Freedom Plan Sunrise 110**

LISTA DE COPAGOS

ADA
Code
ADA Code Descripcin
Dentro de la Red
MximoAnnual: Ninguno
Deducible: Ninguno
Fuera de la Red
Mximo Annual: $1000
Deducible: $50
SERVICIOS DE DIAGNSTICO MEMBER PAYS PLAN PAYS
D0120 Exmen Oral Peridico Paciente Establecido 0 25
D0140 Evaluacin oral limitada, concentrada 0 21
D0145 Evaluacin Oral- Paciente bajo los 3 aos/Consultar 0 26
D0150 Examen oral completo 0 30
D0160 Examen oral extensivo y detallado 0 24
D0170 Reevaluacin limitada 0 20
D0180 Evaluacin periodontal completa 0 20
D0210 Intraoral completa (inc. Bitewings) 0 40
D0220 Intraoral periapical, primera pelcula 0 8
D0230 Intraoral periapical, cada pelcula adicional 0 8
D0240 Pelcula intraoral oclusal 0 10
D0270 1 pelcula bitewing 0 8
D0272 2 pelculas bitewing 0 10
D0273 Tres radiografas bitewings 0 14
D0274 4 pelculas bitewing 0 17
D0277 Bitewing vertical 7 a 8 pelculas 0 20
D0290 Pelcula de evaluacin posterior, anterior y lateral de crneo y estructura sea facial 0 20
D0310 Sialography 0 50
D0330 Pelcula panormica 0 24
D0340 Pelcula cefalomtrica 0 33
D0415 Bacteriolgica Study 0 20
D0416 Cultivo virulento 0 20
D0421 Examen genetico para susceptibilidad a Enfermedades Orales 0 20
D0425 Caries susceptibility prueba 0 20
D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa 0 4
D0470 Moldeados de diagnstico 0 21
D0999 Procedimiento diagnstico, no especifico 0 20
SERVICIOS PREVENTIVOS
D1110 Profilaxis, adultos 0 55
D1120 Profilaxis, nios 0 40
D1203 Fluoruro tpico sin profilaxis, nios 0 10
D1204 Fluoruro tpico con profilaxis, adulto 0 10
D1206 Fluoruro tpico/Barniz 0 13
D1310 Consulta nutricional 0 10
D1330 Oral Higiene Instruccin 0 8
D1351 Sellador - por diente 5 13
D1510 Mantenedor del espacio, fijo, unilateral 32 66
D1515 Mantenedor del espacio, fijo, bilateral 46 132
D1520 Mantenedor de espacio removable unilateral 38 83
D1525 Mantenedor del espacio, removible, bilateral 39 116
D1550 Mantenedor de espacio, recementacin 10 10
D1555 Separador para Mantener el Espacio Fijo 10 10


PDBI-NV-15FR_SP CDT-7 (01/07)

