Manual de Urgencias PDF

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Editores
B. Arcos
R. Bosch
C. Del Pozo
J.L. Martnez
J. Snchez-Carpena
G. Sempere
URGENCIAS 2010
H.U. Dr. Peset, Valencia
U
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Todos los recursos para la
Formacin Continuada
del Colectivo Mdico
Urgencias 2010
H.U. Dr. Peset, Valencia
EDITORES
B. Arcos
R. Bosch
C. Del Pozo
J.L. Martnez
J. Snchez-Carpena
G. Sempere
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta
obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por
la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org)
si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra
2009 Ergon
C/ Arboleda 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN 978-84-8473-801-5
Depsito Legal: ???
Arcos Rodrguez, Begoa. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Doctor Peset. Valencia.
Bada Picazo, Carmen. Mdico Adjunto. Unidad de Neurologa. Hospital Marina Salud.
Denia.
Balanz Chancosa, Reyes. Mdico Adjunto. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital
Universitario Doctor Peset. Valencia.
Baello Monge, Pascual. Mdico Adjunto. Servicio de Cardiologa. Hospital General de Castelln.
Bosch Puchades, Rosario. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Carbonell Soriano, Manuel. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Carro Garca,Victoria. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor
Peset. Valencia.
Daz Ricos, Jos. Mdico Adjunto. Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario
Gabaldn Martnez, Cristina. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital General de
Almansa.
Garca Lpez, Ulpiano. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital General de Almansa.
Garca Malpartida, Katherine. Mdico Adjunto. Ser vicio de Endocrinologa. Hospital
Garijo Gmez, Emilio. Coordinador Unidad Mdica de Corta Estancia y Unidad de
Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.
Gutirrez Arias, Luis. Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Doctor
Peset. Valencia.
Hernndez Comes, Genoveva. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Herrera Medina, Isabel. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital 9 de Octubre.
Valencia.
Huerta Panach, Consuelo. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Illa Gmez, Mara Dolores. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital
Jordn Lluch, Marta. Mdico Adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Marina Salud.
Denia.
NDICE DE AUTORES
NDICE DE AUTORES
Lpez Grima, Mara Luisa. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Martnez Gimeno, Jos Luis. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital
Momp Romero, Luis. Mdico Adjunto. Ser vicio de O.R.L. Hospital Universitario Doctor
Peset. Valencia.
Milln Soria, Javier. Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Llus Alcanys. Xtiva-
Prez Ductor, Cristina. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor
Peset. Valencia.
Pons Fuster, Jess. Mdico Coordinador CICU. Valencia.
Pozo Vegas, Carlos del. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor
Peset. Valencia.
Ramn Real, Enrique. Mdico Adjunto. Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital
Rosell Navarro, Mara Dolores. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia.
Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia.
Rubio Ramn, Mnica. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Complejo hospitalario La
Mancha Centro. Ciudad Real.
Salvador Montero, Beln. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Salvo Marco, Eva. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.
Valencia.
Snchez Carpena, Juan. Jefe de la Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Doctor Peset.
Valencia.
Snchez Prez-Iigo, Iigo. Mdico Adjunto. Unidad de Urgencias. Hospital Universitario
Sempere Montes, Gonzalo. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital
Valero Domenech,Amparo. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital
Zaballos Bon, Josefina. Mdico Adjunto. Unidad Mdica de Corta Estancia. Hospital
a. ao
AAA aneurisma aorta ascendente
AAS aspirina
ACCP American College of Clinical Pharmacy
ACO anticoagulacin oral
ACTH hormona adrenocorticotropa
ACTP angioplastia coronaria transluminal
percutnea
ACV accidente vascular cerebral
AD aurcula derecha
ADVP adiccin a drogas por va parenteral.
AE anticoncepcin de emergencia
Ag antgeno
AI aurcula izquierda
AINE antiinflamatorio no esteroideo
AIT: accidente isqumico transitorio
ALT alanin amino transferasa
AMS arteria mesentrica superior
Antec antecedentes
Ao aorta
ARA antagonista del receptor de angiotensina
ASC rea de superficie corporal
ATB antibitico
A-V arteriovenosa
AV auriculoventricular
BAL lavado broncoalveolar
BAS aspirado bronquial
BAV bloqueo auriculoventricular
BAVC bloqueo auriculoventricular completo
B-bloq betabloqueantes
BCRDHH bloqueo completo de rama derecha del
haz de Hiss
BCRIHH bloqueo completo de rama izquierda del
haz de Hiss
BGN bacilos gram negativos
BGP bacilos gram positivos
BHE barrera hematoenceflica
BIRDHH bloqueo incompleto rama derecha Haz
Hiss
BIRIHH bloqueo incompleto rama izquierda Haz
Hiss
BNP pptido natriurtico
BQ bioqumica
BTS British Thoracic Society
BUN nitrgeno ureico en sangre
CA-MRSA stafilococo Aureus meticilin resistente
adquirido en la comunidad
CAD cetoacidosis diabtica
CDAC ciruga de derivacin aorto-coronaria
CH concentrado de Hemates
Ch-P Child -Pugh
CI Cardiopata Isqumica
CIA comunicacn interauricular
CIC cardiopata isqumica crnica
CID coagulacn intravascular diseminada
Cir ciruga
CIV comunicacin intrventricular
CK creatincinasa ver CPK
CK-MB creatincinasa fraccin MB
ClK cloruro potsico
CMP comisurotoma mitral percutnea
CMV citomegalovirus
CN clico nefrtico
CPK creatin Fosfo Kinasa
CPRE colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica
CTPH colangiografa percutnea transparieto-
heptica
CU colitis ulcerosa
CV cardioversin
Cx circunfleja
D D dmero D
D diagnstico
DAV dispositivo de acceso venoso
dd diagnstico diferencial
DM Diabetes Mellitus
dmx dosis mxima
DPN disnea paroxstica nocturna
DTS dimetro telesistlico
EAMS embolia arteria mesentrica superior
EAo estenosis artica
EAP edema agudo de pulmn
EC enfermedad de Crohn
E-D Ehler Danlos
EDA endoscopia digestiva alta
EE embarazo ectpico
EEF estudio electrofisiolgico
EEG elecroencefalograma
EEI esfnter esofgico inferior
EI endocarditis infecciosa
EICH enfermedad injerto contra huesped
EII enfermedad inflamatoria intestinal
EIVN endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa
ELISA Enzyme Linked Inmunoabsorvent Assay
EM estenosis mitral
EMG electromiograma
Enf: enfermedad
EP estenosis pulmonar
EPAP presin espiratoria
EPI enfermedad pulmonar intersticial
EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ET estenosis tricuspdea
ABREVIATURAS
ETB etambutol
ETE ecografa transesofgica
ETEV enfermedad tromboemblica venosa
ETS enfermedad de transmisin sexual.
ETT ecografa transtorcica.
EVP endocarditis sobre vlvula protsica
exp exploracin
FA fibrilacin auricular
Fa fosfatasa alcalina
Fc frecuencia cardaca
FE fraccin de eyeccin
FEV volumen espiratorio forzado
FEVI fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo
FID fosa iliaca derecha
FiO
2
fraccin inspirada de oxgeno
FR fiebre reumtica
Fr frecuencia respiratoria
G V/Q gammagrafia ventilacin/perfusin
GAB gasometra arterial basal
GC gasto cardiaco
GCS Glasgow Coma Scale (escala del coma
de Glasgow)
GEA gastroenterocolitis aguda
GP glutation peroxidasa
GSA gasometra arterial
GSV gasometra venosa
HAART High Active Antirretrovital Therapy
HBP hipertrofia benigna de prstata
HBPM heparina de bajo peso molecular
HC hemocultivos
HDA hemorragia digestiva alta
HDB hemorragia digestiva baja
HG hemograma
HNF heparina no fraccionada.
HSA hemorragia subaracnoidea
HTA hipertensin arterial
HTC hipertension craneal
HTIC hipertensin intracraneal
Hto hematocrito
HTP hipertensin pulmonar
HVI hipertrofia ventrculo izquierdo
HVS virus herpes simple
IA insuficiencia artica
IAM infarto agudo de miocardio
IAMCEST infarto agudo de miocardio con
elevacin del segmento ST
IC insuficiencia cardca
ICC insuficiencia cardiaca congestiva
IECA inhibidor del enzima conversor de
angiotensina
IM insuficiencia mitral
im intramuscular
IMNO Isquemia mesentrica no oclusiva
INH isoniazida
INR International normalized ratio
IOT intubacin orotraqueal
IP Inhibidores de la proteasa
IPAP presin inspiratoria positiva en va area
IR insuficiencia renal
IRA insuficiencia renal aguda
IRC insuficiencia renal crnica
IT insuficiencia tricuspdea
ITU Infeccin del tracto urinario
iv. intravenoso
IVI insuficiencia ventricular izquierda
IY ingurgitacin yugular
LCR lquido cefalorraqudeo
LDH lactico deshidrogenasa
LES lupus eritematoso sistmico
LMC lnea medio-clavicular
LOE lesin ocupante de espacio
LS Lquido sinovial
MAC complejo Mycobactrium avium
MAV malformacin arterio venosa
MBA meningitis bacteriana aguda
g microgramos
MCHO miocardiopatia hipertrfica obstructiva
MMII miembros inferiores
MMSS miembros superiores
MP marcapasos
MTCF Metacarpofalngica
MVA meningitis viral aguda
NET nutricin enteral total
NIHSS National Institute of Heath Stroke
NNRTIs Inhibidores de la transcriptasa inversa
NPT nutricin parenteral total
NRP neumococo resistente a penicilina
NTA necrosis tubular aguda
NTIA necrosis tbulo-intersticial aguda
NT-ProBNP fragmento NT Terminal BNP
NTX neumotorax
PA posteroanterior
PAAF puncin aspirativa con aguja fina
PAM presin arterial media
PAN panarteritis nodosa
PAPS presin arterial pulmonar sistlica
Pat Patologa
PBE peritonitis bacteriana espontnea
PCI intervencin coronaria percutnea
PCO
2
presin parcial de CO
2
PCR proteina C Reactiva
PEEP Presin positiva al final de la espiracin.
PEF pico mximo flujo espiratorio
PFC plasma fresco congelado
PIC presin intracraneal
ABREVIATURAS
PL puncin lumbar
PMN polimorfonucleares
PNA pielonefritis aguda
PTT prpura trombtica-trombocitopnica
PVC Presin venosa central
PVM Prolapso valvular mitral
PVY presin venosa yugular
PZ Piracinamida
QT quimioterapia
RAM reaccin adversa medicamentosa
RAO Retencin aguda de orina
RGE reflujo gastroesofgico
RMN resonancia nuclear magntica
ROT reflejos osteotendinosos
rpm respiraciones por minuto
RT radioterapia
rt-PA activador tisular del plamingeno no
recombinable
RVS resistencias vasculares
RX radiografa
S sensibilidad
SARM Staphiloccocus aureus meticilin resistente
sc subcutneo
SCA sdr coronario agudo
SCACEST sndrome coronario agudo con elevacin
del segmento ST
SCASEST sndrome coronario agudo sin elevacin
del segmento ST.
Sdr sndrome
SDRA sndrome de distress respiratorio agudo
Seg segundo
SEPAR sociedad espaola patologa respiratoria
SF suero fisiolgico
SG suero glucosado
SIADH secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica
sl sublingual
SNC sistema nervioso central
SNG sonda nasogstrica
SOFA Sequential Organ Faillure Assesment
SPR Streptoccocus penicilin resistente
SRIS sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica
SVCS sndrome de vena cava superior
TAC tomografa axial computarizada
TAD tensin arterial diastlica
TAM tensin arterial media
TAS tensin arterial sistlica
TBC tuberculosis
TCE traumatismo craneoenceflico.
TEP tromboembolismo pulmonar
TIPS Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunt
Tn I troponina I
TRAV taquicardia por reentrada auriculoventri-
cular
TRNAV taquicardia por reentrada en el nodo
auriculoventricular
TS taquicardia sinusal
TSA troncos supraarticos
Tto tratamiento
TTP tiempo parcial tromboplastina
TTPA Tiempo de tromboplastina parcial
activada
TV taquicardia ventricular
TVA toracoscopia videoasistida
TVE volumen tidal espirado.
TVM Trombosis venosa mesentrica
TVP trombosis venosa profunda
U unidades
UCE unidad corta estancia
UCI Unidad de cuidados intensivos
UIV urografa intravenosa
VCM volumen corpuscular medio
VD ventrculo derecho
VEB virus Epstein-Baar
VHB virus de hepatitis B
VHD virus de hepatitis delta
VHS virus herpes simple
VI ventrculo izquierdo
VIH virus inmunodeficiencia humana
VMK ventimask
VMNI ventilacin mecnica no invasiva
vo va oral
VPN valor predictivo negativo
VPPB vrtigo posicional paroxstico benigno
vr va rectal
VVZ virus varicela zoster
7
ABREVIATURAS
NDICE
Prlogo. Dr. Tormo Calandn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Introduccin. Dr. Snchez Carpena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
SECCIN I: EMERGENCIAS EN PATOLOGA CARDIOVASCULAR
1. Soporte vital avanzado. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
2. Control urgente de la va area. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
3. Secuencia de intubacin rpida. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
4. Bradiarritmias. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
5. Taquiarritmias. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
6. Fibrilacin auricular. P. Baello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
7. Marcapasos disfuncionante. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
8. Insuficiencia cardaca aguda. A. Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
9. Sncope. A. Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
10. Shock. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
11. Urgencias articas. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
12. Trombosis venosa profunda. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
13. Urgencias y emergencias hipertensivas. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
14. Cardiopata isqumica. A. Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
15. Manejo del paciente con valvulopata. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
16. Isquemia arterial aguda. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
SECCIN II: EMERGENCIAS EN NEUMOLOGA
17. Exacerbacin de la EPOC. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
18. Asma bronquial. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
19. Tromboembolismo pulmonar. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
20. Derrame pleural. J.L Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
21. Neumotrax. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
22. Hemoptisis. B. Salvador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
23. Ventilacin no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. G. Sempere . .103
SECCION III: ENFERMEDADES INFECCIOSAS
24. Meningitis y encefalitis. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
25. Neumona adquirida en la comunidad. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
26. Endocarditis. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
27. Infecciones del tracto urinario. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
28. Sepsis. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
29. Infeccin de partes blandas. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
30. Tuberculosis. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
31. Fiebre y rash. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
32. Infecciones oportunistas en el paciente VIH. M. Jordn . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
33. Medidas de aislamiento. Indicaciones y tipos. I. Herrera . . . . . . . . . . . . . . . . .145
SECCIN IV: EMERGENCIAS EN NEUROLOGA
34. Manejo urgente del ictus. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
35. Crisis convulsiva y estatus epilptico. F. Zaballos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
36. Traumatismo craneoenceflico. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
37. Manejo del paciente en coma. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
38. Sndrome confusional agudo. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
39. Cefaleas y algias craneales. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
40. Hemorragia subaracnoidea. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
41. Temblor. Enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos. J. Milln . . . . .172
42. Sndrome de Guillain-Barr. C. Bada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
43. Miastenia gravis. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
44. Lesiones medulares. J. Pons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
SECCIN V: EMERGENCIAS DEL APARATO DIGESTIVO
45. Rotura esofgica. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
46. Hemorragia digestiva alta. M.L. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
47. Hemorragia digestiva baja. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
48. Obstruccin intestinal. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
49. Diverticulitis aguda. J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
50. Isquemia mesentrica aguda (ISQMA). E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
51. Apendicitis aguda. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
52. Diarrea aguda y crnica. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
53. Enfermedad inflamatoria crnica intestinal. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
54. Urgencias proctolgicas o anorrectales. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207
55. Manejo urgente del paciente ictrico. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
56. Fallo heptico fulminante. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212
57. Complicaciones agudas de la cirrosis heptica. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . .214
58. Clico biliar, colecistitis y colangitis aguda. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
59. Pancreatitis aguda. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222
NDICE
SECCIN VI: EMERGENCIAS EN ENDOCRINOLOGA
60. Urgencias hiperglucmicas. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
61. Hipoglucemia. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
62. Urgencias tiroideas. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
63. Urgencias suprarrenales. M.D. Rosell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
SECCIN VII: EMERGENCIAS EN HEMATOLOGA
64. Anemias. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
65. Anticoagulacin. V. Carro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241
66. Manejo de hemoderivados. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
SECCIN VIII: EMERGENCIAS EN MEDICINA PALIATIVA
67. Manejo del dolor oncolgico. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
68. Emergencias oncolgicas. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
69. Problemas con dispositivos de acceso vascular central (DAVC). E. Ramn .258
70. Fiebre y neutropenia. E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
71. Manejo del paciente terminal no oncolgico. Criterios de terminalidad.
J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
72. Sedoanalgesia en urgencias. J. Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
73. Otros problemas en cuidados pailiativos. E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
SECCIN IX: EMERGENCIAS EN NEFROLOGA Y UROLOGA
74. Insuficiencia renal aguda. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274
75. Dosificacin de frmacos en insuficiencia renal terminal. R. Bosch . . . . . . .277
76. Urgencias en paciente con trasplante renal. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
77. Urgencias del paciente en dilisis. R. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282
78. Hiponatremia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
79. Hipernatremia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289
80. Hipopotasemia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
81. Hiperpotasemia. M. Carbonell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293
82. Trastornos del metabolismo del calcio. K. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
83. Trastornos del metabolismo cido-base. U. Garca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
84. Clico renal. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302
85. Complicaciones relacionadas con la manipulacin de la va urinaria.
E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304
86. Hematuria. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306
87. Retencin aguda de orina. E. Garijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309
NDICE
SECCIN X: EMERGENCIAS EN REUMATOLOGA
88. Artritis microcristalinas. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
89. Artritis spticas. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
90. Lumbalgia aguda. J. Milln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315
SECCIN XI: EMERGENCIAS EN ORL
91. Fractura nasal. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318
92. Epistaxis. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319
93. Obstruccin de la va area superior. J. Milln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320
94. Sordera brusca idioptica. L. Momp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323
95. Vrtigo. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324
SECCIN XII: EMERGENCIAS EN OFTALMOLOGA
96. Ojo rojo. L. Gutirrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
97. Prdida sbita de visin. L. Gutirrez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329
SECCIN XIII: EMERGENCIAS EN GINECOLOGA
98. Anticoncepcin de emergencia. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331
99. Embarazo ectpico. M. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
100. Frmacos en la gestacin y lactancia. M. Lpez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335
101. Hemorragia vaginal. R. Balanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338
102. Problemas mdicos en el embarazo. R. Balanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342
SECCIN XIV: INTOXICACIONES AGUDAS
103. Manejo general de las intoxicaciones. N. Giner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347
104. Intoxicaciones por salicilatos. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .350
105. Intoxicaciones agudas por calcioantagonistas.. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . .351
106. Intoxicaciones agudas por paracetamol. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352
107. Intoxicaciones agudas por betabloqueantes. M. Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . .354
108. Intoxicacin aguda por paraquat. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355
109. Intoxicaciones agudas por organofosforados. I. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . .356
110. Intoxicacin aguda por benzodiacepinas. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
111. Intoxicacin por neurolpticos. Sndrome neurolptico maligno.
J.L. Martnez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358
112. Intoxicacin digitlica. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
113. Cocana. B. Arcos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365
NDICE
114. Intoxicacin aguda por opiceos. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366
115. Intoxicacin por custicos. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367
116. Intoxicacin por antidepresivos. C. Gabaldn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369
117. Intoxicacin por etanol, metanol y etilenglicol. C. Prez . . . . . . . . . . . . . . . .371
118. Intoxicacin por nuevas drogas. I. Herrera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .376
SECCIN XV: EMERGENCIAS POR AGENTES FSICOS
119. Ahogamiento. A. Valero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380
120. Patologas relacionadas con la temperatura. G. Hernndez . . . . . . . . . . . . . .382
121. Lesiones elctricas (electrocucin). E. Ramn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .384
122. Quemaduras. C. Huerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386
123. Atencin al paciente politraumatizado. J. Pons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389
SECCIN XVI: EMERGENCIAS EN PSIQUIATRA
124. Emergencias en el paciente alcohlico. M.D. Illa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392
125. Manejo del paciente agitado/violento. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394
126. Tentativa de suicidio. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396
127. Psicosis aguda. G. Sempere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398
SECCIN XVII: MISCELANEA
128. Aspectos legales en medicina de urgencias. J. Snchez . . . . . . . . . . . . . . . . .399
129. Tcnicas diagnstico-teraputicas en urgencias. E. Salvo . . . . . . . . . . . . . . .402
130. Profilaxis ante exposicin accidental a material biolgico. E. Salvo . . . . . . .410
131. Agresin sexual. C. del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416
Indice de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419
NDICE
PRLOGO
Querido e inteligente lector, permite que antes de empezar me presente: me llamo
Tino Tormo, nac hace 64 aos en Valencia, y he tenido la enorme suerte de aprender
y beber en las Ciencias de la Salud desde hace 46 y de practicarlas de forma reglada
en la vertiente de la atencin al paciente crticamente enfermo en los ltimos 40 aos.
Este bagaje me ha permitido conocer de primera mano que el desarrollo del
mundo sanitario relacionado con las Urgencias es imparable, por la enorme presin
socio-sanitaria (ms de doce millones anuales de asistencias urgentes hospitalarias y
prehospitalarias a lo largo y ancho de la geografa espaola), pero tambin por el avan-
ce en los procedimientos diagnstico-teraputicos, de investigacin y de innovacin
sanitaria, y sobre todo por la exigencia que tiene el profesional sanitario de actuar en
todo momento de acuerdo con la lex artis, es decir teniendo en cuenta aquellos
conocimientos que requiera el caso concreto, las circunstancias en las que se des-
arrolle la actividad mdica, as como las incidencias inesperadas en el normal actuar
profesional.
Pero la sociedad no se conforma con disponer de una asistencia eficiente y de cali-
dad, sino que valora que sea prestada a travs de una relacin clida y humana, con un
trato personalizado y con el mayor respeto y consideracin, es decir, no basta con
ser eficaces y eficientes, hay que tender a alcanzar la excelencia a travs de un compor-
tamiento tico que tenga en cuenta no slo los conocimientos cientficos, sino tambin
los valores de la persona enferma y de su entorno inmediato.
En este devenir he tenido la suerte de contar con la amistad y el aprecio del Jefe
de la Unidad de Urgencias del Hospital Universitario Doctor Peset, Dr. D. Juan Snchez
Carpena, y de su excelente y competente equipo de profesionales sanitarios, por lo
que es para m un honor, una satisfaccin y un verdadero acicate intelectual el tratar
de prologar esta excelente obra que tienes en tus manos, cuyo ttulo es URGENCIAS
y que tratar de desgranarte en unas breves preguntas.
Qu es? Es un libro colectivo, que muestra la madurez cientfico-profesional del
equipo sanitario que lo sustenta, y en el que intervienen ms de treinta excelentes pro-
fesionales sanitarios, pertenecientes en su ncleo fundamental a la Unidad de Urgencias
y Unidad Mdica de Corta Estancia del Hospital Universitario Doctor Peset, pero
tambin a otras reas asistenciales como son el servicio de Ginecologa, Oftalmologa
y el de Otorrinolaringologa, magistralmente coordinados por la excelente labor del
equipo editorial (J. Snchez, B. Arcos, R. Bosch, C. del Pozo, JL. Martnez y G. Sempere).
Cmo es? Aunque tiene la estructura de un libro de bolsillo, es una verdadera y
completa obra de consulta, que permite aunar de una forma brillante la necesidad de
profundizar en el conocimiento mdico-sanitario, cuando no se dispone de tiempo para
ello, como ocurre en las diferentes situaciones de urgencia y emergencia.
Para ello se divide en 17 secciones, que abarcan desde Emergencias en Patologa
Cardiovascular, hasta Emergencias en Psiquiatra, con un total de 130 captulos total-
mente actualizados y ello en poco ms de 400 pginas, que permiten el acceso al con-
tenido del libro con total facilidad tanto por el ndice temtico desplegado en sus pri-
meras pginas, como a travs del ndice alfabtico al final del libro.
Pero la gran sorpresa es la organizacin interna de cada uno de sus captulos, que
permite a travs de una novedosa estructura esquemtica y estandarizada, resultado
de una labor de sntesis excelente, acceder a la complejidad del conocimiento actual,
con la rapidez, seguridad y profundidad necesaria.
Para quin es? Aunque est dirigido a un amplio grupo de profesionales sanita-
rios, por la facilidad de manejo, la amplitud y la actualizacin de los conocimientos en
la ciencia de las Urgencias, claramente obtendrn ms beneficio aquellos involucrados
directamente en la atencin urgente a la persona enferma.
Qu funcin cumple? Claramente el libro tiene una vocacin Asistencial dirigida
a la persona usuaria de Urgencias pre y hospitalarias, pero cumple sobradamente el
resto de los cometidos cientfico-profesionales, como es la vertiente Docente que es
indisoluble de la Asistencial, mxime cuando la obra nace en un entorno Universitario,
como es la vertiente Investigadora, al normalizar los conocimientos de una manera
estructurada y estandarizada y como lo es tambin la vertiente Innovadora, al pre-
sentar esos conocimientos en una forma esquemtica y lista para su uso inmediato.
Todo ello hace de este libro, que cumple su 2 edicin, no un libro ms en el conteni-
do doctrinal de la Medicina de Urgencias, si no un libro nico y excelente.
Por todo ello no me queda otro remedio querido lector que felicitarte por dis-
poner en tus manos de esta pequea joya de la ciencia, y por supuesto a los Autores
y Editores de la misma.
Constantino Tormo Calandn
Jefe del Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Doctor Peset
2
PRLOGO
INTRODUCCIN
Cuando en el ao 2003, iniciamos la andadura de publicar un manual de urgen-
cias que se adaptase a las caractersticas de los profesionales que trabajamos en estas
Unidades, tambin adquirimos el compromiso, dada la buena acogida que tuvo, de ela-
borar una nueva edicin actualizada.
Despus de muchos avatares y gracias al trabajo, ilusin y esfuerzo de los auto-
res de los diferentes captulos, por fin ha visto la luz la nueva edicin del Manual de
Urgencias 2010.
Hemos intentado resumir a travs de un sistema de tablas de fcil acceso y com-
prensin la patologa ms frecuente con la que nos encontramos en las urgencias hos-
pitalarias.
Agradecemos al Grupo Menarini, la colaboracin prestada en la presente edicin.
Dr. Juan Snchez Carpena
Jefe de la Unidad de Urgencias.
Hospital Universitario Doctor Peset
Valencia, Octubre 2009
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Asistolia NO DESFIBRILABLE. Comprobar conexiones, confirmar asistolia en dos derivaciones.
Iniciar RCP: 30 compresiones/2 ventilaciones durante 2 min (aprox). Reevaluar cada 2 min. Las maniobras deben continuar
hasta la resolucin de la PCR o hasta observar las circunstancias adecuadas de finalizacin.
Intubacin orotraqueal. Oxgeno al 85-100%.
Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles (*).
Comprobar el ECG en busca de ondas P, estos casos pueden responder a la estimulacin con marcapasos.
Frmacos: adrenalina 1 amp(1 mg)/ 3 min; atropina 3 mg (dosis nica).
Supervivencia muy baja salvo deteccin y tratamiento de causa reversible.
Disociacin NO DESFIBRILABLE. Actividad elctrica cardaca sin pulso palpable.
electromecanica Iniciar RCP (igual que en asistolia). Intubacin orotraqueal. Oxgeno 85-100%.
Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles.
Frmacos: Adrenalina: 1 amp (1 mg)/ 3 min; atropina 3mg (dosis nica si FC<60 lpm) .
Supervivencia muy baja salvo deteccin y tratamiento de causa reversible.
FV y TV sin pulso La FV es el ritmo que con ms frecuencia ocasiona PCR. Ritmos desfibrilables.
Golpe precordial: nico, si paro cardaco presenciado y desfibrilador no disponible.
Iniciar RCP (hasta disponibilidad de monitorizacin).
Intubacin orotraqueal. Oxgeno al 85-100%.
Canalizar va venosa. Deteccin y tratamiento de causas potencialmente reversibles (*).
Cargar el desfibrilador y administrar 1 descarga (150-200 J si desfibrilador bifsico y 360 J si monofsico). Reinicio inmediato
de la RCP (30/2) sin comprobar pulso durante 2 min y luego comprobar pulso.
Si persiste ritmo desfibrilable administrar un mximo de 3 choques minimizando el tiempo entre la suspensin de las
compresiones torcicas y la administracin del choque elctrico.
1. SOPORTE VITAL AVANZADO. B. Arcos
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Frmacos: si persiste TV/TVSP tras el 3 choque, amiodarona 300 mg en 20 ml de SG al 5%, seguido de perfusin de 900 mg/
24 h. Valorar dosis complementaria de 150 mg en adultos. Alternativa: lidocana 1-1,5 mg/kg hasta un mximo de 3 mg/kg
(no administrar si ya se ha puesto amiodarona).
Vasopresina: no hay evidencias para recomendar o refutar su uso como alternativa a la adrenalina.
Las comprobaciones del ritmo han de ser breves y el pulso slo si se ve ritmo organizado en el monitor.
Supervivencia: elevada si se realiza desfibrilacin en un tiempo inferior a 3 min.
1. SOPORTE VITAL AVANZADO (continuacin). B. Arcos
Acidosis Diabetes, acidosis previa, diarrea, frmacos, drogas, Oxigenacin, ventilacin, asegurar TET, revisar RCP, valorar
insuficiencia renal, shock, RCP prolongada. bicarbonato si pH< 7,10.
Taponamiento cardaco Pericarditis, derrame, trauma torcico, ciruga cardaca, postIMA Fluidoterapia, ecocardiograma, pericardiocentesis.
Hipotermia Politraumatizados, alcoholismo, ancianos, ahogamiento, frmacos, Limitar a tres las descargas por TV/TVSP si T<30.
exposicin al fro, endocrinopatas. Recalentamiento y soporte hemodinmico. Si T entre 30-
34C, RCP con mayor intervalo entre frmacos y recalenta-
miento.
Hipovolemia Hemorragia, grandes quemados, cncer, embarazo, shock, Reposicin de volumen (coloides, cristaloides), transfusin
politraumatismo. si anemia o hemorragia activa, toracotoma si trauma.
Hipoxia A considerar en todos los pacientes con PCR. Igual que en acidosis.
Hipomagnesemia Alcoholismo, quemados, cetoacidosis diabtica, diarrea, diurticos, Sulfato de magnesio (10 ml = 1,5 g).
ciclosporina, cisplatino. Dosis de 1-2 g en 100 ml de SG 5%.
Causas reversibles* Etiologa Tratamiento
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IMA A considerar en toda PCR, y si hay historia previa de cardiopata Fibrinlisis, angioplastia primaria (si fallo de la anterior)*,
o clnica previa a la PCR. baln de contrapulsacin..
Intoxicaciones Pacientes psiquitricos, exposicin laboral, alcoholismo, frmacos. Antdotos y soporte hemodinmico segn el tipo de
txico.
Hiperpotasemia Aporte excesivo, frmacos, hemlisis, rabdomilisis, sndrome de Cloruro clcico10% (iv lento), no en intoxicacin digitlica.
lisis tumoral, politraumatizado, insuficiencia renal, Glucosa-insulina iv: glucosmon (50 ml)+ 10 UI de insulina
rpida
Bicarbonato im 50 ml iv. Salbutamol inh o iv .
Hipopotasemia Diurticos, frmacos, drogas, prdidas gastrointestinales, Si K< 2-2,5 mEq/l: 10-20 mEq en 100 ml de SF en 30 min
hipomagnesemia. (mx. 40 mEq/h) por va central. Monitorizar ECG y K.
TEP TEP previo, inmovilizados, ciruga previa, embarazo, factores de Soporte hemodinmico y medidas agresivas de RCP.
riesgo. Fibrinlisis rt-PA 10-50 mg en bolo.
Neumotrax Traumatismos, toracocentesis, espontneo, va central, ventilacin Descomprimir con aguja, insertar tubo de drenaje.
mecnica.
Causas reversibles* Etiologa Tratamiento
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FV y TVSP (150-200 J monofsico y 360 J bifsico). Flutter auricular y TPSV (100 J monofsica y 70-120 bifsica).
Comprobar desfibrilador, despejar el pecho del paciente. FA (200J monofsica y 120-150 bifsica). en posteriores.
Modalidad ASINCRNICA. TV con pulso (200J monofsica, 120-150 bifsica)
Colocar palas o parches (dcha: infraclavicular-paraesternal, O
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, va venosa, monitorizacin, SO
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(pulsioximetra).
izda: pex). Pasta conductora. Comprobar monitor, seleccionar derivacin.
Seleccionar la carga. Avisar de la descarga. Sedacin: etomidato, midazolam o propofol.
Choque elctrico. SINCRONIZACIN del monitor-desfibrilador.
Confirmar el ritmo y continuar segn protocolo. Seleccin de la carga elegida.
Choque elctrico.
Recomendaciones de la ILCOR 2005. European Resuscitation Guidelines. 2005
Tcnicas Desfibrilacin convencional Cardioversin
RCP 2 min RCP 2 min
Choque (monofsico 200-bifsico 150-360)
Valorar ritmo en monitor
Conectar monitor-desfibrilador Iniciar RCP
PARO CARDACO Alarma de paro
DESFIBRILABLE NO DESFIBRILABLE
1. Revisar la monitorizacin
2. Minimizar las suspensiones de las compresiones
4. Canalizar va perifrica
5. Aislar va area
6. Valorar causas reversibles*
7. Adrenalina 1 mg/3-5 min
8. Atropina y amiodarona (valorar el caso)
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2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA. B. Arcos
1. Cnulas farngeas Tubo orofarngeo. Medidas 1, 2, 3, 4 y 5. Paciente en posicin de olfateo, se introduce con la concavidad hacia arriba hasta la mitad y
posteriormente se gira 180. Contraindicado en pacientes conscientes.
Inconvenientes: obstruccin de va area (si el tubo es corto), laringoespasmo (si el tubo es largo) y vmitos broncoaspiracin.
Tubo de Mayo o cnula de Guedel.
Tubo nasofarngeo. Medidas 1, 2 y 3. Paciente en posicin de olfateo, lubricar con anestsico, introducir por fosa nasal hasta el
tope. til en pacientes con trismus o dificultad para abrir la boca.
Inconvenientes: epistaxis, obstruccin por moco/sangre, laringoespasmo o regurgitacin.
2. Mascarillas-baln El sistema debe llevar: mascarilla (tallas 1, 2, 3, 4 y 5), baln (adulto y peditrico), vlvula unidireccional, vlvula con limitador de
flujo a 30 l, conexin universal, bolsa reservorio y vlvula para PEEP.
Paciente en posicin de olfateo, con tubo orofarngeo.
Reanimador colocado detrs del paciente, se coloca la mascarilla sobre la cara y se ajusta bien con ambas manos, intentando evitar
fugas. Se hiperextiende el cuello (ausencia de trauma cervical).
Conexin del baln y se ventila con suavidad (no es necesario exprimir el baln). Al baln se puede conectar una bolsa reservorio
que permite administrar una FiO
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del 100% conectada a O
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a 10-15 lpm.
Volumen recomendado de 6-7 ml/kg durante 2 segundos y con una frecuencia de 12-15 rpm.
Inconvenientes: riesgo de hiperventilacin con insuflacin gstrica y broncoaspiracin.
3. Mascarilla larngea Tallas: N 2.5 (15 ml), N 3 (20 ml), N 4 (30 ml) y N 5 (40 ml).
Comprobar la estanqueidad de la mascarilla, desinflar y lubricar.
Se coge como un lpiz y se introduce en la boca empujando hacia abajo y atrs hasta su alojamiento en hipofaringe, verificar que
la marca negra est orientada hacia la nariz.
Tcnica Procedimiento
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2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA (continuacin). B. Arcos
Se infla el manguito, se fija la mascarilla y se conecta al ventilador.
Ventajas: fcil insercin, incluso con poca experiencia, permite IOT incluso en pacientes con va area difcil, cuello inestable o
posicin que dificulte la intubacin, permite ventilacin similar a IOT, no precisa relajantes musculares.
Inconvenientes: puede provocar laringoespasmo, posible broncoaspiracin (poco frecuente), obstruccin de va area por descenso
de epiglotis.
Contraindicaciones: trauma facial o presencia de contenido gstrico.
4. Gua de Eschmann Paciente en posicin de olfateo o neutra (si trauma cervical).
Se introduce el laringoscopio hasta visualizar cuerdas vocales. Se introduce la gua hasta pasar las cuerdas vocales y, a travs de la
misma, pasamos el tubo endotraqueal. Se retira la gua y se fija el tubo.
Indicada en el manejo de la va area difcil y en traumas cervicales.
5. Fiadores-guas Se introduce por el extremo del TT y se modela segn las necesidades. Da rigidez al tubo. En intubacin difcil.
Una vez insertado el TT retirar el fiador y fijar el tubo segn lo descrito anteriormente.
6.Tubo endotraqueal Material necesario: tubos endotraqueales de distintas medidas, las ms usadas en mujeres de 7,5 mm y en varones de 8 mm.
Laringoscopio con palas de distintas medidas, jeringa para hinchar el baln, tubo larngeo y material para fijar el tubo.
Paciente en posicin de olfateo. Si es posible, realizar maniobra de Sellick por un ayudante.
Se sujeta el laringoscopio con la mano izquierda y con la derecha se abre la boca del paciente.
Se introduce el laringoscopio por la comisura oral derecha, se empuja hasta la base de la lengua, rechazando la misma hacia la izquier-
da. Se calza la vallcula y se levanta el laringoscopio hacia arriba y delante, sin hacer presin sobre los dientes, hasta visualizar las cuer-
das vocales y los aritenoides.
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2. CONTROL URGENTE DE LA VA AREA (continuacin). B. Arcos
Con la mano derecha se introduce el tubo entre ambas cuerdas vocales, se insufla el baln para fijar el tubo, se retira el laringosco-
pio y comprobamos que se encuentra en rbol bronquial auscultando ambos pulmones.
Se coloca cnula farngea, se fija el tubo y se conecta al ventilador.
Ventajas: aisla la va area, permite aspirar secreciones, admite flujos altos de O
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y administracin de frmacos.
Inconvenientes: requiere entrenamiento especfico, riesgo de intubacin esofgica, bronquial, traumas en labios, dientes, faringe o laringe.
7. Combitubo Tubo de material plstico con dos luces unidas en el extremo proximal. Dos balones: uno esofgico (15 ml) y uno farngeo (100 ml).
Insercin con un movimiento curvo hacia abajo, traccionando hacia arriba de la mandbula, hasta que las lneas anulares quedan a
nivel de los dientes.
Se hinchan ambos balones y comenzamos a ventilar por la luz esofgica; si se insufla estmago, iniciamos ventilacin por la luz
traqueal.
Ventajas: posible insercin a ciegas, se puede ventilar independientemente de la posicin del tubo, posibilidad de aplicar presiones
ventilatorias elevadas, mtodo ptimo si no se visualizan cuerdas vocales. Previene la aspiracin.
Contraindicaciones: reflejo de la deglucin intacto, estatura inferior a 122 cm, patologa esofgica conocida, ingesta de custicos,
obstruccin infragltica de la va area.
8. Fastrack Similar a mascarilla larngea con un mango metlico rgido a travs del cual podemos pasar un tubo endotraqueal (especfico).
Indicada en pacientes con va area difcil.
Se lubrica la mascarilla y, cogindola por el mango, se introduce en la boca con la concavidad hacia arriba, introducindola hasta
llegar al tope. A su travs se pasa el tubo endotraqueal, se fija hinchando el baln, y posteriormente se retira la fastrack.
Asistencia respiratoria y circulatoria avanzadas, en Manual de soporte vital avanzado, ed. Elsevier, 2007.
Asistencia respiratoria y circulatoria avanzadas, en Manual de soporte vital avanzado, ed. Elsevier, 2007.
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3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA. M. Rubio
Introduccin Procedimiento para el acceso y el control inmediato de la va area en la mayora de los enfermos crticos. Administracin simult-
nea de sedantes y relajantes musculares para conseguir rpida inconsciencia y atona muscular con objetivo de facilitar IOT emergen-
te y evitar aspiracin. Reduce la resistencia a la laringoscopia, la respuesta presora de las catecolaminas y la presin intracraneal duran-
te la intubacin. En situacin extrema administre rpidamente un sedante y un relajante muscular. La SIR debe ser completada en un
tiempo mximo de 8 min.
Pasos: Planificacin y preparacin (<10 min): monitorizacin y va iv.
Preinduccin (< 8 min): oxigenacin, considerar premedicacin.
Fase de apnea (45-60 seg): induccin, posicin del paciente, presin cricoidea, laringoscopia.
Comprobacin de la posicin del tubo.
(Med Intensiva 2008; 32 supl 1: 3-11) y (Ann Emerg Med 2005; 46: 328).
Premedicacin Lidocana Reduce respuesta adrenrgica y la presin intracraneal (PIC) durante la laringoscopia ( J Trauma 2005;58:278).
Amp 10 ml=100 mg Indicaciones: asma, diseccin o rotura de aorta y hemorragia intracraneal.
100 mg (1-2 mg/kg)
Fentanilo Efecto analgsico. Bloquea la respuesta simptica.
3 ml=150 g La infusin rpida puede provocar rigidez de la pared torcica, distrs, bronco y laringoespasmo (adminis-
150 g (1-2 g/kg) tracin de relajante muscular no despolarizante).
Atropina Atena la respuesta vagal a la IOT.
1 ml=1 mg Indicada en nios menores de un ao o que reciben succinilcolina.
0,5 mg, 5 min antes En adultos que requieren una 2 dosis de relajante muscular o en bradicardia.
Vecuronio Pretratar con el 10% de la dosis paraltica 1-3 min antes evita las fasciculaciones por succinilcolina.
5 ml= 10 mg Contraindicado en BAV de 2 o 3 grado, bradicardia, ICC, IAM, sndrome de WPW.
0,5 mg Actualmente uso escaso.
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3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA (continuacin). M. Rubio
Induccin Etomidato Escasa depresin cardiovascular (<10% de TA) y reduce la PIC. Mioclonas y trismus.
10 ml= 20 mg Seguro en la induccin de pacientes con inestabilidad hemodinmica y de PIC.
(0,2-0,4 mg/kg) Uso controvertido en shock sptico por accin sobre suprarrenales (Emerg Med J 2004; 21:655).
Ketamina Poco sedante y buen analgsico. Produce alucinaciones y estmulo del sistema nervioso simptico.
10 ml = 500 mg til en pacientes con asma por su efecto broncodilatador.
140 mg (0,5-2 mg/kg) No usar en HTA, patologa cardiovascular, PIC, psicosis, glaucoma, traumas oculares y eclampsia.
Midazolam Comienzo de accin rpido, buen agente para la induccin en la mayora de las situaciones, sobre todo en
3 ml = 15 mg el estatus asmtico y en el paciente agitado.
(0,1-0,4 mg/kg) Puede producir hipotensin.
Propofol Hipnosis muy rpida. Importante depresor hemodinmica.
20 ml = 200 mg Reduce la PIC.
(1-2 mg/kg) Vida media corta (ideal en pacientes que requieren evolucin neurolgica frecuente).
Parlisis Succinilcolina Por su comienzo rpido y corta duracin es el agente ms usado en Urgencias.
10 ml = 500 mg Efectos secundarios: fasciculaciones, PIC, vmitos, bradicardia e hiperpotasemia.
(1-1.5 mg/kg) Contraindicado: hipertermia familiar maligna, quemados, sndrome de aplastamiento postdenervacin o enfer-
medad neuromuscular progresiva y en nios.
Rocuronio Mayor rapidez de accin con menos efectos secundarios.
5 ml= 50 mg Buena estabilidad hemodinmica.
(0.6-1.2 mg/kg) Mejor perfil riesgo-beneficio en pacientes crticos.
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3. SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA (continuacin). M. Rubio
Vecuronio No produce fasciculaciones, es el agente de eleccin en Pediatra y en pacientes donde la succinilcolina est
5 ml = 10 mg contraindicada o su uso es peligroso.
(0,1 mg/kg) No aumenta la liberacin de histamina. Efectos mnimos cardiovasculares.
Mivacurio Similar a vecuronio con una duracin de accin ms corta.
10 ml= 20 mg Alternativa a la succinilcolina.
(0,15 mg/kg) Libera histamina. Mayor duracin de accin en IRC terminal e insuficiencia heptica.
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4. BRADIARRITMIAS. P. Baello
Bradicardia sinusal ECG. Frecuencia < 60 lpm. Causas. Las causas ms frecuentes de Clnica. Suele ser benigna: aste- Tratamiento. Ninguno a menos
Ritmo regular, P de morfologa bradicardia sintomticas en urgencias nia, mareos, fatigabilidad fcil, en que sea sintomtica. Atropina.
normal. son: cardiopata isqumica, frmacos, derminados casos puede llegar Estimulacin cardaca (tempo-
QRS regular de morfologa trastornos electrolticos, disfuncin a sncope. ral o permanente).
normal. nodo sinusal. Otras: ciruga ocular,
hipertensin craneal, hipoxia, mixe-
dema, hipotermia, enf. Chagas.
Bloqueo AV de ECG. Frecuencia 60-100. Ritmo Clnica. Suele pasar desapercibido. Tratamiento. Si sintomtico: eliminar, ajustar dosis de frmacos.
primer grado regular. P normal. PR > 0,20 seg. Corregir alteraciones electrolticas.
QRS regular.
Bloqueo AV de ECG. Frecuencia 60-100. Ritmo Clnica. Palpitaciones, sntomas de Tratamiento. Si sntomas: eliminar, ajustar dosis de frmacos.
segundo grado regular. P normal. Prolongacin bradicardia crnica, disminucin del Corregir alteraciones electrolticas. Atropina. Isoproterenol.
tipo I gradual del PR, culmina en P no gasto cardaco, presncope, sncope. Estimulacin.
conducida.
Bloqueo AV de ECG. Frecuencia 60-100. Ritmo Clnica. Palpitaciones, sntomas de Tratamiento. Si sntomas: eliminar, ajustar dosis de frmacos.
segundo grado regular. P normal. PR constante bradicardia crnica, disminucin del Corregir alteraciones electrolticas. Atropina. Isoproterenol.
tipo II hasta P no conducida. gasto cardaco, presncope, sncope. Estimulacin.
Bloqueo AV ECG. Frecuencia diferente entre Clnica. Palpitaciones, sntomas de Tratamiento. Si sntomas: eliminar, ajustar dosis de frmacos.
completo P y QRS. El QRS puede ser bradicardia crnica, disminucin de Corregir alteraciones electrolticas. Atropina. Isoproterenol.
ensanchado. gasto cardaco, presncope, sncope. Estimulacin.
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4. BRADIARRITMIAS (continuacin). P. Baello
Atropina. (IB). Sinusal. (IIa) BAV nodal. (III) BAV Mobitz II .0,5 a 1,0 mg iv repetir dosis Si el paciente est sintomtico, no retrasar MPT mientras coge va
cada 3 a 5 min. hasta 0,03 mg/kg. o hace efecto la atropina. En el corazn denervado la atropina
es ineficaz.
Marcapaso temporal. Coloque los electrodos. Seleccione derivacin MP. Ajuste Fc sobre Es clase I en todas las bradicardias sintomticas. Si la bradicar-
70 lpm. Seleccione intensidad de forma creciente desde 50 a 150 mA. Funcin en demanda. dia es severa y el paciente inestable MPT inmediatamente.Tambin
Active MPT. Asegure que hay latido eficaz. si no hay respuesta a atropina y especialmente en bloqueos deba-
jo del His-Purkinje.
Isoproterenol. 2-20 g/min. Comenzar con 2-5 g/min e incrementar rpidamente hasta
(J Am Cardiol, 2008; 51: 1-62. Publisher online 15 May 2008) obtener frecuencia objetivo o efectos secundarios.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device_Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.
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5. TAQUIARRITMIAS
5.TAQUIARRITMIAS. P. Baello
S
Posible
TRNAV
No
Valorar
distancia
RP-PR
Correlacin 1:1 con QRS
TAQUICARDIA
Comprobar anchura QRS
QRS estrecho < 0,12
TSV
Regular
Regularmente
irregular
Iregularmente
irregular
QRS ancho > 0,12
TSV aberada
Taquicardia
preexcitada
Taquicardia
ventricular
Fibrilacin auricular
Onda P invisible Onda P visible
Respuesta a la adenosina o MSC
Acaba con
la onda P
TRNAV
TRAV
Acaba con
el QRS
TRNAV
TRAV
TA
TS
Persiste taquicardia
con bloqueo AV
Flutter
TA
TS
Valorar la morfologa de ondas P
Onda P
retrgrada
Frecuencia
120-250 y P
distinta de
sinusal
Frecuencia
180-200 y P
parecida de
sinusal
TA TS TRNAV
TRAV
Posible TA
Descartar una TRAV
Posible flutter o TA
TRNAV poco probable
No S
Pseudo
ondas R o S
Valorar la frecuencia auricular
y morfologa de ondas P
Frecuencia
300 y P
en sierra
Flutter
RP < PR
TRNAV
TRAV
TA con conduccin
AV largada
TS con conduccin
AV alargada
RP > PR
TA
TA
TRNAV (atpica)
TRAV con va
accesoria lenta
TRNAV: taquicardia por reentrada en el nodo AV. TRAV: taquicardia auricular. TS: taquicardia sinusal.
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5.TAQUIARRITMIAS. P. Baello
Taquicardias de QRS ancho: ausencia de un complejo RS en precordiales S: TV
No: intervalo R a nadir de S > 100 mseg en una derivacin precordial S: TV
No: presencia de disociacin AV S: TV
No: criterios de morfologa para TV en V1 y V6 S: TV No: TSV
Complejo V1 monofsico o difsico r>r o con r= r apoyan el diagnstico de TV. Complejo V1 con r>30 ms QS bimodal apoyan el diagnstico de TV.
Tambin es sugestivo un patrn trifsico si la r inicial es muy ancha.
Complejo V6 con rS o QS apoya el diagnstico de TV. Complejo V6 con Qr o QS apoya el diagnstico de TV.
Complejo V1 trifsico apoya el diagnstico de TSV. Complejo V6 con R alta y empastada apoya el diagnstico de TSV.
Complejo V6 con qRs apoya el diagnstico de TSV.
Un patrn concordante en precordiales apoya el diagnstico de TV, sobre todo si la concordancia es de tipo BRD.
La anchura del complejo en ausencia de antiarrtmicos tiene valor diagnstico y tanto ms cuanto ms ancho seal el QRS.
Con morfologa de BRD: > 0,18 vp 100%. > 0,14 vp 87%. Con morfologa de BRI: > 0,18 vp 100%. > 0,14 vp 78%.
Criterios de morfologa para TV en V1 y V6 de taquicardias de QRS ancho
En presencia de morfologa BRD: En presencia de morfologa BRI
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5.TAQUIARRITMIAS (continuacin). P. Baello
La hiperdesviacin del eje a la izquierda ms de -60 en presencia de BRD apoya el diagnstico de TV (vp70%).
Eje entre -120 y 180, en presencia de BRD tiene vp de TV del 100%.
Eje derecho u opuesto al normal sugiere TV en las taquicardias con morfologa de BRI (vp94%).
La presencia de capturas o fusiones permite establecer el diagnstico de TV.
En presencia de morfologa BRD En presencia de morfologa BRI
Taquicardia sinusal Ninguno a menos que sea sintomtica; tratar la patologa subyacente. Suprimir alcohol, tabaco, t, caf u otros esti-
mulantes. Evitar simpaticomimticos en gotas nasales.
B Bloqueantes, Ca
++
antagonistas si TS inapropiada.
Taquicardia auricular Verificar si intoxicacin digitlica. Tratar patologa subyacente (neuropata, trastornos metablicos) beta-bloqueante o
Ca
++
antagonistas. Si persiste antiarrtmicos IA, IC o III (descartar cardiopata estructural).
Taquicardia por reentrada nodo AV Maniobras vagales (MSC,Valsalva). Adenosina, beta-bloqueantes, Ca
++
antagonistas (verapamilo o diltiazem). Antiarrtmicos
IA o IC.
Taquicardia por reentrada AV Maniobras vagales. Adenosina, beta-bloqueantes, verapamilo o diltiazem.
Flutter auricular Antiarrtmicos IA o IC (descartar cardiopata estructural), III. beta-bloqueantes loqueantes, verapamilo o diltiazem,
digital. Cardioversin elctrica si es posible.
Arritmias cardiacas Tratamiento
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Fibrilacin auricular Antiarrtmicos IA o IC (descartar cardiopata estructural), III. beta-bloqueantes, verapamilo o diltiazem, digital. Cardioversin
elctrica si es posible.
Taquicardia ventricular Sin descompensacin hemodinmica: procainamida, amiodarona, sotalol. Si no cede, cardioversin elctrica.
Si descompensacin hemodinmica: cardioversin elctrica.
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death (J Am Coll Cardiol 2006;48:1064-
1108). Circulation 2008;117;1101-1120; originally published online Feb 18, 2008.
Arritmias cardacas Tratamiento
Procainamida 6-3 mg/kg a 2-6 mg/min 500-1.000 mg 250-1.000 mg/4-6 h 3-5 horas Renal
0,2-0,5 mg/kg/min
Lidocana 1-3 mg/kg a 1-4 mg/min 1-2 horas Heptica
20-50 mg/min
Flecainida 1-2 mg/kg 100-200 mg/12 h 50-200 mg/12 h 20 horas Heptica
Propafenona 1-2 mg/kg 600-900 mg 150-300 mg/8-12 h 5-8 horas Heptica
Frmacos ms Carga iv Mantenimiento iv Carga oral Mantenimiento Vida media de Va principal
corrientes oral eliminacin de eliminacin
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Amiodarona 15 mg/kg en 10 min 1 mg/min 800-1.600 mg/da 200-600 mg/da 56 das Renal
1 mg/kg en 3 h 7-14 das
0,5 mg/kg despus
Sotalol 10 mg en 1-2 min 80-320 mg/12 h 12 horas Renal
Propranolol 0,25-0,5 mg/5 min 10-200 mg/6-8 h 3-6 horas Heptica
Atenolol 2,5 mg a 0,5 mg/min 50-100 mg/da 8-12 horas Renal
Dofetilida 2-5 g/kg infusin 0,1-0,5 mg/12 horas 7-13 horas Renal
Verapamil 5-10 mg en 1-2 min 0,005 mg/kg/min 80-120 mg/6-8 horas 3-8 horas Heptica
Adenosina 6-12 mg (rpidamente)
Digoxina 0,5-1 mg 0,125-0,25 mg/da 0,5-1 mg 0,125-0,25 mg/da 36-48 horas Renal
Frmacos ms Carga iv Mantenimiento iv Carga oral Mantenimiento Vida media de Va principal
corrientes oral eliminacin de eliminacin
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6. FIBRILACIN AURICULAR. P. Baello
Duracin inferior a 48 horas SI INESTABILIDAD HEMODINMICA NO INESTABILIDAD HEMODINMICA
Clnica de insuficiencia cardaca. Angina inestable. Shock. Oligoanuria. Cardioversin farmacolgica. Tambin puede optarse
Disminucin del nivel de conciencia. Acidosis lctica. por cardioversin elctrica.
Medidas generales: oxgeno a altos flujos, acceso venoso perifrico y 2/3 cardiovierten espontneamente.
cardioversin elctrica (clase I nivel de evidencia A) (mayor Descartar cardiopata estructural:
eficacia y seguridad que la farmacolgica) sincronizada con el Insuficiencia cardaca: amiodarona.
complejo QRS a 360J. Cardiopata isqumica: amiodarona o sotalol.
Sedacin con propofol 1-2,5 mg/kg iv en bolo, o con midazolam No cardiopata estructural: antiarrtmicos tipo IC
3-15 mg iv. Hipnomidate 0,15 a 0,3 mg/kg iv. (flecainida o propafenona)
Si fracasa el primer choque administrar un 2 a 360 J y un 3 (si No es necesario el ingreso hospitalario para la cardio-
nuevo fracaso) cambiando las palas/electrodos de posicin. versin, control de respuesta ventricular y trombopro-
filaxis en la gran mayora de los pacientes.
Duracin superior a 48 horas SI INESTABILIDAD HEMODINMICA NO INESTABILIDAD HEMODINMICA
Cardioversin elctrica Control de frecuencia cardaca.
Inicio de terapia antitrombtica.
Alternativa: eco transesofgica.
Si no trombos: cardioversin elctrica o farmacol-
gica + anticoagulacin 4 semanas posteriores.
Si trombos: control de frecuencia y anticoagulacin 4
semanas previo a intento de cardioversin.
PACIENTE ANTICOAGULADO PREVIAMENTE:
verificar INR (2-3). Se puede practicar cardioversin
elctrica o farmacolgica.
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6. FIBRILACIN AURICULAR (continuacin). P. Baello
Control de la frecuencia Betabloqueantes, Calcioantagonistas no dihidropiridnicos ( verapamil, diltiazem), digital, amiodarona (ver anexo cap. 5).
Segn necesidad de rapidez en efecto se puede usar la va iv para la administracin de estos frmacos.
Si el paciente presenta sintomatologa de insuficiencia cardaca, complementar el tratamiento antiarrtmico con el tratamien-
to estndar: diurticos, reductores de precarga/postcarga, inotrpicos, etc.
Profilaxis de tromboembolia POR LA CARDIOVERSIN:
En pacientes con FA < 48 h de evolucin + inestabilidad hemodinmica: cardioversin sin demora y sin tratamiento anti-
trombtico (TAT) previo (I-C).
FA > 48 h con inestabilidad hemodinmica: heparina en bolo + infusin continua y despus tratamiento oral 4 semanas (I-C).
FA > 48 h: tratamiento durante 3 semanas antes y 4 semanas despus (I-B).
Categora de riesgo tratamiento recomendado.
Sin factores de riesgo aspirina, 81-325 mg/da.
Un factor de riesgo moderado: aspirina, 81-325 mg/da o warfarina (INR, 2,0-3,0; INR deseado, 2,5).
Cualquier factor de alto riesgo o ms de un factor de riesgo moderado warfarina (INR, 2,0-3,0; INR deseado, 2,5).
Factores de riesgo menos validados o con menos poder predictivo. Factores de riesgo moderado. Factores de alto riesgo.
Sexo femenino, edad 75 aos ACV, AIT o embolia previa.
Edad entre 65 y 74 aos. Hipertensin. Estenosis mitral.
Cardiopata isqumica IC. Vlvula cardiaca protsica.
Tirotoxicosis. Fraccin de eyeccin del VI 35%.
Diabetes mellitus.
Si la vlvula es mecnica, el INR es mayor que 2,5.
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; IC: insuficiencia cardaca; VI: ventrculo izquierdo.
Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilacin auricular en los ser vicios de Urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003; 56:801-816
ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular. Versin resumida. Rev Esp Cardiol 2006;59(12) 1329 e1-64
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7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE. M. Rubio
Clnica Presncopes, sncopes, mareo o palpitaciones se atribuyen a disfuncin del MP si no se demuestra lo contrario.
Hipotensin ortosttica, sncope, disnea, fatiga, ICC, tos seca, alteraciones mentales en pacientes con MP VVI: sospecha de
Sndrome de marcapasos (por caida del gasto cardiaco).
Hipo con disnea: estimulacin diafragmtica o perforacin.
Dolor pleurtico: neumotrax.
Fiebre, escalofros, sudoracin: infeccin de la bolsa o del electrodo.
Diagnstico Constantes vitales y ECG: bradicardia < 45 lpm sospechar disfuncin. Taquicardia > 100 lpm: fisiolgica, relacionada con
arritmias (FA, TV o TSV) o inducida por el MP.
Datos de la tarjeta: 1. Indicacin. 2. Fecha de implantacin. 3. Modelo. 4. Uni o bicameral. 5. Derivacin uni o bipolar. 6. Modo
de estimulacin.
Examinar la bolsa del MP: infeccin, migracin del generador, dehiscencia.
Exploraciones complementarias ECG de 12 derivaciones: y tira de ritmo de 30 seg: valorar presencia de espculas, intervalos de marcha y escape, histresis y
perodo refractario (comparar con los parmetros de la tarjeta de MP).
IMAN: permite el disparo del marcapasos en modo asincrnico (anula la deteccin de actividad intrnseca). Permite
exteriorizar los parmetros de MP cuando est inhibido y/o hay sospecha de disfuncin. Permite disgnosticar agotamiento
de batera (lentificacin de la frecuencia, deflexin de la espcula pequea), fallos de estimulacin y captura. Tratamiento de
taquicardias de asa cerrada.
RX trax: realizar dos proyecciones PA y perfil. Permite identificar el modelo.
Diagnosticar complicaciones: fractura de electrodo, desinsercin de la derivacin, perforacin cardaca, migracin del MP,
marcapasos giratorio.
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7. MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (continuacin). M. Rubio
Fallos de captura Desinsercin/desplazamiento del electro- ECG: espculas que no van seguidas de Se corrige con reprogramacin o correccin
(auricular y ventricular) do (lo ms frecuente) en los das peri- despolarizacin (QRS). Medir RR de cualquier anomala metablica reversible
implantacin. intrnseco y RR del marcapasos. o relacionada con frmacos o recolocacin
Estmulo durante PRA. Importante valorar en Rx trax: de los cables si desplazamiento.
Perforacin. fracturas (no se ven siempre), despla- Los fallos de captura deben valorarse cuan-
Fractura o prdida de aislamiento del zamientos, perforacin. do inciden en distole para no confundir con
electrodo. Examen con programador. el estmulo sobre PRA.
Incremento del umbral (IMA, alteraciones IMAN: si desinsercin o desplazamiento
metablicas, frmacos, CV/DF). no aparecer el modo asincrnico.
Programacin inadecuada.
Batera agotada.
Desaparicin del estmulo Funcin anormal: Ausencia de espculas que sobrepasa Es normal cuando la frecuencia intrnseca es
1. Sobredeteccin (ms frec.). intervalo de escape. Sobredeteccin mayor que la programada.
2. Circuito elctrico abierto: Fractura se confirma por la conversin a modo Histresis: intervalo escape> I. automtico.
(lo ms comn), agotamiento batera asincrnico con imn. Seudofallo: no detecta estmulos bipolares
(Pacing Clin Electrophysiol. 2007 May; Si las pausas del MP son mltiplos del pequeos.
30(5):705-8), desconexin de generador. intervalo de imn es sugestivo de Sobredeteccin: el MP es inhibido por est-
Funcin normal: fractura o problema del electrodo. mulos internos (onda P, onda T) o externos
1. Situacin normal (ritmo nativo intacto Rx trax. (miopotenciales, campo electromagntico).
o taquicardia sinusal por ejercicio, p. ej.) Los miopotenciales es la causa ms frecuen-
2. Histresis te casi siempre con generadores unipolares.
3.Pseudofallos Se corrige reprogramando a modo bipolar
o colocando un imn sobre el generador.
INDICACIN DE VALORACIN URGENTE DE MARCAPASOS DISFUNCIONANTE (Europace. 2008 Feb;10(2):161-3. Epub 2008 )
Concepto Etiologa Exploraciones Comentarios
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Fallo en la deteccin (Ver fallos de captura). Espcula que son precedidas por onda Los casos ms comunes son desplazamiento
(Arch Cardiol Mex. 2006 Apr-Jun;76 P o QRS intrnsecos. de la derivacin, extrasstoles ventriculares e
Suppl 2:S214-20. Review. Spanish). IMA. Se corrigen reprogramando a una
sensibilidad mayor de captura.
Fallo en la frecuencia Funcin normal: Un cambio constante en el intervalo Las taquicardias por hiperdeteccin: por una
1 Frecuencia programada baja. entre una espiga y otra suele deberse sobredeteccin o problema con el electro-
2 Adaptacin al sueo. a hiperdeteccin. do. Correccin: retirando estmulo, reprogra-
3Aplicacin del imn. Taquicardia de asa cerrada: extrasstole mando o imn.
4 Reversin a la frecuencia de interferencia. seguida de nica espiga ventricular a Taquicardia de asa cerrada: en los MP en modo
Funcin anormal: frecuencia mxima programada. DDD por deteccin retrgrada de onda P.
1 Fallo de batera. Tormenta elctrica: 3 o ms disparos en Correccin: reprogramacin (de eleccin),
2 Taquicardia por hiperdeteccin. >24 h por deteccin de TV o FV o modo asincrnico con imn o ejercicios iso-
3 MP desbocado. mltiples disparos causados por una mtricos (Handgrip).
4 Taquicardia de asa cerrada o por ACxFA con RVR. Tormenta elctrica: se inhibe con imn, tratar
reentrada. Marcapasos desbocado: frecuencias de con antiarrtmicos si precisa.
5 Tormenta elctrica (DAI). espigas muy altas (hasta 1.000 lpm). Marcapasos desbocado: raro. En MP antiguos
tras agotarse la batera.
VVI (R) Sustitucin de marcapasos agotado si Fcil de implantar y programar. Mayor Disminucin del gasto cardaco por sstole
paciente asintomtico por otro similar. duracin de la batera. Menor incidencia auricular asincrnica.
FA crnica y BAVC. de desinserciones. VVIR si no se incre- Sndrome del marcapasos (VVI).
menta la frecuencia cardaca en
respuesta al ejercicio.
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DDD (R) Paciente con BAV, haz de Hiss o fasci- Ms fisiolgico. Mejora la hemodin- Contraindicado en FA y flutter. Menor dura-
cular que est en ritmo sinusal. Disfuncin mica. Mantiene la sincronizacin AV. cin de la batera. Mayor incidencia de desin-
del nodo sinusal con afectacin del AV o Menos incidencia de sndrome de serciones del electrodo auricular. Induccin
con frmacos que inhiban la conduccin marcapasos y FA. Posible mejora de la de taquicardias de asa cerrada.
AV. supervivencia. Puede programarse en
modo VVI. El modo DDDR mejora la
tolerancia al ejercicio.
DDI (R) Disfuncin sinusal y taquiarritmias ventri- Evita riesgo de taquicardia de asa No conserva sincronizacin AV.
culares frecuentes. cerrada.
VDD (R) BAV con funcin sinusal normal. Insercin ms fcil y ms barato. La disfuncin sinusal es frecuente y progre-
siva en el anciano.
AAI (R) Disfuncin sinusal sin trastorno AV. Mejor que VVI en enfermos sin Riesgo de desarrollar BAV.
bloqueo AV.
Cdigo genrico Cavidades estimuladas: Cavidades detectadas: Respuesta a deteccin: Modulacin de la frecuencia: Funcin antitaquicardia:
de marcapasos 0= ninguna. 0= ninguna. 0= ninguna. 0= ninguna. 0= ninguna.
A= aurcula. A= aurcula. T= estmulo (triggered). R= adapta la frecuencia a las. P= estimulacin.
V= ventrculo. V= ventrculo. I=inhibida. necesidades del paciente. S= choque.
D= ambas. D= ambas. D= doble (T+I). D= doble (P+S).
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8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA. A.Valero
Edema perifrico/congestin Dificultad respiratoria. Edema perifrico, PVC, edema pulmonar, hepatomegalia, ascitis,
Cansancio, disnea, anorexia. congestin (sobrecarga de fluidos), caquexia.
Edema pulmonar Dificultad respiratoria grave en reposo. Crepitantes y estertores pulmonares, Derrame pleural.
Taquicardia, taquipnea.
Shock cardiognico (sndromes de bajo gasto) Confusin, debilidad, frialdad acra. Mala perfusin perifrica, TAS < 90 mmHg.
Anuria u oliguria
Tensin sangunea elevada Dificultad respiratoria. Normalmente aumento de TA, hipertrofia de VI, y FE preservada
(fallo cardaco hipertensivo)
Fallo cardaco derecho Dificultad respiratoria. Evidencia de disfuncin de VD. Congestin intestinal.
Disnea. Aumento depresin yugular, edema perifrico, Hepatomegalia,.
DEFINICIN: Sndrome clnico en el que el paciente presenta los siguientes hallazgos:
1. Sntomas tpicos de insuficiencia cardaca: dificultad para respirar (reposo o ejercicio), disnea, cansancio, edemas maleolares.
2. Signos tpicos de fallo cardaco: taquicardia, taquipnea, estertores, derrame pleural, aumento de PVC, edema perifrico, hepatomegalia.
3. Anormalidad estructural o funcional del corazn en reposo: cardiomegalia, 3 ruido, soplos, ecocardio anormal, BNP.
ESC Guidelines for de diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Journal of heart Failure (ejheart.2008.08.005).
Hallazgos clnicos predominantes Sntomas Signos
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8. INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA (continuacin). A.Valero
Diagnstico 1. CLNICA: Exploracin fsica: aspecto, grado de nutricin, pulso, TA, signos de sobrecarga de volumen, edemas, crepitantes a la auscul-
tacin, frecuencia respiratoria, soplos y ruidos cardacos, ritmo de galope, etc.
Clasificacin de Killip: estimacin clnica de la severidad del compromiso circulatorio en el tt del IMA.
Grado I: no hay fallo cardaco. No signos clnicos de descompensacin.
Grado II: fallo cardaco. 3 ruido, hipertensin venosa pulmonar. Congestin pulmonar: crepitantes en la mitad inferior de campos
pulmonares.
Grado III: fallo cardaco severo. EAP con crepitantes en todos los campos pulmonares.
Grado IV: shock cardiognico. Hipotensin, vasoconstriccin perifrica, oliguria, cianosis y sudor.
2. PRUEBAS DIAGNSTICAS:
ECG: a todo paciente en el que se sospeche ICA. Si es normal existe menos de un 10 % de posibilidades de que se trate de un
fallo cardaco. Puede presentar taqui/bradicardia, arritmias, isquemia, signos de hipertrofia ventricular.
Laboratorio: evaluacin de recuento sanguneo, electrlitos, creatinina, glucosa, GFR, funcin heptica, gasometra arterial.
1. BNP: importante valor predictivo negativo, identifica bien a pacientes de alto riesgo. Aumenta con la edad y la insuficiencia renal
y est disminuido en obesos.(2) (Eur J Heart Fail 2007; 9: 776-786). N Engl J Med 2002 ; 347: 161-167.
BNP <100/NT-Pro BNP< 400: improbable fallo cardaco. Pro BNP en menos de 50 aos > 450.
BNP 100-400/NT-Pro BNP 400-2000: diagnstico incierto. Pro BNP entre 50-75 aos >900.
BNP < 400/NT-ProBNP >2.000: probable insuficiencia cardaca crnica. Pro BNP en > 75 aos >180.
Troponina: sndrome coronario o miocarditis. Puede elevarse en fallo cardaco. Si est muy elevada, especialmente con eleva-
ciones de BNP es un potente marcador pronstico.
Rx trax: valora congestin pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural y enfermedades pulmonares.
2. Ecocardiografa: la medida ms til es la fraccin de eyeccin de VI.
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Evaluacin diagnstica 1. DESCOMPENSACIN DE INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA: empeoramiento progresivo de IC ya conocida y
inicial evidencia de congestin sistmica y pulmonar. Bajas TA al ingreso se asocian a mal pronstico.
2. EDEMA PULMONAR: distress respiratorio severo, taquipnea y ortopnea, crepitantes generalizados.
3. FALLO CARDACO HIPERTENSIVO: signos y sntomas de insuficiencia cardaca con TA elevadas y normalmente funcin
sistlica de VI conservada. No suele haber signos de congestin sistmica.
4. SHOCK CARDIOGNICO: evidencia de hipoperfusin tisular inducida por insuficiencia cardaca tras adecuada correccin
de precarga y arritmias mayores. Bajas TA y balance urinario bajo o ausente.
5. INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA AISLADA: caracterizada por sndrome de bajo gasto en ausencia de congestin
pulmonar con aumento de presin venosa yugular.
6. SNDROME CORONARIO AGUDO ASOCIADO A INSUFICIENCIA CARDACA.
Descompensacin de insu- DIURTICOS: FUROSEMIDA. Dosis mx. 100 mg en 6 horas, 240 mg el primer da.
ficiencia cardaca crnica ICA leve: 20-40 mg iv y mantenimiento 20-60 mg/da en bolos iv de 20 mg/8-24 (40-120 mg/da vo).
Perfil clnico: varn con histo- ICA moderada-grave: 40-100 mg iv y mantenimiento 60-120 mg/da en perfusin iv a 5-10 ml/hora.
ria de disfuncin sistlica y ICA severa: perfusin de 5 ampollas de 20 mg en 100 de SG a pasar en 12 horas.
cardiopata isqumica con OXGENO: lo ms pronto posible, para llegar a saturaciones del 95 % (90 % si es EPOC). Gafas nasales (FiO
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0,24-0,28),Ventimas
presentacin clnica de inicio (FiO
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0,24-0,5), o con reservorio (FiO
2
0,8).
gradual (das-semanas) y con VASODILATADORES: NITROGLICERINA. Dosis de mantenimiento 5-200 mg/min (3-60 ml/h), determinada por la situacin y respues-
sntomas frecuentes de conta clnica cifras de TA. Iniciar infusin a 5 mg/min. Diluir 2 amp. de 5 mg en 100 cc de SG e iniciar a 3 cc/h hasta 60 cc/h.
gestin sistmica Ojo en estenosis artica e IMA de VD.
Objetivo: control de diuresis INOTROPOS. Slo si TA muy baja o existe hipoperfusin.
(sobrecarga hdrica) (4)
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ICA (Protocolo para el manejo de la ICA en SUH. 2008. Grupo de la SEMES)
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DOBUTAMINA. Estmulo Beta 1 (efectos cronotrpico e inotrpico). Dosis: carga NO. Se inicia a dosis de 2-3 mg/kg/minuto,
aumentando hasta efectos clnicos, a 20 mg/kg. Si el paciente reciba previamente betabloqueantes hay que aumentar las dosis.
Dosis: 5-20 mg/kg/min. DOBUTAMINA amp 250 mg. Diluir 250 mg en 250 cc de SG.
5 mg/kg/min 10 mg/kg/min 20 mg/kg/min
60 kg 6 mg/min-18 cc/h 12 mg/min-36 cc/h 24 mg/min-72 cc/h
70 kg 7 g/min-21 cc/h 14 g/min-42 cc/h 8 g/min-84 cc/h
80 kg 8 g/min-24 cc/h 16 g/min-48 cc/h 32 g/min-96 cc/h
DOPAMINA. Efecto diurtico (dopaminrgico): 1-3 mg/kg/min. Efecto inotrpico (beta): 3- 5 mg/kg/min. Efecto vasopresor (alfa):
5-20 mg/kg/min. DOPAMINA FIDES: amp 200 mg y 5 ml. Diluir 200 mg en 250 cc.
5 mg/kg/min 10 mg/kg/min
60 kg 7 g/min-21 cc/h 14 g/min o 42 cc/h
70 kg 9 g /min -27 cc/h 18 g/min o 54 cc/h
80 kg 10 g/min-30 cc/h 20 g/min o 60 cc/h
LEVOSIMENDAN.Alternativa en pacientes que llevan tt con betabloqueantes previamente. SIMDAX Amp 5 ml y 12,5 mg.
Dosis: iniciar con 6-12 mg/kg/min en 10 minutos seguida de 0,05-0,2 mg/kg/min segn respuesta hemodinmica. Duracin
aconsejada de la perfusin 24 horas.
Diluir una ampolla de 12,5 mg en 500 ml de SG (concentracin 0,025 mg/ml)
12 mg/kg 0,05 mg/kg/min 0,2 mg/kg/min
50 kg 72 ml /h 6 ml/h 24 ml/
70 kg 101 ml/h 8 ml/h 34 ml/h
90 kg 130 ml/h 11 ml/h 43 ml/h
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Edema pulmonar CLORURO MRFICO: vasodilatador venoso y arterial. Amp 10 mg 1 cc. Dosis: 3-5 mg iv en bolo, repitiendo cada 3-5 min.
Diluir 10 mg en 9 cc (1 cc= 1 mg). Adaptador a VMNI.
VMNI (ventilacin mecnica no invasiva): aumenta el gasto cardaco en corazones con insuficiencia cardaca, disminuye la
sobrecarga de VI, alivia la fatiga muscular, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta la capacidad funcional residual y el
volumen corriente.
VASODILATADORES, DIURETICOS, INOTRPICOS (si TA muy baja o signos de mala perfusin perifrica).
Fallo cardaco hipertensivo VASODILATADORES: nitroglicerina y slo en crisis HTA refractaria a NTG nitroprusiato iv: 0,5-6 g/kg/min. Dosis
mxima 8 g/kg/min. nitroprusiato FIDES amp 50 mg .Diluir 2 amp en 500 cc de G5 e iniciar perfusin a
Inicio de perfusin: 0 kg: 3 g/min o 9 cc/h Dosis mxima: 60 kg: 48 g/min o 144 cc/h
70 kg: 3,5 g/min o 10 cc/h 70 kg: 56 g/min o 168 cc/h
80 kg: 4 g/min o 12 cc/h 80 kg: 64 g/min o 192 cc/h
90 kg: 4,5 g/min o 13 cc/h
DIURETICOS A DOSIS BAJAS
Shock cardiognico FLUIDOS: bolos de 250 ml de suero fisiolgico, INOTRPICOS, DIURTICOS (en perfusin).
VASOPRESORES: NORADRENALINA, en caso de fracaso o combinada con dopamina. Dosis: carga NO. Mantenimiento 0,2-
1 mg/kg/min. Ampollas de 10 mg. Diluir 2 ampollas en 100 cc de SG y utilizar a
0,25 mg/kg 0,5 mg/kg 1,0 mg/kg/min
50 kg 7,5 ml/h 15ml/h 30 ml/h
70 kg 10,5 ml/h 21 ml/h 42 ml/h
90 kg 13,5 ml/h 27 ml/h 54 ml/h
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IC Derecha aislada Evitar sobrecargas de volumen, diurticos , inotrpicos, vasopresores.
SCA + ICA REperfusin cardaca
Detectar causa desenca- Taquiarritmias: Cardioversin elctrica o farmacolgica de FA o flutter auricular paroxsticos. Si ya existe cardiopata estructu-
denante e intentar trata- ral es probable que la arritmia sea primero y la ICA de forma secundaria.
miento especfico Bradiarritmias: colocacin de MP en bradicardias y bloqueos cardacos sintomticos. Valorar uso de atropina e isoprotenerol
(OJO en cardiopata isqumica).
Tratamiento broncodilatador en pacientes EPOC.
Correccin de anemia con transfusin sangunea si el hematcrito se encuentra por debajo del 25 %.
Tratamiento antibitico y antipirtico en un cuadro febril e infeccioso.
Tratamiento del hipertiroidismo.
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9. SNCOPE. A.Valero
Clnica Prdida brusca y temporal de la consciencia y del tono postural, de resolucin espontnea, producido por reduccin transitoria
brusca del flujo sanguneo cerebral.
Evaluacin inicial: historia clnica cuidadosa, examen fsico que incluye mediciones de presin arterial ortosttica y
electrocardiograma estndar.
Muy importante diferenciar un sncope verdadero de otras entidades que asocian prdida de consciencia, para elaborar la estrategia
diagnstica.
Clasificacin clnica El sncope neuromediado (reflejo) se refiere a una respuesta refleja que da lugar a vasodilatacin y bradicardia. Los factores desenca-
denantes pueden variar a lo largo del tiempo en un paciente individual.
El sncope vasovagal u ortosttico est mediado por estrs emocional y puede ser diagnosticado a partir de la anamnesis.
El sncope del seno carotdeo parece guardar relacin con la manipulacin mecnica accidental de los senos carotdeos, y que puede
ser reproducido con un masaje del seno carotdeo.
El sncope situacional se refiere a las formas de sncope neuromediado asociadas a escenarios especficos (p.ej., miccin, tos, defecacin,etc.).
Diagnstico por criterios clnicos menores, exclusin de otras causas de sncope (ausencia de cardiopata estructural) y respuesta
positiva a la prueba de la mesa basculante o al masaje del seno carotdeo.
El sncope ortosttico se refiere al sncope en el que la posicin ver tical causa una hipotensin ar terial. El sistema nervioso
autnomo se encuentra incapacitado y falla en su respuesta a las demandas impuestas por la posicin vertical. Otras causas son:
deplecin de volumen y el sncope inducido por frmacos y/o alcohol.
Sncope cardiognico: tanto bradi como taquiarritmias pueden producir una disminucin del gasto cardaco causante de sncope.
Determinadas cardiopatas: cardiopata valvular, miocardiopatas (obstructiva, dilatada, isqumica). Otras entidades relacionadas con la
dinmica cardiaca: mixoma auricular, taponamiento cardaco, embolia pulmonar, pueden tambin ser origen de sncope.
Diagnstico de condi- Entidades que pueden confundirse con el sncope: epilepsia, trastornos metablicos (incluidos la hipoxia y la hipoglucemia) y las into-
ciones no sincopales xicaciones. En otras afecciones el conocimiento slo se pierde aparentemente; es el caso del pseudosncope psicognico, catapleja
y drop attack (ataque isqumico transitorio vertebrobasilar).
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9. SNCOPE (continuacin). A.Valero
Sncope vasovagal: acontecimientos precipitantes (miedo, dolor, Pruebas bsicas de laboratorio: descartar prdida de volumen circulatorio o prdida
angustia, bipedestacin prolongada) y sntomas prodrmicos tpicos transitoria de conocimiento de causa metablica.
(nuseas, vmitos). Sospecha de cardiopata: ecocardiografa, monitorizacin cardaca prolongada y si no
Sncope situacional: durante o inmediatamente tras miccin, son diagnsticas: estudio electrofisiolgico: informacin diagnstica y pronstica en
defecacin, tos o deglucin. relacin con la funcin del nodo sinusal, conduccin AV y arritmias supraventriculares
Sncope ortosttico: medicin de TA tras 5 min en decbito seguidas y ventriculares (mayor rendimiento en pacientes con ECG o eco anormal).
de mediciones cada minuto al ponerse en pie. Disminuciones de Pacientes con palpitaciones: monitor ECG y ecocardiografa.
20 mmHg de la TA sistlica o TA s < 90 mmHg se define como Pacientes con dolor torcico: prueba de estrs, ecocardiografa y monitor ECG.
hipotensin ortosttica. Pacientes con sncope durante o tras esfuerzo: ecocardiografa y prueba de estrs.
Sncope cardiognico: bradicardia sinusal < 40 lpm o bloqueos Pacientes con fallo de sistema autonmico o sntomas neurolgicos: evaluacin
sinoauriculares repetitivos o pausas sinusales >3 s en ausencia de especfica neurolgica.
medicacin cronotrpica negativa. Pacientes con mltiples quejas somticas y con sospecha de estrs, ansiedad y otras
Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II o de tercer grado. Bloqueo de posibles ateraciones psiquitricas: evaluacin psiquitrica.
rama derecha e izquierda alternativo. Cuando el mecanismo del sncope sigue sin ser aclarado tras evaluacin completa.
Taquicardia supraventricular paroxstca rpida o taquicardia ventricular. Grabadora de asa continua implantable (registros de semanas o meses) si existen
Funcionamiento anmalo del marcapasos con pausas cardacas. caractersticas clnicas o electrocardiogrficas sugestivas de sncope arrtmico o
Cardiopata estructural grave, durante el esfuerzo o en posicin historia de sncopes recurrentes en los que se infligen dao.
supina, precedido de palpitaciones o acompaado de dolor en el Prueba de la mesa basculante: diagnstico del sncope neuromediado, indicado en
pecho, historia familiar de muerte sbita. sncopes recurrentes en pacientes jvenes sin sospecha de cardiopata o alteracin
Sncope cerebrovascular: con el ejercicio de brazos, diferencias entre la neurolgica, primer episodio en pacientes con ocupaciones de riesgo, sncope relacio-
presin arterial o en el pulso en los dos brazos. nado con el ejercicio
EVALUACIN DEL PACIENTE CON SNCOPE
Diagnstico seguro Exploraciones en sncope de causa desconocida
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9. SINCOPE (continuacin). A.Valero
Prueba de esfuerzo: para deteccin de isquemia o arritmias inducidas por el ejercicio.
Pruebas de neurodiagnstico por imagen: eco-Doppler de troncos suprarticos, RMN,
angiografa por RMN y angiografa de los vasos cerebrales. Pueden estar indicadas en
casos de posible etiologa cerebrovascular.
Electroencefalograma: ante la sospecha de crisis convulsivas.
Holter de electrocardiograma: ante la sospecha de sncope cardiognico por bradi o
taquiarritmias.
Diagnstico seguro Exploraciones en sncope de causa desconocida
Bajo riesgo Primer episodio < 40 aos, ECG normal, sin enfermedad cardaca estructural, ni Alta a domicilio y seguimiento ambulatorio.
riesgo ocupacional o traumatismo grave, sncope claramente vasovagal. No tiene
mayor riesgo de muerte que la poblacin general (NEJM 2002; 347:878-85
Incidence and prognosis of sincope).
Riesgo intermedio Recurrente o de causa desconocida > 40 aos, ECG anormal, hipotensin ortos- Ingreso para estudio diagnstico.
ttica intensa, traumatismo o hipersensibilidad carotdea. Presencia de sntomas neuro- Excluir enfermedad cardaca estructural en pacien-
lgicos de reciente aparicin. Pacientes ancianos, accidente con vehculo de motor te con sncope recurrente o nico con dao impor-
o actividad de alto riesgo. tante, accidente con vehculo de motor o actividad
de alto riesgo.
Clasificacin Hallazgos Actitud
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Alto riesgo Historia o ECG de isquemia, Enfermedad cardaca estructural, arritmia constatada Ingreso para monitorizacin intensiva
(TQV, BAV 2-3 grado, pausas > 3 seg, bloqueo bifascicular, QT > 0,5 seg), trata-
miento con antiarrtmicos clase I o III, deplecin de volumen intravascular, trauma-
tismo importante. Si el sncope es claramente cardaco tienen aumento de riesgo
de muerte por cualquier causa y eventos cardiovasculares, y aunque no presenten
clara etiologa de sncope cardaco tienen aumento de riesgo de muerte por
cualquier causa (NEJM 2002; 347: 878-85).
Sncope Ensear a tomar medidas para no sufrir lesiones: Tumbarse. No bajar la cabeza, inclinndose hacia delante flexionando la cintura, porque
neuromediado puede afectar ms an el retorno venoso al corazn. Si episodios frecuentes o sin prdromos evitar situaciones en que la prdida de cons-
ciencia pueda provocar daos (subir escaleras, nadar en solitario, manipular maquinaria pesada o bucear).
Las maniobras de contraccin isomtrica de las piernas (cruzamiento de piernas) o de los brazos (agarrarse de las manos y tensar los bra-
zos) son capaces de inducir un aumento significativo de la presin arterial durante la fase inminente del sncope vasovagal, lo que permi-
te al paciente evitar o retrasar la prdida de conocimiento en la mayora de casos.
Clasificacin Hallazgos Actitud
TRATAMIENTO
Etiologa Teraputica
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Etiologa Teraputica
Vasovagal Evitar situaciones o estmulos que lo provoquen. Prevenir con sobrecarga previa de sales y lquidos.
En pacientes con sncopes frecuentes, que hayan sufrido lesiones por traumatismos o representen un peligro por su ocupacin laboral se
recomienda utilizar tt farmacolgico, que se suspender si es efectivo al menos un ao despus de que queden asintomticos (NEJM 352;10).
Betabloqueantes: SUMIAL. Reducen la contractilidad miocrdica que estimula a los mecanorreceptores del ventrculo izquierdo. Ha
demostrado reducir sntomas tras al menos un mes de tratamiento.(NEJM 21 diciembre 2000, 1856-1862 Sincope)
Fludrocortisona ASTONIN. De eleccin si existe fallo autonmico.
Midodrine. Agonista alfaadrenrgico. Incrementan la resistencias perifricas (5 mg 3 veces al dia, incrementando a 10 mg).
Inhibidores de la recaptacin de serotonina. Las evidencias ms firmes se han obtenido con paroxetina, con mejora en la clnica tras 2
aos de tratamiento.
Marcapasos (permanente bicameral). Considerar en pacientes con episodios recurrentes refractarios a tratamiento farmacolgico. Evitara la
bradicardia transitoria durante el episodio sincopal. No utilizar de primera lnea (NEJM Neurocardiogenic syncope, 10 March 2005 1004-1010).
Arritmias Marcapasos: bloqueo A-V o disfuncin sinusal. Considerar B AV completo intermitente o BAV de 2 grado (Mobitz II).
Ablacin: si existe va anmala.
Desfibrilador automtico implantable (DAI) si TV con sncope y enfermedad cardaca estructural, paro cardaco reanimado con xito, fuer-
te historia familiar de muerte sbita, sndrome de Brugada.
Enfermedad Miocardiopata isqumica: DAI si los estudios electrofisiolgicos predicen un alto riesgo de muerte sbita.
cardaca Miocardiopata no isqumica: ms controvertida la utilidad del DAI.
estructural Miocardiopata hipertrfica: amiodarona (TRANGOREX) o DAI.
Displasia arritmognica de ventrculo derecho: DAI.
Lesiones cardacas obstructivas (estenosis artica, estenosis mitral, mixoma atrial): ciruga.
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10. SHOCK. B. Arcos
Clasificacin Etiologa Diagnstico Tratamiento
Shock cardiognico Forma ms grave de fallo cardaco. Gasto cardaco bajo. 1. Inicio simultneo de diagnstico y tratamiento.
Etiologa: IMA, taponamiento carda- Pulsos perifricos dbiles. 2. Monitorizacin cardaca y de TA (catter de Swan-Ganz).
co, fallo ventricular derecho (rotura Piel fra. 3. Mantener una PaO
2
> 60 mmHg (O
2
/VMNI/IOT).
de msculo papilar). Valvulopatas, Relleno lecho capilar lento. 4. Sonda vesical y sonda nasogstrica.
arritmias, frmacos (beta-bloquean- Ruidos cardacos dbiles. 5. Fluidoterapia (coloides o cristaloides), si no sobrecarga de
tes, calcioantagonistas, etc.), Presencia de IY. volumen.
trastornos hidroelectrolticos Temperatura baja. 6. Si IMA: revascularizacin precoz (fibrinlisis, ACTP primaria
(hipocalcemia, hiperpotasemia, RVS elevadas. o ciruga).
hipomagnesemia). 7. Si sobrecarga de volumen, frmacos inotrpicos:
Dobutamina.
Dopamina.
Adrenalina.
Noradrenalina.
Shock hipovolmico Importantes prdidas de lquido de Gasto cardaco bajo. 1, 2, 3 y 4 son comunes en todos los tipos de shock.
no hemorrgico origen gastrointestinal (vmitos, Pulsos perifricos dbiles 5. Elevacin de las extremidades inferiores.
diarrea), diuresis excesiva (diurticos, Piel fra. 6. Reposicin de fluidos (tto. etiolgico): 1 o 2 l de cristaloides
diabetes inspida, diuresis osmtica), Relleno lecho capilar lento. en 10 min evaluando la situacin del paciente.
fiebre elevada, falta de aporte y Ruidos cardacos dbiles. 7. Retrasar el uso de drogas vasoactivas hasta no haber repues-
extravasacin de lquido al espacio No IY. to la volemia.
intersticial (quemaduras, peritonitis, RVS elevadas.
ascitis).
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10. SHOCK (continuacin). B. Arcos
Shock hemorrgico Laceracin de vasos en heridas abier- Gasto cardaco bajo. 1, 2, 3 y 4 son comunes en todos los tipos de shock.
tas. Hemorragias secundarias a frac- Pulsos perifricos dbiles. 5. Localizacin del punto de sangrado.
turas. Hemorragias digestivas, hemo- Piel fra. 6. Dos vas venosas o va central e infusin de coloides o
trax o sangrados intraabdominales. Relleno lecho capilar lento. cristaloides (no transportan O
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).
La gravedad depende de la cantidad y Ruidos cardcos dbiles. 7. Solicitud de pruebas cruzadas y transfusin de concentrados
rapidez con que se produce el cuadro. No IY. de hemates. Trasfundir 1 unidad de plasma fresco por cada
En hemorragias muy agudas el RVS elevadas. 5 concentrados de hemates y un concentrado de plaque-
hematcrito no es un buen criterio tas por cada 10 kg de peso si la hemorragia es abundante o
para indicar transfusin. las plaquetas < 100.000.
Shock anafilctico Reaccin alrgica exagerada a un Disminucin de la precarga por Monitorizacin cardaca y de TA.
antgeno: frmacos, hemoderivados, hipovolemia. Oxigenoterapia al 100%. Intubacin precoz por si edema de glotis
venenos animales, alimentos. Vasodilatacin. Adrenalina al 1:1.000 (0,2-0,5 ml) im o sc. Repetir si precisa cada
Se produce liberacin de mediado- Disminucin de la poscarga. 20 min (posibilidad de administrar endotraqueal). Si picadura
res que alteran la permeabilidad Descenso de RVS. administrar la mitad de dosis en el punto de inoculacin.
capilar, vasodilatacin generalizada, Disfuncin cardiaca por isquemia. Expansores de volumen (cristaloides) y frmacos vasopresores
hipotensin, isquemia miocrdica (dopamina).
(vasoconstriccin coronaria), Dexclorfeniramina (Polaramine
, ampollas de 1 ml = 5 mg),
contraccin de musculatura lisa de 1-2 ampollas iv o im si urticaria o angioedema o Aminofilina
bronquios y pared intestinal. 0,25-0,5 g iv en caso de broncoespasmo.

Puede desencadenarse CID por Antihistamnicos-H
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como la ranitidina (Zantac
) a dosis de 50
activacin de la cascada de la mg iv (ms eficaz una vez pasada la fase aguda).
coagulacin. Corticoides iv, no son eficaces en la fase aguda: metilprednisolona
1 mg o hidrocortisona 500 mg, tiles para prevenir recurrencias.
Si pH < 7.10, bicarbonato sdico (0,5-1 mEq/kg).
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Shock neurognico Por lesin o disfuncin del sistema Gasto cardaco bajo. Tratamiento de la hipovolemia relativa (grandes cantidades de
nervioso simptico. Descenso de la precarga. volumen).
Secundario a bloqueo farmacolgico Disminucin de RVS. Tras excluir hemorragia noradrenalina (1 ampolla 10 mg=10 ml)
o lesin de mdula espinal (por Piel caliente. en 250 ml de SG 5%.
encima de D6).
Shock suprarrenal Una insuficiencia suprarrenal no Gasto cardaco bajo. Si inestabilidad hemodinmica: dexametasona (Fortecortin
detectada disminuye la respuesta del Hipovolemia. 1 ml=4 mg) que no interfiere en la realizacin del test de ACTH.
paciente al estrs. Disminucin de RVS. Continuar con la administracin de 100 mg de hidrocortisona
Uso crnico de corticoides a dosis Test de estimulacin con ACTH. (Actocortina
viales de 100, 500 y 1.000 mg) 100 mg iv cada 8 h

altas, estancias prolongadas en UCI, Suero glucosado al 10% 500 cc/8 h.
atrofia suprarrenal, TBC, metstasis, Suero fisiolgico 1.000 cc las 2 primeras horas.
hemorragia suprarrenal y amiloidosis.
Shock sptico Sepsis grave: disfuncin orgnica Hemograma. OBJETIVOS: PVC 8-12 mmHg, PAM 65 mmHg y diuresis
aguda como consecuencia de una Hemostasia (con fibringeno 0,5 ml/kg/h.
infeccin. y dmero D). O
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a flujos suficiente para alcanzar SO
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perifrica 65% o SO
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Shock sptico: sepsis grave + hipo- Bioqumica. venosa central 70%.
tensin sin remisin tras la adminis- Gasometra arterial. Fluidoterapia: soluciones coloides (300-500 cc) o cristaloides
tracin de lquidos. Lactato. (1.000 cc) en los primeros 30 min y disminuyendo posterior-
Elevada mortalidad. Hemocultivos (2 3). mente la velocidad.
Diagnstico y tratamiento rpidos Cultivos del posible foco.
son decisivos para el pronstico.
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Etiologa: Procalcitonina (problemtica Drogas vasoactivas: noradrenalina (0,02-1,5 g/kg/min) y dopa-
Lo ms frecuente: E. coli, Klebsiella, en otros tipos de shock). mina (5-10 g/kg/min). Si no respuesta, la adrenalina es la 1 alter-
P. aeruginosa, S. aureus. PCR. nativa. La NA es ms efectiva para revertir la hipotensin y mejo-
Menos frecuentes: otros BGN, Muestras de orina. ra el flujo renal.
N. meningitidis, Estreptococos, Muestras de LCR. Transfundir concentrados de hemates si las cifras de hemoglo-
estafilococos coagulasa negativos, Radiologa (segn sospecha). bina son inferiores a 7 g/dl.
enterococos y Clostridium. Gasto cardaco elevado. Administracin iv de hidrocortisona (a dosis no superiores de
Raros: resto de bacterias, hongos, Disminucin de RVS. 300 mg/da) si persiste la hipotensin a pesar de los fluidos a
virus y protozoos. Vasodilatacin marcada. dosis altas.
Venodilatacin. Protena C reactiva recombinante humana XI-GRIS, en pacien-
Hipovolemia. tes con disfuncin orgnica inducida por la sepsis (APACHE= 25).
Escasa respuesta a frmacos Control del foco infeccioso (drenaje de abcesos, retirada de pr-
vasopresores. tesis infectadas o catteres)
Control de glucemia (en torno a 150 mg/dl, por debajo dan lugar
a hipoglucemias (N Engl J Med 2008; 358: 125-139).
Hemodilisis intermitente.
No se recomienda el tratamiento con bicarbonato con un pH
bajo y lactato elevado.
HBPM (prevencin de trombosis).
Inhibidores de la bomba de protones o anti-H
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Inmunoglobulinas slo en pacientes peditricos.
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Tratamiento antibitico del INICIO LO MS RPIDO POSIBLE
shock sptico Tto. emprico inicial, modificando el tratamiento cuando se conozca la etiologa.Valorar resistencias (locales e individuales).
(Gua farmacoteraputica 2009. No debera durar ms de 7-10 das en total.
H.U. Dr. Peset) FOCO RESPIRATORIO:
Cefalosporina de 3 o 4 generacin (cefotaxima/ceftriaxona/cefepima) + quinolona respiratoria (levofloxacino/
moxifloxacino) o macrlido (claritromicina/azitromicina).
FOCO ABDOMINAL:
Carbapenem (imipenem/meropenem/ertapenem) Piperacilina-tazobactam
Cefalosporina de 3 o 4 generacin + metronidazol Aztreonam + metronidazol
Quinolona + metronidazol.
FOCO UROLGICO:
Cefalosporina de 3 o 4 generacin Quinolona
Penicilina antipseudomnica Carbapenem aminoglucsido.
FOCO PIEL Y PARTES BLANDAS:
Imptigo y celulitis: cefalosporina de 1 generacin (cefazolina) o amoxicilina clavulnico o clindamicina.
Infeccin de herida quirrgica:
Abdominal o genitourinaria: carbapenem o piperacilina-tazobactam o quinolona+clindamicina.
No abdominal: cefalosporina 1 generacin (cefazolina) o cloxacilina.
Infeccin documentada por SAMR: glucopptido o oxazolidinona (linezolid) o cotrimoxazol.
Fascitis necrotizante:
Sin aislado o flora mixta: piperacilina-tazobactam o carbapenem+clindamicinaciprofloxacino.
S. pyogenes: penicilina + clindamicina o oxazolidinona o glucopptido.
FOCO DESCONOCIDO:
Carbapenem (imipenem o meropenem) + vancomicina o linezolid (600 mg/12 h vo o iv) (asociar amikacina si el pacien-
te ha recibido previamente tratamiento antibitico).
Alrgicos a Penicilina: Tigecilina (50 mg/12 h) (Rev Esp Quimioter 2008; 21(1): 60-82) o amikacinafluorquinolona.
Intensive Care Med 2008;34(1):17-60.
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11. URGENCIAS ARTICAS. G. Hernndez
Definicin y generalides Factores predisponentes Clnica
Rotura de la ntima artica, separndola Arterioesclerosis, HTA (80%), enfermedades heredita- DOLOR, sbito, lancinante que migra siguiendo el sentido de
de la media y creando una falsa luz rias-degenerativas (S. Marfan, S. Ehler Danlos, etc.), la diseccin. En la diseccin tipo A afecta a la regin precor-
artica. Ms frecuente en varones de aortitis, yatrognico (postciruga o procedimientos inva- dial, cuello y mandbula y en la tipo B a la regin interescapu-
60-70 aos, alta mortalidad. sivos), traumatismos (se asocian con ms frecuencia a lar con irradiacin a abdomen.
Aguda: menos de 2 semanas de evolu- rotura artica). OTRAS MANIFESTACIONES: fallo cardaco, sncope sin sn-
cin. Mortalidad > 60% en la primera tomas neurolgicos, ACV, ausencia de pulsos, parapleja sbi-
semana de evolucin sin tratamiento Clasificacin ta, isquemia renal o mesentrica, IAM), taponamiento carda-
Crnica: ms de 2 semanas de STANFORD. Tipo A: afecta a la aorta ascendente. co, hemoptisis (fstula aorto-bronquial), hematemesis (fstula
evolucin. Tipo B: afecta a la aorta descendente. aorto-esofgica), etc.
BAKEY. Tipo I: de aorta ascendente a cayado y aorta
descendente.
Tipo II: limitada a aorta ascendente.
Tipo III: de origen de subclavia a aorta abdominal.
Diagnstico ANAMNESIS: factores de riesgo, antecedentes personales y caractersticas clnicas del cuadro.
(Angiologa 2006; 58(supl1): S37-S48) EXPLORACION FSICA: constantes. Mal estado general, sudoroso,TA variable, clnica neurolgica, discrepancia de pulsos
entre los miembros inferiores y superiores o entre los superiores, soplo de insuficiencia artica, etc.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG no diagnstico. RX trax (ensanchamiento mediastnico, derrame pleural,
desviacin traqueal, distancia mayor de 6 mm entre la calcificacin intimal y el contorno externo de la traquea.
ANGIOTAC TORACOABDOMINAL: permite delimitar la extensin y caractersticas de la misma. ECOCARDIOGRA-
MA TRANSESOFGICO: permite evaluar insuficiencia artica asociada. Problema de disponibilidad. RESONANCIA
MAGNTICA: sensibilidad y especificidad prxima a al 98%. Inconveniente de no disponibilidad.
DISECCIN AORTA TORCICA
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11. URGENCIAS ARTICAS (continuacin). G. Hernndez
DIFERENCIAL: IAM, ngor, pericarditis, TEP, neumotrax, pancreatitis, perforacin visceral, aneurisma de aorta torci-
ca no disecante, insuficiencia artica sin diseccin y tumor mediastnico.
Tratamiento Ingreso en UCI (tratamiento del dolor, hipertensin y diminucin de la funcin de eyeccin del ventrculo izquierdo)
y el traslado a un centro con servicio de Ciruga Cardaca en cuanto sea posible.
TRATAMIENTO MDICO: monitorizacin del paciente. Analgesia.Tratamiento indicado en las disecciones tipo B esta-
bles, supervivencia hospitalaria del 80%. HIPERTENSIN ARTERIAL: reducir presin arterial sistlica a 100-120 mmHg
y reducir FC a 60 latidos por minuto, (labetalol-1eleccin-, nitroprusiato sdico o propanolol). En los casos que aso-
cie IAM la fibrinlisis se asocia con una mortalidad elevada. Cuando aparece un taponamiento cardaco hay que evi-
tar la pericardiocentesis e intervenir quirrgicamente al paciente lo antes posible .
TRATAMIENTO QUIRRGICO: casos de diseccin tipo A y casos de tipo B que se asocien a: fracaso del tratamien-
to mdico, signos de progresin de la diseccin, afectacin de rganos vitales (insuficiencia renal, isquemia mesentri-
ca, etc.), amenaza de rotura inminente, asociacin a insuficiencia artica o en el caso de pacientes con sndrome de
Marfan. En el caso de las disecciones tipo A el tratamiento consiste en la sustitucin de la aorta ascendente) por una
prtesis, y en el caso de las tipo B implante de una endoprtesis.
DISECCIN AORTA TORCICA
Definicin y generalidades Extravasacin de sangre en la capa media de la aorta, en ausencia de lesin de la capa ntima.
La incidencia aproximada es del 13-30%.
Se asocia a elevada mortalidad, aunque en un 10% pueden reabsorberse. En un 70% se localizan en la aorta descen-
dente. La evolucin puede ser hacia la reabsorcin, la diseccin o la rotura en los primeros das. La RNM nos permi-
te diferenciar entre un proceso agudo o crnico, aunque en ocasiones puede producirse un sangrado progresivo
que slo se detecta al repetir la prueba de imagen en 24-48 horas.
HEMATOMA INTRAMURAL
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Clnica Es similar a la diseccin aguda aunque los pulsos estn presentes y no existen signos neurolgicos ni de isquemia visceral.
EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG no diagnstico. RX TRAX: no suele ser diagnstica. ANGIOTAC TORACO
ABDOMINAL: hematoma en la pared artica. No se objetiva crter ulceroso, ni flap intimal ni falsa luz artica. RESO-
NANCIA MAGNTICA: es la tcnica de eleccin para su diagnstico y seguimiento. Problema de disponibilidad urgente.
Tratamiento La ciruga indicada en los HI que afectan a la aorta ascendente y cuando la aorta tenga un dimetro de 6 cm. En los
(Rev. Esp. Cardiol 2007; 60: 526-541) que afectan a la aorta descendente se opta por tratamiento mdico pendiente de su evolucin. En los pacientes
asintomticos se opta por tratamiento mdico y seguimiento mediante pruebas de imagen. En los casos sintomticos
se indica la ciruga. El tratamiento quirrgico es similar al de la diseccin artica.
HEMATOMA INTRAMURAL
Definicin y generalidades Es la patologa menos frecuente dentro del sndrome artico agudo (5%).
Es ms frecuente en los varones de 60 aos con factores de riesgo cardiovascular asociados (HTA).
La causa suele ser una placa arterioesclerosa ulcerada, una lcera penetrante o una imagen de lcera en la pared
artica secundaria a la evolucin de otras patologas articas (pseudolcera).
Suele afectar a la aorta torcica descendente (5).
Evoluciona a estabilizacin espontnea, desarrollo de un aneurisma sacular o fusiforme (25%) o un hematoma intramural.
Clnica Dolor torcico o interescapular y en ocasiones embolizacin de material aterotrombtico con aparicin de signos de
isquemia en el territorio afectado.
LCERA PENETRANTE DE AORTA
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Diagnstico ECG: no diagnstico. RX TRAX: suele ser normal. ANGIOTAC: se objetiva una lcera localizada, asociada o no a
hematoma intramural. No se identifican ni flaps intimales ni imgenes de doble luz. ECOGRAFA TRANSESOFGICA:
til en los casos en que sea necesario valorar la vlvula artica.
Tratamiento En caso de hallazgo casual y el paciente asintomtico, tratamiento mdico. En casos sintomticos se indicar tratamien-
to mdico, si se estabiliza se continuar con revisiones peridicas. Si permanece sintomtico, est indicada la ciruga.
El tratamiento ms extendido es el endovascular mediante la colocacin de endoprtesis.
LCERA PENETRANTE DE AORTA
Definicin y generalidades Se define un aneurisma como una dilatacin permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, el 50% de
(Tratado de las enfermedades aumento del dimetro. Se asocian a factores de riesgo cardiovascular (HTA), trastornos degenerativos inespecficos
vasculares (vol II). 2006. Ed Viguera (degeneracin mixomatosa de la media, sdme. de Marfan, sdme. de Ehler-Danlos), diseccin, aortitis, traumatismos, etc.
SL 843-853) Suele afectar a varones entre los 59-69 aos. La rotura no tratada a cavidad pleural tiene una mor talidad
del 100%, y es ms frecuente tras una diseccin en los aneurismas degenerativos. En los aneurismas disecantes
el riesgo de rotura a nivel de la aorta ascendente es del 82% y en la descendente del 66%. Los factores de riesgo
ms importantes relacionados con la rotura son el tamao del aneurisma y la tasa de crecimiento.
Clnica Suelen ser asintomticos aunque pueden debutar como sntomas compresivos sobre las estructuras vecinas.
DOLOR: a nivel interescapular que puede estar relacionado con una compresin, crecimiento del aneurisma, hema-
toma intramural o rotura contenida.
SNTOMAS COMPRESIVOS: nervio larngeo recurrente izquierdo (ronquera, parlisis de cuerda vocal).Trquea, bron-
quio (tos, disnea, etc.). Esfago (disfagia).
SIGNOS DE ROTURA: hematemesis, hemoptisis, taponamiento cardaco, etc.
ANEURISMA AORTA TORCICA
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11. URGENCIAS AORTICAS (continuacin). G. Hernndez
EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ECG: no diagnstico. RX TRAX posible ensanchamiento mediastnico, derrame
pleural, desviacin traqueal). ANGIOTAC: identifica si es fusiforme o sacular, determina la extensin y afectacin de
troncos supraarticos y ramas viscerales. Permite identificar la presencia o no de patologa oclusiva asociada y si exis-
ten o no signos de rotura.
Tratamiento Diagnstico casual y paciente estable: tratamiento mdico y su derivacin a un Servicio de Ciruga Cardaca.
Paciente inestable, dolor o evidencia de sangrado (hemoptisis, hematemesis o diagnstico de rotura por tcnica de
imagen): ingreso en UCI para estabilizacin y traslado a Ciruga Cardaca para tratamiento quirrgico.
ANEURISMA AORTA TORCICA
Clnica Suelen ser asintomticos (70%) y se descubren casualmente.
Puede debutar como dolor abdominal epigstrico o lumbar que puede irradiar a los miembros inferiores.
Otras manifestaciones pueden ser: sntomas por compresin de estructuras adyacentes (nuseas, prdida de peso,
obstruccin intestinal, hidronefrosis, etc.). Isquemia aguda de los miembros inferiores (embolizacin o trombosis del aneu-
risma). Fstula aortoentrica (hematemesis masiva con shock y muerte). Fstula aortocava (dolor abdominal, cianosis
y edema de las piernas, hematuria y fallo cardaco. A veces se puede escuchar un soplo continuo en el abdomen).
Infeccin del aneurisma.
ANEURISMA ROTO: dolor abdominal intenso y continuo asociado a shock y palpacin de masa pulstil abdominal.
Cuando la rotura se da a espacio retroperitoneal, puede quedar contenido y no asociar shock hipovolmico.
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL (AAA)
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EXPLORACIN FSICA: toma de constantes (presin arterial) y exploracin fsica completa del paciente (inspec-
cin general del paciente, palpacin abdominal y de los pulsos arteriales a todos los niveles). La no palpacin de
masa abdominal pulstil no descarta el diagnstico de AAA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: RX ABDOMEN (pueden objetivarse el AAA por la calcificacin de sus paredes).
Puede informar tambin de erosiones de los cuerpos vertebrales por el aneurisma. ECOGRAFA ABDOMINAL: tcnica
barata, sensible y accesible. Nos da informacin sobre tamao y posible ruptura. ANGIOTAC: delimita la extensin del
aneurisma y su anatoma. Permite planificar la ciruga. Nos permite conocer tambin otras patologas abdominales
concomitantes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL ANEURISMA ROTO: pancreatitis, colecistitis, peritonitis por perforacin de vs-
cera hueca, IMA posteroinferior. paciente ASINTOMTICO, derivar a consulta de Ciruga Vascular.
Tratamiento Paciente SINTOMTICO pero SIN diagnstico de ROTURA: ingreso en Ciruga Vascular para ciruga preferente.
Paciente SINTOMTICO con diagnstico de AAA roto: tratamiento quirrgico urgente.
Actualmente el tratamiento de los AAA pueden ser mediante ciruga abierta o mediante implante percutneo de
endoprtesis.
ANEURISMA AORTA ABDOMINAL (AAA).
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12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. F. Zaballos
Clnica 1. Dolor que aumenta con la deambulacin y mejora con el reposo. Formas especiales de TVP:
2. Edema unilateral de inicio reciente. 1. Flegmasia alba dolens: edema difuso de toda la extremidad, palidez
3. Aumento de temperatura. y dolor moderado. Hay afectacin de todo el sistema iliacofemoral
4. Sensacin de empastamiento muscular. hasta la cava.
5. Cianosis ortosttica. 2. Flegmasia cerulea dolens: edema difuso, dolor severo y tinte cian-
6. Limitacin de la dorsiflexin del pie (signo de Hommans). tico de toda la extremidad. Puede haber afectacin muscular y arte-
rial provocando gangrena venosa y trombosis retrgrada, incluso
shock por atrapamiento.
Diagnstico El mtodo de eleccin es el ECO-DOPPLER con compresin. Diagnstico diferencial: rotura muscular, hematoma espontneo, rotu-
Permite visualizar el trombo, ver si es o no flotante as como el ra de un quiste de Baker, celulitis, linfangitis, flebitis superficial, insuficien-
grado de evolucin del mismo. Sensibilidad del 100% en TVP cia venosa crnica y sndrome postflebtico, isquemia arterial aguda,
proximal y del 90 % en pantorrilla. compresin extrnseca y edemas de origen sistmico.
Otros mtodos: pletismografia, flebografa, gammagrafa con fibri-
ngeno marcado con yodo 125, TAC y RMN.
Laboratorio: dmero D. Tiene un alto valor predictivo negativo
> 90%. Idneo para descartar TVP.
Criterios clnicos de probabilidad de sufrir TVP: Score
1. Cncer activo. (1)
2. Parlisis o inmovilizacin con yeso reciente. (1)
3. Encamamiento reciente > 3 das. (1)
4. Ciruga mayor en las ltimas 12 semanas. (1)
5. Sensibilidad o dolor localizado en el trayecto de SVP. (1)
6. Edema de muslo y pantorrilla > 3 cm (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial). (1)
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12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (continuacin). F. Zaballos
Criterios clnicos de probabilidad de sufrir TVP: Score
7. Hinchazn de toda la pierna. (1)
8. Edema con fvea en la pierna afecta. (1)
9. Venas superficiales colaterales (no varicosas). (1)
10. TVP previamente documentada. (2)
VP probable: si el score es 2.
TVP improbable: si el score es < 2.
(Rev Med Univ Navarra/vol 51, n 1,2007,13-17)
Tratamiento TVP
A. Medidas generales: B. Objetivos:1 Prevencin del TEP.
1 Elevacin del miembro y medidas de descompresin. 2 Prevencin de recurrencias.
2 Tratamiento analgsico y AINES. 3 Prevencin del sndrome postflebtico.
C. Tratamiento farmacolgico: ANTICOAGULACIN
1) Heparina no fraccionada: Se recomienda en obesos y en pacientes con insuficiencia renal crnica con
Bolo de 5.000 UI (80 UI/kg), seguido de perfusin iv de 30.000-42.000 UI CLCr > 30. Complicaciones: trombocitopenia, osteoporosis y sangrado
(18 UI/kg/da). Ajustar la dosis en funcin del TTPA, a las 6 horas; debe estar (se revertir con sulfato de protamina). Poco utilizada hoy en da.
entre 1,5-2,5 del valor inicial.
Suspender la heparina cuando INR=2.
2) Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
Nadroparina (Fraxiparina): 86 UI/kg/12 h sc. Ventajas: no es necesario monitorizar el TP. Se utiliza va SC. Es igual de
Enoxoparina (Clexane): 1 mg/kg/12 h sc o 1,5 mg/kg/24 h. efectiva y con menor riesgo de sangrado y de trombocitopenia. Es de
Dalteparina (Fragmin: 100 UI/kg/12 h o 200 UI/kg/24 h. eleccin en el embarazo donde est contraindicado el uso de ACO.
Otras.
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12.TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (continuacin). F. Zaballos
3) ACO: acenocumarol (SINTROM). Asociar ACO desde el 1 da y ajustar Se mantendr en funcin del riesgo. En postoperados entre 6 sem y 3 meses.
segn INR. Se retirar la HBPM entre el 5-10 da (Med Clin 2000; 1 episodio de TVP entre 3-6 meses. En pacientes con factores de riesgo:
115:224-235) cncer o TVP recurrentes, con carcter permanente.
4) Fondoparinux sdico (ARIXTRA): si < 50 kg: 5 mg/da sc, entre 50-100: Contraindicado en CLCr < 20 ml/min.
7,5 mg/da sc (JAMA 2006; 1519-30).
C.5. Fibrinlisis: estreptocinasa, urocinasa y rTPA. Contraindicado en postoperados y postraumatizados.
D. Ciruga: Trombectoma y fstula arteriovenosa. Indicado cuando hay contraindicacin absoluta a las medidas anteriores.
Controvertido su uso por su mayor morbimortalidad.
E. Filtro de cava: para evitar el TEP. Indicaciones absolutas: en TVP con contraindicacin para la coagulacin, en
TEP recurrente pese a tto. correcto, en complicaciones de la ACO y
despus de embolectoma pulmonar.
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13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. G. Hernndez
CRISIS HIPERTENSIVA Toda elevacin tensional (TA > 180/110) (1) que motive una consulta mdica urgente.
Etiologa(2): aumento brusco en pacientes con hiper tensin crnica, efecto rebote por supresin de frmacos
antihiper tensivos, preeclamsia, eclamsia, exceso de catecolaminas circulantes (drogas, feocromocitoma, ingesta de
tiramina), injuria cerebral, hipertensin renovascular, glomerulonefritis, colagenopatas, tumor secretor de renina, vasculitis.
ANAMNESIS: edad, sexo, antecedentes personales y familiares, factores de riesgo, enfermedades concomitantes,
embarazo, medicacin actual y previa, sntomas y signos acompaantes.
EXPLORACIN FSICA: frecuencia cardaca, nivel de conciencia, fondo de ojo, ACP y abdominal, y pulsos centrales y
perifricos, soplos carotdeos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: hemograma, electrlitos, glucosa, urea, creatinina, calcio y protenas totales, sedimento
y anormales o tira reactiva de orina, ECG (de obligada realizacin en cualquier mbito asistencial), RX trax, gasometra.
Sospecha de isquemia coronaria: CPK-MB, total y troponina I. Sospecha de encefalopata: TAC cerebral.
1. Urgencia hipertensiva SIN lesin de rganos diana.
El paciente puede estar asintomtico o con sntomas inespecficos (cefalea, mareo, etc.).
Requiere descenso PROGRESIVO de cifras tensionales en 24-48 h de un 20% o bajar la TAd < 120 mmHg(2).
HTA acelerada-maligna no complicada, HTA pre y postoperatorio y abandono teraputico.
TRATAMIENTO:
-1er nivel: Captopril (Capoten) vo:
-25 mg va oral. Se pude repetir a los 20-30 minutos.
-Sublingual slo en casos de intolerancia gastrointestinal.
-Alternativas: Clonidina ( 0,1-0,2 mg/h), mx.: 0,8/24 h. Labetalol (Trandate
) (100-200 mg/12 h) va oral.

