TIRO 21 x29.

7 cm
Solicitud de Reembolso











1. . DATOSDEIDENTIFICACiN

Contratante principal empresa: _


R.U.c.:
TItular: Apellidos: Nombres: el.: _

Paciente:Apellidos: Nombres: Parentesco: Edad:
Direccin de domicilio:
Telfonode domicilio:

E-mail: PlanHumana:

Cuentarestitucin:Institucinemisora: _

AhorrosO CorrrienteO TIC O Cta.No.: _
2. ANTECEDENTESMDICOSQUIRRGICOS(Aser llenados por el mdico tratante)
Nombre del mdico tratante: _

C.I./R.U.C: _
Especialidad: --;==;:=~~=~::::;:=~::::;:=;
T
_
e
-
lfonos: _
Diagnstico definitivo: CIE10 I _

Fechade inicio: DDO MesDD Ao
L
l
..--'---'---'----'

Cundose presentaron los primeros sntomasde esta enfermedad? Fecha: DaDO MesDO AO~~1 =:;::~~
Fechade la primera vez que el paciente lo consult por este diagnstico Fecha: DaDO MesDO AnoL_Ij _ _L_-'- j
Antecedentes clnicos quirrgicos:

Causade la primera vez que el paciente lo consult:
La enfermedad actual es producto de: Accidente O


Embarazo O CongnitaO


OtrosO

Encaso de embarazo F.U.M. Fecha: DaDO MesDO AfOL..I--l._L..-.J. J
Si practic algn procedimiento srvasedescribirlo: -;:=;::::;-_-;:::::=;::=;_-;:=;::::;::::::::;:=;
Fechade inicio: DiaDO MesDD Aol._-,----,-_._-,
Sipracticalgn tratamiento mdico srvasedescribirlo: -;=:;::~-_,::::::::;:=;-_;=:;::=;::=;=::;
Fechade inicio: DiaDO MesDO Aol._-,----,-_._-,
Sepresentaroncomplicaciones:SO NeO Cules?: _
Elpaciente tena conocimiento de estaenfermedad: SO NoO Setrata de una enfermedad: CrnicaO Aguda O

Como mdico certifico que los antecedentes indicados son verdaderos y que proporcionar los
respaldosmdicos tanto de exmenescomplementarios,de apoyo, diagnstico,ascomo la copia de
la Historia Clnica,si fueran requeridos por parte de HUMANAS.A.
FIRMAy CDIGODELMDICO









4. PACIENTETITULAR >. ., ,

Firmo la presentesolicitud de reembolso,confirmando que todas lasdeclaracionesdadasson verdicasy reales,asmismo autorizo paraverificar
y pedir ante cualquier mdico o institucin hospitalaria la informacin que sea necesaria,incluyendo la historia clnica respectiva.En caso de
comprobarsefalsedad o reticenciaen la informacin suministrada,acepto la prdida de mis beneficios paraesta reclamacin.


PACIENTSEie: smenordeedadfirmael titular
el.: _
FIRMADELTITULAR
(,1.:
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TIRO 21x29.7cm
Solicitud de Reembolso











S. DOCUMENTOSOBLIGATORIOSPARA EL REEMBOLSO(Revisar si cumple con la documentacin)


ATENCiNDE DOCUMENTOSAMBULATORIOS
o Formulariode solicitud de Reembolsode atencin mdica.
O Facturaoriginal de consulta,cHnlca,laboratorio, farmacia,imgenes,estudios de patologa, etc.
O Pedidoso recetasde exmenesde laboratorio, imagen, medicamentos y de cualquier procedimiento a realizarse.
O Todoslos resultadose informes de exmenesrealizadosque tengan relacin con la solicitud de reembolso presentada.
O Historia Clnica en el formato 002 emitido por el Ministerio de SaludPblicao su equivalente (cuando el valor
presentado parael reembolso supere los US$200).


EMERGENCIAS
o Todo lo indicado en atencin de documentos ambulatorios.
O Hoja de emergencia completa en el formato 008 emitido por el Ministerio de Salud Pblica (copia).
O Parte policial en casode accidente de trnsito.
O Facturade la clnica original con su respectivo desglose.
O Siaplica, copia completa de la historia clnica (epicrisis,anamnesis,examenfsico, protocolo operatorio de evolucin
mdica, hoja anestesia)
O Todos los resultadose informes de exmenesrealizados durante la atencin de emergencia.


HOSPITALIZACiN
o Original de la factura de la clnica u hospital.
O Desglose,detalle de lafactura o estado de cuenta.
O Facturao facturas originales de honorarios mdicos.
O Copia completa de la historia Clnica(epicrisis.anamnesis,examenfsico. protocolo operatorio, notas de evolucin
mdica, hoja de anestesia).
O Todos los resultados e informes de exmenesrealizadosdurante la atencin hospitalaria.

COORDINACINDE BENEFICIOS
D Copiade historia clnica y de lasfacturas presentadasen otro plan de asistenciamdica.
O Liquidacin original de 105 gastos presentadosal otro seguro.
O Pedidoso recetasde exmenesde laboratorio, imagen, medicamentos y de cualquier procedimiento
a realizarse.
O Resultadose informes de exmenesrealizados.

NOTA:
En casosespecialesel auditor mdico podr solicitar otros resultadoso exmenespertinentes.
Lasfacturasdeben ingresar cumpliendo lasnormas del SRI,de no ser as!sern devueltas.

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humana fono: 1800 HUMANA (48 62 62) humana web: www.humana.com.ec







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