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La conolo_ia _ la uilidad olinioa dcl clcorooardio_rama (LCC) han
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dcmo:raoionc: dc la aoividad clorioa dcl oorazon duranc la :c
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Linhovcn invcno cl _alvanomcro dc oucrda. guc oIrcoia un modo
dircoo para rc_i:rar la aoividad clorioa dcl oorazon. Haoia 110. cl
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la pruoioa olinioa. !o:criormcnc. cl LCC :c oonvirio cn la primcra
(_ mu: Ircoucnc) :cal hioclorioa :omcida a un prooc:amicno
inIormuioo. _ cn la prucha dia_no:ioa oardiaoa mu: u:ada.
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dc una prucha vial para dccrminar la prc:cnoia _ la _ravcdad dc la
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cnIcrmcdadc: _cnioa: guc prcdi:poncn a :uIrir arrimia:. Lo: lo_ro:
dc la Ii:iolo_ia _ la conolo_ia. oomo :c :cala mu: adclanc cn c:c
oapiulo. han ampliado la: po:ihilidadc: dc ohcncr mu: inIormaoion
dcl LCC aocroa dc la aoividad clorioa dcl oorazon. por lo guc :in
duda :u: aplioaoionc: olinioa: aumcnarun cn cl Iuuro.
Lo: oh|civo: dc c:c oapiulo :on rcvi:ar la: ha:c: Ii:iolo_ioa: dc
lo: paronc: clcorooardio_ruIioo: normalc: _ alcrado:. :calar lo:
oricrio: dc lo: dia_no:ioo: clcorooardio_ruIioo: mu: Ircoucnc: cn
adulo:. dc:orihir lo: a:pcoo: c:cnoialc: dc la: aplioaoionc: olinioa:
dcl LCC _ proponcr oporunidadc: Iuura: para la pruoioa olinioa dc
la clcorooardio_raIia.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
EI ECC es eI resuItado IInaI de una compIeja serIe de procesos IIsIoIgIcos
y tecnoIgIcos. En prImer Iugar, Ios IIujos de Iones a traves de Ias
membranas ceIuIares y entre ceIuIas adyacentes generan corrIentes
InIcas transmembrana. Las secuencIas de actIvacIn y recuperacIn car
dIacas sIncronIzan estas corrIentes y asI generan un campo eIectrIco
cardIaco en eI corazn y sus aIrededores, que cambIa en eI tIempo con eI
cIcIo cardIaco. Este campo eIectrIco atravIesa muchas otras estructuras,
como Ios puImones, Ia sangre y Ios mscuIos esqueIetIcos, que aIteran
eI campo eIectrIco cardIaco.
Las corrIentes aIcanzan Ia pIeI y son detectadas por eIectrodos sItuados
en puntos especIIIcos de Ias extremIdades y eI trax, con una conIIgura
cIn determInada para obtener derIvacIones. Para conseguIr un regIstro
ECC, dIstIntos dIsposItIvos ampIIIIcan, IIItran y presentan graIIcamente
Ias seaIes obtenIdas de esas derIvacIones. En Ios sIstemas InIormatIcos,
estas seaIes se dIgItaIIzan, se aImacenan y se procesan medIante pro
gramas InIormatIcos de reconocImIento de patrones. A contInuacIn se
apIIcan crIterIos dIagnstIcos, manuaImente o bIen con Ia ayuda de un
ordenador, para Interpretar eI ECC.
GnesisdeIcampoeIctricocardaco
7BEE=9AG9F =sA=75F L CEB8H77=sA 89? 75@CB 9?h7GE=7B 75E8r57B 8Hv
E5AG9 ? 5 5 7 G = I 5 7 = s A ' Las corrIentes eIectrIcas transmembrana (v. cap. 35)
son en ItIma InstancIa Ias responsabIes de Ios potencIaIes cuyo regIstro
conIorma eI ECC. Las corrIentes se pueden consIderar como transportadas
por Iones con carga posItIva o negatIva. Una corrIente posItIva que se
mueve en una dIreccIn equIvaIe a una corrIente negatIva de Ia mIsma
IntensIdad que se mueva en Ia dIreccIn contrarIa. De Iorma totaImente
arbItrarIa, se consIdera que Ias corrIentes eIectroIIsIoIgIcas son eI movI
mIento de cargas posItIvas.
La figura13-1 muestra eI proceso de generacIn deI campo eIectrIco
cardIaco durante Ia actIvacIn. Una IIbra cardIaca nIca, de 20 mm de Ion
gItud, se actIva medIante un estImuIo apIIcado en su margen IzquIerdo (v.
IIg. 13-1A). Los potencIaIes de membrana (Vm) se regIstran como Ia dIIerencIa
entre Ios potencIaIes IntraceIuIar y extraceIuIar (<> y <]\, respectIvamente). La
IIgura 13-18 representa eI Vm a Io Iargo de toda Ia IIbra en eI Instante (t0) en
eI que Ia actIvacIn ha aIcanzado eI punto desIgnado X0A medIda que se
actIva cada sItIo, se despoIarIza, y Ia poIarIdad deI potencIaI de membrana
pasa de negatIva a posItIva, como se representa en eI tIpIco potencIaI de
accIn cardIaco. AsI pues, Ias zonas a Ia IzquIerda deI punto X0que ya se han
excItado tIenen potencIaIes de membrana posItIvos (es decIr, eI InterIor de
Ia ceIuIa es posItIvo respecto aI exterIor de Ia ceIuIa), mIentras que aqueIIos
a Ia derecha de X0que permanecen en estado de reposo tIenen potencIaIes
de membrana negatIvos. Cerca de Ia zona que esta sIendo actIvada (punto
X0), Ios potencIaIes cambIan de poIarIdad en una dIstancIa muy corta.
La IIgura 13-1C muestra Ia dIreccIn y magnItud de Ias corrIentes trans
membrana (Im) a Io Iargo de Ia IIbra en eI Instante (t0) en eI que Ia excItacIn
ha aIcanzado eI punto X0. La corrIente IIuye hacIa eI InterIoren Ias regIones
de Ia IIbra que acaban de ser actIvadas (es decIr, a Ia IzquIerda deI punto X0)
y hacIa eI exterIor en Ias zonas vecInas anen reposo (es decIr, a Ia derecha
de X0). Las zonas con IIujo de corrIente saIIente son Iuentes de corrIente y
aqueIIas con IIujo de corrIente entrante son sumIderos de corrIente. Como
muestra Ia IIgura, eI IIujo de corrIente es mas Intenso en ambas dIreccIones
cerca deI punto de actIvacIn X0.
Puesto que Ia Irontera entre Ias corrIentes entrantes y saIIentes queda
reIatIvamente deIInIda, podemos vIsuaIIzar estas corrIentes como sI es
tuvIeran IImItadas a Ias zonas de maxImo IIujo de corrIente, taI como mues
tra Ia IIgura 13-1D, y separadas por una dIstancIa, d, que habItuaImente
es de 1 mm o menos. A medIda que Ia actIvacIn avanza a Io Iargo de Ia
IIbra, eI par Iuente-sumIdero se despIaza a Ia derecha a Ia veIocIdad de
propagacIn en esa IIbra.
8 = C B ? B 7 5 E 8 r 5 7 B ' Un dIpoIo de corrIente se puede representar como
dos Iuentes puntuaIes de IguaI IntensIdad pero con poIarIdad opuesta,
sItuadas muy cerca una de Ia otra, como Ia Iuente de corrIente y eI sumI
dero de corrIente mostrados en Ia IIgura 13-1D. AsI pues, Ia actIvacIn de
una IIbra se puede representar como un dIpoIo de corrIente que se mueve
en Ia dIreccIn de Ia actIvacIn.
Ese dIpoIo queda pIenamente deIInIdo por tres parametros: Ia Inten
sIdad o momento deI dIpoIo, Ia IocaIIzacIn y Ia orIentacIn. En este caso,
Ia IocaIIzacIn deI dIpoIo es eI punto que esta sIendo actIvado (X0) y su
201. Ll:cvicr L:paa. :.L. !c:crvado: odo: lo: dcrcoho:

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X = O m m L X =20 mm
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FCURA 13-1 EjempIo de potencIaIes y corrIentes generados por Ia actIvacIn
de una nIca IIbra cardIaca (p. ej., ventrIcuIar). A. Se regIstran Ios potencIaIes In
traceIuIar (<t>I) y extraceIuIar ( O ] con un voItImetro (Vm) en una IIbra de 20 mm de
IongItud. La IIbra recIbe un estImuIo en eI punto X=0 mm y eI ImpuIso se propaga
de IzquIerda a derecha. 8. RepresentacIn graIIca deI potencIaI de membrana
(Vm) en eI Instante en que Ia actIvacIn aIcanza eI punto X0como una IuncIn de
Ia IongItud de Ia IIbra. Los potencIaIes posItIvos se regIstran deI tejIdo actIvado a
Ia IzquIerda deI punto Xa mIentras que Ios negatIvos se regIstran de Ias areas an
no excItadas sItuadas a Ia derecha deI punto X& C. La corrIente de membrana (Im)
IIuye a Io Iargo de Ia IIbra en eI momento to-La corrIente saIIente es Ia corrIente
de despoIarIzacIn que se propaga por deIante deI punto de actIvacIn XIt mIen
tras que Ia entrante IIuye por detras de Xo- D. RepresentacIn de Ios puntos de
IIujo maxImo de corrIente entrante y saIIente como dos Iuentes puntuaIes, un
sumIdero (en eI punto de maxIma corrIente entrante) y una Iuente (en eI punto
de maxIma corrIente saIIente), separados por Ia dIstancIa d. La IIecha representa
eI dIpoIo producIdo por eI par Iuente-sumIdero. (ModiIioado dc Larr !C Ccnc:i:
oIhc clcorooardio_ram. ln MaoFarlanc !W. Lavric l\ cd:] Comprchcn:ivc Llco
rooardio_raph_. Ncv Yorl. !cr_amon !rc::. 1o.)
orIentacIn es Ia dIreccIn de Ia actIvacIn (es decIr, de IzquIerda a derecha
a Io Iargo de Ia IIbra en Ia IIg. 13-1). EI momento de dIpoIo es proporcIonaI
a Ia veIocIdad deI cambIo deI potencIaI IntraceIuIar, es decIr, Ia Iorma deI
potencIaI de accIn.
Un dIpoIo de corrIente genera un campo de potencIaIes caracterIs
tIco, con potencIaIes posItIvos proyectados hacIa adeIante y potencIaIes
negatIvos proyectados hacIa detras deI mIsmo. EI potencIaI reaI regIs
trado en cuaIquIer zona de este campo es dIrectamente proporcIonaI
aI momento deI dIpoIo, Inversamente proporcIonaI aI cuadrado de Ia
dIstancIa deI dIpoIo aI punto de regIstro, y dIrectamente proporcIonaI aI
coseno deI anguIo Iormado por eI eje deI dIpoIo y una IInea trazada desde
eI dIpoIo hasta eI punto de regIstro.
:E 9 A G 9 F 8 9 B A 8 5 7 5 E 8 = 5 7 B F ' Este ejempIo de una soIa IIbra cardIaca se
puede extrapoIar ana sItuacIn mas acorde a Ia reaIIdad en Ia que mItI
pIes IIbras contIguas se actIvan de manera sIncronIzada. La actIvacIn de
cada IIbra genera un dIpoIo orIentado en Ia dIreccIn de Ia actIvacIn para
producIr una Iuente de actIvacIn. Todos Ios dIpoIos IndIvIduaIes de este
Irente de ondas pueden representarse con un soIo dIpoIo de IntensIdad y
orIentacIn guaIes a Ia suma (vectorIaI) de todos Ios dIpoIos componen
tes actIvos a Ia vez. AsI pues, un Irente de actIvacIn que se propaga a traves
deI corazn se representa con un nIco dIpoIo que proyecta potencIaIes
posItIvos hacIa deIante y potencIaIes negatIvos hacIa atras.
Esta reIacIn entre Ia dIreccIn deI movImIento de un Irente de ondas
de actIvacIn, Ia orIentacIn deI dIpoIo de corrIente y Ia poIarIdad de
Ios potencIaIes es crucIaI en eIectrocardIograIIa. Un eIectrodo detecta
potencIaIes posItIvos cuando eI Irente de actIvacIn se mueve hacIa eI
mIsmo, y potencIaIes negatIvos cuando eI Irente de actIvacIn se aIeja.
G9 B E 9 @ 5 8 9 ? 5 A ; H ? B F s ? = 8 B ' Un metodo Importante y muy usado
para caIcuIar Ios potencIaIes proyectados a cIerto punto aIejado de un
Irente de actIvacIn consIste en apIIcar eI teorema deI anguIo sIIdo. Un
anguIo sIIdo es Ia medIda geometrIca deI tamao de una regIn vIsta
desde un punto aIejado. EquIvaIe aI area en Ia superIIcIe de una esIera
de radIo 1 construIda aIrededor de un eIectrodo, deIInIda por Ias IIneas
trazadas desde eI eIectrodo de regIstro a todos Ios puntos que deIImItan
Ia regIn de Interes. Esta regIn puede ser un Irente de ondas, una zona
de InIarto o cuaIquIer otra zona deI corazn.
EI teorema deI anguIo sIIdo estabIece que eI potencIaI regIstrado por
un eIectrodo remoto (O) queda deIInIdo por Ia sIguIente ecuacIn:
O = (i2]4jt)(Vm2-VmI)K
en Ia que Q es eI anguIo sIIdo, Vm2 - Vm, es Ia dIIerencIa de potencIaI
en eI IImIte estudIado, y K es una constante que reIIeja Ias dIIerencIas en
Ia conductIvIdad.
Esta ecuacIn IndIca que eI potencIaI regIstrado es IguaI aI producto
de dos Iactores. En prImer Iugar, eI anguIo sIIdo reIIeja parametros es
pacIaIes, como eI tamao deI IImIte de Ia regIn estudIada y Ia dIstancIa
deI eIectrodo a ese IImIte. EI potencIaI aumentara aI hacerIo eI tamao
deI IImIte y aI dIsmInuIr Ia dIstancIa aI eIectrodo. EI segundo conjunto de
parametros agrupa Iactores no espacIaIes, como Ia dIIerencIa de potencIaI
a traves de Ia superIIcIe (es decIr, Vm2- Vm,) y Ia conductIvIdad Intra- y
extraceIuIar (es decIr, K). Otro eIecto no espacIaI es, por ejempIo, Ia Is
quemIa mIocardIca que cambIa Ia Iorma de Ios potencIaIes de accIn de
membrana y aItera Ia conductIvIdad.
EI modeIo deI dIpoIo resuIta muy tII para descrIbIr Ios campos car
dIacos y comprender Ia eIectrocardIograIIa cIInIca, aunque presenta Im
portantes IImItacIones terIcas. Estas IImItacIones surgen prIncIpaImente
de Ia IncapacIdad de un soIo dIpoIo de representar mas de un Irente de
ondas que se propague por eI corazn en un Instante precIso. Como se
expIIca mas adeIante, durante Ia mayor parte deI perIodo de excItacIn
ventrIcuIar estan presentes mas de un Irente de ondas. Otras estrategIas,
como eI caIcuIo dIrecto de Ios potencIaIes epIcardIcos a partIr de regIstros
en Ia superIIcIe corporaI,3son Importantes, aunque mas compIejas.
CEB8H77=sA 89? 75@CB 9?h7GE=7B 75E8r57B 8HE5AG9 ?5 E97HC9E57=sA
I 9 A G E = 7 H ? 5 E ' EI campo eIectrIco cardIaco durante Ia recuperacIn (Iases
1-3 deI potencIaI de accIn) se genera por Iuerzas anaIogas a Ias des
crItas durante Ia actIvacIn. SIn embargo, Ia recuperacIn tIene varIas dI
IerencIas Importantes respecto a Ia actIvacIn. En prImer Iugar, Ias
dIIerencIas de potencIaI InterceIuIar y, portanto, Ias dIreccIones deI IIujo
de corrIente durante Ia recuperacIn son contrarIas a Ias descrItas para
Ia actIvacIn. A medIda que una ceIuIa se recupera, su potencIaI Intrace
IuIar se hace progresIvamente mas negatIvo. En dos ceIuIas contIguas, eI
potencIaI IntraceIuIar de Ia ceIuIa cuya recuperacIn ha avanzado mas es
mas negatIvo que eI de Ia ceIuIa contIgua, menos recuperada. Despues, se
produce un IIujo de corrIentes IntraceIuIares de Ia ceIuIa menos recupera
da a Ia mas recuperada. AsI, se puede construIr un dIpoIo equIvaIente para
Ia recuperacIn, IguaI que para Ia actIvacIn. Su orIentacIn se dIrIge de
Ias ceIuIas menos recuperadas a Ias mas recuperadas; en consecuencIa, se
trata de Io opuesto a Ia orIentacIn deI dIpoIo durante Ia actIvacIn.
EI momento, o IntensIdad, deI dIpoIo de recuperacIn tambIen es
dIstInto deI de actIvacIn. Como se expIIc, Ia IntensIdad deI dIpoIo
de actIvacIn es proporcIonaI a Ia veIocIdad de cambIo deI potencIaI
de membrana. Las veIocIdades deI cambIo deI potencIaI durante Ia Iase de
recuperacIn deI potencIaI de accIn son mucho menores que durante Ia
actIvacIn, de modo que eI momento deI dIpoIo en un Instante concreto
de Ia recuperacIn es menor que durante Ia actIvacIn.
La tercera dIIerencIa entre actIvacIn y recuperacIn es Ia veIocIdad
de movImIento de Ios dIpoIos de actIvacIn y recuperacIn. La actIvacIn
es rapIda (dura 1 ms) y tIene Iugar soIo en una pequea zona de Ia IIbra.
La recuperacIn, por eI contrarIo, dura 100 ms o mas y aIecta sImuItanea
mente a tramos extensos de Ia IIbra.
Estos Iactores producen Ias dIIerencIas eIectrocardIograIIcas carac
terIstIcas entre Ios patrones de actIvacIn y recuperacIn. SI todos Ios
demas Iactores Iueran IguaIes (premIsa que no sueIe ser cIerta, como se
expIIcara mas adeIante), cabrIa esperar que Ias ondas eIectrocardIograIIcas
generadas durante Ia recuperacIn en una IIbra IIneaI con propIedades de
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recuperacIn unIIormes Iueran de poIarIdad opuesta, menor ampIItud y
mayor duracIn que Ias generadas durante Ia actIvacIn. Como se descrIbe