-Si estable: alta.
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13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (continuacin). G. Hernndez
-2 nivel: Urapidil (Elgadil) iv:
-25 mg en 20 segundos. A los 30 minutos, si no cede, 50 mg. Si tampoco cede, perfusin de 250 mg en 500 ml de
SG 5% a 21 ml/h.
- Labetalol (Trandate
). Bolo lento de 20 mg (4 ml) en 1-2 minutos que puede repetirse cada 5-10 minutos
hasta dosis mxima de 200-300 mg.
2. Emergencia hipertensiva CON lesin de rganos diana, que puede comprometer la vida del paciente de forma inminente.
Clnica: dolor torcico (27%), disnea (22%), dficit neurolgico (21%).
Requiere descenso RPIDO, en un 25%, en un perodo comprendido entre minutos y 2 horas, o a un valor correspondien-
te a 160/100 mmHg (Guas clnicas 2005; 5(18). Precaucin con las reducciones muy rpidas que pueden asociar una mala
perfusin del cerebro o lesiones en miocardio y riones (Rev Esp Cardiol.2007;60 (9): 968.e1-e94 61e).
Actualmente no hay evidencia de que la reduccin de la TA tenga algn beneficio en el ictus agudo. A la espera de resul-
tados, el tratamiento antihiper tensivo debe iniciarse cuando el estado clnico est estable tras el ictus, generalmente
varios das despus del episodio(3).
FORMAS CLNICAS: encefalopata hipertensiva, Insuficiencia ventricular izquierda hipertensiva, Hipertensin con infarto
de miocardio. Hipertensin con angina inestable. Hipertensin grave relacionada con hemorragia subaracnoidea o acciden-
te vascular cerebral. Crisis asociada a feocromocitoma. Uso de drogas de abuso (anfetaminas, LSD, cocana, o xtasis).
Hipertensin perioperatoria
TRATAMIENTO: 1er : Nitroglicerina (NTG) iv 50 mg en 500 ml de SG 5% a 10 ml/h, aumentar 5 ml /5 min hasta
obtener objetivo. 2: Nitroprusiato sdico en perfusin continua y protegido de la luz. Inicialmente 10 g/kg/min
no ms de 10 min. Asociamos vitamina B12 (10 ampollas en 500 ml a 21 ml/h). DIURTICOS: slo en IVI-EAP.
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13. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (continuacin). G. Hernndez
Situaciones especiales Encefalopata:
Dficit neurolgico transitorio, cefalea, convulsiones, Objetivo teraputico: reducir TA no ms de 25% o TAD hasta
estupor, hemiparesia, disfagia,coma y muerte. 100 mmHg.
TAC cerebral. Frmaco de eleccin: nitroprusiato.
Alternativa: labetalol (20-80 mg/5-10 min iv hasta 300 mg).
Hemorragia cerebral: Objetivo teraputico: reducir TA si TAM >130 o TAs > 220.
TAC cerebral. Frmaco de eleccin: labetalol (20-80 mg/10 min en bolos iv
o perfusin 2 mg/min iv)
Alternativa: esmolol 200-500 g/kg/min iv dosis inicial y luego
150-300 g/kg/min.
Cardiopata isqumica e IVI- EAP Frmaco de eleccin: (NTG +/- -Bloqueante) + furosemida.
Eclampsia Frmaco de eleccin: hidralacina (bolo 5-10 mg/20 min)
Contraindicados: trimetafn, -bloqueantes y diurticos.
Diseccin artica Frmaco de eleccin: nitroprusiato + propanolol.
Insuficiencia renal aguda, crisis Frmaco de eleccin: fentolamina en bolos de 5-10 mg cada
Catecolamnicas (feocromocitoma) 10 min.
Definicin Presentaciones clnicas: Fisiopatologa comn: rotura o erosin de la placa aterosclertica, con los distintos grados de
(sndrome coronario Isquemia asintomtica. complicaciones trombticas y embolizacin distal, que dan lugar a una infraperfusin miocrdica.
agudo SCA) Angina de pecho estable. El sntoma principal es la aparicin de dolor torcico, pero la clasificacin de los pacientes se basa en
Angina inestable. el electrocardiograma (ECG):
Infarto de miocardio (IM). 1. Pacientes con dolor torcico agudo tpico y elevacin persistente (> 20 min) del segmento ST: SCA
Insuficiencia cardaca. con elevacin del segmento ST (SCACEST) y refleja una oclusin coronaria aguda total. La mayo-
Muerte sbita. ra desarrollarn un IAM con elevacin del segmento ST (IAMCEST). El objetivo teraputico es la
reperfusin rpida (angioplastia primaria o tto. fibrinoltico).
2. Pacientes con dolor torcico agudo pero sin elevacin persistente del segmento ST: depresin
persistente o transitoria del segmento ST, inversin de las ondas T, ondas T planas, seudonormaliza-
cin de ondas T o sin cambios en el ECG .Estrategia: aliviar la isquemia y los sntomas, monitorizar
al paciente con ECG seriados y repetir determinaciones de marcadores de necrosis miocrdica.
Incidencia de SCASEST ms alta. La mor talidad hospitalaria es ms alta en los pacientes con
IAMCEST, pero a los 6 meses las tasas de mor talidad de ambos son muy parecidas. Tasas de
mortalidad ms altas en los pacientes con SCASEST que en los que presentan SCACEST, y la
diferencia es el doble a los 4 aos (los pacientes con SCASEST tienden a ser ms mayores, con ms
comorbilidades).
3. En algunos pacientes, se excluir la cardiopata isqumica como causa de los sntomas.
Clnica Dolor prolongado (80% de los pacientes), angina de novo o acelerada en el 20%. Presentacin clnica tpica del SCA: presin
retroesternal o pesadez que irradia hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandbula .Puede ser intermitente (dura varios minutos)
o persistente. Diaforesis, nuseas, dolor abdominal, disnea y sncope. Presentaciones atpicas: dolor epigstrico, dolor torcico
transfixiante, de caractersticas pleurticas o disnea creciente (ms frecuentes en jvenes, ancianos, mujeres y pacientes con
diabetes, IRC o demencia).
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14. CARDIOPATA ISQUMICA (continuacin). A.Valero
Pueden sugerir SCA: exacerbacin de los sntomas por ejercicio fsico o alivio con el reposo o tras administracin de nitratos.
Sntomas en reposo tienen peor pronstico.
Aumentan la probabilidad de SCA: edad avanzada, sexo masculino, aterosclerosis conocida en territorios no coronarios, la presen-
cia de factores de riesgo, en especial diabetes mellitus e insuficiencia renal, as como manifestaciones previas de enfermedad coronaria.
Tratar de identificar las circunstancias clnicas que pueden exacerbar la aparicin de SCA: anemia, infeccin, inflamacin, fiebre y
trastornos metablicos o endocrinos (sobre todo tiroideos).
Diagnstico 1. Exploracin fsica: Puede ser normal. Signos de IC o inestabilidad hemodinmica. Excluir trastornos cardacos no
isqumicos (embolia pulmonar, diseccin artica, pericarditis, valvulopata) o causas extracardacas (enfermedades pulmonares
agudas: neumotrax, neumona).
2. ECG de reposo de 12 derivaciones. Realizar en los primeros 10 min desde la llegada a Urgencias y repetir a las 6 y 24 h y en caso
de recurrencia de dolor torcico/sntomas. Los cambios en el segmento ST y en la onda T del ECG son indicios de SCA. Es
relevante la depresin del ST 1 mm (0,1 mv) relacionada con tasas de mortalidad al ao del 11%. Depresin del ST 2 mm
indica riesgo de muerte unas 6 veces mayor. La depresin del segmento ST indica riesgo de nuevos episodios cardacos mayor
que quienes tienen una sola inversin de la onda T (> 1 mm), que a su vez tienen un riesgo mayor que quienes tienen un ECG
normal. ECG normal no excluye la posibilidad de SCA. Episodios transitorios de bloqueo de rama ocurren ocasionalmente.
3. Rx trax: presencia de signos de insuficiencia cardaca, cardiomegalia.
4. Analtica: recuento y frmula, bioqumica con funcin renal, coagulacin. Gasometra arterial slo si SatO
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<90%.
5. Troponinas: cTnT o la cTnI marcadores de dao miocrdico ms especficos y ms sensibles que las enzimas cardacas
tradicionales como la creatincinasa (CK) o su isoenzima MB (CKMB).
Su ascenso refleja necrosis celular miocrdica irreversible, siendo el mejor biomarcador para predecir el resultado clnico a
corto plazo (30 das) con relacin al IM y la muerte as como el resultado a largo plazo. En pacientes con IMA se produce un aumen-
to inicial a las 3-4 h. Puede permanecer elevada hasta 2 semanas. Para demostrar o excluir el dao miocrdico debe realizar
determinaciones a las 6-12 h del ingreso y tras cualquier episodio posterior de dolor torcico grave.
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Enfermedades no coronarias con elevacin de las troponinas: insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica, valvulopata ar-
tica, miocardiopata hipertrfica, contusin cardaca, ablacin cardaca, cardioversin. Miocarditis o extensin miocrdica de
endocarditis/pericarditis, crisis HTA , taquiarritmias o bradiarritmias, embolia pulmonar, HTP severa, hipotiroidismo, sndrome del
apical ballooning, disfuncin renal crnica o aguda, enfermedad neurolgica aguda, enfermedades infiltrativas, toxicidad
farmacolgica, quemaduras, rabdomilisis, pacientes crticos, insuficiencia respiratoria o sepsis.
6. Otros marcadores: los pptidos natriurticos (BNP o su fragmento N-terminal prohormonal (NT-proBNP) son muy
sensibles y muy especficos de disfuncin ventricular izquierda. Se demuestra que entre los pacientes con elevacin del BNP o del
NT-proBNP la tasa de mortalidad es 3-5 veces la de los pacientes que tienen concentraciones ms bajas.
La concentracin de PCR tiene valor pronstico a largo plazo (6 meses). La alteracin de la funcin renal es un potente factor
predictor independiente de mortalidad a largo plazo en los pacientes con SCA.
Paso a vitales, monitorizar TA y ritmo cardaco. Oxgeno a 4-8 l/min cuando la saturacin de oxgeno sea < 90%. Nitratos: por va sublingual o iv nitroglicerina.
Iniciar la perfusin a 5 g/min aumentando hasta 100 g/min: diluir 2 amp de 5 mg en 100 cc de SF iniciar a 3 cc/hora hasta 60 cc/hora (precaucin si la Tas <
90 mmHg). Aspirina: dosis inicial de 160-325 mg, formulacin no entrica. Clopidogrel: dosis de carga de 300 mg, Cloruro mrfico: diluir una ampolla de 1 ml
(1 mg) en 9 cc de SF y administrar bolos de 3 cc cada 5-15 min hasta desaparicin del dolor.
MANEJO DEL SNDROME CORONARIO AGUDO (Rev Esp Cardiol 2007; 60(10):1070.e1-e80)
1. Betabloqueantes: en las primeras 24 horas slo estn indicados (IIA) en HTA sostenida y taquicardia sinusal o fibrilacin auricular si no existe riesgo de
insuficiencia cardaca (buena FEVI), asma o trastornos de conduccin intracardaca.
2. Reperfusin:
1. Angioplastia primaria: tratamiento primario de reperfusin del infarto mediante PCI. Se debe intentar tiempo puerta-baln de 90 min. Actualmente se
prefiere a la dilatacin con baln la colocacin de stent.
SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST (SCACEST)
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2. Fibrinlisis: el paciente con SCACEST debe recibirla en un tiempo < 30 minutos. Indicaciones: Clase IA: dolor > 30 min y < 12 horas, edad < 75 aos,
elevacin de ST > 1 mm en 2 derivadas contiguas de extremidades o >2 mm en precordiales o BRI nueva aparicin. Clase II A: elevacin del ST o BRI
nueva aparicin. Edad > 75 aos. Clase II B: dolor 12-24 horas. Contraindicaciones absolutas: hemorragia activa, antecedente de ictus hemorrgico, sospecha
de rotura cardaca, diseccin artica, ciruga o TCE < 2 meses, neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma, ictus no hemorrgico < 6 meses, traumatismo
importante < 14 das, ciruga mayor o litotricia < 14 das, embarazo, hemorragia digestiva o urinaria < 14 das.
Relativas: HTA no controlada > 180/110, enfermedades sistmicas graves, ciruga menor < 7 das o mayor entre 14 das-3 meses, alteracin de
coagulacin que implique riesgo, pericarditis, tto. retiniano reciente con lser.
3. Angioplastia de rescate: indicada si falla la fibrinlisis. Inadecuada resolucin de segmento ST (tras 90 minutos de finalizar la fibrinlisis no exis-
te al menos 50% de descenso en el ST en la derivacin que mostraba el ascenso ms elevado).
Priorizar IPC primaria frente a tromblisis en las 3 primeras horas para prevenir ictus y en las 3-12 primeras horas para salvar miocardio adems de
prevenir ictus. No existe evidencia que recomiende la IPC facilitada (PC tras fibrinolticos a baja dosis e inhibidores de la GP IIb/IIIa).
En caso de tromblisis eficaz se recomienda angiografa coronaria de rutina e IPC si est indicado durante las primeras 24 h (incluso en pacientes
asintomticos). Si no se dispone de IPC en 24 horas los pacientes que han respondido a tromblisis con evidencia de isquemia espontnea o inducible,
antes del alta debe programarse angiografa coronaria si es necesaria revascularizacin, aunque reciban terapia farmacolgica mxima (Circulation
published online Nov 10, 2008; DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191099)
1. Agentes antiisqumicos: reducen consumo de O
2
(reducen frecuencia cardaca y TA, deprimen la contractilidad del VI y/o inducen vasodilatacin):
Si no existen contraindicaciones: uso de betabloqueantes sobre todo si existe crisis HTA o taquicardia (I-B).
Nitratos orales o iv para alivio de sntomas en el episodio anginoso (I-C).
Bloqueantes de canales de calcio: alivian sntomas en pacientes ya tratados con nitrato y betabloqueantes tiles si estn contraindicados los betabloquean-
tes y en la angina vasoespstica (I-B).
Nifedipina u otra dihidropiridina slo si se utiliza en combinacin con betabloqueantes (III-B)
SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST (SCASEST)
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2. Anticoagulantes: reducen el riesgo de muerte y/o IMA a costa de complicaciones hemorrgicas. Iniciar tto. anticoagulante en todos los pacientes adems
del tto. antiplaquetario(I-A). La eleccin del tto. anticoagulante depender de la estrategia inicial:
Invasiva urgente (PCI inmediata): debe planificarse lo antes posible en pacientes con angina severa, cambios impor tantes en el ECG o dinmicos,
arritmias mayores o inestabilidad hemodinmica (2-15% de los ingresados con SCASEST):
- Invasiva precoz: en pacientes con caractersticas de riesgo intermedio a alto pero sin las caractersticas antes mencionadas y con riesgo vital, se ha
aplicado angiografa coronaria precoz (en las primeras 72 h) seguida de revascularizacin cuando sea posible y est indicado, o la estabilizacin mdica
inicial y realizacin selectiva de angiografa coronaria segn curso clnico.
Evaluacin no invasiva: en pacientes de riesgo bajo la prueba de isquemia inducible debe realizarse antes del alta.
Beneficio de la estrategia invasiva sistemtica: pacientes con troponinas basales elevadas. La evidencia disponible no aconseja angiografa inmediata en los
pacientes con SCASEST estabilizados con el tratamiento farmacolgico. No es obligatorio un traslado inmediato de los pacientes estabilizados ingresa-
dos en hospitales que no tengan las instalaciones para realizar cateterismo, aunque debe organizarse dentro de las primeras horas.
Considerar con respecto a la ICP para el tratamiento de los SCASEST la incidencia alta de IM periprocedimiento reducida por tto. antiplaquetario.
Anticoagulacin inicial durante el proceso con HNF (I-C) o enoxaparina (IIa-B) o bivalirudina (I-B); si se utiliza fondaparinux adems se administra una
dosis estndar de HNF (bolo de 50-100 U/kg)(IIa-C).
Si no se ha decidido entre invasiva temprana o estrategia conservadora: fondaparinux (I-A) o enoxaparina slo si el riesgo de sangrado es bajo (IIa-B).
La anticoagulacin puede interrumpirse durante las primeras horas tras el procedimiento (IIa-C). La estrategia conservadora mantiene el fondaparinux, la
enoxaparina u otra HBPM hasta el alta (I-B).
3. Agentes antiplaquetarios: las vas con efecto antiplaquetario efectivo son la inhibicin de la ciclooxigenasa (aspirina), la inhibicin de la agregacin plaquetaria
mediada por la ADP con tienopiridinas (ticlopidina y copidogrel) y la inhibicin de la GP IIb/IIIa (tirofibn, eptifibatida, abcibimab):
Aspirina para todos los pacientes con SCASEST (si no existen contraindicaciones) con una dosis de carga de 160-325 mg (no entrica) (I-A) y dosis de
mantenimiento de 75-100 mg.
Copidogrel: dosis de carga de 300 mg para todos los pacientes, seguida de 75 mg/da (12 meses) salvo riesgo excesivo de sangrado (I-A). Pacientes
con contraindicacin a la aspirina, administrar copidogrel (I-B).
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Inhibidores de la GP IIb/IIIa: administrados antes de llevar al paciente al laboratorio de cateterismo y mantenindose durante la PCI. reducen el riesgo de
muerte e IM a los 30 das. El uso de inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa previos a la PCI incrementa el riesgo de hemorragias mayores, aunque confie-
re una proteccin mayor contra los episodios isqumicos. Si se requiere realizar una PCI inmediata a pacientes a los que no se les ha administrado inhibi-
dores del receptor de GP IIb/IIIa, se recomienda administrarlos en el propio laboratorio aunque no ha demostrado ventajas respecto a la administra-
cin previa al procedimiento.
Tratamiento TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO ORAL
Clopidogrel: 75 mg/da tras una dosis de carga de 300 mg (600 mg si se precisa efecto rpido).
Aspirina: dosis inicial 160-325 mg (no entrica) seguida de 75-100 mg/da.
ANTICOAGULANTES
Nadroparina (Fraxiparina
): 86 UI/kg cada 12 horas.

HNF (heparina sdica no fraccionada): bolo iv de 60-70 UI/kg (mx. 5.000 UI seguido de infusin de 12-15 UI/kg (mx. de
1.000 UI/h) hasta TTP entre 1,5-2,5 del normal.
Bivalirudina (Angiox
): bolo iv de 0,1 mg/kg e infusin de 0,25 mg/kg/h. Bolo iv adicional de 0,5 mg/kg y aumento de la infusin
a 1,75 mg/kg/h previo a ICP.
Fondaparinux (Arixtra
): 2.5 mg/da sc.

Enoxaparina (Clexane
, Decipar
): 1 mg/kg sc cada 12 horas.

Dalteparina (Fragmin
): 120 UI/kg cada 12 horas.

INHIBIDORES DE LA GP IIb/IIIa
Tirofibn (Agrastat
): 0,4 g/kg/min iv durante 30 minutos seguido de infusin de 0,10 g/kg/min durante 48-96 horas.
En experimentacin dosis ms altas.
Abciximab (Reopro
): bolo iv de 0,25 mg/kg seguido de infusin de 0,125 g/kg/min (mx. 10 g/kg/min) durante 12-24 horas.
Eptifibatida (Integrilin
): bolo iv de 180 g/kg/min (segundo bolo tras 10 min en caso de ICP) seguido de infusin de
2,0 g/kg/min durante 72-96 h.
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TRATAMIENTO FIBINOLITICO
Reteplase- t-PA: dos bolos de 10 UI separados 30 min (Rapilysin
). Vial 10 UI.
Anistreplasa. APSAC: 30 UI en 3-5 min en bolo. (Iminase
). Vial de 30 UI.
Uroquinasa: 1.500.000 UI en bolo y 1.500.000 UI en 1 hora (Uroquinasa
). Viales de 100.000 y 250.000 UI.

Estreptoquinasa: 1.500.000 UI en 100 cc de fluidos en una hora. (Streptase
). Viales de 750.000 UI.

Alteplase, rt-PA: 15 mg en bolo, 50 mg en perfusin en 30 min, 35 mg en una hora (Actylise
). Viales de 50 mg.
Tenecteplase (Metalyse
): vial de 40 mg con 8.000 UI y de 50 mg con 10.000 UI. Administracin en bolo. Dosificacin:

Menos de 60 kg 30 mg (6.000 UI)
60-70 kg 35 mg (7.000 UI)
70-80 kg 40 mg (8.000 UI)
80-90 k.g 45 mg (9.000 UI)
Ms de 90 kg 50 mg (10.000 UI)
IPC de rescate
< 3 h
IAMEST
Sntomas < 12 h
Hospital sin IPC
Tromblisis
Fracaso
> 3-12 h
Traslado inmediato para IPC
Efectiva
Si IPC disponible en menos de 24 h:
IPC postromblisis
Sin IPC no disponible <24 h e isquemia:
IPC por isquemia evidente
Ingresa en Hospital con
IPC IPC primaria
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15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA. C. Del Pozo
Etiologa Pruebas complementarias Ecografa-Doppler:
1 > 65 degenerativa. ECG: signos HVI con sobrecarga o no, sin Confirma el diagnstico. Evala severidad y pronstico.
< 65 congnita. correlacin con la severidad de la EAo. FA (Grado de calcificacin. rea valvular. Gradiente transvalvular y velocidad de flujo.
2 Reumtica (infrecuente) sugiere afectacin mitral. Dimensiones de cavidades y FEVI. Bsqueda de otras valvulopatas, etc.).
(enf. mitral asociada) Rx Trax: silueta cardaca normal. Ocasional Graduacin de la estenosis:
dilatacin postestentica de la Ao. Calcio en la rea. Severa <1cm
2
. Moderada 1-1,5 cm
2
. Leve > 1,5 cm
2
.
Diagnstico: aproxima- vlvula en Rx lateral. Signos de IVI con dilatacin Gradiente. Severa Medio > 50 mmHg, mximo > 60 mmHg. Moderada
cin en Urgencias VI y AI. 30-50 mmHg, Leve < 40 mmHg.
Angina, sncope, disnea (IC) TAC, RMN: evaluacin artica. Velocidad mxima de flujo. Leve < 3 m/seg, Severa > 4 m/seg.
5,3 y1 ao de superviven- Ergometra: contraindicada en pacientes sinto- Cateterismo. Paciente con sospecha de enfermedad coronaria o FR.
cia respectivamente. mticos. Discordancia hallazgos eco vs clnica.
Muerte sbita del 3-5%
(raro en asintomticos). Tratamiento (Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50 )
Exploracin Fsica (Fig. 1) Mdico:
Soplo Mesosistlico. 1. Evitar ejercicio extenuante. Control factores riesgo (ateroclerosis). Mantener ritmo sinusal. Profilaxis de endocarditis.
Foco Ao (2EICD), foco 2. Diurticos, IECAs, ARA-II, nitritos con cautela. Digoxina en disfuncin VI y/o FA. Evitar betabloqueantes si hay IC.
accesorio de Erb (3 3. Tratamiento controvertido con estatinas.
EICI), cartidas, hueco Quirrgico:
supraesternal, pex. VALVULOPLASTIA PERCUTNEA CON BALN
A diferencia de la MCH, 1. Puente a la ciruga en pacientes inestables con alto riesgo quirrgico. IIbC
el Valsalva lo disminuye. 2. EAo sintomtica que precisa ciruga mayor urgente no cardaca. IIbC
ESTENOSIS ARTICA (EA) Valvulopata ms frecuente en Europa y Norteamrica
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15. MANEJO DEL PACIENTE CON VALVULOPATA (continuacin). C. Del Pozo
3. Tratamiento paliativo en pacientes con comorbilidad. IIa
4. Mejor resultado en nios y EAo congnita.
RECAMBIO VALVULAR
Sintomticos:
1. EAo severa y sintomticos. IB
2. EAo moderada que se sometern a ciruga cardaca (coronaria, otras vlvulas o aorta). IIaC
3. EAo leve (< 40 mmHg). Disfuncin VI con reserva contrctil IIaC, sin reserva contrctil. IIbC
Asintomticos:
1. EAo que se sometern a ciruga cardiaca (coronaria, otras vlvulas o aorta). IC
2. EAo severa y disfuncin sistlica del VI (FEVI<50%). IC
3. EAo severa y ergometra anormal con sntomas de esfuerzo. IC
4. EAo con descenso TA en ergometra. IIaC
Diferenciar IM (fenmeno 5. EAo con calcificacin severa y progresin de la Vpico 0,3 m/seg ao. IIaC
de Gallavardin). 6. EAo con arritmias ventriculares en la ergometra. IIbC
Click de apertura en jvenes. 7. EAo con HVI 15 mm excepto si se debe a hipertensin. IIbC
4R en EAo severa con HVI.
3R en IC.
2R disminuido o ausen-
te EAo severa.
Pulso carotdeo ancroto,
tardus et parvus.
Figura 1.
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Etiologa Pruebas complementarias Tratamiento (Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50)
Crnica: ms frecuente fiebre reum- ECG: signos de HVI con sobrecarga. Signos de Mdico:
tica. Lues, conectivopatas (Marfan, mal pronstico eje izquierdo y prolongacin QRS. 1. IAo aguda mal tolerada; inotrpicos (dopa-dobutamina) y vaso-
E-D), arteritis, HTA. RX: cardiomegalia a expensas del VI. Si coexiste dilatadores (nitroprusiato) previos a la ciruga.
Congnitas, vlvula bicspide. con dilatacin de la AI pensar en afectacin mitral. 2. IAo severa crnica IECA si ciruga contraindicada o si fallo VI
Aguda: endocarditis y diseccin Ao. Calcificacin de aorta ascendente sugestivo de postquirrgico persistente.
aortitis lutica. Dilatacin de la aorta ascendente 3. Asintomticos con HTA; IECA o dihidropiridnicos.
Fisiopatologa. Insuficiente coaptacin si es aguda. 4. Sd. Marfan beta-bloq. retrasan la progresin de la dilatacin Ao.
de las valvas en distole con regurgita- Ecocardiografa transtorcica: 5. Profilaxis antibitica de endocarditis infecciosa.
cin desde la Ao al VI. Confirma el diagnstico y evala la severidad. Quirrgico: Consideraciones:
Aumenta la precarga por aumento del Orientar hacia etiologa, anatoma valvular y - Recambio valvular si no hay aneurisma (1-3% mortalidad).
volumen y presin telediastlicos en VI viabilidad de la reparacin valvular. - Si asocia aneurisma de la raz Ao la ciruga debe comprender el
Sobrecarga - Dilatacin - Depresin Obtener imagen de anillo, senos, unin seno- recambio de la aorta ascendente con reimplantacin de las coro-
de GC - Sntomas. tubular y Ao. narias combinado con recambio valvular o tcnicas reparadoras
Evaluar funcin y dimensiones del VI. (3-7% mortalidad).
Diagnstico: aproximacin en Seguimiento bianual de IAo leve y moderada. Quirrgico: indicaciones:
Urgencias. 6 meses si severa. - IAo severa:
- Crnicos: asintomticos durante aos. RMN: si ecocardiografa de baja calidad o datos 1. Sintomaticos con disnea II, III, IV NYHA o angina. IB
Palpitaciones por latidos hiperdinmicos. contradictorios. 2. Asintomticos FEVI reposo 50%. IB
Clnica aparece con el fallo del VI. Para valorar dilatacin Ao en vvlula bicspide o 3. Pacientes con CDAC o Cx de la Ao ascendente u otra vlvula. IC
sndrome de Marfan. 4. Asintomticos con FEVI > 50% dilatacin severa VI:
INSUFICIENCIA ARTICA (IAo)
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Disnea de esfuerzo y progresivamente de reposo, - Dimensin telediastlica >70 mm. IIaC
ortopnea y DPN. - O telesistlica >50 mm (o >25 mm/m
2
ASC). IIaC
Angina de reposo. Con el tiempo signos de conges- - Independientemente de la severidad de la IAo.
tin venosa. Enfermedad de la raz Ao con diametro mximo:
- Si es aguda, EAP con hipotensin. 1. > 45 mm en sndrome de Marfan. IC
2. 50 mm en vlvulas bicspides. IIaC
Exploracin fsica (Fig. 2) 3. 55 mm en otros pacientes. IIaC
Soplo protodiastlico en decrescendo en foco Ao
o Erb.
- Foco Ao 2EICD, foco accesorio de Erb 3 EICI.
- Disminucin del componente artico de 2R.
- Puede existir soplo mesotelediastlico en pex o
foco mitral por el choque del flujo regurgitante
con vlvula mitral, soplo Austin- Flint.
Baja presin diastlica. Amplitud exagerada del pulso
arterial Celer et Magnus.
Signos de semiologa de AI.
- Corrigan; danza carotdea.
- Musset; bamboleo ceflico.
- Mller; pulsacin de la vula.
- Rosenbach; pulsacin del hgado.
- Gerhardt; pulsacin del bazo.
- Quincke; pulsacin del lecho capilar de los dedos.
Figura 2.
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Etiologa Pruebas complementarias Tratamiento
Reumtica, degenerativa, LES, mixoma ECG: signos de crecimiento de la AI o del VD si HTP. Mdico:
auricular, trombosis de la AI, congnita Muy frecuente la FA. 1. Disminuir la congestin venosa.
Sdm. Luttembarcher = EM + CIA RX: crecimiento de la AI (doble contorno derecho, Dieta sin sal, diurticos, nitratos.
prominencia orejuela izq., desplazamiento bron- 2. Control de la frecuencia cardaca.
Fisiopatologa. Gradiente de presin quio izq. a la izquierda. 3. Tratamiento de la FA si existe.
diastlica entre AI y VI como conse- Diversos grados de IC. 4. Profilaxis antibitica de endocarditis infecciosa.
cuencia de la reduccin del rea mitral Signos de HTP (crecimiento hilios, redistribucin 5. Control de factores desestabilizantes: taquicardia, anemia, ejerci-
por debajo de la mitad de su valor vascular con afilamiento de vasos pulmonares, cio extenuante, embarazo.
normal (4-6 cm
2
). crecimiento VD en Rx lateral). Quirrgico:
Ecocardiografa: Tipo de tratamiento y el momento de inicio depende de las:
Diagnstico. Aproximacin en Urgencias. Confirma el diagnstico, evala la severidad, con- caractersticas clnicas, anatoma valvular, experiencia del centro
- Disnea progresiva, ortopnea, DPN secuencias de la EM y extensin de las lesiones CMP/Cx.
por elevacin de la presin en la AI y anatmicas. a) Comisurotoma percutnea con baln:
su transmisin al lecho capilar pulmonar. Evala rea valvular. Gradiente transvalvular, pre- Indicaciones CMP en EM con rea <1,5 cm
2
.
- La elevacin crnica de esta ltima con- siones pulmonares, enfermedad valvular conco- 1. Sintomticos y caractersticas favorables para CMP. IB
duce a HTP, produce IC dch, hemoptisis ... mitante y tamao de la AI: 2. Sintomticos con contraindicaciones o alto riesgo quirrgico. IC
- La H natural de la enfermedad es - EM muy leve, rea 2-4 cm
2
. 3.Tratamiento inicial en sintomticos con anatoma desfavorable pero
lenta con perodos asintomticos. La - EM leve, rea 1,5-2 cm
2
. caractersticas clnicas favorables. IIaC
progresin es variable dependiendo de - EM moderada, 1-1,5 cm
2
. 4. Asintomticos con caractersticas favorables y alto riesgo trombo-
la severidad de la estenosis y el gra- - EM severa, <1 cm
2
. emblico o riesgo de descompensacin hemodinmica. IIaC
diente transvalvular de presiones. b) Ciruga conservadora.
ESTENOSIS MITRAL (EM) Valvulopata ms frecuente en la fiebre reumtica. Ms frecuente en mujeres.
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- Factores exgenos pueden desenca- 1. Sintomticas, EM moderada-severa con morfologa favorable sin
denar un deterioro sbito como taqui- posibilidad de valvuloplastia. I
cardia, prdida de la contractilidad 2. Aquellas con trombo en AI a pesar de ACO correcta. I
auricular (FA), sobrecarga de volumen. 3. Sintomticos, EM moderada-severa y vlvula calcificada decidien-
- EM moderada, conserva un aceptable do reparacin/recambio en quirfano. I
GC en reposo. 4. Asintomticos, EM moderada-severa con episodios recurrentes
- EM severa, GC disminuido en reposo de embolismo a pesar de ACO correcta. IIb
y en ejercicio no aumenta o disminuye. 5. EM leve independientemente del grado funcional. III
- Se asocia frecuentemente a FA y es la c) Recambio valvular
causa ms frecuente de embolismos 1. EM severa sintomticas con grado III, IV NYHA. I
cardacos. 2. EM pauci-asintomticas con HTP y/o IC derecha. IIa
Exploracin fsica (Fig. 3)
Soplo diastlico:
- Foco mitral (LMC 5EIC) irradia a axila.
- Chasquido de apertura en pex.
- Aumento de la intensidad de R1 y
de R2 si hay HTP.
- Si existe HTP puede existir un soplo
de IP (soplo de Graham-Steele) y
soplo de IT.
La duracin del soplo se relaciona con
la severidad de la EM no as la
intensidad.
Figura 3.
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Orgnica degenerativa, la ms frecuen- ECG. Mdico:
te en Europa, En IM crnica signos decrecimiento AI,VI e Profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa:
Isqumica, funcional. Frecuencia creciente. incluso VD. - Crnicos:
La IM aislada ms frecuente es el pro- FA u otras arritmias. 1. Tratamiento con vasodilatadores (IECA) si existe IC.
lapso mitral. Rx. 2. Tambin se recomiendan betabloqueantes y espironolactona.
Crnica: similar EM (crecimiento IM, VI). 3. Si congestin pulmonar, diurticos y digoxina.
Fisiopatologa Aguda: signos de fallo cardaco. 4. Tratamiento de la FA (ver captulo 6).
- Flujo retrgrado de VI a AI por coap- Ecocardiografa: - Agudos: IM aguda severa:
tacin incompleta de las valvas en ss- confirma el diagnstico, evala la severidad, meca- 1. Vasodilatadores nitroglicerina/nitroprusiato.
tole con sobrecarga de volumen y dila- nismos, posibilidades de reparacin y consecuen- 2. Inotrpicos: dopamina-dobutamina.
tacin como mecanismo compensatorio. cias (dimetros AI, VI, FEVI, PAPS). 3. Baln de contrapulsacin (no usar si existe IA).
- Volumen de sangre regurgitada de- Fundamental en IAM con shock cardiognico Quirrgico:
pende directamente del gradiente AI/VI posible IM aguda por rotura de msculo papilar. Dependiendo de los sntomas y funcin VI.
y del rea de regurgitacin. El soplo puede ser inaudible o de baja intensidad. Reparacin-sustitucin valvular- sustitucin completa.
- Si IM crnica la AI aumenta su Cateterismo cardaco. IM orgnica.
compliance progresivamente y predo- Ventriculografa isotpica. 1. Sintomticos con FEVI > 30% y DTS < 55 mm. IB
minan sntomas de bajo GC. 2. Asintomticos con fallo VI (DTS < 45 mm y/o FEVI 60%). IC
(Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50) 3. Asintomticos con funcin VI conservada y FA o HTP (PAPS
> 50 mmHg en reposo). IIaC
INSUFICIENCIA MITRAL (IM). Segunda causa ms frecuente de enfermedad valvular. La degenerativa es ms frecuente que la reumtica en paises desarrollados
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- Si IM aguda, la AI presenta baja compliance 4. Disfuncin severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS >55 mm refracta-
y se transmite la presin al territorio veno- rios a tratamiento mdico, alta probabilidad de reparacin durade-
so pulmonar predominando sntomas ra y baja comorbilidad. IIaC
congestivos (EAP) 5. Asintomticos con funcin VI preservada alta probabilidad de repa-
racin duradera y baja comorbilidad. IIbB
Diagnstico. Aproximacin en Urgencias: 6. Disfuncin severa del VI (FEVI <30% y/o DTS >55 mm) refracta-
- IM leve asintomticos. rios al tratamiento mdico, con baja probabilidad de reparacin y
- IM moderada y severa, clnica similar a la EM. baja comorbilidad. IIbC
- En la IM crnica la disnea y ortopnea son IM isqumica:
menos llamativas predominando sntomas 1. IM severa, FEVI>30% sometidos a CDAC. IC
por bajo gasto como astenia, debilidad 2. IM moderada sometidos a CDAC si reparacin viable. IIaC
muscular, caquexia. 3. Sintomticos con IM severa, FEVI < 30% y posibilidad de
- IM aguda (rotura de msculo papilar en IAM): revascularizacin. IIaC
disnea, ortopnea, congestin pulmonar, EAP, 4. IM severa FEVI > 30% sin posibilidad de revascularizacin
shock cardiognico. Mal pronstico refractarios a tratamiento mdico y baja comorbilidad. IIbC
- Si larga evolucin sntomas de IC derecha.
Exploracin fsica (Fig. 4)
Soplo holosistlico:
- Foco mitral (LMC 5EIC) irradia a axila.
- Disminucin de la intensidad de 1R.
- Desdoblamiento de 2R si IM grave y HTP.
- 3R si IM grave, 4R si IM aguda grave.
Pulso carotdeo celer et parvus.
Figura 4.
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- Alteracin en el colgeno tipo III con ECG: Mdico:
degeneracin mixomatosa y acumula- En IM crnica, signos crecimiento AI,VI e incluso VD. Profilaxis antibitica de la endocarditis infecciosa.
cin de mucopolisacridos en valvas y FA u otras arritmias. - Crnicos:
aparato subvalvular. Rx: 1. Tratamiento con vasodilatadores (IECA) si existe IC.
- Asociado a enfermedades del tejido Crnica: similar EM (crecimiento IM, VI). 2. Tambin se recomiendan betabloqueantes y espironolactona.
conectivo Sd. Marfan, pectus excavatum. Aguda: signos de fallo cardaco. 3. Si congestin pulmonar, diurticos y digoxina.
- Tambin causado por enf. reumtica, Ecocardiografa: 4. Tratamiento de la FA (ver captulo 6).
cardiopata isqumica, miocardiopatas, Confirma el diagnstico, evala la severidad, meca- - Agudos. IM aguda severa:
conectivopatas, LES, PAN, cromosomo- nismos, posibilidades de reparacin y consecuen- 1. Vasodilatadores nitroglicerina/nitroprusiato.
patas, mucopolisacaridosis y otras. cias (dimetros AI, VI, FEVI, PAPS) 2. Inotrpicos: dopamina-dobutamina.
Fundamental en IAM con shock cardiognico 3. Baln de contrapulsacin (no usar si existe IA).
Fisiopatologa posible IM aguda por rotura de msculo papilar. Quirrgico:
- Deficiente coaptacin de las valvas mi- Cateterismo cardaco. Dependiendo de los sntomas y funcin VI.
trales con desplazamiento de una de las Ventriculografa isotpica. Reparacin-sustitucin valvular- sustitucin completa.
valvas (sobre todo la posterior) o de las IM orgnica:
dos hacia la AI durante la sstole. 1. Sintomticos con FEVI > 30% y DTS < 55 mm. IB
- Frecuente en mujeres jvenes 2. Asintomticos con fallo VI (DTS < 45 mm y/o FEVI 60%). IC
(incidencia hasta de un 5%). 3. Asintomticos con funcin VI conservada y FA o HTP(PAPS
> 50 mmHg en reposo). IIaC
PROLAPSO VALVULAR MITRAL O SNDROME DE BARLOW (PVM). Causa ms frecuente de IM aislada
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Diagnstico. Aproximacin en Urgencias: 4. Disfuncin severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS >55 mm refractarios
- Mayora asintomticos. a tratamiento mdico, alta probabilidad de reparacin duradera y
- Puede presentarse como IM progre- baja comorbilidad. IIaC
siva o IM aguda severa por rotura de 5. Asintomticos con funcin VI preservada, alta probabilidad de
cuerda tendinosa. reparacin duradera y baja comorbilidad. IIbB
- Dolor torcico atpico de etiologa 6. Disfuncin severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS > 55 mm) refrac-
no aclarada. tarios al tratamiento mdico, con baja probabilidad de reparacin y
- Palpitaciones, disnea, ansiedad, migraas. baja comorbilidad. IIbC
- Rara vez asociada a complicaciones, IM Isqumica.
endocarditis, arritmias. 1. IM severa, FEVI>30% sometidos a CDAC. IC
2. IM moderada sometidos a CDAC si reparacin viable. IIaC
Exploracin fsica (Fig. 5) 3. Sintomticos con IM severa, FEVI <30% y posibilidad de
Soplo sistlico piante: revascularizacin. IIaC
- Foco en pex. 4. IM severa FEVI > 30% sin posibilidad de revascularizacin
- Clic telemesosistlico. refractarios a tratamiento mdico y baja comorbilidad. IIbC
- Se ausculta mejor en bipedestacin
y en Valsalva.
(Maniobras que disminuyen precarga
y postcarga).
Figura 5.
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Estenosis tricuspdea (ET). Rara en pases desarrollados. Insuficiencia tricuspdea (IT). IT trivial pude ser un hallazgo casual en sujetos sanos
Etiologa. Casi exclusivamente reumtico. Otras CIA, CIV, sd. carcinoide. Etiologa. Ms frecuente funcional por dilatacin VD (HTP, valvulopatas izq., etc.)
Ms frecuente en mujeres Orgnica por endocarditis en ADVP, reumtica, congnita (Ebstein, atresia)
Cardiopata isqumica IAM VD con afectacin M. papilares
Fisiopatologa. Obstruccin al llenado del VD con gradiente sistlico AD/VD. Fisiopatologa. Regurgitacin de sangre dell VD a la AD por cierre valvular deficien-
Asciada a lesiones de vlvulas izquierdas que dominan en la presentacin clnica te con sobrecarga de ambas cavidades que reaccionan dilatndose
Diagnstico: Aproximacin en Urgencias Diagnstico: Aproximacin en Urgencias
Signos clnicos enmascarados por los relacionados con las lesiones valvulares Sntomas por congestin venosa sistmica y a las enfermedades causales
asociadas, especialmente EM. Sntomas congestivos (edemas, hepatomegalia pulsatil, ascitis, aumento de la PVY)
Sntomas congestivos por aumento de presin en AD (edemas, hepato- IT severa primaria mal pronstico aunque bien tolerada funcionalmente durante
megalia, ascitis, aumento de la PVY) aos.
Sntomas por bajo gasto; astenia y fatgabilidad sin congestin pulmonar ITC funcional mejora a medida que la insuficiencia VD mejora como respuesta al
(ET aislada) tratamiento especfico
Exploracin fsica (Fig. 6) Exploracin fsica (Fig. 7)
Soplo diastlico con chasquido de apertura previo Soplo holosistlico de regurgitacin
Foco T (4 EIC en borde parasternal izdo y dcho) Foco T (4 EIC en borde parasternal izdo y dcho)
Aumenta con inspiracin (Rivero-Carvallo) Aumenta con inspiracin (Rivero-Carvallo)
Disminuye con espiracin y vasalva Disminuye con espiracin y vasalva
Pulso venoso con aumento de la onda a y colapso y disminuido Pulso venoso con aumento de la onda v y colapso y profundo
Hepato-esplenomegalia, aumento de la PVY, etc. Hepato-esplenomegalia, aumento de la PVY, etc.
ENFERMEDAD TRICUSPIDEA
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Pruebas complementarias Pruebas complementarias
ECG. Signos elctricos de crecimiento de la AD (P pulmonar). FA frecuente. ECG. Signos de crecimiento de la AD (P pulmonar) y VD as como BRD. La
Rx trax. Aumento de la AD valorable en proyeccin lateral (espacio retros- FA frecuente.
ternal). Congestin pulmonar si lesin mitral concomitante. Rx trax. Aumento de la AD y VD.
Ecografa. No existe una clasificacin universalmente aceptada de la severidad RM. Si est disponible proporciona informacin sobre tamao y funcionalidad VD.
de ET. Gradiente medio > 5 mmHg clnicamente significativo.Valora la presen- Ecografa. Valora la coaptacin incompleta de las valvas y la regurgitacin.
cia de fusin comisural, anatoma valvular y subvalvular, insuficiencia concomitante Distingue las funcionales vs primarias (anomalas estructurales). Evaluacin de la
severidad de la IT. Evaluacin del VD. Medicin del pico de presin sistlica
del VD (estimacin PP). Evaluacin de lesiones concomitantes y funcin VI.
Figura 6. Figura 7.
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Tratamiento Tratamiento
Mdico. Signos IC dieta hiposdica y diurticos tiles pero con eficacia Mdico. Los diurticos mejoran los signos de congestin. Precisa del tratamien-
limitada. Profilaxis de la endocarditis. to especfico de la enfermedad subyacente.
Quirrgico. La ausencia de tejido flexible es la principal limitacin para Quirrgico. Indicaciones
tcnicas conservadoras. 1. IT severa en pacientes con ciruga de vlvulas izquierdas. IC
INTERVENCIN PERCUTNEA 1. IT primaria severa y sintomtica a pesar de tratamiento mdico y sin disfun-
Induce una insuficiente significativa. No existen datos a largo plazo. cin VD grave. IC
RECAMBIO VALVULAR 3. ET severa (+IT) sintomtica a pesar del tratamiento mdico. IC
Se prefiere prtesis biolgica a mecnica menos riesgo de trombosis y 4. ET severa (+IT) en paciente con ciruga de vlvulas izquierdas. IC
buenos resultados en durabilidad 5. IT orgnica moderada en paciente con ciruga de vlvulas izquierdas. IIaC
Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50. 6. IT secundaria moderada con anillo dilatado (> 40 mm) en peciente con
ciruga de vlvulas izquierdas. IIaC
7. IT severa y sintomtica tras ciruga de vlvulas izquierdas, sin disfuncin del mio-
cardio izquierdo o vlvulas o del VD y sin HTP severa (PAPS > 60 mmHg). IIaC
8. IT aislada severa con poca o ninguna sintomatologa y dilatacin progresiva
o deterioro de la funcin del VD. IIbC
Se prefiere prtesis biolgica a mecnica.
ENFERMEDAD TRICUSPIDEA
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Etiologa. Congnita.
Fisiopatologa. Se produce un gradiente sistlico entre VD y arteria pulmonar con hipertrofia
compensadora del VD.
Diagnstico en Urgencias. EP severa sntomas por bajo gasto, angina, sncope de esfuerzo y/o IC derecha.
Exploracin fsica (Fig. 8). Soplo sistlico:
- Foco P (borde esternal 2 EIC dcho) con clic de apertura P y desdoblamiento 2R.
- Aumento con la inspiracin (Rivero-Carvallo).
Pulso venoso. Onda a prominente.
Pruebas complementarias
ECG. Si la EP es moderada pueden encontrarse signos de HVD. Ocasionalmente BRD.
RX trax. Silueta cardaca normal. Ocasionalmente crecimiento de cavidades derechas. Si la estenosis es val-
vular puede haber una dilatacin postestentica de la arteria. En casos graves, disminucin de la trama vascular.
Ecocardiografa. ETT. Confirma el diagnstico y evala la severidad.
EP leve: gradiente 25-49 mmHg. EP moderada: gradiente 50-79 mmHg. EP severa: gradiente > 80 mmHg.
ETE. Si ETT no concluyente.
Cateterismo cardaco, diagnstico y teraputico.
RMN. Si no hay un diagnstico claro y/o datos contradictorios en ETT/ETE.
Tratamiento.
- Valvuloplastia: de eleccin si anatoma favorable.
Asintomticos con gradiente pico > 40 mmHg.
En adolescentes y adultos jvenes sintomticos y gradiente pico > 30 mmHg.
- Ciruga: reservada para casos de displasia valvular, obstruccin en varios niveles o adultos con vlvula calcificada.
ESTENOSIS PULMONAR (EP)
Figura 8.
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Etiologa. Dilatacin del anillo valvular por HTP. Orgnica. Congnita. Tras correccin de la tetraloga de
Fallot.
Fisiopatologa. Insuficiente coaptacin valvular en distole con regurgitacin desde la arteria pulmonar
al VD.
Diagnstico en Urgencias. Signos de insuficiencia cardaca derecha.
Exploracin fsica (Fig. 9). Soplo diastlico de Graham-Steele.
- Foco P (simtrico al artico en borde esternal del 2 EIC izquierdo).
- No se irradia.
- Aumenta con la inspiracin (Rivero-Carvallo)
Pruebas complementarias
ECG. Signos de sobrecarga del VD.
Rx. Dilatacin de cavidades derechas.
Tratamiento. Etiolgico, siendo raras veces necesario el quirrgico.
(Rev Esp Cardiol 2007;60(6):625.e1-e50)
INSUFICIENCIA PULMONAR (IP)
Figura 9.
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16. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA. F. Zaballos
Definicin Disminucin brusca de la perfusin de un miembro con potencial afectacin de la viabilidad del mismo. La severidad depender de la localiza-
cin, extensin y estado de la circulacin colateral.
Causas: embolia (80 %), trombosis, traumatismo, oclusin en la salida del flujo venoso y estados de bajo flujo.
EMBOLIA ARTERIAL TROMBOSIS ARTERIAL
Oclusin sbita de una arteria sana por migracin de un mbolo de Oclusin brusca de una arteria previamente enferma por progresin de
un territorio distante. Se sospechar ante: comienzo brusco, una placa de ateroma in situ. Comienzo subagudo. Sospechar ante estig-
fuente embolgena conocida, ausencia de claudicacin previa y mas de enf. arteriosclerosa: ausencia de pulso en la extremidad contrala-
presencia de pulsos normales y flujo Doppler sistlico en la extre- teral, h de claudicacin previa, soplos carotdeos, articos, ilacos y femo-
midad no afecta. Localizacin: femoral 46%, ilaca 18%, artica 14%, rales y palpacin de aneurisma artico, femoral o poplteo.
popltea 11%, MMSS 15%, vsceras < 10% y cerebro 15-20%. Causas:
Causas: 1 Degenerativa: AE (ms frecuente) y aneurismas (a destacar el poplteo).
1 Cardacas (70%): FA, IAM, valvulopatas, endocarditis, prtesis val- 2 Traumticas: postangiografas, post cateterismo, sndrome de compre-
vulares, mixoma auricular MCP hipertrfica y prolapso de la v. mitral. sin neurovascular y fracturas.
2 Arteriales: placa de ateroma ulcerada, trombos murales de aneurisma. 3Hematolgicas: enf. mieloproliferativas, prpuras, CID y trombocitopenia.
3 Paradjicas: trombos del sistema venoso asociado a CIA o CIV. 4 Vasculitis: enf. de Buerger, sndrome de antifosfolpidos, LES, toxicoma-
nas y otras arteritis.
Clnica Precoz: dolor, palidez, frialdad, impotencia funcional y ausencia de pulsos arteriales.
Tarda: hipoestesia o anestesia, cianosis, flictenas, rigidez muscular y gangrena.
Diagnstico 1 ECG, ecocardiografa o ambos y Rx trax . Estadios de la Fontaine:
2 Analtica: hemograma, bioqumica y coagulacin. Grado I: asintomtico. Ausencia de pulsos.
3 Oscilometra, pletismografa, eco-doppler. Grado II a: claudicacin > 150 m.
4 Arteriografa: se realizar si existe duda sobre el diagnstico de Grado II b: claudicacin < 150 m.
embolia o trombosis, si es necesario conocer la extensin y topografa Grado III: dolor en reposo.
de la obliteracin para establecer una estrategia teraputica (quirrgica Grado IV: grado III + lesiones trficas.
o con agentes fibrinolticos). No se realizar si va a suponer una gran
demora en el tratamiento.
Diagnstico diferencial: TVP y flegmasia cerulea dolens.
Tratamiento Evaluacin inicial: valorar la morbimortalidad, que va a depender de la situacin general del paciente, del grado y tiempo de isquemia en el momento
inicial de la valoracin y de la precocidad del tratamiento. Podemos no tratar si la situacin del paciente est muy deteriorada o la isquemia muy avanzada.
Manejo preoperatorio: 1 Posicin anti-trendelemburg. 2 Estudio preoperatorio. Cruzar y reservar sangre. 3 Anticoagulacin con heparina
(5.000-10.000 UI) seguidas de 1.000 UI/hora.
TRATAMIENTO ESPECFICO
EMBOLIA ARTERIAL: TROMBOSIS ARTERIAL. Se decidir en funcin de TRAUMATISMOS ARTERIALES AGUDOS
Embolectoma con sonda baln de Fogarty. los hallazgos arteriogrficos: 1 Compresin manual o digital de la arteria sangrante.
Se realiza una arteriotoma transversa sobre 1Fibrinlisis local: r-TPA a dosis de 0,1/kg/hora a 2 Vendaje asptico compresivo sobre la hemorragia.
la bifurcacin de la arteria femoral comn pasar en 3 horas y despus heparinizacin o 3 No elevar la extremidad afecta ni aplicar calor ni fro
y se pasa el baln (n 3 al 5). Si hay sospecha uroquinasa: 4.400 UI/kg en bolo de 15 min y 4.400 local.
de material trombtico asociado se puede U/hora a pasar durante un mximo de 6 horas. 4No inmovilizar con yeso. Manejo quirrgico urgente
lavar el lecho con fibrinolticos a dosis de 2 Ciruga: exige un diagnstico angiogrfico preciso. (Rev Mex Angiol 2001; 29 (2): 54-59)
250.000 UI de Uroquinasa durante 15 minutos. 3 Tto. endovascular: A)Angioplastia transluminal
percutnea (ATP) para vasos de mediano o gran
calibre (ilaca). B)Endoprtesis o stens: para evitar la
recidiva de la placa y mantener permeable la luz.
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16. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA (continuacin). F. Zaballos
Criterios de En enfermos con isquemia crtica (grados III/IV) que no se van a beneficiar de una revascularizacin por diversos motivos: nivel cognitivo severa-
amputacin mente afectado, ausencia de deambulacin, cuadro sptico por sobreinfeccin de las lesiones distales, ausencia de circulacin distal, corta
expectativa de vida y lesiones trficas extensas.
Tratamiento 1 Deambulacin: 1 hora al da para crear circulacin colateral. Farmacoterapia: pentoxifilina 400 mg /da y cilostazol 100 mg/da (con-
de isquemia 2 Eliminar factores de riesgo: tabaco, HTA, dislipemia y diabetes mellitus. traindicado en ICC). Los vasodilatadores y quelantes no han mostra-
crnica 3 Cuidado local de los pies: higiene y calzado adecuado. do beneficio.
(Medicine Journal, 2001; Vol 2: 11)
Complica- Dependen del tratamiento quirrgico, de la reperfusin y del evento Sndrome mionefroptico:
ciones primario: 1 Acidosis metablica: tratar con HCO
3
durante la intervencin.
1 Embolias recurrentes: tratar con ACO crnica. 2 Hiperpotasemia, arritmias y parada cardiaca.
2 Retrombosis: por trombo residual o anticoagulacin inadecuada. 3 Rabdomilisis y necrosis tubular aguda. Prevenir con manitol,
3 Daos arteriales por el baln del catter. hidratacin, alcalinizacin de la orina y soporte hemodinmico.
4 Sdr. metablico mionefroptico (grave y frecuentemente mortal). 4 Fallo respiratorio agudo: SDRA.
Causa de la Definicin: evento en el desarrollo natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y expectoracin basales del
exacerbacin paciente ms all de la variacin diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento.
Causas respiratorias: infecciones, contaminacin atmosfrica, polvo o humos. En un 50 % de las exacerbaciones provocadas por infecciones
respiratorias, predominan las bacteriana: Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, neumococo (Rev Esp Quimioterapia 2007;20(1):93-105).
Causas no respiratorias: infecciones no respiratorias. En 1/3 no se evidencia causa de descompensacin, traumatismos, RGE, desnutricin,
miopata, hipotiroidismo, ciruga.
D.D neumotrax, TEP, depresin respiratoria debida a frmacos, insuficiencia cardaca.
Diagnstico 1Valoracin clnica La Rx de trax y la GSA son las dos exploraciones complementarias cuyo resul-
2 Gasometra arterial tado modifica el manejo del paciente con EPOC (Chest 2001; 119: 1185-1189).
3 Rx de trax PA y lateral La Rx modifica el 24 %.
4Analtica general (hemograma y bioqumica)
5 ECG
6 Muestra de esputo si se sospecha P. aeruginosa
Tratamiento Oxigenoterapia. Objetivo: lograr una PaO
2
de >60 mm Hg (SO
2
>90%) sin provocar acidosis. Mejor inicialmente con mascarilla de
Venturi con FiO
2
del 24-28% para pasar luego a gafas nasales. Control gasomtrico a los 20-30 minutos del tratamiento. El O
2
a altos
flujos puede ocasionar hipercapnia y acidosis. No est demostrado que saturaciones por encima del 93% mejoren el pronstico de
estos pacientes (Arch Bronconeumol 2008; 44(5): 271-81).
Broncodilatadores La efectividad de la nebulizacin y de la va inha-
1. Beta-2 agonistas y anticolinrgicos lada son similares.
- Beta-2 agonistas: salbutamol, terbutalina. Administracin vas: nebulizacin, inhalacin, Los beta-2 tienen un efecto broncodilatador
sc o iv. Las vas sc o iv no aportan ventajas sobre la inhalada o nebulizada con ms ms precoz que los anticolinrgicos, pero estos
efectos secundarios: tienen un efecto ms potente (Clin Chest Med
2000; 21: 705-721).
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17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA. E. Salvo
1) Nebulizacin: 0,5-1 cc de salbutamol (ampolla de 5 mg): 0,5-1 cc en 2,5 cc de SF, con La administracin de ambos frmacos presen-
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a 7 lpm (o aire si aumenta la PCO
2
) cada 20 min durante la primera hora. Despus, ta un efecto sinrgico sin incremento de los
en las primeras horas, se puede espaciar ms la dosis (cada 4-6 horas). efectos secundarios reduciendo estancia hos-
2) Inhalacin: 4 inhalaciones de salbutamol (Ventolin inhalador
) en cmara espaciadora pitalaria y con mayor incremento del FEV1

cada 20 min durante la primera hora. Luego espaciamos las dosis. (Arch Bronconeumol 2008; 44(5): 271-81).
3) Va iv: salbutamol 0,5 mg en 9cc SF en 10 minutos. Dosis de mantenimiento: 1 mg de salbu- Es prctica habitual en Urgencias la administra-
tamol en 100 cc SF a 18-120 ml/h (2-20 g/min).Va sc: salbutamol 0,25 mg cada 20 min. La cin combinada de bromuro de ipratropio y
va sc e iv debe reservarse para reagudizaciones severas que no toleren las nebulizaciones. salbutamol cada 4-6 h.
Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio:
1) Nebulizacin: 500 g (2 cc) en 2.5 cc SF cada 4-8 horas.
2) Inhalacin: 6-8 inhalaciones en cmara espaciadora cada 3-4 horas.
METILXANTINAS
Teofilina: iv (amp 193,2 mg 10 cc) dosis de carga: 5 mg/kg (1,5 amp en 250 de SG5% a Usar como frmacos de 2 lnea si con su uso
pasar en 30 min) y continuar con dosis de mantenimiento: 0,5 mg/kg/h (2 amp en 500 de se aprecia mejora sintomtica significativa sin
SG5% a un ritmo de 30 ml/h). Ancianos 0,25 mg/kg. aparecer efectos secundarios (evidencia D)
vo: 600-900 mg/da (Theodur retard
)100 mg, 200 y 300. Ventretard
caps 100, 200, (Cocrhrane Database Syst Rev. 2002; (4):

300 y 600 mg. CD003902).
CORTICOIDES SISTMICOS
Prednisona (Dacortin
): comp. 2,5-5-30 mg (Prednidsona Alonga
) comp 5-10-50 mg Los corticoides aceleran la recuperacin fun-

Deflazacort (Zamene
): comp 30 y 6 mg. Gotas: 1 mg/ml. cional de los pacientes, reducen la tasa de reca-
Metilprednisolona (Urbason
): vial de 20, 40 y 250 mg. (Solumoderin
) vial de 40, 125, das y mejoran la sensacin de disnea (evidencia

500 y 1 g A) (Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 407-
Se inicia con una dosis iv de 1 mg/kg/12h de Urbason
para luego pasar a la va oral con 412)( Lancet 1999; 354:456).

Dacortin
30 mg/24 h.
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17. EXACERBACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (continuacin). E. Salvo
No existen estudios que demuestren la
superioridad de la va iv frente a la va oral. No
est definida la dosis.Tratar durante dos sema-
nas, pautas de mayor duracin no apor tan
mayor beneficio (Chest 2001; 119: 1190-1209).
ANTIBITICOS
1) En EPOC leve, sin comorbilidad, menores de 65 aos y sin riesgo de infeccin por -EPOC leve: FEV1 entre el 60% y 80% del valor
Pseudomona: basal.
-Amoxicilina-clavulnico comp. 2.000 mg/125 mg/12 h vo (liberacin retardada) durante -EPOC moderado: FEV1 entre 59% y 40%.
5 das o 875 mg/125 mg/8 h vo 7 das o 1-2 g/6-8 h iv 7-10 das. -EPOC grave: FEV
1
< 40%.
-Moxifloxacino, cefditoreno 200-400 mg/12 h vo 5-10 dias o levofloxacino 500 mg/ La antibioterapia se utilizar siguiendo los cri-
12-24 h vo o iv 5-14 das. terios de Anthonisen (aumento de disnea, fie-
2) En EPOC moderado o grave, mayores de 65 aos o con comorbilidad: bre y aumento de volumen y purulencia del
-Sin Pseudomona: levofloxacino 500 mg/12-24 h iv durante 5-14 das. Moxifloxacino esputo) en las exacerbaciones teniendo en
400 mg en dosis nica al da durante 5 das, Cefditoreno 200-400 mg/12 h 5-10 das vo cuenta los patrones de espectro antimicrobia-
o amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6-8 h iv. no. La antibioterpia estara indicada cuando
-Con Pseudomona: cefepime 2 g/8-12 h iv 10-14 das. Piperacilina-tazobactam 500 mg/ se cumplan los tres criterios (Arch Broncomeumol
12-24 h iv o levofloxacino (Rev Esp Quimioterap 2007;20(1):93-105). 2005; 41(4):220-9) (Antimicrob Agents
Chemother. 2005; 49:1965-72).
Utilizar la va oral o iv.
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Sospechar infeccin por Pseudomona si el
paciente ha recibido al menos 4 ciclos de anti-
biticos en el ltimo ao. O si hospitalizacin
y Tto ATB los 3-4 meses previos. Pacientes con
Tto prolongado con corticoides. Si obstruccin
grave o muy grave al flujo areo.Tener un cul-
tivo previo de P. aeruginosa durante una rea-
gudizacin o paciente colonizado por P.
aeruginosa (Rev Esp Quimioterap 2007;20(1):
93-105).
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA (VNI) La VNI es un tratamiento eficaz y de primera
De eleccin en la acidosis respiratoria no compensada a pesar del tratamiento lnea (evidencia A) disminuye significativamen-
(evidencia A). La combinacin de presin de soporte (10-15 cmH
2
O) y presin te la mortalidad, evita la IOT y sus complica-
telespiratoria positiva (4-6 cmH
2
O) ha demostrado ser la forma ms efectiva de ciones y acorta la estancia hospitalaria (evi-
ventilacin, preferiblemente con mascarilla facial dencia A) (BMJ 2003;326:185).
Definicin Enfermedad inflamatoria crnica de la va area con hiperreactividad bronquial que da lugar a episodios recurrentes de disnea, opresin torci-
ca, sibilantes y tos, especialmente nocturna. Episodios asociados a obstruccin variable al flujo areo habitualmente reversibles.
Desencadenantes: infecciones respiratorias, irritantes inespecficos, cambios meteorolgicos, ejercicio, alergenos inhalados (caros, hongos, ple-
nes y epitelios) y alimentarios, menstruacin, embarazo, RGE.
Clnica Disnea, opresin torcica, sibilancias, cianosis, sudoracin, dificultad para hablar, taquicardia, uso de msculos respiratorios accesorios, retraccin
intercostal.
Asma intermitente: sntomas menos de 1 vez/semana. Exacerbaciones escasas. Sntomas nocturnos no ms de 2 veces/mes. FEV1 o PEF>80%
del previsto. Variabilidad del PEF o FEV1 < 20%.
Asma persistente leve: sntomas ms de 1 vez/semana pero menos de 1 vez/da. Exacerbaciones pueden afectar actividad normal y el sueo.
Sntomas nocturnos ms de 2 veces/mes. FEV1 o PEF 80% del previsto. Variabilidad del PEF o FEV1 20-30%.
Asma persistente moderada: sntomas diarios. Exacerbaciones pueden afectar actividad normal y sueo. Sntomas nocturnos ms de 1 vez/sema-
na. Uso diario de beta-2agonistas de accin corta. FEV1 o PEF del 60-80% del previsto. Variabilidad del PEF o FEV1 > 30%.
Asma persistente severa: sntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes. Sntomas nocturnos frecuentes. Limitacin de actividades fsicas. FEV1 o
PEF 60% del previsto. Variabilidad PEF o FEV1 > 30%.
Diagnstico Historia clnica sugestiva, con variabilidad estacional, historia familiar de asma, enfermedad atpica + hallazgos fsicos y de laboratorio +
confirmacin de obstruccin reversible al flujo areo + pruebas cutneas (etiologa).
Hallazgos objetivos: incremento FEV1>12-15% tras administracin de beta-2, variabilidad >20% del PEF, incremento FEV1> 121-15% tras 10-
14 das de glucocorticoides orales. Si no se demuestra: test de provocacin bronquial (metacolina o histamina).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. PEF: 3. Saturacin de O
2
(pulsioximetra).
< 50% crisis severa. 4. Gasometra arterial: si Sat O
2
< 92%.
> 50% y < 80% moderada. 5. ECG: > 50 aos, enf cardiaca, EPOC.
>80% crisis leve. 6. Rx trax.
2. Hemograma, glucemia, creatinina y electrlitos sricos. 7. Otras: niveles de teofilina.
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18. ASMA BRONQUIAL. B. Salvador
Tratamiento Objetivos: mnimos sntomas crnicos, mnimas exacerbaciones, no visitas a Urgencias, mnimo uso de medicacin de rescate, nula limitacin en
(Arch Bronco- actividades normales (incluido ejercicio), variacin circadiana del PEF< 20%, PEF normal, nulo efecto adverso de la medicacin.
neumol 2003; 1. FRMACOS CONTROLADORES O DE MANTENIMIENTO:
39(Sup 15): Antiiflamatorios: corticoides inhalados: (beclometasona budesonida, fluticasona), corticoides sistmicos, antileucotrienos: Montelukast
1-42) (Singulair
), Zafirlukast (Accolate
),cromonas, metilxantinas: (teofilinas), antiIgE: omalizumab (Xolair
): Va sc, inmunoterapia alergenoespec-

fica vacuna).
Broncodilatadores de accin prolongada (beta-2agonistas): Formoterol (Oxis
), Salmeterol (Serevent
), Bambuterol v.o (Bambec
).
2. FRMACOS DE RESCATE:
Broncodilatadores de accin rpida: beta-2 agonistas: salbutamol, terbutalina. En exacerbaciones corticoides sistmicos: prednisona, metilpredniso-
lona (Urbason
), deflazacort (Zamene
) vo o parenteral (igual de efectivas). Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio (Atrovent
), tiotropio
(Spiriva
): accin aditiva junto beta-2 inhalados.

Clasificacin Asma intermitente: no tto. de mantenimiento. Beta-2 de accin rpida a demanda. Si necesita tto. ms de una vez/semana durante 3 meses
teraputica persistente leve.
Asma persistente leve: beta-2 de accin rpida a demanda en exacerbaciones; no ms de 4 veces/da. Corticoides inhalados a dosis bajas.
Alternativas: cromonas, antileucotrienos o teofilina retard.
Asma persistente moderada: beta-2 de accin rpida a demanda en exacerbaciones. Combinacin de corticoide inhalado a dosis medias y
beta-2 de accin prolongada diariamente, 2 veces/d. Menos deseable Teofilina retard y modificadores de leucotrienos.
Asma persistente severa: beta-2 de accin rpida a demanda. Corticoides inhalados a dosis altas, 2-3 veces/d y beta-2 accin prolongada. Si es
necesario, corticoides vo a la menor dosis posible. Adems se pueden aadir: antileucotrienos, Teofilinas retard, anti-IgE.
Criterios de 1) Asma severa sin respuesta al tratamiento inicial o asma que empeora pese a tratamiento adecuado.
ingreso en UCI 2) Hipoxemia severa pese al aporte de O
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, hipercapnia.
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18. ASMA BRONQUIAL (continuacin). B. Salvador
CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA: DATOS CLINICOS (Arch. Bronconeumol. 2007;43(Supl 2):3-14)
SNTOMAS LEVE MODERADA SEVERA PARADA RESPIRATORIA INMINENTE
Disnea Al caminar. Puede estar de pie Al hablar. Prefiere sentarse En reposo. Sentado
Habla Conversa sin interrupcin Frases Palabras
Conciencia Normal Agitado Agitado Somnoliento o confuso
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30 rpm
Musculatura accesoria No Posible Siempre Movimiento toracoabdominal paradjico
Sibilantes Moderados. Al final de espiracin Fuertes espiratorios Fuertes ins/espiratorios Ausencia de sibilantes. Disminucin MV
Frecuencia cardaca < 100 ppm 100-120 ppm > 120 ppm Bradicardia
Pulso paradjico Ausente, < 10 mmHg Puede. 10-25 mmHg Presente. > 25 mmHg Su ausencia sugiere fatiga respiratoria
PEF % del previsto o %
mejor personal > 80% 60-80% < 60%
pO
2
Normal > 60 mmHg. Cianosis < 60 mmHg
pCO
2
< 45 mmHg > 45 mmHg > 45 mmHg
Saturacin de O
2
> 95% 91-95% < 90%
Manejo de la crisis Valoracin clnica Clasificacin de severidad y valoracin de riesgo de muerte
asmtica
Tratamiento Beta-2 inhalados, Ventolin: 0,5-1cc en 3 cc de SF en aerosol cada 20 minutos, tres dosis. Despus horario y
despus cada 4-6 h.
Corticoides sistmicos: hidrocortisona: 200 mg iv (o equivalente). 8
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Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio (Atrovent
): 500 g en aerosol (puede mezclarse con Ventolin). Tres

dosis separadas 20 min y despus horario y cada 4-6 h.
Oxigenoterapia: gafas nasales a 2-3 lpm o mscara al flujo necesario para mantener SatO
2
> 90% o 95% en
gestantes y cardipatas.
Teofilina eufilina iv: dosis de carga 5 mg/kg a ritmo inferior a 25 g/min en 30 min. Dosis de mantenimiento:
0,4 mg/kg/hora (0,6 en fumadores; 0,25 en ancianos y 0,1-0,2 en insuficiencia cardaca y heptica).
Sulfato de magnesio: 1-2 g iv en 20 min. No administrar rutinariamente; en adultos con FEV1 25-30%.
Criterios de alta 1) Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea.
hospitalaria 2) No requiere medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mnimo entre cada administracin de bronco
dilatador mayor de 4 horas.
3) Exploracin fsica normal o casi normal.
4) FEV1 o el PEF > 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria < 25%.
5) El tratamiento administrado se hace de forma oral o inhalada, y de forma adecuada.
Factores de riesgo de 1) H previa de exacerbaciones severas. 6) Hospitalizacin o visita a Urgencias 10) Comorbilidad de enfermedades cardiovas-
muerte por asma 2) Intubacin previa por asma. 3) Ingreso por exacerbacin el mes anterior. culares o EPOC.
GEMA: gua espaola previo en UCI por exacerbacin. 4) Dos 7) Uso de 2 o ms envases de beta-2 11) Enfermedad psiquitrica, uso de sedantes
para el manejo del asma o ms ingresos por asma el ao previo. AC por mes. 8) Uso actual de corti- o problemas psicosociales. 12) Bajo nivel socioe-
(Rev Arch Bronconeumol 5) Tres o ms visitas a Urgencias por crisis coides o reciente interrupcin de una conmico. 13) Uso de drogas ilcitas.
2003;39(Supl 5):1-42) asmtica el ao previo. pauta decreciente. 9) Dificultad de 14) Sensibilizacin a alternaria.
percepcin de obstruccin al flujo o 15) Incumplimiento del tratamiento.
de su severidad.
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Definicin Atrapamiento en la circulacin pulmonar de trombos procedentes de TVP. Origen en MMII en 90% y en MMSS en 1-4%, in situ: cncer o
infecciones.
Factores de Estasis, hipercoagulabilidad y lesin endotelial: ciruga mayor abdominoplvica, obsttrica y neurociruga, ciruga traumatolgica y ortopdica,
riesgo cncer, inmovilizacin, venas varicosas e insuficiencia venosa crnica, estrgenos (embarazo, anticonceptivos), ACV, hipercoagulabilidad 1, edad,
obesidad, cardiopatas, enfermedades sistmicas, enfermedades hematolgicas (Arch Bronconeumol 2004; 40 (12): 580-94).
Clnica Sntomas: disnea (57-91%). Sbita, brusca inexplicable, dolor torcico (46-76%) pleurtico, tos (7-53%) seca, hemoptisis (14-30%) esputos
hemopticos, sncope (14%): en TEP masivos o enf. previa grave, shock (13%): tambin en TEP masivos. Sntomas comunes pero no especficos.
Signos:Taquicardia >100 lpm y taquipnea > 20/min (85%). Mareo, crepitantes, 4/2 tonos intensos, galope derecho, hipotensin brusca, sudora-
cin, semiologa de derrame pleural, signos de TVP (30%), cianosis.TEP masivo: taquicardia, refuerzo 2R pulmonar y ritmo de galope.
Diagnstico Clnica compatible + factores de riesgo + exploraciones complementarias. Probabilidad alta, media o baja de TEP segn factores clnicos
(Arch Bronco- (varias escalas: Wells, Ginebra) (Arch Bronconeumol 2004; 40 (12): 580-94).
neumol. 2004; Gasometra arterial: hipoxemia (85%); valores normales no descartan TEP. Alcalosis respiratoria. Hipocapnia.
40:580-94). ECG: S1Q3T3. Taquicardia sinusal, desviaciones del eje a la derecha, BIRDHH, alteraciones de repolarizacin.
Baja especificidad. til para descartar otros procesos que cursan con dolor torcico: SCA, pericarditis.
Rx trax: atelectasias, derrames pleurales, infiltrados pulmonares y elevacin de hemidiafragma. Joroba de Hamptons (imagen convexa en base
pulmonar con base pleural) o la disminucin de la vascularizacin son sugestivos de infarto pulmonar pero infrecuentes.
Rx trax normal (80%) en contexto de disnea brusca con hipoxemia sin evidencia de broncospasmo o shunt anatmico cardaco: altamente
sugestivo de TEP.
Dmero D: producto de degradacin de la fibrina especfico (fibrinlisis endgena). Positivo en cncer, infecciones y enf. inflamatorias. Niveles sup
a 500 ng/ml. S: 93%, E: 23%. VPN 96%(exclusin de la enfermedad). Si alta probabilidad clnica, dmero D negativo no excluye TEP. 8
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19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. B. Salvador
Tcnicas: 1 ELISA (ms sensible pero no puede ser realizado rpidamente) < 500 ng/ml: 95% de VPN para excluir TEP.
2 Aglutinacin por ltex (la realizada en nuestro hospital): dmero D normal no puede excluir TEP. No es sensible.
3 Mtodo SimpliRED (anticuerpos especficos para dmero D): tarda 5 min. Sensibilidad y VPN de 95%-100%.
Gammagrafa de ventilacin/perfusin: ausencia de perfusin distal.Tcnica inespecfica. Patrones de probabilidad. Indicada si no dispone de angio-
TAC o en alergia al contraste o insuficiencia renal. La gammagrafa normal descarta TEP. Patrn de alta probabilidad + probabilidad clnica alta
confirma TEP. Patrones no diagnsticos o combinaciones con la probabilidad clnica no permiten tomar decisiones definitivas.
TAC helicoidal: paciente con sospecha de TEP y test de screening positivo o de inicio en pacientes en que G V/P no va a ser diagnstica por
enfemedad cardiopulmonar de base (EPOC, infiltrados). Positivo: defecto de relleno intraluminal u oclusin vascular.
Limitaciones: pobre visualizacin de reas perifricas de lbulos superiores e inferiores (TAC normal no excluye TEP en arterias subsegmenta-
rias). Caro, no porttil, uso de contraste, contraindicado en insuficiencia renal y en alergia al contraste, personal experto. Sensibilidad y especi-
ficidad: > 95% (en mbolos en arteria principal, lobar o segmentaria). Si es negativo no es tan sensible como cuando la G V/P es normal.
Ecocardiografa transtorcica y transesofgica: marcador de gravedad. Hallazgos sugestivos: disfuncin del ventrculo derecho, hipocinesia VD
inexplicable y/o dilatacin (TEP masivo). Trombos intracardacos. ETE: mbolo en arteria pulmonar derecha o izquierda.
Valora la presencia de cor pulmonale como signos de TEP con repercusin hemodinmica y apoya la indicacin teraputica de fibrinlisis.
RMN sin contraste. Alternativa al angio-TAC en antecedentes de reacciones al contraste o insuficiencia renal. Para reas venosas de acceso
difcil por otras tcnicas no invasivas (pelvis, cava inferior). Angio-resonancia: S: 75% y E: 95%.
Eco-doppler MMII: prevalencia de TVP en pacientes con TEP: 13-93% Menos del 30% de los pacientes con TEP tienen alteraciones en la eco-
Doppler. Estudio negativo en MMII no excluye TEP. Sensibilidad y especificidad para TVP en venas proximales de piernas: 95%. Para TVP en
pantorrillas es menos fiable. Muy til en MMSS.
Angiografa pulmonar: diagnstico de certeza. Solicitar si G V/P no es diagnstica y alta sospecha clnica de TEP. Si GV/P normal, angiografa
innecesaria. Diagnstica: defecto de relleno intraluminal y arteria pulmonar ocluida.
Cara, invasiva y debe ser realizada por expertos. Complicaciones: muerte (0,5%), PCR (0,4%), IR con hemodilisis (0,3%); hematomas inguinales
(0,2%). Contraindicaciones relativas: riesgo de sangrado (seguro con plaquetas > 75.000 y coagulacin normal). Insuficiencia renal.
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19.TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (continuacin). B. Salvador
Primer escaln: excluir TEP, dmero D y probabilidad clnica. Se obvia en Segundo escaln: confirmacin de la TEP. AngioTAC y Eco venosa
pacientes con probabilidad clnica alta en los que el DD no evita otras Diferentes estudios para establecer el orden en que se realizar
pruebas. las pruebas.
Resumen: en Urgencias la combinacin de probabilidad clnica baja y DD negativos, descarta TEP. La combinacin de probabilidad clnica, DD,
angioTAC y eco venosa diagnostican o excluyen. Ningn algoritmo diagnstico validado para la TEP inestable. Diagnstico condicionado por
necesidad de tratamiento urgente, en estos ecocardio y angioTAC son las ms usadas.
Clasificacin Probabilidad de TEP: 0-1 = baja; de 2-6: intermedia; 7: alta, 4: improbable; ms de 4: probable
clnica de Frecuencia cardaca > 100 lpm: 1,5.
probabilidad Neoplasia en tratamiento en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo: 1.
de TEP Hemoptisis: 1.
(Wells et al.) Signos de TVP: 3.
Probabilidad de TEP mayor que diagnsticos alternativos: 3.
TVP, tromboembolia previa: 1,5.
Tratamiento Heparina no fraccionada: bolo de 5.000 UI (80 UI/kg) iv y luego perfusin de 30.000 UI/24 horas (18 UI/kg/24 h). Se ajusta la dosis con el
(Arch Bronco- TTPA a las 6 horas (entre el 1,5-2,5 del valor inicial). Mantener 7-10 das, comenzando con los anticoagulantes orales cuando TTPA est en nive-
neumol 2004; les adecuados durante 3 das (superponer ambos 3-5 das) y suspender la HNF (con INR de 2,0).
40:580-94) Se mantiene su indicacin en el TEP masivo (Arc Bronconeumol 2004;40:580-94).
Ximelagatran: inhibidor directo de la trombina.Va oral. Concentracin mxima en plasma en 1,3-2 h vida media de 3 h. Eliminacin renal. Efecto
predecible. No requiere monitorizacin. El 10% de pacientes elevan enzimas hepticos ms de 3 veces del valor normal.
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Heparina de bajo peso molecular: enoxaparina o 1,5 mg /24 h (Clexane
) Indicado en: 1TEP no masivo, 2Estable hemodinmicamente

1 mg/kg/12 h sc. Duracin de 5 das. Nadroparina (Fraxiparina
) 171 Equivalente en cuanto a eficacia y seguridad al tratamiento con

UI/kg/da. Bemiparina (Hibor
) 115UI/kg/da. Introducir el 1 o 2 da. HNF. Ventajas: va sc, no requiere monitorizacin y es posible

Anticoagulantes orales: acenocumarol (Sintron
) ajustar para INR entre 2-3. el tratamiento ambulatorio y el alta precoz de pacientes se-
Suspender la HBPM tras 4 das de terapia combinada con acenocumarol leccionados.
con INR > 2,0.
Tratamiento tromboltico: ms eficaces que HBPM en las primeras 24 h. til en: Estreptoquinas (Streptase
) Vial 750.000 U: dosis inicial, bolo de

1 Embolismo pulmonar masivo con shock, hipotensin, hipoxemia grave o 250.000 U en 30 min, seguida de 100.000 U/kg/h durante 24 h.
evidencia ecocardiogrfica de fallo cardaco derecho Urocinasa (Uroquinasa
) vial 100.000 y 250.000 U: Dosis inicial

2 Enfermos con embolismo pulmonar submasivo y mal estado clnico por de 4.400 U/kg en 10 min, seguida de perfusin de 4.400 UI/kg/h
tener enfermedad pulmonar o cardaca de base que no soporten la repeti- durante 12 h.
cin del TEP. Alteplase- rt-PA (Actylise
)Vial 50 mg: 100 mg en perfusin

3 Prevencin del sndrome postflebtico en pacientes con grandes trombosis durante 2 horas.
iliofemorales recientes (slo consenso respecto a indicaciones en TEP masivo)
(Arch. Bronconeumol 2004; 40:580-94).
Pentasacridos: Fondaparinux (Arixtra
): peso < 50 kg: 5 mg sc/24 h.

