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Tiroiditis
24/05/2004 Guas Clnicas 2004; 4 (19)
Elaborada con opinin de un mdico y revisin posterior por colegas
Conflicto de intereses: Ninguno declarado
Autor: ngel Comas Fuentes. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Profesor
asociado de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Universidad Oviedo. Centro de Salud "Otero"-
Oviedo, Asturias- Espaa
Contenido:
! Tipos de tiroiditis
! Tiroiditis autoinmunes
! Tiroiditis subaguda o de De Quervain
! Tiroiditis aguda o supurada
! Tiroiditis de Riedel
! Tiroiditis por frmacos
Tipos de tiroiditis
El trmino tiroiditis indica una inflamacin tiroidea y comprende un conjunto de enfermedades de
diferentes orgenes y con diferentes enfoques y tratamiento.
Hashimoto Postparto
Espordica
indolora
Subaguda Aguda De Riedel
Sinnimos
Linfoctica
crnica
autoinmune
Linfocitaria
silente
Silente
De Quervain
Granulomatosa
De clulas
gigantes
Supurada
Infecciosa
Pigena
Fibrosante
crnica
Frecuencia Frecuente Frecuente Poco frecuente Frecuente Muy rara Muy rara
Edad
inicio
Todas (pico
30-50)
Edad frtil
Todas (pico 30-
40)
20-60 (Pico 30-
50)
Nios y 20-
40
30-60
Razn
gnero
mujer:
hombre
8-9:1 ---- 2:1 5:1 1:1 3-4:1
Causa Autoinmune Autoinmune Autoinmune Desconocida Infecciosa Desconocida
Anatoma
patolgica
Infiltrado
linfoctico,
centros
germinales y
fibrosis
Infiltrado
linfoctico
Infiltrado
linfoctico
Clulas
gigantes,
granulomas
Absceso
Fibrosis
densa
Funcin
tiroidea
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
o
hipotiroidismo
Hipertiroidismo
o
hipotiroidismo
Hipertiroidismo
o
hipotiroidismo
Generalmente
eutiroidismo
Generalmente
eutiroidismo
Ac anti-
TPO
Ttulos altos
persistentes
Ttulos altos
persistentes
Ttulos altos
persistentes
Ttulos bajos o
ausentes
Ausentes
Generalmente
presentes
VSG Normal Normal Normal Alta Alta Normal
Anticuerpos anti_TPO: Anticuerpos antiperoxidasa; VSG: Velocidad de sedimentacin globular

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Tiroiditis autoinmunes
La tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis posparto y la tiroiditis espordica no dolorosa tienen una base
autoinmune, con altos niveles de anticuerpos antitiroideos, desencadenada segn algunas teoras, por
un virus con una protena de estructura similar a las tiroideas o, en mujeres, por la acumulacin de
clulas fetales en el tiroides materno durante el embarazo. Factores ambientales, como el
tabaquismo, se asocian con mayor incidencia y se ha sugerido que los dficit de yodo en la dieta
pueden tener un efecto protector.
Todas las tiroiditis autoinmunes atraviesan una fase de tirotoxicosis poco sintomtica, generalmente
con TSH suprimida y elevacin de T3 y T4 (T4 caractersticamente ms elevada que T3, reflejando
la proporcin de hormona acumulada en el tiroides, mientras que en el Basedow o el bocio nodular
autnomo es al revs) Al agotarse la reserva de hormonas de la glndula se llega a una fase
hipotiroidea, con elevacin de la TSH y normalizacin de la T4 inicialmente (hipotiroidismo
subclnico), para descender posteriormente a cifras compatibles con hipotiroidismo clnico. Los
descensos de T3 se producen ms lentamente, y es su disminucin por debajo de los valores
normales la que va a determinar la aparicin de los sntomas clsicos de hipotiroidismo.