NPD 1432 South J ones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381

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ADA
Code
ADA Code Descripcin
Dentro de la Red
MximoAnnual: Ninguno
Deducible: Ninguno
Fuera de la Red
Mximo Annual: $1000
Deducible: $50
SERVICIOS BSICOS DE RESTAURACIN
D2140 Amalgama, 1 superficie 12 33
D2150 Amalgama, 2 superficies 15 50
D2160 Amalgama, 3 superficies 18 62
D2161 Amalgama, 4 o ms superficies 22 74
D2330 Resina compuesta, 1 superficie, anterior 16 33
D2331 Resina compuesta, 2 superficies, anterior 24 50
D2332 Resina compuesta, 3 superficies, anterior 26 57
D2335 Resina comp., 4 o ms super., o borde incis, ant. 26 66
D2710 Corona, resina, indirecta 112 135
D2712 Corona- 3/4 resina compuesta indirecta 112 135
D2720 Corona, resina con metal de alta nobleza 158 264
D2721 Corona, resina con metal predom bajo 159 198
D2722 Corona, resina con metal noble 167 224
D2740 Corona, porcelana/sustrato cermico 230 264
D2750 Corona, porcelana fundida, mtl de alta nobleza 252 290
D2751 Corona, porcelena fundida/metal predom. bajo 212 211
D2752 Corona, porcelana fundida a metal noble 230 238
D2790 Corona, totalmente moldeada con metal de alta nobleza 230 251
D2791 Corona, totalmente moldeada con mtl predom. bajo 230 185
D2792 Corona, totalmente moldeada con metal noble 235 211
D2794 Corona de titanium 230 200
D2910 Recementacin de incrustacin 17 20
D2915 Recement Cast or Prefabricated Post and Core 17 20
D2920 Recementacin de corona 18 20
D2930 Corona prefab./acero inoxidable, primaria 38 53
D2931 Corona prefab./acero inoxidable, permanente 45 79
D2932 Corona de resina prefabricada 39 40
D2934 Corona esttica prefabricada de acero inoxidable, prim. 38 53
D2940 Empaste calmante 23 20
D2950 Base estructural para corona, incluye clavijas 53 50
D2951 Retencin por clavija, por diente, con restauracin 18 13
D2952 Molde Poste/Centro en adicin a la Corona, fabricacin includa 98 106
D2953 Cada adicin de Poste fabricado indirecto-Mismo diente 98 75
D2954 Columna y ncleo prefabricado, adems de crn 43 66
D2970 Corona Temporal (Diente fracturado) 28 95
D2980 Reparar Corona 30 20
D2999 Procedimiento de restauracin, no especifico 0 20
SERVICIOS DE ENDODONCIA
D3110 Obturacin de pulpa, directa (sin rest. final) 17 17
D3120 Obturacin de pulpa indirecta (sin rest. final) 12 13
D3220 Pulpotoma teraputica (sin rest. final) 25 40
D3230 Limpieza de la pulpa 25 20
D3240 Terapia de Pulpa-diente Ant. Prim. 25 30
D3310 Terapia de Pulpa-diente post. Prim 120 92
D3320 Canal radicular anterior (sin rest. final) 165 119
D3330 Canal radicular, bicspide (sin rest. final) 210 211
D3346 Obturacin de pulpa, directa (sin rest. final) 165 92

PDBI-NV-15FR_SP CDT-7 (01/07)

NPD 1432 South J ones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
ADA
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ADA Code Descripcin
Dentro de la Red
MximoAnnual: Ninguno
Deducible: Ninguno
Fuera de la Red
Mximo Annual: $1000
Deducible: $50
SERVICIOS DE ENDODONCIA
D3347 Obturacin de pulpa indirecta (sin rest. final) 210 119
D3348 Retratamiento de canal previo, molar 275 211
D3351 Curacin primera visita 45 35
D3410 Apicoectoma, anterior 115 92
D3421 Apicoectoma, bicspide (primera raz) 170 185
D3425 Apicoectoma, molar (primera raz) 255 277
D3426 Apicoectoma, cada raz adicional 134 92
D3430 Empaste retrgrado, por raz 134 40
D3450 Amputacin de raz, por raz 90 66
D3920 Hemiseccin endo (incluye extrac de raz) sin canal 35 53
D3999 Procedimiento de endodoncia, no especifico 0 20
SERVICIOS PERIODONTALES
D4210 Gingivectoma o gingivoplastia, 4 o ms dientes 94 79
D4211 Gingivectoma o gingivoplastia, 1 a 3 dientes 45 26
D4240 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento de raz, 4+dientes 40 79
D4241 Curetaje de colgajo gingival con alisamiento de raz, 1 a 3 dientes 26 26
D4260 Ciruga sea, 4 o ms dientes 252 264
D4261 Ciruga sea, 1 a 3 dientes 166 88
D4270 Procedimiento de injerto pedicular, tejido blando 162 79
D4271 Injerto del tejido blando libre con ciruga en sitio de donacin 162 106
D4341 Exfoliacin perio y alisamiento de raz, 4+dientes 60 51
D4342 Exfoliacin perio y alisamiento de raz, 1 a 3 dientes 39 17
D4355 Desbridamiento total de la boca 32 26
D4910 Procedimiento de mantenimiento periodntico 23 26
D4999 Procedimiento periodontale, no especifico 0 20
PROSTTICOS REMOVIBLES
D5110 Dentadura completa, maxilar 340 330
D5120 Dentadura completa, mandibular 340 330
D5130 Dentadura inmediata, maxilar 320 330
D5140 Dentadura inmediata, mandibular 320 330
D5211 Dentadura maxilar parcial, base de resina 205 132
D5212 Dentadura mandibular parcial, base de resina 173 132
D5213 Dentadura max parcial, estructura de metal fundido 260 330
D5214 Dentadura mand parcial, estructura de metal fundido 363 330
D5225 Dentadura max parcial, con base flexible
3
205 150
D5226 Dentadura mand. parcial, con base flexible
3
173 150
D5410 Ajuste dentadura completa, maxilar 19 13
D5411 Ajuste dentadura completa, mandibular 12 13
D5421 Ajuste dentadura parcial, maxilar 35 13
D5422 Ajuste dentadura parcial, mandibular 35 13
D5510 Reparar base rota de dentadura completa 28 40
D5520 Reemplazar diente faltante/roto, por diente 25 26
D5610 Reparar base de dentadura de resina 28 40
D5620 Reparar estructura fundida 24 79
D5630 Reparar o reemplazar gancho roto 30 79
D5640 Reemplazar diente roto - por diente 35 40
D5650 Agregar diente a dentadura parcial existente 40 40

