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N 52 1998 A.I.M.

L
e JNC VI sur lhypertension
(Joint National Committee,
assemble de consensus am-
ricain) avait, la fin de lanne der-
nire, dcrt que seuls les antihy-
pertenseurs ayant dmontr leur
efficacit sur la morbidit et la mor-
talit cardiovasculaires en prven-
tion primaire dans lHTA tout ve-
nant devaient tre considrs en
premire intention. A lpoque,
seuls les btabloquants et les diur-
tiques rpondaient cette condition.
Aujourdhui, le captopril (Lopril,
Captolane), qui avait inaugur la
classe des inhibiteurs de lenzyme de
conversion (IEC), vient de rejoindre
ce club trs ferm.
On le sait, le captopril (ainsi que
quelques autres IEC) avait dj d-
montr son action de life-saver :
dans le post-infarctus imm-
diat (tude ISIS 4 : administr dans
les 24 heures aprs un infarctus, le
captopril rduit significativement la
mortalit) ;
dans le post-infarctus avec
dysfonction ventriculaire gauche
(tude SAVE : le captopril diminue
la mortalit et les rcidives din-
farctus) ;
dans linsuffisance cardiaque ;
dans la nphropathie diab-
tique (diminution du risque de d-
cs, de dialyse et de transplanta-
tion)
Mais aucune tude contrle
denvergure navait cherch d-
montrer que lefficacit bien connue
des IEC sur les chiffres de la pres-
sion artrielle saccompagnait dune
rduction de la morbi-mortalit car-
diovasculaire. Pendant quelques an-
nes, le lien entre les deux semblait
couler de source, mais ce nest plus
le cas maintenant : il faut des
preuves. Pour le captopril, les voici !
En effet, premire tude de ce type
ralise sur un IEC, ltude CAPPP
(CAPtopril Prevention Project),
montre que laction du captopril
sur la morbi-mortalit stend
la prvention primaire dans lhy-
pertension isole.
Aussi efficace
quun btabloquant
ou un diurtique
chez les hypertendus
tout-venant
CAPPP est une tude contrle
par technique PROBE (voir encadr),
qui sest droule dans 536 centres
de Sude et de Finlande. Il ntait
videmment pas envisageable, du
point de vue thique, deffectuer une
tude captopril contre placebo. Cest
pourquoi CAPPP a compar le
captopril (50 100 mg/j) un b-
tabloquant ou un diurtique chez
10 985 patients de 25 66 ans
ayant une HTA essentielle, de
dcouverte rcente ou traite de
faon i nsuffi samment effi cace
(PA D > 100 mm Hg). Ces patients
ont t randomiss en deux groupes
et traits pendant 6 ans en moyenne.
En cas dinefficacit dun des
mdicaments utiliss, on lui asso-
ciait de lhydrochlorothiazide (pour
le captopril), un diurtique (pour les
btabloquants) ou un btabloquant
(pour les diurtiques). Si une tri-
thrapie apparaissait ncessaire, le
diltiazem tait utilis.
Au bout de 6 ans de suivi, lin-
cidence des vnements cardio-
vasculaires mortels et non mortels
(critre principal de ltude) sest
rvle similaire sous captopril et
sous btabloquant/diurtique
(voir schma). Le captopril sest donc
montr aussi efficace que le com-
parateur pour la rduction des v-
nements cardiovasculaires chez ces
sujets hypertendus correspondant
ceux rencontrs en pratique quoti-
dienne.
Le risque dAVC tait diminu
sous captopril, mais moins que sous
comparateur (risque suprieur de
25 % sous captopril). Cet cart sex-
plique sans doute par lexistence, dans
le groupe captopril, dune moindre
baisse de la diastolique et dun plus
grand nombre de sujets ayant des an-
tcdents daccident vasculaire cr-
bral (donc des facteurs de risque
dAVC).
En revanche, la mortalit car-
diovasculaire tait infrieure de
23 % sous captopril. La mortalit
totale, elle, tait identique dans les
deux groupes.
Une efficacit suprieure
chez les diabtiques
Le captopril sest mme montr
suprieur au comparateur en ce qui
concerne le risque diabtique. Cette
supriorit sest manifeste tant chez
les sujets non diabtiques linclu-
sion que sur les sujets dj diab-
tiques ce moment.
Le risque de dvelopper un dia-
bte durant les 6 ans de ltude tait
rduit de 14 % sous captopril (336
patients contre 379 ; p = 0,04).
Et chez les 575 patients dj
diabtiques linclusion, le cap-
topril a t le plus efficace : le
risque dvnement cardiovasculaire
tait rduit de 41 % par rapport au
comparateur (p = 0,018), et le risque
dinfarctus diminu de 66 %
(p = 0,002).
