Fisiopatologa de la Ictericia

Dr. Herman Vildzola Gonzles

La ictericia es la coloracin amarillo-verdosa de piel y esclerticas producida por
acumulaciones de bilirrubina directa o indirecta en tejidos y lquidos intersticiales. Los
valores normales de bilirrubina en suero varan entre 0.1mg/100ml hasta 1.0mg, estos valores
pueden aumentar hasta 0mg/100ml lo que origina la ictericia, debemos tener en cuenta que
la ictericia solo se hace visible cuando la bilirrubina esta elevada en estos tejidos por encima
de ! o " mg/100ml de suero. #ara entender mejor el origen de la ictericia, debemos conocer
muy bien el metabolismo de la bilirrubina pues esta patologa se produce por interrupcin en
alg$n punto de este proceso.

Clasificacin de la ictericia
%l aumento de la bilirrubina s&rica puede ocurrir por cuatro mecanismos' sobreproduccin,
disminucin de captacin hep(tica, disminucin en la conjugacin y disminucin en la
e)crecin de la bilis *intra o e)trahep(tica+ esto a ayudado a clasi,icar las ictericias en'
-emolticas, hepotocelulares y obstructivas o colestaticas.
%n la hemoltica *prehepatica+ predomina la bilirrubina indirecta o no conjugada y las pruebas
de ,uncin hep(tica son normales. %n la hepatocelular *hep(tica+ generalmente hay ,atiga y
sntomas constitucionales pues la causa m(s ,recuente es la hepatitis, predomina la
bilirrubina conjugada y hay alteracin en las transaminasas *.L/+.%n la ictericia colest(tica la
bilis no llega al duodeno y esta obstruccin causa color amarillo pro,undo, prurito
generali0ado y aumento de la bilirrubina conjugada o directa y la ,os,atasa alcalina.
Sntomas y signos
1na ictericia leve sin orina oscura sugiere una hiperbilirrubinemia no conjugada causada por
hemlisis o por un sndrome de 2ilbert, m(s que por una en,ermedad hepatobiliar. 1na
ictericia m(s intensa o una orina oscura indican claramente un trastorno hep(tico o biliar. Los
signos de hipertensin portal, la ascitis o las alteraciones cut(neas y endocrinas implican por
lo general un proceso agudo, m(s que crnico. %s ,recuente que los #acientes observen antes
el color oscuro de la orina que el cambio de color de la piel3 por tanto, la aparicin de una
orina oscura es un mejor indicador de la duracin de la ictericia. Las n(useas y los vmitos
que preceden a la ictericia indican con mucha ,recuencia una hepatitis aguda o una
obstruccin del col&doco por un c(lculo3 el dolor abdominal o los escalo,ros apoyan esta
$ltima posibilidad. %n muchas en,ermedades se producen una anore)ia y un malestar m(s
insidiosos, pero sugieren m(s espec,icamente una hepatopata alcohlica o una hepatitis
crnica.
4ebe tenerse en cuenta tambi&n un posible trastorno sist&mico3 por ejemplo, unas venas
yugulares distendidas sugieren insu,iciencia cardaca o pericarditis constrictiva en un #aciente
con hepatomegalia y ascitis. La caque)ia y un hgado inusualmente duro o irregular est(n
causados m(s a menudo por met(stasis que por una cirrosis. 1na lin,adenopata di,usa sugiere
mononucleosis in,ecciosa en una ictericia aguda y lin,oma o leucemia en una a,eccin
crnica. La hepatoesplenomegalia sin otros signos de hepatopata crnica puede ser causada
por un trastorno in,iltrativo *p. ej., lin,oma, amiloidosis+, aunque la ictericia suele ser
mnima o estar ausente en trastornos de esta clase3 la esquistosomiasis y el paludismo
producen ,recuentemente ese cuadro clnico en las (reas end&micas.
Metabolismo de la bilirrubina
La ra0n biolgica de la e)istencia de la bilirrubina obedece ,undamentalmente a una
necesidad del organismo de e)cretar el grupo -%5 despu&s de que este ha su,rido una serie
de trans,ormaciones bioqumicas absolutamente esenciales para su e)crecin. 6i no e)istiera
la bilirrubina y sus vas metablicas, la sntesis del grupo -%5 y como consecuencia la sntesis
de otras mol&culas esenciales tales como la hemoglobina, mioglobina, citocromos, etc., no
seria posible, ya que dicho grupo -%5 al acumularse ejerce un control inhibitorio de la
sntesis de sus precursores.
