En el
anexo k, pg. 202 encontrar texto sugerido para la visita domiciliaria
y citacin escrita. En ningn caso se deber comunicar los resultados
al paciente. Se registrar la realizacin de la visita domiciliaria y sus
resultados en el formato papel y/o electrnico del establecimiento
(ficha clnica u otro). Se deber disponer de un libro/cuaderno en el
cual se registre la firma de recepcin de la citacin por el usuario.
Slo se podr entregar la citacin a una persona diferente al pacien-
te, si ste firm la autorizacin de entregarla durante la consejera
pretest a otra persona identificada con nombre y nmero de RUN; la
identidad debe ser corroborada con la Cdula de Identidad.
Carta certificada al domicilio registrado en la ficha.
Esta opcin debe utilizarse en caso de no haber establecido un con-
tacto efectivo va telefnica o en la visita domiciliaria.
Deber ser enviada utilizando el procedimiento definido en el esta-
blecimiento, a la direccin indicada por la persona al momento de la
toma de muestra (actualizado en el sistema de informacin local) y
registrado en la ficha del paciente. En el anexo j, pg 201 encontrar
texto sugerido para la carta. Se registrar el envo de la misma y sus
resultados en el formato papel y/o electrnico del establecimiento
(ficha clnica u otro). En ningn caso se deber comunicar los resulta-
dos.
88
Seguimiento y citacin
Tal como se ha descrito, la responsabilidad de la continuidad del proceso de
atencin (asistencia a citaciones, adherencia a los tratamientos, etc.) es una
responsabilidad compartida entre el sistema de salud y el usuario/paciente.
El usuario/paciente debe entregar la informacin fidedigna que permita el
contacto para la citacin a las diferentes etapas del proceso, actualizndola
cuando corresponda, e informando de la eventual inasistencia. El estableci-
miento del Servicio de Salud debe registrar y actualizar los datos del usua-
rio, y realizar las gestiones necesarias para citar al paciente y mantener la
adhesividad al tratamiento. Desde esta perspectiva, en la tabla 2, se sealan
los lmites de seguimiento y ubicacin del usuario/paciente.
Tabla 2:
Causales de lmite de seguimiento y ubicacin del usuario/paciente
Situacin- causal Concepto Registro
Tres inasistencias a citacin
efectiva sin previo aviso.
Corresponde a la inasistencia,
a la citacin efectiva por cual-
quiera de los tres mecanismos
descritos, sin previo aviso.
Fechas y mecanismo de cita-
cin e inasistencias registra-
das en sistema electrnico o
papel del establecimiento.
Rechazo a la citacin para la
realizacin de la prueba de
identidad, o la asistencia a
consulta profesional para
entrega de informacin de
situacin serolgica.
Corresponde a la renuncia o
rechazo que realiza el paciente
del establecimiento, profesio-
nal o prestacin.
Fecha de verificacin de
la situacin, registrada en
sistema electrnico o papel
del establecimiento.
Fallecimiento Fecha verificacin con el
Registro Civil.
Contacto no corresponde. Corresponde a la imposibili-
dad de ubicar al paciente por
error en los datos de contacto
(fonos, direccin).
Fecha verificacin de todos
los datos de contactos err-
neos registradas en sistema
electrnico o papel del esta-
blecimiento.

89
VI.
Proceso de vigilancia
epidemiolgica
90
91
VI. Proceso de vigilancia epidemiolgica
El desarrollo actual de la vigilancia epidemiolgica enfatiza en el anlisis y
estudio de los problemas colectivos de salud, como apoyo a la gestin en
salud pblica. Las modernas metodologas para la recoleccin y anlisis de
informacin permiten obtener y transmitir informacin en forma rpida, vi-
gilando una gran variedad de situaciones, para la accin oportuna, toma de
decisiones y formulacin de polticas de salud.
La vigilancia epidemiolgica de VIH/SIDA, es un proceso regular y conti-
nuo que permite monitorear el comportamiento de la epidemia, los factores
de riesgo para adquirir la infeccin por VIH y vas de transmisin. Tiene
como objetivo conocer la magnitud, tendencia y caractersticas de la epide-
mia en nuestro pas, permitiendo evaluar el impacto de las medidas de pre-
vencin y control realizadas en Chile.
Este proceso se realiza mediante la interaccin de las siguientes instancias
que conforman la red de vigilancia epidemiolgica:
establecimientos de salud pblicos y privados (de atencin abierta,
cerrada y prestadores individuales).
laboratorios de la Red Pblica de Salud, laboratorios privados e Insti-
tuto de Salud Pblica (ISP).
Autoridad Sanitaria Regional (Secretaras Regionales Ministeriales
de Salud).
Servicios de Salud.
Ministerio de Salud (Departamento de Epidemiologa, Departamen-
to de Estadsticas e Informacin en Salud-DEIS).
La red de vigilancia se desarrolla en tres niveles cuyos roles y responsabili-
dades se diferencian segn el proceso en cuestin:
proceso de vigilancia local (establecimientos de salud y Servicios de Sa-
lud).
proceso de vigilancia regional (Seremi).
proceso de vigilancia pas (Ministerio de Salud)
92
Ilustracin 5: Flujograma de informacin del proceso de vigilancia

Bajo el amparo del Decreto Supremo N158 del 22/10/2004 (Reglamento
sobre notificacin de enfermedades transmisibles de declaracin obliga-
toria) actualmente vigente, se establece al VIH/SIDA como enfermedad
de notificacin obligatoria universal diaria. De acuerdo al articulo 6 del
mencionado Decreto Ser obligacin de todos los mdicos cirujanos, que
atienden enfermos en establecimientos asistenciales, sean pblicos o priva-
dos en que se proporcione atencin ambulatoria, notificar las enfermedades
de declaracin obligatoria en la forma que se establece en el presente regla-
mento.
93
Si stos pertenecieren a la dotacin de establecimientos asistenciales pbli-
cos o privados de atencin abierta o cerrada, dicha notificacin ser res-
ponsabilidad del Director del mismo y se realizar por la persona a quin
ste haya designado para ello, quien servir como vnculo oficial de comu-
nicacin entre la autoridad sanitaria y el establecimiento. El Director debe-
r comunicar a la autoridad sanitaria el nombre de la persona designada y
cualquier cambio que se produzca en su designacin.
Adems, el VIH se considera como agente sujeto a vigilancia de laborato-
rio (artculos 9 y 10, DS. N 58), debiendo los laboratorios clnicos y los
bancos de sangre pblicos y privados en que se identifique VIH, enviar al
Instituto de Salud Pblica la muestra reactiva con el formulario correspon-
diente.
El proceso de vigilancia debe entregar la informacin sobre la magnitud y
evolucin del fenmeno en Chile, constituyndose en un insumo para orien-
tar los procesos de planificacin y diseo de las polticas para el manejo del
VIH/SIDA en nuestro pas, incluyendo a todos los actores relevantes.
Es por la relevancia de este proceso, que se debe cautelar la ejecucin de las
distintas actividades involucradas, poniendo especial nfasis en el control
de los puntos crticos que pueden llevar a errores y al incumplimiento de las
metas relativas al proceso.
El proceso de vigilancia se inicia con la notificacin de un caso confirmado
de VIH /SIDA, a travs del Boletn de enfermedades de notificacin obliga-
toria (ENO) (Circular B51/18 del 21 de marzo de 2007) a la autoridad sani-
taria regional. Es esta ltima la que verifica, procesa y analiza la informacin
proveniente de todos los establecimientos asistenciales (pblicos y priva-
dos) de la regin. Los Servicios de Salud deben asegurar que la informacin
proveniente de los establecimientos de su jurisdiccin llegue a la autoridad
regional de manera oportuna y con la calidad adecuada.
Finalmente, la informacin se enva desde la Seremi al Ministerio de Salud,
donde se integra para entregar la visin nacional. En cada una de estas ins-
tancias se realizan una serie de procesos y actividades que se detallan a con-
tinuacin.
94
Los hitos
1
relevantes en el proceso de vigilancia se muestran en la siguiente
ilustracin:
Ilustracin 6: Hitos del proceso de vigilancia
1
Aplica la misma definicin de hito descrita en el proceso de atencin, Un hito es un hecho clave y fundamental dentro de un pro-
ceso, es un punto de control intermedio antes de que el proceso finalice. Asimismo, un hito tiene asociadas diferentes actividades
necesarias para el cumplimiento del proceso.
Los hitos han sido identificados como puntos crticos para la continuidad de la atencin del usuario/paciente, por ello se han esta-
blecido como tales, entendiendo que para su cumplimiento cabal se requiere de todas las acciones asociadas al mismo, las cuales se
describen en este Manual.
1. Hitos del proceso
a. Registro de datos a travs de formularios establecidos
Los registros se efectuarn en formularios estandarizados (ver anexo c); lo-
calmente se deben definir las personas que tendrn la responsabilidad de
realizar el llenado de estos.
Registro de datos a travs de formularios
establecidos
Control de calidad de datos
Extraccin, procesamiento, anlisis es
interpretacin de la informacin
Elaboracin de informes epidemiolgicos
Difusin de la informacin para la toma de
decisiones y formulacin de polticas de salud
Monitorear la ejecucin de las acciones de vigilancia
95
Formularios:
Boletn Enfermedades de Notificacin Obligatoria (ENO)
Este formulario permite recoger los siguientes datos: identificacin del pa-
ciente, diagnstico, domicilio, fecha de notificacin y establecimiento que
notifica. Esta informacin permite conocer la magnitud y tendencia de la
enfermedad, y contribuye a la toma de decisiones por parte de las autori-
dades en el diseo, modificacin de planes y programas de intervencin,
normas y leyes en salud.
Dada la relevancia de esta informacin El registro de los datos contemplados
en el boletn ENO est regulado por el Decreto Supremo N 158 de 2004,
Reglamento de Enfermedades Transmisibles
El boletn ENO debe ser llenado por el profesional que el director del esta-
blecimiento haya delegado para esta funcin, generalmente el Delegado de
epidemiologa. Un vez completo se enviar a la Seremi de salud correspon-
diente. Donde se incorporar al sistema informtico disponible para estos
fines.
Se debe tener presente, que esta notificacin ocurrir siempre antes de to-
mar la prueba de identidad al paciente. Esto, porque para esta vigilancia lo
que interesa es conocer el nmero de casos confirmados, independiente de
la identidad que se asocia al resultado del examen.
Excepcionalmente, frente a la ocurrencia de un caso en que la prueba de
identidad no fuese coincidente (realizando todas las medidas explicadas en
el captulo del proceso asistencial) se debern corregir los datos del boletn
ENO. Esto ser de suma importancia, para la obtencin de informacin fi-
dedigna, identificacin de casos duplicados y realizar las correcciones en
los registros.
En aquellos casos, en los cuales la confirmacin de VIH + emanada por el
ISP se recibiera posterior al fallecimiento del paciente, se deber emitir el
formulario ENO segn el procedimiento habitual. Con el fin de conocer si
el paciente fue notificado anteriormente, se deben revisar las bases de datos
disponibles (listados del ISP, ENO, notificacin de caso VIH/SIDA, de te-
rapia antiretroviral y de certificados de defuncin.
96
Formulario de notificacin de caso VIH/SIDA:
Se aplica una vez que se realiza el diagnstico clnico al paciente y se aso-
cia con el hito de etapificacin del proceso asistencial. Permite describir el
perfil de las personas afectadas y entrega informacin para caracterizar la
epidemia de VIH/SIDA: datos sociodemogrficos, comportamentales, de
exposicin al riesgo y de etapa clnica del paciente.
Este formulario debe ser llenado en los establecimientos de salud, y la res-
ponsabilidad es del mdico que realiza la atencin.
Este formulario tambin debe ser enviado a la Seremi de salud y sigue el
mismo flujo descrito anteriormente.
En caso de pacientes fallecidos, se deber completar este formulario con la
informacin que se disponga en el establecimiento.
Formulario de notificacin de cambio de etapa VIH/SIDA:
Tiene por objetivo conocer el momento del cambio de etapa VIH a etapa
SIDA, y por lo tanto se llena una sola vez en la evolucin de cada paciente.
Este formulario, al igual que el anterior, se llena en los establecimientos de
salud, y la responsabilidad es del mdico tratante.
Formulario de envo de muestra al ISP:
Es el formulario que acompaa a la muestra que se enva al ISP para la con-
firmacin del examen reactivo local. Debe contener todos los datos a fin de
identificar correctamente cada caso.
Nmina de resultados informados positivos elaborado por el ISP:
El ISP debe enviar mensualmente una nmina al Minsal con los casos
positivos analizados por ellos; con esta informacin, el Minsal confec-
cionar nminas regionales que enviar a las Seremis.
b. Control de calidad de datos
La notificacin debe ser sistemtica y ajustada a la definicin de caso a vi-
gilar (circular B51/18 de 21 de marzo de 2007). Es por ello que los datos
97
ingresados en los formularios de notificaciones VIH/SIDA deben tener las
siguientes caractersticas:
consistencia (datos lgicos),
pertinencia (referidos a los objetivos de la vigilancia),
exactitud (sin errores),
oportunidad (disponible en el momento preciso)
integridad (contener todos los datos y variables necesarias).
En el punto de Roles y funciones del proceso de vigilancia se describen las
distintas acciones a realizar por cada nivel que interviene en el proceso. A
continuacin se describen los indicadores de calidad de la vigilancia, que
deben ser medidos a nivel local, lo que no invalida que cada establecimiento
pueda elaborar otros indicadores segn sus propios intereses o necesida-
des.
Los indicadores de Calidad de la vigilancia se obtienen desde los sistemas
de informacin vigentes: EPIVIGIL (Sistema de registro de enfermedad de
notificacin obligatoria, ENO) y Plataforma DEIS. Los indicadores son
los siguientes:
Oportunidad de notificacin: tiene como objetivo medir el tiempo
que transcurre entre la notificacin de caso de VIH/SIDA y la de
cambio de etapa, por parte del establecimiento a la Seremi y su
recepcin en el Minsal. Este lapso de tiempo no debe ser superior a
28 das (4 semanas). El indicador est constituido por el porcentaje
de Formularios de Notificacin de Caso de VIH/SIDA recibidas en el
Minsal con 4 semanas o menos desde la fecha en que el establecimien-
to de atencin lo enva a la Seremi (Frmula: notificaciones oportunas
/ total de notificaciones en el perodo).
Formularios de notificacin completos: debe contener al menos el
90% de la informacin en el formulario llenado en el nivel local. Para
esto, el formulario debe contar al menos con la informacin pertinen-
te a las siguientes variables: Fecha de notificacin, Servicio de Salud
y establecimiento desde el cual se realiza la notificacin, autoridad
sanitaria correspondiente, RUT, cdigo de identificacin, sexo, fe-
cha de nacimiento, edad, escolaridad, profesin u oficio, ocupacin,
98
comuna de residencia, nacionalidad, datos del estado de salud y del
diagnstico de la persona completos, fecha de confirmacin del ISP,
nmero de registro del ISP, conducta sexual declarada, factores de
riesgo, etapificacin inmunolgica y clnica con la respectiva clasi-
ficacin final e identificacin completa de la persona que notifica el
caso.
Concordancia de las fuentes de notificacin: hace referencia a la
sensibilidad de la vigilancia epidemiolgica de VIH/SIDA. El indi-
cador compara el nmero de casos notificados al Minsal con los ca-
sos confirmados por el ISP, entendiendo que estos corresponden al
100% de los casos existentes en el pas.
c. Extraccin, procesamiento, anlisis e interpretacin de la informacin
El sistema de vigilancia epidemiolgica actual permite a los profesionales a
cargo de la vigilancia (epidemilogos o los que ejercen esa funcin) en los
distintos niveles, extraer la informacin en forma automtica y en tiempo
real para su procesamiento y anlisis, utilizando para ello los registros de
notificaciones y los de confirmaciones. No obstante, para realizar un an-
lisis completo de la epidemia, es necesario utilizar otras fuentes de infor-
macin disponibles, como por ejemplo, base de datos de mortalidad o de
egresos hospitalarios, entre otros.
Para el anlisis de la informacin es necesario contar con la visin de la red
asistencial sobre la evolucin del fenmeno, incluyendo a los delegados de
epidemiologa de los establecimientos, as como a los Servicios de Salud.
Asimismo, la comparacin permanente entre los casos confirmados por el
ISP y los casos que estn siendo notificados, constituye un elemento que
permite detectar y corregir errores en el proceso de la vigilancia.
d. Elaboracin de informes epidemiolgicos
Se debern elaborar informes regionales semestrales, as como un informe
anual que resuma la situacin de la epidemia en la regin. Asimismo, se
elaborar un informe anual nacional que incluya anlisis de la mortalidad,
morbilidad, distribucin por sexo, grupos de edad, y otras variables socio-
demogrficas y socioculturales que sean de inters regional y nacional. Este
informe debe entregar informacin sobre los factores de riesgo, la tenden-
99
cia de la enfermedad, e identificar las reas en que se pueden desarrollar
medidas de prevencin y control.
e. Difusin de la informacin para la toma de decisiones y
formulacin de polticas de salud
Un objetivo importante de la vigilancia epidemiolgica es entregar la infor-
macin analizada a todos los actores del proceso, as como a otros interesa-
dos en el tema y a la comunidad en general.
Por ello la Seremi debe retroalimentar a la red de vigilancia, constituida por
todos los delegados de epidemiologa de establecimientos pblicos y priva-
dos y a los Servicios de Salud, que son los que generan la informacin para
poder desarrollar la vigilancia. Es fundamental que estos informes se den a
conocer a travs de reuniones de trabajo, boletines escritos o digitalizados,
entre otros. Esta devolucin de la informacin permitir a los equipos loca-
les visualizar el objetivo de lo que realizan, aportando a la planificacin de
actividades.
Tambin se debe difundir la informacin a otros sectores involucrados,
como el gobierno regional y organizaciones sociales. De esta manera, se
contribuye a una mejor comprensin y manejo de la epidemia.
Lo mismo ocurre con la informacin que se genera a nivel nacional.
f. Monitoreo de la ejecucin de las acciones de vigilancia
Este hito se debe realizar en los tres niveles (local, regional y nacional) y con-
siste en garantizar la realizacin correcta de los distintos hitos del proceso
de vigilancia.
Consiste en contar con un mecanismo que verifique la aplicabilidad de las
acciones previstas, as como verificar en qu medida estas acciones estn
cumpliendo los objetivos propuestos por las autoridades en salud.
100
2. Puntos Crticos del proceso de vigilancia
Los puntos crticos corresponden a etapas claves del proceso que son cru-
ciales para el cumplimiento del proceso de la vigilancia epidemiolgica.
Los puntos crticos aqu corresponden al no registro o al registro por deba-
jo de los estndares de calidad definidos. Los datos registrados son la base
del sistema de vigilancia, por lo tanto es fundamental generar informacin
confiable y fidedigna.
El punto crtico es la falta o insuficiencia de sistemas de control implemen-
tados que aseguren la calidad de la informacin. Por lo cual, el desarrollo de
sistemas de control es bsico.
c. Extraccin, procesamiento, anlisis e Interpretacin de la informacin y
elaboracin de informes epidemiolgicos
Insuficiencia en el anlisis de la informacin; falta de integracin de fuentes
de informacin.
d. Difusin de la informacin para la toma de decisiones y formulacin de polticas de salud
Inadecuada o insuficiente mecanismos de difusin de la informacin a los
distintos niveles.
e. Monitoreo de la ejecucin de las acciones de vigilancia
Insuficiente acciones de monitoreo por parte de los Servicios de Salud y de
las Seremis.
101
3. Roles y funciones en el proceso de vigilancia
Como se mencion anteriormente forman parte de este proceso, los Ser-
vicios de Salud con sus respectivos establecimientos de atencin abierta y
cerrada, los establecimientos privados, laboratorios de la red e Instituto de
Salud Pblica (ISP), Autoridad Sanitaria Regional (Seremi) y Ministerio de
Salud (Departamento de Epidemiologa, Departamento de Estadsticas e
informacin en salud-DEIS). Cada uno de ellos participa con distintos roles
y funciones en los hitos del proceso de vigilancia, segn lo sealado a con-
tinuacin.
Establecimientos de salud pblicos y privados
El rol en este hito consiste en la realizacin de las notificaciones necesarias
para alimentar de datos al sistema de vigilancia. Se identifican diferentes
actores definidos segn sus responsabilidades:
Mdico que realiza la atencin: una vez realizado el diagnstico clnico,
deber completar el formulario de notificacin ENO, el de Caso de VIH/
SIDA y el Formulario de notificacin cambio de etapa VIH/SIDA, segn
corresponda. Deber realizar la coordinacin y procedimiento, segn flujo
interno establecido, para que los formularios lleguen al delegado de epide-
miologa del establecimiento.
Delegado de epidemiologa:
Recolectar, recibir los formularios y enviarlos oportunamente a la Seremi.
Notificar a travs del boletn ENO (cuando se le ha delegado esa funcin)
todos los casos con confirmacin por el ISP que ocurren en el estableci-
miento. En forma diaria se enviarn a la Seremi, sin esperar la confirmacin
de identidad, ni el diagnstico clnico.
Instituto de Salud Pblica (ISP)
El ISP, como laboratorio de referencia nacional, debe confirmar los casos
de VIH. Debe confeccionar un listado de casos y enviarlo mensualmente al
Minsal, resguardando la confidencialidad.
102
Laboratorios clnicos, centros y bancos de sangre pblicos y privados
Deben registrar toda muestra reactiva local y enviarla al ISP para su confir-
macin (Reglamento del Examen para la Deteccin del Virus de Inmunode-
ficiencia Humana, Decreto N 182 de 2005, del Ministerio de Salud). Pera
ello se debe utilizar el Formulario de Envo de Muestras para Confirmacin
de VIH/SIDA por el ISP (adulto y peditrico). Deber registrar rigurosa-
mente los datos asegurando la confidencialidad e integridad de stos
Nivel regional- Secretara Regional Ministerial de Salud:
Epidemilogo: deber recibir los formularios desde los establecimiento e
ingresarlos a los sistemas informticos dispuestos para ello.
Nivel local Establecimientos de Salud pblicos y privados
Su funcin en este hito es:
Verificar que los formularios de notificacin estn completos y que
la informacin sea consistente. Asimismo, debe velar por que no se
omitan notificaciones. Esta ltima tarea se realizar en coordinacin
con la Seremi y el Servicio de Salud.
Retroalimentar a los responsables del llenado del formulario sobre la
calidad del registro.
Tomar las medidas o acciones correctivas en caso de no contar con los
datos requeridos para el proceso de vigilancia.
Nivel local Servicios de Salud
La unidad que cumpla las labores de gestin en el mbito epidemiolgico,
deber:
Realizar la verificacin de la calidad del registro mediante la revisin
de copias de los formularios.
103
Retroalimentar a los directores de establecimientos y delegados de
epidemiologa sobre la calidad de los datos.
En el caso de tomar acciones correctivas informar al encargado de la
Seremi de dichas acciones.
Nivel regional - Secretara Regional Ministerial de Salud, Seremi
La unidad de epidemiologa del departamento de salud pblica de la Seremi
ejerce las funciones de supervisin y control de la calidad de los datos gene-
rados en el proceso de vigilancia epidemiolgica.
Epidemilogo:
Verificar la calidad y oportunidad de la informacin enviada desde los
establecimientos pblicos y privados..
Comparar los casos de la planilla del ISP con aquellos notificados por
los establecimientos de la regin. En caso de encontrar casos no no-
tificados, deber informar al Servicio de Salud, y coordinarse con el
delegado de epidemiologa del establecimiento en cuestin, para re-
gularizar la situacin.
Coordinacin con el Servicio de Salud correspondiente o con los
delegados de los establecimientos pblicos y del sector privado para
corregir problemas detectados en la calidad de las notificaciones.
Retroalimentar a los niveles locales que notifican.
Nivel Nacional Ministerio de Salud
A nivel central la vigilancia epidemiolgica del VIH/SIDA es responsabi-
lidad del Departamento de Epidemiologa, dependiente de la Divisin de
Planificacin Sanitaria, Subsecretara de Salud Pblica cuyas funciones en
este hito son:
104
Departamento de epidemiologa
Analizar los indicadores de calidad de vigilancia mensualmente.
Recibir la base de datos de los casos confirmados desde el ISP men-
sualmente y enviar los datos que le corresponden a cada Seremi de
salud (esta actividad se realizar hasta que la informacin pueda ser
obtenida en lnea desde las Seremis).
Retroalimentar a las SeremiS respectivas
c. Extraccin, procesamiento, anlisis e interpretacin de la informacin
Nivel local establecimiento de salud pblico y privado
Integrar y validar la informacin generada por su establecimiento
Generar, procesar y analizar la informacin bsica
deber:
Con la informacin epidemiolgica analizada por la Seremi de Salud
correspondiente, con los datos y variables de registros propios de
provisin de servicios, este nivel podr contar con insumos para me-
jorar la gestin de la atencin de la red asistencial.
Nivel regional - Secretara Regional Ministerial de Salud, Seremi
Epidemilogo:
Comparar mensualmente los listados de los casos confirmados por el
ISP con los registros de notificacin provenientes de establecimien-
tos pblicos, privados y prestadores individuales, tanto los boletines
ENO como el formulario de notificacin de casos de VIH/SIDA.
105
Analizar los datos, para la correcta elaboracin del informe regional.
Incorporar a las redes asistenciales, a travs de los delegados de epi-
demiologa y de los Servicios de Salud, en el anlisis de la informa-
cin.
Proporcionar informacin a los Servicios de Salud, a fin de integrar la
visin e interpretacin de stos datos.
Nivel nacional Ministerio de Salud
Departamento de Epidemiologa:
En base a los requerimientos nacionales de informacin para la vigi-
lancia epidemiolgica, consolida, analiza, compara datos regionales y
procesa la informacin.
d. Elaboracin de informes epidemiolgicos
Nivel regional - Secretara Regional Ministerial de Salud, Seremi.
Epidemilogo:
Utilizar la informacin obtenida para realizar anlisis situacional y de
tendencias, de acuerdo al plan de anlisis definido, manteniendo un
diagnstico actualizado de la situacin de la epidemia a nivel regio-
nal.
Elaborar el informe regional.
Enviar este informe a sus autoridades respectivas.
Departamento de epidemiologa:
Utilizar la informacin obtenida para realizar anlisis situacional y de
tendencias, de acuerdo al plan de anlisis definido, manteniendo un
diagnstico actualizado de la situacin de la epidemia a nivel nacio-
nal.
106
Elaborar anualmente el informe nacional.
Enviar este informe a las autoridades nacionales respectivas.
e. Difusin de la informacin para la toma de decisiones y formulacin de polticas de salud
Nivel local establecimiento de salud pblico y privado
Delegado de Epidemiologa:
Proporcionar la informacin elaborada por la Seremi al equipo de sa-
lud del establecimiento.
deber:
Difundir a los establecimientos de su red el informe epidemiolgico
elaborado por la Seremi, con el fin de orientar o reorientar acciones
de competencia de la Red en los niveles locales.
Epidemilogo:
Informar a las autoridades correspondientes de su Seremi y al nivel
central departamento de epidemiologa del Ministerio de Salud.
Difundir a la red de vigilancia (delegados de epidemiologa) de su re-
gin el informe epidemiolgico, con el objetivo de lograr la retroali-
mentacin del sistema de vigilancia.
Seremi:
Informar a las autoridades del nivel central.
107
Difundir a la direccin(es) del(los) servicio(s) de salud, directores de
establecimientos pblicos y privados de su regin el informe epide-
miolgico correspondiente, con el objetivo de lograr la retroalimen-
tacin del sistema de vigilancia.
Difundir a otras instancias gubernamentales, con el fin de coordinar
acciones con el intersector.
Departamento de epidemiologa:
Difundir a la red de vigilancia regional (Seremi) el informe epidemio-
lgico nacional, con el objetivo de lograr la retroalimentacin del sis-
tema de vigilancia.
Proporcionar informacin relevante a la Comisin Nacional del SIDA
(CONASIDA) de la Divisin de Prevencin y Control de Enfermeda-
des, Subsecretara de Salud Pblica y a las diferentes instancias de la
Subsecretara de Redes Asistenciales.
Informar a las autoridades correspondientes del nivel central.
El Departamento de Estadsticas e informacin de Salud (DEIS) ser el
encargado de administrar las bases de datos y poner la informacin a dis-
posicin de los usuarios (departamento. de epidemiologa, CONASIDA,
DIRED, entre otros).
f. Monitoreo de la ejecucin de las acciones de vigilancia
Nivel local Servicio de Salud:
Supervisar a los establecimientos de salud garantizando el cumpli-
miento de los procesos involucrados en la vigilancia del VIH/SIDA,
facilitando su evaluacin y ejecucin de acciones locales indicadas
desde el nivel central o la autoridad sanitaria regional.
Retroalimentar a la Seremi de los resultados de las acciones de vigi-
lancia realizadas.
108
Utilizar la informacin generada en el monitoreo o supervisin para
mejorar la gestin y organizacin de los establecimientos de la red a
su cargo en el cumplimiento de las acciones de vigilancia.
Seremi:
Coordinar instancias de trabajo entre Seremi, Servicios de Salud, di-
recciones mdicas de establecimientos privados para anlisis, com-
plemento de informaciones, evaluacin de los procesos y correccin
de los mismos, si fuera necesario y ejecucin de las acciones plantea-
das por la autoridad ministerial.
Supervisar el cumplimiento de los procesos involucrados en la vigi-
lancia del VIH/SIDA en los establecimientos privados, facilitando
su evaluacin y ejecucin de acciones locales indicadas desde el nivel
central o la autoridad sanitaria regional.
Coordinar y desarrollar plan de trabajo con el objetivo de facilitar el
desarrollo de procesos y la ejecucin de las acciones a nivel nacional.
Esta funcin estar a cargo del departamento de epidemiologa de la
Divisin de planificacin sanitaria, la Comisin nacional del SIDA
de la Divisin de prevencin y control de enfermedades, ambas de la
Subsecretara de Salud Pblica, la Divisin de integracin de redes,
Subsecretara de Redes Asistenciales y el Instituto de Salud Pblica.
Evaluar el funcionamiento del sistema de vigilancia epidemiolgica
del VIH/SIDA e implementar medidas de mejora si es pertinente.
109
VII.
Proceso de planifcacin y
gestin de los procesos de
atencin clnica y de vigilancia
epidemiolgica asociados a la
infeccin por VIH.
110
111
VII. Proceso de planificacin y gestin de los procesos de atencin
clnica y de vigilancia epidemiolgica asociados a la infeccin por
VIH.
En el marco de este Manual, y dado que se han descrito previamente dos de
los procesos clave en lo que se refiere a la deteccin, diagnstico, control y
tratamiento de la infeccin por VIH: proceso de atencin clnica y proceso
de vigilancia epidemiolgica, resulta necesario indicar cmo se instalan, de-
sarrollan y gestionan los mismos.
Cuando un proceso est bien consolidado, ocurre una mejora del mismo,
la que est cautelada a travs de uno de los hitos que se sealarn ms ade-
lante, a saber: evaluacin o anlisis del proceso. En el caso de los procesos
asociados al VIH/SIDA ya mencionados, se dispone de procedimientos
regulados, circulares y normativas que abordan y resguardan los aspectos
relevantes. Sin embargo, requiere de una mejor organizacin, por lo cual
hablamos de reingeniera o rediseo de proceso.
Definicin de proceso:
Al hablar de proceso o gestin por procesos es imprescindible definirlo.
Se pueden encontrar diferentes definiciones, sin embargo, todas apuntan
a lo mismo:
Un proceso es un conjunto de actividades enlazadas entre s que, par-
tiendo de uno o ms inputs (entradas) los transforma, generando un
output (resultado).
Un proceso es una sucesin de actividades en el tiempo con un fin de-
finido; con una organizacin lgica de personas, materiales, energa,
equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseados para
generar un resultado especfico.

