ABUSOS SEXUALES EN LA INFANCIA Y TOXICOMANA

1. INTRODUCCI N

El reconocimiento profesional de una problemtica especfica asociada al abuso infantil es algo
relativamente reciente. No han pasado apenas cuatro dcadas desde la descripcin de Kempe del
Sndrome del nio maltratado (recordemos que el Sndrome de Mnchausen es una forma de
maltrato). Desde entonces ha existido un inters creciente por el tema debido, por un lado, a los
estudios de prevalencia que alertan sobre la magnitud y extensin del problema, y a los estudios de
bsqueda de factores etiolgicos en diferentes patologas psiquitricas, en las que la asociacin entre
el abuso sexual y diversos trastornos ha sido ampliamente demostrada. As, estudios con muestras
amplias, demuestran que mujeres que sufrieron abusos sexuales en la infancia presentan mayores
tasas de abuso y dependencia de sustancias, de trastornos del nimo, trastornos de la alimentacin,
trastornos de pnico, trastorno por estrs post-traumtico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos
de personalidad (sobre todo Trastorno lmite), intentos de suicidio y mayores tasas de consumo de
psicofrmacos. Se ha encontrado tambin una correlacin entre la severidad de los sntomas y el tipo
de abusos. Como lnea de investigacin se propuso la del modelo mdico de Fiebre Reumtica, cuyo
padecimiento en la infancia puede dar lugar a multitud de patologas en un amplio rango de gravedad
en la edad adulta, pero en la que los patrones de las enfermedades producidas son siempre similares
y por tanto, predecibles. As, la condicin sufrida en la infancia crea cambios que ocasionalmente
conducen a un nmero de diagnsticos distintos, y debe tenerse en cuenta como un posible
mecanismo subyacente cuando alguna de estas patologas aparece.

Tambin es necesario considerar que factores de desventaja psicosocial que suelen propiciar que se
produzcan abusos pueden tambin ejercer cierto efecto sobre la aparicin a largo plazo de
psicopatologa en el adulto. En repetidos estudios como los de seguimiento de vctimas se ha hecho un
esfuerzo por separar si la relacin demostrada es causal o no, o si es un elemento ms en la
problemtica familiar y social que suele rodear a estos casos. Han concluido asegurando que el abuso
sexual en la infancia contribuye de modo directo a la psicopatologa adulta.

Algunos autores alertan acerca de las diversas consecuencias derivadas de los diferentes tipos de
abusos, especificando como tipo I el resultado de un suceso brusco, inesperado y nico, y como
tipo II abusos repetidos y de larga duracin. En ambos casos se trata de experiencias que dejan al
nio temporalmente sin ayuda, con una ruptura de las defensas con las que funcionaba
habitualmente. De los rasgos comunes que es posible encontrar en nios abusados destacan:
recuerdos repetidamente visualizados o percibidos de alguna otra forma, conductas repetidas, miedos
especficos relacionados con los traumas y cambios de actitudes acerca de la gente, la vida y el futuro;
en relacin a este ltimo punto, sealar que las nias que han sido traumatizadas sexualmente, como
adultas pueden llegar a huir de los hombres o por el contrario llevar una vida sexual muy promiscua;
ello refleja, por un lado, una reconstruccin de lo vivido, pero tambin un cambio actitudinal. En
cuanto a la estructuracin de la personalidad a largo plazo, se han detectado como rasgos imperantes
el sentido de anticipacin al horror y los intentos masivos de proteger la psique y preservar el Yo, lo
que conduce al funcionamiento de mecanismos como la negacin masiva, represin, disociacin,
anestesia afectiva, identificacin con el agresor y autoagresin. Todos estos rasgos pueden contribuir
posteriormente a una estructuracin psicolgica de elevada vulnerabilidad, apareciendo sntomas de
fracaso en la estructuracin de la personalidad. En cuanto al manejo de la agresividad y la rabia, oscila
entre el descontrol y la extrema pasividad, fluctuacin que en el adulto puede conducir a un
diagnstico de Trastorno Lmite de personalidad. En general, tanto agresividad como insensibilidad
pueden figurar posteriormente como parte clave en los diagnsticos de personalidad antisocial, lmite
y narcisista, al igual que la culpa, los sentimientos de vergenza, de impotencia y tristeza y los
intentos de suicidio pueden configurarse en un trastorno depresivo.

Dentro de toda la heterogeneidad que puede encontrarse en pacientes adictos a opiceos, algunos
estudios lo documentan la firme relacin entre abusos sexuales en la infancia y adiccin, sealndose
dos puertas de entrada a la misma. El haber sufrido abusos puede condicionar actitudes
disfuncionales, rasgos de personalidad que incluyen depresin, baja autoestima, rebelda y pobres
aspiraciones de futuro, lo que ha sido asociado con el uso temprano de marihuana u otras drogas. Por
otro lado, el abuso puede provocar la presentacin posterior de sntomas psiquitricos en los que la
adiccin a opioides es el resultado de factores como el efecto directo de intoxicacin y abstinencia, en
lo que puede considerarse un intento de tratamiento. Segn cul sea la puerta de la adiccin se
condicionan las caractersticas de la misma y sus complicaciones. As, diferentes estudios describen
cmo la existencia de un trauma infantil en la poblacin adicta implica niveles ms altos de
psicopatologa y un menor nmero de apoyos sociales, as como severas deficiencias en el
funcionamiento del Yo, que les deja vulnerables a la impulsividad, descontrol afectivo y conductual con
sentimientos disfricos de culpa y ansiedad.