mas adeIante, eI ECC cIInIco muestra expIIcItamente estas caracterIstIcas.

= A : ? H 9 A 7 = 5 8 9 ? B F : 5 7 G B E 9 F 8 9 G E 5 A F @ = F = s A ' Estos campos de actIva
cIn y recuperacIn actan en un compIejo entorno IIsIco trIdImensIonaI
(eI voIumen conductor), que modIIIca eI campo eIectrIco cardIaco de Ior
ma sIgnIIIcatIva. Los contenIdos deI voIumen conductor se desIgnan como
Iactores de transmIsIn, a IIn de destacar sus eIectos sobre Ia transmIsIn
deI campo eIectrIco cardIaco por todo eI cuerpo. Se pueden agrupar en
cuatro grandes categorIas: Iactores ceIuIares, Iactores cardIacos, Iactores
extracardIacos y Iactores IIsIcos.
Los Iactores ceIuIares determInan Ia IntensIdad de Ios IIujos de co
rrIente resuItantes de Ios gradIentes deI potencIaI de membrana IocaIes.
Son Ias resIstencIas IntraceIuIares y extraceIuIares, y Ia concentracIn
de determInados Iones, especIaImente eI sodIo. Las concentracIones
menores de Iones, por ejempIo, reducen Ia IntensIdad deI IIujo de corrIente
y reducen Ios potencIaIes extraceIuIares.
Los Iactores cardIacos aIectan a Ia reIacIn entre ceIuIas cardIacas. Dos
Iactores cIave son: 1) Ia anIsotropIa, propIedad deI tejIdo cardIaco cuyo
resuItado es un mayor IIujo de corrIente y una propagacIn mas rapIda en
sentIdo IongItudInaI que en eI transversaI en una IIbra, y 2) Ia presencIa de
tejIdo conjuntIvo entre Ias IIbras cardIacas, que ImpIde un acopIamIento
eIectrIco eIIcaz entre dos ceIuIas contIguas. Los eIectrodos orIentados a Io
Iargo deI eje IongItudInaI de una IIbra cardIaca regIstran potencIaIes mayo
res que Ios eIectrodos orIentados perpendIcuIarmente aI eje IongItudInaI.
Las ondas regIstradas en IIbras con poco tejIdo conjuntIvo (o nInguno) son
estrechas y sus contornos son IIsos, mIentras que Ias regIstradas en tejIdos
con IIbrosIs anmaIa son proIongadas, con muescas promInentes.
Los Iactores extracardIacos comprenden todos Ios tejIdos y estructuras
sItuados entre Ia regIn de actIvacIn y Ia superIIcIe deI cuerpo, como
Ias paredes ventrIcuIares, Ia sangre IntracardIaca, Ios puImones, eI ms
cuIo esqueIetIco, Ia grasa subcutanea y Ia pIeI. Estos tejIdos aIteran eI
campo cardIaco por Ias dIIerencIas de resIstIvIdad eIectrIca entre tejIdos
contIguos, es decIr, Ia presencIa de heterogeneIdad eIectrIca en eI trax.
Por ejempIo, Ia sangre IntracardIaca tIene mucha menos resIstIvIdad (162 O
cm) que Ios puImones (2.150 O cm). EI campo cardIaco se aItera cuando
IIega aI IImIte entre dos tejIdos con dIstInta resIstIvIdad. Las dIIerencIas
en Ia heterogeneIdad deI trax pueden aIectar sIgnIIIcatIvamente a Ios
potencIaIes ECC, especIaImente cuando Ias dIIerencIas estan exacerbadas,
como sucede en Ios pacIentes con InsuIIcIencIa cardIaca congestIva.4
Otros Iactores de transmIsIn reIIejan Ieyes basIcas de Ia IIsIca. Las varIa
cIones de Ia dIstancIa entre eI corazn y eI eIectrodo reducen Ias magnItudes
deI potencIaI de Iorma proporcIonaI aI cuadrado de Ia dIstancIa. Un Iactor
asocIado es Ia excentrIcIdad deI corazn respecto aI trax. EI ventrIcuIo
derecho y Ia porcIn anteroseptaI deI ventrIcuIo IzquIerdo estan sItuados
mas cerca de Ia pared toracIca anterIor que eI resto deI ventrIcuIo IzquIerdo y
Ias aurIcuIas. Portanto, Ios potencIaIes eIectrocardIograIIcos seran mayores
en Ia parte anterIor deI trax que en Ia posterIor, y Ias ondas proyectadas
desde Ia porcIn anterIor deI ventrIcuIo IzquIerdo hacIa Ia pared toracIca
seran mayores que Ias generadas por Ias zonas posterIores.
Otro Iactor IIsIco que aIecta aI regIstro de Ias seaIes cardIacas es Ia
canceIacIn. Esta se produce cuando dos o mas Irentes de ondas que estan
actIvos aI mIsmo tIempo durante Ia actIvacIn o Ia repoIarIzacIn tIenen
dIstIntas orIentacIones. Los componentes vectorIaIes de Ios Irentes de
ondas que esten orIentados en dIreccIones dIstIntas se canceIan entre sI
aI vaIorarse desde Ias posIcIones aIejadas de Ios eIectrodos. La magnItud
de este eIecto es notabIe. Durante Ias ondas QRS y ST-T, se pIerde hasta
eI 90Z de Ia actIvIdad cardIaca por Ia canceIacIn.
Como consecuencIa de todos estos Iactores, Ios potencIaIes de Ia
superIIcIe deI cuerpo soIo tIenen eI 1Z de Ia ampIItud de Ios potencIaIes de
membrana, sus detaIIes estan menos perIIIados de modo que Ios potencIa
Ies de Ia superIIcIe guardan nIcamente una reIacIn espacIaI generaI con
Ios acontecImIentos cardIacos subyacentes, reIIejan Ia actIvIdad eIectrIca
de aIgunas regIones cardIacas mejor que Ia de otras, y reIIejan soIo una
cantIdad IImItada de Ia actIvIdad eIectrIca totaI deI corazn.
EIectrodosde registroyderivaciones
Los potencIaIes producIdos por eI generador eIectrIco cardIaco y modIIIca
dos por Ios Iactores de transmIsIn, son recogIdos por eIectrodos sItuados
en eI torso, conIIgurados para Iograr varIos tIpos de derIvacIones.
7 5 E 5 7 G 9 E r F G = 7 5 F 8 9 ? B F 9 ? 9 7 G E B 8 B F ' Los potencIaIes eIectrocardIo
graIIcos se ven aIectados por Ias propIedades de Ia capa dermIca y epI
dermIca de Ia pIeI, eI geI eIectroIItIco apIIcado a Ia pIeI, eI eIectrodo por sI
mIsmo y eI contacto mecanIco entre eI eIectrodo y Ia pIeI. EI eIecto neto es
equIvaIente a un compIejo cIrcuIto eIectrIco compuesto por resIstencIas,
capacItancIas y voItajes producIdos por sus dIversos componentes, asI
como Ias conexIones entre eIIos.
F = F G 9 @ 5 F 8 9 8 9 E = I 5 7 = B A 9 F 9 ? 9 7 G E B 7 5 E 8 = B ; E 5 : = 7 5 F ' Los eIectrodos
estan conectados para Iormar derIvacIones. Las derIvacIones eIectrocardIo-
graIIcas son derIvacIones bIpoIares que regIstran Ia dIIerencIa de potencIaI
?\PNYVfNPVm[ QR Y\` RYRPa_\Q\` e P\[RdV\[R`
G56?5 *,&* QR YN` QR_VcNPV\[R` ]N_N RY RYRPa_\PN_QV\T_NZN
R`ai[QN_ QR *+ QR_VcNPV\[R` e QR_VcNPV\[R`
NQVPV\[NYR`
TIPO DE
DERIVACIN ENTRADA POSITIVA ENTRADA NEGATIVA
Derivacionesestndarde Iasextremidades
DerIvacIn 8razo IzquIerdo 8razo derecho
DerIvacIn PIerna IzquIerda 8razo derecho
DerIvacIn PIerna IzquIerda PIerna IzquIerda
Derivacionesaumentadasde Iasextremidades
aVR 8razo derecho 8razo IzquIerdo-)- pIerna
IzquIerda
aVL 8razo IzquIerdo 8razo derecho + pIerna
IzquIerda
aVF PIerna IzquIerda 8razo IzquIerdo-)- brazo
derecho
Derivaciones precordiaIes*
V, 8orde esternaI derecho,
espacIo IntercostaI
TermInaI centraI de WIIson
V2 8orde esternaI IzquIerdo, 4
espacIo IntercostaI
TermInaI centraI de WIIson
*, Punto medIo entre V2y V4 TermInaI centraI de WIIson
*- LInea medIocIavIcuIar
IzquIerda, 5 espacIo
IntercostaI
TermInaI centraI de WIIson
Vs LInea axIIar anterIor
IzquIerda'
TermInaI centraI de WIIson
V6 LInea medIoaxIIar IzquIerda' TermInaI centraI de WIIson
V7 LInea axIIar posterIor' TermInaI centraI de WIIson
*1 LInea escapuIar posterIor1 TermInaI centraI de WIIson
V, 8orde IzquIerdo de Ia
coIumna vertebraI'
TermInaI centraI de WIIson
*Las derIvacIones precordIaIes deI Iado derecho V3R-V6R se consIguen sItuando Ios eIectrodos
en espejo en eI Iado derecho deI trax.
ILos eIectrodos expIoradores de Ias derIvacIones V6-V9se sItan en eI mIsmo pIano horIzontaI
que eI eIectrodo de V<
entre dos eIectrodos. Un eIectrodo se denomIna entrada posItIva. EI po
tencIaI en eI otro eIectrodo, negatIvo, se resta deI potencIaI deI eIectrodo
posItIvo para obtener eI potencIaI bIpoIar. Se desconoce eI potencIaI reaI
en ambos eIectrodos, y soIo se regIstra Ia dIIerencIa entre eIIos.
En aIgunos casos, como se expIIca mas adeIante, se conectan eIec
trIcamente mItIpIes eIectrodos para representar eI eIemento negatIvo deI
par bIpoIar. Esta red de eIectrodos o eIectrodo compuesto se denomIna
eIectrodo de reIerencIa. La derIvacIn, entonces, regIstra Ia dIIerencIa de
potencIaI entre eI eIectrodo que acta como entrada posItIva (eIectrodo
expIorador) y eI potencIaI en eI eIectrodo de reIerencIa.
EI ECC cIInIco habItuaI comprende Ios regIstros de 12 derIvacIones:
tres derIvacIones estandar de Ias extremIdades (, y ), seIs derIvacIones
precordIaIes (V,-V6), y tres derIvacIones aumentadas de Ias extremIdades
(aVR, aVL y aVF). La tabIa 13-1 muestra Ias deIInIcIones de Ias entradas
posItIvas y negatIvas de cada derIvacIn.
DERIVACIONES ESTNDAR DE LAS EXTREMIDADES. Las derIvacIones estandar de
Ias extremIdades regIstran Ias dIIerencIas de potencIaI entre dos extremI
dades, como detaIIa Ia tabIa 13-1 y muestra Ia figura 13-2 (superIor). La
derIvacIn representa Ia dIIerencIa de potencIaI entre eI brazo IzquIerdo
(eIectrodo posItIvo) y eI derecho (eIectrodo negatIvo), Ia derIvacIn
muestra Ia dIIerencIa de potencIaI entre Ia pIerna IzquIerda (eIectrodo po
sItIvo) y eI brazo derecho (eIectrodo negatIvo), y Ia derIvacIn representa
Ia dIIerencIa de potencIaI entre Ia pIerna IzquIerda (eIectrodo posItIvo) y
eI brazo IzquIerdo (eIectrodo negatIvo). EI eIectrodo de Ia pIerna derecha
sIrve como reIerencIa eIectrnIca para reducIr eI ruIdo y no pertenece a
Ia conIIguracIn de estas derIvacIones.
Las conexIones eIectrIcas para estas derIvacIones estan conIIguradas
de taI Iorma que Ias derIvacIones Iorman un trIanguIo, conocIdo como
trIanguIo de EInthoven. En eI, eI potencIaI en Ia derIvacIn es IguaI a

L
l
:
c
v
i
c
r
.

