Dra Rojo

Pediatria Julio 2013

RGE
Definiciones
Rpidamente revisemos algunas definiciones. Bsicamente reflujo o RGE es cuando el contenido
del estomago asciende hacia el esfago. Hay 2 tipos de reflujo, regurgitacin y reflujo oculto.
Regurgitacin es cuando el contenido gstrico entra en la cavidad orofarngea, mientras que en el
reflujo oculto solo asciende hasta una parte del esfago sin alcanzar la cavidad orofarngea. Los
lactantes tienden a tener ms regurgitaciones, pero a medida que crecen tiende a haber ms
reflujo oculto. El vmito tiene un mecanismo fisiopatolgico completamente diferente al del
reflujo, aunque clnicamente pueden ser difcil de distinguir.
Generalmente va precedido de nauseas, en cambio la regurgitacin es el pasaje de las sustancias
contenidas en el esfago o en el estomago hacia la cavidad orofarngea. No necesariamente la
regurgitacin se acompaa de nauseas.
El reflujo gastroesofagico es el pasaje de contenido gstrico hacia el esfago y la enfermedad por
reflujo es aquella que provoca sntomas o complicaciones que pueden ocurrir con el contenido
gstrico en contacto con el esfago o la orofaringe.
Qu pasa habitualmente en la regurgitacin?


En este esquema vemos el lquido que refluye y tambin el aire que refluye. Por lo tanto,
incialmente alcanza el tercio inferior, se relaja el esfnter esofgico inferior, alcanza el tercio medio
y se provoca la regurgitacin. Entonces tenemos que tener en cuenta que la barrera antireflujo
esta compuesta por tres elementos, esfnter esofgico inferior, esfago intrabdominal y el angulo
de Hiss.
Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
Antes de la deglucin no hay una distensin del estomago, en cambio despus que los nios
degluten, al tomar la leche o al no coordinar bien la succin junto con la respiracin, tragan aire,
tragan lquido, lo cual provoca distensin de la pared abdominal.
Dentro de los mecanismos del reflujo gastroesofgico, se plantean a tres niveles.
A nivel del cuerpo del esfago: porque puede existir una motilidad alterada, produce un
aclaramiento disminuido de los acidos, cuando ocurre esto de que sube el acido hacia
arriba, el esfago rpidamente inicia las contracciones para que esto vuelva a bajar al
estomago. Entonces qu puede haber desde el punto de vista fisiopatolgico? Que se
altera la movilidad a nivel esofgico.
A nivel del esfnter esofgico inferior: es uno de los niveles mas importantes, aca lo
importante es que puede tener una presin basal demasiado baja, por qu puede estar
baja? Por ejemplo en el caso de una hernia hiatal, en la cual eso asciende, recordemos
que la presin intratoracica es negativa y la presin abdominal es positiva, por lo tanto si
el estomago esta ascendido, al tener una fuerza torcica negativa, facilita la devolucin.
Demasiadas relajaciones espontaneas que causan reflujo patolgico o tengan un
segmento intrabdominal que este demasiado corto
A nivel de estomago que tenga un vaciamiento gstrico retardado
El factor ms importante en la patognesis de la enfermedad por reflujo son las relajaciones
transitorias del esfnter esofgico inferior. Estos episodios de relajaciones transitorias ocurren sin
relacin con la deglucin.
Este es un estudio que muestra la frecuencia de regurgitacin:

Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
Entre los 0-3 meses: el 50% de los nios refluyen ms de una vez al da. Un porcentaje un poco
menor refluyen ms de 4 veces al da y para un pequeo porcentaje es un problema.
Sin embargo a la edad de 4-6 meses, este aumento de 50% sube a un 67% al igual que el resto de
los porcentajes.
De los 7-9 meses comienza a disminuir
De los 10-12 meses es un 5% de los que refluyen.
En el reflujo gastroesofgico fisiolgico, los nios comienzan a vomitar alrededor de la segunda
semana de vida y esto empieza aumentar hasta el 4 a 6 mes.
Por qu los lactantes refluyen ms?
Porque en relacin al adulto, tienen un esfago mas cortito, tienen una menor capacidad gstrica
y al estar acostados, favorece la regurgitacin, porque el aire se va hacia arriba, el contenido hacia
abajo y se devuelve.
Es muy importante calcular la capacidad gstrica de los nios segn su peso, no segn su edad,
como sale en los tarros de las leches.
Cuando la capacidad gstrica es sobrepasada, se favorece el reflujo.
Cul es el RGE fisiolgico?
Es aquel que se ve en un nio sano, contento, generalmente es postprandial, no produce ningn
sntoma, de corta duracin, menos de 3 minutos y mejora con la edad.
La enfermedad por reflujo son episodios frecuentes y de mayor duracin, ocurre en el da y la
noche, puede producir sntomas y dao en la mucosa y no mejora con la edad. La curva que ya
vimos, no desciende y se mantiene en el tiempo, pasa a formar parte de una enfermedad por
reflujo o un reflujo gastroesofgico persistente.
Signos y sntomas
Son nios que pueden tener regurgitaciones recurrentes, prdidas de peso, irritabilidad, disfagia,
hematemesis, estridor, sibilancias; signos: esofagitis, estenosis esofgica, esfago de barret,
inflamacin larngea, neumonas recurrentes, anemia, erosiones dentales, rechazo a la
alimentacin.
Los nios que tienen enfermedad por reflujo gastroesofagico, evolucionan con trastorno de la
conducta.
Desde el punto de vista epidemiolgico uno tiene que hacer la diferencia entre dos cosas, el
reflujo y la enfermedad por reflujo.
Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
El reflujo gastroesofagico es una consulta frecuente, el 24% de los padres antes de los 6 meses
consulta por este motivo.
Prevalencia: 0-3 meses 50% 4 meses 67-75% 12 meses 5% Escolares 1,2-8,2%
Prevalencia < 12 meses 12%
La enfermedad por reflujo en poblaciones no seleccionadas, est presente en un 8% diagnosticado
por ph-metria, la mayora se resuelve entre el primero y segundo ao, generalmente puede tener
recadas, el 50% persiste en la adultez.
Qu pacientes requieren tratamiento y que pacientes requieren estudio?
Hay que ver los sntomas habituales del lactante, hay que ver si regurgita y vomita, no es lo mismo
que regurgite y que vomite, si est muy irritable, si tiene trastornos de la alimentacin o si tiene
compromiso ponderal.
En cambio en escolares y adolescentes se manifiesta como pirosis, dolor torcico, disfagia o
rechazo de la alimentacin, anemia, hematemesis, melena.
Sndrome de sandifer
Hay que descartarlo y preguntar en forma dirigida. Son chicos muy irritables, que lloran mucho y
que hiperextienden la cabeza hacia atrs. Se calman con el chupeteo, porque la produccin de
saliva y su deglucin, cambia el sntoma. Son nios que se chupetean las manos como a los 2 o 3
meses y las mams creen que le estn saliendo los dientes, porque salivan mucho para tratar de
disminuir la produccin de acido. Esto cuando esta avanzado y no se ha tratado, se manifiesta
como un opistotono persistente, las guaguas duermen arqueadas para tratar de disminuir el
sntoma.
Existen sntomas no habituales, dentro de estos tenemos las manifestaciones respiratorias, la tos,
estridor, apnea, neumona, hiperreactividad bronquial.
Lo otro es el sndrome de sandifer y el ALTE (eventos amenazantes para la vida), que son nios que
deben respirar pero tienen mecanismos de lucha, un lactante que estaba respirando bien, de
repente se ahoga, deja de respirar y requiere maniobras de reanimacin, las mams le hacen
respiracin boca-boca, aspiran la leche, porque los nios dejan de respirar por las apenas
obstructivas.
Exmenes
Existe un nico examen para la Enfermedad por RGE?
Qu preguntas responder si se consulta por reflujo? Responder si es fisiolgico o patolgico
Cun reproducible es el test?
Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
Evaluacin del nio con vomitos
Con respecto a la anamnesis debe ser completa desde el punto de vista alimentario y
pondoestatural. Es muy importante preguntar por la cantidad de leche y cada cuanto,
muchas veces la guagua llora la mama le da leche y a veces llora porque tiene reflujo y al
darle leche perpeta el sntoma. Si tiene enfermedades previas o concomitantes, porque
se ha visto que las enfermedades infecciosas relajan el esfnter esofgico inferior, por lo
tanto aumentan los sntomas de reflujo, antecedentes familiares y caractersticas del
vomito.
Segn el Contenido del vomito:
gstrico: Patologa extradigestiva, RGE, etc.
alimentos no digeridos (difcil de evaluar en lactante): Acalasia
con sangre: Esofagitis, Mallory Weiss, Gastritis
biliosos: Obstruccin intestinal alta
de retencin: Obstruccin baja