Por todo lo explicado, en el abordaje de este tipo de patologa ha de haber implicaciones importantes
para el tratamiento en el modo en que se recoge informacin acerca de la secuencia del abuso de
drogas y su asociacin con caractersticas clnicas significativas. En general, el tipo de adultos
caracterizado posiblemente sea el de peor pronstico en los programas de tratamiento estndar, ya
que tendr la psicopatologa ms severa y los ms bajos ndices de apoyo social por lo que debera
hacerse una orientacin psiquitrica global que no fuera nicamente encaminada al control del uso del
txico.
Se describe un caso de toxicomana en el que destaca desde el inicio la importancia del antecedente
de abusos sexuales en la infancia, que va a condicionar el curso trpido y la dificultad de adaptacin
aun programa de tratamiento estndar.

2. CASO CLNICO

Se trata de una mujer de 22 aos que acude a un Centro de Tratamiento Ambulatorio de
Drogodependencias acompaada de su pareja, ambos heroinmanos, solicitando tratamiento de
deshabituacin.

En las primeras entrevistas se recogen como datos de inters el inicio temprano de una
politoxicomana (inicialmente alcohol y cannabis a los 16 aos y en unos meses, herona y cocana
consumidas endovenosamente). Realiz tambin consumos durante meses, en escalada, de
alucingenos, benzodiacepinas y anfetaminas, que la paciente pona en relacin con perodos en que
presentaba un nimo muy bajo, y en los que sola realizar conductas de riesgo, con un alto
componente autodestructivo. El consumo de txicos empez despus de una huida del domicilio
familiar por mala relacin con los padres (abuso sexual por el padre desde los cinco aos, y actitud
pasiva de la madre). Tras la fuga se traslada a otra ciudad, donde comienza a relacionarse con
individuos consumidores y empieza una relacin de pareja con un toxicmano. Tres aos despus
decide volver a vivir con los padres, hasta que despus de un nuevo intento de abuso por el padre
realiz una tentativa autoltica mediante inyeccin de salfumn endovenoso. Precis ingreso
hospitalario, y tras el alta se fue a vivir con el heroinmano con quien decide iniciar tratamiento.

A los dos se les propone el inicio de un programa de mantenimiento con un antagonista opiceo
(naltrexona), visitas peridicas de control mdico y seguimiento psicolgico. ste se plantea
inicialmente desde una orientacin cognitivo-conductual, atendiendo a los mecanismos y estrategias
que refuerzan el control del uso de la sustancia, la prevencin de posibles recadas y manteniendo
como objetivo principal la abstinencia. Desde las primeras semanas de tratamiento psicolgico la
paciente habla de los abusos de los que fue objeto por parte de su padre desde los cinco aos. Ella es
la menor de cinco hermanos; otra de sus hermanas sufra tambin este tipo de abusos. La paciente
define la actitud de la madre como pasiva y conocedora de lo que ocurra y aunque a veces
recriminaba al padre y haba numerosas discusiones en la casa todo segua igual. Ella describe un
sentimiento de tristeza permanente: me senta infeliz... diferente de las dems... he crecido triste,
con falta de confianza.... Como rasgos fundamentales de su personalidad destacan la inseguridad, el
temor y la ansiedad ante la posibilidad de afrontar dificultades o decisiones. Ha establecido una
relacin masivamente dependiente de su pareja, y en el curso del tratamiento se queda embarazada,
a pesar de la contraindicacin mdica y social. Sufre un aborto espontneo a los cuatro meses de
gestacin que provoca en ella un nuevo estado de crisis.

La relacin con los padres es muy ambivalente: no puede contar con ellos para el tratamiento de su
problemtica toxicolgica, pero los sentimientos hacia ellos aparecen continuamente en las sesiones
teraputicas. Una evaluacin psicopatolgica detallada, que hubiera podido probablemente aportar
una visin de la paciente desde una perspectiva ms global, as como la bsqueda de trastornos
psiquitricos asociados, no pudo ser realizada debido a la separacin existente en la actualidad entre
los Centros de esta red de Tratamiento de Drogodependencias y la Red de Salud Mental.

Dentro del programa del Centro, se intenta un abordaje que incluye a la familia en la medida en que
esto sea posible en un intento de recuperar en lo posible la red de apoyo familiar. Las tentativas que
se hicieron de organizar sesiones familiares (incluyendo al padre de la paciente) provocaron que
durante diferentes perodos la paciente dejara de asistir al Centro; en dos ocasiones sus ausencias
fueron seguidas de recadas en su proceso adictivo. Las propuestas de recibir a su familia fueron
tambin realizadas desde un enfoque sistmico, centrando el posible abordaje en la problemtica del
abuso; esto tambin fue rechazado por la paciente, argumentando que sus padres eran ya muy
mayores y que su relacin con ellos haba mejorado algo.


