Insuficiencia Cardaca

Introduccin
- Abarca todos los estados en los que el corazn no es capaz de bombear toda la sangre que el organismo
necesita en un momento dado o lo hace a expensas de presiones ventriculares elevadas
- Se consigue un gasto cardaco insuficiente para las necesidades metablicas del organismo o para conseguirlo
necesitan presiones de llenado (diastlicas) que pueden producir sntomas por congestin retrgrada
Epidemiologa
- Incidencia y prevalencia en aumento en el mundo occidental (trasfondo demogrfico de envejecimiento
poblacional contribuye considerablemente)
- Prevalencia en poblacin adulta: 2% (1% entre 50-60 aos y 10% entre 80-90 aos)
- 30-40% de los pacientes diagnosticados pertenecen a clases NYH 3-4 alto grado de discapacidad
- Fraccin de eyeccin del lado izquierdo (FEVI) es tras la clase funcional, el marcador pronstico ms importante
- Mortalidad al ao de 50% en pacientes que se encuentran en clase IV de la NYHA
Etiologa
Causas subyacentes
- Insuficiencia miocrdica (dficit de contraccin muscular)
Afectacin miocrdica primaria
Miocarditis
Miocardiopata
Alteraciones neuromusculares
Txicos (alcohol, cobalto)
Metablicas (diabetes)
Afectacin miocrdica secundaria a alteraciones extramiocrdicas o de vlvulas cardacas
Isquemia (60-65% de los casos)
Enfermedades infiltrativas o
inflamatorias
Alteraciones mecnicas
Enfermedades sistmicas
EPOC
Uremia
Depresin miocrdica por
drogas
Enfermedades genticas
(glucogenosis)
- Causas que no originan directamente dficit de contractilidad
Alteraciones del llenado cardaco
Alteraciones del ritmo
Restriccin miocrdica
Constriccin pericrdica
Aneurismas
Estenosis mitral o tricuspdea
Causas que hacen que el corazn enfrente a una carga (presin o volumen) superior a su capacidad
HTA (FR mayor hasta en 75%)
Estenosis artica
Regurgitacin artica
Cortocircuito
Causas desencadenantes
- Origen cardaco: arritmias, frmacos inotropos negativos
- Origen extracardaco:
Necesidad de aumento del gasto cardaco que el corazn insuficiente no es capaz de proporcionar
(anemia, embarazo, tirotoxicosis)
Aumento de las demandas metablicas (infecciones)
Aumento de la presin arterial pulmonar (embolia pulmonar) o sistmica
Depresin miocrdica o sobrecarga del sistema circulatorio:
Aumento de ingestin de sal
Ejercicio fsico excesivo
Crisis emocionales
Trasgresiones del tratamiento
Factores de riesgo
- Enfermedad arterial coronaria
- Hipertensin
- DM
- Obesidad
- Dislipidemias
- Sndrome metablico
- Inactividad fsica
- Uso de sustancias cardiotxicas (alcohol,
antraciclinas)
- Taquicardia
- Hiper/hipotiroidismo
- Antecedente familiar de miocardiopata
- Apnea obstructiva

Clasificaciones
Insuficiencia Cardaca Sistlica vs Diastlica (actualmente IC con FEVI deprimida vs IC con FEVI conservada)



IC aguda vs IC crnica
- IC aguda: IAM y complicaciones son el paradigma
Se produce aumento brusco de la precarga, de la postcarga o una disminucin muy marcada de la masa
miocrdica
Predominan sntomas de congestin pulmonar o de bajo gasto o combinacin de ambos
- IC crnica
Forma ms comn de la enfermedad
Pacientes se encuentran en una situacin ms o menos estable
Limitacin variable de su capacidad funcional
Generalmente hay reagudizaciones
IC de bajo gasto vs IC de gasto elevado