Tiroiditis de Hashimoto
Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en las zonas donde no existe dficit dietario de yodo y
los sntomas de hipotiroidismo suelen ser el motivo de su diagnstico. Es frecuente su asociacin
con otras enfermedades autoinmunes.
Es caracterstica la presencia de un pequeo bocio, firme, irregular y no doloroso al tacto con
sensacin de plenitud en la garganta. Los anticuerpos anti-TPO (anticuerpos antiperoxidasa) son
positivos en el 90% de pacientes y los antitiroglobulina en un 20 a 50%. La VSG es normal o casi
normal. La ecografa muestra una glndula hipoecognica sin ndulos.
Una vez el hipotiroidismo est establecido debe tratarse con hormona tiroidea a dosis sustitutiva: 50
microgramos diarios inicialmente (25 si edad avanzada, enfermedades cardiovasculares o
consuntivas o niveles previos muy bajos de T4 libre) aumentando 25 mcrgr/ da cada 15 a 30 das
segn los mismos criterios, hasta 75-100 micrgr/da, ajustndose posteriormente segn controles que
deben dilatarse al menos 2-3 meses desde el inicio del tratamiento ya que las respuestas son lentas.
Los pacientes con hipotiroidismo subclnico con niveles altos de anticuerpos anti-TPO debe ser
tratados tambin por su frecuente evolucin a hipotiroidismo clnico y mayor riesgo arteriosclertico
por elevacin lipdica. Si el bocio es grande debe administrase hormona tiroidea en dosis suficiente
para frenar la TSH, lo que puede hacer disminuir en 6 meses hasta un 30% el tamao de la
glndula.
Si se observa un ndulo tiroideo debe ser estudiado mediante PAAF a fin de descartar carcinoma
tiroideo o linfoma (raro, pero con un riesgo relativo de 67 en este tipo de tiroiditis)

Tiroiditis posparto
Frecuente, hasta un 10% de embarazadas la presentarn aunque no suele ser diagnosticada por ser
oligosintomtica; por ello, a pesar de su incidencia se considera que el cribado no es coste-efectivo.
Es ms frecuente en mujeres con historia personal o familiar de enfermedades autoinmunes o con
elevacin previa de anticuerpos anti-TPO. Las fases clsicas de hiper-hipotiroidismo slo se ven en
un tercio de casos. El hipertiroidismo comienza entre 1 y 6 meses tras el parto y dura 1-2 meses; la
fase hipotiroidea se presenta entre 4 y 8 meses tras el parto y dura 4 a 6 meses. El 80% se
normalizan al ao. Despus de un primer episodio la recurrencia en posteriores embarazos es de un
70%.
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La fase hipertiroidea no suele necesitar tratamiento, pero en casos muy sintomticos pueden darse
betabloqueantes. Lo mismo ocurre con la fase hipotiroidea, pero si se prolonga, o es sintomtica, se
administra hormona tiroidea, que debe ser retirada en 6 a 9 meses para comprobar si la funcin
tiroidea se ha normalizado. Algunas pacientes pueden permanecer hipotiroideas por lo que aunque
no se trate es conveniente revalorar la funcin tiroidea a los 6-12 meses.

