Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(2):250-54.
BLASTOMICOSIS ORAL, PAPILOMATOSIS LARNGEA Y TUBERCULOSIS ESOFGICA Manuel Montoya 1,2,a , Robert Chumbiraico 1,2,b , Melvin Ricalde 1,2,c , Ernesto Cazorla 1,2,d , Gustavo Hernndez-Crdova 2,3,e RESUMEN El compromiso esofgico es una complicacin infrecuente de la tuberculosis incluso en pases con alta prevalencia de infeccin. Se presenta el caso de un paciente de 57 aos no seropositivo al virus de inmunodefciencia humana (VIH), con diagnstico simultneo de blastomicosis en cavidad oral y papilomatosis larngea, ambas confrmadas por anatoma patolgica. La biopsia de esfago revel esofagitis granulomatosa con necrosis; la tincin de Ziehl-Neelsen mostr bacilos cido-alcohol resistente, sugerentes de tuberculosis. El antecedente de tuberculosis pulmonar en dos oportunidades y abandono de tratamiento determin el inicio de tratamiento antituberculoso de segunda lnea a travs de un tubo de gastrostoma, ms itraconazol va oral. La evolucin fue favorable. Palabras clave: Blastomicosis; Tuberculosis; Esofagopatas; Papiloma; Micosis (fuente: DeCS BIREME). ORAL BLASTOMYCOSIS, LARYNGEAL PAPILLOMATOSIS AND ESOPHAGEAL TUBERCULOSIS ABSTRACT Esophageal involvement is an extremely rare complication of tuberculosis even in countries with high prevalence of infection. We report the case of a 57 year-old hiv-seronegative patient with simultaneous diagnoses of oral blastomycosis and laryngeal papillomatosis. Both were confrmed by anatomopathological analysis. The esophageal biopsy revealed granulomatous esophagitis with necrosis and ziehlneelsen stain showed acid-fast alcohol resistant bacilli suggestive of tuberculosis. The patients history included pulmonary tuberculosis twice and previous abandonment of therapy. Thus, it was necessary to use oral itraconazole combined with second-line anti-tuberculosis drugs administered through a gastrostomy tube. The clinical development was favorable. Keywords: Blastomycosis; Tuberculosis; Esophageal diseases; Papilloma; Mycoses (source: MeSH NLM). REPORTE DE CASO 1 Hospital Regional del Cusco. Cusco, Per. 2 Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. Cusco, Per. 3 Sociedad Cientfca de Estudiantes de Medicina ASOCIEMH-CUSCO. Cusco, Per. a Mdico infectlogo; b mdico internista; c mdico neumlogo; d mdico gastroenterlogo; e estudiante de Medicina Recibido: 28-02-12 Aprobado: 02-05-12 INTRODUCCIN El compromiso esofgico es una complicacin infrecuente de la tuberculosis (TB). Presenta una prevalencia de alrededor del 0,15% de los casos de TB y 0,3% con relacin a los casos especfcos de TB gastrointestinal (1,2) . Generalmente se ve afectado el tercio medio esofgico a la altura de la carina (1,3) , y los sntomas se presentan segn el tipo de compromiso: disfagia (en el 90% de casos) en la forma hipertrfca, y dolor retroesternal con odinofagia en la forma ulcerativa (2,4) . Se debe considerar el diagnstico diferencial con carcinoma esofgico (1,3) . Existen varios mecanismos de infeccin: inoculacin por esputo deglutido; extensin directa a partir de una tuberculosis farngea; diseminacin hemtica de un sitio distante, o diseminacin linftica retrgrada desde las glndulas peritraqueales y peribronquiales (asiento frecuente de TB). La mayora de los casos ocurre desde estructuras adyacentes como ganglios linfticos mediastinales, focos pulmonares, o infeccin vertebral tuberculosa en la regin cervical (1,2) . El diagnstico de TB esofgica se basa en el hallazgo de granulomas en la biopsia esofgica en la que se ha des- cartado otros agentes etiolgicos y, fundamentalmente, por el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo (5) . La tomografa o la ecoendoscopa (an poco utilizadas para el diagnstico inicial) permiten diferen- ciar la TB esofgica primaria de la secundaria (1) . El Paracoccidioides brasiliensis es el agente causal de la paracoccidioidomicosis o blastomicosis sudamericana; infeccin crnica (especialmente en adultos) y 251 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(2):250-54. granulomatosa cuya diseminacin hemtica origina una amplia gama de manifestaciones en la piel, mucosas, ganglios y vsceras. Este hongo se adquiere por inhalacin, se encuentra en el suelo y materia vegetal en su fase micelial porgena, y como levadura en tejidos infectados. Afecta mayoritariamente a hombres (90%) entre los 30 y 50 aos (6,7) . En el Per, la blastomicosis se ha encontrado con mayor frecuencia en su forma clnica mucocutnea de inicio bucal (8) . La papilomatosis