3. CONCLUSIONES

Ante la deteccin de dos elementos como los expuestos, por un lado la evidencia de haber sufrido
abusos sexuales repetidos en la infancia y por otro, la aparicin de un cuadro psiquitrico en la edad
adulta, es necesario tanto aclarar la posible (y probable) relacin causal, como el diseo de una
intervencin especfica que pueda abarcar ambos problemas. Si existe una separacin muy marcada
entre los dispositivos de tratamiento de Toxicomanas y la Red de Salud Mental se puede favorecer
que se centre el abordaje en la problemtica adictiva, descuidando elementos concretos de la
intervencin psiquitrica necesarios en la problemtica de abusos.

Algunos autores demuestran que la existencia de este antecedente condiciona la existencia de un peor
pronstico, una evolucin ms trpida de la enfermedad adictiva y una respuesta ms pobre al
tratamiento. Proponen el uso de elementos diagnsticos especficos para deteccin en mujeres
toxicmanas como entrevistas diagnsticas especficas, elementos de despistaje, as como una
recogida detallada y secuencial de la historia clnica, que analice factores previos al inicio del consumo,
ya que el abuso en la infancia puede ser un hecho escondido entre los pacientes clasificados como los
ms difciles de diagnosticar y tratar, y debera preguntarse sobre ello a pacientes que presenten
mltiples sntomas psiquitricos y mdicos.

En cuanto a las implicaciones psicoteraputicas de la asociacin descrita, se ha sugerido que el
tratamiento correcto de la clnica venidera debe incluir necesariamente el conocimiento y abordaje de
lo que ocurri. Interesa un abordaje global, no estndar. Tcnicamente, es adecuado preguntar en las
primeras entrevistas acerca de esta posibilidad, habiendo creado un clima receptivo y de
conocimiento. La excesiva focalizacin psicoteraputica en el abuso puede traducirse en ocasiones en
un fracaso teraputico, ya que las defensas empleadas por el paciente pueden ser mayoritariamente
negacin y represin de lo ocurrido.

Existen tambin implicaciones de salud importantes, dado que entre los efectos deletreos profundos
en el funcionamiento psicolgico que puede producir el abuso se han descrito conductas autolesivas,
baja autoestima y escaso autocuidado, por lo que pueden producirse conductas de riesgo para el
padecimiento y/o contagio de enfermedades como VIH, Hepatitis C, etc. El elevado riesgo de
comorbilidad psiquitrica descrito hace necesario incluir en el tratamiento elementos de prevencin
para otras patologas.

Por ltimo, considerando que las madres toxicmanas que han sufrido abusos pueden, en elevada
proporcin descuidar a sus hijos o reproducir en ellos su propia historia infantil, es necesario introducir
en la terapia elementos de prevencin y ayudar a ayudar a los hijos.