112
Ilustracin 5:
Gestin por procesos
Responsables por actividad
Control de Procesos
Procedimientos establecidos en funcin de las normativas para cada actividad
Hay que tener presente que un proceso define qu es lo que se hace, a di-
ferencia de un procedimiento (comnmente se confunden estos trminos)
que es un conjunto de reglas e instrucciones que determinan la manera de
proceder o de obrar para conseguir un resultado.
En el anexo l, pg. 203 se presentan algunas definiciones relacionadas con-
los procesos.
Caractersticas o condiciones que todo proceso debe cumplir:
Poder identificar y describir las entradas y las salidas del mismo.
Cruzar uno o varios lmites organizativos funcionales.
Cruzar verticalmente y horizontalmente la organizacin.
Fijar metas y fines en lugar de acciones y medios.
Ser fcilmente comprendido por cualquier persona de la organiza-
cin.
El nombre asignado a cada proceso debe ser sugerente de los concep-
tos y actividades incluidos en el mismo.
113
Requisitos bsicos de un proceso
Todo proceso tiene que tener un responsable designado que asegure
su cumplimiento y eficacia.
En cada proceso se debe:
Determinar los resultados a lograr.
Planificar las actividades que se van a realizar.
Ejecutar las actividades propuestas o programadas.
Comprobar y verificar si las actividades se han realizado bien, y si
los resultados obtenidos se corresponden con los objetivos.
Analizar los resultados obtenidos para realizar las acciones correc-
tivas o para continuar estudiando nuevas mejoras y para ajustar los
objetivos cuando sea necesario.
Todos los procesos tienen que tener indicadores que permitan vi-
sualizar de forma grfica la evolucin de los mismos. Tienen que ser
diseados en la etapa inicial, para luego ser utilizados en las etapas
restantes.
Complejidad en la instalacin de un proceso
Delimitar los procesos.
A veces no es tan evidente cundo comienza y termina un proceso. La
importancia de fijar los lmites radica en el control de gestin y por
ende en la responsabilidad del encargado del proceso y sus coordina-
ciones con cada uno de los responsables de los hitos definidos.
Un proceso puede ser realizado por una sola persona, o dentro de
un mismo departamento. Sin embargo, los procesos ms complejos
fluyen en la organizacin a travs de diferentes reas funcionales y
departamentos. Esto ltimo aplica para los procesos definidos en este
Manual, y por ende la complejidad radica en poder tener bajo control
las distintas interfaces.
114
La intervencin de distintos departamentos en el proceso dificulta su
control y gestin, diluyendo la responsabilidad que esos departamen-
tos tienen sobre el mismo. Cada rea se responsabilizar del conjunto
de actividades que desarrolla. Es fundamental nombrar un encargado
del proceso.
Para la particularidad del proceso de VIH/SIDA se pueden identificar los
siguientes hitos que se deben cumplir para afianzar correctamente los pro-
cesos de atencin clnica y de vigilancia epidemiolgica.
1. Hitos en la instalacin del proceso de VIH/SIDA
Ilustracin 6: hitos del proceso de planificacin
115
A continuacin se describe cada uno de los hitos relevantes en la instalacin
y desarrollo del proceso. Cabe destacar que esta descripcin tiene validez
tanto para la instalacin de procesos macros como tambin subprocesos.
a. Definicin del proceso, con la identificacin de sus lmites
En este caso ya se han definido los procesos clave para el VIH/SIDA: el
proceso de atencin clnica y el proceso de vigilancia epidemiolgica. No
obstante, cada institucin responsable, departamento, unidad, servicio, etc.
deber realizar este mismo ejercicio en cuanto a los subprocesos o activida-
des.
Ejemplo de un subproceso del proceso de atencin clnica es el proceso de
diagnstico de VIH + con tipo de usuario donante, que grficamente se des-
cribe de la siguiente forma:
Ilustracin 7: proceso de donante
Si uno cambia el lmite de este subproceso y establece que este debe finalizar
con la informacin al paciente se pueden visualizar los siguientes cambios:
116
Ilustracin 8: proceso de paciente donante informado
Procedimientos establecidos en funcin de las normativas
La diferencia entre el proceso principal abordado y los dos subprocesos en
el ejemplo, radica principalmente en que el primero ocurre en un servicio y
el otro ocurre entre servicios, aumentando por consiguiente la complejidad.
Igualmente, para ambos se deben definir todos los hitos descritos.
Por lo tanto en este hito, es indispensable que se definan todos los subpro-
cesos asociados con cada uno de los responsables.
b. Identificacin de personas clave que participan en el proceso
Una vez identificado el proceso con todos sus hitos se procede a identificar
quienes son los actores fundamentales. Es deseable que se identifiquen per-
sonas que tienen poder de decisin, dado que se tomarn decisiones, que
en pos de la optimizacin del proceso incidirn en cmo se debe realizar y
planificar el trabajo, que por lo general va asociado a cambios de graduali-
dad diversa.
c. Planificacin participativa de las actividades a desarrollar
La planificacin, generalmente, cuenta con una propuesta inicial del proce-
so con sus actividades, que sirve de punto de partida para la primera reunin
a realizar con todos los actores clave, y en la cual debe existir la claridad de lo
que se va hacer, para definir en conjunto cmo se va a hacer. Esta propuesta
Responsables por actividad
Control de Procesos
117
debe estar a cargo de quien lidere o a quien se le encomiende la instalacin
o rediseo del proceso en cuestin. Generalmente la definicin va asociada
con la responsabilidad dentro de la organizacin. Lo esperable, despus de
la planificacin participativa, es que la propuesta inicial cambie por una ms
enriquecida. Los beneficios se obtienen durante el desarrollo de la discu-
sin del proceso, en el cual todos los participantes pueden conocer las acti-
vidades que realizan las distintas personas valorar la importancia que todos
tienen en el proceso y as mejorar el nivel de coordinacin que tienen entre
ellas.
d. Elaboracin, mejoramiento o adaptacin de procedimientos locales
En esta etapa se deben revisar las regulaciones internas y externas existen-
tes. Para cada actividad del rea clnica y administrativa deben existir proce-
dimientos establecidos. Incluso para algunos existen normativas especficas
que se deben poner en prctica. Se debe verificar si existen las condiciones
de ser implementadas. En caso de las regulaciones externas como normati-
vas, leyes, etc. se deben establecer las condiciones para su implementacin,
y en caso de las regulaciones internas se pueden revisar, mejorar o adaptar
los procedimientos establecidos en cada caso.
e. Elaboracin de indicadores clave
Los indicadores son una herramienta que entrega informacin cuantitativa
respecto del logro o resultado en la entrega de los bienes o servicios ge-
nerados por la organizacin, pudiendo cubrir aspectos cuantitativos o cua-
litativos de este logro. Es una expresin que establece una relacin entre
dos o ms variables, la que comparada con periodos anteriores, productos
similares o una meta o compromiso, permite evaluar el desempeo de la or-
ganizacin se definen a nivel de unidad, departamento, servicio, etc.
Los indicadores deben cubrir los aspectos ms significativos de la gestin,
privilegiando los principales objetivos de la organizacin, pero su nmero
no puede exceder la capacidad de anlisis de quienes van a utilizar su infor-
macin.
Los indicadores clave deben proporcionar informacin relevante a los res-
ponsables del proceso o subproceso y entregar:
certeza de que el proceso est bien y bajo control;
118
alertas, que sealen la ocurrencia de desviaciones (tomar medidas co-
rrectivas).
Es por eso que en el diseo de indicadores se debe tener claridad de situa-
ciones que pudieran generar puntos crticos generalmente asociados con
las interfaces y cules son los parmetros que se medirn. Por lo tanto, se
deben fijar con claridad las metas a alcanzar para poder medir las desviacio-
nes. Hay algunas consideraciones generales que se deben tener presentes al
momento de construir un indicador:
Debe ser medible: se debe contar con los datos dentro de la organiza-
cin y la fuente debe ser fidedigna.
Los datos deben obtenerse de procesos establecidos (no se pueden
instalar procesos paralelos para la obtencin de datos).
Los mecanismos de recoleccin de informacin deben ser simples.
La frecuencia de medicin debe ser la adecuada para controlar el pro-
ceso y esto se cruza con la cantidad de indicadores posibles de anali-
zar por cada responsable.
Los indicadores se pueden construir en relacin a su dimensin eficacia,
eficiencia, economa y calidad, a su mbito de control procesos, produc-
tos, resultados intermedios, resultados finales o de impacto. Para mayor
profundizacin, ver anexo m, pg. 204.
f. Definicin de roles, funciones y responsables
Una vez diseado el proceso completo, se debe definir al responsable gene-
ral y los responsables de cada una de las actividades o subprocesos estable-
cidos como relevantes.
El responsable general asume la globalidad de la gestin del proceso y su
mejoramiento continuo. Por ello debe tener la suficiente autoridad para im-
plantar los cambios que conduzcan a la mejora de resultados. Deber con-
tar con la colaboracin de un equipo formado por personas directamente
vinculadas en el proceso que generalmente pertenecen a distintas unidades,
departamentos o dependencias, generalmente lo conforman los mismos
actores clave que participaron en la etapa de planificacin. Dentro de sus
funciones estn:
119
Asumir la responsabilidad sobre el proceso y asegurar su eficacia y su
eficiencia de manera continua.
Generar relacin con otros procesos y establecer requerimientos ade-
cuados.
Documentar debidamente el proceso.
Distribuir la informacin a todas las personas involucradas.
Controlar y medir los resultados con el objetivo de mejorar el proceso
en forma continua.
Estas mismas responsabilidades le corresponden a los actores clave, pero
cada uno centrado en su actividad o subproceso.
g. Elaboracin de flujogramas especificando lugar de realizacin de las
actividades en la red de atencin
Una vez determinados los procedimientos en cada uno de los casos defini-
dos, aclarando los roles y sus respectivas funciones, es necesario estable-
cer qu se va a realizar en cada uno de los lugares definidos de la red, para
optimizar los recursos y facilitar el flujo de la atencin. Esto considera la
definicin de los responsables para cada una de las acciones determinadas
y de los procedimientos para la relacin entre cada uno de los subprocesos
que participan en el proceso.
Para la realizacin de los flujogramas es necesario revisar las carteras de
servicio de cada uno de los establecimientos y definir los mecanismos de
contingencia ante las eventualidades.
h. Difusin del proceso
Constituye uno de los hitos ms relevantes. Se puede disponer de un ptimo
diseo del proceso, pero si las personas que estn involucradas no conocen
su participacin puntual o su contribucin, no es posible obtener el valor
agregado que persigue la gestin por proceso.
Al difundir y tratar de implementar los cambios introducidos en el trabajo
habitual, se pueden visualizar aspectos, que al momento del diseo no eran
120
evidentes, y adems contar con la retroalimentacin de los tcnicos, que por
lo general contribuirn con soluciones. El rol de los actores clave en este
hito es fundamental, porque tendrn que lograr el compromiso de las perso-
nas a su cargo, para lograr los resultados esperados.
Si los cambios en los procesos adems afectan a los clientes o usuarios, se
debe tambin informar a los puestos de informacin (OIRS, guardias, re-
cepcin, etc.) para no generar un impacto negativo en las personas que se
beneficiarn de las mejoras de los procesos.
i. Control de proceso
El control es un elemento del proceso administrativo que incluye todas las
actividades que se impartan para garantizar que las operaciones reales coin-
cidan con las operaciones planificadas*
Es importante en esta etapa realizar eguimiento, segn la frecuencia es-
tablecida, de los indicadores que permitan alertar sobre situaciones cr-
ticas.
j. Retroalimentacin de puntos crticos
Con los datos o alertas obtenidos en el control de proceso se deber retroa-
limentar a los niveles que corresponda, segn responsabilidad, cuando se
trata de un punto crtico que no es de resolucin de un solo responsable.
En esta retroalimentacin siempre es relevante informar al responsable del
proceso, dado que tiene la visualidad completa de este y puede actuar como
facilitador, cuando sea ese el requerimiento.
k. Acciones correctivas
stas se aplican dependiendo de la gravedad de las desviaciones informadas,
para reaccionar o para continuar estudiando nuevas mejoras. En el caso que
sea necesario tambin se pueden reajustar los objetivos. Ejemplos de accio-
nes correctivas son:
* www.gestiopolis.com/recursos/documentos/fulldocs/gen1/controladmin.htm
121
Cambios puntuales en algunas tareas a realizar.
Cambios de procedimientos.
Establecer nuevas tareas o actividades por vacos en el diseo original
del proceso.
Estas acciones correctivas tambin se deben difundir con el equipo relacio-
nado.
l. Evaluacin o anlisis del proceso
La evaluacin del proceso aplica tambin en distintos niveles. En el caso
de realizar acciones correctivas, la evaluacin corresponde a la eficacia de
stas. En el caso de los subprocesos ser la evaluacin de cada uno de los
responsables, independiente de la aplicacin de las medidas correctivas. En
este anlisis se puede contemplar, aparte de los indicadores u otras activida-
des de medicin, la adhesin del equipo involucrado o si se puede optimi-
zar el proceso aun ms. Desde la evaluacin del proceso general se pueden
considerar los mismos parmetros pero de manera macro: adhesin de las
distintas unidades, departamentos, servicios, otros establecimientos, etc.
m. Reingeniera o rediseo de procesos
La reingeniera de procesos significa volver a empezar de nuevo; no es hacer
ms con menos, es con menos o igual dar ms y mejor al cliente/usuario. El
objetivo es hacer lo que ya estamos haciendo, pero hacerlo mejor, trabajar
ms inteligentemente. Es redisear los procesos de manera que estos no es-
tn fragmentados.
La reingeniera es la revisin fundamental y el rediseo radical de procesos
para alcanzar mejoras en medidas crticas y actuales de rendimiento, tales
como costos, calidad, servicio y rapidez.
La reingeniera ocurre despus de periodos prolongados (aproximadamente
tres aos) de funcionamiento de un proceso y tiene relacin con los distintos
cambios que van sucediendo. Por ejemplo: cambios tecnolgicos, cambios
en las expectativas de los clientes, cambios demogrficos, etc.
122
La propuesta realizada en este Manual corresponde justamente a este ltimo
hito. A la luz de los datos obtenidos a nivel pas, que se recogieron de distin-
tas fuentes (Servicios de Salud, Seremis, establecimientos de salud privados
y pblicos, auditores, ISP, etc.) y utilizados para realizar la evaluacin del
proceso actual del VIH/SIDA, se gener la necesidad de realizar reinge-
niera.
2. Roles y funciones en el proceso de planificacin y gestin
por procesos
a. Proceso de atencin clnica
Este proceso corresponde a la funcin de provisin de servicios. En el caso
del programa de VIH/SIDA corresponde desarrollar todos los subprocesos
asociados a la deteccin, el diagnstico, control y tratamiento de la infeccin
por VIH a los usuarios del sistema de salud.
Desde esta perspectiva, y en el marco de gestin por procesos corresponde
implementar, entre otras, las siguientes funciones por instancia:
Establecimientos pblicos
45
y privados de salud
A partir de las indicaciones de este Manual, le corresponde realizar la rein-
geniera del proceso y subprocesos en los cuales est involucrado:
Definicin e identificacin de subprocesos y/o actividades involucra-
das en el proceso de atencin (clnicoasistencial).
Identificacin de las personas/funcionarios claves que participan en
el proceso.
45
El marco legal que sustenta la implementacin de estos hitos, particularmente en los hospitales del sector pblico, es el Reglamento
de los Servicios de Salud que indica en su ttulo V, artculo 46: Cada hospital e instituto, estar a cargo de un director, el que ser
responsable de ejecutar, con los recursos asignados, las acciones integradas de salud que ste deba cumplir en el mbito de su com-
petencia, de conformidad con las polticas, normas, planes y programas a que ellas deban sujetarse y bajo la supervisin y control de
la direccin del Servicio a que pertenezca. En conformidad a lo anterior le corresponder programar, dirigir, coordinar, supervisar,
controlar y evaluar todas las actividades del hospital para que ellas se desarrollen de modo regular y eficiente, sin perjuicio de las
facultades que el Director de Servicio le delegue.
123
Planificacin de las actividades a desarrollar.
Elaboracin, mejoramiento o adaptacin de los procedimientos
que se estn realizando.
Elaboracin de indicadores clave.
Definicin funciones, roles y responsables.
Difusin del proceso.
Control del proceso.
Retroalimentacin de puntos crticos.
Implementacin de acciones correctivas.
Evaluacin o anlisis del proceso.
Servicio de Salud
El Servicio de Salud, especficamente el Departamento subdireccin de
gestin asistencial o su equivalente, es responsable de realizar la reingenie-
ra del proceso y los subprocesos involucrados en la deteccin, diagnstico,
control y tratamiento de la infeccin por VIH que se desarrollan en la red de
establecimientos que la conforman:
das en el proceso de atencin (clnicoasistencial).
Identificacin de las personas/funcionarios clave que participan en el
proceso.
Elaboracin, mejoramiento o adaptacin de los procedimientos que
se estn realizando.
124
El marco legal que sustenta la realizacin de los hitos descritos por parte del
Servicio de Salud es el reglamento de los Servicios de Salud
46
.
Planificacin y anlisis
47
Desarrollar procesos de planificacin permanente de la red asisten-
cial. Entre otros, las reas de articulacin de la red asistencial, gestin
clnica, gestin de cuidados.
Gestin de los programas de las personas
Programar y evaluar la ejecucin de los planes, programas, y las ac-
ciones que realiza la red respecto de la atencin de salud de las perso-
nas, y la organizacin y gestin de los recursos para su cumplimien-
to.
Articulacin y desarrollo de la red
Disear y proponer al director del servicio estrategias para la imple-
mentacin y mejora continua de los sistemas de referencia, derivacin
y contra derivacin, as como supervisar el cumplimiento de estnda-
res para los procesos clnicos y administrativos, conforme a las nor-
mas tcnicas que el Ministerio de Salud imparta al respecto.
46
Decreto N 140 de 2004, publicado en el Diario Oficial del 21 de abril de 2004 y modificaciones Decreto 75/05, D.O.F. 21 de
octubre de 2006.
47
Titulo II: de la Organizacin de los Departamentos Subdirecciones y sus funciones, prrafo I, del Departamento Subdireccin de
Gestin Asistencial, artculo 21, El Departamento Subdireccin de Gestin Asistencial.
125
Control de la gestin
En el aspecto de gestin asistencial, monitorear y evaluar el cum-
plimiento de la implementacin de los planes y programas de salud
convenidos o aprobados por el Ministerio de Salud.
Basado en el Reglamento del Ministerio de Salud
48
, y en relacin a los m-
bitos de prestacin de servicios y regulacin
49
de las normativas relativas al
VIH/SIDA, le corresponde a la Subsecretara de Redes Asistenciales:
Analizar, proponer y evaluar polticas, normas, planes y programas
concernientes a la articulacin y desarrollo de la Red Asistencial del
Sistema, en particular las relativas al mbito de los recursos humanos
y la inversin en infraestructura y equipamiento para el sistema; los
estndares para el desarrollo de sistemas de informacin a que debe-
rn atenerse los establecimientos del sistema; y las normas de deriva-
cin y coordinacin de la atencin entre Servicios de Salud, estable-
cimientos y niveles de complejidad, para una efectiva articulacin de
las redes
Comunicar las polticas, normas, planes y programas dictados en ma-
terias de atencin de salud y articulacin de la red asistencial, velar
por su cumplimiento e impartir las instrucciones necesarias a tal efec-
to.
Subsecretara de Salud Pblica: Comisin Nacional del Sida
Basado en el Reglamento del Ministerio de Salud
50
, y en relacin al mbito
de rectora relativa al proceso de atencin clnica para la deteccin, diag-
nstico, control y tratamiento de la infeccin por VIH, le corresponde a la
Subsecretara de Salud Pblica, a travs de la Comisin Nacional del SIDA
de la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades:
48
Reglamento del Ministerio de Salud, Decreto N 136/04 Publicado en el Diario Oficial el 21de abril de 2005 y su modificacin
Decreto 67/08 de 13 de octubre de 2008.
49
La funcin de regulacin ordena las relaciones de produccin y distribucin de los recursos, bienes y servicios de salud, y permite
verificar el cumplimiento concreto de las disposiciones legales y normativas.
50
Reglamento del Ministerio de Salud, Decreto N 136/04 Publicado Diario Oficial el 21/04/2005 y su modificacin Decreto 67/08
de 13 del 10 del 2008.
126
Analizar, proponer y evaluar polticas, normas, planes y programas
respecto de las materias relativas a la prevencin y control de enfer-
medades que afectan a poblaciones o grupos de personas.
Proponer protocolos referenciales de atencin y aquellos que por ra-
zones sanitarias deban ser obligatorios, para lo que deber coordinar-
se con la Subsecretara de Redes Asistenciales.
Comunicar las polticas, normas, planes y programas dictados en ma-
terias de salud pblica, velar por su cumplimiento e impartir las ins-
trucciones necesarias para tal efecto.
b. Proceso de vigilancia epidemiolgica
Se refiere al desarrollo de todos los subprocesos asociados a la vigilancia
epidemiolgica del VIH/SIDA que deben ser implementados en la red de
vigilancia de los establecimientos pblicos y privados de salud. Desde esta
perspectiva y en el marco del desarrollo del Proceso de Planificacin corres-
ponde desarrollar entre otras, los siguientes hitos por instancia para realizar
la reingeniera de este proceso:
Establecimientos pblicos y privados
Les corresponde, realizar la reingeniera del proceso y subprocesos en los
cuales estn involucrados en funcin de los hitos definidos en este Manual:
das en el proceso de vigilancia epidemiolgica.
proceso.
se estn realizando.
127
Servicios de Salud
Los Servicios de Salud son responsables de la reingeniera del proceso y los
subprocesos involucrados en la vigilancia epidemiolgica que se desarrolla
en su red de establecimientos pblicos, en coordinacin con la Seremi y los
delegados de epidemiologa de sus establecimientos:
Identificacin de las personas/funcionarios claves que participan en
el proceso.
se estn realizando.
128
Secretara Regional Ministerial de Salud
La Secretara Regional Ministerial de Salud, especficamente el Departa-
mento de salud pblica, es responsable de realizar la reingeniera del pro-
ceso y los subprocesos involucrados en la vigilancia epidemiolgica que se
desarrolla en la red de establecimientos pblicos y privados de salud de la
regin:
proceso.
se estn realizando.