La bilirrubina es el producto ,inal del grupo -%5 apro)imadamente el 708 de la bilirrubina
proviene de la destruccin diaria de los glbulos rojos, el otro !08 proviene de una
eritropoyesis ine,ectiva de la medula sea y en el hgado de las en0imas microsmicas #-90 y
citocromo :-9.
.l envejecer los sistemas metablicos de los hemates se hacen menos activos y m(s ,r(giles,
en este momento la c&lula se rompe, al pasar a trav&s de un punto estrecho de la circulacin,
lo que ocurre principalmente en el ba0o, y la hemoglobina liberada es ,agocitada casi de
inmediato por los macr,agos en muchas partes del organismo, especialmente en las c&lulas
de ;up,,er hep(ticas, en el ba0o y medula sea.
1. <ormacin. 6e ,orman diariamente unos !90 a "90 mg de bilirrubina3 un =0 a 708 procede
de la degradacin de los eritrocitos envejecidos. %l !0 a "08 restante *bilirrubina preco0+
procede de otras hemoprotenas locali0adas principalmente en la m&dula sea y el
hgado. La ,raccin hemo de la -b se degrada a hierro y al producto intermedio
biliverdina por la accin de la en0ima hemo-o)igenasa. >tra en0ima, la biliverdina
reductasa, convierte la biliverdina a bilirrubina. %stas etapas tienen lugar principalmente
en el sistema reticuloendotelial *,agoctico mononuclear+. %l aumento de la hemlisis de
los eritrocitos es la causa m(s importante del incremento de ,ormacin de bilirrubina.
La produccin de bilirrubina preco0 aumenta en algunos trastornos hemolticos con
eritropoyesis ine,ica0, pero no suele ser de importancia clnica.
!. /ransporte plasm(tico. 4ebido a la presencia de enlaces hidrgeno internos, la bilirrubina
no es hidrosoluble. La bilirrubina no conjugada *o de reaccin indirecta+ se transporta por
ello unida a la alb$mina, y no puede atravesar la membrana del glom&rulo renal3 as
pues, no aparece en la orina. La unin se debilita en ciertas circunstancias *p. ej.,
acidosis+, y algunas sustancias compiten por los lugares de unin *como ciertos
antibiticos, los salicilatos+.
". ?aptacin hep(tica. Los detalles de la captacin hep(tica de la bilirrubina y la
importancia de las protenas de unin intracelulares *como ligandina o protena @+ no son
conocidos. La captacin de bilirrubina se reali0a mediante transporte activo y es r(pida,
pero no incluye la captacin de la ,ijada a la alb$mina s&rica.
. ?onjugacin. La bilirrubina libre concentrada en el hgado es conjugada con (cido
glucurnico para ,ormar el diglucurnido de bilirrubina o bilirrubina conjugada *de
reaccin directa+. %sta reaccin, catali0ada por la en0ima microsmica
glucuroniltrans,erasa, convierte a la bilirrubina en hidrosoluble.
%n ciertas circunstancias, la glucuroniltrans,erasa ,orma solamente el monoglucurnido
de la bilirrubina, y el segundo resto de (cido glucurnico se aAade en el canalculo biliar
por medio de un sistema en0im(tico di,erente, pero esta reaccin no suele estar
considerada como ,isiolgica. 6e ,orman tambi&n otros conjugados de bilirrubina distintos
del diglucurnido3 su importancia es dudosa.
9. %)crecin biliar. La bilirrubina conjugada se secreta en el canalculo biliar con otros
constituyentes de la bilis. >tros aniones org(nicos o ,(rmacos pueden in,luir en este
complejo proceso. La ,lora bacteriana intestinal desconjuga y reduce la bilirrubina a
compuestos denominados estercobilingenos. La mayor parte de &stos se e)cretan en las
heces, a las que dan su color castaAo3 una cantidad importante es reabsorbida y
e)cretada de nuevo en la bilis, y pequeAas cantidades llegan a la orina en ,orma de
urobilingeno. %l riAn puede e)cretar el diglucurnido de bilirrubina, pero no la
bilirrubina no conjugada. %sto e)plica el color oscuro de la orina tpico de la ictericia
hepatocelular o colest(stica y la ausencia de bilis en la orina en la ictericia hemoltica.
