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U n i v e r s i d a d A d v e n t i s t a d e C h i l e * Fa c u l t a d d e C i e n c i a s d e l a S a l u d * L i c .

e n E n f e r m e r a
E n f e r m e r a e n S a l u d M e n t a l y Ps i q u i a t r a * Pr o f e s o r a : E l i z a b e t h G u t i r r e z L .

HISTORIA DE ENFERMERA
Identificacin del paciente:
Nombre: __________________________________________________________________
Ficha clnica: ____________________ Fecha de ingreso: ___________________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Escolaridad: ___________________
Ocupacin: __________________ Domicilio: ____________________________________
Breve biografa personal:
Fecha de ingreso: ___________________________________________________________
Motivo de ingreso: _________________________________________________________
Diagnstico mdico: ________________________________________________________
Antecedentes psiqutricos (personales y/o familiares): _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes mdico-quirrgicos (patologas, intervenciones quirrgicas, tratamientos que
precisa): __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes socio-familiares y laborales de inters: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamiento mdico indicado: _______________________________________________
Examen fsico:
Signos vitales:
T: _________ Frec. Cardiaca: _________ Frec. Resp.:__________ P.A.: ______________
Piel y mucosas: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
En caso de lesiones, especificar _______________________________________________
Sentidos corporales: Vista: ____________ Odo: _____________ Tacto: _____________
Olfato: _____________________________ Gusto: ________________________________
Funcin motora:
Normal _______ Con limitaciones (especificar): __________________________________
Riesgo de cadas (aplicar escala): ________ puntos
Dolor: No ______ S ______ (especificar localizacin y caractersticas):
_________________________________________________________________________
Otras observaciones: _______________________________________________________
Interaccin durante la entrevista:
Colabora: ______ No colabora (especificar actitud): _______________________________

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GUA DE VALORACIN DEL PACIENTE PSIQUITRICO POR LOS PATRONES


FUNCIONALES DE SALUD, propuestos por Marjory Gordon:
1.

Patrn de percepcin y control de la salud* (Percepcin del estado general de


salud y las influencias que pueden tener sobre su estado los conocimientos y las
prcticas realizadas al respecto):
Aspecto general (vestido/arreglo personal):
Limpio ______ Sucio______ Ordenado ______ Desordenado _______ Sobrio _______
Extravagante ______ Exagerado ______ Meticuloso ______ Arreglo facial/peinado
discreto _____ Sin arreglo facial/peinado _______ Otros (especificar):
______________________________________________________________________
Conocimientos sobre su enfermedad: No _____ S (especificar) ___________________
______________________________________________________________________
Actitud y comportamientos frente a su enfermedad:
Aceptacin ______ Rechazo ______ Tolerancia ______ Sobrevaloracin ______
Reivindicativa ______ Otras _______________________________________________
Comportamientos realizados al respecto: _____________________________________
Pautas/recomendaciones teraputicas:
Ninguna ________ Seguimiento correcto ________ Seguimiento incorrecto _________
Hbitos txicos:
Sustancia
Tabaco (especificar)
Alcohol
Cafena
Cannabis
Herona
Cocana
Otra (s)

Edad de inicio

Dosis da/semana

Uso actual o pasado

Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________


______________________________________________________________________
2.

Patrn nutricional metablico* (Ingesta habitual de alimentos y lquidos:


hbitos de comida (cantidad y tipos), preferencias alimentarias, uso de vitaminas o
nutrientes suplementarios y trastornos de alimentacin):
Peso ___________________ Talla ___________________ IMC __________________
Apetito: Normal __________ Aumentado ___________ Disminuido _______________
Consumo diario habitual __________________________________________________
______________________________________________________________________
Ingesta de lquido (cantidad y tipo) __________________________________________
Nuseas/vmitos (espontneo o provocado) ___________________________________

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Preferencias
alimentarias
__________________________________________________
Restricciones/evitaciones (motivos) _______________________________________
Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada: Suficientes ___________________
Insuficientes (especificar dficit) ___________________________________________
Alteraciones cualitativas de la ingesta (especificar) _____________________________
Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________
3.

Patrn de eliminacin (Funcin excretora intestinal, vesical y cutnea;


regularidad de la funcin: uso de laxantes y cambios o alteraciones temporales):
Eliminacin intestinal:
Frecuencia ____________ Caractersticas _______________ Malestar _____________
Control: S _____ No _____ Motivos de No control ____________________________
Eliminacin vesical:
Frecuencia ____________ Caractersticas ________________ Malestar ____________
Control: S _____ No _____ Motivos de No control ____________________________
Uso de diurticos: S _____ No _____ (Si es s, especificar) ______________________
Eliminacin cutnea (sudoracin):
Normal _______ Profusa ________ Escasa ________ Problemas con el olor
_________
(Si es afirmativo, especificar) ______________________________________________
Percepcin personal de la eliminacin:
Intestinal ________________ Vesical ________________ Cutnea ________________
Posibles motivos de percepcin de disfuncin _________________________________
Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________

4.