129
VIII.
Consejera asociada al examen de
deteccin de la infeccin por VIH
130
131
VIII. Consejera asociada al examen de deteccin de la
infeccin por VIH
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido un conjunto de in-
tervenciones prioritarias para la prevencin, atencin, control y tratamiento
del VIH/SIDA en el sector salud, las cuales deben ser analizadas, adaptadas
y desarrolladas en funcin de las caractersticas de la epidemia, del contexto
sociocultural, de las caractersticas del sistema de salud y de la disponibili-
dad de recursos financieros y humanos de cada pas.
51
Parte de estas intervenciones sectoriales corresponden a las realizadas en
los establecimientos de salud que forman parte de la red de atencin, tales
como actividades relacionadas con la consejera, informacin, educacin y
entrega de insumos y servicios para prevenir la transmisin del VIH y las
Infecciones de Transmisin Sexual (ITS). Estas acciones se concretan en
la oferta del examen para la deteccin del VIH, la aplicacin de protocolos
para la prevencin de la transmisin vertical y la atencin oportuna de con-
sultantes de ITS y personas que viven con el VIH
52
.
En este marco, la OMS plantea incrementar el nmero de personas, parti-
cularmente de las poblaciones ms vulnerables, que conozcan su situacin
serolgica a travs de la deteccin del VIH, con consejera ya que ello es
fundamental para ampliar el acceso a la prevencin, atencin y tratamiento
del VIH. Lo anterior buscando establecer sinergias entre la tica mdica, los
derechos humanos y los objetivos clnicos y de salud pblica.
El principio fundamental de la deteccin del VIH es que se debe acompaar
de informacin previa, de manera que permita al usuario decidir con co-
nocimiento de causa y voluntariamente realizarse el test. La OMS propone
garantizar el principio de las 3C (consentimiento informado, consejera y
confidencialidad).
53
La OMS defini la consejera o asesoramiento, en el contexto del VIH/
SIDA, como una relacin y dilogo con dos objetivos generales: prevenir la
infeccin y la transmisin del VIH y dotar de apoyo psicosocial a las perso-
nas directa o indirectamente afectadas por l.
54
51
Interventions Prioritaires, Prvention, traitement et soins du VIH/SIDA dans le secteur de la sant, Organisation Mondiale de la Sant,
Dpartement VIH/SIDA, Versin 1-2 avril 2009, Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/priority_interventions_web_fr.pdf
52
dem
53
dem
54
Asesoramiento y pruebas voluntarias: Actualizacin tcnica del ONUSIDA, septiembre de 2000.
132
En Chile se ha diferenciado la consejera para el VIH en dos lneas temticas
sinrgicas:
Consejera para la prevencin del VIH e ITS, que considera la eva-
luacin de las vulnerabilidades y riesgos personales, la actualizacin
de la informacin y la planificacin de estrategias de prevencin ms
adecuadas a cada persona. La oferta del examen se realiza si los ante-
cedentes recopilados justifican su realizacin.
Consejera para el examen VIH y la entrega de su resultado. Se sus-
tenta principalmente en orientar y apoyar la toma de decisiones in-
formadas respecto de la realizacin del examen y de la entrega del
resultado de manera oportuna, finalizando con la derivacin a los es-
tablecimientos de salud para la atencin clnica, si se requiere.
La OMS y la Agencia de Naciones Unidas para el SIDA (ONUSIDA) definen
tres categoras principales sobre la consejera y la deteccin del VIH.
55-56
Consejera y deteccin del VIH en donantes de sangre y rganos
Los screening practicados a la sangre de los donantes son obligatorios y
permiten evitar las infecciones transmitidas por sangre, por ello se realiza
el test de deteccin del VIH. Ello permite proporcionar una provisin de
sangre y productos sanguneos garantizando la seguridad para el donante y
el receptor.
La consejera est orientada a informar de los objetivos de la donacin y la
realizacin del test a la sangre, a fin de que el usuario decida si acepta el
procedimiento o se autoexcluye.
Consejera y deteccin del VIH por iniciativa del profesional de salud
La consejera y la deteccin del VIH por iniciativa del profesional de salud
es un procedimiento recomendado en el marco de una atencin habitual de
un usuario que consulta en un establecimiento de salud. El objetivo prin-
55
dem a cita 53.
56
Scaling up HIV Testing and Counselling Services. A Toolkit Programme Managers. OMS, UNAIDS, 2005.
133
cipal es permitir la toma de decisiones clnicas especficas o proponer los
servicios mdicos disponibles que no son posibles de proporcionar si no se
conoce el estado serolgico del paciente.
57
Consejera y deteccin del VIH por iniciativa del usuario/paciente
Se denomina consejera y deteccin por iniciativa del usuario aquella que
se realiza a una persona que se acerca a un establecimiento de salud para
conocer su estado serolgico por iniciativa propia.
Este Manual trata principalmente sobre la consejera relacionada con
el proceso de la solicitud u oferta del examen de deteccin para el VIH
Situacin nacional: en las pginas 37 y 38 se describe el marco legal en el
cual se inserta la consejera asociada al examen de deteccin del VIH.
La consejera asociada al examen de deteccin del VIH implica una planifi-
cacin y una ejecucin en la cual se deben considerar los siguientes aspec-
tos:
Los objetivos de la consejera asociada al examen:
Apoyar la toma de decisiones informadas respecto al examen de de-
teccin del VIH y sus resultados.
Entregar el resultado del examen de deteccin del VIH y derivar a los
servicios de salud pertinentes, si se requiere.
Tipos de usuarios de la consejera asociada al examen:
Donantes de sangre y rganos.
Usuarios a los que el profesional de salud ofrece el examen.
Usuarios que solicitan el examen por iniciativa propia.
57
dem
134
Consejera pretest en donantes de sangre y rganos
En Chile, esta consejera se realiza a todas aquellas personas a las que se les
aplica el procedimiento que la Ley 19.779 y el Decreto N 182/05 del Minis-
terio de Salud, que establecen como condicin el examen de deteccin del
VIH.
Las actividades de esta consejera estn incorporadas a la entrevista al do-
nante que debe realizarse previo a la donacin, para permitir que identifique
su riesgo, analice su situacin y decida la donacin o exclusin.
Esta actividad debe ser realizada directamente por personal capacitado.
Actividades consideradas
Informar el motivo del requerimiento del examen y su vinculacin con
la transmisin del VIH por esta va, enfatizando la importancia y el
objetivo para la donacin.
Informar sobre las formas de transmisin y prevencin del VIH.
Informar sobre el procedimiento, anlisis de la sangre y los posibles
resultados.
Realizar lectura y firma del consentimiento (formato sugerido en
anexo a, pg. 153 y 154).
Informar las acciones que se realizarn si el examen de la sangre dona-
da detecta el VIH.
Registrar la actividad en ficha del donante y/o medios electrnicos
establecidos lo siguiente.
Identificacin del establecimiento y de la unidad correspondien-
te.
Identificacin del profesional que realiza la consejera.
Fecha de realizacin de la consejera.
135
Datos de identificacin del paciente: RUN, nombres, apellidos,
fecha de nacimiento, previsin, comuna de residencia, direccin,
telfono(s).
Consejera pretest en el que el profesional de salud ofrece el examen
Es la consejera que se realizar a aquellas personas a las que un profesional
de salud ofrece el examen de deteccin del VIH, en el marco de la atencin
clnica definida por el contexto normativo de programas de salud o por si-
tuaciones clnicas que lo ameritan.
Destinatarios de la consejera en que el profesional de salud ofrece el exa-
men, es decir, forma parte de la atencin del paciente:
Embarazadas.
58
Personas en control por TBC.
59
Victimas de violencia sexual.
60
Personal de salud que se haya expuesto a sangre y fluidos corporales
de riesgo para la transmisin del VIH.
61
Personas en riesgo de adquirir una ITS y que asisten a consulta de
salud sexual.
62
Consultantes con sintomatologa sugerente de infecciones de trans-
misin sexual.
63
Personas en control de salud sexual (comercio sexual).
64
58
Norma de prevencin de la transmisin vertical del VIH, aprobada por Resolucin Exenta N 622 del 17 de octubre de 2005.
59
Manual de organizacin y normas tcnicas, programa nacional de control de la tuberculosos, Ministerio de Salud, 2005, aprobada
por Resolucin Exenta N 444 del 4 de agosto de 2005, Ministerio de Salud, Chile.
60
Exenta N 527/04 del Minsal.
61
Norma general tcnica N 48 sobre manejo post exposicin laboral a sangre, en el contexto de la prevencin de la infeccin por VIH,
aprobada por el Decreto Exento N 561 del 7 de marzo del Minsal.
62
Norma de manejo y tratamiento de infecciones de transmisin sexual (ITS), aprobada por Decreto Exento N 424 del 17 de julio de
2008.
63
dem
64
dem
136
Pacientes en dilisis.
67
Pacientes en los que el mdico y/o profesional de la salud indique el
examen por signos sugerentes de infeccin por VIH.
La consejera debe ser realizada directamente por el profesional que ofrece
el examen y est capacitado, o por medio de otro personal con capacitacin,
asegurando su realizacin en forma oportuna.
Informar el motivo de la oferta del examen y su vinculacin con la
transmisin del VIH.
Informar sobre el examen, sus procedimientos y de los posibles
resultados.
Realizar lectura y firma del consentimiento o rechazo del examen
(formato sugerido en anexo b, pg. 155).
Tomar acuerdos para la entrega del resultado.
Derivar a consejera con nfasis en la prevencin primaria si se re-
quiere.
Registrar lo siguiente en ficha clnica y/o medios electrnicos esta-
blecidos:
te.
Identificacin del profesional que solicita el examen.
Fecha de solicitud del examen.
Identificacin del profesional que realiza la consejera.
137
telfono(s).
Datos solicitados en consentimiento informado. Un ejemplar del
documento de consentimiento informado firmado por el paciente,
ya sea si acepta o rechaza la prueba debe quedar adjunto a la ficha.
Mecanismos y fecha de citacin para entrega de resultados.
Consejera pretest por iniciativa del usuario
Se denomina consejera y deteccin por iniciativa del usuario a aquella que
se realiza a una persona que se acerca por iniciativa propia a un estableci-
miento de salud para solicitar el examen y conocer su estado serolgico
66
.
Esta consejera debe ser realizada por personal de salud capacitado, que
debe estar disponible en cada establecimiento de salud.
Precisar el motivo de consulta que genera la solicitud del examen por
el consultante.
Informar sobre el examen, sus procedimientos, periodo de ventana y
de los posibles resultados.
Realizar lectura y firma del consentimiento o rechazo del examen
(formato sugerido en anexo b, pg. 155).
66
Interventions Prioritaires. Prvention, traitement et soins du VIH/SIDA dans le secteur de la sant, Organisation Mondiale de la
Sant, Dpartement VIH/SIDA. Versin 1-2 avril 2009, Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/priority_interventions_
web_fr.pdf
138
Tomar acuerdos para la entrega de resultado.
Registrar lo siguiente en ficha clnica y/o medios electrnicos esta-
blecidos:
Identificacin del establecimiento y de la unidad correspondiente.
Identificacin del profesional que solicita el examen.
Fecha de solicitud del examen.
Identificacin del profesional/tcnico que realiza la consejera.
telfono (s).
Datos solicitados en consentimiento informado. Un ejemplar del
documento de consentimiento informado firmado por el paciente,
ya sea si acepta o rechaza la prueba debe quedar adjunto a la ficha.
Un ejemplar del documento de consentimiento informado firmado
por el paciente, ya sea si acepta o rechaza la prueba debe quedar
adjunto a la ficha.
Mecanismos y fecha de citacin para entrega del resultado.
Si la situacin del usuario lo requiere se ofrecer, adems, consejera para la
prevencin del VIH e ITS que privilegia, en otro contexto, la evaluacin del
riesgo individual as como el abordaje del impacto del VIH en la salud, en el
entorno familiar y social, y las estrategias para disminuir los riesgos.
Otros destinatarios a considerar
Otros destinatarios de la actividad de consejera sern todas las personas
que acten como tutor o representante legal de nios, nias, adolescentes
y/o de personas incapacitadas de dar su consentimiento, quienes debern
firmar el consentimiento de aceptacin o rechazo del examen.
139
Entrega de resultados: consejera pos resultado del examen de
deteccin del VIH
Las recomendaciones nacionales en esta materia, coherentes con las de la
OMS y del ONUSIDA, son las siguientes:
Si las personas son seronegativas se debe orientar acerca de la preven-
cin, a fin de que se mantengan en esta situacin. La recomendacin
de un nuevo examen depender del cumplimiento del periodo de ven-
tana y/o la existencia de otras situaciones de riesgo.
Si las personas son seropositivas se debern orientar acerca de cmo
prevenir la transmisin del VIH a otras personas y mantener un buen
estado de salud general, as como debern ser referidos a los servicios
de atencin para su evaluacin clnica u otros servicios que fuesen ne-
cesarios.
El marco normativo respecto de la entrega del examen ya fue descrito en la
pgina 47.
Consejera postest no reactivo local/negativo posanlisis del ISP
A los nicos usuarios que no se les realizar esta consejera y no se les entre-
gar el resultado del test cuando sea no reactivo local o negativo posanlisis
del ISP, es a los donantes. Si un donante cuyo examen result no reactivo al
test de deteccin solicita la entrega del mismo, se debe derivar al lugar de-
finido en la red de establecimientos pblicos o privados para la entrega del
resultado con consejera postest.
Al resto de los usuarios, en esas situaciones, se les entregar el resultado y
se considerarn las siguientes acciones:
Entregar el documento enviado por el laboratorio con resultado del
examen.
Explicar claramente significado del resultado.
Solicitar al consultante firmar la recepcin del resultado del examen.
Promover medidas de prevencin,
140
Evaluar recomendacin de nuevo examen (por perodo de ventana).
Derivar si se considera pertinente, a consejera en prevencin del
VIH/SIDA y las ITS.
Registrar en ficha clnica y/o medios establecidos, lo siguiente:
te.
Identificacin del profesional que entrega el resultado y realiza
consejera postest.
Resultado del examen.
Firma de recepcin examen por parte del paciente.
Acciones de derivacin si corresponde.
Consejera postest confirmado por el ISP como positivo
Esta actividad debe ser realizada cuando se haya completado todo el proce-
so de confirmacin incluyendo la prueba de identidad, e independiente del
tipo de situacin que dio origen al examen y al tipo de consejera.
Se considerarn las siguientes acciones:
Entregar el formulario con la confirmacin del ISP en original.
Informar sobre las implicancias de vivir con VIH o estar desarrollando
SIDA.
Derivar a un centro de atencin de VIH/SIDA.
Promover conductas de autocuidado y prevencin de transmisin de
VIH.
Proponer que la persona informe de su estado serolgico a su/sus pa-
reja/as sexual/es, recomendando la consejera y deteccin del VIH.
141
Solicitar al consultante firmar la recepcin del resultado del examen.
Registrar en ficha clnica y/o medios establecidos, lo siguiente:
te.
Identificacin del profesional que entrega el resultado y realiza
consejera postest.
Resultado del examen, fecha de Informe del ISP.
Firma de recepcin del examen por parte del paciente.
Lugar de derivacin, en lo posible coordinar en ese momento
fecha y hora de citacin a centro de VIH/SIDA.
142
143
IX.
Marco jurdico vigente asociado al
VIH/SIDA en el sector salud
144
145
IX. Marco jurdico vigente asociado al VIH/SIDA en el sector salud
Definicin
Marco jurdico es el conjunto de normas y disposiciones de distinto rango
que sirven de fundamento a las polticas, programas y acciones que se llevan
a cabo en esta materia. En orden descendente de importancia son la Cons-
titucin Poltica de la Repblica, las leyes y decretos con fuerza de ley, re-
glamentos y decretos. Segn la naturaleza que tenga una norma especfica,
debe ajustarse a las que preceden en la escala sealada. Adems, en el orden
interno del sector salud, hay resoluciones y oficios circulares de orden obli-
gatorio.
Marco global de las polticas de salud
El marco global respecto a la salud est dado por la Constitucin Poltica de
la Repblica de Chile del ao 2005, la cual explicita en su artculo 9.- El
derecho a la proteccin de la salud. El Estado protege el libre e igualitario
acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud
y de rehabilitacin del individuo. Le corresponder, asimismo, la coordina-
cin y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente
del Estado garantizar la ejecucin de las acciones de salud, sea que se pres-
ten a travs de instituciones pblicas o privadas, en la forma y condiciones
que determine la ley, la que podr establecer cotizaciones obligatorias. Cada
persona tendr el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse,
sea ste estatal o privado;
Marco especfico de las polticas de salud
Las normas fundamentales que regulan el sector salud son:
Cdigo Sanitario, aprobado por DFL N 725 de 1967, del Ministerio
de Salud. Trata las materias relacionadas con la salud pblica del pas
y de sus habitantes.
146
Decreto con Fuerza de Ley N 1 de 2005, del Ministerio de Salud,
Ley Orgnica de los organismos que configuran el sector: Ministe-
rio de Salud, Servicios de Salud, Fondo Nacional de Salud, Instituto
de Salud Pblica de Chile, Central de Abastecimiento del Sistema,
Superintendencia de Salud. Adems, contiene las disposiciones de la
ley N 18.496 que regula el Ejercicio del Derecho Constitucional a
la Nota Proteccin de la Salud y crea un Rgimen de Prestaciones de
Salud.
La coleccin ordenada de reglas o preceptos, procurada por la autoridad
sanitaria para la ejecucin del Decreto con Fuerza de Ley N 1, est dada por
los siguientes reglamentos:
Reglamento del Ministerio de Salud, Decreto N 136/04, publicado
en el Diario Oficial el 21 de abril de 2005 y su modificacin Decreto
67/08 de 13 de octubre de 2008. Define la naturaleza y alcance del
Minsal, sus funciones, la organizacin y atribuciones. Asimismo, in-
dica respectos a las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud, su
naturaleza jurdica y objeto, sus funciones y organizacin.
Reglamento de los Servicios de Salud, Decreto N 140 de 2004,
publicado en Diario Oficial el 21 de abril de 2004 y modificaciones
Decreto 75/05, D.O.F. 21 de octubre de 2006. Define naturaleza y
alcance de los mismos, su organizacin, estructura y funciones. Asi-
mismo, indica roles y funciones en relacin con la atencin primaria
de salud; incorpora disposiciones sobre gestin financiera y acciones
refereridas a los establecimientos de salud.
Marco especfico de las polticas de salud en VIH/SIDA
En relacin especficamente al VIH, indicamos a continuacin en orden de
jerarqua, los instrumentos normativos actuales:
Ley 19.779, publicada en el Diario Oficial, el 14 de diciembre de 2001,
que establece Normas relativas al Virus de Inmuno Deficiencia Hu-
mana y crea Bonificacin Fiscal para Enfermedades Catastrficas.
Reglamento del Examen para la Deteccin del Virus de Inmunodefi-
ciencia Humana, Decreto N 182 de 2005, del Ministerio de Salud.
147
Decreto N 466, de 1987, del Ministerio de Salud, imparte Norma
para la aplicacin de un Programa de Vigilancia Epidemiolgica del
SIDA.
Resolucin Exenta N 561 de 2000, del Ministerio de Salud, Norma
Tcnica N 48, Norma Manejo posexposicin Laboral a Sangre en el
contexto de la Prevencin de la Infeccin por VIH.
Reglamento sobre Notificacin de Enfermedades Transmisibles, De-
creto Supremo N 158 de 2004, del Ministerio de Salud.
Resolucin Exenta Minsal N 622, 17 de octubre de 2005, Norma
Tcnica N 81, Prevencin de la Transmisin Vertical del VIH.
Resolucin Exenta N 328 D.O.F. 1986, establece Normas Mnimas
de Bioseguridad para el Manejo de Muestras de Pacientes con riesgos
de Infeccin del Virus HTLV III SIDA, en Laboratorios Clnicos.
Circular N B51/18 de 2007, Vigilancia Epidemiolgica VIH/SIDA.
Ordinario B51 N/ 1817 del 07 de mayo de 2009 referido a instruccio-
nes para la Construccin de Cdigo examen para VIH.
Ordinario 22B/ N 4220, del 28 de octubre de 2009, codificacin
examen de VIH.
Otras regulaciones sanitarias que abordan aspectos del VIH/SIDA
Tambin es preciso mencionar que hay cuerpos legales que corresponden a
otras reas temticas sectoriales, y que especifican aspectos del VIH/SIDA,
tal es el caso de:
Decreto N 2357 de 1994, del Ministerio de Salud, modificado por
Decreto N 531/99 y Decreto N 558 de 2001, aprueba Reglamento
sobre Centros de Dilisis.
Resolucin Exenta N 444 de 2005, Ministerio de Salud, Manual de
Organizacin y Normas Tcnicas, Programa Nacional de Control de
la Tuberculosis, Ministerio de Salud.
148
Decreto N44/07 de 2005, modificado por Decreto 69/07, Normas
del Ministerio de Salud que aprueban las Garantas Explicitas en Sa-
lud del Rgimen General de Garantas en Salud.
Decreto N 206, de 2007 del Minsal, Reglamento sobre Infecciones
de Transmisin Sexual.
Resolucin Exenta N 394 de 2008 del Ministerio de Salud, aprueba
Gua de Procedimientos por Infraccin al Decreto Supremo N 158 de
2004 del Minsal.
Resolucin Exenta N 60 de 2007, del Ministerio de Salud, Normas
de carcter tcnico mdico y administrativo para el cumplimiento de
las Garantas Explicitas en Salud de la Ley 19.966, modificada por Re-
solucin Exenta N 296 de 2007 del Ministerio de Salud.
Resolucin Exenta N 458 de 2007, del Ministerio de Salud, aprueba
Norma General Tcnica N 96, sobre Colecta Mvil de Sangre.
Resolucin Exenta N 424 de 2008, del Ministerio de Salud, aprueba
Norma General Tcnica N 103, Normas de Manejo y Tratamiento de
Infecciones de Transmisin Sexual.
Norma Tcnica Vigilancia de Laboratorio, de 2006 del Instituto de
Salud Pblica.
Circular 4F/53 del Minsal del 19 de diciembre de 1995, Norma sobre
exmenes microbiolgicos obligatorios a realizar a toda sangre dona-
da para transfusiones y otros aspectos relacionados con la seguridad
microbiolgica de la sangre.
Circular 4C/21 del Minsal de 22 de marzo de 2000. Normas para la
seleccin del Donante de Sangre.
Ordinario C6/N 850 del 26 de marzo de 2009, informa sobre Do-
nantes de Sangre, indica conducta a seguir frente a donantes con
exmenes de tamizajes positivos, que residen en un rea geogrfica
diferente en la cual realiz la donacin.
Ordinario C63/N 2344 del 23 de julio de 2009, Poltica Nacional de
Servicios de Sangre.
149
Marco regulatorio relativo a establecimientos que realizan exmenes
diagnsticos y atencin clnica
Finalmente, haremos mencin a la normativa relativa a los establecimientos
en los cuales se realiza el examen y la atencin de usuario, que rige para
cualquier atencin en salud:
Decreto N 161/82, del Ministerio de Salud, Reglamento de Hospi-
tales y Clnicas, y sus modificaciones: Decreto N 129/89, Ministe-
rio de Salud, Decreto N 570/98, Ministerio de Salud, Decreto N
216/03, Ministerio de Salud, publicado, Decreto N 152/05, Minis-
terio de Salud.
Decreto N 433 de 1993, del Ministerio de Salud, Reglamento de La-
boratorios Clnicos.
Decreto N 15 de 2007, del Ministerio de Salud, Reglamento del Sis-
tema de Acreditacin para los prestadores institucionales de salud.
Decreto Exento N 18 de 10 de marzo de 2009, del Ministerio de
Salud, aprueba los estndares generales que indica del sistema de
acreditacin para prestadores institucionales de salud. El decreto se
refiere a establecimientos que brindan tanto atencin cerrada como
abierta, ya sea en el sector pblico como privado. Forman parte de
este instrumento legal el Manual de acreditacin para la atencin
abierta y el Manual de acreditacin para la atencin cerrada y sus
respectivos anexos.
Normas Tcnicas Bsicas para obtener Autorizacin Sanitaria en Es-
tablecimientos de Salud, Subsecretara de Salud Pblica, Subsecreta-
ra de Redes Asistenciales, 2008.
Oficio 4F/522 del Instituto de Salud Pblica de 1996, exige la par-
ticipacin de todos los Bancos de Sangre del pas, en control anual
realizado por el ISP.
Oficio N 4220 del Instituto de Salud Pblica de 2006, participacin
obligatoria de todos los laboratorios en control anual realizado por el
ISP.

150
Marco regulatorio sobre confidencialidad y ficha clnica
Se refiere a la normativa vigente relacionada con el manejo de los datos del
usuario/paciente en el marco de la confidencialidad y la ficha clnica (ver
detalles en anexo m, pg. 209)
Ley N 17.374/70 (INE) o Ley Orgnica del Instituto Nacional de Estads-
ticas.
Resolucin Exenta N 926 del 14 de junio de 1989 del Minsal, Manual del
SOME, captulo IV, separata estadstica, punto 10.- Confidencialidad de la
Historia Clnica.
Ley N 19.628, sobre Proteccin de la Vida Privada o Proteccin de Datos de
Carcter Personal, DOF 28 de agosto de 1999.
Cdigo Penal, artculos nmeros 246 y 247.
Decreto N 161, de 1982, del Ministerio de Salud que aprueba el Reglamento
de Hospitales y Clnicas Privadas.

151
X.
Anexos
152
153
X. Anexos
a. Referencias de modelos de consentimiento informado donantes de sangre
154
CENTRO METROPOLITANO DE SANGRE Y TEJIDO

155
b. Carta de consentimiento informado para realizarse el examen de VIH (Virus de la
Inmuodeficiencia adquirida Humana)
Seor(a):
El presente documento tiene como objetivo que usted, luego de haber recibido informacin, manifieste
de manera libre y voluntaria, a travs de su firma, la autorizacin o rechazo a la realizacin del examen de
deteccin del VIH, segn se establece en la Ley N 19.779 y en la normativa del Ministerio de Salud.
El examen para detectar el virus del SIDA (Virus de Inmunodeficiencia Humana, VIH) se realiza a partir
de una muestra de sangre que al ser procesada, puede entregar un resultado negativo o positivo. El re-
sultado negativo significa que no se encuentran anticuerpos al VIH; el resultado positivo significa que
se detecta la presencia de anticuerpos al VIH y que el Instituto de Salud Pblica (ISP) ha confirmado
que la persona ha adquirido el virus. La entrega del resultado final podr requerir, en algunos casos, de
una segunda muestra de sangre.
El procesamiento de la muestra de sangre y su confirmacin toma, aproximadamente, cuatro semanas.
Para que el examen pueda detectar con seguridad el virus VIH, se requiere que la toma de la muestra
de sangre y su anlisis se realice luego de tres meses desde la ltima situacin de riesgo para adquirirlo
(perodo de ventana).
El examen se debe ofrecer con consejera Pretest, que tiene como propsito informar sobre el VIH
y el examen de deteccin, firmar el Consentimiento Informado y tomar acuerdos para la entrega del
resultado. El resultado de su examen ser entregado personalmente con Consejera Postest en la que,
adems recibir informacin respecto de las estrategias de prevencin y/o los Servicios de Salud dis-
ponibles para la atencin, si corresponden. Toda la informacin que usted entregue en ambas sesiones
ser tratada confidencialmente.
YO, RUN declaro haber comprendido este documento y haber recibido Consejera Previa a la
realizacin del test. Acepto la responsabilidad de retirar personalmente el resultado; en caso de no reti-
rarlo en la fecha acordada, acepto que se me contacte confidencialmente, segn los procedimientos que
me han informado (llamado telefnico, visita domiciliaria, carta certificada).
Frente a esto decido:
Si, acepto realizarme el examen de deteccin del VIH
Nombre y firma consultante
o representante legal
Fecha prxima citacin:
Nombre y firma
Profesional capacitado/a en consejera
No acepto realizarme el examen de deteccin del VIH
Nombre y firma consultante
156
Entrega del resultado examen deteccin del VIH
Con fecha yo, RUN ,
he recibido el resultado del examen de deteccin del VIH, con consejera, en la que se me ha explicado
el significado del resultado y se me ha informado sobre medidas de prevencin y alternativas de atencin
de salud, si lo requiero.
Nombre y firma consultante:
Nombre y firma profesional capacitado en consejera

157
c. Vigilancia epidemiolgica. Solicitud de envo de muestras para confirmacin de VIH/
SIDA por el ISP, en adultos.