cmo es la fuerza? Habitualmente si es en proyectil o en regurgitacin, no es tan
importante si vomita con nariz y boca o si solo regurgita. Es importante en aquel nio con
compromiso nutricional que vomita mucha cantidad.
Relacin con la alimentacin y el horario: porque generalmente el RGE es postprandial,
en cambio existen algunos vomitos que son de predominio matinal, como la hemorragia
intracraneana, hipertensin endocraneana y sinusitis.
Edad de aparicin: porque si empiezan a vomitar a los 5 meses, se sale del patron de
normalidad.
Si tiene o no fiebre, porque los nios al ser poco sintomticos pueden manifestar
cualquier infeccin solo con vomitos, por lo que es importante determinar si tienen fiebre
o no.
Y si presentan otros sntomas gastrointestinales, como nauseas, dolor abdominal,
disfagia, diarrea, constipacin, peristalsis visible, ictericia.
Si tiene otros sntomas asociados, ya sean respiratorios, neurolgicos o urinarios.
Test diagnosticos: Existen muchos
Radiografia constrastada esfago-duodeno
Phmetria de 24 horas
Impedanciometria intraluminal
Cintigrama/gamagrafia
manometra esofgica
endoscopia
ecografa
Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
Pero antes de realizar todos estos exmenes, hay que tener claro que el diagnostico del RGE y de
la enfermedad por RGE es clnico.
Rx contrastada de esfago-duodeno: tiene una baja sensibilidad (29-86%) y una especificidad (21-
80%), para diagnostico de enfermedad por reflujo. Tambin tienen reportes de falsos positivos por
eventos fisiolgicos de reflujo, porque en el fondo lo que va a pasar cuando un nio se tome la
leche, es relajar el esfnter esofgico inferior, por lo tanto es difcil evaluar que estimula, pero si es
til para detectar anormalidades anatomicas. Es decir un nio con reflujo no necesita que le
mandemos a hacer de entrada una rx de esfago-estomago-duodeno, porque lo irradian y la
radiacin se va acumulando en el tiempo.
En la siguiente imagen vemos una rx de esfago-estomago-duodeno que muestra un intestino mal
rotado, que viene a ser la causa de los vomitos en este paciente:

Ac vemos una hernia hiatal:

Aca una estenosis esofgica:
Dra Rojo
Pediatria Julio 2013


La phmetria de 24 horas es el gold standard:
Son Microelectrodos que sensan el pH (cristal, antimonio, monocristales), se ubican en la regin
proximal al EEI, no es el mismo esfnter, sino que arriba y captan el acido cuando pasa el esfnter
esofgico inferior.
Se mide en 24 horas y detecta los episodios solo de reflujo acido. El nio puede tener reflujos
alcalinos tambin.
Es de elevada sensibilidad y especificidad, determina asociacin temporal entre el reflujo y los
sntomas, refleja la capacidad de aclaramiento esofgico (capacidad del esfago de devolver hacia
el estomago el contenido que ascendi) y evalua la efectividad del tto farmacolgico. Porque este
sensor lo que hace es detectar cuando el acido llega hacia la punta del electrodo. Se le entrega una
tarjeta a la mam para que ella anote las veces en que ella cree que su hijo tuvo un evento de
reflujo, entonces que anote a tal hora el nio vomit o regurgito o present tos, entonces cuando
uno baja todos los datos al computador uno correlaciona los sntomas que nos entrega y segn el
sensor si presento reflujo en ese periodo de tiempo.
Desventajas de la phmetria de 24 horas
No es fisiolgica porque hay una sonda metida en la nariz, no mide reflujo de ph sobre 4, no se
correlaciona con la intensidad de la enfermedad de reflujo o esofagitis, no mide el volumen
refluido y no detecta las complicaciones.
Impedanciometra intraluminal multicanal (IIM)
Es un estudio que detecta el movimiento de la columna de lquido, slido o gases en esfago.
Detecta cambios en la impedancia elctrica entre los mltiples electrodos del catter. Es superior
a la pHmetria para evaluar relacin temporal (CoR St). Pero tiene mayor costo. Mayor variabilidad
en anlisis de datos. No existe un consenso desde el punto de vista peditrico en los valores
normales.
Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
Esta detecta episodios de RGE cido, dbil-cidos y alcalinos. Pero no hay valores normales
establecidos. En la phmetria esta sonda se instala aqu arriba, 3 cm sobre el esfnter esofagico
inferior, porque asi el acido sube y lo detecta el sensor.

Cintigrama: las ventajas que tiene es que detecta un reflujo acido o no acido, evalua el
vaciamiento gstrico porque es una papilla que se les da o una leche marcada con tecnecio 99,
pero uno lo solicita para detectar aspiracin pulmonar. Es no invasiva y la desventaja es que
tampoco hay una estandarizacin, no existen datos que sean normales para la edad, se da en
condiciones que no son fisiolgicas. Generalmente la piden los broncopulmonares para tratar de
relacionar reflujo con sntomas respiratorios.
Gammagrafa
La formula o papilla se marca con tecnecio y se introduce al estomago con la sonda. Se dan
imgenes seriadas y ve el reflujo postprandial: Visualiza reflujo postprandial, el vaciamiento
gstrico y aspiracin de va area.
Falta de consensos y valores normales para las distintas edades
Manometra esofgica
Permite estudiar peristalsis esofgica, las presiones del esfnter esofgico superior y del inferior.
Puede estar alterada en pacientes con enfermedad por reflujo pero no permite hacer diagnostico.
Se utiliza para ver los trastornos motores del esfago.
Esta es una imagen en la cual hay una sonda que tiene muchos electrodos, en toda la distribucin
esofgica hasta el estomago y uno le da la papilla y la deglucin normal se mantiene esta curva,
que va cambiando de color a medida que va tragando y cuando se va relajando el esfnter
esofgico. Cuando existen trastornos motores esta curva no es asi, puede ser recta hacia abajo o
puede ser plana o puede que no se relaje el esfnter esofgico inferior, como es en la acalasia
donde el esfnter esofgico esta aplanado. Imagen diapo 37.

Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
La endoscopia y biopsia
Son para cuando uno piensa que existen complicaciones, existen lesiones macro de enfermedad
por reflujo, las erosiones, hernia hiatal, plipos, ulceras.
Una mucosa normal no descarta esofagitis.
Uno debera tomar biopsias para ver esofagitis por reflujo, esfago de barret, esofagitis
eosinofilica, enfermedad de crohn.
Este es un esfago normal, se debe ver muy bien el cambio de color de los epitelios:

Esta en cambio es una esofagitis, ya no se ve la lnea que marca el cambio de epitelio, ahora
observamos erosiones que son lineales que muchas veces sangran:

Esto que vemos aca es una hernia hiatal, porque habitualmente uno ve que el estomago termina
con la lnea z, pero cuando existe hernia hiatal no es asi, se ve el estomago arriba y la estrechez del
hiato ms abajo:

Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
Estenosis pptica: de tantas erosiones que tiene el esfago, se produce una estenosis a nivel
distal, que provoca obstruccin al paso del contenido:

Esfago de barret: no se ve mucho en nios, es el reemplazo de epitelio esofgico por epitelio
gstrico a nivel esofagico:

Tratamiento
Medidas generales: educar y tranquilizar a la mam
Dentro de las medidas generales tenemos las medidas posturales, porque el RGE disminuye en
prono, pero tambin hay que ver la relacin costo/beneficio en relacin a la muerte sbita en el
lactante, ya que este no tiene la capacidad de sacar la cabeza hacia los lados cuando est en
decbito prono, por lo que es algo muy importante que hay que evaluar.
Hay que ver cmo est el nio postalimentacion, el nio despierto, hay que evaluar si hay supino
con la cabeza elevada vs plano, no existen diferencias. La posicin semi supina o en silla de auto
aumenta el reflujo. En la posicin supina el contenido gstrico se va hacia abajo y el aire hacia
arriba, por lo tanto, el esfnter esofgico inferior queda libre, por lo tanto en teora disminuye mas
los vomitos, disminuye el reflujo, pero el riesgo es que si vomita, no pueden sacar la cabeza hacia
el lado, por lo tanto la posicin en prono tiene que ser con el nio despierto y vigilado.
Dra Rojo
Pediatria Julio 2013

En cambio, sentado con la silla de auto, al estar demasiado sentado y con el abdomen doblado de
60, compime el estomago y favorece el reflujo, en cambio en posicin supina es mas fcil que
refluya porque el aire ahora esta arriba, el liquido esta abajo en contacto con el esfago inferior.
Entonces qu se recomienda?
Posicin supina, cabecera elevada, pero 30 no 60 (no sentado).
Posicion prona dormida pero en mayores de 1 ao, ya lo mayores de 1 ao saben quitar su
cabecita y no es tanto el riesgo de muerte sbita.
Sentado en la silla comprime el estomago, favorece el reflujo.
En prono disminuye, pero uno no le puede decir a la mam que duerma en prono porque el riesgo
es muy alto, si esta despierto y bajo vigilancia no hay problemas con esa posicin.
Con respecto a las medidas generales, adems de la educacin, hay que ordenar los horarios,
fraccionarle la alimentacin, evitar la sobredistension del estomago, el nio no aguanta mas de 30
ml/kg/vez, fraccionar si es necesario, evitar la ingesta excesiva de aire, evitar transgresiones
dietticas y evaluar las formulas con espesantes y leches antireflujo.
Los espesantes hacen que el contenido se quede en el fondo gstrico y que tenga un menor flujo,
pero al aumentar tambin la densidad calrica, enlentece el vaciamiento gstrico y aumenta el
reflujo gastroesofagico. Lo nico que hacen los espesantes y las formulas antireflujo, es disminuir
el episodio de vomito visible, pero no disminuye el reflujo.
En cuanto a los frmacos
Antagonistas Receptores H2: disminuyen la secrecin de acido al unirse al receptor H2 de la celula
parietal, esta la ranitidina y famotidina. Ranitidina: Logra bajar el pH < 4, 44% cuando se da
2veces/da, 90% cuando se da 3veces/da, baja el pH a los 30 min de administracin, con un peak
de 2 hrs y un mximo de 6 horas. Hay anafilaxis al uso endovenoso y tolerancia al uso oral. Se
Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
utiliza en esofagitis leve. Efectos similares con famotidina, nizatidina, Cimetidina. Efectos adversos:
irritabilidad, cefalea, somnolencia.