Patrn de actividad y ejercicio* (Habilidades y deseos de la persona para


entretenerse en actividades como: juegos, trabajo, ejercicio fsico, autocuidado y
ocio. Se incluyen tambin trastornos psicomotores):
Expresin facial:
Tensa ______ Relajada _______ Alegre _______ Triste ________ Enfadada ________
Expresiva _______ Recelosa _______ Angustiada _______ Irnica _______ Perpleja
_______ De dolor _______ Alerta _______ Ausente _______ Direccin de la mirada
_________________ Otras ________________________________________________
Caractersticas del habla (ver expresin lenguaje de patrn cognitivo y especificar
caractersticas):__________________________________________________________
Deambulacin:

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Natural ____ Rgida _____ Vacilante ______ Desplazamiento en block _____


Deslizante _____ Grandes zancadas _____ Pasitos cortos _____ De carrera ______
Danzante _____ Oscilante ______ Otros: ________________________
Comportamiento motor:
Adecuacin al contexto _______ Inhibicin _______ Agitacin/inquietud _______
Temblores _______ Rigidez _______ Estereotipias/manerismos _______ Tics _______
Otros _________________________________________________________________
Reacciones extrapiramidales (especificar) ____________________________________
Regularidad del comportamiento motor:
Frecuencia _______________ Intensidad ________________ Duracin ____________
Condiciones que la aumentan o reducen ______________________________________
Caractersticas del comportamiento motor:
Controlable ____________ Limitante _____________ Incapacitante _______________
Opinin/sentimiento respecto al comportamiento motor:
Indiferente ___________ Alegre/Aceptado ____________ Preocupado _____________
Deseo o participacin en actividades de consumo de energa (especificar):
______________________________________________________________________
Factores que interfieren en el patrn deseado o esperado (especificar):
______________________________________________________________________
Habilidad manifestada en las actividades descritas (nula, baja, media, alta) _______
Cambio notable de habilidades o funciones (fsicas, intelectuales, socioculturales):
S ____ No ____ Especificar ______________________________________________
Tipo de ayuda requerida ________________________________________________
Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________
______________________________________________________________________
5.

Patrn de sueo y descanso* (Hbitos de sueo, descanso y relajacin;


percepcin de la calidad y cantidad de sueo y del nivel de energa. Se incluyen
tambin los trastornos del sueo):
Horas sueo nocturno ________ Otros descansos _____________ Historia anterior de
insomnio ______________________________________________________________
Problemas de sueo (al inicio, interrumpido, despertar temprano, somnolencia excesiva,
pesadillas, otros) ________________________________________________________
Factores posibles que alteran el sueo _______________________________________
Ayudas para favorecerlo __________________________________________________
Percepcin personal del patrn: Adecuada _____ Excesiva ______ Disminuida ______
Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________
______________________________________________________________________

6.

Patrn cognitivo-perceptual* (Funcionamiento de las capacidades sensoriales y


cognitivas de la persona. Se incluyen trastornos de conciencia, atencinconcentracin-orientacin, memoria-inteligencia y pensamiento-lenguaje):

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NIVEL DE CONCIENCIA RESPECTO AL ENTORNO:


Hipervigilante _____ Confusin _____ Desrealizacin ______ Somnoliento _______
Slo sigue instrucciones _____ No responde a estmulo externo _____ Glasgow ____ p.
Otros (especificar) _______________________________________________________
ATENCIN-ORIENTACIN (espacio-tiempo-personas):
Atencin: Fluctuante ____________________ Distracbilidad ____________________
Orientacin. Reconoce
Lugar donde se encuentra _________ Domicilio _________ Ciudad/Pas ___________
Da y mes __________________ Ao _______________ Estacin ________________
Nombre completo ________ Edad o fecha de nacimiento ______ Profesin _________
Personas significativas _______ Grado de relacin _____________________________
ALTERACIONES PERCEPTIVAS:
Alucinaciones auditivas ______ Visuales ______ Tctiles ______ Olfativas _________
Ilusiones ______ Otras (especificar) ______________ Descripcin de la alteracin:
______________________________________________________________________
Localizacin de la percepcin: Interna ______________ Externa __________________
MEMORIA E INTELIGENCIA:
Memoria inmediata/reciente _______________ Memoria remota __________________
Descripcin de la posible alteracin _________________________________________
Retrasos intelectuales ____________ Tipo de ayuda requerida ____________________
ORGANIZACIN PENSAMIENTO-LENGUAJE:
Contenido:
Coherente y organizado: S _______ No _______ Delirante: S________ No ________
Tipo de delirio (persecutorio, mstico, de posesin, megalomanacas (de grandeza),
erticas, celotpicas) _____________________________________________________
Descripcin breve de la alteracin: __________________________________________
______________________________________________________________________
Comportamiento adaptado frente al tema (ritualista, defensivo, violento, etc.) ________
______________________________________________________________________
Otras ideas o pensamientos recurrentes molestos _______________________________
Posible relacin de los pensamientos anteriores ________________________________
Curso:
Inhibicin _____________ Aceleracin ______________ Perseverancia ____________
Disgregacin/incoherencia __________ Otros (especificar) ______________________
Expresin del lenguaje:
Velocidad (normal, rpida, lenta, paroxstica) _________________________________
Cantidad (normal, abundante, escasa) ________________________________________
Volumen (normal, alto, bajo) ______________________________________________
Tono y modulacin (tranquilo, nervioso, hostil) ________________________________
Otras alteraciones (disartria, neologismos, musitado, tartamudez, logoclona,
verbigeracin, ecolalia, mutismo, etc.):
______________________________________________________________________

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Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________


______________________________________________________________________
7.

Patrn de autopercepcin y autoconcepto* (Estado de nimo, ideas y actitudes


sobre uno mismo y sus competencias (cognitivas, afectivas o fsicas). Se incluyen
los trastornos afectivos):
Reactividad emocional:
Adecuada al contexto _______ Inadecuada _______ Estable _______ Lbil _______
Elevada ____________ Deprimida ____________ Hiperreactiva __________
Embotado (pobreza sentimientos) ________________ Aplanado __________________
Tonalidad afectiva: Agradable _____________ Desagradable ___________________
Posibles sntomas afectivos de inters (especificar): ____________________________
Percepcin imagen corporal: Ajustada a la realidad ___ Confusa ___ Equivocada ___
Actitud frente a su cuerpo: Aceptacin _______________ Rechazo ______________
Otros (especificar) _______________________________________________________
Autodescripcin de s mismo:
Ajustada a la realidad ______ Sobrevaloracin capacidades y logros personales ______
Exageracin de errores y desgracias/Infravaloracin de xitos ____________________
Otros (especificar) _______________________________________________________
Autoevaluacin general y competencia personal (positiva, negativa, indiferente):
______________________________________________________________________
Sentimientos respecto a autoevaluacin personal:
Tristeza ________ Inferioridad ________ Culpabilidad _______ Inutilidad __________
Impotencia _________ Euforia ___________ Ansiedad __________ Rabia _________
Superioridad ___________ Otros (especificar) ________________________________
Ideas de suicidio (describir plan si existe) ____________________________________
Comportamientos adaptados para afrontar/compensar los sentimientos:
______________________________________________________________________
Percepcin de exigencias o presiones:
Origen (personas, ideas, sensaciones) _____________________ mbito (lugar) ______
Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________

8.

Patrn de rol y relaciones (Principales roles, compromisos y relaciones de la


persona y su grado de satisfaccin):
Nivel de independencia de la persona:
Fsica: Total ______ Parcial _______ (especificar motivo y ayuda requerida)

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______________________________________________________________________
Econmica: Total _______ Parcial _______ (especificar motivo y ayuda requerida)
______________________________________________________________________
Psicosocial: Total _______ Parcial _______ (especificar motivo y ayuda requerida)
______________________________________________________________________
Estructura y roles familiares:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
rbol genealgico:

Personas con las que convive _____________________________________________


Rol/Responsabilidad dentro del ncleo familiar _____________________________
Percepcin sobre el rol/responsabilidades: Satisfactoria ______ Insatisfactoria _______
Relaciones familiares:
Sin problemas de inters _______________ Problemas por enfermedad ____________
Otros (especificar): ______________________________________________________
Sentimientos respecto a dicha relacin:
Ansiedad _____ Miedo _____ Culpabilidad _____ Tristeza _____ Inutilidad _____
Inferioridad _____ Impotencia _____ Rabia _____ Superioridad _____
Seguridad/Tranquilidad _____ Otros (especificar) _____________________________
Reaccin de la familia a la enfermedad/hospitalizacin/institucin/equipo:
Preocupacin _____ Apoyo _____ Tranquilidad _____ Culpa _____ Desinters ______
Ansiedad ______ Otros (especificar) ________________________________________
Recibe visitas de familiares: Frecuentes _______ Ocasionales ______ Nunca ________
Personas de su entorno ms significativas y principal confidente: _______________
______________________________________________________________________
Relaciones sociales:
Participacin en actividades sociales o culturales: S ____ No (motivo) _____________
Participacin en actividades de ocio y tiempo libre: S ____ No (motivo)
____________
Participacin de las relaciones extrafamiliares: Satisfactoria _____ Insatisfactoria _____