IC derecha vs IC izquierda


Fisiopatologa



Clnica
IC izquierda
- Disnea: manifestacin ms frecuente de la IC izquierda (niveles de gravedad)
Disnea de esfuerzo
Grado de dificultad respiratoria depende de mangnitud de elevacin de la presin en el AI y
tiempo de instauracin de dicha elevacin (mayor cuanto ms rpida)
Ortopnea
Decbito ocasiona un aumento fisiolgico del retorno venoso
Corazn izquierdo insuficiente es incapaz de bombear
Ascenso de la presin en AI y aparicin de disnea
Pacientes utilizan varias almohadas para dormir y en casos ms avanzados deben estar siempre
sentados
Disnea paroxstica nocturna
Suele aparecer de noche y despierta al paciente con una sensacin disneica intensa
Suele persistir varios minutos a pesar de adoptar posicin erecta
Disnea en reposo
Edema agudo pulmonar
Forma ms grave de disnea paroxstica
Cursa con dificultad respiratoria extrema e hipoxia tisular
Cuadro grave puede llevar a la muerte
- Compresin de los bronquios por edema intersticial y edematizacin de su mucosa por congestin pasiva de la
circulacin bronquial obstruccin bronquial aparicin de sibilancias (asma cardial)
IC derecha
- Ingurgitacin yugular
Por transmisin de HTN del AD a las venas del cuello
Reflujo hepatoyugular: Pacientes con IC moderada la presin venosa yugular puede ser normal en
reposo pero aumenta al comprimir regin heptica (IC derecha es la causa ms frecuente de este signo)
- Hepatomegalia
Puede condicionar dolor o pesadez en hipocondrio derecho por distensin de la cpsula heptica
No suele ser dolorosa en la congestin crnica
Disfuncin heptica secundaria se manifiesta por aumento ligero de bilirrubina de la ASAT (GOT) y LDH
La congestin heptica puede simular cualquier hepatopata y puede ocasionar cirrosis cardica(hgado
en nuez moscada)
- Edemas perifricos
Una de las grandes manifestaciones clnicas de la IC
Por efecto de gravedad tiende a distribuirse en regiones declives
Congestin de mucosa gastroentrica
Anorexia
Nuseas
Adelgazamiento
Pesadez postprandial por absorcin intestinal insuficiente (puede llegar a enteropata
pierdeprotenas)
Ascitis: por aumento crnico de presin en las venas hepticas y peritoneales
Manifestaciones atribuibles al gasto cardaco insuficiente (IC antergrada)
- IC aguda cursa con descenso brusco del gasto cardaco dando lugar a una alteracin severa del estado general y
manifestaciones clnicas de shock
- IC crnica puede dar debilidad y astenia por la pobre perfusin de los msculos esquelticos; tambin
frecuentes sntomas renales y cerebrales
Sntomas renales
Oliguria: consecuencia de la disminucin del filtrado glomerular y aumento de la reabsorcin
tubular de Na
+
y agua secundarios a la disminucin de perfusin renal
Nicturia: en fases temprana de IC y es atribuible a que durante la noche disminuyen necesidades
de oxgeno, disminuye el tono simptico y mejora la perfusin renal
Sntomas cerebrales
Confusin, somnolencia, agitacin, nerviosismo, etc.
Debidos a la disminucin del flujo sanguneo cerebral
Casos graves: respiracin peridica de Cheyne-Stokes (debida a alteracin funcional del centro
respiratorio por la isquemia)
Manifestaciones atribuibles a la alteracin dinmica cardaca
- Cardiomegalia
Signo inespecfico que ocurre en mayora de los pacientes con IC crnica
No aparece en patologas restrictivas ni en procesos agudos
- Galope ventricular (3R)
Coincide con llenado rpido de un ventrculo (en la IC puede hallarse distendido)
- Galope atrial (4R)
Indicador menos especfico de insuficiencia cardaca
Suele acompaar a sobrecargas de presin y refleja contraccin auricular enrgica contra ventrculo
rgido
- Soplos
Pueden ser la manifestacin de la patologa desencadenante del cuadro de IC o bien ser soplos sistlicos
funcionales de insuficiencia mitral y/o tricuspdea (secundarias a dilatacin ventricular)
- Pulsus alternans
Alternancia de una contraccin enrgica y otra dbil
Se reconoce en la amplitud del pulso
No es ms que el reflejo de la alternancia del volumen sistlico
- Arritmias
Alteraciones del ritmo son muy frecuentes en la IC
Responsable de la mitad de las muertes de estos pacientes
Taquicardia sinusal es un signo ominoso en estos pacientes