larngea es una enfermedad infrecuente producida por el virus papiloma humano que causa obstruccin de las vas respiratorias y alteraciones en la voz por su facilidad de causar infeccin en la trquea y laringe. Es recurrente aun despus de reseccin quirrgica con riesgo de malignizacin (9) . REPORTE DE CASO Paciente varn de 57 aos, procedente de la ciudad de Quillabamba (selva baja del Per), obrero de construccin civil. Presenta el antecedente de haber tenido TB pulmonar dos aos antes del ingreso, con tratamiento incompleto por abandono a los cuatro meses del esquema I. Un ao despus sigui tratamiento por ocho meses para TB pulmonar bajo el esquema II. El cuadro clnico actual se inici con odinofagia aproximadamente un ao antes del ingreso. El paciente lo relacion con la aparicin de lesiones dolorosas en la lengua. Seis meses despus se agreg disfagia progresiva con incapacidad para deglutir, primero a slidos y luego a lquidos, as como tos con expectoracin blanquecina, disfona, febre, dolor abdominal, hiporexia, cefalea y disminucin marcada de peso. Al examen fsico, se vio un halo excoriativo dorso nasal (en la rinoscopia); lengua hipotrfca con lesiones Figura 1. Infamacin crnica granulomatosa provocada por Paracoccidioides brasiliensis (coloracin HE 400x). Figura 2. Papilomatosis larngea. A. Inspeccin endoscpica del dao en las cuerdas vocales; B. Papiloma, lesin con cambios citopticos sugestivos de infeccin por virus papiloma humano (coloracin HE 100x). blanquecinas hiperqueratsicas con fondo eritematoso, dolorosas en los lados y el dorso. Vibraciones vocales y murmullo vesicular sin alteraciones en ambos hemitrax. Evaluacin cardiovascular sin alteraciones. Los hallazgos de laboratorio a la semana del ingreso, revelaron anemia (hematocrito: 32%, hemoglobina: 10,8 g/dL). El hemograma mostr leucocitos en 11300 cel/mm, con 72% de neutrflos; 3% de abastonados; 13% de linfocitos; 6% de monocitos; 9% de eosinflos, y 0,1% de basflos. El anlisis bioqumico sanguneo mostr: glucosa, 84 mg/dL; urea, 49 mg/dL; creatinina, 2,73 mg/dL; fosfatasa alcalina; 487 U/L, albmina, 3,5 g/dL; bilirrubina total, 0,30 mg/dL; alaninoaminotransferasa (ALT), 29U/L; aspartatoaminotransferasa (AST), 15U/L; tiempo de protrombina, 17,8 s; e INR 1,60. Preocup los valores sricos de calcio y fsforo (7,0 y 11,8 mg/dL respectivamente). El valor de adenosindeaminasa srica (ADA) fue de 15,4 U/L. En la lmina perifrica se observ anisocitosis en la serie eritroctica, predominio de neutrflos maduros y polimorfonucleares con granulaciones txicas. La A B Blastomicosis oral y papilomatosis larngea 252 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(2):250-54. serologa para VIH 1, 2 y HTLV-1 fue negativa. El examen coproparasitolgico result negativo. En la biopsia de lengua se hall infamacin crni- ca granulomatosa con clulas gigantes que fagocita- ban clulas micticas en gemacin, imgenes corres- pondientes a Paracoccidioides brasiliensis (Figura 1). La biopsia de laringe mostr mucosa de esfago con papilomatosis; coilocitos; moderada hiperplasia de clulas basales; y linfocitos benignos en el corion; no hubo tejido gstrico ni metaplsico (Figura 2). Se encontr un patrn con microcalcifcaciones bilaterales basales en la radiografa de trax. El estudio radiolgico baritado mostr estrechamiento de la luz esofgica (Figura 3A). La endoscopia confrm la estenosis a 33 cm de la boca; la cual no permiti el paso de una gua ms delgada pero s de material de contraste (Figura 3B). No se encontraron alteraciones en la ecografa abdominal de ingreso. La biopsia endoscpica esofgica seal tejido escamoso benigno; lmina propia necrtica; resto de tejido con densa infltracin de clulas infamatorias mixtas; presencia de granulomas epitelioides, y clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans (Figura 4A). Con la coloracin Ziehl-Neelsen se encontr bacilos cido-alcohol resistentes (Figura 4B). No hubo cambios celulares atpicos. El diagnstico histolgico fue esofagitis granulomatosa por TB con necrosis sin cambios de malignidad. Debido al antecedente de TB se inici tratamiento antitu- berculoso estandarizado con kanamicina, pirazinamida, etionamida, levofoxacino, cicloserina y etambutol. Ade- ms, recibi itraconazol molido va oral a razn de 100 mg cada 12 horas, y 100 mg de piridoxina una vez al da. Se realiz una gastrostoma con colocacin de tubo de ltex a travs del cual se continu el tratamiento. Se monitoriz frecuentemente los valores de gases arteria- les, electrolitos, creatinina srica y