Dra.

Alejandra Quiroz Urza

Mdica Familiar
Septiembre 2014
Objetivos de hoy
Al final de esta sesin habremos:
Conocido problemas msculo esquelticos,
oftalmolgicos y ectoparasitosis mas frecuentes en la
edad escolar y adolescencia.
Identificado puntos claves en el examen fsico para
diagnosticar o sospechar estas patologas.
Conocido el manejo y necesidades de derivacin de estas
patologas.
De que vamos a hablar?
Patologa de columna
Pie plano
Agudeza visual
Estrabismo
Escabiosis
Pediculosis
Cronograma
definicin
en que debemos
fijarnos en el examen
fsico?
existe alguna
recomendacin que
pueda realizar?
cundo se debe
derivar?
Patologa
de
Columna
Patologa de columna: definiciones
Patologa de columna: definiciones
Hiperlordosis:
Aumento
anormal de la
curvatura
lumbar
vertebral
Hipercifosis:
Acentuacin
anormal de la
curva dorsal de
la columna
Escoliosis:
Deformidad
estructural de
la columna
vertebral en el
plano frontal
Patologa de columna: causas
Cifosis:
Postural
Secundaria
Lordosis:
Para compensar
hipercifosis
Como respuesta a
deformidades de
la cadera.
Lordosis juvenil
benigna
Acondroplasia
Espondilolistesia.
Disquitis
Escoliosis:
Idioptica 85%
(Mas agresiva si <
10 aos)
No idioptica 15%
http://www.facmed.unam.mx/deptos/anatomia/computo/cv/lordosis.html
Gua Clnica 2010 Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en Menores de 25 aos
Patologa de columna: examen
fsico
Cmo se diferencia una cifosis postural de una
patolgica?
Patologa de columna: examen
fsico
Patologa de columna: examen
fsico
Escoliosis
Escoliosis: TEST DE ADAMS
Patologa de columna:
recomendaciones
Derivar para confirmacin radiolgica
Orientar sobre posturas corporales correctas
*Peso en la mochila
peso mximo recomendado no debe
exceder el 10% del peso corporal del
nio
* Dr. Felipe Hodgson, traumatlogo de la Red de Salud UC. En www.sigweb.cl
Patologa de columna: derivacin
Siempre que
se sospeche
Patologa de columna: resumen
definicin
en que debemos
fijarnos en el examen
fsico?
existe alguna
recomendacin que
pueda realizar?
cundo se debe
derivar?
Pie
Plano
Pie plano: definiciones
No existe consenso respecto a su definicin.
Existira un descenso del arco longitudinal y la columna
lateral es corta en relacin la medial.
Pie plano: definiciones
Pie plano flexible: forma arco al
extender hallux con un ndice A/B >
0,6y rgido.
Pie plano rgido: < 1% de los casos.
Staheli LT, Chew DE and Cobertt M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and
eighty two feet in normal children and aduts. J. Bone and Joint Surgery 69-A: 426-428, 1987.
Pie plano: definiciones
En Chile, Baar y cols evaluaron 610 nios sanos entre 1
y 15 aos de edad.
22% de los nios presentaban pie plano
60% fueron menores de 3 aos
disminuye en forma exponencial con la edad y no hay
correlacin directa con la presencia de dolor.
Baar Z, Alejandro, Ibez L, Anglica and Gana A, Natalia Pie plano flexible: Qu y por qu
tratar? Rev. chil. pediatr., Ago 2006, vol.77, no.4, p.350-354.
Pie plano: causas
Pie plano: examen fsico
Constatar simetra en ambos pies
Extender primer ortejo: se forma arco longitudinal
medial
Evaluar la marcha y la presencia de dolor ya que el pie
plano flexible, en general, no presenta alteraciones en
estas reas
Pie plano: recomendaciones
No realizar exmenes de rutina. Slo en caso de dolor
patologa neuromuscular derivar
Y las plantillas?
Wegner y cols: 129 nios derivados por sus pediatras con
diagnstico de pie plano el uso de plantillas o zapatos
ortopdicos no cambia la historia natural del arco
longitudinal del pie.
Wegner D, Mauldin D, Speck G Corrective Shoes and inserts as Treatement for Flexible Flatfoot in
Infants and Children Journal of Bone and Joint Surgery Vol 71 A (6); 800- 810, 1989
Pie plano: qu zapatos se deben
recomendar?
Rao y cols evaluaron la huella de 2300 nios en India y
correlacionaron la presencia de pie plano entre nios
que usaban calzado vs los que no usaban incidencia
de pie plano de 8,6% vs 2,8%.
Rao UB, The influence of footwear on the prevalence of flatfoot. J bone joint surg. 1992; 74-B
(4): 525-527.
Pie plano: qu zapatos se deben
recomendar?
Recomendaciones de expertos:
1. Que ste sea cuadrangular
2. Flexible
3. Plano
4. Poroso
5. Con suela antideslizante
6. Liviano
7. De "precio razonable"
Pie plano: derivacin
Si es rgido
Si produce dolor
Pie plano: resumen
definicin
en que debemos
fijarnos en el examen
fsico?
existe alguna
recomendacin que
pueda realizar?
cundo se debe
derivar?