Diagnstico
- Clnico: datos de la anamnesis y exploracin fsica son suficientes para establecer el diagnstico
Criterios de Framingham

- Radiografa de Trax
Puede haber alteraciones antes de que aparezcan las manifestaciones clnicas:
Cardiomegalia
Signos de hipertensin venosa pulmonar:
Redistribucin vascular
Derrame pleural o intercisural (normalmente bilateral, si unilateral es comnmente derecho)
Edema septal: densidades lineales denominadas lneas de Kerley
Lneas B: son las ms comnes y son lneas finas horizontales en bases pulmonares
Lneas A: densidades irregulares en disposicin radiante desde los lbulos superiores
hacia el hilio
Lneas C: infiltrado reticular fino compuesto por estas lneas
Edema peribronquial, perivascular
Edema subpleural: cisuras interlobares se hacen radiolgicamente visibles; tambin
denominado tumor fantasma (desaparece con tratamiento diurtico)
Edema agudo pulmonar: patrn de infiltrado alveolar difuso perihiliar bilateral en alas de
mariposa
- Ecocardiografa
Extraordinariamente til en la evaluacin de pacientes con IC
Debe realizarse en todos los pacientes con clnica sugerente de IC (1er episodio)
Permite valorar:
Masa ventricular
Tamao de las cmaras
Funcin sistlica y diastlica
Detectar causas con tratamiento especficos
Respuesta al tratamiento en cuanto a la mejora de la FE
Remodelado del ventrculo izquierdo tras iniciar tratamiento


- Cardiorresonancia magntica
Puede detectar alteraciones morfolgicas con mayor precisin que la ecocardiografa
Permite estimacin de masa, volmenes y FEVI con la mxima exactitud
- Coronariografa
Debe realizarse en todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda no filiada para descartar
cardiopata isqumica
Ventriculografa aportar datos complementarios a la ecocardiografa sobre las vlvulas y la FE
- ECG
Todo pacientes en quien se sospeche IC debe someterse a ECG de 12 derivaciones
Hallazgos frecuentes:
Hipertrofia ventricular (desviacin del eje a < -30)
Infarto previo
Isquemia activa
Fibrilacin o flutter atrial
Ensanchamiento del QRS (> 120 ms)
- Exmenes de laboratorio
Citometra hemtica: descartar anemia
Examen general de orina, electrolitos sricos, qumica sangunea: descartar insuficiencia renal (puede
haber hiponatremia dilucional como manifestacin tarda, indicando peor pronstico)
Pruebas de funcin heptica y tiroidea: descartar tirotoxicosis e hipotiroidismo
- BNP (Brain natriuretic peptide)
Marcador hormonal til en casos de IC
Alta sensibilidad y baja especificidad (puede encontrarse en otras patologas como IRC, EPOC, TEP e
IAM)
Tiene un valor pronstico: valores menores en pacientes con disfuncin ventricular en situacin estable
que en aquellos con mala evolucin de la enfermedad
Utilidad en monitorizacin del tratamiento: teraputica adecuada tiende a disminuir sus niveles
- Gasometra
Hipocapnia e hipoxemia
Si la situacin se mantiene puede producirse agotamiento muscular e hipoventilacin con retencin de
CO
2
(hipoxemia e hipercapnia) dato de mal pronstico que obliga a instaurar ventilacin mecnica
Estatificacin