Las anomalas en cualquiera de estas etapas pueden conducir a ictericia. %l aumento de la
,ormacin, el deterioro de la captacin o la disminucin de la conjugacin pueden causar
hiperbilirrubinemia no conjugada. La alteracin de la e)crecin biliar produce
hiperbilirrubinemia conjugada. %n la pr(ctica, las hepatopatas y la obstruccin biliar originan
de,ectos m$ltiples, que conducen a una hiperbilirrubinemia mi)ta. .dem(s, cuando se ,orma
bilirrubina conjugada en el plasma, una parte resulta unida covalentemente a la alb$mina
s&rica. %sta ,raccin unida a protenas *bilirrubina d+ no es mensurable con las t&cnicas de
rutina, pero a menudo supone un componente importante de la bilirrubina circulante, sobre
todo durante la recuperacin de la ictericia.
%n los #acientes con una en,ermedad hepatobiliar mani,iesta, el ,raccionamiento de la
bilirrubina en no conjugada y conjugada tiene escaso valor diagnstico. %n particular, no sirve
para di,erenciar la ictericia hepatocelular de la colest(sica, porque la hiperbilirrubinemia es
mi)ta cualquiera que sea la causa subyacente. %l ,raccionamiento slo es de utilidad si se
sospecha uno de los trastornos de la bilirrubina no conjugada *v. m(s adelante+3 estos
trastornos producen ictericia en ausencia de una hepatopata demostrable.
La -%5 o)igenasa act$a sobre la hemoglobina ,ormando cantidades equimolares de mon)ido
de carbono hierro y biliverdina. %l hierro resultante es liberado a la sangre, para que sea
transportado por la trans,errina a la medula sea para la produccin de nuevos hemates, o al
hgado y otros tejidos para &l almacenarlo en ,orma de ,erritina. %l otro resultado de la
desintegracin de la hemoglobina es la biliverdina la cual es convertida en bilirrubina no
conjugada gracias a la en0ima biliverdina reductasa.
<ig. 1
4icha sustancia es transportada en la sangre ligada a la alb$mina a trav&s de dos centros de
,ijacin3 uno de alta a,inidad y otra de baja a,inidad. La m()ima capacidad de ,ijacin es de
dos moles de bilirrubina por una mol de alb$mina.

Fig.2
@a en la c&lula hep(tica, la alb$mina se une a un receptor especi,ico, y el hepatocito toma la
bilirrubina y la une a unas en0imas *ligandinas B protenas y-0+, para ser transportada al
retculo endoplasmatico. .ll la bilirrubina indirecta se convierte en directa por accin de la
glucoronil trans,erasa, que ,orma monoglucoronido de bilirrubina *708+ y sul,ato de
bilirrubina *!08+, luego mediante un proceso activo la bilirrubina es e)cretada en los
canalculos biliares y de all al intestino. 1na ve0 en el intestino, apro)imadamente la mitad
de la bilirrubina conjugada se convierte por accin de las bacterias en urobilinogeno, que es
muy soluble. 6iendo una parte de este reabsorbido en la mucosa intestinal y va a la sangre. La
otra porcin se vuelve a e)cretar de nuevo por el hgado al intestino, pero un 108 la e)cretan
los riAones a la orina.
Fig.3

Trastornos del metabolismo de la bilirrubina
-iperbilirrubinemia no conjugada
-emlisis. .unque el hgado normal puede metaboli0ar cantidades de bilirrubina en e)ceso, el
aumento de ,ormacin de bilirrubina en la hemlisis puede superar esa capacidad. Cncluso en
el caso de una hemlisis r(pida, la bilirrubina s&rica slo e)cepcionalmente es D" a 9 mg/dl
*D91 a 7E m mol/l+, salvo si tambi&n est( presente una lesin hep(tica. 6in embargo, la
combinacin de una hemlisis moderada y una hepatopata leve puede conducir a una
ictericia m(s intensa3 en esas circunstancias, la hiperbilirrubinemia es mi)ta, porque llega a
di,icultarse la e)crecin canalicular.