Agudeza
Visual
Desarrollo de la visin
Al nacer fvea inmadura
La adquisicin de binocularidad normal requiere un
buen desarrollo de ambas fveas.
Donald H. Tingley, MD. Vision Screening Essentials: Screening Today for Eye Disorders in the Pediatric
Patient. Pediatrics in Review Vol.28 No.2 February 2007.
Desarrollo de la visin
Seguimiento pobre
Estrabismo
intermitente
Agudeza visual
20/400 a 20/600
RN 1 mes
Seguimiento
horizontal
Gira la cabeza frente
a luz
Inicia fijacin.
Agudeza visual
20/300
Fija, converge, enfoca.
Sigue objeto 180
Alineamiento normal.
Visin binocular
detectable.
Agudeza visual 20/100
3 meses
Donald H. Tingley, MD. Vision Screening Essentials: Screening Today for Eye Disorders in the Pediatric
Patient. Pediatrics in Review Vol.28 No.2 February 2007.
Desarrollo de la visin
6 meses
Finaliza aprox. a
los 8 a 9 aos
Visin binocular bien
desarrollada
Movimientos de
seguimiento
desarrollados.
Donald H. Tingley, MD. Vision Screening Essentials: Screening Today for Eye Disorders in the Pediatric
Patient. Pediatrics in Review Vol.28 No.2 February 2007.
Perodo crtico del desarrollo visual:
desde el nacimiento hasta los 9 aos
Agudeza Visual: definiciones
Capacidad del sistema oftalmolgico para detectar e
identificar objetos.
Utilizar cartillas de optotipos de pared
La ms exacta que el nio sea capaz de comprender
Distancia : de acuerdo a cartilla generalmente 3 metros
o 7 pasos cortos
Buena oclusin del ojo
Con lentes si los usa
Agudeza Visual en edad escolar
Eye Examination in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Pediatrics
2003;111;902-907
Cartillas de Optotipos
Test HTVO
Smbolos LEA
20/200
20/100
20/70
20/50
20/40
20/30
20/20
20/15
20/13
20/10
20/25
Cartillas de Optotipos
Agudeza Visual en Adolescentes
Test de Snellen
Agudeza Visual: derivacin
Visin igual o menor a 20/30
Mas de 2 lneas de diferencia entre ambos ojos an en
rango normal
Eye Examination in Infants, Children, and Young Adults by Pediatricians. Pediatrics 2003;
111;902-907
Hagamos algunos ejemplos.
Agudeza Visual: resumen
definicin
en que debemos
fijarnos en el examen
fsico?
existe alguna
recomendacin que
pueda realizar?
cundo se debe
derivar?
Estrabismo
Estrabismo: definicin
Desviacin manifiesta,
permanente o intermitente de la
lnea primaria de la visin. La
desviacin ocular impide que se
forme la imagen de un objeto en
la fvea del ojo estrbico.
Chile: 1%
Estrabismo en menores de 9 aos. Gua clnica GES, MINSAL 2006
Estrabismo: causa
Alteraciones de la refraccin
Problemas sensoriales
Alteraciones anatmicas
Alteraciones motoras
Dficit de inervacin
Estrabismo en menores de 9 aos. Gua clnica GES, MINSAL 2006
Estrabismo: cmo se manifiesta?
Inspeccin clnica: asimetra evidente
Exodesviacin: exotropia, exoforia
Endodesviacin: endotropia, endoforia

Pruebas clnicas en APS

Cover test
Test de Hirschberg
Estrabismo: cmo se manifiesta?
Cover test
Cover test: veamos un video
http://www.youtube.com/watch?v=yyIA-dl49Lg
Estrabismo: cmo se manifiesta?
Test de Hirschberg
Test de Hirschberg Alterado
Estrabismo: recomendaciones
Importancia del tratamiento
No se corrigen espontneamente
Desarrollo de ambliopa
Alteracin en la percepcin de profundidad
Retraso del desarrollo psicomotor
Efecto esttico
Estrabismo:
Adems es GES
Estrabismo: resumen
definicin
en que debemos
fijarnos en el examen
fsico?
existe alguna
recomendacin que
pueda realizar?
cundo se debe
derivar?
Escabiosis
Escabiosis
Prevalencia Chile: 1% de poblacin
Transmisin:
Reservorio principal: hombre.
Propagacin: contacto persona a persona
transmisin: rara por prendas ntimas y ropa de cama.
Animales de compaa sarna sarcptica. (Perro:S.
scabiei var canis)
Gua clnica Sarna y Pediculosis. MINSAL 2007
Sarcoptes scabiei variedad hominis.
Clnica
Prurito.
Intenso, principalmente
nocturno(insomnio).
Lesiones directas.
Perla escabitica
(vescula perlada de Bazn).
Surcos acarinos.
Gua clnica Sarna y Pediculosis. MINSAL 2007
Lesiones indirectas:
Ppulas, pseudovesculas
y ndulos
Localizacin
B.G Goldstein , et al; Scabies, Up To Date 2012
Localizacin Lactantes
Lactantes:
Mas generalizada.
