NEONATOLOGA

El recin nacido normal

1. CLASIFICACIN DEL RN
Segn el peso al nacimiento, se habla de:
- RN de extremado bajo peso (RNEBP), peso < 1000 g.
- RN de muy bajo peso (RNMBP), peso menor de 1.500 g.
- RN de bajo peso (RNBP), peso inferior a 2.500 g, pero superior a 1.500 g.
- RN macrosmicos, peso mayor de 4.000 g.

Segn la edad gestacional, se habla de pretrminos cuando es inferior a 37 semanas
y postrmino si es superior a 42 semanas.
Del uso combinado de ambas clasificaciones, se obtienen tablas percentiladas, que nos
permiten hablar de peso adecuado para la edad gestacional cuando este se sita entre
el percentil 10 y 90. Bajo peso, si es inferior al percentil 10, y peso elevado, si es
superior al percentil 90.

2. EXPLORACIN DEL RN
Test de Apgar. La valoracin del test de Apgar al primer minuto de vida nos indica la
necesidad de reanimacin. Deben sumarse las puntuaciones de los 5 signos. Una
puntuacin de 10 indica condiciones ptimas; entre 0 y 3, necesidad de reanimacin
inmediata.




Medidas generales (profilaxis ocular y hematolgica). Deben aplicarse a todo recin
nacido con el fin de evitar o detectar problemas neonatales.

Conjuntivitis neonatal. Se previene aplicando colirios de Eritromicina o Tetraciclinas.
Enfermedad hemorrgica. Se administra 1 mg de vitamina K1 intramuscular.
Cuidado umbilical. Asepsia y aplicacin de antispticos no yodados.
Deteccin neonatal de enfermedades metablicas. Se debe obtener una muestra de
sangre para deteccin de hipotiroidismo (entre 48 horas y 5 das posparto) y
metabolopatas (entre 3 - 5 da).
Deteccin de hipoacusia. Prueba de emisin otoacstica.

Datos antropomtricos. Valorar el peso, la talla y el permetro ceflico.
Piel. El color normal de la piel de un RN es sonrosado. La aparicin de cianosis, la
ictericia precoz y la palidez suponen un signo de alarma. Se consideran fisiolgicos
determinados hallazgos cutneo-mucosos en el RN: cutis marmorata, cutis arlequn,
quistes de milium, mancha monglica o nevus vasculares planos.
Tampoco tienen significacin patolgica el eritema txico ni la melanosis pustulosa.
Eritema txico vs. Melanosis pustulosa



Crneo. Lo habitual es palpar una fontanela anterior mayor o bregmtica (su cierre
acontece a los 9-18 meses) y una posterior menor o lambdoidea (palpable hasta las 6-8
semanas). Permetro Ceflico: 34 2 cm. (Vs torcico: 32 cm.)
Es frecuente, sobre todo en los pretrminos, palpar a nivel de los parietales unas reas
de reblandecimiento seo (craneotabes fisiolgica); la presencia de craneotabes
occipital es patolgica.
La persistencia, a la semana de vida, de suturas acabalgadas con aristas seas a la
palpacin se denomina craneosinostosis (la ms frecuente es la escafocefalia, por
fusin de la sutura sagital).
Cara. La presencia de petequias o pequeas hemorragias conjuntivales es normal. La
aparicin de una leucocoria debe hacernos pensar en una catarata congnita, un
retinoblastoma, una retinopata de la prematuridad o una coriorretinitis severa.
Las malformaciones a nivel de los pabellones auriculares se han asociado a anomalas
renales.
A nivel de la boca hay que comprobar la integridad del paladar.
Podemos encontrarnos con quistes puntiformes, por retencin de clulas epiteliales,
llamados perlas de Ebstein o ndulos de Bonh cuando se sitan sobre encas.
Cuello. Descartar la presencia de masas cervicales, que pueden corresponder con
quistes del conducto tirogloso (en la lnea media), quistes branquiales o hematomas del
ECM (localizacin lateral).
Trax. Adems de la exploracin cardiopulmonar de rutina, podemos encontrar otros
hallazgos, como una discreta ginecomastia con secrecin lctea, debido al paso
transplacentario de estrgenos maternos.
Abdomen. El cordn umbilical debe tener 2 arterias, 1 vena, la alantoides
rudimentaria, los restos del conducto onfalomesentrico y una sustancia llamada
gelatina de Wharton.
A nivel umbilical, podemos distinguir dos grupos de patologas:
PATOLOGA UMBILICAL ESTRUCTURAL.
Arteria umbilical nica. Se ha asociado a malformaciones congnitas y
cromosomopatas (entre ellas, la trisoma 18)
Persistencia del uraco. Emisin de un lquido amarillo transparente similar a la orina
(pH cido). La fstula puede asociarse a la presencia de plipos o quistes (quistes de
uraco) (PE).
Persistencia del conducto onfalomesentrico. Secrecin de material fecaloideo (Ph
bsico) y presencia de ruidos hidroareos (PE).

MASAS UMBILICALES.
Segn su tamao, diferenciamos dos tipos:
Pequeas y rojas
Plipos. De color rojo brillante y consistencia dura. Pueden aparecer aislados o
asociados a la persistencia del uraco o del conducto onfalomesentrico.
Granulomas. Masas de coloracin plida y consistencia blanda. Aspecto vascular.
Grandes. Consecuencia de defectos de la pared abdominal.
- Hernia. Presentan cubierta de piel. La mayora desaparecen espontneamente
durante el primer ao de vida.
- Onfalocele. El saco herniario est recubierto por peritoneo.
Localizacin central (Sndrome de Beckwith: onfalocele + macrosoma + macroglosia).
- Gastrosquisis: Herniacin de vsceras abodominales sin envuelta externa. Localizacin
lateral.