De 50-70k g: 7,5 mg/sc/24 h.
>100 k g: 10 mg/sc/24 h.
Vida media larga, biodisponibilidad por va sc prxima al 100%. Pico mximo plasmtico en 1-3 h. Eliminacin urinaria.
Interrupcin de la vena cava con filtro: enfermos con contraindicaciones de la teraputica anticoagulante y hemorragia mayor durante tratamien-
to anticoagulante, con riesgo elevado de padecer, o han desarrollado, una TVP o TEP; y en aquellos con recurrencia de TEP a pesar de estar en
tratamiento con anticoagulacin adecuada. Filtro de Greenfield.
Tromboembolectoma quirrgica: reservada para su posible uso en pacientes con trombosis masiva y compromiso arterial que no respondan,
o presenten contraindicaciones absolutas al uso de trombolticos. Incluso en trombos en cavidades cardacas derechas.
Alta mortalidad y requiere un medio hospitalario adecuado con personal altamente entrenado.
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Etiologa Trasudados: insuficiencia cardaca, cirrosis heptica/ascitis Exudados: Tabla etiologa: ver Arch Bronconeumol 2006;42(7):349-72.
paraneumnico, neoplasia, TEP.
Diagnstico 1 H clnica: patologas previas, frmacos, exposicin a amianto.
2 RX trax: identifica derrame pleural > 75 ml. Si duda, examen en decbito homolateral y/o ecografa.
3 Ecografa: localizacin de derrames pequeos o encapsulados. Gua para toracocentesis.
4 TAC: localizacin del derrame. Gua para biopsia. Valora mediastino, parnquima pulmonar y pleura.
5 Toracocentesis diagnstica: (plaquetas > 50.000 /l, TP y TTPA < 1.5 lmite superior de normalidad, evitar infeccin cutnea).
Indicacin: si no sospecha de trasudado y si distancia entre lnea horizontal del derrame hasta pared torcica mayor de 1 cm en Rx trax
decbito homolateral.
. Complicaciones: sangrado si plaquetas < 50.000/l, tos, dolor, hemotrax, lesin intraabdominal, edema pulmonar ex vacuo.
. Tcnica: ver N Engl J Med 2006;355:e16.
. Examen del lquido pleural:
- Apariencia: pus (empiema), lechoso (quilotrax/pseudoquilotrax), hemtico (hemotrax), olor ptrido (anaerobios)
- Muestras a procesar:
. Tubo seco o heparina: protenas, glucosa, LDH, colesterol, triglicridos, amilasa.
. Jeringa con heparina y en anaerobiosis: determinacin de pH (medir con analizador de gases).
. Tubo con EDTA: recuento celular, frmula leucocitaria, hematcrito.
. Tubo con heparina o citratado: citologa (sensibilidad 40-87% para malignidad).
. Muestras a conservar por si ampliamos el estudio: tubo sin heparina (gram), botellas de hemocultivo (cultivo aerobios y anaerobios), tubo sin
heparina (cultivo de hongos), frasco 100 ml sin heparina (baciloscopia y cultivo M. tuberculosis), tubo seco (ADA, IFN-, ANA, factor reumatoide).
- Interpretacin de resultados:
. pH: trasudado 7,45-7,55; exudado 7,30-7,45; si pH < 7,30 + glucosa < 60 g/dl: derrame paraneumnico complicado, neoplasia,
tuberculosis, urinotrax, rotura esofgica, artritis reumatoide, LES.
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20. DERRAME PLEURAL. J.L. Martinez
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20. DERRAME PLEURAL (continuacin). J.L. Martinez
. Hemates: hemtico > 100.000/l; hemotrax si Hto > 50% del sanguneo.
. Leucocitos: su recuento no tiene valor diagnstico. Neutrofilia en paraneumnico, pancreatitis, absceso,TEP,TBC pleural; eosinofilia (> 10%) en
presencia de aire o sangre, asbesto, frmacos, TEP, hongos, parsitos, sndrome pulmonar eosinfilo; basfilos (> 10%) en leucemia;
linfocitosis en cncer y TBC.
. Glucosa < 60 g/dl en paraneumnico complicado, neoplasia, TBC y artritis reumatoide.
Diagnstico Criterios de Light y Lee (exudado si cumple al menos uno). Sensibilidad 100% y especificidad 70-85% para exudados:
diferencial 1 Protenas lquido pleural/protenas suero > 0,5.
trasudado- 2 LDH pleural / LDH suero > 0,6.
exudado 3 LDH pleural > 2/3 lmite superior de la normalidad de LDH en suero.
Si exudado por criterios de Light y sospecha clnica de trasudado, calcular gradiente de albmina (albmina suero-albmina pleural) o
gradiente de protenas totales (protenas suero protenas pleural). Si > 1,2 g/dl o > 3,1 g/dl respectivamente, clasificar como trasudado.
Derrame pleural CLASIFICACIN DE LIGHT Y CORRESPONDENCIA TERAPUTICA
paraneumnico y TIPO CLASE CARACTERSTICAS TRATAMIENTO
empiema 1 No significativo < 1 cm grosor en decbito ipsilateral Antibitico
(secundario a 2 Paraneumnico tpico > 1 cm de grosor, glucosa > 40 r/dl, Antibitico +
neumona bacte- pH > 7,20, gram y cultivo Considerar toracocentesis teraputica
riana, absceso o 3 Casi complicado PH 7-7,20 o LDH > 1.000 Antibitico + tubo drenaje pleural +
bronquiectasias) Gram y cultivo negativos considerar fibrinolticos
SITUACIONES PARTICULARES
4 Complicado simple PH < 7,0, gram o cultivo positivos, Antibitico + tubo drenaje pleural +
no loculado ni pus fibrinolticos
5 Complicado complejo PH < 7,0, gram o cultivo positivos, Antibitico + tubo drenaje pleural +
Loculaciones mltiples fibrinolticos + considerar TVA
6 Empiema simple Pus franco Antibitico + tubo drenaje pleural +
Loculado simple o lquido libre fibrinolticos + considerar TVA
7 Empiema complejo Pus franco, loculaciones mltiples Antibitico + tubo drenaje pleural + fibrinolticos
+ TVA frente a otros procedimientos quirrgicos
TVA: toracoscopia videoasistida. Fibrinolticos: estreptocinasa 250.000 U/da (3 das) o urocinasa 100.000 U/da (3 das)
Antibiticos: tto. emprico temprano igual que en neumona. Si complicado o empiema, cubrir tambin anaerobios
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72.
Derrame pleural Caractersticas del lquido pleural:
tuberculoso Exudado de predominio linfoctico (linfocitos/neutrfilos > 0,75), polimorfonucleares si < 2 semanas de evolucin. Escasa rentabilidad de
Ziehl-Neelsen y cultivo. ADA > 40 U. Ms sensible y especfica a mayor prevalencia de la enfermedad y en paciente menor de 35 aos.
IFN- > 140 pgr/ml sensibilidad/especificidad 96%. Reaccin en cadena de polimerasa: sensibilidad 20-81%, especificidad 78-100%.
Tratamiento: rifampicina + isoniacida + pirazinamida 2 meses; rifampicina + isoniacida 4 meses ms. Aadir etambutol si resistencia prima-
ria en el rea > 4%, tratamiento previo o empiema tuberculoso .Al inicio del tratamiento en el 16% de los pacientes se produce aumento
paradjico del tamao del derrame pleural.
Derrame pleural Etiologa ms frecuente: carcinoma broncognico, cncer de mama, linfoma.
neoplsico Toracocentesis evacuadora: urgente si ocupacin masiva con desplazamiento contralateral de mediastino. No aspirar ms de 1.500 ml sin
control de presin pleural (detener si inferior a -20 cm H
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O).
Pleurodesis: si recidiva del derrame. Ms eficaz el talco. 9
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Derrame pleural Etiologas ms frecuentes: L.E.S. (exudado seroso o serohemorrgico pequeo y bilateral, glucosa y pH normales , LDH < 500 U/L, frecuen-
en colagenosis cia 50%), granulomatosis de Wegener (exudado de predominio polimorfonuclear, derrame pequeo unilateral, frecuencia 5-55%),
fiebre mediterrnea familiar (exudado de predominio polimorfonuclear, derrame pequeo unilateral, frecuencia 40%), ar tritis
reumatoide (exudado con glucosa < 40 mg/dl, pH < 7,2, LDH > 700 U/L y descenso de complemento, frecuencia 4%).
Derrame pleural Trasudado de predominio linfocitario (puede ser exudado si tratamiento previo con diurticos), bilateral en el 75% de los casos, con pre-
en insuficiencia dominio derecho.
cardiaca Indicacin de toracocentesis: presencia de fiebre, dolor pleurtico, sospecha de enfermedad intercurrente o si persiste sin cambios ms de
3 das con tratamiento deplectivo (N Engl J Med 2002; 346(25):1971-77).
Derrame pleural Ms frecuentes: amiodarona, nitrofurantona, metisergida, bromocriptina, derivados ergolnicos.
por frmacos Puede ser uni o bilateral, frecuente asociacin a neumonitis. El lquido pleural puede presentar eosinofilia
Quilotrax Etiologa ms frecuente: neoplasias (75% linfoma), traumticos, yatrognicos, idiopticos.
Caractersticas: aspecto lechoso, triglicridos > 110 mg/dl, cociente triglicridos pleurales/triglicridos sricos < 1 (excluye situaciones de
hipertrigliceridemia), colesterol pleural/colesterol srico < 1 (diagnstico diferencial con pseudoquilotrax).
Pseudoquilotrax Etiologas ms frecuentes: tuberculosis y artritis reumatoide.
Caractersticas: colesterol > 200 mg/dl, cociente colesterol pleural/colesterol suero 1. La presencia de cristales de colesterol en el
sedimento del lquido pleural es diagnstica.
Hemotrax Etiologas ms frecuentes: traumatismos, yatrognico.
Caractersticas: hematcrito pleural > 50% del de sangre perifrica.
Tratamiento: si es de escaso volumen (pinzamiento seno costofrnico): observacin; si es de mayor tamao o provoca inestabilidad
hemodinmica: tubo de drenaje 28-32 F (tcnica en N Engl J Med 2007;37:e15); toracotoma si drenaje inicial > 1.500 ml o si ritmo de
drenaje > 200 ml/h ms de 3 horas consecutivas.
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Definicin Sin antecedente traumtico, ni yatrognico, ni evidencia de enfermedad pulmonar.
Clnica Dolor pleurtico homolateral agudo o subagudo. Disnea de presentacin repentina. Tos irritativa. Taquipnea. Taquicardia. Disminucin de motilidad
del hemitrax afecto. Reduccin o ausencia del ruido respiratorio. Aumento de resonancia a la percusin y disminucin de la transmisin de la voz
La clnica no guarda relacin directa con el tamao del neumotrax (nivel de evidencia 2+) (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48).
Diagnstico Rx trax: En proyeccin estndar (PA, bipedestacin e inspiracin Neumotrax pequeo: distancia pex-cpula torcica < 3 cm o
forzada) identifica la lnea de la pleura visceral (lnea de aumento de la < 15% (estudio de consenso del ACCP). BTS: pequeo cuando
opacidad y ausencia de trazados pulmonares distales a ella). Diferentes separacin entre el margen pulmonar y la caja torcica < 2 cm.
guas no recomiendan proyeccin en espiracin forzada para diagnstico Neumotrax grande: distancia pex-cpula pulmonar > 3 cm o > 15%
(grado de recomendacin B). (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48). BTS: si margen pulmonar-caja > 2 cm.
Proyeccin AP y L. La Rx en espiracin forzada, slo si no se visualiza en SEPAR. Parcial: la separacin de la pleura visceral ocupa una parte
inspiracin (New England J Med 2000; 342:869). de la cavidad pleural (ms frecuente: apical); completo: separacin
entre pleura visceral y parietal a todo lo largo de la cavidad
pleural, pero sin llegar al colapso total; total: hay colapso pulmonar
con formacin de un mun (Arch Bronconeumol 2008; 44(8):437-48).
TAC torcico no recomendado en neumotrax primario. ACCP no til si sospecha de EPI y Rx normal. til en pacientes con NES
recomienda realizarla sistemticamente a los pacientes con un primer recurrentes. Para determinar la actitud ante fugas de aire persisten-
episodio de NEP o pacientes con NES (Arch Bronconeumol tes. Para planificar una intervencin quirrgica.
2008;44(8):4348). BTS recomienda la TC: si hay dificultad para diferenciar un neumo-
trax de una enfermedad pulmonar bullosa; cuando se sospeche
colocacin anmala del tubo torcico, y si resulta difcil interpretar
la radiografa simple de trax por la existencia de enfisema
subcutneo (grado de recomendacin C) (Arch Bronconeumol
2008;44(8):437-48).
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21. NEUMOTRAX. B. Salvador
ECG: alteraciones infrecuentes. No recomendada de forma sistemtica a pacientes con NEP (Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48)
Analtica Hemostasia. Pulsioximetra.GSA s Sat O
2
< 90%: aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno y alcalosis respiratoria aguda.
Si > del 25%: hipoxemia con aumento del gradiente alveolo-arterial de oxgeno (no realizar sistemticamente en NEP) (Arch Bronconeumol
2008; 44(8):437-48).
Valoracin Paciente estable: FR < 24 rpm, la FC >60 y <120 lpm, TA sistmica est Paciente inestable: los que no cumplen la definicin de estable.F.c.
clnica en rango de normalidad, SO
2
arterial (basal) > 90% y el paciente puede > 135 lpm, hipotensin o cianosis sospechar neumotrax a ten-
pronunciar frases completas entre respiraciones (Arch Bronconeumol sin (New England J Med 2000; 342:869).
2008;44(8):437-48). La gua de la BTS aade como marcador de estabilidad
clnica la ausencia de disnea.
Sistemas de Sellado bajo agua. Conexin a vlvula de Heimlich. Aspiracin continua. Aspiracin simple: varios ensayos demuestran que es tan eficaz a corto
evacuacin y largo plazo como el drenaje torcico, adems de producir menos dolor y evitar el ingreso hospitalario.
del aire Mayora de los estudios no encuentran diferencias en la tasa de xito entre los drenajes de pequeo calibre (14 F) y los drenajes torcicos (16
pleural F). El uso de drenajes de pequeo calibre es de eleccin (grado de recomendacin B) para el manejo tanto intra como extrahospitalario (Arch
Bronconeumol 2008;44(8):437-48).
Tratamiento Analgesia: evitar el dolor por el propio neumotrax o por el tratamiento aplicado con analgesia adecuada. Infiltrar localmente con mepivacana.
Colocacin del drenaje torcico: 2-3 espacio intercostal, lnea medioclavicular.
Clnicamente estable, neumotrax pequeo. Clnicamente estable neumotrax grande o Clnicamente inestable. Neumotrax grande.
Observacin durante 3 a 6 horas, repetir la que ha progresado desde un neumotrax Puncin del neumotrax con tubos de 16 F a
radiografa, si no ha progresado puede ser alta pequeo. 22 F o con catter de pequeo calibre, segn
si: 1) garanta de seguimiento entre las 12 h Puede ingresarse y drenaje torcico. el grado de inestabilidad.
y 2 das confirmando resolucin del neumo- Puede ser alta tras puncin con catter de Si sospecha de fstula broncopleural con gran
trax. 2) Proximidad de medio hospitalario. pequeo calibre conectado a una vlvula de fuga de aire o el paciente necesita ventilacin
Heimlich. asistida con PEEP, usaremos tubos de 24F a 28F.
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21. NEUMOTRAX (continuacin). B. Salvador
El oxgeno a altos flujos acelera hasta 4 veces Utilizar catter de pequeo calibre 14 F o
la reabsorcin del aire pleural (Arch Bronco- tubos 16 F-22F.
neumol 2008;44(8):437-48). La presencia de Si es dado de alta, debe hacerse el seguimien-
sntomas ms all de 24 horas no debe alterar to a las 48 horas.
las recomendaciones de tratamiento.
Complicaciones del tratamiento del neumotrax: dolor, analgesia intravenosa: metamizol 2-4 g iv, ketorolaco trometanol 30 mg iv.
Tratamiento Indicaciones: valorar riesgo de recurrencias o de complicaciones graves: segundo episodio de NEP homolateral, primer episodio de NEP con-
quirrgico tralateral o bilateral simultneo, primer episodio de NEP hipertensivo, hemoneumotrax espontneo significativo y actividades de riesgo
(pilotos, buceadores).
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Etiologa Enfermedad de va area: EPOC, fibrosis qustica, estatus asmtico. Infecciosa: neumona por Pneumocistis carinii, neumona necrotizante. Enfermedad
intersticial del pulmn: sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica, linfangioleiomatosis, esclerosis tuberosa, granulomatosis por clulas de Langhergans
Enfermedades del tejido conjuntivo: Artritis reumatoide, espondilitis anquilopoytica, polimiositis y dermatomiositis, esclerodermia Sdr Marfan,
Sdr Ehlers-Danlos. Neoplasias: Sarcomas, cncer de pulmn.Endometriosis torcica: Neumotrax catamenial.
Clnica Estable. Neumotrax pequeo: Hospitalizacin y drenaje. Colocacin del tubo torcico depender de la extensin, evolucin del neumotrax
y sntomas.
NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO
Causas Tras intervencin diagnstica y teraputica: PAAF, canalizacin de vena subclavia, fibrobroncoscopia, barotrauma, manejo igual que neumotrax.
primario
NEUMOTRAX YATROGNICO
Infeccin S. pneumoniae, Cefalosporinas 3 y 4: Ceftriaxona 1-2 g/24 h iv, ceftazidima 1-2 g/8 h iv, cefepima 1-2 g/
S. grupo A, S. aureus. 8-12 h iv, vancomicina: 1g/12 h, levofloxacino 500 mg/24 h iv u oral.
Incorrecta colocacin del tubo RX de control y recolocacin del drenaje.
Reaccin vagal Hipotensin (por dolor o por edema tras reexpansin). Inicialmente realizar una sobrecarga de volumen con suero salino al
0,9% o con expansores del plasma.
Edema pulmonar no Por reexpansin del NTX de gran volumen o de varios das de evolucin (10%)
cardiognico Tratar con oxgeno a flujos moderados (5-10 l/min), en mascarilla con reservorio. Si no se mantiene una buena oxigenacin;
ventilacin asistida. Preferiblemente volmenes bajos con frecuencias respiratorias altas, con la finalidad de conseguir un pH: 7,25-
7,30 y una pO
2
de 60 mmHg. Si no se consigue, aadir PEEP, comenzando por 5 cmH
2
O, e incrementar de 3-5 cmH
2
O hasta
un mximo de 15 cmH
2
O. El uso de xido ntrico (5 a 80 partes por milln) puede ser til.
Hemoneumotrax Por laceracin de un vaso durante la colocacin de un tubo convencional o por desgarro de las adherencias entre la pleura
parietal y visceral (5%).
Colocar drenaje torcico.
Neuralgia intercostal Analgesia.
Neumomediastino y Por rotura alveolar o drenaje pleural incorrecto. Ingreso y observacin.
enfisema subcutneo
NTX a tensin o hipertensivo (2-3%). Drenaje.
NTX bilateral simultneo (2%). Tratamiento quirrgico.
Fallo de la reexpansin y Observacin y control.
cronicidad (ms de 3 meses)
y fuga area persistente
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL NEUMOTRAX
Clasificacin Leve o esputos hemoptoicos: < 30 ml/da. Moderada: 30-150 ml/da. Grave: > 150 ml/da. Masiva: al menos una de las siguientes:1) 200 ml
o ms una sola vez. 2) 600 ml o ms en un periodo de 24 h. 3) Signos o sntomas de hipovolemia. 4) Cuando obstruye va area.
La gravedad tambin depende de la velocidad de instauracin del proceso y del estado previo del paciente (capacidad funcional respiratoria).
Etiologa Ms frecuentes: bronquitis aguda o crnica (37-43%), carcinoma broncognico (12-19%), TBC (7-15%), neumona (5-10%), bronquiectasias
(1-4%). Sin diagnstico etiolgico (4-24%). Otras: absceso pulmonar, aspergiloma, TEP, IVI, adenoma bronquial, metstasis, trauma torcico,
cuerpos extraos, coagulopatas, yatrognica (biopsia, broncoscopio), vasculitis (granulomatosis de Wegener), HTP primaria, hemosiderosis,
tratamiento anticoagulante.
Diagnstico Anamnesis y expl. fsica: 1) Confirmacin de la hemoptisis: neumopata Broncoscopio. No indicada: 1) Hemoptisis leve o moderada y
conocida. Sangre roja y brillante, a veces con saliva o espuma, tos. pH alcalino. pruebas clnicas concluyentes de enf. pulmonar no neoplsica.
Ausencia de melenas. Compromiso respiratorio. D. dif. A) Hematemesis: 2) Expectoracin hemoptoica nica con Rx de trax normal,
Antec. de enf. digestiva (nuseas, vmitos), sangre marrn o posos de caf, edad < 40 aos en no fumador y sin otra sintomatologa. Indicada:
melenas, pH de sangre cido. B). Descartar sangrado supragltico: expl ORL. 1) Hemoptisis con alteracin de la Rx de trax de etiologa
2) Valorar gravedad. 3) Aproximacin etiolgica (ver etiologa). no aclarada. 2) Hemoptisis clnicamente significativa en > 40
aos y fumador. 3) Hemoptisis de duracin > de una semana.
Rx trax (AP y L): correlaciona algunos patrones radiolgicos con causas: TAC: Sensibilidad y especificidad > 90%. Muy til para bronquiec-
el sangrado intraalveolar puede producir un patrn reticulonodular fino o tasias. Mayor rentabilidad que broncoscopia para el diagnsti-
alveolar que simula una neumona. Rx normal en 20-46%. co, y slo en situaciones graves debe hacerse sta primero.
Tincin y cultivo de micobacterias: esputo, cultivos. ECG: cardiopatas hemoptizantes (estenosis mitral), HTP o HTA. Ecocardiografa: si
sospecha cardiopata. Gammagrafia pulmonar: si sospecha TEP.
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22. HEMOPTISIS. B. Salvador
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22. HEMOPTISIS (continuacin). B. Salvador
Tratamiento Destino del paciente:
(N Engl J Med Hemoptisis leve: si coagulacin normal, estable hemodinmicamente, Rx de trax normal: cuantificacin de hemorragia y estudio ambulatorio
2002, 346, (C. Externas Neumologa) tras observacin 6-8 h.Tratar infecciones.
N 18. Hemoptisis moderada o masiva: ingreso hospitalario.Valorar UCI.
May 2 PG) Hemoptisis no masiva: control de constantes. Reposo en cama en decbito lateral ipsilateral al lado del sangrado. Dieta absoluta.Valoracin per-
meabilidad va area y oxigenoterapia si precisa. Va venosa. Cruzar sangre. Antitusgenos: codena 30 mg: 1/ 6-8 horas. Tratamiento de la causa.
Disponibilidad inmediata de tubo endotraqueal, equipo de aspiracin y medicacin para IOT.
Hemoptisis masiva: 1) Valorar ingreso en UCI. 2) Control hemodinmico (fluidos iv). 3) Tto. inicial igual que hemoptisis no masiva. 4) Reservar
sangre y valorar transfusin. 5) Control de va area: IOT si incapacidad de evacuar la hemorragia endobronquial o insuficiencia respiratoria
gasomtrica pese a O
2
suplementario a altos flujos o shock hipovolmico. Intubacin selectiva: tubos endotraqueales de doble luz (Carlens,
Robertshaw) para ventilar pulmn sano. 6) Localizacin del punto sangrante y tratamiento tpico: Fibrobroncoscopia (tratamiento de eleccin)
o angiografa y embolizacin: tcnica ms efectiva (76%-90% casos consigue control inmediato de hemoptisis masiva y control prolongado en
2 aos del 82,1%) Indicaciones: A) Hemorragia pulmonar > 250-300 ml/24 h. B) Compromiso hemodinmico. C) Hemoptisis de pequea can-
tidad muy repetidas. Contraindicaciones: Presencia de arteria espinal anterior como rama de arteria bronquial. 7) Reseccin quirrgica del
foco de sangrado. Indicaciones: ciruga urgente si hemoptisis masiva incontrolable, lateralizada, sin respuesta a otras medidas. Ciruga electiva si
hemoptisis masiva con sangrado estabilizado, aneurisma artico, quiste hidatdico, malformaciones A-V, rotura pulmonar yatrognica, trauma tor-
cico, adenoma bronquial o cavidad fngica resistente a tto. Contraindicaciones: A) Hipoxemia basal. B) Hipercapnia. C) Escasa reserva pulmo-
nar, fibrosis pulmonar avanzada. D) Disnea de reposo. E) Enf. pulmonar bilateral. F) Reseccin imposible. G) No localizar el sangrado. H) Supervivencia
de la enfermedad < 6 meses, como cncer de pulmn que invade trquea, mediastino, corazn, grandes vasos o pleura parietal.
La ventilacin no invasiva (VMNI) es una tcnica que asiste la funcin ventilatoria de un paciente por medio de un ventilador que suministra aire a travs de una
interfase (habitualmente una mascarilla) que se aplica sobre la cara del mismo. No invade la va area, requiere que el paciente respire espontneamente y
permite la existencia de fugas.
Modos ventilatorios BiPAP CPAP
El ventilador genera 2 niveles de presin constantes: la inspiratoria (IPAP) Se genera un slo nivel de presin positiva continua duran-
durante la inspiracin y la espiratoria (EPAP) durante la espiracin. Tiene te todo el ciclo respiratorio. Todo el volumen corriente
su indicacin principal en el EPOC. El volumen corriente movilizado movilizado depende del paciente. Tiene su indicacin
depende del paciente y del ventilador. principal en el edema agudo de pulmn.
Mecanismo de accin EPOC descompensado (fallo respiratorio hipercpnico) Edema agudo de pulmn (fallo respiratorio hipoxmico)
1. Efectos sobre los msculos respiratorios: disminucin del esfuerzo 1. Efectos hemodinmicos: disminucin de la postcarga y
(trabajo) muscular respiratorio (reposo diafragmtico y disminucin del aumento del gasto cardiaco
esfuerzo inspiratorio). 2. Efectos sobre los msculos respiratorios: disminucin
2. Efectos sobre la oxigenacin-ventilacin: aumento del volumen tidal de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio.
espirado (TVE), disminucin de la frecuencia respiratoria en las primeras 3. Efectos sobre la oxigenacin-ventilacin: aumento de
4 horas, disminucin de la PCO
2
, aumento del pH y la pO
2
ya en la la pO
2
(objetivable en la 1 hora).
primera hora.
Indicaciones Contraindicaciones
(Crypt Care Med 2007; 35: Tipo de fracaso respiratorio agudo Evidencia
a
Grado de recomendacin
b
2402-07)
a
A: Mltiples ensayos clnicos FRA hipercpnico: 1. Paro respiratorio.
y metaanlisis; B: ms de un Exacerbacin EPOC A Recomendado 2. Inestabilidad hemodinmica (hipotensin,
ECA, estudios caso-control Asma C Opcin arritmias, infarto de miocardio).
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23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. G. Sempere
o de cohortes; C: serie de Mtodo de extubacin (EPOC) A Gua de prctica clnica. 3. Disminucin del nivel de conciencia o falta
casos o datos conflictivos. FRA hipoxmico (pO
2
/FiO
2
<200). de cooperacin del paciente.
b
Recomendado: soporte ven- EAP cardiognico. A Recomendado. 4. Alto riesgo de aspiracin.
tilatorio de primera eleccin Neumona. C Opcin. 5. Secreciones muy abundantes o viscosas.
en pacientes seleccionados. SDRA/lesin pulmonar aguda. C Opcin. 6. Quemadura facial.
Opcin: indicado en una mi- Inmunodeprimido. A Recomendado. 7. Ciruga facial, larngea o gastroesofgica reciente.
nora de pacientes muy se- Fallo respiratorio postoperatorio. B Gua de prctica clnica. 8. Obstruccin fija en la va area superior, anor-
leccionados y monitorizados. Fallo post-extubacin. C Gua de prctica clnica. malidades nasofarngea o traqueostoma.
Gua de prctica clnica: para Orden de no intubacin. C Gua de prctica clnica. 9. Vmitos incoercibles o hemoptisis amenazan-
su uso en el paciente apro- Oxigenacin preintubacin. B Opcin. te Traumatismo craneofacial.
piado, se aconseja monitori- Ayuda a la broncoscopia. B Gua de prctica clnica. 10. Neumotrax importante o no controlado.
zacin.
Criterios de inicio EPOC Edema agudo de pulmn
1. Pacientes con disnea severa a moderada con uso de 1. Disnea severa a moderada con uso de musculatura accesoria o movi-
musculatura accesoria o movimiento abdominal paradjico. miento abdominal paradjico.
2. Frecuencia respiratoria > 25 rpm. 2. Frecuencia respiratoria > 25 rpm.
3. Acidosis respiratoria severa a moderada (pH < 7.35, 3. Deterioro gasomtrico con SatO
2
< 90%, pO
2
< 60 mmHg o bien
pCO
2
> 45 mmHg) o bien insuficiencia respiratoria PaO
2
/FiO
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< 200.
severa (pO
2
/FiO
2
< 200).
Material BiPAP CPAP
Ventilador (preferiblemente especfico de VMNI), inter- Sistemas de flujo continuo o libre tipo venturi (WhisperFlow
) o tipo CPAP
fases, tubuladura, filtro antibacteriano, otros (conector a Boussignac-Vygon o bien ventiladores de VMNI en modo CPAP, interfase
fuente de O
2
, conector espiratorio tipo Plateau o con arns, tubuladuras, vlvulas PEEP (para los sistemas venturi), otros (man-
Whispel-Swivel, apsitos adhesivos para proteccin metro, espirmetro, humidificador, analizador O
2
).
cutnea, sistema de humidificacin).
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23.VENTILACIN NO INVASIVA EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (continuacin). G. Sempere
Procedimiento Seleccin de la interfase.
(Rev Esp Anestesiol En los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda deberemos optar por mascarillas nasobucales, facial total o Helmet ya que con ellas
Reanim 2005;2:88-100) se minimizarn las fugas mejorando la tolerancia y eficacia.
Seleccin del sistema de ventilacin.
Dependiendo de la patologa a tratar seleccionaremos el modo ventilatorio. El modo de eleccin en el EAP con fallo hipoxmico puro
ser la CPAP pero si coexiste hipercapnia (paciente con patologa mixta cardaca-pulmonar) o sta aparece durante la evolucin del
proceso ser til cambiar a modo BiPAP. En el paciente EPOC es de eleccin el sistema BiPAP aunque inicialmente comencemos con
un modo CPAP para mejorar la compliance.
Aplicacin de la tcnica:
1. Explicar al paciente la tcnica y el objetivo perseguido, dando confianza para reducir la ansiedad.
2. Paciente semiincorporado a 45 (posicin de Fowler).
3. Monitorizacin: TA, SatO
2
, ECG, FC, FR, pCO
2
transcutneo y de la situacin clnica (disnea, nivel de conciencia). Extraer gasometra
antes de inciar la tcnica.
4. Seleccionar la interfase ms adecuada para el paciente (tamao y modelo idneo).
5. Colocar apsito de proteccin en puente nasal.
BiPAP CPAP de Boussignac Vygon
6. Ensamblar el sistema siguiendo el esquema: ventilador- 6. Prepara el material: caudalmetros de O
2
y de aire medicinal para gene-
filtro antibacteriano-tubuladura-mascarilla (figura 1). rar un flujo de hasta 30 l/min, vlvula desechable de Boussignac con
7. Encender el respirador y establecer el programa inicial: conector verde, tubo conector blanco de aire/O
2
, manmetro, regulador
- BiPAP en modo S/T. de FiO
2
, mascarilla facial y arns (Figura 2a).
-IPAP: 10-12 cmH
2
O. Comenzar con presiones bajas e 7. Conectar el caudalmetro de O
2
y el de aire medicinal a sus tomas
ir subiendo para conseguir un volumen corriente de 8-10 correspondientes.
ml/kg (pacientes hipoxmicos) o de 6 ml/kg (pacientes 8. Ensamblar los sistemas siguiendo uno de los esquemas siguientes segn
obstructivos), mejora del trabajo respiratorio, mejora la FiO
2
que queramos alcanzar:
de la frecuencia respiratoria (< 25 rpm) y de la sensacin - Caudalmetro de O
2
-conector verde-vlvula de Boussignac-mascari-
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de disnea con el mximo confort posible del paciente. lla. En este sistema la presin la da el oxgeno y ventilamos con FiO
2
al 100%.
- EPAP. Aplicar una EPAP mnima alrededor de 4-6 cm Usamos un caudalmetro (Figura 2b).
H
2
O, para conseguir contrarrestar la auto-PEEP impuesta - Caudalmetro de O
2
-conector verde-vlvula de Boussignac-mascarilla y
por el atrapamiento dinmico a la vez que conseguimos paralelamente montamos caudalmetro de aire-conector blanco-toma auxi-
una correcta eliminacin del CO
2
exhalado. Deberemos liar de vlvula de Boussignac en caso de que queramos ventilar con una
ajustar IPAP y EPAP para que la presin de soporte FiO
2
entre el 60 y el 100%. En este sistema la presin la da el oxgeno y
(IPAP-EPAP) o presin real de apoyo inspiratorio sea al rebajamos FiO
2
con el aire medicinal. Usamos dos caudalmetros.
menos de 10-15 cmH
2
O. -Caudalmetro de aire-conector verde-vlvula de Boussignac-mascarilla y
- Frecuencia respiratoria de rescate: ligeramente inferior paralelamente montamos caudalmetro de O
2
-conector blanco-toma auxi-
a la del paciente. liar de vlvula de Boussignac en caso de que queramos ventilar con una
- Rise Time o tiempo de rampa. Para los pacientes obs- FiO
2
entre el 35-60%. En este sistema la presin la da el aire y subimos
tructivos se prefiere un ascenso rpido (0,1-0,2 seg) para FiO
2
con el O
2
. Usamos dos caudalmetros.
prolongar el tiempo espiratorio, mientras que en los pa- -Caudalmetro de O
2
-conector verde-vlvula de Boussignac-disco regu-
cientes con patologa restrictiva es mejor un ascenso ms lador de FiO
2
-mascarilla (Figura 2c). El disco de FiO
2
permite ajustar una
lento (0,3-0,4 seg). FiO
2
entre el 30 y el 100%, usando slo el caudalmetro de O
2
. Con una
- Trigger. Se programar lo ms sensible posible con el fin FiO
2
del 50%, el disco slo permite una presin mxima de 7 cmH
2
O y
de limitar el esfuerzo inspiratorio del paciente. con una FiO
2
del 30% una de 5 cmH
2
O con el caudalmetro al mximo
- Tiempo inspiratorio. Ajustarlo para asegurar una relacin (30 lpm).
inspiracin/espiracin de 1:2 o 1:3. 9. Abrir el/los caudalmetros observando que se genera turbulencia a
- O
2
suplementario conectado al sistema (a la mascarilla travs de la vlvula de Boussignac.
o a la salida del ventilador) para conseguir SatO
2
90%. 10. Aplicar la mscara suavemente sobre la cara del paciente.
8. Aplicar suavemente la mascarilla sobre la cara del pa- 11. Conectar el manmetro a la toma auxiliar de la vlvula de Boussignac
ciente hasta que el paciente se encuentre adaptado y para observar la CPAP alcanzada (Figura 2d). Si es preciso, subir o bajar
sincronizado con el respirador. el caudalmetro de aire/O
2
hasta conseguir la presin deseada. Si usa-
9. Fijar la mascarilla con el arns y comprobar que no mos el disco de FiO
2
observaremos una cada de la presin al abrir el regu-
haya fugas alrededor de la misma (se estima como tole- lador, que deberemos compensar subiendo el flujo de O
2
/aire en el cau-
rable un volumen de fugas entre 7 y 25 L/min). Compro- dalmetro.
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bar que la vlvula exhalatoria funcione correctamente. 12. Una vez ajustada la presin de CPAP, fijar la mascarilla con el arns y
10. Permanecer a la cabecera de la cama durante los pri- comprobar que no haya fugas alrededor de la misma.
meros minutos e ir modificando los parmetros del respi- 13. Permanecer a la cabecera de la cama durante los primeros minutos
rador y realizar ajustes en la interfase si procede: para ir modificando los parmetros. Aumentar la CPAP de 2 en 2 cmH
2
O
- Aumentar la IPAP de 2 en 2 cmH
2
O (sin sobrepasar los (sin sobrepasar los 15 cmH
2
O) hasta conseguir FR< 25 rpm, mejora del
20 cmH
2
O) hasta conseguir FR< 25 rpm, mejora del tra- trabajo respiratorio y de la sO
2
, todo ello con el mayor confort posible. Si
bajo respiratorio y del volumen corriente exhalado que al a pesar de subir la CPAP no alcanzamos los objetivos deberemos subir
menos debe ser de 400 ml, todo ello con el mayor la FiO
2
si hemos iniciado la tcnica con FiO
2
<100%.
confort posible. 14. Una vez alcanzados los objetivos en cuanto a mejora clnica se solici-
- Si SatO
2
< 90%, aumentar la EPAP de 2 en 2 cmH
2
O hasta tar una gasometra arterial a la hora y posteriormente cada 4-6 horas
6 cmH
2
O hasta conseguir el objetivo (SaO
2
90%). Si no segn respuesta.
se consigue deberemos aumentar el flujo de O
2
. 15. Mantener la monitorizacin estrecha del paciente en espera de eva-
11. Una vez alcanzados los objetivos en cuanto a mejora luar la respuesta clnica/gasomtrica al menos durante las primeras 6-8 h.
clnica y nivel de confort/sincronizacin con los parmetros
seleccionados, se solicitar una gasometra arterial a la hora
y posteriormente cada 4-6 horas segn respuesta.
12. Mantener la monitorizacin estrecha del paciente en
espera de evaluar la respuesta clnica/gasomtrica al menos
durante las primeras 6-8 horas.
13. Se recomienda mantener el mayor tiempo posible la
VMNI durante las primeras 24 horas con breves descansos
para las comidas (siempre que la situacin clnica del pa-
ciente lo permita), manteniendo durante estos periodos
el O
2
suplementario.
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Figura 1. Montaje de un circuito de VMNI en
modo BiPAP.
Figura 2. Componentes y montaje de una
CPAP de Boussignac.
Conceptos Sndrome menngeo: proceso irritativo de las leptomeninges con exis- CLASIFICACIN segn etiologa (ms frecuente):
tencia de al menos 2 de estos 4 sntomas: fiebre, cefalea, rigidez de M. aguda bacteriana M. aguda viral. M. crnica.
nuca y alteracin del nivel de conciencia (Glasgow < 14). Str.gr B Coxakie, Echo. M. tuberculosis.
Meningitis: la infeccin afecta fundamentalmente el espacio E. coli. Herpesviridae. Brucella.
subaracnoideo. N. meningitidis. Parotiditis, rubeola. Borrelia burgdorferi.
Encefalitis: afectacin difusa del parnquima cerebral (etiologa vrica) S. pneumoniae. Adenovirus. Criptoccosis.
Absceso cerebral: afectacin localizada encapsulada del parnquima H. influenzae. Influenza. Sfilis.
cerebral (etiologa bacteriana, fngica, o parasitaria). Listeria monocytogenes. Parainfluenza. Leptospirosis.
Cerebritis: afectacin localizada no encapsulada del parnquima Bacilos gram negativos VIH. Vasculitis.
cerebral (Harrisons principles of Internal Medicine16th edition) (MAB decapitada: curso Carcinomatosis.
subagudo). Linfocitaria benigna,
etc.
Valoracin Historia clnica Exploracin fsica Exploraciones complementarias
inicial -Sospecha clnica: sndrome menngeo. -Examen fsico completo que incluye -Hemograma: valorar leucocitosis, desviacin
-Es fundamental distinguir MAB de otras para inspeccin orofarngea y otoscopia. a izquierda o neutropenias.
iniciar tto. precoz (en menos de 15-30 minutos) -Control de constantes.Vigilar hemodinmica. -Coagulacin: valorar coagulopata
Preguntar por: -Lesiones cutneas: petequias, equimosis, -Niveles de procalcitonina (>2 ng/ml) y/o
-Duracin del cuadro: agudo (48-72 h), subagudo prpura pueden presagiar meningococcemia PCR elevados (> 20-30 mg/l), orientan hacia
(3-7 das) y crnico (ms de 3-4 semanas). o septicemia por S. Penumoniae, H. influenzae infeccin bacteriana.
-Antecedentes inmediatos: infeccin vas respira- o S. aureus -Hemocultivos
torias , toma de antibiticos y otros frmacos. -En ancianos e inmunodeprimidos puede no -Cultivos de posible focos infecciosos o lesiones
-Antecedentes remotos: TCE, ciruga ORL, haber fiebre y presentar manifestaciones -Radiografa de trax.
neurociruga, enfermedades crnicas debilitantes, clnicas leves. -ECG.
inmunosupresin. -Expl. neurolgica completa. Buscar: -TAC craneal, previo a la puncin lumbar si:
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24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS. M. Jordan
Rigidez de nuca. Crisis comiciales de nuevo comienzo.
Signos menngeos (Kernig y Brudzinski). Inmunosupresin.
Alteracin del nivel de conciencia. Signos de existencia de LOE/HTIC.
Alteracin de pares craneales (III, IV , VI , VII). Deterioro del nivel de conciencia
Signos de HTIC: papiledema, bradicardia e moderado-severo.
HTA. -Puncin lumbar, complicaciones: cefalea,
La ausencia de rigidez de nuca y/o de los signos hematomas, hemorragias, infeccin, dolor,
menngeos no descarta meningitis bacteriana herniacin cerebral.
aguda (MBA).
PETICIONES A MICROBIOLOGA SEGN PERFIL DE LCR
PURULENTO O BACTERIANO LINFOCITARIO, GLUCOSA NORMAL LINFOCITARIO, CLUGOSA BAJA
Gram, cultivo y antgenos capsulares. Gram, cultivo, Ziehl, Lowenstein, PCR herpes viridae. Gram y cultivo, Ziehl y Lowenstein, tinta China
y cultivo-Saboureaud. PCR: TBC, herpes viridae
Ags capsulares y criptocccica.
INTERPRETACIN DEL LCR
LCR PRESIN ASPECTO CL/mm3 PROTENAS (mg/dl) GLUCORRAQUIA (mg/dl)
Normal <180 mmHg Claro <5 MN 15-45 >50 mg/dl(60-80% de la glucemia)
MBA ALTA Turbio 100-10.000 PMN 100-1.000 <40% de la glucemia
MVA NORMAL O ALTA Claro <300 MN 40-100 Normal
M. tuberculosa Alta Opalescente 50-300 MN 60-700 Baja
M. fngica Alta Opalescente 50-500 MN 100-700 Baja
M. carcinomatosa Alta Claro o turbio 20-300 MN 60-200 Baja
H S A Alta Hemtico, xantocrmico Hemates 50-1.000 Normal o baja
Puncin traumtica: corregir nmero real de leucocitos en LCR. a) Si hemograma normal. Por cada 700 hemates en LCR restar un leucocito del recuento del
LCR. b) Si anemia, leucocitosis, aplicar la siguiente frmula: leucocitos reales (LCR)= leucocitos (LCR) - leucocitos (sangre) x hemates (LCR)
Hemates (sangre)
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24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan
TRATAMIENTO EMPRICO SEGN TINCIN DE GRAM
Diplococos gram positivos Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4-6 h+ vancomicina 500-750 mg/6 h iv. Asociar dexametasona 0,15 mg/kg/6h iv x
(S. pneumoniae) 2-4 das. Si alta tasa de resistencias conocida a penicilina o cefalosporinas asociar rifampicina 600 mg/12 h, hasta conocer
antibiograma (N Engl J Med 2006 354: 44-53). Alternativa: meropenem 2 g/8 h o moxifloxacino 400/24 h iv + dexametasona
Diplococos gram negativos Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4-6+ dexametasona. Alternativa: penicilina G 4 mill de UI /4 h o ampicilina 2 g/4 h
(N. meningitidis) o moxifloxacino 400 mg/24 h iv o cloranfenicol 1 g/6 h iv.
Cocobacilos o bacilos gram Ampicilina 2 g iv /4 horas +/- gentamicina 2 g/kg iv en dosis de carga y luego 1,7 mg/kg/8 h iv. Alternativa: TMP-SMX 5
positivos (L. monocytogenes) mg/kg/4-6 h (si fuerte alergia a penicilina) o meropenem 2 g/8 h iv.
Bacilos gram negativos (H. in- Ceftazidima o cefepime 2 g/8 h iv. + gentamicina 2 mg/kg en dosis de carga y luego 1,7 mg/kg /8 h iv. Alternativa: ciprofloxacino
fluenzae, coliformes, P. aeruginosa) 400 mg /8-12 h iv o meropenem 2 g/8 h iv (The Sandford guide antimicrobial therapy 2007).
TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS CON TINCIN DE GRAM NEGATIVA
Edad Grmenes ms frecuentes Terapia de eleccin Tto. alternativo Tto. si alergia penicilina
< 1 mes S. grupo B, E. coli, Listeria Ampicilina 100 mg/kg/8 h + Ampicilina + gentamicina iv Vancomicina 15 mg/kg iv/6 h +
monocytogenes Cefotaxima 50 mg/kg/6 h o 2 mg/kg dosis de carga. gentamicina iv 2 mg/kg dosis
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/12 h Seguir con1,7 mg/kg/8 h de carga. Seguir con 1,7 mg/kg/8 h
1 mes-50 aos N. meningitidis, S. penumoniae, Adultos: Cefotaxima 2 g/4-6 h iv o Meropenem 2 g/8 h iv Cloranfenicol 12,5 mg/kg /6 h iv mx.
H. influenzae (ste ltimo muy Ceftriaxona 2 g/12 h iv + (adultos) y 40 mg/kg /8 h iv 4 g/d (H. influenzae y meningococo)+
raro desde el inicio generalizado Vancomicina 500-750 mg/6 h (nios)+ Vancomicina 500- vancomicina + TMP-SMX 5 mg/kg/6-
de la vacunacin) iv (mx. 2-3 g/da). 750 mg/6 h iv (adultos), 8 h (Listeria si inmunocomprometidos).
Nios: cefotaxima 200 mg/kg /da iv 15 mg/kg iv/6 h (nios).
dividido en 3-4 veces o ceftriaxona
100 mg/kg dividido 12 h + vancomi-
cina 15 mg/kg iv 6 h.
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>50 aos, o S. pneumoniae, Listeria Ampicilina 2 g/4 h iv + cefotaxima Meropenem 2 g /8 h iv Vancomicina +TMP-SMX.
alcoholismo bacilos gram negativos. 2 g/4-6 h iv o ceftriaxona 2 g/12 h iv (adultos) y 40 mg/kg / 8h iv
o inmuno- + vancomicina 500-750 mg/6 h iv (nios ) + vancomicina
depresin Si alta resistencia a penicilinas, asociar 500-750 mg/6 h iv (adultos),
rifampicina 600 mg/12h iv. 15 mg/kg iv/6 h (nios)
Post-neurociruga, S. pneumoniae, el ms Vancomicina 500-750 mg/6 h iv + Meropenem 2 g /8 h iv Vancomicina + TMP-SMX.
post-TCE o frecuente si fstula cefepime o ceftazidima 2 g/8 h iv. (adultos) y 40 mg/kg / 8h iv Si sospecha de coliformes o pseudo-
post-implante Otros: coliformes, Retirar catter si no es factible, (nios ) + vancomicina monas, aadir gentamicina intratecal
coclear Staphilococcus aureus considerar tto. intraventricular. 500-750 mg/6 h iv (adultos), (4 mg/12 h).
P. aeruginosa 15 mg/kg iv/6 h (nios) Si acinetobacter, colistina intratecal.
Ventriculitis/ Staphilococcus epidermidis,
meningitis por Staphilococcus aureus,
infeccin de ca- coliformes, P. acnes.
tter ventriculo
peritoneal
ASOCIACIN DE DEXAMETASONA QUIMIOPROFILAXIS (slo frente N. meningitidis y H. influenzae)
Indicaciones: LCR turbio/ tincin gram positiva/ H. influenzae: rifampicina 20 mg /kg peso vo (mx. 600 mg)/24 horas x 4 dosis (nios >1 mes), 10 mg/kg
> 1.000 PMN/mm
3
/alteracin del nivel de da (nios < 1 mes) en dosis nica/da vo /600 mg/da vo x 4 das (adultos).
conciencia. N. meningitidis: ciprofloxacino 500-750 mg vo dosis nica (slo adultos) o ceftriaxona 250 mg im (en
Posologa: administrar 0,15 mg/kg antes o al <15 aos 125 mg) en dosis nica o rifampicina 5 mg/kg/12 h (nios < 1 mes ) y 10 mg/12 h vo (nios>
tiempo de 1 dosis de antibitico, y seguir/6 h iv 1 mes). 600 mg/12 h vo x 4 das en adultos (The Sandford guide antimicrobial therapy, 2007).
durante 2- 4 das (N Engl J Med 2006;354:44-53)
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Tratamiento de Pleocitosis >100 + glucorraquia normal+cultivo bacteriano negativo. Etiologa: enterovirus, herpes virus, virus de la coriomeningitis
meningitis aspticas linfocitaria, VIH, otros virus, frmacos (AINE, metronidazol, carbamacepina, TMP-SMX), poco frecuente leptospirosis, meningitis bacte-
rianas decapitadas. Tratamiento: fluidoterapia y analgesia. Retirar frmacos que puedan ser la causa. Si leptospirosis: doxiciclina 100 mg/
12 h o penicilina G 5 millones de UI /6 h o ampicilina 0,5-1 g/6 h. Si sospecha de meningitis decapitada, tratamiento antibitico iv (ver
recomendaciones previas)
Tratamiento de Pleocitosis en LCR de ms de 4 semanas de duracin. Etiologa: TBC > 40%. Criptococcosis 7%. Neoplasias 8%. Enfermedad de Lyme,
meningitis crnicas Sfilis, enf. de Whipple. Tratamiento: segn etiologa.No requiere tto. urgente.
Tratamiento de S. pneumoniae, Bacteroides, Ceftriaxona 2 g/12h o cefotaxima 2 g/4 h iv + metronidazol 7,5 mg/kg /6 h o 15 mg/kg /12 h
absceso cerebral enterobacterias, S. aureus. iv. Alternativo: penicilina G 3-4 millUI/4 h + metronidazol 7.5 mg/kg/12 h iv. Asociar vancomicina
si sospecha de S. aureus. Si deterioro neurolgico, drenaje quirrgico urgente.
En VIH considerar Pirimetamina 200 mg vo x 1 vez; seguir con 75 mg/d vo + sulfadiazina 1-1,5 g vo 6 h + Ac.
Toxoplasma gondii. folnico 10-20 mg/d vo x 4-6 sem. O TMP-SMX 10/50 mg/kg /da vo o iv div cada 12 horas
x 30 das. Alternativa: pirimetamina + c. folnico + clindamicina 600 mg /6 h. O claritromicina
1 g/12 h o azitromicina 1,2-1.5 g/24 h. O atovaquona 750 mg/6 h. Duracin 4-6 semanas
despus de la resolucin de los sntomas.
Tratamiento Tratamiento de soporte: vigilancia hemodinmica y respiratoria. Aporte hidroelectroltico. Analgesia, antitrmicos y antiemticos.
complementario Hipertension intracraneal: cabecera de la cama elevada 30, diurticos, manitol 20% 250 mg iv en 15-20 min/6 h durante 3 das.
Crisis comiciales: difenilhidantona en dosis iniciales de 18 mg/kg seguido 2 mg/kg/8h iv diluido en suero salino a 50 mg/min.
Aislamiento: respiratorio de meningitis por meningococo (e inicialmente de MAB en Urgencias).
Profilaxis: a contactos con pacientes diagnosticados de MBA por N. meningitidis o H. influenzae. Avisar Servicio de Med. Preventiva y Sanidad.
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TRATAMIENTO DE LA ENCEFALITIS AGUDA
CLNICA ETIOLOGA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TRATAMIENTO
Tpico: Fiebre, cefalea, alteracin Los virus ms frecuentes: HVS-1, TAC craneal: Normal al inicio Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv durante un mni-
del nivel de conciencia, trastorno VVZ, VEB, enterovirus (Coxakie y Puncin lumbar: pleocitosis linfocita- mo de 14 das (administrar tambin si
de conducta, alteracin del Echo). ria (>5 cl/mcl en el 95% de los casos) duda entre meningitis-encefalitis aguda).
lenguaje, crisis comiciales, Otros: parotiditis, adenovirus, con moderada elevacin de protenas y Si sospecha de listeriosis asociar ampi-
focalidad neurolgica (ataxia, influenza, parainfluenza,CMV, normoglucorraquia cilina 2 g/4 h iv o TMP-SMX, 5mg/kg/6 h
hemiparesia, afasia, alteracin rubeola, VIH, arbovirus, virus de Solicitar PCR para herpes viridae, iv.
de pares craneales). la rabia. entrovirus y TBC. Si sospecha de meningitis bacteriana deca-
En ocasiones puede aparentar un Ms raro: Listeria, tuberculosis, En fases muy iniciales y en inmunodepri- pitada, asociar antibitico iv segn pauta
cuadro psictico con alucinaciones, enfermedad del araazo del gato. midos puede no haber pleocitosis. reseada anteriormente.
agitacin y alteracin de la perso- RMN cerebral y EEG: el hallazgo de
nalidad. focalidad indica encefalitis herptica.
Etiologa Con enfermedad cardiopulmonar o factores de Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores Criterios de UCI: S. pneumoniae, Legionella, H.
riesgo: S. pneumoniae (incluyendo NRP), H. de riesgo: S. pneumoniae, H. influenzae, M. influenzae, bacilos entricos gram negativos, S.
influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, pneumoniae, C. pneumoniae, infeccin mixta aureus, M. pneumoniae, virus. Menos frecuentes:
Infeccin mixta (bacteria + patgeno atpico), (bacteria y patgenos atpicos), virus, C. pneumoniae, M. tuberculosis, pseudomona.
Bacilos entricos gram negativos, aspiracin, legionella. Menos frecuentes: tuberculosis.
virus, legionella. Menos frecuentes: M. tuberculosis
Diagnstico 1 Radiologa de trax.
2 Tincin de Gram y cultivo de esputo.
3 Pulsioximetra y gasometra arterial si SatO
2
< 90 %, EPOC o sospecha de retencin de carbnico.
4 Perfil bioqumico hemtico con glucemia, funcin renal, heptica y electrlitos.
5 Dos hemocultivos.
6 Serologa VIH personas de 15 a 54 aos (Clin Chest Med 1996; 17: 713).
7 Puncin de cualquier derrame pleural significativo (mayor de 10 mm en decbito lateral): - Tincin: Ziehl-Neelsen
- PCR: deteccin genoma M. tuberculosis.
- Cultivo: Lowestein, bacteriologa.
Tratamiento Pacientes sin factores de riesgo: Macrlidos: azitromicina 500 mg oral/da o claritromicina 500 mg cada 12 horas.
Pacientes hospitalizados sin A) Con enfermedad cardiopulmonar o factores modificantes: 1 Betalactmico intravenoso: ceftriaxona 1 g cada
criterios de UCI (Clin Infect Dis 24 horas o cefotaxima, 1-2 g cada 8 horas o ertapenem 1 g cada 24 horas + macrlido intravenoso.
2007;44(Suppl 2):S27) 2Fluorquinolona: levofloxacino 750 mg cada 24 horas. Moxifloxacino, 400 mg cada 24 horas.
B) Sin enfermedad cardiopulmonar o factores modificantes:1 azitromicina o 2 fluorquinolona (levofloxacino,
moxifloxacino).
C) Posibilidad de Pseudomonas: piperacilina-tazobactam 4-5 g cada 6 horas o cefepime 1-2 g cada 12 horas
o imipenem 500 cada 6 hora, o meropenem 500 cada 8 horas + ciprofloxacino 400 cada 12 horas o
levofloxacino 750 cada 24 horas. Si afectacin por CA-MRSA asociar linezolid 600 cada 12 horas o vancomicina
1 g cada 12 horas.
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25. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. M.D. Illa
Pacientes ambulatorios con facto- 1 Betalactmico oral: amoxicilina clavulnico 2 g cada 12 horas o cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 horas
res de riesgo, enfermedad cardio- + macrlido oral o cefpodoxima 200 mg cada 12 horas. Macrlido: claritromicina o azitromicina.
pulmonar o tto. antibitico en los 2 Fluorquinolona: levofloxacino 750 mg/da o &oxifloxacino 400 mg/da.
ltimos 90 das.
Indicaciones Regla PORT de prediccin de mortalidad (N Engl J Med 1997;336:243) 4 Alteracin del estado mental: desorientacin, estupor o coma: 20.
de ingreso 1 Edad: Varn: N de aos de edad. Mujer: N de aos menos 10 5 FR: >30 pm: 20.
hospitalario 2 Residencia en Centro de 3 edad: 10. 6 TA sistlica: <90 mmHg: 20.
3 Enfermedad asociada. 7 Temperatura <35 o > 40C: 15.
Neoplasia: cualquier cncer excepto cutneo presente en el momento 8 Pulso > 125 ppm: 10.
de valoracin o diagnosticado en el ao previo: 30 9 Exploraciones complementarias:
Enfermedad heptica: diagnstico de cirrosis o hepatopata crnica, 20. -pH arterial < 7,35: 30.
Insuficiencia cardaca crnica: 10. -BUN > 30 mg %: 20.
Enfermedad cerebrovascular: diagnstico de ictus, TIA o ictus documen- -Sodio < 130 mEq/l: 20.
tado por TAC o RMN: 10. -Glucosa > 250 mg %: 10.
Enfermedad renal: insuficiencia renal crnica conocida o elevaciones de -Hcto < 30%.. 10
BUN o creatinina documentados en la historia clnica: 10. -PO
2
< 60 mmHg o SatO
2
< 90 %: 10
-Derrame pleural: 10.
Criterios de Clase de riesgo N de puntos Mortalidad Tratamiento
Ingreso Clase l 0 0,1% Ambulatorio
Clase ll < 70 0,6% Ambulatorio
Clase lll 71-90 2,8% Ambulatorio o UCE
Clase lV 91-130 8,2% Ingreso (Neumologa o MI)
Clase V > 130 29,2% Ingreso
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25. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (continuacin). M.D. Illa
Definicin Infeccin de la superficie endotelial del corazn EIVN: evolucin aguda o subaguda en funcin EVP: se clasifica en precoz si < 60 das de la
caracterizada por la formacin de vegetacin, del microorganismo. Predisponen: prolapso ciruga y tarda si > un ao tras la ciruga. La pre-
compuesta por abundantes microorganismos y valvular mitral (ms frecuente), cardiopatas coz es una infeccin nosocomial.
escasas clulas inflamatorias. Puede evolucionar degenerativas, congnitas y reumticas. Las E. nosocomial (Crit Care Med 2000; 28:377)
de forma aguda o subaguda. Sintomatologa deri- que afectan al lado izquierdo cursan como Se asocia a infecciones de catter, genitourina-
vada de la destruccin local de las estructuras las EIVN y las derechas con embolias pulmo- rias o digestivas. S. aureus es el patgeno ms fre-
miocrdicas, fenmenos emblicos perifricos, nares spticas e infiltrados radiolgicos bila- cuente.
de metstasis spticas o de la estimulacin del terales. Soplo de regurgitacin tricuspdea
sistema inmune. < 50%.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EI. DUKE MODIFICADOS (Clin Infect Dis 2000;30:633)
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Microbiolgicos: 1) Organismos caractersticos de EI aislados de dos cultivos de sangre separados: S. bovis, 1) Predisposicin a EI que incluye ciertas con-
S. viridans, HAECK, S. aureus o bacteriemia enterococcica adquiridas en la comunidad o 2) microorganismos diciones cardacas y UDVP. 2) Fiebre mayor de
que pueden causar endocarditis aislados persistentemente de los cultivos, o 3) un solo cultivo positivo para 38C. 3) Fenmenos vasculares. 4) Fenmenos
C. burnetti o anticuerpos IgG de fase I >1: 8.000. inmunolgicos. 5) Hallazgos microbiolgicos.
Evidencia de afectacin cardiaca: 1) Nueva regurgitacin valvular (el cambio o aumento de un soplo preexis-
tente no es suficiente). 2) Ecocardiografa positiva: TEE recomendada en pacientes con sospecha de EI
sobre prtesis valvular o en pacientes con EI posible con TTE negativa.
EI clnicamente definida: 1 Dos criterios mayores, o EI posible:
2 Un criterio mayor y tres criterios menores, o 1 Un criterio mayor y un criterio menor, o
3 Cinco criterios menores. 2 Tres criterios menores.
TERAPETICA ANTIBITICA DE LA EI (vlvula nativa) 1 eleccin: vancomicina 1 g intravenoso Alternativa: vancomicina 1 g intravenoso cada
(Circulation 2005:111:e394) cada 12 h + ceftriaxona 2 g cada 24 h. 12 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h iv o im.
EIVN en espera de cultivos.
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26. ENDOCARDITIS. M.D. Illa
1. CISTITIS (N Engl J Med 2003;349:1674-a)
Complicada: cuerpo extrao en tracto urinario (litiasis/catter/sonda), anomalas estructurales y funcionales, embarazo, manipulacin urolgica reciente, inmu-
nodepresin, tratamiento antibitico prolongado. La cistitis aislada del varn no es frecuente valorar la coexistencia de ITU alta/prostatitis. El urinocultivo
de rutina no es necesario en cistitis no complicada de la mujer. Indicaciones de urinocultivo: ITU complicada, pielonefritis, cistitis recurrente en la mujer, emba-
razo, sepsis, pacientes pluripatolgicos (JAMA 2002;287:2701-10).
Clnica Disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria, febrcula.
Etiologa E. coli 80%, S. saprofiticus (mujeres jvenes), enterobacterias (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus en pacientes con sonda vesical). Bacteriuria
asintomtica no se debe tratar en mujeres, ni siquiera con DM asociada (N Engl J Med 2002;347:1576-83).
Diagnstico Clnica. Examen de orina: 1) Tiras reactivas. 2) Estudio microscpico: >10 PMN/mm
3
en orina no centrifugada. 3) Tincin GRAM: 1
microorganismo/campo x100 >10
5
UFC. 4) Cultivo: >10
5
UFC/ml de un microorganismo o 10
2
-10
5
UFC/ml con clnica o piuria (ms de 5
leucos por campo).
Tratamiento 1 eleccin: quinolonas: ciprofloxacino 250 mg/12 h, norfloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250 mg/24 h. Cefalosporinas 2 generacin:
duracin3 das cefuroxima 250 mg/12 h o 3 generacin: ceftibuteno 400 mg/da oral (3-5 das). Monodosis postcoito: quinolonas en mujeres jvenes
(7das si sexualmente activas con ITU recidivante. Evitar preservativo con espermicida (N Engl J Med 2003;349:259-66)
complicada) Alternativa: trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (alta resistencia en Espaa); amoxicilina-clavulnico 875-125 mg/12 h, cefuroxima
250-500 mg/12 h, cefalexina 250 mg/6 h.
ITU ASOCIADA A CATTER (Infeccin nosocomial ms frecuente)
Clnica Variable: hematuria, dolor en hipogastrio, fiebre. Bacteriuria asintomtica asociada a catter: prcticamente todos los pacientes sondados ms de
30 das presentarn bacteriuria. No se ha determinado la necesidad de tratamiento ni la duracin ptima del mismo. Se recomienda tratamien-
to antibitico previa recogida de urinocultivo (quinolonas vo, durante 7 das) en grupos de mayor riesgo de desarrollar infeccin ascendente
(mujer, cateterismo prolongado, inmunodepresin).
Etiologa Enterobacterias, pseudomonas, enterococos.
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27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. M.L. Lpez Grima
ITU BAJA
Diagnstico Hemograma, bioqumica (funcin renal), gram orina, urinocultivo, hemocultivos si sospecha de sepsis. Ecografa renal si sospecha de obstruccin.
Tratamiento Si sntomas mnimos, quinolonas vo x 7 das. 1 eleccin: si cocos gram+: ampicilina iv: 1-2 g/4-6 h + gentamicina 1,7 mg/kg/8 h iv. En caso
(emprico ini- contrario: piperacilina-tazobactam 2-4 g/4-6 h iv, imipenem 500 mg/6 h iv.
cial en funcin Alternativa: quinolonas iv: ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h. Pasar a vo cuando remita la fiebre y completar tto. hasta
del Gram y es- 2-3 semamanas.
tado general)
2. URETRITIS (Ver ETS)
3. PROSTATITIS AGUDA (N Engl J Med 2006;355:1690-8) 4. ORQUIEPIDIDIMITIS
Clnica Sndrome miccional, dolor en escroto o perineal, fiebre,afectacin sistmica Dolor escrotal, hidrocele, exudado uretral, fiebre.
variable. Prstata muy dolorosa a la palpacin (tacto rectal).
Etiologa < 35 aos: gonococo, C. trachomatis. < 35 aos: gonococo, C. trachomatis.
> 35 aos: enterobacterias. >35 aos: enterobacterias.
Diagnstico Urinocultivo. Hemocultivos si sospecha sepsis. Urinocultivo,
Eco prosttica si sospecha absceso. Frotis exudado uretral.
No recomendado masaje prosttico para recoger orina (riesgo de bacteriemia).
Tratamiento < 35 aos: ciprofloxacino 400 mg/12 h, o < 35 aos: ceftriaxona 125 mg im dosis nica + doxiciclina
Levofloxacino 250-500 mg/24 h. 100 mg/12 h 7 das u ofloxacino 300 mg/12 h x 10 das o Levo-
>35 aos: ciprofloxacino 400 mg/12 h, o floxacino 500 mg vo dosis nica + azitromicina 1 g vo dosis nica
Levofloxacino 250-500 mg/24 h, o >35 aos: 1 eleccin (quinolonas x 10-14 das): ciprofloxacino
Trimetroprim-sulfametoxazol. 400 mg/12 h o levofloxacino 250-500 mg/24 h.
En prostatitis crnicas (enterobacterias, enterococos, pseudomonas), mantener Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/8 h.
el tratamiento 1-3 meses. Ampicilina-sulbactam 1-2 g/4 h o piperacilina-tazobactam
2-4 g/4 h.
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27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (continuacin). M.L. Lpez Grima
1. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA (N Engl J Med 2003;349:1674-a)
Clnica Sndrome miccional, fiebre, escalofros, dolor fosa renal.
Etiologa Enterobacterias, enterococos.
Diagnstico Clnica. Puopercusin lumbar dolorosa (puede no estar presente), examen de orina: tira reactiva, examen en fresco, gram, urinocultivo,
hemocultivos, hemograma, bioqumica (funcin renal), hemostasia basal, Rx simple de aparato urinario (deteccin de clculos y valoracin
de siluetas renales). Solicitar ecografa renal si: PN complicada, mala evolucin clnica, sospecha de absceso renal o de PN enfisematosa.
Tratamiento 1 eleccin: quinolonas x 10-14 das (ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h) o cefalosporinas (cefixima 400 mg/da) o
gentamicina im 240 mg/da.
Alternativa: amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/12 h, cefuroxima 500 mg/12 h, trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 x 14 das.
Tto. ambulatorio si: BEG, primer episodio, no factores de riesgo.
Hospitalizacin si: deshidratacin, nuseas/vmitos, dolor fosa renal que requiera analgesia iv, inmunodepresin. Iniciar tratamiento parenteral.
2. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. Litiasis, hipertrofia prosttica, anomalas congnitas de la va urinaria, reflujo vesicoureteral, IRC, DM, inmunode-
presin, sondaje vesical, embarazo, sepsis.
Clnica, etiologa y diagnstico: ver PN no complicada.
Tratamiento 1 eleccin: quinolonas 14 das. Ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h. Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima
2 g/8 h, ampicilina + gentamicina (si gram +). Pasar a va oral cuando apirtico y ajustar segn antibiograma.
Alternativa: ampicilina-sulbactam 1-2 g/4 h, piperacilina-tazobactam 2-4 g/4 h.
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3. ABSCESO PERINEFRTICO
Clnica Similar a la PN aguda, afectacin sistmica variable.
Etiologa Va ascendente: E. coli.
Va hematgena (poco frecuente): S. aureus.
Diagnstico Ver PN aguda. Ecografa/TAC
Tratamiento E. coli: tratamiento similar PN complicadas. Drenaje.
S. aureus: cloxacilina 2 g/4 h iv o cefazolina 2 g/8 h, vancomicina a 1 g/12 h si oxacilin-resistente o alergia a penicilina. Drenaje.
Clnica Sntomas: Antecedentes personales: Exploracion fsica:
Fiebre, temblores, mal estado general, otros Edad. Factores predisponentes: Enfermeda- Estado general. Nivel de consciencia segn
sntomas o signos dependiendo del foco: des previas, DM, infeccin VIH con carga escala de Glasgow.
- Sndrome miccional, diarreas, resfriado previo, viral no negativa, cardiopata, EPOC, demen- Constantes vitales: TA, FC, FR,T y SatO
2
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dolor abdominal, ictericia, etc. cia, cirrosis heptica, neoplasias, sndromes Exploracin fsica completa y especialmente
Sntomas de disfuncion de rgano pueden ser mielo-linfoproliferativos; frmacos inmuno- orientada hacia los sntomas clnicos referidos
el debut: supresores; sepsis previa; procedimientos por el paciente.
- Disnea, oliguria, alteracin del nivel de cons- invasivos previos; viajes; prtesis; hbitos
ciencia, con o sin fiebre termometrada. txicos.
Diagnstico Plan diagnstico: clnica + exploraciones complementarias + criterios de sepsis.
Exploraciones complementarias:
- Hemograma y bioqumica (glucemia, funcin renal, ALT, bilirrubina, albmina, PCR, procalcitonina, lactato), GSV o GSA, coagulacion y dmero D.
- Orina estndar e iones en orina.
- Microbiolgicas: hemocultivos x2 o x3 en caso de foco no conocido, Gram y cultivos de orina, esputo, LCR, lquido asctico, lquido articular, etc.
- ECG. Tcnicas de imagen: Rx trax, abdomen, ecografa, TAC (dependiendo de la sospecha clnica).
Criterios diagnsticos de sepsis: definicin Consenso 2001:
Sepsis:
Infeccin documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos posibles de inflamacin sistmica en respuesta a una infeccin:
1. Variables generales: fiebre >38,3C. Hipotermia <36C. Fc >90 lpm o > 2 DS por encima del valor normal para la edad. Taquipnea. Estado
mental alterado. Edema significativo o balance de fluidos positivo (>20 ml/kg/24 h). Hiperglucemia >120 mg/dl sin diabetes mellitus previa.
2. Variables inflamatorias: leucocitosis >12.000/mm
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. Leucopenia < 4.000/mm
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. Recuento leucocitos normal pero >10% formas inmaduras.
PCR srica >2 DS del valor normal. Procalcitonina srica >2 DS del valor normal.
3. Variables hemodinmicas: hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg o TAM < 70 mmHg o descenso de la TAS > 40 mmHg en el adulto o
< 2 DS por debajo del valor normal para la edad). Saturacin O
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en mezcla venosa > 70%. ndice cardaco > 3.5 L/min/m
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28. SEPSIS. C. Huerta
4. Variables de disfuncin orgnica: hipoxemia arterial-PaO
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< 300. Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h). Aumento creatinina srica
> 0,5 mg/dl. Alteraciones coagulacin (INR >1.5 o TTPa > 60 seg). leo o ausencia de ruidos hidroareos.Trombopenia <100.000/mm
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. Bilirrubina
srica total > 4 mg/dl.
5. Variables de perfusin tisular: lactato srico > 1 mmol/l. Retraso relleno capilar.
Sepsis grave: sepsis con disfuncin orgnica. Definicin de Marsahall y cols. o puntuacin SOFA-sequential organ faillure assessment adult-
permanece invariable.
Shock sptico: fallo circulatorio agudo caracterizado por hipotensin arterial persistente a pesar de adecuada resucitacin con volumen y no
explicada por otras causas. En adultos: TAS < 90 mmHg o TAM < 60 o reduccin de la TAS > 40 mmHg con respecto a la basal.
La actitud del mdico debe estar dirigida a detectar sepsis o posible evolucin precoz a sepsis, e iniciar precozmente el tratamiento ptimo.
Tratamiento Sepsis con inicio urgente del tratamiento. Ubicacin: sala de estabilizacin/observacin o sala de crticos.
Objetivos del tratamiento: estabilizacion hemodinmica, saturacion O
2
adecuada, antibiticos de sepsis grave de forma emprica y precoz,
y control del foco (ciruga, etc.)
Sepsis grave o shock sptico: guas tratamiento Intensive Care Medicine 2004;30:536-555. Crit Care Med 2008;16(1).
-Tratamiento simultneo: resucitacin inicial (fluidos, vasopresores, intubacin endotraqueal, Glasgow < 9) + antibioticos + control foco infeccin.
1. Resucitacion inicial: objetivos: PVC 8-12 mmHg. TAM 65 mmHg. Diuresis 0,5ml/kg/h. SatO
2
VC 70%.
- Fluidos iv: cristaloides -SSF- o coloides: 500-1000 ml SF o 300-500 ml de coloides en 30 min. Control de TA y diuresis.
Si no aumenta TA o diuresis adecuada, repetir ritmo de fluidos.
-Vasopresores: puede iniciarse de forma simultnea con los fluidos. Noradrenalina o dopamina: inicialmente dopamina (400 mg en 100 ml de
SF), bomba perfusin a 10 g/kg/min. Vasopresina: slo en shock refractario a fluidos y dosis altas de vasopresores. Nunca de inicio.
- Otras medidas teraputicas:
Inotrpicos: dobutamina. En pacientes con gasto cardaco bajo a pesar de fluidos y con PAM 65 mmHg con vasopresor.
Hidrocortisona: 100 mg iv /8 h. Slo si shock sptico, necesidad de vasopresores, tratamiento corticoideo o insuficiencia suprarrenal conocida.
-Requiere extraccin previa si fuera posible de cortisol y ACTH sricas.
Hemoderivados: HC slo si Hb < 7 g/dl, en ausencia de CIC y/o hemodilisis. Objetivo: Hb 7-9g/dl (>10 en CIC).
Eritropoyetina solo aceptada por otras razones de tipo tico para tratar anemia debida a sepsis.
Plasma fresco: slo como previo a procedimiento invasivo con pruebas de coagulacin alteradas o con pruebas alteradas y sangrado activo.
Plaquetas: <5.000/mm
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con/sin sangrado. 5000-30.000 y riesgo alto de sangrado. 50.000 preciruga o preprocedimiento invasivo.
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28. SEPSIS (continuacin). C. Huerta
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28. SEPSIS (continuacin). C. Huerta
2. Antibioterapia empirica iv lo antes posible. Tras cultivos. Siempre en la 1 hora tras identificacin de sepsis grave. 1 ATB o ms de amplio
espectro activo sobre grmenes sospechosos (bacterias/hongos).
- Neutropenia o infeccin por Pseudomonas preferible terapia combinada.
- Foco desconocido, origen extrahospitalario: imipenem o ceftriaxona + amikacina.
- Foco desconocido, origen intrahospitalario: meropenem + aminoglucsido +/- vancomicina.
Si alergia a betalactmicos: vancomicina + levofloxacino + amikacina.
Dosis: imipenem 1 g/6 h. Ceftriaxona 2 g/12 h. Meropenem 1 g/8-6 h o 2 g/8 h. Vancomicina 1 g/12 h. Aminoglucsidos: genta 5 mg/kg/24 h.
Amikacina 15 mg/kg/24 h. Levofloxacino 500 mg/12 h (Sanford Guide 2008).
3. Control foco infeccin: tratamiento quirrgico o drenaje abscesos, empiema, desbridamiento tejidos (fascitis necrosante, gangrena Fournier).
-Interconsulta con UCI.
Sepsis no grave: paciente en Sala de Observacin.
- Antitrmicos iv.
- Hemocultivos x2 o x3 en foco desconocido, cultivos (orina,ascitis,exudados,LCR, etc.).
- Antibiticos de amplio espectro iv.
- Fluidos: suero fisiolgico 1 ml/kg/h.
- Constantes a la hora del inicio del tratamiento, diuresis.
- Observacin en espera de resultados de pruebas complementarias.
IMPTIGO
Clnica Vesculas sobre base eritematosa Costras marrn dorado (melicricas). Ms frecuentes en nios alrededor de la boca, nariz.
Relacin con glomerulonefritis postestreptoccica.
Etiologa Streptococcus grupo A (Pyogenes). S. aureus. Diagnstico: clnico.
Tratamiento 1 Eleccin: cloxacilina 500 mg/6-8 h vo o cefproxilo 500 mg/12 h vo o Alternativa: pomada de mupirocina 3 veces al dia tpica, o
clindamicina 300 mg/8 h vo. Azitromicina 500 mg da por 3 das o 500 mg 1 da y despus
250 mg/da 4 das, o claritromicina 500 mg/12 h, o eritromicina
500 mg/6 h, o cefalosporinas de 2 gener: cefuroxima 500 mg/12 h.
IMPTIGO ampollar
Clnica Ampollas mayores sin base eritematosa Costras. Puede afectar a cualquier edad y a cualquier localizacin del tegumento.
Etiologa S. aureus. Diagnstico: clnico.
Tratamiento 1Eleccin: cloxacilina 500 mg/6 h vo o cefalosporinas de 1 generacin: Alternativa: pomada de mupirocina o amoxicilina-clavulnico 875/125
cefalexina 250-500 mg/6 h o cefadroxil 500 mg/8 h. mg/12 h vo, o azitromicina 500 mg/dia 3 das, o 500 mg 1 da y
despus 250 mg/da 4 das, o claritromicina 500 mg/12 h.
FOLICULITIS, FORNCULO, HIDROSADENITIS, ABSCESO
Clnica Reacciones inflamatorias alrededor de los folculos pilosos. En reas de Foliculitis: ppulas y pstulas sobre base eritematosa.
piel sometidas a friccin, sudor. Fornculo: comienza como un ndulo firme, eritematoso
doloroso fluctuante.
Absceso: quiste sebceo previamente. Flemn (no flucta) absceso.
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29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS. M.L Lpez
Etiologa S. aureus. Otras: P. aeruginosa, Malassezia furfur o P. ovale. Hidrosadenitis, Diagnstico: clnico.
BGN (Proteus, E. coli, Pseudomonas).
Tratamiento Higiene local y antisptico tpico. Antibiticos SLO si celulitis/fiebre o inmunosupresin:
Desbridamiento (fornculo, hidrosadenitis, absceso). Cloxacilina 500 mg/6 h o eritromicina 500 mg/6 h durante 7-10 das.
Hidrosadenitis: amoxicilina-clavulnico 500/125 cada 8 h vo, o
clindamicina 300 mg/8 h vo.
Evitar desodorantes y depilacin. En foliculitis de repeticin, tratar al
por tador crnico con pomada de mupirocina en fosas nasales
(7 das/mes).
INTRTRIGO
Clnica Lesiones interdigitales maceradas, en zonas hmedas (submamarias, inguinales) base eritematosa con borde eccematoso delimitado que descama.
Etiologa Candida, Malassezia furfur, Corynebacterium. Tratamiento: mantener seco, aplicacin tpica crema ketoconazol
2% o clotrimazol 1%.
PARONIQUIA
Clnica Borde lateral ua eritematoso, edema, signos inflamatorios, abscesificacin.
Etiologa S. aureus, candida (contacto repetido con agua), Pseudomona. Tratamiento: ver hidrosadenitis/abscesos.
ONICOMICOSIS
Clnica Despegamiento uas en contacto con agua en paciente inmunosuprimidos (DM).
Etiologa Dermatofitos, Candida albicans. Tratamiento: terbinafina, fluconazol (150 mg semanal 6 meses) o
itraconazol (200 mg/12 h una semana al mes).
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29. INFECCION DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez
INFECCIN DE PUNCIN DE LA PLANTA DEL PIE
Etiologa Pseudomona, S. aureus. Tratamiento: ciprofloxacino 750 mg/12 h vo (previo desbridamien-
to quirrgico) o cefalosporina 3 + amikazina iv.
PEDICULOSIS Permetrina 1%, champ + locin 10 minutos. Importante retirar las liendres. Aplicar de nuevo en una semana.
ESCABIOSIS (Sarna) Permetrina crema 5% 1 vez al dia durante 8 horas, dos das. Repetir a la semana.
HERPES SIMPLE
Clnica Vesculas de contenido claro Costras. Localizacin orolabial, nasal muy frecuente.
Etiologa VHS tipo 1. Tratamiento: 1
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episodio: aciclovir 200 mg/5 dosis al da, 10 das.
Diagnstico Clnico. Inmunodeprimidos: aciclovir 400 mg 5 veces/da vo x 2-3 semanas
o 5 mg/kg/8 h iv, segn gravedad.
HERPES ZSTER
Clnica Vesculas de contenido claro y distribucin metamrica (N Engl J Med 1996; 335: 32, Lancet 1999; 353: 1636, CID 2003; 36:877).
Etiologa V. varicela zoster (la vacuna de varicela disminuye herpes zoster y neuralgia postherptica (N Engl J Med 2005;352:2271, JAMA 2006; 292:157).
Diagnstico Clnico.
Tratamiento Aciclovir 800 mg 5 veces/da, o Administracin del tratamiento en las primeras 48-72 h.
Valaciclovir 1.000 mg/8 h, o Inmunodeprimidos: Aciclovir 10-12 mg/kg/8 h iv (no recomendado
en 1
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y 2 trimestre de embarazo).
Famciclovir 500 mg/8 h de 7-10 das. Neuralgia postherptica: ms probable en: >50 aos, dolor severo
inicial, n de lesiones >21. Corticoides: prednisona 0,5-1 mg/kg peso
durante 3 semanas. Otros: amitriptilina, carbamacepina, fenitona,
gabapentina, pregabalina.
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29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez
ERISIPELA
Clnica Placas eritematosas, brillantes, bien delimitadas, dolorosas. Afectacin variable del estado general. Ms frecuente en DM, etilismo, estasis venoso.
Etiologa S. pyogenes > S. aureus. Estreptococos B, C y G. Neumococo. E. coli. Haemophilus.
Diagnstico Clnico (N Engl J Med 2004;350:904).
Tratamiento Casos leves: Casos graves: hospitalizacin tto. iv: Diabticos: ampliar cobertura antibitica para anae-
Amoxicilina-clavulnico 875/125/8 h vo, o Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6 h iv o robios y enterobacterias.
Clindamicina 300/8 h vo, o Cloxacilina 2 g/4 h iv o Descartar la presencia de gas (crepitacin/ Rx par-
Eritromicina 500 mg/6 h vo. Clindamicina 600 mg/8 h iv o tes blandas).
Vancomicina 1g/12 h iv. 1) Cefotaxima 1 g/8 h iv o
2) Ceftriaxona 2 g/24 h + cloxacilina 1 g/4 h iv.
CELULITIS
Clnica Inflamacin del tejido celular subcutneo ms profunda y menos delimitada que la erisipela. Afectacin sistmica variable.
Etiologa Streptococcus grupo A, S. aureus, gram negativos, hongos. Tratamiento: Ver erisipela.
Diagnstico Clnico. Buscar la posible puerta de entrada y cultivar secreciones/exudados.
Hemocultivos si afectacin del estado general/fiebre. Ingreso hospitalario segn afectacion del estado general (N Engl J Med 2004; 350:904).
MORDEDURAS (N Engl J Med 340:85,138, 1999)
PERRO Etiologa: P. Multocida, S. aureus, anaerobios. Considerar vacuna antirrbica.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h o Slo un 5% se infectan.
Clindamicina 300 mg/d + ciprofloxacino 500 mg/12 h adultos, o
Clindamicina + TMP/SMX nios.
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GATO Etiologa: P. multocida, S. aureus. El 80% se infectan.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h, o cefuroxima
500 mg/12 h, o doxiciclina 100 mg/12 h.
HUMANA Etiologa: flora mixta aerobia y anaerobia de orofaringe, S. aureus, E. corrodens.
Tratamiento. No infectada: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h (recomendada profilaxis en las primeras 12 h).
Si infectada: amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6 h iv, o ertapenem 1 g/24 h iv o moxifloxacino 400 mg/24 h vo o asociar cefotaxima 1 g/8 h iv o
levofloxacino 500 vo o ceftriaxona 2 g/24 h iv con clindamicina 600 mg/8 h iv.
FASCITIS NECROTIZANTE
Clnica Comienza como celulitis muy dolorosa, rpidamente progresiva reas Puede haber crepitacin o no notarse por el edema. Toxicidad
azuladas flictenas hemorrgicas, necrosis grasa despegamiento de la sistmica.
piel y planos profundos.
Etiologa Streptococo grupo A, anaerobios, mixta, S. aureus, Proteus, Clostridium perfringens, bacteroides.
Diagnstico Clnico. Descartar la presencia de gas: Esencial realizar exploracin quirrgica precoz cultivo de los tejidos del desbridamiento.
Rx partes blandas.
Tratamiento Desbridamiento quirrgico precoz. Tratamiento: cefotaxima 2 g/6-8 h iv, ceftriaxona 2 g/da o cefepima 2 g/8 h iv asociados a clindamicina
600 mg/6 h iv o metronidazol 500 mg/8 h iv. Considerar hasta cultivos Vancomicina 1 g/12 h iv.
GANGRENA GASEOSA (CID 1999, 28:159)
Clnica Inicio agudo de signos inflamatorios, crepitacin y dolor alrededor de una herida. Grave toxicidad sistmica.
Etiologa Clostridium spp. (C. perfringens 85-90% casos) Diagnstico. Ver fascitis necrotizante.
Tratamiento Desbridamiento quirrgico precoz.
Antibiticos: clindamicina 900 mg/8 h + penicilina G 24 mill. U/da o ceftriaxona 2 g/12 h o eritromicina 1 g/6 h iv.
Considerar oxgeno hiperbrico (si disponible) si el desbridamiento no es completo/posible (NEJM 1996; 334:1642).
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LCERAS POR DECBITO INFECTADAS
Etiologa S. pyogenes A, C y G, enterococos anaerobio Gram+ y Gram-, Pseudomonas.
Tratamiento Necesario desbridamiento quirrgico extenso. Alternativa: Ciprofloxacino o levofloxacino + clindamicina o
1 eleccin: imipenem 500 mg/6 h iv o metronidazol.
Meropenem 1 g/8 h iv o tazocel 3 g/4 h.
Clnica Primaria: Postprimaria o de reactivacin: Extrapulmonar:
Asintomticos - Reactivacin de una infeccin latente. - Ganglionar, pleural, genitourinaria, sea, miliar,
- Aparicin tras la infeccin inicial por el bacilo - Aparicin de infiltrados/cavernas en seg- menngea, peritoneal.
de infiltrados en campos medios e inferiores mentos apicales/posteriores de lbulos
adenopatas hiliares/paratraqueales. superiores o superiores de lbulos inferiores.
- En la mayora de casos la lesin cura espont- - Sntomas: fiebre, tos, expectoracin puru-
neamente quedando un ndulo calcificado lenta/hemoptoica, sudores nocturnos, ano-
(complejo de Gohn). rexia, prdida de peso.
- En nios e inmunodeprimidos puede produ-
cirse: derrame pleural, cavidades o diseminacin
hematgena.
Diagnstico 1. Sospecha clnica y/o epidemiolgica.
2. Rx trax: infiltrados/cavitacin. En VIH/inmunodeprimidos, Rx puede ser normal (Am J Med 1990; 89:451).
3. Mantoux: detecta infeccin (no enfermedad activa).
4. Microbiolgico:
a. Esputo (espontneo, inducido con salino hipertnico, BAL, BAS) en TBC pulmonar .
b. Otras muestras en funcin de la localizacin de la infeccin: LCR, biopsia ganglionar, biopsia pleural, sea, heptica, orina.
Tincin: Ziehl-Nielsen, PCR, deteccin genoma M. tuberculosis, cultivo Lowestein, BACTEC Quanti-FERON.
Tratamiento Resistencia a INH < 4% INH + RIF + PZA x 2 meses 1. Hospitalizar si:
de la INH +RIF x 4 meses 4 frmacos en la actualidad??? - Considerar ingreso si: EPOC, insuficiencia respiratoria,
enfermedad hemoptisis moderada/franca, inmunodeprimidos, previsible mala
Resistencia a INH > 4% INH + RIF + PZA + ETB x 2 meses cumplimentacin del tto. (TDO)
o desconocida INH +RIF x 4 meses o x 7-10 meses si: - Aislamiento areo en habitacin bien ventilada.
- TBC cavitada/TBC menngea/baciloscopias positi- 2.Tratamiento coadyuvante con corticoides en caso de menin-
vas a los 2 meses de tratamiento o si la pirazina- gitis o pericarditis (CID, 1997; 25:872-7). TBC bronquial si
mida no entr en el tratamiento inicial. obstruccin?
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30.TUBERCULOSIS. M. Jordn
- La estreptomicina no es intercambiable por - La dexametasona durante el primer mes de tratamiento de la
etambutol debido al aumento global de resistencias TBC menngea aumenta la supervivencia en mayores de 14
a la misma. aos (NEJM 2004;351:1741).
(Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 603-662). 3. Aadir piridoxina 25-50 mg/da en caso de TTO con INH.
Tratamiento de la De eleccin: INH x 9 meses. Alternativos : INH+ PIF 3meses 2005- 2007
infeccin latente (JAMA 2005;293: 2776-2784) INH x 6 meses
(quimioprofilaxis) RIF x 4 meses (resistentes INH)
RIF + PZA x 2 meses. No ofrecer inicialmente por riesgo de toxicidad heptica severa.
(MMWRg 2003,52(31):735-739)
Resistencia INH + ETB + PZA
RIF (+FQN +/-AI si enfermedad extensa). F 1 lnea: Adultos mg/kg/da Nios
Duracin 9-12 meses. mg/kg/d (dmax/d) (dmax/da) mg/kg/da (dmax/da)
Isoniacida 5 (300) 10-20 (300)
Resistencia RIF+PZA+ETB Rifampicina 10 (600) 10-20 (600)
INH+/-SM (+FQN +/- AI si enfermedad extensa) Pirazinamida 15-30 (2000) 15-30 (2.000)
Duracin 6 meses. Etambutol 15-25 (1600) 15-25 (1.000)
Estreptomicina 15 (1000) 20-40 (1.000)
Resistencia FQN + PZA + ETB + 2 frmacos Rifabutina 5 (300) 10-20 (300)
INH + RIF(+/-SM). 2 lnea.
(TBC multirresistente) Duracin 18-24 meses.
Resistencia FQN + (EMB o PZA si activas) + AI
INH+RIF(+/SM)+ + 2 frmacos de 2 lnea.
ETB o PZA Duracion 24 meses.
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Etambutol 15-25 mg/kg/da (mx. 1g/d) MYAMBUTOL Cefalea, confusin, alucinaciones, trombocitopenia, anormalidad
grag. 400 mg. de pruebas hepticas, neuritis ptica (instruir de semiologa de
alteracin de visin para los colores o borrosa).
Pirazinamida 25 mg/kg/da (mx. 2 g/d) PIRAZINAMIDA PRODES Nuseas, vmitos. Hepatitis txica. Artralgias, reacciones de hiper-
comp. 250 mg. sensibilidad, hiperuricemia.
ASOCIACIONES
Isoniazida + rifampicina 300 mg INH + 600 mg RF RIFINAH grag.
RIMACTACID grag.
Isoniazida + rifampicina 50 mg INH + 120 RF + PZ 300 RIFATER grag. >65 kg 6 grageas/da
+ pirazinamida 50-64 kg, 5 grageas/da
40-49 kg, 4 grageas/da
< 40 kg, 3 grageas/da
Isoniazida + rifampicina 150 mg RIF + 75 mg RIMSTAR grag. 30-37 kg, 2 grageas/da
+ pirazinamida + INH + 400 mg PZD + 400 mg ETM 38-54 kg, 3 grageas/da
etambutol 55-70 kg, 4 grageas/da
>71 kg, 5 grageas/da
OTROS TUBERCULOSTTICOS
Cicloserina 250 mg/12 h 2 semanas, despus CYCLOSERINA LILLY cps. Depresin del SN, vrtigo, parestesias,disartria, psicosis.
aumentar 250 mg cada 12 horas 250 mg Contraindicado en trastonos psiquitricos, alcoholismo y
hasta un mximo de 1 g/da epilepsia.
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Etionamida Inicial 250 mg/12 h aumentando TRECATOR Cps. 250 mg Agrava convulsionea o neuropata por INH. Aadir piridoxina.
125 mg cada 5 das hasta 15-20 Depresin, alteraciones de la marcha, neuropata perifrica, neu-
mg/kg/das. Mx. 1g. ritis ptica, impotencia, bocio.
Capreomicina 15-30 mg/kg/da (mx. 1 g) im o iv CAPASTAT Vial 1 g Ototoxicidad, nefrotoxicidad, exantema, urticaria, fiebre.
en dosis nica.
Estreptomicina 20-40 mg/kg/da (mx.1 g) im o iv ESTREPTOMICINA Ototoxicidad, nefrotoxicidad, parestesias neuropata perifrica,
en dosis nica. NORMON Vial 1 g neuritis ptica, dermatitis exfoliativa, fiebre.
Kanamicina/amikacina 15-30 mg/kg/d (mx, 1 g) im o iv KANTREX Vial 1 g Ototoxicidad, nefrotoxicidad, parlisis muscular aguda, rash,
en dosis nica. AMIKACINA NORMON fiebre.
EFG Vial 125-250-500 mg
Levofloxacino 500-1.000 mg/da TAVANIC 500 comp. Nuseas, diarrea, elevacin de las enzimas hepticas, bilirrubi-
Sol 500 mg/100 ml vial na y creatinina, fotosensibilizacin.
No aprobado en nios y adolescentes por interferencia en el
cartlago de crecimiento. No obstante, la mayora de expertos
aconseja su uso en TBC resistente a INH y RIF. La dosis
adecuada no se conoce.
EVALUACIN INICIAL
Valorar Datos relevantes Sntomas, exploracin fsica Exploraciones complementarias
1. Riesgo vital. - Exposicin a frmacos (los ms fre- - Momento de inicio, direccin y velocidad de - Hemograma, coagulacin, bioqumi-
2. Necesidad de medidas de cuentes: penicilinas, cefalosporinas, co- instauracin del rash. ca, sedimento de orina.
soporte inmediato y trata- trimoxazol, fenitona y barbitricos). - Existencia o no de prdromos y sntomas - Rx trax, en busca de foco infeccio-
miento antibitico urgente - Viajes recientes (fiebre botonosa asociados (fiebre, cefalea, artralgias) so desencadenante (exantema ines-
(meningococemia, shock en rea mediterrnea). - Signos de toxicidad. pecfico, eritema multiforme).
sptico). - Contacto con animales, picaduras - Buscar signos de meningismo o afectacin - Hemocultivos si fiebre.
3. Aislamiento cutneo o de insecto. neurolgica; adenopatas y megalias; signos de - Gram/Giemsa/cultivo del raspado-
respiratorio. - Estado inmunitario (infec. VIH, artritis. aspiracin de la lesin.
esplenia, tratamiento inmunosupresor - Realizar examen completo de piel y mucosas - Biopsia.
y corticoideo). que incluya, cuero cabelludo, palmas y plantas, - Serologa especfica: Monotest (Paul-
- Portador de prtesis cardaca mucosa oral y genital. Bunnell), VEB, CMV, rickettsias,
(endocarditis infecciosa). -Describir lesin y exantema: morfologa, dispo- borrelias, sfilis ,VIH.
- Posible ETS. sicin y distribucin de las lesiones. - Frotis farngeo en exantemas infantiles.
CLASIFICACIN Infeccioso (65%) No infeccioso
Maculopapular Sarampin, rubola, exantema sbito (HVV6), eritema infeccioso o 5 enfermedad
(parvovirus). Mononucleosis infecciosa (VEB).
Infeccin primaria por VIH.
El ms frecuente. Sfilis secundaria. Hipersensibilidad a frmacos (fenitona).
Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi). Sndrome de Sweet.
Fiebre botonosa del mediterrneo (Rickettsia conori). LES.
Fiebre de las Montaas Rocosas (Rickettsia rickettsi). Enfermedad de Still.
Fiebre tifoidea. Dermatomiositis.
Fiebre reumtica. Sarcoidosis.
Eritema multiforme.
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31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn
Vesicular y ampolloso Varicela, herpes simple, herpes zster, sndrome mano-boca pie. Hipersensibilidad a frmacos.
Erupcin variceliforme de Kaposi. Dermatitis por plantas.
Imptigo. Pioderma gangrenoso.
Sndrome piel escaldada (S. aureus). Necrlisis epidrmica txica.
Ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa). Stevens-Johnson.
Endocarditis bacteriana subaguda. Psoriasis.
Acn grave fulminante.
Enfermedad de Behet.
Petequial y purprico Meningococcemia aguda y crnica Hipersensibilidad a frmacos.
Gonococcemia Prpura trombtica trombocitopnica.
Fiebre por mordedura de rata. Vasculitis alrgica.
Sepsis GRAM negativos. Prpura de Shnlein-Henoch.
Inf. Rickettsias. Prpura de Waldelstrom.
Fiebres vricas hemorrgicas Granulomatosis de Wegener.
Paludismo. Embolismo graso.
Endocarditis bacteriana subaguda.
Confluentes Sndrome estafilocccico de la piel escaldada. Sndrome del shock txico (S. aureus/Str.gr A). Escarlatina (Str. gr. A),
con descamacin Enf. de Kawasaki, sndrome de Stevens-Johnson.
Afeccin palmas y plantas Fiebre botonosa mediterrnea. Fiebre de las Montaas rocosas. Sfilis secundaria. Fiebre por mordedura de rata. Enf.
boca-mano-pie. Sndrome del shock txico. Endocarditis infecciosa. Ef. Kawasaki. Sd. Stevens-Johnson.
EXANTEMA DE ENFERMEDADES GRAVES en relacin con patologa infecciosa.
Sepsis: proceso infeccioso con alteracin de la perfusin tisular. Exantemas: purpricos, morbiliformes, bullosos, etc.
Meningococcemia: el exantema petequial aparece en las 6-12 primeras horas en tronco, extremidades, +/- conjuntiva. Puede aparecer equimosis y prpura ful-
minante en partes acras que progrese a necrosis y gangrena.
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Endocarditis infecciosa: 30-50%, petequias en lengua, paladar y conjuntiva. Hemorragias en astilla (uas). Lesiones de Janeway (palmas y plantas).
Ndulos de Osler (pulpejos). Manchas de Roth (retina).
Sndrome de shock txico: afectacin multiorgnica con exantema maculopapular difuso que puede descamar en 1-3 semanas. Puede haber necrosis de teji-
dos blandos en la forma estreptoccica.
Fiebre de las Montaas Rocosas: exantema la 1 semana en muecas y tobillos, ms tarde palmas y plantas con extensin centrpeta.
Puede progresar a prpura y necrosis hemorrgica.
ACTITUD A SEGUIR. Actuaremos en funcin de la sospecha clnica. Lo normal es no llegar al diagnstico etiolgico en Urgencias.
Si buen estado general - Suspender frmacos si no se puede descartar origen medicamentoso.
- Tratamiento sintomtico: antitrmicos, antihistamnicos, hidratacin de la piel.
- Si se desconoce diagnstico: observacin domiciliaria y remitir a consulta de Dermatologa.
- Tratamiento especfico si sospecha diagnstica clara (herpes, eritema nodoso, fiebre botonosa, etc.).
Si afectacin del estado - Medidas de soporte vital, considerar: fluidoterapia/corticoides a dosis bajas si insuficiencia suprarrenal /noradrenalina iv / control
general o rash de enfer- estricto de glucemias (> 100 mg/dl).
medad grave - Tratamiento emprico precoz de eleccin: ceftriaxona 2 g/12 h iv + doxiciclina 100 mg/12 h iv-vo.
Considerar meropenem 2 g/8 h iv o imipenem 500/6 h iv si grave afectacin del estado general.
Manejo de Infecciones en Terapia especfica Meningococcemia:
Urgencias. Edicomplet (2007) Exantema petequial + fiebre+ manifestaciones - Eleccin: ceftriaxona 2 g/12 h iv o cefotaxima
del SNC. 2 g/4-6 horas iv.
- Alternativa: penicilina G 4 mill UI/4 h o ampicilina 2 g
/4 h o moxifloxacino 400 mg/24 h iv.
Infeccin gonocccica diseminada, sndrome - Eleccin: ceftriaxona 1g/24 h iv o cefotaxima 1 g/8 h.
dermatitis-artritis: ppulas-petequias, algunas - Alternativa: ciprofloxacino 400 mg/12 h iv, ofloxacino
con evolucin a vesculas-pstulas, 400 mg/12 h iv o levofloxacino 250 mg/24 h iv.
generalizadas, tenosinovitis. - Asociar tto. de C. trachomatis. Azitromicina 1g vo/iv
(raro germen en la tincin de gram) dosis nica.
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- Tras mejora clnica, continuar rgimen parenteral 24
horas ms, salvo complicaciones: si meningitis continuar
10-14 das, si endocarditis 4 semanas.
Sndrome del shock txico estafilocccico: - Retirar cuerpo extrao de mucosas (tampones,
Fiebre + eritema difuso con descamacin apsitos).
posterior + fallo multiorgnico. Nafcillina u oxacilina 2 g/4 h iv o (si MRSA).
Vancomicina 1 g/12 h iv.
Alternativa: cefazolina 1-2 g/ 8 h iv o (si MRSA).
Vancomicina 1 g/12 h iv.
Sndrome del shock txico estreptocccico: Penicilina G 24 millones de UI iv/da + clindamicina
asocia infeccin de tejidos blandos, 900/8 h iv.
erisipela, fascitis necrotizante piognica, Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h iv + clindamicina
sobreinfeccion estreptocccica de varicela. 900 mg/8 h iv.
Suele requerir desbridamiento quirrgico.
Infeccin herptica diseminada. Aciclovir 10 mg/kg peso/8 h iv x 7-14 das.
Otros procesos infecciosos Enfermedad de Lyme Eritema crnico migrans, en el sitio de picadura, Doxiciclina 100 mg/12 h vo o amoxiciclina 500/8 h vo
de consideracin maculoppula roja que se expande a formar o cefuroxima 500/12 h vo o eritromicina 250/6 h vo.
Vector: garrapata. gran lesin anular de borde rojo vinoso y se
(The Sanford guide to aclara por el centro. Duracin: 14-21 das.
antimicrobial therapy, 2008) Agente: Borrelia
burgdorferi. Proceso: carditis De eleccin: Alternativa:
Ceftriaxona 2 g/24 h iv. Doxiciclina 100/12 h vo.
Cefotaxima 2 g/24 h iv. Amoxicilina 500/8 h vo.
Penicilina G 24 millUI/24 h iv.
Duracion: 14-21 das. Duracin: 14-21 das.
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Parlisis facial Doxiciclina 100/12 h vo. Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
Amoxicilina 500/8 h vo.
Duracin: 14-21 das. Duracin: 14-21 das.
Meningitis-encefalitis Ceftriaxona 2 g/24 h. Penicilina G: 20 millUI/24 h iv.
Cefotaxima: 2 g/8 h iv.
Artritis Doxiciclina 100/12 h vo. Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
Amoxicilina 500/8h vo. Penicilina G 20-24 mill
UI/24 h iv.
Duracin: 30-60 das. Duracin 14-28 das.
Fiebre botonosa En 70% mancha negra: lesin de inoculacin, Doxiciclina 100/12 h vo. Cloranfenicol 500 mg vo
mediterrnea furnculo lcera cubierta por una costra negra o iv/d.
con un discreto halo rojizo. Duracin: 7 das. Duracin: 7 das.
Vector: garrapata Exantema en extremidades, palmas y plantas, Nios < 8 aos:
botonoso y eritematoso. Claritromicina 7,5 m/kg/12 h.
Agente: Rickettsia conorii Duracin: 7 das..
Azitromicina 10 mg/kg/24 h.
Duracin: 3 das..
Criterios de ingreso - Alteracin del estado general
hospitalario - Exantema que persista ms de 5-7 das sin diagnstico claro.
- Inmunosupresin.
- Alteraciones analticas.
Ingreso en UCI:
- Exantema purprico con bullas hemorrgicas: sndrome de Lyell, sndrome de Stevens-Johnson.
- Signos de sepsis grave o shock sptico: meningococcemia, sndrome de shock txico.
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PROTOZOOS
NEUMONA POR PNEUMOCISTIS JIROVECI (anteriormente Pneumocystis carinii).
Clnica Cuadro subagudo de hasta semanas de duracin de disnea progresiva, tos no productiva, fiebre, anorexia y prdida de peso.
Diagnstico 1. Sospecha clnica. CD4 < 200/mm
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2. Hemograma, coagulacin, bioqumica, gasometra arterial. Sensibilidad esputo inducido: 50-90%, BAL: 80-90%.
3. Rx trax, variable: infiltrados perihiliares bilaterales intersticiales El grado de elevacin de la LDH puede correlacionarse con la severi-
o alveolointersticiales (patrn ms frecuente), infiltrados unilaterales, dad de la enfermedad y el pronstico.
lesiones qusticas, neumotrax (2%), hasta Rx trax normal (10-15%).
4. Esputo inducido con suero salino hipertnico y tincin.
Tratamiento Enfermedad moderada (pO2 > 70 mmHg). Alternativa:
De eleccin: Clindamicina 350-400 mg/6 h vo + primaquina 15 mg/da x 21 da, o
(Sanford guide TMP-SMX 15 mg/kg/da de TMP dividido en 3 veces vo. x 21 das, o atovaquona 750 g/12 h vox 21 das.
to antimicrobial dapsona 100 mg/da vo + trimetroprin 5 mg/kg/8 h x 21 das.
therapy, 2007) Enfermedad severa (pO2< 70 mmHg). No factible tratamiento vo. Clindamicina 600 mg/8 h iv + Primaquina 30 mg/24 h x 21da, o
TMP-SMX 15 mg/kg/da de TMP dividido en 3-4 veces iv, x 21 das + Pentamidina 4 mg/kg/da iv x 21 das
prednisona 40 mg/8-12 h iv x 5 das y reducir progresivamente segn (asociar prednisona iv).
respuesta a tratamiento.
ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA GONDII
Clnica Fiebre, cefalea, dficits neurolgicos focales, convulsiones, disminucin Infeccin ms frecuente SNC en el SIDA. Causa ms frecuente de LOE
del nivel de consciencia. cerebral.
Diagnstico 1. Clnica neurolgica. CD4 < 100/mm
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2. TAC (con contraste iv): LOE predominantemente supratentoriales, Suele establecerse por los hallazgos clinicorradiolgicos y por la res-
multifocales, rodeadas de edema cerebral, captan contraste en anillo. puesta al tratamiento emprico, reservndose la biopsia cerebral para
3. Serologa: IgG toxoplasma negativa puede sugerir otros procesos. los casos en los que no exista respuesta tras 7-14 das del mismo.
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32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH. M. Jordn
4. PCR toxoplasma en LCR.
5. Biopsia cerebral.
Tratamiento De eleccin: pirimetamina 200 mg vo carga 75da vo + sulfadiazina Alternativa: pirimetamina + c. folnico + uno de los siguientes:
(Lancet 2004; 1-1,5 g/6 h vo + cido folnico 10 mg-20 mg/da vo x 4- 6 semanas clindamicina (600 mg/6h iv o vo ), o
263:1965 tras la resolucin de los sntomas, o claritromicina 1 g/12 h vo, o
CID 2005; TMP-SMX 10-50 mg/kg/da vo iv div cada 12 h x30 das. Azitromizina 1.200-1.500 mg/da o atovaquona 750 mg/6 h vo.
40:s131) Tratar 4-6 semanas tras la resolucin de los sntomas.
HONGOS
CANDIDA SPP.
Estomatitis Tratamiento de eleccin: Alternativa si resistencia a fluconazol:
(muguet) Enjuagues de nistatina cada 6 h, o Itraconazol solucin oral >200 mg/da vo, o
Fluconazol 100 mg/da, o Anfotericina B suspensin 100 mg/ml, 1 ml/6 h, o
Itraconazol 200 mg/da. Anfotericina B 0,3 mg/kg iv/24 h.
Esofagitis Fuconazol 100-400 mg/d vo o iv, o Caspofungina 50 mg/d iv, o
candidisica. Itraconazol solucin oral 200 mg vo /da, o Voriconazol 200 mg vo o iv/12 h, o
Odinofagia, Caspofungina 50 mg iv/24 h, o Anfotericina B 0,3-0,7 mg/kg /24 h iv o anfotericina liposomial 3-5 mg/kg
dolor/ardor Micafungina 150 mg/d iv, o iv/da.
retroesternal. Anidulafungina 100 mg iv carga seguido de 50 mg/da.
EDA: visin Duracin: 14-21 das. Duracin 14-21 das.
directa. Biopsia, (CID 2001;33:1529)
microbiologa:
hifas en fres-
co, cultivo
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32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn
Vulvovaginitis Azoles tpicos: cotrimazol, butonazol, miconazol, ticonazol, x 3-7 das, o
Nistatina tpica 100.000 unidades /da en tableta vaginal x 14 das, o
Itraconazol oral 200 mg/12 h x 1 da o 200 mg/da x 3 das, o
Fluconazol 150 mg vo en dosis nica.
MENINGITIS POR CRIPTOCOCO NEOFORMANS
Clnica Fiebre, nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, cefalea, CD4 < 100/mm
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signos menngeos (variable). Duracin de los sntomas hasta el diagnstico 1-4 meses.
Diagnstico 1. Clnico. 2. TAC: suele ser normal (excepto si criptococoma). 3. PL: LCR claro escasos leucocitos, Glucosa y protenas pueden ser normales.
Tincin de tinta china: sensibilidad 30%. Antgeno criptoccico: sensibilidad 90% (diagnstico y seguimiento) cultivo. 4. Antgeno criptoccico en
sangre: sensibilidad 95%.
Tratamiento Tratamiento de eleccin: Tratamiento alternativo:
(The Sanford Anfotericina B 0,7 mg/kg/d iv + flucitosina 25 mg/kg/6 h vo x 2 semanas, o Fluconazol 400-800 mg/da vo o iv x 4-6 semanas.
guide to Anfotericina B liposomial 4 mg/kg/da + flucitosina 25 mg/kg/6 h vo x - Pacientes con estado mental conservado.
antimicrobial 2 semanas. - Antgeno criptoccico < 1: 32 y leucocitos > 20/mm
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en LCR, o
therapy, 2007) Continuar con fluconazol 400 mg/da vo x 8 semanas o hasta que el Fluconazol 400-800 mg/d vo o iv + flucitosina 25 mg/kg vo durante
LCR sea estril. 4-6 semanas si enfermedad.
Iniciar HAART si es factible.
VIRUS
HERPES SIMPLE
Mucocutneo, 1. Leve: aciclovir 400 mg/8 h o 200 mg 5 veces al da o valaciclovir 1 g/12 h o famciclovir 250 mg/8 h x 7-10 das.
genital, 2. Severo: aciclovir 5 mg/kg/8 h iv x 7da o foscarnet (60 mg/kg/8 h o 90 mg/kg/12 h iv) x 3 semanas.
perianal
Visceral Encefalitis: en SIDA puede ser subaguda y faltar la fiebre. Tratamiento:
Esofagitis: EDA, visin directa: lceras pequeas mltiples. Biopsia microbiologa: PCR VHS. Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv x 14-21 da.
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HERPES ZOSTER
Varicela Descartar afectacin pulmonar: radiografa de trax.
Tratamiento: aciclovir 10-20 mg/kg/8 h iv x 10 das.
Metamrico Localizado: Diseminado:
Aciclovir 800 mg 5 veces/da x 7 das, o Aciclovir 10-12 mg/kg/8 h iv x 7-14 das.
Famciclovir 750 mg/24 h 500/12 h x 7 das, o
Valaciclovir 1 g/8 h vo x 7 das.
CITOMEGALOVIRUS (retinitis)
Clnica Prdida indolora y progresiva de la visin, aparicin de moscas CD4 < 50/mm
3
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volantes. Afectacin bilateral, aunque predomine en un ojo. Otras localizaciones de infeccin por CMV:
1. Esofagitis: dolor retroesternal, odinofagia. EDA: visin directa: lcera
superficial, nica, grande, 1/3 distal. Biopsia y microbiologa: PCR CMV.
A. patolgica: cuerpos de inclusin intranucleares e intracitoplsmicos.
2. Colitis. 3. Polineuritis. 4. Encefalitis. 5. Colangitis.
Diagnstico 1) Oftalmoscopio: hemorragias perivasculares y exudados retinianos.
2) Ag p65 CMV en sangre.
3) PCR CMV.
Tratamiento Eleccin: Alternativas:
Ganciclovir 5 mg/kg/12 h iv x 2-3 semanas. 1. Foscarnet 60 mg/kg/8 h o 90 mg/kg/12 h iv x 2-4 semanas, o
2. Cidofovir 5 mg/kg/semana + probenecid (2 g 3 h antes de la dosis,
1 g a las 2 h y 8 h despus, vo) + abundante hidratacin (nefrotxico).
VIRUS JC (leucoencefalopata multifocal progresiva)
Diagnstico 1. Evolucin clnica; dficits focales mltiples sin alteracin del nivel de conciencia. Afasia, ataxia, hemiparesia.
2. RMN (no urgente): mltiples lesiones de sustancia blanca.
3. PL: PCR virus JC en LCR.
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Tratamiento Triple terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa. Cidofovir en estudio. Vial 375 mg/5 ml.
BACTERIAS
1. S. pneumoniae y H. influenzae son responsables de la mayora de los casos de neumona bacteriana y sinusitis en el SIDA. Igual tto. que en pacientes VIH
negativos.
2. S. aureus: bacteriemias asociadas a catter/endocarditis ADVP (ver captulo correspondiente).
3. Salmonella sp.: ms frecuente en homosexuales. Suele seguir evolucin ms grave y con tendencia a la recidiva.
Tratamiento, con ciprofloxacino 500 mg/12 h x 2-4 semanas.
ESPIROQUETAS: T. pallidum, sfilis
Sfilis primaria: chancro sifiltico: ver captulo ETS.
Sfilis 1. Rash no pruriginoso difuso (tambin 1. Sospecha clnica. - Penicilina benzatina 2,4 mill U im x 1 dosis.
secundaria palmas y plantas), maculopapular. 2. Serologa lutica (prueba no treponmica: BENZETACIL

Vial 1,2 y 2,4 millones.
2. Linfadenopata generalizada no dolorosa. VDRL/RPR y treponmica: FTA-ABS/TPHA). - Si alergia: doxiciclina 100 mg/12 h x 3 semanas
3. Chancro primario en fase de curacin. 3. PL si clnica neurolgica. o tetraciclina 500 mg/6 h x 28 das. VIBRACINA
4. Condilomas planos. 4. Biopsia. cps. 100 mg.

Sfilis latente 1. Inicial: primer ao tras la infeccin. 1. Diagnstico de sospecha por los antece- - Penicilina benzatina 2,4 mill U im x 3 dosis (sema-
2. Tarda: > primer ao. dentes de sfilis primaria/secundaria. nal). BENZETACIL
Vial 1,2 y 2,4 mill.

2. PL: descartar neurosfilis.
3. Serologa lutica.
Sfilis tarda 1. Cardiovascular: aortitis, aneurismas. PL: descartar neurosfilis. - Penicilina benzatina 2.4 mill. U im. x3 dosis (sema-
(no neuros 2. Gomas (piel cualquier rgano). nal) BENZETACIL
.
filis) 3. Ocular.
MICOBACTERIAS.TUBERCULOSIS (ver captulo de TBC)
Seguir tratamiento estndar.
Prolongar tratamiento si retraso de respuesta clnica o SIDA avanzado. Preferencia de la rifabutina frente a la rifampicina por interaccin de sta con IP y NNRTI.
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Objetivos: Enf. que requieren estas precauciones: Normas:
PRIMER NIVEL:
Precauciones estndar Prevenir enfermedades que se - Se aplican a todos los pacientes que - Habitacin individual si higiene del paciente es mala,
transmiten directa o indirectamente ingresan en el hospital. lavado de manos, batas, guantes, proteccin ocular
por contacto con sangre o lquidos o facial, control ambiental, manipulacin del mate-
orgnicos excepto sudor o material Duracin: rial utilizado de forma correcta (bisturs, no reenca-
purulento o drenado de reas - Durante todo el ingreso. puchado de las agujas, uso de contenedores), trata-
infectadas. miento adecuado de la ropa y vajilla utilizada por el
paciente.
SEGUNDO NIVEL:
1. Aislamiento areo Prevenir las enfermedades contagio- - TBC pulmonar en adultos. TBC larngea. - Habitacin individual con puerta cerrada.
sas que se diseminan a travs del aire. Duracin del aislamiento: - Mascarilla de alta eficacia.
- Hasta 3 semanas desde el inicio del trata- - Restriccin de visitas.
miento y 3 BK negativos en 3 das diferentes. - Colocacin de mascarilla quirrgica al paciente
en los traslados.
2.Aislamiento respira- Reducir el riesgo de transmisin - Enf. invasiva por H. influenzae tipo B, inclu- - Habitacin individual.
torio/transmisin por por gotas de agentes infecciosos. yendo epiglotitis, neumona, meningitis y - Lavado de manos con jabn antisptico.
gotas sepsis. - Guantes.
- Enf. invasiva por N. menigitidis incluyendo - Bata para procedimientos concretos.
neumona, meningitis y sepsis. - Mascarilla quirrgica.
- Otras infecciones respiratorias bacterianas: - Equipo de uso individual.
difteria, neumona por Mycoplasma, peste - Restriccin de visitas.
neumnica y faringitis estreptocccica, - Colocar mascarilla quirrgica al paciente en los
neumona o escarlatina en nios y jvenes. traslados.
- Otras infecciones respiratorias vricas:
adenovirus, gripe, parotiditis, parvovirus
B 19, rubola, tosferina
Duracin del aislamiento: tabla 1
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33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES. I. Herrera
3. Aislamiento por Reducir el riesgo de transmisin - Infeccin o colonizacin (gastrointestinal, - Habitacin individual.
contacto por contacto directo o indirecto. respiratoria, cutnea, de herida) con bacte- - Lavado de manos con jabn antisptico.
rias multirresistentes de especial relevancia - Guantes.
clnica o epidemiolgica. - Bata, en procedimientos concretos.
- Infecciones intestinales que cursen con - Equipo de uso individual.
diarrea profusa e incontinencia: Clostridium - Restriccin de visitas.
difficile, Shigella, rotavirus, hepatitis A.
- Abscesos mayores.
- Conjuntivitis viral/hemorrgica.
- Sarna, pediculosis.
- Imptigo.
- En pacientes con paal o incontinentes:
E. coli 0157:H7, H7, hepatitis A, rotavirus,
Shigella.
- Fiebres hemorrgicas (Lassa, Marburg, bola).
- Furunculosis (lactantes y nios pequeos).
- Difteria cutnea.
- Rubola congnita.
- Streptoccoco A (infec. piel, heridas y
quemaduras).
- Virus respiratorio sincitial.
4.Aislamiento aereo + Prevenir las enfermedades contagio- - Difteria farngea, sarampin mientras dure - Habitacin individual con puerta cerrada.
contacto (estricto) sas que se diseminan por contacto la enfermedad. - Lavado de manos con jabn antisptico.
y por va area. - Varicela, zoster diseminado o localizado - Guantes.
en pacientes inmunocomprometidos - Bata, en procedimientos concretos.
mientras permanezcan las lesiones. - Mascarilla de alta eficacia con ajuste facial,
colocada fuera de la habitacin.
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33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES (continuacin). I. Herrera
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33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES (continuacin). I. Herrera
- Equipo de uso individual.
- Restriccin de visitas.
- Colocar mascarilla quirrgica al paciente en
traslados.
5. Aislamiento Prevenir que pacientes inmunode- - Pacientes inmunodeprimidos hematol- - Habitacin individual.
protector primidos sean infectados por gicos, oncolgicos o peditricos - Bata.
agentes exgenos durante estancia (granulocitopenia severa < 500). - Lavado de manos.
hospitalaria. - Duracin hasta que los granulocitos - Mascarilla.
sean > 1.000/mm
3
. - Restriccin de visitas.
- Colocar mascarilla quirrgica al paciente en
traslados.
Gua de teraputica antimicrobiana. 17 ed. Barcelona: Masson; 2007. Pgs. 506-507.
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007. US Department of Health and Human Services.
Enfermedad Material infectivo Duracin del aislamiento Tipo de aislamiento
Pediculosis rea infestada 24 h de comienzo de la terapia efectiva Contacto
Poliomielitis Heces 7 das desde el comienzo de los sntomas Estndar
Rotavirus (diarrea)* Heces Duracin de la enfermedad Estndar
Rubola Secreciones respiratorias 7 das desde el inicio del rash Respiratorio
Salmonelosis (gastroenteritis Heces Hasta 3 cultivos consecutivos negativos Estndar
diferente a fiebre tifoidea)*
Sarampin Secreciones respiratorias y de las lesiones 5 das desde el comienzo del rash Estricto
Sarna rea infestada 24 h de comienzo de la terapia efectiva Contacto
Sepsis puerperal Secrecin vaginal Hasta bacteriologa negativa Contacto
Shigellosis (diarrea)* Heces Hasta 3 cultivos consecutivos negativos Estndar
SIDA/VIH + inmunocompetente Sangre y fluidos corporales Duracin de la enfermedad Estndar
SIDA/HIV + inmunodeficiente Sangre y fluidos corporales Duracin de la enfermedad Protector
Tosferina Secreciones respiratorias 7 das despus del inicio de la terapia efectiva Respiratorio
Toxiinfeccin alimentaria* Heces y vmitos Duracin de la enfermedad Estndar
(no salmonella)
Tuberculosis extrapulmonar Secreciones y excreciones 2 semanas desde el inicio de la terapia efectiva Estndar
Tuberculosis pulmonar y larngea Secreciones respiratorias 2 semanas desde el inicio de la terapia efectiva Areo
Varicela Secreciones respiratorias y lesiones Hasta que la lesin pasa a costra Estricto
*En nios, personas con estado mental alterado y en incontinentes que contaminan el medio ambiente se proceder al asilamiento de contacto.
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Tabla I. Principales patgenos
Etiologa ICTUS ISQUMICO:
1. Cardioemblico: cardiopata embolgena sin estenosis carotdea ipsilateral > 50% (fibrilacin auricular, prtesis valvular, IAM reciente, etc.).
2. Aterotrombtico: estenosis carotdea ipsilateral > 50% sin cardiopata embolgena.
3. Lacunares: lipohialinosis de arterias perforantes, se asocia a HTA o DM. Infartos profundos < 15 mm.
Sndromes ms frecuentes: hemiparesia, hemisensitivo, sensitivo-motriz, disartria-mano torpe.
Ausencia de signos corticales y no alteracin del nivel de conciencia.
4. Etiologa indeterminada: no se puede distinguir entre cardioemblico y aterotrombtico tras las pruebas diagnsticas.
5. Etiologa inhabitual: arteriopata inflamatoria (sfilis, arteritis clulas gigantes, etc.), arteriopata no inflamatoria (disecciones arteriales, etc.),
alteraciones de la coagulacin, ictus migraoso, enfermedades metablicas, trombosis venosa, drogas de abuso, embarazo, puerperio, etc.
ICTUS HEMORRGICO:
1. Hemorragia profunda: Origen hipertensivo.
2. Hemorragia lobar: Malformaciones o tumores subyacentes, angiopata amiloidea en E. Alzheimer, alt. coagulacin (ej. tto anticoagulante).
Clasificacin 1 AIT: el dficit remite totalmente en menos de 24 horas (riesgo del 10% de ictus recurrente en las 48 horas siguientes).
segn evolucin 2 Infarto establecido: no se modifican en 24 horas en infartos en territorio carotdeo, y en 72 horas en territorio vertebro basilar.
3 Ictus en progresin: los signos y sntomas se agravan o aaden nuevas manifestaciones.
Diagnstico Anamnesis: Forma de presentacin, posibles traumatismos asociados, factores de riesgo (HTA, diabetes, dislipemia, cardiopatas, ingesta
de frmacos, alcohol, tabaquismo, episodios previos). Exploracin fsica: General y neurolgica.
Exploraciones:
rea de Urgencias: Sala de Hospitalizacin:
1. ECG: Detectar arritmias cardioemblicas, ondas Q, Lipidograma. Serologa lutica. Eco-Dopper de TSA.
alteraciones de la repolarizacin. Ecocardiograma: Sospecha de embolia de origen cardiaco.
2. Rx trax: Cardiomegalia, neumonas por aspiracin Holter-ECG 24h: si se sospecha arritmia paroxstica.
3. Analtica completa.
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34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS. C. Bada
4.TC urgente: discrimina entre ictus isqumico o hemorrgico. 2/3 de RMN: mayor sensibilidad que la TAC para detectar ictus agudo o
los ictus moderados o graves presentarn signos indirectos (efecto lesiones de tronco. Angiorresonancia: til para el diagnstico de este-
masa, hiperdensidad de arteria cerebral media u opacificacin de gan- nosis o disecciones arteriales. Eco-Doppler transcraneal: diagnstico
glios basales o crtex insular). de estenosis intracraneales as como la presencia de flujo colateral
5. PL si TAC normal y sospecha de HSA. a travs del polgono de Willis en las estenosis extracraneales.
6. Determinacin de txicos: si existe sospecha. Arteriografa cerebral: 1) en los casos de lesiones arteriales oclu-
sivas previo a su tratamiento quirrgico, 2) en casos de sospecha
clnica o sustentada por neuroimagen de aneurismas o malforma-
ciones vasculares, 3) diagnstico hemorragia secundaria a tumores.
Tratamiento Medidas generales Cama elevada a 20-30, proteger va area, oxigenoterapia si SatO
2
<95%, va perifrica, monitorizacin de TA, FC,
saturacin de oxgeno, glucemia digital y estado neurolgico.
Cerebrovascular Tratamiento de HTA: Elegir la va oral sobre la va iv, evitar descensos bruscos.
Disease 2003; Si TA > 220/120 Captopril 25 mg oral, Capoten
. Labetalol,Trandate
amp. 20 ml/100 mg, 20 mg iv en 2 minutos, repetir dosis si fuera

16:311-337 Objetivo: TA 200/100 necesario en 15-20 minutos. Dosis mxima 200 mg. Enalaprilo, Renitec
comp. 5 y 20 mg, amp. 1 mg/1ml, 1 mg

en bolo segundo de 1-5 mg cada 6 horas. Contraindicados: hidralazina, diazxido, clonidina, metil-dopa.
Hipertermia T>37,5C puede incrementar el dao cerebral. Tratamiento: antipirticos: Paracetamol 650 mg vo.
Proefferelgan
1 g iv medidas fsicas. Si >38 buscar origen infeccioso e iniciar antibitico emprico.

Fluidoterapia SF 0,9 1.500 cc + 20 mEq ClK en 24 horas.
Evitar SG (aumento del rea de penumbra) excepto en pacientes diabticos en tratamiento con insulina.
Glucemia Evitar hiperglucemia. Cifras mayores de 180 mg/dl controlar con insulina rpida.Tratar hipoglucemias severas (<50 mg/dl).
Teraputica Indicacin: AIT o ictus no cardioemblico, ictus cardioemblico extenso o contraindicacin para la anticoagulacin.
antiagregante Se recomienda el tto con AAS 300 mg/d vo en la fase aguda del ictus, no se ha evaluado el uso de otros antiagregantes.
En el subgrupo de pacientes con enfermedad aterotrombtica de alto riesgo (DM, cardiopata isqumica, enf. arterial
perifrica o aterosclerosis carotdea) se tratar con clopidogrel 75 mg/da (Iscover
, Plavix
) tras dosis inicial de

aspirina. Si contraindicacin de aspirina o si ya estuviera en tratamiento con sta, se pautar clopidogrel.
Anticoagulacin Indicacin: AIT o ictus no extenso y fuente cardioemblica, infar to cerebral progresivo ver tebrobasilar, infar to
establecido extenso cardioemblico a partir del 4-7 da tras descartar transformacin hemorrgica en TAC, infarto
por trombosis venosa, infartos cerebrales por diseccin arterial.
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34. MANEJO URGENTE DEL ICTUS (continuacin). C. Bada
No demostrado beneficio en la fase aguda del ictus, s previene recurrencias precoces en paciente con fuente
embolgena.
Tto: heparina sdica 400 UI/kg/da en infusin continua sin bolo de inicio, ajuste de dosis para mantener TTPA entre
1,8-3,2 veces el tiempo de control, manteniendo posteriormente la anticoagulacin con dicumarnicos.
Contraindicaciones: hemorragia cerebral o subaracnoidea previa, aneurisma cerebral, ulcus activo, HTA no controla-
ble, retinopata hemorrgica, ditesis hemorrgica, nefropata severa, endocarditis bacteriana, pericarditis, PL reciente,
ciruga SNC reciente.
Agentes fibrinolticos Activador tisular del plasmingeno: (rtPA) iv en las primeras 3 horas, 0,9 mg/kg peso (mx. 90 mg), 10 % de la
dosis en bolo en 1-2 minutos, seguido de infusin continua del resto en 60 minutos. Actilyse
vial de 50 mg.
Criterios de inclusin: edad mayor de 18 aos. Diagnostico clnico dentro de las tres horas de inicio del cuadro.TC sin
contraste sin evidencia de hemorragia. Criterios de exclusin: edad >80 aos, tto. con anticoagulantes orales o INR
>1,4. Uso de heparina las 48 horas previas o TTPA prolongado, recuento de plaquetas inferior a 100.000. Antecedentes
de ictus o lesin cerebral grave en los tres meses previos. Ciruga mayor los 14 das previos. TAS > 185 mmHg o TAD
> 110 mmHg. Rpida mejora de los signos neurolgicos. Dficits neurolgicos aislados (NIHSS<4). Antecedentes
de hemorragia intracraneal. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl. Convulsiones durante el
comienzo del accidente cerebrovascular. Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los 21 das previos. Infarto de
miocardio reciente o pericarditis. Puncin arterial los 7 das previos. Embarazo o lactancia. Cambios precoces en la TC
que indiquen infarto extenso o ictus grave en la exploracin (NIHSS > 25).
Cuidados de urgencia: control meticuloso de TA y funcin neurolgica durante la administracin de rtPA y en las 24
horas siguientes. Cada 15 minutos durante las dos primeras horas, cada 30 minutos durante las 6 horas, cada 60
minutos hasta las 24 horas. No cateterizar vena central o puncin ar terial en las primeras 24 horas. Evitar
colocacin de sonda vesical durante la infusin del frmaco ni durante los siguientes 30 minutos. Evitar introduccin
de sonda nasogstrica las primeras 24 horas despus del tratamiento.
Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas: localizacin y tamao del hematoma.
Posibilidad de contencin mecnica de la hemorragia.
Hemorragia cerebral: si cefalea grave, HTA aguda, nuseas y vmitos o disminucin del nivel de conciencia, detener
infusin y solicitar TAC urgente y pruebas cruzadas. Transfusin hemoderivados: plasma fresco, plaquetas, hemates.
Tratamiento con antifibrinolticos: cido tranexmico o aprotinina.
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Agentes Citicolina, nimodipino, de eficacia no demostrada.
neuroprotectores Discreto efecto beneficioso de citicolina en un metaanlisis, pendiente de resultados en ensayos clnicos.
Prevencin 1. Infecciones: si se sospecha infeccin obtener muestras para cultivos e iniciar tratamiento antibitico emprico. Neumona: importante
y tratamiento causa de muerte despus del ictus. Infeccin el tracto urinario en 5%. Evitar catteres urinarios, si fuera necesario usar cateterizacin intermi-
de las tente o uso de capuchn.
complicaciones 2. Disfagia: riesgo de aspiracin, colocacin de sonda nasogstrica, indicada en pacientes comatosos que presenten vmitos reiterados
siempre tras proteccin de va area o si la deglucin sigue alterada pasadas 24-48 horas tras normalizacin del nivel de consciencia.
3.TVP: movilizacin precoz, correcta hidratacin. HBPM: bemiparina Hibor
2.500 u sc cada 24 h.
4. Edema cerebral: entre 2-5 da postictus (disminucin del nivel de conciencia, alteraciones pupilares, deterioro neurolgico) confirmar con
TC. Manitol 120 ml al 20 % cada 6 horas en dosis decreciente durante tres das.
Craniectoma descompresiva en < 60 aos con infarto maligno de la A. cerebral media y en infarto cerebeloso ocupante de espacio.
5. Convulsiones: no indicada profilaxis. Si crisis nica no administrar antiepilpticos por va parenteral: valproato sdico vo 200-400 mg.
Si estatus o crisis de repeticin: diacepam 10 mg iv en bolo o fenitona 15-18 mg/kg a pasar en 20 min.
Valproato sdico bolo 15 mg/kg en 5 min seguir con perfusin 1 mg/kg/hora.
6. Ictus recurrente.
7.Transformacin hemorrgica: 30%.
8. Ulceras de decbito. Cambios posturales.
Tratamiento 1. Medidas generales: igual que en ictus isqumico. Tratar TA si >180/110.
ictus 2. Evitar aumento de la presin intracraneal: reposo absoluto, evitar estreimiento y tos.
hemorrgico 3. Analgesia si cefalea (mayor frecuencia que en el ictus isqumico).
(Cerebrovasc Dis 4. Si decoagulacin por anticoagulantes orales: vitamina K 2 ampollas en 100 ml a pasar en 30 min o 2-3 unidades de plasma.
2006;22: 5. Si decoagulacin por heparina iv: sulfato protamina (1mg por cada 100 UI de heparina si es tras un bolo, 0,5 mg por 100 UI de heparina si
294-316). heparina en infusin continua o han pasado 30 min del bolo. Si han pasado 3-4 h de la administracin de la heparina no se administra prota-
mina).
6. Indicacin quirrgica si: hematomas cerebelosos si Glasgow < 13, tamao > 3 cm, hidrocefalia o signos de compresin de tronco.
Hematomas lobares en pacientes jvenes con empeoramiento clnico, Glasgow < 11, rnking2 y tamao > 50 cc.
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Clnica Convulsin: Epilepsia: Estatus epilptico:
- Suceso clnico producido por una descarga - Entidad clnica en la que el individuo est Crisis convulsiva de duracin mayor de 30 min o
elctrica anormal de las neuronas cerebrales. sujeto a sufrir convulsiones recurrentes, en bien dos o ms crisis sin recuperacin del nivel de
Se inician de forma repentina y duran 1-2 min. concreto ms de dos sin causa orgnica conciencia. Es una emergencia mdica.
Pueden precederse de aura y son estereotipadas. objetivable.
- Dificultad para recordar el episodio.
- Se siguen de confusin postictal.
Diagnstico - Es fundamentalmente clnico.
- En epilpticos conocidos hay que valorar incumplimiento teraputico, deprivacin del sueo, deprivacin farmacolgica, consumo o
deprivacin alcohlica y consumo de txicos.
- En pacientes no epilpticos, valoracin neurolgica ms detallada y estudio metablico: hipoglucemia, uremia, fallo heptico y trastornos
hidroelectrolticos.
- Buscar lesiones fsicas producidas durante la crisis; buscar enfermedades causantes (infecciones del SNC, vasculitis, hemorragia subaracnoidea,
tumores, TCE); valorar nivel de consciencia as como signos de hipertensin endocraneal y focalidad neurolgica.
- Pruebas complementarias:
1. Laboratorio: BQ (glucosa, funcin renal, calcio, funcin heptica, CPK), gases arteriales, niveles de frmacos, txicos,
2. Puncin lumbar: si no se objetiva lesin estructural.
3. Pruebas de imagen: Rx trax , TAC craneal y RMN (en 1 crisis).
4. EEG prueba confirmatoria si se detecta una crisis.
Tratamiento Tto. de crisis comicial en paciente 1 Si los niveles de antiepilpticos son bajos administrar la dosis suplementaria.
epilptico conocido y tratado 2 Si son adecuados ajustar a la mxima dosis posible.
3 Si mayor nmero de crisis opimizar la dosis o asociar otros frmacos.
Tto. crnico de pacientes con Estrategia controvertida:
primer episodio Iniciar tto. en las crisis secundarias y en las idiopticas con EEG anormal y si dos o ms crisis en < 1ao o
factores de riesgo de recurrencia: crisis parcial o de inicio focal, focalidad neurolgica tras la crisis, EEG
patolgico,TAC patolgica, crisis prolongada o estatus de inicio y lesin causal progresiva o no tratable.
Son de eleccin los antiepilpticos de amplio espectro: Keppra
, Depakine
, Lamictal
y Topamax
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35. CRISIS COMICIAL Y ESTATUS EPILPTICO. F. Zaballos
Tratamiento de la convulsin aguda y estatus epilptico
I. Medidas generales: Situaciones especiales(*)
1. Colocar al paciente en posicin segura. 1. Si hipoglucemia: infusin iv de glucosa hipertnica al 50 % (50 ml).
2. Mantener permeable la va area y monitorizar constantes: TA, FC, SO
2
, 2. En alcohlicos: 1 amp iv o im de tiamina (Benerva
) y Vit B6 (Benadon
).
T, ECG y glucemia capilar. 3. En abstinencia alcohlica clometiazol (Distraneurine
).
3. Retirar las prtesis dentarias y aspirar secreciones. 4. Tratar hiponatremia e hiperosmolaridad.
4. Canalizar dos vas venosas y extraer analticas + niveles y txicos en orina. 5. Hipoxia: O
2
a altos flujos.
5. Tratar de inmediato las situaciones especiales (*). 6. Infeccin del SNC: 1 dosis de antibitico.
(**)Frmaco y dosis: Comentarios
II. Medidas farmacolgicas (**): Diacepam (Valium
)
: Efectos adversos:
II.a: Primer escaln: 1 amp=10 mg. Hipotensin, depresin
-Loracepam (Orfidal
) iv si hay disponibilidad o diacepam iv (diacepam D. de carga: 2 mg/min hasta 20 mg iv o rectal. respiratoria y sedacin.
rectal o midazolam im si no hay va iv) (Biblioteca Cochrane Plus, 2008, n 2). Loracepam (Orfidal
): Ventajas:
-Si persiste la crisis: repetir dosis hasta 20 mg o cese de la crisis. Al mismo D. de carga: 4-8 mg (0,1 mg/kg) iv o 0,5-2 mg sl. Accin potente y rpida.
tiempo iniciar perfusin de FAE (fenitona o c. valproico). Midazolam (Dormicum
): Evitan las convulsiones re-

II.b: Segundo escaln: 1 amp=15 mg. D. de carga: 5-10 mg iv currentes mientras se al-
- Si duracin > 30 min tratar como estatus epilptico. Contactar con la UCI, o 5-10 mg im. canzan niveles con los FAE
proceder a ventilacin mecnica y comenzar con induccin del coma barbitrico: Fenitona: Efectos adversos:
- Fenobarbital (Luminal): 10 mg/kg y seguir a las 12 horas con 5 mg/kg/da. 1 amp = 250 mg. Produce hipotensin y
1 amp= 200 mg. D. de carga: 15-20 mg/kg arritmias; hay que
-Tiopental sdico: en BIC a 3 mg/kg. (no administrar va im ni sc, ni mezclar con suero monitorizar al paciente.
-Otras opciones: loracepam, propofol, midazolam o una combinacin de los tres glucosado porque precipita).
(BMJ 2005;331:673-7). c. valproico (DepaKine
): Ventajas:
1 amp=400 mg. No produce sedacin,
D. de carga: 20 mg/kg y a los 30 min hipotensin ni depresin
perfusin de 0,5-1 mg/kg/hora respiratoria.
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35. CRISIS COMICIAL Y ESTATUS EPILPTICO (continuacin). F. Zaballos
Clasificacin - Lesin primaria: debida al resultado de las fuerzas externas. - Lesiones secundarias: mecanismos fisiopatolgicos puestos en marcha horas y das
despus del traumatismo; prevenibles y modificables. Gran influencia de las lesiones extracraneales.
- Mecanismo: cerrado; penetrante; por aplastamiento; por onda expansiva.
- Severidad clnica: Segn nivel de consciencia (Glasgow Coma Scale, GCS):
Apertura ocular(O): Respuesta motora (M): Respuesta verbal(V):
Espontnea: 4. Obedece rdenes verbales.: 6. No responde: 1.
A la voz: 3. A un estmulo doloroso: Orientada y conversando: 5.
Al dolor: 2. Localiza el dolor: 5. Desorientada: 4.
Nula: 1. Retira al dolor: 4. Palabras inapropiadas: 3.
Flexin anormal (rigidez de decorticacin): 3. Sonidos incomprensible: 2.
Extensin anormal (rigidez de descerebracin): 2. Nula: 1.
GCS= O+M+V. SE DEBEN ANOTAR LOS COMPONENTES POR SEPARADO, Respuesta verbal nios 4 aos (V):
por ejemplo GCS15 (O4, M6,V5). Sonre, sigue sonidos y objetos, interacta: 5.
Llanto consolable, interaccin inadecuada: 4.
Atendiendo al ECG se asigna un grado de severidad clnica. Llanto difcilmente consolable, emite gemidos: 3.
Severo= 3-8; moderado= 9-13; leve= 14-15 Llanto inconsolable, agitado: 2.
- Aislado o asociado a lesiones extracraneales (el 35% se asocian fracturas o lesiones abdominales/torcicas, que empeoran el pronstico al
incrementar el riesgo de hipoxia, hipotensin, fiebre y/o coagulopata).
- Dao estructural diagnosticado por TC: tiene carcter pronstico.
Lesin difusa I: no patologa visible.
Lesin difusa II: cisternas presentes, lnea media desplazada 5 mm, con/sin lesiones focales, fragmentos seos < 25 mL;
Lesin difusa III (swelling): cisternas comprimidas o ausentes, lnea media desplazada 5 mm, con/sin lesiones focales < 25 ml.
Lesin difusa IV: desviacin de lnea media > 5 mm, con/sin lesiones focales < 25 ml.
Lesin focal evacuada: cualquiera evacuada quirrgicamente.
Lesin focal no evacuada: lesin de densidad alta o mixta de > 25 mL no evacuada quirrgicamente.
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36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO. U. Garca
Valoracin 1. ESTABILIZAR ABC (permeabilidad va area, ventilacin/oxigenacin y circulacin).
inicial Seguir protocolo del politraumatizado (control de la columna cervical, descartar neumotrax a tensin, control de shock/hemorragia amenazan-
te, etc).
La hipoxia (OR=2,1) y la hipotensin (OR=2,7) se asocian fuertemente a mal pronstico (J Neurotrauma 2007;24:287-93).
2. Escala de Glasgow y exploracin pupilar: su afectacin se asocia a peor pronsico y permite una valoracin rpida, por ejemplo:
Miosis (1-3 mm):
Si es unilateral herniacin transtentorial, con evolucin a midriasis paraltica.
Simtricas e hiporreactivas diencfalo
Simtricas y fijas protuberancial, opiides, organofosforados.
Midriasis ( 6 mm):
Unilateral arreactiva herniacin uncus temporal.
Simtricas y reactivas abstinencia a opiceos, anfetaminas, cocana, simpaticomimticos, antidepresivos.
Simtricas arreactivas lesin mesenceflica grave, anticolinrgicos.
Repetir y registrar la valoracin cada 30 si GCS < 15.
El resto de la exploracin neurolgica y sistmica detallada se realiza en un segundo tiempo, tras descartar lesiones vitales.
El nivel de conciencia puede estar enmascarado en el inicio por factores como la sedacin, las intoxicaciones o la parlisis.
NO SE DEBE ASUMIR QUE LA DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA ES CAUSADA POR TXICOS (descartar siempre lesiones).
3.Valorar la indicacin de TAC. Solicitar EKG, hemograma, bioqumica, coagulacin, cruzar y reservar sangre y otras segn la clnica/lesiones asociadas.
Indicacin En todos los pacientes con GCS14 y en los de GCS=15 que presenten factores de riesgo. Factores de riesgo para lesin intracraneal: 1) sospecha
TAC craneal de fractura craneal abierta o deprimida; 2) signos de fractura de base de crneo (hemotmpano, ojos de panda, prdida de LCR por nariz u
odos, o signo de Battle = hematomas retroauriculares); 3)convulsin postraumtica; 4) dficit neurolgico focal; 5) ms de un episodio de vmitos; 6)
amnesia para hechos sucedidos 30 antes del impacto; 7) prdida de conciencia o amnesia de algn tipo en 65 aos, coagulopata (ACO, histo-
ria de sangrado o alteracin de la coagulacin) o con mecanismo lesional peligroso (peatn o ciclista golpeado por vehculo a motor, ocupante
expulsado del vehculo o cada de > 1m de altura o 5 escalones). NO es necesaria la realizacin de Rx craneal (Lancet Neurol. 2008;7:728-41).
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36.TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (continuacin). U. Garca
Valoracin de Solicitar Rx de raquis cervical, 3 proyecciones, si: 1) dolor de cuello espontneo a la palpacin en 65 aos o en mecanismo lesional peligroso
la columna (cada de > 1 m de altura o 5 escalones, carga axial sobre la cabeza, atropello, colisiones a alta velocidad, ocupante expulsado del vehculo, colisio-
cervical nes en ciclistas); 2) no es seguro valorar la movilidad del cuello por cualquier causa, o 3) cuando sta se valora y no se puede rotar activamente
el cuello 45 a derecha e izquierda. Se puede valorar el cuello con seguridad si el paciente se vio envuelto en una colisin de trfico simple por
alcance, si est cmodamente sentado durante la espera y si acude de forma ambulatoria sin dolor cervical o presenta retraso en la aparicin de ste.
Solicitar TAC de columna cervical si: 1) GCS <13 en la valoracin inicial; 2) paciente intubado;3) Rx simple tcnicamente inadecuada o con
sospecha/hallazgo patolgico;4) Rx normal y sospecha clnica de lesin, y 5) al paciente se le va a practicar TAC de varias regiones (NICE Clinical
Guide 56, 2007; www.nice.org.uk).
Tratamiento IOT inmediata: IOT antes de trasladar: Ante deterioro significativo del nivel de
1) GSC 8 (coma). consciencia (1punto en score motor), convulsiones, fractura facial
2) Prdida de reflejos larngeos. inestable o sangrado copioso a orofaringeorofaringe.
3) PaO
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< 100 mmHg con O
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o PaCO
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> 45 mmHg.
4) Respiracin irregular.
5) Hiperventilacin espontnea con PaCO
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< 30 mmHg.
Frmacos:
Dormicum
(Midazolam amp 5 mg y 15 mg): Induccin: 15 mg bolo iv, mantenimiento de sedacin: 5-15 mg/h; y
Hypnomidate
(etomidato amp 20 mg/10 mL): 0,3 mg/kg iv lento (30s) reduce la PIC y presenta muy buena tolerancia hemodinmica.
Mantener: PaO
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> 100 mmHg/SatO
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> 95%; PaCO
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30-35 mmHg (si aumenta, se eleva la PIC por efecto vasodilatador cerebral).
Normoglucemia (no producir hipoglucemia yatrgena!);.
Natremia 140-145 mEq/L; osmolalidad >300 mOsm/kg; hemoglobina > 10 g/dL.
Normocoagulabilidad; PAS > 90 mmHg.
Utilizar suero fisiolgico al 0,9% y coloides; no se han visto beneficios usando salino hiper tnico e incluso la mor talidad aumenta al usar
albmina al 4% (N Engl J Med 2007;357(9):874-88). Cabeza 20.
- Manitol al 20% (250 mL sol 20% = 50 g) a dosis de 0,5-1 g/kg en 20-30 min.
Recomendado cuando se sospechen incrementos de la PIC, indicado en herniacin transtentorial y deterioro neurolgico progresivo
(beneficioso mientras se realiza TAC y traslado a quirfano). Evitar con hipotensin arterial.
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- Se deben administrar antibiticos peri-intubacin: disminuyen la incidencia de neumona (no usar profilaxis prolongadas).
- Los anticomiciales estn indicados en la profilaxis de las convulsiones postraumticas precoces (dentro de los 7 primeros das).
Factores de riesgo: GCS <10, fractura craneal deprimida, contusin cortical, hematoma subdural, epidural o intracerebral, herida penetrante y
crisis de aparicin en las primeras 24 h. Tratamiento: Fenitona Rubio
(difenilhidantona, amp de 100 mg/2 mL y 250 mg/5 mL) a dosis de

18 mg/kg diluidos en SF a pasar en 30 min con monitorizacin EKG.
- Los corticoides: uso contraindicado. No mejoran la PIC, y altas dosis pueden incrementar la mortalidad.
- La hipotermia podra reducir la mortalidad si es mantenida 48 h.
- Los barbitricos a altas dosis pueden controlar la PIC cuando fallen otras medidas mdicas y quirrgicas.
- La hiperventilacin se recomienda como medida temporal para la reduccin de la PIC. En las primeras 24 h debe evitarse, pues el flujo cerebral
suele estar crticamente reducido, y puede producir isquemia (J Neurotrauma 2007;24(1Suppl):S26-31).
Tratamiento Derivacin a centro neuroquirrgico: la mortalidad de pacientes con TCE severo en centros no neuroquirrgicos respecto a los neuroquirr-
quirrgico gicos es 2-15 veces mayor (Lancet 2005;366:1538-44).
El traslado beneficiara a todos los pacientes con GCS 8, independientemente de la necesidad de ciruga.
Los pacientes con lesiones quirrgicamente significativas (hematoma epidural, subdural o intraparenquimatoso; contusiones focales expansivas;
heridas penetrantes por arma de fuego; lesiones seas, fracturas deprimidas o abiertas de la calota) o bien que presenten GCS 8 persistente
tras resucitacin inicial, confusin inexplicable >4 h, deterioro de GCS (sobre todo motor) tras el ingreso o signos neurolgicos focales
progresivos, deben ser valorados por Neurociruga.
Etiologa Causa estructural o quirrgica Metablico o mdico
(Postgrad Med 1) Trauma: lesin subdural. Lesin epidural. Lesin axonal difusa. 1) Deprivacin de oxgeno (hipoxia de cualquier origen).
2002;111(2): Contusin craneal. Traumatismo craneal penetrante. 2) Privacin de sustratos metablicos: dficit de tiamina (encefalopata de
38-55) 2) Hemorragia intracraneal: hemorragia subaracnoidea. Wernicke). Dficit de niacina (pelagra).
Hemorragia intracerebral (fosa posterior, pontina o cerebelosa). 3) Trastornos endocrinos: hipoglucemia. Cetoacidosis metablica. Coma
Fiebre de las montaas rocosas. Malaria cerebral. hiperosmolar. Mixedema. Hipertiroidismo. Insuficiencia corticosuprarrenal.
3) Tumor: glioblastoma multiforme con herniacin. Metstasis Panhipopituitarismo.
mltiples. 4) Toxicidad por frmacos: benzodiacepinas. Barbitricos. Opiceos.Tricclicos.
4) Otras: sndrome de desmielinizacin osmtica. 5) Enfermedades infecciosas: sepsis. Meningitis. Encefalitis (Herpes
simplex, arbovirus, etc.).
6) Alteraciones metablicas: hiponatremia. Hipernatremia. Uremia.
Encefalopata heptica. Encefalopata hipertensiva. Pseudocoma
hipermagnesmico.
7) Reacciones a txicos: monxido de carbono. Intoxicacin alcohlica.
Intoxicacin por etilenglicol.
8) Efectos secundarios de frmacos: sndrome de Reye. Sndrome
neurolptico maligno. Sndrome anticolinrgico. Sndrome serotoninrgico.
Intoxicacin por isoniacida.
9) Hipotermia.
10) Coma psicgeno.
Diagnstico I.Anamnesis: antecedentes: eventos similares. Dficit neurolgicos crnicos. Historia de cefaleas. Infeccin VIH. Enfermedades previas. Intervenciones
quirrgicas o neuroquirrgicas. Epilepsia. Ictus previos. Alergias o sensibilidad a frmacos. Historia social: factores riesgo de infeccin VIH. Drogas
o alcohol. Cambios recientes en el entorno (Ann Energ Med 1999;33:251-281). Sntomas asociados: cefalea. Fiebre. Convulsiones. Alucinaciones.
Cambios en la actividad motora (marcha, equilibrio). Cambios en el ritmo de sueo. Alteraciones visuales y de la memoria. Alteraciones ritmo
intestinal o miccin. Nuseas y/o vmitos. Medicacin actual: dosis o cambios recientes de dosis, cumplimentacin. Introduccin reciente de
nuevos frmacos (salicilatos, antidepresivos, opiceos, esteroides, sedantes, hipnticos, miticos, midriticos). Valorar forma de comienzo: tiempo
trascurrido desde al inicio. Posible traumatismo. Fluctuacin de los sntomas. Posible ingesta de drogas o alcohol. Exposiciones ambientales.
II.Valoracin clnica (escala de coma de Glasgow): ver tema 36.
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37. MANEJO DEL PACIENTE EN COMA. D. Illa
Estado pupilar: 1) Isocricas pequeas poco reactivas: coma metablico. Lesin supratentorial con herniacin central inicial. 2) Isocricas medias
arreactivas: Lesin supratentorial con herniacin central establecida. Lesin mesenceflica ventral. Intox. barbitricos. 3) Isocricas grandes
arreactivas: Lesin mesenceflica dorsal. Intoxicacin Atropnica. Anoxia cerebral grave. 4) Isocricas puntiformes minimamente reactivas: lesin
protuberancial. Intoxicacin por opiceos. 5) Anisocricas, midriasis arreactivas unilateral: lesin supratentorial con herniacin uncal. Parlisis
del tercer par. 6) Anisocricas, miosis reactiva unilateral: lesin hipotalmica. Lesin simpaticocervical.
Patrn respiratorio: 1) Cheyne-Stokes: dao bihemisfrico o supresin respiratoria metablica. 2) Respiracin de Kussmaul: acidosis
metablica o dao pontomesenceflico. 3) Ataxia respiratoria: dao cerebral y troncoenceflico severo.
Movimientos oculares conjugados: 1) Adduccin de un ojo: lesin del 6 par. Si bilateral, aumento de la presin intracraneal. 2) Abduccin de
un ojo: lesin del 3 par. Significado similar a la dilatacin pupilar. 3) Desviacin conjugada hacia la lesin: hemisfricas. 4) Desviacin
conjugada contralateral: troncoenceflicas. 5) Conservacin de movimientos oculoceflicos: Lesin dinceflica. Preservacin del
troncoencfalo superior. 6) Ocular bobbing: brusco descenso y lento ascenso espontneo del movimiento ocular con prdida de
movimientos horizontales: Lesin pontina bilateral. Trombosis de la basilar.
Motilidad espontnea y respuesta a estmulos nociceptivos: postura patolgica en flexin (decorticacin): afectacin dienceflica tarda. Postura
patolgica en extensin (descerebracin). Lesin tronco enceflica alta.
III. Exploraciones complementarias:
- Laboratorio: hemograma. Gasometra ar terial. Glucosa, urea, creatinina e ionograma. Determinacin rpida de la glucemia. Txicos y
hormonas. Estudio de coagulacin. Enzimas hepticas. CPK (enfermedad cardaca, traumatismo, uso de neurolpticos). Si no hay causa
evidente de coma, extraccin de hormonas tiroideas, cortisol, amoniemia.
- TAC: todos los pacientes con sospecha de lesin estructural o metablica de causa no aclarada.
- PL: posponerla a la realizacin de la TAC. 1) Si sospecha de meningitis bacteriana y depresin del nivel de conciencia o focalidad
neurolgica realizar TAC previo a la puncin lumbar y tras realizacin de hemocultivos y administracin de antibioticoterapia emprica. 2) Si
sospecha de HSA tras TAC normal.
- EEG: si historia de convulsiones o estatus epilptico no convulsivo (responsable del 8% de pacientes comatosos [Neurology 2000;54(2):340-345]).
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Tratamiento Manejo inicial Objetivo: evitar que aumente la lesin del SNC. Corregir de forma rpida y sistemtica hipotensin,
hipoglucemia, hipercalcemia, hipoxia, hipercapnia e hipotermia.
Mantener va area permeable: extraccin de cuerpos extraos, cnula de Guedel.
Indicaciones de intubacin endotraqueal: apnea. Obstruccin de la va area superior. Hipoventilacin.Vmitos
y riesgo de aspiracin. Hipertensin intracraneal en que es necesario hipocapnia para disminuir la PIC.
Valorar situacin circulatoria e insertar catter venoso para infusin de lquidos.
Tratamiento farmacolgico Tiamina iv 100 mg, Benerva 100 ml/100 mg en pacientes desnutridos junto con glucosa, prevencin de ence-
falopata de Wernicke.
Glucosa hipertnica 50 g. Glucosmon 20 ml/10 g.
Naloxona iv amp 0,4 mg si sospecha de intoxicacin por opiceos.
Flumacenilo 0,25 mg repetidos a intervalos de un minuto hasta 2 mg. Anexate amp 0,5 mg y 5 ml, y 1 mg
y 10 ml en caso de sobredosis de benzodiacepinas (Emerg Med Clin Northh Am 1994;12:301-316).
Definicin Alteracin transitoria del estado mental caracterizada por alteraciones del nivel de conciencia, atencin, funciones cognitivas (memoria, orien-
tacin, pensamiento, lenguaje y percepcin) y de otras funciones no intelectivas (comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo sueo-
vigilia y sistema vegetativo). Presenta un inicio agudo/subagudo, curso fluctuante y etiologa orgnica. Suele ser reversible y de corta duracin
(Rev Clin Esp.2002 May;202(5):280-8).
Anamnesis Forma de comienzo: Sntomas asociados: Antecedentes: Medicacin actual:
- Tiempo trascurrido desde al - Cefalea. Fiebre. Convulsiones. - Eventos similares. - Dosis o cambios recientes de dosis,
inicio. - Alucinaciones. - Dficits neurolgicos crnicos. cumplimentacin.
- Posible traumatismo. - Cambios en la actividad motora - Historia de cefaleas. - Introduccin reciente de nuevos
- Fluctuacin de los sntomas. (marcha, equilibrio). - Infeccin VIH. frmacos (salicilatos, antidepresivos,
- Posible ingesta de drogas o - Cambios en el ritmo de sueo. - Enfermedades previas. opiceos, esteroides, sedantes, hipn-
alcohol. - Alteraciones visuales y de la - Intervenciones quirrgica o ticos, miticos, midriticos).
-Exposiciones ambientales. memoria. neuroquirrgicas previas. Historia social:
- Alteraciones del ritmo intestinal - Epilepsia. Ictus previos. - Factores de riesgo de infeccin VIH.
o miccin. - Alergias o sensibilidad a - Drogas o alcohol en entorno familiar.
- Nuseas y/o vmitos. frmacos. - Cambios recientes en el entorno
(Am Emerg Med 1995;13:142-145).
Sospecha Fiebre/hipertermia: Hipotermia Sepsis.Txicos: Evidencia de traumatismo Dficit sensitivo o motor: Asterixis. Insuficiencia hep-
diagnstica - Infeccin/sepsis del SNC. - Alcohol, barbitricos. de tronco o extremidades: - Ictus. tica. Uremia.
- Sndrome neurolptico - Hipotiroidismo. - Hemorragia intracraneal. -Lesin ocupante de -Otras alteraciones meta-
maligno. - Exposicin ambiental. - Dolor secundario a trau- espacio. blicas.
- Txicos: anticolinrgicos, - Hipoglucemia Investigar matismo. - Hipoglucemia. - Valorar hemorragia gas-
salicilatos, simpaticomi- causa. - Rx, TAC cabeza. - Parlisis de extremidades. trointestinal.
mticos. - Hormonas tiroideas. - Encefalopata de Wernicke. - Electrlitos sricos.
- Ictus. Tirotoxicosis. - Estudio de sepsis. - Determinacin rpida - Funcin renal.
- Sndrome de deprivacin. Marcas de venopuncin: de glucemia. - Funcin heptica.
- Examen toxicolgico. - Abuso de sustancias por - TAC de cabeza.
- Hormonas tiroideas. va parenteral.
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- Infeccin SNC.
- Protocolo de sepsis.
- Examen toxicolgico.
Asimetra pupilar o arreac- Miosis bilateral. Etiologa t- Determinacin de txicos. Purpura/petequias. He- Factor heptico. Encefalopata
tividad pupilar: ictus. Lesin xica: opiceos, clonidina, Cetoacidosis. Txicos. Valo- morragia intracraneal. heptica. Funcin heptica.
ocupante de espacio. organofosforados. Ictus rar etanol. Iones y glc. s- Fiebre de las Montaas Amoniemia. Plaquetas.
Examen fondo de ojo: pontino TAC cabeza, admi- ricos. Cuerpos cetnicos. Rocosas. Infecciones del Rigidez de nuca u otros sig-
papiledema, lesin ocu- nistracin de naloxona. Ingesta de etanol. Etanol u SNS. Protocolo de sepsis. nos menngeos con fiebre.
pante de espacio. Encefa- Midriasis bilateral. Txica otros txicos voltiles. De- Recuento de plaquetas. Infeccin SNC. Hemorragia
lopata hipertensiva. TAC (simpaticomimticos, anti- terminacin de alcohole- Estudio de coagulacin. subaracnoidea. PL.
cabeza. Hemorragia reti- colinrgicos, alucingenos), mia.
niana: hemorragia subarac- muerte cerebral.
noidea.
Exploraciones - Analtica de sangre; hemograma y hemostasia para - Analtica de orina: perfil y sedimento, descartar procesos infecciosos va urinaria.
complementa- valoracin de proceso infeccioso, enfermedad hemato- Txicos en orina si sospecha de consumo de sustancias.
ria lgica o heptica. Bioqumica: glucemia, funcin heptica - Hemocultivo: si sospecha de sepsis. ECG: para descartar alteraciones del ritmo, IAM.
y renal (urea, creatinina). Ionograma: descartar trastor- - Rs trax: neumona, proceso neoplsico y/o metstasis.
no hidroelectroltico. Alcoholemia: si sospecha de - TAC craneal: si ha existido TCE previo, sospecha de isquemia cerebral, proceso
ingesta enlica. expansivo o focalidad neurolgica.
- Gasometra: hipoxia, hipercapmia, alteraciones del - Puncin lumbar: si sospecha de encefalitis o meningitis.
equilibrio cido-base.
Tratamiento Medidas generales. Asegurar permeabilidad de va -Tratamiento sintomtico del SCA. No farmacolgico: mantener estimulacin senso-
(BMJ 2001; 322: area, mantenimiento de las constantes vitales, va rial adecuada. Evaluar siempre la relacin riesgo/beneficio al administrar psicofrma-
144-150) venosa, suspender frmacos/txicos sospechosos de cos: si abstinencia alcohlica o toxicidad por anticolinrgicos: benzodiacepinas (Diazepam
causar el SCA, evitar administracin de medicacin 5-20 mg vo, perfusin iv, lenta 10-20 mg/8 h; lorazepam 1-2 mg/6 h; clorazepato
innecesaria, valoracin de sondaje nasogstrico y urina- 25-50 mg im, repitiendo cada hora hasta sedacin).
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rio, mantener equilibrio electroltico, y evitar lesiones y En la mayora de los pacientes las butirofenonas (haloperidol) suele ser el trata-
cadas (barras protectoras en cama y vigilancia). miento de eleccin de fase aguda de SCA si existe agitacin, porque alteran poco
Tratamiento de la causa: hipoxia, hipoglucemia, preven- el nivel de consciencia. Haloperidol 25-100 gotas vo. Haloperidol 2,5-10 mg im. Repetir
cin de encefalopata de Wernicke (100 mg de tiamina cada 20-30 minutos hasta sedacin (mx. 40-50 mg/da).
por va im previa a administracin de sueroterapia con
glucosado o glucosalino).
- Las causas ms frecuentes en jvenes son el abuso de drogas y la deprivacin alcohlica, de sedantes e hipnticos.
- Existe un 5-20% de los casos en los que no se puede determinar etiologa.
Causas ms comunes de delirio 1. Enfermedades sistmicas: infecciones. Complicaciones diabetes (hiperosmolaridad o cetoacidosis). Hipoxia.
en ancianos Anemia. Hipo o hipertiroidismo. Desnutricin. Uremia.
N Engl J Med 2006;354(15):1655. 2. Desequilibrios metablicos: hiponatremia. Hipocalcemia. Hipocaliemia. Hipoglucemia. Hipercalcemia.
3. Trastornos neurolgicos: meningitis o encefalitis. TCE. Hematoma subdural.
4. Deprivacin de alcohol o hipnticos sedantes.
5. Toxicidad por frmacos: diurticos. Hipnticos sedantes. Anticolinrgicos. Antiparkinsonianos. Digital.
Definicin Dolor difuso en diversas partes de la cabeza, sin que este dolor est confinado al rea de distribucin de un nervio.
Tipos Cefaleas primarias:
Migraa con y sin aura, cefalea tensional, cefalea en racimos, hemicrnea crnica paroxstica y miscelnea de cefaleas no asociadas a lesin estructural.
Cefaleas secundarias:
Asociada a traumatismo craneal, trastornos vasculares, trastorno intracraneal de origen no vascular, ingesta de cier tas sustancias o a su
supresin, infeccin no ceflica, trastornos metablicos, alteraciones del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca, u otras
estructuras faciales o craneales. Neuralgias craneales.
Diagnstico Anamnesis:
Historia familiar, edad de comienzo y forma de evolucin, forma de instauracin, frecuencia, localizacin, duracin, horario de aparicin, cualidad,
intensidad, factores agravantes o desencadenantes, forma de desaparicin, manifestaciones asociadas.
Exploracin:
Exploracin neurolgica completa, fondo de ojo, palpacin craneal y arterias temporales. Exploracin de senos paranasales, odo y columna cervical.
Pruebas complementarias: diagnstico clnico. Realizar exploraciones complementarias si existen signos de alarma o sospecha de cefalea secundaria:
Cefalea intensa de inicio agudo en >40 aos, cefalea explosiva, progresiva que no mejora con tto., cambio del patrn de cefalea previa,
asociada a fiebre o meningismo, asociada a focalidad, datos de hipertensin intracraneal.
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CEFALEAS
Diagnstico Neuralgia del trigmino Neuralgia glosofaringeo Neuralgia occipital
Edad mayor de 50 aos. Unilateral. Dolor limitado a Dolor intenso, punzante y transitorio Dolor punzante, paroxstico en la distribucin de
una o varias ramas del N. trigmino. Tipo elctrico, en odo, base de la lengua, fosa las ramas occipitales mayores o menores, acom-
paroxstico, repetitivo. Comienzo y final brusco. Sin tonsilar o debajo del ngulo de paado de sensaciones disestsicas en rea afec-
dolor entre los accesos. Existencia de zona gatillo a la mandbula. ta. Es tpica la aparicin de dolor a la presin en
a estmulos no dolorosos. No hay dficit sensitivo. el punto de Arnold (punto de emergencia de C2),
RM si: dficit sensorial, <50 aos, bilateral, no Desencadenantes: hablar, toser, con la extensin de cuello o la rotacin del occi-
respuesta al tratamiento. masticar, bostezar, etc. pucio hacia el lado doloroso.
ALGIAS FACIALES
Criterios Migraa Cefalea tensional Cefalea en racimos
diagnsticos Migraa sin aura: Al menos diez episodios de cefalea que -Ataques de dolor intenso, unilateral, supraorbita-
- Duracin de 4 a 72 horas. duren entre 30 minutos y 7 das y que rio o sobre la regin temporal que duran de 15 a
- Al menos dos: tengan al menos dos de las siguientes 180 min.
Dolor craneal unilateral, pulstil, moderado- caractersticas: -Asocia al menos, uno de los siguientes signos
severo, agravado por actividad fsica. - Opresiva (no pulstil) homolaterales al dolor: hiperemia conjuntival, lagri-
- Al menos uno: - Intensidad leve-moderada meo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin,
Nuseas y/o vmitos, fotofobia y sonofobia. - Bilateral, miosis, ptosis, edema palpebral.
Migraa con aura: - No agravado por esfuerzos fsicos, -Frecuencia: de uno a das alternos a ocho diarios.
- Manifestaciones neurolgicas previas al dolor. - No nuseas ni vmitos, -Se agrupan en series de semanas o meses
- Sntomas visuales (fotopsias, escotomas), - Fotofobia o fotofobia (no + de 1). (racimo) con periodos de remisin.
sensitivos o disfsicos reversibles, indicativos Episdica: infrecuente (<1 da/mes); frecuen- TIPOS:
de disfuncin cortical y/o tronco. te <15 das al mes durante al menos Episdica: Al menos dos perodos de cefalea que
- Desarrollo gradual en 5 min o ms. 3 meses. duran entre 7 das y un ao, separadas de remi-
Duracin 5-60 min. Crnica: nmero de episodios mayor o siones de por lo menos un mes.
Auras atpicas: igual a 15 das al mes ms de 3 meses. Crnica: Ausencia de fases de remisin durante un
Migraa hemipljica familiar (aura motora). ao o ms, o con remisiones que duran menos de
Migraa basilar (el aura se origina en el un mes.
tronco cerebral).
Migraa retiniana (escotomas o amaurosis
monocular).
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CEFALEAS PRIMARIAS
39. CEFALEAS Y ALGIAS CRANEALES (continuacin). C. Bada
Tratamiento De eleccin: carbamazepina de 600 a 1.200 mg en tres tomas, iniciando por Analgsicos: (ver crisis migraosa leve-moderada).
300 mg/da, aumentando 100 mg cada dos das hasta control de dolor o dosis mxima. Miorrelajante: Diacepam 5 mg/8 horas;
Otros: fenitona 200-400 mg/da en dos o tres tomas, con aumento progresivo de la dosis. Tetrazepam 50 mg/12 horas.
Baclofeno iniciar a dosis de 5 mg cada 8 horas, hasta 75 mg al da en tres tomas. Infiltracin con anestsicos locales y corticoides
Gabapentina 900 y 2.400 mg da, repartidas en tres tomas. en forma retardada en punto de Arnold.
Oxcarbacepina 600-1.200 mg/da.
Anestsicos locales: sobre orofaringe en N. glosofarngeo.
Tcnicas quirrgicas: rizotoma con radiofrecuencia y descompresin microvascular.
Tratamiento MIGRAA
(Grupo de estu- AINE: en crisis leves-moderadas:
dio de cefalea - No efectivos paracetamol ni metamizol o codena.
de la SEN. - Se recomienda evitar las asociaciones de analgsicos y emplear de forma preferente los que presenten menor riesgo y mejor tolerabilidad.
Actitud diag- - Frmacos: cido acetilsaliclico: 500-1.000 mg, oral, Naproxeno: 500-1.000 mg, oral, Naproxeno sdico: 550-1.100 mg, oral, Ibuprofeno: 600-
nstica y tera- 1.200 mg, oral, Diclofenaco sdico: 50-100 mg, oral; 100 mg, rectal; 75, mg, parenteral, Dexketoprofeno: 25-50 mg, oral, Ketorolaco: 30-60 mg,
putica en la parenteral, Paracetamol: 1.000 mg, oral o rectal.
cefalea. Reco- Agonistas 5-HT1B/1D (Triptanes)
mendaciones - En crisis leves-moderadas sin respuesta a AINES, de inicio en crisis moderada-graves.
2006, Madrid; - Usar administracin sc. o intranasal si vmitos.
Ergon S.A. 2006 - Frmacos:
Pg 103-8) Sumatriptn: 50-100 mg, oral; 10-20 mg, nasal; 6 mg subcutneo. No superar 300 mg oral; 40 mg nasal o 12 mg parenteral en 24 horas.
Zolmitriptn: 2,5 mg, oral (comprimidos); 2,5-5 mg, oral (dispersables); 5 mg, nasal. No superar 10 mg en 24 horas.
Naratriptn: 2,5 mg, oral. No superar 5 mg en 24 horas.
Rizatriptn: 10 mg oral, comprimidos y dispersables. No superar 20 mg en 24 horas.
Almotriptn: 12,5 mg oral. No superar 25 mg en 24 horas.
Eletriptn: 40 mg oral. No superar 80 mg en 24 horas.
Frovatriptn: 2,5 mg oral. No superar 7,5 mg en 24 horas.
- Se administrar una segunda dosis de estos frmacos si la cefalea reaparece entre 4 y 24 horas despus de la primera dosis.
- No se administrar una segunda dosis si la primera no fue eficaz.
- No asociar con preparados ergotamnicos.
Contraindicaciones: Cardiopata isqumica, HTA mal controlada, enf. vascular perifrica, migraa basilar, hemipljica o retiniana, ingesta previa
de ergticos o IMAO.
Antiemticos
Metoclopramida: 10 mg, oral; 20 mg, rectal; 10 mg, parenteral o Domperidona: 10-30 mg, oral; 30-60 mg, rectal.
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CEFALEA TENSIONAL
- Analgsicos o AINE, segn la pauta aconsejada en la migraa.
- Si el paciente toma tratamiento sintomtico ms de 8 das al mes se recomienda tratamiento preventivo.
CEFALEA EN RACIMOS
Sumatriptn 6 mg por va SC, se puede repetir hasta 12 mg/24 horas.
Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno al 100%, con un flujo de 7-10l/min. durante 15 minutos.
(Cochrane Database Syst Rev 2008; 16;(3):CD005219)
STATUS MIGRAOSO
- Episodio de migraa cuya fase de cefalea dura ms de 72 horas a pesar del tratamiento aunque pueden existir intervalos sin cefalea
inferiores a 4 horas (sin incluir el perodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos o ergticos).
- Tratamiento:
Reposicin hidrosalina iv,
Sedacin parenteral-clorpromazinam 12,5-25 mg o diacepam 10 mg.
Si persiste corticoides-dexametasona 4-20 mg iv, metilprednisolona 60-120 mg. iv.
Opiceos: meperidina (100 mg iv).
Tratamiento Migraa Cefalea tensional Cefalea en racimos
profilctico Si 2-3 crisis al mes, intensas e incapacitantes, En cefalea crnica y episdica Desde el inicio del racimo.
con tratamiento agudo ineficaz, abuso de cuando se alarga el tratamiento Evitar desencadenantes como alcohol y vasodila-
analgesia, aura hemipljica o aura prolongada. analgsico ms de una semana al mes tadores.
-Modificacin de la conducta: higiene del sueo, o eldolor es refractario al mismo. Debe iniciarse desde el inicio de la cefalea, asocia-
evitar el estrs y la ingesta alcohlica. Evitar - Tto. conductual: vida sana y relajacin. do al tratamiento sintomtico:
chocolate, vino tinto, quesos fuertes, etc.
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-Beta-bloqueantes: propanolol, 40-160 mg/da, - Los tricclicos son los nicos antide- -Corticoides: prednisona 40-80 mg/da, dosis nica
atenolol 50-100 mg/da. presivos de los que se ha demostrado durante 7 das, con disminucin gradual a lo largo
Contraindicado en EPOC, asma, DM, IC, bloqueos AV. eficacia en el tratamiento de la cefa- de tres semanas.
-Calcioantagonistas: flunarizina, 5-10 mg/da. lea tensional crnica, y de ellos la -Calcioantagonistas. El ms utilizado es el verapamilo
Contraindicado en embarazo, Parkinson y depresin. amitriptilina (10-75 mg/d) es el a dosis de 240-480 mg/da. Mantener a 3 meses y
-Antidepresivos tricclicos: amitriptilina, frmaco de eleccin. retirar paulatinamente.
10-75 mg/da; imipramina , 25-75 mg/da. - Mirtazapina (15-30 mg/da) puede -Antiepilpticos:Topiramato 100-200 mg/da en
Contraindicado en glaucoma. ser til en los pacientes que no tole- dos tomas. Valproato sdico, 400 a 1.500 mg/da.
-ISRS: paroxetina, 20-40 mg/da; fluoxetina, 20- ran o responden mal a amitriptilina. -Tartrato de ergotamina si fracasan otros tratamien-
40 mg/da; sertralina, 50-100 mg/da. - En caso de ser preciso el uso de tos. 1-2 mg/da en dos tomas, durante 6 semanas
-AINE: naproxeno sdico, 500-1.100 mg. antidepresivos por CT durante el (imposibilita el uso de triptanos en las crisis).
Se utiliza en pautas cortas perimenstruales embarazo, la fluoxetina y la sertralina -Carbonato de litio. De eleccin en >45 aos
para evitar la migraa menstrual. parecen ser los frmacos ms aos, con cefalea en racimos crnica, a dosis de 400-
- Antiepilpticos: valproato sdico 400 a 1.500 mg seguros. 1.200 mg/da. Controles de litemia y funcin tiroi-
da, Topiramato 100 mg/da. dea.
(Med Clin (Barc). 2008;130(19):751-7)
Clnica Etiologa: TCE (la ms frecuente), rotura Clnica: cefalea (97%) intensa, brusca, caracte- Escala de Hunt-Hess:
aneurisma (75-80% de las no traumticas), rsticas inhabituales, a veces tras esfuerzo, sono Grado I: leve cefalea o rigidez de nuca, o asintomtico.
otras causas (MAV, trombosis venosas, y fotofobia; nuseas y vmitos (70%); sncope Grado II: intensa cefalea o rigidez de nuca, no foca-
disecciones, vasculitis, tumores, alt. coagu- (26%); cervicalgia, lumbalgia. Alteracin del lidad neurolgica.
lacin, etc.). nivel de consciencia (50%); focalidad neuro- Grado III: confusin, dficit focal leve.
Epidemiologa HSA aneurismtica: 3% de lgica (33%); crisis comiciales (6-16% en el Grado IV: estupor, dficit focal intenso.
los ictus, 6-10 de casos/100.000 hab./ao. momento del sangrado, 3% posterior). Grado V: coma con descerebracin.
Factores riesgo: genticos (riesgo x 3-7
en familiares de primer grado), alcohol,
tabaco, HTA.
Diagnstico TAC (sin contraste), alta sensibilidad: 90-95% las primeras 24 horas, 80 % al tercer da, 70 % al quinto da, 50 % a la semana, 30 % a las dos sema-
nas, informa del riesgo de vasoespasmo.
Clasificacin de Isher: Grado I: no HSA; Grado II: HSA en capa difusa; Grado III: cogulo > 1 mm; Grado IV: hematoma intraparenquimatoso o
intraventricular.
PL si clnica sugestiva y TAC no diagnstica. Distinguirlo de PL traumtica: aumento de presin, lquido hemtico que no coagula, no se aclara en
tubos sucesivos, hiperproteinorraquia, xantocroma (a las 12-24 h).
Otras exploraciones: Rx trax, descartar edema neurognico o aspiracin. ECG: puede haber alteraciones de segmento ST u onda T.
Otras: hematimetra, bioqumica hemtica con funcin renal y heptica, y monograma.
Diagnstico etiolgico: angiografa cerebral, prueba estndar para diagnstico de aneurismas. Realizarla las primeras 24 horas.
Angio-TAC y angio-RM: alta sensibilidad y menores riesgos que la angiografa, pero an no se consideran equiparables. tiles en situaciones de
emergencia o en que no se disponga de arteriografa (Emerg Med Clin North Am 2003; 21:73-87).
Tratamiento Estabilizar al paciente, si focalidad neurolgica o Glasgow 12 o menor ingreso en UCI.
Medidas generales: reposo absoluto con elevacin de la cabeza a 30. Fluidoterapia con SF 0,9%+ClK (3 l/da).
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40. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. C. Bada
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40. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (continuacin). C. Bada
Cefalea. Analgsicos: paracetamol 1 g cada 8 horas Efferalgan
, o Meperidina Dolantina
amp 100 mg. No administrar frmacos antiagregantes.