-cara, cuello, espalda,
regin retroauricular,
abdominal, genital,
compromiso palmar y
plantar.
Lesiones + inflamatorias
Gua clnica Sarna y Pediculosis. MINSAL 2007
Lesiones escabiosis del lactante
B.G Goldstein , et al; Scabies, Up To Date 2012
Diagnstico Diferencial
Dermatitis de contacto
Dermatitis atpica.
Dermatitis seborreica
Liquen plano
Prurigo insectario.
Alteraciones inmunolgicas:
penfigoide buloso, urticaria, leucemia linfoctica crnica,
lupus
Dermatitis herpetiforme.
Acropustulosis de la infancia.
Histiocitosis de celulas de Langerhans.
B.G Goldstein , et al; Scabies, Up To Date 2012
Gua clnica Sarna y Pediculosis. MINSAL 2007
Clave:
Contactos familiares, buscar lesiones
parecidas pruriginosas en otros miembros
del hogar.
Diagnstico
Clnico:
Segn historia morfologa y
distribucin lesiones.
carotest
Tinta china( surco acarino)
Dermoscopa.
(visualizar hembras S. scabiei )
Test de cinta adhesiva
B.G Goldstein , et al; Scabies, Up To Date 2012
Gua clnica Sarna y Pediculosis. MINSAL 2007
Tratamiento
Tratamientos Tpicos.
Vaselina azufrada al 6%
( Recin nacidos, nodrizas, embarazadas)
Permetrina al 5% ( dejar por 8 a 14 hrs)
Decametrina
Crotamitn al 10%
Lindano al 1%
Tratamientos Orales
Ivermectina 200g/kg da
( 2da dosis en 14 das).
Gua clnica Sarna y Pediculosis. MINSAL 2007
A. Golant et.al Scabies : A Review of Diagnosis and Management.Pediatrics in Review 2012;33;e1
DOI: 10.1542/pir.33-1-e1
Aplicacin 3-4-3
Permetrina tratamiento de eleccin:
Seguro incluso en Recin nacidos
embarazadas y nodrizas
(Recomendacin categora B)
Principios para Tratamiento
Aplicacin acaricida de la cabeza a pies( nios)
Tratar todos los contactos.
Tratar sobreinfecciones secundarias.
Tratar mascotas si presentan lesiones.
Descontaminar ropa , ropa de cama, fomites :
Lavado
Secadora (60c por 10 min)
Aspirar alfombras y muebles.
Aislar 2 das a 3 semanas (bolsa plstica).
Gua clnica Sarna y Pediculosis. MINSAL 2007
A. Golant et.al Scabies : A Review of Diagnosis and Management.Pediatrics in Review 2012;33;e1 DOI:
10.1542/pir.33-1-e1
Escabiosis: resumen
definicin
en que debemos
fijarnos en el examen
fsico?
existe alguna
recomendacin que
pueda realizar?
cundo se debe
derivar?
Pediculosis
Pediculosis
Agente :
-Pediculus humanus variedad
capitis.
Transmisin:
Contacto directo (humano a
humano)
Fomites( peines, pinches, etc)
Se asocia con hacinamiento.
Gua clnica Sarna y Pediculosis. MINSAL 2007
A. Goldstein et al: Pediculosis Capitis; Up to Date 2012
Clnica
Signos y sntomas:
Prurito!!
Eritema cuero cabelludo,
retroauricular y nuca.
Piodermia persistente o recurrente
(cuello, pabelln auricular).
Aumento tamao linfonodos cervicales
y nucales.
Gua clnica Sarna y Pediculosis. MINSAL 2007
Diagnstico
Visualizacin:
Parsito adulto.
Liendres viables
Complicaciones
1. Irritacin del cuero cabelludo
2. Excoriacin por grataje
3. Sobreinfeccin bacteriana
4. Alteracin de la raz del pelo
( ralo ,opaco, alopecia leve)
Gua clnica Sarna y Pediculosis. MINSAL 2007
Recomendaciones a la Familia
Examinar a los miembros del hogar y
tratar si estn infestados.
Tratamiento profilctico a quienes
comparten la cama.
Lavar ropa de cama que us la persona
infestada hasta 2 das antes del
tratamiento. (o guardar sellado en bolsa
plstica 2 semanas).
Aspirar muebles y alfombras donde la
persona infestada se haya sentado o
acostado.
A. Goldstein et al: Pediculosis Capitis; Up to Date 2012
Tratamientos:
Permetrina al 1% tpica. Ante el fracaso considerar su
probable resistencia .
Dimeticona es un tratamiento muy efectivo que no ha
mostrado resistencia.
Ivermectina oral puede ser una buena alternativa en casos
de pediculosis resistente o cuando la adherencia a
tratamiento tpico es baja.
El cepillado hmedo por 2 semanas o mas es un
tratamiento no invasivo, til, sin efectos adversos
potenciales.
Pediculosis: resumen
definicin
en que debemos
fijarnos en el examen
fsico?
existe alguna
recomendacin que
pueda realizar?
cundo se debe
derivar?