Instituto Politcnico Nacional

Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud

Unidad Milpa Alta


GONZLEZ PIEDRA RAL

Medicina Generacin: 36


Gerontologia

Historia Clnica


1/Febrero/14

HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: _____FERNANDO PIEDRA LOPEZ .
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno

Sexo: MASCULINO Edad: 86 AOS

Lugar y fecha de nacimiento: . 11/01/1928 DF DF MXICO
Da/mes/ao Ciudad Estado Pas

Domicilio actual: . VIOLETA #19 .
Calle Nm. Exterior e interior Colonia

Delegacion: Xochimilco Estado: D.F Cdigo postal: 16038

Telfono: 56 76 10 80


Estado civil: Soltero(a): ( ) Casado () Unin libre: ( ) Divorciado(a): ( )
Viudo(a): ( X )

Escolaridad: CARRERA TECNICA Religin: CATOLICA

Profesin u ocupacin: COMERCIANTE

FECHA DE ELABORACIN: 1/FEBRERO/14

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre finada desconoce la causa, Padre finado por consumo crnico de tabaco,
patologas de inters (DM, HTA, Cancer) preguntadas y negadas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
Casa propia de inters social, construida con materiales perdurables como concreto, pisos
interiores y exteriores pavimentados, cuenta con tres recamaras, cocina, sala comedor, un
bao completo, y medio bao, as como con patio; cuenta con todos los servicios pblicos
bsicos, abastecimiento de agua potable, luz, pavimento, drenaje y alcantarillado. .
Habitan dos personas en ella. Zoonosis negativa; bao diario matutino; cambio de ropa
personal e interior diario; cambio de ropa de cama cada ocho das; aseo bucal 2 veces al
da; lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao. Alimentacin buena en
cuanto cantidad y calidad adecuada, realizando la ingesta de 3 comidas al da, sin
colaciones, consumiendo principalmente: frijoles (2/7), pollo (6/7), pescado (1/7), verdura
(7/7), fruta (7/7), arroz (2/7); pastas (5/7); pan blanco y de dulce (7/7), tortilla (3/7),
refresco 250 ml (0/7), agua natural 1L (7/7). Inmunizaciones: influenza y ttanos;
transfusin sangunea hace 9 aos. COMBE negativo.




ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Hipertensin arterial diagnosticada desde hace 9 aos con tratamiento a base de
telmisartn 40 mg cada 24 horas, Toxicomanas como consumo ocasional de bebidas
alcoholicas destiladas y fermentadas durante su juventud sin llegar a la embriaguez,
adems de tabaquismo positivo de inicio desde los 14 aos a razn de una cajetilla por
da, hasta hace ms de 35 aos que dej de fumar, enfermedades de la infancia como
sarampin y varicela. Niega fracturas y alergias.

ANTECEDENTES ANDROLGICOS:
Niega otros datos de importancia patolgica androlgica.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente masculino de 86 aos de edad el cual inicia desde hace una semana con
alteraciones en el sueo refiriendo periodo de insomnio en 4 ocasiones en una semana,
adems de tristeza y llanto fcil todo esto debido problemtica familiar (diferencias entre
los hijos).

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Aparato respiratorio: Al momento del interrogatorio niega tos, expectoracin, rinorrea,
rinolalia, alteraciones de la voz, dolor torcico, hemoptisis, disnea, vmica y sibilancias.
Aparato cardiovascular: Niega otros sntomas cardiovasculares.
Aparato digestivo: Refiere pirosis y regurgitacin despus del consumo de ciertos
alimentos irritantes o de la ingesta de frmacos, dems interrogados y negados.
Aparato genital masculino: Niega sntomas de importancia patolgica.
Sistema endocrinolgico: Interrogados y negados.
Sistema hematopoytico y linftico: Refiere equimosis en antebrazo izquierdo como
consecuencia de un golpe con la puerta.
Sistema msculo-esqueltico: Refiere deformaciones osteoarticulares en mano
izquierda. Fracturas u otros sntomas negados.
Piel y anexos: Interrogados y negados.
Sistema nervioso: Niega alteracin al estado de la conciencia, cefalea, temblores,
parlisis, paresias, parestesias.
Esfera psquica: Refiere presentar insomnio, llanto fcil y tristeza.


SNTOMAS GENERALES:
Presenta astenia, adinamia sin modificaciones del apetito.


EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES:
Pulso: 72 por min. T.A. 120/80 mmHg. Temp. 36.5. Resp. 16 por min.