F
o

o
o
o
p
i
a
r

:
i
n

a
u

o
r
i
z
a
o
i
o
n

c
:

u
n

d
c
l
i

o
.
)+)
FIGURA13-2 Superior.ConexIones de Ios eIectrodos para regIstrar Ias derIvacIones estandar de Ias extremIdades, , y . Las Ietras D, y P IndIcan Ia posIcIn de Ios
eIectrodos en eI brazo derecho, eI brazo IzquIerdo y eI pIe IzquIerdo, respectIvamente. Inferior.PosIcIones de Ios eIectrodos y conexIones eIectrIcas para regIstrar una
derIvacIn precordIaI. zquIerda. PosIcIn deI eIectrodo expIorador (V) para Ias seIs derIvacIones precordIaIes. Derecha. ConexIones para Iormar Ia termInaI centraI de
WIIson para regIstrar una derIvacIn precordIaI (V). (omado dcColdhcr_cr L ClinioalLlcorooardio_raph_ :impliIicdpproaoh. 7h cd. :. Loui:. C\Mo:h_. 200o.)
Ia suma de Ios potencIaIes regIstrados en Ias derIvacIones y , como
muestra esta ecuacIn:
A
Esta reIacIn se conoce como Iey de EInthoven o ecuacIn de EInthoven.
DERIVACIONES PRECORDIALES Y TERMINAL CENTRAL DE WILSON. Las derIvacIones
precordIaIes regIstran Ios potencIaIes de seIs puntos especIIIcos deI trax
(v. IIg. 13-2, InIerIor, IzquIerda), en reIacIn con un potencIaI de reIerencIa *
Para eIIo, se coIoca un eIectrodo en cada punto precordIaI y se conecta a Ia
entrada posItIva deI sIstema de regIstro (v. IIg. 13-2, abajo, derecha).
La entrada negatIva, o reIerencIa, esta Iormada por un eIectrodo
compuesto denomInado termInaI centraI de WIIson. Esta termInaI se
Iorma combInando Ia saIIda de Ios eIectrodos deI brazo IzquIerdo (8I),
brazo derecho (8D) y pIerna IzquIerda (PI) a traves de resIstencIas de
5.000 Q (v. IIg. 13-2, abajo, derecha). EI potencIaI en cada derIvacIn V se
puede expresar asI:
V, = E, -TCW
donde
TCW = (8I + PI + 8D)]3
y V es eI potencIaI regIstrado en Ia derIvacIn precordIaI I, E es eI voItaje
detectado en eI eIectrodo expIorador para Ia derIvacIn VI, y TCW es eI
potencIaI en Ia termInaI centraI de WIIson compuesta. AsI pues, eI poten
cIaI en Ia termInaI centraI de WIIson es eI promedIo de Ios potencIaIes en
Ias tres derIvacIones de Ias extremIdades.
EI potencIaI regIstrado por Ia termInaI centraI de WIIson se mantIene
reIatIvamente constante durante eI cIcIo cardIaco, de modo que Ia saII
da de una derIvacIn precordIaI esta determInada basIcamente por Ios
cambIos que experImenta eI potencIaI en eI punto precordIaI a Io Iargo
deI tIempo.2,5Las ondas regIstradas por estas derIvacIones reIIejan sobre
todo Ios potencIaIes generados en aqueIIas regIones cardIacas cercanas
aI eIectrodo, asI como aqueIIos generados por todas Ias Iuentes cardIacas
actIvas en cuaIquIer Instante deI cIcIo cardIaco.
D ERIVACIONES AUMENTADAS DE LAS EXTREMIDADES. Las tres derIvacIones au
mentadas de Ias extremIdades se denomInan aVR, aVL y aVF. EI eIectrodo
expIorador (IIg. 13-3) que Iorma Ia entrada posItIva es eI eIectrodo deI
brazo derecho para Ia derIvacIn aVR, eI eIectrodo deI brazo IzquIerdo
para Ia derIvacIn aVL y eI eIectrodo de Ia pIerna IzquIerda para Ia aVF.
EI potencIaI de reIerencIa para Ias derIvacIones aumentadas de Ias ex
tremIdades se Iorma conectando Ios dos eIectrodos de Ias extremIdades
que no sIrven como eIectrodo expIorador. Para Ia derIvacIn aVL, por
ejempIo, eI eIectrodo expIorador esta en eI brazo IzquIerdo y eI eIectro
de reIerencIa es Ia saIIda combInada de Ios eIectrodos deI brazo derecho
y Ia pIerna IzquIerda. AsI pues,
aVR = 8D -(8I + P)]2
aVL = 8I - (8D + PI)]2
Lo: clcorodo: prcoordialc: _ la: dcrivaoionc: aumcnada: dc la: cxrcmidadc: (v. mu:
adclanc) :uclcn llamar:c dcrivaoionc: unipolarc:. La: dcrivaoionc: unipolarc: rc_i:
ran cl pocnoial cn un puno cn rclaoion oon un pocnoial ocro ah:oluo. Ll ad|civo
unipolar dc c:a: dcrivaoionc: provicnc dcl hcoho dc guc cl clcorodo dc rcIcrcnoia
(c: dcoir. cl crminal ocnral dc Wil:on o la oomhinaoion dc lo: clcorodo: dc do: cx
rcmidadc:) rcprc:cna un vcrdadcro pocnoial ocro. La clcooion dcl rmino hipolar
para c:a: dcrivaoionc: rcIlc|a cl rcoonooimicno dc guc cl clcorodo dc rcIcrcnoia no
c:u cn un pocnoial ocro. :ino guc produoc cl promcdio dc lo: pocnoialc: dccoado:
cn lo: puno: dc lo: clcorodo: guc oonIorman cl clcorodo oompuc:o.2
e
aVF = PI - (8D + 8)]2
Este sIstema de reIerencIa modIIIcado se dIse para producIr una seaI
de mayor ampIItud que Ia que se IograrIa en caso de usar toda Ia termInaI cen
traI de WIIson como eIectrodo de reIerencIa. Cuando se empIeaba Ia termInaI
centraI de WIIson, Ia saIIda era escasa, en parte debIdo a que se IncIuIa eI
7
5
D
w
G
H
@
C

*
,

9
@
9
7
G
E
C
7
5
E
8
=
C
;
E
5
:
w
5
7
5
D
w
G
H
@
C

*
,
)+*
Derivacin aVR Derivacin aVL Derivacin aVF
FIGURA13-3 PosIcIones de Ios eIectrodos y conexIones eIectrIcas para regIstrar Ias derIvacIones aumentadas de Ias extremIdades aVR, aVL y aVF. Las IIneas dIscontInuas
IndIcan Ias conexIones para generar eI potencIaI deI eIectrodo de reIerencIa.
Superior Posterior
Vectorde Iaderivacin I
nferior zquierda Derecha
Derecha Izquierda
V6 0'
V5 30n
Anterior
V4 60c
V3 75J
FIGURA13-4 Vectores de Ias derIvacIones correspondIentes a Ias tres derIvacIones estandar de Ias extremIdades, Ias tres derIvacIones aumentadas de Ias extremIdades
(izquierda)y Ias seIs derIvacIones unIpoIares precordIaIes (derecha).
mIsmo potencIaI de eIectrodo para Ia expIoracIn y como reIerencIa. EIImInar
esta dupIIcacIn aumenta terIcamente Ia ampIItud en un 50Z.
Las 12 derIvacIones sueIen dIvIdIrse en subgrupos correspondIentes
a Ias regIones cardIacas en Ias que se cree son mas sensIbIes. La IIteratura
oIrece dIstIntas deIInIcIones de estos subgrupos, por ejempIo, Ios grupos
de derIvacIones anterIores comprenden Ias derIvacIones V2-V4, o soIo V2
y V3, y Ias derIvacIones y aVL se han descrIto como IateraIes y anteroba-
saIes.5Estas denomInacIones son InespecIIIcas, y Ias recomendacIones
de comItes d expertos han sIdo no utIIIzarIas en Ia InterpretacIn eIec-
trocardIograIIca, excepto para IocaIIzar Ios InIartos de mIocardIo.6Reco
mendamos eI uso de Ios nombres convencIonaIes de Ias derIvacIones para
descrIbIr Ia dIstrIbucIn de Ios haIIazgos eIectrocardIograIIcos.
O TROS SISTEMAS DE DERIVACIONES. Se han desarroIIado otros sIstemas de
derIvacIones para detectar InIormacIn Importante para eI dIagnstIco
no regIstrada por eI ECC estandar de 12 derIvacIones y para aumentar
Ia eIIcacIa de regIstro, transmIsIn y aImacenamIento deI ECC. Los sIs
temas de derIvacIones ampIIadas comprenden eI regIstro de derIvacIones
precordIaIes derechas adIcIonaIes para vaIorar anomaIIas deI ventrIcuIo
derecho, como InIartos deI ventrIcuIo derecho en pacIentes con IndIcIos
de InIarto InIerIor,6y derIvacIones IzquIerdas posterIores (v. tabIa 13-1)
para ayudar a detectar InIartos posteroIateraIes agudos.
Pueden utIIIzarse grupos de 80 o mas eIectrodos sItuados en Ia par
te anterIor y posterIor deI trax para representar Ios potencIaIes de Ia
superIIcIe como mapas IsopotencIaIes de Ia superIIcIe deI cuerpo. Estos
mapas dIbujan Ios potencIaIes cardIacos en todos Ios puntos deI trax en
cuaIquIer Instante deI tIempo. AsI, muestran Ia dIstrIbucIn espacIaI de
Ia actIvIdad cardIaca, mIentras que eI ECC escaIar estandar representa eI
potencIaI en un punto a Io Iargo deI tIempo. Los mapas tambIen capturan
InIormacIn proyectada a todas Ias regIones deI trax, mejorando Ia
precIsIn a Ia hora de detectar Ia eIevacIn deI segmento ST deI InIarto
agudo de mIocardIo, por ejempIo.7
Otros grupos han buscado reducIr eI nmero de eIectrodos para
reducIr eI tIempo y Ia compIejIdad mecanIca de un regIstro compIeto,
especIaImente en urgencIas. Por ejempIo, se puede reconstruIr con gran
precIsIn un ECC compIeto de 12 derIvacIones a partIr de conjuntos de
derIvacIones que soIo necesItan cInco eIectrodos.8TambIen se usan sIs
temas modIIIcados de derIvacIones en regIstros de ECC ambuIatorIos,
pruebas de esIuerzo y monItorIzacIn cardIaca en pacIentes Ingresados,
como descrIben otros capItuIos, para sImpIIIIcar Ia apIIcacIn y reducIr Ios
arteIactos deI movImIento durante eI ejercIcIo. Las ondas que produce
son notabIemente dIstIntas de Ias regIstradas en Ios puntos eIectrocardIo
graIIcos estandar, con cambIos en Ias ampIItudes y Ios IntervaIos de Ias
ondas muy Importantes para eI dIagnstIco.9
Otros sIstemas de derIvacIones con utIIIdad cIInIca son aqueIIos dI
seados para regIstrar un vectocardIograma (VCC). EI VCC representa
Ia orIentacIn e IntensIdad deI dIpoIo o vector cardIaco que represente
mejor Ia actIvIdad cardIaca gIobaI en cada Instante deI cIcIo cardIaco. Los
sIstemas de derIvacIones para regIstrar eI VCC regIstran Ios tres compo
nentes ortogonaIes o perpendIcuIares entre sI deI momento deI dIpoIo: Ios
ejes horIzontaI IrontaI y sagItaI o anteroposterIor En Ios ItImos
aos ha decaIdo eI uso deI VCC pero, como se descrIbe mas adeIante,
Ios prIncIpIos vectorIaIes sIguen sIendo Importantes para entender eI
orIgen de Ias ondas eIectrocardIograIIcas.
ISQb]`Sa RS RS`WdOQW]\Sa g dSQb]`Sa QO`RWOQ]a& Una derIvacIn
se puede representar como un vector (eI vector de derIvacIn). Para
derIvacIones sImpIes, de dos eIectrodos, como Ias derIvacIones , y ,
Ios vectores de derIvacIn se orIentan deI eIectrodo negatIvo aI posItIvo
(fig. 13-4). En Ias derIvacIones aumentadas de Ias extremIdades y Ias
)++
Superior
Vector de la derivacin