Inhibidores de bomba de protones: omeprazol, lansoprazol (los mas importantes).
Bloquean la bomba potasio ATPasa. Su biodisponibilidad disminuye si se ingiere luego de
las comidas. Entonces se deben tomar con estomago vacio. Probado para su uso en nios.
se usan habitualmente despus del ao y en casos excepcionales se usa en forma mas
precoz, despus de los 6 meses. Reacciones adversas: pueden producir reacciones
idiosincrticas, en el 14% de los casos cefaleas, diarreas, constipacin, nauseas, inducen la
produccin de hipergastrinemia, por lo tanto existen hiperplasia de clulas parietales y
plipos glandulares. Al inducir hipoclorhidria incrementa la tasa de neumona,
gastroenteritis infecciosa, candidas y enterocolitis en los preterminos.
Con respecto a la domperidona que se usa ampliamente en los consultorios, es un
anatagonista de receptor de dopamina, aumenta el tono del esfnter esofgico con el
vaciamiento gstrico, tiene mayor efecto que la metoclopramida, tiene efectos secundarios
extrapiramidales.
No se recomienda su uso luego de estudios cientficos

Proquinticos: En algn minuto se usaron, pero ya no se recomienda su uso. Ejemplo:
cisaprida, metoclopramida. Lo que hay que recordar es que actualmente no se usa la
domperidona y lo que se usa son los inhibidores de la bomba de protones.
Otros


Conclusiones
El RGE es una manifestacin frecuente en los lactantes, hay que sospechar de enfermedad
por reflujo solo ante sntomas y complicaciones, hay que evaluar la necesidad de algn
estudio especfico segn las manifestaciones clnicas y las principales medidas de
tratamiento son la educacin y medidas generales.
No todo lo que vomita es reflujo.
El nio que tiene mal incremento ponderal, no solamente tiene reflujo.
Cuando la falta de progreso ponderal se asocia a vomitos y regurgitacin, muchas veces el
nfasis se hace en los vomitos o en la regurgitacin, sin considerar la posibilidad que la
emesis es un epifenmeno y no la causa de la falta del progreso ponderal.
Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
Entonces hay que tener claro que entre las causas de vomito en el lactante estn las causas
digestivas y extradigestivas.
Causas gastrointestinales: esta la estenosis hipertrfica del piloro, malrotaciones,
enfermedad celiaca, fibrosis qustica, duplicaciones intestinales.
Causas urinarias: infecciones urinarias, malformaciones de la via urinaria, litiasis.
Causas metabolicas: causan mortalidad en nios, Intolerancia hereditaria a fructosa,
Galactosemia, Intoxicacin por vitamina A.
Causas neurolgicas: tumores del snc.
Causas respiratorias: bronquiectasias
Entonces no todos los nios que vomitan y no estn creciendo bien, tienen reflujo patolgico, hay
que investigar otras causas.
Manejo


Si vemos a un nio con RGE que esta contento, este nio no necesita exmenes
complementarios, necesita consejos generales, dietticos, tratamiento postural, evaluar las
formulas antireflujo.
Dra Rojo
Pediatria Julio 2013
En cambio si tiene un reflujo tpico, un RGE con pirosis, irritabilidad, trastornos del sueo, falla
de medro, hay que evaluar si dejamos inhibidores de bomba de protones o se le solicita
alguno de estos exmenes, ya sea phmetria o impedanciometria o la endoscopia y
dependiendo de lo que uno encuentre uno evalua el tto con inhibidores de la bomba de
protones, tratamiento diettico, tto postural. Lo mas comn es usar inhibidores de la bomba
de protones y eventualmente en caso de una hernia hiatal se usa ciruga.
Si existe un reflujo atpico, con sntomas respiratorios, otorrino, hace apnea, ALTE, tiene
encefalopata, se usan los inhibidores de bomba de protones, se piden los exmenes ya
mencionados y eventualmente se hace ciruga.
Los inhibidores de la bomba de protones se usan por un periodo corto, porque uno evalua la
respuesta. 1-2 mg/kg/dia, dividido en 2 dosis por 2 a 3 semanas. En cambio en nios con casos
mas refractarios (esofagitis, lesiones endoscpicas, muchos sntomas respiratorios) uno podra
usarlos por 2-3 meses y evaluar respuesta.
Lo que se tienen que saber:
Dentro del tratamiento, la educacin, consejos generales y dietticos, eventualmente el uso de
formulas antireflujo, inhibidores de bomba de protones y ciruga mencionarla en casos muy
severos.