HEPATITIS AUTOINMUNE

Presentado por:
Alexis Carpio Calizaya
HEPATITIS AUTOINMUNE
La HAI es una enfermedad
inflamatoria crnica del hgado
de causa desconocida,
caracterizada por una perdida de
tolerancia frente a los
hepatocitos
Destruccin del
parnquima heptico
EPIDEMIOLOGIA
Se presenta en nios y adultos= todas las edades
+ prevalente = Mujeres
Europa:
Incidencia de 1,9/100000/ao
Prevalencia de 16,9/100000/ao
ETIOPATOGENIA
Causa desconocida
Se relaciona con fenmenos de
autoinmunidad
Hiptesis actual:
Desencadenado por un agente
ambiental en sujetos predispuestos
geneticamente
Celulas T reg. Dao de
hepatocitos
+ frecuente en sujetos HLA DR3

EXPRESION CLINICA DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE
Elevacin de ALT
Hipergammaglobulinemia
ANA, AML y/o ALKM
No colestasis, virus, ni alcohol
Asintomtica
15 %
ALT y GGT bajas
Poco progresiva
Oligosintomtica
55 %
Astenia,
artralgias

Ictrica
25 %
Hepatitis aguda-
like


Fulminante
5 %
Necrosis
submasiva

Feld JJ et al, Hepatology,
2005
Kessler WR et al, Clin
Gastroenterol Hepatol,
2004
ALT: alanino amino transferasa
GGT: gamma glutamil transferasa
ALKM: anticuerpos anti antgenos microsomales de hgado y
rin
ANATOMIA PATOLOGICA
Infiltrado portal monocitario
Hepatitis de interfase (inflamacin y necrosis de
hepatocitos periportales con disrupcin de la lmina
limitante)
Suele haber clulas plasmticas y observarse rosetas
de hepatocitos
Puede progresar a Cirrosis
HISTOPATOLOGIA DE LA HAI
Hepatitis portal HEPATITIS DE INTERFASE Cirrosis
SCORE SIMPLIFICADO PARA EL DIAGNOSTICO
DE LA HAI
0 1 2
ANA, AML negativo 1/40 1/80 > 1/80
IgG o G.
globulina
normal > normal > 1,5 n
Histologa - Compatible Tpica
Marcadores
de hepatitis
si - no
5 puntos: diagnstico probable, 6 o ms: diagnstico definitivo
Hennes EM et al, AASLD 2005
PROBLEMAS DIAGNOSTICOS EN LA HEPATITIS
AUTOINMUNE
Ausencia de anticuerpos
Autoanticuerpos positivos en paciente con
hepatitis crnica C
Hepatitis autoinmune con colestasis
Biopsia heptica con necrosis centrolobulillar
HEPATITIS AUTOINMUNE SIN
AUTOANTICUERPOS EN SUERO
10 20 % de los casos
Buscar otros autoanticuerpos (anti LC 1, pANCA)
Ensayar tratamiento esteroideo si :
1) se han excluido otras causas de
hepatopata;
2) el paciente es mujer;
3) existe alguna manifestacin autoinmune o
4) la biopsia heptica es compatible
A veces aparecen los autoanticuerpos despus de
iniciado el tratamiento inmunosupresor
AUTOANTICUERPOS EN PACIENTES CON
HEPATITIS CRONICA C
Pensar en HAI asociada a la HC-C si ALT > 5n, ANA o
AML > 1/320, sexo femenino, anomalas
autoinmunes extrahepticas o aumento de las
gammaglobulinas
Valorar la biopsia heptica (mucha actividad, clulas
plasmticas)
Si se mantiene la sospecha de HAI ensayar
corticoides
Washington MK, Modern Pathol, 2007
HEPATITIS AUTOINMUNE CON COLESTASIS
AMA positivo
Fosf. Alc > 2 n
Bx = lesin ductal

ALT > 5n
IgG > 2 n o AML +
Bx = hepatitis de
interfase
CBP
HAI
Sndrome de
solapamiento
2 o 3 criterios de CBP y de HAI
Chazouillires et al, Hepatology 1998
Formas sucesivas o simultneas
DEBUT COMO UNA HEPATITIS AGUDA
INTERPRETACIN HISTOLOGIA
Inicio de la HAI
1
Necrosis central sin
dao portal
Exacerbacin de la HAI
2
Hepatitis de interfase
1. Pratt DS et al, Gastroenterology, 1992

2. Nikias GA et al , J Hepatol, 1994
TRATAMIENTO DE LA HAI.
Conceptos bsicos
Sin tratamiento la HAI reduce la expectativa de vida
de los casos sintomticos
La prednisona es eficaz
Muchos pacientes recaen al parar el tratamiento
Algunos pacientes presentan una respuesta
subptima
La respuesta subptima favorece la progresin a la
cirrosis
RIESGO DE DESARROLLO DE CIRROSIS
DURANTE EL TRATAMIENTO
Factores de riesgo