Tratamiento
Medidas generales
- Restriccin de sal: medida bsica que reduce la necesidad de tratamiento diurtico
- Ejercicio fsico regular: dentro de las limitaciones impuestas por la enfermedad
- Limitar (10-20 g/da) o evitar (especialmente en la miocardiopata alcohlica) el consumo de alcohol
- Evitar uso de los AINES (pueden provocar deterioro de funcin renal y ventricular), tambin los corticoides, los
antiarrtmicos de clase I, los calcioantagonistas, los antidepresivos triccliso y las sales de litio
- Control riguroso de la TA, peso y del resto de factores de riesgo cardiovascular
- Debe recomendarse dejar de fumar (vacunacin antigripal y contra el neumococo se considerarn en ausencia
de contraindicaciones)
Tratamiento etiolgico
- Intentar en la medida de los posible la causa de la disfuncin cardaca
Tratamiento farmacolgico
Principios (objetivos):
- Prevenir deterioro de la funcin cardaca
Mecanismos de compensacin de la IC tienen a largo plazo efecto deletreos
Se emplean frmacos que antagonicen estos mecanismos:
IECAS
Disminuyen la precarga por efecto venodilatador (mejoran la congestin)
Disminuyen la postcarga al reducir la TA
Mejoran la supervivencia
Disminuyen la progresin a IC en pacientes asintomticos con disfuncin ventricular izquierda
Frenan el remodelado y disminuyen la muerte sbita
Uso debe ser precoz (incluso en pacientes con IC aguda) siempre y cuando la TA lo permita
Se comienza con dosis bajas y se van subiendo progresivamente para mejorar la tolerancia
Son tratamiento de eleccin en miocardiopata dilatada
ARA II
Se dan en pacientes con intolerancia a los IECAs
No son ms eficaces que los IECAs
Menor incidencia de tos y angioedema que los IECAs (no de hiperkalemia)
Betabloqueantes
Mejoran la supervivencia (carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol)
Mejoran la funcin ventricular
Frenan el remodelado y disminuyen la muerte sbita
Paciente debe estar estable (pueden exacerbar insuficiencia cardaca aguda)
Se debe comenzar con dosis bajas e ir titulando progresivamente
En pacientes con IC reagudizada, se debe disminuir la dosis o retirarlo completamente
Espirinolactona
En pacientes con IC su accin beneficiosa no es por su efecto diurtico sino por el antagonismo
de los efectos deletreos de los niveles elevados de aldosterona:
Fibrosis vascular
Activacin simptica
Reduccin de la distensibilidad arterial
Incremento del sodio corporal
Uso en dosis bajas ha demostrado aumentar la supervivencia, disminuyendo tanto la mortalidad
total como la muerte sbita en pacientes con clase funcional avanzada de la NYHA (III y IV)
No debe emplearse si los valores de creatinina son > 2.5 mg/dl o niveles de K
+
son > 5 mEq/l por
riesgo de hiperkalemia
La eplerrenona (inhibidor ms selectivo de la aldosterona) ha demostrado aumentar la
superviviencia en pacientes que han sufrido un IAM y presentan una FEVI 40% y clnica de IC o
diabetes comenzando en los primeros das tras un infarto de miocardio
- Disminuir el trabajo cardaco
Disminucin de la postcarga: vasodilatadores
Hidralazina + nitratos
Se utilizan cuando no se toleran los IECAs ni los ARA II
Disminuyen la mortalidad cuando se administran combinados
Disminucin de la precarga: diurticos
Tratamiento sintomtico (no han demostrado aumentar supervivencia, excepto espirinolactona)
Su uso debe ajustarse en funcin de la sobrecarga de volumen del paciente
Dosis excesivas pueden llevar a deplecin de volumen (con bajo gasto cardaco e hipotensin)
Tener cuidado con efectos adversos de los frmacos
- Mejorar la contractilidad: inotropos postivos
Digoxina
Especialmente indicada en pacientes con IC y FA
Pacientes con IC t en ritmo sinusal no muestra beneficio en cuando a mortalidad pero s una
reduccin en los ingresos hospitalarios
Contraindicada en cardiomiopata hipertrfica y en pacientes con bloqueos AV
Dosis: 0.125 0.25 mg qd (mantener niveles sricos < 1.0 ng/mL)
Toxicidad por digitlicos:
Puede ser precipitada por hipokalemia, hipoxemia, hipercalcemia, hipomagnesemia,
hipotiroidismo o isquemia miocrdica
Signos tempranos: anorexia, nuseas y letargia
Toxicidad cardaca: extrasstoles ventriculares y taquicardia y fibrilacin ventricular
Intoxicacin crnica: caquexi, ginecomastia, visin amarillenta o confusin
A los primeros signos de toxicidad suspender digitlicos
Dobutamina o dopamina
Cuando existe retencin hidrosalina severa con refractariedad al tratamiento diurtico
(dopamina a dosis bajas tiene efecto diurtico)
Situaciones de hipotensin sostenida o shock cardiognico
Se usan en infusin IV (+/- furosemida en perfusin continua)
Uso prolongado se asocia a aumento de la mortalidad sobre todo en relacin a arritmias
cardacas
Levosimendn
Agente sensibilizante al calcio en las miofibrillas
Puede ser una alternativa a las aminas simpaticomimticas en las descompensaciones que
precisen soporte inotropo
- Prevenir la muerte sbita (sobre todo por arritmias ventriculares)
Antiarrtmicos
No hay datos que justifiquen el tratamiento de las arritmias ventriculares asintomticas
Cuando son necesarios pueden usarse amiodarona y betabloqueantes (resto aumenta la
mortalidad)
Desfibrilador automtico implantable (DAI):
Indicaciones:
Pacientes recuperados de muerte sbita por FV
Taquicardia ventricular sincopal o con mala tolerancia hemodinmica
Pacientes con infarto previo con FE severamente deprimida
Pacientes con FEVI 35% y clase funcional II-III de la NYHA a pesar de tratamiento
mdico ptimo
Pacientes en clase funcional I si la FEVI es < 30% y con etiologa isqumica
Dispositivo ha demostrado disminuir la mortalidad
Seleccin de pacientes debe ser adecuada debido a su elevado costo
Resincronizacin cardaca
En pacientes con IC es frecuente la presencia de alteraciones de la conduccin del impulso
elctrico (bloqueo de rama izquierda, QRS ensanchado) que provocan asincrona cardaca
consecuencias hemodinmicas perjudiciales y se asocian a peor pronstico
El dispositivo es un marcapasos tricameral que produce estimulacin biventricular que reduce
asincrona tanto intra como interventricular
Indicaciones:
Pacientes con baja FE ( 35%) y QRS ancho (> 120 ms)
Mala clase funcional a pesar del tratamiento mdico
Pacientes que no son candidatos a trasplante o como alternativa a ste
Resincronizador cardaco ha demostrado mejorar la clnica, disminuir nmero de ingresos y
mortalidad
Resincronizador puede llevar asociado un desfibrilador automtico
- Identificar a los pacientes candidatos a trasplante
- Otros tratamiento:
Candesartn (ARA II): frmaco de eleccin en la insuficiencia cardaca diastlica aislada
Dicumarnicos: se recomienda en pacientes con IC con alto riesgo embolgeno: trombo intraventricular
y/o FA crnica
Tratamiento Quirrgico
- Ciruga: Justificada en pacientes con episodios recurrentes de isquemia y en aquellos con deterioro sintomtico
progresivo por valvulopatas
- Trasplante cardaco: tratamiento efectivo pero restringido a pacientes con IC severa refractaria a tratamiento
habitual (riesgo y gasto estn realmente justificados)
Pronstico