Derecha Inferior Izquierda
FIGURA 13-5 EI vector deI corazn (C) y sus proyeccIones sobre Ios ejes de Ias
derIvacIones y . Los voItajes regIstrados en Ia derIvacIn seran posItIvos y Ios
potencIaIes en Ia derIvacIn seran negatIvos.
Superior
-90u
Derecha nferior zquierda
FIGURA 13-6 EI sIstema de reIerencIa hexaaxIaI, compuesto por Ios ejes de Ias
seIs derIvacIones deI pIano IrontaI. Se han reordenado Ios ejes de Ias seIs derIvacIo
nes deI pIano IrontaI de modo que sus centros se superpongan. Estos ejes dIvIden
eI pIano en 12 segmentos, cada uno de Ios cuaIes subtIende 30. Los extremos
posItIvos de cada eje estan marcados con eI nombre de Ia derIvacIn.
precordIaIes, eI orIgen de Ios vectores de derIvacIn esta sItuado en eI
punto medIo deI eje que conecta Ios eIectrodos que Iorman eI eIectrodo
compuesto. Es decIr, para Ia derIvacIn aVL, eI vector va deI punto medIo
deI eje que conecta Ios eIectrodos deI brazo derecho y Ia pIerna IzquIerda
hacIa eI brazo IzquIerdo (v. IIg. 13-4, IzquIerda). Para Ias derIvacIones
precordIaIes, eI vector de derIvacIn va deI centro deI trIanguIo Iormado
por Ias tres derIvacIones estandar de Ias extremIdades aI punto deI eIec
trodo precordIaI (v.IIg. 13-4,derecha).
Como se expIIc anterIormente, Ia actIvIdad cardIaca nstantanea
tambIen se puede aproxImar a un dIpoIo o vector nIco (eI vector deI
corazn) que represente Ia suma vectorIaI de Ios dIstIntos Irentes de ondas
actIvos. Su IocaIIzacIn, IntensIdad y orIentacIn cambIan en cada Instante
segn progresa Ia actIvacIn cardIaca.
La ampIItud de Ios potencIaIes regIstrados en una derIvacIn es IguaI
a Ia IongItud de Ia proyeccIn deI vector deI corazn en eI vector de
derIvacIn, muItIpIIcada por Ia IongItud deI vector de derIvacIn:
VD = (Q(cosx)D
donde D y C son Ia IongItud de Ios vectores de derIvacIn y deI corazn,
respectIvamente, y x es eI anguIo entre Ios dos vectores, como muestra Ia
figura 13-5. AsI pues, sI Ia proyeccIn deI vector deI corazn sobre eI vector
de derIvacIn va hacIa eI poIo posItIvo deI eje de Ia derIvacIn, Ia derIvacIn
FIGURA 13-7 CaIcuIo deI eje eIectrIco medIo durante eI compIejo QRS a partIr
de Ias areas bajo eI compIejo QRS en Ias derIvacIones y . Se ha representado
Ia magnItud de Ias areas de Ias dos derIvacIones como vectores sobre Ios ejes de
Ias derIvacIones correspondIentes y eI eje medIo de QRS es Ia suma de estos dos
vectores. (omado dc Mirvi: lM Llcorooardio_raph_ !h_:iolo_io pproaoh. :.
Loui:. Mo:h_Ycar Lool. 1.)
regIstrara un potencIaI posItIvo. SI Ia proyeccIn se aIeja deI poIo posItIvo
deI eje de Ia derIvacIn, eI potencIaI sera negatIvo. SI Ia proyeccIn es
perpendIcuIar aI eje de Ia derIvacIn, esta regIstrara un potencIaI de cero.
MARCO DE REFERENCA HEXAAXAL Y E]E ELCTRCO. LOS ejes de Ias seIs
derIvacIones deI pIano IrontaI pueden superponerse para obtener eI sIs
tema de reIerencIa hexaaxIaI. Como muestra Ia figura 13-6, Ios seIs ejes de
derIvacIn dIvIden eI pIano IrontaI en 12 segmentos de 30 cada uno.
Estos conceptos permIten caIcuIar eI eje eIectrIco medIo deI corazn.
La orIentacIn deI eje eIectrIco medIo representa Ia dIreccIn de actIvacIn
en una IIbra cardIaca promedIo. Esta dIreccIn esta determInada por Ias
propIedades deI sIstema de conduccIn cardIaco y Ias propIedades de
actIvacIn deI mIocardIo. Las dIIerencIas entre Ia anatomIa toracIca y Ia
cardIaca contrIbuyen reIatIvamente poco a Ias varIacIones deI eje.'0
La figura 13-7 IIustra eI proceso para caIcuIar eI eje eIectrIco medIo
durante Ia actIvacIn ventrIcuIar en eI pIano IrontaI. En prImer Iugar, Ia
Iuerza medIa durante Ia actIvacIn se presenta por eI area bajo eI com
pIejo QRS, medIda en mIIIvoItIos-mIIIsegundos. A Ias areas por encIma
de Ia IInea de base se Ies asIgna una poIarIdad posItIva, y a aqueIIas por
debajo de Ia IInea de base tIenen una poIarIdad negatIva. EI area totaI es
IguaI a Ia suma de Ias areas posItIvas y negatIvas.
En segundo Iugar, eI area de cada derIvacIn (generaImente se eII
gen dos) se representa como un vector orIentado a Io Iargo deI eje de
derIvacIn apropIado en eI sIstema de reIerencIa hexaaxIaI (v.IIg. 13-6), y
eI eje eIectrIco medIo es IguaI aI resuItante (o suma vectorIaI) de Ios dos
vectores. Un eje dIrIgIdo hacIa eI IImIte posItIvo deI eje de derIvacIn de
Ia derIvacIn (es decIr, orIentado aIejandose deI brazo derecho y hacIa
eI brazo IzquIerdo) se eIIge como eje de 0o. A Ios ejes orIentados en Ia
dIreccIn de Ias agujas deI reIoj a partIr de este punto cero se Ies asIgnan
vaIores posItIvos, y a Ios orIentados en Ia dIreccIn contrarIa a Ias agujas
deI reIoj se Ies asIgnan vaIores negatIvos.
EI eje eIectrIco medIo durante Ia actIvacIn ventrIcuIar en eI pIano
horIzontaI se puede caIcuIar de Iorma parecIda medIante Ias areas y Ios
ejes de derIvacIn de Ias seIs derIvacIones precordIaIes (v. IIg. 13-4, dere
cha). A un eje deI pIano horIzontaI sItuado a Io Iargo deI eje de derIvacIn
de V6se Ie asIgna un vaIor de 0o, y aqueIIos cuya orIentacIn es mas anterIor
tIenen vaIores posItIvos.
Este proceso se puede apIIcar para caIcuIar eI eje eIectrIco medIo en
otras Iases de Ia actIvIdad cardIaca. AsI pues, Ia Iuerza medIa durante
Ia actIvacIn aurIcuIar se representa medIante Ias areas bajo Ia onda
P, y Ia Iuerza medIa durante Ia recuperacIn ventrIcuIar se representa
medIante Ias areas bajo Ia onda ST-T.
Procesamiento eIectrocardiogrfico y sistemas de representacin
Las ondas eIectrocardIograIIcas tambIen se ven aIectadas por Ias carac
terIstIcas de Ios sIstemas eIectrnIcos usados para dIgItaIIzar, ampIIIIcar y
IIItrar Ias seaIes regIstradas. Los sIstemas InIormatIcos convIerten seaIes
anaIgIcas en dIgItaIes a una veIocIdad de 1.000]s (Hz) hasta 15.000 Hz.2
Una IrecuencIa de muestreo demasIado baja omItIra seaIes breves, como
Ias muescas en eI compIejo QRS o espIgas deI marcapasos. Una IrecuencIa
de muestreo demasIado aIta podrIa IntroducIr arteIactos, taIes como
ruIdos de aIta IrecuencIa y precIsa, por otro Iado, de una gran capacIdad de
aImacenamIento dIgItaI. En generaI, Ia IrecuencIa de muestreo deberIa ser

Derivacin I
III
Derivacin III
7
5
D
w
G
H
@
C

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,

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@
9
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E
5
:
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5
7
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G
H
@
C

*
,
)+,
aI menos eI dobIe de Ia IrecuencIa de Ias IrecuencIas de Interes maxImas
de Ia seaI regIstrada (hasta unos 500 Hz en aduItos2).

La ganancIa con un ampIIIIcador estandar para eIectrocardIograIIa

rutInarIa es deI orden de 1.000). Para seaIes anormaImente grandes o
pequeas pueden empIearse ganancIas menores (p. ej., de 500 o semIes-
tandar) o mayores (p. ej., de 2.000 o dobIe estandar), respectIvamente.
Los ampIIIIcadores eIectrocardIograIIcos responden de Iorma dIIe
rente a Ias dIstIntas seaIes de IrecuencIa presentes en un sIstema de
seaIes eIectroIIsIoIgIcos, y tIenen IIItros que reducen Ia ampIItud de
v determInados IntervaIos de IrecuencIa de Ia seaI. Los IIItros de paso
reducIdo reducen Ias dIstorsIones causadas por InterIerencIas de aIta
IrecuencIa producIdas por eI tembIor muscuIar y dIsposItIvos eIectrIcos
externos, por ejempIo. Los IIItros de paso eIevado reducen Ios eIectos deI
movImIento deI cuerpo y Ia respIracIn.
EI ancho de banda de un ampIIIIcador deIIne eI IntervaIo de Irecuen
cIas para Ias cuaIes este ampIIIIca con precIsIn Ias seaIes entrantes, y esta
determInada por caracterIstIcas especIIIcas deI ampIIIIcador y Ios posIbIes