Clnica y Salud, 2003, vol. 14 n. 1 - Pgs. 101-113
CLNICA Y SALUD 101
ESTUDIO DE CASOS
Sndrome de Munchausen por poderes
con sintomotologa psquica.
Ilustracin de un caso clnico
Munchausen syndrome by proxy with a
psiquic presentation. Case report
M. VICTORIA ZUBELDIA DEL CASTILLO
1
PRUDENCIO RODRGUEZ RAMOS
2
ANTONIO PELAZ ANTOLN
3
RESUMEN
El Sndrome de Munchausen por poderes es un trastorno caracterizado por
la simulacin o produccin intencionada de sntomas de alguna enfermedad
orgnica o psquica, siendo el sujeto de la enfermedad el nio y el agente pro -
ductor de los sntomas uno de sus padres (con mayor frecuencia la madre).
Tanto en el Sndrome de Munchausen como en el Sndrome de Munchausen
por poderes se encuentra con ms frecuencia la sintomatologa orgnica; este
trabajo aporta un ejemplo de presentacin con sintomatologa psquica. Se
a b o rdan asimismo algunos problemas de clasificacin diagnstica de este
Sndrome.
1
Psicloga. Servicios de Salud Mental de Tetun. Madrid.
2
Psiquiatra. Servicios de Salud Mental de Tetun. Madrid.
3
Psiquiatra.
Sndrome de Munchausen por poderes con sintomatologa psquica. Ilustracin de un caso clnico
102 CLNICA Y SALUD
ABSTRACT
Munchausen syndrome by proxy consists of an intended simulation or pro -
duction of symptoms of any organic or psiquic illness, the child being the
subject of the illness and one of the parents (usually the mother) the genera-
ting agent. Organic symptoms are more frequent in Munchausen Syndrome
than in Munchausen Syndrome by Proxy. This paper provides an example of
psychiatric presentation. Some diagnostic clasification problems are also dis-
cussed.
PALABRAS CLAVE
Sndrome de Munchausen por poderes, Maltrato infantil, Abuso, Presenta-
cin psquica, trastorno facticio.
KEY WORDS
Munchausen Syndrome by pro x y, Child abuse, Psychiatric pre s e n t a t i o n ,
Factitious illness.
INTRODUCCIN
La simulacin de enferm e d a d e s
sin aparente ganancia implcita y la
c reacin artificial de s ntomas por
los propios pacientes, son un tema
re c u rrente des de los inicios de la
medicina. Ya Galeno, en el siglo III,
dedic una de sus obras a "Cmo
desenmascarar a los simuladores";
y e n e l s igl o p as ad o, H. Gavi n
(1863) e ncontr "pac ie nte s que
adoptan la apariencia de enferm o s
por alguna causa inexplicable".
M o d e r name nte fue R. As he r
(1951) quien habl por primera vez
de l S nd rome d e Munc haus e n,
recalcando la s i mi litud exis te nte
e n t re las increbles historias narr a-
das por Raspe (1936)en su novela.
La de nomi nac i n S n d rome de
Polle utiliza el nombre del supuesto
hi jo de l barn Munchaus en, que
m u e re en mis terios as circ u n s t a n-
cias. Varios trabajos discuten estas
denominaciones , s iendo Meadow
(1977) quien primero habla del Sn-
d rome de Munchausen por Pode-
res para describir un grave tipo de
maltrato infantil que puede llevar
incluso a la muerte del nio y que a
menudo pasa desapercibido duran-
te largos periodos de tiempo.
Este tipo de sndrome en el que
s e produce una mezcla de enfer-
medad ficticia y malos tratos, tam-
bin ha sido denominado Sndrome
de Polle, y Trastorno facticio o ficti -
cio por delegacin. En este cuadro
se imbrican unos componentes de
fabulacin y creacin de s ntomas
con otros de maltrato activo del
menor afe ctado, qui en a s u vez
puede ser sujeto meramente pasivo
o colaborador activo en la creacin
y el mantenimiento de los sntomas.
Estas variaciones en los papeles de
los actores complican la valoracin
y el diagns tico, contribuyendo a
explicar por qu los trastornos fac-
ticios o ficticios de los que son pro-
tagonis tas los menores pre s e n t a n
i m p o rtantes dificultades de delimi-
tac i n c onc e p tual , tal y c omo
ponen de manifiesto diversos estu-
dios. Dificultades que se reflejan de
f o rma llamativa en las difere n c i a s
con que lo des criben y clas ifican
las ltimas vers i ones de l os dos
sistemas nosolgicos ms extendi-
dos en la psiquiatra actual:
C I E - 1 0: El Sndrome de Mun -
chausen e s t i n c l ui d o e n e l
F68.1: Produccin intencionada o
fingimiento de s ntomas o incapa-
c idades s omticas o ps ic olgi-
cas (tras torno ficticio). El Sndro -
me de Munchausen por podere s
o por delegacin no s e i ncl uye
aqu, queda dentro de los malos
tratos en la infanc ia. Hace re f e-
rencia a T74.8 (Malos tratos en la
infancia) pero el cdigo T no apa-
rec e en la ve rs i n e s paola del
Manual. S aparec e alguna re f e-
rencia parcial en el cdi go Z, el
abus o fs ico.
M. V. Zubeldia, P. Rodrguez y A. Pelaz
CLNICA Y SALUD 103
C I E - 1 0 - M I A: Cita el F68.1 s in
especificar ms. No cita el Sndro -
me de Munchausen en el Eje I ni en
e l Eje V. En s te l ti mo p od r a
incluirs e de forma ines pecfica en
algunos de los nueve apart a d o s ,
p e ro no es t recogido expl cita-
mente.
D S M - I V: El S n d rome de Mun -
chausen se incluye en el Tr a s t o rn o
Facticio, p re f e renteme nte en e l
grupo segundo (con predominio de
s ignos y s ntomas fs icos ) pero el