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Condicin escolar/laboral:
Sin problemas de inters_____ Problemas que requieren atencin (especificar): ______
______________________________________________________________________
Percepcin rol/responsabilidad: Satisfactoria __________ Insatisfactoria __________
Otros (especificar) _______________________________________________________
Percepcin relaciones: Satisfactoria ____________ Insatisfactoria ________________
Otros (especificar) _______________________________________________________
Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________
______________________________________________________________________
9.

Patrn de sexualidad y reproduccin* (Identidad sexual de la persona y su


capacidad para expresar su sexualidad y lograr relaciones interpersonales e
individuales satisfactorias. Se incluyen los trastornos psicomotores):
Valoracin de su actividad sexual:
Satisfactoria: _____ Indiferente _____ Insatisfactoria _____ (motivos) _____________
Respuesta sexual: Sin problemas ______ Disfunciones sexuales (especificar) _______
Cambios (reales o percibidos) en las relaciones sexuales: ______________________
Posibles factores relacionados: _____________________________________________
Sentimientos frente a ellos:
Ansiedad _____ Preocupacin _____ Miedo _____ Culpabilidad _____ Tristeza _____
Rabia ______ Otros (especificar) ___________________________________________
Problemas de diferenciacin y/o identidad sexual (especificar) _________________
Sentimiento frente a ellos: _________________________________________________
Ansiedad ______ Miedo ______ Culpabilidad ______ Tristeza ______ Rabia _______
Otros (especificar) _______________________________________________________
Conductas paraflicas (especificar) _________________________________________
Patrn reproductivo:
Problemas asociados a la reproduccin (especificar motivos) _____________________
Problemas asociados a los anticonceptivos (especificar) _________________________
Problemas asociados a la menstruacin o climaterio (slo en mujeres, especificar) ____
______________________________________________________________________
Otras alteraciones o datos de inters _________________________________________
______________________________________________________________________

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10.

Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs* (Capacidad de la persona para


enfrentarse con los distintos factores y niveles de estrs asociados a la vida diaria.
Se incluyen trastornos de ansiedad):
Estado de tensin/ansiedad: Controlado _____ Temporal _____ Generalizado ______
Posibles factores relacionados:
Traumatismos previos ______ Ideas/pensamientos ______ Problemas laborales ______
Miedos/fobias (especificar) ________________________________________________
Otros acontecimientos (especificar) _________________________________________
Percepcin de control de la situacin (alta, media, baja, nula) __________________
Sentimientos asociados:
Alegra/felicidad ____ Rabia ____ Tristeza _____ Frustracin _____ Impotencia _____
Desesperanza _____ Depresin ______ Otros (especificar) _______________________
Grado de incapacitacin personal/familiar/laboral/social (leve, moderado, alto)
______________________________________________________________________
Redes
de
apoyo
______________________________________________

(especificar)

Respuestas/estrategias habituales de adaptacin/control:


Somatizaciones (especificar: taquicardia, disnea, dolores gastrointestinales,
constipacin, diarrea, nuseas, timpanismo, opresin precordial, temblor, transpiracin,
sequedad bucal, rubicundez, palidez, sensacin de fro, anorexia, bulimia, etc.): ______
______________________________________________________________________
Sntomas psicolgicos: Intranquilidad ______ Expectacin _______ Inhibicin ______
Agitacin/Agresin ___________ Temor sin causa identificada ___________
Sensacin de muerte inminente _________________ Pesadillas ___________________
Drogas/OH/tabaco/ingesta alimentos (especificar): ___________________________
Analiza el problema: ____________ Lo comparte/Lo comenta __________________
Otros (especificar) _______________________________________________________
Otras alteraciones o datos de inters: ______________________________________
11.

Patrn de valores y creencias (Valores, sentimientos y creencias (incluida la


espiritual), metas y compromisos que una persona elige en su vida y que pueden
explicar su postura frente a los acontecimientos):
Valores y creencias importantes en su historia personal (especificar):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar cules y grado de
acuerdo): ______________________________________________________________

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______________________________________________________________________
Normas de su cultura o aspectos personales que desea sean tenidos en cuenta
(especificar): ___________________________________________________________
Deseos de realizar prcticas religiosas (especificar tipo y periodicidad):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Otros datos de inters: ____________________________________________________
______________________________________________________________________