audiometra por el uso de medicamentos con potencial ototxico y neurotxico, considerando adems la disminucin de la funcin renal con la edad y del caso en particular. El paciente present un episodio convulsivo atribuido a un trastorno metablico (hipoglucemia); no se encontr datos sugerentes de insufciencia suprarrenal Figura 3. Exmenes auxiliares. A. Esofagograma baritado muestra estrechamiento de la luz en punta de lpiz; B. Endoscopa al mes de tratamiento an muestra estenosis esofgica concntrica. Figura 4. Biopsia de esfago. A. Granulomas epitelioides (coloracin HE 400x); B. Bacilos cido-alcohol resistentes (coloracin Ziehl-Neelsen1000x). A A B B Montoya M et al. 253 (enfermedad de Addison), dado el riesgo de dao adrenal por TB o por paracoccidiomicosis. Los sntomas mejoraron rpidamente una vez iniciado el tratamiento antituberculoso. Al cabo de un mes y medio, el paciente fue dado de alta para continuar el tratamiento estandarizado previa coordinacin del Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI) en su centro de salud de procedencia. No se lleg a realizar maniobras de dilatacin esofgica. DISCUSIN La TB esofgica debe ser considerada dentro del diagnstico diferencial de disfagia, y no solo en pacientes inmunosuprimidos sino en todos aquellos con antecedentes epidemiolgicos de TB o que presentan sntomas esofgicos o mediastnicos sin etiologa precisa. El bacilo de Koch es capaz de colonizar prcticamente cualquier rgano. Se han publicado solo tres casos de tuberculosis eso- fgica en el Per: Chvez en 1998; Malca en 2003, y Baos en 2006 (10) . La posibilidad de compromiso extrapulmonar aumenta en los pacientes seropositi- vos al VIH (5) .Tanto la TB como la paracoccidiomicosis se consideran enfermedades oportunistas en la ac- tualidad (11) . El tratamiento antituberculoso suele ser inefectivo en estos pacientes requiriendo que la dura- cin sea mayor (1) . El problema de la coinfeccin por paracoccidiomicosis y tuberculosis ha sido ampliamente reconocido (estimndose entre un 5,5 y 19% en zonas endmicas); puede presentarse de forma simultnea o secuencial. Las formas similares de presentacin clnica y radiolgica no permiten una clara distincin entre ambas siendo muchos los casos de paracoccidiomicosis tratados como TB sin tener resultados de baciloscopa positivos (12,13) . Los antimicticos triazlicos como el itraconazol han mostrado ser efcaces en el tratamiento de la blastomicosis sudamericana (8) . Su uso en lugar de anfotericina B se prefri en este paciente por el riesgo de nefrotoxicidad aadido. Recientemente, un estudio brasileo encontr resultados semejantes en casos pulmonares al compararlo con voriconazol (14) . La ciruga debe reservarse para los casos que no puedan diagnosticarse por endoscopia o biopsia glandular percutnea, o aquellos con complicaciones como fstulas o abscesos que no pueden solucionarse con manejo mdico (4,15) . El reporte presenta la limitacin de no haber realizado cultivos iniciales para TB ya que la muestra de la endoscopa, al no sospechar de TB esofgica, se coloc en formaldehido. Un cultivo posterior result negativo, probablemente por la terapia antituberculosa iniciada. Si bien se atribuye la etiologa de la estenosis esofgica a M. tuberculosis, otras micobacterias tambin pueden producirla. Sin embargo, estas requieren condiciones especiales para su cultivo. Lo particular del caso presentado radica en el uso de tratamiento de segunda lnea para TB y la necesidad de recurrir a gastrostoma para administrar la terapia. Asimismo, las dos comorbilidades adicionales en un mismo paciente indican la posibilidad, especialmente en cuadros atpicos, de presentar mltiples complicaciones simultneas. Aunque no se lleg a determinar la causa de inmunodefciencia en este paciente, se resalta que existi una coinfeccin mictica, viral y bacteriana. AGRADECIMIENTOS A los doctores Benjamn Vigo Alcntara y Vicente Maco por su colaboracin en la identifcacin de la biopsia y toma de imgenes. Al Dr. Jaime Vargas por su apoyo en el seguimiento del paciente. Fuentes de fnanciamiento Autofnanciado. Confictos de inters Los autores declaran no tener confictos de inters en la publicacin de este artculo. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Lozano AS, Leibovich N, Souto G, Sabatini C, Brodersen C, Segal E. Tuberculosis esofgica: presentacin de un caso y revisin de la literatura. Acta Gastroenterol Latinoam. 2011;41(1):47-51. 2. Gomes J, Antunes A, Carvalho A, Duarte R. 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