S n d rome de Munchausen por
p o d e res o por delegacin no s e
incluye aqu, queda dentro del Tras -
t o rno facticio no especificado.
Es pec ifi ca que el padre / madre
sera diagnosticado as y el hijo no
tendra diagnstico si su colabora-
cin es pasiva. Si el hijo colabora,
l sera Tr a s t o rno facticio con pre -
dominio de los sntomas que pre -
sente, pero los padres seran Tras -
t o rno facticio no especificado ( e n
n u e s t ro cas o la diferencia sera s i
desaparecen los sntomas al alejar-
se el progenitor).
En ninguno de los dos sistemas
existe una codificacin o una cate-
gora es pecfica para el S n d ro m e
de Munchausen por delegacin.
Las dificultades de delimitacin
conceptual a la hora de realizar un
diagns tico correcto de S n d ro m e
de Munchausen por poderes s o n
an ms importantes cuando la sin-
tomatol og a p re s e ntad a por e l
paciente no es orgnica s ino ps -
quica, no s iendo pos ible en es te
c as o ob je ti var e mp ri c ame nte
dichos sntomas. As lo demuestra
el hecho de que la mayor parte de
la literatura sobre este tema re f l e j a
dis tintas formas de pre s e n t a c i n
del S n d rome de Munchausen c o n
s i ntomatol og a orgnic a, s iendo
escas os los trabajos que desarro-
llan la presentacin con sintomato-
loga psquica.
SNDROME DE MUNCHAUSEN
CON SINTOMATOLOGA
PSQUICA
Aunque la existencia de literatura
s o b re el S n d rome de Munchausen
con s ntomas orgnicos es abun-
dante (Jimnez Hernndez, J.L. y
Figueirido Poulain, J.L., 1996 ; Reig
del Moral, C. et al., 1986; Fern n d e z
Jan, A., Mart ne z Be rme jo, A.,
Lpez Martn, V., Pascual Castro v i e-
jo, I., 1998; Gmez de Te rre ros, I., et
al .,1996 ; Sie rra San Mi gue l , P. ,
Bueno Lled, J. y Livianos Aldana,
L., 2002), no lo es tanto cuando se
trata del sndrome con pre s e n t a c i n
psiquitrica. Gelenberg (1977) des-
cribe el caso de un paciente de 24
aos de edad con sntomas emo-
cionales , y lo interpreta como la
e x p re s in de una nec es i dad de
mantener un papel de vctima que le
p e rmita conseguir una sensacin de
c o n t rol sobre su entorno. Cheng y
Sndrome de Munchausen por poderes con sintomatologa psquica. Ilustracin de un caso clnico
104 CLNICA Y SALUD
Humme l (1978) s ugi e re n que
muchos pacientes con S n d rome de
Munchausen p re s entan s ntomas
psiquitricos que deben ser difere n-
ciados de otros cuadros clnicos por
sus caractersticas especficas, que
ellos resumen en: adiccin al hospi-
tal, s imulacin de enferm e d a d e s ,
his teria, adiccin a drogas (como
cons e cue nc ia s e cund ari a de s u
deseo a ser hospitalizados), ciru g a s
mltiples y crisis psicosociales agu-
das. Rogers, Bagby y Rector (1989 )
discuten que los t r a s t o rnos facticios
con sntomas psicolgicos p u e d a n
ser considerados como tras torn o s
mentales. Sin embargo Popli, Pra-
kas h, Mas and y Mantos h (1992)
consideran que este tipo de trastor-
nos tiene divers as pre s e n t a c i o n e s
c l nic as , y hac e n hinc api en l a
neces idad de refinar los criterios
diagnsticos para conocer la pre v a-
lencia real de este trastorno. Desta-
c an c omo puntos c omune s e n
es tos pacientes la exageracin e
inconsistencia en s us relatos, pre-
sencia de sntomas psicolgicos no
encuadrable en ninguna categora
diagnstica conocida, falta de re s-
puesta a la medicacin y exacerba-
cin de sntomas cuando el pacien-
te se sabe observ a d o .
S p a rr y Pankratz (1983) des cri-
ben cinco cas os de t r a s t o rno por
estrs postraumtico facticio e n
v a rones adultos. Este tipo de tras-
t o rno es fci l de s imular, pues to
que los sntomas descritos re f l e j a n
fenomenologa privada y, por defini-
cin, s on causados por aconteci-
mientos ya pasados, por lo que es
difcil determinar si las posibles dis-
torsiones en el relato de los pacien-
tes son sutiles malas percepciones
o rotundas mentiras. Estos autores
ins is ten en que el diagns tico de
trastorno facticio debe hacerse tras
una cuidados a evaluacin clnica
que inc luya la ve rifi cac i n de la
i n f o rmacin pro p o rcionada por el
paciente.
Cuando s e trata del S n d ro m e
de Munchausen por poderes a l g u-
nos autores sealan la sintomatolo-
ga emocional como punto a tener
en c ue nta a la hora de hacer el
di agns ti c o. As , Souid, Kei th y
Cunningham (1998) incluyen entre
las caractersticas bsicas del sn-
drome, adems de la existencia de
enfermedades repetitivas en la vc-
tima y en sus hermanos, la pasivi-
dad e intenso miedo hacia el abu-
s a d o r, alegaciones fals as de abu-
s os fs icos y s exuales , tras torn o s
psicolgicos en el abusador y alte-
raciones en el funcionamiento mari -
tal y familiar.
Mos zkowicz y Bjornholm (1998)
des criben un cas o de un nio de
dos aos de edad con Sndrome de
Munchausen por poderes presenta-
do en forma de anorexia y polidip-
sia, patologas que presentaba con
anterioridad la madre del paciente y
que son desplazadas a ste.
M. V. Zubeldia, P. Rodrguez y A. Pelaz
CLNICA Y SALUD 105
Amirali, Bezonsky y McDonough