INSPECCIN GENERAL
Masculino de 86 aos de edad, que se encuentra en estado de alerta, cooperador,
orientado en sus tres esferas, con Glasgow de 15 y con pigmentacin de piel y mucosas
conservadas.
CABEZA
Crneo normocefalo, ojos simtricos, pupilas isocoricas normorreflexicas, conjuntivas de
adecuada coloracin, narinas permeables, mucosa oral hidratada, sin alteraciones de la
mmica facial.
CUELLO
Cilndrico, sin adenomegalias, con pulsos carotideos presentes, trquea central, sin datos
de ingurgitacin yugular.
TRAX
Sin alteraciones de la superficie, con movimientos de amplexacin y amplexin
conservados, presencia de vibraciones vocales, murmullo vesicular y claro pulmonar.
Ruidos cardiacos rtmicos de adecuado tono e intensidad.
ABDOMEN
Abdomen blando, depresible no doloroso, sin hiperbaralgesia ni hiperestesia, peristalsis
presente.
EXTREMIDADES
Extremidades torcicas con sensibilidad, fuerza muscular 3/5, pulsos radiales presentes,
llenado capilar de 2 segundos, presencia de equimosis a nivel del tercio medio de
antebrazo izquierdo; extremidades plvicas con fuerza muscular 3/5, sensibilidad
conservada, llenado capilar de 2 segundos.

DIAGNSTICO:
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTEMICA

TRATAMIENTO:
Telmisartn 40 mg cada 24 HRS.
OBSERVACIN POR DOS SEMANAS PARA DESCARTAR DEPRESIN.
Si No
1. 1. Persona mayor de 80 aos X
2. 2. Persona mayor vive sola o dependiente en AVD x
3. 3. Persona mayor vive con otro adulto mayor X
4. 4. Persona mayor necesita cuidador x
5. 5. Pensin X
6. 6. Cuenta con recurso familiar de cuido X
7. 7. Observar la actitud del acompaante: autoritario, hostil, desinteresado, no deja hablar al
paciente. (encerar en un crculo)
8. 8. Cuidador refiere: cansancio, tensin, angustia, deseo de reubicacin (encerar en un
crculo)
9. 9. Observar signos de violencia Si No
Descuido en el aseo (negligencia x
Mal nutricin X
Moretones, heridas aparentes (fsica) X
Aislamiento, ansiedad, depresin (Psicolgica), deterioro cognitivo,
baja autoestima
X
Lesiones rganos genitales (compulsividad por aseo corporal, abuso
sexual)
X
Posible abuso patrimonial x



Yesavage Geriatric Depression - Scale (GDS)-Short Form


1. Est satisfecho con su vida? si

2. Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? no

3. Siente que su vida est vaca? no



5. Est en buen humor la mayor parte del tiempo? si

6. Tienes miedo de que algo va a pasar a usted?no

7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo? si

8. A menudo siente desamparado? no

9. Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas nuevas? si

10. Siente que tiene ms problemas de memoria que la mayora? no

11. Cree usted que es maravilloso estar vivo ahora? si

12. Se siente bastante intil como es ahora? no

13. Se siente lleno de energa? si

14. Siente que su situacin es desesperada? si

15. Cree que la mayora de la gente est mejor que usted?no

Number of answers indicating depression __0____/15

(Las respuestas que indican depresin son No a preguntas1, 5, 7, 11 y 13, y s a
las dems preguntas Una puntuacin de 3 +-2 es.) Normal; 7 +- 3, ligeramente
deprimida; 12 +- 2, muy deprimido.







Mini -Mental State Examination

Dar un punto por cada respuesta correcta . ganar puntos
orientacin
1 . Qu es el Ao ----- 1
Estacion ---- 1
Mes -----1
Dia ---- 1
Semana ---- 1
2 . Dnde estamos? 1 Estado -----1
Delegacin --- 1
Pueblo o ciudad -----1
Piso ( o planta, sala, servicio) ----- 1

3 . Nombre tres objetos , tomando un segundo para decir cada uno. Luego pdale
al
paciente que repita los tres. (Dar un punto por cada respuesta correcta.
Repita las respuestas hasta que el paciente aprende las tres) . ----- 3
Atencin y clculo
4 . Sietes serie : Pida al paciente que cuente hacia atrs desde 100 de siete en
siete ,
como 93 , 86 , 79, etc ( Se detiene despus de cinco respuestas , dar un punto
por cada
. respuesta correcta ) Alternativa : deletrear MUNDO revs. ----- 2
retirada
5 . Pida los nombres de los tres objetos aprendidos en la pregunta 3 .
(Dar un punto por cada respuesta correcta ) . --- 3
idioma
6 . Apunte a un lpiz y un reloj. Pida al paciente que nombre a cada uno como
usted seala . ---2

7 . Pida al paciente que repita " ni si, ni no, ni pero . " --- 1


8 . Pida al paciente que siga un comando de tres etapas : " Toma este papel
en su mano derecha. Dobla el papel por la mitad . Coloque el papel en el
suelo. " --- 3

9 . Pida al paciente que lea y obedezca el mandato siguiente escrito :
" Cierra los ojos. ' (Escriba en letras grandes . ) ----1

10 . Pida al paciente que escriba una frase de su eleccin . ( La sentencia
debe contener un sujeto, un verbo y un objeto y debe tener sentido .
No haga caso de errores de ortografa. )----- 1

11 . Pida al paciente que copiar el diseo de muestra .
(Dar un punto si todos los lados y ngulos son
mantenerse y, si los lados de interseccin
formar un cuadriltero . ) ---- 1
TOTAL 27/30
Resultado normal