La palpacin del abdomen permite descartar la presencia de masas o visceromegalias.
En el RN es frecuente palpar el hgado a unos 1,5-2 cm del reborde costal derecho. La
masa abdominal ms frecuente en un RN se debe a la hidronefrosis.

Extremidades. Descartar la luxacin congnita de cadera mediante las maniobras de
Ortolani y Barlow.

3. CARACTERSTICAS FISIOLGICAS DEL RN
Aparato cardiovascular. La sangre oxigenada procedente de la placenta llega al feto
a travs de la vena umbilical, el 50% de esta sangre penetra en el hgado, y el resto le
sortea y alcanza la cava inferior a travs del conducto venoso (PE). Llega a la aurcula
derecha y desde all la sangre puede seguir varios caminos:
a) la mayor parte pasa a la aurcula izquierda a travs del foramen oval; de ah pasa al
ventrculo izquierdo. b) Otra parte pasa al ventrculo derecho, a la arteria pulmonar, y a
travs del ductus pasa a la aorta; una pequea parte de esta sangre llegar por la
arteria pulmonar al pulmn (PE).
En el RN, la frecuencia cardiaca normal oscila entre 90 lpm en reposo (hasta 140 lpm en
prematuros) y 180 lpm. (100-160 lpm otros autores).
Existe un predominio de cavidades derechas.
Aparato respiratorio. La frecuencia respiratoria en el RN oscila entre 30 y 40 rpm. Se
denomina polipnea a la existencia de ms de 60 rpm.
Aparato digestivo. La expulsin de meconio (primera deposicin, estril) (PE) debe
realizarse en las primeras 48 horas de vida; en caso contrario, debemos descartar,
principalmente, oclusin intestinal o ano imperforado.
Aparato urinario. La primera miccin ocurre en el 95% de los nios en el primer da
de vida. En el RN la filtracin glomerular, as como la capacidad para concentrar la
orina, estn disminuidas.
Hematologa.
Serie roja: Hb oscilan en torno a los 16 g/dl, con un hematocrito entre el 45% y el 60
Serie blanca: leucocitosis fisiolgica durante los primeros das de vida
Plaquetas: se consideran normales cifras >150.000/mm
3
.
Coagulacin: existe una disminucin de los factores vitamina K dependientes.


Reanimacin neonatal e hipoxia neonatal
DEFINICIN.
El trmino hipoxia hace referencia a una concentracin baja de oxgeno tisular, y la
anoxia a la ausencia completa de oxgeno.

DIAGNSTICO.
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
Expulsin de meconio.
Electrocardiotocografa: DIPS II, disminucin de la variabilidad, alteraciones de la FCF
y desaceleraciones espontneas.
pH fetal: el pH en el cuero cabelludo tiene unos valores normales entre 7,25 y 7,35.
Valoracin clnica del RN y test de Apgar.

MEDIDAS DE REANIMACIN NEONATAL
Su necesidad de aplicacin se basa en la situacin clnica del recin nacido, valorando
en primer lugar el Apgar al primer minuto.
Medidas de reanimacin neonatal (PE)


- Ventilacin inmediata con O
2
al 100%con mascarilla y presin positiva intermitente.
- Intubacin endotraqueal y ventilacin.
- Masaje cardaco.
- Reanimacin qumica: bicarbonato 1 M, adrenalina 1:10000, gluconato clcico 10%.
- Expansin de la volemia.
- Naloxona si la madre recibi frmacos que deprimen el SNC.

A nivel del SNC, los estados de hipoxia neonatal pueden provocar distintos cuadros
lesionales:

ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA.
De forma caracterstica, se trata de un RNT en el que la hipoxia produce un dao difuso
a nivel de la sustancia gris cortical y subcortical.

CLNICA.
Son muy frecuentes los estados convulsivos durante las primeras 24 horas de vida.
Formas leves: hiperexcitabilidad y temblores.
Formas graves: estupor, ausencia de reflejos arcaicos, coma.

TRATAMIENTO.
Aportes adecuados de O
2
.
Tratamiento de las convulsiones: fenobarbital; si no ceden, se emplea la fenitona o
la perfusin continua de midazolan.
Aportes adecuados de lquido, glucosa, etc.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV) Y LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR (LVP).
Fundamentalmente aparece de forma secundaria a una hipoxia en un RNPT.

CLNICA.
Su incidencia es inversamente proporcional al peso al nacimiento.
HIV: debido a lesin de la matriz germinal. Clnicamenteaparece un brusco deterioro
del estado general a partir del 2-3
er
da de vida
LPV: se produce una necrosis de la sustancia blanca periventricular y posterior
dilatacin ventricular. Suele ser asintomtica hasta que aparecen las secuelas, sobre
todo en forma de dipleja espstica.

DIAGNSTICO.
A todos los RN menores de 1500 gramos se les debe realizar una ecografa cerebral en
los primeros 3-5 das de vida, que posteriormente se repetir en el plazo aproximado
de una semana (PE).

PRONSTICO.
Entre las posibles complicaciones, un 10-15% de los RN con HIV desarrollan
hidrocefalia.

PREVENCIN.
Evitar el parto pretrmino, las coagulopatas y las oscilaciones bruscas de tensin
arterial. La administracin de corticoides maternos disminuye su incidencia.

TRATAMIENTO.
Sintomtico. Si se desarrolla hidrocefalia obstructiva: vlvula de derivacin.

Traumatismos obsttricos
Lesiones craneales
HEMORRAGIA SUBGALEAL
Hemorragia masiva del cuero cabelludo no delimitada por suturas.

FRACTURAS CRANEALES
Las ms frecuentes son las lineales, que son asintomticas y no precisan tratamiento.