(1998) de s c ri be n e l c as o de un
chico de 11 aos con Sndrome de
Munchausen por poderes de sinto-
matologa hiperactiva, pero hacen
hincapi en la necesidad de tener
en cuenta as pectos culturales en
familias inmigrantes, puesto que lo
que en algunas culturas puede ser
entendido c omo abus o, en otras
puede ser entendido como expre-
sin de una preocupacin genuina
hacia las necesidades del nio.
El Sndrome de Munchausen por
p o d e res s e pre s enta tambin en
f o rma de fal s as al egaci one s de
abus o sexual y/o fsico que no s e
dan dentro de un contexto de dis-
puta por la custodia de los hijos o
de s eparacin parental (Meadow,
1993), s ino normalmente asociado
con pres enc ia de enferm e d a d e s
fac ti c i as . La e dad de l os ni os
implicados en es ta forma de pre-
sentacin del Sndrome parece ser
mayor (entre 3 y 9 aos ) que la
media de edad en la pre s e n t a c i n
habitual. Las alegaciones norm a l-
mente son hechas por la madre de
la vctima a uno o ms s erv i c i o s
sociales, polica, mdicos, profeso-
re s , e tc . Los nios pue de n s e r
e n t renados para desvelar con re a-
lismo historias de abus o sexual y,
de s pu s de habe r re pe ti do s us
relatos en las dis tintas evaluacio-
nes, pueden llegar a tener dificulta-
des para distinguir la realidad de la
ficcin. Esta presentacin del Sn-
drome se caracteriza por el uso de
un lenguaje i napropi ado para l a
edad del nio, aus encia de s enti-
mi e ntos as oc i ados al ab us o, e
insistencia de la madre en la repeti-
cin de la historia del abuso y en la
peticin de nuevas evaluaciones
(aunque con falta de empata hacia
el nio). Meadow afirma que estas
falsas alegaciones de abuso produ-
cen en los nios ms impacto emo-
cional que las falsas alegaciones de
e n f e rmedad, y, aunque en algunas
oc as iones l os ni os vc timas de
S n d rome de Munc haus e n p or
poderes han podido sufrir realmen-
te un abus o s exual, s to pare c e
poco frecuente, lo que se explicara
por el hecho de que en el trastorno
facti ci o el abus ador s uele s er la
m a d re, mientras que en el abus o
sexual suele ser un varn.
La relacin entre es tos nios y
s us madres tie ne c aracters ticas
s i mbi ti c as de s truc ti vas (Gn-
t e r,1998), pue s to que e l ni o no
slo no es capaz de traicionar a la
m a d re s ino que llega a colaborar
con ella en la elaboracin del relato,
con el riesgo de que llegue a desa-
rrollar l mis mo un S n d rome de
Munchausen.
En cuanto al contenido del dis -
curs o, cuando hay predominio de
s ignos y s ntomas ps quicos l as
historias son trgicas, grficas y de
a u t o e n g r a n d e c i m i e n t o . A p a re c e n
detalladas his torias verbales con
Sndrome de Munchausen por poderes con sintomatologa psquica. Ilustracin de un caso clnico
106 CLNICA Y SALUD
p rdida de documentos pro b a t o-
rios, y una relacin prolongada con
el s istema as istencial en la que el
ni o vis i ta mlti pl es c ons ul tas
(Jones, 1995).
Existen factores que podran pre-
dis poner a p ade ce r el s ndro m e
(Morales -Franco y de la More n a -
F e rnndez, 1995), unos a) depen-
die ntes del nio (edad infe rior a
s eis aos , s eparacin pro l o n g a d a
de la madre a caus a de nacimien-
tos pre m a t u ros o a bajo pes o al
n a c e r, dificultades en el es tableci-
mi ento temprano de la re l a c i n
afectiva entre madre e hijo, nios
no deseados, etc.); otros b) depen-
dientes de la madre (veintinueve
aos de edad media, presencia de
e n f e rmedades con s intomatologa
similar a la que fabrica en el nio,
personalidades his tricas o depre-
sivas con gran necesidad de apoyo
por parte del medio y en ocasiones
ellas mismas sufrieron Sndrome de
Munchausen d e s us pro p i a s
m a d res ); y otros c) dependientes
del padre ( suelen ser colaborado-
res pero indiferentes hacia el nio).
CASO CLNICO
Se trata de un varn ate ndido
por prime ra vez e n 1998 a los 7
aos de edad en nuestros Servicios
de Sal ud Me ntal , ob te ni e nd o
entonces un diagnstico de ansie-
dad generalizada, con fuerte vincu-
lacin a la madre, dificultades seve-
ras de s oc ializacin con iguales ,
temor a la severidad paterna y pro-
blemas de escolarizacin y re n d i-
miento acadmico.
Adems de por l, el grupo fami-
liar estaba compuesto por el padre
(36 aos de edad, empleado del
Estado en mantenimiento, con una
actitud pasiva en la dinmica fami-
liar), la madre (29 aos de edad,
vi gi l ante jurad o de p ro f e s i n ,
s egua tratamiento por Tr a s t o rn o
Histrinico de la personalidad c o n
s intomatologa ans ios o-depre s i v a )
y un he rmano (5 aos de edad,
s oc iable e i nqui eto, al que s e le
haban realizado con anterioridad
t re s l avad os d e e s tmago por
ingestin de medicamentos o sua-
vizante y en oc as iones re a l i z a b a
conductas peligrosas, como colum-
piarse en la barandilla de la terraza
de un tercer piso).
El pac ie nte s igui tratamiento
con entrevistas de apoyo, tcnicas
para e l mane jo de l a ans i e dad,
fomento de ac tividades s ociales