Prevencin de convulsiones: controversia. Incidencia 1-11% segn series. Fenitona Neosidantoina
comp. 100 mg.

Hipertensin arterial: debe evitarse tanto la hipertensin como la hipotensin manteniendo TAS prxima 160 mmHg en hipertensos y 120-
110 en normotensos. Labetalol iv 20 mg en bolos hasta un mximo de 300 mg. Diluir 250 mg en 250 ml a 2-10 mg/min iv, Trandate
Amp 100 mg.

Antagonistas del calcio: nimodipino 60 mg/4h vo o infusin iv 0,4 mg/h, Nimotop
. Mejora la evolucin, previene el vasoespasmo.

Hidrocefalia aguda: entre 15-27% las primeras 72 horas. Si disminucin del nivel de conciencia: drenaje ventricular.
Hiponatremia: incidencia entre 10-34% administrar solucin salina isotnica.
Vasoespasmo sintomtico: entre el 4-14 da de evolucin con aparicin de dficits neurolgicos focales y deterioro nivel de consciencia,
diagnstico por TAC excluyente de otros procesos, Tratamiento teraputicas triple H: hipervolemia, hemodilucin e hipertensin. Requiere
monitorizacin hemodinmica y neurolgica continuas y, por tanto, estancia en UCI neuroquirrgica. Riesgo de resangrado si aneurisma no
tratado.
Tratamiento del aneurisma precoz (primeras 72 horas): ciruga (clipaje del aneurisma) vs tratamiento endovascular (embolizacin con coils).
No existe consenso sobre cul es mejor, eleccin individualizada en cada paciente, segn caractersticas y localizacin del aneurisma, del
mismo paciente y recursos disponibles del centro.Ventajas de la ciruga precoz: prevencin del resangrado. Mejora del vasoespasmo. Optimizacin
del tratamiento del vasoespasmo (Lancet 2005; 366: 809-17).
Diagnstico Clnica: Sntomas y signos: Clasificacin etiolgica de los sndromes parkinso-
- Edad de comienzo 50-60 aos. - Rigidez: resistencia pasiva a la movilizacin nianos (Am Fam Physc 1999; 15):
- Progresin lenta durante 10-20 aos. (en tubo de plomo). El fenmeno de rueda - Enf. De Parkinson o parkinsonismo idioptico.
- Sntomas unilaterales o asimtricos al inicio. dentada no es patognomnico. - Parkinsonismos secundarios:
- Temblor de reposo (70% de los casos). - Hipoacinesia: es el sntoma ms especfico. Frmacos: neurolpticos, reserpina.
Facies hipommica, disminucin del braceo Txicos: manganeso, metanol, cianuro, CO,
en la marcha, disartria, etc. solventes.
- Trastornos de la marcha: marcha en peque- Postencefaltico y postvacunal.
os pasos, titubeos al girar, etc. Postraumtico (TCE repetidos).
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Temblor Clasificacin segn las circunstancias de aparicin: Sndromes tremricos:
- Temblor de reposo: caracterstico de la enfermedad - Temblor esencial: es el ms frecuente, suele ser familiar y es caractersticamente postu-
de Parkinson. ral. El 95% de los pacientes tienen afectacin de miembros superiores y el 15-30% tem-
- Temblor de accin-postural: tpico del temblor blor ceflico, lingual, mandibular o vocal (msculos fonatorios). Tratamiento: proponalol
esencial y del temblor fisiolgico. (de eleccin); primidona (en ancianos); Ciruga (lesin del ncleo ventral del tlamo o
- Temblor intencional o cintico: ausente en reposo implantacin de estimuladores) en casos refractarios.
y aumenta de amplitud a medida que se finaliza una - Temblor ortosttico: durante la bipedestacin y afecta a miembros inferiores y tron-
accin voluntaria dirigida a un objeto. co. Mejora al caminar y desaparece con la sedestacin. Tratamiento: clonazepam
0,5-1 mg/da.
- Temblor fisiolgico: postural, habitualmente imperceptible que se hace ms evidente
durante actividades que requieren precisin. Tratamiento: propanolol 40 mg 1 dosis
aislada al inicio de la actividad.
- Temblor cerebeloso: es proximal y aumenta a medida que se acerca al objeto, cedien-
do cuando se alcanza ste.Tratamiento: es de muy difcil tratamiento farmacolgico.
- Otros: temblor asociado a enfermedades sistmicas (hipertiroidismo); inducido por
frmacos; psicgeno.
41.TEMBLOR. ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS PARKINSONISMOS. J. Milln
ENFERMEDAD DE PARKINSON y OTROS PARKINSONISMOS
Exploracin fsica: Otras manifestaciones: Vascular, hidrocefalia y LOE.
-General: T, TA, pulsos perifricos y exp. - Cognitivas: demencia en estadios avanzados Metablicos: Wilson, hipo-hiperparatiroidismos.
abdominal completa. (un tercio de los pacientes). - Parkinsonismos asociados a enfermedades
- De la columna: contracturas y puntos - Psiquitricas: depresin (20-40% de los casos). neurodegenerativas:
dolorosos; ROT; valoracin de la marcha - Autonmicas: estreimiento, hipotensin Parlisis supranuclear progresiva; atrofia
y sensibilidad; control esfnteres. ortosttica, incontinencia urinaria. multisistmica; demencia cuerpos de Lewy; enf.
- Dermatitis seborreica, prdida de peso. de Huntington;.
Exploraciones complementarias: el diagnstico de la enfermedad de Parkinson es clnico, realizndose por medio de la exploracin fsica. Las
tcnicas de imagen (TAC o RMN) slo son tiles para plantear el diagnstico diferencial con otros parkinsonismos.
Tratamiento Frmacos que incrementan los niveles de dopamina: - Cuando no existe discapacidad no es necesario el
(Neurology - Levodopa: dosis inicial 100 mg/8 h. Incremento de 100 mg/semana hasta eficacia deseada. tratamiento sintomtico.
2001;56: Dosis habitualmente eficaz 900 mg/da (mx 2.000 mg/da). - En la fase inicial se recomienda tratamiento con
S1-S88) - Amantadina: dosis inicial 100 mg/desayuno. Incremento 100 mg/3-7 das hasta dosis de selegilina (permite retrasar el tto. con levodopa).
mantenimiento (200-300 mg/da en 2-3 tomas). Monoterapia inicialmente y despus - Cuando empieza a afectar a las actividades diarias
como coadyuvante de la levodopa. se recomienda iniciar tratamiento sintomtico. Dosis
bajas de levodopa asociadas a un agonista dopa-
Estimuladores de los receptores dopaminrgicos como monoterapia en estadios iniciales minrgico retrasa la aparicin de fluctuaciones y
o como coadyuvantes de la levodopa cuando aparecen fluctuaciones final de dosis: discinesias.
- Pergolida: dosis inicial 0,05 mg/24 h durante 2 das. Incremento dosis 0,1 mg/3 das. Dosis Complicaciones del tratamiento crnico con
habitualmente eficaz 3 mg/da en tres tomas (mx. 5 mg/da). levodopa:
- Pramipexol: dosis inicial 0,18 mg/8 h primera semana; 0,36 mg/12 h segunda semana. In- - Fluctuaciones motoras: deterioro fin de dosis y
cremento posterior 0,54 mg/da cada semana segn eficacia. Mantenimiento 0,64-3,3 mg/da. fenmenos on-off.
- Ropirinol: dosis inicial 0,25 mg/8 h una semana. Incrementos semanales de 0,25 mg/8 h. - Discinesias dependientes del tratamiento.
Dosis habitual 9-12 mg/da (mx. 24 mg/da). - Psiquitricas (20%): trastornos del sueo,
alucinaciones y/o psicosis.
- Prdida de la eficacia de la levodopa.
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Inhibidores del metabolismo de la dopamina:
- Selegilina: dosis inicial 5 mg/24 h durante 3-7 das. Mantenimiento 10 mg/da en toma
nica matutina o en 2 tomas (desayuno y almuerzo). En monoterapia estadios iniciales.
Coadyuvante de levodopa posteriormente.
- Entacapona: 200 mg con cada dosis de levodopa. Dosis mxima 2.000 mg. Como
coadyuvante de la levodopa cuando aparecen fluctuaciones final de dosis
(Ann of Pharmacotherapy 2000;34:1056-65).
Tratamiento quirrgico (palidotoma y estimulacin profunda de alta frecuencia): en pacientes con problemas refractarios al tratamiento
convencional.
Tratamiento rehabilitador: logoterapia mejora los trastornos del lenguaje y de la deglucin; fisioterapia mejora la actividad y preserva la movilidad.
Frmacos que Actividad antidopaminrgica manifiesta Actividad antidopaminrgica escasa: Interaccin con la levodopa:
pueden agravar (J Neural Trans 2001; 108(11): 299-308): - Calcioantagonistas: diltiazem, nifedipino, - Triptfano, papaverina, sulindac, indometacina.
o inducir un - Fenotiazinas: clorpromacina, levomepro- verapamilo.
parkinsonismo macina, haloperidol, risperidona a altas - Antiepilpticos: fenitona, valproato sdico.
dosis. - Antiarrtmicos: amiodarona, procana, flecai-
- Ortopropamidas: sulpiride, metoclopra- nida, mexiletine.
mida, clebopride, tiapride, remoxipride. - Opiceos: meperidina.
- Derivados de la rauwolfia: reserpina. - Ansiolticos y antidepresivos: loracepam,
- Bloqueantes de la entrada de calcio: diacepam, buspirona, amoxapina.
flunaricina. - Otros: cimetidina, litio, buformina.
- Hipotensores: metildopa.
Definicin Polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda autoinmune (reaccin cruzada).
Desencadenantes: infeccin, vacunas, ciruga, embarazo, etc.
Mortalidad 4-15%. Secuelas 20%. Fallo respiratorio 30%.
Variantes: desmielinizante; degeneracin axonal motora; axonal sensitivo-motora; sndrome de Miller-Fisher (oftalmopleja+ataxia+arreflexia).
Criterios Necesarios: De apoyo: debilidad simtrica ascendente.
diagnsticos Debilidad progresiva en ms de una extremidad. Afectacin sensitiva leve (puede existir dolor intenso).
Arreflexia. Afectacin VII par u otros pares craneales.
Evolucin en menos de cuatro semanas. Infeccin banal 1-3 semanas previas (2/3 de casos).
Exclusin de otras causas. Disfuncin autonmica (60%).
Ausencia de fiebre, alteracin esfnteres o nivel sensitivo.
Disociacin albuminocitolgica, escasas clulas con elevacin de protenas en LCR.
Electrofisiologa de desmielinizacin (excepto en formas axonales).
Exploraciones LCR: puede ser normal la 1 semana: Laboratorio: electrlitos (en sangre y en orina ECG: bloqueos de segundo o tercer grado, depre-
- Incremento del nivel de protenas pasibilidad de SIADH). Transaminasas sin ST. Arritmias.
(100-1.000 /ml) sin pleocitosis. (elevadas en uno de cada tres pacientes). RM medular: si dudas con lesin medular.
- Si incremento leucocitario (10-100/ml) Serologas: Campylobacter, CMV, VEB,
descartar infeccin VIH. H. influenzae, VIH, etc.
Tratamiento - Iniciar lo ms precozmente posible. Tratamiento en Urgencias:
(Cochrane - Pasadas dos semanas la inmunoterapia no es eficaz. - Monitorizar TA, frecuencia cardiaca y funcin respiratoria.
Data-base Syst - Plasmafresis: 2-6 recambios (segn gravedad) a das - El 30% presenta fallo respiratorio: ingreso en UCI precisando VM.
Rev 2004; (1): alternos. Tras mejora inicial 10-20 % recada, realizar Indicaciones de IOT: hipoxia, deterioro rpido de la funcin respiratoria.
CD002063. un nuevo ciclo. - Tratamiento de la bradicardia si se produce con atropina
Curr Opin - Inmunoglobulinas: fcil administracin y menos (se puede desencadenar por estmulos vagotnicos: aspiracin, sondaje, intubacin).
Neurol 2008; efectos secundarios. 0,4 g/kg/da, 5 das. - Si hipertensin por disautonoma, agentes de vida media corta.
21(3):358-65) - Descartar dficit de IgA previo al tratamiento (nitroprusiato: 0,5-6 ug/kg/min).
(riesgo de anafilaxia). - Hipotensin: decbito supino e infusin de lquidos (1.000 ml suero salino en 1-2 horas).
- No hay evidencia de beneficio con tratamiento con - Si bloqueo A-V: MP temporal.
corticoides. - Profilaxis de TVP con HBPM. Bemiparina: 0,2 ml, 2.500-3.000 UI.
- Si dolor: AINES, carbamacepina, gabapentina, opiceos con precaucin.
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Clnica - Debilidad generalizada fluctuante. Situaciones de deterioro agudo con hipoventilacin e insuf. respiratoria:
- Fatigabilidad (empeoramiento con el ejercicio y al final del da). 1. Crisis miastnica: suele estar desencadenada por infecciones (princi-
- Afectacin con ms frecuencia de msculos inervados por pares palmente respiratorias), ciruga, frmacos, vacunacin, etc.
craneales produciendo: diplopia, ptosis, hipomimia, disfagia y voz nasal. 2. Crisis colinestersica por exceso de medicacin y se acompaa de sn-
- NO hay alteracin pupilar, de la sensibilidad ni de los reflejos tomas colinrgicos (fasciculaciones, miosis, salivacin, sudoracin, dolor
tendinosos. abominal, diarrea, bradicardia, etc.).
En ocasiones es difcil distinguirlas.
Diagnstico 1. Sospecha clnica.
2. Exploracin, realizando pruebas de fatigabilidad. Por ejemplo:
Elevar los prpados durante 2 min. Mantenimiento de la mirada lateral extrema 45 seg. Morder un depresor 2 min. Elevacin repetida de los
brazos o levantarse varias veces de la silla. Flexin repetida de la cabeza sobre el tronco en decbito supino.
3. Hemograma, bioqumica y hemostasia.
4. Pruebas de imagen: Rx trax y TAC torcicos para descartar patologa del timo.
5. Test de Tensilon o Edofronio: se realiza con el paciente en decbito supino y se prepara una amp. de atropina. Se selecciona un msculo
afecto fcilmente observable y se administran 0,2 ml de cloruro de edofronio. Si es bien tolerado, se administran 1 minuto despus 0,8 ml
apareciendo mejora clnica (test positivo). El efecto se inicia a los pocos segundos y dura entre 10-15 min.
6. EMG: tras estimulacin repetitiva se objetiva un decremento en la amplitud del potencial motor del msculo. Aumento del Ritter.
Adems del diagnstico permite valorar eficacia de algunos tratamientos (Muscle Nerve 2008 Feb;37(2)172-6).
7. Anticuerpos antirreceptor acetilcolina.
Tratamiento 1. Anticolinestersicos: Crisis miastnica (Semin neurol 2007,sep;27(4);340-6):
- Piridostigmina: 30-60 mg/6 h vo, respetando descanso - Soporte ventilatorio (NIV o IOT si precisa) e ingreso en UCI.
nocturno. - Plasmafresis durante 5 das o inmunoglobulinas iv a dosis de 0,4 g/kg/d
- Neostigmina, si prdida de vo, 0,5 mg/4 h, im o iv. durante 5 das (dosis total de 2 g/kg) junto a tratamiento habitual.
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Si respuesta insuficiente asociar: Crisis colinrgica:
2. Inmunosupresores: - Vigilancia de funcin respiratoria con ventilacin mecnica si precisa e
- Prednisona a dosis de 1 mg/kg/da en dosis nica matu- ingreso en UCI.
tina, su introduccin puede ocasionar empeoramiento inicial por lo - Retirar anticolinestersicos.
que se recomienda ingreso hospitalario. Despus iniciar pauta des-
cendente hasta dosis mnima eficaz.
Si estos estn contraindicados o no hay respuesta:
- Azatioprina: 1-2 mg/kg/da.
- Ciclosporina: 3-6 mg/kg/da divididos en dos dosis.
- Ciclofosfamida, 3-5 mg/kg/da.
Tambin usados como tratamiento adyuvante para disminuir dosis
de corticoides.
3.Timectoma: si timoma o miastenia generalizada en < 60 aos.
Frmacos - ATB: aminoglucsicos, clindamicina, eritromicina, ampicilina, etc.
contraindi- - Sedantes: BZD, opiceos.
cados - Otros: beta-bloqueantes, fenitona, litio, haloperidol, amitriptilina, IMAOs, anticonceptivos, cloroquina, lidocana, vecuronio, etc.
Lesin medular y/o shock neurgeno Exploracin neurolgica Escala de graduacin motora
Clnica: hipotensin, bradicardia, piel seca y El nivel neurolgico de la lesin es el segmento Lesin del tracto corticoespinal ipsilateral:
caliente, diuresis adecuada, parlisis flccida ms caudal que se valora como normal. 0 Ausencia de contraccin.
arreflxica, prdida de tono del esfnter anal, C1-C2: tetrapleja con nivel sensitivo mandibular y 1 Contraccin no efectiva.
priapismo, prdida de reflejo bulbocavernoso, necesidad de ventilacin mecnica. 2 Movimiento activo sin vencer la gravedad.
respiracin abdominal. C3-C4: parlisis frnica bilateral, con mantenimiento 3 Movimiento que vence la gravedad.
Lesin medular completa: prdida completa de de ventilacin gracias a la musculatura accesoria. 4 Movimiento contra resistencia.
la movilidad y de la sensibilidad distal a la lesin Lesiones por encima de C5 suelen precisar venti- 5 Fuerza normal.
incluyendo niveles sacros, estando presente el lacin mecnica precoz. El agotamiento de la mus- Reflejos
reflejo bulbocavernoso. culatura accesoria provocar broncoaspiracin, - Desaparecen en el shock medular.
Lesin medular incompleta: presenta algn tipo secrecin gstrica, atelectasias, etc. Lesiones por - Hiperreflexia tras la reversin del shock.
de funcin motora o sensitiva distal, con preser- debajo de C5 provocan respiracin diafragmtica - Reflejo bulbocavernoso: contraccin del esfnter anal
vacin sacra (sensibilidad perianal, tono rectal y y soporte ventilatorio posterior. tras estimulacin sobre pene o vulva. Presente an con
capacidad de flexin del primer dedo). C5-C6: parlisis de los abductores de los brazos y lesin medular completa. Slo desaparece en el shock,
Sdme. medular central: en la regin cervical, mayor supinadores del antebrazo y su reaparicin marca el grado de lesin prcticamen-
debilidad en miembros superiores que inferiores. C6-C7: parlisis de los extensores del antebrazo. te definitiva.
Sdme. Brown-Sequard: lesin unilateral, parlisis T2-T6: parlisis de intercostales superiores e infe- Sensibilidad
ipsilateral, prdida de sensibilidad propioceptiva, riores. Por debajo de T5 no suele producirse insu- Sensibilidad superficial (tctil fina, dolor y temperatura):
prdida de sensibilidad contralateral del dolor y ficiencia respiratoria neuromuscular. haz espinotalmico lateral.
temperatura. T6-T12: afectacin de los abdominales. Sensibilidad profunda ipsilateral (tctil profunda, propio-
Sdme. medular anterior: parlisis + prdida de sen-L1-L3: flexin de la cadera. ceptiva y vibratoria): cordones posteriores.
sibilidad al dolor y temperatura. L1-L3: flexin de la cadera.
Sdme. medular posterior: se conserva la funcin L4-S2: flexin de la rodilla.
motriz. Prdida de la propiocepcin. L4-L5: dorsiflexin del tobillo.
L5-S1: extensin del dedo gordo del pie.
S1-S2 : flexin plantar del tobillo.
S2-S4: tono rectal voluntario.
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Diagnstico Manejo y tratamiento
Rx convencional: anteroposterior y lateral: visualizar C7-T1. Posicin de 1- Evaluacion ABCD del paciente.
odontoides. Charnela toracolumbar (T11-L1). 2- Manejo de la va area con traccin mandibular sin hiperextender el
- Espacio paravertebral (normal < 5 mm). cuello. IOT con traccin cervical.
- Desalineamiento entre dos vrtebras consecutivas < 2-3 mm. 3- Medidas de inmovilizacin y apoyo vital, radiologa y tratamientos
- Espacio preodontoideo no mayor de 3 mm en adultos y 4-5 mm en nios. especficos.
TAC: a todo traumatismo con lesin sospechada en Rx. En pacientes con TCE 4- Retirar inmovilizacin si se descarta lesin, el paciente est consciente y
y alteracin de consciencia hacer cortes en C1-C2 y C6-T1. colaborador y no existen sntomas o lesiones que puedan enmascarar esta
RNM: lesiones discoligamentosas y compresin neuronal. Hemorragia y/o patologa.
edema de la mdula espinal. Tratamiento especfico:
Metilprednisolona 30 mg/kg en 100 ml de suero fisiolgico en 15 min.
Tras una pausa de 45 min, perfusin de 5,4 mg/kg/h durante las 23 h
siguientes, si se administra en las primeras 3 h.
(Se amplia a 48 h si se administra entre la 4-8 h.)
Complicaciones a vigilar:
Edema agudo de pulmn, HDA, TVP y TEP, coagulopatas dilucionales,
atelectasias y lceras por presin.
Medicrit 2007; 4:66-75.
Etiologa Yatrgena (75%) por procedimientos endoscpicos diagnsticos (rotura esofagocervical y distal), teraputicos (dilatacin esofgica) o coloca-
cin de sonda nasogstrica (perforacin en seno piriforme).
Espontnea o sndrome de Boerhaave (10-15%): perforacin en pared posterolateral izquierda de esfago distal, secundaria a vmito, tos,
convulsiones, parto o traumatismo abdominal.
Traumatismos (10%) penetrantes (ms frecuente en esfago cervical), cerrados o por custicos.
Ingesta de cuerpos extraos (5-10%) con necrosis por presin (moneda), penetrantes (hueso), traumas cerrados y custicos.
Otros: neoplasias, infeccin, patologa de aorta (aneurisma, arteria subclavia derecha aberrante), infeccin.
Diagnstico 1 Gran importancia del alto grado de sospecha clnica y el diagnstico precoz.
2 Sntomas: dolor en cuello, trax o abdomen, intenso y de presentacin aguda, con irradiacin a espalda y hombros; disfagia, disnea,
hematemesis, cianosis. Signos: fiebre, hipotensin, taquicardia, taquipnea, enfisema subcutneo y/o mediastnico, derrame pleural.
3 Radiografa simple de trax: aire en mediastino con/sin enfisema subcutneo, derrame pleural izquierdo, neumotrax, ensanchamiento mediastnico
4 Radiografa simple lateral de columna cervical: aire o lquido retrofarngeo en perforacin esfago cervical.
5 Esofagograma con contraste hidrosoluble (gastrografn).
6 Endoscopia digestiva alta: rendimiento diagnstico en funcin del tamao y localizacin de la perforacin, de la disponibilidad y de la habilidad del
endoscopista.
7 TAC torcica con contraste (tcnica de eleccin).
8 Toracocentesis: si derrame pleural. Lquido con elevacin de amilasa.
D. diferencial IAM, diseccin artica, pancreatitis, ulcus pptico perforado, neumotrax o neumomediastino espontneos, trombosis mesentrica, colecistitis,TEP.
Tratamiento - En todos los casos: dieta absoluta, fluidoterapia y tratamiento del shock si lo hubiere.
(Cir Esp 2005; Antibitico: de eleccin ceftriaxona 1-2 g iv /12 h, o cefotaxima 2 g iv/6-8 h + clindamicina 600 mg iv/8 h o metronidazol 500 mg iv/6 h.
77(6):327-31) Alternativas:
- Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g iv/8 h.
- Imipenem 500 mg iv/6 h o meropenem 1 g iv/8 h.
- Amoxicilina-clavulnico 2/0,2 g iv/6-8 h.
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45. ROTURA ESOFGICA. J.L. Martnez
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45. ROTURA ESOFGICA (continuacin). J.L. Martnez
- Levofloxacino 500 mg iv/24 h + clindamicina 600 mg iv/8 h o metronidazol 500 mg iv/6 h.
(Mensa J. Infecciones en urgencias 2007, 6Ed;31:355-356 /Julin A. Manejo de infecciones en urgencias 2007, 80:583-587)
- Perforacin durante la endoscopia: hemostasia y sellado endoscpico primarios.
- Perforacin de esfago cervical: drenaje simple, valorando ciruga diferida.
- Perforacin de esfago intratorcico: condiciones para plantear tratamiento conservador y observacin (criterios de Cameron y Kieffer):
. Pequea rotura de esfago no estentico ni tumoral.
. Drenada hacia la luz esofgica.
. Inflamacin mediastnica mnima, delimitada por fibrosis periesofgica.
. Leve repercusin sistmica.
. Posibilidad de opcin quirrgica de urgencia si deterioro clnico.
En el resto de los casos, reparacin primaria reforzada, con desbridamiento y drenaje amplio del mediastino, independientemente del tiempo
de evolucin. Si no es posible, esofagectoma con reconstruccin de la continuidad digestiva en el mismo tiempo o en segunda intervencin.
Etiologa Enfermedad ulcerosa pptica 50% (menor tras IBP), gastritis/esofagitis/duodenitis 15%, varices esofagogstricas 6%, Mallory-Weiss 15%, otros 15%.
Exploracin 1.Toma de constantes: sncope o mareo con ortostatismo, SatO
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, ECG si > 40 aos, dolor torcico o epigstrico o patologa cardiorrespiratoria.
fsica Importante: historia clnica y exploracin fsica no deben retrasar el inicio del tratamiento. Tacto rectal si se sospecha.
2. Estimacin de la prdida hemtica: estable: TA > 100, FC < 100. Taquicardia 1.000 ml (20% de la volemia); hipotensin ortosttica, 1.500
(30%); hipotensin en supino + taquicardia, 2.500 (40-50%).
Pruebas Escaso valor del hemograma inicial (dilucin completa 48-72 horas):
complemen- 1. Laboratorio: hemograma (anemia N-N), bioqumica (elevacin de la urea con creatinina normal), hemostasia (atencin pacientes anticoa-
tarias gulados), pruebas cruzadas para cuatro concentrados de hemates, gasometra arterial si SatO
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2. Radiografa trax/abdomen: si sospecha de perforacin, aspiracin o patologa cardiorrespiratoria.
Tratamiento PACIENTE ESTABLE HEMODINMICAMENTE
1. Dos vas venosas 14-16G.
2. Sonda nasogstrica si no presenciado: no contraindicada en sospecha de sangrado por varices. No descar tar actividad de sangrado
gastroduodenal hasta obtener aspirado biliar (16% de lavado por sonda nasogstrica limpio en sangrado duodenal). Los lavados con agua a
temperatura ambiente valoran actividad del sangrado y limpian la cavidad, facilitando endoscopia.
3. Dieta absoluta y fluidoterapia de mantenimiento.
PACIENTE INESTABLE HEMODINMICAMENTE
Adems de las anteriores :
4. Oxigenoterapia, monitorizacin ECG y de SatO2 por pulsioximetra.
5. Reposicin de volumen. Objetivo: tensin arterial sistlica 90 mmHg:
a . Inicio: suero fisiolgico o Ringer Lactato 250-1.000 ml. Valorar hematocrito a los 10-20 minutos.
b . Indicacin de transfusin: persistencia de inestabilidad tras 2.000-3.000 cc de cristaloides, presencia de ngor o cambios ECG.
Objetivo: hematcrito 30% o Hb 9 mg/dl. En cardiopata isqumica se recomienda Hto 33% o Hb 10.
c . Indicacin de plasma fresco: si TTPA > 1,5 veces el control o TP > 3 seg el control [INR > 1,3].
d . Indicacin de transfusin de plaquetas: 6 U si trombopenia < 50.000/ mm
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6. PVC o catter de Swan-Ganz.
7. Cateterismo vesical. Objetivo: diuresis 30-50 ml/h.
8.Valorar intubacin orotraqueal si hematemesis masiva, alteracin del nivel de consciencia o agitacin.
CLASIFICACIN FORREST Y ACTITUD SEGN RIESGO DE RESANGRADO OTRAS CAUSAS
lcera Forrest Lesin Riesgo de Tratamiento Mallory-Weiss: cesa sangrado espontneamente 90%.
pptica resangrado
Ia Sangrado activo 100% Ingreso: Angiodisplasia: tratamiento endoscpico.
Ib Sangrado en sbana 17-100% IBP + tratamiento:
IIa Vaso visible no sangrante 8-81% endoscpico o lceras de estrs: endoscopico si sangrado activo. Frmacos
IIb Punto rojo-cogulo adherido 14-36% quirrgico Dieulafoy: 1 Trat. endoscpico, 2 Embolizacin, 3 Tratamiento quirrgico.
Fstula aortoentrica (75% sangran a 3-4 p. duodenal): ciruga.
IIc Punto negro 0-13% Ingreso: IBP
III No estigma de sangrado 0-10% Valorar repercusin
clnica o hemodin-
mica y analtica
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
Mortalidad: determinada por la recidiva del sangrado, edad y comorbilidad Helicobacter pylori: 95% IBP cada 12 h + amoxici-
1 Valoracin de estabilidad, comorbilidad, coagulopata, necesidad tranfusional, lcera duodenal y 85% gstrica. lina 1g/12 h o metronidazol
Recidiva hemorrgica. Previene recidiva. Iniciar si re- 500 mg/12 h + claritromicina
2 Tto. mantenimiento: fluidoterapia +/- transfusin, dieta absoluta. sultado de serologa es positivo 500 mg/12 h.
3 Tratamiento farmacolgico: (N Engl J Med 2002;347:1175-86).
IBP: omeprazol (80 mg iv y seguir con perfusin 8 mg/kg cada 24 h). Perfusin
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intravenosa + tratamiento hemosttico endoscpico en lceras con sangrado activo o Alta (Siempre EDA previa). Endoscopia sin hallazgos en
vaso visible reduce riesgo de resangrado, necesidad de transfusin de hemoderivados, las primeras 24 horas o lce-
de ciruga y estancia hospitalaria). Pantoprazol, menos interacciones. Pantecta
ra base limpia, paciente < 60

Esomeprazol: ms rpido, menos interacciones. Nexium
(N Engl J Med Ag aos, estable hemodinmica-

2008;359:928-937) Mantener 72 h tras endoscopia. mente, no comorbilidad (IC,
4 Endoscopia diagnstica-teraputica EPOC, cirrosis heptica, neo-
Antes de 24 horas. Eritromicina 250 mg 30 a 60 min antes de endoscopia plasia, IRC, AVC previo), coa-
(Am J Gastroenterology 2006;101:1211-5). gulacin normal, hemoglobi-
Indicacin urgente: inestable pese a tratamiento, coagulopata, recidiva tras endoscopia previa. na superior a 10 mg/dl sin
5 Tratamiento quirrgico: no control con tto. mdico-endoscpico. Hemorragia transfusin, adecuado sopor-
masiva: ms de 2.000 ml de hemoderivados (ms de 5 UCH) en 24 horas. Shock te domiciliario y fcil acceso
refractario a pesar de reposicin correcta y tratamiento endoscpico. Recidiva de la al Hospital (Ann Intern Med
hemorragia tras tratamiento endoscpico, refractaria a nuevo tratamiento. Complicada: 2003;139:843-57).
asocia obstruccin o perforacin.
Ingreso. El resto.
PLANTEAMIENTO TERAPUTICO
Mortalidad: determinada por la recidiva del sangrado, edad y comorbilidad. Helicobacter pylori: 95%. IBP cada 12 h + amoxicili-
1 Valoracin de estabilidad, comorbilidad, coagulopata, necesidad transfusional, recidiva lcera duodenal y 85% gstri- na 1 g/12 h o metronidazol
hemorrgica. ca. Previene recidiva. Iniciar si re- 500 mg/12 h+ claritromi-
2 Tratamiento de mantenimiento: Fluidoterapia +/- transfusin, dieta absoluta. sultado de serologa es positivo. cina 500 mg/12 h.
3 Tratamiento farmacolgico: N Engl J Med 2002;347:1175-86. 1
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Urgente
Sospecha de HDA no varicosa: Objetivar, tomar TA y PA
Valoracin de estabilidad, comorbilidad, coagulopata, necesidad transfusional, recidiva hemorrgica
Inestable
Endoscopia digestiva alta
Tratamiento de mantenimiento
Estable
Fluidoteramia transfusin, dieta absoluta Fluidoteramia farmacolgico. IBP: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol
Diferida
Control-estabilizacin
Alta/Ingreso + tratamiento mdico
No control
Tratamiento quirrgico
Figura 1. Manejo de la HDA no varicosa
IBP: Omeprazol (80 mg iv y seguir con perfusin 8 mg/kg cada 24 horas). Perfusin
intravenosa + tratamiento hemosttico endoscpico en lceras con sangrado activo o vaso ALTA (Siempre EDA previa). Endoscopia sin hallazgos en
visible reduce riesgo de resangrado, necesidad de transfusin de hemoderivados, de ciruga las primeras 24 horas o lce-
y la estancia hospitalaria). Pantoprazol, menos interacciones Pantecta
. ra base limpia, paciente < 60

Esomeprazol: ms rpido, menos interacciones. Nexium
(N Engl J Med Ag 2008; aos, estable hemodinmica-

359;928-937). Mantener 72 h tras endoscopia. mente, no comorbilidad (IC,
4 Endoscopia diagnstica-teraputica: EPOC, cirrosis heptica, neo-
Antes de 24 horas. Eritromicina 250 mg 30 a 60 min antes de endoscopia (Am J plasia, IRC, AVC previo), coa-
Gastroenterology 2006;101:1211-5). gulacin normal, hemoglobi-
Indicacin urgente: inestable pese a tratamiento, coagulopata, recidiva tras endoscopia previa. na superior a 10 mg/dl sin
5 Tratamiento quirrgico: no control con tratamiento mdico-endoscpico. Hemorragia transfusin, adecuado sopor-
masiva: ms de 2.000 ml de hemoderivados (ms de 5 UCH) en 24 horas. Shock refrac- te domiciliario y fcil acceso
tario a pesar de reposicin correcta y tratamiento endoscpico. Recidiva de la hemorragia al Hospital (Ann Intern Med
tras tratamiento endoscpico, refractaria a nuevo tratamiento. Complicada: asocia 2003;139:843-57).
obstruccin o perforacin. Ingreso. El resto.
Inicio Tratamiento combinado: frmacos + endoscopia teraputica (clase IIA).
Combinacin ms efectiva que endoscopia sola. Disminuye la incidencia de resangrado y de necesidades transfusionales.
1.Terlipresina:
Primera eleccin, control del sangrado 75 al 90% (15 min). Ha demostrado disminucin de la mortalidad (Cochrane Plus Lib, 2006, 4).
De forma aislada, mayor eficacia hemosttica (60-80%) que placebo.
Igual en eficacia y rapidez.que somastatina.
Pauta 2 mg inicialmente, seguir con 1-2 mg cada 4 horas.
2. Somatostatina:
Bolo iv de 250 g + perfusin continua iv de 250 g/ h durante cinco das.
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Efectos secundarios: dolor abdominal, diarrea, rubefaccin, hipoglucemia.
Preparacin: Somonal
una ampolla de 250 g en bolo iv + Somonal
una ampolla de 3 mg en 500 cc sg a 42 ml/ h p.c.

3. Endoscopia teraputica: en el momento en que sea posible. Preferible escleroterapia si sangrado activo y ligadura con bandas si el sangrado
ha cesado en el momento de la endoscopia.
Complicaciones: global 10-30%, lceras mucosas 20% (riesgo de sangrado), estenosis esofgica 2-10%, perforacin esofgica, bacteriemia.
Coadyuvante Profilaxis antibitica (clase I) durante 7 das.
Aumenta la supervivencia y disminuye la incidencia de resangrado.
Ciprofloxacino 400 mg/24 h iv vo + amoxicilina-c. clavulnico 3 g/24 h. PosterIormente pasar a va oral cuando tolere.
Baycip
viales 200 mg y comprimidos 250, 500 y 750 mg. Augmentine
viales 0,5, 1 y 2 g y comprimidos 500, 875 y 1.000 mg.

Rescate 1.Taponamiento esofagogstrico (Clase IIb).
Eficacia 70-80%. Resangrado al retirarlo 50%. No disminuye la mortalidad.
Mala tolerancia por el paciente y 15% de efectos secundarios (erosin/rotura esofgica, aspiracin, obstruccin gltica).
Indicacin: hemorragia exanguinante, emergencia durante el transporte, fracaso en el tratamiento inicial como puente a TIPS o ciruga.
Sistemas:
- Varices esofagogstricas: Sonda de Sengstaken-Blakemore.
- Varices fndicas: sonda de Linton-Nachlas.
2.TIPS (Clase IIb).
Tcnica de rescate en fracaso teraputico de pacientes Ch-P C o en Ch-P A-B con vena porta permeable. Otras indicaciones: sangrado por
varices fndicas, gastropata de la hipertensin portal y varices ectpicas.
Contraindicaciones: insuficiencia ventricular derecha, poliquistosis heptica, insuficiencia heptica grave, hipertensin pulmonar,
trombosis de vena supraheptica, cava o yugulares interna o externa.
3. Ciruga (Clase IIb).
Rescate en fracaso teraputico de pacientes con estadio en clasificacin Child-Pugh A o B.
Tcnica de eleccin urgente: transeccin esofgica.
4.Trasplante heptico.
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46. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. POR VARICES ESOFGICAS (continuacin). M.L Lpez
Etiologa Se origina en lesiones situadas por debajo del ligamento de Treitz, manifestndose como rectorragia o hematoquecia (procedente de recto o
(N Engl J Med colon; en un 10-15% puede deberse a HDA masiva con trnsito acelerado) y ms raramente como melenas (indica un origen alto, asocin-
2008;341: dose a lesiones de intestino delgado o colon derecho, en sangrados moderados con trnsito lento).
1063-71) Adolecescente y adulto jven: divertculo de Meckel, EII, plipos.
< 60 aos: divertculos, EII, neoplasias.
> 60 aos: angiodisplasia de colon, divertculos, neoplasias.
Otras: hemorroides, fisura anal, colitis isqumica, colitis por irradiacin, postpolipectoma, consumo de AINES, lceras estercorceas, sangrado
de intestino delgado (70-80% malformaciones vasculares).
Evaluacin Antecedentes personales: hbitos txicos, frmacos (Sintrom
, AINES/AAS), cirugas previas (abdominal o vascular; postpolipecto-

clnica ma), Episodios previos de sangrado/ingresos hospitalarios, RT plvica.
Sntomas: variable, desde sndrome anmico con ausencia de sintomatologa gastrointestinal especfica a hemorragia masiva con shock
hipovolmico.
Exploracin fsica: evaluacin de la gravedad mediante la toma de constantes, examen fsico general y tacto rectal.
Diagnstico Laboratorio: hemograma, bioqumica, hemostasia y pruebas cruzadas (excepto en jvenes, pacientes estables y sin sangrado significativo).
(Gastroenterol ECG: ancianos o antecedente de enfermedad coronaria.
Hepatol 2004; Rx trax: preingreso/preoperatorio.
27:167-71) Rx abdomen: HDB + dolor abdominal; sangrado con estreimiento severo; sospecha de perforacin o de obstruccin intestinal.
Exclusin de HDA:
Hemorragia profusa de tramos altos con trnsito acelerado.
Si duda diagnstica, colocacin de SNG para aspirado o EDA precoz si inestabilidad hemodinmica o antecedentes de lcera pptica,
episodios previos de HDA, cirrosis o ingesta de AINES.
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47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. V. Carro
Tratamiento De urgencias: antes de iniciar los procedimientos diagnsticos especficos, una o dos vas perifricas de calibre grueso para reposicin de
la volemia mediante fluidoterapia intensiva con SF o HemoC en el paciente inestable, y si no hay mejora y persiste el compromiso
hemodinmico, con transfusin de sangre.
Especfico:
Endoscpico: mtodos de coagulacin:
Fsicos: electrocoagulacin, termocoagulacin, con gas argn; farmacolgicos de inyeccin (adrenalina). Mecnicos (colocacin de clips y de bandas).
Angiogrfico: embolizacin supraselectiva del vaso sangrante con diferentes materiales (70-100% control del sangrado activo).
Complicaciones: isquemia segmentaria del colon que puede evolucionar a perforacin o estenosis. La infusin transcatter de drogas
vasoactivas se utiliza actualmente poco por la incidencia de complicaciones sistmicas graves (10-20% en forma de HTA, isquemia coronaria y
edema pulmonar).
Quirrgico: 10-25% de los casos de HDB aguda.
Indicaciones: 1) Hemorragia masiva; 2) sangrado persistente que requiere ms de 4-6 unidades de sangre en 24 horas; 3) necesidad de transfusin
de 10 unidades de sangre en un perodo ms largo; 4) recidiva grave en los 7 das siguientes a su limitacin (Dis Colon Rectum 2005;48:2010-24).
La reseccin segmentaria una vez localizada la lesin causante de la hemorragia es el tratamiento de eleccin. Para ello la laparotoma
urgente est dirigida a localizar la lesin sangrante y la colonoscopia intraoperatoria es el mejor mtodo para detectar pequeas lesiones
sangrantes, precisar su nmero y determinar el tipo y la extensin de la intervencin a realizar.
Si no se localiza la causa de la hemorragia, mediante endoscopia intraoperatoria o arteriografa, la opcin ms aconsejada es la colectoma subtotal.
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47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (continuacin). V. Carro
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47. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (continuacin). V. Carro
Estudio de intestino delgado
Estabilidad hemodinmica
NO
Aspiracin por SNG EDA
+
Inestable
Hematoquecia severa
Hemorragia masiva incontrolable
Figura 1. Manejo de la HDB
Evaluacin inicial
Reanimacin
S
Ciruga
Hemorragia severa que no requiere ciruga inmediata
Arteriografa (gammagrafa)
Colonoscopia
Tratamiento Hemorragia activa
Hemorragia limitada/leve
con gammagrafa negativa
+
Clasificacin leo mecnico: simple (bridas y adherencias, hernias, tumores). Complicado (estrangulacin de asa cerrada, perforacin, peritonitis).
y etiologa leo funcional: difuso o adinmico (trauma abdominal; infeccin retroperitoneal, plvica o intratorcica; laparotoma; enf. metablica, clico renal;
lesin sea como fractura vertebral o costal; frmacos como opiceos, anticolinrgicos y fonotiacinas).
Segmentario o pseudoobstruccin, ms frecuente en colon (sndrome de Ogilvie) relacionado con ciruga, traumatismos, fallo respiratorio,
enfermedad metablica, neoplasia, IMA, ICC, pancreatitis, AVC, uso de opiceos o anticolinrgicos, isquemia intestinal.
Diagnstico leo mecnico simple leo mecnico complicado leo adinmico
diferencial Dolor abdominal Clico, intensidad progresiva Intenso desde el inicio, con Continuo, sordo y difuso.
exacerbaciones Poco intenso
Vmitos Abundantes, bilio-gstricos Muy tempranos, poco volumen, tipo Tardos, fciles, fecaloideos
que pasan a fecaloideos reflejo y frecuentes
Distensin abdominal Localizada Localizada Difusa
Ausencia de heces o gases Si; a veces emisiones diarreicas Si; a veces emisiones diarreicas S
Estado general Afectacin a los 2-3 das Afectacin rpida Afectacin tarda
Distensin abdominal Discreta, localizada Discreta, localizada Difusa
Palpacin abdominal Dolorosa localizada Muy dolorosa localizada No dolorosa
Percusin abdominal Timpanismo localizado Timpanismo localizado Timpanismo difuso
Auscultacin abdominal Ruidos aumentados Ruidos aumentados Ausencia de ruidos
(Medicine 2004;9(6):421-26)
Diagnstico Antecedentes. Intestino delgado Intestino grueso
topogrfico Iniciacin. Ciruga abdominoplvica, hernias, eventracin. Alt. del ritmo intestinal, hernias.
Dolor abdominal. Brusca. Tarda.
Vmitos. Periumbilical, tipo clico, intermitente. Hipogastrio, clicos ms prolongados.
Distensin abdominal. Tempranos y abundantes el inicio. Tardos, fecaloideos. Pueden no existir.
Discreta, no uniforme. Importante, temprana, difusa.
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48. OBSTRUCCIN INTESTINAL. J.L. Martnez
Ausencia heces/gases. A veces despeos diarreicos. Siempre temprana.
Auscultacin abdominal. Ruidos metlicos. Borborigmos.
Afecta estado general. Importante y temprana Menos importante y tarda.
Radiologa simple de abdomen. pilas de monedas, asas en escalera, aumento Haustras dilatadas y perifricas.
de lquido entre asas, neumoperitoneo.
(Medicine 2004;9(6):421-26)
Exploraciones Analtica: leucocitosis (muy intensa sugiere isquemia mesentrica), hemoconcentracin, cloro, sodio, potasio, alcalosis (o acidosis) meta-
complemen- blica, aumento de creatinina.
tarias - Marcadores de isquemia intestinal: CPK, amilasa y lactato.
Rx simple de trax en bipedestacin: descartar neumotrax.
Rx simple de abdomen en decbito supino (distensin de asas) y en bipedestacin o decbito lateral (niveles hidroareos).
Sugieren obstruccin en asa cerrada (segmento intestinal obstruido en dos lugares por rotacin sobre adherencia o hernia):
- Signo del grano de caf: asa distendida, rellena de aire en forma de U, con pared intestinal edematosa.
- Signo del pseudotumor: asa rellena de lquido con aspecto de masa.
Ecografa abdominal: dificultad tcnica por interposicin de aire. Identifica asas edematizadas, patologa biliar, lquido libre, abscesos y patologa biliar.
Enema opaco: til en determinar la etiologa del leo obstructivo de colon.
Rectosigmoidoscopia: identifica lesiones intraluminales y signos de sufrimiento isqumico de la mucosa.
TAC/RMN: til en la localizacin y etiologa de la obstruccin, descarta otras patologas y valora complicaciones.
Tratamiento leo funcional difuso o adinmico:
- Aspiracin por sonda nasogstrica, hidratacin intravenosa con cristaloides. Control de diuresis y PVC si procede.
- Discutido tto. antibitico emprico (cefoxitina 1-2 g iv/6-8 h, ampicilina/clavulnico 2/0,2 g iv / 8 h, piperacilina-
tazobactam 2-4 g iv/6-8 h, ciprofloxacino 200 mg/12 h, levofloxacino 500 mg /24 h).
- Tratar la causa subyacente.
- Octretido y procinticos (eritromicina, cisaprida, neostigmina, metoclopramida) tienen escasa evidencia de eficacia.
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48. OBSTRUCCIN INTESTINAL (continuacin). J.L. Martnez
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48. OBSTRUCCIN INTESTINAL (continuacin). J.L. Martnez
- Valorar opcin quirrgica en leo temprano postquirrgico relacionado con absceso, hematoma o fallo de anastomosis, y si existe deterioro
clnico con fallo de respuesta al tratamiento conservador.
leo funcional segmentario (sndrome de Ogilvie):
- Iniciar tratamiento conservador (semejante a leo adinmico + sonda rectal) si hay escaso dolor abdominal, apirexia, ausencia de leucocitosis
y el dimetro del ciego es < 12 cm. Eficacia del 80% en 1-2 das.
- Si no hay mejora o existe deterioro clnico en 24-48 h, el ciego est dilatado > 10 cm durante ms de 3-4 das o al inicio est dilatado > 12 cm:
Neostigmina 2 mg iv repetible 3 horas despus. Efectos secundarios: dolor abdominal, sialorrea, vmito, bradicardia, sncope. Monitorizar
al paciente durante el procedimiento y tener preparada atropina.
Contraindicaciones: bradiarritmias, broncoespasmo, uso previo de -adrenrgicos, insuficiencia renal, hipotensin, sospecha neoplasia de
colon, hemorragia digestiva alta o baja, riesgo de perforacin, gestacin.
Descompresin colonoscpica (eficacia 70%).
Laparotoma (cecostoma, ileostoma, colectoma izquierda o resecciones colnicas subtotales).
(Current 2007;14:620-22 ; N Eng J Med 1999;341:137-141).
leo mecnico simple:
- Iniciar tratamiento conservador con descompresin nasogstrica, hidratacin, analgesia y antibitico profilctico semejante al leo adinmico.
Resolucin del 75% de las obstrucciones parciales y 35-50% de las completas.
- Indicacin quirrgica si deterioro clnico o persistencia de los sntomas tras 48 horas de tratamiento conservador.
(Rosen. Medicina de Urgencias 2003;87:1283-87; Medicine 2004;9(6):421-426)
leo mecnico complicado:
Hernias estranguladas, peritonitis/neumoperitoneo, estrangulacin intestinal, vlvulos no sigmoideos, vlvulos sigmoideos con toxicidad y
peritonitis, obstruccin completa asegurada: ciruga urgente.
Definicin Inflamacin de un divertculo, frecuentemente acompaada de perforacin macro o microscpica.
No complicada: engrosamiento de la pared del colon y/o trabeculacin de la grasa periclica.
Complicada (25%): asociada a abscesos intraabdominales, fstulas, perforacin libre u obstruccin intestinal.
Clasificacin de Hinchey:
I: absceso periclico o mesentrico.
II: absceso plvico.
III: absceso + perforacin y peritonitis purulenta.
IV: peritonitis fecaloidea por rotura de divertculo no complicado.
Patgenos Anaerobios: bacteroides, peptoestreptococcus, Clostridium, Fusobacterium.
implicados Anaerobios gram negativos: E. coli.
Facultativos gram positivos: Streptococcus.
Clnica Dolor abdominal localizado en cuadrante inferior izquierdo con/sin signos de peritonismo localizado o generalizado, palpacin de masa
abdominal, fiebre, sntomas urinarios por irritacin vesical, nuseas, vmitos, estreimiento/diarrea.
Diagnstico Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn), enfermedad plvica inflamatoria, embarazo tubrico, cistitis, neoplasia de colon perforada, colitis
diferencial infecciosa, apendicitis, colitis isqumica.
Pruebas Analtica: leucocitosis (69-83%). Rx trax: neumoperitoneo (12%). Rx abdomen: anomalas en 30-50% (dilatacin de asas, neumoperitoneo,
complemen- aumento de densidad en partes blandas periasas). TAC abdominoplvico con contraste: tcnica de imagen de eleccin (sensibilidad 93-97%,
tarias especificidad 100%) (N Eng J Med 2007;357:2057-66). Ecografa abdominal (sensibilidad 84-98%, especificidad 80-98%, variable segn la
experiencia del explorador). Enema opaco con contraste hidrosoluble a baja presin como complemento de TAC si los hallazgos no son
concluyentes. Colonoscopia/sigmoidoscopia contraindicada (colonoscopia diferida a las 6 semanas de la resolucin del episodio agudo que
no precis ciruga).
Tratamiento Diverticulitis aguda no complicada y Hinchey I.
mdico Ambulatorio: en diverticulitis no complicada, inmunocompetente, sin comorbilidad importante, con sntomas leves y capaz de ingesta oral.
Evaluacin de la respuesta en 48-72 horas.
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49. DIVERTICULITIS AGUDA. J.L. Martnez
Pautas:
Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h + metronidazol 500 mg cada 6-8 horas, 7-10 das.
Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/12 h, 7-10 das.
Hospitalario: en diverticulitis no complicada que no cumpla los anteriores requisitos y en Hinchey I con absceso < 2-4 cm .
- Dieta absoluta y fluidoterapia. Sonda nasogstrica si leo obstructivo o adinmico.
- Pautas antibitico intravenoso:
Metronidazol 500 mg/6-8 h + ciprofloxacino 400 mg/12 h.
Metronidazol 500 mg/6-8 h + ceftriaxona 1-2 g 24 h.
Ampicilina-Sulbactam 3 g/6 h o piperacilina-tazobactam 2-4 g/6-8 h.
- Consulta quirrgica si: inmunodeprimido, falta de respuesta al tratamiento mdico, absceso, fstula, obstruccin intestinal (suele responder
al tratamiento mdico si aparece en un episodio agudo y es secundario a edema parietal o compresin por absceso), perforacin libre,
segundo episodio de diverticulitis o primer episodio en paciente menor de 40-50 aos.
Tratamiento Diverticulitis aguda Hinchey I con absceso > 4 cm y Hinchey II.
mdico + Tratamiento mdico hospitalario igual que en apartado anterior.
drenaje La tcnica de puncin percutnea se realiza guiada por TAC o ecografa.
percutneo (Lancet 2004;363:631-9; N Eng J Med 2007;357:2057-66; Current 2007;14:646-648).
Tratamiento Hinchey III y IV, sepsis no controlada, perforacin a vscera, absceso no accesible a drenaje percutneo, ausencia de mejora tras 72 horas de
quirrgico tratamiento mdico.
Preferible tcnica laparoscpica en un tiempo (reseccin del segmento + anastomosis trmino-terminal) o en dos (reseccin del segmento
+ colostoma + cierre rectal seguido de reanastomosis de colon-recto y cierre de colostoma).
Empeoran el pronstico: hipotensin previa a la ciruga, fallo renal, diabetes mellitus, malnutricin, inmunodeficiencia y ascitis.
Otras complicaciones que precisan tratamiento quirrgico: fstulas (2-12%) a vejiga, vagina, intestino delgado o piel; estenosis u obstruccin de
colon que no mejoran con tratamiento conservador.
(N Eng J Med 2007;357:2057-66; Cir Esp 2001;70:253-260).
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49. DIVERTICULITIS AGUDA (continuacin). J.L. Martnez
Etiologa IsqMA supone el 30% de las isquemias intestinales con un 70% de mortalidad. La arteria mesentrica superior es la arteria que con ms
frecuencia se afecta. La isquemia intestinal ms frecuente es la colitis isqumica (75%).
AMS: arteria mesentrica superior. EAM: embolia arteria mesentrica superior. TAM: trombosis arteria mesentrica superior.
IMNO: isquemia mesentrica no oclusiva.
IsqMA arterial: 90% IsqMA venosa: 10%.
1. Embolia AMS (EAM): 50%. En relacin con foco embolgeno cardaco. 1. Trombosis venosa mesentrica (TVM): predisponen estados de
2. Trombosis AMS (TAM): 10%. Es la culminacin de una isquemia hipercoagulabilidad, cirrosis heptica, hipertensin portal, infeccin
mesentrica crnica con anteriores crisis de angina mesentrica. intraabdominal, neoplasias, embarazo y uso de anticonceptivos orales.
3. No oclusiva (IMNO): 25%. En situaciones de ateromatosis previa con 2. Lesin focal segmentaria: aparece en la oclusin intestinal por
flujo crtico asociado a un factor precipitante. Tpica de pacientes en UCI. estrangulacin.
4. Lesin focal segmentaria: 5%.
Diagnstico (El diagnstico antes de la fase de infarto intestinal es el factor pronstico ms importante en la mortalidad).
1. Datos clnicos (inespecficos): edad avanzada, dolor abdominal sbito, difuso y desproporcionado para los hallazgos de la exploracin fsica,
diarreas, nuseas y vmitos, hemorragia digestiva baja o alta, peristalsis disminuida. Si necrosis intestinal: taquicardia, taquipnea, hipotensin, fiebre
y peritonismo.
2. Factores de riesgo vascular.
3. Datos analticos (inespecficos): hemoconcentracin, leucocitosis con neutrofilia, acidosis metablica, elevacin de amilasa, lactodeshidrogena-
sa, creatin-fosfoquinasa, fosfatasa alcalina y lactato (el valor predictivo negativo del lactato para el infarto intestinal es del 96%).
4. Radiografa simple de abdomen (hallazgos inespecficos): leo adinmico, edema de pared. En fases avanzadas, neumatosis de pared intestinal
y/o gas en vena porta. Contraindicado el estudio baritado. Se realiza para descartar otras patologas.
5. Eco-Doppler: tiene utilidad limitada por la interposicin de gas, pudiendo valorar el flujo de la arteria mesentrica superior y tronco celaco.
Sensibilidad 80% para trombosis venosa mesentrica.
6.TAC abdominal con contraste (sensibilidad 100% para trombosis venosa). Permite descartar otras patologas.
7. Angiografa mesentrica: confirma el diagnstico y establece la etiologa. Distingue entre las formas oclusivas y no oclusivas. Permite la
infusin de drogas vasodilatadoras y realiza un mapa exacto para la revascularizacin. Sensibilidad del 71% para la trombosis venosa mesentrica.
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50. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (ISQMA). E. Salvo
Tratamiento 1. Medidas generales: rehidratacin con suero fisiolgico, control de diuresis, monitorizar constantes, ionograma y equilibrio cido-base.
Descompresin intestinal con sonda nasogstrica de aspiracin.
2. Profilaxis antibitica iv: piperacilina/tazobactam 2-4 g/6-8 h o ceftriaxona 1-2 g/12 h + metronidazol 500 mg/8 h o imipenem/cilastatina
500 mg/6 h.
3.Tratamiento especfico:
TVM:
1. Diagnstico confirmado por TAC y sin signos de necrosis transmural (peritonismo, acidosis metablica): heparina sdica iv bolo de
5.000 U, perfusin de 1.000 U/hora, manteniendo el TTPA el 2-2,5 del control).
2. Con signos de peritonismo: laparotoma.
3. Afectacin de segmento corto: reseccin intestinal + heparina iv 48 h tras la ciruga, seguida de anticoagulacin oral hasta 6 meses si
no existe alteracin subyacente de la coagulacin.
4. Afectacin extensa: si segmento intestinal no viable, reseccin + nutricin parenteral o cierre de laparotoma + analgesia + sedacin.
Si segmento intestinal viable con vena principal permeable: heparina iv + observacin, y segunda valoracin mediante laparotoma con/sin
reseccin. Con vena principal ocluida: trombectoma + heparina iv y segunda valoracin mediante laparotoma con/sin reseccin
(Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: 1127-1143).
IMNO: sin signos de peritonismo, infusin local de papaverina y observacin angiogrfica. Con signos de peritonismo, infusin local de
papaverina peripostoperatoria (bolo de 30-60 mg, seguido de perfusin de 30-60 m/h durante 24 horas) con/sin reseccin intestinal si
viabilidad intestinal. Incompatibilidad bioqumica con la heparina.
TAM: sin signos de peritonismo, con evidencia angiogrfica de colaterales y buen relleno de AMS, observacin. Con signos de perito-
nismo o sin evidencia angiogrfica de colaterales ni buen relleno de AMS, laparotoma + reconstruccin arterial o reseccin intestinal.
EAM: sin signos de peritonismo, contraindicacin para ciruga o buena perfusin del lecho vascular distal tras bolo inicial de papaverina,
continuar infusin local de papaverina, tromblisis local con urokinasa en pacientes con evolucin inferior a 12 horas. [Urokinasa 240.000
U/hora 2 horas, seguido de 100.000 U/hora, 4 das] o heparina y observacin angiogrfica. Con signos de peritonismo o mala
perfusin distal tras bolo inicial de papaverina, infusin local de papaverina peri y postoperatoria + embolectoma o reseccin intestinal
y heparina 48 h tras ciruga (BMJ 2003, 326: 1372-76).
50. ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (ISQMA) (continuacin). E. Salvo
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Etiologa Obstruccin de la luz apendicular (fecalito, hiperplasia folicular linfoide) y posterior contaminacin, siendo los grmenes ms frecuentes las
enterobacterias (enterococo, anaerobios y Pseudomona).
Clnica Sntomas: dolor ligero epigstrico inicial, con o sin nuseas, irradiado o localizado posteriormente en FID en las apendicitis tpicas. En las
localizaciones atpicas (apndice retrocecal o plvico) el dolor puede estar localizado tanto en flanco derecho/hipocondrio derecho como
en hipogastrio. Febrcula inicial y fiebre en las perforadas, no siendo tpicas la fiebre de inicio ni los vmitos. Posible aumento del nmero de
deposiciones o deposiciones algo ms blandas cuando hay irritacin ilaca, as como sndrome miccional asociado a las plvicas; tpico el
aumento del dolor al andar y en algunos casos tambin al inspirar en los casos de peritonitis.
Exploracin fsica: maniobra de Blumberg + en FID, con maniobra de Rowsing + en las localizaciones tpicas. Maniobra de Blumberg +
localizado en hipogastrio y maniobra del obturador + en las plvicas. En las retrocecales o ascendentes la maniobra de Blumberg suele ser
y la del psoas +. El tacto rectal ser doloroso en el lado derecho tpicamente en la apendicitis aguda de localizacin tpica, en la peritonitis
generalizada secundaria a un apndice perforado a cavidad peritoneal libre y en las plvicas y tal vez de localizacin ilaca.
Pruebas - Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica con amilasa y PCR, sedimento urinario. Test de embarazo en mujeres frtiles.
complementa- - Rx trax y Rx abdomen (apendicolito 5%). Ecografa y TAC: indicadas en duda diagnstica. Un apndice normal puede ser visualizado por
rias y diagns- ecografa en <5% casos de apendicitis aguda.
tico - Ecografa: sensibilidad de hasta el 90%, especificidad de hasta el 100% y falsos negativos hasta del 20%, dependiendo de la experiencia del
ecografista y de la ecogenicidad del paciente (menos valorable en obesos y con aire intraluminal) (N Eng J Med 1987;317:666-669. Am J
Gastroenterol 1992;87:443-447).
- TAC abdominal, indicada cuando la ecografa no es diagnstica y la sospecha clnica alta, en lugar de observacin 6-10 horas, resultando en
menor coste y consumo de recursos del hospital. La TAC posee una sensibilidad y especificidad diagnsticas superiores a la ecografa (AJR
1997;168:179-186. AJR 1997;168:273-276. N Eng J Med 2003;348;3:236-242).
- Laparoscopia diagnstica: clarifica el diagnstico en casos equvocos y reduce el ndice de apendicectomas innecesarias. Identifica una causa
ginecolgica en 10-20% de estos casos.
- Diagnstico diferencial: clico biliar y colecistitis, estreimiento, enfermedad de Crhn aguda, enfermedad diverticular, enterocolitis, rotura
quiste folicular, torsin ovario, intosuspeccin (nios), enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico. Gua clnica dolor FID: recomen-
daciones (N EngJ Med 2003;348;3:236-242).
- Clnica compatible con maniobra de Blumberg + en FID: apendicectoma. Diagnstico seguro 95% de casos, no mejora con tcnicas de imagen.
51. APENDICITIS AGUDA. C. Huerta
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- Presentacin clnica equivoca o sospecha de masa o perforacin con formacin de absceso: TAC para ayudar a establecer diagnstico
(ecografa en el caso de mujer embarazada o sospecha de enfermedad ginecolgica). Esta estrategia reduce costes de observacin pues la TAC
normal descarta apendicitis con alto grado de seguridad y apendicectomas innecesarias.
Tratamiento Apendicectoma precoz abierta o laparoscpica. Comparando las dos tcnicas, el Antibiticos preoperatorios disminuyen ndice de
tiempo operatorio y coste de la intervencin son mayores con la ciruga laparos- infecciones postoperatorias y mejoran la evolucin
cpica, pero la estancia hospitalaria global es menor, adems de permitir al cirujano en pacientes con absceso apendicular o septicemia.
la exploracin completa de la cavidad abdominal. Incluso en apendicitis complicada El tratamiento no quirrgico (slo antibiticos) puede ser
(gangrenosa o perforada) la tcnica endoscpica es segura y puede tener ventajas til cuando la apendicectoma no es posible o en apendici-
clnicas significativas sobre la ciruga abierta en cuanto a la disminucin de la morbi- tis evolucionada ms de 3 das.
didad e infeccin de herida quirrgica, no pareciendo existir diferencias significativas
en la formacin de abscesos intraabdominales (Cir Esp 2008;83(6):309-12).
Contraindicaciones para la apendicectoma laparoscpica: ciruga previa en cuadran-
te inferior derecho, enfermedad inflamatoria, inestabilidad cardiorrespiratoria y la
existencia de leo con asas muy distendidas (Surgery 1992;112:497-499;
Br J Surg 1992;79:818-823).
Fluidoterapia iv si signos clnicos de deshidratacin o junto con el soporte terapu- Papel del enterococo en debate. Aconsejable proteccin
tico correspondiente en casos de sepsis. Analgsicos iv tras decisin quirrgica. frente a ste en pacientes con cardiopata valvular.
Antibiticos iv en casos de septicemia.
1 Peritonitis secundaria: frmacos activos frente a bacilos gram negativos y anaero-
bios: piperazilina/tazobactam 4,5 g/8 h o ertapenem 1 g /24 h.
En caso de sepsis grave imipenem 500 mg /6 h o meropenem 1 g/8 h.
Si alergia a betalactmicos: aztreonam 2 g /6 h + metronidazol 1 g/12 h, o ciproflo-
xacino 400 mg/12 h + metronidazol, o levofloxacino 750 mg/24 h + metronidazol.
2 Apendicitis no perforada a peritoneo, profilaxis de apendicectoma: cefazolina
1-2 g + metronidazol 500 mg dosis nica o cefoxitin 1-2 g o cefotetn 1-2 g en
dosis nica (N Engl J Med 1998;338(3):141; N Engl J Med 1998;338(3):190;
N Engl J Med 1999;341(10):747. Sanford guide 2007).
51. APENDICITIS AGUDA (continuacin). C. Huerta
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52. DIARREA AGUDA Y CRNICA. V. Carro
Etiologa Infecciones: bacterias (causa ms frecuente): enteroinvasivas (Salmonella, C. jejuni, Shigella, E. Coli, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis);
Enterotoxinas (V. cholerae, E. coli, S. aureus, C. perfringens, B. cereus, C. difficile; mecanismo mixto (V. cholerae no 01, V. parahemolyticus, E. coli),
Virus (rotavirus, adenovirus, coronavirus, norwalk, etc.); protozoos (Giardia, Entamoeba hystolytica, Balantydium coli, Cr yptosporidium, I. belli,
Microsporodium, Sarcocystis).
Frmacos y txicos: laxantes, digital, colchicina, sales de oro, antibiticos (ampicilina, cefalosporinas, clindamicina, neomicina, tetraciclinas), tiroxina, agen-
tes colinrgicos, prostaglandinas, alcohol, metales pesados (arsnico, plomo, mercurio), intoxicacin por setas, pesticidas, organosfosforados y herbici-
das. Otros: brote inicial de diarrea crnica, diverticulitis, colitis isqumica, pseudoclusin intestinal, rebosamiento (fecaloma), alergia alimentaria.
Clnica Antecedentes epidemiolgicos: etiologa infecciosa asociada a vmitos, dolor abdominal, fiebre, malestar general. Intoxicacin alimentaria: afec-
tacin de otras personas en el contexto familiar y social (Staphilococcus, B. cereus, botulismo). Diarrea del viajero (E. coli, Salmonella, parsitos).
Inmunodepresin (Criptosporidium, Isospora, virus, C. difficile). Ingesta previa de antibiticos (C. difficile, disbacteriosis). Homosexualidad (ETS,
Shigella, parsitos). Manifestaciones clnicas: digestiva (vmitos, dolor abdominal, diarrea acuosa +/- sangre, moco y pus). Sistmica (fiebre,
cefalea, anorexia, mialgias, malestar general). Enteritis necrotizante del recin nacido. Colitis pseudomembranosa (sobreinfeccin por C. difficile, tras
antibioticoterapia). Botulismo (parlisis descendente simtrica, sequedad de boca, leo y retencin urinaria).
Exploracin Toma de constantes, signos de deshidratacin. Exploracin general, incluyendo abdominal (descartar abdomen agudo) y tacto rectal (rectorra-
fsica gia). Factores de riesgo: edades extremas, inmunosupresin, morbilidad asociada (cirrosis, DM, IR, IC), prtesis vasculares y ortopdicas,
incapacidad para tratamiento domiciliario. Criterios de gravedad: signos de deshidratacin, > 10 deposiciones/da, fiebre elevada, dolor
abdominal intenso, mal estado general, rectorragia.
Diagnstico Diagnstico etiolgico si epidemia, grave afectacin del estado general por deshidratacin y fiebre alta, sangre en heces o sospecha de inmu-
nodeficiencia, mediante examen microscpico de heces (permite investigar la presencia de parsitos o sus huevos y la visin directa de leuco-
citos permite sospechar la enteritis invasora con importante reaccin inflamatoria) (N Engl J Med 2004; 350:38-47), coprocultivo y cuantifica-
cin de toxina de C. difficile.
Colonoscopia: si diarrea con sangre. Permite la toma de muestras para cultivo y estudio histolgico.
DIARREA AGUDA (< 3 semanas de evolucin)
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52. DIARREA AGUDA Y CRNICA (continuacin). V. Carro
Si datos de gravedad o duracin mayor de 48 horas: hemograma, bioqumica (glucosa, funcin renal, iones), equilibrio cido-base y hemostasia.
Rx simple de abdomen: asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos sin compromiso del trnsito intestinal (pseudobstruccin,
malabsorcin avanzada, estenosis intestinal).
Si fiebre >38C y afectacin sistmica grave: hemocultivos.
Tratamiento: 1.Tratar la deshidratacin y los trastornos hidroelectrolticos mediante solucin de reposicin oral o aumentando la ingesta de lquidos en des-
medidas hidrataciones leves, o iv si vmitos incoercibles o deshidratacin grave (>10% prdida de peso o prdida de heces en volumen > 100 ml/kg/da).
generales Si shock hipovolmico: solucin de electrlitos ms expansores del plasma. 2. Mantener el aporte calrico (la dieta absoluta carece de funda-
mento fisiolgico): dieta blanda, evitando alimentos ricos en residuos. 3. Sintomtico: a) Antiemticos: metoclopramida 10 mg/8 h vo o iv;
b) Analgsicos-antitrmicos: paracetamol 1 g/8 h vo o iv; metamizol 1 ampolla/8 h iv. c) Antidiarreicos (contraindicados en diarrea invasiva, por
riesgo de bacteriemia, y en EII): loperamida un comprimido tras cada deposicin, mximo 16 mg/da; salicilato de bismuto, 2 comprimidos/6 h
(diarreas graves por toxinas; nios).
Antibiotico- Principios generales: 1) Indicacin absoluta en enteritis por V. cholerae, C. difficile, E. histolytica. En otras etiologas se administrar en formas
terapia en clnicas graves e inmunodeprimidos. 2) Administracin a dosis completas, teniendo en cuenta el peso del paciente, de 3 a 7 das en infeccio-
GEA infecciosas nes bacterianas no complicadas y en relacin con la respuesta clnica. 3) Tratamiento emprico en base a epidemiologa local, con posterior ajus-
te segn resultado y antibiograma.
Emprico: ciprofloxacino 500 mg/12 h vo 3-7 das. Alternativa: TMP/SMX 1 comp/12 h 3-7 das. Si antibioticoterapia reciente (sospecha de
C. difficile): metronidazol 500 mg/12 h 10-14 das. Diarrea del viajero: quinolonas, doxiciclina o furazolina.
Etiologa Sndrome intestino irritable; cncer colon; EII; malabsorcin (enf. celaca, linfoma intestinal, enf. de Whippel, insuficiencia pancretica exocrina, ami-
(N Engl J Med loidosis, gastroenteritis eosinoflica, hipogammaglobulinemia, etc.); infecciones (bacterias: enf. de Whippel, tuberculosis intestinal; virus: citomega-
1995; 332: lovirus; parsitos: Giardia, E. histolytica, Criptosporidium, I. belli. Hongos: Candida, Histoplasma); frmacos y txicos; trastornos endocrinos (tumor
725-29) carcinoide, vipoma, hipertiroidismo, Addison, feocromocitoma, neuropata diabtica, etc.); otras (alergias alimentarias, colitis isqumica, enteritis
actnica, pseudobstruccin intestinal, etc.).
DIARREA CRNICA (> 3 semanas de evolucin)
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52. DIARREA AGUDA Y CRNICA (continuacin). V. Carro
Pruebas Analtica sangre: hemograma, bioqumica con protenas, hemostasia, Ac. antigliadina y antiendomisio, perfil hormonal. Examen microscpico de
diagnsticas heces: sangre oculta, parsitos o sus huevos. Colonoscopia si diarrea con sangre (biopsias). Estudios radiolgicos en diarrea de origen en intes-
tino delgado o pncreas (Rx abdomen, trnsito baritado, TAC). Biopsia de intestino delgado: diarrea y malabsorcin. Diagnstico de malabsor-
cin: esteatorrea (tcnica Van de Kamer), malabsorcin de B12 (test Schilling), patologa mucosa de intestino delgado proximal (prueba D-
xilosa). Otras: prueba de la glucosa, de la lactosa, de la lactulosa. Albmina endovenosa marcada con cromo radioactivo: enteropata pierde
protenas.
Tratamiento Medidas generales y tratamiento especfico segn la etiologa.
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53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI). C. Huerta
Clnica Las dos enfermedades ms representativas de EICI de etiologa idioptica son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Signos
y sntomas: rectorragia, dolor abdominal, distensin, episodios de diarrea, tenesmo o urgencia defecatoria, presencia de lesiones anogenitales,
masa abdominal. Manifestaciones extraintestinales: prdida de peso, retraso del crecimiento en nios, aftas y ulceraciones en la boca, lesiones
drmicas (eritema nodoso o pioderma gangrenoso), lesiones oculares (iritis o episcleritis), articulares (artritis, sacroiletis o espondilitis) y
hepticas (colangitis esclerosante primaria).
Diagnstico Diagnstico de sospecha: presencia de algunos signos y/o sntomas con carcter recurrente. Diagnstico de EC y de CU: se realizar segn
(Digestion 1998; la definicin de Lennard-Jones (criterios diagnsticos clnicos, radiolgicos, endoscpicos e histolgicos. Se requiere al menos la presencia de
59:470-480) l2 criterios para el diagnostico; sin embargo, el criterio anatomopatolgico es el definitivo. En Urgencias valoraremos los criterios clnicos y los
hallazgos ecogrficos.
Pruebas complementarias urgentes: hemograma, bioqumica incluyendo albmina y amilasa, equilibrio cido-base,VSG y PCR, coagulacin, orina
estndar y funcin renal, pruebas microbiolgicas en heces (visin directa en heces, antgenos vricos y toxina A de Clostridium difficile, parsi-
tos, BAAR y coprocultivo), hemocultivos seriados si hubiera fiebre y gram en orina con urocultivo; Ac. sricos frente a Yersinia, Salmonella,
Brucella, Shigella y CMV en inmunodeprimidos. Rx trax y abdomen. Ecografa abdominal ante la presencia de masas inflamatorias o signos
de irritacin peritoneal. La TAC abdominoplvica con contraste endovenoso cuando la ecografa no sea concluyente. La fiebre elevada (39C)
en sospecha de brote de EC obliga a descartar absceso (la prevalencia de abscesos intraabdominales en la EC es del 10-30%).
Pruebas complementarias no urgentes: enema opaco y colonoscopia contraindicadas en megacolon txico por riesgo de perforacin. En el
brote agudo, diferirla. Cpsula endoscpica (Gastroenterol Hepatol 2005;28:289-91).
Otras pruebas diagnosticas: ANCA (positivos >50% de los casos de CU) y ASCA (en la mayora de pacientes con EC).
Clasificacin de CU y EC segn la localizacin:
Patrn clnico. CU: proctitis, proctosigmoiditis, colitis izquierda, colitis extensa (hasta el ngulo heptico del colon) y colitis total o pancolitis.
EC: Iletis, Ileocolitis, colitis granulomatosa, yeyunal, oral y esofagogastroduodenal.
Patrn evolutivo: patrn agresivo o fistulizante, patrn indolente u obstructivo, patrn inflamatorio remitente con tratamiento mdico sin
recidiva posterior y patrn mixto, con presencia de estenosis y fstulas.
Valoracin de la severidad clnica:
Enf. de Crohn (ndice de Harvey-Bradshaw). Estado general: muy bueno 0, regular 1, malo 2, muy malo 3, malsimo 4; dolor abdominal: no 0,
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53. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL (EICI) (continuacin). C. Huerta
ligero 1, moderado 2, severo 3; nmero de deposiciones lquidas diarias; Masa abdominal: no 0, dudosa 1, definida 2, definida y dolorosa 3.
Complicaciones (1 punto por la presencia de cada uno): artralgia, uveitis, eritema nodoso, aftas, pioderma gangrenoso, fstula anal, otras
fstulas 1, abscesos 1. La suma total de todos los puntos da el resultado del ndice de actividad de la EC: < 6 leve; 6-12 moderada; >12
severa. Permite adems ver la evolucin cada da.
Colitis ulcerosa (ndice de Truelove y Witts).
Parmetro Leve (1) Moderada (2) Grave (3)
Deposiciones/da < 4/da 4-6 > 6
Rectorragia Escasa Variables Abundantes
Fiebre (C) No 37-38 > 38
Hemoglobina: hombre/mujer >14 / >12 10-14 / 10-12 <10 / <10
Albmina g/l > 3,3 3,2-3 < 3
Leucocitos (x1.000) < 10 10-13 > 13
VSG (1h) Normal 15-30 > 30
Potasio srico (mEq/L) Normal 3,8-3 < 3
Tratamiento Criterios de ingreso: en los brotes graves de EICI y cuando la modalidad teraputica lo requiera. Nutricin/dieta: si el estado nutricional es
aceptable, no hay complicaciones y no se trata de un brote grave: dieta normal; nutricin enteral en brotes moderados /graves; parenteral total
en ciruga a corto plazo y en perodo perioperatorio.
Tratamiento mdico de CU y EC en relacin con el patrn clnico y con la severidad del brote:
CU y EC colnica: -Brote leve:
Proctitis: salicilato o corticoide tpico en supositorio o en espuma: 1 aplicacin de espuma de 5-ASA en dosis de 2 g por la noche o espuma
de triamcinolona 10 mg/12 horas.
Proctosigmoiditis: enema de budesonida 2% por la noche +/- salicilatos por va oral (mesalazina 500 mg /6-8 h en dosis de 3-4 g al da, dosis
inicial de 1,5 g al da (N Engl J Med 1998;339:370-374).
Afectacin hasta ngulo esplnico del colon: como en la proctosigmoiditis, pero con enemas de 5-ASA (eficacia superior a los enemas de
hidrocortisona) de 1 g cada 12 horas o 2 g por la noche.
A cada parmetro se le adjudicar una puntua-
cin de 1, 2 o 3 respectivamente segn los hallaz-
gos. Suma total = ndice de gravedad: inactivo <10,
leve 11-15, moderado 16-21, severo 22-27.
Manifestaciones extraintestinales en brote leve o
moderado = grave.
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Actitud ante situaciones concretas:
No mejora tras tratamiento iniciado hace 2 o ms semanas: prolongar hasta 4 semanas el tratamiento.
Si el tratamiento se inici hace 4 o ms semanas sin remisin de brote y segua tratamiento tpico con corticoides o salicilatos, aadir
salicilatos orales; si segua tratamiento con cor ticoides tpicos ms salicilatos orales, aadir salicilatos tpicos rectales y suspender los
corticoides tpicos. Ver evolucin a las 4 semanas.
Si al cabo de estas 4 semanas no hay remisin, aadir cor ticoides por va oral: 6-metilprednisolona o prednisona 0,50 mg/kg/da,
valorando evolucin en 4 semanas. Si no mejora o empeora, tratar como brote moderado.
Afectacin extensa del colon: salicilato por va oral de liberacin a nivel del colon + salicilato o corticoide rectal si predominan los sntomas
de afectacin distal. Evaluar respuesta a las 2 semanas. Si no mejora, corticoides por va oral en misma pauta anterior y valorar en 4 semanas.
Si no mejora, tratar como brote moderado.
Brote moderado: prednisona 0,75 mg/kg/da oral + salicilatos orales + corticoides o salicilatos rectales tpicos o enemas. Evaluacin a las 2
semanas. Si empeoramiento, tratar como brote severo, con ingreso hospitalario y aumentar cor ticoides a 1 mg/kg/da de prednisona o
corticoide equivalente y pautar nutricin enteral.
Brote severo: igual tratamiento sea cul sea la localizacin de la CU o EC. Ingreso hospitalario. Nutricin enteral si hay tolerancia o parenteral
por va central, si hay contraindicacin para la nutricin enteral.
Masa inflamatoria:
Sin absceso: prednisona 1 mg/kg/da o equivalente iv.
Con absceso: con fstula a luz intestinal: ciruga.
Abscesos superficiales retroperitoneales no comunicados con luz intestinal: drenaje percutneo + prednisona 1 mg/kg/dia vo + metronidazol
10-20 mg/kg iv cada 8 h + amoxicilina-clavulnico 1 g/6-8 h iv o Ciprofloxacino 200 mg/12 h iv. Valorar tratamiento quirrgico diferido.
Paciente sptico: drenaje percutneo en una primera fase + tratamiento similar al de la presencia de abscesos superficiales retroperitoneales
no comunicados con la luz intestinal + tratamiento de sepsis. Si hay complicaciones, tratamiento quirrgico. Si no hay remisin tras 7 das de
tratamiento, aadir ciclosporina o azatioprina o 6-mercaptopurina; si no hay respuesta, considerar tratamiento quirrgico.
- EC ileal o ileocolnica:
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- Brote leve: salicilato oral de liberacin ileal y colnica: 5-ASA 2,5-3 g/da oral. Evaluacin a las 2 semanas. Si no hay remisin aumentar
hasta 5 g/da de 5-ASA y/o aadir metronidazol 10-20 mg/kg/da oral o ciprofloxacino en disis de 500 mg/12 h oral. Valoracin en 2 semanas;
si hay remisin, tratamiento de mantenimiento; si empeoramiento o no hay remisin, tratar como brote moderado, aadiendo corticoides
orales. Nueva valoracin en 4 semanas.
- Brote moderado: salicilatos por via oral ( 5-ASA 2,5-3 g/da oral ) + corticoides sistmicos (prednisona 0,50 mg/kg/da o 6-metilprednisolona
0,30 mg/kg/da) o tpicos (budesonida 9 mg/da) (N Engl J Med 1998.339;6:370). Evaluar en 2 semanas. Si empeoramiento tratar como
brote grave o severo, con ingreso hospitalario, aumentar la prednisona 1 mg/kg/da y nutricin enteral.
-Manejo de la enfermedad perianal en pacientes con EC: lo ms conservador posible. Tratamiento mdico de la EC si est activa +
tratamiento mdico local y/o sistmico de la enfermedad perianal + tratamiento quirrgico conservador.
Tratamiento quirrgico urgente: indicaciones quirrgicas en la CU: brote agudo refractario al tratamiento mdico (incluido tratamiento con
ciclosporina). Megacolon txico. Perforacin. Hemorragia masiva. Indicaciones quirrgicas en la EC: las mismas que en CU + oclusin intestinal
y la sepsis por absceso abdominal.
Manifestaciones extraintestinales: tratamiento de la EICI si est activa + tratamiento de cada entidad.
(Digestion 1998;59:470-480. EII Manual Practico 1998;Tenis Pharma S.L.2Ed. Gastroenterology 2001;121:255-260. N Engl J Med 2002;347:417-
429. Rev Clin Esp 2007;207:298-300).
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54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES. C. Huerta
HEMORROIDES
Clnica Ingurgitacin de las venas de los plexos hemorroidales internos o externos, ambos en la submucosa rectal.
Complicaciones de las hemorroides: rectorragia, bien autolimitada, escasa y postevacuacin, o bien grave. Prolapso reductible o irreducible
con la consiguiente estrangulacin del mismo. Trombosis.
Diagnstico Anamnesis + inspeccin anal + tacto rectal + anuscopia, si fuera posible urgente.
- Hemograma, bioqumica, coagulacin y reserva de 2 unidades de concentrado de hemates si rectorragia recidivante o grave.
- Colonoscopia para diagnosticar y descartar otras causas. Las hemorroides internas no son palpables si no hay prolapso. Si hay prolapso de un
plexo hemorroidal interno cursa con dolor perianal y edema intensos, siendo posible tambin la ulceracin de la mucosa rectal prolapsada.
Clasificacin de las hemorroides internas: Grado I: hemorragia y edema local compresibles. Grado II: prolapso con la defecacin y reduccin
espontnea. Grado III: prolapso con la defecacin, sin reduccin espontnea, pero s con reduccin manual, con o sin hemorragia. Grado IV:
imposibilidad de reduccin.
Trombosis hemorroidal externa: hemorroide externa a tensin, muy dolorosa, con posible ulceracin de la mucosa.
Tratamiento -Rectorragia por hemorroides internas: Dieta rica en fibra + laxante de fibra: plntago
Rectorragia escasa autolimitada: limpieza local, fro local (dedil agua congelada) y ovata, inicio con un sobre diario, con aumentos
laxantes de fibra y dieta rica en fibra. semanales de un sobre hasta ser efectivo sin
Rectorragia continua o masiva: estabilizacin hemodinmica + tratamiento quirrgico pasar de 3 diarios.
(esclerosis, ligadura lo ms usado en la actualidad) o escisin quirrgica urgente.
-Trombosis hemorroidal externa: trombosis > 48 horas, con edema no extenso y dolor Las complicaciones de la ligadura con banda de
tolerable: baos de asiento, laxantes de fibra y analgesia no narctica. 48 horas o menos caucho incluyen la trombosis aguda de hemorroi-
de evolucin: tratamiento quirrgico urgente. des externas (5% de las ligaduras) y la sepsis pl-
-Encarcelacin o estrangulacin de la hemorroide con prurito intenso y/o dolor intratable: vica (frecuente en inmunodeprimidos).
tratamiento quirrgico.
CRIPTITIS ANAL
Clnica Dolor con la defecacin, espasmo y prurito anales, son signos y sntomas cardinales, con posible rectorragia muy escasa si hay fisura acompaante.
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54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES (continuacin). C. Huerta
Diagnstico Clnica + tacto rectal: edema y dolor a la palpacin de criptas del anodermo (parte alta del conducto anal, sobre todo posterior) y papilas hiper-
trficas acompaantes. Confirmacin por anuscopia + sonda tipo gancho. Mayor profundidad e hipersensibilidad que las criptas normales.
Tratamiento Laxantes con fibra (plntago ovata) y fibra en la dieta + baos de asiento calientes + irrigaciones rectales tibias + AINE al inicio. Tratamiento
quirrgico: si hay progresin de la infeccin y criptas profundas que no drenan de forma espontnea.
FISURA ANAL
Clnica Dolor punzante-cortante en 2 tiempos, durante la defecacin e inmediatamente despus de sta, que dura horas despus y cede entre las
defecaciones, asociado a hemorragia de color rojo brillante y de poco volumen.
Diagnstico Anamnesis es lo fundamental para el diagnstico: la retraccin de glteos y piel anal produce un dolor considerable y hay un espasmo intenso
anal que imposibilita la palpacin rectal. Se precisa anestsico local para la exploracin. Podemos ver hemorroide centinela distal y el extremo
mismo de la fisura ubicada en 90% casos en lnea media posterior. Para el diagnstico de fisuras en localizaciones atpicas: biopsia.
Tratamiento Pomada anestsica 15 minutos antes de la defecacin (tetracana) y baos de siento calientes al menos 15 minutos 3 o 4 veces al da y tras
cada defecacin + fibra en la dieta. Puede asociarse AINE o pirazolonas y relajante muscular oral. Ciruga si no cicatriza en plazo razonable.
ABSCESO ANORRECTAL
Clnica Sntomas caractersticos: dolor y signos inflamatorios locales. Posible aparicin de fiebre y sepsis. Localizacin ms frecuente perianal. Otras loca-
lizaciones: endoanal (tpica proctalgia intensa y mantenida, tacto rectal puede ser normal, pero muy doloroso y no hay manifestaciones exter-
nas), isquiorrectal, pelvirrectal (ocasiona tpicamente un cuadro sptico).
Diagnstico Clnica + inspeccin anal + tacto rectal (masa hipersensible o rea de induracin con o sin fluctuacin, pero dolorosa a la palpacin). Ecografa
endorrectal o localizar con aguja bajo control ecogrfico con anestesia en caso de abscesos profundos. Realizar hemograma, bioqumica y
coagulacin urgentes preoperatorios + Rx trax + ECG.
Tratamiento Quirrgico en todos los casos y cierre por segunda intencin + analgsicos y antibiticos segn tipo de absceso y gravedad: absceso no madu-
ro (fase flemonosa) o bien drenado y paciente ambulatorio: ciprofloxacino 750 mg/12 h oral + metronidazol 500 mg/6 h oral,10 das. Alternativa
amoxicilina-clavulnico 2 g/12 h oral,10 das. Cubrir enterococo si hay valvulopata (gentamicina + amoxicilina-clavulnico, teicoplanina).
-Absceso con enfermedad moderada-ligera: concomitante con drenaje quirrgico, Ertapenem 1 g/24 h iv. Alternativa: levofloxacino 750 mg
iv cada 24 h + metronidazol 500 iv cada 6 h o 1g iv cada 12 h.
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54. URGENCIAS PROCTOLGICAS O ANORRECTALES (continuacin). C. Huerta
-Absceso severo con sepsis: imipenem 500 mg/6 h iv o meropenem 1 g/8 h iv. Alternativa: ciprofloxacino 400 mg/12 h iv + metronidazol
500 mg/6 h iv + ampicilina 2 g/ 6 h iv, o bien ampicilina + metronidazol + aminoglucosido antipseudomona (gentamicina 2 mg/kg como
dosis inicial iv).
ABSCESO PILONIDAL
Clnica Masa hipersensible con o sin supuracin a nivel alto del pliegue interglteo, con o sin signos inflamatorios locales.
Tratamiento 1 fase: antibiticos (amoxicilina-clavulnico 1 g/12 h oral o levofloxacino 500 mg/da oral) + AINE + evolucin diaria. Si no disminuye el
tamao o los signos inflamatorios, tratar quirrgicamente. 2 fase: absceso verdadero maduro: tto. quirrgico.
CUERPOS EXTRAOS RECTALES
Clnica y Generalmente ubicados en cavidad rectal. Semiologa clnica debido a obstruccin, perforacin mucosa, sepsis, o absorcin de drogas o txi-
diagnstico cos. Anamnesis + exploracin de abdomen + tacto rectal + Rx simple de abdomen.
Tratamiento -Objeto bajo (ampolla rectal): sedante + extraccin digital o por rectoscopio. Si no se consigue la extraccin, anestesia regional o general segn
el objeto + dilatacin anal gradual digital hasta 10 cm + posible esfinterotoma. Si fracasa, laparotoma con extraccin del cuerpo extrao por
expresin manual.
-Objeto alto (sigma): sedantes y observacin 24-48 h. Si en este tiempo baja a nivel rectal procedemos como en el apartado anterior; si no
baja, laparotoma.
PROCTITIS VENREA
Clnica y Secrecin, dolor y prurito anales, con probable rectorragia + inspeccin + tacto rectal + anuscopia o rectocolonoscopia + estudio microbio-
diagnstico lgico de muestra de exudado (Gram, cultivos virus y bacterias).
Tratamiento Proctitis gonoccica y no gonoccica: ceftriaxona 125 mg im o ciprofloxacino 500 mg oral, en dosis nica + azitromicina 1 g oral dosis nica
o doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas durante 7 das. Sifilis primaria: penicilina G benzatina 2.400.000 U im o azitromicina 2 g oral, dosis
nica. Virus herpes simple: valaciclovir 1g oral/12 h 10 das; en inmunodeprimidos Acyclovir 5 mg/kg/8 h 7 das. Condilomas acuminados: podofilina
sol. 0,5% o gel/12 h tpico, 3 das, descansar 4 das y repetir ciclo 4-6 veces como sea necesario.
Tintinalli J E. Medicina de urgencias. 4 edicin. 1997; Vol I: 582. Principles of Surgery, 6th ed. 1994:1192. Sabiston D.Tratado de Patologa Quirrgica.1980.
Guide to Antimicrobial Therapy. Sanford Guide. 2007.
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55. MANEJO URGENTE DEL PACIENTE ICTRICO. V. Carro
Etiologa I. Hiperbilirrubinemias no conjugadas:
1) Sobreproduccin de bilirrubina: a) hemlisis intravascular (autoinmune, microangioptica o por hemoglobinopatas), b) extravasacin
de sangre (hematomas), c) diseritropoyesis.
2) Alteracin de la captacin heptica: a) frmacos, b) sndrome de Gilbert, c) ayuno prolongado, d) sepsis.
3) Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina: sndrome de Crigler-Najjar tipos I y II , sndrome de Gilbert, alteraciones transitorias de la
conjugacin (ictericia fisiolgica del recin nacido, ictericia por leche materna, hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria).
II. Hiperbilirrubinemias conjugadas:
1) Insuficiencia hepatocelular: aguda (hepatitis vricas, alcohlica, por drogas, hgado graso agudo del embarazo. Crnica (cirrosis heptica,
hepatopata crnica, evolucin terminal de enfermedades colestsicas crnicas).
2) Colestasis:
A) Extraheptica: coledocolitiasis, neoplasias de va biliar, malformaciones congnitas (atresia, estenosis).
B) Intraheptica: obstructiva (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosantes primaria y secundaria, fenotiazinas, linfomas, colangiocarcino-
ma, metstasis, alteraciones del desarrollo embriolgico de la va biliar intraheptica). Hepatocelular: colestasis gravdica, colestasis
recurrente benigna, drogas (anovulatorios, estrgenos, anabolizantes, clorpromazina), infecciones graves por bacterias gram negativas
(endotoxinas), hepatitis virales o alcohlicas, nutricin parenteral.
3) Alteracin hereditaria de la excrecin de bilirrubina conjugada: sndrome de Dubin-Johnson y sndrome de Rotor.
(Sem Liver Dis 1994; 14:386-394; N Engl J Med 2006; 354: 1516-20).
Clnica y Sndrome colestsico: ictericia de piel, mucosas y esclerticas, coluria, acolia y prurito. Otras: xantomas y xantelasmas, esteatorrea por
exploracin malabsorcin con desnutricin y dficit vitamnicos (vitamina D, calcio, vitamina K con ditesis hemorrgica).
fsica Otras manifestaciones clnicas propias de la etiologa: fiebre + dolor en hipocondrio derecho se asocia a colangitis o colecistitis; palpacin abdo-
minal: masas (tumores hepticos, hidrops vesicular o signo de Courvoisier-Terrier), dolor en hipocondrio derecho (hepatitis o cualquier hepa-
topata), hepatomegalia, esplenomegalia indican la existencia de hipertensin portal secundaria a hepatitis crnica activa, hepatitis alcohlica o
cirrosis; el eritema palmar, las telangiectasias faciales y la enfermedad de Dupuytren se asocian a cirrosis.
Pruebas de 1. Hemograma (valora la hemlisis o no), bioqumica con transaminasas y hemostasia.
laboratorio 2. Bilirrubina total y sus fracciones: si est elevada la bilirrubina indirecta (no conjugada) orienta a un trastorno hemoltico o un sndrome de
Gilbert. Si est elevada la bilirrubina directa (conjugada) orienta a enfermedad hepatocelular, colestasis intraheptica u obstruccin biliar
extraheptica.
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55. MANEJO URGENTE DEL PACIENTE ICTRICO (continuacin). V. Carro
3. Solicitar: transaminasas (en general poco elevadas en colestasis pura), marcadores vricos de hepatitis y VIH, fosfatasa alcalina, si se sospecha
hepatitis autoinmune solicitar anticuerpos antinucleares (los anticuerpos antimitocondriales son caractersticos de cirrosis biliar primaria). Hierro
srico (hemocromatosis). Cobre srico (enfermedad de Wilson). Alfa-1-antitripsina (colestasis crnica infantil). Alfa-1-fetoprotena
(carcinoma primitivo de hgado).
Estudios de 1. Ecografa abdominal: segura, no invasiva y bajo coste. Muestra si hay dilatacin de va biliar intra o extraheptica y la presencia de clculos en
imagen el trayecto de estas vas y en la vescula biliar. Un coldoco con dimetro superior a 7 mm es sugestivo de colestasis extraheptica. Informa de
la presencia de masas intrahepticas, quistes y dilataciones saculares de la va biliar intraheptica. Alta sensibilidad en caso de obstruccin con
equipos de calidad y ecografistas con experiencia, no siendo siempre suficiente para excluir obstruccin.
2. TAC abdominal: complementaria de la ecografa en el diagnstico de colestasis, cuando la ecografa no es tcnicamente posible o si se
sospecha enfermedad pancretica. Tiene mejor resolucin en enfermedades hepticas crnicas o procesos expansivos intrahepticos y
detecta mejor los clculos en conductos biliares no dilatados.
3. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y colangiografa transheptica percutnea: tcnicas complementarias cuya realiza-
cin depende de las posibilidades de acceso y permiten la visualizacin directa de las vas biliares. Caras e invasivas. La CPRE es la tcnica de
eleccin para tratar y diagnosticar obstrucciones biliares distales, pues permite realizar esfinterectoma en caso necesario, biopsiar la ampolla de
Vater y el duodeno que la rodea, visualizar conductos pancreticos y biopsiar el epitelio de los conductos y la cabeza del pncreas. Puede
practicarse en casos de trastornos de la coagulacin y ascitis, que contraindican la colangiografa transheptica percutnea.
4. Biopsia heptica: fundamental para establecer la causa de algunos tipos de colestasis intraheptica.
Tratamiento Ingresar al paciente y tratar segn la etiologa. En general, las colestasis extrahepticas se tratan con ciruga o mediante la colocacin de prte-
sis intraluminales. Las colestasis intrahepticas no tienen un tratamiento especfico salvo los casos producidos por agentes txicos en los que
hay que eliminar el frmaco o txico responsable. En los dems casos en tratamiento se basa en medidas que tienden a aumentar el
flujo biliar y a reducir el proceso inflamatorio hepatocelular, as como administrar frmacos que disminuyan los efectos de la colestasis crnica.
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56. FALLO HEPTICO FULMINANTE. E. Salvo
Definicin Disfuncin aguda heptica secundaria a dao hepatocelular masivo que conlleva a la aparicin de encefalopata y coagulopata con ndice de
Quick < 40% en el plazo de 8 semanas desde el inicio del cuadro y que ocurre en un hgado previamente sano, por lo que es potencialmente
reversible. Mortalidad 70-90% . Frecuencia: 1 caso por milln y ao.
Etiologa 1. Vrica: la ms frecuente. VHB solo o con VHD. En inmunodeprimidos: Clasificacin:
CMV, VEB, etc. - Hiperagudo: < 7 das con edema cerebral.
2. Txicos: paracetamol a dosis de 150-500 mg/kg/vo, Amanita phalloides. - Agudo o fulminante: entre 8-28 das con menos edema cerebral.
AINE, halotano, isoniacida, fenitona, antibiticos, etc. - Subagudo: > 28 das con escaso edema cerebral.
3. Inusuales: Sdme. de Reye, esteatosis aguda del embarazo, golpe de - Subfulminante o tardo: 2-6 meses.
calor, enf. de Wilson, TBC, brucelosis, infiltracin tumoral de hgado.
Clnica Encefalopata heptica: imprescindible para el diagnstico. Su intensidad Edema cerebral: 75-80% de los pacientes con encefalopata grados
se gradua en: III-IV. Es la principal causa de muerte y es secundaria a la hiperten-
Grado I: bradipsiquia, cambio de carcter e incoordinacin leve, sin endocraneal. Signos de alarma: bradicardia e HTA.
cambio de ritmo vigilia-sueo. Complicaciones: pancreatitis aguda, hipertensin portal, anemia apl-
Grado II: conducta inadecuada y desorientacin temporoespacial. sica, disfuncin renal (la de peor pronstico y aparece en el 50%),
Prdida de memoria, lenguaje y flapping tremor. infecciones, distrs respiratorio, neumona por aspiracin.
Grado III: agitacin, estupor. Conducta agresiva e incontrolable. Indicadores de mal pronstico: edad (< 10 o > 40 aos), secunda-
Flapping intenso. Rigidez muscular e hiperreflexia. ria a frmacos (no paracetamol), vrica (no virus A) o enf. de Wilson.
Grado IV: coma, convulsiones y postura de descerebracin. Encefalopata grado IV. Complicaciones. Intervalo encefalopata-
ictericia > 7 das. ndice de Quick < 18%. Desaparicin de matidez
heptica en los cuatro primeros das.
En intoxicacin por paracetamol: pH < 7.3, INR > 7 y creatinina
> 3,4 mg/dl en encefalopata grado IV.
Diagnstico Imprescindible: Estudios de imagen:
Ausencia de enfermedad heptica previa. Ecografa heptica (Doppler): excluye otras causas.
Encefalopata heptica. TAC craneal: identifica el edema y excluye otras causas.
ndice de Quick < 40% (descartando otras causas). Electroencefalograma.
TAC o RMN de abdomen: descarta procesos intraabdominales.
Rx trax.
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56. FALLO HEPTICO FULMINANTE (continuacin). E. Salvo
Exploracin fsica: ictericia y encefalopata; ascitis masiva y/o anasarca por hipoalbuminemia; hematemesis o melenas; edema cerebral;
hipotensin y taquicardia.
Laboratorio:
Alteraciones metablicas: hiperinsulinemia muy elevada con hipoglucemias difciles de tratar, hiponatremia, hiperpotasemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia. La intoxicacin por paracetamol se complica con acidosis metablica.
Elevacin de transaminasas.
Elevacin de bilirrubina.
Marcadores serolgicos de hepatitis y hemocultivos.
Coagulopata: su evolucin es un marcador de pronstico. Dficit de los factores vitamina K dependientes.
Gasometra arterial.
Niveles de paracetamol.
Tratamiento General: Especifico:
Un paciente con fallo heptico agudo debe ser ingresado en un hospital Intoxicacin paracetamol: N-acetilcistena: si < 15 h de la ingesta,
y cuando aparece encefalopata debe ser ingresado en la UCI de un infusin iv de 150 mg/kg en 500 cc durante 4 horas, seguido de
centro con programa de trasplante heptico. 100 mg/kg en 1.000 cc en 16 h.
N-acetilcistena: mejora la oxigenacin tisular Esteatosis aguda gravdica: interrumpir embarazo.
Coagulopata: transfusin de hemoderivados evitando la de plasma si Hepatitis autoinmune: prednisona 20 mg/da.
no hay sangrado activo porque modifica los parmetros de coagulacin, Amanita phalloides: penicilina G (1.800.000 U/kg/da) y silimarina
importantes para determinar el pronstico y trasplante. 20 mg/kg/da iv repartido en 4 dosis separadas al menos 4 horas.
Profilaxis antibitica de amplio espectro. (Legalon
vial 350 mg).

Lactulosa o lactitol vo o en enemas. Descartar otras causas de Sndrome de Budd-Chiari y enfermedad venooclusiva: derivacin
encefalopata. Evitar sedantes centrales. portosistmica percutnea.
Elevar la cabecera de la cama 20-30 . Evitar movimientos bruscos Enf. de Wilson: trasplante heptico.
de cuello (compromete el drenaje venoso cerebral). Trasplante heptico:
Manitol, hiperventilacin mecnica y/o tiopental sdico (coma Es el tratamiento de eleccin: la supervivencia con este procedimien-
barbitrico) si existe hipertensin craneal. to es del 60%.
Hgado bioartificial: til como puente al trasplante.
(Gastroenterol Hepatol 2002; 25: 7-14; Harrison 17 edicin. 2008).
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57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA. B. Arcos
Etiologa -Hipertensin portal: causa ms frecuente. -Disminucin de la presin onctica del plasma, debido a falta de
Se produce vasodilatacin arterial esplcnica progresiva, con disminucin aporte o prdida de protenas.
progresiva de la excrecin de sodio, que produce ascitis e hiponatremia - Irritacin peritoneal. De causa infecciosa (peritonitis) o neoplsica
dilucional. Por vasoconstriccin en otros territorios da lugar al sndrome (carcinomatosis peritoneal).
hepatorrenal.
-Ascitis linftica: obstruccin o rotura de linfticos.
Diagnstico - Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica (funciones renal y hepti- Proceso Caractersticas Cls. Otros Aspecto
ca), gasometra venosa. Sedimento urinario. Hemocultivos si fiebre. Cirrosis Trasudado <300 (linf) Densidad<1 Pardo-rojizo
- Radiologa: Rx simple de abdomen (separamiento de asas, borramiento 015
del psoas, aspecto de vidrio deslustrado), ecografa abdominal (valora Neoplasia Exudado Linfocitos Densidad>1 Hemtico
cantidades inferiores de lquido, alteraciones hepticas y de la permeabi- 015
lidad vascular). TBC Exudado Linfocitos ADA Hemtico
- Paracentesis: diagnstica (extrayendo muestras de LA para citologa, Pancreatitis Exudado Vara Amilasa- Turbio
bioqumica y cultivo, si fiebre), o evacuadora (hasta 6 l, con reposicin de lipasa
albmina 6-8 g/l evacuado (100 ml seroalbmina al 20% por cada 3 l de PBS Exudado >10.000 (PMN) Cultivo Turbio
LA evacuado). PBE Exudado >250 (PMN) Gram + Turbio
-Prot LA/ prot plasma: > 0,5 exudado, < 0,5 trasudado. cultivo
-Albmina suero/albmina LA < 1,1 excluye cirrosis e HTP.
Tratamiento Ascitis leve: PMN = 250-500/mm
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-Restriccin hdrica. Controles hidroelectrolticos seriados. -Asintomtico: diurticos + observacin.
-Diurticos: espironolactona 200-400 mg/da o furosemida 40-160 mg/da -Fiebre: antibiticos: ceftriaxona 1 g/12 h, cefotaxima 2 g/6 h,
aztreonam (si alergia) 1-2 g/8-12 h, imipenem (si anaerobios) 0.5-
1 g/6-8 h, vancomicina 1 g/12 h + gentamicina 3 mg/kg/da (sepsis)
Ascitis refractaria: resistente al tto., recurrencia precoz o insuf renal, PMN >500/mm
3
o PBE:
alteraciones inicas o encefalopata al aumentar la dosis. -Antibitico (el descrito previamente).
-Paracentesis total + reposicin de albmina. -Repetir paracentesis a las 48 h, si han disminuido los PMN seguir el
-TIPS: shunt porto-cava (mejora ascitis e insuf renal). mismo tratamiento
-Shunt Le Ven (peritoneo-venoso). Trasplante heptico. -Tras primer episodio: norfloxacino 400 mg/da indefinidamente,
1. ASCITIS
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57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA (continuacin). B. Arcos
Clnica -Alteraciones del estado mental y neuromusculares (dependiendo del grado), fetor heptico (por alcalosis metablica).
Grados de Cambios en el estado mental y personalidad: Alteraciones neuromusculares
encefalopata I Inversin del ritmo del sueo, disminucin de la atencin, euforia, irrita- Incoordinacin, apraxia, tremor, escritura incorrecta.
bilidad, exageracin de las formas del comportamiento. EEG: ondas trifsicas.
II Cambios de personalidad, conducta inadecuada, disminucin de la Flapping tremor, facies inexpresiva, disartria, ataxia.
memoria, desorientacin en el tiempo, desinhibicin, respuesta verbal Tono muscular anormal.
lenta, letargia, somnolencia. Disminucin de reflejos.
III Estupor, desorientacin espacial, delirio, agresividad, conducta total- Flapping tremor, rigidez muscular, hiperreflexia, Babinski, inconti-
mente inadecuada, agitacin incontrolable. nencia de esfnteres.
IV Coma de profundidad variable. Convulsiones, arreflexia, posturas de descerebracin, ondas.
Ingreso hospitalario grados I y II si complicaciones y grados III y IV siempre. UCI si complicaciones graves o insuficiencia heptica aguda grave.
Diagnstico -Fundamentalmente clnico.
-Pruebas complementarias: bioqumica con perfil heptico, gases venosos, amonio (no hay correlacin entre niveles de amonio y grado de
encefalopata), txicos, lquido asctico, Rx trax y abdomen, TAC cerebral. Potenciales evocados.
-EEG: lentificacin difusa del trazado alfa, pasando a ritmos theta o delta con ondas trifsicas. Aplanamiento del trazado.
-Valorar factores precipitantes (hemorragias, sedantes, transgresin diettica, estreimiento, infecciones.
-Diagnstico diferencial: encefalopata metablica (hipoglucemia, carbonarcosis, cetoacidosis, hipoxia), encefalopata txica, HSA, meningitis,
encefalitis, tumores, trastornos psiquitricos.
Tratamiento -Medidas generales: proteccin de va area; estabilizacin hemodinmica; tratar factores desencadenantes; fluidoterapia; sondaje vesical y SNG
en grados III y IV. Omeprazol iv como profilaxis de HDA. Restriccin proteica (protenas vegetales y lcteas). Nutricin parenteral en grados III
y IV (controvertido) (Lancet 2005; 365: 431-33).
-Disminuir la absorcin de amoniaco en el colon: lactulosa o lactitol (15-30 ml/6-8 h). Administracin oral o por enemas
-Descontaminacin del colon con antibiticos: paromomicina (Humatin
4-6 g/da), neomicina, metronidazol.