En premire intention
dans lHTA simple
Pour la premire fois, conclut
le Pr Lennart Hansson (Gteborg,
Sude), coordinateur de ltude
CAPPP, il est dmontr quun IEC
confre lensemble des patients
hypertendus des bnfices identiques
ceux des diurtiques et des bta-
bloquants, voire, chez certains su-
jets haut risque cardiovasculaire
(diabtiques) des bnfices trs su-
prieurs. Les Guidelines sur lHTA
simple sont revoir la lumire de
ltude CAPPP. Le captopril doit
tre considr comme un traite-
ment de premire intention de
lHTA simple et devrait reprsen-
ter lantihypertenseur de choix des
diabtiques.
Dcidment, avec le captopril,
les IEC continuent de justifier le titre
de larticle du Pr Lionel Opie, pu-
bli par AIM ds 1995 : Les inhi-
biteurs de lenzyme de conversion,
presque trop beaux pour tre
vrais . I
Dr Franois Trajan
A.I.M. 1998 N 52
HTA : ltude CAPPP dmontre
lefficacit du captopril sur la morbidit
et la mortalit cardiovasculaire
Le premier mdicament de la classe des inhibiteurs de lenzyme de conversion vient de montrer
dans le cadre dune grande tude contrle quil est aussi efficace sur la morbi-mortalit cardiovasculaire
des hypertendus quun traitement de rfrence. Ces rsultats pourraient bien faire voluer
les recommandations actuelles du traitement de lhypertension.
Source :
Communication du Pr Lennart
Hansson (Sude) lors du
congrs de lInternational So-
ciety of Hypertension (ISH), le
10 juin 1998 Amsterdam.
Cardiologie
Le captopril a dmontr son quivalence au traitement de rfrence
dans la prvention de la morbi-mortalit de lHTA essentielle.
Absence dvnement cardiovasculaire pendant les 6 ans de suivi moyen
Captopril ( diurtique)
93,4 % 93,9 %
Btabloquant et/ou diurtique
0,5 1,0 2,0
100
50
0
0 1 2 3 4 5 6 7
0,125 0,25 0,5 1,0 2,0
%
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p = 0,52
Supriorit du traitement
btabloquant/diurtique
Supriorit du captopril
Morbi-mortalit cardiovasculaire *
Mortalit cardiovasculaire
AVC mortels ou non
AVC mortels
Mortalit totale
Infarctus du myocarde
Tous vnements cardiovasculaires
Diabte sucr
Risque relatif
Supriorit du traitement
btabloquant/diurtique
Supriorit du captopril
Morbi-mortalit cardiovasculaire *
Mortalit cardiovasculaire
AVC
Mortalit totale
Infarctus du myocarde
Tous vnements cardiovasculaires
Risque relatif
Temps aprs randomisation (en annes)
Captopril
Les produits cits dans cet article peu-
vent ltre dans un cadre exprimental ne
correspondant pas aux indications de
lAMM. Se reporter au Vidal.
Risques relatifs : rsultats sur lensemble de la population de CAPPP
Il y a quivalence pour la plupart des critres, mais lincidence du diabte est infrieure sous captopril.
Risques relatifs : rsultats de CAPPP sur la population des diabtiques
Les vnements cardiovasculaires sont moins frquents chez les diabtiques sous captopril.
Le captopril apparat comme un antihypertenseur de choix chez le diabtique (L. Hansson)
Btabloquant
Diurtique
Les rsultats sous captopril et sous btabloquant/diurtique sont quivalents.
Pour la premire fois, il est dmontr
quun IEC confre lensemble des patients
hypertendus des bnfices identiques
ceux des diurtiques et des btabloquants
(L. Hansson)
* Morbi-mortalit cardiovasculaire (critre principal) : infarctus du myocarde et AVC mortels ou non, plus mortalit CV. * Morbi-mortalit cardiovasculaire (critre principal) : infarctus du myocarde et AVC mortels ou non, plus mortalit CV.
LETUDE CAPPP A DEMONTRE POUR LA PREMIERE FOIS LEFFICACITE SUR LA MORBI-MORTALITE CARDIOVASCULAIRE
DUN INHIBITEUR DE LENZYME DE CONVERSION UTILISE DANS LHYPERTENSION BANALE
La comparaison entre les deux groupes de CAPPP ne sest pas faite
selon la lourde technique du double insu, mais selon la technique PROBE
(Prospective Randomized Open Blinded Endpoint evaluation), nette-
ment moins coteuse.
Selon ce procd, les patients sont affects au hasard dans les deux
groupes, mais ltude se droule en ouvert, dans des conditions
proches de la pratique courante (les patients savent quel mdica-
ment ils reoivent et leurs mdecins savent ce quils prescrivent).
Par la suite, les rsultats sont analyss en aveugle par un groupe
dexperts indpendants, ignorant le traitement suivi par les diffrents
patients.
Ce procd permet de respecter la rigueur dans lanalyse des rsul-
tats, tout en amliorant notamment lobservance, car les patients sont
plus motivs pour le suivi dun traitement par un mdicament clairement
identifi. De fait, seuls 27 patients, soit 0,25 %, ont t perdus de vue.
PROBE : une technique danalyse
proche de la pratique courante