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G Leffet osseux des corticodes est dose-dpendant.

Le risque dostoporose apparat surtout :


pour une posologie suprieure 7,5 mg/jour dquivalent prednisone;
pour une dure de traitement de plus de 3 mois.
La dose cumule est galement un lment dterminant de latteinte osseuse.
Ce risque est surtout notable pour les corticothrapies par voie gnrale.
G Le risque dostoporose dpend aussi de facteurs lis au patient.
Age : le risque est dautant plus grand quexiste une ostopnie snile ou une ostoporose mno-
pausique.
Maladie : le risque est accru par une inflammation, une immobilisation, un affaiblissement musculaire.
Nutrition : carence calcique et/ou en vitamine D aggrave le risque.
Tabagisme : facteur de risque dostoporose en gnral.
G Deux tudes multicentriques, de
mthodologie rigoureuse et identique
(prospectives, randomises, contrles
contre placebo), ont tudi lefficacit
et la tolrance de ltidronate dans la
prvention de la perte osseuse rachi-
dienne induite par une corticothra-
pie au long cours : ltude canadienne
de J.-D. Adachi (141 patients) et ltude
europenne CIBLOS (Corticosteroid In-
duced Bone LOSs) (117 patients).
Toutes deux ont inclus des patients
ambulatoires gs de 18 90 ans (ge
moyen : 60 ans). Ces patients souf-
fraient pour la plupart de polyarthrite
rhumatode, de vascularite (Horton,
PPR, lupus) ou dasthme. Ils ont reu
en moyenne 10 mg/jour dquivalent
prednisone pour une dure prvue
dun an au moins.
Le traitement prventif, dune dure
dun an au total, comprenait quatre
cycles. Pendant chaque cycle de trois
mois, les patients recevaient 400 mg/jour
dtidronate (ou un placebo) pendant
14 jours, puis 500 mg/jour de calcium
pendant 76 jours.
Le critre principal dvaluation tait
la densit minrale osseuse (DMO) lom-
baire, la DMO au col fmoral et la tol-
rance tant des critres secondaires.
G Les deux tudes ont montr un
effet prventif de ltidronate sur la
perte osseuse lombaire. En fin
dtude, la DMO lombaire est abaisse
sous placebo et un peu accrue sous ti-
dronate. Le diffrentiel entre placebo et
tidronate est de 3,72 % (0,88) dans
Adachi et de 3 %(0,84) dans CIBLOS.
Les femmes mnopauses bnficient
davantage du traitement, mais les
hommes et les femmes non mnopau-
ses en bnficient aussi.
Lamplitude de leffet sur la DMO du
col fmoral est moindre. A lanalyse com-
bine des deux tudes, le diffrentiel est
de 1,57 %(0,66).
G La bonne tolrance (notamment
digestive) de ltidronate a t confir-
me. La survenue deffets indsirables
a t comparable sous tidronate et sous
placebo.
Gros plan sur
L L ostopor ostopor ose cor ose cor ti co- ti co- i ndui te i ndui te
LES INDICATIONS DE LA CORTICOTHRAPIE GNRALE AU LONG COURS SONT NOMBREUSES
LES CORTICOIDES NGATIVENT
LE BILAN OSSEUX EN STIMULANT
LA RSORPTION ET EN INHIBANT
LA FORMATION OSSEUSE
G La stimulation de la rsorption osseuse est surtout
lie une hyperparathyrodie secondaire. Celle-ci est due
la ngativation du bilan calcique. Dune part, les corticodes
inhibent labsorption intestinale de calciumen entrant en com-
ptition avec la vitamine D (dont la structure est proche de
celle des corticodes!) au niveau de ses rcepteurs nuclaires.
Dautre part, ils augmentent lexcrtion urinaire du calciumen
limitant sa rabsorption tubulaire.
G Linhibition de la formation osseuse sexplique par
une action directe des corticodes sur les ostoblastes.
G De plus, les corticodes entrent en comptition avec les