IIItros aadIdos. La ampIItud de Ias ondas cuyas IrecuencIas esten Iuera deI
ancho de banda deI ampIIIIcador se reducIra o ampIIara artIIIcIaImente.
Para Ia eIectrocardIograIIa habItuaI, Ias normas de Ia AmerIcan Heart Asso
cIatIon obIIgan a utIIIzar una anchura de banda gIobaI de 0,05 a 150 Hz
para aduItos, y hasta 250 Hz en nIos.2
Los ampIIIIcadores eIectrocardIograIIcos tIenen un condensador
entre Ia entrada y saIIda; es decIr, estan acopIados por condensador.
Esta conIIguracIn bIoquea Ios potencIaIes de corrIente contInua (CC)
no deseados, como Ios producIdos por Ias InterIases de Ios eIectrodos,
mIentras que permIte eI IIujo de Ias seaIes de corrIente aIterna (CA), res
ponsabIes de Ia Iorma de Ias ondas. La eIImInacIn de Ios potencIaIes de
CC deI producto IInaI sIgnIIIca que Ios potencIaIes eIectrocardIograIIcos
no se caIIbran respecto a una reIerencIa externa (p. ej., un potencIaI de
tIerra), sIno que se mIden en reIacIn con otra parte de Ia onda, que acta
como IInea de base. EI segmento T-P, que comIenza aI IInaI de Ia onda T
de un cIcIo cardIaco y termIna aI prIncIpIo de Ia onda P deI sIguIente cIcIo,
sueIe ser Ia IInea de base ECC Interna mas apropIada (p. ej., para medIr Ia
desvIacIn deI segmento ST).
Los sIstemas InIormatIcos reaIIzan mas IuncIones dIrIgIdas aI proce
samIento de Ia seaI.2En cada derIvacIn se regIstran mItIpIes cIcIos
cardIacos y se procesan para Iormar un nIco IatIdo representatIvo de
cada derIvacIn, que sera eI usado en Ia InterpretacIn. Este paso reduce
eI eIecto de Ia varIacIn IatIdo a IatIdo sobre Ias ondas.
A contInuacIn, se superponen eIectrnIcamente Ios IatIdos represen
tatIvos de todas Ias derIvacIones para producIr un nIco trazado gIobaI.
Los IntervaIos eIectrocardIograIIcos se mIden entonces en este trazado.
Esta estrategIa tIene Ia ventaja de que IdentIIIca eI InIcIo mas precoz y eI IIn
mas tardIo de un IntervaIo eIectrocardIograIIco en todas Ias derIvacIones.
EI InIcIo o IIn de una onda puede parecer IsoeIectrIco en una derIvacIn
determInada sI Ias Iuerzas eIectrIcas en ese momento son perpendIcuIares
aI eje de derIvacIn. SIn embargo, esas Iuerzas seran detectadas en otras
derIvacIones, de modo que Ia medIda sera mas precIsa que sI se determI
nara nIcamente a partIr deI regIstro de una soIa derIvacIn.
Los potencIaIes cardIacos sueIen representarse como eI ECC escaIar
cIasIco. Los regIstros escaIares muestran Ios potencIaIes regIstrados en ca
da derIvacIn en IuncIn deI tIempo. En Ia eIectrocardIograIIa estandar, Ias
ampIItudes se muestran en una escaIa de 1mV a 10 mm en eI eje vertIcaI, y
eI tIempo en eI eje horIzontaI a 400 ms]cm. Las derIvacIones sueIen mos
trarse en tres grupos, Ias tres derIvacIones estandar de Ias extremIdades
seguIdas de Ias tres derIvacIones aumentadas de Ias extremIdades y por
ItImo Ias seIs derIvacIones precordIaIes.
Se han propuesto otros Iormatos de representacIn, en Ios que se
muestran Ias seIs derIvacIones de Ias extremIdades en Ia secuencIa deI
marco de reIerencIa deI pIano IrontaI (v. IIg. 13-6). Ademas, Ia poIarIdad de
Ia derIvacIn aVR esta revertIda." Es decIr, Ias ondas se representan en este
orden: derIvacIn aVL, derIvacIn aVR (poIarIdad revertIda), derIvacIn
, derIvacIn aVF y derIvacIn . Las ventajas terIcas de este sIstema
son IacIIItar eI caIcuIo deI eje eIectrIco aI presentar Ias derIvacIones en eI
orden en eI que aparecen en eI marco de reIerencIa deI pIano IrontaI y des
tacar Ia reIevancIa de posIbIes anomaIIas en Ia derIvacIn aVR revIrtIendo
su poIarIdad. Esta estrategIa se ha ampIIado a Ia representacIn de Ia
Iorma InvertIda de todas Ias 12 derIvacIones, obtenIendose un ECC de 24
derIvacIones en eI que Ias ondas se muestran en Incrementos de 30 en
eI pIano IrontaI y como sI estuvIeran regIstradas en Ia parte posterIor y
derecha deI tronco en eI pIano horIzontaI.'2
InterpretacindeIeIectrocardiograma
Por ItImo, Ios trazados eIectrocardIograIIcos regIstrados y represen
tados se comparan con dIstIntos crIterIos dIagnstIcos para IdentIIIcar
aIteracIones especIIIcas. En aIgunos casos, Ios crIterIos eIectrocardIo
graIIcos derIvan de constructos IIsIoIgIcos y constItuyen Ia nIca base de
cIertos dIagnstIcos sIn correIatos anatmIcos nI IIsIoIgIcos. Por ejempIo,
Ios crIterIos eIectrocardIograIIcos de Ias aIteracIones de Ia conduccIn
QRS
ntervaIo QT
FIGURA 13-8 Las ondas y Ios IntervaIos de un eIectrocardIograma normaI.
(omado dc Coldhcr_cr L Clinioal Llcorooardio_raph_ :impliIicd pproaoh. 7h
cd. :. Loui:. C\Mo:h_. 200o.)
IntraventrIcuIar (v. mas adeIante) son dIagnstIcos sIn reIerencIa a un
substrato anatmIco.
Para otros dIagnstIcos eIectrocardIograIIcos, Ios crIterIos surgen de
correIacIones estadIstIcas entre haIIazgos anatmIcos o IIsIoIgIcos y
medIdas eIectrocardIograIIcas en grandes pobIacIones. Por ejempIo, Ios
crIterIos dIagnstIcos eIectrocardIograIIcos de Ia hIpertroIIa ventrIcuIar
estan en IuncIn de Ias correIacIones entre dIstIntos patrones eIectro
cardIograIIcos y Ias medIdas anatmIcas de Ios tamaos de Ias camaras
en grandes pobIacIones. Como resuItado, se han propuesto muchos
conjuntos dIIerentes de crIterIos para aIteracIones Irecuentes (p. ej., hIper
troIIa deI ventrIcuIo IzquIerdo). Los dIstIntos crIterIos poseen dIIerente
vaIor predIctIvo empIrIcamente determInado, de modo que eI dIagnstIco
eIectrocardIograIIco deIInItIvo no es absoIuto sIno que representa una
probabIIIdad estadIstIca de que Ia aIteracIn exIsta reaImente, segn Ia
presencIa (vaIor predIctIvo posItIvo) o ausencIa (vaIor predIctIvo negatIvo)
de un conjunto especIIIco de haIIazgos eIectrocardIograIIcos.
Otro aspecto reIacIonado con Ia InterpretacIn eIectrocardIograIIca
es Ia dIstInta termInoIogIa de Ios patrones de ondas. A menudo se utIIIzan
dIstIntas descrIpcIones dIagnstIcas, con termInos vagos, para descrIbIr ha
IIazgos IdentIcos o parecIdos. RecIentemente se ha propuesto un compendIo
de descrIpcIones dIagnstIcas preIerIbIes, para reducIr estos probIemas.'3
8ZSQb`]QO`RW]U`O[O\]`[OZ
La Ii_ura 1o muc:ra la: onda: _ lo: incrvalo: guc oonIorman cl
LCC c:undar _ la Ii_ura 1 rcprc:cna un LCC normal. La onda ! :c
_cncra por la aoivaoion dc la: aurioula:. cl :c_mcno !! rcprc:cna la
duraoion dc la oonduooion aurioulovcnrioular (\). cl oomplc|o Q!:
c: produoido por la aoivaoion dc lo: do: vcnrioulo:. _ la onda :
rcIlc|a la rcoupcraoion vcnrioular (v. oap. 5).
La ahla 12 rcoo_c lo: valorc: normalc: dc lo: incrvalo: _ la:
onda: dcl LCC. La variaoion dc lo: valorc: normalc: rcIlc|a noahlc:
diIcrcnoia: incrindividualc: rclaoionada: oon la cdad. cl :cxo. cl huhio
oorporal. la oricnaoion dcl oorazon _ la Ii:iolo_ia. cnrc oro: Iaoorc:.
dcmu:. pucdcn cxi:ir diIcrcnoia: :i_niIioaiva: cn cl razado clco
rooardio_ruIioo dc la mi:ma pcr:ona. rc_i:rado cn di:ino: dia:.
hora: o inolu:o minuo:. L:a: variaoionc: inraindividualc: pucdcn
c:ar oau:ada: por ouc:ionc: onioa: (p. c|.. oamhio: cn la po:ioion
dc lo: clcorodo:) o por lo: cIcoo: hiolo_ioo: dc lo: oamhio: dc po:
ura. cmpcraura _ alimcnaoion. _ podrian :cr lo :uIioicncmcnc
imporanc: oomo para modiIioar lo: dao: dia_no:ioo: cn al_una:
alcraoionc: oomo la hipcrroIia dc la oumara.11
Lo: valorc: dc la ahla 12 :c han u:ado ma:ivamcnc cn la clcoro
oardio_raIia olinioa. Ln la: proxima: :cooionc: :c dc:orihirun oro: va
lorc: normalc: propuc:o: para di:ina: mcdida:. L:o: valorc: :ur_cn
dc oamhio: dcmo_ruIioo: dc la pohlaoion. a:i oomo dc la: diIcrcnoia:
cn lo: modo: dc rc_i:ro. c:pcoialmcnc por cl u:o dc :calc: di_ialc:
_ :i:cma: dc anuli:i: inIormuioo:. inroduoido: cn la: ulima: doada:.
La inIormaizaoion dc la incrprcaoion clcorooardio_ruIioa Iaoilia la