CAPUT SUCCEDANEUM/CEFALOHEMATOMA (PE).


HEMORRAGIAS INTRACRANEALES
Hemorragias subaracnoideas: Son ms frecuentes en RNPT.
- Clnica: generalmente son asintomticas o con sintomatologa mnima, como
convulsiones.
- Diagnstico: puncin lumbar.
- Pronstico: en general es favorable. En los casos ms graves puede aparecer como
complicacin una hidrocefalia que precise derivacin.
- Tratamiento: sintomtico (anticonvulsivantes, fototerapia, etc.).

Hemorragias subdurales: sobre todo en RNT.
- Clnica: depende de la localizacin y magnitud del hematoma.
-Diagnstico: ecografa. TC (mayor sensibilidad).
- Tratamiento: conservador. En las hemorragias de la fosa posterior suele ser necesaria
su evacuacin.


Hemorragias intracraneales

Lesiones nerviosas.
PARLISIS BRAQUIAL. Ver Traumatologa.

PARLISIS FACIAL.
Es el nervio perifrico que se daa con ms frecuencia en el parto. Ver Traumatologa.

Lesiones viscerales
ROTURA HEPTICA.
El hgado es la vscera que se lesiona con mayor frecuencia durante el parto.
Generalmente se forma un hematoma subcapsular que tapona la hemorragia.
Diagnstico: ecografa.
Tratamiento: conservador. Si existe rotura de la cpsula heptica, ser necesaria la
ciruga.

HEMORRAGIA SUPRARRENAL.
Aparece sobre todo en RN macrosmicos y en partos de nalgas.
Pueden cursar de forma asintomtica, pero en los casos ms graves puede provocar un
cuadro de shock y de insuficiencia suprarrenal aguda (hipoglucemia).

Lesiones seas
FRACTURA DE CLAVCULA.
Es el hueso que con ms frecuencia se lesiona durante el parto. No suele requerir
tratamiento.

Lesiones de tejidos blandos
HEMATOMA DELECM.
Como consecuencia de partos en los que se produce una hiperextensin del msculo,
puede aparecer un hematoma que da lugar a una masa palpable (ndulo de
Stroemayer), que normalmente tiende a la resolucin espontnea. El tratamiento se
basa en la realizacin de fisioterapia.


Trastornos respiratorios del RN
Apnea
DEFINICIN.
La apnea se define como el cese del flujo de aire pulmonar o interrupcin de la
respiracin durante unos 10-20 segundos. Las apneas prolongadas (>20 segundos)
suelen acompaarse de bradicardia sinusal.

CLASIFICACIN DE LOS CESES DE RESPIRACIN EN EL RN
Duracin <10: respiracin peridica del RN. Segn la definicin de apnea, no puede
ser considerada como tal por su escasa duracin. La pausa respiratoria suele estar
seguida por respiraciones rpidas durante 10-15 seg.
Duracin >10: existen dos grandes grupos.

- Apneas primarias o idiopticas. Suelen comenzar entre el 2 y 7 da. Su tratamiento
consiste en:
Aspiracin de secreciones.
Estimulacin cutnea.
Teofilina, cafena.
Transfusin de concentrado de hemates, eritropoyetina.
CPAP o ventilacin mecnica.

- Apneas secundarias. Sospechar de patologa subyacente en aquellas apneas que
aparecen en el primer da de vida o ms all de la 2 semana. El tratamiento debe ser el
del proceso causal.

Diagnstico diferencial de las apneas
RESPIRACIN PERIDICA
Definicin: Apnea 5 10 + Polipnea 5 10
Grupo de riesgo: +F en Pretermino (tb termino)
Inicio: 1 semana
Variaciones durante el sueo: en fases 3 4 del sueo No-REM
Fin: 36 semanas postconcepcin
Bradicardia/Cianosis: Raro
Pronstico: N
Tratamiento: -

APNEA IDIOPTICA DEL PREMATURO
Definicin: Apnea >10 con Bradicardia y Cianosis.
Grupo de riesgo: +F en Pretermino
Inicio: 1 semana. NO al nacimiento
Variaciones durante el sueo: en el sueo REM
Fin: 36 semanas postconcepcin
Bradicardia/Cianosis: Si
Pronstico: Depende de la gravedad de la apnea
Tratamiento: Cafena/Teofilina/CPAP/VM

Dificultad respiratoria
Para evaluar la dificultad respiratoria en el RN se emplea el test de Silverman, as como
la presencia o no de polipnea, definida por la existencia de ms de 60 rpm. El test de
Silverman valora cinco parmetros:
Disociacin trax-abdomen
Tiraje
Retraccin xifoidea
Aleteo nasal
Quejido respiratorio
Una mayor puntuacin en el test de Silverman, implica un mayor grado de dificultad
respiratoria.

RECUERDA
El test de Apgar indica, en el primer minuto de vida, la necesidad de reanimacin. En
el Apgar, cuantos ms puntos obtengamos es mejor.
El test de Silverman evala el grado de distrs respiratorio del RN. En el Silverman,
cuantos ms puntos es peor.

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN (SNDROME DE AVERY, PULMN HMEDO O SDR
II).
Epidemiologa. RNT o RNPT> 35 semanas nacidos por cesrea o parto vaginal rpido.
Fisiopatologa. Retraso en la absorcin de lquido de los pulmones fetales.
Clnica. Dificultad respiratoria de leve a moderada que mejora en das con pequeas
cantidades de oxgeno.
Radiologa tpica.
- Marcas vasculares pulmonares prominentes.
- Lquido en las cisuras.
- Hiperaireacin.
- Diafragmas planos.
- No broncograma areo (PE).
Tratamiento. Atmsfera enriquecida en oxgeno (PE).

ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA (SDR TIPO I).
Epidemiologa. RNPT (menores de 35 semanas), hijos de madres diabticas y
embarazos mltiples.
Fisiopatologa. Ausencia o dficit de surfactante que provoca un aumento de la
tensin superficial y una tendencia de los pulmones hacia el colapso.
Clnica. Distrs precoz, cianosis progresiva y estertores inspiratorios.
Radiologa tpica:
- Infiltracin retculo-granular (en vidrio esmerilado) de predominio bibasal.
- Broncograma areo en unos pulmones poco ventilados.
- Imagen de pulmn blanco en casos ms graves.
Prevencin:
- Corticoides i.m. 48-72 horas antes del parto a mujeres embarazadas de 24 a 34
semanas en las que se considere probable el parto en una semana.
- Surfactante profilctico a todo RN <28 semanas.
Tratamiento:
- Soporte ventilatorio y oxigenacin adecuada.
- Surfactante endotraqueal (PE).
- Antibioterapia (gentamicina + ampicilina).
Complicaciones:
- Ductus arterioso persistente. Muchos de los factores que favorecen la EMH provocan
asimismo un retraso en el cierre del ductus. Suele manifestarse como apneas
inexplicables en un RN que se recupera de una EMH, pulsos saltones, soplo sistlico o
continuo, aumento de las necesidades de O
2
, hepatomegalia, etc. Para su tratamiento,
est indicado la administracin de Indometacina; si est contraindicada, Ibuprofeno
(PE).
- Extravasacin extraalveolar de aire.
- Enfermedad pulmonar crnica.
- Fibroplasia retrolental.

MUY IMPORTANTE
Patologas que reducen su incidencia con la administracin materna de corticoides en
partos pretrmino: (PE).
Enfermedad de membrana hialina.
Ductus arterioso persistente.
Hemorragia intraventricular.
NEC.
Neumotrax.

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL.
Epidemiologa. RN a trmino o postrmino que ha padecido un sufrimiento fetal
agudo.
Fisiopatologa:
- Aspiracin de meconio que ocasiona obstruccin area por formacin de tapones y
atrapamiento areo.
- Neumonitis qumica provocada por la accin irritante del meconio (agente estril)
que favorece la sobreinfeccin bacteriana (PE).
Clnica. Hiperinsuflacin pulmonar y clnica de sufrimiento fetal.
Radiologa tpica:
- Hiperinsuflacin pulmonar.
- Infiltrados algodonosos parcheados.
- Aire ectpico (neumotrax, neumomediastino, neumopericardio, etc).
Prevencin: evitar episodios de sufrimiento fetal.
Aspirar la orofaringe antes del llanto del RN (PE).
Tratamiento:
- Medidas generales y ventilacin asistida, si fuese necesario.
- Antibioterapia.

FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL (DISPLASIA BRONCOPULMONAR, SD. DE
WILSON-MIKITY).
Epidemiologa. RNMBP que han padecido un distrs respiratorio importante
(generalmente una EMH) que requiere oxigenoterapia y ventilacin prolongadas (PE).
Fisiopatologa. Contribuyen a su desarrollo la toxicidad del O
2
, la inmadurez y el
barotrauma.
Clnica. La dependencia del oxgeno al mes de vida es lo que define a la DBP; a los 28
das de vida se mantiene una PaO
2
< 60 mmHg con una FiO
2
de 0,21.
Radiologa tpica. Patrn en esponja.
Tratamiento:
- Restriccin de lquidos y diurticos.
- Aporte calrico adecuado, tratamiento de las infecciones concomitantes, beta-2
agonistas en aerosol, aporte adecuado de O
2
, fisioterapia respiratoria, etc.
- En DBP muy graves, corticoides.

Aparato digestivo del RN
Vmitos
La causa ms frecuente de vmitos en un RN es la inadecuada tcnica alimentaria; sin
embargo, unos vmitos que persistan nos deben hacer descartar:
Lesiones obstructivas, siendo el esfago y el intestino las localizaciones ms
frecuentes.
Procesos extradigestivos, como alteraciones metablicas, infecciones, procesos de
SNC.
Hay patrones radiolgicos caractersticos, como la doble burbuja en la atresia duodenal
(tpica en el sndrome de Down) y el neumoperitoneo en la perforacin intestinal (PE).

Eliminacin del meconio
En condiciones normales, el recin nacido expulsa meconio en las primeras 24-48 horas
de vida.

TAPN MECONIAL.
Si la eliminacin de meconio no se produce, se acumula una masa compacta a nivel
anorrectal que impide la expulsin.
ETIOLOGA.
Sndrome del colon izquierdo hipoplsico (frecuente en hijos de madre diabtica).
Fibrosis qustica.
Aganglionosis rectal.
Drogadiccin materna.
Prematuridad.
Tratamiento con sulfato de magnesio de la preeclampsia materna.

TRATAMIENTO.
Irrigacin con una solucin isotnica de salino fisiolgico o acetilcistena o mediante
enema de gastrografn.

LEO MECONIAL.
La impactacin de meconio espeso en la luz intestinal provoca un cuadro de
obstruccin intestinal. El leo meconial se encuentra como antecedente en el 15% de
las fibrosis qusticas (es obligatorio descartarla ante un cuadro de leo meconial).

CLNICA.
Obstruccin intestinal congnita (distensin abdominal ms vmitos biliosos
persistentes). Se palparn masas pastosas alargadas a nivel abdominal.

DIAGNSTICO.
Rx abdomen: distensin variable de asas intestinales y en los puntos de concentracin
meconial aparece un patrn granular espumoso (imagen en pompa de jabn).