Dosis inicial de prednisona < 20
mg/d
Dosis de mantenimiento < 10
mg/d
ALT > 40 UI/L durante el
seguimiento
Recada antes de los 3 meses de
normalizadas las ALT

Miyake, J Hepatol, 2005
Hacen
cirrosis
No hacen
cirrosis
ALT N en el
follow-up
28 % 78 %
Suspensin
tratamiento
86 % 51 %
Recadas 92 % 58 %
Varma et al, AJG, 2004
CUESTIONES A CONSIDERAR
Cundo est indicado?
Cul es la pauta recomendada?
Cundo suspenderlo?
Qu hacer en caso de falta de respuesta, de
respuesta subptima o de intolerancia?
Deben tratarse igual los ancianos y las
gestantes?
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
Absolutas
Sntomas (ictericia)
Enfermedad progresiva
AST > 5 n o
G.globulinas > 2 n
Necrosis en puentes o
hepatitis de interfase
marcada
No hay indicacin
No sntomas
Alteracin bioqumica leve
(ALT < 3 n)
Solo hepatitis portal o
cirrosis inactiva


Czaja AJ & Freese DK, Hepatology, 2002
Feld JJ et al, Hepatology, 2005
A criterio del mdico
TRATAMIENTO INICIAL DE LA HAI
1
Semanas Prednisona
(mg/da)

Pred + aza
(mg/da)
2
1 60 30 + 50
2 40 20 + 50
3 30 15 + 50
4 20 7.5 10 + 50
mantenimiento
10-15
Cuando hay comorbilidades se
recomienda tratamiento
combinado
EFECTO DEL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Remisin

70 80 %
Efectos adversos
5 10 %
Cambiar de frmaco
No respuesta
5 - 8 %
Diagnstico correcto?
Mal cumplimiento?

Cambiar de frmaco
Respuesta subptima
10 15 %
Sndrome de solapam.?
Otro problema (NASH)?

Aumentar dosis o aadir
otro frmaco
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS EN CASO DE RESISTENCIA O
INTOLERANCIA A LA PREDNISONA
1. No respuesta o efectos adversos
substituir la prednisona por :
Ciclosporina, 3-5 mg/Kg/d o por
Tacrolimus, 2-4 mg/12 h (niveles sanguneos de
alrededor 6 ug/ml)

2. Respuesta subptima a Pred+ Aza
substituir la azatioprina por :
Tacrolimus, 2-4 mg/12 h o por
Mofetil micofenolato, 1000 mg/12 h
SUSPENSION DEL TRATAMIENTO
Post suspensin:

Recadas : 40 - 85 %


Reiniciar el tratamiento


Riesgo de recadas :

100 % si se para el trat. con ALT > N

Menor si aumenta la duracin del
tratamiento.
Aos de
tratamiento
Remisin
prolongada
4 ms 67 %
2 4 17 %
1 2 10 %
Kanzler et al, J Hepatol, 2001
Los pacientes con cirrosis recidivan
casi inevitablemente, por lo que no es
prudente suspenderles el tratamiento
CONSECUENCIAS DE LAS RECIDIVAS
Ninguna
recidiva
Una
recidiva
Muchas
recidivas
Cirrosis 1/22 2/21 18/48
Trasplante
heptico
0/30 1/38 13/64
Montano-Loza AJ, Liver Intern, 2007
PREDNISONA EN LAS HAI GRAVES
Serie de 12 pacientes
1

Mejora clnica 1
Trasplante heptico 10
Complicaciones spticas 3
Exitus 1
1) Ichai et al, Liver Transpl, 2007
TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES DE
SOLAPAMIENTO
CBP
SS
HAI
UDCA
UDCA
+
PRED (+ AZA)
PRED
(con o sin AZA)
Chazouillires et al, J Hepatol, 2006
c. ursodesoxiclico.
TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ANCIANOS
CON HAI
Prednisona 10 15
mg/da + azatioprina 50
mg/da son una
posologa adecuada.

Verslype C et al, Aliment
Pharmacol Ther, 2005.

< 60 aos
(n = 121)
60 aos
(n = 43)
M : F 1 : 3 1 : 6
Inicio
agudo
36 % 37 %
ANA + 79 % 79 %
AML + 77 % 70 %
Ictericia 74 % 65 %
Ascitis 9 % 30 %
Cirrosis 28 % 30 %
Respuesta 92 % 95 %
Al Chalabi T et al, J Hepatol, 2006
HEPATITIS AUTOINMUNE Y EMBARAZO
Mejora frecuente durante
el embarazo.
No interrumpir el
tratamiento esteroideo
durante la gestacin.
Si tienen cirrosis mirar si
hay varices esofgicas.
Incidencia N (%)
Muerte materna 2 (11 %)
Muerte fetal 5 (15 %)
cesrea 1 (3 %)
prematuridad 2 ( %)
Embarazo y parto
normales
25 (71 %)
Heneghen et al, Gut 2001