TRIBUNA
Vacunación VPH y cribado
DR. JOSE MANUEL RAMÓN Y CAJAL
Servicio de Ginecología.
Hospital San Jorge, Huesca
En la estrategia preventiva global a aplicar
contra el cáncer de cuello de útero, el de-
safío actual es encontrar estrategias coste
efectivas que conjuguen la vacunación fren-
te al virus del papiloma humano (VPH) y
las nuevas estrategias de cribado, buscando
una mayor eficiencia. Dos preguntas deben
ser planteadas: ¿Por qué se necesita que el
cribado continúe? ¿Por qué debemos mo-
dificarlo?
Hay que seguir en el cribado porque la vacuna
VPH protege contra dos de los 14 tipos de VPH
carcinogénicos, el 16 y el 18, lo que supone
un 70% de los canceres de cuello de útero.
Es posible que aunque exista una vacunación
Existe un consenso
general en no iniciar el
cribado por debajo de
los 30 años en mujeres
vacunadas.
en colegios o en centros de salud con actitud
proactiva no consigamos superar el 90% de
cobertura. Además, puede existir, aunque es
improbable, un potencial incremento en la
prevalencia de los tipos VPH no vacunales, no
sabemos con exactitud la duración de la pro-
tección y las vacunas frente al VPH son estric-
tamente profilácticas, no terapéuticas.
Hay que modificar el cribado fundamental-
mente por que las poblaciones vacunadas van
a presentar menor carga de enfermedad CIN
2/3 y cáncer, con el riesgo derivado de sobre-
valorar y sobretratar lesiones de bajo potencial
de malignidad. Además, el nuevo escenario
creado por la vacunación y las nuevas técnicas
de cribado disponibles harán posible una me-
todología de cribado, con inicio más tardío y
con más amplios intervalos entre controles.
En función del grado de cobertura y del tiempo
de implantación de los programas vacunales,
va a haber una reducción del CIN 2+ -lesión
objetivo del cribado- en la población vacunada
por lo que las técnicas de cribado disponibles
van a presentar problemas cuantitativos (test
de VPH) y cualitativos (citología) .
Están publicados dos estudios sobre el po-
tencial preventivo en España de las vacunas
frente al VPH sobre las tasas de resultados
citológicos anómalos. La aplicación de Cerva-
rix® a una cohorte de niñas de 12 años con una
cobertura del 80% y asumiendo los datos de
eficacia publicados, habrá una reducción de
citologías anormales del 31% en el seguimien-
to de por vida de esta cohorte. Los datos al
respecto estimados para Gardasil® se extraen
de lo que conocemos del uso de la citología en
España y de las tasas de resultados citológicos
anómalos que se emiten anualmente en Espa-
ña: con una cobertura citológica de un 75.6%,
se realizan en nuestro país 10.752.369 anuales
en una población diana de 14.222.738 mujeres
entre 20 y 64 años. El potencial preventivo de
Gardasil publicado es para Atipias Inciertas
(AI) del 29%, del 16% para Lesiones de Bajo
Grado (LBG) y del 43% para las de Alto Grado
(LAG). Se concluye, relacionando todo, que
en España en un programa teórico de vacu-
nación global se podrían evitar anualmente
61.740 casos de AI , 20.644 de LBG y 13.870 de
LAG, en total 96254 casos de anormalidades
citológicas.
Por tanto habrá una reducción del VPP de la
citología paralelamente al aumento de la co-
bertura vacunal y a la disminución a las lesio-
nes asociadas al VPH. En otras palabras, un
porcentaje bajo de lesión conllevará una peor
sensibilidad por la disminución de reconoci-
miento de anormalidades al mismo tiempo que
una penalización de la especificidad al buscar
y sobre interpretar anormalidades benignas.
La disminución del VPP requiere grandes ex-
pertos para mantener la calidad, que puede ser
logrado mediante la centralización en grandes
laboratorios o el establecimiento riguroso de
programas de control de calidad en todos.
De las afirmaciones anteriores se despren-
de que esta clara la superioridad del Test de
VPH sobre la citología en especial es escena-
Se puede afirmar que
existe gran seguridad
en aumentar el interva-
lo de control hasta los
5 años.
rios, como esperamos, de baja prevalencia de
lesiones. En este punto había que hacer dos
preguntas:
Utilizando el test de VPH de entrada ¿Cuál va
a ser la edad de inicio? La incidencia de cáncer
de cervix infiltrante por debajo de 30 años es
baja a pesar de la alta actividad sexual y de la
alta adquisición de infección por VPH: se es-
tima que por debajo de 14 años no hay cáncer
invasivo, entre 15 y19 años la incidencia es de
0.1/100.000 y de 1.5/100.000 entre 20 y 24
años. El beneficio de iniciar el cribado a esta
cohorte no se justifica por la morbilidad aso-
ciada a un sobre diagnóstico y a un sobre trata-
miento, por la ansiedad que hacemos padecer
a las pacientes y por los elevados costes por
año salvado. Estas son las razones del general
consenso existente en no iniciar el cribado por
debajo de los 30 años en mujeres vacunadas.
¿Qué intervalo entre controles? Ante el alto
valor predictivo negativo del test de VPH y la
baja tasa de incidencia acumulada en un inter-
valo de 6 años entre mujeres VPH negativa, se
puede aducir que existe gran seguridad en au-
mentar el intervalo hasta los 5 años.
Con la colaboración de Sanofi Pasteur MSD
Este artículo refleja la opinión del autor.
SPMSD es ajena a su contenido.