Evaluation of Nugent and Amsel

criteria for the diagnosis of

bacterial
vaginosis
Paola Navarrete W
1
, Mariana Domnguez Y
1
, Erica Castro I
2
,
Ral Zemelman Z
3
.

Background: Bacterial vaginosis (BV) is a common disease in reproductive-age women and
is associated to important gynecologic and obstetric complications. Aim: To study the
occurrence of BV in apparently healthy women attending family planning clinics, using Amsel
and Nugent diagnostic criteria. Material and methods: Two hundred thirty nine women
consulting for symptoms associated to cervicovaginitis, were studied. A sample from the
lateral walls of the vagina was obtained with a sterile swab for microscopic analysis, Gram
stain and amine test. Results: According to Amsel and Nugent criteria a 31.1% and 31.8%
BV prevalence was observed. The sensitivity and specificity of Nugent criteria, compared with
Amsel criteria were 83.3% and 92.1%, respectively. Conclusions: The high prevalence of
BV found in this study suggests that this vaginal infection should be diagnosed with
standardized methods. Nugent criteria are economic easy to perform and sensitive and we
propose that they should be used in local health centers. (Rev Md Chile 2000; 128: 767-
71).
(Key-words: Vaginal diseases; Vaginal smears; Vaginosis, bacterial).
Recibido el 11 de enero, 2000. Aceptado en versin corregida el 23 de mayo, 2000.
Financiado por la Direccin de Investigacin de la Universidad de Concepcin.
P.I # 96.84B.004-1.1
Departamento de Microbiologa, Facultad de Ciencias Biolgicas, Universidad de
Concepcin. Departamento de Obstetricia y Puericultura, Facultad de Medicina,
Universidad de Concepcin, Chile.
1
Bioqumico.
2
Matrona
3
Qumico Farmacutico.
La vaginosis bacteriana (VB) es la infeccin vaginal ms frecuente de la mujer en edad frtil,
constituyendo el 40 a 50 % de las vaginitis
1
. La importancia clnica de este cuadro radica en
su asociacin con afecciones ginecolgicas y obsttricas, tales como ruptura prematura de
membranas, parto prematuro, corioamnionitis, endometritis y enfermedad inflamatoria
pelviana
2-8
.
El diagnstico de VB ha sido un tema muy controvertido. Se han propuesto distintas
metodologas para su diagnstico, con distintas prevalencias de VB segn la tcnica y el tipo
de poblacin estudiada
9-13
. Entre los mtodos ms empleados destacan el criterio clnico de
Amsel
14
y el criterio de Nugent
15
. En el primero se requiere la presencia de tres de las
siguientes caractersticas para diagnosticar VB: pH del flujo vaginal >4,5; presencia de una
descarga vaginal gris, homognea y adherente; liberacin de olor a pescado al adicionar KOH
al 10% al flujo, y presencia de clulas claves en la observacin al microscopio ptico. En el
segundo mtodo se cuantifican los morfotipos correspondientes a bacilos Gram positivos
grandes, bacilos Gram negativos pequeos y bacilos Gram variables curvos. La elevada
especificidad y sensibilidad que ha mostrado la tcnica de Nugent con respecto al criterio
clnico, ha llevado a sugerirla como de eleccin en la deteccin de vaginosis
16
.
A pesar de disponer de estos mtodos simples para diagnosticar la VB, en Chile no son
empleados de rutina en la consulta ni en los laboratorios clnicos de nuestros centros de
salud, desconocindose la situacin actual de esta infeccin vaginal
17
.
Con el objetivo de proponer una metodologa diagnstica apropiada, que pueda ser utilizada
con facilidad en los servicios de salud, se evalu la sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivo y negativo del criterio de Amsel y de Nugent en el diagnstico de VB en
mujeres controladas en clnicas de planificacin familiar.
MATERIAL Y MTODO
Poblacin: previo consentimiento informado, se incluyeron 239 mujeres seleccionadas al azar
entre aquellas que recibieron atencin en el programa de planificacin familiar, en tres
centros de salud de Concepcin, entre marzo de 1997 y abril de 1998. Se consideraron
mujeres con 48 hrs de abstinencia sexual y sin menstruacin. Se excluyeron aquellas que
consultaban por signologa asociada a crvicovaginitis y las que haban recibido terapia
antibitica durante los 30 das previos al control.
Toma de muestras: Durante la especuloscopa se efectu medicin del pH del fondo de saco
anterior, con cinta reactiva. Se tom una muestra con trula estril desde las paredes
laterales de la vagina, a la que se adicion gotas de solucin salina isotnica para realizar
observacin microscpica en fresco, tincin de Gram y prueba de aminas.
Diagnstico de vaginosis bacteriana: a) Criterio de Amsel. Se realiz de acuerdo al pH y
caractersticas del flujo vaginal, a la liberacin de olor caracterstico luego de adicionar KOH
al 10% a la secrecin, y a la presencia de clulas clave en la observacin microscpica
14
; b)
Criterio microbiolgico. Los flujos vaginales fueron sometidos a tincin de Gram y analizados
segn el criterio de Nugent y col
15
. En este mtodo se realiza recuento de los morfotipos
correspondientes a bacilos Gram positivos (Lactobacillus spp.), bacilos Gram negativos
pequeos (G. vaginalis, Porphyromonas spp/Prevotella spp) y bacilos pequeos curvos Gram
variables (Mobiluncus spp). El sistema de recuento y los puntajes asignados segn el
morfotipo se muestran en la Tabla 1. Este criterio permite catalogar las muestras con
puntajes que oscilan entre 0 y 10 otorgndole mayor valor a un bajo recuento de bacilos
Gram positivos y a un elevado recuento de bacilos pequeos Gram negativos y Gram
variables. De esta manera, una muestra es diagnosticada con VB cuando el puntaje total
obtenido es igual o superior a 7; corresponde a un estado intermedio cuando el puntaje total
oscila entre 4 y 6 y una muestra es considerada normal al obtener un puntaje total de 0 a 3.