IC aguda: edema agudo pulmonar y fallo miocrdico severo
- Monitorizacin bsica inicial incluye:
Registro electrocardiogrfico continuo
Toma frecuente de la TA
Pulsioximetra
Registro horario de la diuresis
- Canalizar al menos 1 va perifrica y extraer muestras para examen bioqumico (inluyendo CPK y troponinas),
hemograma y estudio de coagulacin
- Gasometra, segn lo permita la situacin clnica
- En casos seleccionados de hipotensin refractaria: cateterismo de la arteria pulmonar con catter de Swan-Ganz
Tratamiento
- Reposo y posicin semisentada, si es posible con las piernas colgando
- Morfina: importante en pacientes con disnea o dolor torcico (disminuye nivel de catecolaminas circulantes y
tiene efecto venodilatador)
- Oxgeno: FiO
2
debe regularse para mantener saturaciones en torno al 95%
- Nitroglicerina IV: si PAS >90-100; disminuye la presin venosa y el retorno venoso
- Furosemida IV:
Efecto comienza 15 min tras administracin IV
Efecto venodilatador se consigue con dosis menores y no es dosis-dependiente
Si se pretende diuresis mayor, aadir diurtico tiazdico (efecto sinrgico)
- Inotropos: aumentan contractilidad miocridca
Aminas simpaticomimticas (dobutamina, dopamina, noradrenalina)
Actan sobre los receptores , aumentando el AMPc que induce la entrada de Ca
++
a la clula
Dopamina posee adems un efecto diurtico
Uso prolongado se asocia a mayor mortalidad
Inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona, amrinona)
Inhiben degradacin de AMPc
Glucsidos cardiotnicos (digital)
Agentes sensibilizantes de calcio (levosimendan)
No parece ser tan proarrtmico como las aminas simpaticomimticas
No parece aumentar la mortalidad
No debe utilizarse en casos de hipotensin arterial mantenida
- Otros
Betabloqueantes
Utilizados en algunos casos de edema agudo pulmonar por estenosis pulmonar severa
En general, contraindicados en IC aguda
Antiarrtmicos: no han demostrado disminuir la mortalidad
Baln de contrapulsacin artico