FORMULARIO DE ENVIO DE MUESTRA PARA CONFIRMACION DE VIH
DATOS DEL PACIENTE (Ver instrucciones)
Clave
Edad Sexo M F Nacionalidad
Clasificacin: Donante ETS Hospitalizado Embarazada Otro
2. PROCEDENCIA
Profesional Responsable
Laboratorio / Hospital
Direccin Ciudad
Fono Fax Mail
3. DATOS DE LA MUESTRA
Fecha de obtencin
Tipo de muestra: Suero Plasma Sangre con anticoagulante EDTA
TECNICA REALIZADA
Tcnica Visual
Acon Smartest Vikia Inmunocomb Otro
Tcnica Instrumental
Axsym Architect Uniform Vidas HIV Combi Advia Vitros

Otro
Reactividad Cut- Off Lote Vencimiento
4. DATOS CLINICOS
Asintomtico Sintomtico Diagnstico
FACTOR DE RIESGO
Hombres que tiene sexo con hombres (HSH) Trabajador(a) sexual
Accidente corto punzante Otro
INSTRUCCIONES:
1. La clave del paciente se compone de la inicial del primer nombre y de los dos apellidos, fecha de nacimiento (dd/mm/aa), tres ltimos
dgitos del RUT y el cdigo verificador.
Ejemplo: Esteban San Martn Chanda, fecha de nacimiento el 20 de julio de 1975 y RUT 9.457.882-5, clave: ESC 200775 882-5.
En el caso de un paciente extranjero la clave del paciente se compone con la inicial del primer nombre, apellido y fecha de nacimiento.
2. Para consultas contactarse con la Seccin SIDA:
Telfonos: 575 5455 575 5456 Telefona IP: 255 455 255 456
Fax: 3507583 Mail: seccionsida@ispch.cl
158
Solicitud de envo de muestras para confirmacin de VIH/SIDA peditrico, por el ISP.

FORMULARIO DE ENVIO DE MUESTRA PARA CONFIRMACION DE VIH PEDIATRICO
IDENTIFICACION DEL NIO (Ver instrucciones)
Clave Definitiva -
Clave de Recin Nacido: RN/ (En caso de NO contar con la clave definitiva)
Edad: Aos Meses Das Sexo M F
Clave Materna -
2. PROCEDENCIA
Profesional Responsable
Laboratorio / Hospital
Direccin Ciudad
Fono Fax Mail
3. DATOS DE LA MUESTRA
Fecha de obtencin
Tipo de muestra: Suero Plasma Sangre con anticoagulante EDTA
N de Muestra: 1 2 3 Otra
4. DATOS CLINICOS
Asintomtico Sintomtico Diagnstico
Protocolo de transmisin vertical: No S Terapia
FACTOR DE RIESGO
Madre VIH (+)
Lactancia por madre VIH (+)

Otro
INSTRUCCIONES:
1. La clave del paciente se compone de la inicial del primer nombre y de los dos apellidos, fecha de nacimiento (dd/mm/aa), tres ltimos
dgitos del RUT y el cdigo verificador.
Ejemplo: Camila Reyes Solar, fecha de nacimiento el 20 de julio de 2009 y RUT 20.457.882-5, clave: CRS 200709 882-5.
En caso de que no se disponga de la clave definitiva del nio, completar el recuadro que corresponde a la clave de recin nacido de la
siguiente forma: RN/inicial del primer nombre y de los dos apellidos de la madre y fecha de nacimiento del nio (dd/mm/aa ).
2. Para consultas contactarse con la Seccin SIDA:
Telfonos: 575 5455 575 5456 Telefona IP: 255 455 255 456
Fax: 3507583 Mail: seccionsida@ispch.cl
N Registro ISP de Muestra Anterior
N Registro ISP
Otra:
159
Formulario de notificacin de caso de VIH/SIDA

160
Instructivo formulario de notificacin de caso de VIH/SIDA
161
Formulario de notificacin de cambio de etapa VIH/SIDA

162
Instructivo formulario de notificacin de cambio de etapa VIH/SIDA

163
Formulario boletn de declaracin Enfermedades de Notificacin Obligatoria (ENO)

164
Instructivo boletn notificacin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria (Boletn ENO)
INSTRUCTIVO BOLETIN NOTIFICACIN DE ENFERMEDADES DE DECLARACIN OBLIGATORIA (BOLETN E.N.O.)
1. Nombre Establecimiento: Indique Nombre y Cdigo asignado al Establecimiento que emite la notificacin, segn escala vigente (DEIS), La lista de
cdigos puede ser consultada en http://deis.minsal.cl
2. Oficina Provincial: Cuando corresponda indique Nombre y Cdigo asignado a la Oficina Provincial o segn escala vigente (DEIS). La lista de cdigos
puede ser consultada en http://deis.minsal.cl
3. SEREMI: Indique Nombre y Cdigo asignado a la SEREMI segn escala vigente (DEIS). La lista de cdigos puede ser consultada en http://deis.minsal.cl
4. N Historia Clnica: Registre el nmero foliado de la cartula de la Historia Clnica del (de la) enfermo (a)
5. Nombre del (de la) paciente: Escriba con letra legible, el apellido paterno, el apellido materno y los nombres (en ese orden) del (de la) enfermo (a).
6. RUT: Registre el RUT del (de la) enfermo(a), sin omitir el dgito verificador en el casillero a la derecha del guin.
7. Sexo: Registre el N de la alternativa que corresponda al sexo del (de la) enfermo (a).
8. Fecha de nacimiento: Registre da, mes y ao de nacimiento del (de la) enfermo (a), en la modalidad dd, mm, aaaa.
9. Edad: Registre numricamente la edad del (de la) enfermo(a).
10. Unidad de medida de la edad: Registre 1 si se trata de un enfermo (a) menor de un mes de vida; 2 si es mayor de un mes y menor de un ao; o 3 si
el enfermo (a) tiene uno o ms aos.
11. Nacionalidad: slo cuando se trate de enfermo(a) extranjero(a) este dato deber ser completado con el nombre del pas. La lista de cdigos
puede ser consultada en http://deis.minsal.cl
12. Pueblo originario declarado: La pregunta debe ser: pertenece Ud. (el(la) paciente) a alguno de los siguientes pueblos originarios: alacalufe
(kawashkar), atacameo, aimara, colla, diaguita, mapuche, quechua, rapa nui, ymana (yagn) o ninguno. Registre el nmero que corresponda al pueblo
originario declarado por el(la) paciente. 13. Domicilio: Registre con letra clara el nombre de la calle, nmero, departamento y poblacin (si corresponde) informado por el (la)

14. Comuna de residencia: Indique el nombre de la Comuna donde est ubicado el domicilio habitual del (de la) enfermo. Ante dudas de los nombres
de las comunas, consulte en el sitio http://deis.minsal.cl, "Divisin Poltico Administrativa"
15. Telfono: Registre el nmero telefnico del (de la) enfermo (a) o el nmero de contacto.
16. Condicin de actividad: Indicar si el (la) enfermo(a) es Activo(a) o Inactivo(a)
17. Ocupacin:Registrar la ocupacin Ej.: Labores de casa, estudiante, jubilado(a), profesor, ingeniero, etc.
18. Categora ocupacional: Anote en el recuadro el nmero que identifica la Categora Ocupacional a la que pertenece el(la) enfermo(a).
No completar si estn declaradas las siguientes ocupaciones: Labores de casa, Estudiante, Rentista, Jubilado, Invlido o Recluido, Otros, Ninguna
19. Diagnstico confirmado: Registrar el diagnstico confirmado (nombre de la afeccin) y el cdigo que corresponde a la CIE-10 (escala oficial).
Para el(la) enfermo(a) que presente 2 o ms afecciones de declaracin obligatoria, stas debern ser registradas en FORMULARIOS SEPARADOS para
cada una. Slo en caso de Tuberculosis se registrar en la 2da. lnea otro diagnstico relacionado con esta afeccin.
20. Otro diagnstico confirmado: Llenar solo si en el diagnstico confirmado se declara una Tuberculosis.
21. Fecha 1ros. sntomas: Indicar la fecha de inicio de sntomas detectadas por anamnesis, no omitir dato.
22. Pas de contagio: Indicar en la celda que corresponda si la enfermedad fue adquirida en Chile o fuera del pas. Si sucedi en el extranjero, registrar
el nombre del pas de eventual procedencia (por anamnesis).
23. Antecedente de vacunacin: Registrar nmero que corresponda, segn respuesta del(de la) paciente
24. Fecha ltima dosis: registrar da, mes y ao (dd,mm,aaaa) de la ltima dosis de la vacuna correspondiente.
25. Nmero dosis: indicar nmero de dosis recibidas, de la vacuna correspondiente.
26. Confirmacin diagnstica: Colocar "1" en la celda que corresponda a la confirmacin diagnstica.
27. Embarazo: Registrar en la celda el nmero correspondiente.
Celdas 26 y 27: Completar slo para TBC.
28. Registrar segn corresponda
29. Slo para recadas: Indicar si es la misma localizacin u otra.
30, 31 Y 32. Datos del( la) profesional que hace la declaracin: Registrar Nombre: apellido paterno, materno y nombres. RUT, nmero de telfono y
correo electrnico
33. Fecha de notificacin en el establecimiento: Indicar la fecha de la declaracin del caso. NO OMITIR.
34. Fecha de notificacin desde la SEREMI al MINSAL: Registrar la fecha en la que la SEREMI, enva notificacin al Ministerio de Salud.

versin julio 2009
165
Vigilancia de VIH/SIDA
Instructivo para notificacin en lnea de casos y de cambio de etapa.
Cada unidad de epidemiologa, de las Seremis de Salud, cuenta con una clave de acceso, la que ser
modificada una vez al mes, a fin de garantizar la confidencialidad de los datos ingresados.
I. Sistema de notificacin
Epidemiologa de cada Seremi de salud debe ingresar los datos, al menos una vez por semana, o la
informacin se ingresa caso a caso, una vez que se cuente con el formulario completo II.
Procedimiento
1) Para ingresar al sistema se debe digitar el nombre de usuario y contrasea. Esta ltima, ser modi-
ficada mensualmente por el administrador del sitio web (Ministerio de Salud), y enviada en forma
reservada, al jefe de la unidad de epidemiologa de la autoridad sanitaria regional (ASR).
2) Al entrar, aparece la pantalla de administra-
cin del sistema, donde se puede:
Notificar un caso nuevo o un cambio de
etapa de VIH/SIDA (esta ltima opcin
es vlida slo para casos ya notificados
anteriormente).
Ver base de datos de su regin, con
excepcin del RUN.
Modificar/actualizar registros.
Digite su clave de usuario
Opcin: Notificacin de caso de VIH/SIDA

166
Al ingresar a la opcin notificacin de
caso de VIH/SIDA se desplegar la pan-
talla que contiene todas las variables del
formulario en papel, debiendo registrar
todos los campos.
A 1. a 4. Autoexplicativos. El men
del establecimiento y servicio de
salud, contiene aquellos datos co-
rrespondientes a su regin.
B 5. RUN: si no tiene la informacin
al digitar el RUN, ste se puede
reemplazar por 99999999-9, para
ser completada posteriormente.
Este dato ser encriptado por el
sistema una vez digitado.
6. Cdigo de identificacin: debe ser ingresado en el orden correspondiente al formulario de
notificacin de caso.
7 y 8. Seleccione la opcin que corresponda de acuerdo a lo consignado en el formulario.
9. Fecha de nacimiento: informacin obligatoria.
10 y 11. Edad: anote la edad, seleccionando la opcin aos o meses (si corresponde a menores de
un ao).
12 y 13. Escolaridad y aos aprobados: slo una alternativa.

167
14 y 15. Profesin u oficio y ocupacin: anote como se consigna en el formulario en papel.
16 a 19. Desplegables.
20 y 21.Condiciones especiales y motivacin del examen: puede ingresar ms de una.
22. Datos del laboratorio: asegrese de digitar la fecha y nmero de registro del ISP.
23. Conducta sexual declarada: slo una.
24. Factores de riesgo: marque lo que corresponda.
25. Etapificacin: verifique que el recuento de TCD4 y las patologas, estn consignados. De
acuerdo al ingreso del recuento de TCD4, el sistema automticamente clasificar inmunolgica-
mente el caso (categoras 1, 2 3), segn lo establecido en la circular de vigilancia epidemiolgica
de VIH/SIDA (http://epi.Ministerio de Salud.cl).
25.1.- Clasificacin final: marque slo una.
C. Identificacin de la persona que notifica el caso: asegrese de completar todos los datos.
Fecha de notificacin a la Seremi: no se digita.
Fecha de recepcin en la Seremi: anote en forma completa debido a que esta variable permite
el clculo del indicador de oportunidad.
Fecha de notificacin al Ministerio de Salud. Quedar registrada automticamente al iniciar
un registro en el formulario electrnico.
Oportunidad de notificacin: es una variable generada en forma automtica por el sistema y
corresponde a la diferencia entre la fecha de digitacin de los datos (fecha de notificacin al Mi-
nisterio de Salud) y la fecha de recepcin en la Seremi. Si supera los 28 das, aparecer en color
rojo, lo que implica que el indicador no se cumple.
Al finalizar
Guarde la informacin haciendo clic en el botn guardar informacin. Si ms adelante, hay algn
dato que modificar, haga clic en el botn modificar datos. Esta opcin se encuentra ubicada en el
men inicial y slo permite modificar los datos del formulario de notificacin de caso VIH/SIDA
(nuevo).
Al guardar, aparecer el nmero correlativo nacional del caso y aparecer la opcin de continuar
ingresando otro caso o salir del sistema.
Opcin: notificacin de cambio de etapa VIH/SIDA

168
Al ingresar a la opcin notificacin de cambio
de etapa VIH/SIDA se desplegar una pantalla
con la siguiente informacin:
Cdigo de identificacin.
Debe ser ingresado en el orden correspondiente
al formulario de notificacin de caso o de cam-
bio de etapa de VIH/SIDA. Al verificar cdigo,
entra en el formulario electrnico de cambio de
etapa.
Cada vez que un caso cambie de etapa y haya sido previamente ingresado al sistema de vigilancia (base
de datos previa a 2007 o nuevo sistema), se generar una alerta indicando que el cdigo ya existe. Si el
sexo u otras variables no son coincidentes con el caso que se est ingresando, se deber interrumpir
la digitacin hasta que los datos sean verificados, a fin de determinar con certeza que la informacin
corresponda al mismo caso.
El formulario de cambio de etapa contiene:
1 a 4. Autoexplicativos. El men de esta-
blecimiento y Servicio de Salud, contiene
aquellos datos correspondientes a su re-
gin.
A. Datos de identificacin
5. RUN. Si no tiene la informacin al digi-
tar el RUN, ste se puede reemplazar por
99999999-9, para ser completada poste-
riormente. Este dato ser encriptado por
el sistema una vez digitado.
6, 7 y 9. Cdigo, sexo y fecha de nacimien-
to. Se encontrarn registrados al ingresar
a esta pgina.
8. Seleccione la opcin que corresponda
de acuerdo a lo consignado en el formula-
rio.
10 y 11. Anote la edad, seleccionando la
opcin aos, o meses (si corresponde a
menores de un ao).

169
B. Datos del estado salud y del diagnstico
12.- Etapificacin: Esta es la seccin del formulario que consigna el cambio de etapa de la enfer-
medad.
Verifique que el recuento de TCD4, y las patologas, estn consignados. De acuerdo al ingreso
del recuento de TCD4, el sistema automticamente clasificar inmunolgicamente el caso (ca-
tegoras 1, 2 3), segn lo establecido en la circular de vigilancia epidemiolgica de VIH/SIDA
(http://epi.Ministerio de Salud.cl).
12.3.- Clasificacin final: marque slo una.
13.- Fecha de diagnstico: autoexplicativa.
C. Identificacin de la persona que notifica el caso: completar todos los datos
Fecha de notificacin a la Seremi: no se digita.
Fecha de recepcin en la Seremi: Anote en forma completa debido a que esta variable permite
el clculo del indicador de oportunidad.
Fecha de notificacin al Ministerio de Salud: quedar registrada automticamente al iniciar
un registro en el formulario electrnico.
Oportunidad de notificacin: Es una variable generada en forma automtica por el sistema y
corresponde a la diferencia entre la fecha de digitacin de los datos (fecha de notificacin al Mi-
nisterio de Salud) y la fecha de recepcin en la Seremi.
IMPORTANTE: RECUERDE SIEMPRE GUARDAR ANTES DE SALIR
Opcin: ver base de datos
Se despliegan en pantalla todas las variables contenidas en la base de datos correspondiente a su regin,
con excepcin del RUN.
Ante dudas y observaciones al formulario, contctese con el departamento de epidemiologa, Ministe-
rio de Salud a los telfonos: (02) 574 00 91 (02) 5740123 o al correo electrnico jmanriquez@minis-
teriodesalud.cl y fsoto@ministeriodesalud.cl
Nota: este instructivo se actualizar a medida que se incorporen nuevas herramientas al sistema.
170
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
E
n
t
r
e
v
i
s
t
a

p
a
r
a

l
a

s
e
l
e
c
c
i
n

d
e
l

d
o
n
a
n
t
e
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t

y

o
r
i
e
n
t
a
c
i
n

r
e
s
p
e
c
t
o

a
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n
.
F
i
r
m
a

d
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o

e
n

e
l

m
a
r
c
o

d
e

l
a

d
o
n
a
c
i
n

d
e

s
a
n
g
r
e
.
A
n
e
x
o

1

d
e
l

M
a
n
u
a
l

d
e
l

e
s
t
n
d
a
r

g
e
n
e
-
r
a
l

d
e

a
c
r
e
d
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

p
r
e
s
t
a
d
o
r
e
s

i
n
s
t
i
t
u
c
i
o
n
a
l
e
s

d
e

a
t
e
n
c
i
n

c
e
r
r
a
d
a
,

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
,

S
u
b
s
e
c
r
e
t
a
r
a

d
e

R
e
d
e
s

A
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s
.
C
i
r
c
u
l
a
r

4
C
/
2
1

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d

d
e
l

2
2

d
e

m
a
r
z
o

d
e

2
0
0
0
,

N
o
r
m
a
s

p
a
r
a

l
a

s
e
l
e
c
c
i
n

d
e
l

d
o
n
a
n
t
e

d
e

s
a
n
g
r
e
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

h
o
s
-
p
i
t
a
l
a
r
i
o
s
,

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

l
u
g
a
r

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
,

f
e
c
h
a

y

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

e
n
t
r
e
v
i
s
t
a

y

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

(
R
U
N
,

n
o
m
b
r
e
s
,

a
p
e
l
l
i
d
o
s
,

s
e
x
o
,

f
e
c
h
a

d
e

n
a
c
i
m
i
e
n
t
o
,

p
r
e
v
i
s
i
n
,

c
o
m
u
n
a

d
e

r
e
s
i
d
e
n
c
i
a
,

d
i
r
e
c
c
i
n
,

t
e
l
f
o
n
o
s
)
.
F
i
c
h
a

d
e
l

d
o
n
a
n
t
e

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

s
i
s
t
e
m
a

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s
.
F
o
r
m
a
t
o

d
o
c
u
m
e
n
t
o

c
o
n
-
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

E
x
e
n
t
a

N
4
5
8

d
e
l

8

d
e

m
a
y
o

d
e

2
0
0
7
.

a
p
r
u
e
b
a

N
o
r
m
a

G
e
n
e
r
a
l

T
c
n
i
c
a

N
9
6
,

s
o
b
r
e

c
o
l
e
c
t
a

m
v
i
l

d
e

s
a
n
g
r
e
.
D
a
t
o
s

s
o
l
i
c
i
t
a
d
o
s

e
n

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o

o

r
e
c
h
a
z
o

d
e

l
a

d
o
n
a
c
i
n
.

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
-
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

I
n
m
u
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

d
e
c
r
e
t
o

N
1
8
2

d
e

2
0
0
5
.
S
e

i
n
f
o
r
m
a
r

a
l

d
o
n
a
n
t
e

s
o
b
r
e

l
a
s

p
o
s
i
-
b
i
l
i
d
a
d
e
s

q
u
e

s
e

a
b
r
e
n

f
r
e
n
t
e

a
l

a
n
l
i
s
i
s

d
e

s
u

s
a
n
g
r
e

y

q
u
e

e
l

V
I
H

e
s

u
n
a

d
e

l
a
s

p
a
t
o
l
o
g
a
s

p
o
s
i
b
l
e
s

d
e

d
e
t
e
c
t
a
r
.

A
s
i
m
i
s
m
o

s
e

i
n
d
i
c
a
r

q
u
e

s
i

s
u

e
x
a
m
e
n

e
s

c
o
n
f
i
r
m
a
d
o

p
o
r

e
l

I
n
s
t
i
t
u
t
o

d
e

S
a
l
u
d

P
b
l
i
c
a

s
e

l
e

c
o
n
t
a
c
t
a
r

a

t
r
a
v
s

d
e

l
o
s

m
e
c
a
n
i
s
m
o
s

i
n
d
i
c
a
d
o
s

e
n

e
s
t
e

M
a
n
u
a
l
.
F
i
r
m
a

d
e
l

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
d
.

P
u
e
r
t
a

d
e

e
n
t
r
a
d
a
:

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
171
R
e
c
o
l
e
c
c
i
n

d
e

s
a
n
g
r
e

y

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s
.
C
i
r
c
u
l
a
r

4
C
/
2
5

d
e
l

3

d
e

a
b
r
i
l

d
e

2
0
0
0
,

N
o
r
m
a
s

p
a
r
a

l
a

e
x
t
r
a
c
c
i
n

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

d
o
n
a
n
t
e
s

d
e

s
a
n
g
r
e

c
o
m
p
l
e
t
a
,

M
i
n
i
s
t
e
-
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

E
x
e
n
t
a

N
3
2
8

d
e
l

1
9

d
e

m
a
r
z
o

d
e

1
9
8
6
,

e
s
t
a
b
l
e
c
e

N
o
r
m
a
s

m
n
i
-
m
a
s

d
e

b
i
o
s
e
g
u
r
i
d
a
d

p
a
r
a

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

r
i
e
s
g
o
s

d
e

i
n
f
e
c
c
i
n

d
e
l

v
i
r
u
s

H
T
L
V

I
I
I

S
I
D
A
,

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s
.
D
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

i
n
d
i
c
a
d
o

e
n

p
u
n
t
o

3
,

R
e
c
o
l
e
c
c
i
n

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

c
i
r
c
u
l
a
r

4
C
/
2
5

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d

d
e
l

3

d
e

a
b
r
i
l

d
e

2
0
0
0
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

l
u
g
a
r

d
e

s
o
l
i
c
i
t
u
d

y

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
F
e
c
h
a

y

f
u
n
c
i
o
n
a
r
i
o

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

c
o
l
e
c
c
i
n

d
e

l
a

s
a
n
g
r
e
.
F
i
c
h
a

d
e
l

d
o
n
a
n
t
e

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

s
i
s
t
e
m
a

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

h
o
s
p
i
t
a
-
l
a
r
i
o
s
.
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

b
o
l
s
a

y

m
u
e
s
t
r
a
s

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s

d
e

s
a
n
g
r
e
.
S
e

r
e
a
l
i
z
a
r

p
r
e
v
i
o

a

l
a

e
x
t
r
a
c
c
i
n

d
e

s
a
n
g
r
e

y

s
e

c
o
n
f
i
r
m
a
r
n

l
o
s

d
a
t
o
s

d
e
l

d
o
n
a
n
t
e

a
l

m
o
m
e
n
t
o

d
e

l
a

m
i
s
m
a
.
P
u
n
t
o

3
.
6

d
e

l
a

c
i
r
c
u
l
a
r

4
C
/
2
1

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d

d
e
l

2
2

d
e

m
a
r
z
o

d
e

2
0
0
0
,

N
o
r
m
a
s

p
a
r
a

l
a

s
e
l
e
c
c
i
n

d
e
l

d
o
n
a
n
t
e

d
e

s
a
n
g
r
e
.
D
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

i
n
d
i
c
a
d
o

e
n

p
u
n
t
o

3
,

R
e
c
o
l
e
c
c
i
n

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

c
i
r
c
u
l
a
r

4
C
/
2
5

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d

d
e
l

3

d
e

a
b
r
i
l

d
e

2
0
0
0
.
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

d
o
n
a
c
i
n

y

p
r
o
d
u
c
t
o
s

s
a
n
g
u
n
e
o
s

p
o
r

m
e
d
i
o

d
e

c
d
i
g
o

d
e
l

b
a
n
c
o

d
e

s
a
n
g
r
e
.
F
e
c
h
a
,

l
u
g
a
r

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
,

r
e
s
p
o
n
-
s
a
b
l
e
,

y

f
e
c
h
a

l
u
g
a
r

a
l

q
u
e

s
e

e
n
v
a

l
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

p
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o
.
B
o
l
s
a
.
M
u
e
s
t
r
a
s

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

s
i
s
t
e
m
a

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
-
t
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
o
s
.
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

y

a
n
l
i
s
i
s

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

c
e
n
t
r
o

o

b
a
n
c
o

d
e

s
a
n
g
r
e
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
E
n

e
s
t
a

i
n
s
t
a
n
c
i
a

s
e

r
e
a
l
i
z
a

e
l

t
e
s
t

d
e

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e

V
I
H
,

a
p
l
i
c
a
n
d
o

R
e
g
l
a
-
m
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

l
a

I
n
m
u
n
o

D
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

d
e
c
r
e
t
o

1
8
2

d
e

o
c
t
u
b
r
e

d
e

2
0
0
5
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

o

l
u
g
a
r

d
e

p
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
F
e
c
h
a

r
e
c
e
p
c
i
n
/
i
n
g
r
e
s
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

q
u
e

o
r
i
g
i
n

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

d
o
n
a
n
t
e

y

c
d
i
g
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

f
i
n
a
l

a

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
o
s
,

c
u
a
n
d
o

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
-
t
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
o
s
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

(
R
U
N
,

n
o
m
b
r
e
s
,

a
p
e
l
l
i
d
o
s
,

s
e
x
o
,

f

e
c
h
a

d
e

n
a
c
i
m
i
e
n
t
o
,

p
r
e
v
i
s
i
n
,

c
o
m
u
n
a

d
e

r
e
s
i
d
e
n
c
i
a
,

d
i
r
e
c
c
i
n
,

t
e
l
f
o
n
o
s
)
.
172
A
c
c
i
o
n
e
s

r
e
f
e
r
i
d
a
s

a
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

c
u
a
n
d
o

e
s

n
o

r
e
a
c
t
i
v
o
.
S
i

e
l

p
r
i
m
e
r

a
n
l
i
s
i
s

(
t
a
m
i
z
a
j
e
)

e
s

n
o

r
e
a
c
t
i
v
o
,

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

s
e

i
n
f
o
r
m
a

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
:

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
a
-
r
i
o
s
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

h
o
s
p
i
-
t
a
l
a
r
i
o
s
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

y

r
e
g
i
s
t
r
o

d
e

l
a

i
n
f
o
r
m
a
c
i
n
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

c
o
n

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o
s

d
e
r
i
v
a
d
o
s

d
e
s
d
e

e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

a
l

l
u
g
a
r

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
.
A
c
c
i
o
n
e
s

r
e
f
e
r
i
d
a
s

a
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

c
u
a
n
d
o

e
s

r
e
a
c
t
i
v
o

l
o
c
a
l
.
R
e
a
c
t
i
v
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

D
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

l
a

I
n
m
u
n
o
-
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

d
e
c
r
e
t
o

N
1
8
2

d
e

2
0
0
5
,

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.