L
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Un= 1 =~= 1 = __,_> . .1p___ i__\= _/v
FIGURA13-9 EIectrocardIograma normaI regIstrado en una mujer de 48 aos. Las IIneas vertIcaIes de Ia cuadrIcuIa representan eI tIempo y tIenen una separacIn
que equIvaIe a 40 ms. Las IIneas horIzontaIes representan Ia ampIItud deI voItaje y su separacIn equIvaIe a 0,1 mV. Cada cInco IIneas, en ambos sentIdos, hay una IInea
mas oscura. La IrecuencIa cardIaca es de 72 IatIdos]mIn, aproxImadamente; Ia duracIn deI IntervaIo PR, eI QRS y eI QTc es de 140,84 y 400 ms, respectIvamente, y eI
eje medIo de QRS es de +35, aproxImadamente.
INY\_R` [\_ZNYR` QR YN Qb_NPVm[
G56?5 *,&+ QR YN` \[QN` e Y\` V[aR_cNY\`
RYRPa_\PN_QV\T_iSVP\` R[ NQbYa\`
ONDAOINTERVALO DURACIN (ms)
OndaP <120
ntervaIo PR <200
CompIejo QRS <110-120*
ntervaIo QT (corregIdo) <440-450*
'Vease comentarIo en eI texto.
idcniIioaoion _ cl u:o dc oricrio: diIcrcnc: para vario: :uh_rupo:
dc la pohlaoion. :c_un la cdad. cl :cxo _ la raza. por c|cmplo. guc no
cran po:ihlc: ancriormcnc. !or c|cmplo. la: noahlc: diIcrcnoia: dc
la duraoion dcl incrvalo !! normal cnrc homhrc: _ mu|crc: _ cnrc
di:ino: _rupo: cario:15indioan guc prohahlcmcnc c: inapropiado
u:ar un unioo oon|uno dc valorc: normalc: para oda: la: pcr:ona:. _
guc c:o podria llcvara dia_no:ioarcn cxoc:o o cn dcIcoo imporanc:
ra:orno: olinioo:.
oivaoion aurioular _ onda !
5 7 G = I 5 7 = s A 5 H E = 7 H ? 5 E ' La actIvacIn aurIcuIar empIeza con Ia ge
nesIs deI ImpuIso en eI compIejo deI marcapasos aurIcuIar, en eI nduIo
sInoaurIcuIar (SA) o en su proxImIdad. Una vez eI ImpuIso saIe deI Iugar
deI marcapasos, Ia actIvacIn aurIcuIar comIenza en un area (o sImuItanea
mente en varIas areas) de Ia aurIcuIa derecha.'6A contInuacIn, se propaga
rapIdamente a Io Iargo de Ia cresta termInaI y avanza en dIreccIn anterIor
hacIa Ia porcIn InIerIor de Ia aurIcuIa derecha.
La propagacIn InteraurIcuIar es mas compIeja. En Ia mayorIa de Ias
personas, prImero se actIva Ia aurIcuIa IzquIerda a traves deI haz de 8ach-
mann, que se extIende desde Ia parte anterIor de Ia aurIcuIa derecha,
por encIma de Ia Iosa ovaI, hasta Ia aurIcuIa IzquIerda, cerca de Ia vena
puImonar superIor derecha. Otras rutas de propagacIn InteraurIcuIar
comprenden vIas dentro de Ia Iosa ovaI o cerca deI seno coronarIo, tanto
IndependIentes o, mas a menudo, combInadas con Ia conduccIn en eI
haz de 8achmann.'6,17
AI mIsmo tIempo, Ia actIvacIn se extIende a traves deI tabIque Interau-
rIcuIar, comenzando en Ia zona superIor deI Iado derecho y despIazandose
aIrededor de Ia Iosa ovaI hasta aIcanzar Ia parte superIor deI tabIque
InterventrIcuIar. La ItIma zona actIvada esta sobre Ia parte InIeroIateraI
de Ia aurIcuIa IzquIerda.
AsI pues, Ia actIvacIn de Ia aurIcuIa derecha empIeza antes que Ia
actIvacIn de Ia aurIcuIa IzquIerda, Ia actIvacIn de Ia aurIcuIa IzquIerda
contIna una vez IInaIIzada Ia actIvacIn de Ia aurIcuIa derecha, y ambas
aurIcuIas se actIvan durante Ia mayor parte de Ia mItad deI perIodo gIobaI
de actIvacIn aurIcuIar.
ONl ! NO!ML. L:o: paronc: dc aoivaoion aurioular produocn
la onda ! normal. La aoivaoion. guc oomicnza cn la parc :upcrior dc la
aurioula dcrcoha _ :c propa_a :imuluncamcnc cn dircooion izguicrda
haoia la aurioula izguicrda _ cn dircooion inIcrior haoia cl nodulo \. :c
oorrc:pondc oon un c|c mcdio dc la onda ! cn cl plano Ironal dc uno:
o0. lc aoucrdo oon c:a oricnaoion dcl vcoor dcl oorazon. la aoivaoion
aurioular pro_coa onda: ! po:iiva: (por cnoima dc la linca dc ha:c) cn
la dcrivaoion ll. _ _cncralmcnc amhin cn la: dcrivaoionc: l. a\L _ a\F.
Ln la: dcrivaoionc: a\L _ lll pucdc :cr po:iiva o nc_aiva (por dcha|o dc
la linca dc ha:c). :c_un la oricnaoion cxaoa dcl c|c mcdio.
La Iorma dc la onda ! cn la: dcrivaoionc: prcoordialc: :c oorrc:pondc
oon la dircooion dc lo: Ircnc: dc onda: dc la aoivaoion aurioular cn cl
plano horizonal. l oomicnzo dc la onda !. la aoivaoion aurioular c:u
:ohrc la aurioula dcrcoha _ :c oricna hu:ioamcnc haoia dclanc dc:
pu: oamhia haoia aru: a mcdida guc la aoivaoion :c propa_a por la
aurioula izguicrda. :i puc:. la onda ! cn la: dcrivaoionc: prcoordialc:
dcrcoha: (\i _ a vcoc: amhin \2) c: po:iiva o oon Ircoucnoia hiIu:ioa.
oon una parc po:iiva inioial :c_uida dc ora nc_aiva. Ln la: dcrivaoionc:
mu: lacralc:. la onda ! c: po:iiva _ rcIlc|a la propa_aoion ooninua. dc
izguicrda a dcrcoha. dc lo: Ircnc: dc aoivaoion. Camhio: cn c:c paron
pucdcn rcIlc|ar diIcrcnoia: cn la: via: dc oonduooion incraurioular.1'
Ll limic :upcrior dc la duraoion dc una onda ! normal c:u Ii|ado
oonvcnoionalmcnc cn 120 m:. mcdido: cn la dcrivaoion oon la onda !
mu: anoha. La ampliud cn la: dcrivaoionc: dc la: cxrcmidadc: :uclc
:cr inIcrior a 0,25 m\ _ la poroion nc_aiva Iinal cn la: dcrivaoionc:
prcoordialc: dcrcoha: icnc una proIundidad hahiualmcnc inIcrior
a 0,1 m\.
!L!OL!lZClON !lCL!. Lo: pocnoialc: _cncrado: por
la rcpolarizaoion aurioular no :uclcn vcr:c cn cl LCC dc :upcrIioic
por :u ha|a ampliud (_cncralmcnc inIcrior a 100 jjIV) y porguc c:un
:upcrpuc:o: al oomplc|o Q!:. dc muoha mu: ampliud. :c pucdcn
oh:crvar oomo una onda dc pcguca ampliud dc polaridad opuc:a
a la dc la onda ! (onda 1 cn cl hloguco aurioulovcnrioular. y cn ooa
:ionc: adguicrcn una :i_niIioaoion c:pcoial. al inIluir cn cl :c_mcno
: duranc la: prucha: dc c:Iucrzo. Como :c dc:orihc mu: adclanc. la
dc:viaoion dcl :c_mcno !! c: un maroador imporanc dc pcrioardii:
a_uda y, mcno: oomun. dc inIaro aurioular.
\!lLlLlll lL L F!LCLNCl C!l!C. :c :i_uc
prc:ando muoha acnoion al anuli:i: dc lo: oamhio: dc la Ircoucn
oia oardiaoa cnrc oada laido y la dinumioa a:ooiada. dcnominada
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variahilidad dc la Ircoucnoia oardiaoa (\FC). para oonoocr mc|or lo:
mcoani:mo: dc oonrol auonomo (v. oap:. o _ 1) _ :u: alcraoionc:
oon cl cnvc|coimicno. la: cnIcrmcdadc: _ lo: cIcoo: dc Iurmaoo:.
!or c|cmplo. :c produocn Iluouaoionc: Iu:ioa: dc Ircoucnoia rclaiva
mcnc ala (0.15 a 0.5 Hz) mcdiada: por cl ncrvio va_o. dc modo guc
l la Ircoucnoia oardiaoa aumcna duranc la in:piraoion _ di:minu_c cn
la c:piraoion. La acnuaoion dc c:a arrimia :inu:al rc:piraoria. _ la
variahilidad a ooro plazo dc la Ircoucnoia oardiaoa rclaoionada. c:
un maroador Iiahlc dc cnvc|coimicno Ii:iolo_ioo _ amhin aparcoc
cn la diahcc:. la in:uIioicnoia oardiaoa oon_c:iva _ cn ora: mu
oha: cnIcrmcdadc: oardiaoa: _ cxraoardiaoa: guc alcrcn cl ono
auonomo. O:oilaoionc: Ii:iolo_ioa: dc Ircoucnoia rclaivamcnc ha|a
(0.05 a 0.15 Hz) :c a:ooian oon aoivaoion dc lo: harorrcocporc: _
parcocr c:ar rc_ulada: oon|unamcnc por incraooionc: cnrc cl
:impuioo _ cl para:impuioo. :c han dc:arrollado varia: onioa:
oomplcmcnaria: dc prooc:amicno dc la :cal para analizar la \FC
_ :u: incraooionc: oon ora: :calc: Ii:iolo_ioa:.1oL:o: modo:
oomprcndcn c:adi:ioa: dcl dominio cmporal. onioa: dcl domi
nio dc Ircoucnoia ha:ada: cn modo: c:pcoralc: (Fouricr _ ora:
dc:oompo:ioionc: dc onda:) _ modcrna: hcrramicna: inIormuioa:
dcrivada: dc dinumioa: no lincalc: _ :i:cma: oomplc|o:.1Ln la pu_ina
vch !h_:ioNc. parooinada por lo: Naional ln:iuc: oI Hcalh (NlH)
:c pucdcn cnoonrar modo: _rauio: _ dc oodi_o ahicro para mcdir
la \FC (hp//vvv.ph_:ionc.or_/uorial:/hrvoolli).
6]\RcQQWn\ ^]` SZ \]RcZ] Oc`WQcZ]dS\b`WQcZO`
g aSU[S\b] CE
Ll :c_mcno !! c: la rc_ion i:oclorioa guc cmpicza al Iinal dc la onda
! _ crmina oon cl inioio dcl oomplc|o Q!:. Forma parc dcl incrvalo
!!. guc va dc:dc cl inioio dc la onda ! al inioio dcl oomplc|o Q!:. Ll
mc|or lu_ar para mcdir cl incrvalo !! :on la: dcrivaoionc: oon lo:
incrvalo: !! mu: ooro: (para no pa:ar por alo divcr:o: :indromc: dc
prccxoiaoion). Ll incrvalo !! normal midc 120 a 200 m: cn adulo:.
Ll :c_mcno !! c: cl pucnc cmporal cnrc la aoivaoion aurioular _ la
aoivaoion vcnrioular. La ma_oria dcl icmpo dc c:c :c_mcno oorrc:
pondc a la lcna oonduooion dcnro dcl nodulo \. l :alir dcl nodulo
\. cl impul:o aravic:a rupidamcnc cl haz dc Hi: _ cnra cn la: rama:
dcl haz. _ a ooninuaoion via|a a rav: dc la: via: c:pcoializada: dc
oonduooion inravcnrioularc: para aoivar cl miooardio vcnrioular. Ll
:c_mcno crmina ouando :c ha aoivado cl :uIioicnc miooardio vcn
rioular oomo para inioiar cl rc_i:ro dcl oomplc|o Q!:.
Ll :c_mcno !! c: i:oclorioo porguc lo: pocnoialc: _cncrado:
por la: c:ruoura: dcl :i:cma dc oonduooion :on dcma:iado lcno:
para produoir vola|c: dccoahlc: cn la :upcrIioic dcl oucrpo oon lo:
ampliIioadorc: u:ado: hahiualmcnc cn clcorooardio_raIia olinioa. :c
pucdcn rc_i:rar :calc: dc lo: clcmcno: dcl :i:cma dc oonduooion
mcdianc clcorodo: dc rc_i:ro inraoardiaoo: :iuado: oonra la ha:c
dcl ahiguc incrvcnrioular ocroa dcl haz dc Hi: (v. oap. 5).
4QbWdOQWn\ dS\b`WQcZO` g Q][^ZSX] DEF
La aoivaoion vcnrioular normal c: un oomplc|o prooc:o dcpcndicnc
dc la: incraooionc: cnrc la anaomia _ la Ii:iolo_ia dcl :i:cma c:
pcoializado dc oonduooion vcnrioular _ dcl miooardio vcnrioular.
Cl\ClON \LN!lCL!. La aoivaoion vcnrioular c: cl rc:ul
ado dc do: aooncoimicno: guc :olapan cn cl icmpo. la aoivaoion
cndoourdioa _ la aoivaoion ran:mural.20La aoivaoion cndoourdioa :i
_uc la di:rihuoion anaomioa _ la Ii:iolo_ia dcl :i:cma dc Hi:!urlin|c.
La: numcro:a: ramiIioaoionc: dc c:c :i:cma arhoriIormc (Iraoal) _ la
rupida oonduooion guc :u:cna provooan la aoivaoion pruoioamcnc
:imulunca dc muliplc: zona: cndoourdioa: _ la dc:polarizaoion dc la
ma_or parc dc la :upcrIioic cndoourdioa cn uno: mili:c_undo:.
La IIgura 13-10 muestra Ia secuencIa de actIvacIn endocardIca ven
trIcuIar. La actIvIdad comIenza en tres zonas: 1) pared paraseptaI anterIor
deI ventrIcuIo IzquIerdo; 2) pared paraseptaI posterIor deI ventrIcuIo
IzquIerdo, y 3) centro deI margen IzquIerdo deI tabIque. Estos Iugares se
corresponden con Ias zonas de InsercIn de Ias ramIIIcacIones de Ia rama
IzquIerda. La actIvacIn deI tabIque empIeza en eI Iado IzquIerdo y se
propaga a traves deI mIsmo de IzquIerda a derecha y deI apex a Ia base.
Desde estos Iugares InIcIaIes de actIvacIn, Ios Irentes de ondas avanzan
en dIreccIn anterIor e InIerIor, y despues superIor, para actIvar Ias paredes
anterIor y IateraI deI ventrIcuIo IzquIerdo. Las ItImas areas en actIvarse
son Ias posterobasaIes deI ventrIcuIo IzquIerdo.
FCURA 13-10 SecuencIa de actIvacIn de Ios ventrIcuIos derecho e IzquIerdo
normaIes. Se ha suprImIdo una parte de ambos ventrIcuIos para poder ver Ia
superIIcIe endocardIca de Ios ventrIcuIos y eI tabIque InterventrIcuIar. Unas IIneas
Iscronas conectan Ios puntos que se actIvan en eI mIsmo Instante tras eI prImer
IndIcIo de actIvacIn ventrIcuIar. (ornado dc lurrcr l Llorioal a:pco: oI human
oardiao aoivi_ olinioalph_:iolo_ioal approaoh o cxoiaion and :imulaion.
Cardiova:o !c: 21.1oo.)
La excItacIn deI ventrIcuIo derecho comIenza junto eI punto de In
sercIn de Ia rama derecha, cerca deIa base deI mscuIo papIIar anterIor,
y se propaga a Ia pared IIbre. Las ItImas zonas en actIvarse son eI cono
puImonar y Ias areas posterobasaIes. AsI, en Ios dos ventrIcuIos, Ia excIta
cIn endocardIca comIenza en Ias areas septaIes y avanza hacIa eI apex
y aIrededor de Ias paredes IIbres hasta Ias regIones posterIores y basaIes,
en una dIreccIn de apex a base.
A contInuacIn, Ios Irentes de actIvacIn se trasIadan deI endocardIo aI
epIcardIo. La excItacIn deI endocardIo comIenza en Ios puntos de unIn
entre eI sIstema de PurkInje y eI mscuIo, y avanza propagandose de una
ceIuIa muscuIar a otra en dIreccIn obIIcua hacIa eI epIcardIo.
COM!LL1O Q!: NO!ML. La :coucnoia dc aoivaoion cndoourdioa
_ ran:mural produoc la: onda: oaraocri:ioa: dcl oomplc|o Q!:.
GS`[W\]Z]UlO RSZ Q][^ZSX] DEF
Ll razado dc Q!: c:u dccrminado por la :coucnoia dc onda: guc
Iorman cl oomplc|o. La dcIlcxion nc_aiva inioial :c llama onda Q.
la primcra onda po:iiva :c llama onda !. _ la primcra onda nc_aiva
ra: una onda po:iiva c: la onda :. na :c_unda onda a:ocndcnc
dc:pu: dc la onda : :c llama onda !. La: onda: ala: :c indioan oon
lcra: ma_u:oula: _ la: mu: pcguca: oon lcra: minu:oula:. n oom
plc|o nc_aivo monoIu:ioo rcoihc cl nomhrc dc oomplc|o Q:. :i. por
c|cmplo. cl oomplc|o Q!: pucdc dc:orihir:c oomo g!: :i oon:i:c cn
una primcra onda nc_aiva pcguca (onda g) :c_uida por ora po:iiva
ala (onda !) _ una onda nc_aiva _randc (onda :). Ln un oomplc|o !:r.
la: onda: ! _ : inioialc: c:un :c_uida: por una onda po:iiva pcguca
(onda r). Ln oada oa:o. la dcIlcxion dchc aravc:ar la linca dc ha:c
para oon:idcrarla una onda lo: oamhio: dc dircooion dc la onda guc
no aravic:an la linca dc ha:c produocn muc:oa:.
TRAZADOS DE QRS INICIAL. EI compIejo patrn de actIvacIn descrIto
anterIormente se puede sImpIIIIcar reducIendoIo a dos vectores que
representan Ia actIvacIn septaI y Ia actIvacIn de Ia pared IIbre deI ven
trIcuIo IzquIerdo (IIg. 13-11). La actIvacIn InIcIaI deI tabIque Interven
trIcuIar se corresponde con un vector orIentado de IzquIerda a derecha
en eI pIano IrontaI y en dIreccIn anterIor en eI pIano horIzontaI, corres
pondIentes a Ia posIcIn anatmIca deI tabIque dentro deI trax. Este
vector produce una onda posItIva InIcIaI en Ias derIvacIones cuyos ejes
estan dIrIgIdos hacIa Ia derecha (derIvacIn aVR) o hacIa deIante (V,). Las
derIvacIones cuyos ejes se dIrIgen hacIa Ia IzquIerda (, aVL, V5y V6) regIs
traran ondas negatIvas InIcIaI (ondas q septaIes). Estas Iuerzas InIcIaIes
sueIen ser breves (menos de 30 ms) y de escasa ampIItud. La ausencIa de
estas ondas q septaIes, con compIejos QS en Ias derIvacIones precordIaIes
derechas o con ondas R InIcIaIes en Ias derIvacIones y V5.6, sueIe ser una
varIante normaI y no se asocIa a nInguna cardIopatIa.21