TRATAMIENTO.
Enemas de gastrografn.
Ciruga: si el gastrografn fracasa o si existe perforacin intestinal asociada.

Enterocolitis necrotizante (NEC)
Es una lesin isqumico-necrtica que suele afectar a leon distal y colon proximal, y
que se sigue habitualmente de sepsis bacteriana a partir de foco digestivo. Afecta,
fundamentalmente, a prematuros ingresados en Cuidados Intensivos, siendo los
RNMBP con enfermedades graves los que tienen mayor riesgo. Parece que la lactancia
materna puede ser un factor protector (PE).

CLNICA.
Se sospecha ante un prematuro que desarrolla una repentina distensin abdominal y
retencin gstrica, a menudo con deposiciones sanguinolentas en la 2 semana de vida.
Con frecuencia es un cuadro de inicio insidioso, que acaba dando lugar a una sepsis,
pudiendo acabar en shock y muerte (PE). Entre las secuelas de la NEC hay que recordar
el sndrome de intestino corto y la estenosis clica (PE).

DIAGNSTICO.
Rx simple de abdomen: edema de asas, neumatosis intestinal (signo diagnstico de la
NEC), patrn en miga de pan, asa fija, gas en la vena porta; si existe perforacin:
neumoperitoneo (PE).

TRATAMIENTO.
Dieta absoluta, fluidoterapia y descompresin nasogstrica.
Antibiticos que cubran grmenes anaerobios y gramnegativos.
Tratamiento quirrgico en caso de:
- Perforacin (PE).
- Peritonitis.
- Sepsis refractaria al tratamiento mdico.

Ictericia neonatal.
La hiperbilirrubinemia en la mayora de los casos es benigna. No obstante, los casos de
aumento intenso de la fraccin indirecta son potencialmente neurotxicos, y casos de
aumento de la fraccin directa a menudo indican enfermedad grave.

MANIFESTACIONES CLNICAS.
La ictericia suele comenzar en la cara (bilirrubina total en sangre superior a 5 mg/dl) y
progresa en sentido descendente a medida que se elevan las cifras plasmticas de
bilirrubina (pies con valores superiores a 20 mg/dl).
Segn el momento en el que aparece la ictericia, podemos hacer un primer diagnstico
diferencial.Cuando la ictericia aparece entre el tercer da y la primera semana, hay que
pensar siempre en la posibilidad de una sepsis o en infecciones urinarias (PE).

Hiperbilirrubinemia indirecta

ICTERICIA FISIOLGICA
Se inicia entre el 2 y 3 da de vida y alcanza una concentracin mxima de 12 mg/dl.
Desaparece en una semana.
En los RNPT, la ictericia fisiolgica suele ser de inicio algo ms tardo que en el RNT, y
tambin suele ser algo ms prolongada (PE). No obstante, son raros los casos de
prolongacin de una ictericia fisiolgica durante varias semanas, hecho que nos debe
hacer sospechar un hipotiroidismo congnito o una estenosis pilrica.

CARACTERSTICAS DE LA ICTERICIA NO FISIOLGICA
Bilirrubina en sangre de cordn >3mg/dl.
Inicio en las primeras 24-48 horas de vida.
Bilirrubina total >12 mg/dl en RNT o >14 mg/dl en RNPT.
Duracin superior a 7-10 das.
Incremento de la bilirrubina >5 mg/dl/24 horas.
Bilirrubina directa >1 mg/dl.
Aunque no se cumplan los criterios anteriores, siempre que exista cualquier razn
por la que el riesgo de neurotoxicidad sea mayor.

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA (SD. DEARIAS)
Se considera una ictericia patolgica (ha de cumplir algn criterio de ictericia no
fisiolgica) en la cual la nica causa de ictericia es la lactancia materna.

CAUSAS.
No estn totalmente aclaradas. Se cree que est relacionada con una disminucin de la
actividad de la glucuronil transferasa que provocara alteraciones en el proceso de
conjugacin de la bilirrubina.

CLNICA.
Suele comenzar a manifestarse entre el 4 y el 7 da de vida. Pueden llegar a
alcanzarse cifras mximas de bilirrubina entre 10 y 30 mg/dl.
Si se mantiene la lactancia materna, las cifras de bilirrubina van descendiendo
progresivamente, aunque la ictericia puede persistir varias semanas.
Aunque se ha descrito algn caso aislado de kerncterus asociado a la ictericia por
lactancia materna, este hecho no es la norma, por lo cual no est indicado retirar este
tipo de alimentacin.

Fisiolgica vs. Sd. Arias (PE)
FISIOLOGICA
Momento de aparicin: 2 - 3 da (3 - 4 en prematuros)
Duracin: < 10 das
Concentracin Mx: 12 mg/dl a los 2 o 3 das (14 mg/dl en RNPT)
Tipo: Indirecta
TTO: NO precisa (fototerapia ocasionalmente)

Sd. Arias
Momento de aparicin: Finales de la 1 semana
Duracin: 2 a 10 semanas
Concentracin Mx: 10 a 30 mg/dl a la 2 o 3 semana
Tipo: Indirecta
TTO: NO precisa, pero a veces se suspende la lactancia materna transitoriamente

ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD RH
PATOGENIA.
La enfermedad hemoltica se produce cuando una madre Rh(-) con una pareja Rh(+)
alberga un feto Rh(+). Si hay isoinmunizacin Rh, la madre desarrolla anticuerpos anti-
Rh en respuesta al antgeno presente en el feto, fundamentalmente el antgeno D, que
atraviesan la placenta y destruyen los hemates fetales. Generalmente el producto del
primer embarazo no se afecta, ya que los ttulos de anticuerpos no son muy elevados y
son de tipo IgM. En posteriores embarazos, dosis menores de antgeno inducen una
mayor respuesta de anticuerpos de la clase IgG, y por lo tanto aumenta el riesgo de
afectacin fetal.
Se debe realizar a toda embarazada determinacin del grupo AB0, factor Rh y test
Coombs indirecto. Si la madre es Rh(-), se estudia fenotipo de los eritrocitos de la
pareja.