C
o
d
i
f
i
c
a
c
i
n

y

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s

a
l

I
S
P

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

O
r
d
i
n
a
r
i
o

2
2
B
/
N
4
2
2
0

d
e

o
c
t
u
b
r
e

d
e

2
0
0
8
,

c
o
-
d
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
x
a
m
e
n

V
I
H

y

a

l
a

N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

I
S
P

2
0
0
6
.
N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

p
a
r
a

e
l

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e

d
e

s
u
b
s
t
a
n
c
i
a
s

i
n
f
e
c
c
i
o
s
a
s

a

n
i
v
e
l

n
a
c
i
o
n
a
l

h
a
c
i
a

e
l

I
S
P
,

2
0
0
8
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

t
e
c
n
-
l
o
g
o

m
d
i
c
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

a
n
l
i
s
i
s
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

t
a
m
i
z
a
j
e
.
L
l
e
n
a
d
o

f
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
-
t
r
a
s

a
l

I
S
P
,

c
o
d
i
f
i
c
a
d
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

i
n
s
t
r
u
c
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

V
I
H
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a

a
l

I
S
P
.
F
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

a
l

I
S
P
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
-
t
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
o
s
.
C
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
i
a
g
n
s
t
i
c
a

p
o
r

e
l

I
S
P
.
E
n
v
o

i
n
f
o
r
m
e

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
-
d
o

d
e
s
d
e

I
S
P

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

c
e
n
t
r
o

d
e

s
a
n
g
r
e

o

b
a
n
c
o

d
e

s
a
n
g
r
e
.
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

I
S
P
,

2
0
0
6
.
J
e
f
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

v
i
r
o
l
o
-
g
a

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

r
e
c
e
p
c
i
n
,

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

l
u
g
a
r

q
u
e

d
e
r
i
v

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

a
n
l
i
s
i
s
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

i
n
f
o
r
m
e

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

y

s
o
l
i
c
i
t
u
d

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
,

s
i

e
s
t
o

l
t
i
m
o

f
u
e
s
e

n
e
c
e
s
a
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

s
i
s
t
e
m
a

r
e
g
i
s
t
r
o

e
l
e
c
t
r
n
i
-
c
o

d
e
l

I
S
P
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
173
S
i

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

e
s

i
n
d
e
t
e
r
m
i
n
a
d
o

o

n
o

c
o
n
c
l
u
y
e
n
t
e
,

s
e

s
o
l
i
c
i
t
a

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

t
e
c
n
-
l
o
g
o

m
d
i
c
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e
l

e
x
a
m
e
n

d
e
l

I
S
P
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
e

c
o
o
r
d
i
n
a
/
s
o
l
i
c
i
t
a

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

l
a

m
u
e
s
t
r
a

n
u
e
v
a
.
S
i

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

e
s

p
o
s
i
t
i
v
o

(
+
)
,

s
e

i
n
f
o
r
m
a

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

t
e
c
n
-
l
o
g
o

m
d
i
c
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e
l

e
x
a
m
e
n

d
e
l

I
S
P
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

c
o
o
r
d
i
n
a
r

l
a

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

p
r
u
e
b
a

d
e

i
d
e
n
t
i
d
a
d
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

h
o
s
p
i
t
a
-
l
a
r
i
o
s
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
s
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
-
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
o
s
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

s
o
l
i
c
i
t
u
d

P
I
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

c
e
n
t
r
o

d
e

s
a
n
g
r
e
,

o

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

h
o
s
p
i
-
t
a
l
a
r
i
o
s
.
S
i

l
a

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
s

n
e
g
a
t
i
-
v
o
(
-
)

s
e

e
n
v
a

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
:

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
a
-
r
i
o
s
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

t
e
c
n
-
l
o
g
o

m
d
i
c
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e
l

e
x
a
m
e
n

d
e
l

I
S
P
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
t
a
-
d
o
s

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

e
x
t
r
a
c
c
i
n

d
e

l
a

s
a
n
g
r
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

s
i
s
t
e
m
a

r
e
g
i
s
t
r
o

e
l
e
c
t
r
-
n
i
c
o

d
e

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e

e
s
t
a
-
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
o
s
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

e
x
t
r
a
c
c
i
n

d
e

l
a

s
a
n
g
r
e
.
174
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

P
r
u
e
b
a

d
e

I
d
e
n
t
i
d
a
d

(
P
I
)
E
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
-
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

r
e
a
l
i
z
a
r

l
a
s

g
e
s
t
i
o
n
e
s

p
a
r
a

a
c
t
i
v
a
r

l
o
s

m
e
c
a
n
i
s
m
o
s

d
e
f
i
n
i
d
o
s

y

f
o
r
m
a
l
i
z
a
d
o
s

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

c
i
t
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

a

l
a

P
I
.
S
i

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

r
e
s
i
d
e

e
n

u
n
a

j
u
r
i
s
d
i
c
c
i
n

d
e

o
t
r
o

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
,

e
l

c
o
o
r
d
i
-
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e
b
e

e
n
v
i
a
r
,

o
f
i
c
i
a
l
-
m
e
n
t
e
,

l
o
s

a
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e
s

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d

d
e

d
i
c
h
a

r
e
d
,

p
a
r
a

q
u
e

e
l

d
i
r
e
c
t
o
r

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d

i
n
f
o
r
m
e

o
f
i
c
i
a
l
m
e
n
t
e
,

y

c
o
o
r
d
i
n
e

c
o
n

e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d

r
e
s
p
e
c
t
i
v
o

l
a

c
i
t
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

a

l
a

P
I

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
-
t
o

d
e

l
a

r
e
d

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
,

e
s
t
a
b
l
e
c
i
d
o

p
a
r
a

e
l
l
o
.
O
r
d
i
n
a
r
i
o

C
6
/
N
8
5
0

d
e
l

2
6

d
e

m
a
r
z
o

d
e

2
0
0
9
.

I
n
f
o
r
m
a

s
o
b
r
e

d
o
n
a
n
t
e
s

d
e

s
a
n
g
r
e
.
C
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o
.
C
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

V
I
H
/
S
I
D
A
,

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d

q
u
e

d
e
r
i
v
a

y

q
u
e

r
e
c
e
p
c
i
o
n
a
.
F
e
c
h
a
,

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.
M
e
c
a
n
i
s
m
o
,

f
e
c
h
a

y

l
u
g
a
r

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.
F
e
c
h
a
,

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

d
e
r
i
v
a
c
i
n
.
F
e
c
h
a
,

m
e
c
a
n
i
s
m
o

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.
F
e
c
h
a

y

l
u
g
a
r

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

o
r
i
g
e
n

d
e

l
a

d
o
n
a
-
c
i
n
,

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d

r
e
c
e
p
t
o
r

d
e

l
o
s

a
n
t
e
-
c
e
d
e
n
t
e
s

y

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

y

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

p
r
u
e
b
a

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

(
P
I
)
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
T
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

e
n

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

r
e
d

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
d
o

p
a
r
a

e
l
l
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
,

d
e

e
n
v
o

y
/
o

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a
s

m
i
s
m
a
s

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d

r
e
c
e
p
t
o
r
,

y

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

P
I
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

u
n
i
d
a
d

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
175
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

P
I
P
r
o
c
e
s
a
r

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

P
I

(
t
e
s
t

t
a
m
i
z
a
j
e

l
o
c
a
l

p
a
r
a

V
I
H
)

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e
f
i
n
i
d
o

l
o
c
a
l
m
e
n
t
e
.
T
e
c
n
l
o
g
o

m
d
i
c
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

e
l

a
n
l
i
s
i
s

d
e

P
I
.
S
i

l
a

P
I

e
s

n
e
g
a
t
i
v
a
,

s
e

d
e
b
e
n

r
e
v
i
s
a
r

l
o
s

p
r
o
c
e
s
o
s
,

c
o
n
t
a
c
t
a
r

a
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

v
i
r
o
l
o
g
a

d
e
l

I
S
P
,

c
o
o
r
d
i
n
a
r

c
o
n

e
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

p
a
r
a

i
n
i
c
i
a
r

t
o
d
o

e
l

p
r
o
c
e
s
o

n
u
e
v
a
m
e
n
t
e
,

y

r
e
a
l
i
z
a
r

a
u
d
i
t
o
r
a

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s
.
C
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

y

j
e
f
e

d
e

l
a
b
o
-
r
a
t
o
r
i
o

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
,

d
e

l
a

r
e
v
i
s
i
n

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s
,

y

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

c
o
n

I
S
P
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

l
a
s

g
e
s
t
i
o
n
e
s

c
o
n

e
l

I
S
P
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

c
e
n
t
r
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e
,

b
a
n
c
o
s

d
e

s
a
n
g
r
e

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
.
S
i

l
a

P
I

e
s

p
o
s
i
t
i
v
a
,

s
e

d
e
b
e

i
n
f
o
r
m
a
r

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
-
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

t
o
m

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e
l

e
s
t
a
-
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i
n

y

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o
.
C
i
t
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

a

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
E
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
-
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

t
o
m

l
a

m
u
e
s
t
r
a
,

g
e
s
t
i
o
n
a
r

l
a

c
i
t
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

a

l
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
/
c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
,

a

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e
f
i
n
i
d
a

p
a
r
a

e
l
l
o
.
C
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o
.
L
u
g
a
r
,

f
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
e

r
e
c
i
b
e

l
o
s

a
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e
s
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

y

m
e
c
a
n
i
s
m
o

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.
L
u
g
a
r
,

f
e
c
h
a

y

h
o
r
a

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
176
E
n
t
r
e
g
a
/
c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

(
+
)

a
l

d
o
n
a
n
t
e

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
E
n
t
r
e
g
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.

D
e
-
r
i
v
a
c
i
n

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

e
n

c
e
n
t
r
o

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
E
n
t
r
e
g
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.
F
i
r
m
a

d
e

l
a

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
A
d
j
u
n
t
a
r

c
o
p
i
a

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
n

f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a
.
D
e
r
i
v
a
c
i
n

a

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e
f
i
n
i
d
o

e
n

l
a

r
e
d
,

p
a
r
a

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

y

t
r
a
t
a
-
m
i
e
n
t
o

s
i

s
e

r
e
q
u
i
e
r
e
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e

u
n
i
d
a
d

d
e
f
i
-
n
i
d
a

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
,

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a

l
a

p
e
r
s
o
n
a

c
a
p
a
c
i
t
a
d
a

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

c
o
n
f
i
r
m
a
t
o
r
i
o

d
e
l

I
S
P
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

l
u
g
a
r

d
e

e
n
t
r
e
g
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
F
e
c
h
a

d
e

i
n
f
o
r
m
e

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

d
e

e
n
t
r
e
g
a

y

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o
.
L
u
g
a
r

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d

a
l

c
u
a
l

s
e

d
e
r
i
v
a

p
a
r
a

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

d
e
l

V
I
H
.
F
e
c
h
a

d
e

l
a

c
i
t
a
c
i
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e
f
i
n
i
d
a

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
.
I
n
g
r
e
s
o

a
l

P
r
o
g
r
a
m
a

d
e

A
t
e
n
c
i
n

a

P
e
r
s
o
n
a
s

q
u
e

v
i
v
e
n

c
o
n

V
I
H
.
I
n
g
r
e
s
o

a
l

P
r
o
g
r
a
m
a

d
e

A
t
e
n
c
i
n

a

P
e
r
s
o
n
a
s

q
u
e

v
i
v
e
n

c
o
n

V
I
H
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e
l

c
e
n
t
r
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

o

p
e
r
s
o
n
a
l

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

d
e

i
n
g
r
e
s
o

y

a
p
e
r
t
u
r
a

d
e

f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e
f
i
n
i
d
a

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o

p
a
r
a

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l
.
E
v
a
l
u
a
c
i
n

p
o
r

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

e
s
p
e
c
i
a
-
l
i
z
a
d
o
,

e
t
a
p
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

i
n
f
e
c
c
i
n
,

i
n
d
i
c
a
c
i
o
n
e
s
M
d
i
c
o

t
r
a
t
a
n
t
e

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e
f
i
n
i
d
a

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a
)

.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
E
v
a
l
u
a
c
i
n

m
d
i
c
a
.
I
n
d
i
c
a
c
i
o
n
e
s
.
177
e
.

P
u
e
r
t
a

d
e

e
n
t
r
a
d
a
:

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

s
a
l
u
d
O
f
e
r
t
a
/
s
o
l
i
c
i
t
u
d

d
e

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
I
H
.
R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
-
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

I
n
m
u
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

N
1
8
2

d
e

2
0
0
5
.
E
m
b
a
r
a
z
a
d
a
s
:

m
a
t
r
o
n
(
a
)

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

e
l

c
o
n
t
r
o
l

p
r
e
n
a
t
a
l
,

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o
,

u
n
i
d
a
d

y

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

e
l

e
x
a
m
e
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.
L
i
b
r
o

f
o
l
i
a
d
o

c
o
n

d
a
t
o
s

c
o
m
p
l
e
t
o
s

y

c
d
i
g
o
s

p
a
r
a

f
a
c
i
l
i
d
a
d

d
e

u
b
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

(
l
i
b
r
o

d
e

a
c
c
e
s
o

r
e
s
t
r
i
n
g
i
d
o
)
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t
.
F
i
r
m
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

c
o
n
-
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
N
o
r
m
a

T
c
n
i
c
a

N
8
1
,

P
r
e
v
e
n
c
i
n

d
e

l
a

t
r
a
n
s
m
i
s
i
n

v
e
r
t
i
c
a
l

d
e
l

V
I
H
,

R
e
s
o
l
u
-
c
i
n

E
x
e
n
t
a

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d

N
6
2
2
,

1
7

d
e

o
c
t
u
b
r
e

d
e

2
0
0
5
.
D
e
c
r
e
t
o

N
2
0
6
,

d
e

2
0
0
7

d
e
l

M
i
n
i
s
-
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

s
o
b
r
e

I
n
f
e
c
c
i
o
n
e
s

d
e

T
r
a
n
s
m
i
s
i
n

S
e
x
u
a
l
.
P
a
c
i
e
n
t
e
s

p
r
o
g
r
a
m
a

T
B
C
:

m
d
i
c
o

o

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e

l
a

s
a
l
u
d

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
I
n
d
i
c
a
c
i
n

d
e

e
x
a
m
e
n

d
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
-
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
F
o
r
m
a
t
o

d
o
c
u
m
e
n
t
o

c
o
n
-
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
C
o
n
s
u
l
t
a
n
t
e
s

q
u
e

d
e
s
e
e
n

t
o
m
a
r
s
e

v
o
l
u
n
t
a
r
i
a
m
e
n
t
e

e
l

e
x
a
m
e
n
:

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

c
a
p
a
-
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

d
e
f
i
n
i
d
o

e
n

e
l

m
i
s
m
o
.

D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
:

R
U
N
,

n
o
m
b
r
e
s
,

a
p
e
l
l
i
d
o
s
,

s
e
x
o
,

f
e
c
h
a

d
e

n
a
c
i
m
i
e
n
t
o
,

p
r
e
v
i
s
i
n
,

c
o
m
u
n
a

d
e

r
e
s
i
d
e
n
c
i
a
,

d
i
r
e
c
c
i
n

y

t
e
l
f
o
n
o
s
,

N

d
e

f
i
c
h
a
.
O
r
d
e
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.
M
a
n
u
a
l

d
e

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

y

n
o
r
m
a
s

t
c
n
i
-
c
a
s
,

P
r
o
g
r
a
m
a

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

C
o
n
t
r
o
l

d
e

l
a

T
u
b
e
r
c
u
l
o
s
i
s
,

a
p
r
o
b
a
d
a

p
o
r

R
e
s
o
l
u
-
c
i
n

E
x
e
n
t
a

N
4
4
4

d
e

2
0
0
5
,

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
D
a
t
o
s

s
o
l
i
c
i
t
a
d
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

c
o
n
s
e
n
-
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
D
a
t
o
s

s
o
l
i
c
i
t
a
d
o
s

e
n

o
r
d
e
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
P
a
c
i
e
n
t
e
s

a

l
o
s

q
u
e

e
l

m
d
i
-
c
o

l
o

s
o
l
i
c
i
t
e

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

c
r
i
t
e
r
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s
.
178
C
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a
l

u
s
u
a
r
i
o
S
e

i
n
d
i
c
a
r

a
l

u
s
u
a
r
i
o

e
l

d
a
,

h
o
r
a

y

l
u
g
a
r

d
e

e
n
t
r
e
g
a

d
e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n
.
E
s
t
a

f
e
c
h
a

n
o

d
e
b
e

e
x
c
e
d
e
r

l
o
s

3
0

d
a
s

h
b
i
l
e
s

p
o
s
t
e
r
i
o
r
e
s

a
l

d
a

d
e

l
a

t
o
m
a

d
e
l

e
x
a
m
e
n
,

y

s
e
r

r
e
g
i
s
t
r
a
d
a

e
n

e
l

f
o
r
m
a
t
o

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
A
s
i
m
i
s
m
o
,

s
e

i
n
f
o
r
m
a
r

q
u
e

a
n
t
e

l
a

i
n
-
a
s
i
s
t
e
n
c
i
a

a

l
a

c
i
t
a
c
i
n

s
e

p
r
o
c
e
d
e
r

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

i
n
d
i
c
a
d
o

e
n

e
s
t
e

M
a
n
u
a
l
.
S
e

r
e
g
i
s
t
r
a
r

e
n

e
l

c
a
r
n

d
e

c
o
n
t
r
o
l
,

l
a

f
e
c
h
a
,

h
o
r
a

y

l
u
g
a
r

d
e

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

e
l

e
x
a
m
e
n
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o
s

p
u
n
t
o
s

a
n
t
e
r
i
o
r
e
s
.
F
e
c
h
a
,

h
o
r
a

y

l
u
g
a
r

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.

R
e
s
-
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

c
i
t
a
c
i
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

y

c
a
r
n

d
e

c
o
n
t
r
o
l
)
.
T
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
-
g
r
e
/
r
e
c
o
l
e
c
c
i
n

d
e

s
a
n
g
r
e
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

E
x
e
n
t
a

N
3
2
8
/
8
6

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
,

e
s
t
a
b
l
e
c
e

N
o
r
m
a
s

m
n
i
m
a
s

d
e

b
i
o
s
e
g
u
r
i
d
a
d

p
a
r
a

e
l

m
a
n
e
-
j
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

r
i
e
s
g
o
s

d
e

i
n
f
e
c
c
i
n

d
e
l

v
i
r
u
s

H
T
L
V

I
I
I

S
I
D
A
,

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o
,

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

y

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

e
l

e
x
a
m
e
n
.
F
e
c
h
a

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

f
u
n
c
i
o
n
a
-
r
i
o

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
.
C
d
i
g
o

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
o
r
i
o
.
O
r
d
e
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s
.
L
i
b
r
o

f
o
l
i
a
d
o

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o

d
e

e
x
m
e
n
e
s

t
o
m
a
d
o
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

d
e

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s
.
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n
/
c
o
d
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e
/
r
o
t
u
l
a
c
i
n

d
e

e
n
v
a
s
e
.
E
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a

a

l
a
b
o
-
r
a
t
o
r
i
o

p
a
r
a

p
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o
.
S
e

r
e
a
l
i
z
a
r

a
l

m
o
m
e
n
t
o

d
e

l
a

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

i
n
d
i
c
a
d
o

e
n

e
s
t
e

M
a
n
u
a
l
.

S
e

d
e
b
e

c
o
n
f
i
r
m
a
r

l
o
s

d
a
t
o
s

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o

c
o
n

R
U
N

a

l
a

v
i
s
t
a
.
F
e
c
h
a
,

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

y

c
l
a
v
e

i
d
e
n
t
i
-
f
i
c
a
t
o
r
i
a

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
/
u
s
u
a
r
i
o
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

y

f

e
c
h
a

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e
,

c
d
i
g
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
R
t
u
l
o

d
e

e
n
v
a
s
e
.
P
l
a
n
i
l
l
a

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o

d
e

e
x
m
e
n
e
s

d
e

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e

V
I
H

t
o
m
a
d
o
s

y

e
n
v
i
a
d
o
s

a
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

c
o
n

c
o
p
i
a

p
a
r
a

s
e
r

e
n
t
r
e
g
a
d
o

e
n

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
I
n
s
t
r
u
c
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

e
l
a
b
o
r
a
r

c
l
a
v
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
o
r
i
a
.

O
r
d
i
n
a
r
i
o

2
2
B
/
N
4
2
2
0

d
e

o
c
t
u
b
r
e

d
e

2
0
0
8
,

c
o
d
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
x
a
m
e
n

V
I
H
.
179
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
E
n

e
s
t
a

i
n
s
t
a
n
c
i
a

s
e

r
e
a
l
i
z
a

e
l

t
e
s
t

d
e

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e

V
I
H
,

a
p
l
i
c
a
n
d
o

R
e
g
l
a
-
m
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

l
a

I
n
m
u
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

1
8
2

d
e

o
c
t
u
b
r
e

d
e

2
0
0
5
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

E
x
e
n
t
a

N
3
2
8

d
e

1
9

d
e

m
a
r
z
o

d
e

1
9
8
6
,

e
s
t
a
b
l
e
c
e

N
o
r
m
a
s

m
n
i
-
m
a
s

d
e

b
i
o
s
e
g
u
r
i
d
a
d

p
a
r
a

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

r
i
e
s
g
o
s

d
e

i
n
f
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

H
T
L
V

I
I
I

S
I
D
A
,

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

d
e

i
n
g
r
e
s
o

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o
,

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
,
c
l
a
v
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
o
r
i
a

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
/
u
s
u
a
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
A
c
c
i
o
n
e
s

r
e
f
e
r
i
d
a
s

a
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

c
u
a
n
d
o

e
s

n
o

r
e
a
c
t
i
v
o
.
S
i

e
l

p
r
i
m
e
r

a
n
l
i
s
i
s

(
t
a
m
i
z
a
j
e
)

e
s

n
o

r
e
a
c
t
i
v
o
,

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

s
e

e
n
v
a

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

o
r
i
g
e
n

p
a
r
a

s
e
r

e
n
t
r
e
g
a
d
o

e
n

d
i
c
h
a

i
n
s
t
a
n
c
i
a
,

c
o
m
o

r
e
s
u
l
t
a
d
o

f
i
n
a
l

a
l

u
s
u
a
-
r
i
o
,

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

a
n
l
i
s
i
s

y

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.

R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
.

I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

c
o
d
i
f
i
c
a
d
a

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

e
n
v
o

a
l

e
s
t
a
-
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n
.
A
c
c
i
o
n
e
s

r
e
f
e
r
i
d
a
s

a
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

c
u
a
n
d
o

e
s

r
e
a
c
t
i
v
o

l
o
c
a
l
.
R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

l
a

I
n
m
u
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

1
8
2

d
e

o
c
t
u
b
r
e

d
e

2
0
0
5
;
N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

p
a
r
a

e
l

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e

d
e

s
u
b
s
t
a
n
c
i
a
s

i
n
f
e
c
c
i
o
s
a
s

a

n
i
v
e
l

n
a
c
i
o
n
a
l

h
a
c
i
a

e
l

I
S
P
,

2
0
0
8
.
N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
-
r
i
o
,

2
0
0
6
,

I
S
P
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

a
n
l
i
s
i
s

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

t
a
m
i
z
a
j
e
.
L
l
e
n
a
d
o

d
e

f
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

a
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a

y

f
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

a
l

I
S
P
.
F
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

a
l

I
S
P
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
/
u
s
u
a
r
i
o

y

c
d
i
g
o

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
180
C
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
i
a
g
n
s
t
i
c
a

p
o
r

I
S
P
.
E
n
v
o

i
n
f
o
r
m
e

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
-
d
o

d
e
s
d
e

I
S
P

a
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

n
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

I
S
P
,

2
0
0
6
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

v
i
r
o
l
o
g
a

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

l
o

d
e
r
i
v

y

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

a
n
l
i
s
i
s
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e
l

i
n
f
o
r
m
e

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

y

s
o
l
i
c
i
t
u
d

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
,

s
i

e
s
t
o

l
t
i
m
o

f
u
e
s
e

n
e
c
e
s
a
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

s
i
s
t
e
m
a

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

I
S
P
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
S
i

l
a

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
s

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

s
e

e
n
v
a

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

o
r
i
g
e
n
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

e
x
a
m
e
n

d
e
l

I
S
P
.
E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

c
o
d
i
f
i
c
a
d
a

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
t
a
-
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

a

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

o
r
i
g
e
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
.
S
i

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

e
s

i
n
d
e
t
e
r
m
i
n
a
d
o

o

n
o

c
o
n
c
l
u
y
e
n
t
e
,

s
e

s
o
l
i
c
i
t
a

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

o
r
i
g
e
n
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

o
r
i
g
e
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
.
S
i

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

e
s

p
o
s
i
t
i
v
o

(
+
)
,

s
e

s
o
l
i
c
i
t
a

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

o
r
i
g
e
n

t
o
m
a

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

P
I
.
L
a

s
o
l
i
c
i
t
u
d

f
o
r
m
a
l

d
e
b
e

s
e
r

r
e
a
l
i
z
a
d
a

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
-
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
,

l
a

t
o
m
a

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

l
a

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

p
r
u
e
b
a

d
e

i
d
e
n
t
i
d
a
d

(
P
I
)
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

c
o
n

s
o
l
i
c
i
t
u
d

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
181
T
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

d
e

P
I

y

e
n
v
o

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s

a

l
a
b
o
-
r
a
t
o
r
i
o
.
T
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

P
I
.
E
n
v
o

m
u
e
s
t
r
a

r
o
t
u
l
a
d
a
/
c
o
d
i
f
i
c
a
d
a

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o

d
e

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
-
t
r
a
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a
.
E
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
,

f
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
-
b
l
e

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
,

y

e
n
v
o

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

y

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

P
I

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
P
r
o
c
e
s
a
r

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

P
I

(
t
e
s
t

t
a
m
i
z
a
j
e

l
o
c
a
l

p
a
r
a

V
I
H
)

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
T
e
c
n
l
o
g
o

m
d
i
c
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
S
i

l
a

P
I

e
s

n
e
g
a
t
i
v
a

(
-
)
,

s
e

d
e
b
e
n

r
e
v
i
s
a
r

l
o
s

p
r
o
c
e
s
o
s

y

c
o
n
t
a
c
t
a
r

a
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

v
i
r
o
l
o
g
a

d
e
l

I
S
P
,

c
o
o
r
d
i
n
a
r

c
o
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n

p
a
r
a

i
n
i
c
i
a
r

t
o
d
o

e
l

p
r
o
c
e
s
o

n
u
e
v
a
m
e
n
t
e

y

r
e
a
l
i
z
a
r

a
u
d
i
t
o
r
a
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t

e
l

e
x
a
m
e
n
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
,

d
e

l
a

r
e
v
i
s
i
n

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

y

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

c
o
n

e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

l
a
s

g
e
s
t
i
o
n
e
s

c
o
n

e
l

I
S
P
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

y

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
S
i

l
a

P
I

e
s

p
o
s
i
t
i
v
a

(
+
)
,

s
e

d
e
b
e

e
n
v
i
a
r

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
-
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

o
r
i
g
e
n

j
u
n
t
o

a
l

e
x
a
m
e
n

c
o
n
f
i
r
m
a
t
o
r
i
o

o
r
i
g
i
n
a
l

y

c
o
p
i
a

d
e
l

I
S
P
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

l
a

P
I
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

a

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
S
o
l
i
c
i
t
u
d

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

P
I
.
E
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
-
c
i
a
l
e
s

e
s

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r

l
a
s

g
e
s
t
i
o
n
e
s

p
a
r
a

a
c
t
i
v
a
r

l
o
s

m
e
c
a
n
i
s
m
o
s

d
e
f
i
n
i
d
o
s

y

f
o
r
m
a
l
i
z
a
d
o
s

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

c
i
t
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

a

l
a

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

P
I
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

s
o
l
i
c
i
t
u
d

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

P
I

p
o
r

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
N
o
m
b
r
e

d
e
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r

l
a

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

l
a

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

P
I
.
F
e
c
h
a
,

d
a
,

h
o
r
a

y

m
e
c
a
n
i
s
m
o

d
e

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

l
a

P
I
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
182
E
n
t
r
e
g
a
/
c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

a
l

u
s
u
a
r
i
o

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

f
i
n
a
l

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a

d
e

o
r
i
g
e
n

y

d
e
r
i
v
a
c
i
n

a
l

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t

e
l

e
x
a
m
e
n
.
V
e
r
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

f
e
c
h
a

d
e

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

o

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

e
n
c
a
r
g
a
d
o

d
e

u
n
i
d
a
d

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

r
e
a
l
i
z

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t

(
p
t
i
m
a
-
m
e
n
t
e
)

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

p
r
i
m
a
r
i
a
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

l
u
g
a
r

d
e

e
n
t
r
e
g
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
.
E
n
t
r
e
g
a
/
c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

(
+
)

a
l

u
s
u
a
r
i
o

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
E
n
t
r
e
g
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.
D
e
r
i
v
a
c
i
n

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

e
n

c
e
n
t
r
o

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
E
n
t
r
e
g
a

d
e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
-
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.
F
i
r
m
a

d
e

l
a

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o
.
D
e
r
i
v
a
c
i
n

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

e
n

c
e
n
t
r
o

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

d
e
f
i
n
i
d
o

p
o
r

e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

r
e
a
l
i
z

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t

(
p
t
i
m
a
-
m
e
n
t
e
)
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

l
u
g
a
r

d
e

e
n
t
r
e
g
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
F
e
c
h
a

d
e

e
n
t
r
e
g
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a
s
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
s

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

l
a
s

a
c
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

c
i
t
a
r

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

s
i

n
o

s
e

p
r
e
s
e
n
t
a

a

c
i
t
a
c
i
n
.
L
u
g
a
r
,

f
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

d
e
r
i
v
a
-
c
i
n

p
a
r
a

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

e
n

c
e
n
t
r
o

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
F
i
r
m
a

y

f
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
.
C
o
p
i
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
183
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
I
n
g
r
e
s
o

a
l

P
r
o
g
r
a
m
a

d
e

A
t
e
n
c
i
n

a

P
e
r
s
o
n
a
s

q
u
e

v
i
v
e
n

c
o
n

V
I
H
.
I
n
g
r
e
s
o

a
l

P
r
o
g
r
a
m
a

d
e

A
t
e
n
c
i
n

a

P
e
r
s
o
n
a
s

q
u
e

v
i
v
e
n

c
o
n

V
I
H
.
C
o
n
f
i
r
m
a
r

q
u
e

e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e
l

I
S
P

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

e
n

l
a

f
i
c
h
a
,

a
s

c
o
m
o

e
l

r
e
g
i
s
t
r
o

d
e
l

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

d
e
r
i
v
a
c
i
n
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e
l

c
e
n
t
r
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A
,

o

p
e
r
s
o
n
a
l

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

d
e

i
n
g
r
e
s
o

y

a
p
e
r
t
u
r
a

d
e

f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
.
E
v
a
l
u
a
c
i
n

p
o
r

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

e
s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
-
d
o

y

e
t
a
p
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

i
n
f
e
c
c
i
n
M
d
i
c
o

t
r
a
t
a
n
t
e

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
.
E
v
a
l
u
a
c
i
n

m
d
i
c
a
.
I
n
d
i
c
a
c
i
o
n
e
s
.
184
f
.