-Trasplante heptico.
-Vitaminas K y B (en alcohlicos).
2. ENCEFALOPATA HEPTICA
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57. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA CIRROSIS HEPTICA (continuacin). B. Arcos
Definicin Complicacin en pacientes cirrticos que cursa con hiperazoemia, retencin de sodio y oliguria sin objetivarse lesin renal.
- Tipo I: rpido incremento de uremia (> 60 mg/dl) y creatinina (>2,5 mg/dl) o ? aclaramiento creatinina de 50% en < 2 sem. Oliguria,
hiperkaliemia e hiponatremia dilucional.
- Tipo II: incremento moderado y progresivo de uremia(<40) y creatinina(<2) en ascitis refractaria al tratamiento. Mejor pronstico.
Diagnstico Valorar factores desencadenantes (HDA, sepsis, diurticos, paracentesis evacuadoras..); analtica de orina y pielografas normales; Biopsia renal
normal.
Criterios diagnsticos, muy especficos pero poco sensibles:
-Mayores: enfermedad heptica avanzada, con fallo heptico o HTP. filtrado glomerular, creatinina <1,5 o aclaramiento creatinina < 40 ml/min.
Funcin renal sin mejora tras retirada de diurticos y fluidoterapia. Proteinuria < 500 sin nefropata obstructiva ni lesin parenquimatosa.
-Adicionales: diuresis < 500 ml/da, Na urinario< 10 mEq/l, osmolaridad orina < osmolaridad plasma, hemates en orina < 50/l, Na
plasma < 130 mEq/l > osmolaridad plasma
Diagnstico I. R. Prerrenal Sdme. hepatorrenal Necrosis tubular aguda
diferencial Na en orina (mEq/L) < 10 < 10 >30
Osmolaridad orina > Osmolaridad plasma > Osmolaridad plasma = Osmolaridad plasma
Respuesta a fluidos SI NO NO
Cr orina/Cr plasma > 30:1 >30:1 >20:1
Tratamiento - Ineficaz. Dopamina a dosis bajas ineficaz. TIPS puede mejorar la funcin renal pero no se puede recomendar sistemticamente.
- Expansin de volumen con precaucin. De eleccin: trasplante heptico.
- Anlogos de la vasopresina: ornipresina (1-6 ui/h iv) o terlipresina (0-5-2 mg/4 h iv), que mejoran la perfusin renal y el filtrado glomerular
(Biblioteca Cochrane Plus, n3 2008. www.aeeh.org/trat_enf_hepticas/c-13pdf).
3. SNDROME HEPATORRENAL
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58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA. C. Prez
Composicin/ 1. Clculos de colesterol Factores de riesgo: edad avanzada, mujer, obesidad, prdida rpida de peso, fibrosis qustica, multiparidad,
epidemiologa (75% en pases occidentales). algunos frmacos (clofibrato, ACO) y tendencia familiar.
de los clculos
biliares 2. Clculos pigmentarios: negros y ocres.
Los clculos negros son ms frecuentes en ancianos y ante la presencia de hemlisis intravascular. Los ocres se asocian con infecciones
bacterianas y algunos parsitos.
Clnica Dolor de aparicin brusca, a menudo de madrugada, continuo y pro- Consecuencia de la obstruccin litisica intermitente del conduc-
gresivo, localizado en hipocondrio derecho y epigastrio e irradiado en to cstico.
ocasiones a espalda y hombro. Suele desencadenarse tras ingesta de Clico biliar complicado: la obstruccin se prolonga, apareciendo
alimentos ricos en grasas y protenas, dura 3-4 horas y se acompaa de complicaciones vasculares, inflamatorias y spticas. Cede parcial y
nuseas y vmitos. transitoriamente a analgsicos y recidiva de forma precoz.
Diagnstico 1. Sospecha clnica.
2. Exploracin fsica: abdomen blando y depresible, doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho o epigastrio, con signo de Murphy
negativo. Ictericia leve a veces. No fiebre.
3. Pruebas complementarias:
a. ECG: para descartar patologa isqumica miocrdica aguda.
b. Analtica: solicitar hemograma y bioqumica con amilasa y transaminasas. No suelen mostrar alteraciones. Ayuda a descartar otros procesos.
c. Rx trax: en todo dolor abdominal como diagnstico diferencial y como preoperatorio.
d. Rx abdomen: 10-15% de los clculos biliares son radioopacos. Excluye otros diagnsticos.
e. Ecografa abdominal: no est indica en urgencias, a no ser que coexistan fiebre, ictericia y dolor abdominal que no responde a analgsicos
habituales (clico biliar complicado). Es el estndar de referencia para diagnstico de colelitiasis.
Tratamiento 1.) Control del dolor: metamizol 4 g en 100 ml de suero fisiolgico, se puede repetir la dosis o aadir AINE como diclofenaco, espasmolticos.
Si no cede, meperidina 100 mg iv diluido en 100 ml de suero fisiolgico. 2) Si vmitos: metoclopramida 10 mg iv en bolo + hidratacin
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58. CLICO BILIAR, COLECISTITIS Y COLANGITIS AGUDA (continuacin). C. Prez
intravenosa. 3) Colecistectoma: valorar su indicacin lo antes posible pero no de urgencia. Va laparoscpica la mortalidad es menor y reduce
la estancia hospitalaria. Indicada en pacientes con clicos repetidos. 4) Tratamiento mdico de la litiasis biliar: a) litotricia extracorprea si la cole-
cistectoma no pudiera ser realizada y en los casos de vescula funcionante o contrctil, clculos de colesterol, dimetro de entre 0,5 y
2,5 cm, solitarios y cuando el coldoco carece de clculos. b) Disolucin mediante sales biliares (cido ursodexosiclico): en pacientes con clcu-
los radiotransparentes y vescula funcionante con elevado riesgo quirrgico o en casos oligosintomticos con clculos de tamao < 10 mm.
c) Destruccin por contacto: mediante instilacin de sustancia disolvente directamente en vescula por puncin (Gut 2008;57:1004-10021).
5) Ingreso hospitalario: si no responde a analgesia (clico biliar complicado).
Etiologa 1. El 90-95%: obstruccin del conducto cstico por litiasis. Ms frecuentemente en mujeres jvenes.
2. El 10%: colecistitis acalculosa: los factores de riesgo incluyen trauma severo o quemados, ciruga mayor, perodos largos de ayuno, nutricin paren-
teral total, sepsis, diabetes mellitus, enfermedad arteriosclertica, vasculitis sistmica, fallo renal agudo y SIDA. Ms comn en ancianos aosos.
Clnica Dolor abdominal severo localizado en epigastrio o hipocondrio derecho En ancianos estos sntomas suelen estar ausentes y los nicos que
de comienzo nocturno o tras ingesta, persistente (ms de 12 h) y acompa- presentan suelen ser disminucin de la ingesta y alteracin
ado de nusea, vmito e inquietud. del estado mental. Dolor, fiebre y vmitos en un 50%.
En casos severos: fiebre, malestar general e ictericia. (N Engl J Med 2008;359(3):325; Am Fam Physician 2006;74:1537-44).
Exploracin Abdomen doloroso a la palpacin en hipocondrio derecho, con defensa y Fiebre. Ictericia leve (10%). Signos de sepsis en casos graves.
fsica peritonismo localizado y con signo de Murphy positivo (corta la inspira- En ancianos y diabticos: escaso dolor abdominal y ausencia de
cin al presionar en hipocondrio derecho). En 25% de pacientes tras 24 h fiebre en el 50%.
de sntomas, masa palpable (vescula distendida).
Exploraciones 1. Analtica: leucocitosis con neutrofilia, aumento de bilirrubina hasta 4 mg/dl (10%), GOT, GPT (10%) y de forma inconstante aumento de
complemen- fosfatasa alcalina y amilasa (colecistitis gangrenosa o pancreatitis aguda). PCR elevada.
tarias 2. ECG: descartar isquemia aguda.
3. Rx trax: para descartar otros cuadros (como ulcus pptico perforado). Prueba prequirrgica.
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4. Rx abdomen: podemos ver colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas (en pancreatitis aguda), gas perivesicular (colecistitis enfisematosa),
aerobilia (fstulas colecistoentricas o colecistitis post-CPRE). Excluye otras causas de dolor abdominal.
5. Ecografa abdominal: tcnica de eleccin en urgencias. Se diagnostica colecistitis por la presencia de: clculos biliares y engrosamiento > 4 mm
de la pared vesicular, lquido pericolecstico, vescula distendida o Murphy ecogrfico.
6. Gammagrafa biliar con derivados del cido iminodiactico marcados con Tc
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: es ms especfica y ms precisa que la ecografa, pero no
disponible en Urgencias. Reservada para el 20% de pacientes con sospecha clnica no diagnosticados por ecografa.
7.TAC: muy til para detectar complicaciones y para excluir otras causas de dolor abdominal. No justificada en un caso claro de colecistitis pero,
si el diagnstico es menos preciso o se duda acerca del momento ptimo de la ciruga, puede ser de gran valor.
Tratamiento 1.Mdico: dieta absoluta, hidratacin iv y analgesia iv (AINES como diclofenaco, metamizol 2 g/8 h o meperidina 75-100 mg/3 h).
Si vmitos, metoclopramida iv y si persisten o abdomen distendido aadir SNG.
Antibitico: indicado si se sospecha infeccin (>12.500 leucocitos o T > 38,5C o hallazgos ecogrficos de colecistitis. Debe cubrir
enterobacterias (cefalosporinas de 3 generacin o combinacin de quinolona y metronidazol) (N Engl J Med 2008;359(3):325).
- Si cuadro clnico no grave, paciente estable y no es anciano, diabtico ni padece enfermedad debilitante: cefalosporinas de 3 generacin:
ceftriaxona 1-2 g/24 h iv; amoxicilina-clavulnico 1-2 g/8 h iv; piperacilina-tazobactam (4 g-0,5 g/8 h iv); si hipersensibilidad a betalactmicos,
ciprofloxacino u ofloxacino 200-400 mg/12 h, vo, iv.
- Si cuadro grave, anciano, diabtico o enfermedad debilitante: piperacilina-tazobactam (4 g-0,5 g/8 h iv) + gentamicina, 3 a 5 mg/kg/da;
imipenem 0,5-1 g /6 h iv; o si hipersensibilidad a betalactmicos, ciprofloxacino u ofloxacino 400 mg/12 h iv + metronidazol 1 g/12 h y,
eventualmente, con gentamicina 3-5 mg/kg/8 h iv.
2. Quirrgico (N Engl J Med 2008;359(3):325):
a) Colecistectoma laparoscpica temprana (<72 horas) es considerado de eleccin para la mayora de los pacientes. Urgente si existe
gangrena o perforacin vesicular, deterioro de la condicin clnica del paciente y en colecistitis alitisica y enfisematosa. Diferida en colecistitis
agudas no complicadas de ms de 72 horas de evolucin.
b) Colecistostoma percutnea: drenaje percutneo de la vescula guiado por Eco/TAC. Indicada en pacientes en estado grave por sepsis con
riesgo para la ciruga.
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Complica- 1. Colecistitis enfisematosa: 1% de los casos. Infeccin secundaria de la pared vesicular por microorganismos formadores de gas como Clostridium
ciones spp. (45%), estreptococos, anaerobios y E. coli (33%). Ms frecuente en ancianos y diabticos. Sntomas: fiebre 39C, hipotensin, postracin y
dolor abdominal ms intenso. Rx abdomen: gas siguiendo la silueta vesicular. Tratamiento: colecistectoma de urgencia.
2. Colecistitis perforada: 10% de los casos. Ms frecuente en ancianos y diabticos. Por necrosis de la pared vesicular en la 1 semana de evolu-
cin. Sntomas: fiebre alta, dolor intenso en hipocondrio derecho con signo de rebote, masa palpable y leucocitosis intensa.Tratamiento: laparo-
toma urgente con colecistectoma y limpieza peritoneal.
3. Fstula bilioentrica: erosin y migracin de un clculo a travs de la pared vesicular hacia el intestino adyacente (duodeno y colon). Desaparecen
los sntomas de colecistitis. Se descubre por casualidad cuando se ve aerobilia en Rx abdomen. Si es asintomtica no requiere tratamiento, si
tiene sntomas se realiza una colecistectoma.
4. leo biliar: por perforacin de la vescula y fistulizacin al duodeno, con migracin de litiasis y enclavamiento en intestino (ms frecuente en
leon terminal). Clnica y radiologa de obstruccin intestinal. Tratamiento: extraccin del clculo con laparotoma de emergencia.
En todas estas situaciones graves est indicado el tratamiento antibitico combinado (piperacilina/tazobactam con un aminoglucsido) 7 das.
Etiologa Coledocolitiasis 70%, estenosis benignas (postoperatorias) 10%, estenosis Grmenes ms frecuentes: E. coli, Klebsiella, Enterococo, Pseudomona
malignas 10%. y Proteus. En 15% anaerobios como Bacteroides fragilis o Clostridium
Otras: colangitis esclerosante, post-CPRE o CTPH. perfringens.
Clnica Trada de Charcot (en 70% de casos): fiebre alta (95%), ictericia (80%), Pentada de Raynols (menos frecuente): si se aade confusin mental
dolor en hipocondrio derecho (90%). y shock (se asocia a colangitis supurada grave).
Diagnstico 1. Analtica: solicitar hemograma con frmula, coagulacin y bioqumica con amilasa, bilirrubina y transaminasas. Encontraremos leucocitosis con
desviacin izquierda en 80% de casos y elevacin de la bilirrubina, Fa, GGT, GOT y GPT y en 1/3 de enzimas pancreticas (especialmente con
pancreatitis concomitante).
2. Hemocultivos: suelen ser positivos durante los picos febriles; al menos dos microorganismos en la mitad de los pacientes.
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3. Rx trax y abdomen: buscando los mismos hallazgos descritos para clico biliar y colelitiasis.
4. Ecografa abdominal: es la tcnica de eleccin en urgencias. Se encontrar una dilatacin de la va biliar (coldoco > 6 mm) en 75% de los
casos y frecuentemente la causa (neoplasia, colelitiasis, etc.). Menos sensible en detectar coledocolitiasis (slo detecta el 50%). La normalidad no
excluye diagnstico.
5.TAC: til para ver patologa del coldoco terminal y tumoral biliopancretica. Detecta complicaciones de la litiasis biliar (perforacin vescula,
formacin de abscesos, gas intraportal). Ms sensible que la Eco para detectar coledocolitiasis (J Radiol 2006;87:430-40).
6. CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) y CTPH (colangiografa percutnea transparietoheptica): muestran imgenes
precisas de la va biliar intra y extraheptica y tienen implicaciones teraputicas. Ms sensible que la Eco en determinar la causa y el nivel de la
obstruccin. La CPRE en obstrucciones parciales o subtotales, sobre todo distales. La CTPH en obstrucciones proximales y las totales y
cuando la CPRE no est disponible o no ha tenido xito. Ambas indicadas ante sospecha clnica y Eco anodina. La CPRE es el estndar de
referencia para el diagnstico de coledocolitiasis.
Tratamiento 1.Mdico (se resuelven el 70-85%):
- Estabilizacin (hemodinmica mediante cristaloides y frmacos vasopresores si es necesario) y dieta absoluta.
- Antibiticos IV: ampicilina o amoxicilina- clavulnico 1 g/6-8 h o una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima 1 g/6-8 h, ceftriaxona 1 g
/24 h o ceftazidima 1 g /6 h) con un aminoglucsido (gentamicina 240 mg/24 h, tobramicina 100 mg/12 h o amikacina 500 mg/12 h) o en
monoterapia piperacilina/tazobactam 4 g/8 h o ciprofloxacino 200 mg/12 h. En casos graves y si se trata de colangitis tras exploraciones
instrumentales o ciruga complicada (pseudomonas y anaerobios): asociar metronidazol 500 mg/8 h 7-10 das.
2. Quirrgico: descompresin de la va biliar urgente en 15-30% de casos. Tcnicas: CPTH, CPRE o ciruga. Indicacin: ausencia de mejora con
tratamiento antibitico en 12-24 h o signos de shock sptico. El drenaje endoscpico (CPRE) es de eleccin porque presenta menor morbimor-
talidad. Si ste fracasa o no es posible, una alternativa eficaz es el drenaje percutneo. La ciruga debe evitarse (Gut 2008;57:1004-1021).
3. Ingreso hospitalario todos los pacientes con colangitis aguda. Si sepsis grave/shock sern valorados por UCI y ciruga.
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59. PANCREATITIS AGUDA. C. Prez
Etiologa 1) Litiasis biliar (40-50%). 2) Alcohol (35%). 3) Idioptica (10%). 4) Otras causas: alteraciones metablicas (hipertrigliceridemia, hipercalcemia),
frmacos (azatioprina, tiazidas y estrgenos), obstructiva (tumores pancreticos, pncreas divisum), traumas, etc. (Listado completo en Rosen.
Medicina de urgencias. 5 ed. Vol 2, pgs. 1273-5).
Clnica Dolor abdominal (90-95%) localizado en epigastrio y/o hipocondrios e irradiado a espalda en el 50% de los casos. Empeora con la ingesta y el
decbito. Nuseas y vmitos en el 80%. Shock en el 2%, pudiendo no aparecer dolor.
En causas metablicas, hereditarias o por alcohol el comienzo puede ser menos brusco y el dolor estar mal localizado.
Diagnstico: Constantes vitales: taquicardia, hipotensin o febrcula. Exploracin torcica: estertores crepitantes o hipofuncin en bases
exploracin Exploracin abdominal: doloroso a la palpacin en epigastrio, sin peritonis- (atelectasia o derrame pleural).
fsica mo. Con frecuencia ausencia de peristaltismo por leo paraltico asociado. Otros hallazgos: ictericia (pancreatitis de origen biliar), ndulos sub-
Signos de Cullen (equimosis periumbilical) y de Gray-Turner (equimosis cutneos y paniculitis (necrosis grasa subcutnea; es caracterstica
en flancos) raros e indican mal pronstico. pero infrecuente).
Hemograma (leucocitosis moderada y aumento de hematcrito); bioqu- ECG: alteraciones inespecficas del segmento ST y de la onda T.
Exp. compl. mica con glucosa (puede existir hiperglucemia), funcin renal (insuficiencia Rx trax: atelectasias, derrame pleural, insuficiencia cardaca conges-
renal prerrenal), iones con calcio y protenas totales (valorar hipocalcemia), tiva, sndrome del distrs respiratorio del adulto, neumoperitoneo.
enzimas hepticas (aumento de GPT superior a 3 veces el valor normal, Rx abdomen: leo localizado (asa centinela) o generalizado, espas-
cociente GPT/GOT >1 y aumento de Fa orientan a etiologa biliar), mo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon),
bilirrubina y amilasa; coagulacin (valorar coagulopata asociada a borramiento lnea psoas izquierdo. Ayuda en diagnstico diferencial
pancreatitis grave). de otras enfermedades abdominales.
Amilasa: Lipasa:
- Valor tres veces superior al normal es diagnstico (si se excluye pato- - Mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia (por tres su
loga de glndulas salivares, perforacin e infarto intestinal). Elevacin valor normal).
menor en otros procesos abdominales y no abdominales. - La elevacin es paralela a amilasa pero se mantiene elevada ms
tiempo (10-14 das).
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59. PANCREATITIS AGUDA (continuacin). C. Prez
- Falsamente normal en hipertrigliceridemia o pancreatitis causada por - til en diagnstico de pancreatitis con niveles de amilasa normal
alcohol (por la pancreatitis crnica subyacente). (alcohlica), en diagnstico de casos tardos y en situaciones donde
- Se eleva en 2-3 h, pico a las 24 h, normal entre 3- 6 da. sta no se eleva y s la amilasa (macroamilasemia, parotiditis, algn
- No correlacin con la gravedad de la enfermedad. carcinoma).
- En orina permanece elevada ms tiempo (7-10 das). - Se eleva en otros procesos (abdominales y no abdominales).
Tests ms especficos pero menos disponibles son: pptido activador de tripsingeno y tripsingeno 2.
Ecografa abdominal: indicada en urgencias para diagnstico diferencial con abdomen agudo quirrgico o diagnosticar la posible patologa biliar.
Realizarla en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin.
TAC con contraste: de urgencia en situaciones de duda diagnstica y en pancreatitis aguda grave si no hay inestabilidad hemodinmica. Mejor
realizarlo entre 4 -10 das tras inicio enfermedad. Mtodo de imagen ms importante para el diagnstico (Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87).
RMN: ofrece misma informacin que TAC. Menos accesible.
Pronstico/ 1. Evaluacin clnica: edad, enfermedades mdicas o quirrgicas asociadas, signos vitales, dbito urinario, ndice de masa corporal, signos de irri-
prediccin tacin peritoneal, equimosis en los flancos y regin periumbilical, estudios radiolgicos y datos analticos, desarrollo de un sndrome de
de gravedad respuesta inflamatoria sistmica. til para valoracin de gravedad en primeras 24 horas.
2. Criterios de Ranson y Glasgow: no muy utilizados porque requieren 48 horas para una valoracin completa.
Ranson: al ingreso: edad > 55 aos; leucocitosis > 16.000; hiperglucemia > 200 mg/dl; LDH srica > 350 UI/l; GOT > 250 U/l. En las prime-
ras 48 horas: cada del hematcrito >10%; creatinina srica > 2 mg/dl; PO
2
< 60 mmHg; hipocalcemia < 8 mg/dl; dficit de lquido
> 4.000 ml; hipoalbuminemia < 3,2 mg/dl o dficit de bases > 4 mEq/l.
Glasgow modificados: edad > 55 aos; leucocitosis > 15.000; glucosa > 180 mg/dl; PO
2
< 60 mmHg; BUN > 96 mg/dl; calcio < 8 mg/dl;
albmina < 3,2 g/dl; LDH > 600 UI/l. Sensibilidad del 70-80% y escaso valor predictivo.
Con tres o ms criterios debe ser considerada grave.
3. Criterios APACHE II: es el ms usado. til para valorar gravedad en el momento del ingreso hospitalario (primeras 24 h). Incluye 12 variables
fisiolgicas (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, oximetra, pH arterial, potasio, sodio, creatinina, hematcri-
to, recuento de leucocitos y nivel de consciencia segn la escala de Glasgow), edad y estado de salud previo. Una puntuacin > 8 es indicativa
de pancreatitis aguda grave.
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APACHE 0: incorpora la obesidad (IMC > 30) al anterior. No superior al APACHE II.
4. Otros factores pronsticos: 1) hallazgos de la TAC (criterios de gravedad de Balthazar): constata la presencia de pancreatitis con o sin
necrosis y la extensin de sta; 2) presencia de fallo orgnico,viene recogido en la clasificacin de Atlanta como shock, insuficiencia pulmonar,
fallo renal y sangrado gastrointestinal; 3) PCR > 150 mg/dl es precisa como factor pronstico a las 48 h; 4) Hto > 44% e imposibilidad de
disminuirlo a las 24 h son buenos indicadores de necrosis y predictores de fallo orgnico.
QU USAR?: La combinacin de dos o ms factores pronstico actualmente disponibles es til para predecir la gravedad. En las primeras
24 h, impresin clnica, APACHE II o APACHE 0 > 8, hematcrito y presencia de SRIS y fallo orgnico. A las 48 h, criterios de Ranson y
Glasgow > 3, PCR > 150 mg/dl y hematocrito y su modificacin con fluidoterapia. Al cuarto da:TAC dinmica con contraste, adems de la cuan-
tificacin de fallo orgnico en cualquier momento (Gastroenterol Hepatol. 2008;31(6):366-87).
Clasificacin PA leve: mnima repercusin sistmica, ausencia de complicaciones locales y buen pronstico.
(Atlanta) PA grave: fallo orgnico, complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquiste), Ranson mayor o igual a 3, APACHE > 8.
Complic. Hipotensin y shock (por hipovolemia secundaria a los vmitos y al gran tercer espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal), insuficien-
sistmicas cia respiratoria, insuficiencia renal, fallo multiorgnico, hemorragia digestiva, alteraciones de la coagulacin, leo paraltico, alteraciones metabli-
cas (hiperglucemia, hipocalcemia, acidosis, hiperlipemia).
Complic. Necrosis pancretica: 20%. Se sospecha cuando los indicadores precoces del sistema Ranson o APACHE II son desfavorables, la PCR est ele-
locales vada y existe disfuncin orgnica grave. Se confirma con TAC dinmica con contraste.
Infeccin de la necrosis pancretica: sospecharla si leucocitosis, fiebre o fallo orgnico. Diagnstico por puncin aspirativa guiada por TAC. Es la
complicacin local ms grave. Causa del 40% de la mortalidad.
Pseudoquiste pancretico: el 15% de las colecciones lquidas persisten y se encapsulan formando seudoquistes (4 semanas para su denomina-
cin). Clnica de dolor, distensin, masa palpable y elevacin de amilasa. Se diagnostica por Eco y TAC.
Absceso pancretico: se desarrolla tardamente, a partir de la 5 semana. Se diagnostica por Eco y TAC y puncin para estudio bacteriolgico y
teraputico (drenaje percutneo).
Fstula pancretica: por rotura del conducto pancretico. En el 30-60% de las pancreatitis necrosantes. Provoca ascitis pancretica o fstula
pleural o cutnea. Diagnstico por CPRE o colangio-RM con secretina.
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Tratamiento Pancreatitis 1. Ingreso en sala de hospitalizacin.
aguda leve 2. Control de signos vitales, diuresis/4 horas las primeras 24 h y Hto. cada 8-12 h.
3. Control de la saturacin: en pancreatitis moderada y grave durante 48-72 h.
4. Dieta absoluta: hasta desaparicin del dolor y presencia de peristaltismo (suelen tolerar ingesta en 3-7 das).
5. Fluidoterapia agresiva.
6. Tratamiento analgsico: metamizol y/o opioides (meperidina, morfina, tramadol, etc.) por va parenteral. No evidencias de
superioridad de un tipo de analgesia frente a otras.
7. Profilaxis antitrombtica con HBPM.
8. Antibioterapia slo si colangitis, con piperacilina-tazobactam 4g /6 h (Gastroenterol Hepatol 2008; 31(6):336-87).
Pancreatitis 1. Ingreso en UCI si: hipoxemia mantenida, hipotensin refractaria a fluidos, insuficiencia renal refractaria a fluidos, necesidad de
aguda grave monitorizar PVC.
2. Control signos vitales y saturacin, dieta absoluta, fluidoterapia agresiva, analgesia y HBPM.
3. Nutricin enteral: sonda nasoyeyunal preferible a la parenteral (si no es posible, utilizacin de SNG). La nutricin parenteral
aislada reservada para casos de intolerancia a la nutricin enteral.
(Gastroenterol Hepatol 2008;31(6):336-87; JOP.J Pancreas (online) 2008; 9(4):375-390).
4. Inhibidores de bomba de protones: se recomienda su utilizacin sistmica por la disminucin de HCO
3
.
5. Lexipafant (inhibidor del factor activador de plaquetas), somatostatina y anlogos e inhibidores de proteasa: no eficaces
para modificar curso evolutivo (N Engl J Med 2006;354:2142-2150).
6. Antibioterapia: si colangitis o sospecha de infeccin de la necrosis pancretica. No profilctico. Si colangitis, mismo que en
pancreatitis aguda leve y si infeccin de necrosis, ver siguiente apartado.
Tratamiento 1. leo paraltico: ver protocolo correspondiente.
de las compli- 2. Complicaciones metablicas: A) Hipocalcemia (corregir inicialmente los valores sricos de magnesio), perfusin de glucona-
caciones to clcico (2-3 amp al 10% en 100 ml SF en 30 min seguidas de 5-6 amp al 10% en 100 ml SF a pasar en 24 h. B) Hiperglucemia,
insulina rpida sc/6 horas. Si paciente diabtico o no suficiente, pauta de insulina basal con correcciones de rpida. C) Hipoxemia,
oxigenoterapia.
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3. Necrosis pancretica: tratamiento mdico. Si no mejora en 3 semanas: drenaje por va quirrgica, endoscpica o percutnea.
4. Necrosis pancretica infectada: ante la sospecha se inicia tratamiento antibitico con imipenem o meropenem 1 g/8 h iv (si
alergia: ciprofloxacino 400 mg/12 h iv y metronidazol 500 mg/6 h iv) y PAAF para diagnstico. Necrosectoma y drenaje no
antes de la tercera semana.
5. Pseudoquiste pancretico: se tratan si son sintomticas, independiente de su tamao (drenaje percutneo).
6. Absceso pancretico: drenaje percutneo o endoscpico dirigido. En ocasiones ciruga.
Tratamiento CPRE y esfinterotoma urgente (las primeras 72 horas) cuando haya una obstruccin manifiesta de coldoco o signos de colan-
de la pancrea- gitis aguda.
titis biliar Colecistectoma en pacientes con pancreatitis biliar leve en el mismo perodo del ingreso.
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60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS. M.D. Rosell
Diagnstico Hiperglucemia > 250 mg/dl, pH < 7.30, bicarbonato srico <15 mEq/l, cetonemia y cetonuria.
Evaluacin Historia clnica: buscando causa desencadenante (incumplimiento tratamiento, sepsis, IAM, etc.).
inicial Exploracin fsica: constantes vitales, estado de hidratacin, nivel de consciencia.
Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica bsica incluyendo CPK, amilasas, equilibrio cido-base y sedimento urinario.
Otros: ECG, Rx trax y cultivos microbiolgicos (opcionales).
Tratamiento 1.Fluidos intravenosos: En los primeros 2-3 litros de fluidos se utiliza salino al 0,9 %.
0-1 h: 1.500 ml. Con posterioridad, se contina con salino al 0,45%.
1-2 h: 1.000 ml. Cuando la glucemia llegue a 200 mg/dl aadir glucosado 5-10% en Y.
2-4 h: 1.000 ml. El primer da administrar el 10% del peso corporal.
4-8 h: 1.000 ml.
8-12 h: 1.000 ml.
12-24 h: 1.500 ml.
2.Insulina:
Bolo iv de 0,15 U/kg de peso de insulina rpida (6-10 U). Antes de iniciar la insulinoterapia descartar y corregir hipotensin
e hipokaliemia.
De eleccin continuar con perfusin continua iv de insulina rpida a 500 ml suero fisiolgico con 50 U de insulina regular a pasar a ritmo
dosis de 0,1 U/kg/h. de 60 ml/h (6 U/h).
Cuando la glucemia descienda a 250 mg/dl reducir la dosis a Si la glucemia no disminuye de 50-70 mg/dl en la 1 hora doblar la
0,05 U/kg/h (2-3 U/h). dosis. Procurar que no descienda ms de 100 mg/dl/h por el
La perfusin IV se mantiene hasta que se corrija la acidosis y tolere riesgo de edema cerebral.
ingesta por va oral, pasando posteriormente a va subcutnea.
Dosis de insulina subcutnea: Tras administrar la 1 dosis sc, se debe mantener la perfusin iv
Insulina basal lantus o glargina: 0,5 U x kg de peso, 1 dosis. durante 60 min si se pauta solo insulina rpida y 2 horas si es de
Insulina prandial rpida o anlogo: 0,2-0,4 U x kg peso, con las correcciones accin lenta.
pertinentes. En diabticos conocidos aumentar su dosis de insulina en 20%.
CETOACIDOSIS DIABTICA
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60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS (continuacin). M.D. Rosell

3.Reposicin de K: Objetivo: mantener el K
+
entre 4-5 mEq/l.
-K
+
> 5 mEq/L: no se requieren suplementos. Antes de su administracin, asegurar una adecuada diuresis y
-K
+
= 4-5 mEq/L: 20 mEq/l de perfusiones. descartar hiperkaliemia.
-K
+
= 3-4 mEq/L: 30-40 mEq/l de perfusiones. La reposicin de K
+
se puede efectuar utilizando 2/3 de cloruro
-K
+
< 3 mEq/L: 40-60 mEq/l de perfusiones. potsico y 1/3 de fosfato potsico.
4.Reposicin de bicarbonato: No recomendable de forma rutinaria por riesgo de hipoxia, acido-
Indicado si pH < 7 y HCO
3
< 5 mEq. sis paradjica del SNC e hipopotasemia
50-100 mEq/30-60 min. Asociar 10 mEq ClK en cada dosis.
5.Reposicin de fosfato No recomendable de forma rutinaria. Se puede reponer junto con
potasio en forma de fosfato potsico.
6.Magnesio: indicado ante arritmias ventriculares no explicadas por 10-20 mEq de magnesio iv (2,5-5 ml de sulfato de magnesio al 50%
hipopotasemia. en 100 ml de SF a pasar en 30 min).
7.Otras medidas O
2
si PO
2
< 80 mmHg, sonda vesical, monitorizar PVC, HBPM,
antibiticos, etc.
Complicacio- Edema cerebral debido a la rpida correccin de la glucemia y la osmola- Tto: manitol 1-2 g/kg en 15 minutos.
nes ridad. Ms frecuente en nios.
Sndrome del distrs respiratorio del adulto, tromboembolismo, hipoglu-
cemia, hipopotasemia.
Controles TA, FC, diuresis, glucemia, iones, pH. Horarios durante las primeras 4 horas.
Ingreso Valorar UCI en cetoacidosis graves (pH < 7 o HCO
3
< 5 mEq/l).
Frmulas de Anin gap = Na+ - (Cl
+ HCO
3
).
inters Dficit total de agua = 0.6 x kg peso x (1-140/Na
+
srico).
Osmolaridad = 2 x (Na
+
+ K
+
) + glucosa / 18 + BUN/2,8.
Correccin Na
+
srico: por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa, el Na
+
disminuye 1,6 mEq/l.
http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).
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Concepto Paso previo a la CAD.
Diagnstico Hiperglucemia con cetonuria pero sin acidosis metablica.
Exploracin Similar a la CAD.
fsica y explo-
raciones
complemen-
tarias
Tratamiento -Hidratacin iv. -Glucosalino con reposicin ClK.
-Insulina. -No suele requerir bomba iv.
-Tratar en urgencias con insulina rpida sc.
-Ingresar con pauta de insulina basal + prandial.
Criterios de -Vmitos.
ingreso -Debut de diabetes mellitus.
-Paciente en tratamiento con antidiabticos orales o dieta.
DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA CETSICA
Diagnstico Hiperglucemia > 600 mg/dl, osmolaridad srica > 320 mOsm/l con profunda deshidratacin (dficit de agua de 10 a 12 litros), HCO
3
srico
15 mEq/l, pH 7,3 (si est disminuido pensar en acidosis lctica), ausencia de cetosis significativa y alteraciones del nivel de consciencia.
Evaluacin Historia clnica: buscando causa desencadenante (sepsis, IAM, ictus, pancreatitis) o consumo de frmacos (diurticos, betabloqueantes, corticoi-
inicial des, fenitona).
Exploracin fsica: constantes vitales, estado de hidratacin, exploracin neurolgica (pueden existir signos neurolgicos variables).
Analtica: hemograma, hemostasia, bioqumica bsica (incluyendo CPK, amilasas, lactato y osmolaridad), gasometra arterial, sedimento urinario.
Otros: ECG, Rx trax, TAC cerebral si signos de focalidad neurolgica. Puncin lumbar y cultivos microbiolgicos (opcionales).
COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO
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Tratamiento 1.Administracin de fluidos intravenosos: En caso de hipotensin administrar hasta 2.000 ml/h al inicio. Si no
Si la osmolaridad > 320 mOsm/l usar salino hipotnico. responde, utilizar coloides y drogas vasoactivas.
Si la osmolaridad < 320 mOsm/l usar salino 0,9%. Aadir glucosado 5% cuando la glucemia plasmtica sea 250 mg/dl.
0-1 h: 1.500 ml. El 50% del dficit se repone en las primeras 12 h y el resto en las
1-2 h: 1.000 ml. siguientes 24-36 h.
2-3 h: 1.000 ml. La velocidad de infusin depender de la funcin cardiaca y renal.
A partir 4 h: 500-700 ml/h.
2.Insulina: No se precisa tanta dosis de insulina como en CAD.
Bolo de 6-10 U iv de insulina rpida. Si la glucemia plasmtica no desciende entre las 2-4 h, a pesar de
Continuar con perfusin iv de insulina rpida a dosis de 0,1 U/kg/h. una correcta administracin de fluidos, con TA y diuresis adecuada,
Cuando la glucemia descienda a 250 mg/dl reducir a la mitad el ritmo de doblar la dosis de insulina.
perfusin. Mantener la bomba 1-2 h despus de administrar la primera dosis
Insulina sc: utilizar la misma pauta que en la CAD. de insulina sc.
3.Reposicin de potasio: Utilizar acetato o fosfato potsico para evitar el aporte excesivo de
Pauta similar a la CAD. cloro.
Complica- 4.Otras medidas: Bicarbonato (no suele ser necesario), fosfato (se puede administrar
ciones junto con el K
+
), HBPM, vitaminas (especialmente tiamina),
antibiticos, sonda uretral, monitorizacin, PVC.
Fenmenos tromboemblicas Profilaxis con HBPM.
Edema pulmonar Por aporte de fluidos sin control y descompensacin de
cardiopata de base.
Edema cerebral Por correccin rpida de trastornos metablicos.
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61. HIPOGLUCEMIA. M.D. Rosell
Diagnstico Triada de Whipple: glucemia plasmtica < 50 mg/dl + clnica (descarga adrenrgica ms neuroglucopenia) + desaparicin de la clnica tras la
administracin de glucosa. Puede aparecer clnica de hipoglucemia con glucemias ms elevadas, dependiendo de la velocidad de descenso de
la glucemia plasmtica y de los niveles previos.
Clnica Sntomas autonmicos: Sntomas neuroglucopnicos:
Sudoracin, temblor, hambre, palpitaciones, ansiedad. Alteraciones del comportamiento, confusin, alteraciones del habla,
Suelen aparecer en primer lugar. dficits neurolgicos, convulsiones, coma.
Laboratorio Si el paciente no es diabtico, extraer muestra para proinsulina, insulina y pptido C.
Tratamiento Enfermo consciente: administracin oral de glucosa, lquidos azucarados, leche.
Enfermo inconsciente:
- Si no se tiene acceso venoso, administrar glucagn 0,5/1mg im o sc y, tras recuperar nivel de consciencia, dar glucosa por va oral. Tambin se
puede administrar enema rectal con glucosa diluida.
- Si se tiene acceso venoso, administrar glucosa iv al 50% 20/40 ml, seguido de perfusin de suero glucosado al 10%. Si no hay mejora en
10 min, volver a administrar glucosa al 50% o glucagn. Si no mejora en 30 minutos, sospechar edema cerebral posthipoglucmico y
administrar manitol o dexametasona.
El diazxido puede ser necesario para controlar la hipoglucemia en el insulinoma.
Si la hipoglucemia ha sido producida por insulina, una vez corregida debe mantenerse en observacin de 12 h. Si es producida por
antidiabticos orales debe mantenerse ingresado 24-48 horas.
Bibl.: http:/www.uptodate.com/, mayo 2008 (14-X-2008).
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61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell

ANTIDIABTICOS ORALES
Nombre comercial Presentacin (mg) Dosis inicial (mg) Dosis mxima
Sulfonilureas
Clorpropamida Diabinese 250 250 500
Glibenclamida Daonil 5 2,5-5 15
Euglucon 5 5 2,5-5 15
Glucolon 5 2,5-5 15
Norglicem 5 4 2,5-5 15
Glicazida Diamicron 80 40-80 320
Glicazida modific. Uni Diamicron 30 30 120
Glisentida Staticum 5 2,5-5 20
Glipizida Minodiab 5 2,5-5 20
Gliquidona Glurenor 30 15 180
Glimepirida Amaryl 1, 2, 3, 4 y 6 1 4-6
Roname 1, 2, 3, 4 y 6 1 4-6
Glimepirida EFG 1, 2, 3, 4 y 6 1 4-6
Secretagogos
Replaglinida Novonorm 0,5-1-2 1 16
Prandin 0,5-1-2 1 16
Nateglimida Starlix 60, 120, 180 180 240
Biguanidas
Metformina Dianben 850 850 2.000
Metformina EFG 850 850 2.000
ANEXO
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Nombre comercial Presentacin (mg) Dosis inicial (mg) Dosis mxima
Inhibidores de la alfaglucosidasa
Acarbosa Glucobay 50 y 100 50 600
Glumida 50 y 100 50 600
Miglitol Diastabol 50 y 100 150 300
Plumarol 50 y 100 150 300
Glitazonas
Pioglitazona Actos 15-30 15-30 45
Rosiglitazona Arandia 4, 8 4 8
Potenciadores de incretinas
Sitagliptina Januvia 100 100 100
Vildagliptina Galvus 50 50 50
Combinaciones Depende de la dosis del frmaco en monoterapia
Rosiglitazona + Metformina Avandamet 2/500
2/1.000
4/1.000
Rosiglitazona + Glimepirida Avaglim 4/4
8/4
Pioglitazona + Metformina Competact 15/850
Vildagliptina + Metformina Eucreas 50/1.000
50/850
INSULINAS
Tipo de insulina Nombre comercial Inicio de accin Pico de accin Duracin de accin
Humana Insulina regular Actrapid 30 min 1-3 h 6-8 h
Humulina regular
Anlogo Insulina Aspart NovoRapid Flexpen 10-20 min 1-3 h 3-5 h
Insulina Lispro Humalog 15 min 0,5-1 h 2-5 h
Insulina Glulisina Apidra 10-20 min 0,5-1 h 2-5 h
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Humana Insulina NPH Humulina NPH 90 min 4-12 h 16-24 h
Insulatrad
Insulatard Flexpen
Anlogo I. Lispro protamina Humalog NPL 60-120 min 1-8 h 24 h
Anlogo Insulina Glargina Lantus 60-80 min 2-20 h 18-24 h
Insulina Detemir Levemir 60-120 min 3-14 h 24 h
INSULINAS BIFSICAS
Humana I. regular: I. NPH (%) Humulina 30:70 30 min 2-8 h 24 h
30:70 (%) Mixtard 30
Anlogo I. Aspart:
I. Aspart protamina Novomix 30 Flexpen 10-20 min 1-3 h 24 h
(%)
30:70 (%)
I. Lispro: I. NPL (%) Humalog Mix 25 Pen 15 min 1-8 h 24 h
25:75 (%)
I. Lispro: I. NPL (%) Humalog Mix 50 Pen
50:50 (%)
INSULINIZACIN HOSPITALARIA. INSULINA BASAL + INSULINA PREPRANDIAL CON CORRECCIONES
Tipo de insulina basal Dosis insulina basal Ajuste de dosis
Insulina basal -1 dosis de glargina (Lantus) a cualquier hora/24 h. -Paciente no insulinizado: 0,3 U/kg. -Si 3 das seguidos glucemia en ayunas
-3 dosis NPH: 40% desayuno; 20% comida; 40% cena. -Paciente insulinizado: dosis total previa >100 mg/dl: subir 2 U.
x 0,6. -Si 3 das seguidos glucemia en ayunas
Administrar en ayunas. < 80 mg/dl: bajar 2 U.
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Tipo de insulina prandial Dosis de insulina prandial Correcciones
Insulina prandial -Lispro (Humalog) Aspart (Novorapid): justo antes - Paciente no insulinizado: 0,2 U/kg. Subir 1U insulina prandial por cada 50 mg
de la ingesta o incluso despus. - Paciente insulinizado: dosis total por encima de 150 mg/dl:
previa x 0,4. - < 80: mitad de dosis
-Insulina regular: 30-45 min antes de ingesta. -Repartir el total en tres dosis: - 150-200: subir 2 U.
30% desay.; 40% comida; 30% cena. - 200-250: subir 4 U.
No dar si el paciente est en ayunas. - > 250: subir 6 UI.
DIABETES Y CIRUGA
Objetivo Mantener las glucemias entre 120-200 mg/dl. Si es posible, ingresar 24-48 h antes de la intervencin. Retirar antidiabticos orales 48 h antes
y sustituirlos por dieta o dieta ms insulina. Sustituir insulinas ultralentas por NPH o rpida.
DM tipo 2 en tratamiento con dieta o antidiabticos Para el resto de DM utilizar la perfusin iv continua de glucosa, insulina rpida y ClK:
orales con glucemias < 200 mg/dl y ciruga menor tratar- -Suero glucosado al 10%, 500 ml a ritmo de 100 ml/h (10 g de glucosa/h).
los como no diabticos. - Insulina rpida: 10 g de glucosa/h requieren de 2-4 U/h.
-K
+
: se requiere 10 mEq ClK dentro de cada 500 ml de fluidos.
Pauta separada: Pauta conjunta (sistema GIK):
-Glucosado 10% 500 ml ms 10 mEq de ClK a 100 ml/h. Preparacin estndar: 500 ml de glucosado 10% + 10 mEq de ClK + 15 U de insu-
-50 U de insulina rpida en 500 ml de suero fisiolgico lina rpida a ritmo de 100 ml/h.
(10 ml = 1U). Poner 10 U de insulina rpida en:
-Indicaciones: ciruga urgente, ciruga cardaca y parto en - DM tipos 1 y 2 tratados con menos de 30 U de insulina/da.
gestantes diabticas. - DM tipos 2 tratados con dieta o ADOs y glucemia < 200 mg en el preoperatorio.
Poner 20 U de insulina rpida en:
-DM tipos 1 y 2 tratados con ms de 80 U de insulina/da.
Controles de glucemia digital cada 2 h: si glucemia < 60 mg, no poner insulina. Si glucemia 60-110 mg, poner 5 U menos. Si glucemia
110-200 mg, seguir igual. Si glucemia 200-280 mg, aumentar 5 U. Si glucemia > 280 mg, aumentar 10 U.
En el postoperatorio continuar con la pauta GIK hasta el inicio de la alimentacin oral.
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62. URGENCIAS TIROIDEAS. M.D. Rosell

Sospecha Alteracin nivel de consciencia, hipotermia, hipoventilacin e hipercapnia, bradicardia, cardiomegalia, derrame pericrdico, HTA diastlica,
diagnstica anemia, hiponatremia, hipoglucemia, elevacin CPK, estreimiento.
Ms frecuente en mujeres mayores y en meses de invierno. Alta mortalidad.
Evaluacin -Buscar factores desencadenantes Infecciones, fundamentalmente respiratorias y urinarias.
inicial Medicamentos: amiodarona, sedantes, betabloqueantes.
Situaciones que aumentan la necesidad energtica: fro, ciruga.
Abandono brusco del tratamiento sustitutivo.
-Exploracin fsica Incluyendo constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria y exploracin neurol-
gica. Buscar en cuello cicatrices que orienten a intervenciones del tiroides.
-Exploraciones complementarias Hemograma, bioqumica con CPK e iones, gasometra arterial, ECG, Rx trax. Puede
ser necesaria TAC cerebral, puncin lumbar y cultivos microbiolgicos. Obtener
muestras para posterior determinacin de hormonas tiroideas.
Tratamiento -Oxigenoterapia y monitorizacin cardaca Suelen requerir ventilacin mecnica e ingreso en UCI. El reempla-
zamiento de hormona tiroidea puede ocasionar arritmia e infar-
tos de miocardio.
-Recalentamiento pasivo.
-Corregir la hipovolemia y los trastornos electrolticos Administracin de expansores y drogas vasoactivas. Corregir la
hiponatremia y la hipoglucemia.
-Antibioterapia emprica Si la causa es un foco infeccioso.
-Esteroides Por la posibilidad de un hipotiroidismo secundario o asociado a hipopituitarismo.
Hidrocortisona 100 mg/8 h iv.
-Reposicin de hormonas tiroideas Dosis inicial iv de 100-500 g de T4 administrados en 2-3 min, seguidos de 75-
100 g /da iv hasta que se pueda utilizar la va oral.
Reducir la dosis inicial en pacientes cardipatas. Algunos autores prefieren combinar
T4 y T3.
COMA MIXEDEMATOSO
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62. URGENCIAS TIROIDEAS (continuacin). M.D. Rosell
Exacerbacin brusca de los sntomas y signos de tirotoxicosis. Suele aparecer en pacientes con hipertiroidismo no diagnosticado o con tratamiento insuficien-
te ante situaciones de estrs. Alta mortalidad.
Desencade- Ciruga, traumatismo, infecciones, CAD, IAM, ACV, tratamiento con yodo131 o con hipertiroidismo mal controlado.
nantes
Diagnstico Por sospecha clnica: hipertermia, diaforesis, temblor, alteraciones del estado mental (agitacin, delirio, coma), sntomas cardiovasculares (taqui-
cardia, arritmia, insuficiencia cardiaca), digestivos (vmitos, diarreas, dolor abdominal).
La analtica no es diagnstica. Puede haber: leucocitosis, hiperglucemia, aumento de transaminasas y bilirrubina.
Diagnstico Sepsis, ingesta de simpaticomimticos (cocana, anfetaminas), delirium tremens, sndrome de hipertermia maligna.
diferencial
Expl. comple- Hemograma, bioqumica (con CPK, GPT, bilirrubina), coagulacin, gases arteriales, Rx trax, ECG. Guardar muestra para determinaciones hor-
mentarias monales.
Tratamiento 1. Medidas generales. Monitorizacin.
Administracin de O
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Reposicin hidroelectroltica. Inicialmente glucosalino 3.000 ml/24 h si no hay fallo cardiaco.
Valorar SNG (muchos frmacos del tratamiento se administran por va oral)
2. Tratamiento de la hiperpirexia. Enfriamiento externo.
Paracetamol 1 g en 100 ml SF/6 h.
Clorpromazina 25-50 mg/4-6 h iv. No dar cido acetilsaliclico (desplaza la T4 de la TBG).
3. Bloquear sntesis hormonas Propiltiouracilo 600 mg de choque oral o SNG, seguidos de 200-300 mg/6 h. Inhibe la conversin de T4 en T3.
tiroideas.
Tiamazol 40 mg dosis inicial por va oral seguido de 10-20 mg/8 h.
4. Bloquear la liberacin Se administran yodo inorgnico.
hormonal. La primera dosis se da a la hora de la administracin del propiltiouracilo.
Solucin de lugol: 8-10 gotas/6 h.
Ioduro potsico (frmula normalizada, 1 ml = 80 mg yodo): 500 mg/4 h.
CRISIS TIREOTXICA
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63. URGENCIAS SUPRARRENALES. M.D. Rosell

Crisis adrenal: urgencia grave y rara producida por un fallo agudo de la funcin adrenal. Puede presentarse como la primera manifestacin de la enfermedad
de Addison o como descompensacin en pacientes con una insuficiencia suprarrenal crnica ante situaciones de estrs.
Etiologa Supresin brusca del tratamiento corticoideo, trauma, ciruga, autoinmune, TBC, SIDA (CMV, MAC, toxoplasma, S. Kaposi), infecciones fngicas,
sepsis (meningococo, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), hemorragias bilaterales por anticoagulantes o por trastornos de la
coagulacin, metstasis tumorales, frmacos (ketoconazol, itraconazol, mitotane, etomidato, rifampicina, fenitona, barbitricos).
Sospecha Clnica: shock refractario al tratamiento con fluidos y drogas vasoactivas, nuseas, vmitos, dolor abdominal, hiper o hipotermia, alteraciones del
diagnstica nivel de consciencia.
Laboratorio: hiponatremia, hiperkaliemia, acidosis metablica, hiperazoemia, hipoglucemia, anemia normoctica, linfocitosis y eosinofilia.
ECG: prolongacin del segmento Q-T, onda T aplanada o invertida, cambios de hiperpotasemia.
Expl. comple- Hemograma, bioqumica hemtica (glucosa, urea, creatinina e iones), gasometra, Rx trax y abdomen, sedimento urinario y electrlitos en orina,
mentarias ECG, cultivos microbiolgicos si proceden, extraccin de muestra para posterior determinacin de cortisol y ACTH.
Diag. Abdomen agudo, shock sptico.
diferencial
Tratamiento Medidas generales - Monitorizacin de constantes vitales.
- Reposicin hidroelectroltica: suero salino 0,9% aadiendo glucosado para corregir la hipoglucemia.
- Frmacos vasoconstrictores: dopamina y noradrenalina.
- Tratar causa desencadenante.
Tratamiento sustitutivo - Hidrocortisona: 100 mg/6 h iv (tambin se puede utilizar en perfusin continua, 400 mg en 24 h). Tras estabilizar,
pasar a 50 mg/6 h iv y posteriormente 25 mg/6 h iv.
- Dexametasona: 4-8 mg iv, seguido de 4 mg/6 h iv.
- Los mineralcorticoides no son necesarios si la dosis de hidrocortisona est por encima de 100 mg/24 h. Fludrocortisona:
0,05-0,2 mg/24 h.
Recomendaciones ante - Fiebre o estrs menor: doblar la dosis de mantenimiento de glucocorticoides.
situaciones de estrs - Enfermedad grave: hidrocortisona 100 mg/8 h iv.
- Exploraciones como arteriografa, colonoscopia, etc.: 100 mg iv de hidrocortisona antes del procedimiento.
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64. ANEMIA. I. Snchez
Etiologa/ 1. Prdida hemorrgica: aguda (no compensable por mecanismos habituales) o crnica (compensable).
clasificacin 2. Aumento destruccin de hemates (aumento reticulocitos, Hb libre, fragmentacin rbc): anemia hemoltica corpuscular (alteracin
membrana, dficit enzimticos, etc.), anemia hemoltica extracorpuscular (txicos, infeccin, hiperesplenismo, causas mecnicas, prtesis valvulares).
(Semin Hematol 3. Disminucin produccin hemates (disminucin reticulocitos): insuficiencia medular o alteraciones clula madre (aplasia, mielodisplas,
2008;45:250- sias, etc.), trastornos metabolismo factores hematopoyticos (hierro, vitamina B12, cido flico).
254) a. Anemia microctica: Trastorno sntesis hemoglobina. En casos severos asocia leucopenia y trombocitosis. Causa ms frecuente:
dficit de hierro. Otras: anemia de trastornos crnicos (por bloqueo incorporacin hierro), alteracin sntesis grupo hem (saturnismo,
anemia sideroblstica), alteracin globina (talasemia).
b. Anemia macroctica: Fallo sntesis ADN. Megaloblstica: dficit vitamina B12 (causa principal: anemia perniciosa), dficit cido flico
(frmacos, embarazo, hemodilisis). No megaloblstica: consumo alcohol (la ms frecuente), insuficiencia heptica, EPOC, tabaquismo,
hipotiroidismo, hiperlipidemias, escorbuto, embarazo, ancianos, drogas (antirretrovirales, hidroxiurea, anticonceptivos, etc.).
c. Anemia normoctica: Fallo en la stem cell. Enfermedad primaria mdula sea (aplasia, mielofibrosis, linfoma, etc.) o secundaria
(endocrinopata, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, insuficiencia renal crnica, dficit leve de hierro).
Clnica Fatigabilidad, disnea de esfuerzo, cefalea, tinnitus, aturdimiento, taquicardia, palidez mucocutnea, soplo sistlico eyectivo.
Alteraciones neurolgicas. Pensar dficit de B12 si parestesias, ataxia, alteracin sensibilidad vibratoria.
Pensar en hemlisis si historia familiar de anemia, ictericia y clicos biliares.
Valorar prdidas hemticas: digestivas, ginecolgicas, urolgicas. Hepatomegalia, hiperesplenismo.
Diagnstico Descenso de hemates, hemoglobina y hematcrito. Realizar tacto rectal, solicitar reticulocitos (normal > 0,5-2%), revisar ndices eritrocita-
rios y frotis de sangre perifrica.
1. VCM bajo (normal 80-95) y reticulocitos bajos:
Dficit de hierro, anemia de proceso crnico, talasemia, anemia sideroblstica.
Test adicionales: hierro, transferrina, ferritina, aspirado mdula sea, electroforesis de hemoglobina.
2. VCM alto y reticulocitos bajos:
Dficit vitamina B12 y folatos, sndromes mielodisplsicos, enfermedad heptica, hipotiroidismo, frmacos.
Tests adicionales: funcin tiroidea y heptica, aspirado mdula sea.
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64. ANEMIA (continuacin). I. Snchez
3. VCM normal con reticulocitos bajos:
Anemia aplsica, proceso crnico, insuficiencia renal crnica, infiltracin sea, infeccin, sndromes mielodisplsicos.
Tests adicionales: hierro srico, transferrina, ferritina, creatinina, funcin heptica y tiroidea, nivel de eritropoyetina, cortisol, aspirado de mdula sea.
4. VCM normal con reticulocitos altos:
Prdida aguda de sangre, secuestro esplnico, anemias hemolticas.
Tests adicionales: test de Coombs directo e indirecto, bilirrubina total e indirecta, LDH, haptoglobina, electroforesis de Hb.
Tratamiento En anemias agudas, transfundir si Hb < 7 g/dl o si el paciente est hemodinmicamente inestable, presenta acidosis o isquemia cardiaca.
(Semin Hematol Ferropnica: sales ferrosas tienen mejor absorcin, 150-200 mg/da de hierro elemental, nios: 3 mg/kg/da: Fero-Gradumet
(525 mg sulfato
2008;45:225- ferroso/125 mg de hierro elemental), Tardyferon
(270 mg sulfato ferroso/80 mg de hierro elemental), Cromatombyc Ferro
(viales de 157
233) mg lactato ferroso/37,5 mg hierro elemental).
Hierro parenteral slo si malabsorcin, intolerancia hierro oral, necesidad reposicin rpida de depsitos (Venofer
100 mg/5 ml)

Dficit de folatos: cido flico, 5 mg da durante 4 meses. Profilaxis en situaciones especiales (paciente UCI o toma de frmacos): 5 mg a la
semana (en embarazo dar hasta los 3 primeros meses).
Dficit vitamina B12: 1 mg/da im, 7 das; continuar con 1 mg/semana im, 4 semanas o hasta normalizacin de hemoglobina; luego mantener
1 mg al mes im. Si clnica neurolgica asociada: 1 mg/2 semanas im durante 6 meses, luego mantenimiento 1 mg al mes im.
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65. ANTICOAGULACIN. V. Carro
Frmaco- Estructura: similar a la de la vitamina K, antagonizando su accin en la sntesis de factores II, VII, IX, X y protenas C y S.
cintica Farmacocintica: absorcin oral; pico a las tres horas y semivida de 24 horas. Atraviesan barrera placentaria. Biotransformacin heptica en
derivados no anticoagulantes y eliminacin renal. El efecto antitrombtico comienza a las 24-48 horas, pero no se alcanza hasta los 5 das.
Manejo: si es necesario anticoagular rpidamente al paciente se comienza con heparina + anticoagulante oral simultneamente, suprimiendo la
heparina cuando el INR est en rango durante 2 o 3 das. Se inicia con dosis de 2 mg/24 h a la misma hora (la mitad en enfermedades graves,
hepatopatas, malnutricin o ancianos).
Controles: INR 2-3 veces/semana 1 2 semanas, luego cada 4-6 semanas. Modificar la dosis total semanal en los ajustes.
Efectos secundarios: hemorragias, intolerancia gastrointestinal, prurito, urticaria, hipersensibilidad, alopecia, uricosuria, necrosis cutnea (en
pacientes, sobre todo mujeres, con deficiencia de protena C o S), sndrome del dedo prpura, teratogenicidad (Postgrad Med 1996; 99: 81-101)
Indicaciones INR 2-3: tratamiento de ETEV, prevencin embolismo de origen cardaco (FA no valvular; valvulopatas; prtesis valvular; IAM si FE < 35%,
trombo mural o embolismo previo; miocardiopata dilatada con FE < 25%).
INR 2.5-3.5: prtesis valvulares mecnicas, trombosis pese a anticoagulacin en rango teraputico, snd. antifosfolpido y trombosis.
Contra- Absolutas: hemorragia subaracnoidea o cerebral; hemorragia activa grave (postoperatoria, espontnea, traumatismos, etc.); ciruga ocular o del
indicaciones SNC reciente; HTA no controlada (crisis hipertensiva); trombocitopenia inducida por heparina.
Relativas: hemorragia gastrointestinal crnica; ditesis hemorrgica; ciruga mayor reciente (< 4-5 das); HTA crnica mal controlada;
endocarditis bacteriana; insuficiencia renal o heptica grave; edad muy avanzada; gestacin; riesgo de cadas; falta de colaboracin (alcoholismo,
enfermedades psiquitricas).
Conducta a INR < 5 (sin sangrado): omitir la siguiente dosis y ajustar dosis.
seguir en INR > 5 y < 9 (sin sangrado) sin factores de riesgo de sangrado: omitir 1 o 2 dosis de AO. Con factores de riesgo de sangrado: omitir una
situaciones dosis y dar vitamina K1 oral (1-2 mg).
con INR INR > 9 (sin sangrado) omitir dosis. Dar vitamina K1 oral (1-2 mg ), y dosis adicionales de vitamina K si necesario. Reanudar a menor dosis.
superior al Hemorragias menores: compresin local. Administrar vitamina K1 si INR prolongado.
rango
ANTICOAGULANTES ORALES: acenocumarol (SINTROM
) comprimidos de 1 y 4 mg, warfarina (ALDOCUMAR
) comprimidos de 10 mg
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65. ANTICOAGULACIN (continuacin). V. Carro
Sangrado importante sin riesgo vital: vitamina K1 (10 mg) iv.Valorar necesidad de usar concentrado de complejo protrombnico (~ 10 unidades/kg)
o factor VIIa recombinante (30 g/kg en 90 min)
(1)
. Conseguir lo antes posible INR de 1,5-2. Repetir vit. K1 cada 12 horas si fuera necesario.
Sangrado importante con riesgo vital: vit. K1 (10 mg) iv. Concentrado de complejo protrombnico (~ 20 U/kg) o factor VIIa recombinante
(90 g/kg en 90 minutos). Conseguir lo antes posible INR < 1,5.
Medidas generales para realizar exresis dentaria en paciente anticoagulado: remitir al paciente a un estomatlogo con experiencia y realizar control de
INR previo a la exresis (se recomienda INR < 3 o 4). Instilacin local de una ampolla de cido tranexmico (Amchafibrin) en campo operatorio tras la extrac-
cin. Compresin local con gasas embebidas de Amchafibrin durante 30 minutos. Realizar enjuagues (sin tragar) de Amchafibrin 2 minutos cada 6 horas
durante 2 das. Si rezuma la herida, colocar gasa empapada en antifibrinoltico sobre el lugar de la extraccin.
Interacciones Potencian accin de AO: AINES (indometacina, fenilbutazona), aspirina, alopurinol, amiodarona, antifngicos (fluconazol, ketoconazol),
farmacol- cefalosporinas, cimetidina, corticoides altas dosis, cotrimoxazol, estatinas (lovastatina, simvastatina), esteroides anablicos, fibratos y deriva-
gicas
(2)
dos, isoniacida, metronidazol, sulfamidas, sulfonilureas, tiroxina.
Inhiben accin de AO: anticidos, barbitricos, carbamazepina, colestiramina, ciclosporina A, griseofulvina, rifampicina, sucralfato, vitamina K.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES CON ANTICOAGULANTES ORALES Y FIBRINOLTICOS
Complicacin 1. Suspender la infusin del frmaco. 2. Administrar antifibrinoltico aminocaproico (8-12 g iv en bolus) o tranexmico (1-1,5 g iv).
hemorrgica 3. Solicitar estudio de hemostasia con fibringeno, determinacin de hemoglobina y pruebas cruzadas. 4. Valorar la administracin de plasma
grave durante fresco congelado (10-15 ml/kg) para reponer fibringeno.
la fibrinlisis
Ciruga de Si la ciruga puede esperar 8-12 h: Si la ciruga no puede esperar 6 horas e INR Ciruga de urgencia vital, de necesidad
urgencia en 1. Administrar vitamina K 10-30 mg iv. de anticoagulacin correcta: inmediata
pacientes 2. Reservar plasma fresco congelado (PFC) 1. Revertir el tratamiento con PFC a las dosis 1. Administrar complejo protrombnico, 500
anticoagula- 10-15 ml/kg. mencionadas UI en dosis nica.
dos
(3)
3. Repetir INR antes de la intervencin, si < 1,7, 2. Administrar vitamina K 10-30 mg iv. 2. Administrar vit K 10-30 mg iv.
no es preciso administrar plasma. 3. No es preciso INR de control posterior al 3. Iniciar heparina sdica en perfusin conti-
plasma y previo a la ciruga. nua a dosis profilcticas.
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Hemorragia - Se actuar en funcin de la gravedad de la hemorragia. Siempre diagnstico mediante TAC craneal. Es obligatorio la INR al ingreso.
intracraneal - Pauta a seguir: 1. Administrar complejo protrombnico, 500 UI en dosis nica. 2. Administrar siempre vitamina K 10-30 mg iv. 3. Iniciar
en pacientes heparina sdica en perfusin continua a dosis profilcticas.
anticoagulados
Indicaciones: profilaxis y tratamiento de ETEV, tratamiento anticoagulante del sndrome coronario agudo (IAM y angina inestable), prevencin de retrombosis
coronaria tras tromblisis, prevencin de trombosis mural tras IAM, prevencin de ictus recurrentes tromboemblicos, prevencin del tromboembolismo tras
ciruga, casos seleccionados de coagulacin intravascular diseminada y en hemodilisis (Chest 2001;119). Complicaciones: sangrado; trombocitopenia (HNF >
HBPM > fondaparinux); osteoporosis (menos con HBPM y fondaparinux). Neutralizacin de heparina (en situaciones de riesgo o de hemorragia importante):
el sulfato de protamina (SP) neutraliza la actividad antitrombina de la HNF y HBPM (1 mg de SP neutraliza 1 mg de heparina). Como no hay pauta de inicio de
terapia con SP, se deben hacer controles de TTPA frecuentes hasta conseguir la neutralizacin deseada. La protamina no revierte el efecto de fondaparinux.
Paso de AO Indicaciones: 1) Obligado antes de cualquier manipulacin invasiva o potencialmente sangrante. 2) Recomendado en ingresos para estudio si
a heparina se prevn exploraciones invasivas o cuando se administren frmacos incompatibles con los ACO. 3) En los siguientes casos: embarazo,
hemorragias mayores (dosis ajustadas a la situacin clnica), algunas hemorragias menores, tras la administracin de plasma, complejo
protrombnico o fibrinolticos, en la endocarditis bacteriana sobre vlvula nativa o protsica. En funcin del tiempo disponible paso con tres
velocidades diferentes: 1. Paso normal (ciruga programa): 1er da, suspender ACO; 2 da iniciar HBPM a dosis profilctica de alto riesgo o, segn
situaciones, HNF a dosis medias IV, 300-400 UI/kg/da, y 3
er
da, HBPM a dosis teraputicas (en algunas situaciones HNF IV 500-600 UI/Kg/da).
2. Paso urgente sin complicacin hemorrgica: determinar INR previamente, administrar vit K, 10-30 mg iv y, a las 8 h de la vit K, administrar
HBPM a dosis profilctica de alto riesgo o HNF a dosis medias. 12 h ms tarde, repetir INR y si < 1,7 HBPM a dosis teraputicas o HNF
a dosis totales. 3. Paso urgente por complicacin hemorrgica de riesgo vital: determinar INR previamente, administrar PFC (10-15 ml/kg) o
complejo protrombnico si riesgo vital inmediato. Administrar siempre vit K 10-30 mg iv. No es preciso repetir INR. Iniciar heparina sdica en
perfusin continua a dosis profilcticas.
HEPARINAS NO FRACCIONADAS (HNF) Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
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Frmacos y dosis segn situaciones de riesgo
HBPM
(4)
Dalteparina Riesgo bajo/moderado 2.500/24 h. Riesgo alto 5.000/24 h
(Dosis en UI Enoxaparina Riesgo bajo/moderado 2.000 (20 mg)/24 h. Riesgo alto 4.000 (40 mg)/24 h. Tratamiento: 1 mg/kg/12 h
antiFXa por Nadroparina Riesgo bajo/moderado < 70 kg: 3.075 (0,3 ml)/24 h; >70 kg: 4.100 (0,4 ml)/ 24 h. Riesgo alto < 70 kg: 4.100 (0,4 ml)/24 h;
va sc) >70 kg: 6.150 (0,6 ml)/24 h.
Bemiparina Riesgo bajo/moderado 2.500/24 h; Riesgo alto 3.500/24 h.
Tinzaparina Riesgo bajo/moderado 3.500 (0,35 ml)/24 h. Riesgo alto 4.500 (0,45 ml)/24 h. Tratamiento: 175 U/kg/da.
Nuevos anti- Fondaparinux Profilaxis: 2,5 mg/da sc. Tratamiento: < 50 kg de peso 5 mg /da sc; 50-100 kg 7,5 mg/da sc; > 100 kg 10 mg/da
trombticos (Eur Heart J 200 sc. Contraindicada en insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina < 20 ml/min.
8; 29: 2276-315)
Idraparinux Vida media de 80 horas por lo que su administracin sc es semanal; falta de antdoto; no comercializada.
HNF
(5)
Heparina sdica En perfusin continua iv (100-200 UI/kg/da) o bolus cada 4 h y riesgo alto, dosis ajustadas para mantener TTPA de 1,5 sobre
el rango.
Heparina clcica Riesgo bajo/moderado 5.000 U (0,2 ml)/12 h sc. Riesgo alto dosis ajustada para mantener TTPA de 1,5 sobre el rango.
(1)
Dado el potencial trombognico de los factores de coagulacin, su indicacin debe realizarse valorando con detalle el riesgo hemorrgico. Existe debate sobre el empleo
de plasma fresco congelado frente al uso de concentrados de factores de la coagulacin en determinadas situaciones clnicas. Si INR elevado con sangrado, hay que
adoptar medidas rpidas para evitar el agravamiento de la situacin clnica y el plasma suele ser poco efectivo pues para conseguir efecto teraputico se requieren dosis
altas induciendo sobrecarga hemodinmica.
(2)
En caso de ser necesaria la utilizacin de frmacos que interacten efectuar controles de INR frecuentes para ajustar
dosis.
(3)
Es obligatorio determinar la INR al ingreso.
(4)
Ajustar dosis en insuf. renal.
(5)
Indicadas en insuficiencia renal o riesgo alto de sangrado.
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66. MANEJO DE HEMODERIVADOS. U. Garca
Producto Indicaciones Comentarios
Sangre total Autodonacin predepsito en ciruga programada fundamentalmente. Las prdidas de sangre total se corrigen con diferentes componen-
tes sanguneos.
Concentrado Anemia aguda: - Mantener volemia (7% del peso) al 100%, con soluciones cris-
de hemates - Hb <7 g/dL y paciente previamente sano. taloides y coloides sintticos.
(CH). (Por encima de esa cifra es necesario justificar la transfusin por las - Evitar hipotermia (aumenta la posibilidad de fallo orgnico y
(adultos) circunstancias del paciente). coagulopata); considerar dispositivos para el calentamiento del
Objetivo 7-9 g/dL paciente y de los fluidos a reponer.
1CH eleva - Hb <8 g/dL y hemorragia incontrolada o dificultad para adaptacin a la - Reponer factores de la coagulacin segn estudio de hemostasia
alrededor de: anemia (DM >65 aos, enfermedad vascular o respiratoria). (margen de seguridad superior al 100% de la volemia). Si el comien-
1g/dL (70kg) Objetivo 8-10 g/dL zo y gravedad de una hemorragia masiva lo justifican es posible la
- Hb <9 g/dL y antecedentes de insuficiencia cardiaca o coronaria. reposicin ms temprana y enrgica.
Objetivo 9-10 g/dL.
Evitar los tpi- Anemia pre, per y postoperatoria: No existe una cifra de hemoglobina o hematcrito por debajo de
cos 2CH En general, mismos criterios que en anemia aguda. la cual no pueda practicarse la anestesia.
(calcular las Los pacientes con anemia crnica toleran cifras de Hb ms bajas (insufi-
necesidades) ciencia renal crnica, mielodisplasias, etc.).
Anemia crnica: Es ms importante el tratamiento causal (ferropenia, dficit de
Nunca en - Hb <5 g/dL transfundir. flico/B12, etc.) Transfusin si anemia sintomtica y refractaria a
> 6 h - Hb 5-9 g/dL decisin clnica. tratamiento etiolgico.
- Hb >10 casi nunca (antecedentes cardiopulmonares). En asintomticos, no hay indicacin 5 g/dL si no hay repercusin
-Hemopatas malignas y cncer: mantener 8-9g/dL. cardiaca.
Plaquetas - Siempre por debajo <10 x 10
9
/L, o < 5x10
9
/L si existe trombopenia Una plaquetoafresis (procedente de un solo donante) o 5-7 con-
estable de larga evolucin (aplasia medular, etc.). centrados de plaquetas (1CP cada 10 kg) elevan 30-50x10
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/L el
- < 20x10
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/L si hay factor de riesgo (infeccin grave, anticoagulacin). recuento plaquetar.
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66. MANEJO DE HEMODERIVADOS (continuacin). U. Garca
Dosis: - <50 x 10
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/L si hemorragia o proceso invasivo. En el sangrante agudo 50x10
9
/L es un nivel crtico del que no se
1CP/10kg - <100 x 10
9
/L si ciruga SNC o globo ocular. debe bajar. En prdidas de sangre masivas puede ser necesario
(5-7 CP) - Contraindicacin en prpura trombocitopnica y trombopenia inducida dar un margen de seguridad <75x10
9
/L, e incluso <100x10
9
/L
por heparina. Valorar en trombopenia inmune. para aquellos politraumatismos a altas velocidades o daos en SNC.
Nios: 1CP/5 kg (B J Haematol 2006;135:634).
Componentes 1. Inmunodeficiencias congnitas. Slo preciso en componentes sanguneos celulares.
celulares 2. Transfusiones intrauterinas y a neonatos de <1.250 g. (No se irradian el PFC o los concentrados de factores).
irradiados 3. Pacientes que vayan a recibir o hayan recibido trasplante autognico/ La indicacin de transfusin de componentes irradiados la realiza
alognico de progenitores hematopoyticos, as como los donantes que el mdico responsable, y estos se identifican como irradiados.
Objetivo: evitar precisen transfusin alognica. Dosis habitual: 25 Gy en el centro del hemoderivado.
EICH asociada 4. Enfermedad de Hodgkin.
a la transfusin, 5. Pacientes que reciben/han recibido tto. con anlogos de las purinas Efectos adversos: posible aumento de la hemoglobina libre y salida
causada por (fludarabina, cladribina, pentostatina). del potasio intracelular. Las plaquetas parecen no afectarse ni cuan-
linfocitos T del 6. Transfusiones con identidad parcial o total HLA (familiares primer titativa ni cualitativamente.
donante que grado, donantes HLA compatibles, receptores heterocigotos para locus
son viables. HLA, para el que el donante es homocigoto).
7. Casos valorados de forma individual, segn grado y causa de la
inmunosupresin.
Plasma fresco Uso establecido y eficacia demostrada: Indicaciones en ausencia de clnica (alteracin de pruebas):
congelado 1. Prpura trombtica trombocitopnica. 1. Dficits congnitos sin que existan concentrados de factores espe-
(PFC) 2. Prpura fulminante en recin nacido (dficit congnito de protena S o cficos y ante la necesidad de una actuacin o procedimiento
Contiene los C), si no se dispone del concentrado. invasivo/traumtico.
factores lbiles 3. Exanguinotransfusin en neonatos (reconstruir el CH). 2. Paciente con anticoagulacin oral y necesidad de ciruga inminen-
de la coagula- te que no permita esperar correccin con vitamina K iv (6-8 h).
cin.
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Uso condicionado a la existencia de hemorragia grave y alteraciones de
las pruebas de la coagulacin: NO est indicado:
Dosis: 1. Pacientes que reciben transfusin masiva. Si existe teraputica alternativa o coadyuvante disponible; como
10-20 ml/kg 2. Trasplante heptico. expansor de volumen o para mejorar P onctica o arterial; para
aumenta un 3. Reposicin de factores de coagulacin en deficiencias congnitas si no reponer CH de forma predeterminada (1U de PFC por cada
20% el nivel se dispone del concentrado especfico. 2CH); como aporte de inmunoglobulinas; profilaxis en hepatpa-
de los factores. 4. Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permitan esperar tas crnicos con alteracin de las pruebas que se someten a pro-
la respuesta iv o no respondan a esta. cedimientos invasivos menores; pacientes con hepatopata crnica
Volumen: 5. Neutralizacin inmediata de la anticoagulacin oral. e insuficiencia hepatocelular en avanzada fase terminal; como apor-
200-300 ml 6. Hemorragia secundaria a tratamiento tromboltico. te nutricional o para corregir hipoproteinemia; en alimentacin paren-
(300-600 ml 7. Coagulacin intravascular diseminada (CID) aguda. teral prolongada; de forma inespecfica en el paciente sptico; para
de plasma- 8. Ciruga cardaca con circulacin extracorprea. aportar componentes del complemento; como corrector de la hepa-
fresis) 9. Pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvas- rina.
cular difusa o hemorragia localizada de riesgo vital. -No est indicado pautar unidades sueltas ni infusiones de plasma.
Nunca en >2h 10. Reposicin de factores tras el recambio plasmtico en el que se use Preparacin: descongelar a 30-37C en 20 min (calor seco o bao
albmina como solucin de recambio. Mara). Trasfundir inmediatamente o conservar < 24 h a 1-6C.
Crioprecipitado Tratamiento de deficiencias congnitas y adquiridas de factores de la Rico en factores VIII, XIII y vW, fibringeno y fibronectina. Las indi-
Dosis inicial coagulacin cuando no se disponga del concentrado especfico para el caciones se basan en las de los dficits de stos.
1 U/10 kg factor. Una unidad debe contener 80 UI de FVIII y 150 mg de fibringeno.
Factor VIII Las formas de hemofilia leve y moderada y la enfermedad de von Actividad reducida en hemofilia A. En la forma grave, tendencia al
Willebrand 1 se tratan con DDAVP excepto en hemorragias graves. sangrado con hemartrosis. 5-15% de pacientes tratados con FVIII
Las hemorragias graves en la hemofilia y la ciruga de riesgo en la enf. generan anticuerpos anti-FVIII (inhibidores).
Factor von de von Willebrand se tratan con concentrados de FVIII/FvW. Implicada en agregacin plaquetaria y en transporte del FVIII en plas-
Willebrand Dosis a demanda de FVIII en episodios hemorrgicos (hasta que cese ma. Aumenta su concentracin con la desmopresina (DDAVP), que
(vW) la hemorragia) en las formas graves: 20-70 UI/kg, segn la naturaleza del es efectiva en el 80% casos de la enfermedad de von Willebrand (el
sangrado (desde cutneo o articular a una hemorragia vital). tipo 2b presenta trombopenia que se agrava con DDAVP).
Factor IX Actividad reducida en hemofilia B. Dependiente de vitamina K.
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Fibringeno Hemorragias en casos de hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia En dficits adquiridos slo ante hemorragia grave; tratar la causa.
Dosis 2-6 g congnita (90% asintomticas). Es peligroso en CID, enf. tromboemblica y cardiopata isqumica.
Complejo Pacientes hemoflicos que han desarrollado inhibidores. No se aconseja en paciente sptico, cirrosis ni coagulopatas de con-
protrombnico Hemorragias graves en pacientes con dicumarnicos. sumo por su riesgo trombtico.
Efectos adversos transfusin Clnica y diagnstico Tratamiento
Hemlisis aguda Fiebre de inicio rpido, dolor toracolumbar, vmitos, Interrumpir inmediatamente la transfusin (gravedad propor-
El ms grave. Incompatibilidad taquicardia, oligo-/anuria, hipotensin. Shock. CID. cional al volumen pasado). Notificar a banco (prevenir nue-
ABO por anticuerpos en el Hemoglobinuria, hemoglobinemia, anemia, aumento de vos casos).
receptor. Errores humanos en bilirrubina, prueba de antiglobulina humana (Coombs Impedir fracaso renal, tratamiento enrgico de la hipotensin:
la identificacin en cualquier fase directo) positiva, alteraciones de coagulacin. fluidoterapia, diurticos de asa (furosemida 1-2 mg/kg) y si
(evitable). precisa dopamina a dosis diurticas (<5 g/kg/min), para
mantener diuresis mnima de 100 ml/h.
Valorar dilisis si no hay respuesta tras una hora (posible
necrosis tubular).
Si se desarrolla CID, plasma u otros derivados.
Reaccin febril no hemoltica Aumento de T >1C durante o hasta 2 h despus de Antipirticos (como paracetamol 650 mg vo).
la transfusin. Precisa un diagnstico de exclusin Disminuye notablemente la incidencia por la leucorreduccin
(posible primer sntoma de una reaccin muy grave). universal de los preparados (originado por citocinas
leucocitarias en el producto) o anticuerpos antileucocitarios
(del receptor).
Reaccin alrgica Desde reacciones cutneas locales (urticaria, etc.) - Leves: la mayora. No suelen repetirse. Antihistamnicos
Por sustancias en el producto hasta anafilcticas (con broncoespasmo, laringoes- (Polaramine
5 mg), y reanudar la transfusin bajo monitori-

(protenas, frmacos, etc.). 1%. pasmo y shock). zacin.
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La mayora de las graves se dan en pacientes con - Severas: interrumpir inmediatamente. Tratar con antihista-
deficiencia de IgA (< 5 mg/dL) minicos, corticoides, cristaloides y vasopresores.
[Adrenalina (1 mg/1 ml = solucin 1:1.000): 0,3-0,5 mL
sc o im al 1:1.000 cada 20 min, o 3-5 mL al 1:10.000 i.v. (1 amp
+ 9 ml de SF) cada 10 min (hasta 3 veces)]. Si precisa,
aerosoles de salbutamol (Ventolin
).
Para transfusiones posteriores, componentes lavados con
salino (o, si es plasma, procedente de donantes
deficitarios en IgA) con tratamiento preventivo (corticoides
y antihistamnicos).
Lesin pulmonar aguda Entre 2-4 h tras la transfusin. Escalofros, fiebre, hipo- Suspender transfusin si todava est en curso.
asociada a trasnsfusin xemia, estertores, sin otros signos de origen cardiog- Oxigenoterapia, soporte ventilatorio en UCI.
(TRALI) edema pulmonar no nico, tras un volumen que no producira normalmente No son efectivos diurticos ni esteroides.
cardiognico. Aumento hipervolemia. Informar a banco para estudio de donantes
permeabilidad capilar pulmonar. implicados/retirada de productos relacionados.
Destruccin plaquetar por Incremento escaso del recuento plaquetar postransfu- Antitrmicos si precisa.Transfusiones posteriores de plaque-
aloinmunizacin sional; posible reaccin febril. (Destruccin por anticuer- tas HLA compatibles para evitar refractariedad.
Anticuerpos especficos, pos contra el HLA o contra antgenos plaquetares
paciente con historia de especficos).
embarazos/transfusiones.
Contaminacin bacteriana Fiebre alta, escalofros, hipotensin y shock, durante o Interrumpir inmediatamente la transfusin.
Habitualmente de la flora inmediatamente tras la transfusin. Soporte hemodinmico y antibioterapia emprica de amplio
cutnea del donante (gram Cambios visibles en el producto: en CH, cambios de la espectro.
en CH, Gram+ en CP). coloracin; en CP, desaparicin de los remolinos. Estudio microbiolgico del producto, del paciente y del equipo.
Notificar urgentemente a banco (prevencin de nuevos casos).
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Sobrecarga de volumen Sntomas y signos de de insuficiencia cardaca, como Interrumpir inmediatamente la transfusin.Tratamiento pos-
Riesgo: funcin renal o cardiaca disnea, taquipnea, edema perifrico, crepitantes tural, oxigenoterapia , diurticos, etc.
alterada, anemia crnica. pulmonares, etc. Prevencin: transfusiones lentas (riesgo aumentado con
velocidad > 2-4 ml/kg/h) o en alcuotas de unidad.
Hemlisis no inmune No suele existir clnica asociada excepto en la conta- Parar transfusin inmediatamente, confirmar el origen inmu-
minacin (orina oscura, hemoglobinemia, hemoglo- ne o no (vlvulas cardacas, circ. extracorprea, uso de fcos.
binuria e hiperbilirrubinemia) o soluciones hipotnicas por la misma va, contaminacin bac-
Descartar la hemlisis inmune. teriana de la unidad, calentamiento excesivo de CH, etc.),
para instaurar tratamiento urgente.
Reaccin hipotensiva Disminucin de PAS o PAD durante el inicio de la El cuadro cede con la interrupcin de la transfusin.
Generacin de citocinas transfusin. Posible disnea y manifestaciones alrgicas Si precisa, fluidoterapia/aminas vasoactivas.
(bradicinina). leves.
Reaccin hemoltica retardada - La inmunizacin primaria (semanas) es asintomtica Sintomtico.
Formacin de anticuerpos vs (raramente hemlisis). Evitar nuevas transfusiones que contengan los antgenos
antgenos eritrocitarios. - En la respuesta anmnsica a inmunizacin previa responsables.
(3-7 das): fiebre, ictericia, anemia, Coombs directo+,
aumento de LDH y bilirrubina. Anticuerpos irregulares +.
Prpura postransfusional Casi siempre mujeres multparas. 3-10 das despus de En trombopenia severa por PPT se pueden transfundir pla-
(PPT). Anticuerpos anti-HPA-1, transfusin de CP o CH, trombopenia y posible prpura quetas HPA-1 negativas con gammaglobulina iv.
se comportan como autoanti- petequial. Puede durar semanas. Evitar transfusiones posteriores que contengan plasma (usar
cuerpos. CH lavados).
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EICH postransfusional Casi siempre fatal. Ineficaz. Prevencin de la aparicin transfundiendo compo-
(enf. de injerto contra husped) Tras 10-15 das, fiebre diarrea, erupcin cutnea, panci- nentes celulares irradiados (mn. 25 Gy) en individuos de ries-
Por linfocitos T viables. topenia, alteraciones de la analtica heptica. go: inmunocompetentes que compartan algn haplotipo con
Inmunodepresin severa. el donante e inmunodeprimidos (Hodgkin, transfusiones intrau-
terinas, receptores de progenitores hematopoyticos, etc.).
Inmunomodulacin (hiporrespuesta o inmunotolerancia antignica que facilita desarrollo de infecciones, tumores y enf. autoinmunes) y
aloinmunizacin a diferentes antgenos (disminuye el rendimiento de transfusiones posteriores con ese antgeno, con/sin clnica).
Transmisin de agentes VIH 1/400.000 donaciones, VHC 1/250.000, Todas las donaciones son analizadas (sfilis,VHC,VHB,VIH, etc.),
infecciosos VHB 1/100.000 aunque existen casos por el perodo ventana y las limitacio-
nes tcnicas.
Hemosiderosis inducida Acmulo en distintos rganos (hgado y corazn prin- Prevencin.
por transfusin cipalmente). Desarrollo de miocardiopata. Desferroxiamina sc con o sin vitamina C.
Acmulo de hierro por Sangras.
transfusiones mltiples (Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y deriva-
(1CH=250 mg). dos plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y
Terapia Celular, 2006).
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Definicin Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a un dao real o potencial de los tejidos, o descrito en trminos de dicho dao
de dolor (IASP, Asociacin Internacional del Estudio del Dolor).
Tipos 1.Dolor nociceptivo: somtico (hueso y partes blandas) o visceral (capsular [hgado], intestino y corazn).
2.Dolor neuroptico: por compresin nerviosa o por lesin nerviosa (perifrico, central o mantenido por el sistema simptico).
Evaluacin Interrogatorio del paciente: Examen clnico: Escalas de autoevaluacin:
Modo de inicio. 1. Verificar el carcter agudo o crnico Escala visual-analgica (EVA): 0______10
Antecedentes patolgicos. del dolor. (de ausencia de dolor a dolor mximo).
Evolucin inicial. 2. Determinar el mecanismo generador Escalas de consenso: 0 (ausente), 1 (leve),
Caractersticas clnicas. del dolor. 2 (moderado), 3 (severo), 4 (muy severo).
Tratamientos anteriores. 3. Evaluar la importancia del dficit funcional. Escala afectivo-facial: se utiliza cuando no
Evaluacin de las consecuencias funcionales existe colaboracin del paciente.
y socioprofesionales.
Principios 1. Antes de tratar hay que valorar. 8. Prestar atencin a los detalles.
generales 2. Registrar los sntomas. 9. Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento.
3. Explicar al paciente y su familia las causas del sntoma. 10. Evitar medicacin a demanda ante sntomas constantes.
4. Establecer un plan teraputico y plazos. 11. Evaluar peridicamente el tratamiento.
5. Individualizar el tratamiento. 12. No limitar los tratamientos al uso de frmacos.
6. Monitorizar. 13. Simplificar en lo posible el tratamiento.
7. Establecer una estrategia teraputica multimodal (no slo 14. Considerar el beneficio/riesgo para el paciente en toda
farmacolgica) e interdisciplinaria. indicacin diagnstica y teraputica.
Frmacos Primer escaln (AINE): Segundo escaln (opioides dbiles):
analgsicos -Aspirina 0,5-1 g/4-6 h, vo, im, iv. -Codeina 30 mg/6 h, vo.
(escalera -Ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h, vo. -Dihidrocodena 60-90 y120 mg/12 h vo.
analgsica de -Ketorolaco 30 mg vo/sc/iv o 10 mg/6-8 h, vo. -Dextropropoxifeno 150 mg/8-12 h vo.
la OMS, Uso restringido. -Tramadol 50-100 mg/6-8 h, vo, im, iv, sc.
4 escalones) -Diclofenaco 50-75 mg/8-12 h vo o 75 mg/12 h, im, vr, iv, sc. -Buprenorfina: algunos autores la sitan en el tercer escaln.
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67. MANEJO DEL DOLOR ONCOLGICO (continuacin). J. Daz
-Metamizol 575 mg vo o 2 g im, iv cada 6-8 h. Oral: 0,2 mg/6-8 h, vo, sl.
-Paracetamol 1 g/4-6 h, vo, im, iv. Parche transdrmico 35, 52,5 y 70 g/h.
Comenzar con 1/2 parche. Dosis mxima 140 g/h.
Tercer escaln (opioides potentes):
-Morfina: de liberacin normal 10-20 mg/4 h, vo, vr o de liberacin sostenida 10-30 mg/8-12 h, vo.
-Oxicodona: de liberacin normal cpsulas de 5, 10 y 20 mg y solucin oral de 10 mg/ml y de 1 mg/ml o de liberacin prolongada comprimi-
dos de 10, 20, 40 y 80 mg.
-Fentanilo: parche transdrmico 25-500 g/h cada 72 horas u oral transmucosa 600-1.000 g hasta 4 veces al da, en crisis de dolor irruptivo.
Cuarto escaln (medidas invasivas):
-Tipos de bloqueos nerviosos: perifricos (plexo braquial, interpleural, paravertebral, intercostal y plexo lumbar. Centrales (epidural e intradural).
-Frmacos: anestsicos locales (bupivacana 0,125-0,25%, ropivacana 2%) morfina 0,1%. Clonidina. Parametasona.
-Sistemas de administracin: catter percutneo, catter subcutneo tunelizado, catter subcutneo con reservorio inyectable, catter
subcutneo con reservorio inyectable con bomba externa, sistemas implantables.
-Lugar de administracin: suele ser lumbar.
Frmacos 1.AINE: en dolor seo, infiltracin de tejidos blandos y dolor de la cpsula heptica.
coadyuvantes 2.Corticoides: en aumento de presin intracraneal, hepatomegalia, distensin visceral, compresin nerviosa e infiltracin de tejidos blandos y
en los vmitos postquimio y radioterapia. Dexametasona 8-16 mg/da, vo, sc, iv.
3.Antidepresivos tricclicos: en dolor neuroptico con componente disestsico. Amitriptilina 25-150 mg/noche, vo.
4.Anticonvulsivantes: en dolor neuroptico lancinante.
-Carbamazepina 100-200 mg/noche, vo. Clonazepam 0.5-2 mg/noche, vo, im, iv. Gabapentina 300-600 mg/8 h, vo.
5. Neurolpticos: en dolores neuropticos, como coadyuvante en tratamiento con opiceos, en el dolor que despierta al paciente y en lesiones
nerviosas.
Levomepromazina 25 mg/8 h, vo, sc, im. Clorpromazina 25-50 mg/8 h, vo/im. Haloperidol 0,5-5 mg/da, vo, sc, im, iv.
6.Bifosfonatos: En dolor por metstasis seas principalmente con patrn osteoltico. cido zoledrnico 4 mg iv cada 4 semanas.
7.Baclofeno: dolor asociado a espasmos musculares, 10 mg por las noches.
8.Antiespasmdicos (N-butilbromuro de hioscina) en el dolor abdominal de tipo clico, 20-180 mg/da, vo, sc, vr, im, iv.
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Actitud en 1. Si es la primera vez que refiere o precisa tratamiento para el dolor: tras la evaluacin completa, elegir el analgsico teniendo en cuenta la inten-
Urgencias sidad y el tipo de dolor.
Los analgsicos deben administrarse a intervalos fijos, teniendo en cuenta la vida media y duracin de sus efectos.
Tanto los AINE (dolor dbil) como los opioides dbiles (dolor moderado), tienen un techo analgsico o dosis mxima, que no se debe
sobrepasar. Los AINE se pueden asociar con los opioides dbiles y potentes.
Los opioides potentes (dolor severo) no tienen techo analgsico, por lo que se debe aumentar la dosis hasta que se controle el dolor o
aparezcan efectos secundarios. Comenzar con dosis bajas (5-10 mg) de morfina de liberacin inmediata (comprimidos o solucin) cada
4-6 horas para titular la dosis. Posteriormente se calcula la dosis total diaria de morfina de liberacin inmediata (incluidas dosis de rescate)
y se administra la mitad cada 12 horas. Los opioides dbiles y potentes no se pueden asociar.
El dolor neuroptico responde slo parcialmente a opioides. En este caso utilizar sobre todo frmacos coadyuvantes.
2. Si mal control del dolor con el analgsico pautado:
Cuando un dolor no se alivia con dosis mximas de analgsicos de un escaln, debe pasarse al siguiente.
Si el dolor persiste o aumenta (EVA > 3 o ms de 3 dosis rescate/da), incrementar las dosis el 30-50%.
En dolores crnicos estabilizados, o en caso de intolerancia digestiva, se puede usar fentanilo en parches de liberacin transdrmica que
se cambian cada 72 horas.
3.Si aparicin de toxicidad (sobre todo neurotoxicidad inducida por opioides, NIO):
-Valorar el cambio o la rotacin del opioide (Medicina Paliativa. 2004.;11(3):180-193).
Indicaciones: toxicidad (estreimiento, nuseas, vmitos, somnolencia, sudoracin, etc.) o mala respuesta analgsica.
Ratios de conversin aproximados.
Seguimiento estrecho: morfina: 12-24 horas. Fentanilo: 12-24 horas. Metadona: 15 das.
Mantener dosis si dolor o disminuir un 33% si no hay dolor.
Equianalgesia morfina oral/oxicodona/metadona: 0,5 / 1 / 1,5 (J Pain Symptom Management 2001;22(2):672-87).
Equianalgesia morfina oral/fentanilo, a efectos prcticos, usar parches en microgramos/hora liberados, equivalentes a la mitad de la dosis
en mg/da de morfina oral.
-Valorar utilizar medidas invasivas: dosis equianalgsicas segn va de administracin de la morfina y en relacin a la va oral:
Subcutnea: 1/2 Intravenosa: 1/3 Epidural: 1/10 Intradural: 1/100
Valorar Si se precisa un cambio de opioide por mal control del dolor o aparicin de toxicidad y no se puede asegurar el seguimiento estrecho en el domicilio.
ingreso Si el dolor se acompaa de deterioro funcional importante de aparicin brusca.
Si se sospecha la necesidad de utilizacin de tcnicas invasivas para controlar el dolor.
Si el dolor se acompaa de delirio agitado.
Si existe mal apoyo familiar.
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68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS. J. Daz
Tipo Valoracin en urgencias Tratamiento
METABLICAS
Hipercalcemia - Definicin: Ca
++
srico corregido >10,4 mg/dl. - Hidratacin (SF): 1litro en la primera hora. Entre
[Ca
++
corregido = Ca
++
medido + (4 albmina g/dl) x 0,8] 2 y 6 litros en las siguientes 24 horas. Aadir ClK segn los
- Clnica (suele aparecer con niveles > 11,5 mg/dl): niveles de K
+
Astenia, anorexia, debilidad, apata y depresin. - Diurticos: (furosemida): 20-40 mg/6-8 h iv, 80-100 mg/
Nuseas, vmitos, estreimiento y epigastralgia. h iv en casos severos (Ca
++
> 12 mg/dl).
Letargia, confusin, hipotona, trast. visuales y auditivos, cefalea, delirio Se deben vigilar los electrlitos.
y coma, polidipsia, poliuria y deshidratacin, arritmias y muerte sbita. - Bifosfonatos: (cido zoledrnico): 4 mg en 50 cc de SF
- Exploraciones complementarias: hemograma, coagulacin, bioqumica en 15 min.
con calcio y albmina. Sedimento de orina con sodio y potasio. - Corticoides (dexametasona):
Bolo inicial de 1 mg/kg. Posteriormente 20 mg/6 horas iv.
Indicado en tumores hematolgicos y hormonosensibles
(mama y prstata).
- Ingreso: sintomticas y Ca
++
> 13 mg/dl aunque
asintomticas
Sndrome de lisis - Al inicio del tratamiento de enfermedades mieloproliferativas, linfomas - Hidratacin abundante: 3.000-4.000 ml SF en 24 h.
tumoral y algunos tumores slidos (seminoma, mama). - Alopurinol: 300 mg/da.
- Exploraciones complementarias: bioqumica, gasometra venosa, - Diurticos de asa (furosemida): 20-40 mg/6-8 h iv.
sedimento e iones en orina. ECG hiper K
+
, acidosis e IRA oligrica. - Alcalinizacin orina: 50-100 mEq de bicarbonato sdico
por cada litro SF, mantener pH urinario 6-7.
- Manejo hiperpotasemia.
Sndrome de secrecin - En carcinomas broncognicos. - Si asintomtico: tto. ambulatorio con restriccin de agua
inadecuada de ADH - Clnica: anorexia, astenia y malestar, sntomas neurolgicos (convulsio- (500-1.000 ml/da) +/- furosemida.
nes y coma). Raros edemas. - Si clnica neurolgica: suero salino hipertnico 3% +/-
- Exploraciones complementarias: bioqumica con iones plasmticos, furosemida (elevar lentamente el nivel de sodio 10-
sedimento, iones y osmolaridad en orina descenso Na
+
plasmtica y 15 mEq al da).
aumento de Na
+
en orina con osmolaridad urinaria aumentada. - El tratamiento causal puede revertir el sndrome.
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68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS (continuacin). J. Daz
ESTRUCTURALES
Obstruccin de las - Por compresin directa de va area en tumores de cabeza y cuello. - Metilprednisolona: 250-500 mg/iv en bolo.
vas respiratorias - Clnica: estridor inspiratorio. - Cloruro mrfico: 10 mg sc.
- Exploraciones complementarias: Rx trax, pulsioximetra y/o - Si no cede ingresar y valorar segn estado evolutivo:
gases arteriales. Traqueotoma (paciente con tratamiento oncolgico activo).
Sedacin: midazolam 30 mg/24 h + cloruro mrfico
30 mg/24 h + escopolamina 60-80 mg/24 h en infusor sc
(paciente agnico).
- Tto. etiolgico diferido: radioterapia y endoprtesis.
Sndrome de compre- - En cncer de pulmn y linfomas no Hodgkin. - Analgesia. Medidas posturales y oxigenoterapia.
sin de la vena cava - Clnica: edema en esclavina, cianosis, disnea que empeora en decbito, - Corticoides iv: metilprednisolona 40 mg/8 h o
superior (SVCS) tos, disfagia y otros (vrtigo, acfenos, etc.). dexametasona 4 mg/6 h.
- Exploraciones complementarias: Hemograma, bioqumica y coagula- - Diurticos IV: Furosemida 20 mg/8 h.
cin. ECG. Gasometra arterial. Rx trax.TAC torcico: es la prueba de - Fibrinoltico/anticoagulante: en los portadores de catte-
eleccin. res venosos con evidencia de trombosis (angio-TAC).
- Ingreso si signos de compresin va area o edema cerebral.
- Tto. etiolgico diferido: quimioterapia, radioterapia, prtesis.
Sndrome de compre- - En cncer de mama, pulmn y prstata, linfomas y mieloma mltiple. - Analgesia.
sin medular - Clnica: torcico (80%). Dolor (95%) local o radicular que no mejora - Si clnica estable Corticoides. Dexametasona: 10 mg/
en decbito, parapleja, incontinencia de esfnteres y alteraciones sensitivas. iv inicial.
- Exploraciones complementarias: Posteriormente: 4-6 mg/6 h vo y seguimiento ambulatorio.
Rx de columna vertebral (normal en 15-20 %). TAC. - Si clnica progresiva Corticoides: 100 mg/iv inicial.
Resonancia magntica urgente: es la prueba de eleccin. Posteriormente 24 mg/6 h vo. Se deber contactar con
Mielografa: si dudas o para planificar tto. Oncologa y/o centro de referencia en <12-24 h para
iniciar tratamiento:
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68. EMERGENCIAS ONCOLGICAS (continuacin). J. Daz
- Radioterapia: de eleccin si no inestabilidad.
- Neurociruga: si columna inestable o contraindicada
radioterapia.
- Quimioterapia.
Taponamiento - En cncer de pulmn y mama, linfomas y sarcomas. Ver captulo correspondiente.
cardaco
HEMATOLGICAS Neutropenia febril. Ver captulo correspondiente.
TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTINEOPLSICO
Diarrea - Hidratacin iv si se precisa.
- Diarrea precoz: atropina 0,25 mg sc.
- Diarrea tarda: - Loperamida 2 mg/2 horas hasta un mximo de 16 mg/da.
- Ciprofloxacino 500 mg/12 h si persiste ms de 48 horas.
- Se valorar el ingreso si existen alteraciones hidroelectrolticas.
Vmitos - Hidratacin iv si se precisa.
- Se mantendr al paciente en observacin durante 3 horas con metilprednisolona (125 mg /24 h iv) + ondansetrn (8 mg/iv
diluido en 100 cc de suero salino 0,9% en 20 min).
- Posteriormente se intentar tolerancia oral:
Si tolera: alta domiciliaria con ondansetrn 8 mg/12 h/vo y metilprednisolona 125 mg 24 h im (mximo 5 das postQT), ms
metoclopramida 10 mg/8 h o clorpromazina 10-25 mg/6-8 h (10-15 das).
Si no tolera, o existen alteraciones hidroelectrolticas se valorar el ingreso
Am Fam Physician 2006 Dec;74(11):1873-80. Lippincotts Prim Care Pract. 2000 Jul-Aug;4(4):400-9.
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69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC). E. Ramn
Tipo DAVC Caractersticas
Puerto implantable Totalmente subcutneo. Se pueden obtener muestras a su travs.
(Port-a-cath
) Necesita agujas especiales para acceso (agujas Gripper
-Huber
). Heparinizar siempre tras su uso.

