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Q.2

CAT DEVANT UN PNEUMOTHORAX (PNO)

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

PLAN :

INTRODUCTION

DIAGNOSTIC POSITIF

DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

ETIOLOGIES :

I- PNO spontané primitif II- PNO spontané secondaire III- PNO Post traumatique IV- PNO iatrogène

TRAITEMENT :

I- Moyens II- Complications III- Indications

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CAT DEVANT UN PNEUMOTHORAX (PNO)

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

INTRODUCTION :

- Présence d'air dans la cavité pleurale.

- Souvent bénin, parfois grave mettant en jeu le pronostic vital.

- Le diagnostic souvent facile.

- Le traitement a été transformé par les progrès de la thoracoscopie.

DIAGNOSTIC POSITIF :

I- Signes fonctionnels:

- Début souvent brutal, horaire.

- Douleur thoracique en coup de poignard.

- Toux sèche quinteuse.

- Dyspnée.

II- Signes généraux.

III- Signes physiques :

'

- Syndrome d épanchement aérique (diminution des murmures vésiculaires et des vibrations vocales, tympanisme).

IV- Signes radiologiques :

- Clarté avasculaire, périphérique, limitée en dedans par un liseré fin (plèvre viscérale), délimitant le moignon pulmonaire (poumon rétracté).

- Diagnostic de gravité.

- Diagnostic étiologique.

- Guide le type de traitement et la surveillance.

DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES :

- Au stade clinique : Emphysème.

- A la radio:

* Bulles d'emphysème.

* PNO minime: cliché en expiration.

* Certains artéfacts: pli cutané.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE :

- Facteurs de gravités :

* Epanchement abondant ou bilatéral.

* Poumon pathologique.

* Terrain débilité.

- Signes physiques :

* Dyspnée, cyanose, insuffisance respiratoire.

* Distension thoracique.

* Perturbation hémodynamique.

- Signes radiologiques :

* Refoulement.

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* PNO bilatéral.

ETIOLOGIES :

I- PNO spontané primitif :

- Poumon apparemment sain,

- Tableau souvent sans gravité,

- Sexe ratio 3-4 h/1 f.

- Adulte jeune avant 40 ans, longiligne, maigre, et tabagique.

- Mécanisme : rupture de bulles ou de blebs sous pleurales "emphysema-like changes"

II- PNO spontané secondaire :

- Poumon pathologique.

- Tableau souvent grave.

- Sexe ratio 3-4 h/ 1 f.

- Infections : Tuberculose, PNP graves.

- Bronchopathies : BPCO, asthme, mucoviscidose.

- PID : Sarcoïdose, FPI, Histiocytose X (25%), lymphangiomyomatose (80%)

-

Cancers.

-

Connectivites : SPA, Sd de marphan.

III- PNO Post traumatique :

- Trauma. ouvert ou fermé.

IV- PNO iatrogène :

- Ponction trans thoracique.

- Cathétérisme central.

- Ventilation assistée.

- Fibroscopie bronchique.

TRAITEMENT :

I- Moyens :

- Ponction aspiration : pleurocath.

- Drainage thoracique +/- aspiration :

* Drain de Jolly

* Succès : 50 à 90 %

* Récidives précoces : 15 à 30 %.

- Pleurodèse à la tétracycline ou au talc:

efficacité supérieure, moins de récidives.

- Thoracoscopie médicale ou chirurgicale :

* Sous anesthésie locale,

* Meilleure évaluation des lésions,

* Classification de Vandershueren :

Type 1: aspect endoscopique normal. Type 2: adhérences pleuro pulmonaires. Type 3: Blebs ou bulles < 2 cm. Type 4: Blebs ou bulles >2 cm. * Traitement : électrocoagulation des bulles, bullectomie, section des brides, pleurodèse, pleuréctomie.

II- Complications :

- Œdème pulmonaire.

- Pneumo-médiastin.

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- Pyo-pneumothorax.

- Hémo-pneumothorax.

III- Indications :

- En fonction de plusieurs facteurs:

* Premier épisode, ou PNO récidivant.

* L'importance du PNO.

* Etiologie sous jacente.

* Le choix du patient.

* Maîtrise de la technique.

* Risque de récidive.

- PNO spontané primitif 1 er épisode de faible abondance : décollement < 4 cm au sommet ,<1cm

latéralement abstention (repos, arrêt du tabac), ou pleurocath.

- PNO spontané primitif 1 er épisode de moyenne abondance ou 1 ere récidive : drainage ou pleurodèse sous thoracoscopie.

- PNO spontané primitif récidivant, PNO spontané secondaire : pleurodèse ou pleuréctomie par thoracoscopie.

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