CLNICA.
El espectro clnico es variable, y oscila entre el RN asintomtico con datos analticos de
anemia hemoltica leve (15% de los casos) hasta los casos ms graves de anemia severa
e hidrops fetal. La gravedad de la afectacin intratero se correlaciona con el nivel de
bilirrubina en lquido amnitico.
Hidrops fetal: es la presencia de cantidades excesivas de lquido en dos o ms
compartimentos fetales (piel, pleura, pericardio, peritoneo) asociado a anemia intensa
con sus consecuencias: aumento de la fraccin indirecta de la bilirrubina y
trombopenia.

DIAGNSTICO.
1) Prenatal: evaluacin de las cifras de bilirrubina en lquido amnitico mediante
anlisis espectrofotomtrico. Los resultados permiten valorar el riesgo fetal (PE).
2) Postnatal:
- Grupo y Rh del RN.
- Hb y hematocrito.
- Coombs directo.
- Bilirrubina.

PROFILAXIS.
Se debe administrar Ig anti-D en gestantes Rh(-) con test de Coombs indirecto negativo
si la pareja es Rh(+) o desconocido, en la 28 semana de gestacin, y posteriormente, si
el feto es Rh(+), una nueva dosis dentro de las primeras 72 horas posparto. Si el
Coombs indirecto es positivo, la madre ya est sensibilizada y la profilaxis no tiene valor
Diagnstico y Profilaxis de la isoinmunizacin Rh (PE).





TRATAMIENTO.
Fetal: si existe grave afectacin fetal y an no se ha alcanzado la madurez pulmonar,
est indicada la realizacin de una transfusin intrauterina de concentrado de
hemates. Si ya se ha alcanzado la madurez pulmonar, la presencia de sufrimiento fetal,
las complicaciones de la cordocentesis y la edad gestacional de 35-37 semanas, son
indicaciones de induccin del parto. Tambin pueden administrarse a la madre dosis
masivas de gammaglobulina inespecfica.
Postnatal:
- Anemia hemoltica leve e hiperbilirrubinemia: fototerapia.
- Anemia hemoltica moderada-grave: exanguinotransfusin.
- En los casos ms graves de hidrops fetal: estabilizacin del RN y exanguinotransfusin
con sangre 0 Rh negativa.

ICTERICIA PORINCOMPATIBILIDADABO.
Es una forma mucho ms frecuente y menos grave de isoinmunizacin. Aparece
cuando la madre es 0 y el RN es A o B (generalmente A1). A diferencia de lo que ocurra
en la isoinmunizacin anti-D, el primer feto puede resultar afecto, ya que existen
anticuerpos naturales de la clase IgG, sin necesidad de que la madre haya sido
sensibilizada previamente (PE).

CLNICA.
Las manifestaciones son leves, y generalmente slo aparece ictericia; sin presentar
hidrops.

DIAGNSTICO.
Grupo sanguneo materno y del RN.
Coombs directo ligera o moderadamente positivo, aunque en algunos casos es
negativo. Coombs indirecto positivo, esferocitosis en frotis.
Valores de bilirrubina.

TRATAMIENTO.
Fototerapia, cuando es necesario. Es excepcional que se precise realizar una
exanguinotransfusin.

RECUERDA
La enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO es 4-5 veces ms frecuente que por
incompatibilidad Rh, puede aparecer ya desde el primer embarazo y nunca produce
hidrops fetal.

KERNCTERUS
Cuadro neurolgico secundario a la acumulacin de bilirrubina en el SNC. La bilirrubina
txica, desde el punto de vista neurolgico, es la bilirrubina indirecta o no conjugada,
ya que es liposoluble y atraviesa la barrera hematoenceflica.
Las cifras de bilirrubina indirecta > 25-30 mg/dl en los RNT suponen un importante
riesgo. En los RNPT, la susceptibilidad es mayor y puede aparecer afectacin
neurolgica con cifras ms bajas.

Colestasis neonatal
Anemia neonatal
El RNT tiene unas cifras de Hb 14-20 g/dl, el RN de muy bajo peso tiene 1-2 g/dl menos.
A partir de las 48 h de vida, comienza a descender la Hb. En el RNT, hacia las 8-12
semanas de vida se produce un descenso fisiolgico de Hb, alcanzando cifras mnimas
de 9-11 g/dl, y hacia las 6 semanas en RNPT con cifras de 7-10 g/dl (PE).
La anemia en los primeros das generalmente es causada por hemlisis de los glbulos
rojos y dficit de eritropoyetina en el RN (mientras que en el resto de la infancia suele
ser ferropnica) (PE).

CLNICA.
Dependiendo de la rapidez de su instauracin: palidez, insuficiencia cardiaca o shock;
en los prematuros, una anemia crnica se traduce por apnea, rechazo del alimento,
hipoactividad, taquicardia.

TRATAMIENTO.
Especfico segn la causa.
En la anemia fisiolgica del prematuro puede estar indicado transfundir, si tiene
repercusin clnica. En estos pacientes tambin se puede utilizar eritropoyetina
humana recombinante, junto con aportes de hierro y vitamina E.
En los prematuros, se debe administrar sulfato ferroso 2 mg/Kg/da a partir de las 8
semanas para prevenir la anemia ferropnica tarda de la prematuridad (debido a su
menor reserva frrica).