Catter tunelizado Parcialmente subcutneo.
(Hickman
, Broviac
,
Groshong
)
Complicaciones Diagnstico Tratamiento
Infecciosas
Infeccin punto de Enrojecimiento y sensibilidad local (< 2 cm). No neutropnicos: cloxacilina.
entrada Recoger cultivo del exudado. Neutropnicos: vancomicina.
Colonizacin por SAMR.
Infeccin del tnel Signos inflamatorios en el trayecto del tnel (> 2 cm punto entrada) Antibioterapia emprica:
Absceso de la bolsa o sobre la bolsa del puerto. Vancomicina (1 g/12 h iv) + gentamicina (5 mg/kg/24 h)
Exudado purulento. Valorar retirada del DAVC.
Recoger muestra del exudado.
Hemocultivos si fiebre.
Infeccin del DAVC Sospecha: clnica de bacteriemia con la infusin a travs del DAVC. No complicado:
Bacteriemia Definitivo: hemocultivos a travs del DAVC y de perifrica (criterio cuan- Antibioterapia emprica: vancomicina (1 g/12 h iv) +
Sepsis titativo: UFC DAVC/UFC perifrica > 5; criterio cronolgico: si positivo gentamicina (5 mg/kg/24 h).
de DAVC es al menos 2 horas antes que el positivo de perifrica). Si necesario mantener DAVC: adems sellado del catter
Complicado si trombosis sptica, endocarditis o osteomielitis. con antibitico (vancomicina 1-5 mg/ml o ciprofloxacino
1-2 mg/ml + heparina 50-100 UI/ml, volumen necesario
para rellenar el DAVC y mantener al menos 12 horas al
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69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC) (continuacin). E. Ramn
da). El sellado slo se debe realizar si se aisla SCN o si
catter valioso y aislamiento de S. aureus o bacilos gram
negativos; nunca si se asla Candida spp.
Complicado: antibioterapia emprica: vancomicina +
gentamicina. Retirar DAVC.
(Annals of Hematology 2008; 87(11):863-76. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249-72.
Complicaciones Diagnstico Tratamiento
Malfuncionamiento
Oclusin del DAVC Imposibilidad de inyectar. 1 Inyectar heparina sdica (20 UI/ml) 10 ml e intentar
Imposibilidad de aspirar. aspirar el trombo.
Causas: 2 Inyectar uroquinasa (25.000 UI/ml) o tPA (Alteplase)
- Trombosis intraluminal. (1 mg/ml) 2 ml x cada luz.
- Depsitos de fibrina. 3 Esperar 2-3 horas y volver a aspirar.
- Bucle del catter. 4 Repetir la inyeccin de tromboltico.
- Pinzamiento del catter. Si no es efectiva, considerar otras causas de obstruccin y
- Oclusin distal por la pared vascular. si se sigue pensando en trombosis del DAVC retirarlo.
- Precipitacin de frmacos, lpidos, etc. Si no trombtica y se conoce la composicin del depsito:
- Malposicin del catter o DAVC. - Si soluble en medio cido cisteina o 0,1N HCl.
Rx trax o estudio del catter con contraste (radiologa intervencionista). - Si soluble en medio alcalino NaHCO
3
1 M.
- Si lpidos Etanol 70% o NaOH 0.1 M.
Tromboemblicas
Trombosis venosa Signos de TVP en miembro superior, regin clavicular, cuello homolateral Administracin de fibrinolticos a travs del DAVC.
al DAVC. Anticoagulacin (heparina y acenocumarol).
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69. PROBLEMAS CON DISPOSITIVOS DE ACCESO VASCULAR CENTRAL (DAVC) (continuacin). E. Ramn
Solicitar Eco-TAC de trax-cervical para estudio de extensin. Retirada del DAVC.
TEP Disnea, sncope, dolor torcico. Ver captulo correspondiente. Retirar DAVC.
Embolia gaseosa Cianosis, hipotensin-shock, presin venosa, prdida de consciencia Oxigenoterapia.
Posicin Trendelemburg y decbito lateral izquierdo.
Otras
Dehiscencia sutura Cierre por segunda intencin. Si externalizacin de DAVC
retirada.
Hematoma Suele autorresolverse. Si existe infeccin, retirar el catter,
que cierre por segunda intencin y dar antibioterapia
incluyendo vancomicina.
Extravasacin Dolor, quemazn, picor en la zona del DAVC o del trayecto del Retirada del DAVC.
catter o de su entrada en la vena.
Otras complicaciones Fstula arteriovenosa, lesin plexo braquial o nervios perifricos, arritmias cardiacas, perforacin cardiaca, taponamiento cardiaco,
menos frecuentes embolia por catter (rotura, desconexin), extrusin del portal, migracin catter fuera del vaso.
Int Jnl Lab Hem 2007;29:261-278.
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70. FIEBRE Y NEUTROPENIA. E. Ramn
Clnica Fiebre: Anamnesis: Exploracin fsica (puerta entrada):
T 38,3C toma nica o - Tiempo desde ltimo ciclo de quimioterapia. - Tracto digestivo (boca, faringe,
T > 38C durante 1 hora. - Historia de infecciones previas. esfago, intestino, recto).
Neutropenia: - Profilaxis antibitica. - Pulmn.
< 500 neutrfilos/mm
3
o - Medicacin actual. - Perineo (perivaginal, perirrectal).
< 1.000 neutrfilos/mm
3
+ previsin de descenso - Exposicin de riesgo. - Piel.
hasta 500/mm
3
en 48 horas. - Ojo (funduscopia), si clnica.
- Dispositivos acceso vascular (DAV).
- Senos paranasales.
Diagnstico Valoracin inicial Alto riesgo: cualquiera de los factores siguientes: Destino: Tratamiento:
de riesgo - Criterios de nosocomial.
- Comorbilidad significativa.
- Clnicamente inestable. HOSPITAL PARENTERAL
- Neutropenia severa prolongada esperada: < 100/mm
3
y > 7 das.
- Insuficiencia heptica (ALT 3 tres veces superior al normal mximo).
- Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min, Crs > 2 mg/dl).
- Tumor no controlado o progresivo.
- Neumona u otra infeccin compleja. HOSPITAL PARENTERAL
- Alemtuzumab.
- Mucositis grado 3-4. UHD / DOMICILIO u
- Indice de riesgo MASCC(*) < 21. (HOSPITAL DE DA)
ORAL
Bajo riesgo: Ninguno de los factores anteriores
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70. FIEBRE Y NEUTROPENIA (continuacin). E. Ramn
Valoracin clnica Exploraciones complementarias Siempre Hemograma, bioqumica, perfil heptico, PCR, orina, RX trax,
pulsioximetra.
Segn indicacin Radiografa ecografa TAC
Microbiologa Hemocultivos 2 muestras (Si DAV o va central, una perifrica y otra central).
DAV Muestra exudado si supuracin o inflamacin.
Urinocultivo Si clnica o sedimento patolgico o sondaje vesical.
Coprocultivo Si diarrea, toxina de Clostridium difficile, bactrias, virus,
protozoos.
Cutneo/mucosa Si existe exudado (puncin o biopsia). Virus si lesin
vesicular/ulcerada.
Puncin lumbar Si sospecha infeccin SNC.
Procesar cultivo de bacterias y hongos.
Tratamiento Antibioterapia emprica PARENTERAL Cefepima: 2 g/8h iv Vancomicina 15 mg/kg/12h iv (ver indicaciones).
Alergia a lactmicos: Amikacina 15 mg/kg/24 h iv + Vancomicina 15 mg/kg/12h iv.
ORAL Ciprofloxacino: 400 mg iv + Amoxicilina/clavulnico: 1.000/100 mg iv (urgencias),
seguido de Ciprofloxacino: 500 mg/8h vo + Amoxicilina/clavulnico: 500/125 mg/8h vo.
Indicaciones vancomicina Mucositis severa, profilaxis con quinolonas, colonizacin por SAMR o SPR, infeccin catter, deterioro
hemodinnico, hemocultivo positivo para Gram + an sin identificacin.
Antifngicos No sin evidencia de infeccin. Caspofungina: 70 mg /24 h iv (1 dosis) + 50 mg/ 24 h iv (si peso >80kg continuar
con 70 mg/ 24h iv).
Antivirales No sin evidencia de infeccin Lesiones compatibles con VHS o VVZ, an sin fiebre Aciclovir.
Factores estimuladores No complicados (fiebre < 10 das; no neumona, no celulitis, no abscesos, no sinusitis; hipotensin; no infeccin fn-
colonias gica invasiva; neoplasia controlada) No indicados.
Complicados s indicados (Filmgastrin sc /24h).
(*)INDICE RIESGO MASCC: Sintomatologa: asintomtico o sntomas leves + 5, sntomas moderados + 3. Sin hipotensin + 5. No EPOC + 5. Tumor slido o hematol-
gico sin infeccin fngica previa, + 4. Sin deshidratacin + 3. Ambulatorio + 3. Edad < 60 aos + 2.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V.1.2008. International Journal of Antimicrobial Agents 30S (2007) S51S59. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:73051.
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71. MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL NO ONCOLGICO. CRITERIOS DE TERMINALIDAD. J. Daz
Manejo del Es conocida la dificultad que existe para determinar cuando un paciente con enfermedad avanzada no maligna entra en fase terminal, y la
paciente razn principal radica en establecer un pronstico de vida de alrededor de seis meses y en el grado de heterogeneidad que presentan.
terminal no En la prctica clnica es importante, para poder vencer esa dificultad diagnstica y proporcionar unos cuidados adecuados al final de la vida, tener
oncolgico en cuenta los siguientes tres apartados (An Med Inter 2008;25(4):187-191).
Determinar y comunicar el diagnstico y el pronstico.
Establecer preferencias personales para cada caso.
Adecuar estrategias de cuidados desde el punto de vista fsico, psicolgico, espiritual y prctico a cada paciente con sus peculiaridades.
Criterios de 1. Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnstico especfico, varios diagnsticos o sin un diagnstico claramente definido. El
terminalidad paciente y/o familia estn informados de la situacin.
2. Paciente y/o familia, previa informacin-comunicacin, han elegido tratamiento de control de sntomas sobre tratamiento curativo.
3. Paciente presenta alguno de los siguientes:
a. Documentacin clnica de progresin de la enfermedad que puede incluir:
Progresin enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones, estudios complementarios, etc.
Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los ltimos 6 meses.
Numerosas demandas de atencin sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc.
Objetivacin de un declive funcional reciente:
Declive reciente en pacientes con reduccin previa de la funcionalidad por enfermedad crnica.
Disminucin funcional documentada por: ndice de Karnofsky < 50 o dependencia en al menos 3 de las actividades bsicas de la vida diaria.
b. Documentacin de alteracin nutricional reciente relacionada con el proceso terminal:
Prdida > 10% del peso de forma no intencionada en los ltimos 6 meses.
Albmina < 2,5 g/dl.
(BMJ 2005; 330:611-12).
Factores Enfermedad pulmonar crnica Enfermedad documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
pronsticos avanzada Progresin de la enfermedad.
Hipoxemia PO
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55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o Sat.O
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88% con O
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suplemen-
tario, o hipercapnia, PCO
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50 mmHg.
Insuficiencia cardaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.
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71. MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL NO ONCOLGICO... (continuacin). J. Daz
Prdida de peso no intencionada de 10% durante los ltimos seis meses.
Taquicardia > 100 Ppm en reposo.
Insuficiencia cardaca crnica Disnea grado IV de la New York Heart Association (NYHA).
avanzada Fraccin de eyeccin 20%.
Persistencia de los sntomas de insuficiencia cardaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con
diurticos, vasodilatadores e IECA.
Insuficiencia cardaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento
antiarrtmico y en las que se ha descartado el trasplante cardaco.
Enfermedad heptica avanzada Insuficiencia heptica grado C de la clasificacin de Child-Pugh: encefalopata grado III-IV, ascitis masiva,
bilirrubina >3 mg/dl, albmina < 2,8 g/dl, tiempo de protrombina < 30% y en la que se ha descartado
el trasplante heptico.
Sndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento mdico eficaz.
Insuficiencia renal crnica Manifestaciones clnicas de uremia (confusin, nuseas y vmitos refractarios, prurito generalizado, etc.
avanzada Diuresis < 400 cc/da.
Hiperkaliemia > 7 mEq/l y que no responde al tratamiento.
Pericarditis urmica.
Sndrome hepatorrenal.
Sobrecarga de fluidos intratable.
Demencias muy evolucionadas Functional Assessment Staging (FAST) > 7c.
Deterioro cognitivo severo.
Dependencia absoluta.
Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repeticin urinarias, respiratorias, sepsis,
fiebre a pesar de la antibioterapia, etc.).
Disfagia.
Desnutricin.
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72. SEDOANALGESIA EN URGENCIAS. J. Daz
Definiciones Sedacin paliativa: Sedacin terminal o en la agona: Sntoma refractario: Sntoma de difcil control:
Administracin de frmacos, Administracin de frmacos para Aquel sntoma que no se puede Aquel sntoma que para su ade-
para reducir la consciencia en un lograr el alivio inalcanzable con controlar adecuadamente a pesar cuado control precisa de una inter-
paciente con enfermedad avanza- otras medidas, de un sufrimiento de los intensos esfuerzos para hallar vencin teraputica intensiva, ms
da o terminal, tanto como sea fsico y/o psicolgico, mediante la un tratamiento tolerable en un pla- all de los medios habituales, desde
preciso para aliviar uno o ms disminucin suficientemente pro- zo de tiempo razonable sin que se el punto de vista farmacolgico, ins-
sntomas refractarios, con el funda y previsiblemente irreversi- comprometa la consciencia del trumental o psicolgico.
consentimiento explcito, implcito ble de la consciencia, en un pacien- paciente.
o delegado del paciente. No tiene te cuya muerte se prev muy pr-
porqu ser irreversible. xima, con el consentimiento expl-
cito, implcito o delegado del mismo.
Requeri- 1. Precisin diagnstica y anlisis detallado del pronstico.
mientos 2. Existencia de un sntoma refractario.
3. El objetivo debe ser nicamente el alivio del sufrimiento del paciente frente a un sntoma y no acelerar la muerte.
4. Proceso de consentimiento informado.
Condiciones 1. Es aconsejable la existencia en el Servicio de un protocolo de sedacin terminal.
para su utili- 2. La enfermedad debe estar avanzada, ser irreversible y la muerte se debe esperar como hecho inminente.
zacin en 3. Las causas de los sntomas deben ser inmodificables.
Urgencias 4. Los objetivos de los cuidados deben ser claros.
5. El consentimiento informado se obtendr del paciente o de sus familiares si ste no puede otorgarlo.
6. El equipo de enfermera ser convenientemente informado.
7. La familia del paciente estar informada.
8. Todo estar debidamente documentado y explicitado en la historia clnica: diagnstico, condicin de terminal, medicacin a emplear, etc.
9. Una vez iniciada la sedacin final, se deber dejar constancia de la no reanimacin cardiopulmonar.
10. Se deben mantener todas las medidas de bienestar posibles para el paciente y sus familiares (es aconsejable habilitar un lugar para ello).
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72. SEDOANALGESIA EN URGENCIAS (continuacin). J. Daz
Tratamiento Frmacos Dosis de inicio Infusin continua Dosis de mantenimiento
Midazolam 0,5-5 mg iv, sc 0,5-1 mg/h iv, sc 20-120 mg/da iv, sc
Haloperidol 1-5 mg iv, sc 5 mg/da iv, sc 5-15 mg/da iv, sc
Propofol 20-50 mg iv en emergencias 10 mg/h iv, titular con 10 mg/h No aplicable
cada 15-20 min
Fenobarbital 200 mg iv, sc 600 mg/d iv, sc 60-1.600 mg/da iv, sc
Levomepromazina 25 mg IV, sc No aplicable Mximo 100 mg/8 h
(JAMA 2005 Oct 12;294(14):1810-6. J Support Oncol 2004;2:185).
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73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. E. Ramn
Etiologa-evaluacin Tratamiento
Fiebre 1 Medidas generales: hidratacin abundante, baos frecuentes, aireacin.
2 AINE: indometacina: 25 mg/12 h; naproxeno: 250 mg/12 h.
3 Corticoides: si no se controla con AINE. Dexametasona 2-4 mg/12 h.
Caquexia 1 Anorexia y disminucin ingesta calrica. Tratamiento no farmacolgico:
2 Consumo de nutrientes por el tumor. frecuencia y cantidad comidas; respetar gustos del paciente; higiene de la boca.
3 Alteraciones metablicas. Consejo diettico (aumentar densidad calrico-proteica de la alimentacin),
Cuantificar prdida de peso. suplementos.
Exploracin fsica (amiotrofia, prdida de depsitos NET: restringida a pacientes con PS aceptable y problemas de deglucin.
grasos, edema perifrico, lceras por presin, etc.). NPT: nicamente en casos muy seleccionados.
Hemograma, bioqumica (incluyendo calcio y albmina Tratamiento farmacolgico:
srica). Anabolizantes Megestrol 160 mg/8-12 h Aumento peso por aumento de grasa.
Indicacin de tratar: Medroxiprogesterona, Tardan un mes en hacer efecto.
Prdida de peso > 10%. 0,5-1g/24 h Efectos secundarios: TVP/ TEP, des-
Albmina srica < 3,5 g/dl. compensacin hiperglucmica, SCA.
necesidades (infeccin, fiebre..). Procinticos Metoclopramida, 10 mg /8 h Si nusea crnica, retraso vaciamien-
Imposibilidad de alimentacin oral suficiente durante Domperidona, 10 mg /8h to gstrico o compresin gstrica.
ms de 10 das. Corticoides Dexametasona, 2-4 mg /24h Inicio accin rpido pero limitado.
Al menos dos y siempre segn situacin funcional del RAM: hiperglucemia, SCA, inmuno-
paciente. supresin.
Antidepresivos Amitriptilina Si sntomas depresivos asociados.
Cannabinoides tiles en estudios experimentales, no aprobado su uso clnico
todava.
Otros Ciproheptadina, pentoxilfilina y cidos grasos omega 3: poco utili-
zados o en experimentacin.
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73. OTROS PROBLEMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS (continuacin). E. Ramn
Xerostoma Hipercalcemia, deshidratacin, ansiedad-depresin, disnea, Corregir la causa que la origina, si es posible.
radioterapia. Higiene oral, lavados frecuentes de la boca.
Efectos secundarios de anticolinrgicos, opioides, Aumentar la salivacin: caramelos sin azcar, cubitos de hielo, manzanilla con limn,
diurticos. chupar trozos de pia o limn.
Saliva artificial.
Estomatitis Pobre higiene dental, infeccin, radioterapia, quimioterapia, Higiene oral, lavados frecuentes de la boca.
microtraumatismos. Si candidiasis: Nistatina sol 5-10 ml /6-8h, oral; Fluconazol 100 mg/24h.
Si mucositis, enjuagues con solucin de Clorhexidina (200ml) + Nistastina (60ml) +
Lidocana 2% (10ml) + Metilprednisolona (80mg) + suero fisolgico (200ml).
Nuseas y 1) Vagal: distensin vscera hueca o Frmaco: Accin: Dosis-va Efectos secundarios. Observaciones:
vmito cpsula heptica, irritacin mucosa Metoclopramida Perifrica C-ZTQ 10 mg/4-6 h Sedacin, efectos extra-
digestiva, peritoneal o mediastnica. vo, sc, im, iv piramidales, diarrea.
2) Centro del vmito: HTIC, LOE Domperidona Perifrica 10 mg/8 h, vo Escasos efectos extrapirami-
cerebral, irritacin menngea, irradia- 60 mg/12-6 h, vr dales al no atravesar BHE.
cin cerebral. Clorpromacina C-ZTQ Iniciar con 15 mg Sedantes potentes, hipotensores,
3) Quimiorreceptor: frmacos (opioi- en dosis nocturna, vo, efecto anticolinrgico, menos
des, antibiticos, antineoplsicos, etc.), Levomepromazina sc (slo levomep.) efectos extrapiramidales
txinas bacterianas, alteraciones meta- que haloperidol.
blicas (hipercalcemia, uremia, hipopo- Haloperidol 1,5 mg noche aumen- Sedante, efectos
tasemia, hiponatremia, acidosis). tando hasta 20 mg en extrapiramidales.
4) Vestibular: infeccin, frmacos oto- 3 tomas, vo, sc. Mayor
txicos, cinetosis, infiltracion tumoral. efecto antiemtico.
5) Cortical: ansiedad, miedo. N-butilbromuro de C-CV 10-20 mg/6-8 h, vo
Solicitar: hemograma, bioqumica bsica hioscina Perifrica 20-40 mg/8 h, sc
(incluir calcio), gasometra venosa, Rx Hidroxicina C-CV 25 mg/6-8 h, vo Indicacin en N-V de origen
abdomen (descartar obstruccin Vestibul. metablico.
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intestinal). Otras exploraciones segn Prometazina Perifrica 25-50 mg/24 h, im
sospecha. Difenhidramina 10-50 mg/24 h, iv til en la prevencin de los
50 mg/6-8 h, vo efectos extrapiramidales
de la metoclopramida a
altas dosis.
1) Mayor eficacia si se dan de forma Ondansetrn C-ZTQ 4-8 mg /12h Indicados en N-V secundarios
profilctica. Granisetron Perifrica vo, iv a quimioterapia.
2) Tratar la causa subyacente. Poco utilizados en cuidados
3) Valorar cambio de medicacin. paliativos (no existe indicacin
4) Si se sospecha nusea-vmito aprobada).
relacionada con acumulacin de opioi- Retrasan motilidad colnica
des, rotacin de opioides. (posibilidad retencin fecal)
5) Ante vmitos refractarios a trata- Dexametasona No conocido 2-10 mg /12h Indicacin: hipercalcemia, este-
miento usar antiemticos con diferen- vo, sc, iv nosis pilrica, nusea crnica,
tes acciones. HTEC
6) Si prdida de va oral, utilizar va Lorazepam Cortical 0.5-1 mg /12-8 - vo tiles en vmitos anticipatorios
subcutnea o intravenosa al menos y si existe ansiedad.
durante 24 horas.
Sndrome de Saciedad precoz, dolor/disconfort Tratamiento
aplastamiento epigstrico, nuseas/vmitos, pirosis 1) frecuencia y cantidad comidas.
gstrico e hipo. 2) Metoclopramida 10 mg/8 h.
3) Anticidos: almagato 1 sobre despus de cada comida, ranitidina 150 mg/12 h,
omeprazol 20 mg/12-24 h.
Estreimiento Inactividad, nutricin deficiente, deshi- Tratamiento no farmacolgico:
dratacin, debilidad, disnea, dolor, fr- Pautar siempre laxantes con opioides. Estimular el ejercicio fsico en lo posible. Estimular ingesta de lqui-
macos, hipercalcemia. dos y alimentos ricos en fibra. Masajes abdominales.
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Clnica: dolor abdominal tipo clico, Tratamiento farmacolgico:
impactacin fecal, incontinencia urinaria, 1) Laxantes lubricantes: aceite de parafina 10 ml/6-24 h (iniciar por dosis nica nocturna); contraindica-
diarrea por rebosamiento; colabora en do si existe vmito.
la anorexia y en la nusea crnica; 2) Laxantes osmticos: lactulosa 15-30 ml/8-24 h; Lactitol 1 sobre /8-24 h; polietilenglicol 1 sobre/8-
irritabilidad y agitacin nocturna si 24 h; los dos primeros pueden producir flatulencia y dolor tipo clico.
impactacin. 3) Laxantes catrticos: sensidos (Pursenid grageas) 1-2 grageas/8-12 h, bisacodilo 1 supositorio
No olvidar tacto rectal. por la noche, picosulfato sdico (Evacuol) 10-30 gotas/12-24 h.
Solicitar: hemograma, bioqumica que 4) Laxantes reguladores: plntago ovata 3 sobres al da (se debe acompaar de abundante ingesta hdri-
incluya calcio y albmina y Rx de ca). No suelen ser tiles en cuidados paliativos.
abdomen. 5) Procinticos: metoclopramida, estimula la motilidad intestinal; contraindicados si sospecha de oclusin
o suboclusin.
Suelen usarse combinaciones de ellos.
Diarrea 1) Frmacos: laxantes, antibiticos, 1) Adsorbentes: tanato de gelatina 1 sobre/4-6 h.
anticidos. 2) AINE: naproxeno/12 h. til en la diarrea secundaria a radioterapia.
2) Quimioterapia, radioterapia. 3) Opioides: loperamida: 2 mg tras cada deposicin hasta un mximo de 16 mg/da.
3) Diarrea por sobreaflujo: impacta- 4) Enzimas pancreticas: 4-6 comprimidos al da si esteatorrea.
cin, suboclusin. 5) Resincolesteramina: 4 g/6 h. Si diarrea biliar.
Solicitar hemograma, bioqumica,
Rx abdomen.
Obstruccin Dolor abdominal tipo clico, ausencia Valorar tratamiento quirrgico.
intestinal de defecacin y ventoseo, distensin Si se desestima tratamiento quirrgico:
abdominal, vmitos. 1) Dieta absoluta.
Solicitar hemograma, bioqumica, 2) SNG si precisa por vmitos no controlables (ms de dos episodios cada 8 horas). Si se prev supervi-
Rx abdomen (niveles hidroereos en vencia > 2 semanas, puede estar indicada colocacin de gastrostoma de descompresin.
decbito lateral). 3) Fluidoterapia: suero glucosalino + potasio o suero polielectroltico (evita la sensacin de sed; puede
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no estar indicada si el paciente est deteriorado y con bajo nivel de consciencia). Si no existe acceso
venoso, considerar hipodermclisis (suero glucosalino hasta 1.000 ml/24 h).
4 Opioides: fentanilo transdrmico 25 g/h, si no toma previa o ajuste segn equivalencia; cloruro
mrfico subcutneo 20 mg/24 h, en infusin continua o ajustar segn equivalencia. Cloruro mrfico
subcutneo de rescate, si dolor: bolo de un 25% de la dosis diaria, hasta cada 4 horas.
5 N-butilbromuro de hioscina: 60-120 mg/24 h sc, infusin continua.
6 Haloperidol: 10-15 mg/24 h sc, infusin continua.
7 Corticoides: dexametasona: 24 mg diarios e ir reduciendo dosis.
8 Si obstruccin alta y residuo gstrico importante considerar omeprazol 40 mg/12-24 h iv y octetrido
0,05-0,1 mg/8-12 h sc para reducir la secrecin gstrica.
Ascitis Carcinomatosis peritoneal 1 Diurticos (Espironolactona + furosemida) si no existe carcinomatosis peritoneal.
Hipertensin portal 2 Paracentesis evacuadoras repetidas si carcinomatosis o ascitis refractaria a tratamiento con
diurticos. La reposicin de albmina est controvertida, aunque es prctica habitual.
Ictericia Obstruccin de la va biliar. 1 Si va biliar no dilatada: analgesia y resincolesteramina: 4 g/6 h.
Insuficiencia heptica por ocupacin 2 Si va biliar dilatada: drenaje biliar percutneo o prtesis endobiliar, segn indicaciones y situacin
heptica. funcional del paciente.
La ecografa valora la dilatacin de la
va biliar.
Disnea Lesin en parnquima, linfangitis carci- Reposo, posicin Fowler, higiene oral y aire fro sobre la cara.
nomatosa, obstruccin va area, Tratar causa (ver captulos correspondientes):
derrame pleural, infeccin, TEP, SVC, 1) Oxigenoterapia si Sat.O
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< 90% (valorar estado del paciente).
fibrosis por radio o quimioterapia, 2) Opioides:
elevacin diafragma (ascitis, hepato- - S tratamiento previo: incremento de dosis del 30-50%.
megalia, lesin n. frnico), ansiedad, - No tratamiento previo: morfina de liberacin sostenida 10 mg/12 h.
anemia, cardiaca (ICC, derrame peri- - Rescate: morfina de liberacin inmediata, 10 mg/4 h.
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crdico), debilidad muscular. 3) Broncodilatadores:
Valoracin: hemograma, bioqumica, - Si componente obstructivo.
pulsioximetra y/o GAB, Rx trax, - Aerosoles: salbutamol 0,5 ml + bromuro de ipratropio 500 g + S. fisiolgico 2 ml/6-8 h.
ECG, dmero D (si sospecha TEP), 4) Corticoides: dexametasona 4 mg/12-24 h.
TAC (s sospecha de TEP, SVCS), 5) Benzodiacepinas:
ecocardio (si sospecha derrame - Diacepam: 5-10 mg/8-12 h.
pericrdico). - Midazolam: 15-30 mg/24 h, infusin sc.
- Lorazepam: 0,5-2 mg, si crisis de angustia.
Tos Invasin tumoral (trquea, bronquios, Tratar causa (ver captulos correspondientes):
pleura, pericardio, diafragma), fibrosis 1) Tos hmeda y eficaz: humidificacin + mucolticos (N-acetilcistena: 200 mg/8 h).
(radioterapia), infecciones, patologa 2) Tos hmeda no eficaz/tos seca:
previa (EPOC, asma, etc.). antitusgenos: codena 30-60 mg/4 h o morfina (misma dosis que para disnea) y/o dextrometorfano
Valoracin: pulsioximetra, hemograma, 30 mg/6-8 h (de eleccin si tratamiento con opioides mayores).
Rx trax.
Hemoptisis Por el tumor, infecciones, coagulopatas, 1) Antitusgenos (ver tos).
trombopatas. 2) Oxigenoterapia.
3) Procoagulantes antifibrinolticos:
cido aminocaproico 4 g/4-6 h, vo, iv.
cido tranexmico: 500-1.000 mg/8-12 h, vo, im, iv.
4) Reposo en decbito del lado afecto.
5) Otras medidas en casos seleccionados: radioterapia hemostsica, tratamiento local (instilacin de
adrenalina a travs de broncoscopia), embolizacin de arterias bronquiales.
Hipo Distensin gstrica, irritiacin diafrag- Tratar la causa subyacente:
mtica o del nervio frnico, tumor - Metoclopramida 10 mg/4-6 h.
cerebral, infeccin. - Baclofeno 5 mg/8 h.
- Clorpromacina 10-25 mg/6-8 h.
- Valproato sdico 500-1.000 mg por la noche (si tumor cerebral).
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Estertores Ruidos de transmisin de secreciones Postura semiprono.
premortem en paciente incapaz de expectorar. Escopolamina 20 mg /6-8 h.
Derrame Hemograma, bioqumica, hemostasia, 1) Toracocentesis.
pleural pulsioximetra y/o GAB, Rx trax. 2) Valorar pleurodesis.
3) La eficacia de los diurticos en el derrame pleural maligno no est probada.
Derrame Hemograma, bioqumica, hemostasia, 1) Pericardiocentesis.
pericrdico pulsioximetra y/o GAB, Rx trax, 2) Valorar escleroterapia, radioterapia y/o pericardiectomas quirrgicas.
ecocardiografia.
Delirio/ Procesos expansivos intracraneales, 1) Medidas generales: suelen ser ineficaces en el contexto de enfermedad evolucionada.
sndrome alteraciones metablicas, infecciones, 2) Tratar la causa, si es posible.
confusional frmacos (opioides, benzodiacepinas, 3) Tratamiento farmacolgico:
corticoides), impactacin fecal, globo a. Evitar benzodiacepinas, antihistamnicos y anticolinrgicos.
vesical, dolor mal controlado. b. Neurolpticos: risperidona 0,5-3 mg /12-24 h, haloperidol 5-10 mg, clorpromacina, olanzapina.
Tiene un inicio agudo y tendencia a c. Benzodiacepinas si se asocia agitacin y ansiedad; lorazepam: 0,5-1 mg /12 h vo,
fluctuar durante el da. midazolam 15-30 mg/24 h sc (infusin continua).
lceras Manejo:
malignas 1 Lavado con suero fisiolgico en vez de limpieza mecnica.
2 Analgesia previa a la limpieza.
3 Utilizacin de apsitos de alginatos.
4 Control del olor : apsitos de carbn activado, metronidazol en gel, vaselina con gentamicina con o sin metronidazol (gentamicina 1%;
gentamicina 0,1% + metronidazol 0,5%).
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Definicin Deterioro brusco de la funcin renal con incapacidad para mantener el equilibrio hidrosalino y cido-base, asociando un aumento de urea y
creatinina y en ocasiones disminucin de diuresis (Nefrologa 2007; 27(3-5).
Etiologa 1) Prerenal: hipoperfusin renal con dis- 2) Parenquimatosa: dao tisular renal (glo- 3) Postrrenal, obstructiva:
minucin del filtrado glomerular conser- merular, vascular, tubular o intersticial). - Litiasis rica o clcica, infeccones, cogulos, tumores
vando las estructuras renales integras. - Alteraciones vasculares: vasculitis, HTA ma- (prstata, vejiga, uretra, tero, colon), vejiga neurgena.
- Deplecin de volumen: hemorragias, ligna, eclampsia, frmacos vasoconstrictores, - Estenosis ureteral o uretral, malformaciones cong-
prdidas digestivas, urinarias o cutneas, PTT, sndrome hemolitico-urmico. nitas (rin en herradura), hiperplasia prosttica, fibro-
pancreatitis, diurticos. - Alteraciones glomerulares: glomerulonefritis sis retroperitoneal, ligadura yatrgena de urteres,
- Disminucin del volumen efectivo ag. edema ureteral, infecciones.
(insuficiencia cardaca, sdme. hepatorrenal, - Alteraciones tubulointersticiales (NTIA):
sdme. nefrtico, shock, IECA, AINE). leucemia, linfomas, frmacos, infecciones, ra-
- Oclusin arterial (aneurisma arteria renal diacin, rechazo agudo de trasplante.
o aorta, trombosis o embolia renal). - Alteraciones tubulares (NTA): hipoperfusin,
rin trasplantado, frmacos nefrotxicos,
contrastes yodados, metales pesados, pig-
mentos (Hb, mioglobina, bilirrubina a altas
concentraciones), mieloma mltiple, c. rico,
oxalatos, lisis tumoral.
Clnica Pueden aparecer alguno de estos sntomas en funcin de la causa: dolor abdominal en flancos o hipogastrio, edemas, fiebre, hematuria, oliguria
/anuria brusca (causa vascular o glomerulonefritis necrotizante) o fluctuante (uropatia obstructiva), sntomas de insuficiencia cardaca, arritmias,
pericarditis, distrs respiratorio, sntomas de uremia (anorexia, nuseas, vmitos, confusin, convulsiones, coma).
Diagnstico 1. Anamnesis: enfermedades nefrourolgicas previas (litiasis, tumores). Enfermedades sistmicas. Neoplasias. Insuficiencia cardaca, cirrosis, pan-
creatitis o ileo previos. Exploraciones invasivas recientes (tcnicas endovasculares en los 6 meses previos tiene riesgo de embolismos, trombo-
sis arteriales y NTA). Uso de contrastes yodados. Consumo de drogas. Frmacos. Infecciones . Politraumatismos. Ejercicio intenso, convulsio-
nes (rabdomilisis). Prdidas digestivas, drmicas (quemados) o urinarias recientes. Hemorragias o episodios de hipotensin recientes. Balance
hdrico en das previos. Hemotransfusiones (hemlisis). Trasplante reciente. Datos previos de funcin renal.
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2. Exploracin: constantes vitales (TA, T, Sat.O
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, Fc) y valoracin hemodinmica. Signos de deplecin de volumen. Estado de hidratacin de piel
y mucosas. Estigmas e hepatopata. Edemas. Auscultacin (arritmias, soplos o estertores pulmonares sugestivos de EAP). Palpacin y ausculta-
cin abdominal (masas, puntos dolorosos, globo vesical, soplos abdominales). Puo-percusin bilateral. Palpacin de pulsos. Revisar permeabi-
lidad de sondajes. Tacto rectal. Inspeccin heridas. Medir diuresis. Lesiones cutneas (rash, prpura, livedo reticularis). Exploracin neurolgica
(sdme. confusional, uremia elelvada, convulsiones).
3. Exploraciones complementarias: es fundamental para el manejo teraputico establecer la causa prerrenal, obstructiva o intrnseca de la IRA:
- Canalizar acceso venoso de grueso calibre y solicitar analtica: hemograma, coagulacin, bioqumica (urea, creatinina, iones, calcio, protenas
totales, CPK, PCR) y gases venosos. Otras determinaciones en funcin de sospecha clnica.
- ECG. Rx trax (signos de insuficiencia cardiaca, infiltrados). Rx abdomen (morfologa y tamao renal, calcificaciones).
- Hemocultivos. Urinocultivo o cultivo de exudados si clnica sugestiva de infeccin sistmica o local.
- Niveles plasmticos de frmacos en casos indicados.
- Eco-Doppler abdominal: valorar tamao renal, diferenciacin corticomedular, identificacin de hidronefrosis o de fibrosis retroperitoneal,
patologa vascular renal (TAC abdominal en algunos casos, como sospecha de aneurisma artico).
- Gammagrafa y arteriografa renal si se sospecha vasculopata renal. Cistoscopia o UIV para estudio de IRA obstructiva.
- Biopsia renal si no existe diagnstico etiolgico en casos indicados (enf. sistmica, glomerulopatas, algunas NTA).
Orina Prerrenal Intrarrenal Postrrenal
A) Medir volumen de diuresis: Anuria < 100 ml /da. Densidad > 1.010 < 1.020 < 1.020
Oliguria < 400 ml/da. Osmolaridad > 400 < 400 < 400
B) Clculo de excrecin fraccionada de sodio (EFNA): Na orina < 20 mEq/l 20-40 mEq/l > 40 mEq/l
[(Na orina/Na plasma)/(cr orina/cr plasma)] x100. EFNa < 1% > 1% < 3%
C) Clculo del aclaramiento de creatinina: Cr. Or /Cr. Pl > 40
ClCr (ml/min) = (140 edad) x Peso /Cr plasma x 72. Urea Or/ Urea Pl > 10 < 10 10
Multiplicar resultado x 0,85 en mujeres. Expresar el peso Proteinuria Variable Variable Variable
en kg y la creatinina en mg/dl. Sedimento Anodino Cilindros granulosos Cristales, hemates
Clculo informatizado mediante Cockoft-Gault o MDRD Cilindros hialinos hemticos hialinos leucocitos
en: http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
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74. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (continuacin). R. Bosch
Profilaxis Antes de administrar CONTRASTES YODADOS: suspender AINE y diurticos. Administrar suero salino isotnico (1 ml/kg/h) durante las 12 h
previas y posteriores. Determinar creatinina a las 24 y 48 horas. N-acetilcistena (600 mg/12 h) puede ser til (Nefrologa 2007;27 Supl 3:49-50).
Tratamiento Medidas generales: FRA establecido:
-Mantener adecuada volemia con suero fisiolgico (inicialmente 500 -1.000 ml) -Tratamiento de alteraciones electrolticas ver captulos corres-
con control de PVC (4-8 cmH
2
O). Considerar prdidas insensibles (500 ml), pondientes.
diuresis y prdidas por drenajes para ajuste de fluidoterapia. Ajustar ritmo y -Acidosis metablica: tratar si pH < 7,20 o bicarbonato sdico
volumen de infusin en funcin de patologa de base y situacin hemodin- < 15 mEq/L. Administrar bicarbonato sdico 1m, 50 ml en 45
mica Mantener diuresis > 600 cc/da. min y evaluar respuesta. Corregir previamente hipocalcemia
- Si una adecuada reposicin de volumen no es suficiente para mantener PAM por riesgo de tetania.
en 80-85 mmHg, aadir dopamina (ampollas 200 mg) a 5-15 g/kg/min o - Nutricin: aporte de 30-50 Kcal/kg/da, 0,6-0,8 g/kg/da de
noradrenalina (ampollas 10 ml = 10 mg) a 2-8 g/min. protenas y restriccin de potasio.
- Estados edematosos (insuficiencia cardaca, cirrosis): optimizar tratamiento -Proteccin gstrica: omeprazol 20 mg/da vo.
de su patologa, diurticos y restriccin de fluidos y sal. -Hemotransfusin si Hto < 25% o anemia sintomtica.
-Sondaje vesical (sonda Foley) en caso de globo vesical con drenajes intermi- - Hiperuricemia: aparece asociada a sndrome de lisis tumoral
tentes para evitar hematuria ex-vacuo. Nefrostoma con colocacin o rabdomilisis. Si los niveles superan 15 mg/dl administrar alo-
de catter doble J en las obstrucciones ureterales con hidronefrosis. purinol 300 mg/da.
- Suprimir frmacos nefrotxicos y escrupuloso ajuste posolgico de frmacos
administrados.
- Dilisis (ver indicaciones en capitulo correspondiente).
-Infeccin: es una complicacin frecuente que requiere diagnstico y trata-
miento precoz.
-Si no existe hipovolemia y se mantiene oliguria, puede administrarse bolos
de furosemida 20 mg/ 6-8 h, para mantener diuresis > 50 ml/h con la mnima
dosis posible, vigilando signos de hipovolemia o trastornos electrolticos. Si no
resulta eficaz, se suspende evitando demorar inicio de dilisis si est indicado.
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75. DOSIFICACIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL. R. Bosch
Frmaco Dosis normal Dosis en IRT Frmaco Dosis normal Dosis en IRT
Aciclovir 5-10 mg/kg/8 h 2-5 mg/kg/24 h Ceftidoren 200 mg/12 h 200 mg/24 h
Alfametildopa 500-2.000 mg/da 250-750 mg/da Ceftzoxima 1-2 g/8-12 h 1-2 g/48 h
Alopurinol 100-700 mg/da 10-25% DN Ceftriaxona 1 g/12 h 1 g/12-24 h
Amikacina 7,5 mg/kg/da Evitar Cefuroxima 0,75-1,5 g/8 h 0,75-1,5 g/da
Amiodarona 200-600 mg/da 200-400 mg/da Ciclofosfamida D. Individualizada/12 h Intervalo dosis 18-24 h
Amlodipino 5-10 mg/da 2,5-7,5 mg/da Ciprofloxacino 0,5-0,75 g/12 h 0,25-0,5 g/da
Amoxicilina 0,5-1 g/8 h 0,5 g/8-12 h Cisplatino Individualizar dosis Evitar
Ampicilina 0,5-2 g/6 h 0,5-1 g/8-12 h Claritromicina 0,25-0,5 g/12 h 0,25-0,5 g/da
Anfotericina B 0,3-0,5 mg/kg/da Evitar Clodronato 3-10 mg/kg Evitar
Atenolol 50-100 mg/da 25-75 mg/da Clonidina 0,2-2 mg/da 2-4 mg/da
Azatioprina 1-4 mg/kg/da Dosis mnima/24-36 h Codena 30-60 m/6 h 10-30 mg/6 h
Aztreonam 1-2 g/8-12 h 0,5-1 g/12 h Colchicina 1-3 mg/da Intervalo dosis 48 h
Bisoprolol D. mx:10 mg/da D. mx: 5 mg/da Diazxido 150-300 mg/da 50-150 mg/da
Captopril 25-150 mg/da 12,5-50 mg/da Digoxina 0,125-0,25 mg/da 0,125 mg/2-3 das
Carbamazepina 100-1.200 mg/da 75% DN Diltiazem 90-360 mg/da 60-240 mg/da
Cefaclor 250 mg/8 h 25 mg/8 h Disopiramida 400-800 mg/da 100-200 mg/da
Cefalexina 0,25-0,5 g/6 h 0,5 g/12 h Doxazosina 2-8 mg/da 2-4 mg/da
Cefalotina 0,5-2 g/6 h 1 g/12 h Eritromicina 0,25-0,5 g/6 h 0,2-0,4 g/6,h
Cefamandol 0,5-1 g/6 h 0,5-1 g/12 h Enalapril 5-40 mg/da 5-20 mg/da
Cefapirina 1 g/6 h 1 g/12 h Ertapenem 1 g/da Evitar
Cefazolina 1-2 g/8 h 1,5 g/da Espironolactona 25-200 mg/da Evitar
Cefepima 1-2 g/8-12 h 1 -2 g/24 h Estreptomicina 1 g/da Evitar
Cefonicida 1 g/da 0,5 g/2 das Etambutol 15 mg/kg/da 5 mg/kg/da
Cefotaxima 2 g/8 h 1 g/da Fenobrbital Individualizar D/8 h Intervalo D/8-16 h
Cefotetan 1-2 g/12 h 0,25-0,5 g/12 h Flecainida 200-400 g/da 100-00 mg/da
Cefoxitina 2 g/8 h 2 g/48 h Fluconazol 50-200 mg/da 50-100 mg/da
Cefradina 0,5-2 g/6 h 0,2-0,3 g/6 h Flucitoxina 150 mg/kg/da 50 mg/kg/1-2 das
Ceftazidima 1-2 g/8 h 0,5-1 g/12 h Foscarnet Individualizar D Evitar
Ganciclovir 2,5-5mg/kg/24 h 0,6mg/kg/da Nimodipino 60-90 mg/da 30-90 mg/da
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75. DOSIFICACIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL (continuacin). R. Bosch
Frmaco Dosis normal Dosis en IRT Frmaco Dosis normal Dosis en IRT
Gentamicina 3,5-4 mg/kg/24 h 0,5 mg/kg/48 h Nitrofurantoina 50-100 mg/6 h Evitar
Glipizida 2,5-15 mg/da Evitar Norfloxacino 04 g/12 h Evitar
Hidralazina 50-200 mg/da 50-75 mg/da Ofloxacino 400 mg/12 h 100 mg/12 h
Imipenem 0,25-1 g/6 h 0,5 g/12 h Ouabaina 0,1-0,2 mg/da 0,1 mg/da
Itraconazol 0,1-0,2 g/12 h 0,1 g/12-24 h Penicilina G 0,5-4 MU/4 h 0,125-1 MU/6 h
Isoniazida 5 mg/kg/da 2-4 mg/kg/da PIperacilina/Tazob. 3.375 g/6 h 3.375 g/8 h
Kanamicina 7,5 mg/kg/12 h 1,25 mg/24-48 h Procainamida 400-1.600 mg/da 400-800 mg/da
Labetalol 400-1.200mg/da 200-800 mg/da Propanolol 40-160 mg/da 20-80 mg/da
Lamivudina 150 mg/da 25-50 mg/da Pindolol 100 mg/da 10-20 mg/da
Levfloxacino 500 mg/da 125 mg/24-48 h Quinidina 800-1.600 mg/da 400-800 mg/da
Lisinopril 5-40 mg/da 5-20 mg/da Ribavirina 200 mg/8 h 100 mg/h
Losartan 12,5-10 mg/da 12,5-100 mg/da Sotalol 160-480mg/da 40-160 mg/da
Meropenem 1g/12 h 0,5 g/24 h Sulbactam 0,75-1,5 g/6 -h 0,75 g/24-48 h
Metformina 850 mg/8-12 h Evitar Sulfametoxazol 1 g/8 h 1 g/da
Meticilina 1-2 g/4-6 h 1-2 g/8-12 h Sulfisoxazol 1-2 g/6 h 1-2 g/24-48 h
Metoprolol 100 mg/da 50-75 mg/da Tazobactam 0,5 g/6-8 h 0,25 g/8 h
Metotrexate 5-10 mg/semana Evitar Teicoplanina 6 mg/kg/da 6 mg/kg/72 h
Metronidazol 7.5 mg/kg/6 h 3,75 mg/kg/6 h Tetraciclina 0,25-0,5 g/6 h Evitar
Mezlocilina 1-4 g/6 h 1-2 g/8 Ticarcilina 3 g/6-8 h 1-2 g/12 h
Miconazol 0.5 g/8 h Sin cambios Timolol 20-40 mg/da 20-40 mg/da
Milrinona 10-60 mg/da 10-30 mg/da Tobramicina 1,7 mg/kg/8 h 0,3-05 mg/kg/24-48 h
Minociclina 0,1 g/12 h 0.1 g/36 h Valganciclovir 5 mg/Kg/12 h 1,25 mg/kg/48 h
Midazolam 0,2-0,3 mg/kg 50% DN Vancomicina 1 g/12 h 1g/4-7 das
Morfina 10-30 mg/6 h 50% DN Vidarabina 15 mg/kg/da 10 mg/kg/da
Moxalactam 1-2 g/8-12 h 1-2 g/1-2 das Zidovudina 200 mg/4 h 100 mg/4 h
Nafcilina 1-2 g/4-6 h 1-2 g/6-8 h
Netilmicina 2 mg/kg/8 h 200 mg/da
Nifedipino 20-60 mg/da 10-40 mg/da
DN: dosis normal; D. mx: dosis mxima; IRT: insuficiencia renal terminal; MU: milln unidades (Nefrologa 2008;supl3,137-139).
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76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL. R. Bosch
Trasplante renal Tratamiento de eleccin en pacientes con insuficiencia renal terminal. Supervivencia 95% al ao y 90% a los cinco aos (superior a dilisis).
Localizacin extraperitoneal en pelvis, habitualmente en FID. Se evita la nefrectoma del receptor para preservar la produccin de
eritropoyetina. Se realiza nefrectoma si HTA severa vasculo-renal, infeccin urinaria persistente, riones poliqusticos con infeccin,
hemorragia o gran tamao de los quistes.
Valoracin clnica El injerto est desprovisto de su inervacin original, por lo que sntomas sutiles pueden anunciar graves complicaciones (dolor y fiebre
son infrecuentes). El tratamiento inmunosupresor contribuye a la escasez de sntomas.
Historia: fecha de trasplante. Antecedentes de rechazo. Fiebre. Infecciones crnicas. Exposicin a pacientes con infecciones. Frmacos
inmunosupresores. Valores analticos y de constantes basales.
Exploracin fsica: bsica, palpacin abdominal (injerto), soplos abdominales (estenosis arteria renal o malformacin arteriovenosa).
Exploracin neurolgica. Orofaringe. Palpacin adenopatas. Tacto rectal (abscesos). Fstulas o infeccin de la herida quirrgica. Exantemas
cutneos. Edemas.
Exploraciones complementarias: bioqumica completa (transaminasas, creatinina, iones), hemograma, sedimento de orina. Rx trax y
abdomen (calcificaciones). Cultivos en funcin de sospecha clnica (exudado herida, urinocultivo, hemocultivos, esputo, coprocultivo, LCR).
Serologa. Valorar puncin lumbar. ECO abdominal.
Complicaciones 1. Complicaciones quirrgicas:
del trasplante A. Linfocele: insuficiencia renal aguda, edemas, fiebre. Tratamiento: resolucin espontnea, puncin o ciruga.
renal B. Fstula urinaria ms frecuente en unin ureterovesical con salida de orina a travs de la sutura. Tratamiento: sonda vesical y drenaje. Si
no mejora, reintervenir quirrgicamente.
C. Hemorragia del rea quirrgica. Clnica: shock y dolor local. Tratamiento: ciruga.
D. Obstruccin va urinaria: insuficiencia renal aguda, hidronefrosis.
E. Estenosis y aneurisma arteria renal: dolor, oliguria, hematuria. Tratamiento: reseccin.
F. Rotura espontnea injerto: tumefaccin local, inestabilidad hemodinmica, oliguria y deterioro funcin renal.
2. Infecciones:
a) Primer mes en relacin con la ciruga y patgenos hospitalarios: infeccin herida (S. aureus), neumona (S. pneumoniae, Legionella,
Pseudomona), catter iv (S. aureus), infeccin urinaria (E. coli).
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76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRANSPLANTE RENAL (continuacin). R. Bosch
b) Seis meses siguientes infecciones oportunistas por mayor dosis de inmunosupresores para evitar rechazo agudo:
- Virus: CMV (frecuente y peligrosa, ligada al rechazo crnico), VHS (primoinfeccin o lesiones cutneas), VEB (mononucleosis y
enfermedad linfoproliferativa postransplante), virus varicela-zoster (neumona hemorrgica, encefalitis, pancreatitis lesiones cutneas),
hepatitis, influenza, VIH.
- Parsitos: neumona (P. carinii), meningitis, absceso cerebral (T. gondii), estrongiloidosis.
- Bacterias: pielonefritis aguda, gastroenteritis (enterobacterias), meningitis (Listeria), TBC (miliar, extrapulmonar ).
- Hongos: Candida (orofaringe, esfago, urinaria), Aspergillus y criptococo (neumona, afectacin SNC), histoplasmosis.
c) > 6 meses tras trasplante: infecciones oportunistas en aquellos con episodios de rechazo que precisan mayores dosis de inmunosupre-
sores.
3. Necrosis tubular aguda: es reversible y menos frecuente si el estado de la volemia es adecuado en el receptor.
Causas: hipotensin en el donante, temperatura inadecuada al enfriar el rgano, edad avanzada del donante, perodos de isquemia
caliente, isquemia fra o sutura vascular prolongada. Duracin 3 a 6 semanas.
4. Rechazo hiperagudo: tras poner en contacto injerto con circulacin sangunea del receptor. Infrecuente.
5. Rechazo agudo: ocurre en los primeros meses. Prdida de equilibrio entre respuesta inmune y efecto de inmunosupresores. Clnica:
fiebre, dolor, oliguria y aumento de creatinina.
6.Trombosis de la arteria o de la vena renal.
7. Hiperglucemia: factor de riesgo independiente para la supervivencia del receptor y del injerto. Tratamiento: considerar sustitucin de
ciclosporina por tacrolimus (> 6 meses posttransplante) o reducir esteroides. Tratamiento convencional.
8.Tumores: probabilidad 5-6% mayor que en la poblacin general. Ms frecuentes: piel, cuello de tero y linfomas.
9. Nefropata crnica del injerto: deterioro progresivo de la funcin renal, HTA y proteinuria. Histologa (Criterios Banff): fibrosis
intersticial y atrofia tubular asociada o no a vasculopata del trasplante (Nefrologa 2006;26(1): 4-6). Primera causa de prdida de
injerto tras primer ao post-transplante (N Eng J Med 2003;349(2):288-2290). Factores de riesgo: inmunolgicos (Ac anti-HLA, rechazo
agudo) y no inmunolgicos (sndrome de isquemia-reperfusin, nefrotoxicidad por frmacos inmunosupresores, HTA, proteinuria). Diagnstico
diferencial: estenosis de arteria renal del injerto, nefrotoxicidad por inmunosupresores y glomerulonefritis. Diagnostico definitivo: biopsia
recomendada si proteinuria > 1 g/da. Tratamiento antiproteinuria: ingesta proteica 0,7-0,8 g/da, ingesta sodio 2-3 g/da, reducir obesidad,
IECA (an en normotensos), estatinas.
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76. URGENCIAS EN PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL (continuacin). R. Bosch
10. HTA: objetivo teraputico alcanzar cifras tensionales < 130/80 mmHg (pacientes sin proteinuria) y < 125/75 mmHg con proteinuria
(> 500 mg/da). Opciones: 1) IECA o/y ARAII si proteinuria grave; 2) diurticos; 3) antagonistas del calcio no dihidropiridnicos
(diltiazem o verapamil) o betabloqueantes; 4) alfabloqueantes y agentes de accin central (Nefrologa 2004; 24(6)):180-181). Sustituir
ciclosporina por tacrolimus o eliminar esteroides si HTA severa.
11. Hipercalcemia: secundaria a hiperparatiroidismo preexistente, agravndose con el tratamiento esteroideo. Puede producir necrosis
avascular de cabeza femoral. Tratamiento: ver captulo correspondiente. Valorar paratiroidectoma subtotal.
Tratamiento del Inmunosupresores: utilizan 2-3 combinados (segn protocolo). Favorecen infecciones.
rechazo 1. Inhibidores de la calcineurina (ICN) previenen la NCT y participan en su patognesis (efecto dosis-nivel dependiente) por nefrotoxici-
dad e induccin de factores de riesgo cardiovascular.
a) Ciclosporina (CsA) (Sandimmun
). D. inicio: 6-10 mg/kg/da. Dosis mantenimiento: 2-8 mg/kg/da vo. Efectos secundarios: temblor,
toxicidad digestiva, hipertricosis e hipertrofia gingival, hiperuricemia. Disminuye inmunidad celular y humoral.
b) Tacrolimus (Prograf
). Dosis: 0,2 mg/kg/da. Efectos secundarios: HTA, dislipemia, DM-tipo 2, temblor, ictericia, hiperplasia gingival.
2. Corticosteroides (prednisona y predinsolona): Efectos secundarios: aumenta el riesgo cardiovascular, DM, osteoporosis. Dosis de man-
tenimiento: prednisona: 5-10 mg/da o cada 48 horas. Rechazo agudo: metilprednisolona 0,5-1 g iv (3 das).
3. Frmacos antimetabolitos: previenen rechazo agudo, sustitucin de ICN. No nefrotxicos ni inductores de riesgo cardiovascular.
a) Azatioprina (Imurel
)
. Dosis: 1-3 mg/kg/da. Sustituye a CsA tras el primer ao de transplante se aade a ste para reducir dosis. Efectos
secundarios: pancreatiits, hepatotoxicidad, depresin mdula sea.
b) Mofetil micofenolato (Cellcept
) previene lesiones asociadas a NCT. Dosis 1 g/12 h vo. Ef. secundarios: gastrointestinales, anemia.
4.Terapias de induccin: profilaxis de rechazo agudo (post-transplante inmediato):
a) Globulina antilinfoctica (timoglobulina). b) Anticuerpos mono o policlonales.
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77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS. R. Bosch
Indicaciones Indicaciones absolutas: Indicaciones relativas (variabilidad interpaciente):
dilisis Sntomas urmicos: nuseas, vmitos. Pericarditis urmica. Encefalopata urmica Sintomatologa digestiva: anorexia, nuseas y vmitos
(desorientacin, confusin, flapping, mioclonas o crisis comiciales). con cifras no muy elevadas (depresin?).
Hiperpotasemia no por exceso diettico o tratamiento con IECA. Sntomas neurolgicos: somnolencia, trastornos cog-
Acidosis metablica severa no controlable con tratamiento mdico. nitivos, neuropata sensitiva y motora, sndrome de
Sobrecarga de volumen que no sea por transgresin diettica (sal). piernas inquietas.
Edema pulmonar no debido a insuficiencia cardiaca descompensada resistente a Prurito.
medidas teraputicas simples. Aclaramiento de creatinina 5-10 ml/min (10-15 ml/min
Desnutricin: albmina inferior a 4 g% que no sea por prdidas urinarias. para pacientes diabticos).
Tendencia hemorrgica con sangrado atribuible a uremia.
HTA que no responda bien al tratamiento.
Aclaramiento de creatinina 5 ml/min 15 mL/min/1,73 m
2
(ERC estadio 5)(1-2)
(Am T Kidney Dis 2003;41(1):1-12) o concentracin de creatinina superior a
12 mg% con peso > 70 kg (10 ml/min para pacientes diabticos).
Determinadas intoxicaciones farmacolgicas.
Tcnica dilisis Hemodilisis: Dilisis peritoneal (DP):
1.Acceso vascular: fstula arteriovenosa (radial-ceflica, braquial-ceflica): realizar Catter en cavidad peritoneal. Membrana: peritoneo.
cuando creatinina > 4 mg, en o con venas finas con Cr 3-4 mg%, jvenes con Infusin solucin en cavidad abdominal que se retira
venas buenas con Cr 5-6 mg. Injerto protsico se implantar unos 2 meses antes en 30-60 min.
de HD. Catter venoso (yugular interna o externa, subclavia , femoral) el da Tipos:1. Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
previo a HD. 2. Dilisis peritoneal automtica (DPA).
2.Membranas celulosa. Sinttica: pacientes con comorbilidad, no candidatos a TR Indicaciones: pacientes con inminente TR. Preferencia del
o IRAg. paciente). Ancianos con buen apoyo familiar. Nios, difi-
3.Dializador: es el dispositivo esencial de la HD, donde est ubicada la membrana cultad en desplazarse. Sangrado recurrente. Dificultad
de dilisis, que separa el compartimiento de sangre del lquido. Utiliza principios para acceso vascular, Anticoagulacin no aconsejable
fsicos de difusin y conveccin o ultrafiltracin (UF), que permiten el paso de Riesgo arritmia grave.
solutos y agua a travs de una membrana semipermeable. Este intercambio entre Contraindicada: imposibilidad para tratamiento domici-
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77. URGENCIAS DEL PACIENTE EN DILISIS (continuacin). R. Bosch
la sangre y el lquido de dilisis (LD) logra eliminar toxinas urmicas y el exceso liario. Enfermedad abdomino-peritoneal. Prtesis vascu-
de lquido con equilibrio positivo hacia el paciente de calcio y bicarbonato. lar reciente. Gastroparesia diabtica grave. Comorbilidad
4.Circuito de hemodilisis a) Lneas sanguneas: lnea arterial lleva la sangre del acceso grave.
vascular a dializador (flujo (Qb) 200-450 ml/min). Lnea venosa lleva la sangre
depurada por el dializador al paciente. b) Monitores de presin. Sistemas de
alarma detecta dficit de flujo y presin venosa de retorno. c) Detector de aire y
cmara atrapaburbujas.
5.Lquido de dilisis: agua (desionizada y tratada con smosis inversa), Na, K, Cl, Ca,
Mg, un alcalinizante (bicarbonato) y glucosa, a temperatura de 36-37C. Flujo
de 500-800 ml/min.
6.Anticoagulacin: el contacto de la sangre con el material de dilisis produce
tendencia a la coagulacin. Heparina Na (0,5-0,8 mg/kg) o HBPM.
Complicaciones Hemodilisis (Guias S.EN. www.senefro.org):
agudas en 1. Acceso vascular: fstula arteriovenosa, injerto, catter venoso:
dilisis Estenosis, trombosis: ausencia de flujo en el acceso (sin soplo ni frmito). Tratamiento quirrgico o recambio. En alguna trombosis puede
utilizarse anticoagulantes.
Infeccin: local (tunelitis, orificio de salida del catter) o sepsis generalizada. Etiologa ms frecuente: S. epidermidis, S. aureus y gram
negativos. Tratamiento: emprico hasta obtener antibiograma vancomicina (1g 5-7 das iv) + aminoglucsido (gentamicina 100 mg iv al
inicio y tras cada dilisis).
Isquemia distal (sndrome de secuestro): dficit en el territorio distal a arteria ligada (dolor muscular, lceras trpidas y/o dedos fros,
plidos). Diagnstico: Doppler o angiografa. Tratamiento: quirrgico.
Hipertensin venosa: paso de sangre arterial a un sistema venoso estenosado u ocluido (dolor en el pulgar, edema, varices, exudado o
necrosis). Diagnstico clnico +/- venografa. Tratamiento: quirrgico.
Hemorragia: rotura de la anastomosis, aneurisma o exceso de anticoagulacin, etc. Tratamiento: hemorragia superficial, comprimir 5-10
minutos, dejar en observacin 1 -2 horas. Puede usarse desmopresina como coadyuvante. Hemorragia interna, tratamiento quirrgico.
Valorar reversin de anticoagulacin (si descoagulacion).
Insuficiencia cardiaca por alto gasto (desviacin > 20% del gasto cardiaco por el acceso vascular). Diagnstico: al ocluir el acceso se obser-
va disminucin de la frecuencia cardaca (signo de Branhan). Doppler. Tratamiento: quirrgico (reducir flujo del acceso).
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2.Durante la hemodilisis:
Hipotensin intradilisis: Clnica: nuseas, vmitos, ansiedad,hipotensin ortosttica, bostezos, taquicardia, sncope. Causas: disminucin del
volumen plasmtico (exceso de ultrafiltracin, disminucin de la osmolaridad srica, peso seco mal estimado),disfuncin autnoma
(diabticos), dilisis con acetato, sepsis, hemorragia, cardiopata valvular, isquemica o disfuncin ventricular izquierda, arritmias,TEP, embolia
gaseosa, derrame pericrdico, taponamiento cardaco, antihipertensivos. Tratamiento: disminuir o suspender la ultrafiltracin, paciente en
Trendelenburg o en decbito e infundir suero salino 0,9% iv en bolos de 100-200 ml, ver respuesta y gravedad. Valorar administracin de
otros expansores de volumen. Administrar oxgeno. Buscar diagnstico causal. Profilaxis: evitar ingesta alimentaria durante HD y tto.
hipotensor previo, utilizar lquidos de dilisis con 138-140 mEq/l de Na y con CO
3
HNa, evitar HD en anemias severas, ajustar peso seco
y controlar cifras tensionales en la HD. Hipotensiones repetidas impiden una dilisis adecuada en cuanto a aclaramientos, como a balance
de Na y agua (peor pronstico para la siguiente dilisis). Hemlisis aguda y alteraciones electrolticas: por errores en el lquido de dilisis
o desinfectantes en el circuito. Tratamiento: corregir alteracin (transfusin, oxgeno, antiarrtmicos) y repetir la dilisis adecuada.
Embolia gaseosa: entrada de aire del circuito extracorpreo en el sistema vascular. Clnica segn posicin del paciente en ese momento (el
aire se dirige a la parte ms elevada): tumbado (hacia pulmn) disnea brusca, tos, opresin torcica, cianosis e incluso PCR, HTP con
hipotensin generalizada. Con cortocircuito izquierda-derecha en el corazn (embolia arterial): Clnica: SNC, circulacin coronaria o
sntomas sistmicos. Sentado (al SNC): HTC, convulsiones, coma. Diagnstico: clnico.Tratamiento: posicin supina sobre lado izquierdo en
Trendelemburg (para atrapar el aire en el ventrculo derecho), pinzar catter de retorno, administrar oxgeno al 100% y utilizar cmara
hiperbrica. Otras medidas sugeridas: utilizar esteroides iv, heparinizacin total o aspirado del aire del ventrculo derecho mediante puncin
percutnea.
Hipertermia: por lquido de dilisis excesivamente caliente, reaccin por pirgenos. Debe descartarse siempre infeccin y realizar hemo-
cultivos. Tratamiento: medios fsicos, lquido correcto.
Sndrome del primer uso: reaccin anafilctica en los primeros minutos de hemodilisis. Causa: xido de etileno (cada vez ms en desuso,
se esteriliza con vapor), o hipersensibilidad a componentes del circuito del dializador. Tratamiento: tratar la anafilaxia e interrumpir dilisis
sin retornar la sangre del filtro.
Calambres: se asocian a hipovolemia y a brusca disminucin de la osmolaridad extracelular. Tratamiento: suero salino iv o agentes
hipertnicos. Disminuir la ultrafiltracin. Se puede utilizar glucosa al 50% en ampollas de 10 ml (salvo diabticos).
3.Postdilisis:
Sndrome de desequilibrio por dilisis: entre el final de la dilisis hasta 48 horas despus (ms frecuente en las primeras 45 horas) por
descenso brusco de la osmolaridad plasmtica tras excesiva depuracin de solutos y edema cerebral (la osmolaridad cerebral disminuye
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ms lentamente). Clnica: nuseas, vmitos, hiper tensin, desorientacin, agitacin, convulsiones, coma o muer te. Diagnstico
diferencial: hematoma subdural, ictus, crisis hipertensiva, hipoxia y epilepsia. Tratamiento: suero glucosado o salino hipertnicos o manitol.
Hemorragia digestiva, hemopericardio, hematoma subdural o retroperitoneal. Valorar causa y dosis de heparina utilizada en dilisis.
Cefaleas: por sndrome de desequilibrio acetato, hipercalcemia, HTA, edema cerebral, abstinencia de la cafena, alcohol, hemorragia
intracraneal. Tratamiento: paracetamol o metamizol.
Arritmias: descar tar la existencia de cardiopata (miocardiopata hiper tensiva, isqumica o hiper trfica, pericarditis), trastornos
hidroelectrolticos bruscos o extremos( K
+
, Ca
++
y Mg
++
) o de equilibrio cido-base.
Dilisis peritoneal:
1.Tunelitis: infeccin de zona de salida del catter (dolor, eritema, y exudado). Causas: S. aureus y P. aeruginosa. Realizar cultivo del
exudado.Tratamiento: cefalosporina de 1 generacin o ciprofloxacino; no precisa retirada del catter.
2.Peritonitis: signo precoz es salida de lquido turbio. Realizar tincin de gram, cultivo y recuento celular [>100 leucocitos con > 50% Ne).
Etiologa: S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus, Pseudomona, gram negativos y anaerobios. Tratamiento: emprico hasta obtener
antibiograma con vancomicina + aminoglucsido hasta 7 das tras primer cultivo negativo (total unos 10-14 das). Si infeccin mictica o por
Pseudomona retirada urgente del catter.
3.Obstruccin del catter, sangre en el lquido peritoneal, fugas.
4.Por aumento de la presin intraabdominal: hernia abdominal, rectocele, cistocele, hernia esfago, dolor lumbar, hemorroides, edema
escrotal. Tratamiento: valorar tratamiento quirrgico.
5.Hidrotrax: paso de lquido desde el abdomen a travs de defectos en el diafragma. Diagnstico: Rx trax. Tratamiento: pleurodesis, dilisis
con bajo volumen o cese de la tcnica peritoneal.
6.Sndrome de desequilibrio por dilisis. Hipotensin, calambres (ver en hemodilisis).
Complicaciones 1.Osteodistrofia renal: valorar niveles sricos de Ca, P, fosatasas alcalinas, PTH y CO
3
HNa. Indican alto remodelado valores de PTH >250 pg/
crnicas de la ml y >450 pg/ml indican ostetis fibrosa. Dosis inicial de metabolitos de la vitamina D recomendados segn valores de PTH:
IRC y paciente PTH 250-450 pg/ml: 0,5-2 mg (calcitriol) tres veces/semana.
en dilisis PTH 450-750 pg/ml: 1-3 mg (calcitriol) tres veces/semana.
PTH > 750 pg/ml: 2-3 mg (calcitriol) tres veces/semana o paratiroidectoma. ya que podra favorecer calcificaciones de partes blandas.
Tras 2 meses valorar respuesta. Objetivo: mantener PTH < 250 pg/ml (pero no inferior a 120 pg/ml). Evitar sobrecarga almnica
(> 60 g/l.Tratamiento hiperfosfatemia: carbonato calcico o Renagel.
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2.Pericarditis urmica: por dosis insuficiente de dilisis, sobrecarga de volumen y ganancia excesiva de peso interdilisis.
Clnica: dolor torcico, disnea e intolerancia a la ultrafiltracin, fiebre, roce pericrdico, pulso paradjico o arritmias. Diagnstico:
ecocardiografa. Tratamiento: dilisis ms precoz e intensiva. Dosis mnimas de heparina para evitar pericarditis hemorrgica. Indometacina.
Taponamiento cardaco: pericardiocentesis y fluidos iv.
3.Patologa cardiovascular: mayor incidencia de cardiopata isqumica, disfuncin VI y arritmias. Patologa ms frecuente: HVI con disfuncin
diastlica.
4.Infecciones: favorecidas por alteraciones inmunolgicas asociadas a IRC y accesos vasculares en HD. Descartar foco vascular, pulmonar,
urinario, bacteriemia, endocarditis bacteriana, mbolos spticos, TBC (frecuente localizacin extrapulmonar).
5.Alteraciones digestivas: causas ms frecuentes: HDA, gastritis, ulcus, esofagitis, HDB, colitis isqumica, diverticulosis, obstruccin.
6.Medidas generales: dieta 38 Kcal/kg/da. Ingesta proteica 1,15 g/kg/da. Evitar punciones en acceso vascular, arterias radial o subclavia. Utilizar la
fstula como va de infusin sol en situaciones de emergencia (no usar torniquete). Evitar canalizar vas o tomar TA en brazo de la fstula.
7.Anemia: considerar tratamiento con Hg < 11 g/dl (hematcrito < 33%) en anlisis repetidos y cuando se han excluido otras causas de ane-
mia. Administrar hierro (Fe) para conseguir una ferritina srica >100 mg/l y el IST >20%. Pacientes en HD dosis de 1.000 mg de Fe iv (infu-
sin lenta durante los ltimos 30 min-2 horas de HD)/2 semanas. Dosis de mantenimiento: 25-100 mg/semana. Pacientes con IRC en predi-
lisis o en DP, administrar Fe oral (sales frricas): 100-200 mg/da. Eritropoyetina (EPO): va sc o iv en pacientes en HD, posibildad de va
intraperitoneal en pacientes en DP. Dosis iniciales: 50-150 U/kg/semana (4.000-6.000 U/semana) dividida en 3 dosis semanales. Monitorizar
Hg cada 1-2 semanas hasta niveles de hemoglobina diana, luego cada 4-6 semanas en HD y en DP. Si aumento de la Hg < 0,7 g/dl (en 2-4
sem) aumentar dosis de eritropoyetina un 50%. Si aumento de Hg > 2,5 g/dl (Hct> 8%) por mes, o si la hemoglobina supera a la diana,
reducir la dosis semanal un 25-50%. No interrumpir en pacientes con transfusin por hemorragia, enfermedades intercurrentes, tras
ciruga o trasplante. Transfusin: si hemorragia aguda, resistencia a EPO y anemia sintomtica.
8.Inmunizaciones recomendadas para los pacientes en dilisis: influenza A y B (anualmente), ttanos, difteria (dosis cada 10 aos) Pneumococcus
(dosis de 0.5 ml, revacunacin dependiente de la respuesta de los anticuerpos) Hepatitis B.
9.Interferencia del adecuado control predialisis: la correcccin de acidosis metablica y anemia en la IRC puede producir que pacientes con
cifras elevadas de urea y creatinina se encuentren totalmente asintomticos:
Comenzar HD si tras permanecer en la etapa predilisis con un peso estable se objetiva prdida de peso magro.
Si cifras de urea y creatinina en ascenso a un ritmo esperable por la nefropata de base, llega un momento en que aumenta la urea y se
estabiliza o disminuye la creatinina, sugiere prdida de masa muscular o agotamiento reserva funcional renal.
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Etiologa y Osmolaridad plasmtica normal Osmolaridad plasmtica elevada Osmolaridad plasmtica baja: hiponatremia hipotnica (< 280):
diagnstico (280-295) (> 295): Osmolaridad urinaria < 100 mOsm/kg.
diferencial (Pseudohiponatremia): hiponatremia, hipertnica: Polidipsia primaria y reajuste de osmostato.
-Hiperlipidemias, hiperproteine- -Hiperglucemia e infusiones con Osmolaridad urinaria > 100 mOsm/kg valorar volumen extracelular
mias. manitol. (TA, PVC, hidratacin, perfusin tisular, edemas).
Hipovolemia:
Na urinario < 20 mEq/l.
Extrarrenal: gastrointestinal, tercer espacio, cutnea.
Na urinario > 20 mEq/l.
Renal, diurticos, gastrointestinal (vmitos: alcalosis con Na y Cl).
Hipervolemia:
- Na urinario < 20.
Insuficiencia cardaca, heptica, sndrome nefrtico.
- Na urinario > 20.
Insuficiencia renal (urea y creatinina elevadas).
Isovolemia:
- Na urinario < 20.
Potomana, polidipsia primaria.
- Na urinariao > 20.
Diurticos (ms frecuentes tiazidas).
Insuficiencia suprarrenal (test estimulacin ACTH).
Hipotiroidismo (hormonas tiroideas).
SIADH.
Clnica - Sintomatologa neurolgica principalmente. Cefalea, letargia, desorientacin, convulsiones, nuseas, vmitos.
- Depende de la rapidez de instauracin y del grado de hiponatremia.
- Sntomas raros si Na plasmtico > 120 mEq/l.
- La muerte se produce por edema cerebral masivo, herniacin cerebral y paro respiratorio.
- En los casos de evolucin crnica pueden estar asintomticos.
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78. HIPONATREMIA (continuacin). M.Carbonell
Diagnstico Anamnesis y exploracin completas.
Solicitar: hemograma, bioqumica (urea, creatinina, glucosa, iones, protenas totales, osmolaridad, orina con osmolaridad y electrlitos. Gasometra
venosa, trax y abdomen.
Tratamiento - Pseudohiponatremia: es un artefacto de laboratorio, no requiere tratamiento.
-Se corrige con medidas directas de Na srico con el electrodo in especfico.
- Hiponatremia hipertnica: tratamiento de la causa subyacente.
-Por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa el Na srico desciende 1,6 mEq/l.
- Hiponatremia hipotnica leve: correccin causa. Hipervlmica: restriccin lquidos, sal, furosemida.
En la euvolmica: restriccin hdrica y en el SIADH, restriccin hdrica, sal, tratar causa, furosemida o
demeclociclina.
- Hiponatremia aguda severa (Na srico < 110 mEq/l y/o velocidad de instauracin > 0,5 mEq/l/h).
-Precisa correccin rpida hasta 120 mEq/l en 12h.
(1-2 mEq/l/h). Bajo riesgo de mielinosis frontal pontina.
- Hiponatremia crnica severa (Na srico < 110 mEq/l y/o velocidad de instauracin < 0.5 mEq/l/h.)
-Velocidad de correccin < 0,5 mEq/l/h o 25 mEq/l 48 h.
-Si correccin ms rpida riesgo de mielonisis frontal pontina.
Na de fluido pautado Na real
-Cambio en el Na srico =
Agua corporal total + 1
mEq/l que queremos aumentar x 1.000
-Lquido total a perfundir =
mEq/l Na que se aumentan
(New England Journal of Medecine 2000, Vol -342, No. 20).
Ejemplo: mujer 28 aos tratada con glucosado que comienza con convulsiones. Na 110; peso paciente 50 kg.
Elegimos reposicin con salino 3% (513-110)/(50 x 0,5)+1= 15,5 mEq/l, es decir, que tras infundir
1 l de este suero la concentracin de Na aumentar 15,5 mEq/l.
Se decide reposicin rpida de 2 mEq/h las 3 primeras horas 6/15,5 = 387 ml en 3 horas.
Velocidad de perfusin: 387/3 129 ml/h.
Fluidos Na mEq/l
Salino 5% 855
Salino 3% 513
Salino 0,9 154
Ringer lactato 130
Salino 0,45% 77
Glucosalino 34
Glucosado 0
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79. HIPERNATREMIA. M.Carbonell
Etiologa Disminucin del volumen Aumento del volumen Volumen extracelular normal:
intracelular: extracelular: - Osmolaridad urinaria < 250 mOsm: diabetes inspida cen-
-Na en orina < 20 mEq/l: prdidas Hiperaldosteronismo primario. tral o nefrognica, hipodipsia primaria.
extrarrenales (diarreas, vmitos, Administracin bicarbonato o lquidos -Osmolaridad urinaria >250 mOsm prdidas extrarrenales.
sudoracin, etc.) hipertnicos.
-Na en orina > 20 mEq/l: prdidas -Ahogamiento en agua salada.
renales: - Sdme. de Cushing.
Diuresis osmtica (glucosa, manitol,
urea).
Fracaso renal agudo no oligrico,
Diurticos del asa.
Clnica -Sed, hipotensin, taquicardia, letargia, hiperreflexia, debilidad y coma (depende de grado y velocidad de instauracin), convulsiones (por
hidratacin rpida normalmente).
-Hemorragias parenquimatosas y subaracnoideas.
Diagnstico -Anamnesis: frmacos (litio, anfotericina B, demeclociclina, Foscarnet, etc.) neurociruga, demencias, etc.
-Solicitar: hemograma, bioqumica completa, osmolaridad plasmtica, orina con iones y osmolaridad urinaria, gasometra venosa, Rx trax y TAC
sin sintomatologa neurolgica florida.
Tratamiento Fluidoterapia Na mEq/l Cl mEq/l
Glucosado al 5% 0 0
Salino al 0,2% 34 34
Salino al 0,45% 77 77
Salino 0,9% 154 154
Glucosalino 1/3 53 56
Glucosalino 1/5 31 31
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79. HIPERNATREMIA (continuacin). M.Carbonell
- Tratar la causa y corregir la hipertonicidad.
Na de fluido pautado Na real
-Cambio en el Na srico =
Agua corporal total + 1
- Nos dice la reduccin de sodio en plasma que se produce al infundir un litro del fluido elegido.
- Agua corporal total: 0,5 x kg.
- Meta tratamiento es reducir 10-12 mEq/l/da no pasar de 0,5 mEq/l/h excepto si es de rpida instauracin.
mEq/l da que queramos reducir
-Lquido total a perfundir =
mEq/l Na que se reducen
(New England Journal of Medecine 2000, Vol -342, No. 20).
- Aadir 1.500 cc de prdidas insensibles/da.
- La va oral o la SNG son las vas de eleccin, sino iv.
- Slo los fluidos hipotnicos son adecuados (cuanto ms hipotnico menos cantidad de lquido a prefundir).
- Cl Na 0,9% no es adecuado para hipernatremia excepto cuando existe inestabilidad hemodinmica.
- Pedir controles a las 6-12 horas.
Ejemplo: Paciente 86 aos, febril, vmitos, sequedad cutaneomucosa, TA 130/70, Na 168 mEq/l, peso 68 kg.
Agua corporal total: 0,5 x 68 = 34 l.
Glucosado 5% = 0 mEq Na
0-168/34+1 = 4,8 Un litro de glucosado al 5% reducir la concentracin de Na en 4,8 mEq/l.
Si queremos reducir 10 mEq/24 h: 10/4,8 = 2,1 litros de glucosado 5% son necesarios en 24 h.
A esto aadiremos 1.500 cc/24 h por prdidas insensibles. Total 3,6 litros 24 horas.
(Na plasma 140 )
La formula Dficit de agua corporal total = Agua corporal total x
140
Esta frmula tan solo es adecuada en dficits de agua pura subestimando las prdidas de agua hipotnica.
(New England Journal of Medicine 2000; Vol 342 (No. 20).
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80. HIPOPOTASEMIA. M.Carbonell
Etiologa Disminucin ingesta: Redistribucin: Aumento de prdidas:
-Inanicin. -Alcalosis metablica. No renales: digestivas: vmitos, diarrea, aspiracin SNG, laxantes.
-Ingesta yeso o arcilla. -Frmacos: insulina, antagonistas -adrenr- - Cutneas: sudoracin, quemaduras.
gicos, intoxicacin por bario, verapamilo y Renales:
cloroquina. - Aumento flujo a la nefrona distal: diurticos, diuresis osmtica, nefro-
Estados de anabolismo: vitamina B12, pata pierde sal.
cido flico, factor estimulante de colonias, - Aumento secrecin K: aldosteronismo primario y secundario, sn-
nutricin parenteral total. drome de Cushing, sndrome de Bartter, acidosis tubular renal distal y
Otras: pseudohipopotasemia, hipotermia, proximal, cetoacidosis diabtica, inhalacin de pegamento, derivados de
parlisis peridica hipopotasmica, parlisis la penicilina, anfotericina B.
por tirotoxicosis.
Clnica Sistema neuromuscular: Aparato digestivo: Aparato cardiovascular:
-Cansancio. - Estreimiento. -Aplanamiento o inversin de la onda T.
-Mialgias. - leo paraltico. -Aparicin de onda U.
-Debilidad muscular. -PR largo.
-Rabdomilisis -Disminucin voltaje QRS.
-Mioglobinuria. -Ensanchamiento QRS.
-Arritmias auriculares o ventriculares, paro cardiopulmonar.
Diagnstico Anamnesis, historia clni- ECG a todos los pacientes con sospecha Laboratorio: hemograma, bioqumica, gasometra, bioqumica de orina,
ca: ingesta adecuada, de hiperpotasemia. osmolaridad sangre y orina.
frmacos, etc. Monitorizacin ECG.
Exploracin fsica
completa.
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80. HIPOPOTASEMIA (continuacin). M.Carbonell
Tratamiento - Por cada disminucin de 1 mEq/l en el potasio srico, las reservas de potasio habrn disminuido entre 200 y 400 mEq.
- Dosis total 24 horas no debe exceder de 100-150 mEq. Por cada 100 mEq iv de potasio este aumenta 1 unidad la caliemia
- K entre 4-3,5 mEq/L: no es esencial restituirlo.
- K entre 3,5-3 mEq/L: no se ha establecido la indicacin de restitucin si est asintomtico. Se aconseja en insuficiencia cardiaca,
cardiopata isqumica y tratamiento con digital. Va oral siempre que sea posible: BoiK = 10 mEq. BoiK asprtico = 25 mEq.
Potasin cpsulas = 8 mEq. Potasin solucin: 5 ml = 5 mEq.
- K > 3 mEq/L: es esencial restituirlo. Se prefiere va oral siempre que sea posible. Va intravenosa si intolerancia oral, alteraciones ECG,
manifestaciones neuromusculares o K > 2.5 mEq/l. La velocidad de reposicin debe ser entre 10-20 mEq/h. La velocidad de reposicin debe
ser entre 10-20 mEq/h. La concentracin no debe ser superior a 60 mEq/l. En casos de riego vital, 2 mEq/min durante 10 min, seguida de 10
mEq durante 5-10 mn (European Resucitation council, 2005).
- Cloruro potsico 2 molar: 20 ml = 40 mEq.
- Acetato potsico 1 molar: 40 ml = 40 mEq (si hipercloremia o acidosis).
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81. HIPERPOTASEMIA. M. Carbonell
Etiologa Pseudohiperpotasemia: Exceso aporte: Disminucin eliminacin renal: Paso de K al lquido extracelular:
Hemlisis muestra leucocitosis Suplementos orales o Insuficiencia renal aguda o crnica. Destruccin celular:
trombocitosis, torniquetes. iv. Acidosis tubular renal tipo 4, disfuncin Rabdomilisis, hemlisis, traumatismos, cito-
Penicilina altas dosis. tubular primaria. txicos.
Transfusin sangre Alteraciones tbulo distal: LES, drepanoci- Frmacos: betabloqueantes, succinilcolina,
vieja. tosis, amiloidosis, aloinjerto renal. intoxicacin digitlica, arginina.
Hipoaldosteronismo: Acidosis.
Insuficiencia suprarrenal primaria, hipoal- Hiperosmolaridad.
dosteronismo hiporreninmico, pseudo- Hiperglucemia grave.
hipoaldosteronismo Parlisis peridica hiperpotasmica.
Frmacos: IECAs, AINEs, diurticos
ahorradores de potasio, heparina, trimeto-
prim, pentamidina, cilosporina.
Clnica Manifestaciones neuromusculares: Cambios en ECG:
Cansancio, parestesias, arreflexia, parlisis que puede - No existe una correlacin definida entre cambios en el ECG y el potasio srico.
afectar musculatura respiratoria, leo paraltico. - 6-7 mEq/l: T picudas, PR alargado, ligero ensanchamiento QRS.
- 7-8 mEq/l intervalo QR prolongado, prdida de onda P, ensanchamiento marcado
del QRS.
- > 8mEq/l. QRS puede converger con la onda T, en cualquier momento pueden
aparecer arritmias ventriculares y asistolia.
Diagnstico Anamnesis, historia clnica: ingesta suple- ECG a todos los pacientes con sospecha Laboratorio: hemograma, bioqumica, gasometra, bio-
mentos de K, insuficiencia renal, diabetes, etc. de hiperpotasemia. qumica de orina, osmolaridad sangre y orina.
Exploracin fsica: signos de deplecin de Monitorizacin ECG.
volumen o edematosos, hiperpigmentacin, etc.
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81. HIPERPOTASEMIA (continuacin). M. Carbonell
Tratamiento Hiperpotasemia leve (5,5-6 mEq/l): Hiperpotasemia moderada Hiperpotasemia severa (>6.5, Sintomtica o con
- Restriccin K dieta, retirar frmacos que (6-6,5 mEq/l): cambios ECG):
produzcan hiperpotasemia. - Insulina regular 10 UI iv con 50 g de -Cloruro clcico: ampollas de 10 ml; 5-10 ml en 3 min.
- Furosemida (Seguril
)1 mg/kg. glucosa durante 15-20 min. Inicio en pudindose repetir la dosis en 5-10 min. si no hay
- Poliestirensulfonato Ca (Resincalcio
) 15-30 min. cambios en el ECG. Inicio a los pocos minutos y

40 g va oral o 50-100 g en enema. Inicio - Salbutamol (Ventolin
) 0,5 mg iv o 5 mg dura 30-60 mn.

en 120-160 min enema es ms rpido seguir nebulizada. Inicio 15-30 min En pacientes digitalizados se administra en forma lenta
con 15-20 g/6-8 h va oral o 30-50 g rete- - Bicarbonato sdico:1 molar (1 ml = 20-30 min.
nidos en enema cada 6-8 h. 1mEq), 1/6 molar (6 ml=1mEq) 0,5-1 Contraindicado en la intoxicacin digitlica.
-Sulfonato de poliestireno sdico mEq/kg en 10-20 min. Inicio 15-30 min. - Hemodialisis: en insuficiencia renal, hiperpotasemia
(Kayexalate
: 15-30 g en 50-100 ml de - Ms medidas anteriores. grave o fallo de medidas anteriores.

sorbitol al 20% va oral o en enema. Inicio
accin 1-3 h efecto mximo 6 h.
Tratamiento El salbutamol resulta eficaz administrado por va iv, nebulizado o inhalado.
de parada La insulina iv es eficaz en la reduccin de K srico y de accin rpida.
cardiorrespira- El bicarbonato sdico no se recomienda como monoterapia ya que las pruebas son equvocas.
toria secunda- La combinacin de insulina/glucosa con salbutamol potencia la reduccin de K ms que por separado
ria a hiperpo- El cloruro clcico se recomienda si hay alteraciones del ECG o arritmias aunque no existen pruebas de estudios aleatorios que apoyen su uso.
tasemia Intervenciones de emergencia para la hiperpotasemia (revisin Cochrane traducida).
Cloruro clcico al 10% 10 ml iv en bolo.
(Recomenda- Bicarbonato sdico 1 molar 50 mEq en bolo (si existe acidosis severa o insuficiencia renal).
ciones 2005 Insulina regular 10 UI con 50 g de glucosa iv inyectadas rpidamente.
del European Hemodilisis: parada cardaca inducida por hipercaliemia que resulta resistente a otros tratamientos.
Resuscitation
Council)
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82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. K. Garca
Clnica Depende de la rapidez de instauracin y de la cifra de calcio alcanzada.
Manifestaciones renales: poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis, oliguria, anuria, insuficiencia renal. Cutneas: prurito, necrosis cutnea,
calcificacin de partes blandas. Digestivas: anorexia, vmitos, estreimiento, leo, ulcus pptico, pancreatitis. Cardiovasculares: QT corto,T ancha,
bloqueos de rama, bradicardia, BAV, asistolia, HTA. Neurolgicas: hipotona, hiporreflexia, adinamia, paresias, letargia, confusin, coma,
convulsiones. Riesgo de parada cardiorrespiratoria si calcio > 15 mg/dl.
Diagnstico 1 Calcio srico > 10,5 mg/dl o calcio inico > 5 mg/dl.
2 Siempre corregir la cifra de calcio total: Ca corregido = Ca medido (protenas totales x 0,676) + 4,87 o Ca corregido = Ca medido +
(4albmina x 0,8).
3 Anamnesis buscando causas: hiperparatiroidismo primario, frmacos (litio, intoxicacin por Vitamina D, tiazidas, vitamina A), metstasis de
tumores slidos (mama), efecto PTH-like de tumores slidos (pulmn, rin), neoplasias hematolgicas, sarcoidosis y otras enfermedades
granulomatosas, inmovilizacin, hiperparatiroidismo secundario grave.
4 Solicitar: hemograma, hemostasia, bioqumica, gasometra, ECG y Rx trax.
Tratamiento Calcio <12 mg/dl asintomtico No requiere tratamiento de urgencia. Debido a que se trata de hipercalcemia crnica.
Recomendar abundante ingesta hdrica y evi-
tar frmacos y situaciones hipercalcemiantes
Ca 12-14 mg/dl o < 12 mg/dl SF: 4.000-6.000 ml/24 h iv. 1SF: es la primera medida teraputica. Restablece el volumen
sintomtico intravascular y aumenta la excrecin urinaria de Ca.
Furosemida: ampollas de 20 mg 1-2 Furosemida: aumenta la excrecin urinaria de Ca pero produ-
ampollas/6-8 h iv. ce hipopotasemia, hipomagnesemia y deplecin de volumen.
Algunos grupos la sustituyen por bifosfonatos (Ann Intern Med
2008; 149:259-63).
cido zoledrnico: ampollas de 4 y 8 mg. cido zoledrnico: inhibe la resorcin sea. Se puede repetir a
1 ampolla de 4 mg en 100 ml SF, iv en los 7 das si ha resultado ineficaz.
15 minutos.
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82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO (continuacin). K. Garca
Ca > 14 mg/dl Las medidas anteriores ms: Calcitonina: disminuye la resorcin sea. Reduce 1-2 mg/dl de
Calcitonina: 4-8 UI/kg/6-12 h sc. Ca a las 4-6 horas de la administracin. No usar ms all de
Prednisona: 20-40 mg/24 h 48 horas por ser ineficaz.
Si IR o ICC: hemodilisis. Prednisona: reduce el Ca a los 2-5 das al disminuir la pro-
duccin de calcitriol. til en enfermedades granulomatosas y
algunos tipos de linfoma.
Clnica Depende de la rapidez de instauracin y de la cifra de calcio alcanzada.
Neuromuscular y neurolgica: parestesias periorales y acras, reflejos hiperactivos, espasmo carpopedal, rigidez muscular, signo de Chvostek
(espasmo facial al percutir nervio facial), signo de Trousseau (espasmo doloroso del carpo al aumentar la presin del manguito de tensin
arterial por encima de la sistlica durante 3 minutos). En casos graves: opisttonos, tetania y convulsiones generales o focales. Irritabilidad,
confusin, alucinaciones, demencia, manifestaciones extrapiramidales. Cardiopulmonar: insuficiencia cardaca, resistencia a la digital, angina, en el
ECG segmentos QT y ST prolongados, arritmias ventriculares, bradicardia, hipotensin, broncoespasmo. Manifestaciones crnicas: cataratas,
sequedad piel, psoriasis, fragilidad pelo y uas.
Diagnstico 1 Calcio corregido por protenas totales o albmina < 8 mg/dl.
2 La alcalosis favorece la unin del calcio a las protenas: medir calcio inico (hipocalcemia si calcio inico < 4 mg/dl).
3 Confirmar cifra de calcio si el paciente est asintomtico.
4 Anamnesis buscando causas: IRC, ciruga del cuello, pancreatitis aguda, sepsis, frmacos (protamina, heparina, glucagn), transfusiones de
sangre, intestino corto, dficit de vitamina D.
5 Solicitar: hemograma, hemostasia, bioqumica, gasometra, ECG y Rx trax.
6 Si no se corrige con el tratamiento instaurado en 24-48 horas hemos de sospechar hipomagnesemia y tratarla (no se necesita confirmacin
analtica para el tratamiento, siempre que la funcin renal sea normal).
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82.TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO (continuacin). K. Garca
Tratamiento Calcio < 7,5 mg/dl o hipocalcemia Gluconato clcico al 10%: ampollas de 1) Evitar mezclar gluconato clcico con soluciones de bicarbo-
sintomtica 10 ml = 90 mg de calcio elemental. nato o fosfato porque precipita.
2 ampollas en 100 ml SF iv en 10 minutos 2) Monitorizar ECG.
seguido de perfusin de 6-10 ampollas en 3) Si precisa tratamiento iv, ingresar.
1.000-1.500 ml SF/SG5% iv en 24 h. 4) Si hipomagnesemia: sulfato de magnesio al 20%: ampollas de
10 ml = 2 g de magnesio. 1 ampolla en 100 ml SG5% iv en 20
Hipocalcemia asintomtica Calcio elemental: 500 mg/8 h vo. minutos seguido de perfusiones de 1g/h hasta que cifra de mag-
con calcio > 7,5 mg/dl P. ej., carbonato clcico 1.250 mg/8 h vo. nesio > 0,8 mEq/l.
Vitamina D: 5) En IRC primero corregir la hiperfostatemia y el dficit de
- Si la causa de hipocalcemia es hipopara- 1-25(OH)
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vitamina D.
tiroidismo: Calcitriol 0,25-0,50 g/12h/vo. (BMJ 2008; 336:1298-1302).
- Si la causa es un dficit de vitamina D:
Colecalciferol 400 UI/12 h vo.
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83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE. U. Garca
Anlisis inicial 1) pH: Intervalo normal 7,35-7,45.
Las alteraciones con pH < 7,35 se denominan acidosis, y con pH > 7,45 alcalosis.
Indica la gravedad inmediata.
En los trastornos mixtos su valor nos orienta hacia cul es el cuadro original: siempre que exista acidemia, el cuadro primario es una acidosis.
Un pH normal no excluye trastornos del equilibrio cido-base (p. ej., mixtos).
2) pCO2: normal entre 35-45mmHg.
Su eliminacin est relacionada directamente con la frecuencia y profundidad de la respiracin.
Indica si la compensacin respiratoria de un trastorno metablico es o no adecuada.
Representa la capacidad pulmonar de excretar dixido de carbono, el componente cido del sistema tampn cido carbnico/bicarbonato.
3) Bicarbonato (HCO
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): el papel de los riones en el equilibrio cido-base es mantener el HCO

3
entorno a 24-30 mEq/L.

Pueden tardar de 3-5 das en compensar los niveles.
Indica el grado en que se ha consumido la capacidad tampn del organismo.
4) Intervalo/hiato aninico/anion gap (AG = Na
+
[Cl
+ HCO
3
]). Normal: 3-11 mEq/L.

En los pacientes con acidosis metablica indica si sta se debe a exceso de produccin de cido/administracin exgena del mismo
(acidosis con intervalo aninico alto o normoclormicas) o bien por prdida de bicarbonato (acidosis con intervalo aninico normal o
hiperclormicas).
5) Gap osmolar: en pacientes con acidosis metablica.
Diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada [2 x (Na
+
+ K
+
) + (glucemia/18) + (urea / 2,5)].
Aumenta en intoxicaciones.
ACIDOSIS METABLICA
pH < 7,35 y/o HCO
3
, con pCO
2
compensadora.
Diagnstico AG aumentado 1. Cetonas muy altas? Cetoacidosis (Diabtica, ayuno prolongado, alcohol).
(normoclormica) 2. Existe hipoxia? Acidosis lctica (> 4 mEq/L): shock, sepsis, anemia, cianuro, intoxicacin por CO, etc.
cido exgeno o 3. Insuficiencia renal severa? creatinina, etc.
eliminacin 4. Aumento de CK? rabdomilisis.
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83.TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE (continuacin). U. Garca
5. Gap osmolar alto? (>10) S Intoxicaciones (metanol, etilenglicol, etanol).
No Acidosis lctica B (hipoglucemia, enfermedades de depsito, tumores, frmacos, etc.);
otros cidos (sulfrico, hiprico, etc.), intoxicacin salicilatos.
AG normal Hipopotasmica Diarrea, fstulas digestivas, ureterosigmoidostoma. Renal: ATR proximal (tipo 2) y distal
(hiperclormica) (tipo I), inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida).
Prdida de HCO
3
Hiperpotasemia Hipoaldosteronismo: aporte de acidificantes HCl (nutricin parenteral), ATR tipo IV,
enfermedad de Addison, diurticos ahorradores de potasio.
Clnica - Sntomas de la enfermedad subyacente que producen la acidosis.
- Hiperventilacin.
- En acidosis aguda grave, arritmias ventriculares severas, disminucin contractilidad cardaca, hipotensin difcil de corregir (la acidemia
disminuye la respuesta de las catecolaminas).
- Disminucin nivel consciencia, confusin, cefalea. Nauseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea.
Manejo 1 Tratar la enfermedad de base cuando sea posible. Medidas generales de soporte vital si fuera necesario.
2 Bicarbonato: Indicado en las acidosis con anion gap normal, que bsicamente se deben a prdida de bicarbonato.
En las acidosis con anion gap aumentado, la administracin de bicarbonato se suele circunscribir a los siguientes supuestos:
1) Acidosis extrema con riesgo vital: pH 7, [HCO
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] < 5 mmol/l).
2) Acidosis con generacin rpida de H+, mientras se consigue corregir la causa.
3) Acidosis con compensacin respiratoria insuficiente.
4) Acidosis por intoxicaciones con sustancias cidas o productoras de cido.
5) Acidosis en las lisis tumorales con alta produccin de cido rico, en las que interesa la alcalinizacin de la orina.
Tratamiento Dficit de bicarbonato = (HCO
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deseado HCO
3
medido) x 0,5 x peso en kg.

El objetivo es mantener el pH 7.20 para evitar efectos cardiovasculares. Administrar si pH < 7,10 o HCO
3
< 8 mEq/l.
Como norma general se administra la mitad del dficit en 12 horas. Bicarbonato 1M: 1cc = 1 mEq; bicarbonato 1/6M: 6cc = 1 mEq.
Complicaciones: hipopotasemia, sobrecarga de volumen y sodio, tetania, alcalosis, arritmias cardacas si la solucin no est diluida o pasa
rpidamente por va central. Contraindicaciones: alcalosis, edema pulmonar.
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ALCALOSIS METABLICA
pH>7,45 por HCO
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, con pCO
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compensadora.
Diagnstico Causas Salinosensibles. Diurticos, prdidas gstricas (aspirado nasogstrico, vmitos, diarrea crnica, laxantes, adenoma velloso),
Cl
orina
<10mEq/L administracin de lcalis exgena, transfusiones masivas (citratos), alcalosis asociada a hipopotasemia (ms
frecuentes).
Salinorresistentes. Normotensiva Deplecin de potasio, sdme. de Bartter, hipercalcemia, deplecin de magnesio, diurticos.
Cl
orina
>10mEq/L Hipertensiva Aldosterona: hiperaldosteronismo primario, estenosis arterial renal, tumores, HTA
maligna.
Aldosterona: sdme. adrenogenital, sdme. de Cushing, sdme. de Liddle, secrecin de
ACTH ectpica, frmacos con actividad mineralcorticoide.
Detectar las circunstancias que impiden al rin compensar el desequilibrio: disminucin del volumen circulante eficaz, dficit de cloro y/o
potasio, hiperaldosteronismo o hipercapnia. Ante alcalosis metablica que no responda a tratamiento convencional, descar tar
hipomagnesemia; ante las severas, considerar coexistencia de sndrome pilrico o alcalosis respiratoria.
Clnica Relacionada ms con la deplecin de volumen, hipopotasemia, hipocloremia o hipoxia. Respiracin lenta y superficial. Posible tetania por
disminucin de calcio ionizado. Formas graves: estupor, apata, confusin, arritmias cardiacas, hipotensin. La hipoventilacin compensadora slo
tiene consecuencias en pacientes EPOC y con hipoventilacin crnica.
Tratamiento Salinosensibles Reposicin de lquido perdido va renal o digestiva, con ClNa por va oral o intravenosa asociada a reposicin ClK (0,6 mEq/kg
reponen 1mEq de potasio plasmtico). Retirada o descenso de diurticos.
Salinorresistentes - Correccin hipopotasemia con ClK,.
- Diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, comp. de 50 mg, 100 mg/8-24 h).
- Puede ser necesaria la dilisis, la administracin IV de clorhidrato por va cenrtal incluso la hipoventilacin mecnica.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
pH < 7,35 por pCO
2
> 45 mmHg, con HCO
3
compensador (das).
Causas Hipoventilacin prolongada. Ms frecuente: broncpatas (EPOC).
Tambin en asma, neumonitis o edema pulmonar, neumotrax, distrs respiratorio, derrame pleural, traumatismo torcico, cifoescoliosis, depresin
del centro respiratorio (sedantes, enfermedades orgnicas SNC, etc.), alt. neuromusculares (Guillain-Barr, crisis miastnica, succinilcolina, etc.).
Clnica Aguda: taquipnea, disnea severa, cefalea, visin borrosa, agitacin, euforia, temblores, somnolencia, coma, papiledema.
Crnica: compensacin renal, hipersomnia, HT pulmonar y cor pulmonale crnico.
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Tratamiento Debe enfocarse a la enfermedad de base. En pacientes que precisen O
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ajustar mnimas dosis para evitar retencin de pCO
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Puede ser necesario VMI o VMNI. En crnicos, corregir el pH lentamente por riesgo de arritmias y parada respiratoria.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
pH > 7,45 por pCO
2
< 35 mmHg, con HCO
3
compensador (das)
Causas Estimulacin centro respiratorio: Crisis histrica, ansiedad. Sepsis, estados febriles, golpe calor, estados hipermetablicos (tirotoxicosis,
delirium tremens). Intoxicacin por salicilatos. Encefalopata heptica. Enfermedades SNC (ictus, tumores, etc.). Postcorreccin de acidosis
metablica. Estimulacin quimiorreceptores carotideos y articos: anemia, hipotensin, hipoxemia. Estimulacin mecanorreceptores
pulmonares: neumona. TEP. Crisis asmtica. Enfermedades intersticiales pulmonares. Inhalacin de irritantes. Enfermedades pleurales. Edema
agudo pulmn. Ventilacin mecnica excesiva.
Clnica Aguda: Neurolgicos tetania con parestesias acras, calambres, espasmos carpo-pedales.
Deterioro nivel conciencia e incluso convulsiones o sncope.Taquipnea.Taquicardia, arritmias supraventriculares y ventriculares. Nuseas y vmitos.
Crnica: asintomtica o de la enfermedad de base.
Tratamiento Tratamiento de la enfermedad de base. Hiperventilacin por crisis ansiedad: respiracin en bolsa cerrada hasta pCO
2
> 30 mmHg. Sedacin
si precisa. Exposicin a grandes alturas: acetazolamida 50 mg/da durante 2 das previos.
TRASTORNOS MIXTOS
Al interpretar la gasometra, se debe calcular la compensacin esperada por parte de la Nivel de compensacin en los trastornos acidobsicos:
pCO
2
o del HCO
3
. Hay que tener en cuenta que el cuerpo nunca sobrecompensa, y (Nutr Cin Pract 2008;23:122-127)
puede que la compensacin completa no ocurra. Acidosis metablica pCO
2
= 1,2 x HCO
3
La compensacin por parte de pulmn/rin precisa de un buen estado funcional y un Alcalosis metablica pCO
2
= 0,6 x HCO
3
nivel de compensacin menor del esperado puede desvelar una alteracin subyacente Acidosis respiratoria aguda HCO
3
= 0,1 x pCO
2
(debe considerarse de mayor riesgo aquel paciente en el que la compensacin no Acidosis respiratoria HCO
3
= 0,4 x pCO
2
funciona correctamente o en el que sta alcanza su lmite mximo, p. ej., pCO
2
< 15 mmHg). Alcalosis respiratoria aguda HCO
3
= 0,2 x pCO
2
La compensacin respiratoria ocurre en minutos. Alcalosis respiratoria crnica HCO
3
= 0,4 x pCO
2
La renal requiere 3-5 das.
Cambios mayores del 10% en el valor previsto pueden indicarnos la existencia de un (Las frmulas metablicas tienden a ser menos precisas
trastorno mixto en el equilibrio cido-base (precisa tto. de las dos causas). que las repiratorias)
Acidosis mixta: PCR, EPOC reagudizada con shock o sepsis, insuficiencia renal y respiratoria, diarrea con parlisis respiratoria por K
+
, etc.
Alcalosis mixta: pCO
2
y hepatopata (por vmitos, sondaje, diurticos, etc.), IRCT (el HCO
3
que no compensa la pCO

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es por la dilisis), etc.
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84. CLICO RENAL. E. Garijo
Clnica Dolor de comienzo brusco e intensidad severa Fases del clico
que se origina en la parte media de la espalda, Fase de inicio: dolor de co- Fase constante: tras las rachas Fase de alivio: el dolor dismi-
ngulo costovertebral y en ocasiones en zona mienzo brusco e intensidad de mxima intensidad de do- nuye rpidamente y los pacien-
subcostal, con irradiacin hacia zona inferior y severa que se origina en la lor, ste se mantiene hasta tes obtienen alivio, mejora
anterior del abdomen y hacia la ingle. El dolor, parte media de la espalda, que es tratado o disminuye que puede ocurrir espontnea-
habitualmente se acompaa de hematuria con irradiacin hacia zona espontneamente. Esta fase mente algn tiempo despus
microscpica, nuseas y vmitos (50% de los inferior y anterior del abdo- dura habitualmente de 1 a 4 h del inicio del clico renal Esta
casos). A diferencia de los pacientes con dolor men. El dolor puede acompa- y puede llegar a durar ms de fase dura de 1,5 a 3 horas.
abdominal agudo (que suelen estar quietos), el arse de hematuria, nuseas y 12 h. Suele ser la fase en la
paciente con CR est inquieto y no encuentra vmitos (50% de los casos). que el paciente acude a los
postura que alivie el dolor. servicios de Urgencias.
Diagnstico 1. Sospecha clnica. Diagnstico diferencial:
2. Presencia de hematuria macroscpica o microhematuria, aunque no es impres- Rotura o diseccin de aneurisma de aorta abdominal.
cindible para el diagnstico. Pielonefritis aguda.
3. Diagnstico por la imagen: Absceso e infarto renal.
Rx simple de abdomen. Trombosis vena renal.
Ecografa abdominal: sensibilidad del 19% y especificidad del 97%. Ventajas: Lumbalgia.
rpida, fcil e inocua. til para el diagnstico de hidronefrosis y grado de Herpes zoster.
obstruccin renal. Inconvenientes: no detecta clculos de 5 mm o menores y Fractura costal.
no aporta datos de funcin renal. Torsin o rotura de quiste ovrico.
TAC helicoidal sc: sensibilidad del 98% y especificidad de hasta el 100%. Ventajas: Embarazo ectpico.
es la prueba radiolgica ms sensible y especfica, da signos indirectos del grado Apendicitis aguda.
de obstruccin.
Tratamiento 1. Hay que evitar una excesiva sobrehidratacin en la fase aguda del clico, por el riesgo de exacerbacin de los sntomas y riesgo potencial
Medidas de rotura de la va, sin que haya evidencia de que disminuyan los tiempos de expulsin.
generales 2. Calor local: medida efectiva y til como complementaria para el tratamiento del clico renal. El calor acta distorsionando los estmulos
de los nociceptores perifricos y su procesamiento en la mdula dorsal, causando la reduccin de la actividad simptica y disminuyendo la
percepcin del dolor.
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84. CLICO RENAL (continuacin). E. Garijo
Tratamiento Inicial: Si persiste:
farmacolgico Metamizol magnsico (Nolotil
), 1 g va im o 1-2 g iv (diluidos en Si se ha administrado metamizol, dar o un AINE, un opioide o parace-

100 cc SF en 30 min). tamol. Si tras una segunda dosis persiste dolor pasar a analgsicos opi-
Dexketoprofeno (Enantyum
), 50 mg: 1 ampolla im o iv (diluido en ceos:

100 cc de SF en 15 minnutos. Algunos autores consideran los AINE Meperidina (Dolantina
): una ampolla en 100 cc SF en 30 minutos.

como de eleccin en el tratamiento del clico renal. Fentanilo transmucoso: no indicado en ficha tcnica su uso para esta
Si alergias: patologa.
Tramadol (Adolonta
), 50-100 mg, 1/2-1 ampolla im o iv (diluidas en

100 cc SF en 15 minutos).
Paracetamol (Perfalgan
), 1 g iv a pasar en 15 minutos (no de eleccin).

Situaciones especiales Embarazo: utilizar opiceos y paracetamol. Evitar AINE por el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso.
Monorreno: si no hay fiebre o estatus clico, tratar como un birreno.
Instrumentacin de la va urinaria: en caso de fiebre mayor de 38C, en el estatus clico (persistencia del dolor
durante ms de 24 horas a pesar de la administracin de frmacos por va parenteral cada 4 horas) y en la anuria.
Tratamiento no Litotricia extracorprea urgente: los mejores resultados se obtienen en litiasis menores de 5 mm y situadas por debajo de los vasos ilacos.
farmacolgico Ureteroscopia: es invasivo. Habitualmente requiere la colocacin de un stent ureteral tras la intervencin
Ureterorenoscopia: habitualmente requiere la colocacin de un stent ureteral tras la intervencin. Puede estar dificultada por la presencia de
fragmentos que obstruyen la luz.
Nefrostoma percutnea: consiste en la colocacin de un catter dirigido por radioscopia o ecografa en rin afectado de litiasis
CR: clico renal; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada; g: gramo; IV: intravenoso; cc: centmetro cbico; mg: miligramo; im: intrmuscular; SF: suero fisiolgico;
min: minutos.
Bibliografa: Diagnosis and initial management of kidney stones. Andrew J. Portis, M.D., and Chandru P. Sundaram, M.D. Am Fam Physician Abril 2001; 63:1329-38.
Nephrolithiasis: Acute renal colic. Stephen W Leslie, MD et al. eMedicine Journal. October 2001; Vol2, Number10.
Recurrent renal stone disease-advances in pathogenesis and clinical management. Bihl G; Meyers A.; Lancet. Aug2001; Vol.358 (9282), pp.651-6.
Efficacy of ketorolac tromethamine versus meperidine in the ED treatment of acute renal colic. Larkin GL, Peacock WF, Pearl SM, Blair GA, DAmico F. Am Jour Emer Med Jan1999;17: 6-10.
Comparison of intravenous ketorolac, meperidine, and both(balanced analgesia)for renal colic. Cordell WH, Wright SW, Wolfson AB, Timerding BL, Maneatis TJ, Lewis RH, Bynum L, Nelson DR. Aug1996. An Emer Med Vol 28: 151-8.
A double-blind study of the analgesic effiucacy in kidney colic of the combination of dipyrone and spasmolytic with ketorolac trometamol. Martn Carrasco C, Rodrguez Vzquez M, Palacios Garca R. Arch. Esp. Urolog. Nov1993; Vol
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Actas Urol Esp 2006; 30 (3): 268-280
Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
2007 Guideline for the Management of Ureteral Calculi. European Urology, Volume 52, Issue 6, December 2007, Pages 1610-1631.
Comparison of intravenous dexketoprofen and dipyrone in acute renal colic. Snchez-Carpena J, Dominguez-Hervella F, Garca I, Gene E. Eur J Clin Pharmacol 2007:63:751-760.
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85. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA MANIPULACIN DE LA VA URINARIA. E. Garijo
Indicaciones Complicaciones
Retencin aguda de orina. Infeccin urinaria. Es la complicacin ms importante: meatitis, uretritis, cistitis, pielone-
Lavado y control de hematurias. fritis, orquiepididimitis, prostatitis.
Control de diuresis en situacin de shock y en postoperatorios Falsas vas: es secundaria a la lesin de mucosa uretral, pudiendo llegar a perforar la
de estructuras cercanas. misma. Clnicamente cursa con uretrorragia.
En postoperatorios urolgicos, para reposo vesical o como Hematuria: por lesin traumtica de la vejiga, o la hematuria exvaquo, que se produce
frula uretral. por un vaciamiento brusco de la vejiga. Por ello se recomienda pinzar la sonda cuan-
Estudios urodinmicos y urolgicos retrgrados. do la orina recogida tras sondaje, en caso de RAO, sea de 250-400 cc. Esperar 10-15
En casos de incontinencia, realizar valoracin individual. minutos y despinzar, dejando salir cada vez 200 cc.
Contraindicado en infecciones agudas de uretra y prstata, y en lcera y/o necrosis uretral: en caso de sondajes prolongados.
la rotura uretral por traumatismo en pelvis. Perforacin de la vejiga.
Tcnica y material
Material: solucin antisptica, lubricante anestsico, suero fisiolgico, pinza peneana, guantes y paos estriles, sonda vesical (Foley de los nmeros 14 a 18 en
el varn y del 16 al 20 en mujeres, a ser posible de silicona) y bolsa colectora (preferentemente sistema cerrado) y jeringas de 5, 10 y 50 cc.
Tcnica: limpieza de genitales externos (retraer el prepucio en el varn y limpiar labios en la mujer de arriba hacia abajo), nos colocamos guantes estriles y se
prepara el campo. La tcnica de lubricacin puede variar si se trata de un hombre o una mujer:
Varn: lubricar mediante la instilacin intrauretral de 10-15 c de lubricante anestsico estril, si no se dispone, aplicar sobre el tubo de lubricante solucin
antisptica. A continuacin colocar pinza peneana y esperar 5-10 minutos. A continuacin coger el pene con la mano no dominante y en posicin vertical,
haciendo progresar la sonda 7-8 cm, colocndolo posteriormente en posicin horizontal, y hacer progresar la sonda con suavidad hasta llegar a la vejiga (en
este momento empieza a salir orina).
Mujer: aplicar el lubricante directamente sobre la sonda, separar labios mayores, localizar meato y hacer progresar la sonda hasta vejiga.
En ambos casos comprobaremos con una jeringa de cono ancho de 50 cc que la sonda es permeable y est en su lugar, instilando suero y viendo como fluye
libremente al conectarlo a la bolsa colectora. Finalmente se hace progresar la sonda hasta el extremo distal, hincharemos baln y retiraremos sonda hasta encon-
trar un tope, que corresponde a cuello vesical.
SONDAJE VESICAL
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85. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA MANIPULACIN... (continuacin). E. Garijo
Indicaciones Complicaciones
Retencin aguda de orina de causa obstructiva con uretra Perforacin de rganos intraabdominales, sobre todo en paciente con poca replecin de
infranqueable, asociada a dilatacin del sistema urinario superior vejiga, vejiga poco palpable o mal posicin de la aguja.
y que adems se requiera drenaje vesical permanente. Hemorragia y/o hematuria.
Drenaje vesical tras uretroplastias. Infeccin, fstulas y necrosis de la pared.
Traumatismos uretrales con alteracin o lesin infranqueable de Defectos estticos.
la uretra. Intolerancia a los materiales de sutura.
En algunos casos de ciruga ginecolgica. Neuralgias, hipoestesias e hiperestesias.
Drenaje vesical con infeccin uretral o prosttica aguda.
La contraindicacin fundamental es la no palpacin de la vejiga en
la zona suprapbica.
RAO: retencin aguda de orina; cm: centmetro; cc: centmetro cbico.
Bibliografa
1. Auluwalia RS, Johal N, Kouriefs C, Kooiman G, Montggomey BS, Plail RO, The surgical risk of suprapubic catheter insertion and long-term sequelae. Ann R Coll Surg Engl 2006;88(2):210-3.
2. Kumar P, Pati J, Suprapubic catheters: indications and complications. Br J Hosp Med (Lond) 2005;66(8):466-8.
3. Hernndez Villaverde A, Usn Calvo A. Cateterismo uretrovesical y cistopuncin suprapbica. Urgencias quirrgicas. Madrid. ELA. 1992; 683-686.
CISTOSTOMA SUPRAPBICA
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86. HEMATURIA. E. Garijo
Clnica Se define como hematuria la presencia de sangre durante la miccin (macroscpica). Se dice que hay hematuria microscpica cuando se
detectan dos o ms eritrocitos por campo en por lo menos dos exmenes del sedimento urinario.
Hematuria inicial Hematuria terminal Hematuria completa
Se presenta solamente al comienzo de la Se presenta en los momentos finales de Se presenta de forma uniforme a todo lo largo de la
miccin siendo el resto de la orina de carac- la miccin y su origen generalmente es miccin y tanto puede deberse a todo lo anterior as
tersticas normales y suele estar relacionado vesicoprosttico, por ejemplo: como a patologa renal, ureteral o sistmica, como, por
con alteraciones a nivel de uretra distal Litiasis. ejemplo:
(uretrorragia) o prstata, como, por ejemplo: Cistitis aguda y crnica. Glomerulonefritis. Angiomas renales y
Uretritis aguda. Tumores vesicales. Litiasis renal y ureteral. ureterales.
Tumores uretrales. Cistitis farmacolgicas. Neoplasias renales y Trombosis de la vena renal.
Clculos enclavados en uretra. Varices vesicales. ureterales. Ditesis hemorrgicas.
Prostatitis. Invasin tumoral de vejiga por tumores Poliquistosis renal. Hemopatas.
Hipertrofia adenomatosa prosttica. anexos (recto, tero). Nefritis intersticiales. Tuberculosis renal.
Cncer de prstata. Hematuria de los corredores de Necrosis papilar. Hidatidosis renal.
Traumatismos uretrales. footing. Infarto renal. Frmacos.
Etiologa Causa renal Causa extrarrenal
Glomerular: No glomerular: Neoplasias: pelvis renal, urter, vejiga, prstata.
GN primaria: enfermedad de Berger, GN Enf. vascular: hipertensin maligna, Hiperplasia benigna de prstata.
postinfecciosa, GN membranoproliferativa, trombosis de vena renal, rechazo de Infecciones: cistitis, prostatitis, tuberculosis,
GN rpidamente progresiva, esclerosis glo- trasplante. condilomas acuminados.
merular focal. Tumores renales: carcinoma, oncocitoma. Coagulopata por enfermedad sistmica.
GN secundarias: nefritis lpica, prpura de enf. metablica: hipercalciuria, hiperuri- Traumatismos.
Schlein-Henoch, Poliarteritis nodosa, gra- cosuria. Radioterapia.
nulomatosis de Wegener, crioglobulinemia Historia familiar: poliquistosis renal. Manipulacin de la va urinaria para colocacin de
esencial mixta, sdme. hemoltico urmico, PTT. Infecciones: PN aguda o crnica, tuber- sondas.
-Historia familiar: sndrome de Alport, culosis, infeccin por CMV, infeccin por Frmacos: heparinas, acecumarol (Sintrom
).
enfermedad de Fabry. virus Epstein-Barr. Aneurisma de aorta abdominal.
-Ejercicio fsico.
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86. HEMATURIA (continuacin). E. Garijo
Diagnstico Screening Valoracin al microscopio
Test ms comnmente utilizado para la deteccin de sangre en Criterio de microhematuria verdadera: Si la tira reactiva es positiva se
orina. Se basa en la capacidad de la hemoglobina para catalizar la requiere confirmacin microscpica: ms de 5 hematies/HPF de orina cen-
reaccin entre una hidrogenoperoxidasa y un cromgeno, que se trifugada, en tres muestras recogidas en varias semanas de intervalo.
traduce en un cambio de color de la tira reactiva que pasa a Para el diagnstico se precisan al menos 5 cc de orina, orina que debe ser
adquirir un color verde, que en funcin de la tonalidad indica la centrifugada y su sedimento colocado sobre un portaobjetos y llevado al
mayor o menor presencia de sangre. Sensibilidad del 91 al 100%, microscopio, y se deben detectar dos o ms eritrocitos por campo en al
y una especificidad del 65 al 99% para la deteccin de hemoglo- menos dos exmenes del sedimento urinario:
bina. La presencia de mioglobina y la menstruacin, pueden dar Eritrocitos dismrficos, con membrana celular irregular, junto a presen-
falsos positivos. Los falsos negativos pueden aparecer en presencia cia de cilindros hemticos, sugieren origen glomerular.
de agentes reductores, en orinas con pH inferior a 5,1 y cuando La presencia de acantocitos, con una o ms protusiones de membrana
las tiras reactivas han estado expuestas al aire ambiente. de tamao y forma variable, pueden ser un indicador precoz de
hematuria de origen glomerular.
Los hemates de forma uniforme sugieren hematuria del tracto
urinario inferior.
Es imprescindible hacer una historia clnica exhaustiva acerca de antecedentes personales y familiares, toma de frmacos y sustancias que
alteren la coloracin de la orina, tabaquismo, infecciones recientes, traumatismos, menstruacin, etc.
Pruebas de laboratorio Diagnstico radiolgico
Sedimento y anormales en orina. Para valorar Urografa intravenosa: es la primera prueba a diagnosticar para evaluar la anatoma y funciona-
junto a la presencia de hematuria y caracte- miento del tracto urinario. Es una tcnica disponible en la mayora de centros sanitarios. Mejor
rsticas de la misma, la presencia de protei- que la ecografa para la deteccin de carcinoma de clulas transicionales en rin y urter.
nuria (excrecin de ms de 1g en orina de Inconvenientes: es una tcnica limitada para la deteccin de pequeos tumores renales, y
24 horas). La presencia de sta, junto a tampoco puede distinguir entre masas slidas y qusticas
hemates pequeos en orina, cilindruria y Ecografa: de gran ayuda para el diagnstico y caracterizacin de quistes renales. Inconvenientes:
aspecto ocre de la orina, es indicativo de tiene limitaciones para la deteccin de lesiones slidas inferiores a 3 cm de dimetro, y
enfermedad glomerular tambin es poco sensible para detectar litiasis renal (19%).
Hemograma, con recuento de las 3 series, TAC: de eleccin para la deteccin y caracterizacin de las masas renales slidas. De eleccin
para valorar prdidas. para la evaluacin de litiasis renal (sensibilidad del 94 al 98%), infecciones renales y perirrenales y
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86. HEMATURIA (continuacin). E. Garijo
Hemostasia: para descartar coagulopata. complicaciones asociadas. Su coste econmico es elevado por lo que es cara para ser utilizada
Bioqumica: para determinar funcin renal. como primera prueba diagnstica.
Tincin de gram y urinocultivo, para Cistoscopia: recomendada en pacientes con hematuria microscpica de ms de 40 aos o,
descartar infeccin. que con menos de 40 aos, tengan factores de riesgo para desarrollar una neoplasia. En pacien-
tes de menos de 40 aos, en los que las pruebas diagnsticas revelan un bajo riesgo de neo-
plasia, la cistoscopia puede ser diferida, realizando una citologa de orina.
Tratamiento El tratamiento depender de la causa que haya producido la hematuria, siendo impor tante la toma de decisin a la hora de derivar al
paciente al especialista correspondiente: nefrlogo o urlogo.
Bibliografa
1. Thaller, Timothy R.; Wang, Lester P. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults. Am Fam Physician 1999; 60:1143-54.
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8. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal De. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J
Urol 2000;163:524-7.
Derivar a Urologa para estudio
Sospecha de enfermedad renal primaria
Derivar a Nefrologa para estudio
Excluir patologa benigna: menstruacin, ejercicio fsico violento, actividad sexual previa, enfermedad vrica, traumatismo e infeccin
Algoritmo de decisin ante un paciente con hematuria asintomtica o microhematuria
Presencia de hematuria microscpica con proteinuria
Alteracin en la forma de los hemates y presencia
de cilindros hemticos
Elevacin de las cifras de creatinina srica
Historia de tabaquismo
Antecedente de exposicin a productos
Historia de hematuria macroscpica
Edad mayor de 40 aos
Antecedente de enfermedad o trastorno urolgico
Historia de ITU de repeticin a pesar de seguir tratamiento correcto
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87. RETENCIN AGUDA DE ORINA. E. Garijo
Definicin Incapacidad para vaciar la vejiga en un/una paciente que previamente lo haca sin problemas. Suele aparecer de forma brusca y cuando apare-
ce, lo hace de forma completa con nula miccin, aunque en alguna ocasin el paciente orina por rebosamiento.
Diagnstico Se basa en la realizacin de una cuidadosa historia clnica. Se sospechar ante la presencia de un paciente con tenesmo vesical y polaquiuria,
disminucin del calibre y fuerza del chorro de orina, nicturia, goteo al final de la miccin y orina por rebosamiento. Interrogar acerca de
frmacos, ciruga previa y/o traumatismos.
Exploracin fsica
Palpacin abdominal: la palpacin abdominal puede mostrar la presencia de una tumoracin suprapbica, con dolor de intensidad variable.
Tacto rectal: un tacto rectal normal no excluye la HBP. La palpacin de una prstata de consistencia ptrea o nodular, nos hace sospechar
neoplasia. El tacto rectal se utiliza tambin para descartar otras causas de RAO: impactacin fecal, masas rectales y patologa anorrectal. En
mujeres que presenten RAO, se debe hacer una exploracin ginecolgica. Explorar genitales externos, tanto en hombres como en mujeres.
Exploracin neurolgica: se realizar cuando no exista una clara causa de la RAO, sobre todo en personas jvenes.
Etiologa Obstructiva Hipertrofia benigna Cncer de prstata Estenosis uretral Clculos vesicales Neoplasia de vejiga Fimosis/Parafimosis
de prstata
Estenosis de meato Vlvulas uretrales post.
Infecciosa Prostatitis Cistitis Herpes genital Abceso prosttico y Uretritis Tuberculosis
periuretral
Traumtica Traumatismos vesicales, uretrales y peneanos Traumatismos por estrangulacin Lesiones uretrales por piercings
Frmacos Simpaticomimticos, Antidepresivos triciclicos: Hormonas: estrgenos, Relajantes musculares: Anticolinrgicos: atropi- Antipsicticos: halope-
alfa y betaadrenrgi- imipramina, maprotilina. progesterona, an- diacepam, baclofen na, homatropina ridol, clorpromazina
cos: fenilefrina, terbu- drgenos
talina, pseudoefredina
Antihipertensivos: Antiarrtmicos: quinidina, TrihexifenidiloHCl, le- Antihistamnicos: di- Otros: indometacina, carbamazepina, anfetaminas,
nifedipino, hidralazina procainamida vodopa, bromocriptina fenhidramina, hidroxicina diurticos mercuriales, dopamina, vincritina,
sulfato de morfina
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87. RETENCIN AGUDA DE ORINA (continuacin). E. Garijo
Neurolgica Lesin de neurona motora superior Lesin de neurona motora inferior Lesin de nervios perifricos
Lesiones por encima Lesiones corticales.
del centro sacro de la
miccin.
Tumores de mdula Enfermedad de Parkinson. Traumatismos medulares por debajo de S1 o Diabetes mellitus.
espinal. Sndrome de Shy-Dragger. a nivel de la cola de caballo. Hernia discal L5-S1 o L4-L5.
Esclerosis mltiple. Enfermedad vascular Compresin sobre la misma zona por patolo- Ciruga plvica.
Traumatismos. cerebral. ga no traumtica. Secundaria a raquianestesia.
Demencia. Manipulacin anorrectal.
Neoplasias cerebrales. Coito anal..
Absceso perianal
Hemorroides.
Estreimiento
Polineuropata alcohlica.
Anemia perniciosa
Psicolgica En mujeres jvenes tras relaciones sexuales.
Extrauterina Neoplasias uterinas. Abscesos plvicos y Masas retroperito- Impactacin fecal. Aneurisma de aorta Masas rectales.
perirrectales. neales. abdominal.
Tratamiento Se pueden utilizar dos tcnicas, el sondaje uretral y la puncin suprapbica:
Cuando la retencin aguda de orina est causada por una hipertrofia benigna de prstata, el sondaje vesical se debe realizar con una sonda
de Foley de grueso calibre,18-20 F, preferentemente con extremo acodado (tipo Tiemann). Se debe evitar el vaciado rpido de la vejiga para
prevenir la aparicin de hematuria exvacuo que es consecuencia de la cada brusca de la presin intravesical. Para ello, tras evacuar 200-250
cc de orina, se pinzar la sonda aproximadamente durante10-15 minutos, tras los que volveremos a evacuar otra cantidad similar).
Mediante puncin suprapbica se introduce un catter en la vejiga distendida a travs de hipogastrio utilizando uno de los diversos modelos
de trcar especialmente diseados al efecto . Esta tcnica est indicada en aquellos casos en que resulta imposible el sondaje uretral, as como
en politraumatizados con uretrorragia, traumatismos perineales con uretrorragia y en prostatitis agudas. Por el contrario se contraindica en
procesos supurativos hipogstricos, alteraciones de la coagulacin o ciruga local reciente.
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88. ARTRITIS MICROCRISTALINAS. C. Gabaldn
Concepto Inflamacin articular producida por depsitos de microcristales en estructuras intraarticulares:
1. Si cristales de urato monosdico, se denomina gota.
2. Si cristales de pirofosfato clcico, pseudogota.
Clnica - Dolor intenso que no desaparece con el reposo y aumenta con la movilizacin. Predominio nocturno.
- Inicio sbito.
- Impotencia funcional.
- Tumefaccin, rubor y aumento de T local.
- Suele ser monoarticular.
- Ataques recurrentes alternando con perodos intercrticos asintomticos.
- Afebril o febrcula.
- Puede descamarse la piel sobre la articulacin afecta (en articulaciones superficiales).
- Localizacin ms frecuente:
a. En la gota, articulaciones de MMII, tpicamente 1 MTF (podagra).
b. En la pseudogota, rodilla y mueca.
- En gotas evolucionadas o crnicas pueden aparecer tofos, litiasis renal y nefropata intersticial.
Factores Edad > 65 aos, hiperuricemia y oscilaciones bruscas de la uricemia, alcohol, obesidad, estrs (ciruga, IAM, etc.), hipotiroidismo e hiperparati-
predisponentes roidismo, frmacos, etc.
Diagnstico 1. Rx sea:
- Inicialmente normal o aumento de partes blandas.
- Si evolucionada:
Gota, geodas y erosiones con borde esclertico.
Psudogota, condrocalcinosis.
2. Artrocentesis: presencia de cristales visualizados con microscopio de luz polarizada (Am J Manag Care 2005 Nov;11(15 Suppl):S443-50;
quiz S465-8).
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88. ARTRITIS MICROCRISTALINAS (continuacin). C. Gabaldn
LS de caractersticas inflamatorias: aspecto translcido y amarillento; viscosidad baja; leucocitos 5.000-75.000/mm
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; glucosa < 50% de la
glucemia; PMN (%) > 50; grmenes no.
3. Puede coexistir con artritis sptica, por lo que si fiebre, aspecto txico o factores de riesgo, solicitar: hemograma, bioqumica con PCR y
hemostasia, Gram y cultivo del lquido sinovial.
Tratamiento 1. Reposo articular y fro local.
2. AINEs: indometacina 50 mg/8 h (Inacid
), naproxeno 500 mg/12 h (Naprosyn
), diclofenaco 50 mg/8 h (Voltarn
).
Si alergia o contraindicados:
3. Corticoides (Lancet 2008 May 31; 371(9627):1854-60).
- Prednisona 30 mg/d vo (Dacortn
) en pauta descendente.
- Betametasona (Celestone cronodose
) o acetnido de triamcinolona (Trign
) im o intraar ticular en dosis nica y en ausencia de

infeccin.
4. Colchicina: a dosis de 0,5-1mg/d.
5. No asociar hipouricemiantes durante el ataque agudo y no retirarlos si ya los llevaba.
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89. ARTRITIS SPTICA. C. Gabaldn
Concepto Infeccin articular producida con ms frecuencia por Stafilococos aureus, Streptococos y bacilos gram negativos.
Clnica Eritema, tumefaccin y aumento de temperatura local.
Dolor intenso que aumenta con la movilizacin y no mejora con el reposo, de predominio nocturno.
Inicio brusco.
Impotencia funcional.
Fiebre y aspecto txico.
Suele ser monoarticular.
Aparece a cualquier edad.
Afecta sobre todo a articulaciones de gran tamao, siendo la rodilla la localizacin ms frecuente.
Si es gonoccica, puede asociar molestias genitourinarias y lesiones cutneas.
Factores Traumatismos directos, heridas abiertas, portador de prtesis articular, inmunocomprometidos (neoplasias, IRC, alcoholismo, diabetes mellitus,
predisponentes tratamiento inmunosupresor, etc.), ADVP, cuadro infeccioso 15 das previos, contacto sexual de riesgo, exposicin ocupacional a animales, etc.
Diagnstico Sospecha clnica.
Hemograma, hemostasia y bioqumica con PCR.
Rx sea: que puede ser normal u objetivar destruccin sea.
Rx trax.
Sedimento de orina y urinocultivo.
Artrocentesis: solicitando celularidad y bioqumica del LS (aspecto opaco; viscosidad variable; leucocitos > 50.000/mm
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; glucosa < 50% de la
glucemia; PMN (%) > 75, grmenes s), Gram y cultivo.
Hemocultivos.
Tratamiento Reposo articular.
Analgesia y antitrmicos si fiebre.
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89. ARTRITIS SPTICA (continuacin). C. Gabaldn
- Si se dispone de muestra de LS y Gram (en espera de cultivo) iniciar tratamiento precoz (Best Practice &Research Clinical Rheumatology,
Volume 17, Issue 2, April 2003, 183-200):
1. Si cocos Gram +: Cloxacilina 2 g/6 h iv (Orbenn
).
Si alta sospecha de SARM (S. auresus resistente a meticilina): vancomicina 1 g/12 h iv (Diatracin
).
2. Si cocos Gram : Ceftriaxona 2 g/24 h iv (Rocefaln
).
3. Si bacilos Gram : Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
(Reumatologa clnica, Vol 4, Extraordinario 3. Oct 2008, 24-28).
- Si no se dispone de muestra de LS: cloxacilina 2g/6 h + ceftriaxona 2g/24 h iv.
- Si alergia a beta-lactmicos: vancomicina 1g/12 h iv+ ciprofloxacino 400 mg/12 h iv (Baycip
).
- Mantener tratamiento ATB entre 2-4 semanas.
- Drenaje articular: artrocentesis, irrigacin o desbridamiento segn evolucin.
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90. LUMBALGIA AGUDA. J. Milln
Etiologa Clasificacin del dolor lumbar: - Trastornos mecnicos (90%): esguinces, Antecedentes personales (fundamentales a la hora de
- No irradiado: lumbalgia aguda (<14 das); fracturas, hernias discales, espondilosis, identificar la etiologa):
subaguda (14 das-3 meses); crnica (> 3 hiperstosis anquilosante, escoliosis, - Enfermedades asociadas: reumatolgicas (artritis,
meses) contracturas. osteoporosis); infecciones sistmicas; neoplasias.
- Irradiado: lumbocitica. - Procesos inflamatorios: artritis reuma- - Hbitos txicos: tabaco, alcohol, ADVP.
- Dolor referido a la regin lumbar. toide, psoriasis, espondilitis anquilosante, - Tratamientos previos: inmunosupresores o corticoi-
Sndromes asociados: sdme. Reiter, sdme. Bechet. deos; anticoagulacin oral; tipo de tratamiento anal-
- Meralgia parestsica (femorocutneo): pa- - Infecciones: osteomielitis, espondilodis- gsico y duracin.
restesia o prurito en la regin anterior del citis. - Antecedentes de hernias discales u otra patologa
muslo. - Neoplasias o metstasis (de pulmn y de columna ya diagnosticada.
- S. cola de caballo: compresin races por- prstata en el varn y de mama y
cin posterior canal raqudeo a partir L1. tiroides en la mujer).
Dolor irradiado a nalgas, perin y muslos, Otras causas de dolor lumbar: pielone-
anestesia en silla de montar, alteracin fritis, clicos renales, pancreatitis aguda,
control esfnteres, parlisis flcida en MMII. aneurisma artico, pat. retroperitoneal,
simulacin.
Diagnstico Clnica (valorar): Signos y sntomas de alarma: trauma
- Comienzo y cronologa del dolor. previo; fiebre; alteraciones motoras o
- Localizacin e irradiacin del dolor. sensitivas; inmunosupresin; sndrome
- Factores de mejora o agravamiento del constitucional asociado; alteracin del
dolor. control de esfnteres; ausencia de pulsos
- Factores desencadenantes (trauma previo distales (N Engl J Med 2001;344 (5):
o levantamiento peso). 363-70).
- Sntomas acompaantes.
L4 L5 S1
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90. LUMBALGIA AGUDA (continuacin). J. Milln
Exploracin fsica: Pruebas de afectacin radicular:
- General: T, TA, pulsos perifricos y explo- - Lassegue y Bragard. El Lassegue no tie-
racin abdominal completa. ne significado si el dolor aparece por
- De la columna: contracturas y puntos do- encima de los 65-70. Positivo en el 90%
lorosos; ROT; valoracin de la marcha y de los menores de 30 aos con hernia
sensibilidad; control esfnteres. discal sintomtica y slo en el 50% de
los > 50 aos. El Lassegue posterior
provoca dolor si compresin de L4.
Laboratorio: hemograma; VSG; bioqumica con calcio, fsforo y fosfatasas alcalina (sos- Indicaciones: no de forma rutinaria, slo si sospecha
pecha metstasis o hiperparatiroidismo); proteinograma (mieloma mltiple); orina de proceso inflamatorio, neoplsico o signos de alar-
(procesos genitourinarios). ma.
Estudios de Radiologa convencional: Rx lumbar (anteroposterior y lateral). Slo indicada ante fra- Otras:
imagen caso de tratamiento conservador (2 semanas); sntomas neurolgicos asociados, sos- - Rx abdomen: crisis renoureterales y visualizar clculos.
pecha de patologa traumtica, neoplsica, inflamatoria o mecnica recurrente. Rx obli- - Eco abdominal: diagnstico diferencial con procesos
cua si sospecha de fractura. intraabdominales, aneurisma artico.
TC lumbar: sospecha de estenosis de canal raqudeo, procesos tumorales o infecciosos
o aneurisma artico disecante.
RM lumbar: nica indicacin urgente en pacientes con afectacin neurolgica progre-
siva de instauracin brusca con sospecha de compresin medular y/o sndrome
cola de caballo (Gua de actuacin en AP 2006;246:1984-1988).
Tratamiento Medidas generales: Ms del 50% mejoran en 1 semana y el 90% en 8-12
Grupo Espaol - Aconsejar mantener el mayor grado de actividad posible mejora el dolor y el grado semanas.
de Trabajo del de incapacidad, y acorta el periodo de baja laboral (Evidencia A) No se recomienda reposo > 4 das para evitar
prdida de masa muscular y densidad sea.
Raz RR RA Marcha Marcha
puntillas taln
L4 - + + -
L5 + + + -
S1 + - - +
RR: reflejo rotuliano; RA: reflejo aquleo.
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90. LUMBALGIA AGUDA (continuacin). J. Milln
Programa Euro- - El reposo en cama aumenta la intensidad y duracin del dolor, el grado de incapacidad
peo COST B13. funcional, la duracin de la baja laboral, y el riesgo de cronificacin del episodio
Gua de Prctica (Evidencia A)
Clnica para la - El reposo en cama es similar o peor que no aplicar ningn tratamiento o aplicar
Lumbalgia Ines- placebo (Evidencia A)
pecfica. URL: Tratamiento farmacolgico en Urgencias: Tratamiento farmacolgico domiciliario: Los analgsicos opioides son una opcin durante pero-
www.REIDE.org - AINE: metamizol 2 g/iv-im; dexketopro- - AINE (evidencia A): ibuprofeno 600 mg/ dos cortos pero no parecen ser ms eficaces que los
feno 50 mg IV-IM (Evidencia A) 8 h; dexketoprofeno 25 mg/8 h. AINE (evidencia C).
- Analgsicos opioides: tramadol 100 mg/ - Paracetamol (evidencia A): 1g cada 8 h. No recomendados los antidepresivos que acten inhi-
im-iv-sc; Meperidina 100 mg im-iv-sc. - Relajantes musculares (evidencia C): biendo la recaptacin de serotonina (evidencia A)
diacepam 5 mg/8 h; tetracepam 50 mg/ ni los corticoides en el tratamiento de las lumbalgias
8-12 h. agudas
Tratamiento rehabilitador: aumentar progresivamente la actividad fsica una vez que disminuye el dolor y ejercicios aerbicos como caminar o
natacin (Evidencia A)
Tratamiento quirrgico urgente: sndrome de cola de caballo; lesiones traumticas que por s mismas requieren de dicho tratamiento.
Criterios de Sndrome de cola de caballo
ingreso Sndrome discal tpico o lumbalgia mecnica siempre que exista prdida de fuerza, alteracin de los reflejos osteotendinosos profundos y
alteraciones sensitivas o vegetativas (incontinencia de esfnteres).
Causas de lumbalgia no mecnica por afectacin vertebral inflamatoria o infecciosas, o por afectacin visceral que por s mismas necesiten
ingreso hospitalario.
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91. FRACTURA NASAL. I. Snchez
Clasificacin Fracturas simples: afectan huesos propios. EXPLORACIN NEUROLGICA COMPLETA, riesgo de traumatismo crneo enceflico y
Fracturas complejas: con afectacin del septo. cervical asociado
Fracturas naso-rbito-etmoidales
Valoracin 1. Anamnesis: estado anterior (desviaciones previas, cirugas), fuerza, direccin y mecanismo del agente traumtico. 2. Clnica: deformacin
clnica pirmide nasal, hematoma, dolor a la presin, cefalea, epistaxis, obstruccin nasal, alteracin olfatoria, insuficiencia respiratoria 3. Inspeccin
externa: palpacin digital para evaluar dorso y paredes laterales, crepitacin. 4. Inspeccin interna: rinoscopia para objetivar laceraciones
mucosa nasal, desviacin/hematoma septo. 5. Rx huesos propios, en muchos casos no definitoria, mayor utilidad medico-legal
Complicacio- Fractura lamina cribosa: si rinorrea con lquido claro (LCR) tras traumatismo facial. Puede persistir das-semanas tras el traumatismo (usar
nes asociadas tiras reactivas de glucosa y si >30 sospechar LCR). Realizar TAC y consultar con neurociruga. Riesgo de meningoencefalitis, absceso cerebral.
Evitar taponamiento. Traumatismo orbitario: equimosis periorbitaria, diplopa, epfora. Realizar TAC de rbita y craneal y consulta Oftalmologa.
Tratamiento 1. Fractura no deslazada: fro local, elevacin de la cabeza (incluso durante En fracturas complicadas primero limpiar partes blandas, sutu-
el sueo). AINEs y taponamiento nasal anterior si epistaxis. Control en rar heridas y finalmente corregir los defectos seos. Anestesia
2-5 das. 2. Fractura desplazada: si edema leve, reduccin en primeras local: vasoconstrictores e infiltracin del nervio infraorbitario y
24-48h (en caso contrario AINES y revaluar en 3-4 das. Tiempo con ramas nasales y etmoidales. Anestesia general: Indicada en nio
lmite para reducir una fractura 7-10 das, despus ciruga). Inmovilizacin jvenes y pacientes muy ansiosos.
frula de proteccin 7-10 das. Taponamiento anterior 48h (si sangrado
y como prevencin hematoma septal)
(Arch Fam Med 2000;9:738)
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92. EPIXTASIS. I. Snchez
Etiologa 1. Causas locales: idioptica, sinusitis crnica, epixtasis digitorum, cuerpos extraos, plipos, trauma, malformacin vascular, desviacin
tabique, factores ambientales (altura, baja presin atmosfrica), agentes irritantes vasoconstrictores, cocana).
2. Causas sistmicas: infecciones (gripe, sarampin); Hiper tensin, ar terioesclerosis, coagulopatas, leucemia, hepatopatas, nefropatas,
medicamentosa (AAS, ACO).
Picos de incidencia: menores de 10 aos, mayores de 50, ms frecuente en varones.
Clasificacin 1. Anterior: 90% en rea de Kiesselbach, por lesin ungueal, idioptica, rinitis seca, enfermedades infecciosas, etc. (suelen ser benignas).
2. Posterior: tronco y ramas de la a. esfenopalatina (difcil control). Por HTA (48,1%), arterioesclerosis, fracturas, tumores.
Valoracin Anamnesis (antecedentes de traumatismo/ciruga, historia per- Diagnstico diferencial: tumores nasofarngeos y larngeos, hemorragias pul-
inicial sonal o familiar de epixtasis, consumo cocana, tratamiento con monares, sangrado por varices esofgicas, lesiones vasculares de la cartida
ACO. interna a travs del seno esfenoidal o trompa de Eustaquio en TCE.
Control de constantes (TA, Fc.). Rx crneo y fosas si sospecha
fractura o cuerpo extrao. Pruebas de laboratorio (acceso iv
con hemograma y hemostasia), nicamente indicadas si sospe-
cha de coagulopata, hepato o nefropata, toma de ACO
(Emerg Med J 2008; 25: 156-7). Pruebas cruzadas si hemorragia
grave.
Tratamiento 1. Tranquilizar paciente (diazepam 5-10 mg vo si necesario). 7. Epixtasis posterior: catter con baln, catter Foley con baln, realizado
2. Paciente erguido con cabeza hacia atrs. por especialista ORL.
3. Rinoscopia anterior, visualizar punto sangrado. 8. Hemorragia masiva precisa intubacin orotraqueal.
4. Compresin narinas tras taponar con gasa o algodn empa- Si HTA, disminuir cifras TA tras controlar la hemorragia por riesgo de
pado en descongestionante tpico 5-20 min. HTA durante el taponamiento.
5. Si no cede, vasoconstriccin, aplicacin tpica oxymetazoli- 9. Ajustar anticoagulacin, evitar AINES y AAS.
na empapada en algodn 5 minutos o cauterizacin qumi- (Amer Fam Ph, Jan 15, 2005, vol 71, n2, 305-311).
ca: nitrato de plata 30 seg en punto sangrante.
6. Taponamiento nasal anterior: tira de gasa impregnada de
pomada antibitica, introducir de posterior a anterior.
Mantener 3-5 das.
Etiologa Infecciones: laringitis estridulosa, epiglotitis, traquetis, abscesos retro y parafarngeos. Comienzo sbito en los cuerpos extraos y reacciones
Reacciones anafilcticas. anafilcticas.
Edema angioneurtico. Suele existir antecedente de ciruga previa en la
Traumatismos y cuerpos extraos (valorar tos irritativa, enfisema subcutneo). parlisis de las cuerdas vocales.
Custicos (inhalacin de txicos).
Otros: hipertrofia amigdalar, parlisis perifrica de las cuerdas vocales, alteraciones
del SNC.
Diagnstico Clnica: El diagnstico establece la necesidad Diagnstico diferencial:
Estridor inspiratorio, tiraje costal, disfona de tratamiento inmediato, ya que peli- - Asma bronquial (espiracin alargada, musculatura
(frecuente), tos irritativa, incapacidad para gra la vida del paciente. accesoria, sibilancias).
hablar, bradipnea, cianosis, asfixia (todos ellos - Neumotrax (respiracin superficial, dolor tpico).
signos de obstruccin grave). - Insuficiencia cardiocirculatoria (taquipnea, ortopnea,
Valorar forma de inicio y progresin. sudoracin, cianosis, crepitantes).
- Insuficiencia respiratoria psicgena: sndrome de hiper-
Exploracin fsica: En nios no realizar maniobras invasivas ventilacin.
- General: Fr, SatO
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, T, TA, nivel de consi sospecha de epiglotitis (babeo, voz
ciencia, uso de musculatura accesoria, exis- gangosa, fiebre alta, hiperextensin
tencia de enfisema subcutneo, auscultacin cervical)
cardiopulmonar (valorar nivel de obstruccin).
- Inspeccin orofarngea: edema de vula,
hipertrofia-absceso amigdalar, lesiones o
cuerpos extraos.
Exploraciones complementarias: Sensibilidad >86% de la radiologa para el diagnstico
- Radiologa convencional: Rx lateral cervical (en epiglotitis en nios); Rx lateral y de la epiglotitis, traquetis exudativa o cuerpos extraos.
anteroposterior de cuello y trax (cuerpos extraos radiopacos; gastrografn si sos-
pecha de fstula traqueoesofgica).
- TAC cervical o torcica: para valorar estenosis, masas tumorales.
- Endoscopia larngea con fibroscopio flexible y traqueal: permite extraer cuerpos
extraos (constituye el mtodo definitivo).
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93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR. J. Milln
Tratamiento Paciente inconsciente: No se debe realizar el barrido digital a ciegas ya que
- Apertura de la va area mediante maniobra de extensin de la cabeza-elevacin puede enclavar el cuerpo extrao en una posicin ms
del mentn. Si sospecha lesin cervical: maniobra de traccin mandibular sin exten- distal y ser peligroso.
sin de la cabeza (Clase IIb). Si no se consigue abrir, maniobra extensin cervical- El compromiso vital de la va area requiere intuba-
elevacin del mentn (Clase I). Abrir la va area es una prioridad cin o su abordaje quirrgico (cricotirotoma o tra-
(Circulation 2005;112:III-25-III-54). quetoma) inmediato.
- Si la respiracin no es adecuada, realizar dos insuflaciones de rescate de 1 seg.
- Si obstruccin por cuerpo extrao: compresin abdominal brusca. Si <1 ao
palmadas en la espalda y compresin brusca en el pecho (Circulation 2005;112:
III-73-III-90). Continuar con maniobras de RCP si es necesario.
Paciente consciente: Tratamiento de eleccin: endoscopia en caso de cuer-
- Maniobra de Heimlich (si sospecha de cuerpo extrao). pos extraos (Crit Care Clin 2000;16: 373).
- Colocacin de la cabeza en hiperextensin y aspiracin de secreciones.
- O
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en mascarilla o amb a 10 lpm.
- Tratamiento farmacolgico especfico: corticoides iv (metilprednisolona 1-1.5 mg/
kg/da) y adrenalina en aerosol (1cc con 4 cc SF) o SC 0,3-0,4 ml si edema de la va
area superior. Antibitico si sospecha de proceso bacteriano).
Abordaje Intubacin orotraqueal: en procesos obstructivos agudos que pueden resolverse Es de eleccin en Urgencias siempre que sea posible.
definitivo de la mdicamente en 24-48 h (no mantener >15 das); cuando la traqueotoma es inviable En intubacin prolongada, riesgo de estenosis cicatri-
va area o est contraindicada. cial de laringe y/o trquea.
Cricotirotoma: en casos de extrema urgencia y peligro vital de asfixia. Indicada en Escaso riesgo de hemorragia y permite la realizacin
obstruccin aguda de la va area superior (edema gltico, trauma facial), hemorragia posterior de una traqueotoma reglada. Hay kits pre-
orofacial masiva, enfisema subcutneo con sospecha de fractura traqueal, o cuando no parados que permiten realizarla en 30 seg-2 min.
es posible la intubacin orotraqueal, la broncoscopia de urgencia o la traqueotoma
(Anaesthesia 2004(59):1008-1011).
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93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR (continuacin). J. Milln
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93. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR (continuacin). J. Milln
Traqueotoma: obstruccin progresiva de la va area con peligro inminente de obs- Complicaciones: hemorragias masivas, estenosis sub-
truccin total y con imposibilidad para la intubacin. Siempre debe ser realizada por gltica, neumotrax, parlisis recurrencial.
personal facultativo entrenado.
Disnea en Tapn de moco: aerosoles en traqueostoma; descartar tapn de moco en cnula Cuidado de los canulados: limpieza diaria; aspiracin de
paciente tra- interna o externa extrayndolas; instilacin de unas gotas de suero y aceite gome- los exudados a travs del estoma; no quitarse la cnu-
queotomizado nolado en traqueostoma y aspiracin. la demasiado tiempo en los recientes traqueostomas;
mantener humedad del ambiente e inhalaciones de
Estenosis por debajo del traqueostoma: dilataciones con pinza trivalva o con cnulas vapor de agua y mucolticos para evitar costras; lim-
progresivamente mayores (lubricar con vaselina o aceite gomenolado). pieza de la piel con pomadas grasas e hidratantes.
Hemorragia (lcera de decbito, granulacin traqueal, tumoracin): colocacin de
cnula con baln.
Clnica Hipoacusia intensa unilateral de instauracin rpida (< 3 das). Sin causa Puede asociarse en 1/3 de los casos a acufenos, distorsin sono-
aparente y generalmente sin prdromos. Prdida de 30 dB en 3 fre- ra, sensacin de taponamiento, vrtigo/inestabilidad (40%).
cuencias. Puede darse en normooyentes y en sujetos con hipoacusia Incidencia: 5-20 casos/100.000 hab/ao. Edad: 2 picos de inciden-
previa. cia entre los 25-45 a. y entre los 55- 65 a.
Diagnstico Otoscopia: muestra una imagen timpnica normal.
Acumetra: Rinne + y Weber lateralizado al odo sano.
Exploracin neurolgica: ausencia de focalidad.
Laboratorio: hemograma, bioqumica y serologa lutica.
Exploraciones complementarias: audiometra tonal muestra una hipoacusia neurosensorial.
Pruebas supraliminares: muestran lesin coclear.
Exploracin vestibular: no muestra alteraciones excepto en los casos que debutan con sndrome vertiginoso.
Potenciales evocados auditivos: indican lesin coclear.
RMN: siempre descartar patologa tumoral del ngulo pontocerebeloso.
(Am J Otol 1998;19:447).
Tratamiento Medidas generales: Vasodilatadores: clorhidrato de buflomedil Lofton
Corticoides: metilprednisolona Urbason
1 mg /kg /24 h
reposo en cama, 3 amps. en 250 ml sf iv a pasar en 2 h/8-12 h/7 iv 7 das. Prednisona 1 mg/kg/24 h vo 4 das y pauta descen-
cabeza elevada 30 das. Flunarizina Flurpax
10-15 mg vo dente (Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:253).

(Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ;126:1161): Gas carbgeno: CO
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en proporcin 5-95 % durante
Recuperacin espont- Factores que indican mal pronstico: sntomas 30 min cada hora a razn de 6 l/m.
nea en un 33 % de los vestibulares, prdida inicial > 50 dB, curva audio-
casos. Mejora parcial mtrica descendente, edad > 40 aos, retraso
50-60% en 15 das. en la instauracin del tratamiento.
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94. SORDERA BRUSCA IDIOPTICA. L. Momp
Definicin Alucinacin de movimiento con alteracin de la orientacin espacial que cursa con sensacin de giro propia o del entorno.
Clnica Perifrico Central
Comienzo Brusco. Insidioso.
Curso Crisis agudas y asintomtico entre crisis. Constante.
Asocia Sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, sudoracin, etc.). Focalidad neurolgica (diplopa, disartria, disfagia, cefalea,
Sntomas otolgicos (hipoacusia, acfenos, otorrea, etc). trastornos de la marcha, alteraciones motoras, sensitivas, etc.).
Exploracin Fundamental diferenciar entre vrtigo perifrico y central Sistema vestbulo espinal
Nistagmo Vrtigo perifrico Vrtigo central Vrtigo perifrico Vrtigo central
Latencia S No Romberg
Direccin Horizontal/ Vertical/irregular Cada Al lado enfermo Grandes oscilaciones
horizontorrotatorio Hacia la fase lenta del nistagmo Indiferente
Unidireccional S No siempre Cierta latencia S No
Simtrico S No siempre Indicacin Barany Hacia la lesin Variable
Agotable No No Babinski-Weil Hacia la lesin (marcha en estrella) Variable
Cambiante No S Unterberger-Fukuda Hacia la lesin Variable
Pruebas cerebelosas: dedo nariz (dismetras), dorso palma (disdiadococinesia).
Etiologa Vrtigo paroxstico Vrtigo crnico
VPPB. Crisis de < 1 min. Se desencadena por movi- Vasculares. Insuficiencia vertebrobasilar, sdme. de Wallenberg, infarto cerebeloso, etc.
mientos ceflicos. Cefalea. Migraa basilar.
Enf. menire. Vertigo + acfenos + hipoacusia. < 48 horas Traumatismos.
Neuronitis vestibular/laberintitis. Antecedente de Defectos de la unin occipito-cervical. Impresin basilar, Klippel-Feil, Arnold-Chiari.
infeccin vas altas Tumores del ngulo pontocerebeloso. Neurinoma acstico.
Fistula perilinftica. El Valsalva la desencadena. Enfermedades desmielinizantes. Esclerosis mltiple.
(Insuflar aire en CAE desencadena nistagmo hacia el lado Epilepsia temporal.
enfermo y aspiracin hacia el contrario. Signo de la fstula).
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95.VRTIGO. C. del Pozo
Valoracin ini- Constantes (FC, TA), glucemia. Pruebas complementarias:
cial y explora- Anamnesis y exploracin exhaustiva: FRCV, trauma, oto- Analtica: hemograma, bioqumica.
ciones comple- txicos. ECG.
mentarias Otoscopia. Tapn, OE, OMA, miringitis bullosa, colestea- Indicaciones de pruebas de imagen TAC/RM:
toma, etc. Focalidad neurolgica.
Nistagmo. Cefalea intensa.
Exploracin neurolgica. Pares craneales, motora, sensitiva, etc. Nistagmo atpico.
Pruebas de provocacin: Falta de respuesta al tratamiento.
Hiperventilacin (psicgeno), movimientos ceflicos (VPPB), (N Engl J Med 1998;339:680).
Valsalva (fstula, cardiognico), maniobra de Hallpike (VPPB).
Diagnstico Patologa cervical. Enfermedades cardiovasculares (presncopes). Anemia. Descompensacin diabtica. Sndrome de hiperventilacin.
diferencial Hipotensin ortosttica.
Txicos (intoxicacin etlica).
Tratamiento Tratamiento sintomtico en la crisis: Tratamiento intercrisis:
(Rev Med Univ Medidas fsicas: reposo absoluto, ambiente tranquilo. Reducir la sisntomatologa residual o asociada.
Navarra 2003; Fluidoterapia. Prevenir recurrencia de crisis:
47:4: 60-63) Sedantes vestibulares: Betahistina 8 y 16 mg vo cada 8 horas. Incremento del flujo en capilares del vesti-
Sulpiride 100 mg im/iv, cps. 50 mg vo cada 8 horas. bulo por vasodilatacin. Reduce el nmero de recurrencias, intensidad y dura-
Tietilpiperazina 6,5 mg rectal, vo cada 8 horas. cin en VPPB y enfermedad de Menire.
Antihistamnicos: Trimetazidina 20 mg vo cada 8 h. Menor frecuencia y duracin del vrtigo,
Betahistina 8 y 16 mg vo cada 8 horas. adems mejora los sntomas de la enfermedad de Menire.
Tratamientos prolongados retrasan la adaptacin del Calcioantagonistas:
SNC a la anomala vestibular perifrica. - Flunarizina 5 mg. Dosis 5 mg /24 h por la noche en > 65 aos y 10 mg/24 h
por la noche en < 65 aos.
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95.VRTIGO (continuacin). C. del Pozo
Sedantes centrales: - Nimodipino 30 mg, nicardipino.
Diazepam 10 mg sl o vo cada 8 h. Otros tratamientos:
Antiemticos: Diurticos: furosemida, acetazolamida, HCTZ en enf. de Menire.
Metoclopramida, domperidona. Corticoides: enf. de Menire bilateral, enf. vestibular inmunomediada.
Otros tratamientos: Aminoglucsidos.
Corticoides: en neuritis vestibular. Tratamiento rehabilitador: ejercicios vestibulares (tras fase aguda y siempre de
Antivirales: infeccin VVZ. forma ambulatoria desde Atencin Primaria y/o ORL).
Tratamiento del vrtigo posicional paroxstico benigno: (The Cochrane Library 2008;3).
maniobras de Epley. Eficacia 87%; recurrencia del 30% a
los 30 meses.
Criterios de Mala respuesta al tratamiento.
derivacin ORL Rehabilitacin vestibular.
Vrtigo asociado a otros sntomas otolgicos.
Sospecha de cuadro definido (neuronitis, Menire, etc.)
Pacientes con mareo no atribuble totalmente a un VPPB.
PRESENTACIN ACTITUD TERAPUTICA
No doloroso:
Hiposfagma Hemorragia subconjuntival por rotura capilar. enrojecimiento No precisa. Valorar HTA y/o discrasia sangunea.
sectorial. Lmites bien definidos. Si levanta conjuntiva oclusin con pomada (pomada Oculos epitelizante)
Hiperemia difusa. Lagrimeo (90% de las consultas). Higiene ocular. Compresas fras.Lavados repetidos con SF.
Lagrimas artificiales Acuolens Monodosis
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Conjuntivitis Bacteriana: domina el cuadro la secrecin purulenta (amarillo- Oftalmowell
colirio: 1 gt/3-4 h.
verdosa). Tobrex
colirio/ungento oftlmico: 1gt/3-4 h.

Hiperemia conjuntival. Oftacilox
colirio/pomada: 1 gt/3-4 h.
Sensacin de cuerpo extrao. Ante sospecha de infeccin gonocccica o por clamidias dar prioridad al
tratamiento antibitico sistmico.
Vrica: secrecin mucosa. Sensacin de cuerpo extrao. Enfermedad autolimitada en 3 semanas en la mayora de los casos.
Presencia de folculos (ndulos gelatinosos) en fondo de saco No existe tto. especfico contra los adenovirus y los enterovirus.
conjuntival. A las medidas generales de las conjuntivitis se aade colirio o pomada de
Los adenovirus asocian adenopata preauricular y en ocasiones antibitico para evitar sobreinfecciones (Tobrex
cada 4 h).
afectacin corneal (fotofobia).
Alrgica: prurito (sntoma princeps). En todos los casos intentar eliminar el alergeno.
Secrecin mucosa clara. Compresas fras y lagrimas artificiales Viscofresh
0,5%.
Las formas agudas suelen asociar clnica no ocular Patanol colirio
1 gota cada 12 horas.

Zaditen colirio
1 gota cada 8 horas.

Valorar antihistamnicos sistmicos si hay manifestaciones extraoculares.
Doloroso:
Epiescleritis Hiperemia localizada, cerca del limbo. Ndulo o placa Corticoide tpico FML-Forte
1 gt/ 6 h 10 das.
Asociacin con enfermedades sistmicas (conectivopatas) AINE tpico Oftalar colirio
1 gt/6 h 10 das.
Aines sistmicos: ketorolacoToradol
1 comp/12 h.
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96. OJO ROJO (continuacin). L. Gutirrez
Querattis Inyeccin lmbica. Dilatar la pupila para evitar el dolor Ciclopljico 1gt/8-12 h.
Trada defensiva: lagrimeo, fotofobia, blefaroespamo. Ante sospecha de infeccin no ocluir (uazos ,lente de contacto).
En la forma superficial, tincin verdosa con luz azul (Fluotest): Oclusin compresiva con pomada Tobrex

24 h Luego Tobrex
8 h 1 sem.
- Traumtica: en 24 h regenera el epitelio. - Ojo destapado.
- Bacteriana: secrecin y a veces hipopion (material purulento - Exocin
+ Tobrex
colirio 1 gt/h.
en cmara anterior). Valoracin oftalmolgica urgente.
- Vrica: de origen herptico, lcera en forma de estrella o - Ojo destapado.
dendrita arborescente. Zovirax Oftalmico
o Virgan
5 aplicaciones/24 h.
En la forma intersticial, no hay tincin fluorescenica Tobrex
corio 1 gt/8 h.
Opacidad blanquecina. Dolor menos intenso En herpes zoster oftlmico Valtrex
500 2 comp/8 h/7 das.

Valoracin oftalmolgica preferente.
FML-Forte
1 gt/ 8h.
Zovirax
pom. 3 veces/da.
Glaucoma Dolor intenso y cefalea (nuseas y vmitos). Crnea sin brillo. Manitol
iv 250 cc al 20% a pasar en 45 min.

agudo Pupila midritica areactiva. Ojo duro a la palpacin. Edemox
1 comp/8 h.
Prdida de visin + halos de colores. Cusimolol
0,5% 1 gt/ 12 h.
Pilocarpina
2% 1 gota cada 5 minutos hasta un total de 6 gotas.

Uvetis Sntoma princeps: intensa fotofobia. Pred-forte
1 gt/ 2 h.
Hiperemia perilmbica intensa. Disminucin de visin Ciclopljico
1 gt/ 6 h.
Cornea transparente. Pupila mitica.
ETIOLOGA PRESENTACIN ACTITUD TERAPUTICA
Hemorragia Prdida completa de la agudeza visual (persiste la percepcin Reposo relativo.Vitrectoma segn origen (en DM tipo I se ha mostrado efi-
vtrea de luz). Puede ir precedida por miodesopias (moscas caz la ciruga precoz) (Ophthalmology 1988; 95: 1307-20).
volantes). La causa ms frecuente es la retinopata diabtica
y los desgarros retinianos.
Alteraciones Afectacin de la agudeza visial central y de la visin de cerca. Valoracin oftalmolgica preferente.
maculares Escotoma central y metamorfopsia (lneas torcidas). Valoracin AGF.
Oclusin arterial Su causa ms frecuente son los mbolos carotdeos. Si transcurren > 2 h todo tto. es intil.
retiniana Clnica variable segn vaso afecto, si se afecta la ACR: 1) Prdi- Las medidas estan encaminadas a producir hipotensin ocular para movi-
da brusca y completa de visin; 2) reflejo directo disminuido lizar el mbolo:
e indirecto conservado; 3) arterias adelgazadas, y 4) mancha - Masaje ocular.
rojo-cereza central con retina adyacente plida. - Manitol
iv 20% 250 cc.

- Edemox
: 2 comprimidos va oral.
- Paracentesis de cmara anterior ocular.
Oclusin venosa La prdida de visin no es completa y es menos brusca que Es importante la valoracin sistmica. Estudios de laboratorio.Tto. fotocoa-
retiniana en la arterial. gulador con lser como profilaxis y/o tratamiento de los neovasos oculares
Las enfermedades que se asocian con mayor frecuencia son (Ophthalmology 1995;102:1434).
la HTA (61%) y la DM (7%). En estados iniciales est contraindicado el tratamiento anticoagulante o
Fondo de ojo: venas dilatadas; edema de papila; hemorragias y antiagregante.
exudados.
Desprendimiento Puede ir precedido de fotopsias y miodesopsias. Alteracin Atropina
1gt/8 h.
de retina visual sectorial (sombra fija). Si afecta la mcula, prdida de Reposo postural.
visin Tratamiento quirrgico.
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97. PRDIDA SBITA DE VISIN (continuacin). L. Gutirrez
Neuritis ptica Prdida brusca de la agudeza visual, generalmente unilateral. Ante sospecha de EM 250 mg, metilprednisolona iv/6 h 3 das. Slo
Disminucin del reflejo fotomotor. Alteracin en la percepcin de las dosis elevadas y a corto plazo reducen el riesgo de recidivas (J Neurol
los colores. Escotoma central. Dolor con los movimientos oculares. 2000; 247(6); 435).
En nios se asocia a infecciones virales (papilitis). Entre 20-40 En neuoropata ptica isqumica, determinacin de VSG , prot. C reactiva,
aos pensar en esclerosis mltiple (cursa con n. retrobulbar). biopsia de arteria temporal e inicio de tto. con metilprednisolona iv
En > 60: causas isqumicas (neuropata ptica isqumica). 2-4 mg/kg cada 24 h si sospecha de arteritis de clulas gigantes.
Patologa de la va Se manifiestan como alteraciones campimtricas bilaterales. Ver protocolo tratamiento ictus vascular.
visual posterior En lesiones a partir del CGL, el reflejo pupilar no se altera. Las
causas ms frecuentes son los ictus vasculares y en 2 lugar los
tumores. A nivel occipital puede no asociar otro dao neurolgico.
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98. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA. C. del Pozo
Definicin AE: frmaco o dispositivo empleado con el fin de prevenir embarazos despus de un coito sin proteccin.
Riesgo global de embarazo en un nico coito desprotegido de 2-4%.
Rgimen Nombre y dosis Especialidades farmacuticas Pauta Riesgo Tasa
en Espaa embarazo fallos
Ms usado hasta 1998 Yuzpe 0,2 mg EE + 1 mg LNG (dosis total). Ovoplex
50/250 g. 4 comprimidos 75% 2-3%

Comprimidos EE 0,05mg / LNG 0,250 mg. Neogynona
50/250 g. (2/12 horas).

en la actualidad Levonorgestrel (LNG) 1.500 mcg Norlevo
, PostinoR
, vikela
Toma nica. 85% 1%

(dosis total). 1.500 g.
en estudio Mifepristona (RU486) 5-10-25-50-600 mg. Mifegine
200 mg. 3 comprimidos (*) 85% 0,9%

(Cochrane Database
Syst Rev 2008 Apr 16; Mifepristona a dosis medias (25-50 mg) toma nica en las primeras 72 h es superior al resto de regmenes.
(2): CD001324) Dependiendo del momento del ciclo y dosis acta retrasando el desarrollo folicular, la ovulacin o impi-
diendo la implantacin.
(*)Uso hospitalario aprobado para interrupcin de embarazo en los primeros 49 das de gestacin asociado a
prostaglandinas.
No aprobado an como mtodo de AE en Espaa. Amplio uso en China.
DIU Cobre AE hasta el 5 da de la postovulacin. Se puede mantener como mtodo de anticoncepcin 98% 0,1%
Uso en medio hospitalario. permanente (3-10 aos).
Mecanismo de accin antiimplantatorio. No aconsejado en jvenes o nulparas. Evitar en sospecha
de EIP o embarazo.
Evitar en mujeres con conductas sexuales de riesgo por ETS.
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98. ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA (continuacin). C. del Pozo
Consideraciones sobre la AE Efectos secundarios
Mayor eficacia en las primeras 72 horas tras el coito sin proteccin. LNG: nuseas 23,1% y vmitos 5,6%, mastodinia, cefaleas,
La siguiente regla tras AE debe aparecer en el momento esperado. mareos, astenia, etc.
Si vmitos en las primeras 3 horas siguientes a la toma debe tomarse otro comprimido. Yuzpe: efectos secundarios similares a LNG, tasas ms altas. Nuseas
Tras AE se recomienda el uso de un mtodo de barrera hasta el siguiente ciclo menstrual. 50%, vmitos 20%.
Mifepristona: retraso de la menstruacin 2-3das.
DIU: metrorragia, hipermenorrea generalmente transitorias.
Contraindicaciones Consideraciones sobre la pauta LNG
Absolutas, no existen. De eleccin actualmente por eficacia y tasa de efectos secundarios.
Relativas, migraa con aura, TEP, embarazo (por ser ineficaz, no por teratogenia). El uso LNG 1.500 mcg no contraindica la continuacin de la anti-
concepcin hormonal regular.
No efecto teratognico si ya existe embarazo en curso.
De eleccin en vctimas de agresin sexual.
Frmacos inductores enzimticos pueden potencialmente afectar a la eficacia de la AE:
Anticonvulsivantes: fenitona, fenobarbial, carbamacepina, oxcarbamacepina. Tuberculostticos: rifampicina y rifabutina. Antibiticos: penicilinas y tetraciclinas, eri-
tromicina, cotrimoxazol. Antimicticos: itraconazol, ketoconazol, fluconazol. Antirretrovirales: amprenavir, nelfinavir, lopinavir, ritonavir, efavirenz, nevirapine, etc.
Otros: lansoprazol, tacrlimus, bosentan.
Para la pauta de LNG se aconseja tomar 3 comp. de 0,75 mg (dosis nica total de 2,25 mg).
Seguimiento Asistencia mdica si existe un retraso de ms de 7 das de la fecha de la menstruacin.
Cuando se prescribe la AE puede ser el momento de informar sobre el uso de mtodos anticonceptivos eficaces, ETS y aconsejar
prcticas sexuales ms seguras.
Localizacin Tubrico 95%, otras localizaciones (abdominal 1,3%, cervical 0,1%, Roptura a las pocas semanas si se localiza en el istmo y entre las semanas
ovrico 0,5%, intramural 0,6%, cuerno uterino 2,5%) 9-16 a nivel intersticial.
Factores de Enfermedad plvica inflamatoria, ciruga tubrica o plvica previa, El 50% de los EE tienen antecedentes de EPI. Recurre en el 15-20% de los
riesgo endometriosis, anomalas uterotubricas, dietilestilbestrol, tabaquis- casos. El DIU no incrementa el riesgo de EE (Lancet 1998;351:1115)
mo, adherencias peritubricas (apendicitis), embarazo ectpico
previo (N Engl J Med 2000, 343:1325).
Clnica Dolor abdominal: sbito, intenso, hipogastrio y/o fosas ilacas, Rotura o distensin de la trompa a partir de semana 5 (80%)
peritonismo. La metrorragia puede confundirse con la menstruacin
Sangrado vaginal: suele preceder al dolor y ser escaso.
Amenorrea: 70% de los casos.
Exploracin Exploracin abdominal: masa anexial en 2/3 partes de los EE. Rotura tubrica: hipotensin, taquicardia, signos de irritacin peritoneal
Tacto vaginal: sangrado en cavidad vaginal. Crvix de coloracin (90%), fiebre (<2%).
azulada (como en embarazo normal) y doloroso a la movilizacin
Diagnstico Test de gestacin en orina (cualitativo): sensibilidad 99%, especifi- Falsos negativos: orina diluida, gestacin muy precoz.
El 40-50% no cidad 99%. Positivo cuando la concentracin de B-hCG > 25 mUI/L Incremento inferior al 50% de la B-hCG srica en 48 horas ndica gestacin
son diagnosti- B-hCG srica (cuantitativo): sensibilidad 100%. Detecta niveles no viable (S: 75%, E: 93%).
cados en la 1 > 5 mUI/l. Determinacin: cuando el test cualitativo es negativo Puede detectar saco gestacional sobre la semana 4,5.
visita. pensar y persiste sospecha y como seguimiento si no se identifica saco Falsos negativos: gran panculo adiposo, estructuras todava no detectables
en ello en gestacional en eco. (1 semana ms tarde que con eco vaginal).
mujer joven Eco vaginal: sospecha de EE cuando no detecta saco gestacional
con dolor intrauterino con B-hCG >1.500 mUI. S 69-99%; E 84-99,6%.
abdominal Eco abdominal: sospecha cuando no detecta saco gestacional
y solicitar intrauterino y niveles B-hCG >6.500 mUI/l.
TIG
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99. EMBARAZO ECTPICO. M. Lpez
Tratamiento Metotrexate: dosis nica 50 mg m
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im superficie corporal (efecti- Efectos secundarios: nuseas, vmitos, diarrea, aplasia medular, hepatotoxi-
del EE en vidad 71%). Un 20% necesitan otro ciclo (efectividad 84-94%) cidad, fotosensibilidad, dolor abdominal (33-59%) en el 3-7 da.
evolucin cuando la B-hCG desciende <15% en la 1semana. Indicacio- La administracin local de metotrexato con ecografa o por laparoscopia
nes: estabilidad hemodinmica, EE < 3,5 cm, ausencia de latido ha mostrado menor efectividad que va sistmica (The Cochrane Library,
fetal, B-hCG <5.000 UI/l. Contraindicaciones: insuficiencia heptica, Issue 1,2001).
renal, leucopenia <2.000 y/o trombopenia (N Engl J Med 2000;
343:1325).
Salpingostoma laparoscpica: Indicaciones: en estabilidad hemodi-
nmica; EE < 5 cm; no rotura de la trompa.
Rotura Laparotoma y salpinguectoma: hemorragia no controlada, dao tubrico extenso, EE recurrente en la misma trompa.
tubrica
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99. EMBARAZO ECTPICO (continuacin). M. Lpez
Persiste sospecha
S
Doble 48 horas
Seriar B-HCG PLS
Figura 1. Algoritmo de manejo
Positivo
Inestable (rotura)
Confirmar
Tratamiento quirrgico
Estable
B-HCG PLS
>1.500 mUI/l
ECO
Embarazo intrauterino Masa anexial No saco
<1.500 mUI/l
No
Actitud expectante
(embarazo no viable 66%)
Negativo
Diagnstico diferencial
Sospecha embarazo ectpico
Test gestacin (TIG)
FRMACOS EN LA GESTACIN
A ser posible, evitar frmacos especialmente las primeras 8 semanas, y en general durante el primer trimestre. La radiografa de trax y TAC craneal sin con-
traste durante el embarazo expone al feto a mnima radiacin, con proteccin abdominal (N Engl J Med 2007;357:489-94).
Patologa Eleccin Alternativas Comentarios
Acn Tpico: eritromicina, clindamicina, perxido Tpico: tretinona. Contraindicado: isotretinona.
de benzoilo. Sistmico: eritromicina.
Anemia Sulfato ferroso, acido flico.
Asma Broncodilatadores: terbutalina, salbutamol, Prednisona vo, metilprednisolona iv. Evitar nedocromilo en primer trimestre.
corticoides, cromoglicato sdico, beta
2
-agonistas.
Cefalea tensional Paracetamol. AAS y AINES, benzodiacepinas. Evitar: AAS y los AINES en el 3
er
trimestre.
Dolor y fiebre Paracetamol, AAS. Ibuprofeno (alternativa a paracetamol Evitar: AAS y los AINES en el 3
er
trimestre.
en 1
er
y 2 trimestre).
Eclampsia (convulsiones) Profilaxis y tratamiento: sulfato de magnesio. Ver captulo Problemas mdicos del
embarazo.
Migraa Paracetamol, codena. Betabloqueantes (propanolol, Evitar: ergotamina, no teratogenicidad, pro-
atenolol) y antidepresivos tricclicos duce vasoconstriccin y contraccin uterina.
(como profilaxis).
Depresin IRSS: fluoxetina (N Engl J Med 2007;356: Litio en principio contraindicado. Ecocardiografa fetal (bajo riesgo de defectos
2684-92). Antidepresivos tricclicos con precau- cardiovasculares en 1
er
trimestre).
cin 1
er
trimestre (maprotilina)
1
.
Diabetes Insulina humana. Insulina bovina o porcina. Evitar antidiabticos orales.
Estreimiento
1
Glicerina, sorbitol, lactulosa, fibra diettica, Fenolftalena, bisacodilo, hidrxido de
metilcelulosa. magnesio.
Hipertensin Labetalol, metildopa, antagonistas del calcio Betabloqueantes (propranolol, Evitar: IECA: riesgo de insuficiencia renal neo-
(verapamilo). atenolol), prazosn, hidralacina natal grave. Evitar si es posible tratamiento en
Crisis hipertensiva y preeclampsia: hidralacina. primer trimestre.
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100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA. J. Milln
Hipertiroidismo
1
Propiltiouracilo, betabloqueantes. Metimazol, carbimazol. Evitar yodo radiactivo.
Hipotiroidismo L-tiroxina.
Infecciones
1
Amoxicilina, cefuroxima, ceftriaxona, penicilina, Fosfomicina, nitrofurantona, amika- Evitar: metronidazol (en el 1
er
trimestre).
eritromicina, permetrina 5%, nitrofurantona cina, gentamicina, aztreonam, vanco- Quinolonas, tetraciclinas y quinina.
isoniacida, rifampicina, etambutol. micina, clindamicina. Miconazol, clo-
Aciclovir, cloroquina. Anfotericina B, nistatina. trimazol.
Insomnio
1
Zolpidem.
Nuseas, vmitos y Doxilamina y piridoxina (en combinacin). Clorpromazina, metoclopramida,
mareo difenhidramina.
Prurito Tpico: cremas hidratantes, de xido de zinc, Tpico: anestsicos locales.
corticoides.
Sistmico: dexclorfeniramina, hidroxicina,
difenhidramina, glucocorticoides, astemizol
Rinitis alrgica Tpico: corticoides, cromoglicato, oximeta- Sistmico: difenhidramina, dimen-
zolina, fenilefrina, nafazolina. hidrinato, astemizol.
Taquicardia Adenosina, atenolol, propanolol, verapamilo.
supraventricular
Tos Difenhidramina, codena, dextrometorfano.
Tromboflebitis, TVP Heparina, antifibrinolticos. 2-3
er
trimestre: dicumarinicos (pasar
a HBPM en parto).
lcus peptico1 Sucralfato Ranitidina, famotidina.
(N Engl J Med 1998; 328:1128, N Engl J Med 2003;349:2556-59) 1 (http://www.guiaterapeutica.net/3edicion+/a11.php)
FRMACOS DE ELECCIN EN LA LACTANCIA
El objetivo es disminuir la exposicin del lactante (evitar frmacos de accin prolongada, dar la dosis durante la tetada o inmediatamente despus).
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100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA (continuacin). J. Milln
Analgesia Paracetamol, AINES, codena, morfina, meperidina.
Anticoagulantes Icumarol, warfarina, heparina, HBPM.
Antihistamnicos Astemizol, clorfeniramina, difenhidramina, ebastina, cetirizina.
Asma Tratamiento tpico convencional, evitar antileucotrienos.
Cardiovascular Digoxina, diltiazem, isopiramida, hidralacina, labetalol, lidocana, captopril, enalapril.
Diurticos Acetazolamida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona.
Epilepsia Valproico, carbamacepina, fenitona.
Hormonas Corticoides, antitiroideos, levotiroxina, insulina y anticonceptivos hormonales.
Infecciones Penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, Evitar cloranfenicol (anemia aplsica); tetraciclinas (alteracin de la coloracin de
Eritromicina, tetraciclinas tpicas, aztreonam, los dientes); quinolonas.
antifngicos (nistatina, clotrimazol), aminoglu-
csidos (gentamicina, estreptomicina).
Macrlidos.
Migraa Sumatriptn. Ergotamina: puede inhibir la secrecin de prolactina durante la lactancia.
Prurito, urticaria Loratadina. Se pueden usar otros anti H1 pero no estn establecidas sus concentraciones.
Tromboflebitis y TVP Warfarina, acenocumarol, heparina sdica Niveles indetectables en el lactante. No se afectan los tiempos de hemorragia.
y HBP.
Vmitos Metoclopramida. Aumenta secrecin lctea.
(N Engl J Med 1998; 328:1128, N Engl J Med 2003;349:2556-59).
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100. FRMACOS EN LA GESTACIN Y LACTANCIA (continuacin). J. Milln
Clnica Adolescencia y perimenopausia: Edad frtil: Postmenopausia:
Hemorragia uterina Alteraciones del ciclo menstrual por exceso: Mujeres con ciclos ovulatorios con: Cualquier sangrado vaginal tras 12 meses
disfuncional o anmala sangrado vaginal cclico o no. -Hemorragias intermenstruales por dis- de amenorrea con independencia de la
Causa ms frecuente, fallo ovulatorio: minucin de estrgenos en la ovulacin. intensidad, frecuencia o duracin.
-Anovulacin (la falta de cuerpo lteo provoca -Polimenorreas por fases proliferativa o
slo accin estrognica sobre el endometrio, secretora acortadas por alteraciones de
que prolifera sin control). la ovulacin.
-Insuficiencia de cuerpo lteo o fase ltea
corta (progesterona insuficiente en 2 fase
del ciclo: ciclos acortados).
Diagnstico Anamnesis detallada: excluir otras patologas, ingesta de frmacos, estrs emocional o fsico, cambios bruscos de peso.
Historia menstrual: FM, FUR, Menarquia, otros sntomas asociados al sangrado (dolor, distermia, alteraciones flujo, etc.).
Exploracin general: descartas signos de otras patologas (endocrinopatas, virilizacin, anemia, anorexia, obesidad, etc.).
Exploracin ginecolgica: descartar lesiones traumticas, infecciones, eritroplasia, masas genitales, gestacin, etc.).
Pruebas complementarias (valorar segn casos y edad de la paciente):
-Hemograma y hemostasia (valorar repercusin hemodinmica y descartar coagulopatas).
-Funcin heptica y renal (ante sospecha de nefro o hepatopata).
-Estudio hormonal (cuando se descarta yatrogenia y causa orgnica y persiste la alteracin menstrual).
-Sedimento urinario/sangre oculta en heces (si no se objetivan restos hemticos en vagina).
-TIG/B-HCG (en adolescentes, edad frtil y premenopausia).
-Ecografa abdominal y transvaginal.
- Biopsia de endometrio (imprescindible en postmenopausia).
-Histeroscopia diagnstica.
-Legrado fraccionado (para toma endometrial y endocervical).
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101. HEMORRAGIA VAGINAL. R. Balanz

Tratamiento Mdico (cuando se descarta causa orgnica): Quirrgico (depende del hallazgo):
-Preparados con estrgenos y progestgenos (tiles en perimenopausia -Legrado o aspirado hemosttico de cavidad endometrial.
con sntomas climatricos y en metropata juvenil) (Tablas 1 y 2) -Tcnica quirrgica en funcin de hallazgos si existe causa
-Gestgenos (no tiles en hemorragia aguda; slo para ttos. a largo plazo). orgnica.
Favorecen la atrofia endometrial (Tabla 3).
-Antiprostaglandnicos (disminuyen la cantidad de sangrado en un 30%)
(Tabla 4).
-Antifibrinolticos (disminuyen la intensidad del sangrado en un 50%)
(Tabla 5).
-Anlogos de la GnRh (slo en pacientes con patologa de base que
contraindica el uso de otros frmacos; no usar a largo plazo por sus
efectos secundarios) (Tabla 6).
-DIU liberador de levonorgestrel (atrofia el endometrio, con reduccin
del sangrado mayor al 90%). Mirena
.
Tabla 1. Principio activo Nombre comercial Pauta
Anticonceptivos de
dosis baja o media Etinilestradiol 20 g Suavuret
1 comp/24 h, 21 das, descanso de 7 das.

Desogestrel 150 g
Etinilestradiol 20 g Harmonet

Gestodeno 75 g Meliane
Etinilestradiol 30 g Gynovin

Gestodeno 75 g Minulet
Etinilestradiol 30 g Microdiol

Desogestrel 150 g
Etinilestradiol 20 g Loette

Levonorgestrel 100 g Loette diario
1 comp/24 h, 28 das, sin descanso.

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Etinilestradiol 30 g Microgynon

Levonorgestrel 150 g Ovoplex
Etinilestradiol 15 g Melodene

Gestodeno 60 g Minesse
Etinilestradiol 0,02 mg Yasmin

Drospirenona 3 mg Yasminelle

Combinados de
estrgenos y Valerato de estradiol 2 mg (11 comp) Progyluton

progestgenos NO Valerato de estradiol 2 mg + norgestrel 0,5 mg (10 comp)
anticonceptivos Valerato de estradiol 2 mg (11 comp) Perifem

Valerato de estradiol 2 mg + medroxiprogesterona 10 mg
(10 comp)
Valerato de estradiol 2 mg (11 comp) Climen

Valerato de estradiol 2 mg + ciproterona acetato 1 mg Clisin
(10 comp)
Valerato de estradiol 2 mg (16 comp) Auroclim

Valerato de estradiol 2 mg + levonorgestrel 75 g (12 comp) Nuvelle

Gestgenos Medroxiprogesterona Progevera
10-20 mg/24 h, vo, del da 16 al 25 de ciclo.

Progesterona natural micronizada Progeffick
200-300 mg/24 h, vo o vaginal, del da 16 al 25

Utrogestan
de ciclo.
Noretisterona Primolut Nor

Linestrenol Orgametril

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Medrogestona Colpro
5-10 mg/24 h, vo, 5, del da 16 al 25 de ciclo.

Dehidrogesterona Duphaston

Antiprostaglandnicos
cido mefenmico Coslan
500 mg/8 h, vo, hasta dejar de sangrar.

Naproxeno Antalgin
250-500 mg/6-8 h, vo, hasta dejar de sangrar.

Naprosyn
Piroxicam Feldene
20 mg/12 h, vo, hasta dejar de sangrar.

Improntal

Antifibrinolticos
cido aminocaproico Caprofides Solucin: 15 ml/6 h, hasta dejar de sangrar, una
hemosttico
cucharada sopera).
Capromin Fides
Ampollas: 4-6 amp/24 h, vo o iv.

cido traxenmico Amchafibrin 500 mg Comprimidos: 500-1.500 mg/2-3 veces al da,
hasta dejar de sangrar.
Ampollas: 500-1.000 mg/2-3 veces al da, vo,
im o iv.
Anlogos de la GnRh
Goserelina 3,6 mg Zoladex
1 inyeccin sc/mes, 6 meses.

Leuprolerina 3,75 mg Ginecrin depot
1 inyeccin im/mes, 6 meses.

Nafarelina 200 g Synarel
1pulverizacin intranasal/12 h, 6 meses

(alternar la fosa nasal).
Triptorelina 3,75 mg Decapeptyl
1 inyeccin/mes, im, 6 meses.

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Hipertensin crnica HTA crnica: Diagnstico Tratamiento
y gestacin Concepto: HTA previa al embarazo o que Criterio:TA > 140/90 mmHg (2 tomas) Fondo:
se detecta antes de semana 20 o si se detecta 1 Intentar clasificarla, para ello: -Alfametildopa (Aldomet
) 250 mg/8 h.
tras la semana 20 pero persiste ms de 12 - Hemograma. -Hidralazina (Hydrapres
) 10-20 mg/8 h.
semanas en el postparto. - Coagulacin. -Labetalol (Trandate
) 100-200 mg/8 h.
Incidencia: 1-5% de gestantes. - Proteinuria de 24 h. -Nifedipino (Adalat
) 10 mg/6 h.
Complicaciones obsttricas: preeclampsia - Funcin renal. Crisis hipertensiva:
(10-15%), parto pretrmino y desprendimien- - Funcin heptica. -Labetalol 10 mg iv/5-10 min (mx.: 300 mg/h).
de de placenta. - Fondo de ojo. -Hidralazina 5-10 mg IVen 1-2 min. Si no
Complicaciones maternas: ACV, accidentes - ECG. cede, repetir/10 min (hasta un mx. de 4
coronarios (son raras). En la preeclampsia solicitar: veces. Si responde: perfusin continua 3-10
HTA crnica con preeclampsia: - Hemoconcentracin. mg/h, si no reponde. Cambiar a otro agente.
HTA ya conocida en la que surge proteinuria - Trombopenia. No utilizar:
con/sin edemas a partir de semana 20 - Proteinuria >0,3 gr/24 h, en ausencia Diurticos (en caso necesario: furosemida
(10-15% de gestantes con HTA crnica). de infeccin urinaria. vo o iv en HTA dependientes del sodio),
- Hiperuricemia. IECAs y atenolol.
- Alteracin funcin renal y heptica, en Finalizar gestacin a trmino (37 sem); si
casos graves. aparecen complicaciones: maduracin
pulmonar fetal y finalizar, si es posible,
despus de semana 30-33.
Patologa tiroidea y Hipotiroidismo: Tratamiento:
gestacin Incidencia del hipotiroidismo clnico en gestantes: 0,5%. Levotiroxina .
(Protocolos SEGO, 2004) Diagnstico: TSH elevada con T4 y T3 bajas; Ac antimicrosomal Las dosis recomendadas son:
y antiroglobilina (dd tiroiditis). Dosis inicial: 150 g/da o 2 g/kg peso actual/da.
Hacer controles analticos trimestrales. Si se descubre en el Reajustes:
embarazo realizar controles mensuales hasta normalizar funcin TSH elevada pero <10 mU/ml, aadir 50 g/da.
tiroidea. TSH 11-19 mU/ml, aadir 75 g/da.
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102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO. R. Balanz

Objetivo: mantener niveles de T3 y T4 en lmites altos de TSH =20 mU/ml: aadir 100 g/da.
normalidad. En hipotiroidismo subclnico: suplementar con levotiroxina hasta la
Si buen control: no morbilidad maternofetal. normalizacin de THS.
Riesgos mal control: coma mixomatoso materno (raro pero alta
mortalidad), bajo peso al nacimiento, retraso psicomotor, bocio
congnito.
Hipertiroidismo: Tratamiento:
Incidencia del hipertiroidismo en gestacin: 0,2%. Propiltiouracilo (de eleccin):100-150 mg/8 h (Propacil
).
Diagnstico: TSH < 0,05 U/ml con T3 y T4 aumentadas. Si taquicardia materna: propanolol 20-40 mg/8-12 h. Objetivo: man-
Hacer controles, al menos, trimestrales. tener FC entre 80-90 lat/min.
Objetivo: mantener T4 en lmite alto de la normalidad. Crisis tirotxica:
Si buen control: no morbilidad maternofetal. Reposicin de fluidos y electrlitos.
Riesgos mal control: insuficiencia cardaca y crisis tirotxica Antipirticos: salicilatos, paracetamol, medidas fsicas, compresas
maternas (alta mortalidad); en feto: CIR, craneosinstosis, exof- hmedas fras.
talmos, insuficencia cardaca, hepatoesplenomegalia; sobre la Aporte de caloras. Glucosa.
gestacin: prematuridad, desprendimiento de placenta, trastornos Tratamiento etiolgico de la causa desencadenante. Si es el parto,
hipertensivos del embarazo. intentar detenerlo. No dejarlo evolucionar si las indicaciones
maternas son ms importantes que las fetales
Oxigenoterapia.
Digoxina para el fallo cardaco congestivo.
Cardiopatas y Incidencia: 0,4-2%. Desaconsejar gestacin o, si existe, Frmacos cardiovasculares relativamente
gestacin Alta mortalidad (sobre todo miocardio- aconsejar interrupcinde embarazo si: seguros en la gestacin y lactancia
(Protocolos SEGO, 2006) patas dilatadas y el sndrome de Marfan). -Grado funcional III y IV con repercusin (categora C de la FDA):
Influencia de la gestacin sobre la cardiopata: severa de la funcin cardaca. Adenosina, amilorida. -bloqueantes.
en general: la gestacin empeora un grado en -HT pulmonar. Antagonistas del calcio, digoxina, flecainida,
la clasificacin funcional de la NYHA. -Lesiones obstructivas izquierdas severas. HBPM, lidocana, mexiletina, procainamida,
quinidina.
102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO (continuacin). R. Balanz
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Influencia de la cardiopata sobre la gestacin: - Sdme. de Marfan con raz artica > 4 cm. Contraindicados (categora D):
aumenta la incidencia de parto pretrmino, CIR, - Cardiopatas complejas ciangenas. IECA, antagonistas de angiotensina II,
prdida bienestar fetal y mortalidad perinatal - Portadoras de vlvulas artificiales con warfarina, amiodarona, fenitona,
(x10) y existe riesgo de recurrencia. anticoagulacin. espironolactona.
-Antecedente de miocardiopata aso-
ciada al embarazo.
Infeccin urinaria y Las formas clnicas y frecuencia de presentacin de ITU durante Tratamiento:
gestacin el embarzo son las siguientes: Hacer urocultivo en primer trimestre a todas las gestantes.
(Protocolos SEGO, 2004) -Bacteriuria asintomtica: 2-11%. Ante sospecha de cistitis y pielonefritis iniciar tratamiento
-Cistitis: 1,5%. emprico para evitar bacteriemia/sepsis y evitar riesgo de parto
-Pielonefritis aguda: 1,2%. pretrmino.
Etiologa: El germen ms frecuente es E. coli (85%), seguidos de Tratar la bacteriuria asintomtica (est aumentado el riesgo de
Klebsiella y Proteus. pielonefritis).
Tratamiento de la 1 Opcin: 2 Opcin y/o alergia betalactmicos
bacteriuria asintomtica Amoxicilina/clavulnico 500 mg/8 h, vo 7 das Fosfomicina trometamol 3 g, vo (dosis nica)
y de la cistitis Cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, vo 7 das Niltrofurantoina 50-100 mg / 6 h, vo 7 das
Cefixima 400 mg/24 h, vo 7 das
Tratamiento de la Amoxicilina/clavulnico(*) 1 g/8 h iv 14 das Aztreonam 1 g/8 h iv 14 das
pielonefritis Cefuroxima axetilo 750 mg/8 h iv 14 das Fosfomicina trometamol 300 mg/kg/da 14 das
extrahospitalaria Ceftriaxona (**) 1 g/24 h iv o im 14 das Gentamicina o Tobramicina 3 mg/kg/da iv o im 14 das
(*)Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas se pasar el mismo antibitico a va oral (segn el resultado del antibiograma), hasta comple-
tar 14 das de tratamiento. (**)Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas podr pasarse a terapia secuencial con cefixima 400 mg oral.
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Tratamiento de la Aztreonam (*) 1 g/8 h iv 14 das (**) Amikacina 15 mg/kg/da 14 das (**)
sepsis y/o pielonefritis Ceftacidina (*) 1 g/8 h iv 14 das (**) Fosfomicina trometamol (#) 200 mg/kg/da 14 das (**)
intrahospitalaria Cefepime (*) 1 g/8 h iv 14 das (**)
El aztreonam se considera un frmaco de primera eleccin que puede administrarse incluso en pacientes con alergia a los betalact-
micos al no presentar reacciones cruzadas con este grupo de antibiticos. (*) Si se sospecha infeccin por enterocco (tincin de gram
que muestra microorganismos grampositivos), administracin previa de aztreonam o cefalosporinas, aadir ampicilina 1 g/6 h o valorar
iniciar tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4 g/8h (**). Si la sepsis es secundaria a manipulacin de la va urinaria
puede acortarse la duracin del tratamiento a 10 das completando el mismo por va oral segn antibiograma.
Hepatopatas y Colestasis intraheptica: Hepatitis A:
gestacin - Clnica: prurito severo en palmas y plantas que aumenta por la Riesgo de prematuridad si se produce en III trimestre.
(Protocolos SEGO, 2006) noche; lesiones por rascado; un 10% ictericia. Manejo igual que fuera del embarazo.
- Diagnstico: aumento cidos biliares (> 80%), aumento de Hepatitis B:
transaminasas (20-60%), aumento Bb directa (10-20%), aumento 1-2 /1.000 embarazos. Existe transmisin vertical.
FA hasta 7-10 veces sobre valor normal. Infeccin aguda: manejo igual que en no gestantes.
-Riesgos: prematuridad, prdida de bienestar fetal, hipoxia fetal Hepatitis B crnica: transmisin fetal 10-20%; si es positivo el HbeAg
intaratero. aumenta morbimortalidad fetal.
- Tratamiento: de eleccin: cido ursodesoxiclico (Ursochol
), Hepatitis C:
10-16 mg/kg/da (suplementar con vit. K). Dexametasona Transmisin vertical 4-12%, siendo mayor si carga viral elevada o
12 mg/24 h, 1 semana (aadir si no responde al anterior). Luego si se adquiere en III trimestre.
disminuir dosis en los 3 das siguientes. Infeccin aguda: Manejo igual que en no gestantes.
Epilepsia y gestacin Prevalencia < 1%. Entre 5-30% de casos aumenta la frecuencia Tratamiento:
(Protocolos SEGO, 2008) de convulsiones con la gestacin. - Carbamacepina (Tegretol
) 10-30 mg/kg/da, en crisis parciales.

- Riesgo de las convulsiones: prdida gestacional, prematuridad, - Fenitona 5 mg/kg/da, en crisis generalizadas.
hemorragia fetal en SNC, anoxia fetal, desprendimiento de pla- - Otros: cido valproico, lamotrigina.
centa, amniorrexis
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- Riesgo de tto. anticonvulsivante: teratogenia (3,7% en monotera- Importante:
pia y 6% en politerapia); sobre todo el cido valproico y trimetadina. Suplementar con cido flico (5 mg/da).
El tratamiento debe ser, siempre que se pueda, monoterapia y No justificado cambios de tto si estn controladas las crisis.
con la dosis eficaz ms baja posible. Indispensable diagnstico prenatal (descartar teratogenia).
Diabetes pregesta- Suponen el 10% de las diabetes durante el embarazo: Tratamiento:
cional y gestacin - Controles durante gestacin: peso y TA/2 semanas; urocultivo y - Dieta, ejercicio e insulina (segn pauta endocrino).
(Protocolos SEGO, 2007 HbA1c mensual; bioqumica completa, albuminuria y fondo de - Objetivo: Glucemia basal < 70-90 y 1 h postprandial < 140 mg/dl;
y Gua asistencial de la ojo trimestral. HbA1c: media +/- 2 DE; ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
GEDE 2006) - Criterios de ingreso: mal control metablico, enfermedades - Autocontroles diarios con 3 glucemias preprandiales diarias y 3
asociadas, cetosis, complicaciones obsttricas. postprandiales a das alternos. Cetonuria basal si glucemia > 200
- Riesgo para gestacin: macrosoma; CIR; malformaciones con- mg/dl para descartar cetosis/cetoacidosis.
gnitas; poliglobulia, ictericia, hipoglucemia e hipocalcemia neonatal. - Suplemento de c. flico (4 mg/da) y yodo (100-200 g/da).
- Riesgo materno: retinopata diabtica; nefropata e HTA; - NO antidiabticos orales.
neuropata.
Asma y gestacin - Incidencia: 0,5-1% de embarazos (173 empeoran con la gestacin) Tratamiento (igual que no gestante):
(Grupo de trabajo de la - No aumenta mortalidad materna ni fetal si est bien controlada 1. Corticoides:
SEPAR, 1998) - Complicaciones maternofetales en asma no controlado: hipere- - Inhalados: budesonia (Pulmicort
), beclometasona (Becloforte
)
mesis, HTA, CIR, prematuridad; hipoxemia fetal/neonatal; aumento 400-1.600 g/da.
mortalidad perinatal. - Sistmicos (en crisis agudas si no responde a inhalados):
metilprednisolona (Urbason
) 1 mg/kg iv; prednisona (Dacortin
)
vo 40 mg/da, 1 semana, seguidos de dosis decrecientes durante
7-10 das.
2. Broncodilatadores:
-beta
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adrenrgicos: salbutamol (Ventolin
), terbutalina (Terbasmn
)
inhalados: 2 inhalaciones a demanda. No ms de 4 veces al da.
- Anticolinrgicos inhalados: bromuro de ipatropium (Atrovent
)
80 g/6-8 h. Slo en casos severos o si patologa obstructiva crnica.
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102. PROBLEMAS MDICOS EN EL EMBARAZO (Continuacin). R. Balanz

Diagnstico Anamnesis: tipo de sustancia txica, momento Exploracin fsica: valoracin signos vitales Pruebas complementarias: solicitar HG,
de la administracin, va de administracin, (TA, Fc, Fr, T), funcin neurolgica (nivel hemostasia, BQ (glucosa, creatinina, iones, per-
dosis administrada, asociacin de otros txicos. de conciencia), cardiopulmonar y meta- fil heptico), gasometria arterial, ECG y Rx
*Si se desconoce la composicin del producto blica trax.
o propiedades qumicas recurrir al Instituto *Si se desconoce el medicamento solicitar de
Nacional de Toxicologa: 914112676. forma emprica niveles de paracetamol, salici-
latos y antidepresivos triciclicos por su poten-
cial gravedad.
*En intoxicaciones graves si se desconoce o
pueden existir implicaciones legales, valorar rea-
lizacin de anlisis toxicolgico mediante mues-
tras de sangre, orina y contenido gstrico, con
servndolos a 4C para su posterior estudio.
Medidas generales 1) Proteccin de la va area. 2) Estabilizacin hemodinmica: si hipotensin fluidoterapia y en algunos casos aminas vasoactivas (dopamina
generalmente, pero en caso de intoxicacin por alfabloqueantes y antidepresivos triciclicos utilizar noradrenalina, es menos arritmog-
nico). 3) Tto. de las arritmias. 4) Tto. de las convulsiones: slo ante episodios muy repetidos o status para evitar potenciar la depresin
del SNC (diazepam 10 mg iv, clonacepam 2 mg en 100 SF en 10 min). 5) Tto. del coma: si se desconoce la causa y ante sospecha de
intoxicacin descartar hipoglucemia (en caso de duda administrar glucosmon iv), administrar dosis cada 5 min de 0,4 mg iv de naloxona
(mx. 4 mg), dosis cada 5 min de 0,3 mg de flumacenil (mx. 2 mg), tiamina 1 amp im y oxigenoterapia al 50%.
Medidas para dis- A) Vaciado gstrico: indicado en aquellos pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente peligrosa para la vida de un txi-
minuir la absorcin co en las 2 horas previas o puede alargarse hasta 6 horas despus de la ingesta de salicilatos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, opi-
del txico ceos o productos anticolinrgicos. Mtodos: 1) Induccin del vmito: indicado en nios, pacientes que se niegan al lavado gstrico y en
el medio extrahospitalario. En desuso. Se realiza con jarabe de ipecacuana (30 ml en 200 ml de agua, puede repetirse a los 25 minutos).
Contraindicado en: disminucin del nivel de conciencia, ingestin de custicos, derivados del petrleo, estimulantes del SNC, riesgo de
convulsiones, ditesis hemorrgicas o en pacientes embarazadas. 2) Lavado gstrico: de eleccin en el medio hospitalario y en adultos.
Contraindicado en: paciente en coma, postingestin de custicos, derivados del petrleo u objetos cortantes y lesiones esofgicas pre-
vias. Mtodo: colocar al individuo en decbito lateral izquierdo y Trendelemburg. Sonda orogstrica multiperforada de 12-13 mm de
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103. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES. N. Giner
dimetro (la SNG puede daar la mucosa nasal y causar epistaxis severa), introduccin de 250 cc de SF y aspirar al minuto, as sucesiva-
mente hasta obtener un lquido limpio. Si el enfermo est inconsciente proceder a intubacin endotraqueal previa. Asociacin Espaola
de Toxicologa, Seccin de Toxicologa Clnica . Tratamiento general de las intoxicaciones agudas (Enero 2004).
B) Carbn activado: es un agente adsorbente. Indicado en las ingestas recientes, menos de dos horas (en la prctica suele admi-
nistrarse en las primeras 4 horas). La dosis de carbn en el adulto recomendada es 50 g disueltos en 200 ml de agua tibia o de 1 g/kg
en nios administrados por va oral o SNG (tras vaciado gstrico). Administracin de dosis sucesivas cada 3 horas hasta un mximo de
12 horas (o 24 h en casos muy graves) en: 1) Ingesta de preparados farmacuticos tipo Retard; 2) sustancias con recirculacin ente-
roheptica activa: Amanita phalloides, digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricclicos; 3) que tiendan
a difundir del plasma a la luz intestinal: teofilina, fenobarbital, digoxina, salicilatos; 4) productos muy txicos o a dosis capaces de gene-
rar secuelas o la muerte: arsnico, insecticidas organofosforados. (*Mezclar con la primera dosis de carbn, 30 g de sulfato sdico como
catrtico en dosis nica). No es eficaz en: acetilcistena, cido brico, cianuro, custicos, DDT (insecticida organoclorado), etanol, hierro,
etilenglicol, ipecacuana, litio, malatin, metanol, derivados del petrleo, potasio. Contraindicado en: va area no protegida, alteraciones
anatmicas del tracto gastrointestinal, intoxicaciones por hidrocarburos (puede aumentar el riesgo de aspiracin), si se prevee una endos-
copia (intoxicacin por corrosivos).
(Compliance for single and multiple dose regimens of superactivated charcoal: a prospective study of patients in a clinical trial. Clinical
toxicology. Philadelphia, Pa. 2007).
C) Extraccin digestiva baja: 1) Lavado intestinal: administracin enteral de grandes cantidades de una solucin osmtica
para conseguir una diarrea acuosa que arrastre los txicos del intestino y disminuir la absorcin. Indicaciones: intoxicaciones graves por
txicos no absorvibles, sobre todo por hierro, Intoxicaciones por frmacos de accin retardada y para la eliminacin de paquetes de dro-
gas ingeridos (cocana). Contraindicaciones: perforacin u obstruccin intestinal, hemorragia gastrointestinal clnicamente significativa, leo,
va area no protegida, inestabilidad hemodinmica y vmitos incontrolables. Mtodo: administracin de una solucin de polietilenglicol
(Colyte
, Bohm
en sobres de 17,5 g para disolver en 250 ml de agua), por va oral o SNG a una dosis para adultos >12 aos de 1,5 a 2
litros cada hora hasta que el afluente rectal sea claro. 2) Catrticos: su nica indicacin es la prevencin del estreimiento asociado a la
utilizacin del carbn activado (sorbitol al 70%, sulfato sdico o manitol).
D) Ciruga: de eleccin en el tto de los body packers y body stuffer.
E) Lavado con suero fisiolgico: cuando la va de entrada sea cutnea u ocular, se deber realizar durante 15-20 minutos. En
el caso de la va cutnea (herbicidas, insecticidas), retirar la ropa del paciente y lavar la superficie con agua y jabn.
F) Va de entrada respiratoria: retirar a la vctima del lugar de la intoxicacin y administrar oxgeno.
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Medidas para A) Diuresis forzada: slo indicada en intoxicaciones graves en las que el txico o su metabolito se eliminan va renal. Se requiere
aumentar la control estricto de: diuresis, PVC, balance hdrico, pH plasmtico y urinario e iones plasmticos. Contraindicaciones: insuficiencia renal e
eliminacion del insuficiencia cardaca. Pauta: primero restablecer la volemia adecuada: 1.000 ml de SG 5% + 500 ml de SF 0,9% + CLK (en funcin de la
txico potasemia) a pasar en 1 hora.Tras restablecer la volemia continuar con el tipo de diuresis especfica (segn el txico) a pasar en 4 horas:
Diuresis forzada alcalina (barbitricos, salicilatos, metrotexate): Diuresis forzada neutra (litio, quinidina, anfetaminas, bromo, talio, Amanita
500 ml de SG 5% + 10 mEq de KCL. phalloides y paraquat):
500 ml de SS 0,9% + 10 mEq de KCL. 500 ml de SG 5% + 10 mEq de KCL.
500 ml de bicarbonato 1/6 M. 1.000 ml de SS 09% + 20 mEq de KCL.
500 ml de manitol 10% + 10 mEq de KCL. 500 ml de manitol 10%.
La diuresis forzada cida ya no se recomienda en ningn caso.
B) Depuracin extrarrenal: indicada en intoxicacin severa resistente a medidas anteriores, cuando alcancen niveles sricos muy
altos del txico y/o insuficiencia heptica o renal que limiten el aclaramiento del txico. Tcnicas: hemodilisis (etanol, metanol,
salicilatos, litio, teofilina, fenobarbital); hemoperfusin (barbitricos, fenitona, amanita, sedantes); plasmafresis (amanita, paraquat, horm.
tiroideas); exanguinotransfusin (metahemoglobinemia) (Manual de diagnstico y terapeutica mdica 12 de octubre 6 ed. 2007, cap. 80)
Antdotos Son medicamentos que impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos sntomas y signos de las intoxicaciones. Se detallan en el
tratamiento especfico de cada txico.
Valoracin En las intoxicacones con intento de autlisis, previo al alta debe realizarse una valoracin psiquitrica. En caso de intoxicacin grave o mor-
psiquitrica tal debe realizar un parte de lesiones a la autoridad judicial.
Criterios de ingreso 1) Intoxicacin grave: presencia de coma, depresin respiratoria, necesidad de ventilacin mecnica, shock, arritmias, edema pulmonar,
en UCI hiper o hipotermia, o convulsiones; 2) dosis letal del txico; 3) necesidad de medidas especiales: hemodilisis; 4) nula respuesta al tto.
convencional, y 5) existencia de patologa previa que agrave la intoxicacin.
Clnica Producen alteraciones en el equilibrio cido-base e hidroelectroltico.
Tras un perodo de latencia de 30 minutos, salicilismo.
1 fase o intoxicacin leve: nuseas, vmitos, malestar abdominal, acufenos, sudoracin, delirio.
2 fase: hiperventilacin y alcalosis respiratoria.
3 fase: acidosis metablica, deshidratacin, hipo o hipernatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipoglucemia.
4 fase o intoxicacin grave: alteraciones neurolgicas, convulsiones (mal pronstico), SDRA,
edema pulmonar no cardiognico.
Dosis txica: en adultos sanos, de 150-200 mg/kg (10 g). Menores de 12 aos, 0,15 g/kg/da.
Dosis letal, 20-30 g en adultos.
La vida media es aproximadamente de 22 horas. La gravedad de la intoxicacin depende de
la edad del paciente y la dosis absorbida.
Diagnstico 1) Sospecha clnica.
2) Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, orina (iones y pH).
Niveles plasmticos de salicilatos (figura 1). Repetir niveles a las 6 horas de la ingesta.
3) Rx trax.
4) ECG.
Tratamiento 1) Iniciarlo lo antes posible si las concentraciones son indicativas de dosis txicas.
2) Medidas generales consistentes en lavado gstrico y administracin de carbn activado.
3) Rehidratacin y alcalinizacin urinaria:
- En la primera hora: SG al 5%, 1000 ml + 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M (mantener pH urinario entre 8-8,5).
- En las siguientes 4 horas administrar, sucesivamente:
a) 500 ml de bicarbonato sdico 1/6 M. b) 500 ml de SG al 5% + 10 mEq de ClK.
c) 500 ml de SF + 10 mEq de ClK. c) 500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de ClK.
- Si el pH urinario es < 75, se aadirn bolos iv de 20 mEq de bicarbonato sdico 1 M.
4) Omeprazol: 1 ampolla en 100 cc de SG5%/12 h.
5) Si convulsiones, diazepam 5 mg iv.
6) Hemodialisis: si concentraciones de salicilato superior a 100 mg/ml, o inferiores si presentan insuficiencia renal, cardaca o acidosis intratable
(ingreso en UCI). Contraindicado el uso de diurticos potentes (furosemida).
7) Tratamiento del edema pulmonar no cardiognico, mediante ventilacin mecnica.
8) Hipoprotrombinemia: se administrar vitamina K.
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104. INTOXICACIONES POR SALICILATOS. J. Snchez
Figura 1. Normograma de Done.
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Niveles sricos (mg%)
Grave
Moderada
Leve
Asintomtica
Etiologa Accidental o intencionada. Cada vez ms frecuente. Los sntomas aparecen con ingesta que supere cinco veces la dosis teraputica mxima
diaria (>1 g de verapamil, nifedipino, diltiazem). Los preparados retard pueden producir sntomas 12 horas despus de la ingesta.
Clasificacin No dihidropiridnicos: verapamilo y diltiazem.
Dihidropiridinicos: Nifedipino, lecardipino, amlodipino, nimodipino, etc.
Clnica Cardiovasculares: hipotensin refractaria, bradiarritmias, bloqueo AV e insuficiencia cardaca hasta EAP.
Neurolgicas: vrtigo, confusin, coma y convulsiones.
Metablicas: hiperglucemia, acidosis metablica.
Otros: nuseas y vmitos, estreimiento, leo y debilidad generalizada.
Diagnstico Anamnesis. Hemograma, bioqumica, gasometra arterial, coagulacin. Radiografa de trax. ECG.
Evolucin Monitorizacin cardaca y de tensin arterial. **El calcio srico suele ser normal.
Tratamiento 1) Medidas de resucitacin: ABCDE.
2) Lavado gstrico y administracin de dosis repetidas de carbn activado (2-14 horas postingesta).
Considerar lavado intestinal total si la intoxicacin es por preparados retard.
3) Antdoto: Glucobionato clcico (Calcium Sandoz al 10%): 0,2-0,5 ml/kg iv (1-2 ampollas en 100 ml de SG al 5%) en 10-15 min,
seguido de una perfusin (6 ampollas en 500 ml de SG al 5%) a dosis de 0,5-2 mg/kg/h hasta un mximo de 60 ml en una hora. Slo
mejora contractilidad miocrdica.
Si calcemia >11 mg/dl, trastornos elctricos o persiste clnica: suspender calcio e iniciar terapias ms agresivas.
4) Si bradiarritmias o hipotensin grave: glucagn (ampollas de 1 mg) con bolo inicial de 0,05 mg/kg en 1 min en dilucin 1:10 de SG al 5%
(3,5 mg en adulto de 70 kg); si en 10 min no hay respuesta, nuevo bolo de 10 mg iv. Posteriormente perfusin de 2-5 mg/h en SG al 5%.
5) Si hipotensin refractaria, dopamina a dosis de 5-15 g/kg/min o incluso noradrenalina o adrenalina.
6) Si bloqueo AV o bradicardia, atropina 0,5-1 mg iv cada 3 min hasta un mximo de 3 mg; si no responde aleudrina en perfusion de 5 amp
(1 mg) en 500 ml de SG 5% a 10-40 ml/h y si no hay respuesta considerar marcapasos provisional. Si persiste shock (refractario) valorar
colocacin de baln de contrapulsacin intraartico.
7) Si convulsiones, diazepam, Valium de 5-30 mg iv en bolo.
8) Fluidoterapia con coloides o cristaloides segn cifras de TA. Administrar 3 l de suero glucosalino en 24 horas.
(Toxicol Rev 2004;23:223-38) (Am J Health Syst Pharm 2006 Oct 1;63:1828-35) ( A Dueas; Ed Masson. Ed 2001 Pag. 153-154).
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105. INTOXICACIONES AGUDAS POR CALCIOANTAGONISTAS. M. Rubio
Clnica De 0-24 horas postingesta, ausencia de sntomas o leves (nuseas, vmitos, dolor abdominal).
De 24-36 horas, dolor en hipocondrio derecho, vmitos, alargamiento del tiempo de protrombi-
na y aumento de bilirrubina indirecta. De 36-72 horas, aumento de GOT-GPT, bilirrubina y fos-
fatasas alcalinas. De 72-120 horas, ictericia franca, dolor en hipocondrio derecho, sangrado,
confusin, letargia, encefalopata heptica, sndrome hepatorrenal, coma y ocasionalmente muerte
a los 6-8 das por coma heptico, acidosis metablica y fracaso renal agudo.
Dosis txica:
En adultos sanos: > 150 mg/kg (10-15 g).
Hepatpatas y desnutridos: 7,5 g/da.
Menores de 12 aos: 140 mg/kg/da.
Dosis letal: 500 mg/kg (15-25 kg).
La vida media proporcionalmente aumenta en relacin a la dosis ingerida. La hepatotoxicidad se
correlaciona con las concentraciones plasmticas de paracetamol y el tiempo transcurrido (figura 1).
2) Sangre: hemograma, bioqumica con perfil heptico ( aumento de AST y ALT hasta 10.000 U/L).
Coagulacin: El tiempo de protombina es factor pronstico.
Niveles plasmticos de paracetamol (como mnimo 4 horas tras la ingesta): niveles superiores
a 200 g/ml a las 4 horas es factor de riesgo.
3) Rx trax.
4) ECG.
Tratamiento 1) Iniciarlo lo antes posible si las concentraciones son indicativas de dosis txicas.
2) Medidas generales consistentes en lavado gstrico y administracin de carbn activado (no dar si el antdoto es por va oral).
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106. INTOXICACIONES AGUDAS POR PARACETAMOL. J. Snchez
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Riesgo
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Figura 1. Normograma de Rumack y Matthews.
106. INTOXICACIONES AGUDAS POR PARACETAMOL (continuacin). J. Snchez Carpena
3) Antdoto especfico: N-acetilcistena (Fluimucil
) amp 300 mg, sobres 200 mg, Fluimucil antdoto, 20% amp 2 g). Ms eficaz si se administra en
las primeras 8 horas, pero puede ser til hasta 36 horas. Se administra cuando los niveles sricos de paracetamol superan las cifras de
seguridad del nomograma. Puede administrarse oral o por SNG o iv (puede producir reacciones anafilactoides y slo debe utilizarse si la va
digestiva no est disponible y en pacientes con fallo heptico fulminante). Oral: ataque: 140 mg/kg. Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas;
hasta dar 17 dosis (durante 3 das). Va intravenosa: ataque, 150 mg/kg en 250 cc de SG al 5% en 15 minutos.
Mantenimiento: 50 mg/kg en 500 cc de SG al 5% en 4 horas. Continuar con 100 mg/kg en 1.000 cc de SG al 5% en 16 horas.
4) Si el tiempo de protombina est alargado 1,5 veces ms del valor normal, administrar vitamina K iv.
5) Hemodilisis: cuando persista la insuficiencia renal ms de 48 horas.
6) Trasplante heptico: si se desarrolla fallo heptico fulminante.
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Etiologa Accidental o intencionada. Es rara. pero grave. Ingesta de cinco veces la dosis teraputica mxima diaria produce intoxicacin. Con productos
retard los sntomas pueden aparecer 12 horas despus.
Clnica Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo AV completo, insuficiencia cardaca e hipotensin refractaria.
Respiratorias: broncoespasmo y depresion respiratoria.
Neurolgicas: confusin, coma, delirio, convulsiones.
Metablicas: hipoglucemia e hiperpotasemia. Puede existir acidosis lctica.
Diagnstico Anamnesis. Hemograma, bioqumica, gasometra arterial, coagulacin. Radiografa de trax.
ECG (alargamiento del PR y ensanchamiento de QRS).
Monitorizacin cardaca y de tensin arterial. Controles de glucemia y de potasio cada 2-4 horas.
Tratamiento Asegurar medidas de soporte vital avanzado.
1) Lavado gstrico y administracin de dosis repetidas de carbn activado.
2) Fluidoterapia: 3 l/24 h de suergo glucosalino.
3) Si bradiarritmias e hipotensin grave: glucagn: (ampollas de 1 mg) con bolo inicial de 0,05 mg/kg en 1 minuto en dilucin 1: 10 de SG al 5%
(3,5 mg en adulto de 70 kg); si en 10 minutos no hay respuesta, nuevo bolo de 10 mg IV. Posteriormente, perfusin de 2-5 mg/h en SG al 5%.
4) Si bradicardia o bloqueo AV: atropina 0,5-1 mg iv cada 3 min hasta un mximo de 3 mg y si no se obtiene respuesta administrar aleudrina en
perfusion de 5 amp (1 mg) en 500 ml de SG 5% a 10-40 ml/h y si no hay respuesta: marcapasos provisional.
Defectos graves de la conduccin pueden mejorar con la administracin de bicarbonato sdico (1 mEq/kg) sobre todo en acidosis lctica.
5) Si hipotensin refracaria, dopamina a dosis de 5-15 g/kg/min.
6) Si convulsiones, diazepamValium de 5-30 mg iv
7) Si broncoespasmo, administrar metilprednisolona, Urbason 1 mg/kg iv y aerosolterapia con salbutamol + ipratropio bromuro 500 g.
en 3 cc de SF. Oxgeno para asegurar una sO
2
>92%.
8) En caso de intoxicacin por atenolol o nadolol, ser preciso hemodilisis, hemoperfusin con carbn activado o hemodial perfusin.
Ingreso en UCI si el paciente no puede ser monitorizado fuera de ella
(Emerg Med Clin North Am. 2007;25:309-31; Minerva Anestesiol. 2008;74:97; A Dueas; Ed Masson. Ed 2001 Pg. 188-189).
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107. INTOXICACIONES AGUDAS POR BETABLOQUEANTES. M. Rubio
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108. INTOXICACIN AGUDA POR PARAQUAT. I. Snchez
Etiologa Intoxicacin accidental, laboral o, ms frecuente, intencionada. En Espaa el producto ms empleado es paraquat al 20%. La eliminacin del
txico es renal.
Clnica Intoxicacin leve (< 20 mg/kg): vmitos, diarrea, quemaduras mucosa orofarngea, se resuelve sin secuelas.
Intoxicacin moderada (20-50 mg/kg): quemadura mucosas severa, pseudo membranas farngeas, vmitos, diarrea severa, dolor abdominal, fallo
renal y heptico agudo, fibrosis pulmonar y fallecimiento en 2-10 das.
Intoxicacin grave (> 50 mg/kg) muerte en las siguientes 72 h por fallo multiorgnico.
Diagnstico Hemograma, Bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, Rx Trax y abdomen, ECG.
El parmetro diagnstico ms til, determinacin de concentracin de paraquat en orina las primeras 24 horas. Si existe insuficiencia renal, los
niveles en plasma a las 24 h es mejor parmetro predictor (Crit Care Med 2006;34(2):368-373).
Tratamiento Ingreso en UCI:
1. Lavado gstrico no se recomienda por el riesgo de lesiones custicas. Administrar carbn activado 1-2 g/kg. Puede administrarse Tierra de
Fuller 1-2 g/kg al 15% (60 g en 200 ml de agua) por va oral cada 8 h y bentonita 1-2 g/kg al 7% para disminuir la absorcin aunque no han
demostrado ser ms efectivas que el carbn activado.
2. Ciclofosfamida 15mg/kg iv a infundir en 2 h, 2 das.
3. Metilprednisolona 1g a infundir en 2 horas, durante 3 das consecutivos.
4. Dexametasona 5 mg iv cada 6 horas durante 3 das hasta que la PaO
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>80 mmHg, una vez conseguido, reducir dosis paulatinamente.
5. Si la Pa < 60 mmHg repetir prednisolona 1 g/da iv 3 das ms. Si leucocitosis > 3.000/mm
3
repetir dosis nica de ciclofosfamida 15 mg/kg.
(La revu du practicien 2008;58:866-867).
Etiologa Intoxicacin accidental, laboral o intencionada. Absorcin cutnea, Dosis txica: depende del compuesto. Dosis letal media: <50 mg/kg
inhalatoria, digestiva. Metabolismo heptico (citocromo p-450). Parathion; 50-100 mg/kg Fenthion; 500-5000 mg/kg Malathion.
Clnica Comienzo desde 5 min hasta varias horas. Muy lipfilos, pueden permanecer das o semanas en el organismo, con persistencia de la clnica o reci-
diva del cuadro. Intox. leves aparecen signos muscarnicos; moderadas: signos muscarnicos y nicotnicos; graves: signos muscarnicos, nicotni-
cos, afectacin grave del SNC, insuficiencia respiratoria, coma y riesgo de muerte. Si sobreviven, efectos crnicos: dficit sensoriales, neurocon-
ductuales, cognitivos y neuromusculares de por vida. Fase muscarnica: aumento secrecin bronquial, broncoconstriccin, sudoracin, salivacin,
lagrimeo, nuseas, vmitos, diarrea, clico intestinal, incontinencia esfinteriana, bradicardia, hipotensin, bloqueos conduccin, miosis, visin borro-
sa. Fase nicotnica: fasciculaciones, debilidad muscular, parlisis flcida inicialmente en prpados y lengua, despus cara, cuello y posteriormente
generalizada, calambres, paresia cuerdas vocales, convulsin, coma, depresin respiratoria.
(Rev Neurol 2004;38:591-7).
Diagnstico Hemograma, Bioqumica, coagulacin, gasometra arterial. Determinacin actividad colinesterasas eritrocitarias (29-36 U/g de Hb) y sricas (7-
19 U/mL). En intoxicacin aguda importante seguir evolucin de la curva de las colinesterasas. Para los carbamatos los niveles son norma-
les. Rx trax, ECG.
Tratamiento 1. Lavado cutneo (incluido ojos). Personal sanitario debe protegerse.
2. Lavado gstrico y carbn activado si ingesta. Aspiracin de secreciones.
3. Atropina: 1-4 mg iv, repetir cada 2-3 min, hasta desaparicin sntomas muscarnicos o aparicin signos de atropinizacin (midriasis, sequedad
boca, taquicardia). Si reaparecen sntomas, perfusin 50 mg en 500 ml de SF a 0,02-0,08 mg/kg/h en 24-48 horas.
4. Pralidoxima. Controla los sntomas nicotnicos. Administrar siempre despus de la atropina (no en carbamatos) en las primeras 6 horas tras
intoxicacin: bolos iv 1-2 g en adultos (25-50 mg/kg en nios) cada 15-30 minutos. Si persisten sntomas nicotnicos, perfusin iv continua 8-
10 mg/kg/h (500 mg/h).
5. Obidoxima si predominio de afectacin SNC, dosis de 250 mg iv lenta, puede repetirse cada 6 horas si reaparecen fasciculaciones. La
pralidoxima y obidoxima tiles slo en organofosforados grupo dietil (clorpirifos).
6. Oxigenoterapia.
7. Si convulsiones, diazepam 5 mg iv.
8. Suero salino si hipotensin. Pueden ser necesarios vasopresores.
El paciente no debe ser dado de alta hasta pasadas 48-72 horas de permanecer asintomtico (Med Intensiva. 2007;31:258-60).
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109. INTOXICACIONES AGUDAS POR ORGANOFOSFORADOS. I. Snchez
Clnica Es la intoxicacin con fines autolticos ms frecuente en nuestro Son sustancias depresoras del SNC.
medio. Los sntomas comienzan a los 30 minutos de la ingestin.
Leve: apata, sequedad de boca, hipotona, ataxia, incoordinacin Vida media:
motora, mareo, desorientacin, obnubilacin, somnolencia. Larga (entre 20 y 100 h): diazepam 21-36 h, flurazepam 47-100
Moderada: discinesia, confusin, hiporreflexia, hipotermia, hipotensin h, clonazepam, clordiazepxido.
arterial, bradicardia. Corta (6-24 h): alprazolam, oxazepam, lorazepam.
Grave: sueo profundo, coma, depresin respiratoria. Ultracorta (3-12 h): midazolam, triazolam (2-5 h).
Las intoxicaciones ms graves son producidas por midazolam, triazolam,
alprazolam y temazepam.
Diagnstico 1 Sospecha clnica.
2 Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, txicos.
3 Orina: txicos.
4 Rx trax: descartar neumona por aspiracin.
5 Electrocardiograma.
Tratamiento 1 El lavado gstrico est indicado en ingestas o sntomas importantes dentro de la primera hora junto a la administracin de carbn activado
(dosis nica de 1-2 g/kg).
2 Vigilar nivel de conciencia y constantes vitales.
3 Medidas de sostn de constantes vitales.
4 Oxigeno: 2-4 litros por minuto.
5 Flumazenilo (Anexate
, ampollas de 5 ml/0,5 mg y de 10 ml/1 mg): administrar slo si depresin respiratoria, o benzodiacepinas de vida media larga.
Dosis de choque: 0,2-0,5 mg, iv cada 3-5 min, hasta alcanzar el nivel de conciencia deseado, con un mximo de 1-3 mg.
Mantenimiento: 0,2-0,5 mg/h durante 6-8 horas, segn nivel de conciencia (2 mg en 500 ml de SG al 5%, a un ritmo de 50-100 ml/h).
6 Observacin hospitalaria hasta recuperacin del nivel de conciencia (dependiendo de la vida media de las benzodiacepinas, el paciente
permanecer en la Sala de Observacin o en la Unidad Mdica de Corta Estancia).
La mortalidad es muy baja, inferior al 0,1%.
No administrar (gran riesgo de convulsiones) flumazenilo a pacientes:
- Epilpticos.
- Con dependencia crnica grave a benzodiacepinas.
- Si sospechamos intoxicacin mixta por antidepresivos tricclicos, cocana o carbamazepina.
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110. INTOXICACION AGUDA POR BENZODIACEPINAS. I. Snchez
Clasificacin Butirofenonas (droperidol, haloperidol); difenilbutilpiprtidinas (pimozide); fenotiacinas (FNT) (clorpromacina, metotrimepracina, promacina,
levomerpomacina, prometacina, flufenacina, perfenacina, proclorperacina, trifluoperacina, tietilperacina, mesoridacina, tioridacina, pipotiacina);
tioxantenos (clorprotixneno, flupentixol, tiotixeno, zuclopentixol); benzamidas (amisulpiride, raclopride, remoxipride, tiapride, sulpiride);
benzepinas (clozapina, loxapina, olanzapina, quetiapina, clotiapina); indoles (risperidona, ser tindole, ziprasidona, molindone); quinolinonas
(aripiprazole) (Adaptado de Glodfranks Toxicologic Emergencias. 8 Ed. 2006;67:1039-1051).
Clnica La ingesta pura de neurolpticos raramente es fatal. Slo del 1-2% cursan con toxicidad severa. Mortalidad 1/50 sobredosis. La tioridacina
y las ingestas mixtas son las principales responsables de la mortalidad. No est definida la dosis txica, considerndose como tal 5-10 veces la
mxima dosis teraputica (Clinical Practice of Emergency Medicine. 3Ed. 2001;356:1559-63).
SNC:
Intoxicacin leve: letargia, lenguaje inapropiado, ataxia, confusin o bien agitacin y delirio (olanzapina, tioridacina, clozapina).
Intoxicacin moderada: coma ligero y depresin respiratoria.
Intoxicacin severa: coma profundo, apnea, arreflexia.
Las convulsiones son poco frecuentes excepto con loxapina y clozapina, siendo cuadro motores generalizados.
Leve hipotermia (menos frecuente la hipertermia).
Signos anticolinrgicos perifricos (principalmente con FNT alifticas y piperidinas, olanzapina y clozapina): piel seca y enrojecida,
mucosas secas, hipertermia, taquicardia, retencin aguda de orina, disminucin de ruidos intestinales.
Miosis/midriasis. Ms frecuente en los casos graves.
Toxicidad cardiovascular (es poco frecuente, salvo en el caso de las FNT piperidinas): hipotensin, taquicardia sinusal, diversos grados de bloqueo,
prolongacin del P-R y Q-T, depresin del S-T, alteraciones de la onda T, ondas U prominentes, arritmias (TSV, extrasistolia ventricular, TV, FV,
torsades de pointes) mantenindose las alteraciones ECG varias horas tras la ingesta. Edema agudo de pulmn con perfenacina,
clorpromacina y haloperidol.
Intoxicacin moderada: coma ligero con depresin respiratoria, hipotensin, miosis ms frecuente que midriasis, hipotermia ocasional (rara la
hipertermia), agitacin paradjica, delirio o taquipnea.
Intoxicacin grave: coma con prdida de reflejos de tronco y tendinosos, apnea, hipotensin, alteraciones cardacas (bradiarritmias [bloqueos
variables AV y de rama, ensanchamiento del QRS y asistolia], taquiarritmias [extras ventriculares, TV, FV, torsades de pointes]), especialmente
con tioridacina y mesoridacina, edema agudo de pulmn.
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111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO. J.L. Martnez
Tratamiento Medidas generales: monitorizacin cardaca continua, oxigenoterapia, va venosa perifrica, tiamina parenteral, descartar hipoglucemia, naloxona
y decbito lateral si alteracin del nivel de consciencia, gasometra ar terial/pulsioximetra continua si depresin del SNC o respiratoria,
laboratorio (hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, CPK, calcio, magnesio, fsforo), Rx trax y abdomen. La determinacin cuantitativa de
droga en sangre no predice la toxicidad clnica ni predice la evolucin del tratamiento.
Descontaminacin: carbn activado 1 g x kg vo + catrtico. Mltiples dosis de carbn no han mostrado beneficio. Lavado gstrico no utilizar
de forma rutinaria si el riesgo vital es muy bajo, ya que no ha demostrado mejorar los resultados y tiene un riesgo de morbilidad. Puede ser til
en paciente comatoso con ingesta de tioridacina o mesoridacina, con tiempo de ingesta inferior a 1 hora. El lavado gstrico se seguir
de la administracin de carbn activado. Alcalinizacin urinaria si rabdomilisis con mioglobinuria, para profilaxis de la insuficiencia renal (250 ml
de HCO
3
Na 1M en perfusin continua durante 6 horas + 500 ml de glucosado 5% con 40 mEq de ClK. Bolos de 20 mEq de HCO
3
Na si pH
urinario < 7,5. Controles de pH urinario cada 1-2 horas).
Hemoperfusin/hemodilisis/diuresis forzada no tiene utilidad por el amplio volumen de distribucin y unin a protenas plasmticas.
Convulsiones: 1) Benzodiacepinas (diazepam 0,1 mg/kg en dosis inicial iv o loracepam 0,05 mg x kg iv. Si la convulsin es persistente, el
propofol se considerar como paso previo al siguiente punto. 2) Pudiendo aadirse amobarbital [10-15 mg/kg] o fenobarbital [20 mg/kg
a ritmo mximo de 30 mg/min] si fuera necesario). No est indicada la fenitona.
Hipotensin: Trendelemburg, cristaloides (SF 10-40 ml x kg), Agonistas -adrenrgicos (noradrenalina 0,05-0,5 g/kg/min).
No usar adrenalina (tiene efecto , pero el efecto puede empeorar la hipotensin). Dopamina puede ser inefectiva por deplecin de los
depsitos presinpticos de noradrenalina (accin indirecta de la dopamina a travs de la noradrenalina) o por estimulacin de receptores .
Arritmias: evitar agentes tipo IA (procainamida, disopiramida, quinidina), IC (propafenona, encainida, flecainida) y III (amiodarona, sotalol, bretilio)
en pacientes con retrasos en la conduccin o arritmias ventriculares. HCO
3
Na 1 2 mEq x kg iv en pacientes con ensanchamiento del QRS.
Vigilar la hipopotasemia. Lidocana (1-2 mg/kg + perfusin iv) para arritmias ventriculares o cardioversin elctrica. En bloqueo completo AV
considerar marcapasos. Torsades de pointes: magnesio iv (50-100 mg/kg iv en 1 hora), sobreestimulacin cardaca (isoproterenol, marcapa-
sos), correccin de la hipoxemia y alteraciones electrolticas.
Sndrome anticolinrgico: fisostigmina en pacientes con signos centrales o perifricos anticolinrgicos y sin alteraciones de la conduccin
cardaca. Muy til en la hiper termia relacionada con cuadro anticolinrgico, alucinaciones severas y delirio agitado que no responde a
benzodiacepinas. Dosis 1-2 mg iv lento (0,02 mg/kg en nios) en 3-5 min repetible cada 10 min hasta un mximo de 4 mg en 30 min. La duracin del
efecto es de 20-60 min, por lo que la recurrencia de los sntomas puede requerir dosis repetidas.Otros inhibidores de la colinesterasa como
(neostigmina o piridostigmina) no deben usarse en el tratamiento del delirio porque no cruzan la barrera hematoenceflica.
111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO... (Continuacin). J.L. Martnez
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111. INTOXICACIN POR NEUROLPTICOS. SNDROME NEUROLPTICO... (continuacin). J.L. Martnez
Distonas agudas: biperideno 5 mg iv, repetible cada 30 min hasta un mximo de 20 mg; Difenhidramina 50 mg iv/im (1 mg/kg nios).
La mayora no requieren hospitalizacin. En pacientes asintomticos suele ser suficiente con observacin y monitorizacin de durante 4-6 horas.
Los sntomas leves (letargia, lenguaje dificultoso, ataxia) deben ser observados hasta la desaparicin de los mismos. Precisan ingreso (preferible
en UCI) los pacientes con hipotensin, arritmias, alteraciones del ECG, convulsiones, sndrome anticolinrgico y la depresin persistente del SNC.
(Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 3 Ed. 1998:628-41; Clinical Practice of Emergency Medicine. 3Ed. 2001;356:1559-63;
Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat. Consorci Sanitari de Barcelona. Versi 1 de mar de 2005; Glodfranks Toxicologic
Emergencias. 8 Ed. 2006;67:1039-1051).
Etiologa Reaccin de idiosincrasia en el curso del tratamiento o tras un cambio de la dosis, aunque puede aparecer en cualquier momento del mismo,
no manifestando una relacin con el tiempo de exposicin al neurolptico o con dosis txicas, con casos descritos tras una primera y nica dosis.
Se ha comunicado con todos los antipsicticos, pero ms frecuente en relacin con los de alta potencia como haloperidol y
flufenacina (ms en depot), aunque se han declarado casos en relacin con antipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona), quetiapina,
fluvoxamina, clozapina, ziprasidona, antidepresivos tricclicos, metoclopramida, con el abandono o reduccin brusca de la dosis del tratamiento
antiparkinsoniano y con InoSRS como venlafaxina, ya sea sola o asociada a neurolpticos como trifluoperacina.
Incidencia 0,07-0,2% de los pacientes tratados con neurolpticos.
Son factores de riesgo: inicio rpido del tratamiento antipsictico o rpido incremento de la dosis, antipsicticos de alta potencia,
preparaciones depot, deshidratacin, elevada temperatura ambiente, agitacin severa o catatonia, enfermedad orgnica cerebral o desorden
afectivo, demencia, hipotiroidismo, ferropenia, antecedentes de episodios previos, uso simultneo de otros frmacos (litio, anticolinrgicos, anti-
parkinsonianos, antidepresivos tricclicos, IMAO).
Clnica Se desarrolla tpicamente en un perodo de 24-72 horas tras el inicio del tratamiento responsable o aumento de la dosis, el 66% de los casos
de SNM aparece en las dos semanas siguientes y el 96% ha aparecido antes de finalizar el mes.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO / 1
En el 95-100% de los casos aparece: hipertermia (> 38), rigidez muscular, alteracin del nivel de consciencia, disfuncin autnoma
(disritmias, incontinencia urinaria, diaforesis, sialorrea, taquicardia, hiper o hipotensin).
Otros sntomas, signos y datos de pruebas complementarias son:
Elevacin de CPK > 3 veces lo normal (frecuencia 50-100%), otros signos de extrapiramidalismo (bradicinesia, temblor), disnea, taquipnea
(frecuencia31%), hipoxemia, disfagia, leucocitosis > 12.000/mm
3
(f(frecuencia 70-98%), elevacin de transaminasas, LDH, FA, acidosis metablica,
mioglobinuria secundaria a rabdomilisis con fallo renal, dficit de hierro, EEG sin alteraciones o con cambios inespecficos, LCR sin alteraciones
o con cambios inespecficos, TAC de cabeza normal.
Sospechar infeccin coincidente si persiste fiebre a pesar de una reduccin en las cifras de CPK o si el cuadro dura ms de 2 semanas.
Duracin del cuadro: 7-12 das. Pronstico: mor talidad del 12-20%, mayor con las formas depot, principalmente por fracaso respiratorio
(neumona aspirativa, hipoventilacin), colapso cardiovascular, fallo renal mioglobinrico (se asocia a mortalidad del 50%), arritmias, TEP y CID.
Diagnstico Criterios diagnsticos de Levenson (requiere tres sntomas mayores o dos mayores + dos menores). Sntomas mayores: fiebre, rigidez
muscular o signos de extrapiramidalismo, elevacin de CPK. Sntomas menores: taquicardia, alteraciones de la tensin arterial, taquipnea,
alteracin del nivel de consciencia, diaforesis, leucocitosis (Geriatrics, 2004;59(8):36-40; Ann Pharmacother 2006;40:139-42).
Diagnstico diferencial: infecciones del SNC, sndrome serotoninrgico, golpe de calor, sndrome anticolinrgico central, hemorragia
intracerebral, sobredosis de IMAO, tireotoxicosis, sobredosis de litio, feocromocitoma, ttanos, intoxicacin por simpaticomimticos (cocana,
anfetaminas de diseo), intoxicacin por CO, fenoles o estricnina, abstinencia al alcohol o a sedantes-hipnticos, catatonia letal, tumores
cerebrales, traumatismos, trastornos por convulsiones, alteraciones metablicas (incluida la porfiria aguda intermitente), enfermedades
autoinmunes (LES), hipertermia maligna.
(Ann Pharmacother 2005;39:1131-5).
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Tratamiento Tratamiento de soporte:
Retirada del frmaco
Adecuada ventilacin/oxigenacin. Considerar IOT si sialorrea excesiva, disfuncin deglutoria, coma, hipoxemia + acidosis, rigidez con severa
hipertermia.
Hidratacin. Obtener diuresis 50-100 ml/h. Aadir 500 ml de perfusiones por cada grado de elevacin de la T.
Reduccin de la temperatura corporal con enfriamiento externo y paracetamol.
SNG y profilaxis de TVP.
Tratamiento de las complicaciones metablicas, renales y cardiopulmonares.
Tratamiento especfico:
1) Benzodiacepinas (diazepam 0,1-0,4 mg x kg iv) + antitrmicos + enfriamiento por evaporacin + hielo + fluidos iv fros.
2) Persistencia de la rigidez y T > 40C:
Parlisis neuromuscular (pancuronio 0,04-0,1 mg/kg iv, con dosis de 0,01 mg/kg a intervalos de 25-60 min o perfusin iv de 1-15 g/kg/min)
+ agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, iniciando dosis de 5 mg/8 h, con incrementos de 5 mg/da, hasta n mximo de 20 mg/6 horas).
3) Si prdida o imposibilidad de usar la va oral:
Dantroleno iv (0,8-2,5 mg/kg/6 h vo/iv. Mximo 10 mg/kg/da. Disponible en viales de 20 mg que se disuelven en 60 ml de agua.
La solucin se debe proteger de la luz. Es altamente irritante en venas perifricas. Es hepatotxico con dosis > 10 mg/kg/da. Slo se debe
administrar mientras duran los sntomas del SNM.
(Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. 3 Ed. 1998;45:628-41; Ann Pharmacother 2005;39:1131-5;
Glodfranks Toxicologic Emergencias. 8 Ed. 2006; 67:1039-1051).
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO / 2
Digoxina Glucsido cardaco ms empleado (otros digitoxina, lanatosido C).
Inhibe la bomba Na
+
/K
+
ATPasa liberando Ca
++
del retculo sarcoplsmico con efecto inotrpico positivo. Tambin cronotrpico negativo y
disminuye la conduccin AV directamente y por efecto vagotnico. Vida media 36 horas y excrecin renal. Indicacin fundamental MD con FA.
Etiologa Intoxicacin crnica (la ms frecuente): pacientes en tratamiento con digoxina. Estrecho margen entre dosis teraputicas y txicas. Rango 0,8 a
2,2 ng/dl.
Intoxicacin aguda: Intentos autolticos. Ms raro por ingesta de plantas que contienen glucsidos cardacos.
Digitalis purpurea D. lanata (fuente de la digoxina), Nerium oleandeer Adelfa, Thevetia peruviana , Alhel, Murdago, Escila, etc.
Incidencia y mortalidad en descenso.
Factores pre- Insuficiencia renal, edad avanzada, alcalosis, Frmacos que predisponen la intoxicacin: La amplia unin a protenas y el gran volumen
disponentes hipopotasemia, hipomagnesemia, quinidina, amiodarona, verapamil, propafenona, de distribucin hacen ineficaces dilisis y/o
hipernatremia, hipercalcemia, eritromicina, ciclosporina, rifampicina, etc. hemoperfusin.
hipotiroidismo, enfermedad pulmonar.
Diagnstico Sntomas y signos: Cardiovasculares (arritmias):
Digestivos. Hipo/anorexia, nuseas, vmitos, abdominalgia, diarrea. Extrasistolia auricular arritmia ms frecuente.
SNC: cefaleas, vrtigo, insomnio, confusin, coma. Tpicamente taquicardia auricular con conduccin variable.
Visin de halos amarillo-verdosos. Fotofobia. Otros: bloqueos AV, TSV, TV, etc.
Electrlitos: hipopotasemia La cazoleta digitlica NO indica intoxicacin.
Pruebas Niveles de digoxina sirven para control de dosis Analtica: hemograma, bioqumica, GSV, ECG. En caso de intoxicacin por plantas, la digoxi-
complemen- y no siempre tienen relacin con la gravedad Niveles sricos de digoxina. Solicitar de inmediato. nemia no es valorable por tratarse de otros
tarias de la intoxicacin. En crnicos pico a las 6 horas (3 horas si admi- glucsidos cardacos.
nistracin iv).
Tratamiento Medidas generales. Disminuir la absorcin:
(N Eng J Med - Monitor de TA, Fc, ECG, SatO
2
%. -Lavado gstrico. En intoxicacin aguda antes de 1 hora tras la ingesta. Ingestas masivas. Paciente
2004;351: - O
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VTM 30%. presintomtico. Riesgo de asistolia por estimulacin vagal.
594-9) - Va venosa perifrica y perfusin G5% a -Carbn activado 50-100 g vo (1 g/kg 4-6 h).
21 ml/h. -Resinas de intercambio inico. Disminuyen la circulacin enteroheptica:
*Colestipol (Colestid
): dosis inicial de 10 g vo y posteriormente 5 g/6-8 h vo

*Colestiramina (Resincolestiramina
, Lismol
): dosis 4 g/6 h vo.

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112. INTOXICACIN DIGITLICA. C. del Pozo
Tratamiento Corregir arritmias: Corregir alteraciones bioqumicas:
(Lancet 2000; Bradiarritmias: atropina 0,5-1mg. Marcapasos externo (catter de MP puede Hipopotasemia. correccin cuidadosa (siempre que no existan
355: 967-972) desencadenar TV fatales por miocardio irritable). Evitar catecolaminas. I.R. ni bloqueo cardaco) y no sobrepasar ritmo de infusin de 20
Taquiarritmias: evitar masaje carotdeo. Evitar inicialmente cardioversin elc- mEq/h. Dosis total 60-120mEq/24 h.
trica (usar energas bajas de 25 a 50J pueden ser efectivas). Hiperpotasemia (en intoxicaciones agudas):
Evitar frmacos que depriman la conduccin AV. Ver capitulo 81 Hiperpotasemia. NO USAR CALCIO.
El uso de lidocana y fenitona reduce el automatismo ventricular.
- Lidocana: bolo de 100 mg iv de 2 a 5 min seguido de perfusin a 1-4 No forzar diuresis con furosemida por riesgo de disbalance
mg/min (30 a 50 g/kg/min). electroltico.
- Fenitona (si no hay respuesta a lidocana): impregnacin 1g en 250 cc SSF
0,9% iv despus infusin de 20-50 mg/min. No superar 50 mg/min en el
anciano ni 1 mg/kg/min en nio.
Antdoto: Fragmentos Fab antidigoxina. Derivado de IgG ovina. Indicaciones del antdoto con anticuerpos antidigoxina:
Digitalis Antidote
80 mg (Boehringer) & Digibind
40 mg (Welcome). - Ingesta masiva mayor de 10 mg en adultos, 4 mg en nios.

Infusin iv en 20-30 min. Diluyendo las ampollas en 100 cc SF. - Digoxinemia > 10 ng/ml.
Respuesta inicial a los 30 min siendo mxima a las 3-4 horas. - Hiperpotasemia >5,5 mEq/l.
Clculo de dosis del antdoto: - Arritmias potencialmente letales.
- Sabiendo que cada 80 mg de antdoto neutralizan 1 mg de digoxina se calcula: - Bradiarritmias progresivas con repercusin hemodinmica y sin
Conociendo la dosis de digoxina ingerida: respuesta a atropina.
mg ingeridos x 0,8 (biodisponibilidad) = mg a neutralizar. - Bloqueo cardaco de 2 o 3 grado.
Conociendo la Digoxinemia: - Parada cardiaca.
Digoxinemia (mg/dl) x 5,6 (volumen de distribucin) x peso (kg)/ - Co-ingesta de betabloqueantes, calcioantagonistas o antide-
1.000 = mg a neutralizar. presivos tricclicos.
Si se desconocen dosis y digoxinemia: Precauciones:
Pautar 480 mg (intoxicacin crnica) u 800 mg (intoxicacin aguda). - Descensos bruscos de los niveles de potasio.
Vigilando respuesta clnica y considerar suficiente si desaparecen las - Insuficiencia cardaca congestiva en pacientes que tomaban
arritmias de 4 a 6 horas. digoxina con fines teraputicos.
Parada cardaca:
1.600 mg de antdoto en bolo iv sin diluir.
Contraindicado en alergia a protenas de oveja. Reacciones de hipersensi-
bilidad en 0,8% de casos.
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112. INTOXICACIN DIGITLICA (continuacin). C. del Pozo
Clnica - Buena absorcin por todas las vas de administracin. Atraviesa la BHE. El alcohol aumenta la cardiotoxicidad.
(Hiperactividad - Se consume fumada (pasta de coca, base o bazuco), por va nasal, transmucosa o inyectada (clorhidrato de cocana), mezclada con herona
noradrenrgica e inyectada (speed-ball), fumada en pipa en forma de cristales (crack, la ms txica y adictiva) y mezclada con alucingenos (Crack C).
y dopaminrgica) - Cardiovascular: palpitaciones, taquicardia, arritmias (sdme. de Brugada) (J Med Toxicol 2008;4:277-83), HTA, IMA, espasmo cerebrovas-
cular, hemorragia cerebral, vasoconstriccin perifrica, CID, diseccin artica, muerte sbita.
- Respiratorio: taquipnea, parada respiratoria.
- Digestivo: anorexia, nuseas, diarrea, vmitos.
- Metabolismo: hipertermia y acidosis lctica. Rabdomilisis.
- Ocular: midriasis, constriccin conjuntival, nistagmus vertical.
- Sistema nervioso central: euforia y, posteriormente, ansiedad, confusin, irritabilidad, alucinaciones visuales y tctiles, alteraciones de la
percepcin, reacciones paranoides y convulsiones tnico-clnicas.
- A largo plazo: dependencia psquica, conductas sexuales de riesgo (ETS), muerte (IMA, status epilptico), neumotrax, neumomediasti-
no, lesiones de tabique nasal.
Diagnstico 1. Anamnesis (consumo habitual o espordico), exploracin fsica.
2. Glucemia, electrlitos, CPK, CPK-MB, troponina, analtica de orina, niveles especficos (no es til medir niveles cuantitativos, ya que la toxi-
cidad depende de la dosis y de la tolerancia del paciente).
3. ECG (si dolor torcico), Rx trax (descartar neumotrax), TAC craneal y RMN si sospecha de hemorragia craneal.
Tratamiento - Medidas de sopor te: va area permeable y O
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(si precisa), acceso venoso y fluidoterapia, benzodiacepinas (si agitacin o convul-
siones), monitorizar constantes y ECG durante 6 horas al menos.
- Sndrome coronario agudo: O
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, AAS y nitritos. La tromblisis est cuestionada por ser desencadenado por vasoespasmo, por
lo que se recomienda uso de calcioantagonistas (diltiazem) en los das posteriores, para prevenir vasoespasmo recurrente.
- Emergencia hiper tensiva: slo labetalol oral o iv o carvedilol. No administrar betabloqueantes puros (esmolol, propranolol o
metoprolol) que pueden aumentar paradjicamente la TA.
- Descontaminacin (slo en caso de ingesta). NO inducir el vmito. Carbn activado (1 g/kg).
En caso de ingesta y rotura, dosis repetidas de carbn activado, irrigacin intestinal con enemas y ciruga si el riesgo es alto. No son tiles
la hemodilisis ni hemofiltracin. Acidificar la orina aumenta el riesgo de mioglobinuria.
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113. COCANA. B. Arcos
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114. INTOXICACIN AGUDA POR OPICEOS. J. Snchez
Clnica Los sntomas principales son: depresin respiratoria, miosis, La causa ms frecuente es la sobredosis de herona, ya sea inhalada o
estupor o coma. Se pueden acompaar de bradicardia, edema intravenosa, ocurrida de forma accidental.
agudo de pulmn no cardiognico, hipotensin, nuseas, Opiceos naturales: morfina, codeina y papaverina.
vmitos, hipotermia, retencin urinaria, leo paraltico. Opiceos semisintticos: herona, oxicodona, hidroximorfona y oximorfona.
Meperidina: midriasis y convulsiones. Opiceos sintticos: metadona, meperidina, fentanilo y difexilato.
2) Sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, txicos.
3) Orina: txicos.
4) Rx trax: edema agudo de pulmn no cardiognico. Descartar broncoaspiracin.
5) Electrocardiograma.
Tratamiento 1) Vigilar nivel de conciencia y constantes vitales.
2) Medidas de sostn de constantes vitales.
3) Oxgeno en mascarilla al 50%.
4) Antdoto especfico: naloxona ampolla de 0,4 mg/1 ml.
Dosis de choque: 0,2 mg. cada 2-3 minutos hasta un mximo de 10 mg. o mejore el nivel de conciencia.
Dosis de mantenimiento: 2 mg (5 ampollas) en 500 cc de SG al 5% adecuando la perfusin al nivel de conciencia y a una dosis de
0,4-0,8 mg/h (100 ml/h).
5) Edema agudo de pulmn, no responde a diurticos.
6) Si aparicin de sndrome de abstinencia (agitacin, midriasis, sialorrea, diarrea: administrar benzodiacepinas (diazepam 5-10 mg iv. u Orfidal
oral cada 6-8 h).

7) Observacin hospitalaria durante un mnimo de 4 horas tras la retirada de la perfusin de naloxona, vigilando el nivel de conciencia y
constantes.
Etiologa lcalis custicos (ph>11): leja y afines, blanqueadores de ropa, cidos custicos (pH<3): salfuman, agua oxigenada, agua regia, agua fuer-
sosa castica, amonaco, desatascadotes, detergentes, cemento, te, antioxidantes, limpia metales, abrillantador de lavavajillas a mquina, lqui-
etc. do de bateras, etc.
Clnica 1.Va oral: dolor bucal, disfagia, odinofagia, sialorrea, nuseas y vmitos, epigastralgia. En casos graves: imposibilidad para deglutir, hemorra-
gia digestiva, perforacin gstrica y esofgica, abdomen agudo, infecciones, shock. 2.Va inhalatoria: lagrimeo, tos seca y en casos graves
broncoespasmo y neumonitis qumica. 3.Va cutnea: irritacin o quemadura.
Diagnstico 1) Anamnesis: qu ha ingerido, tiempo transcurrido, cantidad. Composicin del producto, obtener muestra y medir su pH.
2) Exploracin fsica: inspeccin de la cavidad oral en busca de lesiones, auscultacin pulmonar por posible afectacin de la va respirato-
ria; palpacin abdominal buscando signos de perforacin.
3) Pruebas complementarias: analtica con hemograma, coagulacin y bioqumica con amilasa, transaminasas, Ca, Mg y protenas totales, gaso-
metra arterial (pH < 7.2 indica dao severo y es indicativo de ciruga), pruebas cruzadas, ECG y Rx trax y abdomen en bipedestacin
(para valorar posible perforacin esofgica y aspiracin). TC si se sospecha perforacin.
4) Endoscopia digestiva alta: base del diagnstico. Entre 6 y 12 h postingesta (y no ms tarde de 24 h). Realizarla en toda ingesta intencio-
nal y en pacientes sintomticos (estridor, disfagia, vmitos o sialorrea) y con quemaduras orales. Clasifica al paciente segn su gravedad:
Grado 0: normal; Grado I: edema y hiperemia; Grado IIA exudado fibrinoso, erosiones, lceras superficiales. Grado IIB: lceras locales pro-
fundas o circunferenciales. Grado III: necrosis; Grado IV: perforacin (ANALES Sis San Navarra 2003; 26(Supl. 1):191-207).
Tratamiento 1. Medidas de soporte vital y reanimacin cardiopulmonar.
2. Contraindicados: lavado gstrico, carbn activado, emticos o catrticos. Irrigacin con agua o suero salino la piel y mucosas afectas.
3. Dilucin del txico: con agua o leche fra. Controvertido. til en los primeros 30 minutos de la ingesta.
4. Antiemticos potentes para evitar el vmito siempre. Se aconseja ondansetron (ZOFRAN) 8 mg/ 8 h iv.
5. AntiH
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: omeprazol iv.
6. Dieta absoluta hasta realizacin de gastroscopia. Aporte de lquidos por va iv.
7. Si dolor intenso: analgsicos potentes va im, sc o iv (morfina, cloruro mrfico Braun), 5-10 mg/4 h.
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115. INTOXICACIN POR CUSTICOS. C. Prez
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8. Corticoides: dentro de primeras 48 h si existe inflamacin en va area. Puede considerarse en quemaduras circunferenciales o exten-
sas grado II por lcalis custicos. No indicados en grado I (bajo riesgo de estenosis) ni en grado III ( aumentan el riesgo de perforacin).
Pueden enmascarar los signos/sntomas de peritonitis, mediastinitos y sepsis. Metilprednisolona 40 mg/8 h iv (Toxicological Reviews 24(2):125-
129,2005).
9. Antibitico: si infeccin constatada, perforacin visceral o se pautan corticoides. Penicilina G sdica 12 millones de UI/4 h o ampicilina
40 mg/kd/da o clindamicina 2.400 mg/da o tetraciclinas 1-2 g/da.
10. Ciruga (laparotoma) urgente: si sospecha de perforacin.
11. Valoracin psiquitrica en casos de intento autoltico (ANALES Sis San Navarra 2003; 26(Supl. 1):191-207).
Manejo segn Grados 0 y I (en caso de lesin por cidos): alta con dieta blanda.
endoscopia Grado I (en lesiones por lcalis) y IIA: no requieren terapia. Ingreso en planta con dieta lquida.
Grado IIB y III: ingreso en observacin, planta o UCI. Dieta absoluta, omeprazol iv y nutricin parenteral total. Antibiticos de amplio espec-
tro si infeccin establecida, aspiracin, perforacin o uso de corticoides. Corticoides en caso de ingesta de lcalis en grado IIB.
Grado IV: ciruga y nutricin enteral por yeyunostoma.
Etiologa Es la segunda intoxicacin medicamentosa ms frecuente en nuestro medio. Generalmente producida por intento de autlisis.
Distinguimos tres grupos:
- Antidepresivos cclicos (destacan los tricclicos y maprotilina por su mayor toxicidad).
- Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
- Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Clnica Tricclicos y maprotilina: IMAO: ISRS:
- Intoxicacin grave si concentracin plasmtica > 1 g/ml, - Grave sin dosis > 4 mg/kg. - Son los ms seguros.
10-20 mg/kg (700-1400 mg en adultos). - Hipertermia. - Asintomticos casi siempre con dosis
- Aparece dentro de las 6 primeras horas tras ingesta. - Agitacin. < 1.500 mg.
- SNC: somnolencia, confusin, agitacin, convulsiones y coma. - Taquicardia e HTA inicialmente. - Taquicardia sinusal (rara vez producen
- Anticolinrgicos: sequedad de mucosas, midriasis, leo paralti- - Depresin del SNC y disminucin arritmias).
co, atona vesical, etc. del gasto cardaco ms tarde. - Sntomas gastrointestinales.
- Cardacas: hipotensin y arritmias: - Somnolencia.
1. Taquicardia sinusal (ms frecuente). En combinacin con otros serotoninrgi-
2.Trastornos de conduccin: bloqueo AV 1, BRDHH, ensan- cos (ej., litio, cocana, levodopa, codena...)
chamiento QRS (riesgo de arritmias si > 0,11 seg y/o puede darse sndrome serotonnico:
onda Ren aVR < 3 mm). Confusin, agitacin.
(Am J Emerg Med 2008 Feb;26(2):242-3). Hipertermia, diaforesis, miosis,
3. Alargamiento QT y taquicardia ventricular. hiperreflexia, HTA.
4. Sndrome de Brugada, ms raro. Mioclonas, contracturas y ms rara vez
(J Electrocadiol, 2006 Jul;39(3):336-9). convulsiones y coma.
Diagnstico - Historia clnica.
- Niveles plasmticos (slo se cuantifican los tricclicos).
- Txicos en orina (tcnica cualitativa).
- Hemograma, hemostasia, bioqumica y gasometra arterial.
- ECG.
- Rx trax.
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116. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS. C. Gabaldn
Tratamiento Tricclicos y maprotilina: IMAO: ISRS:
- Soporte vital con monitorizacin ECG. - Lavado gstrico y carbn activado. - Lavado gstrico y carbn activado.
- Lavado gstrico (eficacia limitada segn algunos autores) y - Dieta especial (sin queso, vino, cho- - Si asintomticos, observacin y moni-
carbn activado, 50 g 1 dosis y posteriormente 25 g/4 h ms colate, hgado, etc.). torizacin ECG 6 horas.
catrtico. - Si HTA, benzodiacepinas o nitro- - Tratamiento sintomtico.
NO si leo paraltico o distensin gstrica. prusiato. - En caso de sndrome serotonnico:
- Fluidoterapia SG 5% 500 ml/6 h + ClK. - Si hipotensin, noradrenalina. 1. Medidas fsicas para hipertermia.
- Si asintomtico, observacin durante 6 horas. - Si crisis o agitacin, benzodiacepinas. 2. Diazepam, 10-20 mg iv y posterior-
- Tto complicaciones (ingreso UCI): (mismas dosis que para tricclicos) mente 10 mg/8 h vo.
1. Si crisis, diazepam 10 mg iv y repetir dosis si precisa, si status - Si ingesta de ms de 2 mg/kg ingre- 3. Metisergida (Deseril
) 2 mg/6 h vo
fenobarbital 10-15 mg/kg iv. so hospitalario y monitorizacin al tres dosis o ciproheptadina (Periactin
)
2. Si hipotensin, fluidoterapia, bicarbonato sdico y noradre- menos 24 horas. 4 mg/h 3 dosis.
nalina si precisa, a dosis 0,05-0,5 g/kg/min iv. 4. Ingreso hospitalario.
3. Si arritmias ventriculares, bicarbonato sdico e hiperventilacin.
Asociar lidocana si no se corrige con medidas anteriores a
dosis de 1 mg/kg en 2 min, repetir otra dosis a los 15 min y
seguir con perfusin 2 g en 500 SG a 20-40 ml/h.
4. Si bradiarritmias sintomticas, NO atropina, isoproterenol
(Aleudrina
) hasta colocacin de marcapasos.