P
u
e
r
t
a

d
e

e
n
t
r
a
d
a
:

c
e
n
t
r
o
s

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

d
e

s
a
l
u
d
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

d
i
a
g
n
s
t
i
c
o

t
e
r
a
p
u
t
i
c
o
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

e
s
p
e
c
i
a
l
i
d
a
d
.
O
f
e
r
t
a
/
i
n
d
i
c
a
c
i
n

d
e

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
I
H
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t
F
i
r
m
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
L
o
s

p
a
c
i
e
n
t
e
s

a
d
s
c
r
i
t
o
s

a

p
r
o
g
r
a
m
a
s

T
B
C
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

i
n
d
i
c
a
d
o

e
n
:
M
a
n
u
a
l

d
e

o
r
g
a
n
i
z
a
c
i
n

y

n
o
r
m
a
s

t
c
-
n
i
c
a
s
,

P
r
o
g
r
a
m
a

N
a
c
i
o
n
a
l

d
e

C
o
n
t
r
o
l

d
e

l
a

T
u
b
e
r
c
u
l
o
s
i
s
,

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
,

2
0
0
5
,

a
p
r
o
b
a
d
a

p
o
r

R
e
s
o
l
u
c
i
n

E
x
e
n
t
a

N
4
4
4

d
e
l

4

d
e

a
g
o
s
t
o

d
e

2
0
0
5
,

M
i
n
i
s
-
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
L
o
s

p
a
c
i
e
n
t
e
s

e
n

c
o
n
t
r
o
l

o

c
o
n
s
u
l
t
a
n
t
e
s

d
e

e
s
p
e
c
i
a
l
i
d
a
d
e
s

a

l
o
s

q
u
e

i
n
d
i
q
u
e

e
l

m
d
i
c
o

d
e

l
a

m
i
s
m
a
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

c
r
i
t
e
r
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s
.
R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
-
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

I
n
m
u
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

1
8
2

d
e

2
0
0
5
.
A

l
o
s

c
o
n
s
u
l
t
a
n
t
e
s

y

p
e
r
s
o
n
a
s

e
n

c
o
n
-
t
r
o
l

e
n

u
n
i
d
a
d
e
s

d
e

a
t
e
n
c
i
n

y

c
o
n
t
r
o
l

d
e

s
a
l
u
d

s
e
x
u
a
l

(
U
N
A
C
E
S
S
)

e
x

c
e
n
t
r
o
s

d
e

e
n
f
e
r
m
e
d
a
d
e
s

d
e

t
r
a
n
s
m
i
s
i
n

s
e
x
u
a
l
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

i
n
d
i
c
a
d
o

e
n
:
D
e
c
r
e
t
o

N
2
0
6
,

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

s
o
b
r
e

I
n
f
e
c
c
i
o
n
e
s

d
e

T
r
a
n
s
m
i
s
i
n

S
e
x
u
a
l
,

d
e

2
0
0
7
,

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o
s

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
M
d
i
c
o

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

e
l

e
x
a
m
e
n

y

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o
s

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e

U
N
A
C
E
S
S

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

e
l

e
x
a
m
e
n

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

/
i
n
d
i
c
a
c
i
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
r
o
f
e
s
i
o
-
n
a
l

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

e
l

e
x
a
m
e
n
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
r
o
f
e
s
i
o
-
n
a
l

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
:

R
U
N
,

n
o
m
b
r
e
s
,

a
p
e
l
l
i
d
o
s
,

s
e
x
o
,

f
e
c
h
a

d
e

n
a
c
i
m
i
e
n
t
o
,

p
r
e
v
i
s
i
n
,

c
o
m
u
n
a

d
e

r
e
s
i
d
e
n
c
i
a
,

d
i
r
e
c
c
i
n
,

t
e
l
f
o
n
o
s
.
D
a
t
o
s

s
o
l
i
c
i
t
a
d
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

c
o
n
s
e
n
-
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
D
a
t
o
s

s
o
l
i
c
i
t
a
d
o
s

e
n

o
r
d
e
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o
s

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.
F
o
r
m
a
t
o

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o

c
o
n

c
o
p
i
a

a
l

u
s
u
a
r
i
o
.
O
r
d
e
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
185
S
e

i
n
d
i
c
a
r

a
l

u
s
u
a
r
i
o

e
l

d
a
,

h
o
r
a

y

l
u
g
a
r

d
e

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n
/
c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.

E
s
t
a

f
e
c
h
a

n
o

d
e
b
e

e
x
c
e
d
e
r

l
o
s

3
0

d
a
s

h
b
i
l
e
s

p
o
s
-
t
e
r
i
o
r
e
s

a
l

d
a

d
e

l
a

t
o
m
a

d
e
l

e
x
a
m
e
n
,

s
e
r

r
e
g
i
s
t
r
a
d
a

e
n

e
l

f
o
r
m
a
t
o

d
o
c
u
m
e
n
-
t
o

d
e

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o

y

s
e

l
e

e
n
t
r
e
g
a
r

u
n
a

c
o
p
i
a

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
A
s
i
m
i
s
m
o
,

s
e

i
n
f
o
r
m
a
r

q
u
e

a
n
t
e

l
a

i
n
-
a
s
i
s
t
e
n
c
i
a

a

l
a

c
i
t
a
c
i
n

s
e

p
r
o
c
e
d
e
r

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

i
n
d
i
c
a
d
o

e
n

e
s
t
e

M
a
n
u
a
l
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

e
l

e
x
a
m
e
n
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o
s

p
u
n
t
o
s

a
n
t
e
r
i
o
r
e
s
.
F
e
c
h
a
,

h
o
r
a

y

l
u
g
a
r

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.

R
e
s
-
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

c
i
t
a
c
i
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o
s

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.
C
a
r
n

d
e

c
o
n
t
r
o
l
.
T
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
-
g
r
e
/
r
e
c
o
l
e
c
c
i
n

d
e

s
a
n
g
r
e
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

E
x
e
n
t
a

N
3
2
8

d
e

1
9
8
6
,

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

s
a
l
u
d
,

e
s
t
a
b
l
e
c
e

N
o
r
m
a
s

m
n
i
m
a
s

d
e

b
i
o
s
e
g
u
r
i
d
a
d

p
a
r
a

e
l

m
a
n
e
-
j
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

r
i
e
s
g
o
s

d
e

i
n
f
e
c
c
i
n

d
e
l

v
i
r
u
s

H
T
L
V

I
I
I

S
I
D
A
,

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

u
n
i
d
a
d

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

y

f
e
c
h
a

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

f
u
n
c
i
o
n
a
-
r
i
o

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
/
u
s
u
a
r
i
o
:

R
U
N
,

n
o
m
b
r
e
s
,

a
p
e
l
l
i
d
o
s
,

N
f
i
c
h
a
.
C
d
i
g
o

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
o
r
i
o

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a
l

p
u
n
t
o

s
i
g
u
i
e
n
t
e
.
L
i
b
r
o

f
o
l
i
a
d
o

d
e

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

c
o
n

r
e
-
g
i
s
t
r
o

d
e

e
x
m
e
n
e
s

t
o
m
a
d
o
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e

/
r
o
t
u
l
a
c
i
n

e
n
v
a
s
e
.
E
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a

a

l
a
b
o
-
r
a
t
o
r
i
o

p
a
r
a

p
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o
.
S
e

r
e
a
l
i
z
a
r

a
l

m
o
m
e
n
t
o

d
e

l
a

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

i
n
d
i
c
a
d
o

e
n

e
s
t
e

M
a
n
u
a
l
.

S
e

d
e
b
e

c
o
n
f
i
r
m
a
r

l
o
s

d
a
t
o
s

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o

c
o
n

R
U
N

a

l
a

v
i
s
t
a
.
F
e
c
h
a
,

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

y

e
n
v
o

a

l
a
b
o
r
a
t
o
-
r
i
o

p
a
r
a

p
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o
.
C
l
a
v
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
o
r
i
a

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
/
u
s
u
a
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a

u
n
i
d
a
d

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s
.
P
l
a
n
i
l
l
a

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o

d
e

e
x
m
e
n
e
s

d
e

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e

V
I
H

t
o
m
a
d
o
s

y

e
n
v
i
a
d
o
s

a
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

c
o
n

c
o
p
i
a
,

p
a
r
a

s
e
r

e
n
t
r
e
g
a
d
o

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
C
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
/
u
s
u
a
r
i
o
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
I
n
s
t
r
u
c
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

e
l
a
b
o
r
a
r

c
l
a
v
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
o
r
i
a
.

O
r
d
i
n
a
r
i
o

2
2
B
/
N
4
2
2
0

d
e

o
c
t
u
b
r
e

d
e

2
0
0
8
,

c
o
d
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
x
a
m
e
n

V
I
H
.
186
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
E
n

e
s
t
a

i
n
s
t
a
n
c
i
a

s
e

r
e
a
l
i
z
a

e
l

t
e
s
t

d
e

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e

V
I
H
,

a
p
l
i
c
a
n
d
o

e
l

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

l
a

I
n
m
u
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

N
1
8
2

d
e

2
0
0
5
,

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

E
x
e
n
t
a

N

3
2
8

d
e
l

1
9

d
e

m
a
r
z
o

d
e

1
9
8
6
,

e
s
t
a
b
l
e
c
e

N
o
r
m
a
s

m
n
i
-
m
a
s

d
e

b
i
o
s
e
g
u
r
i
d
a
d

p
a
r
a

e
l

m
a
n
e
j
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

r
i
e
s
g
o
s

d
e

i
n
f
e
c
c
i
n

d
e
l

v
i
r
u
s

H
T
L
V

I
I
I

S
I
D
A
,

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

d
e

i
n
g
r
e
s
o

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
/
u
s
u
a
r
i
o

y

c
d
i
g
o

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
A
c
c
i
o
n
e
s

r
e
f
e
r
i
d
a
s

a
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

c
u
a
n
d
o

e
s

n
o

r
e
a
c
t
i
v
o
.
S
i

e
l

p
r
i
m
e
r

a
n
l
i
s
i
s

(
t
a
m
i
z
a
j
e
)

e
s

n
o

r
e
a
c
t
i
v
o
,

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

s
e

e
n
v
a

a
l

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n
,

p
a
r
a

s
e
r

e
n
t
r
e
g
a
d
o

e
n

d
i
c
h
a

i
n
s
t
a
n
c
i
a

c
o
m
o

r
e
s
u
l
t
a
d
o

f
i
n
a
l

a
l

u
s
u
a
r
i
o

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

a
n
l
i
s
i
s

y

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
.
A
c
c
i
o
n
e
s

r
e
f
e
r
i
d
a
s

a
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

c
u
a
n
d
o

e
s

r
e
a
c
t
i
v
o

l
o
c
a
l
.
S
e

p
r
o
c
e
d
e

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a
l

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

l
a

I
n
m
u
-
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

N
1
8
2

d
e

2
0
0
5

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d

;
N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
-
r
i
o
,

I
S
P
,

2
0
0
6
.
N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

p
a
r
a

e
l

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e

d
e

s
u
b
s
t
a
n
c
i
a
s

i
n
f
e
c
c
i
o
s
a
s

a

n
i
v
e
l

n
a
c
i
o
n
a
l

h
a
c
i
a

e
l

I
S
P
,

2
0
0
0
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

a
n
l
i
s
i
s

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

t
a
m
i
z
a
j
e
.
L
l
e
n
a
d
o

d
e

f
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

a
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a

y

f
o
r
m
u
l
a
r
i
o

a
l

I
S
P
.
F
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

a
l

I
S
P
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

c
o
d
i
f
i
c
a
d
a

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o
.
187
C
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
i
a
g
n
s
t
i
c
a

p
o
r

e
l

I
S
P
.
E
n
v
o

d
e

i
n
f
o
r
m
e

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
s
d
e

e
l

I
S
P

a
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

I
S
P
,

2
0
0
6
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

v
i
r
o
l
o
g
a

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

a
n
l
i
s
i
s
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e
l

i
n
f
o
r
m
e

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

y

s
o
l
i
c
i
t
u
d

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
,

s
i

e
s
t
o

l
t
i
m
o

f
u
e
s
e

n
e
c
e
s
a
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

s
i
s
t
e
m
a

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

I
S
P
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
S
i

l
a

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
s

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

s
e

e
n
v
a

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n
:

c
e
n
t
r
o
s

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

d
e

s
a
l
u
d
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

d
i
a
g
n
s
t
i
c
o

t
e
r
a
p
u
-
t
i
c
o
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

e
s
p
e
c
i
a
l
i
d
a
d
,

u
n
i
d
a
d

d
e

a
t
e
n
c
i
n

y

c
o
n
t
r
o
l

d
e

s
a
l
u
d

s
e
x
u
a
l

(
U
N
A
C
E
S
S
)
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e
s
d
e

e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o
s

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

t
o
m

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

a
n
l
i
s
i
s

d
e
l

I
S
P
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

t
o
m

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
S
i

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

e
s

i
n
d
e
t
e
r
m
i
n
a
d
o

o

n
o

c
o
n
c
l
u
y
e
n
t
e
,

s
e

s
o
l
i
c
i
t
a

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
:

c
e
n
t
r
o
s

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

d
e

s
a
l
u
d
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

d
i
a
g
n
s
t
i
c
o

t
e
r
a
p
u
t
i
c
o
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

e
s
p
e
c
i
a
l
i
d
a
d
,

u
n
i
d
a
d

d
e

a
t
e
n
c
i
n

y

c
o
n
t
r
o
l

d
e

s
a
l
u
d

s
e
x
u
a
l

(
U
N
A
C
E
S
S
)
,
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n

t
o
m
a

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a
:

c
e
n
t
r
o
s

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

d
e

s
a
l
u
d
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

d
i
a
g
n
s
t
i
c
o

t
e
r
a
p
u
t
i
c
o
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

e
s
p
e
c
i
a
l
i
d
a
d
,

u
n
i
d
a
d

d
e

a
t
e
n
c
i
n

y

c
o
n
t
r
o
l

d
e

s
a
l
u
d

s
e
x
u
a
l

(
U
N
A
C
E
S
S
)
,
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
.
S
i

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

e
s

p
o
s
i
t
i
v
o

(
+
)
,

s
e

s
o
-
l
i
c
i
t
a

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

t
o
m
a

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

l
a

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

p
r
u
e
b
a

d
e

i
d
e
n
t
i
d
a
d

(
P
I
)
.
L
a

s
o
l
i
c
i
t
u
d

f
o
r
m
a
l

d
e
b
e

s
e
r

r
e
a
l
i
z
a
d
a

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
-
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

t
o
m

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
e

c
o
o
r
d
i
n
a
/
s
o
-
l
i
c
i
t
a

a
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

t
o
m
a

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

r
e
a
l
i
z
a
r

l
a

P
I
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

s
o
l
i
c
i
t
u
d

a

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

I
S
P

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
188
S
o
l
i
c
i
t
u
d

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

P
I
E
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
-
c
i
a
l
e
s

e
s

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r

l
a
s

g
e
s
t
i
o
n
e
s

p
a
r
a

a
c
t
i
v
a
r

l
o
s

m
e
c
a
n
i
s
m
o
s

d
e
f
i
n
i
d
o
s

y

f
o
r
m
a
l
i
z
a
d
o
s

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

c
i
t
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

a

l
a

P
I
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

t
o
m

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.
M
e
c
a
n
i
s
m
o

d
e

c
i
t
a
c
i
n
,

f
e
c
h
a

y

l
u
g
a
r

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.
T
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

o

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
i
s
m
a

(
d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o
s

p
r
o
c
e
d
i
-
m
i
e
n
t
o
s

e
s
t
a
b
l
e
c
i
d
o
s

a

n
i
v
e
l

l
o
c
a
l
)

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

u
n
i
d
a
d

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
,

d
e

e
n
v
o

y
/
o

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a
s

m
i
s
m
a
s

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
-
t
o
,

y

u
n
i
d
a
d

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s
.
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

P
I
P
r
o
c
e
s
a
r

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

P
I

(
t
e
s
t

t
a
m
i
z
a
j
e

l
o
c
a
l

p
a
r
a

V
I
H
)

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
T
e
c
n
l
o
g
o

m
d
i
c
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
S
i

l
a

P
I

e
s

n
e
g
a
t
i
v
a

(
-
)
,

s
e

d
e
b
e
n

r
e
v
i
s
a
r

l
o
s

p
r
o
c
e
s
o
s
,

c
o
n
t
a
c
t
a
r

a
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

v
i
r
o
l
o
g
a

d
e
l

I
S
P
.
C
o
o
r
d
i
n
a
r

c
o
n

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

p
a
r
a

i
n
i
c
i
a
r

t
o
d
o

e
l

p
r
o
c
e
s
o

n
u
e
v
a
m
e
n
t
e
,

r
e
a
l
i
z
a
r

a
u
d
i
t
o
r
a
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

o

r
e
s
-
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
,

d
e

l
a

r
e
v
i
s
i
n

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

y

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

c
o
n

e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

l
a
s

g
e
s
t
i
o
n
e
s

c
o
n

e
l

I
S
P

y

d
e

a
u
d
i
t
o
r
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
-
r
i
o

y

d
e
l

I
S
P
.
I
n
f
o
r
m
e

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

t
o
m

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
S
i

l
a

P
I

e
s

p
o
s
i
t
i
v
a

(
+
)
,

s
e

d
e
b
e

e
n
v
i
a
r

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n
.

S
e

a
c
o
m
p
a
a

c
o
n

i
n
f
o
r
m
e

o
r
i
g
i
n
a
l

d
e
l

I
S
P
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

l
a

P
I
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

a

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
189
E
n
t
r
e
g
a
/
c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

(
+
)

a
l

u
s
u
a
r
i
o

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
E
n
t
r
e
g
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.
D
e
r
i
v
a
c
i
n

p
a
r
a

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

e
n

c
e
n
t
r
o

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
R
e
v
i
s
i
n
,

v
e
r
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

f
e
c
h
a

d
e

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

o

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
E
n
t
r
e
g
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.
F
i
r
m
a

d
e

l
a

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o
.
D
e
r
i
v
a
c
i
n

d
e

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

e
n

c
e
n
t
r
o

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

r
e
a
l
i
z

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t

(
p
t
i
-
m
a
m
e
n
t
e

)

d
e

c
e
n
t
r
o
s

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

d
e

s
a
l
u
d
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

d
i
a
g
n
s
t
i
c
o

t
e
r
a
p
u
t
i
c
o
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

e
s
p
e
c
i
a
l
i
d
a
d
,

(
U
N
A
C
E
S
S
)
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

e
x
a
m
e
n
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

l
u
g
a
r

d
e

e
n
t
r
e
g
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
F
e
c
h
a
s
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
s

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

l
a
s

a
c
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

c
i
t
a
r

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
L
u
g
a
r
,

f
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

d
e
r
i
v
a
-
c
i
n

p
a
r
a

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

e
n

c
e
n
t
r
o

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
F
i
r
m
a

y

f
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
C
o
p
i
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.
I
n
g
r
e
s
o

a
l

P
r
o
g
r
a
m
a

d
e

A
t
e
n
c
i
n

a

P
e
r
s
o
n
a
s

q
u
e

v
i
v
e
n

c
o
n

V
I
H
.
I
n
g
r
e
s
o

a
l

P
r
o
g
r
a
m
a

d
e

A
t
e
n
c
i
n

a

P
e
r
s
o
n
a
s

q
u
e

v
i
v
e
n

c
o
n

V
I
H
.
C
o
n
f
i
r
m
a
r

q
u
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e
l

I
S
P

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

e
n

l
a

f
i
c
h
a
,

a
s

c
o
m
o

e
l

r
e
g
i
s
t
r
o

d
e
l

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

d
e
r
i
v
a
c
i
n
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e
l

c
e
n
t
r
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A
,

o

p
e
r
s
o
n
a
l

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

d
e

i
n
g
r
e
s
o

y

a
p
e
r
t
u
r
a

d
e

f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
E
v
a
l
u
a
c
i
n

p
o
r

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

e
s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
-
d
o

y

e
t
a
p
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

i
n
f
e
c
c
i
n
.
M
d
i
c
o

t
r
a
t
a
n
t
e

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
E
n
t
r
e
g
a
/
c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

a
l

u
s
u
a
r
i
o

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
R
e
v
i
s
i
n
,

v
e
r
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

f
e
c
h
a

d
e

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

o

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

r
e
a
l
i
z

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t

(
p
t
i
-
m
a
m
e
n
t
e
)

d
e

c
e
n
t
r
o
s

d
e

r
e
f
e
r
e
n
c
i
a

d
e

s
a
l
u
d
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

d
i
a
g
n
s
t
i
c
o

t
e
r
a
p
u
t
i
c
o
,

c
e
n
t
r
o
s

d
e

e
s
p
e
c
i
a
l
i
d
a
d

(
U
N
A
C
E
S
S
)
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

e
x
m
e
n
e
s
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

l
u
g
a
r

d
e

e
n
t
r
e
g
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
E
v
a
l
u
a
c
i
n

m
d
i
c
a
.
I
n
d
i
c
a
c
i
o
n
e
s
.
190
g
.

P
u
e
r
t
a

d
e

e
n
t
r
a
d
a
,

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
c
i
n
.
O
f
e
r
t
a
/
i
n
d
i
c
a
c
i
n

d
e

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
I
H
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t
.
F
i
r
m
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
V
e
r
i
f
i
c
a
c
i
n

e
n

f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

d
e

d
a
t
o
s

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
S
i

e
l

m
d
i
c
o

q
u
e

a
t
i
e
n
d
e

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e

e
s
t
i
m
a

p
e
r
t
i
n
e
n
t
e

c
o
n
t
a
r

c
o
n

e
l

e
x
a
m
e
n

d
e

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
I
H
/
S
I
D
A

p
a
r
a

e
l

p
r
o
c
e
s
o

d
e

d
i
a
g
n
s
t
i
c
o
,

s
t
e

s
e

d
e
b
e

r
e
a
l
i
z
a
r

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t

e
n

e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

e
n

e
l

c
u
a
l

e
s
t

h
o
s
p
i
t
a
l
i
-
z
a
d
o
,

p
o
r

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e

d
i
c
h
a

u
n
i
d
a
d

y

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a
l

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

I
n
m
u
n
o
-
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

N
1
8
2

d
e

2
0
0
5
,

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
M
d
i
c
o

o

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

e
n

e
l

c
u
a
l

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o
s

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

y

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

i
n
d
i
c
a

e
l

e
x
a
m
e
n
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
r
o
f
e
s
i
o
-
n
a
l

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
:

R
U
N
,

n
o
m
b
r
e
s
,

a
p
e
l
l
i
d
o
s
,

s
e
x
o
,

f
e
c
h
a

d
e

n
a
c
i
m
i
e
n
t
o
,

p
r
e
v
i
s
i
n
,

c
o
m
u
n
a

d
e

r
e
s
i
d
e
n
c
i
a
,

d
i
r
e
c
c
i
n

y

t
e
l
f
o
n
o
s
.
D
a
t
o
s

s
o
l
i
c
i
t
a
d
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

d
e

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
D
a
t
o
s

s
o
l
i
c
i
t
a
d
o
s

e
n

o
r
d
e
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.
L
i
b
r
o

f
o
l
i
a
d
o

c
o
n

d
a
t
o
s

c
o
m
p
l
e
t
o
s

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

y

c
d
i
g
o

p
a
r
a

f
a
c
i
l
i
d
a
d

d
e

u
b
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

(
l
i
-
b
r
o

d
e

a
c
c
e
s
o

r
e
s
t
r
i
n
g
i
d
o

a

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

q
u
e

t
o
m

l
a

m
u
e
s
t
r
a
)
.
F
o
r
m
a
t
o

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
O
r
d
e
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.

P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
191
E
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
E
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

e
x
a
m
e
n
:
S
i

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

s
i
g
u
e

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o
,

l
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

s
e

r
e
a
l
i
z
a
r

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t

p
o
r

u
n

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e
l

m
i
s
m
o

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

e
n

e
l

c
u
a
l

s
e

s
o
l
i
c
i
t

e
l

e
x
a
m
e
n
.
S
i

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

e
s

d
a
d
o

d
e

a
l
t
a
,

s
e

l
e

i
n
f
o
r
-
m
a
r

q
u
e

l
o

c
o
n
t
a
c
t
a
r
n

d
e
s
d
e

l
a

s
u
b
-
d
i
r
e
c
c
i
n

m
d
i
c
a

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

i
n
d
i
c
a
n
d
o

e
l

l
u
g
a
r
,

d
a

y

h
o
r
a

e
n

e
l

c
u
a
l

s
e

l
e

e
n
t
r
e
g
a
r

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n
.