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FIGURA 13-11 RepresentacIn esquematIca de Ia despoIarIzacIn ventrIcuIar en Iorma de dos vectores secuencIaIes
que representan Ia actIvacIn deI tabIque (izquierda)y de Ia pared IIbre deI ventrIcuIo IzquIerdo (derecha).Se muestran
tambIen Ias ondas QRS generadas en cada Iase de Ia actIvacIn en Ias derIvacIones V, y V6.
TRAZADOS DE QRS INTERMEDIO Y FINAL.
Las sIguIentes partes deI compIejo
QRS reIIejan Ia actIvacIn de Ias
paredes IIbres de Ios ventrIcuIos
IzquIerdo y derecho. Como Ia masa
muscuIar deI ventrIcuIo derecho
es mucho menor que Ia deI ven
trIcuIo IzquIerdo, contrIbuye poco
aI compIejo QRS normaI regIstrado
en eI ECC estandar. AsI pues, se
puede consIderar que eI QRS soIo
representa Ia actIvIdad septaI y deI
ventrIcuIo IzquIerdo, sIn sImpIIIIcar
demasIado.
Las compIejas reIacIones entre Ia
posIcIn deI corazn, Ia IuncIn deI
sIstema de conduccIn y Ia geome
trIa ventrIcuIar22producen una ampIIa
gama de compIejos QRS normaIes en
Ias seIs derIvacIones de Ias extremIda
des. EI QRS de Ias derIvacIones , y
aVF puede ser predomInantemente
posItIvo con compIejos qR o bIen
constItuIrtrazados rS o RS. La derIvacIn en ocasIones regIstra un trazado
RS IsoeIectrIco o bIen un qR predomInantemente posItIvo.
La ampIIa gama de compIejos QRS, especIaImente en Ias derIvacIones
InIerIores, se Interpreta gracIas aI sIstema de reIerencIa hexaaxIaI de
Ia IIgura 13-6. EI eje medIo normaI de QRS en aduItos esta sItuado en
tre -30 y +90. SI eI eje medIo se aproxIma a Ios 90, eI compIejo QRS de Ias
derIvacIones , y aVF sera predomInantemente posItIvo, con compIejos
qR; Ia derIvacIn mostrara un trazado RS IsoeIectrIco porque eI vector deI
corazn es perpendIcuIar respecto aI eje de Ia derIvacIn. SI eI eje medIo
se aproxIma a Ios 0o, eI trazado se InvertIra: Ias derIvacIones y aVL regIs
traran compIejos qR predomInantemente posItIvos y Ias derIvacIones ,
y aVF mostraran trazados rS o RS.
Ejes medIos de QRS mas posItIvos que +90 (generaImente con un
trazado rS en Ia derIvacIn ) representan desvIacIones deI eje a Ia derecha
(DED): ejes entre +90 y +120 se denomInan DED moderadas y ejes entre
+120 y +180 se consIderan DED marcadas. Ejes mas negatIvos que -30
(con compIejos rS en Ia derIvacIn ) representan desvIacIones deI eje a
Ia IzquIerda (DE): ejes entre -30 y -45 se denomInan DE moderadas y
aqueIIos entre -45 y -90 se consIderan de DE marcadas. En ocasIones,
Ios ejes medIos de QRS entre -80 y -90 recIben eI nombre de desvIacIn
superIor deI eje, y se han descrIto en enIermedad puImonar obstructIva
crnIca grave.
Los ejes medIos entre -90 y -180 (o su equIvaIente, entre +180 y
+270) se consIderan desvIacIones extremas deI eje y tambIen se deno
mInan desvIacIn superIor derecha deI eje. EI termIno c|c indccrminado :c
apIIca cuando Ias seIs derIvacIones de Ias extremIdades muestran trazados
bIIasIcos (QR o RS), IndIcatIvos de un eje medIo perpendIcuIar aI pIano
IrontaI. Este haIIazgo puede ser una varIante normaI o bIen observarse
en dIstIntos trastornos.
EI compIejo QRS normaI en Ias derIvacIones precordIaIes sIgue una
progresIn ordenada de derecha (V,) a IzquIerda (V6). En Ias derIvacIones
V, y V2, Ia actIvacIn de Ia pared IIbre deI ventrIcuIo IzquIerdo genera ondas
S tras Ias ondas r InIcIaIes producIdas por Ia actIvacIn septaI (trazado rS).
Estas ondas S estan causadas por Ia propagacIn de Ia actIvacIn en Ia
pared IIbre hacIa Ia IzquIerda y posterIor, generando un vector deI corazn
que se aIeja de Ios ejes de estas derIvacIones.
En Ias derIvacIones precordIaIes IntermedIas V3y V4, eI trazado reIIeja eI
Irente de actIvacIn en Ia pared IIbre ventrIcuIar, que se acerca prImero aI
eIectrodo expIorador, y despues se despIaza hacIa Ia IzquIerda y posterIor,
hasta aIcanzar zonas mas dIstantes deI ventrIcuIo IzquIerdo, aIejadas deI
eIectrodo expIorador. En Ias derIvacIones V3y V4, esto genera una onda
R o r a medIda que se mueve hacIa eI eIectrodo, seguIda de una onda S
cuando se aIeja deI eIectrodo, producIendo compIejos rS o RS. A medIda
que eI eIectrodo expIorador se despIaza a Ia IzquIerda, Ia onda R se hace
mas domInante y Ia onda S mas pequea (o ausente) por eI mayor perIodo
de tIempo en eI que eI Irente de actIvacIn se mueve hacIa eI extremo
posItIvo deI eIectrodo. En Ias derIvacIones mas IzquIerdas (es decIr, V5y
V6), eI trazado tambIen muestra una onda q septaI, que produce com
pIejos qRs o qR.
AsI pues, en Ias derIvacIones precordIaIes, eI compIejo QRS esta gene
raImente caracterIzado por una progresIn sIstematIca desde un compIejo
rS en Ias derIvacIones precordIaIes derechas hasta un trazado qR en Ias
precordIaIes IzquIerdas. EI punto en eI que a Io Iargo de esta transIcIn
se produce eI cambIo de rS a Rs (Ia derIvacIn con un trazado RS IsoeIec
trIco) se conoce como zona de transIcIn y normaImente aparece en Ia
derIvacIn V3o V4. La IIgura 13-9 muestra un ejempIo de QRS precordIaI
normaI. EI Iugar de Ia zona de transIcIn puede cambIar por dIstIntos
motIvos: Ias zonas de transIcIn despIazadas a Ia derecha, a Ia derIvacIn
V2, se denomInan transIcIones adeIantadas, y aqueIIas despIazadas a Ia
IzquIerda, a V5o V6, transIcIones retrasadas.2
Las varIacIones normaIes de Ia ampIItud, eI eje, y Ia duracIn de QRS
estan reIacIonadas con Iactores demograIIcos y IIsIoIgIcos. La ampIItud
de QRS es mayor en hombres que en mujeres, y Ios aIroamerIcanos
muestran Ia ampIItud mas grande de todas Ias etnIas. Ademas, Ia Ioca
IIzacIn de Ios mscuIos papIIares mItraIes respecto aI tabIque aIecta a
Ia duracIn y aI eje en eI pIano IrontaI22y Ia masa ventrIcuIar IzquIerda
(dentro de IImItes normaIes) InIIuye en Ia ampIItud y Ia duracIn de
QRS.23
D URACIN D E QRS. TradIcIonaImente, eI IImIte superIor normaI de Ia
duracIn de QRS se ha estabIecIdo en 120 ms (y a menudo en InIerIor a
110 ms), medIdos en Ia derIvacIn con eI QRS mas ancho. Las mujeres, por
termIno medIo, tIenen QRS mas cortos que Ios hombres (~5 a 8 ms).
D EFLEXININTRINSECOIDE. Otra caracterIstIca deI compIejo QRS es Ia de
IIexIn IntrInsecoIde. Un eIectrodo sItuado por encIma de Ia pared IIbre
ventrIcuIar regIstrara una onda R ascendente a medIda que Ia actIvacIn
transmuraI avanza hacIa eI. Una vez que eI Irente de actIvacIn aIcanza
eI epIcardIo, toda Ia seccIn transversaI de Ia pared bajo eI eIectrodo se
encontrara en un estado posItIvo. En ese momento, eI eIectrodo regIstrara
potencIaIes negatIvas segn se propague Ia actIvacIn por areas mas dIs
tantes deI corazn. Esta InversIn sbIta deI potencIaI, con una pendIente
descendIente muy marcada, constItuye Ia deIIexIn IntrInsecoIde, y se
aproxIma aI momento de Ia actIvacIn deI epIcardIo subyacente aI eIec
trodo. En ocasIones, se utIIIza eI termIno de icmpo dc aoivaoion vcnrioular
(TAV) en reIerencIa aI ECC de superIIcIe.
RecuperacinventricuIaryonda ST-T
FSQcS\QWORSZ O `SQc^S`OQWn\ dS\b`WQcZO`& La onda ST-T deI eIec
trocardIograma reIIeja Ia actIvIdad durante Ia Iase de meseta (segmento
ST) y Ia posterIor Iase de repoIarIzacIn (onda T) deI potencIaI de accIn
cardIaco.
La repoIarIzacIn ventrIcuIar, como Ia actIvacIn, se produce segn un
patrn geometrIco caracterIstIco. ExIsten dIIerencIas cronoIgIcas en Ia
recuperacIn a Io Iargo de Ia pared ventrIcuIar y entre dIstIntas regIones
deI ventrIcuIo IzquIerdo.24Las dIIerencIas transmuraIes en Ia recuperacIn
son eI resuItado neto de dos eIectos, Ia dIIerencIas en Ia duracIn deI
potencIaI de accIn a Io Iargo de Ia pared ventrIcuIar y Ia reIatIva IentItud
de Ia propagacIn de Ia actIvacIn por Ia pared. A medIda que Ia actIva
cIn avanza deI endocardIo aI epIcardIo, Ios Iugares mas dIstantes deI
endocardIo se actIvan mas tarde. SIn embargo, Ia duracIn deI potencIaI
de accIn es maxIma cerca deI endocardIo y mInIma cerca deI epIcardIo.
Las dIIerencIas en Ia duracIn deI potencIaI de accIn son mayores que Ias
dIIerencIas en Ios tIempos de actIvacIn, de modo que Ia recuperacIn es
compIeta cerca deI epIcardIo antes de que termIne cerca deI endocardIo.
Por ejempIo, un punto endocardIco se actIva 10 ms antes que eI epIcardIo
correspondIente (es decIr, Ia actIvacIn transmuraI requIere 10 ms) y Ia
duracIn deI potencIaI de accIn en eI endocardIo es 22 ms mayor que en
eI epIcardIo. Como resuItado, Ia recuperacIn IInaIIzara en eI epIcardIo 12
ms antes que en eI endocardIo.
EI dIpoIo de recuperacIn resuItante se orIentara desde Ias zonas con
menor recuperacIn (endocardIo) hacIa Ios Iugares con mayor recupera
cIn (cerca deI epIcardIo). Como se descrIbI anterIormente, Ia orIentacIn
de este dIpoIo tIene Ia mIsma dIreccIn que Ios dIpoIos de actIvacIn trans
muraI. EI resuItado, en personas normaIes, es Ia concordancIa vectorIaI
entre eI compIejo QRS y Ia onda ST-T.
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La IdentIIIcacIn de Ias ceIuIas M en eI espesor de Ia pared (v. cap. 35)
IndIca que eI orIgen de Ia onda ST-T podrIa ser mas compIejo. Los po
tencIaIes de accIn de estas ceIuIas son mas Iargos que Ios de Ias ce
IuIas endocardIcas y epIcardIcas.24La onda ST-T comIenza cuando Ias
ceIuIas epIcardIcas empIezan a recuperarse, por deIante de Ias ceIuIas M
y Ias endocardIcas, y Ia corrIente vIaja desde Ias regIones endocardIcas y
centromIocardIcas hacIa eI epIcardIo. EI resuItado es Ia Iase ascendente
de Ia onda T. Estas corrIentes aIcanzan su maxIma IntensIdad cuando
eI epIcardIo esta compIemente repoIarIzado, en eI pIco de Ia onda T. A
medIda que Ias regIones endocardIcas empIezan su repoIarIzacIn, se
genera un segundo grupo de corrIentes desde Ias ceIuIas M hacIa Ias
endocardIcas. Esta corrIente, que IIuye en dIreccIn contrarIa a Ia prImera,
InIcIa Ia porcIn descendente de Ia onda T. Estas reIacIones IndIcan que eI
IntervaIo entre eI pIco y eI IInaI de Ia onda T (IntervaIo Tp-TI) podrIa ser una
medIda de Ia dIspersIn transmuraI de Ias propIedades de recuperacIn
y estar asocIado a Ia aparIcIn de arrItmIas.
TambIen exIsten dIIerencIas regIonaIes en Ias propIedades de recupe
racIn. Los potencIaIes de accIn tIenen una duracIn mInIma en Ia regIn
anterobasaI deI ventrIcuIo IzquIerdo y maxIma en Ia regIn posteroapIcaI.
En condIcIones normaIes, son Ios gradIentes transmuraIes Ios que deter
mInan IundamentaImente Ia onda ST. Estas dIIerencIas regIonaIes, no obs
tante, expIIcan Ios dIstIntos trazados ST-T observados en Ias aIteracIones
de Ia conduccIn IntraventrIcuIar, como se expIIcara mas adeIante.
ONl : NO!ML. La onda :normal oomicnza oomo una
onda dc c:oa:a ampliud. lcnamcnc oamhianc (:c_mcno :) guc
da lu_ar _radualmcnc a una onda ma_or. la onda . Ll inioio dc la
onda :c: la union o puno 1. :iuado hahiualmcnc cn la linca dc
ha:c i:oclorioa dcl LCC o cn :u proximidad (v. Ii_. 1). Ll nivcl dcl
incrvalo : :c midc cn cl puno 1 o hicn. cn al_una: aplioaoionc: oomo
la prucha dc c:Iucrzo. dc 10 a o0 m: dc:pu: dcl puno 1.
La polaridad dc la onda ::uclc :cr la mi:ma guc la polaridad nca
dcl oomplc|o Q!: prcocdcnc. :i puc:. la onda :uclc :cr a:ocndcnc
cn la: dcrivaoionc: l. ll. a\L. a\F _ cn la: dcrivaoionc: prcoordialc:
lacralc:. L: nc_aiva cn a\! _ variahlc cn la: dcrivaoionc: lll. \! _ \2.
La ampliud normal dcl puno 1 _ cl :c_mcno : oamhia :c_un la
raza. :cxo _ cdad.15L: ipioamcnc ma_or cn la dcrivaoion \2. _ cn hom
hrc: |ovcnc: c: ma_or guc cn mu|crc: |ovcnc:. _ cn aIroamcrioano:
ma_or guc cn hlanoo:. !coicncmcnc. :c ha Ii|ado la clcvaoion muxima
dcl puno 1 normal cn la: dcrivaoionc: \2_ \: cn 0.2 m\ para hom
hrc: ma_orc: dc 10 ao:. 0.25 m\ para homhrc: por dcha|o dc lo: 10
ao: _ 0.15 m\ cn la: mu|crc:. Ln ora: dcrivaoionc:. cl limic :upcrior
rcoomcndado c: dc 0.1 m\.25
ONl ]. na onda 1 c: una onda cn Iorma dc oupula o |oroha guc
aparcoc al Iinal dcl oomplc|o Q!:. !ucdc :cr promincnc oomo va
rianc normal (v. mu: adclanc) _ cn oicra: cnIcrmcdadc:. oomo la
hipocrmia (cn la guc a vcoc: :c dcnomina onda dc O:horn) _ cl paron
dc Lru_ada (v. oap:. _ ). :u ori_cn :c ha arihuido a una muc:oa
promincnc (Ia:c 1) dc lo: pocnoialc: dc aooion cn cl cpioardio. pcro
no cn cl cndooardio.21