e s t ructuradas y orientacin a los
p a d res. En esa poca, se quejaba
de haber recibido palizas de otro s
chicos en el colegio, acudiendo a
U rge nci as e n al guna ocas i n, y
habiendo quejas por parte de los
p a d re s e n c uanto a l a fal ta de
capacidad del colegio para aten-
derle y protegerle, lo que motiv el
cambio de centro es colar en dos
M. V. Zubeldia, P. Rodrguez y A. Pelaz
CLNICA Y SALUD 107
ocas iones tras haber interpues to
varias denuncias . En dos ocas io-
nes, la madre acudi con el nio a
consulta para informar de desave-
nencias conyugales y de la autori-
dad pate rna ame nazante , no
habiendo reconocido malos tratos
fsicos ni abusos. Finalmente aban-
d o n a ron el tratamiento a los s eis
meses de haberlo comenzado.
Siete meses despus de este pri-
mer abandono, vuelven a consulta
solicitando valoracin psiquitrica,
s i mul tne a al tratami e nto que
s e guan e n e s e mome nto e n e l
Centro de Atencin a la Infancia de
s u di s trito, y tras haber pas ado
tambin por el Servicio de Atencin
a Vctimas de Abuso Sexual. Madre
e hijo relatan una extensa, prolija y
minucios a his toria, abundante en
detalles de ambientacin y porme-
nores de intenso peligro fsico, con
un argumento complejo, s egn el
cual el nio es obligado a consumir
y traficar con drogas, y es raptado
a diario del colegio para ser llevado
a una zona de la s ierra donde es
objeto de crueles pers ecuciones ,
as c omo de agre s i one s f s i c as
intens as y variadas , y de abus os
sexuales. Todo ello es realizado por
diversas personas que el nio iden-
tifica con mltiples detalles; al final
d e c ada jornada e s devue l to al
colegio, sin que aqu hayan percibi-
do s u aus e nc ia, y s in apare n t e s
lesiones. Desde entonces, con fre-
cuencia dice a los padres que tiene
que tomar sustancias diversas por-
que depende de ellas. Los anlisis
de orina para detectar s us tancias
p s i c o t ropas han sido negativos, y
no hay evidencia sintomtica de tal
uso.
Tanto el nio como la madre, con
la participacin pas iva del padre ,
hacen el relato con orden, detalles
y una intensa contencin y distan-
ciamiento emocionales ; el mayor
nfas is y la expresin de clera y
miedo se aprecian al recriminar la
falta de control por parte del cole-
gio, la falta de apoyo socio-sanita-
rio y judicial para proteger al menor,
as como la desconfianza general,
sintindose vctimas desasistidas y
decidiendo autoprotegers e re c l u-
yndose con los nios en cas a e,
incluso, cambiando de domicilio si
fuera preciso. Las contradicciones
del rel ato s uele n difuminars e e n
nue vos de tal l e s o afirm a c i o n e s
ve he me nte s aportad as p or l a
madre y posteriormente corrobora-
das por el nio, concluyendo final-
mente que nadie les cree.
Durante las entrevistas el nio se
mues tra inquie to, e xpre s n d o s e
con un lenguaje afectado y escasa-
mente emptico, re s e rvado y s in
c o h e rencia entre s us narr a c i o n e s
terrorficas y la tranquilidad con que
las cuenta; sus preocupaciones son
de temor a ser agredido, sin altera-
ciones del curs o ni del contenido
de l pens amiento. La atencin es
Sndrome de Munchausen por poderes con sintomatologa psquica. Ilustracin de un caso clnico
108 CLNICA Y SALUD
buena, bi en ori entado. Mue s tra
curiosidad y dilogo ms espont-
neo al hablar de cuestiones no rela-
cionadas con su tema; el contacto
con otros chicos (menores que l)
es bueno.
Los s ntomas re fe ri dos s on:
ans iedad con inquietud ps icomo-
triz, y momentos de angustia des-
b o rdad a re lac i onados c on l os
recuerdos de dao o con anticipa-
ciones ansiosas por amenazas que
di c e habe r re c i b i do; e ntonc e s
acude a la madre, pues slo confa
en ella. Por la noche tiene pesadi-
llas con despertar angustiado. En el
colegio no tiene amigos y se siente
pe rs e gui do y mal tratad o por
muchos compaeros , inclus o por
chicos de fuera que entran sin per-
miso en el centro escolar. El rendi-
miento acadmico es muy inesta-
ble, y son frecuentes las faltas de
asistencia a clase debido a que lti-
mamente la actividad de toda la
familia se centra en un pere g r i n a j e
por las distintas instituciones y ser-
vicios donde relatan siempre rgida-
mente la misma historia.
En el caso aqu descrito, se pue-
den formular los s iguientes diag-
nsticos ficticios:
1) Abuso y dependencia de sus-
tancias,
2 ) Estrs postraumtico, conse-
cuente a las experiencias de abuso.
3) Abuso fsico, y
4 ) Negl i ge nci as e n el mbi to
escolar, los dos primeros dentro del
Eje I y los otros dos del Eje V.
Si realizamos una valoracin psi-
copatolgica de los miembros de la
fami l i a, pode mos di s ti ngui r l os
siguientes diagnsticos personales:
En el nio: Segn la C.I.E. 10 Mul-
tiaxial de la Infancia y la Adolescencia.
Eje I: Re ac ci n de adaptac i n
con alteracin mixta de las
emociones y la conducta.
F43.25.
Eje II: Ausencia de patologa.
Eje III: Nivel intelectual normal.
Eje IV: Aus encia de enferm e d a d e s
fsicas relevantes.
Eje V: Anomal as bi ogrfi c as y