hormones sexuelles et surtout avec les estrognes au niveau
de leurs rcepteurs nuclaires. Chez la femme, cette inhibi-
tion de laction des estrognes accrot lactivit des osto-
clastes et inhibe celle des ostoblastes.
LE RISQUE DOSTOPOROSE CORTICO-INDUITE DPEND
DE LA POSOLOGIE ET DU PATIENT
G La perte osseuse est rapide dans
les 3 6 premiers mois. Elle persiste tant
que les doses utilises sont leves.
GL'os trabculaire est le plus affect.
Il prsente une altration micro-architec-
turale spcifique de l'ostoporose cortico-
induite, caractrise par une diminution
globale et importante de l'paisseur des
traves osseuses, laquelle s'ajoute une
rduction du degr de minralisation.
GCes anomalies qualitatives expliquent
qu' masse osseuse gale, le risque frac-
turaire soit plus lev dans l'ostoporose
cortico-induite que dans l'ostoporose
post-mnopausique.
Selon les recommandations euro-
pennes pour l'valuation des mdicaments
dans l'ostoporose, le risque, reconnu pour
un T-score <-2,5 DS dans l'ostoporose
post-mnopausique, est admis pour un T-
score <-1,5 DS dans l'ostoporose cor-
tisonique.
Ref : 1-Compston JE, Audran M, Avouac B et
al. Recommendations for the registration of
agents used in the prevention and treatment of
glucocorticoid-induced osteoporosis. Calcif Tis-
sue Int 1996; 59 : 323-7.
2- Reginster JY, Compston JE, Jones EA, et al.
Recommendations for the registration of drugs
used in the prevention and treatment of osteo-
porosis. Calcif Tissue int 1995; 57 : 247-50.
L'OSTOPOROSE CORTISONIQUE DIFFRE
DE L'OSTOPOROSE POST-MNOPAUSIQUE
Parmi les complications de la corticothrapie prolon-
ge par voie gnrale, lostoporose est lune des plus
proccupantes. Le risque de perte osseuse li cette os-
toporose peut aujourdhui tre efficacement prvenu.
Fracture vertbrale ostoporotique
A
. P
O
L
-C
N
R
I
Pr Maurice Audran (Service de Rhumatologie du CHU dAngers)
G En France, 300 000 patients en-
viron reoivent un traitement corticode
au long cours par voie gnrale. Celui-
ci peut tre prescrit pour un rhuma-
tisme inflammatoire (polyarthrite
rhumatode, pseudo-polyarthrite rhizo-
mlique, maladie de Horton, lupus ry-
thmateux dissmin), une broncho-
pneumopathie obstructive (asthme
grave surtout, si la corticothrapie in-
hale ne suffit pas), une entropathie
inflammatoire (maladie de Crohn, rec-
tocolite hmorragique).
Lefficacit anti-inflammatoire de la
corticothrapie gnrale est indiscute,
spectaculaire et souvent dune nces-
sit vitale. Mais ses effets secondaires
sont bien connus, et en particulier los-
toporose cortisonique.
G Les glucocorticodes sont la pre-
mire cause dostoporose secondaire.
(voir schma).
G Les prescriptions de corticodes
sont de plus en plus frquentes (+75 %
en Grande-Bretagne entre 1990 et 1995
selon R. Eastell, J. Intern. Med. 1995). Et
moins de 15 % des patients exposs
reoivent un traitement prventif de la
perte osseuse (Walsh L.J. et al., Br. Med.
T. 1996).
GLUCOCORTICOIDES
par voie gnrale
Inhibition de laction
de la vitamine D :
moindre absorption
intestinale de calcium
Plus forte excrtion
urinaire de calcium
Hypocalcmie
Hyperparathyrodisme
Parathormone
OSTEOPOROSE
1
0,5
0
-0,5
-1
-1,5
-2
-2,5
-3
-3,5
Etidronate et ostoporose cortico-induite
Rsultats sur la DMO lombaire au bout dun an
Etude J.-D. Adachi et al.
(NEJM, 1997, 6 : 382-7).
Etidronate
Placebo
Etude CIBLOS. C. Roux et al.
(J. Clin. Endocrinol. Metab.,
1998, 83, 4 : 1128-33).
V
a
r
ia
t
io
n
d
e
la
D
M
O
lo
m
b
a
ir
e
(%
)
Ostoclastes
Ostoblastes