ONl . La onda pucdc c:ar :c_uida dc una onda adioional dc ha|a
ampliud llamada onda . L:a onda. dc ampliud _cncralmcnc inIcrior
a 0.1 m\. :uclc cncr la mi:ma polaridad guc la onda prcocdcnc. L:
ma_or cn la: dcrivaoionc: \! _ \2_ :c oh:crva mu: oomunmcnc oon
Ircoucnoia: oardiaoa: ha|a:. :u ha:c clcoroIi:iolo_ioa c: inoicra po
dria c:ar oau:ada por la rcpolarizaoion ardia dc la: Iihra: dc !urlin|c.
por lo: lar_o: pocnoialc: dc aooion dc la: olula: M dcl miooardio
o hicn por rcra:o: dc la rcpolarizaoion cn urca: vcnrioularc: ou_a
rcla|aoion mcounioa c: ardia21
lNL!\LO Q. Ll incrvalo Q :c cxicndc dc:dc cl inioio dcl
oomplc|o Q!: ha:a cl Iinal dc la onda . :i puc:. :uma la duraoion
oal dc la aoivaoion _ la rcoupcraoion vcnrioularc: _. cn un :cnido
_cncral. :c oorrc:pondc oon la duraoion dcl pocnoial dc aooion vcn
rioular. La mcdioion prcoi:a dcl incrvalo Q c: diIioulo:a por varia:
razonc:. oomo la idcniIioaoion dcl prinoipio dc Q!: _ cl Iinal dc la
onda . la dcoi:ion dc gu dcrivaoionc: u:ar. _ cl a|u:c dcl incrvalo
mcdido :c_un la cdad. cl :cxo _ la duraoion dc Q!:.25
Como eI InIcIo de QRS y eI IInaI de Ia onda T no son sImuItaneos en todas
Ias derIvacIones, Ia duracIn deI IntervaIo QT puede varIar hasta en 50-60
ms entre derIvacIones. Cuando eI IntervaIo se mIde en una soIa derIvacIn,
aqueIIa con eI IntervaIo mas Iargo, se debe usar generaImente V2o V3,
en Ias que no esta presente una onda U promInente. En sIstemas eIec
trocardIograIIcos automatIzados, eI IntervaIo QT sueIe determInarse a
partIr de todas Ias derIvacIones, con eI IntervaIo comenzando en eI InIcIo
mas precoz de QRS de todas Ias derIvacIones y termInando en eI IIn mas
tardIo de Ia onda T de cuaIquIer derIvacIn.
La duracIn deI IntervaIo QT es muy varIabIe en Ia pobIacIn generaI.
Esto se debe a Ias notabIes dIIerencIas en Ias medIdas en Ia mIsma persona
en dIstIntos regIstros (Io que expIIca hasta un tercIo de Ia varIacIn), asI
como a dIIerencIas InterIndIvIduaIes en varIos Iactores bIoIgIcos, Iarma
coIgIcos, metabIIcos y genetIcos.'4,26EI IntervaIo QT normaI dIsmInuye
a medIda que aumenta Ia IrecuencIa cardIaca, aI IguaI que Ia duracIn
deI potencIaI de accIn ventrIcuIar y eI perIodo reIractarIo normaI. AsI
pues, eI IntervaIo normaI deI IntervaIo QT depende de Ia IrecuencIa. Esta
varIabIIIdad se reIacIona en parte con dIIerencIas genotIpIcas que InIIuyen
en Ia IrecuencIa cardIaca, asI como en Ia estructura y IuncIn de Ios canaIes
de repoIarIzacIn.'4La adaptacIn a Ia IrecuencIa tIene Iugar en dos Iases,
una Iase rapIda que cambIa eI IntervaIo QT a Ios 30 s de un cambIo de
IrecuencIa, y otra mas Ienta que se produce a Io Iargo de unos mInutos.
Se han propuesto numerosas IrmuIas para corregIr eI IntervaIo QT
segn Ia IrecuencIa. 8azet desarroII en 1920 una IrmuIa muy usada.
Su resuItado es un IntervaIo QT corregIdo (QTC) deIInIdo por Ia sIguIente
ecuacIn:
QTc = QT]VRR
donde Ios IntervaIos QT y RR se mIden en segundos. EI QT normaI sueIe
tomarse como IguaIo InIerIor a 440* y es IIgeramente mayor, por termIno
medIo, en mujeres menores de 40 aos. Otros han propuesto que eI IImIte
superIor deberIa ser 450 o IncIuso 460.
La IrmuIa de 8azett tIene sus IImItacIones a Ia hora de predecIr con
precIsIn Ios eIectos de Ia IrecuencIa cardIaca sobre eI IntervaIo QT. Es
tudIos con grandes bases de datos han demostrado, por ejempIo, que
eI IntervaIo QTCdetermInado con Ia IrmuIa de 8azett sIgue estando
notabIemente aIectado por Ia IrecuencIa cardIaca, y que hasta un 30Z
de ECC normaIes se dIagnostIcarIan Incorrectamente como IntervaIo
QT proIongado con esta IrmuIa.27 En generaI, Ia IrmuIa corrIge en
exceso eI IntervaIo QT en IrecuencIas cardIacas aItas y en deIecto en
IrecuencIas bajas.
Se han desarroIIado y puesto a prueba muchas otras IrmuIas y me
todos para corregIr eI eIecto de Ia IrecuencIa cardIaca sobre eI IntervaIo
QT, como IuncIones IIneaIes, IogarItmIcas, hIperbIIcas y exponencIaIes.
Cada una de eIIas tIene su propIo IntervaIo normaI. Un comIte conjunto
de Ia AmerIcan Heart AssocIatIon y eI AmerIcan CoIIege oI CardIoIogy ha
recomendado recIentemente usar una IuncIn de regresIn IIneaI.25Se han
propuesto varIos modeIos IIneaIes; Ia sIguIente IrmuIa ha demostrado
ser reIatIvamente IndependIente de Ia IrecuencIa cardIaca27:
QTC= QT + 1,75 (FC - 60)
en Ia que FC es Ia IrecuencIa cardIaca y Ios IntervaIos se mIden en mIII-
segundos.
DISPERSIN DE QT. Como se expIIc, eI IntervaIo QT cambIa en cada
derIvacIn. En personas normaIes, eI IntervaIo QT varIa hasta en 65 ms
segn Ia derIvacIn, y es tIpIcamente mayor en Ias derIvacIones V2y V3.
Este IntervaIo de vaIores, conocIdo como dIspersIn de QT, se ha reIacIo
nado con InestabIIIdad eIectrIca y con eI rIesgo de arrItmIas ventrIcuIares,
como se descrIbe mas adeIante, aunque su utIIIdad cIInIca practIca sIgue
sIendo IImItada.25
NGUL O QRST. La concordancIa entre Ia orIentacIn deI compIejo QRS
normaI y Ia onda ST-T normaI descrIta anterIormente puede expresarse
con vectores. AsI, se Iorma un anguIo en eI espacIo trIdImensIonaI, entre eI
vector que representa Ia Iuerza medIa de QRS y eI que representa Ia Iuerza
ST-T medIa. Este es eI anguIo QRST espacIaI. EI anguIo entre Ios dos vectores
en eI pIano IrontaI supone una sImpIIIIcacIn aceptabIe y generaImente es
InIerIor a 60, habItuaImente InIerIor a 30. Las anomaIIas deI anguIo QRST
reIIejan reIacIones aIteradas entre Ia actIvacIn y Ia recuperacIn.
GRADIENTE VENTRICULAR. AI sumar Ios dos vectores que representan Ias
Iuerzas medIas de actIvacIn y recuperacIn aparece un tercer vector co
nocIdo como gradIente ventrIcuIar. Este vector representa eI area neta bajo
eI compIejo QRST. EI concepto de gradIente ventrIcuIar se cre InIcIaImente
para vaIorar Ia varIabIIIdad exIstente en Ia repoIarIzacIn de Ias dIstIntas
regIones: cuanto mayores sean Ias dIIerencIas, mayor sera eI gradIente
ventrIcuIar. Ademas, como Ios cambIos en Ia actIvacIn producIdos por
un bIoqueo de rama (por ejempIo) se corresponden con cambIos en Ia
La: unidadc: dc QC:on radioionalmcnc :c_undo: o mili:c_undo:. :in cmhar_o.
la: unidadc: dc QCvariarun :c_un la Iormula u:ada para la oorrcooion. :c_un la
Iormula dc Lazc. por c|cmplo. c: un oooicnc cnrc :c_undo: _ la raiz ouadrada
dc :c_undo:. lo guc cguivalc a la raiz ouadrada dc :c_undo:. :i :c oon:idcra guc cl
dcnominador dc la Iormula dc Lazc oarcoc dc unidadc:. cnonoc: cl Q(oaloulado
oon c:a Iormula cndru la: unidadc: olu:ioa: dc :c_undo: o mili:c_undo:.
)+1
FCURA 13-12 Trazado normaI con un patrn InIantII de InversIn de Ias ondas
T en Ias derIvacIones V,, V2y V3, asI como un patrn de repoIarIzacIn precoz
manIIestado por Ia eIevacIn deI segmento ST en Ias derIvacIones , , aVF,V4, Vsy
Vj. (!or oorc:ia dc lr. C. Fi:oh.)
recuperacIn (v. mas adeIante), no es habItuaI que cambIe eI gradIente
ventrIcuIar. EI gradIente ventrIcuIar debe permItIr, pues, Ia obtencIn de una
medIda de Ias propIedades de recuperacIn regIonaI IndependIente deI
patrn de actIvacIn. Esta medIda podrIa ser Importante en Ia genesIs de
arrItmIas por reentrada que en ocasIones estan causadas, en parte, por
varIacIones regIonaIes anmaIas de Ios perIodos reIractarIos.
\arianc: normalc:
L:a: onda: dc:oria: para cl LCC normal :on lo: razado: mu: Irc
oucnc: cn adulo: normalc:. Ln :u|co: :in oardiopaia icncn lu_ar
numcro:a: variaoionc:. guc c: imporanc rcoonoocr porguc :c pucdcn
incrprcar crroncamcnc oomo alcraoionc: _ dar lu_ar a un dia_no:
ioo dc oardiopaia inoorrcoo _ pocnoialmcnc daino.
La: onda: pucdcn c:ar invcrida: cn la: dcrivaoionc: prcoordialc:
dcrcoha: dc pcr:ona: normalc: (Ii_. 112). La: onda: :uclc: c:ar
invcrida: cn oda: la: dcrivaoionc: prcoordialc: cn cl naoimicno.
pcro _cncralmcnc :c oonvicrcn cn a:ocndcnc: oon cl icmpo. n
razado inIanil pcr:i:cnc. oon onda: invcrida: cn dcrivaoionc:
a la izguicrda dc \.. c:u prc:cnc cn cl 1%dc lo: adulo:. _ c: mu:
Ircoucnc cn mu|crc: guc cn homhrc:. _ cn aIroamcrioano: mu: guc
cn oro: _rupo: raoialc: o nioo:.
Ll :c_mcno : pucdc c:ar no
ahlcmcnc clcvado cn pcr:ona:
normalc:. c:pcoialmcnc cn la: dc
rivaoionc: dcrcoha: _ prcoordialc:
mcdia: (Ii_. 11). Ll a:ocn:o :c
inioia dc:dc un puno 1 clcvado _
:uclc a:ooiar:c oon una muc:oa cn
la pcndicnc dc:ocndcnc dc Q!:.2o
L:u prc:cnc cn cl 25%dc la pohla
oion _ c: mu: prcvalcnc cn adulo:
|ovcnc:. c:pcoialmcnc homhrc:
aIroamcrioano:. _ cn agucllo: guc
praoioan dcporc.
L:c paron :uclc dcnominar:c
rcpolarizaoion prcooz. La pao_c
nia podria c:ar rclaoionada oon
oamhio: c:pcoiIioo: dc lo: oanalc:
ionioo: duranc la: primcra: poroio
nc: dc la rcpolarizaoion. o hicn oon
variaoionc: rc_ionalc: dcl icmpo dc
rcpolarizaoion o inolu:o oon guc la:
Iihra: dc !urlin|c pcncrcn mu: dc
lo hahiual. dc modo guc :c rcduz
oa cl icmpo dc aoivaoion ran:
mural.2o'2 unguc hahiualmcnc
:c oon:idcra un hallaz_o hcni_no.
c:pcoialmcnc cn adulo: |ovcnc: _
dcpori:a:. c:udio: rcoicnc: han
indioado una a:ooiaoion inc:pcrada
oon aguiarrimia: vcnrioularc: _ parada oardiaoa :uhia oon Iihrilaoion
vcnrioular.0. No oh:anc. la: implioaoionc: dc c:a a:ooiaoion dc:oria
:i_ucn :icndo inoicra:.
9YSQa_\QO_RW\U_OZO O[nZOY\$
lcraoionc: aurioularc:
li:ino: prooc:o: Ii:iopaolo_ioo: alcran la :coucnoia normal dc la
aoivaoion aurioular _ produocn onda: ! anomala:. ooninuaoion :c
dc:orihcn rc: oac_oria: _cncralc: dc oamhio: cn la onda ! anomalia:
dc la aoivaoion. alcraoionc: dc la aurioula izguicrda _ alcraoionc: dc
la aurioula dcrcoha.
NOML!: lL L Cl\ClON Y CONlCClON !lCL
!L:. !cguca: variaoionc: cn cl lu_ar dc aoivaoion inioial dcnro
dcl nodulo : o Iucra dc l. cn oro: lu_arc: coopioo: dc la aurioula.
pucdcn provooar oamhio: :i_niIioaivo: cn cl razado oorrc:pondicnc
a la aoivaoion _. por oon:i_uicnc. cn la morIolo_ia dc la onda !. L:a:
variaoionc: pucdcn prc:cnar:c oomo rimo: dc c:oapc :i Iraoa:a cl
maroapa:o: normal dcl nodulo : o hicn oomo rimo: coopioo: aoc
lcrado: :i aumcna cl auomai:mo dc un lu_ar coopioo (v. oap. ).
:c_un prinoipio: vcoorialc: mu_ :implc:. la morIolo_ia dc la onda
! indioa cl lu_ar dc Iormaoion dcl impul:o _ la via dc la aoivaoion
po:crior. !or c|cmplo. una ! nc_aiva cn la dcrivaoion l indioa guc
cl ori_cn dc la aoivaoion c:u cn la aurioula izguicrda. La: onda: !
invcrida: cn la: dcrivaoionc: inIcriorc: :c oorrc:pondcn _cncralmcnc
oon un lu_ar aurioular po:crior. :in cmhar_o. la oorrclaoion cnrc la
morIolo_ia dc la onda ! _ cl lu_ar dc ori_cn c: mu_ variahlc. !or c:c
moivo. c:o: razado: clcorooardio_ruIioo: dchcrian a_rupar:c ha|o
la dcnominaoion dc rimo: aurioularc: coopioo:.
Lo: rcra:o: dc la oonduooion cn la: aurioula: alcran la duraoion _ la
Iorma dc la: onda: !.17.2Cuando :c rcra:a la oonduooion dc la aurioula
dcrcoha a la izguicrda a rav: dcl haz dc Laohmann. la duraoion dc
la onda ! c: :upcrior a 120 m: _ la onda ! muc:ra do: |oroha: cn la
dcrivaoion ll (_cncralmcnc oonooida oomo ! miral v. oap. oo). Ln
oa:o dc hloguco: mu: avanzado: _ ouando la oonduooion incraurioular
:c rcaliza Iundamcnalmcnc a rav: dcl :cno ooronario. lo: impul:o:
dcl nodulo :inu:al aloanzan la aurioula izguicrda :olo dc:pu: dc di
ri_ir:c inIcriormcnc haoia la: proximidadc: dc la union \ _ dc:pu:
cn dircooion :upcrior a rav: dc la aurioula izguicrda. Ln c:c oa:o. la
onda ! c: anoha _ hiIu:ioa (una onda inioialmcnc po:iiva :c_uida dc
una dcIlcxion nc_aiva) cn la: dcrivaoionc: inIcriorc:.
Lo: oricrio: dia_no:ioo: prc:cnado: cn c:a :cooion :olo :on vulido: para adulo:.
FCURA 13-13 VarIante normaI con eI patrn de repoIarIzacIn precoz de Ia eIevacIn deI segmento ST. Esta eIevacIn
es mas marcada en Ia derIvacIn precordIaI medIa V4. No hay descensos recIprocos deI segmento ST nI deI segmento PR
(excepto en Ia derIvacIn aVR), haIIazgos que pueden ser tIIes para eI dIagnstIco dIIerencIaI de Ia IsquemIa y Ia perIcardItIs,
respectIvamente. TambIen se observa una desvIacIn de Ia IInea de base en Ia derIvacIn . (omado dc Coldhcr_cr L
M_ooardial lnIaroion Llcorooardio_raphio liIIcrcnial lia_no:i:. 1h cd. :. Loui:. Mo:h_Ycar Lool. 11.)
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