T
a
m
b
i
n

s
e

l
e

d
e
b
e

e
n
t
r
e
g
a
r

u
n

n
o
m
b
r
e

y

t
e
l
f
o
n
o

a
l

c
u
a
l

p
u
e
d
a

c
o
n
s
u
l
t
a
r

(
i
d
e
a
l
-
m
e
n
t
e

e
l

d
e
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
)
.

E
s
t
a

i
n
f
o
r
m
a
c
i
n

s
e
r

r
e
g
i
s
t
r
a
d
a

t
a
n
t
o

e
n

l
a

f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

c
o
m
o

e
n

e
l

d
o
c
u
m
e
n
t
o

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o

y

s
e

l
e

e
n
t
r
e
-
g
a
r

c
o
p
i
a

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
M
d
i
c
o

o

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

e
n

e
l

c
u
a
l

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o
s

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
t
r
e
g
a

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i
n

y

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.
C
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.

R
e
s
o
l
u
c
i
n

E
x
e
n
t
a

N

3
2
8

d
e

1
9
8
6

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
,

e
s
t
a
b
l
e
c
e

N
o
r
m
a
s

m
n
i
m
a
s

d
e

b
i
o
s
e
g
u
r
i
d
a
d

p
a
r
a

e
l

m
a
n
e
-
j
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

r
i
e
s
g
o
s

d
e

i
n
f
e
c
c
i
n

d
e
l

v
i
r
u
s

H
T
L
V

I
I
I

S
I
D
A
,

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
r
o
f
e
s
i
o
-
n
a
l

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t

e
l

e
x
a
m
e
n
,

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o
,

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o
,

y

f
e
c
h
a

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

f
u
n
c
i
o
n
a
-
r
i
o

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

e
s
t
a
b
l
e
-
c
i
m
i
e
n
t
o
s

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.
L
i
b
r
o

f
o
l
i
a
d
o

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o

d
e

l
o
s

e
x
m
e
n
e
s

t
o
m
a
d
o
s

e
n

e
s
t
e

s
e
r
v
i
c
i
o

y

e
n
v
i
a
d
o
s

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

e
n

e
l

c
u
a
l

s
e

t
o
m

e
l

e
x
a
m
e
n
.
N
o
m
b
r
e

d
e
l

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

y

t
e
l
f
o
n
o

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

a
l

c
u
a
l

c
o
n
s
u
l
t
a
r
.
T
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e
/
r
e
c
o
l
e
c
c
i
n

d
e

s
a
n
g
r
e
.
192
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n
/
c
o
d
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e
/
r
o
t
u
l
a
c
i
n

d
e

e
n
v
a
s
e
.
E
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a

a

l
a
b
o
-
r
a
t
o
r
i
o

p
a
r
a

p
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o
.
S
e

r
e
a
l
i
z
a
r

a
l

m
o
m
e
n
t
o

d
e

l
a

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

i
n
d
i
c
a
d
o

e
n

e
l
.

O
r
d
i
n
a
r
i
o

2
2
B
/
N
4
2
2
0

d
e

o
c
t
u
b
r
e

d
e

2
0
0
8
,

c
o
d
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
x
a
m
e
n

V
I
H
.
S
e

d
e
b
e
n

c
o
n
f
i
r
m
a
r

l
o
s

d
a
t
o
s

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

c
o
n

R
U
N

a

l
a

v
i
s
t
a
.
F
e
c
h
a
,

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
,

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
-
c
o
,

y

c
l
a
v
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
t
o
r
i
a

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o
.
L
i
b
r
o

f
o
l
i
a
d
o

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o

d
e

l
o
s

e
x
m
e
n
e
s

t
o
m
a
d
o
s

e
n

e
s
t
e

s
e
r
v
i
c
i
o

y

e
n
v
i
a
d
o
s

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

s
a
n
g
r
e

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
E
n

e
s
t
a

i
n
s
t
a
n
c
i
a

s
e

r
e
a
l
i
z
a

e
l

t
e
s
t

d
e

d
e
-
t
e
c
c
i
n

d
e

V
I
H

,

a
p
l
i
c
a
n
d
o

r
e
g
l
a
m
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

D
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

l
a

I
n
m
u
-
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

N
1
8
2

d
e

2
0
0
5
,

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
R
e
s
o
l
u
c
i
n

E
x
e
n
t
a

N

3
2
8

d
e

1
9
8
6

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
,

e
s
t
a
b
l
e
c
e

N
o
r
m
a
s

m
n
i
m
a
s

d
e

b
i
o
s
e
g
u
r
i
d
a
d

p
a
r
a

e
l

m
a
n
e
-
j
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s

c
o
n

r
i
e
s
g
o
s

d
e

i
n
f
e
c
c
i
n

d
e
l

v
i
r
u
s

H
T
L
V

I
I
I

S
I
D
A
,

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
s

c
l
n
i
c
o
s
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

o

r
e
s
-
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

d
e

i
n
g
r
e
s
o

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o
,

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

s
e
r
v
i
-
c
i
o

c
l
n
i
c
o
,

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
,

f
e
c
h
a

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

y

c
d
i
g
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
/
u
s
u
a
r
i
o

y

c
d
i
g
o

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
P
r
o
d
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
193
E
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
-
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

d
e
s
t
i
n
o

e
s

e
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r

l
a
s

g
e
s
t
i
o
n
e
s

p
a
r
a

a
c
t
i
v
a
r

l
o
s

m
e
c
a
n
i
s
m
o
s

d
e
f
i
n
i
d
o
s

y

f
o
r
m
a
l
i
z
a
d
o
s

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
,

p
a
r
a

l
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
/
c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t

n
o

r
e
a
c
t
i
v
o

o

n
e
g
a
t
i
v
o
.
A
c
c
i
o
n
e
s

r
e
f
e
r
i
d
a
s

a
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

c
u
a
n
d
o

e
s

n
o

r
e
a
c
t
i
v
o
.
S
i

e
l

p
r
i
m
e
r

a
n
l
i
s
i
s

(
t
a
m
i
z
a
j
e
)

d
e

u
n

p
a
c
i
e
n
t
e

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o

e
s

n
o

r
e
a
c
t
i
v
o
,

e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

e
n
v
a

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
n
d
e

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o
,

p
a
r
a

s
e
r

e
n
t
r
e
g
a
d
o

e
n

d
i
c
h
a

i
n
s
t
a
n
c
i
a

c
o
m
o

r
e
s
u
l
t
a
d
o

f
i
n
a
l

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
S
i

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

f
u
e

d
a
d
o

d
e

a
l
t
a
,

e
l

j
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

e
n
v
i
a
r

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o
,

e

i
n
f
o
r
m
a
r

o
f
i
c
i
a
l
m
e
n
t
e

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

a
n
l
i
s
i
s
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

t
a
m
i
z
a
j
e
.
I
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

c
o
d
i
f
i
c
a
d
a

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

e
n
v
o

d
e

r
e
-
s
u
l
t
a
d
o
s

a
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
e

o
r
i
g
e
n

o

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
-
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

s
i

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

f
u
e

d
a
d
o

d
e

a
l
t
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
u
g
a
r

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
i
e
n
t
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o
.
E
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
-
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
o
,

e
s

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

i
n
f
o
r
m
a
r

y

d
e
r
i
v
a
r

l
a

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

r
e
d

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
i
e
n
t
e

a

l
a

r
e
s
i
d
e
n
c
i
a

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

a
s

c
o
m
o

i
n
f
o
r
m
a
r

l
a
s

a
c
c
i
o
-
n
e
s

r
e
a
l
i
z
a
d
a
s

a
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
C
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s
.
194
A
c
c
i
o
n
e
s

r
e
f
e
r
i
d
a
s

a
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

c
u
a
n
d
o

e
s

r
e
a
c
t
i
v
o

l
o
c
a
l
.
S
e

p
r
o
c
e
d
e

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a
l

r
e
g
l
a
m
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

D
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

l
a

I
n
m
u
-
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

N
1
8
2

d
e

2
0
0
5

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d

;
N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
-
r
i
o
,

I
S
P
,

2
0
0
6
.
N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

p
a
r
a

e
l

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e

d
e

s
u
b
s
t
a
n
c
i
a
s

i
n
f
e
c
c
i
o
s
a
s

a

n
i
v
e
l

n
a
c
i
o
n
a
l

h
a
c
i
a

e
l

I
S
P
,

2
0
0
8
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

a
n
l
i
s
i
s

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

t
a
m
i
z
a
j
e
.
L
l
e
n
a
d
o

d
e
l

f
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

a
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

e
n
v
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

y

f
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

a
l

I
S
P
.
F
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

a
l

I
S
P
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
C
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
i
a
g
n
s
t
i
c
a

p
o
r

e
l

I
S
P
,

2
0
0
6
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

m
u
e
s
t
r
a
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

n
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

I
S
P
.
E
n
v
o

d
e

i
n
f
o
r
m
e

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e
s
d
e

I
S
P

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

o
r
i
g
e
n
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

v
i
r
o
l
o
g
a

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

l
o

d
e
r
i
v
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

a
n
l
i
s
i
s
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

i
n
f
o
r
-
m
e

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

y

s
o
l
i
c
i
t
u
d

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

o
r
i
g
e
n
,

s
i

e
s
t
o

l
t
i
m
o

f
u
e
s
e

n
e
c
e
s
a
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

s
i
s
t
e
m
a

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

I
S
P
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
S
i

l
a

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
s

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

e
n

u
n

p
a
c
i
e
n
t
e

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o
,

e
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e
b
e
r

c
o
m
u
n
i
c
a
r
s
e

y

e
n
v
i
a
r

l
a

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

a
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
n
d
e

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

p
a
r
a

q
u
e

s
t
e

e
n
t
r
e
g
u
e

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n
/
c
o
n
-
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e
s
d
e

e
l

I
S
P
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

a
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
e

o
r
i
g
e
n

o

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
e

o
r
i
g
e
n

o

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

y

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
-
t
o
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
E
n

u
n

p
a
c
i
e
n
t
e

d
a
d
o

d
e

a
l
t
a

e
l

r
e
s
p
o
n
-
s
a
b
l
e

d
e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e
b
e
r

c
o
m
u
-
n
i
c
a
r
s
e

y

e
n
v
i
a
r

l
a

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e

y

r
e
s
u
l
t
a
-
d
o

d
e

e
x
a
m
e
n
.
195
A
c
c
i
o
n
e
s

r
e
f
e
r
i
d
a
s

a
l

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

c
u
a
n
d
o

e
s

r
e
a
c
t
i
v
o

l
o
c
a
l
.
S
e

p
r
o
c
e
d
e

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a
l

r
e
g
l
a
m
e
n
t
o

p
a
r
a

l
a

D
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

l
a

I
n
m
u
-
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

N
1
8
2

d
e

2
0
0
5

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d

;
N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
-
r
i
o
,

I
S
P
,

2
0
0
6
.
N
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

p
a
r
a

e
l

t
r
a
n
s
p
o
r
t
e

d
e

s
u
b
s
t
a
n
c
i
a
s

i
n
f
e
c
c
i
o
s
a
s

a

n
i
v
e
l

n
a
c
i
o
n
a
l

h
a
c
i
a

e
l

I
S
P
,

2
0
0
8
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

a
n
l
i
s
i
s

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

t
a
m
i
z
a
j
e
.
L
l
e
n
a
d
o

d
e
l

f
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

a
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

e
n
v
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

y

f
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

a
l

I
S
P
.
F
o
r
m
u
l
a
r
i
o

d
e

e
n
v
o

d
e

m
u
e
s
t
r
a
s

a
l

I
S
P
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
-
t
o
r
i
o
.
C
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
i
a
g
n
s
t
i
c
a

p
o
r

e
l

I
S
P
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

n
o
r
m
a

t
c
n
i
c
a

v
i
g
i
l
a
n
c
i
a

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

I
S
P
.
E
n
v
o

d
e

i
n
f
o
r
m
e

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e
s
d
e

I
S
P

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

o
r
i
g
e
n
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

v
i
r
o
l
o
g
a

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

l
o

d
e
r
i
v
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

a
n
l
i
s
i
s
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

i
n
f
o
r
-
m
e

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

y

s
o
l
i
c
i
t
u
d

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

o
r
i
g
e
n
,

s
i

e
s
t
o

l
t
i
m
o

f
u
e
s
e

n
e
c
e
s
a
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

s
i
s
t
e
m
a

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

I
S
P
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
S
i

l
a

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P

e
s

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

e
n

u
n

p
a
c
i
e
n
t
e

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o
,

e
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e
b
e
r

c
o
m
u
n
i
c
a
r
s
e

y

e
n
v
i
a
r

l
a

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

a
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
n
d
e

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

p
a
r
a

q
u
e

s
t
e

e
n
t
r
e
g
u
e

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n
/
c
o
n
-
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e
s
d
e

e
l

I
S
P
.
R
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o
s

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

a
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
e

o
r
i
g
e
n

o

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
e

o
r
i
g
e
n

o

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

y

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
-
t
o
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
E
n

u
n

p
a
c
i
e
n
t
e

d
a
d
o

d
e

a
l
t
a

e
l

r
e
s
p
o
n
-
s
a
b
l
e

d
e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e
b
e
r

c
o
m
u
-
n
i
c
a
r
s
e

y

e
n
v
i
a
r

l
a

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e

p
a
c
i
e
n
t
e

y

r
e
s
u
l
t
a
-
d
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n
.
196
S
i

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

u
n

p
a
c
i
e
n
t
e

h
o
s
p
i
-
t
a
l
i
z
a
d
o

e
s

p
o
s
i
t
i
v
o

(
+
)
,

s
e

s
o
l
i
c
i
t
a

a
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

e
n

e
l

c
u
a
l

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

t
o
m
a
r

l
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

r
e
a
l
i
z
a
r

l
a

P
I
.
E
n

u
n

p
a
c
i
e
n
t
e

d
a
d
o

d
e

a
l
t
a

e
l

r
e
s
p
o
n
-
s
a
b
l
e

d
e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e
b
e
r

c
o
m
u
-
n
i
c
a
r
s
e

y

e
n
v
i
a
r

l
a

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
o
.
E
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
-
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

h
o
s
p
i
t
a
l
a
r
i
o

e
s

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

i
n
f
o
r
m
a
r

y

d
e
r
i
v
a
r

l
a

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

r
e
d

c
o
r
r
e
s
p
o
n
d
i
e
n
t
e

a

l
a

r
e
s
i
d
e
n
c
i
a

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

a
s

c
o
m
o

i
n
f
o
r
m
a
r

l
a
s

a
c
c
i
o
-
n
e
s

r
e
a
l
i
z
a
d
a
s

a
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
E
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
-
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

d
e
s
t
i
n
o
,

e
s

e
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r

l
a
s

g
e
s
t
i
o
n
e
s

p
a
r
a

a
c
t
i
v
a
r

l
o
s

m
e
c
a
n
i
s
m
o
s

d
e
f
i
n
i
d
o
s

y

f
o
r
m
a
l
i
z
a
d
o
s

e
n

e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
,

p
a
r
a

l
a

c
i
t
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

p
a
r
a

l
a

r
e
a
-
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

p
r
u
e
b
a

d
e

i
d
e
n
t
i
d
a
d

(
P
I
)
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
C
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s
.

E
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

t
o
m
a

d
e

n
u
e
v
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

l
a

P
I
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

a
l

c
u
a
l

s
e

s
o
l
i
c
i
t
a

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

P
I
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

a
c
c
i
o
n
e
s

d
e

e
n
v
o

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

a
l

c
u
a
l

s
e

l
e

s
o
l
i
c
i
t
a

t
o
m
a

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

l
a

P
I

a

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

r
e
d

c
o
r
r
e
s
-
p
o
n
d
i
e
n
t
e

a

l
a

r
e
s
i
d
e
n
c
i
a

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
a
c
i
n
,

m
e
c
a
n
i
s
m
o

d
e

c
i
t
a
-
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

p
a
r
a

l
a

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

P
I
.
F
e
c
h
a
,

d
a

y

h
o
r
a

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
e

o
r
i
g
e
n
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

P
I
P
a
c
i
e
n
t
e

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o
:

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a
,

r
o
t
u
l
a
c
i
n
,

r
e
g
i
s
t
r
o

y

e
n
v
o

a

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s
.
P
a
c
i
e
n
t
e

d
a
d
o

d
e

a
l
t
a
:

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

o

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
i
s
m
a

(
d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o
s

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
s

e
s
t
a
b
l
e
c
i
d
o
s

a

n
i
v
e
l

l
o
c
a
l
)

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e
l

s
e
r
v
i
-
c
i
o

c
l
n
i
c
o

e
n

e
l

c
u
a
l

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
-
t
r
a

y

e
n
v
o

p
a
r
a

a
n
l
i
s
i
s

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
C
o
n
t
i
n
u
a
c
i
n

c
u
a
d
r
o

p
g
i
-
n
a

a
n
t
e
r
i
o
r
C
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

d
e

d
e
s
t
i
n
o
.
197
P
r
o
c
e
s
a
m
i
e
n
t
o

p
r
u
e
b
a

d
e

i
d
e
n
t
i
d
a
d
P
r
o
c
e
s
a
r

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

P
I

(
t
e
s
t

t
a
m
i
z
a
j
e

l
o
c
a
l

p
a
r
a

V
I
H
)

e
n

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
T
e
c
n
l
o
g
o

m
d
i
c
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
F
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

l
a

m
u
e
s
t
r
a
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
-
r
i
o
.
S
i

l
a

P
I

e
s

n
e
g
a
t
i
v
a

(
-
)
,

s
e

d
e
b
e
n

r
e
v
i
s
a
r

l
o
s

p
r
o
c
e
s
o
s
,

c
o
n
t
a
c
t
a
r

a
l

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

d
e

v
i
r
o
l
o
g
a

d
e
l

I
S
P
,

c
o
o
r
d
i
n
a
r

c
o
n

e
l

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n

d
e

t
o
m
a

d
e

m
u
e
s
t
r
a

p
a
r
a

i
n
i
c
i
a
r

t
o
d
o

e
l

p
r
o
c
e
s
o

n
u
e
v
a
m
e
n
t
e
,

r
e
a
l
i
z
a
r

a
u
d
i
t
o
r
a
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
,

o

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e
l

t
a
m
i
z
a
j
e
,

d
e

l
a

r
e
v
i
s
i
n

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

y

d
e

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

c
o
n

e
l

I
S
P
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

l
a
s

g
e
s
t
i
o
n
e
s

c
o
n

e
l

I
S
P

y

d
e

a
u
d
i
t
o
r
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

l
a
b
o
r
a
t
o
-
r
i
o

y

d
e
l

I
S
P
.
I
n
f
o
r
m
e

a
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

q
u
e

t
o
m

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.
S
i

l
a

P
I

e
s

p
o
s
i
t
i
v
a

(
+
)
,

s
e

d
e
b
e

e
n
v
i
a
r

r
e
s
u
l
t
a
d
o

a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
d
o
r

d
e

p
r
o
c
e
s
o
s

a
s
i
s
t
e
n
c
i
a
l
e
s

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

e
n

e
l

c
u
a
l

s
e

t
o
m

l
a

m
u
e
s
t
r
a
.

S
e

a
c
o
m
p
a
a

c
o
n

i
n
f
o
r
m
e

o
r
i
g
i
n
a
l

d
e
l

I
S
P
.
J
e
f
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

l
a

P
I
.
F
e
c
h
a
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
v
o

d
e

r
e
s
u
l
-
t
a
d
o

a

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

o
r
i
g
e
n
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

c
o
n

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

a
n
l
i
s
i
s

p
a
r
a

e
n
v
o

a

l
u
g
a
r

d
e

o
r
i
g
e
n
.
E
n
t
r
e
g
a
/
c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

n
e
g
a
t
i
v
o

(
-
)

a
l

u
s
u
a
r
i
o

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
R
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

f
i
n
a
l

e
n

l
u
g
a
r

q
u
e

s
e

i
n
f
o
r
m
a
r

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
E
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

e
x
a
m
e
n
.
F
i
r
m
a

d
e

l
a

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
-
n
i
c
o

e
n

e
l

c
u
a
l

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
,

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
-
m
i
e
n
t
o

d
e

l
a

r
e
d

q
u
e

e
n
t
r
e
-
g
a

e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

d
e

e
x
a
m
e
n
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

l
u
g
a
r

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
n
t
r
e
g
a

r
e
s
u
l
t
a
d
o
/
c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
F
i
r
m
a

d
e

l
a

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
198
E
n
t
r
e
g
a

c
o
m
u
n
i
c
a
c
i
n

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
s
i
t
i
v
o

(
+
)

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
E
n
t
r
e
g
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.
D
e
r
i
v
a
c
i
n

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
-
t
r
o
l

a

c
e
n
t
r
o

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
R
e
v
i
s
i
n

y

v
e
r
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

f
e
c
h
a

d
e

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o

o

c
i
t
a
c
i
n

p
a
r
a

e
n
t
r
e
g
a
r

r
e
s
u
l
t
a
d
o
.
R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
E
n
t
r
e
g
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
f
i
r
m
a
c
i
n

d
e
l

I
S
P
.
F
i
r
m
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e
l

u
s
u
a
r
i
o
.
D
e
r
i
v
a
c
i
n

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

e
n

c
e
n
t
r
o

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
F
e
c
h
a

d
e

r
e
c
e
p
c
i
n

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

e
x
m
e
n
e
s
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

l
u
g
a
r

d
e

e
n
t
r
e
g
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
o
s
t
e
s
t
.
F
e
c
h
a
s
,

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
s

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o

d
e

l
a
s

a
c
c
i
o
n
e
s

p
a
r
a

c
i
t
a
r

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
L
u
g
a
r
,

f
e
c
h
a

y

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

d
e
r
i
v
a
-
c
i
n

p
a
r
a

i
n
g
r
e
s
o

a

c
o
n
t
r
o
l

e
n

c
e
n
t
r
o

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

d
e
l

S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
F
i
r
m
a

d
e

l
a

r
e
c
e
p
c
i
n

d
e
l

r
e
s
u
l
t
a
d
o

p
o
r

p
a
r
t
e

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
.
I
n
g
r
e
s
o

a
l

P
r
o
g
r
a
m
a

d
e

A
t
e
n
c
i
n

a

P
e
r
s
o
n
a
s

q
u
e

v
i
v
e
n

c
o
n

V
I
H
I
n
g
r
e
s
o

a
l

P
r
o
g
r
a
m
a

d
e

A
t
e
n
c
i
n

a

P
e
r
s
o
n
a
s

q
u
e

v
i
v
e
n

c
o
n

V
I
H
.
C
o
n
f
i
r
m
a
r

q
u
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e
l

I
S
P

s
e

e
n
c
u
e
n
t
r
a

e
n

l
a

f
i
c
h
a
,

a
s

c
o
m
o

e
l

r
e
g
i
s
t
r
o

d
e
l

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

r
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

l
a

d
e
r
i
v
a
c
i
n
P
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

d
e
l

c
e
n
t
r
o

d
e

a
t
e
n
c
i
n

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A

o

p
e
r
s
o
n
a
l

d
e
s
i
g
n
a
d
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o

d
e

i
n
g
r
e
s
o

y

a
p
e
r
t
u
r
a

d
e

f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o
.
E
v
a
l
u
a
c
i
n

p
o
r

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

e
s
p
e
c
i
a
-
l
i
z
a
d
o
,

e
t
a
p
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e

l
a

i
n
f
e
c
c
i
n
,

i
n
d
i
c
a
c
i
o
n
e
s
.
M
d
i
c
o

t
r
a
t
a
n
t
e

d
e

V
I
H
/
S
I
D
A
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
s
)
.
P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
r
e
n
-
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
E
v
a
l
u
a
c
i
n

m
d
i
c
a
.
I
n
d
i
c
a
c
i
o
n
e
s
.
199
h
.

P
u
e
r
t
a

d
e

e
n
t
r
a
d
a
,
A
t
e
n
c
i
o
n
e
s

d
e

u
r
g
e
n
c
i
a
S
e
r
v
i
c
i
o

d
e

u
r
g
e
n
-
c
i
a

d
e
l

h
o
s
p
i
t
a
l
.
-

O
f
e
r
t
a
/
i
n
d
i
c
a
c
i
n

d
e

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
I
H
.
-

R
e
a
l
i
z
a
c
i
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t
.
-

F
i
r
m
a

d
e

d
o
c
u
m
e
n
t
o

d
e

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
-

V
e
r
i
f
i
c
a
c
i
n

e
n

f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

d
e

d
a
t
o
s

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
S
i

e
l

m
d
i
c
o

q
u
e

a
t
i
e
n
d
e

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e

e
s
t
i
m
a

p
e
r
t
i
n
e
n
t
e

c
o
n
t
a
r

c
o
n

e
l

e
x
a
m
e
n

d
e

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
I
H

p
a
r
a

e
l

p
r
o
c
e
s
o

d
i
a
g
n
s
t
i
c
o
,

s
t
e

s
e

d
e
b
e

r
e
a
l
i
z
a
r

c
o
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a

p
r
e
t
e
s
t

e
n

e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

d
e

u
r
g
e
n
c
i
a

y

p
o
r

p
r
o
f
e
-
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e
l

m
i
s
m
o
,

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a
l

R
e
g
l
a
m
e
n
t
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

I
n
m
u
n
o
d
e
f
i
-
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

N
1
8
2

d
e

2
0
0
5
,

d
e
l

M
i
n
i
s
t
e
r
i
o

d
e

S
a
l
u
d
.
D
e
b
e

s
e
r

f
i
r
m
a
d
o

p
o
r

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.

U
n

e
j
e
m
p
l
a
r

q
u
e
d
a

e
n

l
a

f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

y

o
t
r
o

d
e
b
e

s
e
r

e
n
t
r
e
g
a
d
o

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
S
i

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

n
o

e
s
t

e
n

c
o
n
d
i
c
i
o
n
e
s

d
e

r
e
c
i
b
i
r

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a

s
e

p
r
o
c
e
d
e

d
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
o

i
n
d
i
c
a
d
o

e
n

e
l

R
e
g
l
a
m
e
n
-
t
o

d
e
l

e
x
a
m
e
n

p
a
r
a

l
a

d
e
t
e
c
c
i
n

d
e
l

V
i
r
u
s

d
e

I
n
m
u
n
o
d
e
f
i
c
i
e
n
c
i
a

H
u
m
a
n
a
,

D
e
c
r
e
t
o

1
8
2

d
e

2
0
0
5

y

e
s
t
e

m
a
n
u
a
l
.
M
d
i
c
o

o

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l
e
s

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

d
e

u
r
g
e
n
c
i
a

d
e
l

h
o
s
p
i
t
a
l

c
a
p
a
c
i
t
a
d
o
s

e
n

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

e
s
t
a
b
l
e
c
i
m
i
e
n
t
o

d
e

i
n
d
i
c
a
c
i
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
r
o
-
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

s
o
l
i
c
i
t
a

e
l

e
x
a
m
e
n
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

q
u
e

r
e
a
l
i
z
a

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
F
e
c
h
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n

d
e

l
a

c
o
n
s
e
j
e
r
a
.
D
a
t
o
s

d
e

i
d
e
n
t
i
f
i
c
a
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e
:

R
U
N
,

n
o
m
b
r
e
s
,

a
p
e
l
l
i
-
d
o
s
,

s
e
x
o
,

f
e
c
h
a

d
e

n
a
c
i
m
i
e
n
t
o
,

p
r
e
v
i
s
i
n
,

c
o
m
u
n
a

d
e

r
e
s
i
d
e
n
-
c
i
a
,

d
i
r
e
c
c
i
n

y

t
e
l
f
o
n
o
s
.
D
a
t
o
s

s
o
l
i
c
i
t
a
d
o
s

e
n

c
o
n
s
e
n
t
i
-
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

d
e

u
r
g
e
n
c
i
a

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.
L
i
b
r
o

f
o
l
i
a
d
o

c
o
n

d
a
t
o
s

c
o
m
p
l
e
t
o
s

y

c
d
i
g
o

p
a
r
a

f
a
c
i
l
i
d
a
d

d
e

u
b
i
c
a
-
c
i
n

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

(
l
i
b
r
o

d
e

a
c
c
e
s
o

r
e
s
t
r
i
n
g
i
d
o

a

p
r
o
f
e
s
i
o
n
a
l

c
o
o
r
d
i
n
a
-
d
o
r

d
e
l

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

q
u
e

t
o
m
a

e
l

e
x
a
m
e
n
)
.
F
o
r
m
a
t
o

d
e

d
o
c
u
m
e
n
-
t
o

d
e

c
o
n
s
e
n
t
i
m
i
e
n
t
o

i
n
f
o
r
m
a
d
o
.
O
r
d
e
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.
D
a
t
o
s

s
o
l
i
c
i
t
a
d
o
s

e
n

o
r
d
e
n

d
e

e
x
a
m
e
n
.