+
Ca
++
Ca
++
Calbindine
ENTEROCYTE
Vitamine D
Rabsorption
tubulaire de Ca
++

Rsorption osseuse Formation osseuse


Inhibition de lactivit
anti-ostoclastique
et pro-ostoblastique
des estrognes
PERSPECTIVE CLINIQUE : UN BISPHOSPHONATE,
LTIDRONATE, EN PRVENTION DE LA PERTE OSSEUSE CORTISONIQUE
1 - Michel B.A. et al. J. Rheumatol. 1991.
2 - Luengo M. et al. Eur. Respir. J. 1991.
Incidence fracturaire
globale : 30 50 %
(1)
.
Incidence fracturaire
vertbrale : 11 42 %
(2)
.
Risque de
tassement
vertbral x 5
Risque de
fracture du col
fmoral x 2
Lupus
Polyarthrite
rhumatode
Asthme
Entropathie
inflammatoire
Corticothrapie prolonge
par voie gnrale :
indications et risque osseux.
LA PRVENTION DE LOSTOPOROSE
CORTISONIQUE ASSOCIE UNE SRIE DE MESURES
G Optimiser la corticothrapie.
Il est essentiel dutiliser la dose
minimale efficace de glucocorti-
codes, et ce pour une dure limi-
te au strict ncessaire. Lasso-
ciation de formes moindre effet
osseux (formes inhales, bolus IV)
peut permettre de rduire les doses
administres par voie orale.
G Optimiser le bilan calcique.
Des doses physiologiques de
calcium (500 1 000 mg/jour) et/ou
de vitamine D
3
(800 1000 UI/jour)
peuvent tre prescrites pour corriger
une carence ventuelle.
G Traiter les facteurs favori-
sants.
Une hormonothrapie substi-
tutive peut tre envisage chez la
femme mnopause. La suppres-
sion du tabagisme et la lutte contre
limmobilisation sont souhaitables,
mais souvent difficiles.
G Prescrire un traitement anti-
ostoporotique spcifique.
Certains autres traitements de
lostoporose post-mnopausique
ont t valus dans la prvention
de lostoporose cortisonique. Luti-
lisation des bisphosphonates,
agents anti-ostoclastiques, savre
particulirement intressante.
A ce jour, seul ltidronate, dj
indiqu dans le traitement de la ma-
ladie de Paget et dans le traitement
curatif de lostoporose post-mno-
pausique avec tassement vertbral,
a reu lAMMdans la prvention de
la perte osseuse induite par la cor-
ticothrapie. Cette AMM a t ob-
tenue grce la dmonstration de
lefficacit de ltidronate dans deux
grandes tudes multicentriques, une
canadienne et une europenne (voir
ci-dessous).
Dautres bisphosphonates sont
ltude dans cette indication.
Etidronate et ostopo-
rose cortisonique :
prcisions sur lAMM
Ltidronate est indi-
qu dans la prvention
de la perte osseuse
chez les patients adultes
ncessitant une corticothrapie
prolonge suprieure 3 mois par
voie gnrale et dose suprieure
7,5 mg/jour dquivalent pred-
nisone.
Remarque : Le traitement par ti-
dronate a pour but de prvenir leffet
secondaire des corticodes sur los.
Il est donc important de linstaurer
ds le dbut de la corticothrapie,
En effet, la survenue de la perte os-
seuse est imprvisible et indpen-
dante de la valeur initiale de la
masse osseuse.
Le schma posologique cyclique
est le mme que dans lostoporose
post-mnopausique : cycles de 14
jours dtidronate raison de 1 cp
400 mg/j, suivis de 2,5 mois de
calcium vitamine D.