Transplante cardaco
- Cuando la respuesta de la IC a las medidas comentadas anteriormente no es adecuada, se considera refractaria
al tratamiento y obliga a estudiar la posibilidad del trasplante cardaco
- Causas ms frecuentes de IC subsidiarias de trasplante son:
Miocardiopata dilatada de origen isqumico y la idioptica
- Candidatos:
Paciente debe encontrarse en IC grave e irreversible (clase IV)
Expectativa de vida a corto plazo inferior a 6 meses
Lmite de edad a los 50 aos (contraindicacin relativa)
Clase funcional NYHA II-III con factores de mal pronstico
Aumento de catecolaminas circulantes
Hiponatremia
FE=20%
Aumento de la presin capilar pulmonar y de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo
Aumento de las resistencias vasculares perifricas
Arritmias graves
Consumo de O
2
< 14 ml/kg/min (el ms importante)
- Contraindicaciones
HTN pulmonar severa e irreversible con vasodilatadores
Enfermedades del parnquima pulmonar: EPOC o enfermedades restrictivas severas
Infecciones por VIH
DM insulino-dependiente con lesin de rgano diana (retinopata, nefropata o vasculopata perifrica)
Consumo activo de alcohol o drogas
Enfermedades extracardacas potencialmente letales: insuficiencia heptica o renal graves, neoplasias
malignas
- Complicaciones
Rechazo
Hiperagudo: por Ac preformados contra el sistema ABO o HLA
Agudo: infiltrado de linfocitos T en el endocardio
Suele ser asintomtico o provocar clnica inespecfica leve
Aparece antes del 1er ao
Crnico:
Se produce por alteracin de la circulacin coronaria
Aparece ms tardamente
Diagnstico de rechazo se hace mediante biopsia endomiocrdica peridica del ventrculo
derecho
Prevencin y tratamiento:
Ciclosporina A
Azatioprina
Micofenolato de mofetilo
Tacrolims o
Corticoides
Infecciones
1er mes: infecciones bacterianas debidas al uso de inmunosupresores
1-6 meses: infecciones oportunistas, de las que destaca el CMV (otras: VEB, VVZ, VHS, Candida,
Aspergillus
>6 meses: infecciones similares a cualquier otra patologa debilitante
Arterioesclerosis coronaria del injerto
En forma de muerte sbita o infarto silente (corazn trasplantado es denervado por lo que la
isquemia no produce dolor)
Aumentan la incidencia la existencia de rechazo previo, infeccin previa por CMV y las
dislipidemias
Reducen su aparicin el tratamiento con pravastatina y con dilitiazem