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NPD 1432 South J ones Blvd. Las Vegas, NV 89146 (702) 737-8900 (800) 926-0925 Fax (702) 259-8381
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ADA Code Descripcin
Dentro de la Red
MximoAnnual: Ninguno
Deducible: Ninguno
Fuera de la Red
Mximo Annual: $1000
Deducible: $50
PROSTTICOS REMOVIBLES
D5660 Agregar gancho a dentadura parcial existente 65 66
D5670 Reemplazo de todos dientes Maxilaria 185 106
D5671 Reemplazo de todos dientes Mandibular 156 106
D5710 Rebase, dentadura maxilar completa 150 132
D5711 Rebase, dentadura mandibular completa 103 132
D5720 Rebase, dentadura maxilar parcial 103 106
D5721 Rebase, dentadura mandibular parcial 103 106
D5730 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar completa (en consultorio) 77 79
D5731 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular completa (en consultorio) 77 79
D5740 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar parcial (en consultorio) 77 66
D5741 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular parcial (en consultorio) 77 66
D5750 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar completa (en laboratorio) 93 106
D5751 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular completa (en laboratorio) 73 106
D5760 Reacondicionar superficie, dentadura maxilar parcial (en laboratorio) 75 106
D5761 Reacondicionar superficie, dentadura mandibular parcial (en laboratorio) 75 106
D5820 Dentadura parcial temporal, maxilar 80 132
D5821 Dentadura parcial temporal, mandibular 73 132
D5850 Acondicionar tejidos, maxilar 31 20
D5851 Acondicionar tejidos, mandibular 31 20
PROSTTICOS FIJOS
D6205 Puente resina compuesta indirecta 112 132
D6210 Puente moldeado de metal de alta nobleza 199 264
D6211 Puente moldeado con metal predom bajo 197 185
D6212 Puente moldeado de metal noble 195 211
D6214 Puente mold de porcelana/metal de alta nobleza 199 264
D6240 Puente moldeado de porcelana/mtl predom bajo 193 290
D6241 Puente moldeado de porcelana/metal noble 228 238
D6242 Puente, resina con metal de alta nobleza 222 251
D6250 Puente, resina con metal predom bajo 188 264
D6251 Puente, resina con metal noble 187 185
D6252 Retencin de metal moldeado para prtesis fija de resina 213 238
D6545 Corona, resina con metal de alta nobleza 118 106
D6710 Corona, resina con metal predom bajo 112 132
D6720 Corona, resina con metal noble 183 264
D6721 Corona, porcelana/cermica 180 198
D6722 Corona, porcelana/metal de alta nobleza 208 224
D6740 Corona, porcelana/metal predom bajo 208 224
D6750 Corona, porcelana/metal noble 245 317
D6751 Corona, 3/4 moldeada con metal de alta nobleza 220 211
D6752 Corona, totalmente moldeada con metal de alta nobleza 192 264
D6780 Crn, totalmente moldeada con mtl predom bajo 230 251
D6790 Corona, totalmente moldeada con metal noble 230 251
D6791 Puente moldeado de metal de alta nobleza 230 185
D6792 Puente moldeado con metal predom bajo 230 224
D6794 Corona de titanium 230 251
D6930 Recementacin de dentadura parcial fija 26 26
D6970 Molde/Poste Retenedor de Puente adicional , fabricacin includa 61 79

