HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

-Nio o Nia-


DATOS GENERALES

Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Edad:
Escolaridad:
Referido por:
Fecha de la Evaluacin:
Fecha del Informe:

1. MOTIVO DE LA CONSULTA
Descripcin del problema por los adultos consultantes


Preguntarle al nio o nia si sabe por qu le traen hasta aqu


2. ANTECEDENTES PERSONALES
2.1. Estado somtico del nio o nia actual y enfermedades pasadas relevantes



2.2. Otros problemas emocionales anteriores del nio o nia


2.3. Datos de embarazo y parto

2.4. Desarrollo psicomotor (primeros pasos, someras palabras)

2.5. Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)



3.7. Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros nios y adultos)





4. ANTECEDENTES FAMILIARES

4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin





4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes



4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos



4.4. Problemas socioeconmicos



4.5. Problemas familiares y conyugales

5. OTRAS OBSERVACIONES:



6.1. rea cognitiva:
Padres:
Cmo describen el carcter del nio o nia, su manera de ser?





Con que padre le identifican mas ( a quin se le parece ms?)



A que causa atribuye los problemas cada padre?



Qu normas exigen cumplir al nio o nia (por ejemplo estudios, aseo)



Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hija o hijo?



Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro



Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o
dificultad escolar




Preguntar si el nio o nia refiere preocupaciones temores y de qu tipo






Nio o Nina:
Preguntarle que nos diga qu tipo de nio o nia es, que nos diga cmo es su manera de
ser




Proyectos del nio o nia: Que te gustara ser de mayor? Qu edad te gustara tener?





6.2. rea afectiva:

Padres:
Qu cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza
al nio o nia?

Cmo expresan su alegra y disgusta al nio o nia (alabanzas, regalos,
actividades conjuntas, etc.)







Nio o Nina:
Pedirle que nos cuente que cosas le dan ms miedo, alegra, enfado y
tristeza








6.3. rea somtica:
Padres:
Problemas de salud actuales del nio o nia y tratamiento en curso,
medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses, sensasiones y
molestias corporales.




Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o
control de esfnteres.



Nio o Nia:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a que los
achaca.




Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres





6.4. rea interpersonal:
Padres:
Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos









Como se relaciona el nio o nia con cada padre y hermanos, otros
familiares cercanos, amigos y profesores.


Nio o nia:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos




Qu te gustara que cambiara de (cada padre, hermano)?




6.5. rea conductual:
Padres:
Qu conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo /a y cmo
actan ante las mismas (castigos y premios)?







Actividades, juegos y personas preferidas del nio/a, segn cada padre






Nio o nia:
Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece sus
profesores







Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y personas se los pasa mejor































































































































































































































































































































































































































































































Pedirle que nos haga un dibujo sobre