Policitemia neonatal
DEFINICIN.
Viene determinada por la existencia de un hematocrito central mayor o igual a 65% (los
valores perifricos suelen ser mayores que los centrales) (PE).

ETIOLOGA.
Sobretransfusin placentaria.
Insuficiencia placentaria (eritropoyesis fetal aumentada).
Otras causas. Hijo de madre diabtica (eritropoyesis aumentada).

CLNICA.
Aunque puede ser asintomtico, lo ms frecuente es que exista clnica como temblores
(por hipoglucemia o hipocalcemia asociadas), cianosis o acrocianosis, letargia,
taquipnea, ictericia, trombopenia...

TRATAMIENTO.
Exanguinotransfusin parcial por la vena umbilical para conseguir un Hto del 50% (se
recambia sangre por albmina o suero).

PRONSTICO.
A largo plazo pueden presentar dficits del habla, dficits neurolgicos finos, o cociente
intelectual bajo.

Hemorragias neonatales
ETIOLOGA.
Por traumatismos.
Dficit transitorio (se recupera a los 7-10 das) de los factores de la coagulacin
vitamina K dependientes.
Dficits hereditarios de factores de la coagulacin.
Coagulacin intravascular diseminada, que puede aparecer en caso de infeccin,
shock o hipoxia.
Trombocitopenia. Por fallo central o por mecanismo perifrico: trombopenia
isoinmune transitoria y trombopenia neonatal transitoria (en hijos de madres con
prpura trombocitopnica idioptica o 2 a infeccin connatal).
Sndrome de la sangre deglutida. Eliminacin de deposiciones sanguinolentas hacia el
2 3
er
da de vida por sangre materna deglutida durante el parto. Para diferenciarlo
de una hemorragia digestiva, se hace el test de Apt.

ENFERMEDAD HEMORRGICA DELRN
Se denomina as al cuadro hemorrgico del RN, secundario a dficit de factores
vitamina K dependientes.
Clnica: se describen tres patrones de presentacin:
- Comienzo precoz en las primeras 24 horas de vida en hijos de madres que tomaron
Fenobarbital y Fenitona durante la gestacin o portadoras de coagulopata.
- Enfermedad clsica, de inicio a los 2-7 das, con sangrado digestivo o mucoso.
- Comienzo tardo ms all de una semana, donde procesos que alteran la absorcin de
vitamina K o el funcionalismo heptico aumentan el riesgo de sangrado, sobre todo
intracraneal.
Profilaxis: administracin de vitamina K intramuscular a todos los RN (PE).
Tratamiento: se administra una segunda dosis de vitamina K 1-2 mg i.v. y plasma
fresco congelado.

TROMBOCITOPENIA ISOINMUNE O ALOINMUNITARIA
Se debe a anticuerpos antiplaquetarios producidos por la madre PLA1 negativa,
despus de ser sensibilizada con el Ag plaquetario especfico paterno (PLA1 positivo)
que se expresa en las plaquetas del feto. El Ac pasa al feto y le produce trombopenia.
Clnica: el riesgo de sangrado es alto.
Tratamiento: est indicada la cesrea. Puede ser til administrar gammaglobulina i.v.
al RN afecto. Si hay sntomas hemorrgicos, se deben transfundir plaquetas de la
madre previamente lavadas e irradiadas.

TROMBOPENIA NEONATAL EN HIJOS DE MADRE CONPTI
Se debe al paso de anticuerpos IgG maternos.
Clnica: el riesgo de sangrado suele ser menor que en la trombopenia isoinmune.
Profilaxis: la administracin de corticoides a la madre una semana antes del parto o
gammaglobulina i.v. al final del embarazo.
Tratamiento: inmunoglobulina i.v. y, si hay sangrado importante, corticoides e incluso
transfusin de plaquetas.

Enfermedades metablicas en el RN
Hijos de madres diabticas (HMD)
El exceso de glucosa atraviesa la placenta, lo que conlleva la aparicin de hiperglucemia
fetal con hiperinsulinismo reactivo.

PROBLEMASOBSERVADOSFRECUENTEMENTE EN HMD
1. Mayor mortalidad fetal y neonatal (ocurre en aproximadamente el 4% de los casos,
fundamentalmente relacionada con las malformaciones congnitas).
2. Polihidramnios.
3. Macrosoma con visceromegalia (si la madre no tiene vasculopata; si la tiene, CIR).
4. Hipertrofia cardaca; lo ms frecuente es la hipertrofia asimtrica del tabique, que se
manifiesta por estenosis hipertrfica subartica idioptica.
5. EMH (disminuye la sntesis de surfactante).
6. Alteraciones metablicas: hipoglucemia (mxima en las 3-6 horas de vida y con
frecuencia asintomtica) (PE), hipocalcemia. La hipoglucemia es la manifestacin
patolgica ms frecuente en el hijo de madre diabtica.
7. Policitemia, ictericia y trombosis de la vena renal (sospecharlo si existe masa en
costado, hematuria y trombocitopenia).
8. Mayor incidencia de malformaciones congnitas: las ms frecuentes, cardacas; la
ms caracterstica, la agenesia lumbosacra. El sndrome del colon izquierdo hipoplsico
es la malformacin digestiva ms frecuente del hijo de madre diabtica.



Durante el parto, aumenta la incidencia de rotura prematura de membranas, parto
pretrmino y prolapso de cordn.

TRATAMIENTO
Se debe mantener un adecuado control de la diabetes materna, puesto que ste,
conseguido desde antes de la concepcin, disminuye el riesgo de muerte fetal y el de
malformaciones congnitas.
Durante el parto, el control de la glucemia materna disminuye el riesgo de
hipoglucemia neonatal. Una vez nacido, hay que someter a un control peridico de
glucemias al RN, y un inicio precoz de la alimentacin. En caso de aparecer valores
bajos de glucemias, se deber proceder a la infusin de glucosa iv, evitando el uso de
bolos.