Tiroiditis espordica no dolorosa
Similar a la posparto, sin el antecedente de embarazo. Rara, podra tratarse de una forma leve de
tiroiditis de Hashimoto.
Tiroiditis subaguda o de De Quervain
Esta tiroiditis, relativamente frecuente y autolimitada, es la causa ms comn de dolor tiroideo. Se le
supone una etiologa viral ya que frecuentemente la precede una infeccin respiratoria aguda (se ha
implicado al virus de la parotiditis, al de la gripe, coxsackie y adenovirus).
Tras unos prdromos de mialgias, odinofagia y febrcula los pacientes refieren dolor intenso en el
cuello y, a veces, inflamacin local, que se puede presentar en forma aguda o subaguda en varias
semanas. El dolor se irradia a la mandbula y a los odos y se agrava con la deglucin o al girar la
cabeza. Es frecuente confundirlo con faringitis, odontalgia u otitis.
El tiroides est algo aumentado, a veces unilateralmente, y la palpacin es dolorosa; puede haber
eritema y calor local. La fiebre es moderada (37,8- 38,3 C) Hasta un 50% pueden presentar
sntomas de hiperfuncin tiroidea que remiten en varias semanas desarrollndose luego una fase
hipotiroidea que desaparece espontneamente en el 95% de pacientes en 6 a 12 meses.
Un dato muy caracterstico es la marcada elevacin de la VSG, as como de la PCR. La TSH y la T3
y T4 estn alteradas, segn el momento, de manera similar a las referidas en las tiroiditis
autoinmunes, pero los anticuerpos antitiroideos suelen ser normales.
El tratamiento es sintomtico, aspirina (a dosis antiinflamatorias) o AINES suelen ser suficientes; si
el dolor es intenso los corticoides pueden ser tiles (40 mg de prednisona diaria que se retiran
progresivamente en 4 a 6 semanas). El tratamiento acta sobre la clnica y no sobre la causa
subyacente por lo que es importante no interrumpirlo precozmente pues los sntomas pueden
exacerbarse. En algunas ocasiones pueden ser necesarios betabloqueantes (Propranolol 10 mg/8
horas) para controlar los sntomas de hipertiroidismo. Rara vez es necesario administrar hormona
tiroidea ya que la fase hipotiroidea suele ser leve y transitoria.
Tiroiditis aguda o supurada
Muy rara. Originada por bacterias, hongos, micobaterias o parsitos, generalmente en nios con
alteraciones congnitas del seno piriforme, pacientes con enfermedad tiroidea previa,
inmunodeprimidos (SIDA) o ancianos. Son pacientes que impresionan de gravedad, con fiebre alta,
disfagia, disfona y con dolor y eritema localizado sobre la glndula. El diagnstico se confirma por
PAAF y se precisan antibiticos IV y, muchas veces, drenaje quirrgico.
Tiroiditis de Riedel
Muy rara. Es una manifestacin local de un proceso de fibrosis sistmico. Los pacientes presentan
una glndula de consistencia ptrea que puede dar sntomas compresivos locales. El diagnstico es
por biopsia abierta y el tratamiento es, inicialmente, quirrgico.
Tiroiditis por frmacos
Aunque muchos frmacos pueden alterar el resultado de las pruebas tiroideas slo unos pocos
provocan destruccin autoinmune o inflamatoria.
Amiodarona Hasta un 20% de los pacientes presentarn hipotiroidismo en zonas con ingesta
normal de yodo. El tratamiento es la sustitucin con hormona tiroidea, en general con dosis ms
altas de las habituales. No es necesario suspender la Amiodarona.
El hipertiroidismo por Amiodarona se da en un 23% de los pacientes, ms frecuente en zonas con
dficit diettico de yodo. El tipo I se debe a la excesiva sntesis y liberacin de hormona tiroidea, es
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ms frecuente en pacientes con problemas tiroideos previos, como bocio multinodular, y responde a
antitiroideos. El tipo II es una autntica tiroiditis destructiva inflamatoria que responde mejor a altas
dosis de corticoides. La diferencia entre ambos tipos es difcil, sobre todo por la existencia de
formas intermedias.
Antes de iniciar un tratamiento con Amiodarona debera hacerse un estudio hormonal tiroideo y una
determinacin de Anticuerpos antitiroideos. La funcin tiroidea debe ser monitorizada
semestralmente mientras el paciente tome el frmaco.
Litio Entre un 10 y un 33% de los pacientes en tratamiento con litio desarrollarn altas cifras de
anticuerpos antitiroideos y pueden desarrollar un hipotiroidismo subclnico o clnico.
Interfern alfa e interleukina-2 El 15% de los pacientes desarrollan anticuerpos
antitiroideos durante el tratamiento con interfern pudiendo desarrollar un Basedow o una tiroiditis
inflamatoria y tambin un hipotiroidismo. El Basedow se trata con antitiroideos y betabloqueantes si
es necesario, mientras se puede continuar el tratamiento. La tiroiditis inflamatoria se trata con
betabloqueantes y AINES o corticoides. La funcin tiroidea se recupera tras suspender el
tratamiento.
Antes de iniciar un tratamiento con estos frmacos debera hacerse tambin un estudio hormonal
tiroideo y una determinacin de anticuerpos antitiroideos. La funcin tiroidea debe ser monitorizada
semestralmente mientras se tomen.
Bibliografa
Beers MH, Berkow R. Editores. El manual Merck. 10

ed. Madrid: Harcourt; 1999. p. 96-7.
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martn JB, Kasper DL et al. Editores. Harrison
Principios de Medicina Interna. 14 ed. Madrid: McGraw Hill; 1998. p. 2310-2.
Larsen PR, Davies TF. Hipotiroidismo y tiroiditis. En: Larsen PR, Kronemberg HM, Melmed S,
Polonsky KS. Williams Tratado de Endocrinologa. 10 ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 465-500.
Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003; 348:2646-55.