Anlisis estadstico. Considerando como estndar el criterio de Nugent, se evaluaron los
parmetros clnicos empleados en el criterio de Amsel utilizando la prueba de Chi cuadrado
(2) con un p<0,005 como significativo.
RESULTADOS
Empleando el criterio de Nugent se diagnostic VB en 76 mujeres (31,8%), 31 con estado
intermedio (13%) y 132 mujeres normales (55,2%). Con el criterio clnico de Amsel se
detectaron 74 mujeres con VB. La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la tincin de
Gram con respecto a Amsel fue 83,8%, 92,1%, 82,7% y 92,6%, respectivamente. La
presencia de una prueba de aminas positiva, sobre 20% de clulas claves en la observacin
a fresco y un pH>4,5 del flujo fueron los parmetros ms asociados con la presencia de VB
(p<0,001) (Tabla 2). La sensibilidad, especificidad y los valores predictivos para cada
parmetro diagnstico, con respecto al criterio de Nugent, se muestran en la Tabla 3. Se
observa que la determinacin de pH tiene una muy baja especificidad, sin embargo, se
puede rescatar su elevado valor predictivo negativo. Si se combina la presencia de una
prueba de aminas positiva con la presencia de ms de 20% de clulas claves, la especificidad
aumenta a 99,4% aunque la sensibilidad disminuye a 72,0%.




DISCUSIN
En Chile, existen pocos datos de frecuencia de esta patologa. Villagra y col.
18
, estudiaron 73
gestantes con riesgo obsttrico y encontraron 20,9% de VB. Por otro lado, Oyarzn y col.
11
,
utilizando el criterio de Amsel, diagnosticaron 10,9% de VB en mujeres embarazadas y 7,8%
en no embarazadas. Recientemente se ha informado el hallazgo de 22,6% de esta patologa
en embarazadas asintomticas
19
. En nuestro estudio, la prevalencia de VB fue ms elevada,
incluso si se compara con datos publicados a nivel internacional, donde se informa una
prevalencia de 17 a 19% en mujeres atendidas en clnicas de planificacin familiar
1
.
En nuestro medio, todava se considera el cultivo de G. vaginalis como un examen de
laboratorio, disponible y til, para el diagnstico de VB. Sin embargo, su utilidad no es tal, ya
que este microorganismo puede ser aislado hasta en 50% de las mujeres normales
9
.
Adems, si bien se han descrito sntomas asociados a la VB que permiten realizar un
diagnstico clnico de esta infeccin, el carcter subjetivo de la evaluacin de estos
parmetros puede favorecer el subdiagnstico de VB
16
. Por ejemplo, un pH>4,5 tendra una
muy baja especificidad ya que puede ser fcilmente alterado por factores como la presencia
de Trichomonas vaginalis, da del ciclo en que se encuentre la mujer, actividad sexual y uso
de duchas vaginales
20
. En relacin al aspecto homogneo del flujo vaginal, Cristiano y col.
21
,
indican que no debera ser incluido dentro de los criterios diagnsticos de VB, ya que sera un
parmetro extremadamente subjetivo. Krohn y col
22
, tampoco encontraron una correlacin
entre este signo y VB. Por otro lado, mujeres con flora intermedia con el criterio de Nugent,
presentaran un discreto aumento de su pH vaginal, escasas clulas claves y slo un leve olor
a pescado al adicionar KOH 10%, lo que dificulta diagnosticar clnicamente esta alteracin
20
.
Por lo tanto, una notable ventaja del criterio de Nugent es que permitira observar
alteraciones de la flora vaginal sin que existan evidencias clnicas del sndrome
16
, razn por
la cual ha sido considerado por diversos autores como una tcnica objetiva, con un nivel
elevado de reproducibilidad en las distintas poblaciones estudiadas
16,23,24
.
La alta prevalencia de VB encontrada en este estudio en mujeres aparentemente sanas
sugiere que esta infeccin vaginal es una realidad evidente como para considerar y
estandarizar su diagnstico. La elevada sensibilidad y especificidad del criterio de Nugent
encontrada en este estudio para la pesquisa de VB sugiere que es un mtodo muy adecuado
para ser utilizado en los servicios de salud locales, ya que es econmico, fcil de realizar
previa capacitacin del personal y permite diagnosticar el sndrome en mujeres que
evolucionan asintomticas.
Correspondencia a: Erica Castro Inostroza. Departamento de Obstetricia y Puericultura,
Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Casilla 160-C. Fono: 204592. Fax:
204837. e-mail: ecastro@ctcreuna.cl.
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