Hipoglucemia
DEFINICIN
Se considera hipoglucemia a cifras de glucosa sangunea inferiores a 40 mg/dl.

ETIOLOGA.
1) Hiperinsulinismo.
- Hijo de madre diabtica.
- Eritroblastosis (hipoglucemia de rebote tras una exanguinotransfusin con sangre
citratada con altos valores de dextrosa).
- Hipoglucemia hiperinsulnica persistente (hiperplasia o hiperfuncin de las clulas
beta).

2) Depsitos disminuidos.
- Prematuridad.
- CIR.

3) Enfermedades metablicas.

4) Otras.
- Policitemia.
- Sepsis.
- Asfixia.

CLNICA.
Sntomas inespecficos y comunes a otras patologas: temblores, hipotona, letargia,
apnea, convulsiones, llanto dbil o agudo, rechazo del alimento, sudoracin,
taquicardia, hipotermia.

Hipocalcemia
DEFINICIN
Nivel srico de calcio total inferior a 7 mg/dl o un nivel de calcio ionizado menor de 3-
3,5 mg/dl. Todos los RN muestran un descenso de la calcemia despus del nacimiento,
alcanzndose los niveles mnimos a las 24-48 horas.
Existen mltiples causas de hipocalcemia. De todas ellas, la ms frecuente es una dieta
rica en fosfatos, que provoca un cuadro de hipocalcemia tarda (pasados los 3 primeros
das).

CLNICA.
Inespecfica. Lo ms frecuente son temblores, irritabilidad, mioclonas y convulsiones.
Los signos de Chvostek y el espasmo carpopedal suelen faltar.

TRATAMIENTO.
Aporte correcto de calcio.

RECUERDA
Los prematuros de muy bajo peso desarrollan con frecuencia osteopenia (desarrollando
fracturas y desmineralizacin sea), siendo fundamental que reciban aportes
adecuados de calcio, fsforo y vitamina D.

Alteraciones tiroideas maternofetales. Ver Endocrinologa.

Infecciones intra y postnatales del recin
nacido
CLASIFICACIN.
1) Infeccin transplacentaria a partir de la madre (infeccin connatal o prenatal). Uno
de los factores ms relacionados con la aparicin de CIR simtricos (PE).
2) Infeccin a partir del lquido amnitico y del canal del parto (infeccin ascendente).
3) Infeccin adquirida despus del parto (postnatal).

Sepsis y meningitis neonatal. Ver Infecciosas.
PROFILAXIS EN GESTANTES COLONIZADAS POR ESTREPTOCOCO B. Ver Ginecologa.

Infeccin urinaria (ITU)
ETIOLOGA.
Ms del 75% son por Escherichia coli.

TRATAMIENTO.
Ampicilina ms gentamicina.

Osteoartritis
Puede ser secundaria a sepsis; o provenir de inoculacin al efectuar las extracciones de
sangre del taln.

ETIOLOGA.
Los grmenes ms frecuentes son: S. aureusy los gramnegativos.

TRATAMIENTO.
Si estuvo ingresado: vancomicina ms cefotaxima. Si no estuvo ingresado: cloxacilina
ms cefotaxima. Drenaje quirrgico, en caso de afectacin de hombro o cadera.

Imptigo. Ver Dermatologa.

Onfalitis
ETIOLOGA.
Los ms frecuentes son: bacilos gramnegativos y estafilococo.

CLNICA.
Puede variar desde un leve eritema periumbilical hasta una sepsis o hepatitis.

TRATAMIENTO.
Cloxacilina ms gentamicina.

Conjuntivitis. Ver captulo de Oftalmologa.

Infecciones connatales. Ver Infecciosas.

Txicos durante el embarazo. Sndrome de
abstinencia
Opiceos: herona y metadona
La herona y la metadona son las drogas que con mayor frecuencia originan un
sndrome de abstinencia.
Herona. Aproximadamente el 50% de los hijos de madres adictas a herona presentan
bajo peso al nacimiento. Las manifestaciones del sndrome de abstinencia aparecen en
un 50-75% de los casos, y suelen comenzar a las 48 h de vida.
Estos RN, aunque tienen mayor riesgo de muerte intratero, no tienen una incidencia
aumentada de malformaciones congnitas.
Tienen una menor incidencia de hiperbilirrubinemia y de enfermedad de membrana
hialina, y una incidencia aumentada de muerte sbita.
Metadona. Las manifestaciones de la abstinencia a la metadona (ms frecuentes que
con herona) suelen iniciarse de manera ms tarda, tiene una mayor duracin y es ms
frecuente la aparicin de convulsiones.

TRATAMIENTO
Se indica ante la presencia de convulsiones y diarrea o irritabilidad tal que impida el
crecimiento normal del RN. El fenobarbital ha demostrado ser de utilidad en estos
nios, al igual que la tintura de opio o el paregrico. La administracin de naloxona est
contraindicada, ya que puede precipitar un sndrome de abstinencia inmediato.

Cocana
La cocana no suele producir sndrome de abstinencia, aunque s puede provocar
complicaciones durante la gestacin (prematuridad, desprendimiento de placenta, etc.)
y RN patolgicos.

Sndrome alcohlico fetal (PE).
Se caracteriza por:
Retraso del peso, talla y permetro ceflico.
Alteraciones faciales.
Anomalas cardacas: defectos del septo.
Anomalas de las articulaciones y extremidades (alteraciones de los surcos y pliegues
palmares).
Retraso del desarrollo y retraso mental.