5. Bicarbonato sdico, 1 M a dosis de 1 mEq/kg en
15 min, seguido de perfusin de bicarbonato 1/6 M a 60-90
ml/h para mantener pH 7,45-7,55 en caso de:
Ensanchamiento QRS.
Hipotensin.
Arritmias ventriculares.
Acidosis metablica.
Crisis y coma.
Frmacos contraindicados: antiarrtmicos, NL, flumacenilo,
fenitona.
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116. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS (continuacin). C. Gabaldn
Etiologa Metanol se usa como disolvente (pinturas, barnices, material fotogr- Etilenglicol se usa como disolvente en algunos productos de pintura,
fico), en anticongelantes, en productos de limpieza domstica cosmtica y principalmente como anticongelante en vehculos de
(limpiacristales, limpiaparabrisas), como fuente de calor (alcohol de motor. La ingesta suele ser accidental aunque tambin se usa con
quemar o alcohol de madera) y como componente de bebidas fines autolticos y como sustituto del alcohol.
alcohlicas de fabricacin clandestina. Se utiliza con fines suicidas o Dosis txica: 50-100 ml (>0,2 g/l en plasma), letal >100 ml (>1g/l).
como sustituto del alcohol.
Dosis txica: 10-30 ml (>0,2 g/l en plasma), letal: 60-240 ml (>1g/l).
Clnica Metanol: 1. Tras la ingesta, borrachera con depresin variable del Etilenglicol: fase inicial de euforia. Posteriormente nuseas y vmitos,
nivel de conciencia. 2. Perodo ventana sin sntomas de 6-30 horas seguidos de depresin del SNC (confusin, alucinaciones, convulsio-
3. Sntomas tpicos digestivos (vmitos, dolor abdominal con/sin nes, coma). Entre 12-48 h taquicardia, taquipnea, cianosis e HTA,
pancreatitis, diarrea), respiratorios (disnea, respiracin de edema de pulmn, arritmias y muerte. Entre 24-72 h fallo renal agudo,
Kussmaul), neurolgicos (vrtigo, intranquilidad motora, ataxia, por necrosis tubular aguda. Ms raramente ocurre depresin de la
delirio, coma, convulsiones), visuales (visin borrosa, fotofobia, funcin de la mdula sea (N Engl J Med, 2006, 354;10), (Medicrit
agudeza visual, diplopia, midriasis arreactiva, ceguera por papilitis), 2005; 2(9):214-216)
renales (fracaso renal agudo, mioglobinuria, hematuria, cristales
de oxalato clcico en orina), otros (dolor de espalda, extremida-
des fras y hmedas, hipotensin y bradicardia).
Diagnstico 1. Anamnesis y sospecha clnica (deterioro del nivel de consciencia y alteraciones visuales).
(N Engl J Med, 2. Solicitar: a) Analtica general con hemograma, osmolaridad, electrlitos, funcin renal, glucosa, amilasa y transaminasas: hiperglucemia,
March 9, 2006, elevacin de hematcrito y amilasa, K, Mg en metanol; hipocalcemia y fallo renal en etilenglicol. b) Gasometra: acidosis metablica con
354;10) anin gap e hiato osmolar gap aumentados ((Osm medida Osm terica > 10 mOsm/kg). c) Orina (cristales de oxalato clcico en
etilenglicol).
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117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL. C. Prez
METANOL Y ETILENGLICOL
3. Test especficos. Metanol: nivel de metanol en sangre, cido frmico (mejor parmetro de acidosis y por tanto, de mortalidad), test de
deteccin rpida de alcohol deshidrogenasa (Alcoscren
) o alcohol oxidasa (Qued
). Etilenglicol: determinacin de etilenglicol o cido

gliclico en sangre. Fluorescencia de la orina a la lmpara ultravioleta (luz de Wood).
4. Fondo de ojo en intoxicacin por metanol: papilitis.
D. diferencial Con otras causas de acidsis metablica con elevacin de anin gap (figura 1).
Tratamiento Hay que administrar tratamiento antes de que aparezcan las alteraciones visuales con el fin de mejorar el pronstico.
(Anales 2003; vol. Metanol:
26, suplemento 1) 1. Medidas generales de soporte (va area, soporte circulatorio).
(N Engl J Med 2. Lavado gstrico: eficaz dentro de 1-2 horas postingesta. El carbn activado y los catrticos no son eficaces.
2009;360:2216-23) 3. Etanol o fomepizole: son los antdotos de eleccin. Compiten con el metanol por la enzima alcoholdeshidrogenasa (afinidad 10-20 veces
(Medicrit 2005; superior) retrasando la metabolizacin de este y forzando su eliminacin respiratoria con lo que se evita la acumulacin de sus metabo-
2(9):214-216) litos txicos (cido frmico y formaldehdo). No obstante el metanol puede ser ms txico (alteracin del estado mental, hipoglucemia
y pancreatitis) y su absorcin ms errrtica. El antdoto se ha de administrar de forma precoz (antes de la acumulacin de los metabo-
litos txicos) cuando existe sospecha de intoxicacin de metanol importante (> 30 ml) y/o ante presencia de acidosis metablica y/o clnica,
aunque no conozcamos la dosis ingerida ni los niveles. Requiere la monitorizacin de los niveles plasmticos de metanol. Dosis:
a) Fomepizole o 4-metilpirazol (Antizole
vial 1,5 ml = 1,5 mg). Administrar diluido en 100 ml de SF o SG5%). 15 mg/kg iv en 30 min.
Seguir con 10 mg/kg/12 h iv en 30 minutos (4 dsis) y con 15 mg/12 h iv en 30 min hasta que metanol srico < 20 mg/dl. Menor
experiencia y alto coste.
b) Etanol. Se prefiere la va iv. Por va oral rebajar la concentracin de alcohol con agua hasta llegar al 20-30%. Bolo de 10 cc/kg (1 g/kg)
iv en 1 h. Admnistrar por va central (riesgo de flebitis). Seguir con perfusin: 1-2 cc/kg/h (100 mg/kg/h). Objetivo: mantener niveles
de etanol de 100-125 mg/dl sin provocar hipoglucemia. Mantener perfusin hasta que el metanol en sangre < 20 mg/dl o pH
> 7,30 sin ayuda del bicarbonato.
4. Bicarbonato, preferentemente 1m. Indicado cuando bicarbonato < 15-18 mEq/l y el pH es < 7,35. Mejora la acidosis metablica y
evita formacin de cido frmico.
5. Folatos (Leucovorin). Dosis: 1-2 mg/kg/4-6 h iv en SG-% durante varios das. Previene la lesin ocular.
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117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL (Continuacin). C. Prez
6. Hemodilisis. Indicada en a) Metanol srico >25-50 mg/dl. Se mantiene hasta que el metanol es < 25 mg/dl. b) Clnica ocular o
disminucin del nivel de conciencia. c) Acidosis refractaria al tratamiento. d) Insuficiencia renal. Debe acompaarse de una perfusin de
etanol de 7 g/h o bien aadir etanol en el lquido de dilisis para compensar las prdidas de etanol por la dilisis.
Etilenglicol:
(Medidas sintomticas y de soporte vital: corregir acidosis metablica con bicarbonato sdico, preferentemente im. Administrar calcio
(glucobionato o cloruro clcio) si hipocalcemia o manifestaciones clnicas debidas a ello.
1. Lavado gstrico: dentro de las 2 primeras horas. El carbn activado y los catrticos no son eficaces.
2. Etanol (o fomepizole): si ingesta de > 50 ml, presencia de disminucin del nivel de consciencia y/o acidosis metablica, o niveles > 2 g/l.
3. Tiamina (100 mg/6 h) y piridoxina (50 mg/6 h): durante las primeras 48 horas. Aumentan degradacin del cido glicoxlico.
4. Hemodilisis: indicada si trastornos neurolgicos, acidosis metablica severa o niveles > 0,5 g/l. Mantenerla hasta nivel < 0,1.
117. INTOXICACIN POR ETANOL, METANOL Y ETILENGLICOL (continuacin). C. Prez
Figura 1. Diagnstico diferencial de acidosis metablica con anin gap aumentado.
Cetonuria +
Hiperglucemia
Normoglucemia
Cetoacidosis diabtica
CA ayuno prolongado
CA alcohol
Lactatos Ac. lctica
Shock
Hipoxemia
Txicos: Fe, isoniacida, alcohol, CO
CPK Rabdomilisis masiva
GAP osmolar Txicos
Metanol
Etilenglicol
Paraldehdo
Salicilatos
Creatinina Insuficiencia renal (Ccr < 20 ml/min)
Acidosis metablica con gap
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Clnica Las manifestaciones ms importantes son los cambios conductuales Otras manifestaciones: sofoco e hipotensin, hipotermia o hiper-
desadaptativos. Depende de la concentracin de alcohol en sangre: termia, arritmias cardacas, disminucin de volumen secundario a la
100 mg/dl, estimulacin psicomotriz, euforia y disminucin de la diuresis y a los vmitos, depresin respiratoria.
capacidad de concentracin;200 mg/dl, disartria, ataxia, somnolencia Descartar enfermedades con cuadro clnico parecido (hematoma
y obnubilacin; >300 mg/dl, coma y amnesia. subdural, meningitis, hipotermia, alteraciones metablicas o sepsis)
aunque el paciente tenga fetor enlico.
Diagnstico 1. Anamnesis que constate la ingesta.
2. Determinacin de concentracin de etanol en sangre: es contradictorio. Debera realizarse en paciente con alteracin del nivel de
consciencia para descartar otras etiologas si la concentracin de etanol es baja.
3. Determinacin de glucosa: la hipoglucemia es una causa de disminucin del nivel de consciencia.
4. En intoxicacin leve: toma de constantes, ECG y exploracin neurolgica general. No necesario pruebas complementarias.
5. En intoxicacin moderada-severa solicitaremos adems: hemograma, bioqumica y coagulacin; gasometra arterial si la saturacin < 90,
Rx trax, txicos en orina si sospecha ingesta de otras drogas y TAC cerebral si signos externos de traumatismo, focalidad neurolgi-
ca, crisis convulsiva o evolucin atpica del cuadro (persistencia o agravacin del estado mental tras observacin de 3-6 h).
(Anales 2003; vol. 26, suplemento 1).
Tratamiento 1. Tratamiento de soporte y observacin del paciente, con evaluaciones repetidas (son la base).
2. Prevenir la broncoaspiacin y proteccin de la va area en casos de coma.
3. Hidratacin con suero fisiolgico (ms glucosa) para corregir la deplecin de volumen.
4. Tiamina (Benerva), 100 mg im o iv, para prevenir la enefalopata de Wernicke-Korsakoff.
5. Suero glucosado iv para mejorar la concentracin de glucosa en sangre y rellenar los depsitos de glucgeno heptico.
6. Corregir la hipoxemia con oxigenoterapia. Evitar la hipotermia manteniendo abrigado al enfermo.
7. Lavado gstrico y carbn no tiles por la rpida absorcin del alcohol. Tampoco tiles la vitamina B6 iv, la fructosa iv, la cafena, los
diurticos, el flumazenilo y la naloxona.
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8. Si convulsiones, administrar diazepam 5-10 mg iv. Si vmitos: metoclopramida (primperan) 1 amp iv.
9. Si agitacin psicomotriz: clorazepato dipotsico 100 mg vo o 10 mg/min iv, diazepam 5 mg iv o haloperidol 1amp iv (cuidado no producir
sedacin excesiva y depresin respiratoria).
10. Antdoto: no hay agentes de utilidad clnica actualmente. Hay un compuesto conocido como RO15-4513 que antagoniza de manera
parcial los efectos del alcohol, limitado por sus toxicidades.
11. Hemodilisis: excepcional. Si concentracin de etanol es muy alta y resulta peligroso esperar hasta su eliminacin.
(Anales 2003; vol. 26, suplemento 1).
Ingreso hospitalario: intoxicacin que precise importante tratamiento de soporte, estado mental alterado persistentemente, trauma
severo concomitante, presencia de enfermedad seria asociada (pancreatitis, hemorragia gstrica), ingesta de otros txicos o medicamentos
que potencien los efectos del alcohol.
Ingreso en UCI: estupor o coma, inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria severa que requiera intubacin.
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Clnica Sntomas ms frecuentes: Sntomas de gravedad: Efectos residuales (hasta 48 horas): Alteraciones
Euforia, ansiedad, midriasis, taquicardia, Hipertermia, golpe de calor (relacionado con el entor- del sueo, depresin, fatiga, cefalea, irritabilidad,
HTA, sudoracin profusa, alucinaciones no del consumo). Deshidratacin (por hiperventila- dificultad para la concentracin, ataques de pni-
tctiles, crisis de pnico, visin borrosa, cin e hipersudoracin). Fracaso renal agudo por rab- co, psicosis paranoide, alucinaciones auditivas,
dolor abdominal y vmitos. domilisis. Arritmias graves, isquemia cardaca (por visuales y tctiles.
vasoespasmo coronario o por embolizacin). Fallo
heptico, CID y fracaso multiorgnico. Hemorragia
cerebral secundaria a HTA grave. Edema cerebral.
Hiponatremia dilucional (por sobrehidratacin o por
SIADH). Convulsiones.
Diagnstico El diagnstico es clnico.
Sospecha: pacientes que proceden de local de ocio y presentan hipertermia, HTA y taquicardia, alteracin del estado mental e hipertona.
EC: H, BQ (Cr, CK, iones, funcin heptica), coagulacin, orina (mioglobinuria), ECG. Test embarazo (puede producir amenaza de aborto).
La MDMA se puede detectar en orina mediante tcnica semicuantitativa de enzimoinmunoensayo y confirmar por cromatografa de gases.
Tratamiento No existe antdoto.
Mantenimiento de constantes vitales.
Eliminacin del txico mediante lavado gstrico y carbn activado, diuresis forzada cida (excepto si rabdomilisis).
Si agitacin y sntomas por hiperestimulacin simptica:
1. Evitar estimulacin sensorial: mantener al paciente en ambiente tranquilo. Clnica autolimitada (3-4 horas).
2. Benzodiacepinas: - Diazepam 10 mg sl, vo, iv o im.
- Midazolam 5 mg im o iv, repetir la dosis cada 4 horas segn respuesta.
3. Neurolpticos: slo si sntomas psicticos (precaucin: riesgo de hipertermia):
- Clorpromazina 50-100 mg im o iv cada 30 minutos.
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118. INTOXICACIN POR NUEVAS DROGAS. I. Herrera
ANFETAMINAS DE SINTESIS: MDMA (METILEN-DIOXI-METIL-ANFETAMINA) o EXTASIS, MDA (METILEN-DIOXI-ANFETAMINA) o
PILDORA DEL AMOR, MDEA (METILEN-DIOXI-ETIL-ANFETAMINA) o EVA
Si aparece deshidratacin: fluidoterapia.
Si convulsiones: tratamiento de eleccin benzodiacepinas (diacepam 10 mg iv). Si no resulta efectivo: fenitona: 15-18 mg/kg. Como alternativa
se puede utilizar fenobarbital.
Si presenta hipertermia monitorizar la temperatura cada 5 o 10 minutos. Utilizar medios fsicos. Los antitrmicos no son tiles.
Si alucinaciones o crisis de pnico: haloperidol 5-10 mg im o iv en bolo lento cada 30 minutos.
Si hipertensin arterial: suele ceder con la sedacin inicial. En casos refractarios o HTA grave: nifedipino vo y/o nitroprusiato iv.
Si arritmias: suelen revertir con la sedacin inicial con benzodiacepinas. Pueden ser necesarios bloqueantes, lidocana o terapia elctrica.
(En internet, http://www.fisterra.com/guias2/sustancias.asp fecha acceso 28-11-2008).
118. INTOXICACIN POR NUEVAS DROGAS (continuacin). I. Herrera
1. FENCICLIDINA, PCP, POLVO DE ANGEL (anestsico)
Clnica Sntomas ms frecuentes: HTA, gran agresividad y agita- Sntomas de gravedad: convulsiones, La PCP es ingerida, inyectada, esnifada con
cin, taquicardia, hipertermia,habla farfullante y dispersa, coma y depresin respiratoria, cocana o fumada mezclada con tabaco o
miosis o pupilas en posicin intermedia, ataxia, mioclo- hemorragia cerebral. marihuana.
nas, distonas, vmitos.
Diagnstico El diagnstico es clnico.
EC: hemograma, bioqumica (Cr, CK, iones, funcin heptica), coagulacin, orina (mioglobinuria), ECG.
Se puede determinar por radioinmunoensayo y espectrometra/cromatografia de masas.
Medidas de soporte vital. Se debe evitar la atropina por interactuar con la PCP a nivel del SNC.
Las convulsiones se tratan con diacepam 10 mg vo o iv.
La hipertermia se trata con medios fsicos.
Alucinaciones o crisis de pnico: haloperidol 5-10 mg im o iv en bolo lento cada 30 minutos.
Hipertensin arterial: suele ceder con la sedacin inicial del paciente.
(National Institute on Drugs Abuse (NIDA, InfoFacts: La PCP. Revisin 2008).
ALUCINGENOS
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2. LSD, CIDO LISRGICO, TRIP, ACIDO
Clnica Es el ms consumido. No se conocen muertes directas Fenmeno de flashback: revivir experiencias
Alteraciones en percepciones sensoriales, crisis terror o por LSD. S accidentes por precipita- psicodlicas tras semanas, meses o aos, sin
pnico, ideas paranoicas y delirantes, conducta agresiva cin o suicidios durante intoxicacin. reincidir en la toma de LSD.
y violenta. Mareos, debilidad, somnolencia, nuseas,
hiperventilacin y parestesias.
Diagnstico Es clinico. Descartar psicosis esquizofrnica.
Control constantes vitales. No til lavado gstrico ni diuresis forzada por rpida absorcin. Si ansiedad: benzodiacepinas.
Para psicosis txica: antipsicticos (olanzapina o risperidona).
Clnica Sntomas dosis dependiente:.
Dosis bajas (0,5-1,5 g): Dosis altas (1,5-2,5 g): Sobredosis:
Relajacin, aumento sociabilidad, disminucin habilidades Incremento del sentido del tacto, po- Disminucin del nivel de conciencia, incluso
motoras, animosidad, mareo, aumento de la percepcin tenciacin de la lbido, vrtigo, difi- coma de rpida instauracin, hipotnico e hipo-
tridimensional y de la percepcin musical. cultad para la acomodacin de la rreflxico, de corta duracin.
mirada, cambios de humor, habla Convulsiones y depresin respiratoria. Es tipi-
disrtrica, nuseas, somnolencia. co la amnesia retrgrada.
(Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Criticos. Capitulo 10.4. Intoxicacin por drogas de abuso, 2008).
Diagnstico El diagnstico es clnico: varn joven con consumo de alcohol y otras sustancias txicas, durante fin de semana, con disminucin del nivel de
conciencia y que no responde a la administracin de naloxona ni flumazenilo. Midriasis o pupilas en posicin intermedia.
Tratamiento Es sintomtico. Lavado gstrico y carbn activado no tiles ya que el GHB se absorbe en 10-15 minutos.
(Manual de diagnstico y teraputica mdica 12 de octubre. 2007, cap. 79, pg. 1094-109).
GHB, CIDO GAMMA-HIDROXIBUTRICO, XTASIS LQUIDO
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Clnica Sntomas dependen de la dosis y de la va utilizada (iv, im, oral o nasal).
Sntomas ms frecuentes: ansiedad, taquicardia, temblo- Si altas dosis: entumecimiento cor- Sobredosis:
res, acfenos y parestesias. Prdida del control corporal, poral, alteracin de la percepcin Ataxia, disartria, distonas, convulsiones, poli-
disnea, disartria, discinesias, ataxia, parlisis, diplopa, alte- corporal, sentimientos del propio neuropata, amnesia, aumento de presin intra-
raciones auditivas, desorientacin y nuseas. individuo o entorno como irreales, craneal, coma.
despersonalizacin (percepcin de Bradipnea, neumona aspirativa, parada respi-
salir del propio cuerpo) y de estar ratoria.
muy cerca de la muerte. Diplopa, nistagmo, midriasis, aumento de
presin intraocular.
Ansiedad, agitacin, delirio, alucinaciones,
ataques de pnico.
Nuseas y vmitos.
Diagnstico Sospecha clnica. Deteccin en sangre y orina: cromatgrafo de gases. Tiempo de deteccin para dosis nica hasta 72 horas. Para uso compulsi-
vo hasta 7das despus del consumo.
Tratamiento Carece de antidoto. Medidas de soporte general. Los pacientes en coma despiertan en pocas horas. Si ansiedad o alucinaciones, sedacin con
benzodiacepinas. Conducta psictica puede requerir uso de neurolpticos (Med Clin 2002; 119(10): 375-6).
KETAMINA (ANESTSICO: KETOLAR amp 50mg), SPECIAL K, KETA, JET, SUPER K, SUPER CIDO
Clnica Proceso que ocasiona una insuficiencia respiratoria primaria como El factor pronstico ms importante es la duracin de la sumersin
resultado de una sumersin/inmersin en un medio lquido. La conse- y la duracin y severidad de la hipoxia.
cuencia fundamental y causa de muerte es la hipoxia, con lo que la Indicadores pronsticos asociados:
ventilacin, oxigenacin y circulacin deben ser reestablecidas lo ms 1. Tiempo de sumersin mayor de 25 minutos.
tempranamente posible (Circulation 2005;112:IV-133-I-135): 2. Tiempo de reanimacin.
1. Encefalopata hipxica. 3. Paro cardaco a la admisin en Urgencias.
2. Sndrome de distrs respiratorio: alteracin del surfactante alveo- 4. Presencia de TV/FV en ECG inicial.
lar con atelectasia y alteracin de la ventilacin/perfusin. Es prio- 5. Midriasis arreactiva en la admisin.
ritario el trasladado a un hospital por el riesgo de presentar edema 6. Acidosis severa.
agudo de pulmon no cardiognico (NEJM 2005;353:1685). 7. El nivel de consciencia y de respuesta a la llegada a Urgencias se
3. Hipotermia: correlaciona bien con la supervivencia., unido a cuatro variables
a) Primaria: sumersin en agua helada (< 5C). Provoca cierto clnicas: tos (s o no), auscultacin (normal o con crepitantes),
efecto protector frente a la hipoxia. tensin arterial y frecuencia cardaca.
b) Secundaria: prdida de calor durante la reanimacin a travs
de la evaporacin que no es protectora.
4. Efectos sobre sistema cardiovascular. La hipoxemia aumenta
el riesgo de arritmias, disfuncin miocrdica y shock cardiognico
(Critical Care Clinics 1999;15:2).
Diagnstico 1 Valorar estado del paciente, nivel de consciencia, presencia de circulacin y respiracin.
2 Monitorizar ritmo cardaco y pulsioximetra.
3 Analtica con hemograma, bioqumica con funcin renal e iones, gasometra arterial, ECG y radiografa de trax.
4 Valorar la presencia de lesiones traumticas asociadas.
Tratamiento Evitar intentos de eliminar agua de la va respiratoria que no sea por medio de succin (aspirador).
RCP en la escena: maniobras de soporte vital bsico dirigido especialmente a proporcionar ventilacin mediante insuflaciones. Inmovilizacin
cervical si existen signos aparentes de lesin grave o situacin determinante de posibles lesiones graves (submarinismo, uso de juegos de
agua o intoxicacin por alcohol). Evitar maniobra de Heimlich, salvo evidente obstruccin de va respiratoria por cuerpo extrao que impi-
de ventilacin. Predispone al vmito.
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119. AHOGAMIENTO. A.Valero
119. AHOGAMIENTO (continuacin). A.Valero
Desfibrilacin: aplicar los choques necesarios pero siempre previo calentamiento de la vctima por encima de 30C (ILCOR 2005).
RCP avanzada:
1. Administar inmediatamente oxgeno a altos flujos y si es necesario CPAP. Considerar la intubacin precoz, con compresin cricoidea para
evitar la regurgitacin gstrica, y evitar el uso de dispositivos tipo mascarilla larngea por el insuficiente sellado de va digestiva.
2. Aplicar los protocolos estndar de RCP, siempre con las precauciones necesarias en caso de hipotermia. Administrar lquidos iv de forma
cautelosa.
3. La decisin de interrumpir reanimacin no debe hacerse antes de pasados 60 minutos a no ser que existan signos claros de muerte
(rigidez, putrefaccin) ya que se han obtenido reanimaciones con xito pasado dicho perodo.
4. El uso de antibiticos de manera profilctica no ha demostrado efectividad, excepto en casos de inmersin en aguas residuales o
fuertemente contaminadas (NEJM 2005;352:e23).
5. Est en experimentacin el uso de surfactante pulmonar para el distrs respiratorio.
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Sncope por calor Reaccin sistmica secundaria a la exposicin prolongada al calor por prdida de agua y sales.
Clnica y diagnstico: sed intensa y debilidad, cefalea, vrtigo, hipotensin y taquicardia. Lesiones graves producidas por las cadas.
TRATAMIENTO: Trendelenburg y reposicin hdrica.
Agotamiento por Se produce por depleccin de volumen en personas expuestas a altas temperaturas ambientales. Su origen hay que buscarlo en la falta
calor de ingesta hdrica y electrlitos. Si no se repone puede progresar a golpe de calor.
Clinica: malestar general, mareo, debilidad, nuseas y vmitos. Paciente deshidratado con taquicardia e hiperventilacin. Temperatura
corporal normal.
Tratamiento: reposo en sitio fresco. Rehidratacin: en casos leves, suero salino 0,1% va oral. En casos graves:, solucin salina o Ringer
con glucosa al 5%. Si hiponatremia grave con intoxicacin hdrica, salino hipertnico.
Golpe de calor Constituye una autntica emergencia mdica.
(insolacin) Temperatura corporal >40C en presencia de disfuncin del sistema nervioso central; es una forma de hipertermia que induce respuesta
inflamatoria sistmica, la que conlleva a una disfuncin orgnica mltiple, donde la encefalopata es la manifestacin predominante.
Forma clsica o pasiva: Forma activa o asociada a ejercicio:
Alta T y humedad ambiental. Ejercicio extenuante en ambiente muy caluroso.
Ancianos en hogares con deficiente ventilacin. Jvenes sanos.
El 85% no presenta sudacin. Aparicin brusca, por lo que no es frecuente la deshidratacin e
hipovolemia.
Rabdomilisis (CPK), CID, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipoglu-
cemia, hipoglucemia, hiperpotasemia e hiperuricemia.
Diagnstico diferencial:
Sndrome neurolptico maligno: en la insolacin no hay rigidez muscular, aunque s aumento de CPK.
Sepsis grave: en la sepsis la temperatura no suele ser superior a 41C y cede con medidas de enfriamiento.
Meningitis: tanto la TAC como la puncin lumbar sern normales en la insolacin.
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120. PATOLOGAS RELACIONADAS CON LA TEMPERATURA. G. Hernndez
Signos de mal pronstico: Tratamiento:
T> 42C. Medidas fsicas: sumergir al paciente en baera de agua helada o paos muy fros. El contacto
> 50 aos. directo con el hielo produce vasoconstriccin y por tanto, dificulta el enfriamiento; para evi-
Sntomas neurolgicos graves. tar este efecto, se aconseja masaje corporal continuo.
Shock. Evitar fricciones con alcohol.
Distrs respiratorio. La aspirina NO es un frmaco efectivo en estos casos, pues el nivel crtico, que ante la fiebre
CID. se encuentra elevado, en casos de golpe de calor se mantiene.
Acidosis lctica. Conservar va area permeable.
Suero fisiolgico o Ringer, hasta que se normalice la TA o se eleve la PVC.
Clorpromacina iv en caso de escalofros/convulsiones por el enfriamiento.
Reponer potasio (ClK) o corregir acidosis, en caso necesario.
Hipertermia Suele tener lugar despus de administrar anestsicos o relajantes musculares o en individuos predispuestos.
maligna En el 50% de los casos el mecanismo de herencia es autosmico dominante.
Clnica y diagnstico: alteracin en la regulacin del calcio: contractura y rigidez muscular. Aumento de lactato, de CO
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y del
consumo tisular de oxgeno, lo que lleva progresivamente hasta ms de 42C. Hipotensin, arritmias, cianosis, acidosis metablica e
insuficiencia respiratoria, rabdomilisis y CID por fallo multiorgnico.
Pronstico: muerte en el 10% de los afectados como consecuencia de fibrilacin ventricular y edema cerebral.
Tratamiento Suspensin de la anestesia
Dantroleno: 1 mg/kg en bolo iv. Luego repetir cada 1-3 minutos hasta obtener la relajacin muscular.
Diuresis forzada.
Medidas de enfriamiento agresivas.
Hiperventilacin con oxgeno 100%.
120. PATOLOGAS RELACIONADAS CON LA TEMPERATURA (Continuacin). G. Hernndez
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Diagnstico Clnica: 1) Cardiovascular: arritmias (asistolia, fibrilacin ventricular), hipotensin, edema agudo de pulmn, disfuncin-lesin miocrdica,
trombosis venosa, rotura diferida vaso. 2) Cutnea/tejido celular sucutneo: quemaduras, infeccin local, sndrome compartimental. 3)
Esqueltica: lesiones osteoarticulares, necrosis muscular, rotura muscular o tendinosa. 4) Renal: Fracaso renal agudo por mioglobinuria,
acidosis metablica. 5) Respiratoria: parada respiratoria, edema de va respiratoria alta. 6) Gastrointestinal: HDA/HDB, necrosis, leo para-
ltico, perforacin vscera hueca, disfuncin heptico-pancretica. 7) Neurolgica: alteracin nivel de consciencia, convulsiones, ceguera,
papiledema, alteraciones pupilares, hipoacusia, tinnitus, rotura timpnica, dficit motor-sensitivo por lesin cerebral (hemiparesia), espinal
(para-cuadriparesia) o nervio perifrico, hemorragia intracraneal. 8) Sistmica: sepsis, hemlisis.
ECG, hemograma, hemostasia y pruebas cruzadas. Bioqumica, incluyendo CPK, CPK-MB y TnI, siempre; GPT y amilasa, si participacin
abdominal. Gasometra arterial basal. Orina: sedimento, anormales e iones; mioglobinuria (si posible). Radiologa de trax, abdomen y serie
sea segn clnica (raquis cervical si afectacin craneal o cervical). TAC cerebral si alteracin del nivel de consciencia o traumatismo
craneoenceflico. RMN si sospecha compresin medular.
Tratamiento Mantenimiento de va area, ventilacin, circulacin, monitorizacin ECG (incluso en pacientes asintomticos si han sufrido descarga de alto
Soporte vital voltaje) y pulsioximetra continua. Inmovilizacin cervical. No est contraindicada la cardioversin elctrica en presencia de arritmias que
avanzado requieran dicho tratamiento.
Fluidoterapia Suero fisiolgico o Ringer lactato a travs de dos vas perifricas, con ritmo inicial de 20-40 ml/kg en la primera hora y monitorizacin de
PVC. Asegurar diuresis 1,5-2 ml/kg/h (doble si mioglobinuria).
Prevencin del Alcalinizacin orina con bicarbonato im hasta conseguir pH urinario > 7,45 (dosis inicial 50 mEq). Diuresis forzada con manitol: 25 g
dao renal iv en bolo en adultos (0,5-1 g/kg en nios), seguido 12,5 g iv/h (hasta fin mioglobinuria). Evitar manitol si se asocia lesiones trmicas,
debido al riesgo de hipovolemia.
Consulta con ciruga Valorar desbridamiento y/o fasciotoma.
Profilaxis Segn protocolo. No est demostrada la utilidad de antibiticos parenterales profilcticos para la infeccin por Clostridium.
antitetnica
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121. LESIONES ELCTRICAS (ELECTROCUCIN). E. Ramn
121. LESIONES ELCTRICAS (ELECTROCUCIN) (continuacin). E. Ramn
Otras medidas Tratamiento de las convulsiones (ver protocolo correspondiente).
Prevencin de las lceras de estrs:
Destino a) Todo paciente expuesto a ms de 600 voltios debe ser ingresado, incluso si no existe lesin aparente. En el caso de lesiones
neurolgicas, cardiacas, vasculares o musculares, debe ser remitido a Unidad de Quemados.
b) Pacientes expuestos a menos de 600 voltios:
1. Si existe evidencia de afectacin sistmica (dolor torcico, palpitaciones, prdida de conciencia, confusin, debilidad, cefalea,
parestesias, disnea, dolor abdominal o vmitos) o alteracin de exploraciones complementarias, paso de corriente a travs de la
cabeza, trax o abdomen, patologa previa crnica (cardaca, renal o neurolgica) o intento de autlisis, deben ser ingresados en
observacin al menos 24 horas.
2. Exposiciones domsticas (habitualmente 220 voltios), asintomticos y con ECG al ingreso normal, pueden ser dados de alta.
3. Lesiones orales en nios no precisan ingreso si no hay prdida de consciencia, no hay otras lesiones, el ECG es normal, es capaz de
ingerir lquidos y existe vigilancia domiciliaria fiable, debiendo ser revisados en un perodo de 24 horas.
(Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit Care Med 2002 Vol. 30, No. 11; Suppl.) (Electrical injuries. En: Emergency Medicine. 5 Ed. Tintinalli, J.
194: 128).
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Valoracin Valoracin de la superficie corporal quemada: regla de los 9 de Wallace.
Recordar que la palma de la mano del paciente representa el 1% de su
superficie corporal.
A mayor porcentaje de superficie corporal quemada peor pronstico (rela-
cin directa entre prdida de agua y porcentaje de superficie corporal que-
mada).
Recomendable en nios el empleo de la carta de Lund-Browder para el cl-
culo de la superficie corporal quemada.
Valoracin de la profundidad:
- Primer grado (Grado I): limitadas solo a la epidermis. Eritematosas y dolorosas.
- Segundo grado superficiales (Grado IIA): afectan a la epidermis y capas superficiales de la dermis. Ampollas y denudacin superficial. Se
conservan folculos pilosos y glndulas sebceas.
- Segundo grado profundo (Grado IIB): afectan la epidermis y las capas profundas de la dermis. Piel color rojo y poco elstica. Muy dolorosas.
Escasas glndulas sebceas y foliculos pilosos que se extraen con facilidad. Dificultad en distinguirlas de las de tercer grado o ms profundas.
- Tercer grado (Grado III): afectan a todo el espesor de la piel. Destruccin de todas las capas de la piel y cicatrizacin importante. Son
subsidiarias de ciruga precoz. Piel quemada,inelstica, decolorada (blanca o chamuscada) y anestesiada.
- Subdrmicas profundas o Grado IV: sobrepasan el espacio dermoepidrmico, y daan estructuras subyacentes (grasa, tendones, msculo,
hueso). Son tambien indoloras y subsidiarias de ciruga precoz.
Las quemaduras que afectan a la cara, cuello, crneo, axilas, manos, rea genital y pliegues de flexoextensin requieren atencin inmediata
por cirujano plstico en prevencin de secuelas funcionales y estticas.
Diagnstico - Anamnesis, clnica y exploracion fsica bajo asepsia rigurosa. Valoracin de posible lesin via area u otras lesiones asociadas.
- Exploraciones complementarias (hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra arterial, carboxihemoglobina, Rx trax, ECG). Se
solicitarn en funcin del estado general del enfermo, tipo de quemadura, posibles lesiones asociadas, y enfermedades concomitantes.
- La laringoscopia indirecta en el diagnstico de la lesin por inhalacin no se ha establecido (J Trauma 1997;42:81-85. J Burn Care Rehbil
1996;17:552-557).
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122. QUEMADURAS. C. Huerta
Area Lactantes Nios < 5 aos Adultos
Cabeza y cuello 18% 14% 8%
Miembro sup. derecho 9% 9% 9%
Miembro sup. izquierdo 9% 9% 9%
Miembro inf. derecho 14% 16% 18%
Tronco anterior 18% 18% 18%
Tronco posterior 18% 18% 18%
Perin 1%
Tratamiento Quemaduras no graves (N Engl J Med 2008.359;10:1037-1046):
1. Enfriamiento de la quemadura por inmersin de zona quemada en agua fra (15 a 25) o compresas fras locales durante 30 minutos o
hasta que el dolor disminuya sustancialmente o desaparezca.
2. Limpiar con suavidad la quemadura con suero fisiolgico, o con agua y jabn en caso de ampollas rotas espontneamente, y desbridar
epidermis necrtica no adherida. No desbridar las ampollas intactas. Posible aspiracin estril de ampollas de ms de 3 cm de
dimetro o ubicadas sobre zonas mviles como las articulaciones.
3. Analgesia con opiceos oral o parenteral cuando lo requiera el caso.
4. Antibacterianos tpicos. No claro su papel en el tratamiento de quemaduras en principio no infectadas. Se sugieren sulfadiacina de
plata, nitrato de plata o acetato de maflenide como rgimen alternativo (Sandford Guide, 2007).
Quemaduras 1 grado: no requieren tratamiento especifico. AINE tpicos o aloe vera pueden usarse para reducir el dolor.
Quemaduras 2 grado superficial: agente antibacteriano tpico (sulfadiacina argntica al 1%) 1 o 2 aplicaciones cada 24 h, o preferible en
aposito sinttico de liberacin lenta. Otros antibacterianos tpicos sin plata y de eficacia similar entre ellos: bacitracina o mupirocina. Una
alternativa al antimicrobiano tpico (menos dolor y cicatrizacin ms rpida) son los apsitos hidrocoloides o de silicona doble. Evitar
apsitos de poliuretano (no absorben exudados).
Quemaduras de 2 grado profundas y de 3 grado: sulfadiacina argntica en crema o apsito de liberacin lenta. Cubrir con el
antimicrobiano tpico y remitir a centro de quemados para valorar la necesidad de escisin e injerto. Los apositos biolgicos basados en
colgeno o clulas cutneas deberan reservarse para quemaduras profundas y aplicados por especialistas en quemados.
Quemaduras infectadas o cicatrizacin contaminada: antimicrobiano tpico y apsito absorbente de gasa. No hay evidencias que
apoyen el uso rutinario profilctico de antibiticos sistmicos.
Quemadura qumica: lavado copioso con agua como primera medida, a excepcin de quemadura producida por metales elementales (litio,
sodio, magnesio, potasio) por riesgo de inflamacin espontnea con el agua.
Quemaduras graves:
1. Mantener adecuada oxigenacin con FiO
2
elevadas e intubacin/traqueostoma si es preciso.
2. Higiene bronquial y administracin de broncodilatadores (Ventoln 0,5 ml + Atrovent 500 g en aerosol).
3. Tratar el schok hipovolmico secundario con fluidoterapia segn la frmula de Parkland (Clin Past Surg 1974;1:695-709; Med Intens
1994;18:478-489). Hay que demorar la administracin de coloides endovenosos las primeras 24 horas, dada la impor tante
permeabilidad capilar a estos en las primeras 24 horas.
122. QUEMADURAS (continuacin). C. Huerta Panach
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a) Primeras 24 horas: cristaloides (solucin de Ringer Lactato) 4 ml/kg/porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). La mitad del
volumen en las primeras 8 horas, contadas a partir del momento en que se produjo la quemadura; la otra mitad en las siguientes 16
horas. Las quemaduras > 50% son consideradas como del 50%.
b) Siguientes 24 horas: glucosado al 5% en cantidad suficiente para mantener diuresis > 30 ml/hora. Plasma (coloides) segn las
necesidades a dosis de 0,5 ml/kg/porcentaje de SCQ en las primeras 8 horas, o perfusin de 500 ml segn necesidades para
mantener la diuresis.
4. Analgesia opioide: tramadol, dolantima, morfina o fentanilo.
5. Profilaxis antitetnica.
6. Tratamiento antibitico in situ en caso de sospecha o confirmacin de sepsis por quemadura infectada: vancomicina 1g iv +
amickacina 10 mg/kg + piperazilina-tazobactam 4 g. En centro de quemados continuar pauta antibitica y administrar la mitad de dosis
de piperazilina en los tejidos subescara y cada 24 horas. Limpieza quirrgica de escaras en las 12 primeras horas.
7. Curar la quemadura (desbridamiento de tejidos necrticos y cura oclusiva con antisptico en un ambiente asptico y con la adecuada
analgesia). Como antispticos tpicos se utiliza la sulfadiacina argntica con nitrato de cerio que produce un sellado de la quemadura
que evita la invasin y proliferacin bacteriana, permitiendo retrasar el tratamiento quirrgico si la cobertura de la quemadura no fuera
posible en ese momento. Se administrar una o dos aplicaciones cada 24 horas.
8. Escarotomas en caso de limitacin en la excursin respiratoria o compresin de vasos en miembros.
Criterios de ingre- - Pacientes de cualquier edad con quemaduras de Grados IIA o IIB 20% superficie corporal quemada (SCQ).
so de pacientes - Pacientes < 10 aos o > 50 aos con quemaduras de Grado III > 10% SCQ.
adultos con - Pacientes que presenten quemaduras de Grados IIB o III en reas funcionales y cosmticas importantes (cara, manos, pies, genitales,
quemaduras en articulaciones).
una Unidad de - Cualquier paciente que haya sufrido una quemadura de alto voltaje (>1.000 Volts).
Grandes Quemados - Pacientes con sndrome de inhalacin de humos.
(Med. Clin 1999; - Pacientes con quemaduras qumicas.
113; 19: 746-753) - Pacientes con quemaduras de Grados IIB o III circunferenciales en las extremidades o en el trax.
- Cualquier paciente politraumatizado con quemaduras.
- Enfermos con enfermedades mdicas preexistentes que puedan complicar el tratamiento y la recuperacin de las quemaduras.
- Pacientes en edad extrema de la vida.
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122. QUEMADURAS (continuacin). C. Huerta
Evaluacin primaria A, B, C, D, E (Emergencias 2007; 19: 195-200)
A. Va area con control cervical C. Circulacin
1. Apertura va con control cervical. 1. Identificar hemorragias externas. Compresin directa.
2. Limpieza. Retirar cuerpos extraos y aspirar lquidos. 2. Dos vas de calibre grueso (14 o 16 G).
3. Mantenimiento: 3. Monitor ECG + TA + SatO
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Respira sin signos obstruccin: Guedel (si inconsciente y tolera). 4. Exploracin hemodinmica: comprobar pulsos centrales, perfusin
IOT con control cervical si cumple algn criterio: a) apnea; b) GSC 8 o SNC, pulso perifrico, frecuencia, temperatura, sudoracin, frialdad,
menor; c) quemadura inhalatoria; d) status convulsivo; e) intenso trabajo relleno capilar > 2 seg (dato ms fiable), tensin arterial (medida no
respiratorio; f) disnea/SatO
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< 91%, g) FR > 35 o < 10 rpm (adultos). fiable de hipovolemia).
4. O
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al 50% hasta SatO
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>90%. 5. Infusin de fluidos:
5. Collarn cervical rgido hasta descartar por clnica y Rx ausencia de lesiones 2 litros (500 hemoce + 1.500 SF) en 30-40 min con calentador.
B. Ventilacin y respiracin Comprobar efectos en constantes vitales y adecuar (ms fluidos y
1. Inspeccin cuello y trax: deformidades, desviacin trquea, heridas, erosio- sangre).
nes, ingurgitacin yugular, simetra movimientos respiratorios. 6. Si hay sangrado externo realizar compresin manual.
2. Palpacin trax: enfisema subcutneo, deformidades, crepitaciones, puntos 7. Vigilar y tratar el shock hipovolmico (Tabla 1).
dolorosos. D. Estado neurolgico
3. Percusin trax: timpanismo (acmulo de aire) o matidez (sangre). 1. Establecer situacin neurolgica inicial mediante la Escala de Coma de
4. Auscultacin: ruidos respiratorios asimtricos, alteracin murmullo Glasgow y reactividad pupilar (Tabla 2).
vesicular, roncus, sibilancias, crepitantes. Tonos cardacos. 2. Descartar lesin medular y/o shock neurgeno.
5. Identificar: Clnica: hipotensin, bradicardia, piel seca y caliente, diuresis adecuada,
Neumotrax a tensin: desv. traqueal, timpanismo, ingurgitacin yugular. parlisis flccida arreflxica, prdida de tono del esfnter anal, priapismo,
Tratamiento: puncin con Abbocath 14, kit neumotrax, tubo torcico prdida de reflejo bulbocavernoso, respiracin abdominal.
20 FR + Rx posterior. Tratamiento: metilprednisolona 30 mg/kg en 100 ml de SF en
Neumotrax abierto: 15 min.Tras una pausa de 45 min, perfusin de 5,4 mg/kg/h durante las
Si sopla: apsito vaselinado dejando ventana. Traslado a C. torcica. 23 horas siguientes, si se administra en las primeras 3 horas (se amplia
No sopla: realizar Rx y si es normal: observacin, y si hay hemoneumo- a 48 horas si se administra entre la 4-8 horas).
torax colocar tubo torcico y remitir a ciruga.
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123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO. J. Pons
Hemotrax masivo: tubo torcico 22 FR y ciruga. E. Exposicin
Trax inestable: fracturas, volet. 1. Desvestir.
Neumotrax simple: tubo torcico, no prioritario. 2. Proteger de la hipotermia con mantas y fluidos calientes.
3. Sonda nasogstrica: por va oral si se sospecha fractura de base de
crneo por nasorragia o nasolicuorrea.
4. Sonda vesical excepto si se sospecha lesin urolgica por hematoma
perineal, hematuria, ausencia o desplazamiento de prstata en tacto
rectal.
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123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO (continuacin). J. Pons
Tabla 1. Evaluacin y tratamiento del shock hipovolmico
Clase I Clase II Clase III Clase IV
% Prdida sangre < 15% 15-30% 30-40% > 40%
Volumen ml 750 800-1500 1500-2000 > 2.000
PAS/PAD N/N N/ / /0
Frec. cardaca 100 100-200 > 120 > 140
Relleno capilar Normal 2-2.5 s > 3 s > 4 s
Frec. respirat. 14-20 20-30 30-40 >35 / <10
Diuresis ml/h > 30 20-30 10-20 0-10
Piel Normal Palidez Palidez Plida-fria
Lquido a usar SF:HEMOCE SF:HEMOCE SF:HEMOCE SF:HEMOCE
3 : 1 3 : 1 3 : 1 3 : 1
SANGRE SANGRE
Tabla 2. Escala de coma de Glasgow
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
Espontnea 4 Orientada 5 Obedece rdenes 9
Al estmulo verbal 3 Confusa 4 Localiza el dolor 5
Al dolor 2 Inapropiada 3 Retirada al dolor 4
Ninguna 1 Incomprensible 2 Flexin anormal 3
Ninguna 1 Extensin al dolor 2
Ninguna 1
Clasificacin de la TCE leve Glasgow 14-15
gravedad del TCE TCE moderado Glasgow 9-13
TCE grave Glasgow 8
123. PACIENTE POLITRAUMATIZADO (Continuacin). J. Pons
Evaluacin secundaria: Estudios diagnsticos:
No se iniciar hasta que la evaluaci primaria (ABCDE) se haya completado, la Hemograma, coagulacin, bioqumica.
reanimacin se haya iniciado y el ABC se haya vuelto a reevaluar. Anlisis de orina: drogas de abuso en coma, prueba de embarazo.
Incluir: Pruebas cruzadas.
Reevaluacin frecuente del ABC Rx trax AP, pelvis y raquis cervical AP y lateral.
Anamnesis: alergias, ltima ingesta, medicacin, antecedentes personales, Rx trax porttil si el paciente est en coma, grave o inestable, en vitales.
detalles sobre el tipo, lugar y mecanismo de accin del accidente. ECG.
Examen fsico desde la cabeza a los pies, anterior y posterior. Ecografa abdominal en paciente en coma, grave o inestable, si se sospe-
Estudios diagnsticos. cha abdomen patolgico, en vitales.
TAC.
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Intoxicacin etlica Cuadro clnico transitorio, de causa orgnica, comienzo agudo y curso fluctuante, caracterizado por alteraciones de la consciencia, del
aguda ritmo sueo-vigilia, de la memoria, de la percepcin, del estado emocional, psicomotoras, desorientacin y desorganizacin del
pensamiento con lenguaje incoherente.
Diagnstico Anamnesis: forma de comienzo, tiempo transcurrido desde el inicio. Posible traumatismo. Fluctuacin de los sntomas. Posible ingesta de
drogas o alcohol. Exposiciones ambientales. Sntomas asociados: cefalea, fiebre, convulsiones, alucinaciones, cambios en la actividad
motora (marcha, equilibrio), cambios en el ritmo de sueo, alteraciones visuales y de la memoria, alteraciones ritmo intestinal o miccin,
y nuseas y/o vmitos. Antecedentes: eventos similares, dficit neurolgico crnico, historia de cefaleas, infeccin VIH, enfermedades
previas, intervenciones quirrgicas o neuroquirrgicas previas, epilepsia, ictus previos, alergias o sensibilidad a frmacos.
Medicacin actual: dosis o cambios recientes de dosis, cumplimentacin. Introduccin reciente de nuevos frmacos (salicilatos,
antidepresivos, opiceos, esteroides, sedantes, hipnticos, miticos , midriticos).
Historia social: factores riesgo de infeccin VIH. Drogas o alcohol en entorno familiar. Cambios recientes en el entorno (Am Emerg
Med 1995;13:142-145).
Examen fsico: hiperalerta/agitacin: 1) Etiologa txica: ingestin o exposicin a frmacos o deprivacin alcohlica. 2) Etiologa psiquitri-
ca. 3) Hipertiroidismo, hipoxia, hipoglucemia. Anormalidades cognitivas agudas (desorientacin, alteraciones en el lenguaje o alteracio-
nes de aprendizaje o memoria).
Coma alcohlico Cuadro clnico: complicaciones asociadas: hipoglu- Tratamiento: medidas de soporte respiratorio, tiamina benerva 100 mg im en
cemia, cetoacidosis, TCE, rabdomilisis, hipotermia, alcohlicos crnicos, rehidratacin, Si alcoholemia > 4-5 g/l, hemodilisis.
hipokaliemia, hepatitis alcohlica, pancreatitis. El lavado gstrico es poco efectivo y aumenta el riesgo de aspiracin.
Encefalopata de Cuadro clnico: en pacientes con carencias nutriciona- Tratamiento: tiamina 50 mg iv lenta y 50 mg im. Puede precipitar su aparicin la
Wernicke les por un dficit de tiamina. Cursa con confusin administracin de sueros glucosados si hay escasas reservas de dicha vitamina.
mental, alteraciones oculares (nistagmus y paresia
del VI par con diplopa y estrabismo) y ataxia.
Rabdomilisis Cuadro clnico: miopata alcohlica aguda con mial- Tratamiento: hidratacin adecuada y forzar diuresis si existe riesgo de insuficien-
alcohlica gias, aumento de CPK y mioglobinuria. cia renal.
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124. EMERGENCIAS EN EL PACIENTE ALCOHLICO. D. Illa
124. EMERGENCIAS EN EL PACIENTE ALCOHLICO (continuacin). D. Illa
Crisis comiciales Cuadro clnico: entre las 12 y las 24 horas de la Tratamiento: benzodiacepinas (ver protocolo de crisis convulsiva). No est indica-
deprivacin Son tnico-clnicas generalizadas y do el tratamiento a largo plazo ni el delirium tremens. Sospechar lesin neurol-
en el 40% de los casos preceden al delirium. gica estructural si status epilptico o crisis focales (TAC cabeza). Empleo profilcti-
co de anticomiciales.
Delirium tremens Cuadro clnico: aparece a las 48-72 h de la absti- Tratamiento: buena iluminacin ambiental. Contencin mecnica si precisa.Vigilancia
(Arch Intern Med nencia alcohlica y remite a los 3 das. Mortalidad hidroelectroltica y metablica. Los frmacos de eleccin son benzodiacepinas de
2004;164:1405) entre 5-10%. Cuadro confuso-onrico: accin larga (JAMA 1997; 278(2):144) que disminuyen la severidad de los snto-
1) Alteraciones cognitivo-sensoriales (fluctuacin mas, estabilizan los signos vitales y previenen las convulsiones. Aprobadas por la
del nivel de conciencia, desorientacin, insomnio, FDA son el clordiazepxido, oxazepam y diazepam (Valium) administrar 20 mg
ilusiones/alucinaciones de predominio visual que iv y seguir con dosis adicionales hasta sedacin (N Engl J Med 1998; 338: 592).
producen agitacin). Otra opcin es el clometiazol Distraneurine solucin 500 ml = 4 g va iv
2.)Orgnicas (sudoracin, hipertermia) con riesgo en perfusin continua 24-60 mg/min (60-150 gotas/min) hasta conseguir un
de deshidratacin y alteraciones electrolticas. sueo superficial.
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Es importante no confundir agitacin con violencia; un individuo agitado puede ser o no ser violento, en funcin de que exista o no una agresividad contra s
mismo, contra otros o contra objetos.
Manejo escalonado del paciente violento: control del ambiente, contencin verbal, contencin fsica y contencin farmacolgica. Estas tcnicas no son mutua-
mente excluyentes y su orden de implementacin podr variar segn la situacin del paciente e intentando siempre ser lo menos agresivos posible.
Controlar el 1 Reducir el tiempo de espera del paciente y ubicarlo en una estancia sin ruidos, aislada y vigilada (personal de seguridad o similar).
entorno 2 No comenzar la entrevista mientras el paciente posea o empue armas u objetos arrojables.
3 No atender al paciente si l no lo desea. Si la situacin clnica del paciente es mala o si la alteracin del orden pblico que provocara,
caso de no ser atendido, fuera peligrosa, reclutar guardias de seguridad, cursar oficio al juez de guardia y atender al paciente an a costa de
su voluntad.
4 Si intenta huir del rea de Urgencias, no detenerlo y avisar a seguridad.
5 No encerrarse a solas en una habitacin con el paciente y que este y el mdico tengan libre acceso a la salida.
6 Mantenerse a una distancia de seguridad prudencial.
7 La presencia de la polica o de un guardia de seguridad, adems de facilitar una posible contencin fsica, puede disuadir al paciente de
determinados comportamientos.
Contencin 1 Mantener la calma durante la entrevista. Hablar al paciente en tono y forma amables. Evitar enfrentamientos y discusiones.
verbal 2 Si el paciente est en situacin paranoide, no indicarle que delira o miente.
3 Si el paciente se niega a hablar o aumenta su nivel de agitacin, pasar a la contencin fsica.
4 Al final de la entrevista, adems de intentar calmar al paciente deberemos ser capaces de distinguir entre (Emer Med Clin Of North Am 2000;
18:301):
a) Pacientes con alteraciones mentales que suponen riesgo de violencia (paranoicos, esquizofrnicos con alucinaciones de mandato,
manacos, crisis de ansiedad).
b) Pacientes con sobredosis o sndromes de deprivacin por alcohol, opiceos y psicotropos.
c) Pacientes con alteraciones orgnicas o delirium que resulten en violencia.
d) Pacientes violentos sin patologa objetivable.
Contencin Recursos: correas de sujecin mecnica (Segufix). Imn para anclajes. Mnimo 5 personas: una para cada extremidad y otra para la cabeza
fsica (a ser posible el mdico encargado del paciente no participar en la contencin para no corromper la relacin teraputica con su paciente)
Protocolo de contencin fsica:
1 Explicar al paciente la razn de la contencin e informar al familiar. Haremos constar en la historia que se ha llevado a cabo dicha
contencin.
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125. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO/VIOLENTO. G. Sempere
2 Tumbar al paciente en decbito supino. Debe hacerse un meticuloso registro, retirndose los cinturones, anillos, agujas, cerillas, mecheros
u otros objetos, siendo aconsejable despojar al paciente de su ropa y vestirlo con una bata apropiada.
3 Inmovilizar cada una de las extremidades.
4 Colocar las correas de sujecin, empezando por la cintura y seguir por los miembros inferiores y finalmente los superiores.
5 Comprobar que las correas no aprietan en exceso.
6 Reevaluar al paciente cada 30 minutos para comprobar que sigue siendo necesaria la contencin.
7 Una inmovilizacin superior a 24 horas en pacientes de riesgo, requiere profilaxis con una heparina de bajo peso molecular.
Contencin Consideraciones previas:
farmacolgica 1 El objetivo es una rpida tranquilizacin sin una sobresedacin del paciente que pueda dificultar el diagnstico diferencial, por lo que una
adecuada dosificacin del frmaco es la clave (Emer Med Clin Of North Am 2000; 18:301).
2 Puede ser el tratamiento final para el control del paciente agitado/violento o utilizarse como coadyuvante de la contencin verbal o fsica.
3 Se prefiere la ruta parenteral por su rapidez de accin, sobre todo en la agitacin grave o extrema.
4 Las drogas ms utilizadas son las benzodiacepinas y los neurolpticos. Hemos escogido las vas im e iv por su mayor rapidez de accin.
5 Si bien su asociacin ofrece la hipottica ventaja de sedar y controlar el comportamiento al mismo tiempo (Emer Med Clin Of North Am
2000;18:301), dicha asociacin no produce mejores resultados que la utilizacin aislada de ambos frmacos (Occasional Paper OP41. 1998. 1-111)
Frmacos:
Benzodiacepinas Neurolpticos
De eleccin en la agitacin de causa orgnica, sobre todo Son de eleccin en cuadros de agitacin severa con semiologa psictica.
en la abstinencia a benzodiacepinas y/o alcohol y en la 1) Haloperidol ampolla 5 mg: 2,5-10 mg im/iv cada 30-60 min hasta conse-
intoxicacin por cocana o anfetaminas. guir la sedacin deseada (dosis mxima: 100 mg/24 h).
Diazepam ampolla 10 mg 5-10 mg i.v. repitiendo cada 2) Olanzapina ampolla 10 mg: 5-10 mg im cada 2 h hasta dsis mxima de 20 mg
15-20 minutos hasta sedacin. Se puede suministrar una en 24 h. Como monoterapia disminuye la agitacin en los primeros 15 minutos,
perfusin iv de 2-20 mg/h. con una menor incidencia de acontecimientos adversos y requiriendo menos dosis
de rescate que el haloperidol (Actas Esp Psiquiatr 2008;36(3):151-157), (BMJ
2007;335;865; Hum Psychopharmacol 2007 Oct;22(7):455-62). Utilizar con caute-
la en los pacientes con demencia y agresividad o psicosis ya que se han registrado
eventos adversos graves cerebrovasculares en estos pacientes (Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd).
125. MANEJO DEL PACIENTE AGITADO/VIOLENTO (continuacin). G. Sempere
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1 Medidas de Evaluar nivel de consciencia, orientacin y presencia de dficit neurolgico; situacin hemodinmica y respiratoria. Observar signos clnicos
soporte vital propios del mtodo suicida (custicos, hipnticos, insecticidas, venclisis, ahorcamiento, etc.). Iniciar soporte hemodinmico (fluidoterapia, hemo-
derivados, drogas vasoactivas) y respiratorio (oxigenoterapia, apoyo ventilatorio) si precisa.
2 Anamnesis Mientras se llevan a cabo estas acciones, informarse a travs de los acompaantes sobre la identidad del paciente, mtodo suicida (tipo de
txicos, cantidad, hora de ingesta, medicacin previa e ingesta concomitante de alcohol o de otras drogas), lugar y forma de encontrar al pacien-
te, problemtica individual y sociofamiliar previa.
3 Medidas - En funcin del mtodo suicida y de la situacin clnica del paciente: emesis o lavado gstrico, administracin de antdotos, reparacin quirrgica.
especficas - Solicitar examen analtico bsico y determinacin de frmacos en sangre si se desconoce el frmaco ingerido.
- Nunca se debe dejar solo a un paciente suicida hasta ser evaluado.
4 Estratificar Es obligado explorar la intencionalidad suicida evitando los juicios de valor y las manifestaciones de rechazo. Se recomienda comenzar con pre-
el riesgo guntas indirectas y, de forma gradual, profundizar en aspectos concretos de la ideacin suicida. No hay suficiente evidencia para recomendar
parasuicida una intervencin clnica especfica tras un intento de autlisis (Effective Health Care 1998:4:1-12) pero existe consenso (Escala de Patterson)
en valorar diversos factores de riesgo de suicidio que condicionarn la actuacin:
Parasuicida grado I (Leve) Parasuicida grado II (Moderado) Parasuicida grado III (Grave)
Demografa Edad de 20 a 30 aos. Ms frecuente Edad 30-40 aos. Edad > 40 aos. Ms frecuente varn.
mujeres.
Mtodo Ingesta de frmacos o lesiones leves Sobredosis de frmaco grave. Ahorcamiento, defenestracin, inmer-
en muecas. sin, herida por arma blanca o de fuego,
sobredosis de frmacos muy grave.
Contexto Intento en presencia de testigos, de Deseo de aliviar sufrimiento y Intento en lugar aislado con hallazgo
carcter impulsivo y fines manipula- de dormir, no necesariamente fortuito por tercera persona, deseo de
dores. Varios intentos previos. de muerte. No impulsivo. muerte. Intento planeado y deseo
expreso de morir.
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126.TENTATIVA DE SUICIDIO. G. Sempere
126.TENTATIVA DE SUICIDIO (continuacin). G. Sempere
Diagnsticos probables Trastorno de personalidad o adap- Depresin, distimia, trastorno de Trastorno psictico o depresivo,
tativo, intoxicacin alcohlica aguda, personalidad y psicosis crnica. Dependencia de alcohol de larga evo-
dependencia de drogas, depresin. lucin o enfermedad fsica crnica
invalidante.
Pauta de actuacin Ingreso si depresin mayor o deseo Ingreso si depresin, esquizofrenia Mximo riesgo de suicidio
persistente de muerte o abuso de o inestabilidad-conflictividad-alta (Br J Psychiatry 1997; 170:205-28).
drogas. En caso contrario, mantener expresividad familiar. Ingreso en Unidad de Psiquiatra.
en observacin y posteriormente
remitir a domicilio para control por
el psiquiatra.
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Concepto Disfuncin del comportamiento y pensamiento con ideas delirantes como sntoma principal.
Diagnstico diferencial Ver figura 1.
Exploraciones Los pacientes con clara historia psiquitrica no las requieren.
(Emer Med Clin Si exploracin fsica normal: hemograma, electrlitos, urea, creatinina, urinoanlisis y txicos en orina.
of North Am cultivos, Si exploracin fsica anormal y/o sospecha de organicidad, solicitar exploraciones en funcin de la sospecha diagnstica (hemo
2000;18:253) tomografa axial computarizada cerebral, etc.).
Tratamiento Puede ser necesaria la contencin fsica.
La sedacin ha de ser rpida y agresiva. La va preferente de administracin es la intravenosa o, en su defecto, la intramuscular.
Los frmacos de mayor utilidad son las benzodiacepinas y los neurolpticos (Emer Med Clin Of North Am. 2000; 18:253). Ver dosis
en protocolo del paciente agitado/violento.
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127. PSICOSIS AGUDA. G. Sempere
Consumo de txico
Demencia
Enfermedad orgnica
Psicosis orgnica
S
Psicosis reactiva breve (por estrs psicofsico), trastorno esquizofreniforme o delirante
No
Enfermedad sistmica
Inicio brusco
Trastorno psictico
Figura 1. Diagnstico diferencial de la psicosis aguda.
Ideas delirantes
Alteracin del nivel de conciencia
Consumo de txico Psicosis txica
No
No
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Trastorno delirante
Alteracin del pensamiento
No
Esquizofrenia
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S No
Paciente cadver en el 1. Examen minucioso del cadver, a fin de detectar la existencia de posibles lesiones que nos permitan diferenciar una muerte
rea de Urgencias violenta (ya sea accidental, suicida o criminal), de una muerte natural.
2. Si en el examen descubrimos la presencia de lesiones, NO SE PUEDE FIRMAR EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN, comuni-
cando en este caso a la autoridad judicial la existencia del cadver mediante la emisin del correspondiente parte de lesiones.
3. Si existe sospecha de criminalidad en el origen de las lesiones, se pondr en conocimiento del Juzgado de Instruccin de Guardia,
o bien, a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado, mediante llamada telefnica.
4. Si no se objetivan lesiones y el paciente fallece en Urgencias, tras un proceso mdico diagnosticado, el mdico de urgencias debe
firmar el certificado de defuncin.
5. Si el paciente fallece antes de la llegada a Urgencias, no presenta lesiones y tiene historia clnica en el centro hospitalario, o los
familiares aportan informes mdicos que permitan explicar el mecanismo de produccin de la muerte (enfermedad oncolgica
terminal, etc.), se firmar el certificado de defuncin. En caso contrario, no se firmar el certificado de defuncin y se rellenar
el parte judicial.
Intoxicaciones Desde el punto de vista jurdico, toda intoxicacin atendida en Urgencias se considera que es una lesin, independientemente de
su mecanismo (accidental, criminal o autoltica), por lo que hay que emitir un parte de lesiones.
Si a causa de la intoxicacin, el paciente fallece, nunca deber firmarse el certificado de defuncin, comunicando lo ocurrido al Juzgado
de Guardia mediante un parte de lesiones. Si se sospecha que ha habido intencionalidad por una tercera persona, se comunicar
mediante llamada telefnica a los Cuerpos de Seguridad del Estado, manteniendo al paciente ingresado mientras tanto.
Intoxicacin etlica 1. Se debe abrir historia clnica a todo paciente que acude a Urgencias con sospecha de intoxicacin etlica, an cuando sea lleva-
do por la autoridad policial para la obtencin de una muestra de sangre para la determinacin de alcoholemia. En la exploracin
clnica, se har especial hincapi en los sntomas particulares que presenta el paciente, existencia de posibles lesiones asociadas
y descripcin detallada del nivel cognitivo y exploracin neurolgica.
2. Recogida de muestras de sangre para determinacin de alcoholemia a peticin judicial: para su obtencin, debe comprobarse
la existencia de un oficio certificativo firmado por la autoridad que orden la extraccin, o en su caso, por el agente de dicha
autoridad ante el que voluntariamente se practica. En su extraccin y posterior manejo, se deben seguir las siguientes normas.
Desinfeccin de la zona de puncin con solucin jabonosa, sin emplear nunca derivados del alcohol que pudieran falsear la
muestra.
Obtener 10 ml de sangre que se deben repartir en dos tubos hermticos tratados con EDTA.Tener la precaucin de no dejar
cmara de aire dentro de los tubos.
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128. ASPECTOS LEGALES EN MEDICINA DE URGENCIAS. J. Snchez Carpena
Las muestras deben estar convenientemente etiquetadas e identificadas, haciendo constar el nombre del paciente, fecha y hora
de extraccin, nombre del centro hospitalario y de la autoridad a quien se entrega en custodia para su traslado al Instituto de
Medicina Legal.
3. Tras la valoracin clnica, el mdico decidir si el paciente est en condiciones de alta hospitalaria o debe quedar ingresado en
el hospital.
Informe de alta La ley obliga a la elaboracin y entrega, al paciente o familiares allegados, de un documento informativo del proceso asistencial
recibido por el paciente (artculo 20, Ley 41/2002). En este documento debe constar:
Datos de filiacin.
Hora de registro y alta de Urgencias.
Motivo de atencin y exploracin fsica.
Diagnsticos principales y secundarios.
Resultados de las exploraciones complementarias practicadas.
Evolucin clnica.
Tratamiento administrado durante su estancia hospitalaria y recomendado al alta.
Destino al alta.
Nombre del mdico responsable del alta, con nmero de colegiado y rbrica del mismo.
Consentimiento Es preciso el previo consentimiento (escrito u oral) del usuario para la realizacin de cualquier intervencin (artculo 10.6 de la Ley
informado General de Sanidad y artculo 8 de la Ley 41/2002), excepto en los casos siguientes:
Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica.
Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponder a sus familiares, tutores o personas
allegadas.
Cuando la urgencia no permita demoras por poder ocasionar lesiones irreversibles o el fallecimiento.
Parte de lesiones Los mdicos que asistieren al herido estarn obligados a dar parte al Juez Instructor (artculo 355 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal).
Adems de atender al lesionado el facultativo est obligado a emitir un parte de lesiones dirigido al Juzgado de Guardia. Este
parte se emitir ante cualquier paciente que presente una alteracin fsica o psquica producida por agentes mecnicos (armas,
accidentes de trfico, etc.), fsicos (fuego, descargas elctricas, etc.), qumicos (humos, intoxicaciones medicamentosas, lesiones por
custicos, etc.), biolgicos (toxiinfecciones alimentarias) o psquicos.
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128. ASPECTOS LEGALES EN MEDICINA DE URGENCIAS (continuacin). J. Snchez Carpena
En un parte de lesiones deben constar una serie de datos mnimos, como son:
Datos de filiacin del paciente.
Fecha, hora de llegada y de salida.
Motivo de consulta, que debe reflejarse de forma escueta y precedido de la frase segn refiere. Se debe explicar el mecanismo
lesional, y si es producido por una tercera persona, la identificacin de la misma.
Descripcin de las lesiones en cuanto a tipo (herida, contusin, erosin, etc.), extensin, localizacin y aspecto.
Grado de impotencia funcional que la lesin acarrea y pronstico de las lesiones.
Resultados de las exploraciones complementarias practicadas.
Tratamiento aplicado o recomendado.
Lugar donde se han producido los hechos.
Destino del paciente.
Datos del facultativo que lo atiende y firma del mismo.
Responsabilidad La obligacin que incumbe al profesional mdico en su atencin al paciente es de medios y no de resultados. El mdico tiene que
profesional mdica proporcionar al paciente todos los cuidados que ste requiera segn el estado de la ciencia y la denominada lex artis ad hoc. En la
relacin mdico-paciente existen unos derechos-deberes de obligado cumplimiento (artculo 10 de la Ley General de Sanidad), que son:
1. Derecho a la informacin: el paciente y sus familiares tienen derecho a una informacin completa, continuada, verbal y escrita,
sobre todo el proceso asistencial, incluyendo el diagnstico, pronstico y alternativas teraputicas.
2. Derecho al consentimiento: el paciente tiene derecho a la libre eleccin entre las distintas opciones teraputicas que el mdico
le plantee, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin (artculo 10.6
de la Ley General de Sanidad), excepto en los siguientes casos:
Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica.
Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponde a sus familiares o tutores.
Cuando la urgencia no permita demora por poder ocasionar lesiones irreversibles o el fallecimiento del paciente.
3. Derecho del paciente a negarse a recibir un tratamiento: excepto en los casos indicados anteriormente.
4. Derecho del paciente al secreto profesional del mdico: el mdico guardar secreto de todo lo que el paciente le haya
confiado y de lo que de l haya conocido en el ejercicio de la profesin.
Violacin Ver captulo 130: Agresin sexual.
128. ASPECTOS LEGALES EN MEDICINA DE URGENCIAS (continuacin). J. Snchez Carpena
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Toracocentesis 1 Indicaciones: evaluacin diagnstica o drenaje teraputico de un derrame pleural,
2 Contraindicaciones: coagulopatia, trombopenia, hemotrax, empiema, rotura diafragmtica,
drenajes loculados, infeccin cutnea.
3 Equipo: guantes y gasas estriles, Betadine
, anestsico tpico, jeringa de 50 ml. Set de

Toracocentesis, o angiocatter calibre 16-20, tubo estril con llave de paso de tres vas y
botellas de recoleccin.
4 Tcnica:
a. Colocar al paciente sentado en el borde de la cama o en una silla, con los brazos elevados
y apoyados sobre una superficie para separar las escpulas. Situarse detrs de l.
b. Localizar el lugar del drenado, mediante la percusin y auscultacin pulmonar.
Este lugar debe encontrarse por encima del 8 espacio intercostal, y a lo largo de la lnea
axilar posterior. La puncin se realiza en el reborde costal superior (evitar el inferior, que
contiene el paquete vasculonervioso).
c. Anestesiar la zona, infiltrando generosamente los tejidos ms profundos, siempre aspirando
para comprobar que no estamos en un vaso ni en espacio pleural.
d. Introducir la aguja perpendicularmente al trax, hasta perforar la pleura parietal, momento
en el cual se debe introducir el catter y posteriormente retirar la aguja. Conectar el
catter a una llave de tres pasos, aspirando inicialmente de forma manual mediante una
jeringa, y conectndola seguidamente a un frasco de vaco o a un sistema de aspiracin
si precisa, segn la cantidad de drenado.
e. Al finalizar el procedimiento se realiza una radiografa de trax de control.
f. Toracocentesis diagnstica: extraer la cantidad de liquido necesaria y sacar el angiocateter.
g. Toracocentesis teraputica: retirar la aguja dejando el catter. Indicar al paciente que no
respire y sellar con el dedo para mantener el sistema cerrado y conectar una llave de
paso y un tubo, momento en el que ya puede volver a respirar.
Extraer la cantidad deseada y vigilar al paciente 30-60 minutos. Rx de trax de control
5 Complicaciones: neumotrax, tos, puncin pulmonar, hemotrax, lesin diafragmtica,
edema pulmonar por reexpansin, infeccin, retencin de fragmento de catter.
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129.TCNICAS DIAGNSTICO-TERAPUTICAS EN URGENCIAS. E. Salvo
6 Comentarios: Se puede usar la ecografa para localizar y dirigir la puncin. Los EPOC provocan
un alto riesgo de neumotrax, extraer menos lquido. Nunca reinsertar la aguja en el catter
por el riesgo de perforar o romper este ltimo.
Paracentesis 1 Indicaciones: drenaje teraputico, determinar etiologa de la ascitis o ante la sospecha de peritonitis
bacteriana.
2 Contraindicaciones: coagulopata, trombopenia, infeccin cutnea, gestacin (relativa)
3 Equipo: guantes y gasas estriles, Betadine
, anestsico tpico, jeringa de 50 ml, angiocatter

calibre 18 preferiblemente con camisa metlica fenestrada, conexiones intravenosas y contenedores.
4 Tcnica:
a. Decir al paciente que vace la vejiga y colocarlo en posicin semirreclinada
b. Elegir como lugar de la puncin una zona avascular, generalmente hemiabdomen inferior
izquierdo en el punto de unin de los dos tercios internos con el tercio externo de la lnea
imaginaria que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior y lateral al recto anterior.
c. Preparar el campo estril y crear un habn anestsico en el punto de puncin
d. Conectar el angiocatter en la jeringa y dirigirlo al punto de puncin con un ngulo de 70-90
respecto a la piel. Aplicar una pequea traccin de la piel cuando el catter entre en la piel que
luego ayudar a sellar el orificio de la aguja.
e. Aspirar con la jeringa a medida que avance el angiocatter y dejar de avanzar cuando se
obtenga lquido peritoneal en la jeringa.
f. Paracentesis diagnstica: extraer todo el lquido que se precise, retirar la aguja y colocar un apsito.
g. Paracentesis evacuadora: avanzar el catter sobre la aguja hacia el interior de la cavidad.
peritoneal, retirar la aguja dejando colocado el catter, conectar un extremo de la lnea intravenosa
a la aguja y el otro a una botella. Drenar la cantidad deseada. Retirar el catter y colocar un apsito.
5 Complicaciones: infeccin, hemorragia, hematoma, peritonitis bacteriana, perforacin de intestino
o vejiga, prdida de lquido asctico.
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6 Comentarios: la puncin debe evitarse por encima de cicatrices quirrgicas por el riesgo de
perforacin intestinal por adherencias. Evitar las zonas con presencia de colaterales venosas.
En las interrupciones del flujo poner al paciente en decbito lateral de la zona de puncin,
puede avanzarse o rotarse o angularse con cuidado el catter.
Puncin lumbar 1 Indicaciones: diagnstico de infecciones menngeas y hemorragia subaracnoidea.
2 Contraindicaciones: aumento de la PIC, signos de herniacin, infeccin cutnea, transtornos
de coagulacin, trombocitopenia.
3 Equipo: anestsico, jeringa de 5 ml, Betadine
, 4 tubos de recoleccin de LCR, aguja de

puncin lumbar con gua, gasas, guantes estriles.
4 Tcnica:
a. Se coloca al paciente adulto en decbito lateral al borde de la cama, con cuello, tronco y
piernas flexionadas (posicin fetal o genupectoral) con flexin anterior de la cabeza y cuello.
b. El lugar de la puncin puede realizarse entre los espacios intervertebrales L3-L4 (lnea
que une ambas crestas ilacas) o L4-L5. La puncin debe llevarse a cabo por debajo del
nivel L1-L2 para evitar una lesin medular.
c. Preparar el campo estril. Anestesiar con lidocana el espacio intervertebral.
d. Se introduce el trcar por el punto medio, entre ambas apfisis espinosas perpendicular al
plano transverso y ligeramente inclinado hacia arriba en relacin al plano longitudinal
(inclinacin ceflica). Se progresa cuidadosamente, rectificando la posicin si se choca
con estructuras seas pero siempre manteniendo la lnea media. Cuando se atraviesa el
ligamente amarillo y se entra en el espacio subaracnoideo se percibe una disminucin
brusca de la resistencia, entonces se retira el fiador y se comprueba la salida de lquido
cefalorraqudeo (LCR). Si no es as, primero hay que girar el trcar y posteriormente,
modificar la profundidad del mismo o rectificar la direccin a partir del plano subcutneo.
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1. Cresta iliaca. 2. Espacio L3.
e. Cuando se obtiene LCR recolectar 4 tubos.
f. Reemplazar la gua y retirar la aguja y colocar apsito.
5 Complicaciones: hematoma epidural, subdural o subaracnoideo, meningitis o absceso espinal,
aracnoiditis, cefalea postpuncin, infeccin de tejidos blandos.
6 Comentarios: en los pacientes obesos se prefiere la posicin de sentado. La administracin
de lquidos iv en posicin supina 30 minutos tras la puncin reduce el riego de cefaleas postpuncin.
Toracostoma 1 Indicaciones: neumotrax a tensin.
percutnea 2 Contraindicaciones: ninguna.
(neumotrax) 3 Equipo: angiocatter de calibre 14 de 3-6 cm de largo, Betadine
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4 Tcnica:
a. Identificar el 5 espacio intercostal en la lnea medioaxilar del lado afecto.
b. Preparar un campo estril e insertar en el 5 espacio intercostal por encima de la sexta costilla, hasta entrar en pleura parietal. Suele
notarse un top y una salida de aire.
c. Retirar la aguja dejando el catter.
5 Complicaciones: neumotrax, fallo de descompresin.
Material de Toracostomia: Kit Pleurekath 1. Anestesia 2. Introduccin de la aguja con catter
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Toracostoma 1 Indicaciones: neumotrax a tensin, neumotrax simple, hemotrax, derrame pleural, empiema, quilotrax.
con tubo 2 Contraindicaciones: adherencias pulmonares, grandes bullas, coagulopatia, hemotrax masivo.
endotorcico 3 Equipo: anestsico tpico, Betadine
, guantes y gasas, bistur n 6, tijeras de Mayo, tubo torcico 28-40 en adultos, sistema de vaco,
O kit de Pleurecath
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4 Tcnica:
a. Colocar al paciente semisentado, elevar el brazo por enzima de la cabeza.
b. Marcar el punto de puncin en 4 espacio intercostal en la lnea axilar anterior o 5 espacio en lnea axilar media.
c. Preparar campo estril. Provocar un habn anestsico en el punto de puncin e infiltrar a mayor profundidad el TCS, msculos intercos-
tales y pleura parietal.
d. Realizar una incisin de 2-3 cm encima de la 5 costilla, paralela a la misma y disecar los tejidos usando las pinzas de Mayo en sentido caudal.
e. Con las tijeras penetrar en la pleura parietal, abrir las tijeras y sacarlas sin cerrarlas para ampliar la abertura. Insertar el dedo para
verificar la posicin y la ausencia de rganos abdominales.
f. Guiar el tubo con los dedos y dirigirlo en sentido posterior y ceflico hasta que todos los tubos estn en contacto con la cavidad torcica.
g. Conectar el tubo al sistema de vaco y sellado con agua. Debe burbujear cuando el paciente tosa.
h. Asegurar el tubo con una sutura fruncida y cubrirlo con gasas. Rx de control.
5 Complicaciones: colocacin incorrecta, infeccin, laceracin de rganos o nervios.
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3. Extraccin de la aguja dejando el
catter
4. Conexin a un sistema sellado 5. Fijacin con sutura
Vas centrales Tcnica de Seldinger. La tcnica es aplicable a todos los accesos venosos centrales:
1. Equipo: kit de acceso venoso central, betadine
, guantes y gasas estriles, mascarilla y bata estril, bistur n 11, jeringas de 5-10 ml, sutura.
2. Tcnica:
Identificar las localizaciones anatmicas de acuerdo con el vaso a canalizar y preparar el campo estril.
Infiltrar con una aguja de calibre 25-27 con anestesia. Para infiltrar tejidos ms profundos se puede utilizar la aguja introductora.
Localizar el vaso e insertar la aguja introductora aspirando con la jeringa hasta que se encuentre en la luz del vaso (aspirado de sangre).
Retirar la jeringa de la aguja y pasar, sin forzar, la gua metlica a travs de la aguja hasta introducirla en el vaso.
Retirar la aguja sobre la gua. Mantener controlada la gua en todo momento.
Pasar el dilatador sobre la gua con un movimiento giratorio firme (podemos hacer una incisin cutnea en el punto de entrada).
Retirar el dilatador y pasar el catter sobre la gua hacia el interior del vaso.
Retirar la gua a travs del catter y conectar el catter al equipo de perfusin. Fijar con un punto de sutura.
3. Complicaciones: hematoma, embolismo areo, cnula mal direccionada, trombosis venosa, embolia del catter, malposicin del catter,
puncin arterial, laceracin venosa o nerviosa, prdida o rotura de la gua.
1. Anestesia 2. Localizacin 3. Introduccin de la gua 4. Introduccin y extraccin
del dilatador
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Acceso venoso subclavio:
Posicin Trendelenburg, colocar una toalla enrollada entre los hombros y cara girada al lado contralateral.
Acceso infraclavicular: anestesiar entre la unin de 1/3 lateral y 2/3 medio de la clavcula. Insertar la aguja por debajo de la clavcula a esta
altura y dirigir la aguja en direccin medial hacia la unin esternoclavicular con una angulacin aguda respecto a la piel a 1 cm de
profundidad.
Seguir la tcnica de Seldinger.
Contraindicaciones: ciruga o RT subclavicular, neumotrax contralateral, sndrome vena cava superior, RCP obligara a pararla.
Complicaciones: neumotrax, puncin traqueal, puncin arterial, arritmias.
5. Introduccin del catter 6. Extraccin de la gua 7. Comprobacin del funcio-
namiento
8. Fijacin
Acceso venoso yugular interno:
Posicin Trendelenburg con la cara girada hacia el lado contralateral.
Acceso medio: identificar el tringulo formado por el msculo ECMD en sus inserciones con la
clavcula y el esternn, y la clavcula. El punto de puncin se encuentra en el vrtice superior de
dicho tringulo.
Insertar la aguja con un ngulo de 30 respecto a la piel y dirigirla hacia el pezn ipsilateral
a una profundidad de 1-3 cm.
Seguir la tcnica de Seldinger.
Complicaciones: ciruga o RT cervical, sndrome vena cava superior, RCP obligara a pararla
Complicaciones: neumotrax, puncin de cartida, hematoma cervical, arritmias.
Acceso venoso femoral:
Posicin supina con rotacin externa de la pierna. Palpar la arteria femoral. La vena femoral se
encuentra por dentro de la arteria, en la regin del pliegue inguinal.
Introducir la aguja (aspirando) 2-3 cm por debajo del ligamento inguinal y 1-2 traveses
de dedo por dentro de donde se palpa el pulso arterial, con un ngulo de 30-45.
Dirigir la aguja hacia arriba con un ngulo de 45 con respecto al muslo.
Contraindicaciones: ciruga inguinal previa, injerto protsico femoral.
Complicaciones: las generales de va venosa.
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Actuacin inmediata Accidentes percutneos: Salpicadura de sangre o fluidos: Contactos sexuales de riesgo:
tras la exposicin 1. Retirar el objeto causante. 1. En piel: 1. Test de embarazo (sobre todo si se va a uti-
(MMWR 2006; 55; 2. Permitir el sangrado activo de la lesin Retirar ropa contaminada. lizar un antirretroviral teratgeno).
No.RR-11:1-24) bajo agua corriente durante 2-3 minutos. Lavar con agua abundante y jabn. 2. Contracepcin de emergencia (cap. 97).
3. Limpiar la zona con agua y jabn. 2. En mucosas: 3. Profilaxis de ETS (opcional): dosis nica de
4. Aplicar un antisptico (povidona yodada, Retirar ropa contaminada. ceftriaxona 250 mg (im) + metronidazol 2 g
gluconato de clorhexidina). Lavar con agua abundante o suero (vo) + azitromicina 1 g (vo).
5. Cubrir la herida con apsito impermeable. fisiolgico.
6. Profilaxis antitetnica si no est vacunado.
Evaluacin de la Lquido orgnico: Paciente expuesto: Paciente fuente:
probabilidad de Sangre, suero, plasma y cualquier fluido Tipo de lesin: Presencia de HBsAg.
contagio biolgico visiblemente contaminado con Afectacin de tejido subcutneo (ino- Presencia de anticuerpos VHC y/o VIH.
sangre, lquidos pleural, amnitico, peri- culacin percutnea o tras mordedura Otros factores a considerar, sobre todo cuan-
crdico, peritoneal, sinovial, cefalorraqu- con solucin de continuidad). do no es posible realizar serologa al pacien-
deo (transmiten VIH, VHB y VHC). Piel no intacta (erosionada, etc.). te fuente:
Secreciones uterinas, vaginales o semen Mucosa oral, nasal u ocular. 1. Prcticas sexuales de riesgo, contacto
(capaz de transmitir VHB y VIH, muy poca Estado inmunitario: sexual o sanguneo con caso conocido de
probabilidad de transmitir VHC). Vacunacin previa frente a hepatitis VHB, VHC y VIH.
Saliva (nicamente para VHB). B y respuesta a la vacuna. 2. Historia de UDVP, presencia de tatuajes
Estado inmunitario frente a VHB,VHC o piercing.
y VIH. 3. Antecedente de haber recibido sangre
o productos sanguneos antes de 1987
para VIH y antes de 1990 para VHC.
4. Hemodilisis (VHC).
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130. PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLGICO. E. Salvo
Exploraciones analti- Patgeno Analtica Si la persona expuesta est inmunizada frente a hepatitis B (inmunidad natural o
cas para el paciente VHB HBsAg, HBcAc, HBsAc* respuesta a la vacuna) no es necesario pedir marcadores.
fuente y paciente VHC Anti VHC y transaminasas
expuesto VIH Anti VIH
Profilaxis postexpo- Fuente HbsAg -: Fuente HbsAg +: Fuente HbsAg desconocida*.
sicin para (PPE) VHB No vacunada Vacunar (1). HBIG (2) y vacunar. Vacunar.
(MMWR 2006; 55; Vacunada Vacunacin completa con No tratamiento. No tratamiento.
No.RR-16:1-33) anti HBs >10 mU/ml.
Vacunacin incompleta. No tratamiento. IgG y revacunar**. Vacunar.
Vacunacin completa con No tratamiento. Titulacin HBsAc. No tratamiento.
respuesta desconocida. >10 U/L: no tratamiento. Titulacin HBsAc.
Titulacin HBsAc <10 U/L: >10 U/L: no tratamiento.
IgG y revacunar. Titulacin HBsAc <10 U/L:
IgG y revacunar.
*Si la fuente HbsAg desconocida se considera de alto riesgo, debe aplicarse la misma pauta que si fuese HbsAg positiva.
**Para los que completaron una segunda serie vacunal y no respondieron, se recomienda administrar una segunda dosis de IgG un mes
despus de la primera. Se puede usar la vacuna triple antignica Hepacare.
(1) Enguerix B 0-1-2 lo antes posible. Mejor antes de 8 das.
(2) Gammaglobulina antihepatitis B 1.000 UI/5 ml antes de 24 h (0,06 ml/kg). Proteccin del 75% si se administra en la 1 semana.
Profilaxis postexposi- La profilaxis postexposicin no est recomendada. Existen evidencias de que el tratamiento precoz en la hepatitis aguda C con inter-
cin para VHC fern puede prevenir el desarrollo del curso crnico de la infeccin en ms del 70% de los casos. El tratamiento debe ser inciado lo
antes posible o dentro de los 12 semanas si se objetiva seroconversin mediante la PCR de RNA-VHC y mantenerlo 24 semanas.
(Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 62, 860-865).
130. PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLGICO (continuacin). E. Salvo
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Profilaxis postexposi- Iniciar PPE tan pronto como sea posible durante 4 semanas y preferiblemente dentro de las 2 primeras horas tras la exposicin.
cin para VIH Test de embarazo a todas las mujeres en edad frtil con riesgo de embarazo siempre si se va a utilizar un antirretroviral teratgeno.
(MMWR 2005; 54; Remitir con urgencia a Medicina Preventiva y Hospital de Da de Enfermedades Infecciosas.
No. RR-9:1-17)
PROFILAXIS POST-XPOSICIN EN LESIONES PERCUTNEAS (inoculaciones accidentales)
VIH + clase 1
1
VIH + clase 2
1
Situacin VIH incierta
2
Fuente desconocida
3
VIH negativo
Baja exposicin
4
PPE recomendada
8
PPE recomendada
8
Generalmente no requiere PPE. No requiere PPE. Con- La PPE no est justi-
(pauta bsica) (pauta extendida Considerar pauta bsica de PPE
5
siderar pauta bsica de ficada.
con 3 drogas) si fuente con factores de riesgo PPE5 si es probable que
para VIH
6
. la fuente sea VIH +.
Alta exposicin
7
PPE recomendada
8
PPE recomendada
8
Generalmente no requiere PPE. Generalmente no re- La PPE no est justi-
(pauta extendida con (pauta extendida Considerar pauta bsica de PPE
5
quiere PPE. Considerar ficada.
tres drogas) con 3 drogas) si fuente con factores de riesgo pauta bsica de PPE
5
para VIH
6
. si es probable que la
fuente sea VIH+.
(1) VIH-positivo clase 1: infeccin por VIH asintomtico o carga viral baja conocida (p. ej. <1.500 copias de cido ribonucleico/ml). VIH-positivo clase 2:
infeccin sintomtica por VIH, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, seroconversin aguda, o carga viral alta conocida. Se debe realizar una evalua-
cin inmediata y seguimiento de todas las exposiciones.
(2) Por ejemplo, fallecimiento de la fuente sin muestra disponible para la prueba del VIH.
(3) Por ejemplo, una aguja del contenedor de residuos (contenedor de objetos cortantes y punzantes).
(4) Por ejemplo, aguja slida o una herida superficial.
(5) La recomendacin considerar PPE indica que la PPE es opcional; la decisin de iniciar la PPE debe basarse en una discusin entre la persona expues-
ta y el facultativo que la atiende valorando los riesgos versus los beneficios de la PPE.
(6) Si la PPE es ofrecida y administrada y posteriormente se determina que la fuente es VIH negativo, la PPE debe ser interrumpida.
(7) Por ejemplo, aguja hueca de gran calibre, pinchazo profundo, sangre visible en el utensilio, o una aguja utilizada en vena o arteria del paciente.
(8) Pauta bsica de dos frmacos: zidovudina + lamivudina. Pauta extendida: zidovudina + lamivudina + lopinavir + ritonavir.
En el Servicio de Urgencias puede ser ms til recomendar en todos los casos la pauta extendida:
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Combivir
(lamivudina 150 mg + zidovudina 300 mg) comp. Pauta: 1 comp/12 h vo durante 28 das.
+
Kaletra
(lopinavir 200 mg + ritonavir 50 mg) comp. Pauta: 2 comp/12 h vo cada 28 das.

La medicacin se solicitar al Servicio de Farmacia en prescripcin y se dispensar tratamiento hasta el siguiente da hbil remitindo al
paciente al Servicio de Medicina Preventiva y a la Unidad de Enfermedades Infecciosas para su valoracin y seguimiento.
PROFILAXIS POSTEXPOSICIN EN EXPOSICIONES DE MUCOSAS Y PIEL NO INTACTA
(dermatitis, abrasin o herida abierta)
VIH + clase
1
VIH + clase
2
Situacin VIH incierta Fuente desconocida VIH negativo
Poco volumen
5
Considerar pauta bsi- PPE recomendada Generalmente la PPE no est No requiere PPE. Consi- La PPE no est justi-
ca de PPE. (pauta bsica). justificada. derar pauta bsica de PPE ficada.
si es probable que la
fuente sea VIH +.
Gran volumen PPE recomendada PPE recomendada Generalmente no requiere PPE. Generalmente no requie- La PPE no est justi-
(pauta bsica). (pauta extendida Considerar pauta bsica de PPE re PPE. Considerar pauta ficada.
con 3 drogas). si fuente con factores de riesgo bsica de PPE si es proba-
para VIH. ble que la fuente sea VIH +.
Quimioprofilaxis Indicaciones para los contactos: Frmacos
1
: (1) La administracin de la quimioprofilaxis
postexposicin para 1. Miembros de la unidad familiar. Rifampicina
2
: debe ser antes de las 24 h de la identificacin
meningococo 2. Compaeros de guardera o colegio. Nios < 1 mes: 5 mg/kg/12 h durante 2 das. del caso ndice.
(MMWR 2005; 54; 3. Cualquiera expuesto a las secreciones Nios > 1 mes: 10 mg/kg/12 h durante 2 das. (2) No recomendada a mujeres embarazadas
No.RR-7:1-18) del paciente (besos, intubacin). Adultos: 600 mg cada 12 h durante 2 das. por ser teratognica en animales de laborato-
Ciprofloxacino
3
: rio. Los anticonceptivos orales pueden dismi-
Adultos: 500 mg en dosis nica. nuir su efecto cuando se usa la rifampicina por
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130 PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLGICO (continuacin). E. Salvo
Ceftriaxona: lo que se recomienda usar otros mtodos adi-
Nios < 15 aos: 125 mg en nica cionales mientras se toma.
dosis im. (3) No se usa en menores de 18 aos o en
Adultos: 250 mg en nica dosis im. embarazadas o mujeres lactantes porque causa
lesiones cartilaginosas en animales inmaduros
de laboratorio. Se puede usar para quimiopro-
filaxis en nios cuando no existe otra alterna-
tiva teraputica.
Asesoramiento para Hepatitis virales: Exposiciones al VIH:
los 3 meses 1. La persona expuesta debe abstenerse de donar sangre, 1. La persona expuesta debe abstenerse de donar sangre, rganos,
post-exposicin rganos, tejidos o semen. tejidos o semen.
2. No necesita modificar prcticas sexuales o abstenerse de 2. Abstinencia sexual o uso de preservativo para prevenir la transmisin
quedarse embarazada. sexual y evitar el embarazo.
3. Si est lactando, no necesita suspenderlo. 3. Si est lactando, debe ser asesorada sobre el riesgo de transmisin de
4. Si se trata de personal sanitario: no es necesario restringir VIH a travs de la leche materna y valorar su interrupcin en expo-
la actividad asistencial. Deben seguir las prcticas recomen- siciones de alto riesgo.
dadas de control de infecciones, incluyendo las precaucio- 4. Si se trata de personal sanitario: no es necesario restringir la activi-
nes estndar. dad asistencial. Deben seguir las prcticas recomendadas de control
de infecciones, incluyendo las precauciones estndar.
5. En exposiciones en las que se prescribe profilaxis postexposicin debe
informarse acerca de la posible toxicidad medicamentosa y la necesi-
dad de monitorizacin.
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130 PROFILAXIS ANTE EXPOSICIN ACCIDENTAL A MATERIAL BIOLGICO (continuacin). E. Salvo
Seguimiento A) Exposiciones al VHB: B) Exposiciones al VHC: C) Exposiciones al VIH:
Realizar extraccin basal para conocer Realizar prueba basal de anti-VHC y ALT. Realizar test de anticuerpos anti-VIH basal,
situacin respecto a hepatitis B y repetir Realizar determinacin de RNA del VHC seis semanas, 3 meses, 6 meses y al ao.
a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses en a las 4-6 semanas para diagnstico En caso de fuente desconocida respecto a
los casos en que no exista inmunidad temprano de infeccin. VIH, realizar determinacin de anti-VIH a las
natural ni vacunal al inicio del segui- Realizar determinacin de anti-VHC a 6 semanas, 3 meses y 6 meses.
miento. las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y al ao.
Realizar test de HBsAc 1-2 meses En caso de fuente desconocida respecto
despus de la ltima dosis de vacuna a hepatitis C, realizar determinacin de
de hepatitis B, en las personas en que anti-VHC a las 6 semanas, 3 meses y 6
sta se administra. meses.
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Definicin Contacto sexual no deseado y sin consentimiento de una persona hacia otra. Es una urgencia mdica, psicolgica y legal.
Manejo y 1. Recepcin y acogida: proporcionar un ambiente tranquilo y que preserve intimidad de la vctima. Minimizar el tiempo de espera.
atencin en 2. Apoyo emocional y puesta en marcha del equipo multidisciplinar.
Urgencias Avisar a Gineclogo de Guardia y otros especialistas si fuera preciso (COT, Ciruga, Psiquiatra, etc.). Avisar a Trabajador Social del Hospital.
(N Eng J Med Avisar al Juzgado de Guardia/Forense, Cuerpos de seguridad.
1995;332: 3. Actuacin clnica en Ugencias: anamnesis, valoracin del estado psicolgico.
234-237) 4. Valoracin conjunta: gineclogo/forense. Anamnesis, exploracin general y ginecolgica, toma de muestras, tratamiento. Emisin de
partes judiciales.
Pruebas comple- EXMENES DE LABORATORIO Y DOCUMENTACIN: PROFILAXIS:
mentarias 1. Analtica: hemograma, Bioqumica, Hemostasia. 1. Profilaxis de embarazo (contracepcin):
y tratamiento 2. Serologa: sfilis, VHB (HBsAg, Anti HBc, Anti HBs), VIH Probabilidad de embarazo 3-6%.
(Obstet Gynecol (previo consentimiento). Si menos de 72 horas, levonorgestrel 1.500 g en dosis nica, antes de
Surv 2000;55: 3. Beta HCG. Posibilidad de embarazo. las 72 horas tras el contacto.Ver captulo 97 Contracepcin de Emergencia
51-7) 4. Muestras judiciales (forense). Si menos de 5 das y ms de 72 horas. DIU.
Estudio citobacteriolgico. Priorizar toma de esperma. 2.Profilaxis de ETS:
Penetracin vaginal/anal/bucal. Riesgo (gonorrea 6-12%, Clamydia 2%, tricomonas 12%, sfilis 5%, VIH
- Toma vaginal/anal/bucal con hisopo: 0,1-3%) otras VHB, VPH, chancroide, herpes virus.
esperma, tricomonas, gonococo y Clamydia. Gonorrea: ceftriaxona Rocefalin
250 mg im dosis nica.

- Lavado vaginal/anal/bucal: esperma.
Otras muestras: ropa, pelo, etc. Si alergia a penicilinas: espectinomicina Kempy

2 g im o ciprofloxacino
Finalizada la recogida de muestras ofrecer la posibilidad de aseo Baycip
500 mg vo.
5. Cumplimentacin del Informe Mdico por Presunta Violencia Tricomonas: metronidazol Flagyl
2 g vo dosis nica.
de Gnero/Domstica.
131. AGRESIN SEXUAL. C. del Pozo
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6. Instrucciones e informacin al alta. Clamydia: azitromicina Zitromax
1 gr vo dosis nica o doxiciclina

Apoyo psicolgico. Doxiten Bio
100 mg/12 h vo 7 das.

Inicialmente en Urgencias en la fase aguda y referida en USM Si embarazada: eritromicina Pantomicina
500 mg/6 h vo 7 das.

Criterios de ingreso. Vctimas que presenten un importante 3.Profilaxis VIH: derivar a consulta de infecciosa para inicio del tratamien-
dao fsico genital o extragenital as como un grave deterioro to antes de 48 horas.
psquico. 4.Profilaxis VHB: caso de no tener vacunacin previa se administrar en
Urgencias una dosis de gammaglobulina antiHB y la primera dosis de la
vacuna del VHB.
5.Profilaxis antitetnica: depende la existencia de heridas incisas.
Objetivos 1. Sensibilizar al personal sanitario ante la violencia intrafamiliar o de gnero para reconocer y detectar casos de agresin.
2. Protocolizar la asistencia.
3. Coordinar la atencin a las vctimas (circuitos asistenciales mdico-legales).
131. AGRESIN SEXUAL (continuacin). C. del Pozo
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C. DEL POZO
419
NDICE DE MATERIAS
A
Acenocumarol 52, 92, 241, 259, 337
Aciclovir 113, 126, 138, 142, 143, 262,
277, 336
cido flico 239, 240, 291, 346
cido tranexmico 151, 242, 272
Acidosis 6, 22, 80, 81, 132, 160, 192,
196, 197, 213, 224, 227, 229, 238,
240, 255, 268, 276, 282, 286, 291-
294, 298, 299, 350-52, 354, 361,
362, 365, 370-373, 380, 383, 384
Acidosis mixta 301
Acidosis respiratoria 84, 104, 300, 301
Aclaramiento de creatinina 244, 275,
282
Acumetra 323
Adrenalina 5, 6, 39, 40, 42, 189, 249,
272, 321, 351, 359
Agresin sexual 332, 401, 416, 417
Ahogamiento 6, 289, 380, 381
AINE 112, 167-169, 208, 209, 212,
217, 252-254, 267, 270, 274, 276,
303, 317, 327, 387
Aislamiento areo 130, 145
AIT 23, 149, 150
Alcalosis 89, 98, 192, 215, 287, 291,
296, 298-301, 350, 363
Aldosteronismo 291
Alfametildopa 277, 342
Alopurinol 242, 255, 277
Alteplase 62, 92, 259
Amanita Phalloides 212, 213, 348
Amikacina 43, 123, 132, 134, 221, 262,
277, 345
Aminocaproico 242, 272, 341
Amiodarona 6, 20-23, 38, 96, 174,
236, 242, 277, 344, 359, 363
Amitriptilina 126, 169, 177, 253, 267
Amoxicilina/clavulnico 262, 344
Ampicilina 110-112, 118, 119, 137,
177, 192, 195, 200, 209, 221, 277,
345, 368
Analgesia 45, 98, 99, 100, 112, 119,
152, 168, 193, 197, 207, 218, 219,
225, 256, 271, 273, 303, 313, 337,
387, 388
Anemia 6, 33, 57, 67, 109, 122, 132,
164, 182, 212, 236, 238-240, 245,
248, 250, 271, 276, 281, 286, 298,
301, 310, 325, 335, 337, 338
Aneurisma de aorta abdominal 302,
306
Anfetaminas 54, 156, 237, 309, 349,
361, 376, 395
Angioedema 40
Angiografa 36, 59, 60, 90, 102, 170,
196, 283
Angioplastia primaria 7, 56, 58
AngioTAC 44, 46-49, 91
Anin GAP 228, 371, 372
Anistreplasa 62
Antagonistas del calcio 171, 281, 335,
343
Antibioterapia emprica 236, 249, 258,
259, 262
Anticoagulacin oral 197, 246, 247, 315
Anticoncepcin 331, 332
Anticonceptivos 89, 177, 196, 239,
332, 337, 339, 340, 413
Antidepresivos tricclicos 169, 253,
317, 335,3 47, 348, 357, 360
Antihistamnicos 40, 137, 248, 249,
273, 309, 325, 327, 337
Aortitis 44, 47, 65, 144
apendicitis 194, 198, 199, 302, 333
Apendicitis aguda 198, 199, 302
arteria mesentrica superior 196
arteriografa cerebral 150
Artrocentesis 311, 313, 314
Ascitis 28, 39, 73, 93, 123, 195, 211,
213, 214, 216, 224, 264, 271, 403
Asistolia 5, 293, 295, 358, 363, 384
Asma 12, 13, 58, 85-88, 103, 169, 272,
300, 320, 335, 337, 346
Aspirina 23, 58, 60, 61, 150, 242, 252,
383
Asterixis 162
Atenolol 21, 169, 277, 335, 336, 342,
354
Atropina 5, 12, 15, 16, 33, 175, 176,
193, 257, 351, 354, 356, 364, 370,
377
Azatioprina 177, 205, 222, 277, 281
Aztreonam 43, 199, 214, 277, 336,
337, 344, 345
B
B-hCG 333, 334,338
Bacilos Gram negativos 108, 110, 111,
199, 313
Baclofeno 166, 253, 272
Bemiparina 92, 152, 175, 244
Benzodiacepinas 159, 161, 163, 272,
273, 335, 357, 359, 362, 365, 366,
370, 376-379, 393, 395, 398
Betabloqueantes 23, 31, 38, 58, 59,
63, 69, 71, 229, 236, 281, 293, 335,
336, 354, 364, 365
Betahistina 325
Bicameral 24, 38
Bicarbonato 6, 7, 40, 42, 227, 228,
230, 255, 276, 283, 289, 294, 298,
299, 349, 350, 354, 370, 372, 373,
384
Bifosfonatos 253, 255, 295
BiPAP 103-105, 107
Bivalirudina 60, 61
BNP 28, 29, 58
Boerhaave 180
Bolsa reservorio 9
Bradicardia sinusal 15, 35
Bromocriptina 96, 309, 362
Budesonida 86, 204, 206
Buprenorfina 252
C
Calcio elemental 297
Calcioantagonistas 23, 39, 169, 174,
325, 351, 364, 365
Calcitriol 285, 296, 297
Captopril 53, 150, 277, 337
Caquexia 28, 70, 267
Carbamazepina 112, 126,166, 175,
242, 253, 277, 309, 332, 337, 345,
348, 357
Carbn activado 273, 348, 350-352,
354-357, 359, 363, 365, 367, 370,
372, 373, 376, 378
Cardioversin elctrica 19, 20, 22, 33,
359, 384
Cardioversin farmacolgica 22
Caspofungina 141, 262
Catter de Swan-Ganz 39, 183
Custicos 11, 180, 320, 347, 348, 367,
368, 396, 400
Cavidades detectadas 27
Cavidades estimuladas 27
Cefalea 53, 55, 108, 109, 113, 133,
135, 140, 142, 151, 152, 159, 162,
167, 170, 171, 200, 239, 255, 287,
NDICE DE MATERIAS
420
NDICE DE MATERIAS
299, 300, 318, 324, 325, 328, 376,
382, 385, 392, 405
Cefalea en racimos 165, 166, 168, 169
Cefalea tensional 165, 166, 168, 335
Cefalosporinas 100, 110, 117, 119,
124, 135, 200, 219, 242, 337, 345
Cefazolina 43, 120, 138, 199, 277
Cefepima 43, 100, 128, 262, 277
Cefotaxima 43, 110, 111, 112, 114,
118, 119, 127, 128, 137-139, 180,
214, 221, 277
Cefotetn 199
Cefoxitin 199
Ceftazidima 100, 110, 111, 221, 277
Ceftriaxona 43, 100, 110-112, 114,
116, 118, 119, 123, 127, 128, 137-
139, 180, 195, 197, 209, 214, 219,
221, 277, 314, 336, 344, 410, 414,
416
Celulitis 43, 50, 125, 127, 128, 262
Cetoacidosis diabtica 6, 227, 291
Ciclosporina 6, 177, 205, 206, 242,
280, 281, 363
Ciprofloxacino 43, 110, 111, 114, 117-
119, 126, 127, 129, 137, 144, 187,
192, 195, 201, 205, 206, 208, 209,
219, 221, 226, 257, 258, 262, 277,
285, 314, 416
Cirrosis heptica 93, 121, 184, 186,
196, 210, 214-216
Cistitis 117, 194, 304, 306, 309, 344
Citicolina 152
Citomegalovirus 143
Clasificacin de Hinchey 194
Clonazepam 172, 253, 357
Clonidina 53, 150, 163, 253, 277
Cloruro clcico 294
Cloruro mrfico 32, 58, 256, 271, 367
Cloxacilina 43, 120, 124, 125, 127,
258, 314
Coagulopata 108, 155, 156, 183-186,
212, 213, 222, 245, 306, 308, 319,
403
Cocana 54, 156, 237, 319, 348, 357,
361, 365, 369, 377, 395
Cockoft-Gault 275
Codena 102, 167, 272, 277, 335-337,
369
Colangiografa transheptica percu-
tnea 211
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica 211, 221
Colangitis aguda 217-221
Colecalciferol 297
Colecistectoma 218-220, 226
Colecistitis aguda 218
Colestiramina 242, 363
Clico biliar 198, 217-221
Clico renal 191, 302, 303
Colitis ulcerosa 203, 204
Coloides 6, 39-41, 122, 157, 230, 245,
351, 387, 388
Colonoscopia 189, 194, 200, 202, 203,
207, 238
Coma 55, 115, 154, 155, 157, 159-
161, 170, 212, 213, 215, 229, 231,
236, 237, 255, 274, 284, 285, 289,
295, 300, 343, 347, 349, 351, 352,
354, 356-358, 362, 363, 366,
369-371, 374, 375, 377-379, 389-
392
Combitubo 11
Comisurotoma percutnea con
baln 67
Complejo de Gohn 130
Complejo protrombnico 242, 243
Congestin pulmonar 29, 69, 70, 71,
73, 74
Conjuntivitis 146, 327
Consentimiento informado 265
Convulsin 153, 154, 156, 356, 359
Corticoides 40, 41, 82, 84, 86, 87, 126,
130, 137, 158, 166, 168, 169, 175,
177, 205, 206, 242, 249, 253, 255,
256, 267, 271-273, 312, 317, 321,
323, 326, 335-337, 346, 368
CPAP 103-107, 381
CPK-MB 53, 365, 384
Cricotirotoma 321
Crioprecipitado 247
Criptitis anal 207
Crisis adrenal 238
Crisis asmtica 301
Crisis colinestersica 176
Crisis hipertensiva 53, 241, 285, 335,
342
Crisis miastnica 176, 300
Crisis tireotxica 237
Cristaloides 6, 39, 40, 41, 122, 182,
192, 221, 249, 351, 359, 388
Cuidados paliativos 267-273
D
Dalteparina 51, 61, 244
Delirium tremens 237, 301, 393
Dermatomiositis 99, 135
Derrame 6, 28, 29, 44, 48, 89, 93-96,
114, 115, 130, 180, 222, 236, 271-
273, 284, 300, 402, 406
Derrame pericrdico 236, 284
Derrame pleural 28, 29, 44, 89, 93-
96, 114, 115, 130, 180, 222, 271,
273, 300, 402, 406
Desfibrilador automtico implantable
38
Deshidratacin 119, 199-201, 229,
255, 262, 268, 350, 360, 376, 377,
382, 393
Dexametasona 41, 110, 111, 131, 168,
231, 238, 253, 255, 256, 267, 269,
271, 272, 345, 355
Dexclorfeniramina 40, 336
Dexketoprofeno 167, 303, 317
Dilisis 248, 276, 279, 282-286, 300,
301, 363, 373
Diarrea 6, 39, 132, 134, 146, 148, 176,
187, 194, 200-203, 251, 257, 262,
268, 270, 291, 299-301, 334, 348,
355, 356, 363, 365, 366, 371
Diazxido 150, 231, 277
Digoxina 21, 63, 69, 71, 277, 337, 343,
348, 363, 364
Diltiazem 19, 20, 23, 174, 277, 281,
337, 351, 365
Diseccin aorta 44, 45
Diseccin tipo A 44, 45
Dispositivos 245, 258-261, 381
Distress respiratorio 30
Diurticos 6, 7, 23, 30, 32, 33, 39, 54,
55, 63, 67, 69, 71, 75, 96, 112, 164,
214, 216, 229, 248-250, 255, 256,
264, 268, 271, 273, 274, 276, 281,
287, 289, 291, 293, 299-301, 309,
326, 337, 342, 350, 366, 374
Divertculo de Meckel 188
Dobutamina 31, 39, 65, 69, 71, 122
Dolor oncolgico 252-254
Dopamina 31, 32, 39, 40, 69, 71, 122,
173, 174, 216, 238, 248, 276,
309,347, 351, 354, 359
E
Eclampsia 13, 55, 274, 335
Eco-doppler 36, 50, 79, 90, 150, 196,
275
Ecocardiografa transtorcica 65, 90
Edema 28, 30, 32, 40, 48, 50, 51, 93,
100, 103, 104, 121, 125, 128, 140,
152, 166, 170, 179, 189, 195, 196,
421
NDICE DE MATERIAS
207, 208, 212, 213, 227, 228, 230,
231, 249, 250, 256, 267, 274, 282-
285, 287, 299-301, 318, 320, 321,
329, 349, 350, 358, 366, 367, 371,
376, 380, 383, 384, 402
Edema agudo de pulmn 103, 104,
179, 358, 366, 384
Edema angioneurtico 320
Edema cerebral 140, 152, 212, 213,
227, 228, 230, 231, 256, 284, 285,
287, 376, 383
Edema de glotis 40
Edofronio 176
EEG 113, 153, 160, 215, 361
Embarazo ectpico 198, 302, 333,
334
Embolectoma 52, 79, 197
Embolia arteria mesentrica superior
196
Emergencia hipertensiva 54, 365
Empiema 93-95, 123, 402, 406
Encefalitis 108-113, 139, 140, 142,
143, 159, 163, 164, 215, 280
Encefalopata 53-55, 132, 159, 162-
164, 212-215, 264, 282, 301, 352,
380, 382, 392
Endocarditis infecciosa 65, 67, 69, 71,
135-137
Endoprtesis 45, 47, 49, 79, 256
Enema opaco 192, 194, 203
Enfermedad de Behet 136
Enfermedad de Crohn 203
Enfermedad heptica 115, 212, 216,
239, 264
Enfermedad inflamatoria intestinal
194
Enfermedad pulmonar 81-84, 92, 97,
263, 363
Enoxaparina 60, 61, 92, 244
Entacapona 174
EPAP 103, 106, 107
Epiescleritis 327
Epiglotitis 145, 320
Epilepsia 34, 133, 153, 159, 162, 285,
324, 337, 345, 392
Eptifibatida 60, 61
Erisipela 127, 138
Eritema 135, 137, 138, 203, 204, 210,
285, 313
Er tapenem 43, 114, 128, 199, 208,
277
Escabiosis 126
Escala de Glasgow 121, 156, 223
Eschmann 10
Esmolol 55, 365
Esomeprazol 184, 186
Espironolactona 69, 71, 214, 271, 277,
300, 337, 344
Espiroquetas 144
Estadios de la Fontaine 79
Estatus epilptico 153, 154, 160
Estenosis artica 30, 38, 63, 65, 67,
69, 71, 73, 75, 77
Estenosis Mitral 23, 38, 67, 101
Estenosis tricuspdea 73
Estomatitis 141, 268
Estreimiento 152, 173, 188, 194, 198,
215, 236, 254, 255, 269, 291, 295,
310, 348, 351
Estrgenos 89, 210, 222, 309, 338,
339, 340
Estudio electrofisiolgico 35
Etambutol 95, 131, 132, 133, 277, 336
Etilenglicol 159, 299, 348, 371, 372,
373, 374, 375
Etomidato 8, 13, 157, 238
Exantema 134-137, 139
Expansores de volumen 40, 284
Exudado 93-96, 118, 209, 214, 258,
262, 279, 283, 285, 367
F
Factor IX 247
Factor VIIa recombinante 242
Fallo heptico 153, 212, 213, 216,
353
Fascitis necrotizante 43, 128, 138
Fastrack 11
Fenitona 126, 135, 152, 154, 158, 166,
171, 174, 177, 212, 229, 238, 332,
337, 344, 345, 349, 359, 364, 370,
377
Fenobarbital 154, 266, 348, 349, 359,
370, 377
Fentanilo 12, 253, 254, 271, 303, 366,
388
Fentolamina 55
Feocromocitoma 53-55, 201, 361
Fibrilacin auricular 20, 22, 23, 58, 149
Fiebre 24, 39, 57, 65, 67, 96, 108, 113,
116-119, 121, 125, 127, 130, 132,
134-140, 142, 148, 155, 159, 162,
163, 165, 175, 180, 194, 196, 198,
200, 201, 203, 204, 208, 210, 214,
217, 218, 220, 224, 238, 248-251,
258, 261, 262, 264, 267, 274, 279,
280, 286, 303, 312, 313, 315, 320,
333, 335, 344, 361, 383, 392
Fiebre botonosa 135-137, 139
Fiebre de las Montaas Rocosas 135-
137, 159
Filtro de cava 52
Fstula aortocava 48
Fisura anal 188, 208
Flapping tremor 212, 215
Flecainida 20, 22, 277, 343, 359
Flegmasia alba dolens 50
Flegmasia cerulea dolens 50, 79
Fludrocortisona 38, 238
Flumacenilo 161, 370
Flunarizina 169, 323, 325
Foliculitis 124, 125
Fondaparinux 60, 61, 92, 243, 244
Fornculo 124, 125
Furosemida 30, 55, 214, 248, 255, 256,
271, 276, 288, 294, 295, 326, 337,
342, 350, 364
G
Gabapentina 126, 166, 175, 253
Gangrena Gaseosa 128
Gasto cardiaco 24, 103, 283
Gestacin 193, 241, 331, 333, 335-
337, 338, 342-346, 403
Glomerulonefritis 53, 124, 274, 280,
306
Glucagn 231, 296, 351, 354
Gluconato clcico 297
Gota 311, 327, 328
Guedel 9, 161, 389
H
HAART 142
Haloperidol 164, 174, 177, 253, 266,
268, 271, 273, 358, 360, 375, 377,
395
Hematoma intramural 45-47
Hematuria 48, 117, 274, 276, 279,
302, 304-308, 310, 371, 390
Hemocultivos 41, 108, 114, 118, 119,
121, 123, 127, 135, 160, 201, 203,
213, 214, 220, 258, 262, 275, 279,
313
Hemoderivados 40, 122, 151, 184,
186, 213, 245-251
Hemodilisis 42, 90, 122, 239, 243,
282-285, 294, 296, 349, 353, 354,
359, 365, 373, 375, 392, 410
Hemoneumotrax 99, 100
422
NDICE DE MATERIAS
Hemoptisis 44, 47, 48, 67, 89, 91, 101,
102, 104, 130, 272
Hemotrax 93, 94, 96, 390, 402, 406
Heparina 23, 51, 61, 79, 91-93, 151,
152, 197, 241, 242-244, 246, 258,
259, 283, 285, 286, 293, 296, 336,
337, 395
Heparina clcica 244
Hepatitis B 286, 345, 411, 415
Herpes simple, 136
Hidralacina 55, 335, 337
Hidrocefalia 152, 171, 173
Hidrocortisona 40-42, 87, 122, 204,
236, 238
Hidronefrosis 48, 275, 276, 279, 302
hidrosadenitis 124, 125
Hiperaldosteronismo 289, 300
Hiperbilirrubinemia 210, 250
Hipercalcemia 161, 164, 222, 255,
268, 269, 281, 285, 295, 297, 300,
363
Hiperdeteccin 26
Hiperparatiroidismo 281, 295, 316
Hipertensin arterial 45, 171, 377
Hipertensin craneal 15, 213
Hipertensin portal 187, 196, 210,
212, 214, 271
Hipertermia maligna 237, 361
Hipertrofia benigna de prstata 310
Hipervolemia 171, 249, 287
Hipo 24, 41, 164, 173, 249, 269, 272,
350, 363, 378
Hipoacusia 323, 324, 384
Hipocalcemia 39, 164, 213, 222-225, 276,
296, 297, 346, 350, 371, 373, 382
Hipoestesia 78
Hipomagnesemia 6, 7, 39, 213, 295-
297, 300, 363
Hiposfagma 327
Hipovolemia 6, 40-42, 101, 224, 236,
276, 284, 287, 382, 384, 389
Holter 36, 149
Hongos 42, 85, 93, 94, 123, 127, 141,
201, 262, 280
Hormonas tiroideas 160, 162, 236,
287
I
IAMCEST 56
Ictericia 121, 132, 210, 212, 213, 217,
218, 220, 222, 239, 250, 271, 281,
345, 346, 352
Ictus 54, 59, 115, 149, 150-152, 159,
162, 163, 170, 229, 243, 285, 301,
330, 392
IECA 65, 69, 71, 264, 274, 280-282,
335, 344
Ileo 274
IMAO 167, 360, 361, 369, 370
Imipenem 43, 114, 118, 123, 129, 137,
180, 197, 199, 209, 214, 219, 226,
278
Indometacina 174, 242, 267, 286, 309,
312, 348
Induccin 12, 13, 27, 154, 157, 281,
347
Inestabilidad hemodinmica 13, 22,
23, 41, 57, 60, 103, 188, 223, 279,
290, 348, 375
Infeccin urinaria 279, 304, 342, 344
Inhibidores de la bomba de proto-
nes 42
inotrpicos 23, 32, 33, 39, 65, 69, 71,
122
Insuficiencia mitral 69
Insuficiencia renal 6, 7, 29, 45, 51, 55,
57, 90, 115, 132, 193, 224, 225,
239, 240, 241, 244, 261, 264, 274-
279, 287, 293, 294, 295, 301, 335,
349, 350, 353, 355, 359, 363, 373
Insuficiencia tricuspdea 73
Insulina 7, 150, 225, 227, 229-231,
233-235, 291, 294, 335, 337, 346
Interfase 103,-105, 107
Intoxicacin etlica 325, 392, 399
IPAP 103, 105-107
Isoniacida 95, 131, 132, 159, 212, 242,
336
Isoniazida 132, 133, 278
Isoproterenol 15, 16, 359, 370
Isquemia mesentrica aguda 196, 197
ISRS 169, 369, 370
ITU 117, 119, 344
K
Kawasaki 136
Ketamina 13, 379
Killip 29
L
Labetalol 45, 53-55, 150, 171, 278,
335, 337, 342, 365
Lactancia 132, 151, 335-337, 343
Lactulosa 202, 213, 215, 270, 335
Lamivudina 278, 412, 413
Laringoscopio 10
LCR 42, 109, 111, 112, 121, 123, 130,
141-143, 156, 175, 279, 318, 361,
404, 405
Lesiones de Janeway 137
levodopa 173, 174, 369
Levofloxacino 43, 83, 100, 114, 115,
117-119, 123, 128, 129, 132, 134,
137, 181, 192, 199, 208, 209
Levonorgestrel 331, 339, 340, 416
Levosimendan 31
Lidocana 6, 12, 20, 177, 268, 337, 343,
359, 364, 370, 377, 404
Linezolid 43, 114
Linfocele 279
Linton 187
Lquido asctico 121, 215, 403
Lquido sinovial 312
Litiasis renal 306, 307, 311
Loperamida 201, 257, 270
Lopinavir 332, 412, 413
loracepam 154, 174, 359
Lowenstein 109
LSD 54
Lumbalgia 170, 302, 315-317
Lumbocitica 315
Lyme 112, 135, 138
M
Macrlidos 114, 337
Magnesio 6, 88, 225, 228, 297, 300,
335, 359, 387
Manchas de Roth 137
Maniobra de Heimlich 321, 380
Maniobra de Sellick 10
Maniobras vagales 19
Manitol 80, 112, 152, 157, 213, 228,
231, 285, 287, 289, 348, 349, 350,
384
Mantoux 130
Marcapasos 5, 24-27, 35, 38, 351, 354,
359, 364, 370
Masaje del seno carotdeo 34
Mascarilla larngea 9, 11, 381
Mdula 41, 179, 239, 240, 281, 302,
310, 371
Meningismo 135, 165
Meningitis 108-113, 138, 139, 142,
145, 159, 160, 163, 164, 215, 280,
374, 382, 405
Meningococcemia 108, 136, 137, 139
Meningococo 110, 112, 238, 413
Meperidina 168, 171, 174, 217, 219,
225, 303, 317, 337, 366
423
NDICE DE MATERIAS
Meropenem 43, 110, 111, 114, 123,
129, 137, 180, 199, 209, 226, 278
Mesa basculante 34, 35
Mesalazina 204
Metamizol 99, 167, 201, 217, 219, 225,
253, 285, 303, 317
Metanol 172, 299, 348, 349, 371, 372,
373, 374, 375
Metstasis tumorales 238
Metilprednisolona 40, 82, 168, 179,
205, 206, 256, 257, 268, 281, 321,
323, 330, 335, 346, 354, 355, 368,
389
Metoclopramida 167, 192, 201, 217,
219, 257, 267, 268-270, 272, 326,
336, 337, 360, 375
Metotrexate 278, 334
Metronidazol 43, 112, 128, 129, 180,
181, 183, 185, 195, 197, 199, 201,
205, 206, 208, 209, 215, 219, 221,
226, 242, 273, 278, 336, 410, 416
Midazolam 8, 13, 22, 154, 157, 256,
266, 272, 273, 278
Midodrine 38
Mifepristona 331, 332
Migraa 165-169, 324, 332, 335, 337
Modos ventilatorios 103
Modulacin de la frecuencia 27
Monitor-desfibrilador 8
Mordeduras 127
Morfina 225, 253, 254, 271, 272, 278,
309, 337, 366, 367, 388
Movimientos oculares conjugados
160
Moxifloxacino 43, 83, 110, 114, 128,
137
N
Nadroparina 51, 61, 92, 244
Naloxona 161, 163, 347, 359, 366,
374, 378
Necrosis tubular aguda 80, 216, 280,
371
Nefrocalcinosis 295
Nefrolitiasis 295
Neomicina 200, 215
Neostigmina 176, 192, 193, 359
Neumomediastino 100, 180
Neumotrax 7, 24, 45, 57, 81, 97-100,
104, 140, 156, 180, 192, 300, 320,
322, 365, 389, 390, 402, 403, 405,
406, 408, 409
Neuralgia del trigmino 165
Neuralgia occipital 165
Neuritis ptica 133, 134, 330
Neurolpticos 160, 172, 253, 273,
358-362, 376, 379, 395, 398
Neutropenia 123, 132, 257, 261, 262
nimodipino 152, 171, 277, 326, 351
Nistagmo 324, 325, 379
Nitroglicerina 30, 32, 54, 58, 69, 71
Nitroprusiato 32, 45, 54, 55, 65, 69,
71, 175, 377
Nitroprusiato sdico 45, 54
Niveles hidroareos 192, 201
ndulos de Osler 137
Noradrenalina 32, 39, 41, 42, 122, 137,
238, 276, 347, 351, 359, 370
Norfloxacino 117, 214, 278
O
Obstruccin intestinal 48, 188, 191-
195, 220, 348
Oclusiva 48, 196, 388
Omeprazol 183, 186, 215, 269, 271,
276, 350, 367, 368
Onicomicosis 125
Opiceos 156, 159, 160-163, 168,
174, 175, 177, 191, 253, 303, 366,
387, 392, 394
Organofosforados 156, 163, 348, 356
Ornipresina 216
Orquiepididimitis 118, 304
Ortopnea 30, 66, 67, 70, 320
Ortostatismo 182
Oxcarbamacepina 332
Oxicodona 253, 254, 366
P
Palpitaciones 15, 24, 35, 65, 72, 231,
365, 385
Pancreatitis 45, 49, 94, 132, 180, 191,
212, 214, 218-220, 222-226, 229,
274, 280, 295, 296, 315, 371, 372,
375, 392
Pantoprazol 184, 186
Papaverina 174, 197, 366
Paracentesis 214, 216, 271, 329, 403
Paracetamol 150, 167, 171, 201, 212,
213, 237, 248, 253, 285, 303, 317,
335, 337, 343, 347, 352, 353, 362
Parada cardiaca 80, 364
Parestesias 133, 134, 239, 293, 296,
301, 378, 379, 385
Parkinson 169, 172-174, 310
Paromomicina 215
Paroniquia 125
Pediculosis 126, 146, 148
Pergolida 173
Peritonitis 39, 49, 191, 193, 194, 198,
199, 214, 285, 368, 403
pH 6, 40, 42, 93-96, 100, 101, 103,
104, 115, 212, 223, 227-229, 255,
276, 298-301, 307, 308, 319, 349,
350, 359, 367, 370, 372, 384
Pielonefritis aguda 119, 280, 302, 344
Piperacilina-Tazobactam 43, 83, 114,
118, 119, 195, 199, 219, 225, 345
Piridostigmina 176, 359
Planta del pie 126
Plaquetas 40, 90, 93, 122, 151, 163,
182, 225, 245, 246
Plasma fresco congelado 242, 244
Plasmafresis 175, 176, 349
Pneumocistis carinii 99
Poliomielitis 148
Politraumatizado 7, 156, 388-391
Potasio 192, 204, 223, 228, 230, 246,
255, 270, 276, 292, 293, 299, 300,
348, 354, 364, 383, 387
Pramipexol 173
Preeclampsia 335, 342
Premedicacin 12
Presncope 15
Presin venosa yugular 30
Procainamida 20, 278, 309, 343, 359
Procalcitonina 42, 108, 121
Proctitis 203, 204, 209
Proctitis venrea 209
Proctosigmoiditis 203, 204
Prolapso valvular mitral 71
Propafenona 20, 22, 359, 363
Propanolol 45, 55, 169, 172, 278, 335,
336, 343
Propofol 8, 13, 22, 154, 266, 359
Prueba de esfuerzo 36
Pruebas de fatigabilidad 176
Pseudogota 311
Puncin lumbar 108, 109, 113, 153,
160, 163, 229, 236, 262, 279, 382,
404
Q
Quemaduras 39, 58, 146, 291, 355,
367, 368, 384, 386-388
Querattis 328
Quilotrax 93, 96, 406
Quinolonas 117-119, 201, 262, 336,
337
R
Ranitidina 40, 269, 336
Reanimacin cardiopulmonar 265,
367
Rectorragia 188, 200, 203, 204, 207,
209
Regla PORT 115
Relajante muscular 12, 208
Resonancia magntica 256
Retencin aguda de orina 304, 305,
309, 310, 358
Reteplase 62
Rifampicina 95, 110, 111, 131, 132,
133, 144, 238, 242, 332, 336, 363,
413
Rinoscopia 318, 319
Rise time 106
Ritonavir 332, 412, 413
Rizotoma 166
Romberg 324
Rotavirus 146, 148, 200
Rotura tubrica 333
Rubola 135, 145, 146, 148
S
Salbutamol 7, 81, 82, 86, 249, 272, 294,
335, 346, 354
Salicilato de bismuto 201
Salicilatos 159, 162, 204-206, 299, 301,
343, 347, 348, 349, 350, 392
Salmonella 144, 148, 200, 203
Sarampin 135, 146, 148, 319
Sarcoidosis 99, 135, 295
Sarna 126, 146, 148
SCACEST 56, 58-60
Secuencia de intubacin rpida 12-
14
Sedacin paliativa 265
Sedacin terminal 265
Selegilina 173, 174
Seno carotdeo 34
Sepsis puerperal 148
Shigellosis 148
Shock anafilctico 40
Shock cardiognico 28-30, 32, 39, 69-
71, 380
Shock hemorrgico 40
Shock hipovolmico 39, 48, 102, 201,
389, 390
Shock medular 178
Shock neurognico 41
Shock sptico 13, 41, 43, 122, 139,
221, 238
Shock suprarrenal 41
SIADH 175, 287, 288
SIDA 132, 140, 142, 144, 148, 218,
238
Signo de Hommans 50
Silimarina 213
Simpaticomimticos 19, 156, 163, 237,
309, 361
Sncope 15, 24, 34-38, 44, 56, 63, 76,
89, 170, 182, 193, 260, 284, 301,
382
Sincronizacin 8, 27, 107
Sndrome confusional 162-164
Sndrome de cola de caballo 317
Sndrome de lisis tumoral 276
Sndrome de Ogilvie 191, 193
Sndrome del shock txico 136, 138
Sndrome hepatorrenal 216, 264, 352
Sndrome menngeo 108
Sndrome mionefroptico 80
Sndrome postflebtico 50, 51, 92
Sobredeteccin 25, 26
Sodio 115, 192, 214, 216, 223, 255,
275, 280, 290, 299, 342, 387
Somatostatina 186, 225
Sonda Foley 276
Sonda nasogstrica 39, 151, 152, 180,
182, 192, 195, 197, 390
Sondaje vesical 119, 215, 262, 276,
304, 310
Soporte vital avanzado 5- 8, 11, 354
Sotalol 20-22, 278, 359
Stafilococos aureus 313
Still 135
Streptococos 313
Succinilcolina 12, 13, 14, 293, 300
Sulfato de protamina 51, 243
Sulpiride 174, 325, 358
Sweet 135
T
TAC 50, 53, 55, 63, 90, 93, 97, 101,
108, 113, 115, 120, 121, 140, 142,
150, 151, 153, 156, 157, 160, 162,
163, 170, 171, 173, 176, 179, 180,
192, 194-199, 202, 203, 211, 212,
215, 219, 221, 223, 224, 229, 236,
243, 256, 260, 262, 272, 275, 289,
302, 303, 307, 318, 320, 325, 335,
361, 365, 374, 382, 384, 391, 393
Tacrolimus 280, 281
Taponamiento cardiaco 260
Taponamiento nasal 318, 319
Taquicardia auricular 19, 363
Taquicardia por reentrada 19
Taquicardia sinusal 19, 25, 58, 89, 358,
369
Taquicardia ventricular 20, 35, 369
TCE 59, 108, 111, 153, 158, 163, 164,
170, 172, 179, 319, 390, 392
Tenecteplase 62
Terapia antitrombtica 22
Terlipresina 186, 216
Test de estimulacin con ACTH 41
Test de Tensilon 176
Tiamazol 237
Tiamina 154, 159, 161, 164, 230, 347,
359, 373, 374, 392
Tietilpiperazina 325
Tigecilina 43
Timectoma 177
Tinzaparina 244
Tiopental sdico 154, 213
TIPS 187, 214, 216
Tobramicina 221, 278, 344
Toracocentesis 7, 93-96, 180, 273, 402
Tos 24, 34, 35, 47, 81, 85, 89, 93, 97,
101, 130, 140, 152, 169, 180, 203,
236, 256, 272, 284, 320, 336, 367,
380, 402
Toxina de Clostridium difficile 262
Toxoplasma gondii 112, 140
Tramadol 225, 252, 303, 317, 388
Trasudado 93, 94, 96, 214
Trigger 106
Trimetazidina 325
Tromboembolismo pulmonar 89-92
Trombosis arteria mesentrica supe-
rior 196
Trombosis arterial 78, 79
Trombosis hemorroidal 207
Trombosis venosa profunda 50-52
Troncos supraarticos 48
Tuberculosis extrapulmonar 148
Tuberculosis pulmonar 148
Tubo de Mayo 9
Tubo nasofarngeo 9
Tubo orofarngeo 9
U
lcera penetrante de aorta 46, 47
Urapidil 54
Uretritis 118, 304, 306, 309
Urgencia hipertensiva 53
Uricemia 311
Urokinasa 197
424
NDICE DE MATERIAS
Uroquinasa 62, 79, 259
Uvetis 132, 328
V
Valvuloplastia percutnea con baln
63
Vancomicina 43, 100, 110-112, 114,
116, 120, 123, 127, 128, 138, 214,
258-260, 262, 278, 283, 285, 314,
388
Varicela 126, 136, 138, 143, 146, 148,
280
Vasodilatadores 30, 32, 69, 71, 80, 264,
323
vasoespasmo 170, 171, 365, 376
Vasopresores 32, 33, 40, 42, 122, 221,
249, 356
Vecuronio 12, 14, 177
Ventriculografa isotpica 69, 71
Verapamil 21, 23, 281, 351, 363
Vrtigo 133, 256, 323-326, 351, 363,
371, 378, 382
VIH 108, 112-114, 121, 130, 132, 135,
140-144, 148, 159, 162, 175, 211,
251, 280, 392, 410-417
Virus JC 143
Vitamina B12 54, 239, 240, 291
Vitamina K 152, 210, 213, 241-243,
246, 247, 350, 353
VMNI 32, 39, 103, 104, 107, 301
Vmito 180, 193, 218, 268-270, 347,
365, 367, 380
W
Warfarina 23, 241, 337, 344
X
Xerostoma 268
Y
Yuzpe 331, 332
Z
Zidovudina 278, 412, 413
Ziehl-Nielsen 130
425
NDICE DE MATERIAS

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bronquios y pared intestinal. 0,25-0,5 g iv en caso de broncoespasmo.

viales de 100, 500 y 1.000 mg) 100 mg iv cada 8 h

) (100-200 mg/12 h) va oral.

): 86 UI/kg cada 12 horas.

): 2.5 mg/da sc.

): 1 mg/kg sc cada 12 horas.

): 120 UI/kg cada 12 horas.

). Viales de 100.000 y 250.000 UI.

). Viales de 750.000 UI.

): vial de 40 mg con 8.000 UI y de 50 mg con 10.000 UI. Administracin en bolo. Dosificacin:

) en cmara espaciadora pitalaria y con mayor incremento del FEV1

)100 mg, 200 y 300. Ventretard

caps 100, 200, (Cocrhrane Database Syst Rev. 2002; (4):

): comp. 2,5-5-30 mg (Prednidsona Alonga

) comp 5-10-50 mg Los corticoides aceleran la recuperacin fun-

): vial de 20, 40 y 250 mg. (Solumoderin

) vial de 40, 125, das y mejoran la sensacin de disnea (evidencia

para luego pasar a la va oral con 412)( Lancet 1999; 354:456).

),cromonas, metilxantinas: (teofilinas), antiIgE: omalizumab (Xolair

): Va sc, inmunoterapia alergenoespec-

), Bambuterol v.o (Bambec

) vo o parenteral (igual de efectivas). Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio (Atrovent

): accin aditiva junto beta-2 inhalados.

): 500 g en aerosol (puede mezclarse con Ventolin). Tres

) Indicado en: 1TEP no masivo, 2Estable hemodinmicamente

) 171 Equivalente en cuanto a eficacia y seguridad al tratamiento con

) 115UI/kg/da. Introducir el 1 o 2 da. HNF. Ventajas: va sc, no requiere monitorizacin y es posible

) Vial 750.000 U: dosis inicial, bolo de

) vial 100.000 y 250.000 U: Dosis inicial

)Vial 50 mg: 100 mg en perfusin

): peso < 50 kg: 5 mg sc/24 h.

4. Condilomas planos. 4. Biopsia. cps. 100 mg.

Vial 1,2 y 2,4 mill.

amp. 20 ml/100 mg, 20 mg iv en 2 minutos, repetir dosis si fuera

comp. 5 y 20 mg, amp. 1 mg/1ml, 1 mg

1 g iv medidas fsicas. Si >38 buscar origen infeccioso e iniciar antibitico emprico.

) tras dosis inicial de

): Evitan las convulsiones re-

(difenilhidantona, amp de 100 mg/2 mL y 250 mg/5 mL) a dosis de

amp 100 mg. No administrar frmacos antiagregantes.

comp. 100 mg.

Amp 100 mg.

. Mejora la evolucin, previene el vasoespasmo.

42. SNDROME DE GUILLAIN-BARR. C.Bada

ra base limpia, paciente < 60

(N Engl J Med Ag aos, estable hemodinmica-

. ra base limpia, paciente < 60

(N Engl J Med Ag 2008; aos, estable hemodinmica-

una ampolla de 250 g en bolo iv + Somonal

una ampolla de 3 mg en 500 cc sg a 42 ml/ h p.c.

viales 200 mg y comprimidos 250, 500 y 750 mg. Augmentine

viales 0,5, 1 y 2 g y comprimidos 500, 875 y 1.000 mg.

, AINES/AAS), cirugas previas (abdominal o vascular; postpolipecto-

vial 350 mg).

4-6 g/da), neomicina, metronidazol.

60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS (continuacin). M.D. Rosell

60. URGENCIAS HIPERGLUCMICAS (continuacin). M.D. Rosell

61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell

61. HIPOGLUCEMIA (continuacin). M.D. Rosell

62. URGENCIAS TIROIDEAS. M.D. Rosell

63. URGENCIAS SUPRARRENALES. M.D. Rosell

(270 mg sulfato ferroso/80 mg de hierro elemental), Cromatombyc Ferro