-

E
n
t
r
e
g
a

d
e

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s

a
l

p
a
c
i
e
n
t
e
.
S
i

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

e
s

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
d
o

e
n

u
n

s
e
r
v
i
c
i
o

c
l
n
i
c
o

d
e
l

h
o
s
p
i
t
a
l

s
e

d
e
b
e
n

a
p
l
i
c
a
r

l
o
s

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
s

d
e
s
c
r
i
t
o
s

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e

e
n

l
u
g
a
r

d
e

i
n
g
r
e
s
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

a
l

s
i
s
t
e
m
a
:

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
c
i
n
.
S
i

e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

f
u
e

d
a
d
o

d
e

a
l
t
a

s
e

p
r
o
c
e
d
e

d
e

a
c
u
e
r
d
o
,

p
a
c
i
e
n
t
e

d
a
d
o

d
e

a
l
t
a
,

d
e
f
i
n
i
d
o

p
r
e
v
i
a
m
e
n
t
e
.
D
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
u
g
a
r

d
e

h
o
s
p
i
t
a
l
i
z
a
c
i
n

o

d
e
r
i
v
a
c
i
n

a
l

a
l
t
a
.
F
e
c
h
a
,

h
o
r
a

,

l
u
g
a
r

y

r
e
s
p
o
n
s
a
-
b
l
e

d
e

c
i
t
a
c
i
n
.
M
e
c
a
n
i
s
m
o

d
e

c
i
t
a
c
i
n

y

r
e
s
u
l
t
a
d
o
s
.
R
e
g
i
s
t
r
o
s

e
n

f
o
r
m
a
t
o

p
a
p
e
l

y

e
l
e
c
t
r
n
i
c
o

(
f
i
c
h
a

c
l
n
i
c
a

u

o
t
r
o
)
.

P
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
D
e
s
c
r
i
p
c
i
n

d
e
l

p
r
o
c
e
d
i
m
i
e
n
t
o
:

s
e

i
n
d
i
c
a

d
o
c
u
m
e
n
t
o

t
c
n
i
c
o

d
e

r
e
f
e
-
r
e
n
c
i
a

o

m
e
t
o
d
o
l
o
g
a

d
e

r
e
a
l
i
z
a
c
i
n
.
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e
I
n
f
o
r
m
a
c
i
n

a

r
e
g
i
s
t
r
a
r
I
n
s
t
r
u
m
e
n
t
o
s

d
e

r
e
g
i
s
t
r
o
L
u
g
a
r

d
e

i
n
g
r
e
s
o

d
e
l

p
a
c
i
e
n
t
e

a
l

s
i
s
t
e
m
a
200
i. Guin para citacin telefnica
A. Contenidos de citacin para entrega de resultados de examen de deteccin del VIH
Llamado telefnico. Contacto con la persona que se tom el examen.
1. Saludo: buenos das, tardes
2. Presentacin de quin llama e institucin que representa: mi nombre es y soy funciona-
rio del ..(nombre del establecimiento).
3. Explicitacin del motivo de la llamada: le llamo a fin de que se acerque al (nom-
bre del establecimiento) para la entrega del resultado del examen que se tom el da
.en.le agradeceremos presentarse el daa lashrs.
en
4. Informacin sobre contacto posible para justificar inasistencia (telfono y/o correo electr-
nico): Si no pudiese asistir en la fecha de la citacin le agradecemos llamar al fono ..
para indicarle una nueva fecha para la entrega de su examen.
5. Despedida: muchas gracias.
B. Contenidos para citacin realizacin de prueba de identidad (PI)
Llamado telefnico. Contacto con la persona que se tom el examen.
2. Presentacin de quin llama e institucin que representa: mi nombre es y soy funciona-
rio del (nombre del establecimiento)
3. Explicitacin motivo de llamada: le llamamos a fin de que se acerque al.(nom-
bre del establecimiento) para la toma de un examen de sangre. Mayor informacin se le entre-
gar en el establecimiento.
4. Entrega de datos de citacin para la toma del examen (fecha, hora y lugar).
Le agradeceremos presentarse el daa lashrs en
5. Informacin sobre contacto posible para justificar inasistencia (telfono y/o correo electr-
nico). Si no pudiese asistir en la fecha de la citacin le agradecemos llamar al fono ..
para indicarle una nueva fecha para la toma del examen.

201
j. Texto de citacin por carta certificada
A. Contenidos para citacin entrega de resultados del examen de deteccin del VIH va carta
certificada
Estimado sr:
Con el fin de hacerle entrega del resultado del examen de sangre que se tom el da.. en
(nombre del establecimiento de salud), le extendemos la presente citacin para el da a las
hrs en la oficina (nombre del establecimiento y direccin) donde ser
atendido por el seor .
En caso de tener dificultades para asistir a esta citacin, le solicitamos comunicarlo directamente al
seor al telfono o al correo electrnico ,
para poder indicarle una nueva fecha para la entrega de su examen.
Sin otro particular, le saluda atentamente,
FIRMA ESTABLECIMIENTO
B. Contenidos para citacin realizacin prueba de identidad va carta certificada.
Estimado sr:
Le extendemos la presente citacin para el da a las hrs en la oficina
donde ser atendido por el seor
para la toma de un examen de sangre. Mayor informacin se le entregar en el establecimiento.
En caso de tener dificultades para asistir a esta citacin, le solicitamos comunicarlo directamente al
seor al telfono al correo electrnico
,para poder indicarle una nueva fecha de toma del examen.
Sin otro particular, le saluda atentamente,
FIRMA ESTABLECIMIENTO
202
k. Texto citacin por visita domiciliaria
A. Contenidos para citacin entrega de resultados de examen de deteccin del VIH
Visita domiciliaria. Entrevista con la persona que se tom el examen.
2. Presentacin de la persona que realiza actividad e institucin que representa: mi nombre
es y soy funcionario del.. (nombre del establecimiento).
3. Explicitacin motivo de visita domiciliaria: le estoy realizando esta visita para que se acer-
que al (nombre del establecimiento) para la entrega del examen que usted se tom el
da.en..
4. Entrega de sobre con citacin: En este sobre se encuentra la informacin de la fecha, hora y
lugar al cual usted debe asistir.
5. Se entrega citacin escrita y en sobre cerrado con datos para entrega de resultado (fecha,
hora y lugar). Texto citacin igual al de la carta certificada.
6. Firma de recepcin de citacin
B. Contenidos para citacion realizacin de prueba de identidad visita domiciliaria.
Entrevista con la persona que se tom el examen.
2. Presentacin de persona que realiza actividad e institucin que representa.
Mi nombre es y soy funcionario del (nombre del establecimiento)
3. Explicitacin del motivo de la visita domiciliaria: le estoy realizando esta visita para que se
acerque al (nombre del establecimiento) para tomarse un examen de sangre. Mayor
informacin se le entregar en el establecimiento.
4. Entrega de sobre con citacin: en este sobre se encuentra la informacin de la fecha, hora y
lugar al cual usted debe asistir. Se entrega citacin escrita y en sobre cerrado con datos para
toma del examen de sangre (fecha, hora y lugar). Texto citacin igual al de la carta certifica-
da.
5. Firma de recepcin de la citacin
203
l. Tabla de procesos: definiciones
Trmino Definicin
Procesos clave Son aquellos procesos que inciden de manera significativa en los objeti-
vos estratgicos y son crticos para el xito del rea de inters.
Hito Es un hecho clave y fundamental dentro de un proceso. Es un punto de
control intermedio antes de que el proceso finalice. Asimismo, un hito
tiene asociadas diferentes actividades necesarias para el cumplimiento
del proceso.
Subprocesos Son partes bien definidas en un proceso. Su identificacin puede resultar
til para aislar los problemas que pueden presentarse y posibilitar dife-
rentes tratamientos dentro de un mismo proceso.
Procedimiento Forma especfica de llevar a cabo una actividad. En muchos casos los pro-
cedimientos se expresan en documentos que contienen el objeto y el cam-
po de aplicacin de una actividad; qu debe hacerse y quin debe hacerlo;
cundo, dnde y cmo se debe llevar a cabo; qu materiales, equipos y
documentos deben utilizarse; y cmo debe controlarse y registrarse.
Actividad Es la suma de tareas, normalmente se agrupan en un procedimiento para
facilitar su gestin. La secuencia ordenada de actividades da como resul-
tado un subproceso o un proceso. Habitualmente se desarrolla en un de-
partamento o funcin.
Indicador Es un dato o conjunto de datos que ayudan a medir objetivamente la evo-
lucin de un proceso o de una actividad.
Gestin por procesos Es la forma de gestionar toda la organizacin basndose en los procesos.
Entendiendo estos como una secuencia de actividades orientadas a gene-
rar un valor agregado sobre una entrada para conseguir un resultado, y
una salida que a su vez satisfaga los requerimientos del cliente, este lti-
mo puede ser interno o externo a la organizacin.
La gestin por procesos aporta una visin y herramientas con la que se
puede mejorar y redisear el flujo de trabajo para hacerlo ms eficiente y
adaptado a la necesidad de los clientes. No hay que olvidar que los proce-
sos los realizan las personas y los productos los reciben personas.
El mbito de la salud permite optimizar de forma significativa la utiliza-
cin de los recursos y mejorar la calidad asistencial.
204
Est dirigida a aumentar la satisfaccin de los clientes y a facilitar las ta-
reas de los tcnicos y profesionales.
Interfaz Este trmino proviene del mbito informtico, no obstante se ha ido in-
troduciendo y adaptando al rea de la gestin por procesos. Una interfaz
define el lmite de comunicacin entre 2 elementos (entre hitos, activida-
des, subprocesos, etc.) Es un conjunto de mtodos para lograr la interac-
tividad entre los elementos en cuestin. Es la zona de comunicacin entre
un usuario y otro.
Control de procesos Son todas aquellas actividades que se realizan en pos de tener un proce-
so bajo control. Por ejemplo, verificacin de que los procedimientos se
utilizan en funcin de lo establecido por la institucin, o que se cumplan
las normativas emanadas de un organismo tcnico regulador, etc. Tam-
bin se refiere a la realizacin de actividades tendientes a verificar que
las metas fijadas por la organizacin y el logro de los objetivos trazados se
cumplan. Monitorear indicadores que permitan alertar sobre situaciones
crticas que impidan el curso establecido del proceso.
Input Es la entrada al proceso que al ser transformada permite obtener los re-
sultados definidos.
Output Son los posibles resultados al final del proceso establecido.
205
m. Indicadores de desempeo
Dimensiones del desempeo
Las dimensiones o focos de la gestin de una institucin que son factibles y relevantes de medir a travs
de un indicador son su eficacia, eficiencia, economa y calidad. A continuacin se describen cada uno
de estos conceptos:
Eficacia
Se refiere al grado de cumplimiento de los objetivos planteados, es decir, en qu medida el rea o
la organizacin como un todo est cumpliendo con sus objetivos, sin considerar necesariamente
los recursos asignados para ello.
Es posible obtener medidas de eficacia, en tanto exista la claridad respecto de los objetivos de la
institucin. As, Servicios que producen un conjunto definido de prestaciones orientadas a una
poblacin acotada, pueden generar medidas de eficacia tales como cobertura de los programas,
focalizacin, etc.
Eficiencia
Describe la relacin entre dos magnitudes: la produccin fsica de un producto y los insumos
o recursos que se utilizaron para alcanzar ese nivel de producto. En otros trminos, se refiere a
la ejecucin de las acciones, beneficios o prestaciones del servicio, utilizando el mnimo de re-
cursos posibles. Se pueden obtener mediciones de productividad fsica relacionando el nivel de
actividad, expresado como nmero o cantidad de acciones, beneficios o prestaciones otorgadas,
con el nivel de recursos utilizados (gasto en bienes y servicios, dotacin de personal, etc.)
Otro tipo de indicadores de eficiencia es el que relaciona volmenes de bienes y servicios o re-
cursos involucrados en su produccin, con los gastos administrativos incurridos por la organiza-
cin.
Economa
Este concepto se relaciona con la capacidad de una organizacin para generar y movilizar adecua-
damente los recursos financieros para el logro de su misin.
En el marco de la misin institucional, la administracin de recursos exige siempre el mximo de
disciplina y cuidado en el manejo de la caja, del presupuesto, de la preservacin del patrimonio, y
de la capacidad de generar ingresos.
Algunos indicadores de economa de una institucin pueden ser su capacidad de autofinancia-
miento, la capacidad de ejecutar su presupuesto o su nivel de recuperacin de prstamos, entre
otros.
206
Calidad
La calidad del servicio es una dimensin especfica del concepto de eficacia que se refiere a la
capacidad de la organizacin para responder en forma rpida y directa a las necesidades de sus
clientes, usuarios o beneficiarios. Son elementos de la calidad factores tales como: oportunidad,
accesibilidad, precisin y continuidad en la entrega del servicio, comodidad y cortesa en la aten-
cin.
mbitos de control
Los indicadores de desempeo pueden utilizarse para obtener informacin de los diferentes mbitos
necesarios de controlar en la implementacin de polticas, programas, etc.
Procesos
Se refieren a las actividades vinculadas con la ejecucin o forma en que el trabajo es realizado para
producir los productos, incluyen actividades o prcticas de trabajo tales como procedimientos
clnicos y administrativos, procesos tecnolgicos y de administracin financiera. Los indicadores
de proceso ayudan en la evaluacin del desempeo en reas donde los productos o resultados son
difciles de medir.
Productos
Se refieren a los bienes y/o servicios productivos entregados y corresponden a un primer resulta-
do de la accin de un programa o accin pblica o privada. En este marco, la calidad de los bienes
y servicios entregados por el programa tambin se considera una medicin a nivel de producto.
Resultados intermedios
Se refiere a los cambios en el comportamiento, estado, actitud o certificacin de los beneficiarios
o clientes, una vez que han recibido los bienes o servicios de un programa o accin pblica o
privada. Su importancia radica en que se espera que conduzcan a los resultados finales y, en con-
secuencia, constituyen una aproximacin a estos.
Resultados finales o impacto
Son resultados a nivel del fin de los bienes o servicios entregados e implican un mejoramiento en
las condiciones de la poblacin objetivo atribuible exclusivamente a stos. En algunas oportuni-
dades es difcil realizar estas mediciones, principalmente, por la dificultad de aislar los efectos de
otras variables externas y/o porque muchos de estos efectos son de largo plazo.
Tanto los resultados intermedios como finales deben medirse desde la perspectiva del usuario y
no desde la perspectiva de la organizacin.
207
Diseo de indicadores
La presentacin de los indicadores y sus metas anuales se efecta identificando, para cada indicador, el
producto estratgico o de gestin interna con el que se vincula, el nombre del indicador, la frmula de
clculo, la dimensin del desempeo y el mbito de control, valores efectivos en aos recin pasados y
los medios de verificacin.
El nombre del indicador de desempeo debe describir la forma de medicin del indicador y lo que mide,
de manera que no sea necesario ver la frmula para entender lo que se est midiendo.
La frmula de clculo del indicador es la expresin matemtica que permite cuantificar el nivel o magni-
tud que alcanza el indicador en un cierto periodo anual, semestral, etc de acuerdo a los valores de las
variables correspondientes (operandos). Es necesario precisar el dato que se va a colocar en el numera-
dor o en el denominador, de manera que se eviten arbitrariedades al momento de poblar el indicador.
Se debe contar con los medios de verificacin las fuentes de informacin que permiten corroborar la
veracidad de los datos proporcionados. Estas fuentes pueden provenir de formularios o fichas, bases de
datos o software y reportes o informes. Para cualquiera de las fuentes indicadas se debe tener claridad
del nombre del medio de verificacin y el centro de responsabilidad o unidad responsable.
Consideraciones metodolgicas para el diseo de indicadores
En el marco de los requisitos definidos para la elaboracin de indicadores de desempeo y con el ob-
jeto de optimizar dicho proceso y orientar las acciones necesarias para avanzar en las mediciones, la
identificacin y elaboracin de indicadores debe considerar los aspectos y elementos que se sealan a
continuacin:
Temporalidad
La identificacin de los indicadores de desempeo debe considerar el momento en que los dife-
rentes resultados deberan ocurrir y, por tanto, comenzar a medirse. Este momento depender de
la naturaleza de los objetivos (proceso/productos/resultados).
Lo anterior es particularmente importante en el caso de productos cuyos resultados son de me-
diano y largo plazo y, por tanto, si bien es posible identificar indicadores, stos no podrn ser me-
didos en lo inmediato. No obstante, esta identificacin es til al desarrollar los procesos necesa-
rios para disponer de la informacin para las mediciones, cuando sea tcnicamente recomendable
realizarlas.
Asimismo, las mediciones pueden tener diferentes frecuencias, es decir, su periodo de medicin
puede ser semestral, anual, bianual, etc.
208
Mecanismos de recoleccin de informacin
Se debe tener presente cul debera ser la forma de obtencin de informacin para efectuar las
mediciones. En muchas oportunidades la informacin requerida para las mediciones constitu-
ye, razonablemente, debe formar parte de los procesos regulares de gestin de la institucin y,
por tanto, obtenerse a travs de instrumentos que formen parte de sus actividades, ya sea a nivel
censal o muestral, recogidos como estadsticas a travs de encuestas, pautas de observacin, etc.
dependiendo del aspecto a medir.
Las fuentes de obtencin de informacin son identificables, aunque no estn disponibles y, por
tanto, deben ser diseadas o rediseadas con el objeto de obtener las mediciones. La periodicidad
de las mediciones es estos casos puede tener una mayor frecuencia (anual, semestral, trimestral,
etc.).
Desagregacin por sexo
La incorporacin del enfoque de gnero en los indicadores de desempeo, tiene por objetivo dar
cuenta de situaciones de equidad entre hombres y mujeres, y/o identificar la evolucin de bre-
chas que informan sobre inequidades de gnero en el mbito de accin del servicio. En trminos
prcticos, para establecer si corresponde desagregar por sexo un indicador de desempeo para
incorporar enfoque de gnero, hay que tener en cuenta tres factores: pertinencia, factibilidad y
relevancia.
La pertinencia de incorporar gnero est dada por la naturaleza del producto estratgico o
subproducto en el que se enmarca el indicador. La factibilidad est dada por la posibilidad real de
desagregar por sexo los datos. Por lo tanto, en segundo lugar es necesario verificar si es factible
desagregar los indicadores por sexo. Slo es posible desagregar las unidades de medicin que
corresponden a:
Personas: hombres y mujeres
Unidades relacionadas con personas. Por ejemplo: encuestas respondidas por hombres o mu-
jeres, propiedad de bienes o de unidades productivas asociadas a personas.
Grupos representados por una persona. Por ejemplo: jefatura de hogar, unidades productivas
a cargo de mujeres/hombres, grupos compuestos por personas de un solo sexo.
La relevancia est dada por el hecho de que los datos desagregados informen sobre situaciones
de equidad o de una situacin de inequidad de gnero detectada por el servicio y factible de ser
modificada por el mismo.
209
n. Confidencialidad y ficha clnica
Ficha o historia clnica: la ficha clnica es el documento ms importante de un servicio hospitalario y de
cualquier centro de salud pblico o privado, en el cual se registra la historia mdica de una persona y de
su proceso de atencin mdica. Es un documento reservado y secreto, de utilidad para el paciente, el
establecimiento, la investigacin, la docencia y la justicia.
1.1. Ley N 17.374/70 (INE) o Ley orgnica del Instituto Nacional de Estadsticas:
Art.29.- El Instituto Nacional de Estadsticas; organismos fiscales; semi-fiscales y empresas
del Estado, y cada uno de sus respectivos funcionarios, no podrn divulgar los hechos que
se refieren a personas o entidades determinadas, de que hayan tomado conocimiento en el
desempeo de sus actividades.
El estricto mantenimiento de estas reservas constituye el secreto estadstico. Su infraccin
por cualquier persona sujeta a esta obligacin, har incurrir en el delito previsto y penado por
el artculo 247 del Cdigo Penal, debiendo en todo caso aplicarse pena corporal.
Art.30. Los datos estadsticos no podrn ser publicados o difundidos con referencia ex-
presa a las personas o entidades a quienes directa o indirectamente se refieran si mediase
prohibicin del o los afectados.
1.2. Artculos 246 y 247 del Cdigo Penal establecen el castigo por la violacin de secretos, con dos
figuras penales diferentes y que son aplicables a la materia en estudio: la violacin del secreto
funcionario (figura que comprende dos hiptesis diferentes: la revelacin de secretos pblicos y
la revelacin de secretos privados) y la violacin del secreto profesional.
Art. 246. El empleado pblico que revelare los secretos de que tenga conocimiento por razn de
su oficio o entregare indebidamente papeles o copia de papeles que tenga a su cargo y no deban
ser publicados, incurrir en las penas de suspensin del empleo en sus grados mnimo a medio o
multa de seis a veinte unidades tributarias mensuales, o bien en ambas conjuntamente.
Si de la revelacin o entrega resultare grave dao para la causa pblica, las penas sern reclusin
mayor en cualquiera de sus grados y multa de veintiuna a treinta unidades tributarias mensuales.
Las penas sealadas en los incisos anteriores se aplicarn, segn corresponda, al empleado p-
blico que indebidamente anticipare en cualquier forma el conocimiento de documentos, actos o
papeles que tenga a su cargo y que deban ser publicados.
Art. 247. El empleado pblico que, sabiendo por razn de su cargo los secretos de un particular,
los descubriere con perjuicio de ste, incurrir en las penas de reclusin menor en sus grados
mnimo a medio y multa de seis a diez unidades tributarias mensuales.
Las mismas penas se aplicarn a los que ejerciendo alguna de las profesiones que requieren ttulo,
revelen los secretos que por razn de ella se les hubieren confiado.
210
1.3. Decreto N 161, de 1982, del Ministerio de Salud que aprueba el Reglamento de Hospitales y Cl-
nicas Privadas, en el artculo 22, dispone que toda la informacin bioestadstica o clnica que afec-
te a personas internadas o atendidas en tales establecimientos, tendr carcter reservado y estar
sujeta a las disposiciones relativas al secreto profesional y agrega, que slo el director tcnico del
establecimiento podr proporcionar o autorizar la entrega de dicha informacin a los tribunales
de justicia y dems instituciones legalmente autorizadas para requerirla.
1.4. Manual del SOME, indicado en el captulo IV, separata estadstica, punto 10.- Confidencialidad
de la Historia Clnica. Este Manual hace notar que el uso legal de dicha informacin se restringe
exclusivamente a la entrega a solicitud de los tribunales de justicia y entidades facultadas para
ello.
1.4. Ley 19.628, sobre Proteccin de la vida privada
La Ley 19.628 define en su artculo 2 los siguientes conceptos:
e) Dato estadstico, el dato que, en su origen, o como consecuencia de su tratamiento, no puede ser
asociado a un titular identificado o identificable.
f) Datos de carcter personal o datos personales, los relativos a cualquier informacin concerniente
a personas naturales, identificadas o identificables.
g) Datos sensibles, aquellos datos personales que se refieren a las caractersticas fsicas o morales
de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como los hbitos
personales, el origen racial, las ideologas y opiniones polticas, las creencias o convicciones reli-
giosas, los estados de salud fsicos o psquicos y la vida sexual.
Luego, en su artculo 7 establece: Las personas que trabajan en el tratamiento de datos perso-
nales, tanto en organismos pblicos como privados, estn obligadas a guardar secreto sobre los
mismos, cuando provengan o hayan sido recolectados de fuentes no accesibles al pblico, como
asimismo sobre los dems datos y antecedentes relacionados con el banco de datos, obligacin
que no cesa por haber terminado sus actividades en ese campo.
Y contina:
Artculo 10.- No pueden ser objeto de tratamiento los datos sensibles, salvo cuando la ley lo au-
torice, exista consentimiento del titular o sean datos necesarios para la determinacin u otorga-
miento de beneficios de salud que correspondan a sus titulares.
Artculo 11.- El responsable de los registros o bases donde se almacenen datos personales con
posterioridad a su recoleccin deber cuidar de ellos con la debida diligencia, hacindose respon-
sable de los daos.
211
Artculo 23.- La persona natural o jurdica privada o el organismo pblico responsable del banco
de datos personales deber indemnizar el dao patrimonial y moral que causare por el tratamien-
to indebido de los datos, sin perjuicio de proceder a eliminar, modificar o bloquear los datos de
acuerdo a lo requerido por el titular o, en su caso, lo ordenado por el tribunal.
La accin consiguiente podr interponerse conjuntamente con la reclamacin destinada a esta-
blecer la infraccin, sin perjuicio de lo establecido en el artculo 173 del Cdigo de Procedimiento
Civil. En todo caso, las infracciones no contempladas en los artculos 16 y 19, incluida la indem-
nizacin de los perjuicios, se sujetarn al procedimiento sumario. El juez tomar todas las pro-
videncias que estime convenientes para hacer efectiva la proteccin de los derechos que esta ley
establece. La prueba se apreciar en conciencia por el juez.
El monto de la indemnizacin ser establecido prudencialmente por el juez, considerando las
circunstancias del caso y la gravedad de los hechos.
Y finalmente, en su artculo 24 establece:
Agrgase los siguientes incisos segundo y tercero, nuevos, al artculo 127 del Cdigo Sanitario:
Las recetas mdicas y anlisis o exmenes de laboratorios clnicos y servicios relacionados con la
salud son reservados. Slo podr revelarse su contenido o darse copia de ellos con el consenti-
miento expreso del paciente, otorgado por escrito. Quien divulgare su contenido indebidamente,
o infringiere las disposiciones del inciso siguiente, ser castigado en la forma y con las sanciones
establecidas en el Libro Dcimo.
Lo dispuesto en este artculo no obsta para que las farmacias puedan dar a conocer, para fines
estadsticos, las ventas de productos farmacuticos de cualquier naturaleza, incluyendo la de-
nominacin y cantidad de ellos. En ningn caso la informacin que proporcionen las farmacias
consignar el nombre de los pacientes destinatarios de las recetas, ni el de los mdicos que las
expidieron, ni datos que sirvan para identificarlos..
212
o. Ley 19.779, publicada en el Diario Oficial el 14 de diciembre de 2001 que establece
normas relativas al Virus de Inmuno Deficiencia Humana y crea bonificacin fiscal para
enfermedades catastrficas.
213
214
215
216
217
218
219
p. Reglamento del examen para la deteccin del Virus de Inmunodeficiencia Humana,
Decreto N 182 de 2005, del Ministerio de Salud.

220
221
222
223

Manual de Procedimiento Vih PDF

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Manual de Procedimiento Vih PDF

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Ministerio de Salud

Subsecretara de Salud Pblica

Vous aimerez peut-être aussi