6ndrome de 2ilbert. La $nica anomala importante es una leve hiperbilirrubinemia no
conjugada, lo que slo es importante clnicamente porque este trastorno suele diagnosticarse
errneamente como hepatitis crnica. %l trastorno, que supuestamente dura toda la vida,
puede a,ectar hasta a un " a 98 de la poblacin y se detecta las m(s de las veces de manera
,ortuita en adultos jvenes con vagas molestias inespec,icas sin relacin concreta. #ueden
estar a,ectados algunos ,amiliares, pero a menudo es di,cil establecer un patrn gen&tico
claro.
La patogenia es dudosa. #arece tratarse de de,ectos complejos de la captacin de bilirrubina
plasm(tica, la cual suele ,luctuar entre ! y 9 mg/dl *" y 7E m mol/l+ y tiende a aumentar
con el ayuno y otras situaciones de estr&s. .dem(s, la actividad de la glucuroniltrans,erasa es
baja3 por consiguiente, el trastorno puede estar relacionado con el sndrome de ?rigler-Fajjar
tipo CC. 5uchos #acientes tienen tambi&n levemente disminuida la supervivencia de los
eritrocitos, pero esto es insu,iciente para e)plicar la hiperbilirrubinemia.
%l sndrome de 2ilbert puede di,erenciarse ,(cilmente de una hepatitis mediante las pruebas
de ,uncin hep(tica normales, la ausencia de bilis en la orina y un ,raccionamiento de
bilirrubina predominantemente no conjugada. La hemlisis se di,erencia por la ausencia de
anemia o reticulosis. La histologa del hgado es normal, pero no es necesaria la biopsia para
el diagnstico. 6e debe asegurar a los pacientes que no tienen una hepatopata.
6ndrome de ?rigler-Fajjar. %ste raro trastorno hereditario est( causado por una de,iciencia
de glucuroniltrans,erasa y se presenta en dos ,ormas' Los #acientes con la en,ermedad de
tipo C *completa+ de herencia recesiva autosmica tienen una hiperbilirrubinemia grave y
generalmente ,allecen a la edad de 1 aAo por ictericia nuclear *Gernicterus+. Los #acientes
con la en,ermedad de tipo CC *parcial+ con herencia dominante autosmica tienen una
hiperbilirrubinemia menos intensa *H!0 mg/dl IH"! m mol/lJ+ y suelen vivir hasta la edad
adulta sin daAo neurolgico. %l ,enobarbital, que induce la glucuroniltrans,erasa parcialmente
de,iciente, puede reducir la ictericia.
-iperbilirrubinemia primaria por shunt. %ste raro trastorno ,amiliar benigno est( asociado con
hiperproduccin de bilirrubina preco0.
-iperbilirrubinemia conjugada no colest(sica
6ndrome de 4ubin-Kohnson. 1na leve ictericia asintom(tica caracteri0a a este raro trastorno
recesivo autosmico. %l de,ecto b(sico consiste en una di,icultad de e)crecin de diversos
aniones org(nicos y de bilirrubina, pero la e)crecin de sales biliares no est( deteriorada. .l
contrario que en el sndrome de 2ilbert, la hiperbilirrubinemia es conjugada y aparece bilis
en la orina. %l hgado est( intensamente pigmentado como consecuencia de una sustancia
intracelular an(loga a la melanina, pero es por lo dem(s histolgicamente normal. 6e
desconoce la causa de la deposicin de pigmento. Los niveles de aminotrans,erasas y
,os,atasa alcalina suelen ser normales. #or ra0ones desconocidas, este sndrome est(
acompaAado por una alteracin tpica de la e)crecin urinaria de las copropor,irinas con
inversin del cociente de los ismeros normales C'CCC.
6ndrome de Lotor' %ste raro trastorno es similar al sndrome de 4ubin-Kohnson, pero el
hgado no est( pigmentado y est(n presentes otras sutiles di,erencias metablicas.