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ADA Code Descripcin
Dentro de la Red
MximoAnnual: Ninguno
Deducible: Ninguno
Fuera de la Red
Mximo Annual: $1000
Deducible: $50
PROSTTICOS FIJOS
D6972 Columna y ncleo prefabricado, agregar a retencin parcial fija 44 66
D6980 Reparacin de puente 30 20
D6999 Procedimiento de prostticos fijos, no especifico 0 20
CIRUGA ORAL
D7111 Restos de corona, diente primario 16 26
D7140 Extraccin, diente en erupcin/raz expuesta 27 40
D7210 Extrac quirrgica/diente en erupcin, req elevacin 38 53
D7220 Extraer diente impactado (tejido blando) 53 92
D7230 Extraer diente impactado (parcialmente seo) 65 106
D7240 Extraer diente impactado (totalmente seo) 78 132
D7241 Extraer diente impactado (totalmente seo con complicaciones) 120 145
D7250 Remocin quirrgica de races de dientes 48 53
D7280 Acceso quirrgico a diente que no ha hecho erupcin 48 50
D7282 Movilizacin de diente en erupcin 48 50
D7285 Biopsia de tejido oral, duro 80 40
D7286 Biopsia de tejido oral, blando 80 30
D7287 Toma de muestras para citologa 0 25
D7288 Biopsia- Toma de muestras Transepithelial 0 25
D7290 Reposicion quirrgica 65 40
D7291 Fiberotomia transseptal 15 40
D7310 Alveoplastia con /Extracciones 4 y ms dientes/ por espacio cuadrante 38 55
D7311 Alveoplastia con ext (1-3) dientes/espacios 25 27
D7320 Alveoplastia sin/ Extracciones 4 y mas dientes/por espacio cuadrante 38 70
D7321 Alveoplastia sin ext (1-3) dientes/ espacios 25 38
D7340 Vestibuloplasty, Simple (spec. only) 125 158
D7350 Vestibuloplasty, Extensive (spec. only) 200 264
D7410 Excisin de lesin benigna de hasta 1.25 cm 50 100
D7450 Extirpar quiste/tumor odontolgico benigno de hasta 1.25 cm 80 100
D7460 Extirpar quiste/tumor no odontolgico benigno de hasta 1.25 cm 80 100
D7471 Extirpacin de exostosis lateral 50 100
D7472 Eliminacin de Torus Palatinus 50 100
D7473 Eliminacin de Torus Mandibularis 50 100
D7485 Reduccin quirrgica de Tuberosidad 50 100
D7510 Incision y limpiamiento intraoral 23 53
D7511 Incisin y drenaje de absceso, Intraoral complejo 23 53
D7530 Removimiento de un cuerpo extrao 40 53
D7540 Removimiento de reaccin produciendo cuerpos extraos 40 25
D7550 Ostectomia/Sequestromia 60 25
D7910 Sutura de lesiones pequeas recientes de hasta 5 cm 0 25
D7960 Frenulectoma, procedimiento separado 35 53
D7963 Frenuloplastia 35 53
SERVICIOS ADJUNTIVOS
D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) 12 21
D9120 Dentadura Parcial en seccin fija 48 20
D9230 Analgesia (pedo. only) 0 10
D9310 Consulta-Servicios Diagnsticos. Provisto por otro Dentista (DDS) 0 40
D9420 Eliminacin de Torus Mandibularis 25 20
ADA
Code
ADA Code Descripcin
Dentro de la Red
MximoAnnual: Ninguno
Deducible: Ninguno
Fuera de la Red
Mximo Annual: $1000
Deducible: $50
SERVICIOS ADJUNTIVOS
D9430 Reduccin quirrgica de Tuberosidad 0 15
D9440 Incision y limpiamiento intraoral 25 40
D9930 Removimiento de un cuerpo extrao 0 10
D9940 Guarda Oclusal 25 20
D9941 Fabrication of Athletic Mouthgard 0 20
D9942 Ajustamiento ocluso limitado 28 35
D9951 Ajustamiento ocluso complete 20 33
D9952 Procedimiento adjuntivo, no especifico 60 79
D9999 Reduccin quirrgica de Tuberosidad 0 20

- El miembro selecciona un proveedor participante de lo cual quiere recibir los beneificios Dentro de la Red.
- Excepciones & Limitacions apply
- El miembro puede cambiar de proveedores en cualquier tiempo. Los cambios realizados ante del da 20 del mes sern efectivos el primer da
del mes siguiente.
- El miembro debe de ser referido para ir a un especialista participante por su proveedor participante seleccionado para recibir los beneficios
Dentro de la Red.
- El POS beneficio Fuera de la Red tiene un deducible por ano calendario con un mximo por familia de $50/$150 y un mximo annual de $1000.
- Dentro de la Red Mximo Annual: Ninguno Deducible: Ninguno
**LIMITACION DE NPD: Si hay dos o ms procedimientos cubiertos que corregirn apropiadamente una situacin clnica, el director dental de
NPD/director de Calidad Asegurada seleccionara el procedimiento mas apropiado.




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