actuales en la relacin intra-
familiar (1.8).
Tr a s t o rnos mentales en el
grupo primario (2.0).
Anomalas en el ambiente
inmediato: Familia ais lada
(5.2).
Factores de estrs interper-
s onal as ociado al colegio:
Re l ac i one s d i s c ord a n t e s
con los compaeros (8.0) y
Distorsiones en la situacin
escolar (8.2).
Eje VI: Dis capacidad social mode-
rada (3).
En la madre: Tr a s t o rno de persona -
lidad de tipo histrinico con sntomas
a n s i o s o - d e p resivos (F60.4 y F34.1).
En el padre: Trastorno de la per -
sonalidad no especificado (F60.9).
M. V. Zubeldia, P. Rodrguez y A. Pelaz
CLNICA Y SALUD 109
Como conclusin, y atendiendo
a las caracters ticas exageradas e
i nc ons i s te nte s de l re l ato (c uya
veracidad no ha podido ser consta-
tada en ningn momento), el dis -
tanc i ami e nto e moc i onal e n s u
narracin, la patologa de la madre,
la dinmica familiar con tendencia
al ais lamiento s ocial, as como el
vnculo es tablecido entre madre e
hijo, cons ideramos que es tamos
ante un caso de Sndrome de Mun -
chausen por poderes con sintoma-
tologa psquica.
CONSIDERACIONES FINALES
La clas ificacin es tads tica que
se puede realizar en los cas os de
Sndrome de Munchausen median-
te los s is temas arriba citados , es
puramente formal y descriptiva, no
requiere un anlisis psicopatolgico
del nio ni de sus padres, ni permi-
te la profundizacin en la actuacin
clnica. Sin embargo, la prctica cl-
nica con objetivos teraputicos, s
exige el pertinente anlisis psicopa-
tolgico para es tablecer un verd a-
d e ro diagns tico operativo en el
plano teraputico. Cons ideramos
que sera conveniente distinguir:
1 . "Di agns ti c os y s ntomas "
p res entados como c iertos por el
paciente y/o por s us padres , que
seran lo artificial (facticio) o fingi-
do (ficticio), y que han de ser con-
tras tad os y d e s c artad os pa ra
pode r veri fic ar la e xis te nc i a de l
s n d ro m e .
2 . Si ntomatol og a pro f u n d a ,
a p rec i ada en los padres y e n el
nio durante las entrevistas pero no
manifes tada voluntariamente s ino
pormenorizada en el transcurso del
proceso diagnstico.
El des enmascaramiento de algu-
nos de los sntomas , y fundamen-
talmente del proceso etiopatogni-
c o ofre c i d o p or e l ni o y l os
p a d res , dara lugar al diagns tico
f o rmal de S n d rome de Munchau -
sen, mientras que la apreciacin de
los s ntomas ve rd a d e ros que s e
manifiesten en el nio constituiran
el diagnstico personal, lo mis mo
que ocurre con los padres . Ade-
ms , con los diagns ticos pers o-
nales y las obs ervaciones de las
re l ac i one s p ate r no- fi l i al e s , s e
podrn es tablecer los fundamentos
de un diagns tico etiopatognico
clnicamente acertado. s te ltimo
es impres cindible para elaborar un
plan teraputico con posibilidades
de xito, dada la tendencia de la
familia actora del Sndrome a boi-
cotear los tratamientos que no s e
ajus ten a s us expectativas . Entre
los puntos bsicos que debe con-
templar dicho plan s e encontraran
(Morales -Franco et al, 1995) el tra-
tamiento del agres or (ens eanza
de habilidades s ociales y de cuida-
do del nio), la intervencin familiar
y el apoyo social (educacin com-
Sndrome de Munchausen por poderes con sintomatologa psquica. Ilustracin de un caso clnico
110 CLNICA Y SALUD
pens atoria, bs queda de empleo,
e t c ) .
En resumen, en nuestra opinin
la psicopatologa de la infancia y la
adoles cencia tiene pendiente con-
seguir la denominacin unitaria y la
delimitacin descriptiva de un cua-
dro esquivo y complicado como es
el S n d rome de Munchausen por
p o d e res, as como su inclusin en
c l as ifi caci one s tan i mport a n t e s
como s on la CIE-10 y s u vers in
multiaxial para la infancia y la ado-
lescencia.
As i mi s mo, las org a n i z a c i o n e s
diagnsticas deberan incluir tanto
el diagnstico formal (Sndrome de
Munchausen), como el diagnstico
real, que es diferente en cada caso
pero imprescindible para el xito de
las e s trategi as teraputic as que
cada uno requiere.
Pue s to q ue l as e s tad s ti c as
muestran una casus tica s ens ible-
mente inferior a la real, y dada la
i m p o rtancia del diagns tico tem-
prano de este Sndrome, conside-
ramos necesario desarrollar el estu-
dio y la definicin de los indicado-
res de riesgo, as como los mto-
dos de deteccin de los s ujetos
afectados por este trastorno.
Como pas o pos te rior, pero no
por ello menos importante, cabra
la profundizacin en la discusin y
valoracin de los proyectos de tra-
tami e nto para l os menore s q ue
s u f ren enfermedades imaginarias
de s mismos, o son sujeto desig-
nado para la expresin del trastor-
no de sus padres.
Por ltimo, una vez realizado un
diagns tico acertado y culminado
el proyecto teraputico core s p o n-
diente, estaramos en condiciones
de obtener datos sobre la evolucin
de l os nios afe ctados por es te
Sindrome y de sus familias, tanto a
medio como a largo plazo.
M. V. Zubeldia, P. Rodrguez y A. Pelaz
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